Лікувальний алгоритм при ГКС без елевації сегмента ST на госпітальному етапі

кардіограма, Електрокардіографія, кардіографія

Оновлення від 15 вересня 2021 року: ГКС без елевації сегмента ST

Після госпіталізації пацієнта до стаціонару з підозрою на ГКС без елевації сегмента ST необхідно якнайшвидше верифікувати цей діагноз на підставі:

  • характерних скарг хворого (на затяжний ангінозний біль в спокої, значне посилення чи появу вперше в житті ангінозного болю);
  • ознак ішемії на ЕКГ (транзиторна елевація сегмента ST, транзиторна чи персистуюча депресія сегмента ST, інверсія зубця Т, згладженість зубця Т або псевдонормалізація зубця Т);
  • визначення рівнів маркерів некрозу міокарда;
  • результатів ехокардіографічного дослідження (за необхідності у суперечливих випадках).

Після підтвердження діагнозу основним завданням лікаря відділення інтенсивної терапії є своєчасне та правильне надання спеціалізованої медичної допомоги та відбір пацієнтів, які потребують ургентного та раннього інвазивного лікування. Подібний підхід сприяє попередженню ускладненого перебігу та значному поліпшенню прогнозу для хворих.

Лікувальний алгоритм надання спеціалізованої медичної допомоги пацієнту з ГКС без елевації сегмента ST залежить від місця госпіталізації (лікувальний заклад з можливістю проведення ПКВ або без такої можливості).

Лікувальний алгоритм  у випадку госпіталізації пацієнта до відділення інтенсивної терапії без можливості проведення ПКВ

  1. Забезпечити правильне положення пацієнта лежачи з піднятою злегка головою, обмежити фізичне навантаження та забезпечити психологічний спокій для зменшення навантаження на міокард.
  2. Оксигенотерапія зволоженим киснем за допомогою маски або через носовий катетер зі швидкістю 3-5 л/хв  (пацієнтам з ознаками гострої серцевої недостатності, за наявності задишки (ЧД>20/хв), при зниженні сатурації крові киснем˂ 95%).
  3. Забезпечення венозного доступу шляхом виконання стандартної процедури венозної пункції з дотриманням заходів асептики/антисептики катетером для в/в пункції, який необхідно ретельно зафіксувати пов’язкою. У разі необхідності (розвиток тяжкої серцевої недостатності, життєзагрожуючих порушень ритму, реанімаційних заходів) доцільне встановлення центрального венозного катетеру за методикою Сельдінгера.
  4. Інтенсивна медикаментозна терапія (проводиться із урахуванням терапії на догоспітальному етапі!)
    • Нітропрепарати (за наявності больового синдрому та клінічних проявів серцевої недостатності): для в/в введення нітрогліцерину використовують інфузійний розчин з концентрацією 100 мкг/мл*.
    • Наркотичні анальгетики: перевага надається морфіну – вводити дробно по 2-5 мг кожні 5-15 хв до припинення больового синдрому та задухи або до появи побічної дії (гіпотензії, пригнічення дихання, нудоти, блювоти). Ненаркотичні анальгетики протипоказані!
    • При значному психомоторному та емоційному збудженні рекомендоване призначення транквілізаторів (перевагу слід віддавати діазепаму).
    • Ацетилсаліцилова кислота (якщо пацієнт не отримав її на догоспітальному етапі та за відсутності абсолютних протипоказань – алергічна реакція, активна кровотеча) – розжувати 150-300 мг.
    • Антитромбоцитарна терапія з використанням клопідогрелю чи тикагрелору призначається усім пацієнтам з ГКС (для пацієнтів помірного і високого ризику ішемічних ускладнень призначається тікагрелор (навантажувальна доза 180 мг, потім 90 мг двічі на день); за наявності протипоказань або відсутності тікагрелору призначається клопідогрель (навантажувальна доза 300 мг, потім 75 мг на день).
    • Фондапаринукс 2,5 мг підшкірно 1 раз на добу або еноксапарин  у дозі 1 мг/кг маси тіла підшкірно двічі на добу за відсутності протипоказань.
    • Блокатори бета-адренорецепторів призначаються якомога раніше усім пацієнтам з ГКС без протипоказань до їх застосування (брадикардія, клінічні ознаки гіпотензії або застійної серцевої недостатності): пропранолол до 20 мг, або метопролол до 25 мг сублінгвально чи всередину. Ін’єкційне введення бетаблокаторів показане тільки у випадку гіпертензії та/або тахікардії (метопролол 5-10 мг повільно крапельно або есмолол – 250-500 мг в/в з наступною інфузією 50-100 мкг/кг/хв.).
    • Статини  (аторвастатин 40-80 мг або розувастатин 20-40 мг) рекомендуються усім пацієнтам з ГКС без протипоказань або непереносимості в анамнезі, незалежно від початкових показників холестерину.
    • Інгібітори АПФ призначаються пацієнтам з ознаками серцевої недостатності, систолічною дисфункцією ЛШ, цукровим діабетом та переднім інфарктом міокарда. При непереносимості інгібіторів АПФ призначається блокатор рецепторів ангіотензину 2-го типу – валсартан.
    • Антагоністи альдостерону (спіронолактон 25 мг або еплеренон 25 мг) призначаються пацієнтам із фракцією викиду ≤40% та серцевою недостатністю чи діабетом за відсутності протипоказань (ниркової недостатності чи гіперкаліємії).
    • Блокатори протонної помпи (окрім омепразолу) призначаються усім пацієнтам з ГКС та наявністю факторів ризику шлунково-кишкових кровотеч.
  5. При зупинці кровообігу проводяться реанімаційні заходи згідно зі стандартним протоколом.
  6. Визначення ризику ускладненого перебігу захворювання з метою вибору подальшої лікувальної тактики (необхідність інвазивного лікування) залежить від клінічного стану пацієнта, результатів ЕКГ та строків госпіталізації та визначається групою ризику розвитку ускладнень (дуже високий, високий, проміжний чи низький). Критерії стратифікації ризику викладені нижче**.

