Оновлення від 15 вересня 2021 року: ГКС без елевації сегмента ST

Гострий коронарний синдром ‒ це термін, який включає в себе групу клінічних станів, зумовлених гострою оклюзією коронарної артерії, а саме нестабільну стенокардію, гострий інфаркт міокарда без елевації сегмента ST та гострий інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST.

В залежності від змін на ЕКГ, які супроводжують характерні клінічні симптоми ГКС, виділяють:

• ГКС без елевації сегмента ST (гострий інфаркт міокарда без елевації сегмента ST та нестабільна стенокардія);
• ГКС з елевацією сегмента ST (гострий інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST).

При  ГКС без елевації сегмента ST можуть реєструватися інші ЕКГ-ознаки гострої ішемії: транзиторна елевація сегмента ST, транзиторна чи персистуюча депресія сегмента ST, інверсія зубця Т, згладженість зубця Т або псевдонормалізація зубця Т. Нерідко ЕКГ може залишатися нормальною.

Гострий коронарний синдром є невідкладним станом, що потребує  екстреного лікування.

Сьогодні ми розглянемо необхідні діагностичні та лікувальні кроки з метою своєчасного та правильного надання невідкладної допомоги на догоспітальному етапі пацієнтам з ГКС без елевації сегмента ST.

Збір анамнезу

1. Збір анамнезу захворювання (час початку болю в грудях, його характер, локалізацію, тривалість, іррадіацію, ефективність нітрогліцерину, провокуючі фактори, порівняння цього больового синдрому з попередніми, детальне розпитування стосовно інших скарг – задишка, відчуття нестачі повітря та інші)
2. Збір анамнезу життя (зʼясувати, які лікарські препарати приймає пацієнт зараз, які прийняв до прибуття бригади швидкої медичної допомоги; наявність супутніх захворювань, алергічних реакцій)

Проведення фізикального обстеження

1. Оцінка загального стану та життєво важливих функцій за алгоритмом ABCDE (A – прохідність дихальних шляхів, B – дихання, C – кровообіг, D – порушення стану свідомості, E – додаткова інформація)
2. Оцінка стану серцево-судинної та дихальної системи пацієнта

Проведення інструментального обстеження

1. Реєстрація ЕКГ у 12 відведеннях або передача біометричних ЕКГ-сигналів у консультативний телеметричний центр для їх термінової інтерпретації; за відсутності на початку характерних ЕКГ-ознак, реєстрацію ЕКГ можна повторювати з інтервалом 20-30 хвилин
2. Пульсоксиметрія для визначення сатурації крові киснем (норма≥95%)
3. Проведення стратифікації ризику* з метою оптимізації плану транспортування пацієнта (для вибору структурного підрозділу закладу охорони здоровʼя з можливістю проведення інвазивної діагностики та інтервенційних втручань в оптимальні строки)

Екстрена медична допомога

1. Забезпечити правильне положення пацієнта лежачи з піднятою злегка головою, для зменшення навантаження на міокард обмежити фізичне навантаження та забезпечити психологічний спокій.
2. Оксигенотерапія пацієнтам зі зниженням сатурації˂95%, проводиться зволоженим киснем за допомогою маски або через носовий катетер зі швидкістю 3-5 л/хв.
3. Забезпечення венозного доступу шляхом виконання стандартної процедури венозної пункції з дотриманням заходів асептики/антисептики катетером для в/в пункції, який необхідно ретельно зафіксувати пов’язкою.
4. Нітрогліцерин під язик у таблетках (0,5-1,0 мг)  або у  аерозолі  (1-2 дози або 0,4-0,8 мг), за необхідності та при нормальному АТ можна повторювати прийом кожні 5-10 хвилин. За наявності тяжкого больового синдрому можлива в/в інфузія 2,0 мл 1% нітрогліцерину, попередньо розчиненого у 200 мл 0,9% розчину натрію хлориду або 5% розчині глюкози, під ретельним контролем АТ та ЧСС з початковою швидкістю 10-20 мкг/хв; за відсутності дозатора-початкова швидкість  становить 2-4 краплі за хвилину, яка може бути поступово збільшена до 30 крапель за хвилину. При зниженні систолічного АТ˂90 мм рт ст. (або середнього АТ на 10-25% від початкового) інфузію припиняють.
5. Ацетилсаліцилова кислота (АСК) в дозі 160-325 мг розжувати (якщо пацієнт її самостійно не прийняв до приїзду бригади швидкої медичної допомоги).
6. Клопідогрель 300 мг є ефективним у комбінації з АСК або за наявності протипоказань до застосування АСК.
7. Для пацієнтів з помірним і високим ризиком ішемічних ускладнень (тобто підвищення кардіальних тропонінів або наявності переконливих ознак ішемії на ЕКГ і характерних скарг) додатково до АСК за відсутності протипоказань призначають  тікагрелор в навантажувальній дозі 180 мг.
8. Усім пацієнтам, які транспортуються для проведення перкутанного коронарного втручання, якомога раніше показана подвійна антитромбоцитарна терапія, доцільною є комбінація АСК і тікагрелору (за відсутності або протипоказаннях до тікагрелору призначають клопідогрель у навантажувальній дозі 300-600 мг).
9. Блокатори бета-адренорецепторів (пропранолол, есмолол, метопролол)  призначаються якомога раніше усім пацієнтам з ГКС без протипоказань до їх застосування (брадикардія, клінічні ознаки гіпотензії або застійної серцевої недостатності).
10. Наркотичні анальгетики – морфін по 2-5 мг кожні 5-15 хвилин до усунення больового синдрому та задишки або виникнення побічних дій (гіпотензія, пригнічення дихання, нудота, блювання). У разі відсутності наркотичних анальгетиків, як виняток, можливе в/в повільне введення метамізолу натрію у комбінації з діазепамом.
11. Негайне транспортування пацієнта до спеціалізованого відділення кардіологічного профілю. Місце госпіталізації (структурний підрозділ з можливостями проведення ангіографії чи структурний  підрозділ без такої можливості) визначається наявністю у пацієнта загрозливих ознак, які вимагають якнайшвидшого відновлення коронарного кровотоку.