Рекомендовані строки для проведення інвазивного лікування:

  • пацієнти дуже високого ризику мають бути якнайшвидше переведені до лікувального закладу з можливістю проведення ургентного ПКВ  впродовж 2 годин від початку больового синдрому;
  • пацієнти високого ризику  мають бути переведені для проведення раннього ПКВ впродовж перших 24 годин;
  • пацієнтам проміжного ризику рекомендована відтермінована інвазивна стратегія (впродовж 24-96 год, але бажано до 72 годин);
  • пацієнтам з низьким ризиком ускладнень потрібно провести неінвазивну оцінку індукованої ішемії до виписки з лікарні.

Лікувальний алгоритм  у випадку госпіталізації пацієнта до відділення інтенсивної терапії з можливістю проведення ПКВ

  1. Забезпечити правильне положення пацієнта лежачи з піднятою злегка головою, обмежити фізичне навантаження та забезпечити психологічний спокій для зменшення навантаження на міокард.
  2. Оксигенотерапія зволоженим киснем за допомогою маски або через носовий катетер зі швидкістю 3-5 л/хв  (пацієнтам з ознаками гострої серцевої недостатності, за наявності задишки (ЧД>20/хв), при зниженні сатурації крові киснем˂ 95%).
  3. Забезпечення венозного доступу шляхом виконання стандартної процедури венозної пункції з дотриманням заходів асептики/антисептики катетером для в/в пункції, який необхідно ретельно зафіксувати пов’язкою. У разі необхідності (розвиток тяжкої серцевої недостатності, життєзагрожуючих порушень ритму, реанімаційних заходів) доцільне встановлення центрального венозного катетеру за методикою Сельдінгера.
  4. Інтенсивна медикаментозна терапія (проводиться із урахуванням терапії на догоспітальному етапі!)
    • Нітропрепарати (за умов наявності больового синдрому та клінічних проявів серцевої недостатності): для в/в введення нітрогліцерину використовують інфузійний розчин з концентрацією 100 мкг/мл*.
    • Наркотичні анальгетики: перевага надається морфіну – вводити дробно по 2-5 мг кожні 5-15 хв до припинення больового синдрому та задухи або до появи побічної дії (гіпотензії, пригнічення дихання, нудоти, блювоти). Ненаркотичні анальгетики протипоказані!
    • При значному психомоторному та емоційному збудженні рекомендоване призначення транквілізаторів (перевагу слід віддавати діазепаму).
    • Ацетилсаліцилова кислота (якщо пацієнт не отримав її на догоспітальному етапі та за відсутності абсолютних протипоказань – алергічна реакція, активна кровотеча) – розжувати 150-300 мг.
    • Антитромбоцитарна терапія призначається усім пацієнтам з ГКС: тікагрелор (навантажувальна доза 180 мг, потім 90 мг двічі на день) незалежно від проведення ПКВ або попереднього призначення клопідогрелю, в тому числі у навантажувальній дозі; клопідогрель призначається, якщо тікагрелор недоступний (звичайна навантажувальна доза 300 мг, у разі інвазивної стратегії загальна навантажувальна доза складає 600 мг, потім 75 мг на день).
    • Фондапаринукс 2,5 мг підшкірно 1 раз на добу (забезпечення болюсу НФГ у дозі 70-100 МО/кг під час ПТКА) або еноксапарин  у дозі 1 мг/кг маси тіла підшкірно двічі на добу (додатково 0,31-0,52 мг/кг в/в перед ПТКА, якщо остання ін’єкція еноксапарину проводилася≥8 годин тому) за відсутності протипоказань.
    • Бета-блокатори призначаються якомога раніше усім пацієнтам з ГКС без протипоказань до їх застосування (брадикардія, клінічні ознаки гіпотензії або застійної серцевої недостатності): пропранолол до 20 мг, або метопролол до 25 мг сублінгвально чи всередину. Ін’єкційне введення бетаблокаторів показане тільки у випадку гіпертензії та/або тахікардії (метопролол 5-10 мг повільно крапельно або есмолол – 250-500 мг в/в з наступною інфузією 50-100 мкг/кг/хв).
    • Статини  (аторвастатин 40-80 мг або розувастатин 20-40 мг) рекомендуються усім пацієнтам з ГКС без протипоказань або непереносимості в анамнезі, незалежно від початкових показників холестерину.
    • Інгібітори АПФ призначаються пацієнтам з ознаками серцевої недостатності, систолічною дисфункцією ЛШ, цукровим діабетом та переднім інфарктом міокарда. При непереносимості інгібіторів АПФ призначається блокатор рецепторів ангіотензину 2-го типу – валсартан 40-80 мг (в залежності від АТ).
    • Антагоністи альдостерону (спіронолактон 25 мг або еплеренон 25 мг) призначаються пацієнтам із фракцією викиду ≤40% та серцевою недостатністю чи діабетом за відсутності протипоказань (ниркової недостатності чи гіперкаліємії).
    • Блокатори протонної помпи (окрім омепразолу) призначаються усім пацієнтам з ГКС та наявністю факторів ризику шлунково-кишкових кровотеч.
  5. При зупинці кровообігу проводяться реанімаційні заходи згідно зі стандартним протоколом. Ургентна ангіографія з наступним ПКВ показана всім пацієнтам після реанімації з приводу зупинки серця на тлі ознак ГКС.
  6. Визначення ризику ускладненого перебігу захворювання з метою вибору подальшої лікувальної тактики (необхідність інвазивного лікування) залежить від клінічного стану пацієнта, результатів ЕКГ та строків госпіталізації та визначається групою ризику розвитку ускладнень (дуже високий, високий, проміжний чи низький). Критерії стратифікації ризику викладені нижче**.
  7. Перипроцедурна терапія проводиться з метою підготовки до подальшого інвазивного лікування:
    • якщо на попередніх етапах пацієнт отримав дозу клопідогрелю 300 мг, для пацієнтів помірного і високого ризику ішемічних ускладнень за відсутності протипоказань призначається тикагрелор (в навантажувальній дозі 180 мг, потім по 90 мг двічі на день); прасугрел2 для пацієнтів, що не отримували блокатори АДФ рецепторів, в навантажувальній дозі 60 мг, потім 10 мг 1 раз на день (протипоказаний пацієнтам з інсультом в анамнезі; пацієнтам з масою тіла<60 кг та ≥75 років підтримуюча доза складає 5 мг 1 раз на день);
    • інгібітори ГПР IIb/IIІa призначаються, якщо дані ангіографії свідчать про наявність великого тромбу, уповільнення кровотоку (синдром no-reflow) або наявності тромботичних ускладнень. Ептифібатид (подвійний болюс 180 мкг/кг в/в з інтервалом в 10 хв з подальшою інфузією 2,0 мкг/кг/хв. впродовж 18 год);
    • антикоагулянти (нефракціонований гепарин (70-100 Од/кг в/в болюсно, якщо не планується призначати інгібітори ГПР IIb/IIIa або 50-70 Од/кг в/в болюсно в комбінації з інгібітором ГПР IIb/IIIa); якщо пацієнт раніше отримував фондапаринукс (підшкірно 2,5 мг щодня), то перед початком коронарографії необхідно ввести в/в болюсно нефракціонований гепарин (70-100 Од/кг в/в болюсно, якщо не планується призначати інгібітори ГПР IIb / IIIa); якщо пацієнт раніше перед інвазивною процедурою отримував еноксапарин, то продовжити цю терапію під час ПКВ без додаткового болюсу гепарину (додатково 0,31-0,52 мг/кг в/в перед ПТКА, якщо остання ін’єкція еноксапарину проводилася ≥8 годин тому).