*Стратифікація ризику несприятливого прогнозу у пацієнта з ГКС без елевації сегмента ST.

Згідно з діючим Наказом МОЗ №164 від 03.03.2016р. виділяють 4 групи ризику несприятливого прогнозу у пацієнтів з ГКС без елевації сегмента ST: дуже високий, високий, проміжний та низький.

Дуже високий ризик (ПКВ˂2 год) діагностується за наявності:
– рефрактерна стенокардія;
– тяжка серцева недостатність;
– кардіогенний шок;
– небезпечні для життя шлуночкові аритмії;
– гемодинамічна нестабільність

Високий ризик (ПКВ˂24 год) діагностується за наявності одного з критеріїв:
– депресія або нестійка елевація сегмента ST;
– позитивний тропонін-I;
– сума балів за шкалою GRACE˃140.

Проміжний ризик (ПКВ˂72 год) діагностується за наявності одного з критеріїв:
– цукровий діабет;
– ниркова недостатність (ШКФ ˂60 мл/хв/1,73м²);
– рання постінфарктна стенокардія;
– попереднє ПКВ або АКШ;
– сума балів за шкалою GRACE˂140.

Низький ризик (неінвазивна оцінка індукованої ішемії має бути проведена до виписки зі стаціонару) діагностується за відсутності критеріїв дуже високого, високого, проміжного ризику.

Згідно з оновленими Рекомендаціями Європейського товариства кардіологів щодо ведення пацієнтів з ГКС без елевації сегмента ST (2020), виділяють 3 групи ризику несприятливого прогнозу у пацієнтів з ГКС без елевації сегмента ST: дуже високий, високий та низький.

Дуже високий ризик (необхідне негайне ПКВ˂2 годин) діагностується за наявності:
– гемодинамічна нестабільність;
– кардіогенний шок;
– рефрактерний/повторний ангінозний біль;
– загрозливі для життя порушення ритму;
– механічні ускладнення інфаркту міокарда;
– гостра серцева недостатність, пов’язана з ГКС;
– депресія сегмента ST˃1 мм у 6 відведеннях плюс елевація сегмента ST у відведеннях AVR та/або V1.

Високий ризик (необхідне раннє ПКВ˂24 годин) діагностується при:
– діагностований ГІМ без елевації сегменту ST;
– динамічні нові зміни ST-T (симптомні чи безсимптомні);
– успішна реанімація, зумовлена зупинкою серця без елевації сегмента ST або кардіогенного шоку;
– сума балів за шкалою GRACE˃140.

Низький ризик (вибіркове ПКВ) діагностується за відсутності жодного з критеріїв дуже високого чи високого ризику.

Протипоказані або нерекомендовані маніпуляції у пацієнтів з ГКС:

– не застосовувати для знеболення комбінацію метамізолу натрію (анальгін) з дифенгідраміном (димедрол);не застосовувати антитромбоцитарні препарати на тлі гіпертонічного кризу (високий ризик крововиливів та кровотечі);
– не вводити препарати внутрішньомʼязово;
– не застосовувати дипіридамол та міотропні спазмолітики (викликають синдром обкрадання);
– не застосовувати з профілактичною метою лідокаїн (ризик виникнення блокади серця);
– не застосовувати атропін для профілактики вагоміметичних ефектів морфіну.

В наступних матеріалах ми детально розглянемо лікувальний алгоритм при ГКС без елевації сегмента ST після госпіталізації пацієнта до стаціонару та особливості ведення пацієнта після виписки зі стаціонару.

Дана стаття має ознайомлювальний характер. Самолікування може бути шкідливим для вашого здоров’я. Застосування будь-яких препаратів, що згадані в даній статті, можливе лише за призначенням та наглядом лікаря.

Використана література:
Наказ МОЗ України від 03.03.2016р №164 Уніфікований клінічний протокол екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації “Гострий коронарний синдром без елевації сегмента ST”.
2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation European Heart Journal (2021) 42, 1289-1367. doi:10.1093/eurheartj/ehaa575.

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

Дивіться також:

Лікувальний алгоритм при ГКС без елевації сегмента ST на госпітальному етапі

GRACE онлайн калькулятор