Медикаментозна терапія після проведення ПКВ

  • Пацієнти з ГКС, яким проведена успішна реперфузійна терапія (без ускладнень), повинні залишатися у відділенні реанімації (інтенсивної терапії) впродовж мінімум 24 години для забезпечення медичного спостереження та цілодобового моніторингу основних життєвих функцій. Ретельний моніторинг стану пацієнта слід проводити протягом 48-72 годин.
  • Ацетилсаліцилова кислота у підтримуючій дозі 75-100 мг/добу.
  • Тикагрелор у підтримуючій дозі 90 мг 2 рази на добу або клопідогрель 75 мг 1 раз на добу або прасугрел2 10 (5) мг 1 раз на добу.
  • Антикоагулянтна терапія після проведення ПКВ продовжується за наявності показань для профілактики тромботичних та емболічних ускладнень з використанням фондапаринуксу, НФГ або еноксапарину.
  • Бета-блокатори слід продовжити усім пацієнтам з ГКС без протипоказань, особливо пацієнтам з серцевою недостатністю та дисфункцією лівого шлуночка.
  • Статини  (аторвастатин 40-80 мг або розувастатин 20-40 мг) слід продовжити усім пацієнтам з ГКС без протипоказань або непереносимості в анамнезі, незалежно від початкових показників холестерину задля досягнення цільових значень ЛПНЩ.
  • Інгібітори АПФ продовжуються пацієнтам з ознаками серцевої недостатності, систолічною дисфункцією ЛШ, цукровим діабетом та переднім інфарктом міокарда. При непереносимості інгібіторів АПФ призначається блокатор рецепторів ангіотензину 2-го типу – валсартан.
  • Антагоністи альдостерону (спіронолактон 25 мг або еплеренон 25 мг 1 раз на добу) рекомендовані пацієнтам із фракцією викиду ≤40% та серцевою недостатністю чи цукровим діабетом за відсутності протипоказань (ниркової недостатності чи гіперкаліємії).
  • Блокатори протонної помпи (окрім омепразолу) призначаються усім пацієнтам з ГКС та наявністю факторів ризику шлунково-кишкових кровотеч.

*Принцип в/в введення нітрогліцерину

Подібний  розчин готують шляхом розведення 1 ампули препарату по 2 мл (20 мг нітрогліцерину) у 200 мл 0,9 % розчину натрію хлориду або у 200 мл 5 % розчину глюкози).  

Початкова швидкість в/в крапельного введення – 5мкг/хв, швидкість введення можна збільшувати кожні 3-5 хв на 5 мкг/хв (залежно від ефекту і реакції ЧСС, центрального венозного тиску та систолічного артеріального тиску, яке може бути знижено на 10-25% від вихідного, але не повинно бути нижче 90 мм рт.ст.).

Якщо при швидкості введення 20 мкг/хв не отримано терапевтичного ефекту, подальший приріст швидкості введення повинен становити 10-20 мкг/хв. При появі відповідної реакції (зокрема, зниження артеріального тиску) подальше збільшення швидкості інфузії не проводиться або проводиться через більш тривалі інтервали часу. Для досягнення достатнього ефекту швидкість введення 0,01% розчину нітрогліцерину зазвичай не перевищує 100 мкг/хв (1 мл/хв).

При відсутності ефекту від менших доз і допустимому АД швидкість введення 0,01% розчину може досягати 300 мкг/хв (3 мл/хв), подальше збільшення швидкості недоцільне).

***Стратифікація ризику несприятливого прогнозу у пацієнта з ГКС без елевації сегмента ST.

Згідно з діючим Наказом МОЗ №164 від 03.03.2016р. виділяють 4 групи ризику несприятливого прогнозу у пацієнтів з ГКС без елевації сегмента ST: дуже високий, високий, проміжний та низький.

Дуже високий ризик (ПКВ˂2 год) встановлюється за наявності одного з наступних критеріїв:
– рефрактерна стенокардія;
– тяжка серцева недостатність;
– кардіогенний шок;
– небезпечні для життя шлуночкові аритмії;
– гемодинамічна нестабільність.

Високий ризик (ПКВ˂24 год) встановлюється за наявності одного з наступних критеріїв:
– депресія або нестійка елевація сегмента ST;
– позитивний тропонін-I;
– сума балів за шкалою GRACE˃140.

Проміжний ризик (ПКВ˂72 год) встановлюється за наявності одного з наступних критеріїв:
– цукровий діабет;
– ниркова недостатність (ШКФ˂60 мл/хв/1,73м2);
– рання постінфарктна стенокардія;
– попереднє ПКВ або АКШ;
– сума балів за шкалою GRACE˂140.

Низький ризик (неінвазивна оцінка індукованої ішемії має бути проведена до виписки зі стаціонару) встановлюється за відсутності критеріїв дуже високого, високого, проміжного ризику.

Згідно з оновленими Рекомендаціями Європейського товариства кардіологів щодо ведення пацієнтів з ГКС без елевації сегмента ST (2020), виділяють 3 групи ризику несприятливого прогнозу у пацієнтів з ГКС без елевації сегмента ST: дуже високий, високий та низький.

Дуже високий ризик (необхідне негайне ПКВ˂2 годин) встановлюється за наявності:
– гемодинамічна нестабільність;
– кардіогенний шок;
– рефрактерний/повторний ангінозний біль;
– загрозливі для життя порушення ритму;
– механічні ускладнення інфаркту міокарда;
– гостра серцева недостатність, пов’язана з ГКС;
– депресія сегмента ST˃1 мм у 6 відведеннях плюс елевація сегмента ST у відведеннях AVR та/або V1.

Високий ризик (необхідне раннє ПКВ˂24 годин) встановлюється при:
– діагностований ГІМ без елевації сегменту ST;
– динамічні нові зміни ST-T (симптомні чи безсимптомні);
– успішна реанімація, зумовлена зупинкою серця без елевації сегмента ST або кардіогенного шоку;
– сума балів за шкалою GRACE˃140.

Низький ризик (вибіркове ПКВ) встановлюється за відсутності жодного з критеріїв дуже високого чи високого ризику.

Дана стаття має ознайомлювальний характер. Самолікування може бути шкідливим для вашого здоров’я. Застосування будь-яких препаратів, що згадані в даній статті, можливе лише за призначенням та наглядом лікаря.

Використана література:
1. Наказ МОЗ України від 03.03.2016р №164 Уніфікований клінічний протокол екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації “Гострий коронарний синдром без елевації сегмента ST”.
2. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation European Heart Journal (2021) 42, 1289-1367. doi:10.1093/eurheartj/ehaa575.

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Підписатися на наші сторінки:

Читайте також:

Клінічна презентація хвороби Альцгеймера

Цілі навчання: 1. Обговорити диференційну діагностику деменції 2. Визначити клінічні прояви хвороби Альцгеймера 3. Обговорити діагностику хвороби Альцгеймера 4. Описати патологічні особливості хвороби Альцгеймера 5. …
Детальніше

Шкала функціонального стану Карновські, онлайн калькулятор

Шкала функціонального стану Карновські визначає здатність пацієнта переносити хіміотерапію. Рекомендовано застосовувати у пацієнтів ≥ 16 років. Можна використовувати в динаміці для моніторингу прогресування захворювання. Шкала функціонального стану …
Детальніше

Оцінка лікарської резистентності при пневмонії (шкала DRIP) Онлайн калькулятор

Мета шкали DRIP – визначити, коли слід використовувати антибіотики широкого спектру дії, щоб забезпечити ефективність лікування та уникнути підвищення стійкості до антибіотиків. Може використовуватися у …
Детальніше
CALGARY - CAMBRIDGE GUIDE

Калгарі-Кембриджська модель медичної консультації

Цей посібник був розроблений фахівцями медичного факультету Кембриджського університету та університету канадського міста Калгарі. Вперше його було опубліковано у 1996 році (Jonathan Silverman, Suzanne Kurtz). У …
Детальніше

Рентгенологічні межі серця

За даними рентгенограми органів грудної клітини межі серця утворені: Права межа серця – верхня порожниста вена, праве передсердя. Передня стінка серця – це правий шлуночок.Ліва межа …
Детальніше
Поділитися: