Антикоагулянти – КлінКейсКвест

Консультування пацієнта з фібриляцією передсердь (ФП) – рекомендації ОСКІ

Tatyana Zaikina — Tue, 11 Jul 2023 15:10:01 +0000

Автори: Т.С. Заїкіна, Т.Д. Данілевич, А.В. Зінченко, А.А. Сідоров.

Початок консультації

Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно.
Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я та роль.
Підтвердіть прізвище, ім’я та дату народження пацієнта.
Поясніть, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову.
Отримайте згоду на проведення консультації.
Адекватно оголіть пацієнта для проведення обстеження.
Запитайте пацієнта, чи є у нього больові відчуття, перш ніж продовжити клінічне обстеження.

З’ясування основної скарги

Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
Деталізація основної скарги
- Початок: з’ясуйте, коли вперше з’явилося серцебиття і чи виникло воно раптово чи поступово наростало
- Характер: попросіть пацієнта описати, як саме Він відчуває серцебиття (також з’ясуйте серцебиття постійне чи періодичне)
- Тривалість: якщо серцебиття має періодичний характер, то попросіть пацієнта вказати як довго триває відчуття серцебиття
- Чинники, що провокують виникнення та/або загострення: важливо уточнити у пацієнта, чи може він пов’язати виникнення серцебиття з фізичною активністю, зміною положення тіла, емоційним стресом, вживанням їжі, напоїв (газованих напоїв, алкоголю тощо), лікарських засобів
- Супутні симптоми: уточніть, чи є інші симптоми, які супроводжують серцебиття, чи були відчуття запаморочення та втрата свідомості
- Динаміка у часі: уточніть, як змінилося відчуття серцебиття з часом, а саме: посилилося або стало менш відчутним, кількість приступів збільшилася/зменшилася
- Фактори, що погіршують або полегшують серцебиття: з’ясуйте, чи є щось, що посилює або полегшує серцебиття
- Тяжкість: з’ясуйте, наскільки сильний дискомфорт приносить серцебиття за шкалою від 0 до 10
Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
Резюмуйте скарги пацієнта

Комплексна оцінка

Проведіть оцінку інших симптомів для отримання комплексної картини

Анамнез хвороби

З’ясуйте, коли та як вперше з’явились скарги; уточніть можливу причину появи цих скарг; чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав пацієнт самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то, чи змінювався характер скарг
У випадку госпіталізації в анамнезі з приводу ФП, ознайомтесь з випискою з історії хвороби пацієнта, зверніть увагу на встановлений клінічний діагноз, результати проведених лабораторних чи інструментальних обстежень, проведене лікування та рекомендації після виписки
У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних чи інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки
З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися до Вас
Виключіть інші причини наявних скарг, ставлячи пацієнту уточнюючі питання

Анамнез життя

Уточність наявність у пацієнта раніше діагностованих серцево-судинних захворювань, зокрема транзиторної ішемічної атаки та інсульту, тромбоемболії легеневої артерії, інфаркту міокарда, атеросклеротичного ураження артерій, виявлених завдяки візуалізуючим методам обстеження, вроджених та набутих вад серця, артеріальної гіпертензії для встановлення можливої причини виникнення серцебиття, оцінки тромбоемболічного та геморагічного ризику
З’ясуйте наявність у хворого ендокринних захворювань, зокрема цукрового діабету, захворювань щитоподібної залози, феохромоцитоми, постменопаузального синдрому; психосоматичних розладів, зокрема тривожного розладу, панічних атак, депресії; печінкової та ниркової дисфункції, обструктивного апное сну та інших, які можуть бути причиною виникнення серцебиття та впливають на тромбоемболічний та геморагічний ризики
Уточніть, чи проводились пацієнту раніше оперативні втручання та з’ясуйте, як протікав післяопераційний період
Уточніть, чи переносив пацієнт раніше травми, з’ясуйте, як протікав відновлювальний період
З’ясуйте, чи були в анамнезі у пацієнта кровотечі або порушення коагуляції
З’ясуйте час настання менопаузи та факт прийому замісної гормональної терапії
З’ясуйте, чи приймає пацієнт постійно лікарські препарати та які саме, вкажіть дози препаратів
З’ясуйте, чи є у пацієнта непереносимість лікарських препаратів або продуктів харчування та уточніть, як саме вона проявляється.
Уточніть, чи є у пацієнта шкідливі звички-вживання алгоколю, наркотичних речовин, паління
З’ясуйте рівень фізичної активності пацієнта
З’ясуйте сімейний стан пацієнта, побутові умови проживання; уточніть, чи не було серед кровних родичів пацієнта серцево-судинних захворювань, зокрема тих, які супроводжуються серцебиттям
З’ясуйте, чи працює пацієнт, його професію, умови роботи, наявність шкідливих професійних факторів

Об’єктивний огляд

Оцінка загального стану пацієнта
Проведення загального огляду
Оцінка конституції
Оцінка ступеня вгодованості
Шкіра та слизові оболонки
Оцінка щитоподібної залози
Оцінка периферійних лімфовузлів
Оцінка органів дихання
Оцінка серцево-судинної системи
Оцінка органів черевної порожнини
Оцінка органів сечостатевої системи

Призначення лабораторного обстеження

Розгорнутий клінічний аналіз крові (обов’язково)
Аналіз крові на креатинін, розрахунок швидкості клубочкової фільтрації (обов’язково)
Аналіз крові на електроліти (калій, натрій) (обов’язково)
Аналіз крові на гормони щитоподібної залози та ТТГ (обов’язково)
Оцінка показників згортальної функції крові відповідно до діагностичних можливостей (обов’язково)
Інші лабораторні тести для оцінки наявності факторів ризику вникнення ФП та коморбідної патології

Призначення інструментальних методів обстеження

Догоспітальні методи реєстрації ЕКГ
Електрокардіографія (обов’язково)
Трансторакальна ехокардіографія (обов’язково)
Трансезофагеальна ехокардіографія (за потреби)
Амбулаторний моніторинг ЕКГ (за потреби)
Електрофізіологічне дослідження (за потреби)
Холтерівське моніторування АТ (за потреби)
Фундоскопія (за потреби)
УЗД щитоподібної залози (за потреби)
Рентген грудної клітки (за потреби)
Коронароангіографія/КТ коронарографія та вентрикулографія (за потреби)
КТ ангіографія (за потреби)

Встановлення клінічного діагнозу

Визначення форми фібриляції передсердь
Визначення ступеня тяжкості клінічних проявів
Визначення тромбоемболічного ризику
Визначення геморагічного ризику
Визначення ускладнень
Оцінка необхідності відновлення ритму
Оцінка безпеки відновлення синусового ритму

Призначення лікування

Немедикаментозне лікування
Медикаментозне лікування фібриляції передсердь
- Контроль ЧСС
- Фармакологічна кардіоверсія
- Профілактика рецидивів ФП
Профілактика тромбоемболічних ускладнень та моніторинг
Електрична кардіоверсія
Інші методи лікування
Лікування коморбідної патології
Моніторинг терапії

Консультування та підтримка

Пояснення пацієнту можливої причини фібриляції передсердь
Пояснення пацієнту можливих наслідків фібриляції передсердь
Поясніть пацієнту можливі симптоми, що можуть виникати при фібриляції передсердь
Обговоріть з пацієнтом результати досліджень (ЕКГ, ехокардіографію, Holter-моніторинг та інші проведені дослідження)
Проведіть роз’яснення доступних методів лікування, включаючи антиаритмічні ліки, електричну та медикаментозну кардіоверсію, абляцію та імплантовані пристрої.
Допоможіть пацієнту зрозуміти ризики та переваги різних методів лікування
Надайте відповіді на запитання пацієнта та пояснення щодо обсягу моніторингу під час та після лікування.
Призначте регулярні перевірки та контроль для оцінки ефективності лікування та змін у стані пацієнта.

Поясніть процедуру проведення електричної кардіоверсії (за необхідності)

Перевірте розуміння пацієнтом причини проведення процедури
Перевірте розуміння пацієнтом процедури
Проінформуйте про етапи проведення процедури
Розкажіть про ризики та ускладнення
Проведіть роботу з пом’якшення страхів
Запропонуйте додаткове джерело інформації

Консультації фахівців

Кардіолог
Електрофізіолог
Кардіохірург
Невролог
Ендокринолог
Психотерапевт
Інші спеціалісти за потреби

Завершення консультації

Проведіть узагальнення отриманих даних та запитайте пацієнта, чи нічого важливого не пропущено
Поінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики
Подякуйте пацієнту
Утилізуйте ЗІЗ належним чином і помийте руки

Ключові комунікативні навички

Активне слухання
Підбиття підсумків
Виділення вказівних знаків

Ключові мануальні навички

Реєстрація ЕКГ
Проведення процедури електричної кардіоверсії

Початок консультації

Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно.
Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я та роль.
Підтвердіть прізвище, ім’я та дату народження пацієнта.
Поясніть, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову.
Отримайте згоду на проведення консультації.
Адекватно оголіть пацієнта для проведення обстеження.
Запитайте пацієнта, чи є у нього больові відчуття, перш ніж продовжити клінічне обстеження.

Обстеження пацієнта проводиться, коли є характерні клінічні симптоми та об’єктивні ознаки фібриляції передсердь, зокрема серцебиття та перебої в роботі серця.

Найбільш поширеною скаргою пацієнта з фібриляцією передсердь є серцебиття.

Відчуття неправильних або швидких серцевих скорочень (пульсації).
Серцебиття або відчуття “зупинки” серця.

Досить рідко порушення ритму серця протікає самостійно. Зазвичай даному стану можуть передувати інші серцево-судинні патології. Саме тому клінічні прояви можуть включати наступну симптоматику:

Біль у ділянці серця або дискомфорт в грудях
Головний біль
Головокружіння
Мерехтіння мушок перед очима
Підвищення артеріального тиску (АТ)
Задишка, відчуття нестачі повітря
Кашель
Кровохаркання
Набряки
Запаморочення або втрата свідомості (у важких випадках)
Слабкість або втома

Клінічні ознаки, що можуть супроводжувати фібриляцію передсердь, можна поєднати наступним чином:

Симптоми порушення гемодинаміки (головокружіння, втрата свідомості внаслідок погіршення перфузії головного мозку, біль в грудях внаслідок ішемії міокарда, задишка, відчуття нестачі повітря внаслідок гострої серцевої недостатності)
Симптоми тромбоемболічних ускладнень (геміпарез, геміплегія внаслідок гострого порушення мозкового кровообігу; задишка, кровохаркання, біль в грудях, втрата свідомості, кашель внаслідок гострої тромбоемболії легеневої артерії; біль в кінцівці, її похолодання внаслідок гострого тромбозу судин нижніх кінцівок та інші)
Симптоми вторинного ґенезу тахіаритмії (пароксизмальне потовиділення, пароксизмальне підвищення артеріального тиску, абдомінальний біль, депресія, тривожні розлади при феохромоцитомі; екзофтальм, дратівливість, втрата маси тіла, ізольована систолічна гіпертензія при гіпертиреозі та інші)

З’ясування основної скарги

Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
Деталізація основної скарги
- Початок: з’ясуйте, коли вперше з’явилося серцебиття і чи виникло воно раптово чи поступово наростало
- Характер: попросіть пацієнта описати, як саме Він відчуває серцебиття (також з’ясуйте серцебиття постійне чи періодичне)
- Тривалість: якщо серцебиття має періодичний характер, то попросіть пацієнта вказати як довго триває відчуття серцебиття
- Чинники, що провокують виникнення та/або загострення: важливо уточнити у пацієнта, чи може він пов’язати виникнення серцебиття з фізичною активністю, зміною положення тіла, емоційним стресом, вживанням їжі, напоїв (газованих напоїв, алкоголю тощо), лікарських засобів
- Супутні симптоми: уточніть, чи є інші симптоми, які супроводжують серцебиття, чи були відчуття запаморочення та втрата свідомості
- Динаміка у часі: уточніть, як змінилося відчуття серцебиття з часом, а саме: посилилося або стало менш відчутним, кількість приступів збільшилася/зменшилася
- Фактори, що погіршують або полегшують серцебиття: з’ясуйте, чи є щось, що посилює або полегшує серцебиття
- Тяжкість: з’ясуйте, наскільки сильний дискомфорт приносить серцебиття за шкалою від 0 до 10
Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
Резюмуйте скарги пацієнта

Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
Деталізація основної скарги

Найбільш поширеною скаргою пацієнта з фібриляцією передсердь є серцебиття. Для деталізації цієї скарги керуйтесь таким алгоритмом:

Обставини, що передували виникненню серцебиття: фізична активність, положення тіла, емоційний стрес, вживання їжі, напоїв, медикаментів
Початок: з’ясуйте, як виникло серцебиття- раптово чи поступово
Характер: попросіть пацієнта описати, як саме він/вона відчуває серцебиття, а також з’ясуйте тип серцебиття (регулярне/нерегулярне, постійне/непостійне).
Завершення: з’ясуйте, як завершується епізод серцебиття (раптово чи поступово, спонтанно чи після виконання вагусних проб або прийому медикаментів)
Тривалість: уточніть, скільки по часу триває епізод серцебиття
Супутні симптоми: уточніть, чи є інші симптоми, асоційовані з серцебиттям
Динаміка у часі: уточніть, чи змінювались якось епізоди серцебиття з часом

“ Скажіть, що передувало появі у Вас серцебиття?”
“ Ці відчуття Вас турбують постійно чи виникають періодично?”
“ Чи є щось, що впливає на вираженість цих відчуттів?”
“ Опишіть, як починається епізод серцебиття-раптово чи поступово?”
“ Опишіть, будь ласка, що саме Ви відчуваєте, говорячи про серцебиття?”
“ Опишіть, як завершується епізод серцебиття-раптово чи поступово?”
“Чи супроводжується серцебиття появою інших симптомів?”
“ Як довго триває епізод серцебиття?”

O	Onset (Початок)	З’ясуйте, коли вперше з’явилося серцебиття і чи виникло воно раптово чи поступово наростало	• “Серцебиття виникло раптово чи поступово?” • “Коли вперше виникло серцебиття?” • “Коли з’явилися симптоми?” • “Чи з’явилося серцебиття у стані спокою чи під час фізичного навантаження?” • “Як довго тривало серцебиття?” • “Як і коли це почалося?” • “Коли почалося серцебиття, це було раптово чи поступово?” • “Що Ви тоді робили?” • “Чи є щось особливе, що викликає появу серцебиття?” • “Коли з’являється серцебиття?” • “Чи знаєте Ви, які провокуючі причини є причиною нападів?” • “При яких умовах напади стають гіршими?” “ Опишіть, як починається епізод серцебиття – раптово чи поступово?” “ Опишіть, як завершується епізод серцебиття – раптово чи поступово?”
C	Character (Характер)	Запитайте про конкретні характеристики серцебиття – попросіть пацієнта описати, як саме Він відчуває серцебиття (також з’ясуйте серцебиття постійне чи періодичне)	• “Як би Ви описали це серцебиття?” • “Чи Ваше серцебиття постійне чи воно проходить і зникає?” • “Як Ви вібдучваєте серцебиття?” • “Ви можете описати це серцебиття?” • “Серцебиття безперервне чи приходить і зникає?” • “Який характер серцебиття?” • “Чи зараз серцебиття сильніше?” • “Чи Вас турбує безперервне серцебиття?” “ Ці відчуття Вас турбують постійно чи виникають періодично?” “ Опишіть, будь ласка, що саме Ви відчуваєте, говорячи про серцебиття?”
D	Duration (Тривалість)	Якщо серцебиття має періодичний характер, то попросіть пацієнта вказати як довго триває відчуття серцебиття	• “Як довго у Вас триває серцебиття?” • “Чи є серцебиття постійним?”
A	Associated symptoms (Супутні симптоми)	Запитайте, чи є інші симптоми, пов’язані із серцебиттям, чи були відчуття запаморочення та втрата свідомості	• “Чи є якісь інші симптоми, які, здається, пов’язані із серцебиттям?” • “Чи є у Вас якісь інші симптоми, крім серцебиття?” • “Чи відбувається ще щось, поки у Вас серцебиття?” • “Які ще симптоми присутні та пов’язані із серцебиттям?” • “Чи є інші симптоми?” • “Чи було у Вас запаморочення під час серцебиття?” • “Чи втрачали Ви свідомість під час нападів серцебиття?” “Чи супроводжується серцебиття появою інших симптомів?” “Чи супроводжувалися втрати свідомості мимовільним сечовипусканням і/або дефікацією?” “Самостійно приходили у свідомість?”
T	Time course (динаміка у часі)	Уточніть, як змінилося відчуття серцебиття з часом, а саме: посилилося або стало менш відчутним, кількість нападів збільшилася/зменшилася	• “Як це серцебиття змінилося з часом?” • “Як довго у Вас це серцебиття?” • “Це відбувається в певний час доби, чи це постійно?” • “Коли виникає/починається серцебиття?” • “Останнім часом серцебиття стало менш відчутним?” • “Кількість нападів серцебиття збільшилася чи зменшилася?” • “Чи змінився проміжок часу між нападами серцебиття?” “ Як довго триває епізод серцебиття?” “ Як часто виникають?” “ Яка тривалість епізоду?”
E	Exacerbating or relieving factors (Фактори, що погіршують або полегшують біль)	Запитайте, чи є щось, що посилює чи полегшує серцебиття. Важливо уточнити у пацієнта, чи може він пов’язати виникнення серцебиття з фізичною активністю, зміною положення тіла, емоційним стресом, вживанням їжі, напоїв (газованих напоїв, алкоголю тощо), лікарських засобів	• “Чи посилює щось серцебиття?” • “Чи щось полегшує серцебиття?” • “Чи змінює щось серцебиття?” • “Чи пов’язане виникнення серцебиття з фізичною активністю, зміною положення тіла, емоційним стресом, вживанням їжі, напоїв (газованих напоїв, алкоголю тощо), лікарських засобів?” “ Скажіть, що передувало появі у Вас серцебиття?” “ Чи є щось, що впливає на вираженість цих відчуттів?” “ Чи зменшується це серцебиття при глибокому диханні чи його затримці?”
S	Severity (Тяжкість)	З’ясуйте, наскільки сильний дискомфорт приносить серцебиття, попросивши пацієнта оцінити його за шкалою від 0 до 10	• “Наскільки сильний дискомфорт приносить серцебиття за шкалою від 0 до 10, якщо 0 – відсутність дискомфорту, а 10 – найсильніші дискомфортні відчуття, які Ви коли-небудь відчували?” • “ Наскільки сильний дискомфорт за шкалою від 1 до 10?” • “Чи можете Ви описати свій дискомфорт за шкалою від 1 до 10?” • “Чи достатньо це неприємно, щоб (розбудити Вас)?” Це дозволяє оцінити реакцію пацієнта на лікування (наприклад, дискомфортні відчуття спочатку були 8/10 і покращилися до 3/10 за допомогою антиаритмічних засобів або проведеного оперативного втручання).

Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта

Ключовим компонентом збору анамнезу є вивчення роздумів, занепокоєнь і очікувань пацієнта, щоб отримати уявлення про те, як пацієнт зараз сприймає свій стан, що його хвилює та чого він очікує від консультації.

Вивчення роздумів, занепокоєнь та очікувань має бути плавним протягом консультації у відповідь на сигнали пацієнта. Це допоможе зробити Вашу консультацію орієнтованою на пацієнта, а не шаблонною.

Використовувати структуру аналізів роздумів, побоювань та очікувань необхідно так, щоб це звучало природно у Вашій консультації.

Роздуми	Вивчіть уявлення пацієнта щодо поточної проблеми	“Що, на Вашу думку, могло викликати ці симптоми?”“Чи є у Вас здогадки щодо причини появи цих симптомів?”
Занепокоєння	Вивчіть поточні занепокоєння пацієнта	• “Чи є щось, що Вас турбує?” • “Як Ви справляєтесь з повсякденною діяльністю?” “Чи є щось, чого ми з Вами ще не обговорили?”
Очікування	Запитайте, що пацієнт сподівається отримати від консультації	• “Чим я можу допомогти Вам сьогодні?” • “Чого Ви очікуєте від сьогоднішньої консультації?” • “Який, на вашу думку, може бути найкращий план дій?”

Резюмуйте скарги пацієнта

Підсумуйте те, що пацієнт розповів Вам про свою скаргу. Це дозволяє Вам перевірити, наскільки правильно Ви зрозуміли скарги пацієнта, і дає можливість пацієнту виправити будь-яку неточну інформацію.

Коли ви підведете підсумки, запитайте пацієнта, чи є ще щось, що Ви не згадали. Періодично по мірі проходження консультації підводьте проміжні підсумки .

Комплексна оцінка

Проведіть скринінг симптомів ураження інших органів та систем

Комплексна оцінка включає проведення короткого опитування пацієнта на наявність симптомів ураження інших систем, які можуть мати або не мати відношення до основної скарги. Комплексне дослідження дозволяє також виявити симптоми, про які пацієнт забув згадати.

Рішення про те, про які симптоми запитати, залежить від поданої скарги та рівня Вашого досвіду.

Деякі приклади симптомів, які Ви можете відстежувати по кожній системі, представлені нижче

Система	Симптоми
Загальні прояви	лихоманка, зміна ваги, втома, пітливість, загальна слабкість
Респіраторна	задишка, кашель, виділення мокротиння, хрипи, кровохаркання, плевральний біль у грудях
Серцево-судинна	біль в грудній клітці, задишка, набряки нижніх кінцівок
Гастроінтестинальна	диспепсія, нудота, блювота, дисфагія, біль у животі, порушення випорожнень
Сечостатева	олігурія, поліурія, ніктурія, болі при сечовипусканні
Неврологічна	зміни зору, рухові або сенсорні порушення, головний біль
Опорно-рухова	біль у грудній стінці, біль в кістках, травма
Шкіра	висипання, виразки, крововиливи, петехії, синці, геморагії, новоутворення

Приклад деталізації скарг наведено у таблиці нижче:

Скарга	Критерії деталізації
Біль у ділянці серця	Локалізація Початок Характер Іррадіація Супутні симптоми Динаміка у часі Фактори, що погіршують або полегшують біль
Головний біль	Локалізація Початок Характер Іррадіація Супутні симптоми Динаміка у часі Фактори, що погіршують або полегшують біль
Головокружіння	Початок Характер Супутні симптоми Динаміка у часі Фактори що погіршують або полегшують головокружіння Важкість
Мерехтіння мушок перед очима	Початок Супутні симптоми Динаміка у часі
Задишка	Час виникнення Постійна чи періодична Умови виникнення (при фізичному навантаженні, у спокої, психо-емоційне напруження, погодні умови) Вираженість Характер (інспіраторна, експіраторна, змішана) Тривалість Чинники, що провокують виникнення та/або загострення Чинники, що сприяють полегшенню Чим і як швидко усувається
Кашель	Початок Характер Супутні симптоми Чинників, що провокують виникнення та/або загострення Чинники, що сприяють полегшенню Чим і як швидко усувається
Кровохаркання	Початок Супутні симптоми Динаміка у часі
Набряки	Локалізація Поширеність набряків Постійні чи періодичні Динамічні зміни протягом доби Супутні симптоми
Втрата свідомості	Початок Супутні симптоми Динаміка у часі

Анамнез хвороби

З’ясуйте, коли та як вперше з’явились скарги; уточніть можливу причину появи серцебиття; чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав пацієнт самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то, чи змінювався характер скарг

“Коли у Вас вперше з’явились ці скарги?”
“Що, на Вашу думку, могло викликати ці симптоми?”
“Ви звертались на медичною допомогою з цього приводу?”

У випадку госпіталізації в анамнезі з приводу серцебиття , ознайомтесь з випискою з історії хвороби пацієнта, зверніть увагу на встановлений клінічний діагноз, результати проведених лабораторних чи інструментальних обстежень, проведене лікування та рекомендації після виписки
У разі проведення пацієнту раніше лабораторних чи інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки
З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися до Вас

“Що спонукало Вас звернутись до мене?”
“Що змусило Вас звернутись до мене?”

Виключіть інші причини наявних скарг, ставлячи пацієнту уточнюючі питання

“Чи турбують Вас відчуття тривоги чи страху?”
“Ви помічали у себе напади інтенсивного потовиділення?”

«Чи буває у Вас підвищення температури тіла?»

«Чи буває відрижка гірким та/або кислим?»

«Чи посилюється дискомфорт під час дихання або при зміні положення тіла?»

«Чи посилюється дискомфорт при рухах?»

«Чи відмічали Ви напади страху?»

«Чи помічали Ви напади ядухи? Якщо Так, чи супроводжувалась вона зміною кольору носо-губного трикутника?»

Фібриляція передсердь може виникати при різних серцевих та позасерцевих захворюваннях. До серцевих причин ФП можна віднести:

Артеріальна гіпертензія
Набуті вади клапанів (особливо значущими є вади мітрального клапана)
Вроджені вади серця (дефекти міжпередсердної перегородки)
Серцева недостатність
Ішемічна хвороба серця
Дилатаційна кардіоміопатія
Гіпертрофічна кардіоміопатія
Запальні захворювання серця:
- Міокардит
- Перекардит
Синдром слабкості синового вузла
Синдром преекзитації
Саркоїдоз серця
Амілоїдоз серця
Гемохроматоз серця
Новоутворення серця

До позасерцевих причин ФП можна віднести:

Гіпертиреоз (дуже часто)
Гіпотиреоз
Гострі інфекційні захворюваання (наприклад, COVID-19)
Загальний наркоз
Захворювання легень
Ниркові (феохромоцитома, хронічне захворювання нирок)
Ожиріння
Цукровий діабет
Метаболічний синдром,
Професійне заняття спортом
Дія токсични речовин (алкоголь, окис вуглецю, лікарські засоби)

Деталізація причин появи серцебиття:

Серцева недостатність

Пацієнти з серцевою недостатністю нерідко скаржаться на серцебиття, як і пацієнти з тахіаритміями. Утім у пацієнтів з серцевою недостатністю, окрім серцебиття, присутні і інші, більш типові, симптоми порушеної скоротливості міокарда, такі як задишка, ортопное, пароксизмальна нічна задишка, нічний кашель, зниження толерантності до фізичних навантажень, а також характерні об’єктивні ознаки, такі як набряки нижніх кінцівок, набухання яремних вен, гепатоюгулярний рефлюкс, додатковий 3 тон серця, латеральне зміщення верхівкового поштовха, асцит, гепатомегалія та інші.

Анемія

Пацієнти з анемією часто скаржаться на серцебиття, як і пацієнти з тахіаритміями. Утім у пацієнтів з анемією присутні інші характерні симптоми, такі як головокружіння, значне зниження толерантності до фізичних навантажень, підвищена втомлюваність, а також об’єктивні ознаки зниження рівня гемоглобіну в крові, зокрема блідість або жовтушність шкіри та слизових оболонок.

Панічна атака

Панічна атака нерідко супроводжується відчуттям серцебиття, але, на відміну від пацієнтів з серцебиттям, обумовленим тахіаритмією, для панічної атаки також дуже характерні відчуття тривоги, страху смерті, нудота, спазми у шлунку. Окрім цього ці пацієнти часто скаржаться на відчуття внутрішнього неспокою, пригніченості, порушення сну.

Гіпертиреоз

Гіпертиреоз часто асоційований з появою серцебиття, яке на відміну від пароксизмальної тахіаритмії, носить постійний характер та може тривати місяцями або навіть роками. Окрім серцебиття, пацієнти з гіпертиреозом скаржаться на дратівливість, нервозність, значне схуднення, відчуття жару, підвищене потовиділення, послаблення випорожнень, м’язову слабкість. При фізикальному обстеженні виявляють об’єктивні ознаки гіперфункції щитоподібної залози, зокрема екзофтальм, симптом Краусса (сильний блиск очей), симптом Грефе (відставання верхньої повіки від райдужної оболонки при погляді вниз), симптом Мебіуса (слабість конвергенції, тобто нездатність фіксувати погляд на близько розташованому предметі), симптом Штельвага (рідке та неповне блимання повіками), симптом Дельримпля (широке розкриття очних щілин), симптом Розенбаха (дрібний тремор закритих повік).

Гіповолемія

Гіповолемія дійсно супроводжується компенсаторним прискоренням серцебиття, утім при цьому завжди відбувається прогресуюче зниження артеріального тиску, тоді як при тахіаритмії можливе як зниження тиску, так і його підвищення. Окрім цього, нерідко пацієнти як з гіповолемією, так і з тахіаритмією можуть скаржитися на голово кружіння, запаморочення, інколи навіть втрату свідомості. У диференціальній діагностиці важливий ретельний збір анамнезу хворого, а саме указання пацієнтом на прийом діуретичних препаратів, тривалу масивну діарею або блювоту, факт можливої закритої травми живота та інші обставини, які можуть привести до гіповолемічного стану.

Анамнез життя

Уточність наявність у пацієнта раніше діагностованих серцево-судинних захворювань, зокрема транзиторної ішемічної атаки та інсульту, тромбоемболії легеневої артерії, інфаркту міокарда, атеросклеротичного ураження артерій, виявлених завдяки візуалізуючим методам обстеження, вроджених та набутих вад серця, артеріальної гіпертензії для встановлення можливої причини виникнення серцебиття, оцінки тромбоемболічного та геморагічного ризику
З’ясуйте наявність у хворого ендокринних захворювань, зокрема цукрового діабету, захворювань щитоподібної залози, феохромоцитоми, постменопаузального синдрому; психосоматичних розладів, зокрема тривожного розладу, панічних атак, депресії; печінкової та ниркової дисфункції, обструктивного апное сну та інших, які можуть бути причиною виникнення тахіаритмії та впливають на тромбоемболічний та геморагічний ризики
Уточніть, чи проводились пацієнту раніше оперативні втручання та з’ясуйте, як протікав післяопераційний період
Уточніть, чи переносив пацієнт раніше травми, з’ясуйте, як протікав відновлювальний період
З’ясуйте, чи були в анамнезі у пацієнта кровотечі або порушення коагуляції
З’ясуйте час настання менопаузи та факт прийому замісної гормональної терапії
З’ясуйте, чи приймає пацієнт постійно лікарські препарати та які саме, вкажіть дози препаратів
З’ясуйте, чи є у пацієнта непереносимість лікарських препаратів або продуктів харчування та уточніть, як саме вона проявляється.
Уточніть, чи є у пацієнта шкідливі звички-вживання алгоколю, наркотичних речовин, паління
З’ясуйте рівень фізичної активності пацієнта
З’ясуйте сімейний стан пацієнта, побутові умови проживання; уточніть, чи не було серед кровних родичів пацієнта серцево-судинних захворювань, зокрема тих, які супроводжуються порушенням ритму
З’ясуйте, чи працює пацієнт, його професію, умови роботи, наявність шкідливих професійних факторів

Об’єктивний огляд

Оцінка загального стану пацієнта
Проведення загального огляду
Оцінка конституції
Оцінка ступеня вгодованості
Шкіра та слизові оболонки
Оцінка щитоподібної залози
Оцінка периферійних лімфовузлів
Оцінка органів дихання
Оцінка серцево-судинної системи
Оцінка органів черевної порожнини
Оцінка органів сечостатевої системи

Небезбечні для життя (злоякісні) порушення ритму супроводжуються порушенням гемодинаміки, під-час якої спостерігаються:

набухання яремних вен
ціаноз шкірних покривів
втрата свідомості

Оцініть наявність предметів чи обладнання на тілі пацієнта або навколо пацієнта, які можуть надати корисну інформацію про його історію хвороби та поточний клінічний стан.

Оцінка стану дихальної системи

Огляд грудної клітки
Пальпація грудної клітки
Перкусія легень
Аускультація легень

Проявами ФП можуть бути:

Збільшення частоти дихальних рухів
У пацієнтів з нестабільною гемодинамікою вислуховуються хрипи в легенях

Оцінка стану серцево-судинної системи

Огляд передсерцевої ділянки:

наявність серцевого горба
видимий верхівковий поштовх

Пальпація:

характеристика верхівкового поштовху
передсерцеве дрижання «котяче муркотіння»

Перкусія:

межі відносної тупості серця (права, верхня, ліва)
межі абсолютної тупості серця
ширина судинного пучка
конфігурація серця

Аускультація:

ритм серцевої діяльності
тони серця (звучність, тембр, роздвоєння)
шуми серця (відношення до фази серцевої діяльності, місце максимального вислуховування, проведення).

Пульс:

симетричність на обох променевих артеріях,
ритм
частота
наповнення,
напруга

Артеріальний тиск:

систолічний
діастолічний
пульсовий

У хворих з порушеннями ритму серця під час фізикального обстеження можуть бути виявлені наступні ознаки та зміни:

Висока частота серцевих скорочень
Швидкий або повільний пульс
Дефіцит пульсу
Аритмічне скорочення серця (позачергове скорочення, випадіння скорочення)
Неправильний пульс
Серцеві шуми
Різке зниження артеріального тиску (при дестабілізації гемодинаміки)

Під час аускультації тонів серця пацієнта з фібриляцією передсердь завжди визначається неритмічність тонів серця, хоча частота серцевих скорочень може бути як нормальна, так і прискорена або сповільнена.

Артеріальний тиск у пацієнтів з фібриляцією передсердь може бути підвищеним, зниженим або навіть нормальним.

Окрім цього, при фібриляції передсердь завжди присутній дефіцит пульсу.

У деяких випадках фібриляція передсердь може призводити до дестабілізації гемодинаміки, що супроводжується появою об’єктивних ознак серцевої недостатності (вибухання яремних вен, хрипи в легенях, збільшення частоти дихальних рухів, додаткові 3 та 4 тони серця, набряки нижніх кінцівок).

Під час фізикального обстеження звертайте увагу на наявність у пацієнта ознак патології щитоподібної залози, як однієї з можливих причин порушення ритму, а саме екзофтальму, збільшення щитоподібної залози в розмірах.

Враховуючи високий ризик тромбоемболічних ускладнень у пацієнтів з фібриляцією передсердь, особливо ішемічного інсульту, нерідко можна виявити об’єктивні ознаки гострого порушення мозкового кровообігу (геміпарез, геміплегія, анізокорія та інші).

Призначення лабораторних методів обстеження

Розгорнутий клінічний аналіз крові (обов’язково)
Аналіз крові на креатинін, розрахунок швидкості клубочкової фільтрації (обов’язково)
Аналіз крові на електроліти (калій, натрій) (обов’язково)
Аналіз крові на гормони щитоподібної залози та ТТГ (обов’язково)
Оцінка показників згортальної функції крові відповідно до діагностичних можливостей (обов’язково)
Інші лабораторні тести

Розгорнутий клінічний аналіз крові

Розгорнутий клінічний аналіз крові є обов’язковим лабораторним тестом у пацієнтів з фібриляцією передсердь.

Аналіз крові на креатинін, розрахунок швидкості клубочкової фільтрації

Аналіз крові на креатинін є обов’язковим лабораторним тестом, спрямованим на діагностику порушень функції нирок. На підставі рівня креатиніну крові усім пацієнтам з фібриляцією передсердь необхідно розраховувати швидкість клубочкової фільтрації. Порушена швидкість клубочкової фільтрації збільшує геморагічний ризик у пацієнтів з фібриляцією передсердь, які отримають антикоагулянту терапію, тому вимагає корекції дози антикоагулянтів.

Онлайн калькулятор розрахунку швидкості клубочкової фільтрації

Аналіз крові на електроліти (калій, натрій)

Аналіз крові на рівень калію, натрію є обов’язковим лабораторним тестом, що використовується для діагностики порушень електролітного обміну. Відомо, що гіпокаліемія може бути причиною прискорення частоти серцевих скорочень.

Аналіз крові на гормони щитоподібної залози та ТТГ

Аналіз крові на гормони щитоподібної залози та ТТГє обов’язковим лабораторним тестом, що використовується для діагностики дисфункції щитоподібної залози. Відомо, що гіперфункція щитоподібної залози може бути причиною виникнення фібриляції передсердь.

Інші лабораторні тести для оцінки наявності факторів ризику виникнення ФП та коморбідної патології

Для оцінки наявності факторів ризику виникнення ФП та значущої коморбідної патології , здатної повпливати на перебіг та прогноз пацієнта фібриляцією передсердь, доцільно провести такі лабораторні тести:

ліпідний спектр крові для діагностики порушень ліпідного обміну,
аналіз крові на рівень глюкози та глікозильований гемоглобін для діагностики порушень вуглеводного обміну,
гострофазові маркери запалення при підозрі на гострий запальний процес,
серологічні маркери аутоімунних захворювань при підозрі на системне захворювання.
Пацієнтам з підозрою на гострий коронарний синдром призначається забір крові на визначення рівень кількісного тропонін І/високо-чутливий серцевий тропонін І.
Креатинін фосфокіназа (не обов’язково, призначається згідно показів). Визначення проводиться з метою діагностування та контролю якості лікування інфаркту міокарда та міопатій (прогресивна м’язова дистрофія Дюшена).
Мозковий натрійуретичний пептид NT-pro BNP (не обов’язково, призначається згідно показів). Підвищений рівень NT-proBNP в крові позитивно корелює зі ступенем серцевої недостатності і може виявлятися при мінімальних клінічних симптомах і асимптоматичною лівошлуночковою дисфункцією. Призначається з діагностичною метою для:
1. Первинна діагностика серцевої недостатності
2. Диференційна діагностика причин серцевої недостатності (у неясних випадках, при суперечливій клінічній симптоматиці або змішаній етіології захворювання)
3. Моніторинг проведеної терапії, оцінка тяжкості стану і прогноз перебігу серцевої недостатності (чим вищі рівні даного показника, тим вище ступінь ризику розвитку кардіоваскулярних подій)

Призначення інструментальних методів обстеження

Догоспітальні методи реєстрації ЕКГ
Електрокардіографія (обов’язково)
Трансторакальна ехокардіографія (обов’язково)
Трансезофагеальна ехокардіографія (за потреби)
Амбулаторний моніторинг ЕКГ (за потреби)
Електрофізіологічне дослідження (за потреби)
Холтерівське моніторування АТ (за потреби)
Фундоскопія (за потреби)
УЗД щитоподібної залози (за потреби)
Рентген грудної клітки (за потреби)
Коронароангіографія/КТ коронарографія та вентрикулографія (за потреби)
КТ ангіографія (за потреби)

Існує багато методів виявлення ФП ще на догоспітальному етапі. Деякі з них представлені у вигляді ілюстрацій нижче.

Електрокардіографія

Електрокардіографія (ЕКГ) є обов’язковим методом обстеження усіх пацієнтів з порушенням ритму.

Проведення ЕКГ необхідне для контролю наступних пунктів:

ритму (підтвердження ФП)
частоти шлуночкових скорочень
ГЛШ
Тривалості й морфології зубця Р або наявності хвиль фібриляції
Передзбуждення шлуночків
Блокади гілок пучка Гіса
ІМ у минулому
Інших аритмій
Тривалості інтервалів R–R, Q–T, комплексу QRS в динаміці для оцінки дії антиаритмічних препаратів.

ЕКГ-ознаками фібриляції передсердь є: нерегулярність інтервалів RR, відсутність синусових зубців Р, наявність хвилі f.

Рисунок 1. Фібриляція передсердь. Зображення інтернет-ресурсу liftl.com

Оцінка ЕКГ критеріїв ФП

“Нерегулярно-нерегулярні” R-R (максимальний – 1240 мсек, мінімальний – 440 мсек).
Відсутність хвиль Р
Відсутність ізолінії між QRST.
Наявність класичних великих хвиль f з частотою 400-500 хв., добре помітних V1-V2.

Рекомендації щодо скринінгу для виявлення ФП (ESC 2020)
Рекомендації	Клас	Рівень
Пацієнтам віком ≥65 років рекомендовано опортуністичний скринінг на предмет ФП шляхом вимірювання пульсу або запису ритму ЕКГ	І	В
Рекомендується регулярно перевіряти кардіостимулятори та імплантовані кардіовертери-дефібрилятори для епізоду високої частоти передсердь	І	В
Під час скринінгу на ФП рекомендується: Особи, які проходять скринінг, інформуються про важливість та лікування як наслідок виявлення ФП. Для скринінг-позитивних пацієнтів із ФП організовано структуровану основу для подальшої клінічної оцінки під керівництвом лікаря для підтвердження діагнозу ФП та забезпечення оптимального лікування пацієнтів із підтвердженою ФП. Точний діагноз ФП, у випадках скринінг-позитивного результату, встановлюється лише після того, як лікар перевірить запис ЕКГ в одному відведенні ≥30 с або ЕКГ у 12 відведеннях і підтвердить, що наявна ФП.	І	В
Слід розглянути можливість проведення систематичного скринінгу ЕКГ для виявлення ФП у осіб старше 75 років або осіб із високим ризиком інсульту	ІІа	В

Трансторакальна ехокардіографія

Трансторакальна ехокардіографія є обов’язковим методом обстеження усіх пацієнтів з фібриляцією передсердь і застосовується для виявлення структурної патології міокарда, яка може бути причиною тахіаритмії. Окрім того, виявлення структурної патології міокарда, систолічної дисфункції лівого шлуночка впливає на вибір антиаритмічного препарату для лікування порушення ритму.

Трансезофагеальна ехокардіографія

Трансезофагальна ехокардіографія проводиться за потреби, а саме для виявлення тромбу у вушку лівого передсердя перед запланованою кардіоверсією.

Амбулаторний моніторинг ЕКГ

Амбулаторний моніторинг ЕКГ проводиться для встановлення виду порушення ритму у випадках, коли стандартна ЕКГ у 12 відведеннях неінформативна. Окрім того, амбулаторний моніторинг ЕКГ доцільно проводити для оцінки контролю частоти серцевих скорочень на тлі терапії, а також для виявлення аритмії у безсимптомних пацієнтів.

Важливим моментом для інформативності дослідження є правильне ведення щоденника пацієнта, куди протягом запису занотовується інформація про фізичну активність, сон та симптоми (біль у грудях, задишка, серцебиття, запаморочення) із обов’язковим зазначенням часу виникнення, що дозволяє надалі співставити дані ЕКГ із симптомами. Даний метод дозволяє виявити короткочасне порушення ритму, яке не завжди можна зареєструвати під-час звичайного ЕКГ моніторування.

Електрофізіологічне дослідження

Електрофізіологічне дослідження застосовується в кінці діагностичного пошуку і має деякі переваги перед амбулаторним моніторингом ЕКГ. Окрім діагностичної ролі, під час електрофізіологічного дослідження можна провести абляцію індукованої аритмії.

ЕФД полягає в інвазивній оцінці електричних властивостей серця: автоматизму, збудливості, здатності проведення і періодів рефракції. Повне ЕФД включає реєстрацію внутрішньо-серцевих електричних сигналів під час спонтанного ритму і під час діагностичної стимуляції або після введення фармакологічного засобу. Внутрішньо-серцеві сигнали аналізують разом з обраними відведеннями ЕКГ. На відміну від ЕКГ, при якій форма зубців має вирішальне значення, при ЕФД насамперед оцінюють час локальної активації для аналізу порядку збудження обраних ділянок серця та час проведення електричного імпульсу між ними. Внутрішньо-серцеві електричні сигнали зчитують та записують за допомогою пристрою, схожого на електрокардіограф. Перебіг електричної стимуляції спостерігають на моніторі в умовах, що відповідають швидкості запису ≥100 мм/с (100–400 мм/с), що дозволяє вимірювати час активації з точністю до мілісекунд. Електрограми записують з внутрішньої порожнини серця або з коронарного синуса (як виняток, також з перикардіальної сумки) через катетери з електродами. Товщина катетерів становить ≈2 мм (5–7 F), а електроди, як правило, є кільцями шириною 2 мм, розміщеними через кожні 1–10 мм.

Катетери вводять у серце через стегнову (головний доступ), підключичну або головну вени. При терапевтичних процедурах також використовують доступ через внутрішню яремну вену, а в ліві відділи серця потрапляють через стегнову артерію або внутрішньовенним шляхом після пункції міжпередсердної перегородки.

Якщо дослідження є незалежною діагностичною процедурою, застосовують 1 або 2 катетери, тоді як для лікувальних процедур, складовою яких є ЕФД, одночасно застосовують 2–5 катетерів, залежно від типу процедури та методу, використаного оператором.

Внутрішньосерцеві електроди проводять електричний сигнал до реєстратора. На його екрані створюються відведення, названі внутрішньосерцевими каналами, які реєструють різницю потенціалів між електродними кільцями. Оскільки відстань між ними становить 1–2 мм, внутрішньосерцеві канали виявляють локальну активацію міокарда на ділянці завдовжки 3–4 мм.

Під час дослідження пацієнт лежить на процедурному столі, сполученому з рентгенівською трубкою. Катетери вводять у судини під місцевою анестезією, але деякі лабораторії рутинно використовують легку седацію. Якщо мета дослідження – індукувати аритмію, тоді може знадобитися електрична кардіоверсія, яка потребує короткочасного загального наркозу.

Холтерівське моніторування АТ (за потреби)

Артеріальний тиск дуже чутливий показник, який міняється протягом добу, реагує на психо-емоціональне та фізичне навантаження і при одноразовому вимірюванні важко трактувати його значення. Холтер артертеріального тиску (АТ) дозволяє виміряти АТ з певною періодичністю протягом доби і є більш інформативним в діагностиці артеріальної гіпертензії, синкопальних станів, а в деяких випадках незамінним.

Для цього досліджуваному одягають манжетку прибору на плече який заміряє АТ в день кожні 15-20 хвилин, а вночі 30-40 та зберігає дані в пам’яті. В момент нагнітання повітря в манжетку, рука повинна бути опущена вздовж тіла та максимально розслаблена. По завершенню 24-годинного моніторингу АТ, пристрій знімають, а дані інтерпретуються досвідченим спеціалістом.

Фундоскопія

Фундоскопія (дослідження очного дна) при гіпертонічній хворобі дозволяє виявити зміни судин очного дна: звуження (спазм) артерій сітківки, розширення вен сітківки, особливо поряд з місцями перехрещення з артеріями (симптомом Салюса-Гунна). При важкій АГ зі злоякісним перебігом виявляють крововиливи та ексудати у сітківці, набряк диску зорового нерва.

УЗД щитоподібної залози

Виконується коли є об’єктивні зміни конфігурації щитоподібної залози, а також коли запідозрено порушення функції щитоподібної залози.

Рентген грудної клітки

Рентген грудної клітки є важливим компонентом первинної оцінки серцевого захворювання. Стандартні плівки для візуалізації включають задньо-передню та лівобічну проекції. Іноді передньозадню проекцію отримують, особливо в стаціонарних умовах, коли пацієнт лежить, однак така інтерпретація плівок значно обмежена. Належний аналіз двох проекцій надає корисну та економічно ефективну інформацію про серце, легені та судинну систему.

Коронароангіографія/КТ коронарографія та вентрикулографія

Коронарографія – це рентгеноконстрасний метод дослідження, за допомогою якого визначається стан артерій серця. Коронарографія – це найбільш точний та достовірний метод діагностики ішемічної хвороби серця.

Коронароангіографія – інвазивна коронарографія рекомендована як альтернативний тест для діагностики ІХС у пацієнтів із високою клінічною вірогідністю, важкими симптомами, які не піддаються медикаментозній терапії, або типовою стенокардією при низькому рівні фізичного навантаження та клінічною оцінкою, яка вказує на високий ризик події. Інвазивна функціональна оцінка має бути доступною та використовуватися для оцінки стенозу перед реваскуляризацією, за винятком дуже високого ступеня (діаметр стенозу >90%) (клас 1В).

КТ ангіографія

Комп’ютерна томографія коронарографії (КТ-коронарографія) – це сучасний та найточніший неінвазивний метод обстеження і ранньої діагностики захворювань серця та судин. Він дає змогу візуалізувати коронарні артерії, що постачають кров до серця.

За допомогою КТ-коронарографії візуалізуються звуження коронарних артерій, що зумовлює ішемічна хвороба серця, проводиться оцінка морфологічної структури атеросклеротичної бляшки – наявність в ній жирового компоненту, кальцію, також дозволяє побачити ознаки нестабільності бляшки. КТ-коронарографія допомагає перевірити серце або коронарні артерії щодо аномалій у коронарних артеріях, стану анатомічних структур серця, проксимальних відділів висхідної аорти, прохідність стентів та шунтів тощо. КТ-коронарографія проводиться з використанням контрастної речовини, щоб візуалізувати коронарні артерії. Під час процедури рентгенолаборант вводить венозний катетер в ліктьову вену, щоб через нього контрастна речовина потрапила до судин. А на грудній клітці встановлюються ЕКГ-електроди.

Показання до проведення КТ-коронарографії

наявність протипоказань до проведення стрес-тестування
підтвердження діагнозу стабільної ІХС у пацієнтів з середнім рівнем претестової імовірності – 15-50% – за можливості отримання відповідного зображення КА хорошої якості
підтвердження діагнозу стабільної ІХС після неінформативних ЕКГ проб з дозованим фізичним навантаженням чи стрес-тестів з візуалізацією у пацієнтів з середнім рівнем претестової імовірності – 15-50% – за можливості отримання відповідного зображення коронарних артерій хорошої якості.

Диференційна діагностика

В клінічній практиці найчастіше доводиться диференціювати фібриляцію передсердь з:

тріпотінням передсердь
мультифокальною передсердною тахікардією

Для тріпотіння передсердь, як і для фібриляції передсердь, характерні скарги на серцебиття, перебої в роботі серця, що можуть асоціюватися з відчуттям дискомфорту чи болю в грудях, задишкою, відчуттям нестачі повітря, симптомною гіпотензією, головокружінням, втратою свідомості.

При фізикальному обстеженні пацієнта з тріпотінням пересердь часто виявляють прискорення ЧСС, хоча ЧСС може залишатися й нормальною. Якщо при фібриляції передсердь серцеві тони завжди нерегулярні, при тріпотінні передсердь серцеві тони можуть бути як нерегулярними, так і регулярними.

Остаточно диференціювати фібриляцію передсердь від тріпотіння передсердь допомагає ЕКГ. Для тріпотіння передсердь характерна, так звана, пилкоподібна ЕКГ з частотою передсердних скорочень від 350 до 450 уд./хв., у той час як при фібриляції передсердь частота передсерних скорочень складає від 450 до 650 уд./хв.

Рисунок 2. Тріпотіння передсердь. Зображення інтернет-ресурсу liftl.com

Для мультифокальної передсердної тахікардії, як і для фібриляції передсердь, характерні скарги на серцебиття, перебої в серці, які можуть супроводжуватися відчуттям дискомфорту чи болю в грудях, задишкою, відчуттям нестачі повітря, симптомною гіпотензією, головокружінням.

При фізикальному обстеженні пацієнта з мультифокальною передсердною тахікардією завжди виявляють прискорення ЧСС, хоча при ФП ЧСС інколи залишається нормальною. Як при фібриляції передсердь, так і при мультифокальній передсердній тахікардії серцеві тони завжди нерегулярні.

Остаточно диференціювати фібриляцію передсердь від мультифокальної передсердної тахікардії допомагає ЕКГ. Для мультифокальної передсердної тахікардії, як і для ФП, характерний нерегулярний серцевий ритм зі значним збільшенням частоти серцевих скорочень, але при мультифокальній передсердній тахікардії зубці Р збережені, хоча їх морфологія різна, у той час як при ФП зубці Р відсутні взагалі, а замість них присутня хвиля f.

Рисунок 3. Мультифокальна передсердна тахікардія. Зображення інтернет-ресурсу liftl.com

Встановлення клінічного діагнозу

Визначення форми
Визначення ступеня тяжкості клінічних проявів ФП
Визначення тромбоемболічного ризику
Визначення геморагічного ризику
Визначення ускладнень
Оцінка необхідності відновлення ритму
Оцінка безпеки відновлення синусового ритму

Відповідно до рекомендацій Європейського товариства кардіологів, розроблених у співробітництві з Європейською асоціацією з торакальної хірургії у 2020 році, на сьогоднішній день виділяють такі форми фібриляції передсердь: вперше виявлена (вперше діагностована), пароксизмальна, персистуюча, тривало персистуюча, постійна.

Вперше виявлена (вперше діагностована) ФП ‒ це епізод ФП, діагностований вперше в житті пацієнта, незалежно від клінічних симптомів або тривалості аритмії.

Пароксизмальна форма ‒ це епізод ФП, яка завершується спонтанно або в результаті медичного втручання впродовж 7 днів від початку.

Персистуюча форма ‒ це епізод ФП тривалістю більше 7 днів, включно з епізодами, перерваними в результаті медичного втручання (фармакологічна або електрична кардіоверсія) ≥ 7 днів від початку.

Тривало персистуюча форма – це епізод ФП тривалістю більше 12 місяців, у випадку обрання стратегії відновлення ритму.

Постійна форма ‒ це форма ФП, у відношенні якої пацієнтом та лікарем прийнято спільне рішення відмовитися від спроб відновити/підтримувати синусовий ритм. Це ключова відмінність постійної форми ФП від тривало персистуючої. У випадку перегляду стратегії на користь відновлення синусового ритму, постійна форма ФП має бути перейменована на тривало персистуючу ФП.

Визначення ступеня тяжкості клінічних проявів ФП

Формулюючи діагноз, необхідно вказувати ступінь тяжкості клінічних проявів тахіаритмії (фібриляції передсердь) за шкалою EHRA:

1ст.: фібриляція передсердь не викликає симптомів

2а ст.: фібриляція передсердь викликає легкі симптоми, які не порушують нормальної щоденної активності.

2b ст.: фібриляція передсердь викликає помірні симптоми, які не порушують нормальної щоденної активності, проте викликають неприємні відчуття у пацієнта.

3 ст.: фібриляція передсердь викликає тяжкі симптоми, які обмежують нормальну щоденну активність.

4 ст.: фібриляція передсердь викликає тяжкі симптоми, які унеможливлюють нормальну щоденну активність.

Оцінка ступеня тяжкості клінічних проявів фібриляції передсердь проводиться за шкалою EHRA (European Heart Rhythm Association):

Оцінка	Симптоми	Опис
1	Відсутні	ФП не викликає жодних симптомів
2a	Легкі	Нормальна щоденна активність, на яку не впливають симптоми, пов’язані з ФП
2b	Помірні	Симптоми, пов’язані з ФП, не впливають на нормальну щоденну активність, але симптоми турбують пацієнта
3	Важкі	Нормальна щоденна активність, на яку впливають симптоми, пов’язані з ФП
4	Інвалідність	Звичайна щоденна активність припинена

Шість симптомів, у тому числі серцебиття, втома, запаморочення, задишка, біль у грудях і тривога під час ФП, оцінюються з огляду на те, як це впливає на щоденну активність пацієнта, починаючи від відсутності до частоти або тяжкості симптомів, які призводять до припинення повсякденної діяльності. Для вимірювання ефектів лікування анкети якості життя та симптомів мають бути чутливими до змін навантаження на ФП. Шкала симптомів EHRA – це інструмент лікаря для кількісної оцінки симптомів, пов’язаних із ФП, який використовується для прийняття рішень щодо лікування ФП. Однак він не враховує параметри симптомів, такі як тривога, занепокоєння щодо лікування та побічні ефекти ліків, які враховуються загальними шкалами якості життя, або результатами, пов’язаними з симптомами, про які повідомляв пацієнт. Оскільки часто спостерігаються розбіжності між результатами, які повідомляють пацієнти, та результатами, оціненими лікарями, пов’язані з ФП рішення щодо лікування також повинні ґрунтуватися на кількісному сприйнятті пацієнтом симптомів, але необхідні подальші дослідження для визначення оптимального інструменту(ів) для збору цієї інформації.

Визначення тромбоемболічного ризику

Як відомо, у пацієнтів з фібриляцією передсердь ризик тромбоемболічних ускладнень значно зростає

Для оцінки ризику тромбоемболічних ускладнень та визначення потреби у тривалій антикоагулянтній терапії у пацієнтів з тахіаритмією (ФП) використовується шкала CHA₂DS₂-VASc.

Основними критеріями цієї шкали є: хронічна серцева недостатність (1 бал), гіпертензія (1 бал), вік≥75 років (2 бали), цукровий діабет (1 бал), перенесений інсульт або ТІА (1 бал), судинне захворювання (1 бал), вік 65-74 років (1 бал), жіноча стать (1 бал).

Відповідно до існуючих рекомендацій: при сумі балів 0 у чоловіків та 1 у жінок ризик тромбоемболічних ускладнень вважається низьким, що не вимагає призначення антитромботичних препаратів; при сумі балів 1 у чоловіків та 2 у жінок призначення оральних антикоагулянтів можна розглянути в індивідуальному порядку після зваження усіх потенційних ризиків та користі; при сумі балів ≥2 у чоловіків та ≥3 у жінок ризик тромбоемболічних ускладнень вважається високим, рекомендоване призначення оральних антикоагулянтів.

Шкала CHA2DS2-VASc для оцінки ризику ішемічного інсульту у хворих із фібриляцією передсердь, не пов’язаною з вадою клапанів:

Фактор ризику	Бали
Симптоми серцевої недостатності або зниження фракції викиду лівого шлуночка, або гіпертрофічна кардіоміопатія	1
Артеріальна гіпертензія ^а	1
Вік ≥75 років	2
Цукровий діабет ^б	1
Перенесений інсульт або ТІА або інша тромбоемболічна подія ^а	2
Судинне захворювання^в	1
Вік 65–74 років	1
Жіноча стать ^г	1

^a артеріальний тиск у спокої >140/90 мм рт. ст. під час ≥2-х вимірювань, проведених у різних ситуаціях, або пацієнт приймає гіпотензивні ЛЗ;

^б глікемія натще >125 мг/дл (7 ммоль/л) або застосування пероральних цукрознижуючих засобів і/або інсуліну;

^в ангіографічно значуща коронарна хвороба, перенесений інфаркт міокардa, захворювання периферичних артерій на фоні атеросклерозу, атеросклеротична бляшка в аорті;

^г Збільшує ризик у разі наявності ≥1-го іншого фактора ризику;

ТІА — транзиторна ішемічна атака.

Онлайн калькулятор CHA2DS2-VASс

Визначення геморагічного ризику

Кожному пацієнту, якому показане призначення тривалої антитромботичної чи антикоагулянтної терапії, необхідно обов’язково проводити оцінку ризику геморагічних ускладнень за шкалою HAS-BLED з метою попередження їх виникнення.

Основними критеріями цієї шкали є: гіпертензія >160 мм рт ст (1 бал), печінкова дисфункція (1 бал), ниркова дисфункція (1 бал), інсульт (1 бал), кровотеча (1 бал), лабільне МНВ (1 бал), вік >65 років (1 бал), прийом ліків (НПВП, антитромбоцитарні препарати) (1 бал), прийом алкоголю (1 бал).

При сумі балів за шкалою HAS-BLED≥3 ризик геморагічних ускладнень вважається високим.

Шкала HAS-BLED для оцінки ризику кровотечі^a у пацієнтів із фібриляцією передсердь

Фактор ризику	Бали
артеріальна гіпертензія^б	1
порушення функції нирок^в чи печінки^г	1 або 2
інсульт	1
кровотеча^д	1
нестабільний показник МНI (INR)^е	1
похилий вік, тобто>65 років	1
лікарські засоби^єабо алкоголь	1 або 2
інтерпретація: ≥3 балів = високий ризик

^a важкої, тобто внутрічерепної або такої, що вимагає госпіталізації, супроводжується зниженням рівня гемоглобіну на >2 г/дл або вимагає гемотрансфузії;

^б систолічний артеріальний тиск >160 мм рт. ст.;

^в тривала діалізотерапія, стан після трансплантації нирки або рівень креатиніну в плазмі >200 мкмоль/л;

^г тривала діалізотерапія, стан після трансплантації нирки або рівень креатиніну в сироватці >200 мкмоль/л в хронічне захворювання печінки (наприклад, цироз) або біохімічні ознаки суттєвого пошкодження печінки (наприклад, білірубін >2 × ВМН + АЛТ/АСТ/лужна фосфатаза >3 х ВМН)

^д кровотеча в анамнезі та/або схильність до кровотеч (наприклад, геморагічний діатез, анемія і т. д.);

^е коливання високих показників або показники часто поза терапевтичним проміжком (наприклад, >40% показників);

^є одночасний прийом антитромбоцитарних препаратів або НПЗП.

Онлайн калькулятор HAS-BLED

Визначення ускладнень

У разі виникнення того чи іншого ускладнення у пацієнта на тлі фібриляції передсердь, необхідно обов’язково його вказувати, формулюючи клінічний діагноз.

Оцінка необхідності відновлення ритму

Відповідно до отриманих анамнестичних даних, даних об’єктивного обстеження та додаткових методів обстеження, з’ясуйте чи потребує даний пацієнт відновлення синусового ритму, чи йому потрібна медикаментозна корекція частоти шлуночкових скорочень (враховується форма ФП, її тривалість, розміри лівого передсердя, наявність тромбоемболічних ускладнень в анамнезі, наявність електролітних розладів і захворювань щитовидної залози тощо).

Оцінка безпеки відновлення синусового ритму

Оцініть наявність клапанних вад серця, важких структурних уражень міокарда (постінфарктний кардіосклероз, дилатаційна кардіоміопатія, виражена гіпертрофія міокарда), захворювань щитовидної залози (гіпер- і гіпотиреоз), наявність і тяжкість хронічної серцевої недостатності для встановлення доцільності відновлення синусового ритму. Ритм відновлюється лише в тому разі, коли користь перевищує ризики.

Призначення лікування

Немедикаментозне лікування
Медикаментозне лікування фібриляції передсердь
- Контроль ЧСС
- Фармакологічна кардіоверсія
- Профілактика рецидивів ФП
Профілактика тромбоемболічних ускладнень та моніторинг
Електрична кардіоверсія
Інші методи лікування
Лікування коморбідної патології
Моніторинг терапії

Немедикаментозне лікування

Заходи з модифікації способу життя здатні суттєво вплинути на ключові фактори ризику розвитку ФП, такі як ожиріння, артеріальна гіпертензія, гіперглікемія, недостатня чи надмірна фізична активність, обструктивне апное сну, зловживання алкоголем, гіперліпідемія, паління.

Утім, треба зауважити, що ці заходи не можуть бути причиною для відстрочення медикаментозного лікування.

Рекомендації щодо зміни способу життя та лікування факторів ризику та супутніх захворювань у пацієнтів із ФП:

Рекомендації	Клас	Рівень
Виявлення та лікування факторів ризику та супутніх захворювань рекомендовано як невід’ємна частина лікування пацієнтів з ФП	I	В
Рекомендується модифікація нездорового способу життя та цілеспрямована терапія інтеркурентних станів для зменшення навантаження від ФП та тяжкості симптомів	I	В
Пацієнтам з артеріальною гіпертензією рекомендовано опортуністичний скринінг на ФП	I	В
Пацієнтам з ФП та гіпертензією рекомендується приділяти увагу належному контролю АТ, щоб зменшити рецидиви ФП та ризик інсульту та кровотечі	I	В
У пацієнтів із ожирінням і ФП слід розглянути зниження ваги разом із керуванням іншими факторами ризику, щоб зменшити частоту виникнення ФП, прогресування ФП, рецидиви ФП та симптоми	IIa	В
Для профілактики ФП слід розглянути поради та лікування щодо уникнення надмірного вживання алкоголю, а у пацієнтів з ФП розглядають терапію антикоагулянтами	IIa	В
Слід розглянути можливість фізичної активності, щоб допомогти запобігти виникненню або рецидиву ФП, за винятком надмірних вправ на витривалість, які можуть сприяти розвитку ФП.	IIa	С
Пацієнтам з обструктивним апное уві сні слід розглянути скринінг на ФП	IIa	С
Можна розглянути оптимальне лікування обструктивного апное сну, щоб зменшити захворюваність на ФП, прогресування ФП, рецидиви ФП та симптоми	IIb	С

Медикаментозне лікування

Основними задачами в лікуванні пацієнтів з фібриляцією передсердь є попередження тромбоемболічних ускладнень, контроль симптомів та корекція факторів серцево-судинного ризику та супутньої патології.

Попередження тромбоемболічних ускладнень забезпечується раннім призначенням антикоагулянтної терапії. Необхідно зауважити, що антикоагулянтна терапія має розпочинатися якомога раніше, особливо, якщо епізод ФП триває більше 48 годин. Для невідкладної антикоагулянтної терапії найчастіше використовується нефракціонований гепарин та низькомолекулярний гепарин.

Для визначення потреби у тривалій антикоагулянтній терапії проводиться оцінка ризику тромбоемболічних ускладнень за шкалою CHA₂DS₂-VASc: при сумі балів 0 у чоловіків та 1 у жінок ризик тромбоемболічних ускладнень вважається низьким, що не вимагає призначення антитромботичних препаратів; при сумі балів 1 у чоловіків та 2 у жінок призначення оральних антикоагулянтів можна розглянути в індивідуальному порядку після зваження усіх потенційних ризиків та користі; при сумі балів ≥2 у чоловіків та ≥3 у жінок ризик тромбоемболічних ускладнень вважається високим, рекомендований тривалий прийом оральних антикоагулянтів.

Для оцінки геморагічного ризику у пацієнтів з ФП застосовується шкала HAS-BLED. При сумі балів за шкалою HAS-BLED≥3 ризик геморагічних ускладнень вважається високим. Утім, необхідно зауважити, що високий геморагічний ризик не може бути причиною для повної відмови від антикоагулянтів! В такому випадку рекомендовано вжити заходів щодо корекції/усунення змінних факторів ризику кровотечі, посилити регулярний огляд та тривале спостереження за пацієнтом.

Для проведення тривалої антикоагулянтної терапії зазвичай застосовують оральні антикоагулянти, зокрема варфарин, ривароксабан, апіксабан, дабігатран, едоксабан.

Контроль над симптомами ФП може бути досягнений двома шляхами: завдяки стратегії контролю ЧСС та стратегії відновлення синусового ритму. Вибір тієї чи іншої стратегії залежить від багатьох чинників, зокрема клінічної симптоматики (є дестабілізація гемодинаміки чи ні), форми фібриляції передсердь (пароксизмальна чи постійна), наявності чи відсутності чинників, що сприятимуть рецидиву ФП.

Рекомендації	Клас	Рівень
Бета-блокатори, дилтіазем або верапаміл рекомендуються як препарати першого вибору для контролю частоти серцевих скорочень у пацієнтів з ФП із ФВ ЛШ ≥40%	І	В
Бета-адреноблокатори та/або дигоксин рекомендуються для контролю частоти серцевих скорочень у пацієнтів з ФП із ФВ ЛШ <40%.	І	В
Слід розглянути комбіновану терапію, що включає різні препарати, що контролюють частоту серцевих скорочень, якщо один препарат не досягає цільової частоти серцевих скорочень	ІІа	В
Частоту серцевих скорочень у стані спокою <110 ударів на хвилину (тобто м’який контроль частоти) слід розглядати як початкову цільову частоту серцевих скорочень для терапії контролю ЧСС	ІІа	В
Слід розглядати абляцію атріовентрикулярного вузла для контролю частоти серцевих скорочень у пацієнтів, які не реагують або не переносять інтенсивну терапію контролю частоти та ритму, і не підходять для контролю ритму за допомогою абляції лівого передсердя, приймаючи, що ці пацієнти стануть залежними від кардіостимулятора	ІІа	В
Пацієнтам із гемодинамічною нестабільністю або тяжким зниженням ФВ ЛШ можна розглянути внутрішньовенне введення аміодарону для швидкого контролю ЧСС	ІІb	В

Препарати для контролю ЧСС при ФП
	Внутрішньовенне введення	Звичайна пероральна підтримуюча доза	Протипоказано
Бета-блокатори
Метопрололу тартрат	2,5 – 5 мг в/в болюсно; до 4 доз	25-100 мг двічі на добу	У разі астми використовувати бета-1-блокатори. Протипоказано при гострій серцевій недостатності та тяжкому бронхоспазмі в анамнезі.
Метопролол XL (сукцинат)	Не застосовано	50 – 400 мг один раз на день
Бісопролол	Не застосовано	1,25 – 20 мг один раз на день
Атенолол	Не застосовано	25 – 100 мг один раз на день
Есмолол	500 мг/кг внутрішньовенно болюсно протягом 1 хв; потім 50-300 мг/кг/хв	Не застосовано
Ландіолол	100 мг/кг внутрішньовенно болюсно протягом 1 хв, потім 10 – 40 мг/кг/хв; у пацієнтів із серцевою дисфункцією: 1 – 10 мг/кг/хв	Не застосовано
Небіволол	Не застосовано	2,5 – 10 мг один раз на день
Карведилол	Не застосовано	3,125 – 50 мг двічі на добу
Недигідропіридинові антагоністи кальцієвих каналів
Верапаміл	2,5 – 10 мг внутрішньовенно болюсно протягом 5 хв	40 мг 2 рази на добу до 480 мг (продовжене вивільнення) один раз на добу	Протипоказаний при серцевій недостатності зі зниженою фракцією викиду. Адаптувати дози при порушеннях функції печінки та нирок
Дилтіазем	0,25 мг/кг в/в болюсно протягом 5 хв, потім 5 – 15 мг/год	60 мг 3 рази на добу до 360 мг (продовжене вивільнення) один раз на день
Глікозиди наперстянки
Дигоксин	0,5 мг внутрішньовенно болюсно (0,75 – 1,5 мг протягом 24 годин у розділених дозах)	0,0625 – 0,25 мг один раз на день	Високі рівні в плазмі крові, пов’язані з підвищеною смертністю. Перевірте функцію нирок перед початком і адаптуйте дозу для пацієнтів із ХХН
Дигітоксин	0.4 – 0.6 мг	0,05 – 0,1 мг один раз на день	Високі рівні в плазмі пов’язані з підвищеною смертністю
Інші
Аміодарон	300 мг внутрішньовенно, розведених у 250 мл 5% розчину декстрози протягом 30–60 хв (бажано через центральну венозну канюлю), потім 900–1200 мг внутрішньовенно протягом 24 годин, розведених у 500–1000 мл через центральну венозну канюлю	200 мг один раз на день після навантаження 3 200 мг на день протягом 4 тижнів, потім 200 мг на день (зменшіть інші ліки, що контролюють частоту серцевих скорочень)	При захворюваннях щитовидної залози, тільки якщо немає інших варіантів

За рекомендаціями Європейського товариства кардіологів, стратегія відновлення синусового ритму доцільна в таких випадках: молодий вік пацієнта; перший епізод ФП; кардіоміопатія, зумовлена тахікардією; нормальне або помірно збільшене ліве передсердя; відсутність або незначна кількість коморбідної патології; неефективність стратегії контролю ЧСС; епізод ФП, обумовлений гострою патологією; вибір пацієнта.

Існують два методи кардіоверсії: електрична та фармакологічна. В залежності від терміновості проведення кардіоверсія може бути невідкладною та плановою.

Невідкладна електрична кардіоверсія показана: при епізоді ФП з високою частотою шлуночкових скорочень (ЧСС>250 уд/хв); при епізоді ФП, що супроводжується ішемією міокарда; при епізоді ФП, який супроводжується симптомною гіпотензією, гострою або прогресуючою хронічною серцевою недостатністю. В усіх інших випадках можна розглянути питання щодо планової кардіоверсії.

Фармакологічна кардіоверсія проводиться лише пацієнтам зі стабільною гемодинамікою. Для фармакологічної кардіоверсії застосовують такі препарати: аміодарон, флекаінід, пропафенон, ібутилід. Вибір конкретного антиаритмічного препарату залежить від супутньої патології у пацієнта, наявності структурних змін серця (зокрема гіпертрофії лівого шлуночка) та інших чинників.

Фармакологічна кардіоверсія (включаючи «таблетку в кишені»). Фармакологічна кардіоверсія для відновлення синусового ритму є плановою процедурою, яка показана гемодинамічно стабільним пацієнтам. Його справжня ефективність зміщена спонтанним самовідновленням синусового ритму протягом 48 годин після госпіталізації у 76–83% пацієнтів із нещодавно виниклою ФП (10–18% протягом перших 3 годин, 55–66% протягом 24 годин та 69% протягом перших 3 годин 48 год). Таким чином, стратегію «очікуй і спостерігай» (зазвичай протягом <24 годин) можна розглядати у пацієнтів із нещодавно виниклою ФП як не менш повноцінну альтернативу ранній кардіоверсії.

Антиаритмічні засоби, що застосовуються для відновлення синусового ритму (фармакологічна кардіоверсія)

Ліки	Спосіб застосування	Початкова доза для кардіоверсії	Подальше дозування для кардіоверсії	Відсоток успіху та очікуваний час до синусового ритму	Протипоказання/запобіжні заходи/коментарі
Флекаінід	Перорально в/в	200-300 мг 2 мг/кг протягом 10 хв	–	Загалом: 59-78% (51% через 3 години, 72% через 8 годин)	Не слід застосовувати при ішемічній хворобі серця та/або серйозних структурних захворюваннях серця Може спричиняти гіпотензію, тріпотіння передсердь із провідністю 1:1 (у 3,5–5,0% пацієнтів) Флекаїнід може спричиняти легке розширення комплексу QRS НЕ використовувати для фармакологічної кардіоверсії тріпотіння передсердь
Пропафенон	Перорально в/в	450-600 мг 1,5 – 2 мг/кг протягом 10 хв	–	Перорально: 45-55% через 3 години, 69-78% через 8 годин; в/в: 43-89% до 6 год
Вернакалант	в/в	3 мг/кг протягом 10 хв	2 мг/кг протягом 10 хв (через 10-15 хв після початкової дози)	<1 год (конверсія 50% протягом 10 хв)	Не слід застосовувати пацієнтам з артеріальною гіпотензією (САТ <100 мм рт. ст.), нещодавно перенесеним ГКС (протягом 1 місяця), серцевою недостатністю NYHA III або IV, подовженим інтервалом QT або важким стенозом аорти Може спричинити артеріальну гіпотензію, подовження інтервалу QT, розширення QRS або нестійку шлуночкову тахікардію
Аміодарон	в/в	5-7 мг/кг протягом 1-2 год	50 мг/год (максимум 1,2 г протягом 24 год)	44% (від 8-12 годин до кількох днів)	Може спричинити флебіт (використовуйте велику периферичну вену, уникайте внутрішньовенного введення більше 24 годин і використовуйте переважно волюметричний насос) Може спричинити гіпотензію, брадикардію/атріовентрикулярну блокаду, подовження інтервалу QT Лише за відсутності інших варіантів у пацієнтів з гіпертиреозом (ризик тиреотоксикозу)
Ібутілід	в/в	1 мг протягом 10 хв 0,01 мг/кг, якщо маса тіла <60 кг	1 мг протягом 10 хв (через 10-20 хв після початкової дози)	31-51% (фібриляція передсердь) 63-73% (тріпотіння передсердь) близько 1 год.	Ефективний для конверсії тріпотіння передсердь Не слід застосовувати пацієнтам із подовженим інтервалом QT, тяжкою гіпертрофією лівого шлуночка або низькою фракцією викиду лівого шлуночка Слід використовувати в умовах кардіологічного відділення, оскільки це може спричинити подовження інтервалу QT, поліморфну шлуночкову тахікардію (torsades de pointes) Моніторинг ЕКГ протягом щонайменше 4 годин після введення для виявлення проаритмічної події

Для запобігання рецидивам ФП після відновлення синусового ритму рекомендовано використовувати такі препарати: аміодарон, дронедарон, флекаінід, пропафенон, соталол, дизопірамід. Окрім вищезазначених антиаритмічних препаратів, існують і інші препарати з антиаритмічними властивостями, такі як іАПФ, БРАII, антагоністи мінералокортикоідних рецепторів, бета-блокатори, статини.

У разі вибору стратегії контролю ЧСС, а не ритму, застосовують такі препарати: бета-адреноблокатори, недигідропіридинові антагоністи кальцієвих каналів, дигоксин та дигітоксин, аміодарон. Вибір того чи іншого препарату залежить від супутньої патології, утім в якості препаратів першої лінії найчастіше застосовують бета-адреноблокатори та недигідропіридинові антагоністи кальцієвих каналів. Контроль ЧСС вважається ефективним у разі зниження ЧСС менше 110 уд./хв. в стані спокою.

Медикаментозне лікування артеріальної гіпертензії, гіперліпідемії, гіперглікемії, як факторів ризику розвитку ФП та рецидиву ФП після відновлення синусового ритму є важливим компонентом терапії пацієнта і проводиться за загальноприйнятими рекомендаціями.

Рекомендації щодо тривалого застосування антиаритмічних препаратів (ESC Guidelines, 2020р.)

Рекомендації	Клас	Рівень
Аміодарон рекомендований для тривалого контролю ритму у всіх пацієнтів з ФП, у тому числі з серцевою недостатністю зі зниженою фракцією викиду. Однак через екстракардіальну токсичність інших антиаритмічних препаратів слід розглядати в першу чергу, коли це можливо	І	А
Дронедарон рекомендований для тривалого контролю ритму у пацієнтів з ФП із: Нормальна або помірно порушена (але стабільна) функція ЛШ, абоСерцева недостатність зі збереженою фракцією викиду, ішемічна або клапанна вада серця	І	А
Флекаїнід або пропафенон рекомендовано для тривалого контролю ритму у пацієнтів з ФП із нормальною функцією ЛШ і без структурних захворювань серця, включаючи значну ГЛШ та ішемію міокарда.	І	А
У пацієнтів з ФП, які отримують соталол, рекомендується ретельний моніторинг інтервалу QT, рівня калію в сироватці крові, кліренсу креатиніну та інших факторів ризику проаритмії.	І	В
У пацієнтів з ФП, які отримують флекаїнід для тривалого контролю ритму, слід розглянути можливість одночасного застосування препарату, який блокує атріовентрикулярний вузол (якщо добре переноситься).	IIa	С
Соталол можна розглядати для тривалого контролю ритму у пацієнтів з нормальною функцією ЛШ або з ішемічною хворобою серця, якщо забезпечується ретельний моніторинг інтервалу QT, рівня калію в сироватці крові, кліренсу креатиніну та інших факторів ризику проаритмії.	IIb	А
Терапія антиаритмічними препаратами не рекомендована пацієнтам із постійною ФП під контролем частоти та пацієнтам із прогресуючими порушеннями провідності, якщо не забезпечується антибрадикардійна стимуляція.	III	С

Антиаритмічні препарати, що застосовуються для тривалої підтримки синусового ритму у хворого на ФП:

Препарат	Спосіб застосування	Дозування	Протипоказання/запобіжні заходи/коментарі
Аміодарон	Перорально	3 х 200 мг на день протягом 4 тижнів, потім 200 мг на день	Найефективніший антиаритмічний препарат Рандомізовані контрольовані дослідження показали меншу частоту рецидивів ФП порівняно з соталолом і дронедароном Також знижує частоту шлуночкових скорочень (на 10-12 ударів за хвилину), безпечно для пацієнтів із серцевою недостатністю Одночасне застосування з іншими препаратами, що подовжують інтервал QT, з обережністю Одночасне застосування з антагоністами вітаміну К або дигіталісом (їх дозу слід зменшити) Підвищений ризик міопатії при застосуванні із статинами Необхідне регулярне спостереження на токсичність для печінки, легенів і щитовидної залози Має властивості уповільнення атріовентрикулярного вузла, але не слід використовувати як першу лінію для контролю ЧССПодовження інтервалу QT є поширеним, але рідко пов’язане із розвитком torsades de pointes (<0.5%) Torsades de pointes виникає рідко під час лікування аміодароном (застереження щодо проаритмії вимагає моніторингу інтервалу QT і хвилі TU) Необхідно припинити прийом у разі надмірного подовження інтервалу QT (>500 мс)ЕКГ моніторинг базово, та через 4 тижні Протипоказано при маніфестному гіпертиреозі Численні та часті екстракардіальні побічні ефекти можуть вимагати припинення прийому аміодарону, що робить його лікуванням другої лінії, коли можливі інші варіанти
Флекаїнід Флекаїнід повільного вивільнення	Перорально	100-200 мг двічі на день або 200 мг один раз на день (флекаїнід з повільним вивільненням)	Ефективний у профілактиці рецидиву ФП Не слід застосовувати пацієнтам із кліренсом креатиніну <35 мл/хв/1,73 м² і значним захворюванням печінки Обидва протипоказані пацієнтам з ішемічною хворобою серця або зниженою фракцією викиду ЛШ Слід припинити у випадку розширення QRS на >25% від вихідного рівня та пацієнтам з блокадою лівої ніжки пучка Гіса або будь-якою іншою блокадою провідності >120 мс Обережно, якщо наявні порушення синоатріальної/атріовентрикулярної провідностіІнгібітори CYP2D6 підвищують концентрацію Може збільшити тривалість циклу тріпотіння передсердь, таким чином сприяючи 1: 1 передсердно-шлуночковій провідністі і збільшенню шлуночкової частоти. Цей ризик можна зменшити шляхом одночасного застосування препарату, що блокує атріовентрикулярні вузли, наприклад бета-блокатора або блокатора недигідропіридинкальцієвих каналів. У пацієнтів, які належним чином перевірені на схильність до проаритмій, і флекаїнід, і пропафенон пов’язані з низьким ризиком проаритміїКонтроль ЕКГ на початку та через 1-2 тижні
Пропафенон Пропафенон повільного вивільнення	Перорально	150-300 мг тричі на день або 225-425 мг 2 рази на добу (пропафенон з повільним вивільненням)	Не слід застосовувати пацієнтам із серйозними захворюваннями нирок або печінки, ішемічною хворобою серця, зниженою систолічною функцією ЛШ або астмою. Слід припинити застосування у разі розширення QRS на >25% вище вихідного рівня та у пацієнтів з блокадою лівої ніжки пучка Гіса та будь-якою іншою блокадою провідністі >120 мс Обережно при наявності порушень синоатріальної/атріовентрикулярної провідностіПідвищує концентрацію варфарину/аценокумарину та дигоксину при комбінованому застосуванні Може збільшити тривалість циклу тріпотіння передсердь, таким чином сприяючи атріовентрикулярній провідності 1:1 і збільшенню частоти шлуночківКонтроль ЕКГ на початку та через 1-2 тижні
Дронедарон	Перорально	400 мг двічі на добу	Менш ефективний, ніж аміодарон, у контролі ритму, але має дуже мало екстракардіальних побічних ефектів Зменшує серцево-судинні госпіталізації та смертність у пацієнтів із пароксизмальною або стійкою ФП або тріпотінням передсердь і серцево-судинною супутньою патологією Пов’язаний зі збільшенням смертності у пацієнтів із нещодавньою декомпенсованою СН або постійною ФП Дронедарон має найбільш достовірні дані щодо безпеки, тому може бути кращим першим вибором, однак не показаний пацієнтам із серцевою недостатністю та постійною ФП Не слід застосовувати при класі III або IV за NYHA або нестабільною серцевою недостатністю, у комбінації з препаратами, що подовжують інтервал QT, або з потужними інгібіторами CYP3A4 (наприклад верапаміл, дилтіазем) і у пацієнтів із кліренсом креатиніну <30 мл/хвилину Одночасне застосування з дабігатраном протипоказанеКомбінація з дигоксином може значно підвищити концентрацію дигоксину в сироватці крові При застосуванні з дигіталісом або бета-блокаторами їх дози слід зменшити Слід припинити у випадку надмірного подовження інтервалу QT (збільшення >500 мс або >60 мс (від початкового)) Помірне підвищення рівня креатиніну в сироватці є поширеним явищем і відображає індуковане лікарським засобом зниження кліренсу креатиніну, а не зниження функції нирок Має властивості уповільнення провідності атріовентрикулярного вузла ЕКГ на початку та через 4 тижні
Сатолол	Перорально	80-160 мг двічі на добу	Лише ефекти класу III, якщо дозування >160 мг на добу Враховуючи його безпеку та ефективність і можливі альтернативи препарату, соталол слід застосовувати з обережністю Не слід застосовувати пацієнтам із серцевою недостатністю зі зниженою фракцією викиду, значною гіпертрофією ЛШ, подовженим інтервалом QT, астмою, гіпокаліємією або кліренсом креатиніну <30 мл/хв Дозозалежна torsades de pointes може виникнути у >2% пацієнтів Слід припинити прийом у разі надмірного подовження інтервалу QT (збільшення >500 мс або >60 мс (від базового)) Ефект блокування каналів калію посилюється зі збільшенням дози, а отже, підвищується ризик шлуночкової проаритмії (torsades de pointes) Дані спостережень і нещодавній мета-аналіз виявили кореляцію зі збільшенням смертності від усіх причин, враховуючи, що аналіз загальнонаціонального реєстру та двох рандомізованих контрольованих досліджень не виявили жодних доказів підвищеної безпеки при застосуванні соталолу ЕКГ базово, через 1 день та через 1-2 тижні
Дизопірамід	Перорально	100 – 400 мг 2 або 3 рази на день (максимум 800 мг/24 год)	Пов’язаний зі значно підвищеною смертністю та рідко використовується для контролю ритму при ФП. Не слід застосовувати пацієнтам зі структурними захворюваннями серця. Рідко використовується для контролю ритму у пацієнтів з ФП через підвищену смертність і часту непереносимість побічних ефектів Може бути корисним при «вагусній» ФП, що виникає у спортсменів або під час сну Зменшує обструкцію відтоку ЛШ і симптоми у пацієнтів з гіпертрофічною кардіоміопатією

Профілактика тромбоемболічних ускладнень

Рекомендації	Клас	Рівень
Для профілактики інсульту у пацієнтів з ФП, які підходять для оральної антикоагуляції – OAК, рекомендуються нові оральні антикоагулянти НОАК, а не антагоніст вітаміну К – VKA (за винятком пацієнтів з механічними серцевими клапанами або помірним або важким мітральним стенозом).	І	A
Для оцінки ризику інсульту рекомендується підхід, заснований на факторах ризику, з використанням клінічної оцінки ризику інсульту CHA2DS2-VASc для початкового визначення пацієнтів із «низьким ризиком інсульту» (бал CHA₂DS₂-VASc = 0 у чоловіків або 1 у жінок), яким не слід пропонувати антитромботичну терапію	І	A
OAК рекомендовані для профілактики інсульту у пацієнтів з ФП з балом CHA₂DS₂-VASc ≥2 у чоловіків або ≥3 у жінок	І	A
OAК слід розглянути для профілактики інсульту у пацієнтів з ФП із балом CHA₂DS₂-VASc 1 у чоловіків або 2 у жінок. Лікування має бути індивідуальним на основі чистої клінічної користі та врахування цінностей і переваг для пацієнта	ІІа	B
Для оцінки ризику кровотечі рекомендовано структуроване оцінювання ризику кровотечі на основі показників ризику, щоб допомогти визначити немодифіковані та усунути модифіковані фактори ризику кровотечі в усіх пацієнтів з ФП, а також визначити пацієнтів із потенційно високим ризиком кровотечі, яким слід запланувати ранні та більш часті клінічні огляди та подальше спостереження	І	B
Для формальної оцінки ризику кровотечі на основі оцінки ризику слід враховувати оцінку HAS-BLED, щоб допомогти усунути модифіковані фактори ризику кровотечі та визначити пацієнтів із високим ризиком кровотечі (оцінка HAS-BLED ≥3) для раннього та більш частого клінічного огляду і подальшого спостереження	ІІа	B
Рекомендується повторна оцінка ризику інсульту та кровотечі через періодичні проміжки часу для інформування щодо рішень щодо лікування (наприклад, початок OAК у пацієнтів, які більше не мають низького ризику інсульту) та усунення потенційно модифікованих факторів ризику кровотечі	І	B
У пацієнтів із ФП із початковим низьким ризиком інсульту першу повторну оцінку ризику інсульту слід провести через 4–6 місяців після визначення індексу.	ІІа	B
Якщо використовується VKA, рекомендоване цільове МНВ 2,0–3,0 з індивідуальним часом у терапевтичному діапазоні≥70%	І	B
Для пацієнтів, які приймають VKA з низьким часом у терапевтичному діапазоні МНВ (наприклад, час у терапевтичному діапазоні <70%), рекомендовані варіанти: Перехід на НОАК, але забезпечення належної прихильності та наполегливості терапії АБО	І	B
Зусилля щодо покращення часу у терапевтичному діапазоні (наприклад, освіта/консультування та більш часті перевірки МНВ).	ІІа	B
Антитромбоцитарна терапія сама по собі (монотерапія або аспірин у комбінації з клопідогрелем) не рекомендована для профілактики інсульту при ФП.	ІІІ	A
Розрахунковий ризик кровотечі, за відсутності абсолютних протипоказань до ОАК, сам по собі не повинен керувати рішеннями щодо лікування щодо використання ОАК для профілактики інсульту.	ІІІ	A
Клінічна картина ФП (тобто вперше виявлена, пароксизмальна, персистуюча, довготривала персистуюча, постійна) не повинна обумовлювати показання до тромбопрофілактики.	ІІІ	B
Рекомендації щодо оклюзії або виключення вушка лівого передсердя
Оклюзія вушка лівого передсердя може бути розглянута для профілактики інсульту у пацієнтів з ФП з протипоказами для тривалого лікування антикоагулянтами (наприклад, внутрішньочерепна кровотеча без встановленої причини).	ІІb	B
Хірургічна оклюзія або виключення вушка лівого передсердя може бути розглянута для профілактики інсульту у пацієнтів з ФП, які перенесли операцію на серці	IIb	C

AOC – оральні антикоагулянти, NOAC – нові оральні антикоагулянти, VKA – антагоніст вітаміну К

Критерії вибору дози для нових оральних антикоагулянтів:

	Дабігатран	Рівароксабан	Апіксабан	Едоксабан
Стандартне дозування	150 мг двічі на добу	20 мг один раз на день	5 мг двічі на добу	60 мг один раз на день
Менша доза	110 мг двічі на добу
Знижена доза		15 мг один раз на день	2,5 мг двічі на добу	60 мг один раз на день
Критерії зменшення дози	Дабігатран 110 мг двічі на добу у пацієнтів: – Вік ≥80 років – Супутнє використання верапамілу або – Підвищений ризик кровотечі	Кліренс креатиніну 15-49 мл/хв/1,73м²	Щонайменеше 2 з 3 критеріїв: – Вік ≥80 років – Вага тіла ≤60 кг або – Креатинін ≥1,5 мг/дл (133 ммоль/л)	Якщо будь-яке з наступного: – Кліренс креатиніну 15-50 мл/хв/1,73м² – Вага тіла ≤60 кг – Одночасне застосування дронедарону, циклоспорину, еритроміцину або кетоконазолу

Дози антикоагулянтів залежно від функції нирок

Онлайн калькулятор розрахунку швидкості клубочкової фільтрації

Лабораторний контроль показників згортання крові (контроль МНВ)

На сьогоднішній день рівень антикоагуляції при застосуванні антагоністів вітаміну К (АВК) оцінюється за допомогою величини МНВ, яка є відношенням протромбінового часу пацієнта та протромбінового часу стандартизованої контрольної сироватки. Враховуючи необхідність збалансування ризику інсульту, який зростає із зниженням МНВ, та ризику геморагічних ускладнень, який зростає при підвищенні МНВ, було визначено, що оптимальним діапазоном для профілактики інсульту та системного емболізму у пацієнтів з неклапанною ФП вважається МНВ на рівні 2,0-3,0. Однією з багатьох проблем, з якою доводиться зустрічатися при антикоагулянтній терапії за допомогою АВК, є високі міжіндивідуальні та внутрішньоіндивідуальні варіації рівнів МНВ. Крім того, при застосуванні АВК спостерігаються суттєві взаємодії цих препаратів з іншими лікарськими засобами, харчовими продуктами та алкоголем. За даними контрольованих клінічних досліджень, пацієнти можуть утримуватися в межах цільового діапазону МНВ 2,0-3,0 в середньому протягом 60-65% всього часу лікування, але багато з досліджень з вивчення пацієнтів у «реальних клінічних умовах» показують, що ця цифра може становити ˂50%. В дійсності лікування пацієнтів з утриманням МНВ в межах терапевтичного діапазону протягом ˂60% часу може повністю нівелювати всі переваги застосування АВК. Хоча для пацієнтів похилого віку були запропоновані більш низькі рівні діапазону МНВ (1,8-2,5), цей висновок не отримав доказового обґрунтування ні в одному великому дослідженні. Когортні дослідження продемонстрували 2-разове зростання ризику інсульту при МНВ 1,5-2,0, тому утримання МНВ на рівні ˂2,0 не рекомендується.

На підтримання МНВ у межах цільового діапазону, а також на безпечність та ефективність цього діапазону при терапії АВК можуть впливати фармакогенетичні фактори, зокрема ген цитохрома P450 2C9 (CYP2C9) та субодиниця 1 гену менадіону епоксид-редуктазного комплексу (VKORC1). Генотипи CYP2C9 та VKORC1 можуть мати вплив на потребу пацієнта у дозі варфарину, у той час як генотипи CYP2C9 варіанту асоційовані з геморагічними ускладненнями. Систематичне генотипування зазвичай не потрібне, оскільки воно навряд чи буде задовольняти належному співвідношенню «вартість/ефективність» для типових пацієнтів з неклапанною ФП, але це співвідношення може бути сприятливим у пацієнтів з високим ризиком геморагічних ускладнень, які починають приймати АВК.

Електрична кардіоверсія

Як зазначалося раніше, невідкладна електрична кардіоверсія показана пацієнтам з ФП: при епізоді ФП з високою частотою шлуночкових скорочень (ЧСС>250 уд/хв); при епізоді ФП, що супроводжується ішемією міокарда; при епізоді ФП, який супроводжується симптомною гіпотензією, гострою або прогресуючою хронічною серцевою недостатністю. В усіх інших випадках можна розглянути питання щодо планової електричної кардіоверсії.

Електричну кардіоверсію можна безпечно проводити у седованих пацієнтів, які отримують внутрішньовенне лікування мідазоламом та/або пропофолом чи етомідатом. Моніторинг АТ і оксиметрія під час процедури повинні регулярно використовуватися. Іноді можуть спостерігатися опіки шкіри. Передньо-задні позиції електродів відновлюють синусовий ритм більш ефективно, тоді як інші звіти свідчать про те, що конкретне розташування електричної прокладки не є критично важливим для успішної кардіоверсії.

Передпроцедурна підготовка

Переконайтесь у персистенції фібриляції передсердь на ЕКГ.

Переконайтесь у відсутності протипоказань для проведення кардіоверсії (зокрема, пацієнтам забороняється прийом їжі та води після опівночі напередодні проведення кардіоверсії ).

Переконайтесь, що пацієнт отримує антикоагулянтну терапію.

Оцініть потребу у проведенні трансезофагеальної ехокардіографії для виключення тромбу у вушку лівого передсердя перед проведенням кардіоверсії.

Проведіть коротке передпроцедурне фізикальне обстеження пацієнта на предмет виявлення ознак гострої серцевої недостатності.

Отримайте інформовану згоду пацієнта на проведення процедури.

Забезпечте в/в доступ шляхом катетеризації периферійної вени.

Забезпечте моніторування життєвоважливих показників (ЧСС, АТ, сатурація крові киснем), а також ЕКГ.

Забезпечте оксигенотерапію за допомогою кисневої маски.

Введіть внутрішньовенно засіб для загальної анестезії короткої дії. На сьогоднішній день з цією метою рекомендовані такі препарати: мідазолам 0,10-0,20 мг/кг, за потреби повторюйте в/в введення 2 мг кожні 2 хвилину; пропофол 1,0-2,5 мг/кг однократно; фентаніл 1,0-1,5 мкг/кг; етомідат 0,2 мг/кг протягом 30-60 сек.; кетамін 1,0-4,5 мг/кг в/в впродовж 60 сек.)

Перевірте глибину седації пацієнта перед проведенням кардіоверсії.

Процедура кардіоверсії

Увімкніть дефібрилятор (перевага надається біфазним дефібриляторам).

Оберіть режим синхронізації електричного розряду зі шлуночковими комплексами пацієнта.

Оберіть необхідний електричний розряд (для фібриляції передсердь найчастіше починають з 100-150 Дж).

Розмістіть електроди на грудній клітці пацієнта (передньо-латеральна позиція- обидва електроди розміщуються на передній стінці грудної клітки пацієнта або передньо-задня позиція-один електрод розміщується на передній стінці, а другий-на спині).

Оцініть ЕКГ-криву пацієнта на моніторі.

Виконайте електричний розряд.

На сьогоднішній день зазвичай застосовуються дві традиційні схеми розміщення електродів. У кількох дослідженнях було показано, що передньо-заднє розміщення електродів є більш ефективним, ніж передньо-бічне. Якщо перший електричний розряд не успішний щодо припинення аритмії, слід змінити розміщення електродів і повторити спробу кардіоверсії.

Оцінка ефективності кардіоверсії

Оцініть ефективність кардіоверсії. У разі відновлення синусового ритму процедура вважається успішною. Перейдіть до післяпроцедурного моніторингу.

У разі неуспішності першої спроби, повторіть електричний розряд, збільшивши його енергію до 200 Дж.

Післяпроцедурний моніторинг

Моніторуйте ЕКГ, вітальні параметри та неврологічний статус пацієнта впродовж декількох годин (бажано принаймні 1-3 години) після проведення кардіоверсії.

У разі відсутності ускладнень у післяпроцедурний період пацієнт може бути безпечно виписаний. До можливих ускладнень електричної кардіоверсії відносять опіки шкіри, тромбоемболічні події, післякардіоверсійні аритмії, а також ускладнення, обумовлені седацією.

Після проведеної кардіоверсії рекомендуйте пацієнту дотримуватися режиму відпочинку та утриматись від водіння автотранспорту впродовж наступних 24 годин.

На випадок брадикардії після кардіоверсії має бути доступним внутрішньовенне введення атропіну чи ізопротеренолу або тимчасова черезшкірна стимуляція.

Ускладнення кардіоверсії

Ризики та ускладнення кардіоверсії асоційовані головним чином з тромбоемболічними подіями, післякардіоверсійними аритміями та ризиками, обумовленими загальним знеболюванням. Процедура асоційована з ризиком тромбоемболічних ускладнень на рівні 1-2%, який може бути зменшений за допомогою належної антикоагулянтної терапії протягом кількох тижнів перед кардіоверсією або за допомогою виключення наявності тромбу у ЛП перед процедурою. Частим ускладненням є опіки шкіри. У пацієнтів з дисфункцією синусового вузла, особливо у пацієнтів похилого віку з органічними ураженнями серця, може виникнути пролонгована відмова синусового вузла без адекватного замісного ритму. На фоні гіпокаліємії, інтоксикації препаратами наперстянки або незадовільної синхронізації можуть виникнути небезпечні для життя аритмії, такі як шлуночкова тахікардія та фібриляція шлуночків. Через седацію пацієнт може перенести гіпоксію або гіповентиляцію, але артеріальна гіпотензія і набряк легень зустрічаються рідко.

Кардіоверсія у пацієнтів з імплантованими водіями ритму та дефібриляторами

Пластинка електроду має бути розміщена на відстані не менше 8 см від батареї водія ритму і рекомендоване передньо-заднє розташування пластинок. Перевагу мають біфазні електричні розряди. У пацієнтів, залежних від роботи імплантованого водія ритму, слід передбачити можливе зростання порогу стимуляції. Цим пацієнтам показане ретельне моніторування. Після кардіоверсії імплантований прилад слід перевірити та оцінити на предмет забезпечення його нормального функціонування.

Рецидиви ФП після кардіоверсії

Рецидиви ФП після кардіоверсії можна розділити на три фази:

Негайні рецидиви, які виникають у перші кілька хвилин після кардіоверсії.
Ранні рецидиви, які виникають у перші 5 днів після кардіоверсії.
Пізні рецидиви, які виникають пізніше.

До факторів, що сприяють рецидивуванню ФП, належать вік, тривалість ФП до проведення кардіоверсії, кількість попередніх рецидивів, збільшені розміри ЛП або погіршена функція ЛП та наявність коронарного атеросклерозу або ураження клапану легеневої артерії чи мітрального клапану. Передсердні ектопічні скорочення з послідовністю «довгий– короткий», більш висока ЧСС та варіації передсердного проведення підвищують ризик рецидивування ФП. Попереднє лікування протиаритмічними препаратами, такими як аміодарон, соталол та пропафенон, збільшує ймовірність відновлення синусового ритму. У деяких пацієнтів з вираженою симптоматикою, в яких епізоди ФП розвиваються нечасто (наприклад, один або два рази на рік), настійно рекомендується надавати перевагу проведенню повторних кардіоверсій у якості довготривалої стратегії контролю серцевого ритму перед вибором стратегії контролю ЧСС або інших підходів до контролю ритму, які можуть бути незручними для таких пацієнтів.

Цілі спостереження після кардіоверсії ФП

Раннє розпізнавання рецидиву ФП за записом ЕКГ після кардіоверсії

Оцінка ефективності контролю ритму шляхом оцінки симптомів

Моніторинг ризику проаритмії шляхом регулярного контролю інтервалів PR, QRS і QTc у пацієнтів, які приймають антиаритмічні препарати I або III класу

Оцінка балансу між симптомами та побічними ефектами терапії з урахуванням якості життя та симптомів

Оцінка пов’язаних із ФП станів та побічних ефектів антиаритмічних препаратів на супутні серцево-судинні захворювання та функцію ЛШ

Оптимізація умов для підтримки синусового ритму, включаючи менеджмент серцево-судинним ризику

Інші методи лікування

Загалом катетерна абляція рекомендована в якості другої лінії терапії у разі неуспіху фармакологічної кардіоверсії, а також в якості терапії першої лінії у пацієнтів з дисфункцією лівого шлуночка, обумовленого кардіоміопатією, індукованою тахікардією. Для успішної абляції необхідна повна електрична ізоляція легеневих вен.

Радіочастотна катетерна абляція – це один з найсучасніших методів лікування аритмій, при якому на ділянки серця з вогнищами аритмії впливає радіочастотна (електрична) енергія. Через це тканини з патологією руйнуються і перестають генерувати електричні імпульси, які викликають порушення ритму серця.

Цей метод був впроваджений в кардіохірургічну практику в 1980-х і замінив собою багато операцій на відкритому серці. РЧА також є альтернативою медикаментозним методам лікування аритмій: вона дозволяє повністю позбутися аритмії і відмовитися від постійного прийому ліків.

Методика проведення:

Для проведення внутрішньосерцевої радіочастотної абляції використовується спеціальний катетер з провідником всередині. Через невеликий розріз на шкірі його вводять в кровоносну судину (зазвичай це стегнова вена або артерія, або ж підключична вена) та підводять до серця до місця, де виникає позачергове збудження серцевого м’яза.

Потім лікар за допомогою ряду маніпуляцій з’ясовує, які саме волокна проводять додатковий імпульс. Після чого проводиться те, що власне і називається внутрішньосерцевою радіочастотною катетерною абляцією. Через провідник подається радіочастотний імпульс, який впливає на потрібну ділянку серця та «припікає» його. Після чого провідник та катетер витягають.

Всі маніпуляції під час радіочастотної катетерної абляції робляться під рентгеноконтролем. Завдяки цьому лікар має можливість максимально точно провести внутрішньосерцеву радіочастотну абляцію, що знижує ймовірність виникнення ускладнень.

Хірургічна абляція

Рекомендації	Клас	Рівень
Супутню абляцію ФП слід розглянути у пацієнтів, яким проводять хірургічне втручання на серці, збалансовуючи переваги відсутності передсердних аритмій та факторів ризику рецидиву (дилатація лівого передсердя, тривалість ФП, вік, порушення функції нирок та інші серцево-судинні фактори ризику).	IIa	А
Торакоскопічні, в тому числі гібридні хірургічні процедури, слід розглянути у пацієнтів із симптоматичною пароксизмальною або персистуючою ФП, резистентною до терапії антиаритміками, і невдалою черезшкірною абляцією ФП, або з очевидними факторами ризику неефективності катетерної абляції, для підтримки довгострокового синусового ритму. Рішення має бути прийнято досвідченою командою електрофізіологів і хірургів	IIa	В
Торакоскопія, включно з гібридною хірургічню абляцією, можна розглянути у пацієнтів із стійкою ФП із факторами ризику рецидиву, які мають симптоми під час ФП, незважаючи на принаймні одну невдалу антиаритмічну терапію, і які віддають перевагу подальшій терапії контролю ритму	IIb	С

Рекомендації щодо післяопераційної антикоагуляції після операції з ФП:

Рекомендації	Клас	Рівень
Довгострокова терапія OAК рекомендована пацієнтам після операції з ФП і закриття вушка ЛП на основі ризику тромбоемболічних ускладнень пацієнта, оціненого за шкалою CHA2DS2-VASc.	I	С

Ресинхронізуюча терапія у пацієнтів з постійною формою фібриляції передсердь

Імплантація пристрою для кардіоресинхронізації показана пацієнтам з ФП, які мають прояви застійної серцевої недостатності III та IV ФК по NYHA, тривалість QRS > 120 мс та фракцію викиду ЛШ метою контролю ЧШС може бути запропонована комбінована терапія: абляція АВ-вузла та імплантація CRT. Можливе проведення заміни штучного водія ритму на CRT пристрій у пацієнтів із симптомами серцевої недостатності, фракцією викиду < 35% та високим відсотком шлуночкової стимуляції, у яких залишається III, IV ФК по NYHA, незважаючи на адекватну медикаментозну терапію.

Лікування коморбідної патології

Лікування коморбідної патології, зокрема артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, дисліпідемії, синдрому обструктивного апное сну, дозволяє значно зменшити ризик рецидиву порушень ритму та грає важливу роль у зниженні тромбоемболічного та геморагічного ризику у пацієнтів з фібриляцією передсердь.

Моніторинг терапії

Моніторинг терапії пацієнтів з СС патологією, у тому числі з фібриляцією передсердь, включає:

Назва обстеження	Кратність
Клінічний огляд	1 раз на рік / додатково за показаннями
МНВ	1 раз на тиждень
Загальний аналіз крові	1 раз на рік
Загальний аналіз сечі	1 раз на рік
Глікемія натще	1 раз на рік
Глікізований гемоглобін	За показаннями
Загальний холестерин	1 раз на рік
Холестерин ліпопротеїдів низької щільності (Low-density lipoprotein cholesterol)	1 раз на рік
Холестерин ліпопротеїдів високої щільності (Ршпр-density lipoprotein cholesterol)	1 раз на рік
Тригліцериди	1 раз на рік
Аланінамінотрасфераза	За показаннями
Аспартатамінотрансфераза	За показаннями
К, Nа	За показаннями
Білірубін	За показаннями
Креатинін	1 раз на рік
Коагулограма	За показаннями
ЕхоКГ	За показаннями
ЕКГ	1 раз на рік / додатково за показаннями
Холтер ЕКГ	1 раз на рік / додатково за показаннями
Тредміл тест	За показаннями
Рентген грудної клітки	За показаннями
КВГ	За показаннями
Перевірка коретності роботи ІКД за допомогою програматора	1 раз на рік / додатково за показаннями

Також можуть застосовуватися пристрої для амбулаторного моніторингу ЕКГ.

Консультування і підтримка

Пояснення пацієнту можливої причини фібриляції передсердь
Пояснення пацієнту можливих наслідків фібриляції передсердь
Поясніть пацієнту можливі симптоми, що можуть виникати при фібриляції передсердь
Обговоріть з пацієнтом результати досліджень (ЕКГ, ехокардіографію, Holter-моніторинг та інші проведені дослідження)
Проведіть роз’яснення доступних методів лікування, включаючи антиаритмічні ліки, електричну та медикаментозну кардіоверсію, абляцію та імплантовані пристрої.
Допоможіть пацієнту зрозуміти ризики та переваги різних методів лікування
Надайте відповіді на запитання пацієнта та пояснення щодо обсягу моніторингу під час та після лікування.
Призначте регулярні перевірки та контроль для оцінки ефективності лікування та змін у стані пацієнта.

Рекомендації	Клас	Рівень
Щоб оптимізувати спільне прийняття рішень щодо конкретного варіанта(ів) лікування ФП, лікарям рекомендується: Повідомити пацієнта про переваги/обмеження та користь/ризики, пов’язані з варіантом(ами) лікування, що розглядаються; Обговоріть з пацієнтом потенційно важке лікування та включіть уявлення пацієнта про важкість у рішенні щодо лікування.	І	С
Рекомендується регулярно збирати результати, про які повідомляють пацієнти, для оцінки успіху лікування та покращення догляду за пацієнтами	І	С
Інтегроване лікування зі структурованим міждисциплінарним підходом, що включає медичних працівників, пацієнтів та їхні сім’ї/опікунів, має застосовуватися для всіх пацієнтів з ФП для покращення клінічних результатів	ІІа	В

Пояснення пацієнту можливої причини фібриляції передсердь
Пояснення пацієнту можливих наслідків фібриляції передсердь

Виходячи з медичної історії пацієнта та обставин, що спричинили ФП, поясніть пацієнту причини аритмії та її можливі наслідки.

«Фібриляція передсердь – це аритмія, що виникає в передсердях серця, і збуджує їх більше, ніж нормально, що може призвести до швидкого серцевого ритму».

Фібриляція передсердь може мати різноманітні причини:

Хвороби серця: найбільш поширеною причиною є хвороби серця, такі як ішемічна хвороба серця, серцева недостатність, міокардит, кардіоміопатія тощо.
Гіпертонічна хвороба: підвищений артеріальний тиск може спричинити різні види аритмій.
Захворювання щитоподібної залози (гіпотиреоз може бути пов’язаний з розвитком ФП).
Електролітні порушення: нерівновага електролітів, таких як калій, натрій, магній, може впливати на ритм серця.
Вживання деяких ліків: деякі ліки можуть викликати ФП (наприклад β₂-міметики)
Генетичні фактори: у деяких випадках ФП може бути спричинена генетичними факторами.

«У деяких випадках фібриляція передсердь може спричинити порушення кровопостачання до мозку за рахунок тромбозів і викликати гостре порушення мозкового кровообігу (ГПМК) та проявлятися наступною симптоматикою: порушення вимови (вимова нерозбірлива та плутана); рухові розлади (людина не може підняти руки вгору або одна рука занадто слабка і не ворушиться); порушення чутливості (виникає слабкість або оніміння в правій або лівій частині тулуба та кінцівках)»

Поясніть пацієнту можливі симптоми, що можуть виникати при фібриляції передсердь

Важливо пояснити пацієнту можливі симптоми, які виникають при фібриляції передсердь, таких як серцебиття, часте дихання, головокружіння, нудота тощо.

«Фібриляція передсердь – це стан, при якому передсердя серця починають скорочуватися з надмірною частотою, що перевищує норму. Це може призвести до різних симптомів, які можуть впливати на ваше самопочуття та якість життя. Ось деякі з можливих симптомів, що можуть виникати при фібриляції передсердь:

Серцебиття або пульсація: ви можете помітити, що ваше серце б’ється швидше і ви відчуваєте пульсацію у грудях або шиї.
Задишка: частіші серцеві скорочення можуть збільшити обсяг крові, який викидається з серця, і викликати задишку або важкість у диханні.
Слабкість та втома: постійна підвищена серцева частота може спричинити втому та слабкість.
Дехто може відчувати загальне нездужання, нервовість або тривожність через надмірне збудження серця.

Це лише деякі з можливих симптомів, які можуть виникати при фібриляції передсердь. Якщо у Вас виникають схожі симптоми, важливо звернутися до лікаря для діагностики та визначення оптимального лікування».

Обговоріть з пацієнтом результати досліджень (ЕКГ, ехокардіографію, Holter-моніторинг та інші проведені дослідження)

Необхідно обговорити результати досліджень, що включають ЕКГ, ехокардіографію, Holter-моніторинг та інші дослідження для діагностики та моніторингу стану пацієнта.

«Після проведення досліджень, я хотів би обговорити з Вами результати, щоб ви могли краще зрозуміти ваше поточне становище та рекомендації щодо лікування».

«Вам провели ЕКГ, ехокардіографію та Holter-моніторинг, які є важливими для оцінки вашого серцевого здоров’я».

«За результатами холтерівського моніторування ЕКГ було підтверджено наявність у Вас фібриляції передсердь».

«Вам була проведена ехокардіографія, це ультразвукове дослідження серця, яке допомагає оцінити структуру і функцію Вашого серця. Результати ехокардіографії дозволили встановити наявність можливих структурних аномалій, що можуть бути пов’язані з Вашою тахікардією».

Проведіть роз’яснення доступних методів лікування, включаючи антиаритмічні ліки, електричну та медикаментозну кардіоверсію, абляцію та імплантовані пристрої.

Необхідно провести роз’яснення пацієнту доступних методів лікування, включаючи антиаритмічні ліки, електричну кардіоверсію, абляцію.

«Важливо зазначити, що обране лікування буде залежати від типу та важкості Вашої тахікардії, Вашого стану здоров’я та інших факторів. Ось деякі методи, які ми можемо розглянути:

Антиаритмічні ліки: це клас лікарських препаратів, які допомагають контролювати серцевий ритм і зменшити частоту та інтенсивність аритмії. Для ліукування фібриляції передсердь можуть використовуватися різні антиаритмічні ліки, і обрана терапія буде індивідуальною.
Електрична кардіоверсія: це процедура, під час якої короткий електричний розряд подається на Ваше серце з метою відновити нормальний ритм. Це може бути ефективним методом для зупинення серцевих аритмій, включаючи фібриляцію пеедсердь.
Фармакологічна кардіоверсія: це ліки, які допомагають відновити звичайний ритм серця.
Абляція: це процедура, під час якої високочастотний струм або лазер використовується для точкового знищення областей або шляхів, які викликають аритмії. Абляція може допомогти усунути або зменшити тахікардію, знизити частоту її повторення і поліпшити Ваше самопочуття.

Моя команда та я готові допомогти вам зробити правильне рішення щодо лікування, відповісти на всі Ваші питання та підтримати Вас на всіх етапах лікування.

Будь ласка, не соромтеся звертатися до нас з будь-якими питаннями чи уточненнями. Ми завжди тут, щоб допомогти Вам».

Допоможіть пацієнту зрозуміти ризики та переваги різних методів лікування

Необхідно допомогти пацієнту розуміти ризики та переваги різних методів лікування і прийняття рішення щодо вибору найкращого підходу.

«Розуміння ризиків та переваг різних методів лікування шлуночкової тахікардії дуже важливо для зроблення інформованого рішення щодо Вашого здоров’я. Дозвольте мені допомогти Вам зрозуміти деякі ключові аспекти:

Антиаритмічні ліки:
- Ризики: деякі антиаритмічні ліки можуть викликати побічні ефекти, такі як головний біль, запаморочення, або алергічні реакції, ураження легень. Деякі пацієнти можуть мати індивідуальну несприйнятливість до певних препаратів.
- Переваги: антиаритмічні ліки можуть ефективно контролювати Ваш серцевий ритм, зменшуючи частоту та інтенсивність аритмій. Вони можуть допомогти покращити якість Вашого життя та знизити ризик ускладнень.
Електрична кардіоверсія:
- Ризики: процедура електричної кардіоверсії вимагає застосування загальної анестезії, що може нести певний ризик для деяких пацієнтів, особливо тих, у кого є деякі існуючі медичні проблеми.
- Переваги: електрична кардіоверсія може бути дуже ефективним методом для відновлення нормального ритму Вашого серця в найкоротші терміни. Вона може допомогти зупинити серцеві аритмії та поліпшити Ваше самопочуття.
Абляція, або абляція з подальшою імплантацією штучного водія ритму
- Ризики: процедура абляції включає деякий ризик ураження серцевих тканин або структур, що може призвести до побічних ефектів або потреби в додаткових процедурах.
- Постановка імплантованого пристрою може включати ризик інфекції, а також певних обмежень у Вашому повсякденному житті.
- Переваги: абляція може допомогти усунути джерело аритмії в Вашому серці, що зменшить або усуне потребу у прийомі антиаритмічних ліків та покращить Ваш стан здоров’я.
- Імплантовані пристрої можуть контролювати Ваш серцевий ритм і вчасно реагувати на аритмії, що допомагає уникнути серйозних ускладнень.

Ми готові надати додаткові відповіді на Ваші запитання, що допоможе зрозуміти, які методи лікування будуть найбільш безпечними і ефективними для Вас.

Я та моя команда завжди готові підтримати вас у цьому процесі і відповісти на всі Ваші питання».

Надайте відповіді на запитання пацієнта та пояснення щодо обсягу моніторингу під час та після лікування.

Консультування пацієнта з фібриляцією передсердь має на меті забезпечити інформованість, роз’яснити стан пацієнта та визначити оптимальні методи лікування і догляду.

Призначте регулярні перевірки та контроль для оцінки ефективності лікування та змін у стані пацієнта.

Призначте регулярні перевірки та контроль для оцінки ефективності лікування та змін у стані пацієнта.

Шановний пацієнте, для ефективного контролю та оцінки лікування порушення Вашого серцевого ритму, ми призначаємо регулярні перевірки та контроль. Ось деякі з них:

Електрокардіограма (ЕКГ): це базовий метод для оцінки ритму та функції Вашого серця. Ми проводимо ЕКГ під час Вашого візиту та періодично для відстеження змін.
Ехокардіографія (УЗД серця): цей тест дозволяє нам оцінити структуру та функцію Вашого серця. Він виконується періодично для виявлення змін у розмірах камер серця та функції клапанів.
Holter-моніторинг: це 24-годинний запис ЕКГ, який дозволяє відстежувати ритм серця протягом цілого дня. Цей тест допомагає виявити епізоди аритмії, які можуть бути пропущені стандартним ЕКГ.
Тест на фізичне навантаження: за необхідності, ми можемо провести стрес-тест для оцінки реакції Вашого серця на фізичне навантаження.
Регулярні консультації: ми рекомендуємо періодичні консультації з лікарем для обговорення Вашого стану, контролю терапії та відповіді на лікування.
Ви маєте регулярно контролювати МНВ, це показник, який допомагає зрозуміти нам чи ефективно ми проводимо профілактику тромботичних усладнень у пацієнтів, які приймають варфарин.

Ці регулярні перевірки та контроль допоможуть нам оцінити ефективність лікування та вчасно реагувати на будь-які зміни у Вашому стані. Важливо слідкувати за рекомендаціями та зберігати всі медичні записи, щоб ми могли проводити порівняльний аналіз Вашого стану.

Якщо у Вас виникають будь-які питання чи сумніви стосовно Вашого лікування або розпорядку дня, будь ласка, не соромтеся звертатися до нас. Ми завжди готові надати Вам необхідну медичну підтримку та допомогу».

Консультування пацієнта, який приймає варфарин / ОСКІ рекомендації

Консультування пацієнта з підвищенням рівня МНВ / ОСКІ рекомендації

Поясніть процедуру проведення електричної кардіоверсії

Перевірте розуміння пацієнтом причини проведення процедури
Перевірте розуміння пацієнтом процедури
Проінформуйте про етапи проведення процедури
Розкажіть про ризики та ускладнення
Проведіть роботу з пом’якшення страхів
Запропонуйте додаткове джерело інформації

Перевірте розуміння пацієнтом причини проведення процедури

«Чи розумієте Ви причину проведення Вам цієї процедури?»
«Чи розумієте Ви важливість проведення Вам цієї процедури?»

Перевірте розуміння пацієнтом процедури

«Чи зрозуміла Вам процедура?»

Перевірте розуміння пацієнтом процедури
Проінформуйте про етапи проведення процедури

«Я би хотіла пояснити Вам, що таке електрична кардіоверсія і як вона проводиться. Кардіоверсія-це медична процедура, спрямована на відновлення правильного синусового ритму. Перед проведенням електричної кардіоверсії Вам введуть заспокійливий засіб, щоб Ви почувалися комфортно і не відчували жодних неприємних відчуттів. Після цього Вам на грудну клітку накладуть спеціальні електроди, як при виконанні ЕКГ, по яким до серця буде проводитись електричний розряд. Цей електричний розряд відновить нормальний ритм серця.

Після кардіоверсії Ви ще деякий час відчуватимете слабкість та сонливість через дію заспокійливого препарату, але ці відчуття доволі швидко пройдуть. Протягом усієї процедури та ще деякий час після неї з Вами постійно буде досвідчений медичний персонал, який ретельно слідкуватиме за Вашим станом.»

Розкажіть про ризики та ускладнення
Проведіть роботу з пом’якшення страхів

«Ця процедура є рутинною для нашої клініки»
«Ця процедура постійно виконується в нашому відділенні»

Запропонуйте додаткове джерело інформації

«Ви можете прочитати цю інформацію ось в цьому буклеті»

Консультації фахівців

Кардіолог
Електрофізіолог
Кардіохірург
Невролог
Ендокринолог
Психотерапевт
Інші спеціалісти за потреби

Хворому з фібриляцією передсердь можуть знадобитися консультації різних фахівців залежно від стану, супутньої патології.

Кардіолог

Кардіолог є основним фахівцем для діагностики, лікування та моніторингу за хворим з фібриляцією передсердь. Він здійснює огляд, збирає медичну історію, замовляє необхідні дослідження та розробляє план лікування.

Рекомендується періодичне відвідування серцево-судинного медичного працівника для переоцінки будь-яких потенційних змін у статусі ризику пацієнтів, що передбачає клінічну оцінку заходів зі зміни способу життя, дотримання цільових показників серцево-судинних факторів ризику та розвитку супутніх захворювань, які можуть вплинути на лікування та результати.

Електрофізіолог
Кардіохірург

Електрофізіолог спеціалізується на лікуванні ритмових порушень серця, включаючи проведення процедур абляції для корекції аритмій.

Невролог

Невролог – у випадку підозри на порушення в діяльності нервової системи.

Ендокринолог

Ендокринолог – у випадку підозри на порушення функції щитоподібної залози.

Психотерапевт

Психотерапевт – у випадку тривожності, страху смерті, страху електротравми у випадку кардіоверсії постійним струмом.

Інші спеціалісти за потреби

Інші спеціалісти: в залежності від супутніх медичних проблем, пацієнт може звертатися до інших спеціалістів, таких як гастроентеролог, інфекціоніст, пульмонолог тощо.

Завершення консультації

Проведіть узагальнення отриманих даних та запитайте пацієнта, чи нічого важливого не пропущено
Поінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики

Для проведення комплексного обстеження та вибору оптимальної тактики лікування рекомендована госпіталізація до спеціалізованого кардіологічного стаціонару. Отримайте Інформовану добровільну згоду пацієнта на проведення діагностики, лікування (форма № 003-6/о), погодити Інформовану добровільну згоду пацієнта на обробку персональних даних (Вкладний листок до облікової форми № 003/о).

Подякуйте пацієнту
Утилізуйте ЗІЗ належним чином і помийте руки

Ключові комунікативні навички

Активне слухання
Підбиття підсумків
Виділення вказівних знаків

Ключові мануальні навички

Реєстрація ЕКГ
Проведення процедури електричної кардіоверсії

Читайте також:

Фібриляція передсердь

Консультування пацієнта з підвищенням рівня МНВ / ОСКІ рекомендації

Алгоритм ведення пацієнта з кровотечею, зумовленою прийомом оральних антикоагулянтів

Дози антикоагулянтів залежно від функції нирок

Антикоагулянтна терапія в періопераційний період

Онлайн калькулятор CHA2DS2-VASс

Онлайн калькулятор HAS-BLED

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Підписатися на наші сторінки:

Джерела:

2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The task force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. European Heat Journal (2020), 42(5), 373−498. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612
2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task force on clinical practice guidelines and the Heart Rhythm Society in collaboration with the Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 2019; 140:e125−e151. doi.org/10.1161/CIR.0000000000000665
2021 NICE guideline on Atrial fibrillation: diagnosis and management. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196
Markides V, Schilling RJ. Atrial fibrillation: classification, pathophysiology, mechanisms and drug treatment. Heart. 2003; 89: 939-943.

Консультування хворого з підозрою на подагричний артрит / ОСКІ рекомендації

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Детальніше

Консультування хворого з підозрою на ревматичну поліміалгію / ОСКІ рекомендації

Детальніше

Консультування хворого з підозрою на анкілозуючий спондилоартрит / ОСКІ рекомендації

Детальніше

Консультування хворого з підозрою на гостре порушення мозкового кровообігу / ОСКІ рекомендації

Детальніше

Консультування хворого з підозрою на В12-дефіцитну анемію / ОСКІ рекомендації

Детальніше

Консультування вагітної пацієнтки при підозрі на шлуночкові екстрасистоли високих градацій – ОСКІ рекомендації

Детальніше

Сообщение Консультування пацієнта з фібриляцією передсердь (ФП) – рекомендації ОСКІ появились сначала на КлінКейсКвест.

Фібриляція передсердь

Tatyana Zaikina — Tue, 11 Jul 2023 13:35:42 +0000

Автори: Т.С. Заїкіна, Т.Д. Данілевич, А.В. Зінченко, А.А. Сідоров

Фібриляція передсердь (ФП) – це суправентрикулярна тахіаритмія, яка характеризується нерегулярною передсердною електричною активацією, що призводить до неефективного скорочення передсердь.

Фібриляція передсердь – це найчастіша надшлуночкова тахіаритмія, ознаками якої є швидка (350–700/хв), некоординована активація передсердь, що призводить до втрати гемодинамічної ефективності їх скорочень, що супроводжується нерегулярним ритмом шлуночків.

Фібриляція передсердь є найбільш поширеною формою стійкої аритмії серед дорослих у всьому світі, яка робить суттєвий внесок у збільшення рівня захворюваності та смертності.

Електрокардіографічними ознаками ФП є:

нерегулярні інтервали RR;
відсутність синусових зубців Р;
нерегулярна передсердна активність (f-хвиля).

Рисунок 1. Фібриляція передсердь. Зображення інтернет-ресурсу liftl.com

Для достовірного підтвердження цих ЕКГ-ознак ФП необхідно зареєструвати стандартну ЕКГ в 12 відведеннях або ритмограму тривалістю принаймні 30 секунд.

Епідеміологія

У всьому світі ФП є найпоширенішою тривалою серцевою аритмією у дорослих. ФП пов’язана зі значною захворюваністю та смертністю, що створює значне навантаження для пацієнтів, суспільного здоров’я та економіки охорони здоров’я. Наразі оцінена поширеність ФП серед дорослих становить від 2% до 4%, і очікується 2,3-разове зростання через тривалий період довголіття в загальній популяції та активізація пошуку недіагностованої ФП. Зростання віку є помітним фактором ризику ФП, але збільшується навантаження інших супутніх захворювань, включаючи гіпертензію, цукровий діабет, серцеву недостатність (СН), ішемічну хворобу серця (ІХС), хронічну хворобу нирок (ХХН), ожиріння та обструктивне апное сну. Модифіковані фактори ризику є значними факторами розвитку та прогресування ФП. Захворюваність, поширеність з урахуванням віку, та довічний ризик ФП нижчий у жінок порівняно з чоловіками та в когортах не європеоїдної та європеоїдної раси. Попередня оцінка ризику ФП протягом життя в 1 з 4 осіб була нещодавно переглянута до 1 з 3 осіб європейського походження при індексному віці 55 років. Ризик виникнення ФП протягом життя залежить від віку, генетичних та (суб)клінічних факторів. Спостережуваний вплив навантаження клінічного фактора ризику/численних супутніх захворювань на ризик ФП свідчить про те, що раннє втручання та модифікований контроль факторів ризику можуть зменшити випадки ФП.

Етіологія

ФП – це мультифакторне захворювання, в розвитку якого важливу роль грає комплексна взаємодія різних чинників, зокрема:

демографічні фактори (вік, чоловіча стать, етнічна приналежність до жителів Кавказу, низький соціоекономічний статус);
поведінкові звички, що стосуються здоров’я (паління, зловживання алкоголем, гіподинамія або надмірна фізична активність, заняття професійним спортом, надмірне вживання кофеіну);
серцево-судинні захворювання (серцева недостатність, клапанні вади серця, вроджені вади серця, ішемічна хвороба серця);
субклінічний атеросклероз (індекс кальцифікації коронарних артерій, потовщення інтіми-медії каротидних артерій або бляшка каротидних артерій);
порушення ритму серця та провідності (синдром слабкості синусового вузла, подовження інтервалу PQ, синдром ВПВ);
інші захворювання та преморбідні стани (гіпертензія, порушення ліпідного профілю, цукровий діабет та предіабет, порушення функції нирок, ожиріння, підвищення ІМТ, синдром обструктивного апное сну, хронічне обструктивне захворювання легень);
генетичні фактори (обтяжений сімейний анамнез щодо ФП, короткий інтервал QT);
запальний процес (підвищення СРБ, фібриногену, аутоімунні стани);
інші (забруднення повітря, сепсис, несприятливий психологічний стан).

Фібриляція передсердь найчастіше розвивається у людей похилого віку. За статистикою, її діагностують у 10% населення старше 80 років. Але в молодому віці хвороба також зустрічається, особливо при наявності факторів ризику. Фібриляція передсердь може розвинутися на тлі інших захворювань серця або внутрішніх органів, а також у повністю здорових людей.

Предиктори ФП:

Артеріальна гіпертензія
Набуті вади клапанів (особливо значущими є вади мітрального клапана)
Вроджені вади серця (дефекти міжпередсердної перегородки)
Серцева недостатність
Ішемічна хвороба серця
Дилатаційна кардіоміопатія
Гіпертрофічна кардіоміопатія
Запальні захворювання серця:
- Міокардит
- Перекардит
Синдром слабкості синового вузла
Синдром преекзитації
Саркоїдоз серця
Амілоїдоз серця
Гемохроматоз серця
Новоутворення серця

До позасерцевих причин ФП можна віднести:

Гіпертиреоз (дуже часто)
Гіпотиреоз
Гострі інфекційні захворюваання (наприклад, Covid-19)
Загальний наркоз
Захворювання легень
Ниркові (феохромоцитома, хронічне захворювання нирок)
Ожиріння
Цукровий діабет
Метаболічний синдром,
Професійне заняття спортом
Дія токсични речовин (алкоголь, окис вуглецю, лікарські засоби)

Патофізіологія

На даний час вважається, що патогенез ФП зумовлений взаємодією між ініціюючим тригером, часто у формі ектопічного вогнища електричного збудження, розташованого в одній або декількох легеневих венах, і аномальним тканинним субстратом в передсерді, здатним підтримувати цю аритмію.

Наразі відомо, що ектопічні вогнища електричного збудження найчастіше розташовуються в м’язових рукавах, які поширюються від лівого передсердя до проксимальних відділів легеневих вен, та відіграють ключову роль у ініціації ФП. Механізми, задіяні у створенні ектопічної електричної активності цими рукавами, а також точний механізм ініціації ФП залишаються до кінця не з’ясованими. Існує думка, що механізми ініціації ектопічної вогнищевої активності включають підвищений автоматизм, тригерну активність та мікро-реентрі. Також під час штучної ініціації пароксизму ФП було виявлено зміни у вегетативному тонусі від різкого підвищення симпатичної активності до швидкого переходу до підвищеної парасимпатичної активності.

Для збереження ФП необхідний аномальний тканинний субстрат у міокарді передсердя, тобто структурна аномалія міокарда передсердь, яка дозволить циркулювати патологічним електричним імпульсам. Хоча у більшості випадків ФП виникає у пацієнтів зі структурною патологією серця (аномальним тканинним субстратом), ця аритмія може розвиватися і у пацієнтів молодого віку без структурної патології серця за рахунок високої активності тригера легеневої вени. Переважання того чи іншого патофізіологічного чинника впливає на перебіг ФП: пацієнти без структурної патології серця, як правило, мають пароксизмальну форму ФП, тоді як пацієнти зі структурною патологією серця мають схильність до більш тривалого перебігу ФП.

ФП сама по собі здатна спричинити прогресуючі зміни в електрофізіології передсердь, зокрема значне скорочення рефрактерного періоду, що у свою чергу сприяє продовженню аритмії. Клінічні дослідження свідчать про те, що у пацієнтів з часто рецидивуючою ФП з часом можуть розвиватися електрофізіологічні зміни, через які ФП може прогресувати до постійної форми. Більше того, тривалість епізоду ФП є потужним предиктором збереження синусового ритму після кардіоверсії: чим довже тривав епізод, тим вище ризик рецидиву ФП.

Класифікація

вперше виявлена (вперше діагностована);
пароксизмальна;
персистуюча;
тривало персистуюча;
постійна.

Вперше виявлена (вперше діагностована) ФП ‒ це епізод ФП, діагностований вперше в житті пацієнта, незалежно від клінічних симптомів або тривалості аритмії.

Пароксизмальна форма ‒ це епізод ФП, яка завершується спонтанно або в результаті медичного втручання впродовж 7 днів від початку.

Персистуюча форма ‒ це епізод ФП тривалістю більше 7 днів, включно з епізодами, перерваними в результаті медичного втручання (фармакологічна або електрична кардіоверсія) ≥ 7 днів від початку.

Тривало персистуюча форма – це епізод ФП тривалістю більше 12 місяців, у випадку обрання стратегії відновлення ритму.

Постійна форма ‒ це форма ФП, у відношенні якої пацієнтом та лікарем прийнято спільне рішення відмовитися від спроб відновити/підтримувати синусовий ритм. Це ключова відмінність постійної форми ФП від тривало персистуючої. У випадку перегляду стратегії на користь відновлення синусового ритму, постійна форма ФП має бути перейменована на тривало персистуючу ФП.

Формулюючи діагноз, окрім форми ФП, також доцільно вказувати ризик розвитку інсульту (з використанням шкали CHA₂DS₂-VASc), тяжкості симптомів ФП ( з використанням шкали EHRA), а також тяжкості субстрату, зокрема коморбідності, серцево-судинні фактори ризику.

Клінічна картина

Фібриляція передсердь у більшості випадків супроводжується появою у пацієнта відчуття серцебиття, перебоїв в роботі серця, задишки, дискомфорту в грудній клітці, головокружіння, зниження толерантності до фізичних навантажень.

У частини пацієнтів фібриляція супроводжується прискореним пульсом, болем у грудях та іншими симптомами, а у деяких протікає в прихованій формі й діагностується лише при розвитку інсульту або серцевої недостатності.

Ознаками фібриляції передсердь можуть бути:

неритмічне серцебиття;
швидкий пульс;
біль у грудях;
задишка;
відчуття браку повітря;
запаморочення;
слабкість;
втрата свідомості.

Найчастіше при миготливій аритмії пацієнт відчуває порушення серцевого ритму, підвищення частоти пульсу та задишку. Інші симптоми, як правило, з’являються при наявності інших хвороб серця – гіпертонії, стенокардії, серцевої недостатності тощо.

Для оцінки тяжкості клінічних проявів фібриляції передсердь використовується шкала EHRA.

	Симптоми	Опис
1	відсутні	ФП не викликає симптомів
2a	легкі	симптоми не порушують нормальної щоденної активності
2b	помірні	симптоми не порушують нормальної щоденної активності, проте викликають неприємні відчуття у пацієнта
3	тяжкі	симптоми обмежують нормальну щоденну активність
4	симптоми, які роблять нормальне функціонування неможливим	симптоми унеможливлюють нормальне функціонування пацієнта

Шість симптомів, у тому числі серцебиття, втома, запаморочення, задишка, біль у грудях і тривога під час ФП, оцінюються з огляду на те, як це впливає на щоденну активність пацієнта, починаючи від відсутності до частоти або тяжкості симптомів, які призводять до припинення повсякденної діяльності. Для вимірювання ефектів лікування анкети якості життя та симптомів мають бути чутливими до змін навантаження на ФП. Шкала симптомів EHRA – це інструмент лікаря для кількісної оцінки симптомів, пов’язаних із ФП, який використовується для прийняття рішень щодо лікування ФП, зумовлених симптомами, і був пов’язаний із несприятливими результатами у пацієнтів із більшою симптоматикою (оцінка 3–4) порівняно з пацієнтами з ФП з оцінкою 1–2. Однак він не враховує параметри симптомів, такі як тривога, занепокоєння щодо лікування та побічні ефекти ліків, які враховуються загальними шкалами якості життя, або результатами, пов’язані з симптомами, про які повідомляв пацієнт. Оскільки часто спостерігаються розбіжності між результатами, які повідомляють пацієнти, та результатами, оціненими лікарями, пов’язані з ФП рішення щодо лікування також повинні ґрунтуватися на кількісному сприйнятті пацієнтом симптомів, але необхідні подальші дослідження для визначення оптимального інструменту(ів) для збору цієї інформації.

Нерідко епізод ФП призводить до дестабілізації гемодинаміки, що може супроводжуватися втратою свідомості, симптомною гіпотензією, розвитком симптомів гострої серцевої недостатності, ішемії міокарда або навіть кардіогенного шоку.

Окрім можливої дестабілізації гемодинаміки, найбільшу загрозу для пацієнта з ФП становлять тромбоемболічні ускладнення, серед яких ішемічний інсульт займає провідне місце.

Утім нерідко фібриляція передсердь може протягом тривалого часу залишатися непоміченою через безсимптомний перебіг і діагностується випадково під час реєстрації ЕКГ.

Фізикальне обстеження

Головною об’єктивною ознакою ФП є нерегулярність серцевих тонів, яка виявляється під час фізикального обстеження, а саме аускультації серця. Частота серцевих скорочень варіює від нормальних значень до прискореного серцебиття. Важливою ознакою фібриляції передсердь також є дефіцит пульсу-різниця між частотою серцевих скорочень та частотою пульсу на променевій артерії. Артеріальний тиск у пацієнтів з ФП нерідко підвищений, хоча може бути нормальним або навіть зниженим у пацієнтів з ознаками дисфункції лівого шлуночка та падіння серцевого викиду на тлі тахісистолічної форми ФП.

Окрім цього, під час фізикального обстеження пацієнта треба звертати увагу на наявність у пацієнта ознак захворювання щитоподібної залози (екзофтальм, збільшення щитоподібної залози в розмірах), як однієї з можливих причин порушення ритму; ознак серцевої недостатності (вибухання яремних вен, хрипи в легенях, збільшення частоти дихальних рухів, додаткові 3 та 4 тони серця, набряки нижніх кінцівок), тромбоемболічних ускладнень (геміпарез, геміплегія, анізокорія) та інші.

Методи обстеження

Обов’язкові методи обстеження пацієнта з ФП включають:

розгорнутий клінічний аналіз крові;
біохімічний аналіз крові (оцінка функції нирок, визначення рівня електролітів);
гормональне дослідження (оцінка функції щитоподібної залози);
ЕКГ у 12 відведеннях;
трансторакальне УЗД серця.

За окремими показаннями також можливе проведення додаткових методів обстеження, які включають:

амбулаторний моніторинг ЕКГ (оцінка ефективності контролю частоти серцевих скорочень, виявлення пауз або брадикардії);
трансезофагальне УЗД серця (для виявлення тромбу в лівому передсерді);
електрофізіологічне дослідження та інші.

Більш детально за посиланням:

Консультування пацієнта з фібриляцією передсердь (ФП) – рекомендації ОСКІ

Диференційний діагноз

Фібриляцію передсердь необхідно диференціювати з:

тріпотінням передсердь
мультифокальною передсердною тахікардією

Рисунок 2. Тріпотіння передсердь. Зображення інтернет-ресурсу liftl.com

Рисунок 3. Мультифокальна передсердна тахікардія. Зображення інтернет-ресурсу liftl.com

Лікування

Ключовими задачами в лікуванні пацієнтів з ФП є:

попередження тромбоемболічних ускладнень;
контроль симптомів;
корекція факторів серцево-судинного ризику та супутніх захворювань.

Попередження тромбоемболічних ускладнень

Як зазначалося раніше, тромбоемболічні ускладнення (особливо ішемічний інсульт) представляють основну небезпеку у пацієнтів з ФП, тому попередження їх виникнення є однією з головних цілей лікування пацієнтів з ФП.

Для оцінки ризику тромбоемболічних ускладнень та визначення потреби у тривалій антикоагулянтній терапії у пацієнтів з ФП використовується шкала CHA₂DS₂-VASc.

Шкала CHA₂DS₂-VASc для оцінки ризику інсульту у пацієнтів з ФП

	Категорія	Бали
C	Хронічна серцева недостатність	1
H	Гіпертензія (>140/90 мм рт ст)	1
A₂	Вік≥75 років	2
D	Цукровий діабет	1
S₂	Перенесений інсульт або ТІА	2
V	Судинне захворювання (ІМ, атеросклеротична бляшка, облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок та інші)	1
A	Вік 65-74 років	1
Sc	Жіноча стать	1

Відповідно до рекомендацій Європейського товариства кардіологів (2020р):

при сумі балів 0 у чоловіків та 1 у жінок ризик тромбоемболічних ускладнень вважається низьким, що не вимагає призначення антитромботичних препаратів;
при сумі балів 1 у чоловіків та 2 у жінок призначення оральних антикоагулянтів можна розглянути в індивідуальному порядку після зваження усіх потенційних ризиків та користі;
при сумі балів ≥2 у чоловіків та ≥3 у жінок ризик тромбоемболічних ускладнень вважається високим, рекомендоване призначення оральних антикоагулянтів.

Онлайн калькулятор CHA2DS2-VASс

Шкала HAS-BLED для оцінки ризику геморагічних ускладнень у пацієнтів з ФП

	Категорія	Бали
H	Гіпертензія (>160 мм рт ст)	1
A	Печінкова або ниркова дисфункція	1 за кожний
S	Інсульт	1
B	Кровотеча	1
L	Лабільне МНВ	1
E	Вік >65 років	1
D	Прийом ліків (НПЗП, інші антитромбоцитарні препарати) або алкоголю	1 за кожний

Онлайн калькулятор HAS-BLED

При сумі балів за шкалою HAS-BLED≥3 ризик геморагічних ускладнень вважається високим. Необхідно зауважити, що високий геморагічний ризик не може бути причиною для повної відмови від антикоагулянтів! В такому випадку рекомендовано запровадити заходи щодо корекції/усунення змінних факторів ризику кровотечі, посилити регулярний огляд та тривале спостереження за пацієнтом.

Утім, існують абсолютні протипоказання для призначення оральних антикоагулянтів, серед яких: активна кровотеча, тяжка тромбоцитопенія (менше 50*10⁹/л), тяжка анемія, нещодавно перенесений внутрішньмозковий крововилив.

До оральних антикоагулянтів, які найчастіше призначають пацієнтам з ФП, відносяться:

Антагоніст вітаміну К (варфарин) блокує каскад активації згортальної системи крові за рахунок пригнічення карбоксилювання II, VII, IX та X факторів коагуляції. Враховуючи високу варіабельність концентрації варфарину, зумовлену генетично-обумовленими особливостями його метаболізму, взаємодією з іншими препаратами, харчовими продуктами, підбір необхідної дози препарату вимагає поступової титрації з регулярним визначенням МНО. Ознайомитися з алгоритмом призначення та підбору ефективної дози варфарину можна за посиланням https://clincasequest.academy/warfarin/

Прямі інгібітори фактора Ха (рівароксабан, апіксабан, едоксабан) інактивують фактор Ха, необхідний для активації тромбіну. Беззаперечними перевагами нових оральних антикоагулянтів (НОАК) порівняно з варфарином є швидкий початок дії, відсутність необхідності титрування дози, низький ризик кровотеч, відсутність необхідності лабораторного моніторингу ефективності та безпечності. Утім, необхідно нагадати, що дозування препаратів залежить від функції нирок пацієнта. Ознайомитися з рекомендаціями щодо призначення ефективної дози НОАК можна за посиланням https://clincasequest.academy/anticoagulant-dose/

Прямий інгібітор тромбіну (дабігатран) попереджує перетворення фібриногену у фібрин, безпосередньо інактивуючи тромбін. Враховуючи переважну екскрецію дабігатрану нирками (80%), перед призначенням препарату треба пересвідчитися, що кліренс креатиніну вищий за 30 мл/хвилину.

У разі виникнення кровотеч на тлі прийому оральних антикоагулянтів у пацієнтів з ФП, дійте за алгоритмом, представленим за посиланням https://clincasequest.academy/noac-bleeding/

Алгоритм ведення пацієнта з кровотечею, зумовленою прийомом оральних антикоагулянтів

У разі гострої потреби у проведенні оперативного лікування пацієнту з ФП, який приймає антикоагулянту терапію, керуйтесь алгоритмом, представленим за посиланням https://clincasequest.academy/anticoagulant_therapy/

Антикоагулянтна терапія в періопераційний період

Нові оральні антикоагулянти

	Дабігатран	Рівароксабан	Апіксабан	Едоксабан
Стандартна доза	150 мг 2 рази на день	20 мг 1 раз на день	5 мг 2 рази на день	60 мг 1 раз на день
Редукована доза	110 мг 2 рази на день	15 мг 1 раз на день	2,5 мг 2 рази на день	30 мг 1 раз на день
Критерії редукції дози	вік≥80 років; одночасний прийом верапамілу; підвищений геморагічний ризик	ШКФ 15-49 мл/хв	вік≥80 років; маса тіла≤60 кг або креатинін≥133 мкмоль/л	ШКФ 15-50 мл/хв.; маса тіла≤60 кг або одночасний прийом дронедарону, циклоспорину, еритроміцину або кетоконазолу

Інші антитромботичні препарати, такі як аспірин та клопідогрель продемонстрували меншу ефективність, ніж варфарин, у зниженні ризику тромбоемболічних ускладнень, при однаковому геморагічного ризику.

Контроль симптомів

Контроль симптомів ФП досягається завдяки контролю частоти шлуночкових скорочень або ритму серця.

Стратегія відновлення синусового ритму

Стратегія відновлення синусового ритму (кардіоверсія) показана симптомним пацієнтам (особливо пацієнтам з тяжкими симптомами або скомпрометованою гемодинамікою) з метою зменшення клінічних проявів аритмії та покращення якості життя. Кардіоверсії завжди має передувати антикоагулянтна терапія!

Окрім цього, кардіоверсія має переваги у пацієнтів молодого віку; при першому епізоді ФП; розвитку кардіоміопатії, зумовленої тахікардією; при нормальному або незначно зміненому лівому передсердю; за відсутності або за незначної супутньої патології; при неможливості адекватного контролю частоти серцевих скорочень; якщо епізод ФП був викликаний якимось гострим станом (наприклад, пневмонія, вживання алкоголю, електролітні порушення); при наявності бажання у пацієнта.

Основними методами відновлення синусового ритму є електрична та фармакологічна кардіоверсія.

Невідкладна електрична кардіоверсія показана при:

епізоді ФП з високою частотою шлуночкових скорочень (ЧСС>250 уд/хв), на тлі гострого інфаркту міокарда, нестабільної стенокардії;
епізоді ФП, який супроводжується симптомною гіпотензією, гострою або прогресуючою хронічною серцевою недостатністю;
тяжкому епізоді ФП, який не піддається медикаментозному лікуванню.

Планова електрична кардіоверсія показана при:

неефективності медикаментозної терапії;
непереносимості антиаритмічних препаратів або ризику, пов’язаному з їх призначенням;
прогресуванні серцевої недостатності, погіршенні адекватної перфузії серця, мозку, нижніх кінцівок, пов’язаному з тахіаритмією;
вказання в анамнезі електричної кардіоверсії як єдиного ефективного методу лікування аритмії у пацієнта.

У інших випадках можливе застосування фармакологічної кардіоверсії з використанням антиаритмічних препаратів, вказаних нижче.

Препарати	Дозування	Протипоказання
Аміодарон	5-7 мг/кг в/в впродовж 1-2 год, з наступним в/в введенням 50 мг/год (максимум 1,2г впродовж 24 год)	Застосовується з обережністю при одночасному прийомі препаратів, що подовжують інтервал QT.
Флекаінід	200-300 мг перорально або 2 мг/кг в/в впродовж 10 хв	Не використовується при структурній патології серця та/або ішемічній хворобі серця, при подовженому інтервалі QT, при ураженнях провідної системи серця.
Пропафенон	450-600 мг перорально або 1,5-2,0 мг/кг в/в впродовж 10 хв	Протипоказаний при ІХС, при серцевій недостатності зі зниженою фракцією викиду лівого шлуночка, при подовженому інтервалі QT, при синдромі Бругада, при значній гіпотензії, при ураженнях провідної системи серця.
Ібутилід	1 мг в/в впродовж 10 хв (0,01 мг/кг при вазі тіла˂60 кг)	Протипоказаний при подовженому інтервалі QT

Вибір оптимального антиаритмічного препарату залежить перш за все від його безпечності у конкретного пацієнта:

у пацієнтів без структурної патології серця можливе використання будь-якого з перелічених вище антиаритмічних препаратів (безумовно, за відсутності протипоказань);
у пацієнтів зі структурною патологією серця (гіпертрофія, ішемія, застійна серцева недостатність) препаратом вибору в Україні є аміодарон.

Підхід “таблетка в кишені”

В окремих пацієнтів з ФП, епізод якої розпочався нещодавно, за відсутності значущої структурної патології серця та відсутності нестабільності гемодинаміки, можливий самостійний однократний пероральний прийом високої дози пропафенону для відновлення синусового ритму. Утім, необхідно зауважити, що попередньо необхідно пересвідчитися у безпечності такого лікування (наприклад, якщо пропафенон успішно використовувався в якості антиаритміка під час перебування пацієнта в умовах стаціонару).

Стратегія контролю частоти серцевих скорочень

Стратегія контролю частоти скорочень показана:

в якості фонової терапії усім пацієнтам з ФП;
безсимптомним пацієнтам або пацієнтам з мінімальними симптомами ФП;
пацієнтам в разі неефективності терапії з відновлення синусового ритму;
пацієнтам, якщо ризики відновлення синусового ритму переважають користь.

Інтенсивність зниження частоти серцевих скорочень у пацієнта з ФП залежить від клінічної симптоматики. У безсимптомних пацієнтів або у пацієнтів з нетяжкими симптомами ФП можливий більш гнучкий контроль ЧСС (зниження та утримання ЧСС на рівні ˂110 уд/хв. у стані спокою). Якщо пацієнт залишається симптомним, ЧСС має бути знижена до такого рівня, при якому симптоми аритмії зникнуть або будуть легко переноситися пацієнтом.

У пацієнтів з тяжкими симптомами застосовується стратегія жорсткого контролю ЧСС (цільова ЧСС˂80 уд/хв. у стані спокою та ˂110 уд/хв. при фізичному навантаженні), для оцінки безпечності такого підходу слід провести добове амбулаторне моніторування ЕКГ для виявлення пауз та брадикардії.

Препарати	В/в ведення	Підтримуюча доза	Протипоказання
Бета-блокатори
Метопрололу тартрат	2,5-5 мг в/в болюсно	25-100 мг 2 рази на день	Бета-блокатори протипоказані при гострій серцевій недостатності; бронхоспазмі в анамнезі; при бронхіальній астмі використовуйте бета1-блокатори
Метопрололу сукцинат	–	50-400 мг 1 раз на день
Бісопролол	–	1,25-20 мг 1 раз на день
Атенолол	–	25-100 мг 1 раз на день
Есмолол	500 мкг/кг в/в болісно впродовж 1 хв., з наступним введенням 50-300 мкг/кг/хв.	–
Небіволол	–	2,5-10 мг 1 раз на день
Карведілол	–	3,125-50 мг 2 рази на день
Антагоністи кальцієвих каналів
Верапаміл	2,5-10 мг в/в болісно впродовж 5 хв.	40 мг 2 рази на день до 480 мг (з пролонгованим вивільненням) 1 раз на день	Протипоказані при серцевій недостатності зі зниженою фракцією викиду
Дилтіазем	0,25 мг/кг в/в болісно впродовж 5 хв., потім 5-15 мг/год	60 мг 3 рази на день до 360 мг (з пролонгованим вивільненням) 1 раз на день
Серцеві глікозиди
Дігоксин	0,5 мг в/в болюсно	0,0625-0,25 мг 1 раз на день	Перевірте функцію нирок перед початком терапії, при зниженій функції нирок доза має бути скоригована
Інші препарати
Аміодарон	300 мг, попередньо розчинивши у 200 мл 5% глюкози в/в крапельно впродовж 30-60 хв.	200 мг 3 рази на день впродовж 4 тижнів з наступним зниженням дози до 200 мг 1 раз на день	Протипоказаний при патології щитоподібної залози

Корекція факторів серцево-судинного ризику та супутніх захворювань

Фактори серцево-судинного ризику та супутня патологія значно впливають на ризик розвитку ФП. Раніше ми вже зазначали, які саме фактори ризику та яка саме коморбідна патологія можуть спричинити пароксизм ФП.

До необхідних заходів щодо корекції способу життя відносять: корекція маси тіла, обмеження вживання алкоголю, обмеження надмірних фізичних навантажень та дотримання достатньої фізичної активності, суворий контроль АТ (≤130/80 мм рт. ст.), оптимальний глікемічний контроль, покращення нічного сну для запобігання епізодів апное.

Читайте також:

Консультування пацієнта з фібриляцією передсердь (ФП) – рекомендації ОСКІ

Онлайн калькулятор CHA2DS2-VASс

Онлайн калькулятор HAS-BLED

Консультування пацієнта з підвищенням рівня МНВ / ОСКІ рекомендації

Алгоритм ведення пацієнта з кровотечею, зумовленою прийомом оральних антикоагулянтів

Дози антикоагулянтів залежно від функції нирок

Антикоагулянтна терапія в періопераційний період

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Підписатися на наші сторінки:

Література

2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The task force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. European Heat Journal (2020), 42(5), 373−498. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612
2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task force on clinical practice guidelines and the Heart Rhythm Society in collaboration with the Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 2019; 140:e125−e151. doi.org/10.1161/CIR.0000000000000665
2021 NICE guideline on Atrial fibrillation: diagnosis and management. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196
Markides V, Schilling RJ. Atrial fibrillation: classification, pathophysiology, mechanisms and drug treatment. Heart. 2003; 89: 939-943.
Наказ МОЗ України №597 від 15.06.2016 “Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги при фібриляції передсердь”.

Консультування вагітної пацієнтки при підозрі на шлуночкові екстрасистоли високих градацій – ОСКІ рекомендації

Детальніше

Консультування пацієнта при підозрі на тромбоемболію легеневої артерії – ОСКІ рекомендації

Детальніше

Консультування пацієнта з підозрою на аортальний стеноз/ ОСКІ рекомендації

Детальніше

Консультування пацієнта з підозрою на синдром Такоцубо – рекомендації ОСКІ

Детальніше

Тромбоемболія легеневої артерії

Визначення Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) – це часткова або повна закупорка стовбура, крупних, середніх і…

Детальніше

Синдром Такоцубо

Синдром Такоцубо – це синдром, який характеризується розвитком гострого транзиторного (до 3 тижнів) порушення систолічної…

Детальніше

Сообщение Фібриляція передсердь появились сначала на КлінКейсКвест.

Шкала SAVED для стратифікації ризику ВТЕ – Онлайн калькулятор

Nataliia Lopina — Wed, 11 Jan 2023 13:40:04 +0000

Шкала SAVED для стратифікації ризику венозної тромбоемболії у пацієнтів з множинною мієломою, які отримують імуномодулятори.

*Змінна*	*Бали*
Оперативне втручання протягом 90 днів	+2
Монголоїдна раса	-3
ВТЕ в анамнезі	+3
Вік ≥ 80 років	+1
Дексаметазон (схема дозування): • Стандартна доза (120-160 мг/цикл) • Висока доза (>160 мг/цикл)	+1 +2

Розрахунок

Високий ризик (≥ 2 балів). Рекомендовано:

Еноксапарин 40 мг п/шк 1 р/добу
Дальтепарин 5000 ОД п/шк 1 р/добу (категорія 2В)
Варфарин (МНВ 2-3)

Низький ризик (< 2 балів). Рекомендовано:

Не призначати лікарські препарати
Аспірин 81-325 мг/добу

Пов’язаний симуляційний тренінг:

Від болю в грудній клітині до діагнозу в 61-річної пацієнтки

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Підписатися на наші сторінки:

Гостра мієлоїдна лейкемія

Гостра мієлоїдна лейкемія (ГМЛ) включає гетерогенну групу агресивних ракових клітин крові, які виникають внаслідок клональної…

Докладніше

Консультування пацієнта при підозрі на гостру мієлоїдну лейкемію – рекомендації ОСКІ

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Докладніше

Консультування пацієнта з хронічною мієлоїдною лейкемією – рекомендації OSCE

Автори: Юлія Малишева, Дмитро Гамов, Наталія Лопіна Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ,…

Докладніше

Хронічна мієлоїдна лейкемія

Хронічна мієлоїдна лейкемія – це мієлопроліферативне новоутворення, що характеризується нерегульованою продукцією та неконтрольованою проліферацією зрілих…

Докладніше

Обстеження лімфоретикулярної системи / рекомендації ОСКІ

Оцінку лімфатичної системи слід проводити як частину комплексної оцінки, як під час звичайного об’єктивного огляду,…

Докладніше

Діагностичні критерії множинної мієломи – Онлайн калькулятор

Email (вкажіть, якщо хочете, щоб результат було відправлено на Вашу пошту)

Дата оцінки

≥1 з наступного (A або B):

A. Клональні плазматичні клітини кісткового мозку ≥10%

B. Доведена біопсією кісткова або екстрамедулярна плазмоцитома

≥1 подія, що визначає мієлому (C1 або C2)

• C1. Пошкодження органу, яке можна віднести до основного захворювання плазматичних клітин (≥1 з наступного): *

o Гіперкальціємія (Сироватковий кальцій >1 мг/дл (>0,25 ммоль/л) вище верхньої межі норми або >11 мг/дл (>2,75 ммоль/л))

o Ниркова недостатність (Кліренс креатиніну <40 мл/хв або креатинін сироватки >2 мг/дл (177 мкмоль/л))

o Анемія (Гемоглобін >2 г/дл (20 г/л) нижче нижньої межі норми або <10 г/дл (100 г/л))

o Ураження кісток (≥1 остеолітичне ураження на рентгені скелета, КТ або ПЕТ-КТ)

• C2. ≥1 із наступних біомаркерів злоякісності: *

o Клональні плазматичні клітини кісткового мозку ≥60%

o Співвідношення залучених:незалучених sFLC ≥100

o >1 вогнищеве ураження на МРТ

Кількість балів

Діагностичний результат

Негативний. Не відповідає критеріям IMWG на множинну мієлому

Діагностичний результат

Позитивний. Відповідає критеріям IMWG на множинну мієлому

Деталі:

* Обов'язкові поля

Для оцінки діагностичних критеріїв множинної мієломи необхідно вибрати відповідні критерії: ≥1 з…

Докладніше

Сообщение Шкала SAVED для стратифікації ризику ВТЕ – Онлайн калькулятор появились сначала на КлінКейсКвест.

Інтерактивний чек-лист ОСКІ – Консультування пацієнта з підвищенням рівня МНВ

Nataliia Lopina — Sat, 12 Feb 2022 15:52:00 +0000

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Підписатися на наші сторінки:

Теоретичний матеріал за темою:

Алгоритм підбору дози варфарину

Підвищення рівня МНВ: причини і тактика ведення

Алгоритм ведення пацієнта з кровотечею, зумовленою прийомом оральних антикоагулянтів

Пов’язані симуляційні тренінги:

Діалоговий тренажер – Комунікація з пацієнтом, який розпочинає прийом варфарину

IPSET – ризик тромбозу при есенціальній тромбоциміі: онлайн калькулятор

Міжнародна прогностична оцінка тромбозу при есенціальній тромбоцитемії (ЕТ) Всесвітньої організації охорони здоров’я (IPSET-thrombosis – International…

Докладніше

Антикоагуляція під час вагітності: що, кому, коли?

Вагітність асоціюється з 5-кратним збільшенням ризику розвитку венозної тромбоемболії (ВТЕ), а в післяпологовому періоді ризик…

Докладніше

Алгоритм ведення пацієнта з кровотечею, зумовленою прийомом оральних антикоагулянтів

Оральні антикоагулянти (ОАК) широко використовуються в клінічній практиці для попередження та лікування тромбоемболічних станів. У…

Докладніше

DASH Оцінка прогнозу для рецидивуючої венозної тромбоемболії (ВТЕ)

DASH оцінка прогнозу для рецидивуючої венозної тромбоемболії у пацієнтів з раніше діагностованою ВТЕ, прогнозує ймовірність…

Докладніше

Оцінка ризику кровотечі HEMORR₂HAGES

Шкала HEMORR2HAGES була розроблена для оцінки ризику кровотечі у пацієнтів з фібриляцією передсердь, які отримують…

Докладніше

Бальна оцінка за шкалою 4Ts для попередньої діагностики гепарин-індукованої тромбоцитопенії (ГІТ)

Оцінка 4Ts може бути виконана в якості альтернативи трудомісткого тестування на антитіла до ГІТ або…

Докладніше

Сообщение Інтерактивний чек-лист ОСКІ – Консультування пацієнта з підвищенням рівня МНВ появились сначала на КлінКейсКвест.

Консультування пацієнта з підвищенням рівня МНВ / ОСКІ рекомендації

Nataliia Lopina — Mon, 07 Feb 2022 10:08:00 +0000

Початок консультації
- Вимийте руки та при необхідності надіньте ЗІЗ (засоби індивідуального захисту).
- Представтеся пацієнту, вказуючи своє ім’я та посаду.
- Підтвердіть прізвище, імя та дату народження пацієнта.
- Поясніть пацієнту мету консультації
Аналіз роздумів, побоювань, ускладнень та очікувань пацієнта
- Дізнайтеся, що пацієнт зараз розуміє про підвищення рівня МНВ
- Запитайте, чи є у пацієнта якісь занепокоєння щодо варфарину
- Запитайте, чи є у пацієнта кровотеча зараз або попередня до консультування
- Дізнатися, що пацієнт сподівається отримати від консультації
Аналіз попередніх, наявних результатів МНВ, цілей лікування та поточного дозування варфарину
- Оцініть попередні дозування варфарину
- Оцініть попередні результати МНВ пацієнта
- Оцініть цільовий рівень МНВ пацієнта
- Оцініть результати поточного МНВ
Аналіз факторів, що можуть впливати на підвищення рівня МНВ
- Оцініть наявність помилки в прийомі варфарину, низький комплаенс пацієнта, складність режиму прийому варфарину для пацієнта
- Оцініть будь-які зміни клінічного стану пацієнта
- Оцініть будь-які зміни в ліках
- Оцініть будь-які зміни в способі життя
- Оцініть зміни у вживанні алкоголю
Надання медичної допомоги пацієнту за необхідності
- Оцінити наявність у пацієнта кровотечі та її важкості
  - При активній кровотечі одразу після отримання результату МНВ надати невідкладну медичну допомогу
- При відсутності кровотечі провести корекцію дозування варфарину.
Кровотечі під час прийому варфарину
- Поясніть, що основним побічним ефектом терапії варфарином при підвищенні рівня МНВ є незначна кровотеча
- Поясніть поширені типи «менш серйозних кровотеч» і що робити, якщо вони виникають
- Поясніть більш рідкісні типи «серйозних кровотеч» та що робити, якщо вони виникають
Як приймати варфарин
- Поясніть, що варфарин слід приймати в один і той же час щодня
- Поясніть, що існують різні типи таблеток варфарину
- Поясніть, що повинен робити пацієнт, якщо він забув прийняти дозу
- Надайте пораду пацієнту повідомляти медичним працівникам, що він приймає варфарин, коли йому призначають нові ліки
- Надайте пораду пацієнту повідомити команду лікарів, яка контролює його антикоагуляцію, коли він починає приймати новий препарат
- Проконсультуйте пацієнтку про важливість ефективної контрацепції під час прийому варфарину (якщо необхідно)
Поради щодо подальшого режиму дозування варфарину у відповідності до аналізу причин, що призвели до підвищення МНВ
- Оцініть необхідну тривалість прийому супутнього препарату, що взаємодіє з варфарином (тимчасовий характер, хронічний прийом) за необхідністю
- Проведіть корегування дозування варфарину за необхідністю
- Проведіть відміну варфарину за необхідності
- Оцініть раціональність та необхідність спільного прийому антиагрегантів та нестрероїдних протизапальних препартів при необхідності
Поради щодо способу життя
- Проконсультуйте пацієнта про вплив дієти на ефективність варфарину
- Проконсультуйте пацієнта про вплив алкоголю на дію варфарину
- Проконсультуйте пацієнта щодо чищення зубів, гоління та стоматологічних процедур
Буклети та попереджувальні картки
- Нагадайте пацієнту про інформаційний буклет моніторингу МНВ та інформаційний буклет для пацієнта
- Нагадайте про важливість постійного носіння з собою картки з попередженням про прийом антикоагулянту
Завершення консультації
- Підсумуйте основні моменти консультації пацієнту
- Запитайте пацієнта, чи є у нього якісь запитання чи побоювання, які не були вирішені
- Організуйте відповідне подальше спостереження, призначте дату повторної консультації
- Подякуте пацієнту за приділений час
- Утилізуйте ЗІЗ належним чином та помийте руки
Ключові комунікативні навички
- Активне слухання
- Підбиття підсумків
- Виділення ключових знаків
Ключові клінічні навички
- Визначення цільового рівня МНВ в залежності від клінічної ситуації
- Аналіз факторів, що можуть впливати на підвищення рівня МНВ
- Надання медичної допомоги пацієнту при підвищенні рівня МНВ
- Надання порад пацієнту та роз’яснень щодо способу життя, дієти

Початок консультації

Вимийте руки та при необхідності надіньте ЗІЗ (засоби індивідуального захисту).
Представтеся пацієнту, вказуючи своє ім’я та посаду.
Підтвердіть прізвище, імя та дату народження пацієнта.
Поясніть пацієнту мету консультації

Аналіз роздумів, побоювань, ускладнень та очікувань пацієнта

Дізнайтеся, що пацієнт зараз розуміє про підвищення рівня МНВ
Запитайте, чи є у пацієнта якісь занепокоєння щодо варфарину
Запитайте, чи є у пацієнта кровотеча зараз або попередня до консультування
Дізнатися, що пацієнт сподівається отримати від консультації

Роздуми	Дізнайтеся, що пацієнт зараз розуміє про підвищення рівня МНВ	«Чи знаєте Ви щось про підвищення рівня МНВ?» «Чи розумієте Ви причини, які можуть сприяти підвищенню рівня МНВ?» «Чи вже колись у Вас підвищувався рівень МНВ раніше. З чим це було пов’язано?»
Побоювання	Запитайте, чи є у пацієнта будь-які занепокоєння щодо варфарину	«Чи є щось, що турбує Вас щодо прийому варфарину?»
Ускладнення	Запитайте, чи є у пацієнта кровотеча зараз або попередня до консультування	«Чи є у Вас зараз кровотеча або можливо була вдома перед цією консультацією?» «Чи були у Вас менструації, які більш інтенсивні та тривають довше, ніж зазвичай?» «Чи була у Вас кровотеча, яка трохи довше, ніж зазвичай зупиняється? «Чи була у Вас носова кровотеча (яка триває більше 10 хвилин)?» «Чи були у Вас кровотечі з ясен під час чищення зубів?» «Чи були у Вас синці, які з’являються без причини?» «Чи були у Вас червона сеча або чорний кал?» «Чи були у Вас кров у блювоті або кашель з кров’ю?» «Чи були у Вас сильні головні болі, судоми (судомні напади), зміни зору, оніміння або поколювання в руках або ногах, або відчуття сильної втоми, слабкості або нудоти?» «Чи були у Вас будь-які кровотечі від порізу або травми, які не зупиняються чи не сповільнюється?»
Очікування	Дізнайтеся, що пацієнт сподівається отримати від консультації	«Що Ви сподівалися, що ми сьогодні обговоримо?»

Аналіз попередніх, наявних результатів МНВ, цілей лікування та поточного дозування варфарину

Оцініть попередні дозування варфарину
Оцініть попередні результати МНВ пацієнта
Оцініть цільовий рівень МНВ пацієнта
Оцініть результати поточного МНВ

Цільові рівні МНВ / INR

Найбільш поширеним цільовим МНВ є 2,5.
Інші:

Повторна ВТЕ (ТГВ або ТЕЛА), незважаючи на адекватну антикоагулянтну терапію	3.5
Кардіоверсія	Пре – 3.0 Пост – 2.5*
Механічні клапани серця	Дивитися нижче

*Рекомендації Європейського товариства кардіологів (ESC) 2016 року щодо кардіоверсії стверджують, що пацієнти, які мають ФП довше 48 годин, повинні почати терапію OAК принаймні за 3 тижні до кардіоверсії і продовжувати протягом 4 тижнів після неї (у тих, хто не потребує тривалої антикоагулянтної терапії).

При фібриляції передсердь антикоагулянт зазвичай призначається пацієнтам з балом CHADSVASc ≥ 2 і розглядається у чоловіків з балом CHADSVASc 1.

Варфарин зазвичай не показаний для лікування ішемічного інсульту без фібриляції передсердь (за винятком антифосфоліпідного синдрому), оклюзії судин сітківки, тромбозу периферичних артерій, АКШ або коронарної ангіопластики та стентів.

Кардіоверсія

Антикоагулянт протягом 4 тижнів до і протягом 3 місяців після. Щоб звести до мінімуму відміну кардіоверсії через низькі рівні МНВ в день процедури, рекомендується цільове значення МНВ 3,0 до процедури і 2,5 після неї (Oxford guidelines).

Механічні клапани серця. Цільовий діапазон МНВ / INR на основі показань

Цільове значення МНВ при заміні механічного клапана серця. Тромбогенність механічного протеза*	Ізольована заміна аортального клапана	Заміна мітрального або тристулкового клапана, або
	Відсутність факторів ризику**	Ізольована заміна аортального клапана з наявністю факторів ризику **
Низька (найсучасніші клапани)	2.5	3.0
Середня	3.0	3.5
Висока	3.5	3.5***

*Тромбогенність протеза:

Низька: Carbomedics (аортальна позиція), Medtronic Hall, St Jude Medical (без silzone)
Середня: Bjork-Shiley, інші двостулкові клапани
Висока: Starr-Edwards, Omniscience, Lillehei-Kaster

**Фактори ризику тромбозу, пов’язані з пацієнтом:

Мітральне, тристулкове або легеневе положення
Попередня артеріальна тромбоемболія
Фібриляція передсердь
Діаметр лівого передсердя >50 мм
Мітральний стеноз будь-якого ступеня
Фракція викиду лівого шлуночка < 35%

***Було 4.0 в рекомендаціях ESC

Аналіз факторів, що можуть впливати на підвищення рівня МНВ

Оцініть наявність помилки в прийомі варфарину, низький комплаенс пацієнта, складність режиму прийому варфарину для пацієнта
Оцініть будь-які зміни клінічного стану пацієнта
Оцініть будь-які зміни в ліках
Оцініть будь-які зміни в способі життя
Оцініть зміни у вживанні алкоголю

Необхідно обов’язково уточнити у пацієнта, які саме дози він приймав за останні 2 тижні, і переглянути календар дозування.
Попросити пацієнта принести всі свої препарати і коробку з таблетками, щоб переконатися в правильності прийому препарату і режиму дозування.

Фактори, які можуть вплинути на МНВ

Низький комплаенс, помилки в прийомі варфарину	– складний режим прийому препарату; – необхідність поділу таблеток препарату; – помилка в прийомі прописаного дозування препарату або дублювання прийому; – різноманітні дозування препарату, що приймається
Зміни в лікарській терапії, взаємодії ліків	– недавня корекція дозування варфарину; – недавній супутній прийом антибіотиків та інших препаратів; – додавання в терапію, відміна або зміни в режимі дозування безрецептурних або рослинних препаратів; – додавання в терапію, відміна або зміни в режимі дозування препаратів супутньої терапії
Зміни способу життя, синдром недостатності харчування (мальнутриція)	– збільшення вживання алкоголю або запійний алкоголізм; – зниження споживання продуктів, що містять вітамін К; – споживання жувального тютюну останнім часом знизилось або припинилося
Зміни в стані здоров’я	– лихоманка, гостре захворювання, діарея; – зниження споживання їжі – неконтрольований гіпертиреоз – декомпенсація ХСН – порушення у функції печінки

Запитання, які слід задавати пацієнту для оцінювання факторів, які можуть призвести до підвищення МНВ

Низький комплаенс, помилки в прийомі варфарину	«Чи виникають у Вас складнощі при прийомі варфарину?» «Чи Вам зрозумілий режим дозування варфарину, який Вам призначено?» «Чи зрозумілий для Вас режим дозування варфарину?» «Чи не плутаєтеся Ви у прийомі варфарину?» «Чи складно приймати Вам рекомендований режим дозування варфарину?» «Які дозування варфарину Ви приймали останнім часом?» «Чи зручно Вам ділити таблетки варфарину навпіл?» «Чи пам’ятаєте Ви про помилки в прийомі варфарину?» «Чи можете Ви згадати про помилки в прийомі варфарину?» «Чи були такі дні, коли Ви приймали подвійне дозування варфарину?» «Чи були такі дні, коли Ви помилково приймали більше варфарину, ніж Вам було призначено?» «Чи виникають у Вас незручності, пов’язані з різноманіттям режимів дозування варфарину?» «Чи виникають у Вас складності у зв’язку з різними режимами прийому варфарину в різні дні?» «Чи не плутаєте Ви режими дозування, які призначені Вам на окремі дні?»
Зміни в лікарській терапії, взаємодії ліків	«Чи підвищували Вам нещодавно дозування варфарину?» «Чи відбувалася нещодавна корекція дозування варфарину?» «Чи був у Вас недавній супутній прийом антибіотиків та інших препаратів?» «Чи призначалися Вам протигрибкові засоби, сульфаметоксазол і триметоприм та інші препарати?» «Чи був у Вас недавній супутній прийом аміодарону?» «Чи був у Вас недавній супутній прийом парацетамолу чи комбінованих препаратів, що містять парацетамол?» «Чи було у Вас гостре респіраторне захворювання, яке потребувало прийому парацетамолу чи комбінованих препаратів, що містять парацетамол?» «Чи приймали Ви засоби для зниження кислотності шлункового соку?» «Чи приймали Ви засоби від печії?» «Чи приймали Ви антидепресанти?» «Чи приймали Ви статини або фібрати?» «Чи призначалися Вам акарбоза чи лактулоза?» «Ви не вживали фенітоїн?» «Чи не було останнім часом додавання в терапії, відміни або зміни в режимі дозування безрецептурних або рослинних препаратів?» «Чи не було останнім часом у Вас додавання в терапію, відміни або змін в режимі дозування препаратів супутньої терапії?» «Чи не приймали Ви гормонів щитовидної залози?» «Чи не призначався Вам вітамін Е?» «Чи не призначалися Вам знеболювальні препарати?» «Чи не призначався Вам алопуринол?» «Чи не проходили Ви вакцинацію?» «Чи не застосовували Ви трамадол, оксандролон?»
Зміни способу життя, синдром недостатності харчування (мальнутриція)	«Чи не було у Вас останнім часом збільшення у вживанні алкоголю або запійного алкоголізму?» «Чи не було у Вас зниження споживання продуктів, що містять вітамін К?» «Чи відбувалося зниження споживання продуктів, що містять вітамін К, наприклад соління (кріп), майонезу, соєвої олії, брокколі, брюсельської капусти, капусти, листової зелені, капусти калі, листя салату, петрушки, шпинату, крес-салату (сирого)?» «Чи вживали Ви журавлину (наприклад, сік, добавки)?» «Чи вживали Ви грейпфрут або грейпфрутовий сік?» «Чи споживання жувального тютюну останнім часом у Вас знизилось або припинилося?»
Зміни в стані здоров’я	«Чи була у Вас останнім часом лихоманка?» «Чи було у Вас останнім часом гостре захворювання?» «Чи була у Вас нещодавно діарея?» «Чи було у Вас зниження споживання їжі?» «Чи страждаєте Ви на гіпертиреоз? Чи отримуєте Ви лікування гіпертиреозу? Чи спостерігаєтесь Ви у ендокринолога з цього приводу? Чи контролюєте Ви показники функції щитовидної залози?» «Чи Ваш стан останнім часом погіршувався?» «Чи є у Вас захворювання печінки?» «Чи погіршилася Ваша задишка?» «Чи знизилася переносимість фізичних навантажень останнім часом?» «Чи набрякали у Вас нижні кінцівки?» «Чи з’явилося у Вас останнім часом відчуття нестачі повітря?» «Чи виникає у Вас необхідність уночі сісти від нестачі повітря?»

Гіпертиреоз та лихоманка

Як гіпертиреоз, так і лихоманка призводять до гіперметаболічного стану, що може прискорити виведення вітамін К-залежних факторів згортання крові. Таким чином, кількість варфарину, необхідного для вироблення антикоагулянтного ефекту, зменшиться. Це означає, що коли пацієнт починає приймати карбімазол або пропілтіоурацил для корекції функції щитовидної залози, його потреба в варфарині зросте, оскільки функція щитовидної залози нормалізується.

Захворювання печінки

Застосування варфарину пацієнтам із тяжкими захворюваннями печінки протипоказано через непередбачуваний вплив захворювання печінки на згортання крові, наприклад:

дефіцит вітаміну К внаслідок внутрішньо- або позапечінкового холестазу
знижений синтез факторів згортання крові внаслідок тяжкого ураження гепатоцитів
функціональні аномалії тромбоцитів і фібриногену виявлені у багатьох пацієнтів з печінковою недостатністю

Серцева недостатність

Серцева недостатність може спричинити застій кровотоку в печінці та пригнічувати метаболізм варфарину, що призводить до надмірної антикоагуляції із ризиком кровотечі. Це може бути проблемою у пацієнтів із частими загостреннями серцевої недостатності (тобто погіршенням серцевої недостатності, що зазвичай вимагає госпіталізації).

Надання медичної допомоги пацієнту за необхідності

Оцінити наявність у пацієнта кровотечі та її важкості (за необхідності)
При активній кровотечі одразу після отримання результату МНВ надати невідкладну медичну допомогу
При відсутності кровотечі провести корекцію дозування варфарину

Критерії оцінки тяжкості кровотечі (American College of Cardiology, 2020):

дестабілізація гемодинаміки (САТ <90 мм рт ст; зниження САТ ˃40 мм рт ст; падіння САТ ≥20 мм рт ст або ДАТ ≥10 мм рт ст. при переході у вертикальне положення; діурез <0,5 мл/кг/год);
кровотеча в критичній зоні (внутрішньочерепна кровотеча – внутрішньомозкова, субдуральна, епідуральна, субарахноідальна; інші кровотечі центральної нервової системи – внутрішньоочний, внутрішньоосьовий та позаосьовий спинномозковий крововилив; гемотампонада; гемоторакс, внутрішньочеревний та позачеревний крововилив; легенева кровотеча, задній епістаксис; внутрішньомʼязова та внутрішньосуглобова кровотеча);
клінічно значуща кровотеча зі зниженням гемоглобіну ≥2 г/дл (20 г/л) або така, що вимагає трансфузії ≥2 пакетів еритроцитарної маси.

При наявності принаймні одного з вищеперерахованих критеріїв, кровотеча оцінюється як велика.

Алгоритм ведення пацієнта з великою кровотечею

Алгоритм ведення пацієнта з невеликою кровотечею

Згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів (2020р) виділяють незначну, помірну тяжку та загрозливу для життя кровотечу. Подальша тактика ведення пацієнта залежить саме від тяжкості кровотечі та виду орального антикоагулянту.

Алгоритм ведення пацієнта з кровотечею на тлі прийому АВК

Вітамін К є специфічним антидотом антагоністів вітаміну К (варфарину та інших кумаринів), препарат володіє дозозалежним ефектом, призначається перорально, внутрішньовенно в дозі від 1 до 10 мг. Повільна внутрішньовенна інфузія демонструє більш контрольований та швидкий ефект (суттєве зниження МНВ відбувається впродовж 4-6 годин) порівняно з іншими шляхами введення.
В разі великої кровотечі у пацієнта, який приймає АВК, надається перевага не вітаміну К, а 4-факторному концентрату протромбінового комплексу.

Вітамін К є ефективним антидотом проти антикоагулянтної дії варфарину. Незважаючи на це, відсутні дані, які б показали, що його використання покращує результати при небезпечних для життя кровотечах. У той час як внутрішньовенний або пероральний шляхи введення можуть бути використані та ефективні для корекції МНВ, яке підвищується через терапію варфарином, внутрішньовенне введення більш ефективне порівняно з пероральним введенням, причому початок дії спостерігається протягом 6–8 годин. Проте обидва шляхи досягають корекції INR за 24 години.

Вітамін K не слід вводити підшкірно або внутрішньом’язово!

Підшкірне введення не більш ефективне, ніж плацебо, в той час як внутрішньом’язова ін’єкція пацієнту з високим МНВ може призвести до гематоми та кровотечі, а його вплив на зворотність дії варфарину є непередбачуваним через різну абсорбцію – це може бути пов’язано з тривалим підвищенням рівня вітаміну K у плазмі крові, що може перешкоджати повторній антикоагуляції. Основним ускладненням внутрішньовенного введення вітаміну K була анафілаксія. Хоча абсолютна захворюваність невідома, вона, швидше за все, рідкісна. Немає переконливого зв’язку між анафілаксією та дозою, концентрацією або швидкістю введення вітаміну K, але літературні дані припускають, що сучасні препарати зі змішаними міцелами лецитину та гліколю є безпечнішими, ніж попередні препарати, що містили поліетиленову касторову олію.

4-факторний концентрат протромбінового комплексу містить 4-и фактори коагуляції – II, VII, IX, X, а також білок С та білок S. В Україні препарат представлений під комерційною назвою “Октаплекс”. Необхідна доза концентрату залежить від рівня МНВ та ваги тіла пацієнта: при МНВ 2-4 вводиться 25 МО/кг; при МНВ 4-6 вводиться 35 МО/кг; при МНВ >6 вводиться 50 МО/кг; максимально можлива доза для введення – 5000 МО.

Переваги 4-факторного концентрату протромбінового комплексу перед свіжезамороженою плазмою включають швидке розведення в невеликому об’ємі для інфузії протягом 20–30 хвилин, швидкий початок дії, відсутність необхідності перевірки групи крові пацієнта, мінімальний ризик передачі вірусів завдяки етапам зменшення та інактивації патогенів під час виробництва та зниження ризику інших клінічних побічних реакцій, таких як перевантаження кровообігу, пов’язане з переливанням, або гостре ураження легень, пов’язане з переливанням. Останнє зумовлено циркулюючим у плазмі антигеном лейкоцитів людини або антигранулоцитарними антитілами. Однак концентрат 4-факторного протромбінового комплексу містить невелику кількість гепарину, і його застосування для відміни антикоагулянтів варфарину слід уважно розглянути у пацієнтів з тромбоцитопенією, спричиненою гепарином.

СЗП містить усі фактори згортання крові, наявні в цільній крові, але це не концентрат фактора, і може знадобитися кілька одиниць, якщо використовується тільки СЗП для відміни варфарину. На додаток до вже згаданих ризиків використання плазми, вимоги до її застосування включають необхідність визначення групи крові пацієнта (або використання плазми групи АВ), відповідних засобів для зберігання та розморожування замороженої плазми, а також часу, необхідного для інфузії. Тому СЗП не слід використовувати рутинно для корекції антикоагулянтної дії варфарину; однак, якщо 4-факторний концентрат протромбінового комплексу недоступний і необхідне екстрене реверсування, слід використовувати СЗП разом з вітаміном K1 для підтримки ефекту зворотного впливу. Лікування пацієнта з кровотечею незалежно від МНВ для пацієнтів, які отримують терапію варфарином із кровотечею, у яких мета – нормалізувати МНВ, вітамін К1, який вводиться внутрішньовенно, є кращим засобом лікування через його швидший і передбачуваний початок дії. За цим показанням дози 3 мг неефективні. Відповідно до інших рекомендацій рекомендовано 5–10 мг. Для небезпечних для життя (критичний орган) та клінічно значущих кровотеч, прийнято використовувати максимальну дозу 4-факторного концентрату протромбінового комплексу (з вітаміном K1 та СЗП) та максимальну кількість СЗП, коли 4-факторний концентрат протромбінового комплексу недоступний.

Лікування пацієнтів з високим INR і відсутністю кровотечі серед пацієнтів із підвищеним INR до 10,0, у яких немає кровотечі або факторів ризику великої кровотечі, було показано, що пероральний прийом низьких доз вітаміну K1 не знижує ризик кровотечі порівняно з плацебо і не слід застосовувати рутинно. Однак для пацієнтів із факторами ризику кровотечі слід розглянути можливість застосування вітаміну K1 1–2 мг перорально або 0,5–1,0 мг внутрішньовенно. Фактори ризику серйозної кровотечі включають велику кровотечу протягом попередніх 4 тижнів, оперативне втручання протягом попередніх 2 тижнів, кількість тромбоцитів менше 50×10⁹/л, відоме захворювання печінки або супутню антитромбоцитарну терапію.

Рекомендована доза 4-факторного концентрату протромбінового комплексу для реверсування антикоагулянтного ефекту варфарину відповідно до початкового та цільового міжнародного нормалізованого відношення (МНВ/INR)*

		Початкове МНВ
Цільове МНВ	1.5–2.5	2.6–3.5	3.6–10.0	> 10.0
0.9–1.3	30 МО/кг	35 МО/кг	50 МО/кг	50 МО/кг
1.4–2.0	15 МО/кг	25 МО/кг	30 МО/кг	40 МО/кг

*Intern Med J 2011; 41: 337-343

За відсутності 4-факторного концентрату протромбінового комплексу призначається свіжозаморожена плазма.

Свіжозаморожена плазма містить усі компоненти системи згортання та необхідні протеїни, але перед введенням необхідне визначення групи крові пацієнта за системою АВО, тому початок інфузії плазми часто дещо відтерміновується. Вводиться 10-15 мл/кг плазми. Можливе виникнення таких побічних реакцій: перевантаження об’ємом, алергічні реакції та інші.

Характеристика 4-факторного концентрату протромбінового комплексу та свіжозамороженої плазми

	*4-факторний концентрат протромбінового комплексу*	Свіжозаморожена плазма
Опис	Готується з плазми, зібраної від добровільних донорів. Стерильний ліофілізований порошок, що містить фактори згортання II, IX і X і низький рівень фактора VII	Відокремлюють і заморожують протягом 18 годин після збору від донорів-добровольців. Містить всі фактори згортання крові
Протипоказання	Пацієнти з ознаками тромбозу або дисемінованого внутрішньосудинного згортання	Не застосовувати, якщо коагулопатію можна більш ефективно виправити за допомогою специфічної терапії, наприклад, вітаміну K, кріопреципітату або інших концентратів специфічних факторів.
Технічні характеристики	Випускається у флаконах, що містять 500 МО факторів II, IX та X для розчинення в 20 мл води для ін’єкцій. Кожен флакон також містить 25 МО антитромбіну та 192 МО гепарину.	Доступний в одиницях по 250–334 мл, а також по 180–300 мл (зазвичай 240–275 мл). Після розморожування та перемаркування “розморожена плазма” можна зберігати в контрольованому холодильнику крові при температурі 2-6°C до 5 днів. Розморожена плазма має рівні факторів II, VII, IX і X, достатні для реверсії дії варфарину.
Доступність	Від відповідної служби крові або лікарняного банку крові	Від відповідної служби крові або лікарняного банку крові
Застереження щодо використання	Немає необхідності враховувати групу крові АВО	Доступний для всіх груп крові ABO і повинен бути сумісним з ABO-групою з еритроцитами пацієнта (або використовувати плазму AB)
	Відома алергія на концентрати протромбінового комплексу	Найбільш поширені побічні явища — алергічні реакції та перевантаження об’ємом. Можливість гострого ураження легень, пов’язаного з переливанням, та інших реакцій на переливання, включаючи передачу інфекцій
	Схильність до венозного тромбозу, дисемінованого внутрішньосудинного згортання та інфаркту міокарда
	Гепарин-індукована тромбоцитопенія

Ведення пацієнтів із кровотечею, які отримують терапію варфарином*

Клінічні умови	Рекомендації та рівень доказовості
МНВ ≥ 1,5 при загрозливій для життя кровотечі (критичний орган)**	Припиніть терапію варфарином і призначте: • вітамін K₁ 5,0–10,0 мг в/в (2C) • і *4-факторний концентрат протромбінового комплексу* 50,0 МО/кг в/в • та свіжозаморожену плазму 150–300 мл • Якщо 4-факторний концентрат протромбінового комплексу недоступний, призначте свіжозаморожену плазму 15 мл/кг**
МНВ ≥ 2.0 з клінічно значущою кровотечею (що не загрожує життю)	Припиніть терапію варфарином та призначте: • вітамін K₁ 5,0–10,0 мг в/в (2C) • та *4-факторний концентрат протромбінового комплексу* 35,0–50,0 МО/кг в/в відповідно до МНВ (див. таблицю) • Якщо *4-факторний концентрат протромбінового комплексу* недоступний, призначте свіжозаморожену плазму 15 мл/кг
Будь-який МНВ з незначною кровотечею	Пропустіть варфарин, повторіть МНВ наступного дня та відкоригуйте дозу варфарину, щоб підтримувати МНВ у цільовому терапевтичному діапазоні (2C) • Якщо ризик кровотечі високий**** або МНВ > 4,5, розгляньте призначення вітаміну K₁, 1,0–2,0 мг перорально або 0,5–1,0 мг в/в

* Необхідно переглянути показання до терапії варфарином; якщо клінічно доцільно, розгляньте можливість остаточного припинення.
**Включає внутрішньочерепну кровотечу.
***Розгляньте можливість застосування дози 4-факторного концентрату протромбінового комплексу менше 50,0 МО/кг при МНВ 1,5–1,9.
****Нещодавня велика кровотеча (протягом попередніх 4 тижнів) або серйозне хірургічне втручання (протягом попередніх 2 тижнів), тромбоцитопенія (кількість тромбоцитів < 50х10⁹/л), відоме захворювання печінки або супутня антитромбоцитарна терапія.

Ведення пацієнтів, які отримують терапію варфарином з високим МНВ і відсутністю кровотечі

Клінічні умови	Рекомендації та рівень доказовості
< 4,5 і кровотеча відсутня	• Зменшіть або пропустіть наступну дозу варфарину. Відновіть терапію з нижчою дозою варфарину, коли МНВ наблизиться до терапевтичного діапазону • Якщо МНВ лише мінімально перевищує терапевтичний діапазон (до 10%), зниження дози, як правило, не потрібне (2C)
МНВ 4,5–10,0 без кровотечі	• Припиніть терапію варфарином; розгляньте причини підвищення МНВ та специфічні для пацієнта фактори. Вітамін K₁ зазвичай не потрібен (2C) • Якщо ризик кровотечі високий*: • розгляньте вітамін K₁ 1,0–2,0 мг перорально або 0,5–1,0 мг в/в • виміряйте МНВ протягом 24 годин • відновіть варфарин у зниженій дозі, як тільки МНВ наблизиться до терапевтичного діапазону
МНВ > 10.0 і немає кровотечі	• Припиніть терапію варфарином, призначте 3,0–5,0 мг вітаміну K₁ перорально або в/в** (2C) • Виміряйте МНВ через 12–24 години. • Ретельний моніторинг МНВ щодня протягом наступного тижня • Відновіть терапію варфарином у зниженій дозі, як тільки МНВ наблизиться до терапевтичного діапазону • Якщо ризик кровотечі високий: розгляньте 4-факторний концентрат протромбінового комплексу*, 15–30 МО/кг • вимірювати МНВ через 12–24 год. Ретельний моніторинг протягом наступного тижня • відновити терапію варфарином у зменшеній дозі, як тільки INR наблизиться до терапевтичного діапазону

* Нещодавня велика кровотеча (протягом попередніх 4 тижнів) або серйозне хірургічне втручання (протягом попередніх 2 тижнів), тромбоцитопенія (кількість тромбоцитів < 50×10⁹/л), відоме захворювання печінки або супутня антитромбоцитарна терапія.
** Екстрапольовано з пероральних даних про вітамін К за відсутності даних для внутрішньовенного введення.

Кровотечі під час прийому варфарину

Поясніть, що основним побічним ефектом терапії варфарином при підвищенні рівня МНВ є незначна кровотеча
Поясніть поширені типи «менш серйозних кровотеч» і що робити, якщо вони виникають
Поясніть більш рідкісні типи «серйозних кровотеч» та що робити, якщо вони виникають

Основним побічним ефектом варфарину є незначні кровотечі (наприклад, носова кровотеча, кровоточивість ясен, сильні місячні, синці). Ці побічні ефекти найчастіше виникають у перші кілька тижнів лікування або коли пацієнт захворів. Важливо обговорити різні типи кровотечі, які можуть виникнути у пацієнта, і повідомити йому про те, що робити в таких ситуаціях.

Менш серйозна кровотеча
Незначна кровотеча

Серйозна кровотеча
Сильна кровотеча

«При прийомі варфарину у Вас легше можуть виникати кровотечі, оскільки варфарин розріджує кров.
До поширених видів кровотечі належать
– менструації, які більш інтенсивні та тривають довше, ніж зазвичай
– кровотеча трохи довше, ніж зазвичай, якщо ви порізалися
– іноді носові кровотечі (які тривають менше 10 хвилин)
– кровотеча з ясен під час чищення зубів
– синці, які з’являються легше і зникають довше, ніж зазвичай.

Ці види кровотечі не є небезпечним і мають зупинитися самостійно. Якщо це станеться, продовжуйте приймати варфарин, але повідомте лікаря, якщо кровотеча турбує Вас або не припиняється».

«Іноді від прийому варфарину у Вас може виникнути серйозна кровотеча. Це може бути небезпечним і потребує термінової медичної допомоги».
«Припиніть приймати варфарин і зателефонуйте своєму лікарю або до клініки антикоагуляції, або зверніться за екстренною медичною допомогою, якщо Ви маєте:
– червону сечу або чорний кал,
– великі синці або синці, які виникають без причини,
– носову кровотечу, яка триває більше 10 хвилин,
– кров у блювоті або кашель з кров’ю,
– сильні головні болі, судоми (судомні напади), зміни зору, оніміння або поколювання в руках або ногах, або відчуття сильної втоми, слабкості або нудоти – це може бути ознаками кровотечі в мозку,
– будь-яка кровотеча від порізу або травми, яка не зупиняється чи не сповільнюється»

Як приймати варфарин

Поясніть, що варфарин слід приймати в один і той же час щодня
Поясніть, що існують різні типи таблеток варфарину
Поясніть, що повинен робити пацієнт, якщо він забув прийняти дозу
Надайте пораду пацієнту повідомляти медичним працівникам, що він приймає варфарин, коли йому призначають нові ліки
Надайте пораду пацієнту повідомити команду лікарів, яка контролює його антикоагуляцію, коли він починає приймати новий препарат
Проконсультуйте пацієнтку про важливість ефективної контрацепції під час прийому варфарину (якщо необхідно)

Ключові моменти, на які слід звертати увагу під час обговорення використання варфарину:

“Варфарин слід приймати в один і той же час щодня, щоб підтримувати стабільний рівень варфарину”.
“Таблетки можуть мати різне дозування (наприклад, 2,5 мг; 3 мг; 5 мг)”.
“Якщо Ви забули прийняти дозу, Ви повинні прийняти її, як тільки згадаєте, але якщо Ви не згадаєте до наступного дня, Ви повинні пропустити пропущену дозу. Ніколи не слід приймати дві дози разом, щоб компенсувати пропущену дозу, і Ви повинні повідомити свого лікаря або клініку, в якій Ви контролюєте прийом варфарину, про будь-які пропущені дози під час наступного прийому”.
“Кожного разу, коли Ви збираєтеся придбати або вам прописали нові ліки, Ви повинні повідомити лікаря чи фармацевта, що Ви приймаєте варфарин, щоб вони не призначали ліки, які змінюють рівень варфарину”.
“Коли ви починаєте приймати нові ліки, ви повинні повідомити про це свого лікаря або антикоагулянтну клініку, щоб вони могли розглянути питання про необхідність більш частого контролю рівня варфарину”.
“Ви повинні продовжувати регулярно приймати таблетки варфарину, поки вам не порадять припинити“.
“Варфарин не безпечний для застосування під час вагітності, тому перед тим, як почати приймати варфарин, Ви повинні використовувати ефективні методи контрацепції”.
“Ви повинні повідомити медичний персонал клініки антикоагуляції, якщо Ви вважаєте, що прийняли занадто багато варфарину або пропустили будь-які дози”.
“Ви повинні повідомити відповідних медичних працівників, якщо Ви починаєте, припиняєте або змінюєте дозу своїх ліків, або якщо Ваша дієта істотно змінюється (наприклад, споживання брокколі, салату чи шпинату). «Інші ліки» включають не тільки призначені ліки, але також лікарські засоби, які можна продавати без рецепта, наприклад аспірин, і ліки, що містять аспірин, вітаміни, харчові добавки та трав’яні або гомеопатичні засоби”.
“Якщо Вам потрібна операція, стоматологічна процедура чи будь-яка інша інвазивна процедура, вам може знадобитися тимчасово припинити прийом варфарину. Ви повинні обговорити можливість продовження чи припинення лікування варфарином з медичним працівником перед процедурою, а також з клінікою антикоагуляції”.

Поради щодо подальшого режиму дозування варфарину у відповідності до аналізу причин, що призвели до підвищення МНВ

Оцініть необхідну тривалість прийому супутнього препарату, що взаємодіє з варфарином (тимчасовий характер, хронічний прийом) за необхідністю
Проведіть корегування дозування варфарину за необхідністю
Проведіть відміну варфарину за необхідності
Оцініть раціональність та необхідність спільного прийому антиагрегантів та нестрероїдних протизапальних препартів при необхідності

Стратегія контролю при взаємодіях між ліками, що призводять до підвищення рівня МНВ:

Якщо прийом супутнього препарату, що взаємодіє з варфарином, носить тимчасовий характер і може значно збільшити МНВ – може бути рекомендовано тимчасово пропустити прийом варфарину або зменшити підтримуючу дозу варфарину до припинення прийому супутнього препарату;
Якщо прийом супутнього препарату, що вступає у взаємодію з варфарином, необхідний постійно, невизначено довго – рекомендовано змінити підтримуючу дозу варфарину відповідно до номограми дозування. При взаємодіях ліків з варфарином, обумовлених необхідністю хронічного вживання супутніх лікарських препаратів, необхідно зменшити підтримуючу дозу варфарину і збільшити частоту тестів МНВ до тих пір, поки не буде досягнуте нове стабільне МНВ;
Хоча багато препаратів можуть взаємодіяти з варфарином, відміна варфарину або супутнього препарату, що вступає у взаємодію з варфарином, зазвичай не потрібно.

Антиагреганти (ацетилсаліцилова кислота (АСК), клопідогрель, прасугрель, тікагрелор) і нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) значно збільшують ризик кровотечі при спільному прийомі з варфарином, але зазвичай не змінюють МНВ. Показання, клінічну необхідність спільного призначення даних лікарських препаратів слід ретельно співвіднести з підвищеним ризиком кровотечі (співвідношення ризик/користь).

Стратегія контролю при зміні стану здоров’я:

Тимчасово зменшити дозування варфарину і збільшити частоту моніторингу МНВ до тих пір, поки пацієнт не стабілізується.

Алгоритм підбору дози варфарину

Залежно від рівня МНВ, може знадобитися (тимчасово) зменшити дозу варфарину та/або пропустити одну або дві дози. Через два-три дні слід виміряти МНВ повторно, щоб переконатися, що воно зменшується.

МНВ	Рекомендована корекція дози Варфарину
<1,5	Збільшити тижневу дозу на 10-20% Розглянути додаткові дози Контроль МНВ через 4-8 днів на розсуд лікаря
1,5 до <2	Збільшити тижневу дозу на 10-20% Контроль МНВ через 7-14 днів на розсуд лікаря
2,0-3,0	Без змін
>3,0 до 3,5	Знизити тижневу дозу на 0-20% Контроль МНВ на розсуд лікаря
4,0 до >5,0	Пропустити від 0 до 1 дози і/або знизити тижневу дозу на 0-20% Контроль МНВ на розсуд лікаря
>4,0 але >5,0	Пропустити 1-2 дози і знизити тижневу дозу на 10-20% Контроль МНВ від 3 до 7 днів на розсуд лікаря
5,0 до >9,0 без значущої кровотечі	Пропустити 1-2 дози Контроль МНВ від 1 до 2 днів на розсуд лікаря Відновити прийом при МНВ <3,0 із зниженням тижневої дози на 5-20% Якщо потрібно ургентне хірургічне втручання, пацієнту слід ввести свіжозаморожену плазму
≥9,0 без значущої кровотечі	Не приймати варфарин Призначити вітамін К (одноразово 2,5-5 мг перорально) Повторювати МНВ щодня до МНВ> 3,0, зі зниженням тижневої дози на 10-20% Якщо потрібно ургентне хірургічне втручання, пацієнту слід ввести свіжозаморожену плазму

Синдром недостатності харчування (мальнутріціі)

Синдром недостатності харчування (мальнутріціі) часто розвивається в похилому і старечому віці. Необхідно інформувати пацієнта про необхідність регулярного харчування, в тому числі їжею, що містить вітамін К. У разі підвищення рівня МНВ при синдромі недостатності харчування необхідно також зменшити підтримуючу дозу варфарину і збільшити частоту моніторингу.

Стратегія контролю при синдромі недостатності харчування (мальнутріціі):

Попросити пацієнта описати свій режим харчування і прийоми їжі;
Запропонуйте регулярно харчуватися або вживати напої, що замінюють прийом їжі;
Переконайтеся, що в раціоні міститься необхідна денна кількість поживних речовин або полівітамінів, що містять вітамін К.
Якщо ці заходи неефективні, подумати про необхідність зниження підтримуючої дози варфарину і збільшити частоту моніторингу МНВ.

Вживання алкоголю

Навіть одноразове помірне вживання або велика кількість вживаного алкоголю (більше 2 порцій) може тимчасово збільшити рівень МНВ (наприклад, вживання алкоголю на вихідних). У разі припинення прийому алкоголю можливе продовження звичайної підтримуючої дози.

Рекомендації щодо запобігання зловживання алкоголем.

Помилки дозування

У разі помилкового прийому варфарину, який відрізняється від режиму дозування, рекомендованого лікарем:

Стратегія контролю при помилках дозування:

Уточнити у пацієнта, які саме дози він приймав за останні 2 тижні, і переглянути календар дозування;
Попросити пацієнта принести всі свої препарати і коробку з таблетками, щоб переконатися в правильності прийому препарату і режиму дозування;
Використовувати календар дозування варфарину. Також необхідно заохочувати пацієнта використовувати календар для запису свого МНВ і прийнятих дозувань варфарину.
Спростити режим дозування. Використання одного дозування, щоб уникнути різноманітних дозувань, щоб мінімізувати помилки в дозуванні препарату і стратегічне введення додаткових/зменшених добових доз в ті дні, коли це легко запам’ятати (наприклад, «Приймайте по 1 таблетці щодня, крім 2-х таблеток по неділях»)

Поради щодо способу життя

Проконсультуйте пацієнта про вплив дієти на ефективність варфарину
Проконсультуйте пацієнта про вплив алкоголю на дію варфарину
Проконсультуйте пацієнта щодо чищення зубів, гоління та стоматологічних процедур

Дієта	– «Оскільки вітамін К і варфарин діють один проти одного, кількість вітаміну К у Вашому раціоні може змінити дію варфарину. Важливо підтримувати постійне споживання вітаміну К з дієтою. Такі продукти, як зелені листові овочі та деякі олії, мають більший вміст вітаміну К» (див. таблицю у додаткових матеріалах – вміст вітаміну К у деяких продуктах)». – «Якщо пацієнт коли-небудь забажає значно змінити свою дієту, він повинен повідомити клініку антикоагуляції, щоб можна було виконати необхідні коригування дози та вимоги моніторингу». – «Якщо Ви ЗМЕНШИЛИ споживання вітаміну К (їжте менше продуктів, що містять вітамін К), можливо, Вам доведеться зменшити дозу варфарину, щоб запобігти кровотечі. Якщо Ви ЗБІЛЬШУЄТЕ споживання вітаміну К, можливо, вам доведеться збільшити дозу варфарину, щоб запобігти утворенню тромбів. Суттєві зміни у споживанні вітаміну К можуть вплинути на ваше МНВ/INR, але звичайні щоденні зміни в їжі, яку Ви їсте, цілком допустимі». -«Вам не потрібно уникати продуктів з високим вмістом вітаміну К, просто стежте за постійністю дієти. Ви повинні повідомити свого лікаря, якщо у Вашій дієті відбудуться серйозні зміни, щоб можна було уважно відстежувати МНВ/INR». – «Люди, які дотримуються дієти, багатої вітаміном К, не повинні змінювати харчові звички без одночасного зниження дози варфарину, оскільки може виникнути надмірна антикоагулянтна діє та кровотеча». – «Багато людей дотримуються спеціальних дієт, таких як дієта Аткіна або Південного пляжу, щоб схуднути. Це дієти з високим вмістом білка і вони також можуть вплинути на те, як варфарин діє у Вашому організмі. Після того, як Ви приймаєте дозу варфарину, частина його зв’язується з білком у Вашій крові. Хоча варфарин приєднаний до цього білка, Він не впливає на ваш організм. Вважається, що дієта з високим вмістом білка може збільшити кількість білків у Вашому організмі і спричинити зв’язування більшої кількості варфарину з білком. Це призведе до ЗМЕНШЕННЯ варфарину, доступного для запобігання утворенню тромбів, тому, можливо, потрібно буде збільшити дозу варфарину. Завжди консультуйтеся зі своїм лікарем перед початком будь-якої спеціальної дієти, щоб можна було уважно відстежувати МНВ/INR». – «Деякі продукти також можуть вплинути на те, як печінка виводить варфарин з організму, викликаючи підвищення або зниження рівня варфарину. Приклади включають алкоголь, продукти з журавлини (наприклад, сік, добавки), а також грейпфрут або грейпфрутовий сік. Занадто багато алкоголю, продуктів з журавлини або грейпфрутів може ПІДСИТИ ефект варфарину та збільшити ризик кровотечі. Уникайте або обмежте споживання алкоголю, продуктів з журавлини, а також грейпфрута або грейпфрутового соку. Переконайтеся, що ваш лікар знає, чи Ваш раціон містить якісь із цих продуктів, щоб можна було ретельно відстежувати МНВ/INR. Відомо також, що журавлинний сік взаємодіє з варфарином і посилює його антикоагулянтну дію, тому його слід уникати».
Алкоголь	– «Пацієнти повинні обмежити споживання алкоголю максимум однією або двома порціями на день і ніколи не зловживати алкогольними напоями. Якщо спостерігаються серйозні зміни в споживанні алкоголю (наприклад, пацієнт перестає пити або починає пити більше), це може вплинути на МНВ/INR». – «Необхідно обмежити кількість алкоголю максимум однією або двома порціями на день і ніколи не зловживати алкоголем».
Інше	– «Пацієнтам слід рекомендувати бути особливо обережними під час виконання рутинних завдань, таких як чистка зубів або гоління. Для пацієнтів, що приймають варфарин може бути рекомендована м’яка зубна щітка або електробритва. Пацієнтам також слід повідомити свого стоматолога, що вони приймають варфарин під час запису на прийом, оскільки це може мати наслідки для стоматологічних процедур». – «Крім продуктів харчування, багато ліків, які відпускаються за рецептом та без рецепта, включаючи вітаміни та рослинні добавки, можуть впливати на рівень варфарину. Ви не повинні починати, припиняти прийом або змінювати дози будь-яких препаратів або добавок без попередньої консультації зі своїм лікарем. Намагайтеся дотримуватися здорової, добре збалансованої дієти і стежте, щоб споживання вітаміну К було постійним. Приймайте дозу варфарину приблизно в один і той же час щодня. Якщо Ви пропустили дозу, прийміть її, як тільки згадаєте. Якщо майже настав час для наступної дози, пропустіть пропущену дозу та продовжуйте свій звичайний графік прийому. Не збільшуйте дози без консультації з Вашим лікарем. Негайно повідомте свого лікаря, якщо у Вас є незвичайна кровотеча або синці, чорний або кривавий стілець, кров у сечі або біль у животі». – «Ви повинні уникати діяльності, яка може спричинити садна, синці або порізи (наприклад, контактні види спорту, садівництво, шиття), або принаймні використовувати засоби захисту». – «Ви повинні уникати укусів комах, особливо на ногах, і повинні використовувати репелент при контакті з комахами». – «Пацієнтам з тромбозом глибоких вен слід давати наступні додаткові поради щодо способу життя: «регулярні фізичні вправи допомагають зменшити ризик подальшого тромбозу глибоких вен і покращують кровообіг в ураженій кінцівці, уражену ногу слід підняти, коли Ви сидите». – «Якщо Ви подорожуєте і часова зона буде змінюватися потрібно буде поступово переміщувати час дозування – скажімо, на годину на день – до часу, зручного для нової зони. Можливо, Вам також знадобиться перевірка МНВ/INR поза межами Вашого звичного мешкання».

Буклети та попереджувальні картки

Нагадайте пацієнту про інформаційний буклет моніторингу МНВ та інформаційний буклет для пацієнта
Нагадайте про важливість постійного носіння з собою картки з попередженням про прийом антикоагулянту

На початку лікування всі пацієнти повинні отримати буклет для контролю МНВ і інформаційний буклет для пацієнта.

У пацієнта також має бути картка попередження про прийом антикоагулянту.

Пацієнтам слід рекомендувати завжди мати при собі картку з попередженням про прийом антикоагулянту у разі екстреної ситуації і завжди брати із собою книгу моніторингу МНВ на кожне записування в антикоагулянтну клініку та, якщо це можливо, на інші прийоми (наприклад, терапевт, сімейний лікар, прийоми у стоматолога, тощо).

Інформаційні буклети для пацієнтів є корисними, оскільки вони ще раз деталізують те, що було висвітлено лікарем перед призначенням терапії варфарином.

Завершення консультації

Підсумуйте основні моменти консультації пацієнту
Запитайте пацієнта, чи є у нього якісь запитання чи побоювання, які не були вирішені
Організуйте відповідне подальше спостереження, призначте дату повторної консультації
Подякуте пацієнту за приділений час
Утилізуйте ЗІЗ належним чином та помийте руки

Ключові комунікативні навички

Активне слухання
Підбиття підсумків
Виділення ключових знаків

Подведите ключевые моменты для пациента.

Спросите пациента, есть ли у него вопросы или проблемы, которые не были решены.

Если Вы считаете, что пациенту будет полезна повторная консультация, договоритесь о дальнейшем приеме (с глазу на глаз или по телефону), а также посоветуйте пациенту подробно ознакомиться с информационным буклетом об антикоагулянте.

Поблагодарите пациента за уделенное время.

Утилизируйте СИЗ должным образом и вымойте руки.

Ключові клінічні навички

Визначення цільового рівня МНВ в залежності від клінічної ситуації
Аналіз факторів, що можуть впливати на підвищення рівня МНВ
Надання медичної допомоги пацієнту при підвищенні рівня МНВ
Надання порад пацієнту та роз’яснень щодо способу життя, дієти

При необхідності повторної деталізації повернутися до базової консультації (Консультування пацієнта, який приймає варфарин / ОСКІ рекомендації)

Додаткові матеріали

Принципи запобігання підвищенню рівня МНВ/INR

На початку терапії варфарином уникайте високих навантажувальних доз варфарину. Загалом бажано починати лікування з початкової добової дози 5 мг або навіть нижчої для пацієнтів літнього віку. Однак деякі рекомендації припускають, що пацієнти, які вважаються достатньо здоровими, можуть отримувати варфарин по 10 мг на добу протягом перших 2 днів з наступними дозами, які визначаються за МНВ (2C)
Розглянути можливі взаємодії варфарину та ліків. Уникайте одночасного прийому нестероїдних протизапальних препаратів і деяких антибіотиків (2C). Уникайте одночасного прийому антитромбоцитарної терапії, за винятком випадків, коли встановлено клінічну користь, наприклад, механічні клапани серця, гострий коронарний синдром або нещодавня імплантація коронарних стентів (2C)
Частіше перевіряйте МНВ після початку, припинення або зміни дози препаратів супутньої терапії
Уникайте частого коригування дози. Для зміни дози варфарину знадобиться кілька днів, щоб відбулися зміни МНВ, тому тестування МНВ протягом 24 або 48 годин після зміни дози може не проводитися, так як не відображатиме справжню стійку реакцію на коригування дози
Уникайте надмірного збільшення дози, коли МНВ/INR зміщується нижче цільового діапазону
Ефективне навчання пацієнтів може звести до мінімуму проблеми з дотриманням правил
Фармакогенетичні тести для визначення дозування варфарину не потрібні (1B)

Вміст вітаміну К в продуктах харчування

Примітка: це НЕ список продуктів, яких слід уникати. Цей список містить інформацію про вміст вітаміну К у певних продуктах харчування.

Продукт	Низький	Помірний	Високий
Овочі	Зелена квасоля	Спаржа	Брокколі
	Морква	Авокадо	Брюсельська капуста
	Цвітна капуста	Червона капуста	Капуста
	Селера	Зелений горошок	Листова зелень (Brassica oleracea)
	Кукурудза		Ендівій (сирий)
	Огірок (без шкірки)	Соління (кріп)	Капуста калі (сирий лист)
	Баклажани	Салат (айсберг)	Листя салату (червоний лист)
	Гриби		Зелень гірчиці (сира)
	Цибуля		Петрушка
	Зелений перець		Шпинат
	Картопля		Зелень ріпи (сира)
	Гарбуз		Крес-салат (сирий)
	Квашена капуста (консервована)		Швейцарський мангольд
	Томати
Фрукти	Яблука
	Банани
	Чорниця
	Виноград
	Апельсин
М’ясо	Яловичина
	Курка
	Свинина
	Тунець
	Індичка
Жири та олії	Кукурудзяна олія	Маргарин	Майонез
	Арахісове масло	Оливкова олія	Олія каноли
	Сафлорова олія		Соєва олія
	Кунжутна олія
	Соняшникова олі
Молочні продукти	Вершкове масло
	Сир (чеддер)
	Яйця
	Сметана
	Йогурт
Напої	Кофе
	Кола
	Фруктові соки
	Молоко
	Чай (чорний)		Чай (зелений)*

Clotcare Online Resource
* Існують деякі суперечки щодо того, чи заварювання зеленого чаю змінює вміст вітаміну К і/або чи зелений чай може змінити дію варфарину за допомогою якогось іншого механізму.

Потенційна взаємодія дієтичних добавок з варфарином^a

Потенційне збільшення ризику кровотечі
Ацетил-L-карнітин	Риб’ячий жир	Падуб парагвайський
Арніка	Лляне насіння, Лляна олія	Мелатонін
Алкоголь, гостре вживання	Fo-Ti (фоти)	Mезоглікан
Єпископська трава	Форсколін	Розторопша
Чорний чай	Форзиція	N-ацетилглюкозамін
Фукус пухирчастий	Гамма-ліноленова кислота	Натокіназа
Болдо	Часник	Чай улун
Олія насіння бораго	Імбир	Пантетин
Лопух	Гінкго	Папайя
Кофеїн	Женьшень сибірський	Масло м’яти перцевої
Хондроїтин сульфат	Глюкозамін	Пропіоніл-L-карнітин
Масло печінки тріски	Грейпфрут, грейпфрутовий сік	Червона конюшина
Мати-й-мачуха	Гуарана	Гриб рейши
Журавлина, журавлинний сік	Guggul	Ресвератрол
Шавлія червонокореневищна	Святий базилік	Екстракт Со пальметто
Кіготь диявола	Жимолость	Обліпиха
Донг Куай	Кінський каштан	Тіратрикол
Епімедіум	Іпріфлавон	Куркума
Евкаліптова олія	Цзяогулан	Вінпоцетин
Масло примули вечірньої	Перець п’яний, або кава, або кава-кава (лат. Píper methýsticum)	Вітамін A
Пажитник	L-карнітин	Вітамін E
Маруна дівоча (Tanacetum parthenium L.)	Ліцій	Кора верби
		Вічнозелені
Можливе зниження дії варфарину
Ацерола
Алкоголь, хронічне вживання
Люцерна
Шипшина черокі
Хлорела
Коензим Q10
Кукурудзяний шовк
ЕДТА
Женьшень американський
Женьшень, Панакс
Зелений чай
Лімонен
Шипшина
Гірчиця
Соя
Шпинат
Звіробій
Кропива пекуча
Вітамін С
Вітамін K
Крес-салат

^aNatural Medicines Comprehensive Database www.naturaldatabase.com. (Accessed 4/21/05).

Завантажити таблиці у форматі pdf для друку Завантажити

Пов’язаний симуляційний тренінг:

Симулятор клінічного випадку – Раптове підвищення МНВ у жінки з протезованим мітральним клапаном, яка приймає варфарин

Використана література:

12020 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Bleeding in patients on oral anticoagulants: a report of the American College of cardiology solution set oversight committee. Jam Coll Cardiol. 2020. Aug, Vol.76 (5). 594-622.
2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACT). Supplementary data. European Heart Journal (2020), 42, 373-498.
Huyen A Tran et al. Guidelines. An update of consensus guidelines for warfarin reversal. MJA. 2013; Vol.198(4): 7 P. doi: 10.5694/mja12.10614
What You Should Know About Your Diet and Warfarin. PHARMACIST’S LETTER / Prescriber’s Letter to give to their patients. P.O. Box 8190, Stockton, CA 95208. May 2005 ~ Volume 21 ~ Number 210507, 8 p.
Beatty SJ, Mehta BH, Rodis JL. Decreased warfarin effect after initiation of high-protein, lowcarbohydrate diets. Ann Pharmacother 2005;39:744
Committee on Safety of Medicines (CSM). Current Problems in Pharmacovigilance 2003;29:8.
Shields KM. Possible Cranberry and Warfarin Interaction. Pharmacist’s Letter/Prescriber’s Letter 2003;19(11):191103.
Havrda DE, Mai T, Chonlahan J. Enhanced antithrombotic effect of warfarin associated with low-dose alcohol consumption. Pharmacotherapy 2005;25:303-7.
OXFORD HAEMOPHILIA AND THROMBOSIS CENTRE PROTOCOLS FOR OUTPATIENT ORAL ANTICOAGULATION WITH VITAMIN K ANTAGONISTS. Prepared by D. Keeling with input and review from S. Shapiro, N. Curry, V. Price, and L. Mulholland.AC Protocols version 4.1 May 2017
Paulus Kirchhof, Stefano Benussi, Dipak Kotecha, Anders Ahlsson, Dan Atar, Barbara Casadei, Manuel Castella, Hans-Christoph Diener, Hein Heidbuchel, Jeroen Hendriks, Gerhard Hindricks, Antonis S. Manolis, Jonas Oldgren, Bogdan Alexandru Popescu, Ulrich Schotten, Bart Van Putte, Panagiotis Vardas, Stefan Agewall, John Camm, Gonzalo Baron Esquivias, Werner Budts, Scipione Carerj, Filip Casselman, Antonio Coca, Raffaele De Caterina, Spiridon Deftereos, Dobromir Dobrev, José M. Ferro, Gerasimos Filippatos, Donna Fitzsimons, Bulent Gorenek, Maxine Guenoun, Stefan H. Hohnloser, Philippe Kolh, Gregory Y. H. Lip, Athanasios Manolis, John McMurray, Piotr Ponikowski, Raphael Rosenhek, Frank Ruschitzka, Irina Savelieva, Sanjay Sharma, Piotr Suwalski, Juan Luis Tamargo, Clare J. Taylor, Isabelle C. Van Gelder, Adriaan A. Voors, Stephan Windecker, Jose Luis Zamorano, Katja Zeppenfeld, 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS, EP Europace, Volume 18, Issue 11, November 2016, Pages 1609–1678, https://doi.org/10.1093/europace/euw295

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Підписатися на наші сторінки:

Теоретичний матеріал за темою:

Алгоритм підбору дози варфарину

Підвищення рівня МНВ: причини і тактика ведення

Алгоритм ведення пацієнта з кровотечею, зумовленою прийомом оральних антикоагулянтів

Пов’язані симуляційні тренінги:

Діалоговий тренажер – Комунікація з пацієнтом, який розпочинає прийом варфарину

IPSET – ризик тромбозу при есенціальній тромбоциміі: онлайн калькулятор

Докладніше

Антикоагуляція під час вагітності: що, кому, коли?

Докладніше

Алгоритм ведення пацієнта з кровотечею, зумовленою прийомом оральних антикоагулянтів

Докладніше

DASH Оцінка прогнозу для рецидивуючої венозної тромбоемболії (ВТЕ)

Докладніше

Оцінка ризику кровотечі HEMORR₂HAGES

Докладніше

Бальна оцінка за шкалою 4Ts для попередньої діагностики гепарин-індукованої тромбоцитопенії (ГІТ)

Оцінка 4Ts може бути виконана в якості альтернативи трудомісткого тестування на антитіла до ГІТ або…

Докладніше

Сообщение Консультування пацієнта з підвищенням рівня МНВ / ОСКІ рекомендації появились сначала на КлінКейсКвест.

D-димер: клінічна значущість та прогностична цінність

Nataliia Lopina — Sat, 29 Jan 2022 13:24:48 +0000

Фізіологічне підґрунтя

D-димер є продуктом розпаду фібрину; отже, він відображає триваючу активацію системи гемостазу, це невеликий фрагмент білка, присутній у крові після руйнації тромбу. D-димер вивільняється, коли тромб починає руйнуватися. Підвищений рівень D-димеру відображає триваючу активацію гемостатичної та тромболітичної системи.

Він називається «димер», тому що містить два фрагменти D білків фібриногену, що з’єднані.

Оскільки in vivo відбувається постійне мінімальне фізіологічне утворення та деградація фібрину, у здорових людей рівень D-димеру мінімальний.

Коагуляція – утворення згустку крові або тромба – починається при активації білків згортання: або при контакті з пошкодженою стінкою кровоносної судини (“зовнішній шлях” згортання), або під впливом факторів згортання, що містяться в плазмі (“внутрішній шлях” згортання). Обидва шляхи активації призводять до генерації тромбіну – ферменту, який перетворює розчинний білок крові фібриноген на фібрин.

Після активації внутрішнього або зовнішнього шляху каскаду згортання тромбін утворює та відщеплює фібринопептиди А і В від фібриногену, в результаті чого утворюються розчинні мономери фібрину.

У свою чергу фібрин утворює фібринове волокно. Інший фермент, що генерується тромбіном, фактор XIII, потім зшиває фібринове волокно поперечними сполуками, що призводить до утворення нерозчинного гелю, що є каркасом для утворення згустку крові.

Домени D полімерів фібрину зшиті активованим фактором XIII, утворюючи нерозчинний зшитий фібриновий згусток.

Тромбоцити в крові з’єднані з D-субодиницями. Коли утворюються згустки крові, група D між двома тромбоцитами утворює зв’язок. Багато тромбоцитів, пов’язаних разом через D-димери (разом з іншими факторами, такими як фібрин), утворюють згусток.

Завдяки паралельній активації фібринолітичної системи для підтримки належного балансу між згортанням і фібринолізом, плазмін, кінцевий продукт фібринолітичної системи, розщеплює нерозчинні полімери фібрину, що призводить до виробництва продуктів розпаду фібрину. Продукти високомолекулярних полімерів розщеплюються плазміном ще кілька разів і залишають по собі проміжні, а потім малі полімери (продукти розпаду фібрину). Якщо полімери були зшиті між двома D-доменами (звідси назва) фібринопептидів, утворюється D-димер. Поперечні зв’язки між двома фрагментами D залишаються незмінними. Типовий фрагмент, що містить D-димер, складається з двох доменів D та одного домену E від оригінальної молекули фібриногену.

Коли зв’язки згустку розриваються, D-димер (D==D) відокремлюється від тромбоцита (P):

D–P–D + D–P–D → D–P–D==D–P–D → D–P + D==D + P–D

Чутливість і специфічність залежать від типу призначеного аналізу. Визначення D-димеру має високу чутливість, але низьку специфічність для виявлення тромбоемболії легеневої артерії або тромбозу глибоких вен у групах з низьким ризиком.

Забір крові

Кров беруть за допомогою звичайної венепункції. Пробірку, що містить цитрат, необхідно належним чином заповнити та перемішати шляхом перевертання. Необхідно транспортувати зразок в лабораторію протягом 3 годин. Якщо це неможливо, плазму відокремлюють центрифугуванням, заморожують і транспортують до лабораторії на сухому льоду.

Можливі діагнози

Потенційні діагнози включають:

тромбоемболію легеневої артерії (ТЕЛА),
тромбоз глибоких вен (ТГВ) або
дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові (ДВЗ-синдром).

Визначення D-димеру має також важливе значення для моніторингу антикоагулянтної терапії (зменшення значення вказує на ефективне лікування).

Референтні та граничні значення:

Нормальним вважається D-димер менше 0,50 мкг/мл. Позитивний D-димер становить 0,50 мкг/мл або більше. Оскільки це скринінговий тест, позитивний D-димер є позитивним результатом.

Фактори, що можуть впливати на рівень D-димеру

При визначенні D-димеру можуть мати місце хибнонегативні та хибнопозитивні результати. Через частоту хибнонегативних результатів, D-димер слід використовувати лише в умовах низької підозри на тромбоемболію легеневої артерії (ТЕ) або низької підозри на тромбоз глибоких вен (ТГВ), також відомий як венозна тромбоемболія (ВТЕ). Він також відіграє важливу роль у встановленні синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ-синдрому).

До уваги! Слід зазначити, що існує кілька фізіологічних станів або медичних станів, які можуть викликати у пацієнтів підвищений рівень D-димеру за відсутності ТЕЛА, ТГВ або ДВЗ-синдрому.

Вони включають, але не обмежуються наступним:

вагітність
запалення
злоякісні новоутворення
куріння сигарет
отруєння зміїною отрутою
травми
інфекції чи сепсис
літні пацієнти
тривала іммобілізація
аутоімунні захворювання
нещодавно перенесена операція
захворювання печінки
захворювання серця
госпіталізовані пацієнти

У пацієнтів літнього віку, іммобілізованих пацієнтів, пацієнтів з аутоімунними захворюваннями або тих, хто нещодавно переніс операцію, може бути підвищений D-димер. Слід зазначити, що нові дослідження пропонують використовувати граничні значення для D-димеру, скориговані за віком, оскільки D-димер може збільшуватися з віком, навіть за відсутності патології.

NB! майте на увазі, що рівень D-димеру зростає з віком.

Ліпемія, високий рівень тригліцеридів, підвищений рівень білірубіну, підвищений рівень сироваткового ревматоїдного фактора або гемоліз можуть помилково підвищити рівень D-димеру.

Майте на увазі, що рівень D-димеру в осіб з дефіцитом фактора XIII залишається низьким (зрештою дорівнює нулю при дефіциті гомозиготного фактора XIII), навіть за наявності великого утворення згустку через неможливість утворення поперечних зв’язків. Отже, якщо у цих осіб розвивається тромбоз, у них збільшуються продукти розпаду фібрину, але рівень D-димеру в плазмі не виявляється.

Рівні D-димеру під час вагітності

Було виявлено, що фізіологічна вагітність супроводжується прогресуючим підвищенням рівнів D-димеру та фібриногену, і це збільшення, мабуть, посилюється факторами ризику тромбозу, наприклад гестаційним діабетом та нікотинізмом. Тому референтні значення D-димеру та фібриногену слід коригувати на ці фактори ризику. У вагітних з гестаційним цукровим діабетом може бути підвищена схильність до розвитку перинатального венозного тромбозу через більш виражену гіперфібриногенемію.

Для вагітних жінок пропонуються наступні діапазони референтних значень D-димеру: у першому триместрі вагітності 167-721 нг/мл; у ІІ триместрі вагітності 298-1653 нг/мл; і в третьому триместрі вагітності: 483-2256 нг/мл і діапазони референтних значень фібриногену: у першому триместрі 2,64-6,56 г/л; у другому триместрі 3,40-8,53 г/л; а в третьому триместрі 3,63-9,14 г/л. У хворих на цукровий діабет та нікотинізм референтні діапазони були вищими, в основному у 2-му та 3-му триместрі, а саме: діапазони D-димерів: 167-638 нг/мл (1-й триместр), 282-3474 нг/мл (2-й триместр) , і 484-4486 нг/мл (3-й триместр) і діапазони фібриногену: 3,34-6,73 г/л (1-й триместр), 3,40-8,84 г/л (2-й триместр) і 3,12-9,91 г/л (3-й триместр) .

Діапазони референтних значень D-димеру та фібриногену у вагітних за періодами вагітності без факторів ризику за даними Aldona Siennicka та співавтори, 2020:

	D-димер, нг/мл;	Фібриноген, г/л
Перший триместр вагітності	167-721	2,64-6,56
Другий триместр вагітності	298-1653	3,40-8,53
Третій триместр вагітності	483-2256	3,63-9,14

Siennicka A, Kłysz M, Chełstowski K, et al. Reference Values of D-Dimers and Fibrinogen in the Course of Physiological Pregnancy, 2020

Враховуючи різні одиниці виміру значення D-димеру, раніше наводилися наступні значення (Abbassi-Ghanavati M, Greer LG, Cunningham FG., 2009 , Kratz A, Ferraro M, Sluss PM, Lewandrowski KB., 2004, Wallach, J 2007):

Одиниці	Невагітні дорослі	Перший триместр	Другий триместр	Третій триместр
мкг/мл	< 0.5	0.05 – 0.95	0.32 – 1.29	0.13 -1.7
мкг/л нг/мл	< 500	50 – 950	320 – 1290	130 – 1700
нмоль/л	< 2.7	0.3 – 5.2	1.8 – 7.1	0.7 – 9.3

Антикоагуляція під час вагітності: що, кому, коли?

Клінічна значущість

У дорослих пацієнтів із клінічно низькою претестовою ймовірністю розвитку ТГВ (за критеріями Уеллса), негативний результат тесту на D-димер дає 99% негативну прогностичну цінність (НПЦ) у пацієнтів у віці 60-80 років, але лише 21%-31% НПЦ у пацієнтів старше 80 років.

У пацієнтів із клінічно високою претестовою ймовірністю розвитку ТГВ перед тестом (критерії Уеллса) тест на D-димер практично не має клінічної корисності. Антикоагулянтну терапію розпочинають незалежно від результату визначення D-димеру.

У вагітних негативний результат тесту на D-димер має 100% негативну прогностичну цінність.

D-димер при тромбоемболії легеневої артерії

Тромбоемболія легеневої артерії розвивається в результаті утворення згустку крові, який розташовується в легеневій судинній системі, що призводить до зменшення кровотоку за тромбом. У деяких пацієнтів можуть бути невеликі легеневі емболії, які викликають незначні симптоми, інші можуть мати масивні легеневі емболії, які блокують головну легеневу артерію або артерії. Коли тромбоемболія легеневої артерії розташована в магістральних легеневих артеріях двосторонньо, її називають сідловидною емболією. Пацієнт із сідловим емболом має високий ризик серцево-легеневої зупинки та смерті. Визначення D-димеру може допомогти при проведенні диференційної діагностики у пацієнтів, які мають такі симптоми або ознаки, як біль у грудях, задишка або гіпоксія.

На основі критеріїв Уеллса (Wells) пацієнтів можна розділити на групи з низьким, помірним або високим ризиком розвитку ТЕЛА. Критерії Уеллса (Wells) враховують різні фактори ризику або симптоми ТЕЛА, включаючи ознаки або симптоми тромбозу глибоких вен (ТГВ), клінічну підозру на ТЕЛА, наявність тахікардії, нещодавню іммобілізацію (недавню операцію), раніше діагностовані ТЕЛА або ТГВ, кровохаркання, та злоякісні новоутворення. Іншою системою оцінки є Женевська оцінка або переглянута Женевська оцінка (rGeneva). Дана система класифікує пацієнтів як з низьким, середнім або високим ризиком для ТЕЛА. Ця оцінка враховує вік пацієнта (якщо старше 65 років), попередню ТЕЛА або ТГВ, нещодавню операцію або перелом нижньої кінцівки, активне злоякісне новоутворення, кровохаркання, односторонній суб’єктивний біль у кінцівці, односторонню хворобливість кінцівки при пальпації та підвищення частоти серцевих скорочень.

Шкала оцінки клінічної ймовірності ТЕЛА (критерії Уеллса)

Женевська шкала (переглянута), rGeneva онлайн калькулятор

Щодо того, чи слід визначати D-димер після того, як було проведено оцінку пацієнта за критеріями Wells або Geneva/rGeneva, і що робити з результатами наведено в таблицях нижче.

Таблиця. Критерії Уеллса для ТЕЛА

Оцінка за критеріями Уеллса	Провести визначення D-димеру?	Негативний результат D-димеру	Отримати візуалізацію?
Низький ризик	Так/Ні*	Виключити ТЕЛА	Якщо позитивний D-димер
Помірний ризик	Так	Виключити ТЕЛА	Якщо позитивний D-димер
Високий ризик	Ні	Не виключає ТЕЛА	Так

* використовуйте клінічне рішення (або критерії PERC), щоб визначити чи необхідно визначення D-димеру

Таблиця. Женевська шкала (переглянута), rGeneva

Оцінка за Женевською шкалою переглянутою (rGeneva)	Провести визначення D-димеру?	Негативний результат D-димеру	Отримати візуалізацію?
Низький ризик	Так	Виключити ТЕЛА	Якщо позитивний D-димер
Проміжний ризик	Так	Виключити ТЕЛА	Якщо позитивний D-димер
Високий ризик	Ні	Не виключає ТЕЛА	Так

D-димер слід визначати у пацієнтів з низьким ризиком, а негативний D-димер може обґрунтовано виключити ТЕЛА у пацієнтів з низьким ризиком. Пацієнтам з високим ризиком (включаючи тих, у яких клініцист має високі клінічні підозри щодо ТЕЛА), слід якомога скоріше провести візуалізацію, а не першочергово визначати D-димер у якості скринінгового тесту. У пацієнтів із помірним ризиком можна або отримати D-димер (негативний D-димер виключає ТЕЛА) або відразу перейти до візуалізації, якщо клінічна підозра залишається високою.

Візуалізація для подальшої оцінки у пацієнтів з високим ризиком розвитку ТЕЛА або пацієнтів з позитивним D-димером має включати КТ-ангіограму або вентиляційно-перфузійне сканування.

Існує додаткова система оцінки, призначена для виключення тромбоемболії легеневої артерії у тих, хто має низький ризик розвитку ТЕЛА, і називається правилом виключення легеневої емболії (PERC). Якщо пацієнт не має жодної з характеристик або ознак, перерахованих у правилі PERC, не потрібно визначати D-димер, щоб виключити ТЕЛА. Виключення необхідності отримання D-димеру у цих пацієнтів зменшить кількість хибнопозитивних результатів і, таким чином, зменшить кількість пацієнтів, яким необхідне опромінення для рентгенологічного виключення тромбоемболії легеневої артерії.

Критерії PERC (Pulmonary Embolism Rule-out Criteria, PERC Rule for Pulmonary Embolism) – Критерії виключення тромбоемболії легеневої артерії, Правило PERC для тромбоемболії легеневої артерії.

Якщо будь-яке/які параметри із наступних наявні – не можна виключати ТЕЛА:

Вік ≥50.
ЧСС ≥100.
Сатурація O₂ <95%.
Односторонній набряк ніг.
Кровохаркання.
Нещодавня травма або операція.
Попередня ТЕЛА або ТГВ.
Застосування гормонів (оральних контрацептивів, гормональних або естрогенних гормонів у чоловіків або жінок).

D-димер при тромбозі глибоких вен (ТГВ)

ТГВ – це створення згустку крові, розташованого у глибокій венозній системі рук або ніг. Найчастіше ТГВ розташовуються у нижніх кінцівках. Симптоми ТГВ можуть включати еритему, біль, набряк і підвищення температури ураженої кінцівки. Існує також оцінка стратифікації ризику для ТГВ, яка є критеріями Веллса для ТГВ. Ця система оцінки враховує недавнє злоякісне новоутворення, нещодавню іммобілізацію (включаючи нещодавню операцію), асиметричний набряк ніг, наявність колатеральних вен, хворобливість уздовж підозрюваної вени, раніше діагностовану ТГВ та високу клінічну підозру на ТГВ. За допомогою цієї системи оцінки можна класифікувати ТГВ як «ймовірний» або «малоймовірний» або далі розділити на низький, помірний або високий ризик. У будь-якому випадку, ТГВ можна виключити за допомогою негативного D-димеру в групах низького ризику або «малоймовірних». У групах помірного, високого або «імовірного» ризику позитивний D-димер потребує ультразвукового дослідження для оцінки ТГВ. Знову ж таки, якщо є висока клінічна підозра на ТГВ, можна замовити проведення ультразвукового дослідження без отримання D-димера.

Оцінка стратифікації ризику ТГВ за критеріями Уеллса

Параметр	Бал
Активний рак (лікування або паліативна терапія протягом 6 місяців)	1
Нещодавно прикутий до ліжка >3 днів або серйозна операція протягом 12 тижнів	1
Набряк гомілки >3 см порівняно з іншою гомілкою (вимірюється на 10 см нижче бугристості великогомілкової кістки)	1
Наявність колатеральних (не варикозних) поверхневих вен	1
Опухла вся нога	1
Локалізована хворобливість уздовж глибокої венозної системи	1
Точковий (ямчастий) набряк, що обмежується симптоматичною гомілкою	1
Параліч, парез або нещодавня гіпсова іммобілізація нижньої кінцівки	1
Раніше задокументована ТГВ	1
Альтернативний діагноз ТГВ як імовірний або більш імовірний	-2

Оцінка за критеріями Уеллса	Група ризику	Поширеність ТГВ
≤0	Низький/малоймовірний	5%
1-2	Помірний	17%
≥3	Високий/ймовірний	17-53%

D-димер при ДВЗ-синдромі

Дисеміноване внутрішньосудинне згортання є результатом порушень в каскаді коагуляції. Це може призвести або до надмірного утворення згустку, якщо ДВЗ-синдром розвивається повільно, або до кровотечі, якщо процес розпочинається гостро. ДВЗ-синдром має високий рівень смертності. D-димер є одним з багатьох досліджень, які можна виконати при проведенні скринінгу. D-димер буде значно підвищений, якщо пацієнт має ДВЗ-синдром. Інші лабораторні показники, які можна було б розглянути, включають фібриноген (знижений до норми), кількість тромбоцитів (низька), протромбіновий час/МНВ (нормальні або подовжені) і АЧТЧ (активований частковий тромбопластиновий час) (нормальний або підвищений). Ці показники також можуть допомогти відстежувати відповідь на лікування ДВЗ-синдрому, оскільки вони повинні повертатися до нормальних значень із покращенням.

ДВЗ-синдром: тромбоз vs кровотеча

D-димер та COVID-19

Підвищення рівня D-димеру є потенційним біомаркером поганого прогнозу при COVID-19. Значення D-димеру при госпіталізації є точним біомаркером для прогнозування смертності пацієнтів з COVID-19. 1,5 мкг/мл є оптимальним граничним значенням D-димеру для прогнозування смертності пацієнтів із COVID-19 (Poudel A, 2021).

За даними іншого дослідження повідомлялося про значення D-димеру ≥ 2,01 мкг/мл, що може ефективно передбачити госпітальну смертність у пацієнтів з COVID-19. Було виявлено значний зв’язок підвищення рівня D-димеру з цукровим діабетом і похилим віком (Soni M. та співавтори, 2020 рік).

COVID-19: як уникнути тромбозу?

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Підписатися на наші сторінки:

Джерела:

Abbassi-Ghanavati M, Greer LG, Cunningham FG. Pregnancy and laboratory studies: a reference table for clinicians. Obstet Gynecol. 2009 Dec;114(6):1326-31. PMID:19935037
BET 2: D-dimer levels during normal menstrual cycle. Emerg Med J. 2014 Oct. 31(10):863-4. (Medline).
Cervellin G, Bonfanti L, Picanza A, Lippi G. Relation of d-Dimer and Troponin I in Patients With New-Onset Atrial Fibrillation. Am J Cardiol. 2014 Oct 1. 114(7):1129-30. (Medline).Kratz A, Ferraro M, Sluss PM, Lewandrowski KB. Laboratory reference values. N Engl J Med. 2004;351(15):1548-15632. PMID:15470219
Favresse J, Lippi G, Roy PM, Chatelain B, Jacqmin H, Ten Cate H, Mullier F. D-dimer: Preanalytical, analytical, postanalytical variables, and clinical applications. Crit Rev Clin Lab Sci. 2018 Dec;55(8):548-577. (PubMed)
Ghazanfar MN, Thomsen SF. D-dimer as a potential blood biomarker for disease activity and treatment response in chronic urticaria: a focused review. Eur J Dermatol. 2018 Dec 01;28(6):731-735. (PubMed)
Lim W, Le Gal G, Bates SM, Righini M, Haramati LB, Lang E, Kline JA, Chasteen S, Snyder M, Patel P, Bhatt M, Patel P, Braun C, Begum H, Wiercioch W, Schünemann HJ, Mustafa RA. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: diagnosis of venous thromboembolism. Blood Adv. 2018 Nov 27;2(22):3226-3256.(PubMed)
Mir MA. Aortic dissection-in pursuit of a serum marker. Am J Emerg Med. 2008/10. 26(8):942-5.
Montaner J et al. A panel of biomarkers including caspase-3 and D-dimer may differentiate acute stroke from stroke-mimicking conditions in the emergency department. J Intern Med. Aug 2011. 270(2):166-174.Tritschler T, Kraaijpoel N, Le Gal G, Wells PS. Venous Thromboembolism: Advances in Diagnosis and Treatment. JAMA. 2018 Oct 16;320(15):1583-1594. (PubMed)
Michel L, Rassaf T, Totzeck M. Biomarkers for the detection of apparent and subclinical cancer therapy-related cardiotoxicity. J Thorac Dis. 2018 Dec;10(Suppl 35):S4282-S4295. (PubMed)
Payus AO, Rajah R, Febriany DC, Mustafa N. Pulmonary Embolism Masquerading as Severe Pneumonia: A Case Report. Open Access Maced J Med Sci. 2019 Feb 15;7(3):396-399. (PubMed)
Poudel A, Poudel Y, Adhikari A, Aryal BB, Dangol D, et al. (2021) D-dimer as a biomarker for assessment of COVID-19 prognosis: D-dimer levels on admission and its role in predicting disease outcome in hospitalized patients with COVID-19. PLOS ONE 16(8): e0256744. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0256744
Ryu SH, Min SW, Kim JH, Jeong HJ, Kim GC, Kim DK, Sim YJ. Diagnostic Significance of Fibrin Degradation Products and D-Dimer in Patients With Breast Cancer-Related Lymphedema. Ann Rehabil Med. 2019 Feb;43(1):81-86. (PubMed)
Zhang D, Li F, Du X, Zhang X, Zhang Z, Zhao W, Du G. Diagnostic accuracy of biomarker D-dimer in patients after stroke suspected from venous thromboembolism: A diagnostic meta-analysis. Clin Biochem. 2019 Jan;63:126-134. (PubMed)
Siennicka A, Kłysz M, Chełstowski K, et al. Reference Values of D-Dimers and Fibrinogen in the Course of Physiological Pregnancy: the Potential Impact of Selected Risk Factors-A Pilot Study. Biomed Res Int. 2020;2020:3192350. Published 2020 May 24. doi:10.1155/2020/3192350Pagana KD, Pagana TJ, Pagana TN. Mosby’s Diagnostic & Laboratory Test Reference. 14th ed. St. Louis, Mo: Elsevier; 2019.
Spring JL, Winkler A, Levy JH. The Influence of Various Patient Characteristics on D-dimer Concentration in Critically Ill Patients and Its Role as a Prognostic Indicator in the Intensive Care Unit Setting. Clin Lab Med. 2014 Sep. 34(3):675-686. (Medline).
Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Forgie M, Kearon C, Dreyer J. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med. 2003 Sep 25. 349(13):1227-35. (Medline).
Jee D, Zako M, La TY. Serum D-Dimer Levels to Evaluate the Risk for Arterial Thromboembolism After Intravitreal Injection of Bevacizumab and Ranibizumab. J Ocul Pharmacol Ther. 2014 Sep 17. (Medline).
Swanson CA, Burns JC, Peterson BM. Low plasma D-dimer concentration predicts the absence of traumatic brain injury in children. J Trauma. 2010 May. 68(5):1072-7. (Medline).
Wallach, J. Interpretation of Diagnostic Tests, Eighth ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2007
Wu Y, Xiao YX, Huang TY, Zhang XY, Zhou HB, Zhang XX, Wu YE. What makes D-dimer assays suspicious-heterophilic antibodies? J Clin Lab Anal. 2019 Feb;33(2):e22687. (PubMed)

Також читати:

Консультування пацієнта, який приймає варфарин / ОСКІ рекомендації

Шкала Падуа

Фактори ризику венозного тромбоемболізму у хірургічних хворих Caprini онлайн калькулятор

Зниження рівня МНВ: причини і тактика ведення

Підвищення рівня МНВ: причини і тактика ведення

Критерії Wells` для тромбозу глибоких вен – онлайн калькулятор

Критерії Wells` для тромбоза глибоких вен допомагають розрахувати ризик ТГВ на основі клінічних критеріїв в…

Детальніше

Правило PERC для легенової емболії – онлайн калькулятор

Правило PERC для легеневової емболії допомагає виключити ТЕЛА, якщо критерії відсутні, а предтестова ймовірність становить…

Детальніше

4-рівнева шкала клінічної ймовірності тромбоемболії легеневої артерії (4PEPS) онлайн калькулятор

4-рівнева шкала клінічної ймовірності (4PEPS, 4-Level Pulmonary Embolism Clinical Probability Score) призначена для того, щоб…

Детальніше

DASH Оцінка прогнозу для рецидивуючої венозної тромбоемболії (ВТЕ)

Детальніше

Женевська шкала (переглянута), rGeneva онлайн калькулятор

Шкали для оцінки клінічної ймовірності ТЕЛА використовуються у стабільних пацієнтів (без шоку, гіпотензії) з підозрою…

Детальніше

Шкала оцінки клінічної ймовірності ТЕЛА (критерії Уеллса)

Детальніше

Сообщение D-димер: клінічна значущість та прогностична цінність появились сначала на КлінКейсКвест.

Консультування пацієнта, який приймає варфарин / ОСКІ рекомендації

Nataliia Lopina — Fri, 14 Jan 2022 04:21:00 +0000

Перед початком антикоагулянтної терапії варфарином

Перед початком антикоагулянтної терапії необхідно оцінити стан згортання крові пацієнта, включаючи:

базовий рівень МНВ
покази до лікування
відповідний цільовий діапазон МНВ
запропоновану тривалість лікування

Всі ці результати повинні бути зафіксовані в історії хвороби пацієнта / амбуаторній картці та в буклеті з пероральною антикоагулянтною терапією.

Перед консультацією

Перед консультацією лікар повинен переглянути медичні дані пацієнта, щоб визначити поточні покази для прийому варфарину та цільовий діапазон МНВ для пацієнта.

Перед коригуванням дози під час підтримуючого лікування

Перед коригуванням дози варфарину лікар повинен переглянути:

попередні дози варфарину
попередні результати МНВ
будь-які зміни клінічного стану пацієнта
будь-які зміни в ліках
будь-які зміни в способі життя
вживання алкоголю

Цільові рівні МНВ / INR

Найбільш поширеним цільовим МНВ є 2,5. Інші:

Повторна ВТЕ (ТГВ або ТЕЛА), незважаючи на адекватну антикоагулянтну терапію	3.5
Кардіоверсія	Пре – 3.0 Пост – 2.5*
Механічні клапани серця	Дивитися нижче

Кардіоверсія

Механічні клапани серця. Цільовий діапазон МНВ / INR на основі показань

Цільове значення МНВ при заміні механічного клапана серця. Тромбогенність механічного протеза*	Ізольована заміна аортального клапана	Заміна мітрального або тристулкового клапана, або
	Відсутність факторів ризику**	Ізольована заміна аортального клапана з наявністю факторів ризику **
Низький (найсучасніші клапани)	2.5	3.0
Середній	3.0	3.5
Високий	3.5	3.5***

*Тромбогенність протеза:

Низька: Carbomedics (аортальна позиція), Medtronic Hall, St Jude Medical (без silzone)
Середня: Bjork-Shiley, інші двостулкові клапани
Висока: Starr-Edwards, Omniscience, Lillehei-Kaster

**Фактори ризику тромбозу, пов’язані з пацієнтом:

Мітральне, тристулкове або легеневе положення
Попередня артеріальна тромбоемболія
Фібриляція передсердь
Діаметр лівого передсердя >50 мм
Мітральний стеноз будь-якого ступеня
Фракція викиду лівого шлуночка < 35%

***Було 4.0 в рекомендаціях ESC

Етапи консультування:

Початок консультації
- Вимийте руки та при необхідності надіньте ЗІЗ (засоби індивідуального захисту).
- Представтеся пацієнту, вказуючи своє ім’я та посаду.
- Підтвердіть прізвище, імя та дату народження пацієнта.
- Поясніть пацієнту мету консультації
Аналіз роздумів, побоювань та очікувань пацієнта
- Дізнайтеся, що пацієнт зараз розуміє про варфарин і чому йому його призначають
- Запитайте, чи є у пацієнта якісь занепокоєння щодо варфарину
- Дізнатися, що пацієнт сподівається отримати від консультації
Як діє варфарин
- Поясніть дію варфарину
- Надайте пояснення щодо станів, при яких застосовується терапія варфарином
- Поясніть пацієнту щодо можливості зменшення дії варфарину за допомогою антидоту, якщо це необхідно
МНВ/ INR
- Поясніть, що таке МНВ
- Поясніть, який цільовий діапазон МНВ рекомендований пацієнту
- Поясніть, як контролюється МНВ
Як приймати варфарин
- Поясніть, що варфарин слід приймати в один і той же час щодня
- Поясніть, що існують різні типи таблеток варфарину
- Поясніть, що повинен робити пацієнт, якщо він забув прийняти дозу
- Надайте пораду пацієнту повідомляти медичним працівникам, що він приймає варфарин, коли йому призначають нові ліки
- Надайте пораду пацієнту повідомити команду лікарів, яка контролює його антикоагуляцію, коли він починає приймати новий препарат
- Проконсультуйте пацієнтку про важливість ефективної контрацепції під час прийому варфарину (якщо необхідно)
Кровотечі під час прийому варфарину
- Поясніть, що основним побічним ефектом терапії варфарином є незначна кровотеча
- Поясніть поширені типи «менш серйозних кровотеч» і що робити, якщо вони виникають
- Поясніть більш рідкісні типи «серйозних кровотеч» та що робити, якщо вони виникають
Інші побічні ефекти терапії варфарином
- Поясніть поширені побічні ефекти варфарину (крім кровотечі)
- Поясніть більш рідкісні та серйозні побічні ефекти варфарину
Поради щодо способу життя
- Проконсультуйте пацієнта про вплив дієти на ефективність варфарину
- Проконсультуйте пацієнта про вплив алкоголю на дію варфарину
- Проконсультуйте пацієнта щодо чищення зубів, гоління та стоматологічних процедур
Буклети та попереджувальні картки
- Надайте пацієнту інформацію про буклет моніторингу МНВ та інформаційний буклет для пацієнта
- Поясніть важливість постійного носіння з собою картки з попередженням про прийом антикоагулянту
Завершення консультації
- Підсумуйте основні моменти консультації пацієнту
- Запитайте пацієнта, чи є у нього якісь запитання чи побоювання, які не були вирішені
- Організуйте відповідне подальше спостереження, призначте дату повторної консультації
- Подякуте пацієнту за приділений час
- Утилізуйте ЗІЗ належним чином та помийте руки
Ключові комунікативні навички
- Активне слухання
- Підбиття підсумків
- Виділення ключових знаків

Початок консультації

Вимийте руки та при необхідності надіньте ЗІЗ (засоби індивідуального захисту).
Представтеся пацієнту, вказуючи своє ім’я та посаду.
Підтвердіть прізвище, імя та дату народження пацієнта.
Поясніть пацієнту мету консультації

Аналіз роздумів, побоювань та очікувань пацієнта

Дізнайтеся, що пацієнт зараз розуміє про варфарин і чому йому його призначають
Запитайте, чи є у пацієнта якісь занепокоєння щодо варфарину
Дізнатися, що пацієнт сподівається отримати від консультації

Роздуми	Дізнайтеся, що пацієнт зараз розуміє про варфарин і чому йому його призначають	«Чи Ви чули про варфарин?» «Що ви вже знаєте про варфарин?» «Ви знаєте, чому люди приймають варфарин?»
Побоювання	Запитайте, чи є у пацієнта будь-які занепокоєння щодо варфарину	«Чи є щось, що турбує вас щодо прийому варфарину?»
Очікування	Дізнайтеся, що пацієнт сподівається отримати від консультації	«Що Ви сподівалися, що ми сьогодні обговоримо?»

Як діє варфарин

Поясніть дію варфарину
Надайте пояснення щодо станів, при яких застосовується терапія варфарином
Поясніть пацієнту щодо можливості зменшення дії варфарину за допомогою антидоту, якщо це необхідно

Поясніть, як діє варфарин, використовуючи зрозумілу для пацієнтів мову.

“Варфарин – це препарат, який допомагає «розріджувати» кров, щоб зменшити ймовірність утворення небезпечних тромбів. Небажані тромби можуть спричинити інсульт, серцевий напад або інші потенційно небезпечні явища, такі як тромби в ногах (тромбоз глибоких вен) або легенях (тромбоемболія легеневої артерії)”.

“Варфарин – це тип ліків, відомий як антикоагулянт. Він допомагає розріджувати кров, зменшуючи ймовірність утворення небезпечного тромбу”.

«Варфарин можна використовувати для лікування людей, у яких раніше був згусток крові – тромб в нозі або легенях. Його також можна використовувати для запобігання утворення тромбів у людей, які мають високий ризик їх появи в майбутньому, наприклад, у людей з нерегулярним серцебиттям або штучним клапаном серця».

“У вашій крові є білки, які допомагають утворювати згустки. Ці білки виробляються Вашою печінкою за допомогою вітаміну К. Варфарин діє, блокуючи дію вітаміну К, що ускладнює утворення тромбів у Вашому тілі. Щоб переконатися, що кількість варфарину, яку Ви приймаєте, підходить Вам, ваш лікар періодично аналізуватиме Вашу кров”.

“Дію варфарину можна швидко нейтралізувати за допомогою антидоту в ситуаціях, коли нам потрібно зменшити ризик кровотечі”.

“Після введення варфарину помітний антикоагулянтний ефект сповільнюється. Затримка може становити від двох до семи днів, оскільки варфарин не впливає безпосередньо на неактивні фактори згортання крові, які вже знаходяться в циркуляції, а на швидкість синтезу нових факторів у печінці.”

МНВ / INR

Поясніть, що таке МНВ
Поясніть, який цільовий діапазон МНВ рекомендований пацієнту
Поясніть, як контролюється МНВ

Поясніть роль МНВ у моніторингу дії варфарину.

“МНВ є мірою того, скільки часу потрібно крові для згортання. У здорових людей МНВ 1 є нормальним. Оскільки у Вас вищий ризик утворення тромбів необхідно, щоб Ваша кров була рідшою, ніж зазвичай, і тому згорталася довше. У результаті цільовий діапазон вашого МНВ буде від 2 до 3, тобто для згортання крові потрібно в два-три рази більше часу, ніж у тих, хто не приймає варфарин”.

“Для того, щоб ми могли впевнитися у тому, що Ваша кров розріджена до необхідного діапазону, нам потрібно буде періодично контролювати ваш рівень МНВ; це робиться за допомогою аналізу крові. Аналізи крові спочатку будуть часті (кожні 3-4 дні, поки два послідовні результати не будуть в межах цільового діапазону), а потім після цього ми будемо аналізувати згортання крові двічі на тиждень протягом 1-2 тижнів (знову до двох послідовних результатів в межах цільового діапазону). Після цього тестування може збільшитися до більш тривалих періодів (наприклад, кожні 12 тижнів). Ваша доза варфарину буде скоригована на основі результатів МНВ з метою утримання згортання в цільовому діапазоні”.

Частота моніторингу

Під час ініціації терапії та початкового підбіру дозувань для досягнення стабільного рівня антикоагуляції у пацієнтів, які отримують варфарин, часто необхідно щоденне вимірювання МНВ, особливо при більш агресивних схемах початкової терапії. Після початкової стабілізації частота моніторингу в більшості випадків буде продиктованою МНВ.

Рекомендується щотижневий моніторинг протягом чотирьох-шести тижнів після стабілізації, поступово змінюючи його на кожні один-два місяці, якщо комплаентність і контроль є хорошими.

«Дуже важливо регулярно здавати аналізи крові (бажано в центрі підбору дозувань варфарину – клініка антикоагуяції)».

Як приймати варфарин

Поясніть, що варфарин слід приймати в один і той же час щодня
Поясніть, що існують різні типи таблеток варфарину
Поясніть, що повинен робити пацієнт, якщо він забув прийняти дозу
Надайте пораду пацієнту повідомляти медичним працівникам, що він приймає варфарин, коли йому призначають нові ліки
Надайте пораду пацієнту повідомити команду лікарів, яка контролює його антикоагуляцію, коли він починає приймати новий препарат
Проконсультуйте пацієнтку про важливість ефективної контрацепції під час прийому варфарину (якщо необхідно)

Ключові моменти, на які слід звертати увагу під час обговорення використання варфарину:

“Варфарин слід приймати в один і той же час щодня, щоб підтримувати стабільний рівень варфарину”.
“Таблетки можуть мати різне дозування (наприклад, 2,5 мг; 3 мг; 5 мг)”.
“Якщо Ви забули прийняти дозу, Ви повинні прийняти її, як тільки згадаєте, але якщо Ви не згадаєте до наступного дня, Ви повинні пропустити пропущену дозу. Ніколи не слід приймати дві дози разом, щоб компенсувати пропущену дозу, і Ви повинні повідомити свого лікаря або клініку, в якій Ви контролюєте прийом варфарину, про будь-які пропущені дози під час наступного прийому”.
“Кожного разу, коли Ви збираєтеся придбати або вам прописали нові ліки, Ви повинні повідомити лікаря чи фармацевта, що Ви приймаєте варфарин, щоб вони не призначали ліки, які змінюють рівень варфарину”.
“Коли ви починаєте приймати нові ліки, ви повинні повідомити про це свого лікаря або антикоагулянтну клініку, щоб вони могли розглянути питання про необхідність більш частого контролю рівня варфарину”.
“Ви повинні продовжувати регулярно приймати таблетки варфарину, поки вам не порадять припинити“.
“Варфарин не безпечний для застосування під час вагітності, тому перед тим, як почати приймати варфарин, Ви повинні використовувати ефективні методи контрацепції”.
“Ви повинні повідомити медичний персонал клініки антикоагуляції, якщо Ви вважаєте, що прийняли занадто багато варфарину або пропустили будь-які дози”.
“Ви повинні повідомити відповідних медичних працівників, якщо Ви починаєте, припиняєте або змінюєте дозу своїх ліків, або якщо Ваша дієта істотно змінюється (наприклад, споживання брокколі, салату чи шпинату). «Інші ліки» включають не тільки призначені ліки, але також лікарські засоби, які можна продавати без рецепта, наприклад аспірин, і ліки, що містять аспірин, вітаміни, харчові добавки та трав’яні або гомеопатичні засоби”.
“Якщо Вам потрібна операція, стоматологічна процедура чи будь-яка інша інвазивна процедура, вам може знадобитися тимчасово припинити прийом варфарину. Ви повинні обговорити можливість продовження чи припинення лікування варфарином з медичним працівником перед процедурою, а також з клінікою антикоагуляції”.

Хірургічні втручання при терапії варфарином

Коли пацієнт, який отримує тривалу терапію варфарином, потребує хірургічного втручання, можна розглянути різноманітні підходи.

Якщо ризик подальшої тромбоемболії низький, може бути прийнятним припинення прийому варфарину перед процедурою.
Для пацієнтів із більшим ризиком дозу можна знизити та провести операцію, коли МНВ/INR знаходиться на прийнятному рівні (тобто нижче 2,5).
Третя альтернатива – зменшити антикоагулянтну дію вітаміном К безпосередньо перед операцією та діяти під профілактичним прикриттям гепарину з метою поверення до антикагуляції варфарином в найближчий післяопераційний період.

Стоматологічні процедури при прийомі варфарину

Багато стоматологів, схоже, не знають про специфічні потреби пацієнтів, які отримують антикоагулянти, і виконують процедури від гігієни зубів до множинної екстракції, не керуючи лікуванням або не звертаючись до інших фахівців.

Незначні стоматологічні хірургічні процедури можна проводити безпечно, якщо МНВ/INR у пацієнта нижче 4,0. Прикладами процедур, які можуть бути виконані в первинній медичній допомозі, можуть бути просте видалення до трьох зубів, обробка коронок і косметична стоматологія. Вимірювання МНВ/INR слід проводити протягом 72 годин після процедури.

Фармацевтичні поради для пацієнтів щодо лікування тромбів після стоматологічної операції

Лікар повинен порадити пацієнту:

відпочивати, поки діє місцева анестезія і поки згусток повністю не сформується (зазвичай це займає дві-три години)
приймати парацетамол, якщо необхідний контроль болю (слід уникати НПЗП та аспірину або комбінованих препаратів, що містять ці ліки)
уникати полоскання ротової порожнини протягом 24 годин, якщо це спеціально не рекомендовано лікарем
уникатисильного смоктання або порушення згустку язиком чи чимось іншим
уникати гарячої рідини та твердої їжі протягом дня
уникати жування на ураженому боці, доки пацієнт не буде впевнений, що утворився стабільний згусток
полоскати ротову порожнину теплою солоною водою три-чотири рази на день після лікування

Якщо кровотеча продовжується або відновлюється, слід порадити пацієнту притиснути місце кровотечі чистою вологою складеною хусткою або марлевою прокладкою. Прокладку слід накласти на місце кровотечі і пацієнт повинен міцно прикусити її протягом 20 хвилин, спокійно сидячи в кріслі.

Кровотечі під час прийому варфарину

Поясніть, що основним побічним ефектом терапії варфарином є незначна кровотеча
Поясніть поширені типи «менш серйозних кровотеч» і що робити, якщо вони виникають
Поясніть більш рідкісні типи «серйозних кровотеч» та що робити, якщо вони виникають

Менш серйозна кровотеча
Незначна кровотеча

Серйозна кровотеча
Сильна кровотеча

Інші побічні ефекти терапії варфарином

Поясніть поширені побічні ефекти варфарину (крім кровотечі)
Поясніть більш рідкісні та серйозні побічні ефекти варфарину

Поширені побічні ефекти

Серйозні побічні ефекти

Поширені побічні ефекти (крім кровотечі) варфарину включають:
– легкий висип
– втрата волосся

Ці побічні ефекти, як правило, легкі, тому пацієнту слід порадити звернутися до свого лікаря, якщо вони стають неприємними.

Серйозні побічні ефекти варфарину можуть включати:
– жовтяниця
– некроз шкіри

У зв’язку з цим пацієнтам слід рекомендувати терміново звернутися до лікаря, якщо у них виникнуть:

– пожовтіння шкіри
– болючі набряклі ділянки шкіри

Поради щодо способу життя

Проконсультуйте пацієнта про вплив дієти на ефективність дії варфарину
Проконсультуйте пацієнта про вплив алкоголю на дію варфарину
Проконсультуйте пацієнта щодо чищення зубів, гоління та стоматологічних процедур

Дієта	– Різкі зміни в дієті, особливо збільшення споживання продуктів з високим вмістом вітаміну К (наприклад, брокколі, капуста або шпинат), потенційно можуть вплинути на контроль рівня МНВ. – Якщо пацієнт коли-небудь забажає значно змінити свою дієту, він повинен повідомити клініку антикоагуляції, щоб можна було виконати необхідні коригування дози та вимоги моніторингу. -“Оскільки вітамін К і варфарин діють один проти одного, кількість вітаміну К у Вашому раціоні може змінити дію варфарину. Важливо підтримувати постійне споживання вітаміну К з дієтою. Такі продукти, як зелені листові овочі та деякі олії, мають більший вміст вітаміну К” (див. таблицю у додаткових матеріалах – вміст вітаміну К у деяких продуктах). – “Якщо Ви ЗМЕНШИЛИ споживання вітаміну К (їжте менше продуктів, що містять вітамін К), можливо, Вам доведеться зменшити дозу варфарину, щоб запобігти кровотечі. Якщо Ви ЗБІЛЬШУЄТЕ споживання вітаміну К, можливо, вам доведеться збільшити дозу варфарину, щоб запобігти утворенню тромбів. Суттєві зміни у споживанні вітаміну К можуть вплинути на ваше МНВ/INR, але звичайні щоденні зміни в їжі, яку Ви їсте, цілком допустимі”. -“Вам не потрібно уникати продуктів з високим вмістом вітаміну К, просто стежте за постійністю дієти. Ви повинні повідомити свого лікаря, якщо у Вашій дієті відбудуться серйозні зміни, щоб можна було уважно відстежувати МНВ/INR”. – “Люди, які дотримуються дієти, багатої вітаміном К, не повинні змінювати харчові звички без одночасного зниження дози варфарину, оскільки може виникнути надмірна антикоагулянтна діє та кровотеча”. – “Багато людей дотримуються спеціальних дієт, таких як дієта Аткіна або Південного пляжу, щоб схуднути. Це дієти з високим вмістом білка і вони також можуть вплинути на те, як варфарин діє у Вашому організмі. Після того, як Ви приймаєте дозу варфарину, частина його зв’язується з білком у Вашій крові. Хоча варфарин приєднаний до цього білка, Він не впливає на ваш організм. Вважається, що дієта з високим вмістом білка може збільшити кількість білків у Вашому організмі і спричинити зв’язування більшої кількості варфарину з білком. Це призведе до ЗМЕНШЕННЯ варфарину, доступного для запобігання утворенню тромбів, тому, можливо, потрібно буде збільшити дозу варфарину. Завжди консультуйтеся зі своїм лікарем перед початком будь-якої спеціальної дієти, щоб можна було уважно відстежувати МНВ/INR”. – “Деякі продукти також можуть вплинути на те, як печінка виводить варфарин з організму, викликаючи підвищення або зниження рівня варфарину. Приклади включають алкоголь, продукти з журавлини (наприклад, сік, добавки), а також грейпфрут або грейпфрутовий сік. Занадто багато алкоголю, продуктів з журавлини або грейпфрутів може ПІДСИТИ ефект варфарину та збільшити ризик кровотечі. Уникайте або обмежте споживання алкоголю, продуктів з журавлини, а також грейпфрута або грейпфрутового соку. Переконайтеся, що ваш лікар знає, чи Ваш раціон містить якісь із цих продуктів, щоб можна було ретельно відстежувати МНВ/INR. Відомо також, що журавлинний сік взаємодіє з варфарином і посилює його антикоагулянтну дію, тому його слід уникати”.
Алкоголь	– Пацієнти повинні обмежити споживання алкоголю максимум однією або двома порціями на день і ніколи не зловживати алкогольними напоями. Якщо спостерігаються серйозні зміни в споживанні алкоголю (наприклад, пацієнт перестає пити або починає пити більше), це може вплинути на МНВ/INR. – «Необхідно обмежити кількість алкоголю максимум однією або двома порціями на день і ніколи не зловживати алкоголем”.
Інше	– Пацієнтам слід рекомендувати бути особливо обережними під час виконання рутинних завдань, таких як чистка зубів або гоління. Для пацієнтів, що приймають варфарин може бути рекомендована м’яка зубна щітка або електробритва. Пацієнтам також слід повідомити свого стоматолога, що вони приймають варфарин під час запису на прийом, оскільки це може мати наслідки для стоматологічних процедур. – “Крім продуктів харчування, багато ліків, які відпускаються за рецептом та без рецепта, включаючи вітаміни та рослинні добавки, можуть впливати на рівень варфарину. Ви не повинні починати, припиняти прийом або змінювати дози будь-яких препаратів або добавок без попередньої консультації зі своїм лікарем. Намагайтеся дотримуватися здорової, добре збалансованої дієти і стежте, щоб споживання вітаміну К було постійним. Приймайте дозу варфарину приблизно в один і той же час щодня. Якщо Ви пропустили дозу, прийміть її, як тільки згадаєте. Якщо майже настав час для наступної дози, пропустіть пропущену дозу та продовжуйте свій звичайний графік прийому. Не збільшуйте дози без консультації з Вашим лікарем. Негайно повідомте свого лікаря, якщо у Вас є незвичайна кровотеча або синці, чорний або кривавий стілець, кров у сечі або біль у животі”. – “Ви повинні уникати діяльності, яка може спричинити садна, синці або порізи (наприклад, контактні види спорту, садівництво, шиття), або принаймні використовувати засоби захисту”. – “Ви повинні уникати укусів комах, особливо на ногах, і повинні використовувати репелент при контакті з комахами”. – Пацієнтам з тромбозом глибоких вен слід давати наступні додаткові поради щодо способу життя: “регулярні фізичні вправи допомагають зменшити ризик подальшого тромбозу глибоких вен і покращують кровообіг в ураженій кінцівці, уражену ногу слід підняти, коли Ви сидите”. – “Якщо Ви подорожуєте і часова зона буде змінюватися потрібно буде поступово переміщувати час дозування – скажімо, на годину на день – до часу, зручного для нової зони. Можливо, Вам також знадобиться перевірка МНВ/INR поза межами Вашого звичного мешкання”.

Буклети та попереджувальні картки

Надайте пацієнту інформацію про буклет моніторингу МНВ та інформаційний буклет для пацієнта
Поясніть важливість постійного носіння з собою картки з попередженням про прийом антикоагулянту

На початку лікування всі пацієнти повинні отримати буклет для контролю МНВ і інформаційний буклет для пацієнта. Пацієнтам також слід надати картку попередження про антикоагулянт.

Завершення консультації

Підсумуйте основні моменти консультації пацієнту
Запитайте пацієнта, чи є у нього якісь питання чи побоювання, які не були вирішені
Організуйте відповідне подальше спостереження, призначте дату повторної консультації
Подякуте пацієнту за приділений час
Утилізуйте ЗІЗ належним чином та помийте руки

Ключові комунікативні навички

Підсумуйте ключові моменти для пацієнта.

Запитайте пацієнта, чи є у нього питання чи проблеми, які не були вирішені.

Якщо Ви вважаєте, що пацієнтові буде корисною повторна консультация, домовтеся про подальший прийом (віч-на-віч або по телефону), а також порадьте пацієнту детально ознайомитися з інформаційним буклетом про антикоагулянт.

Подякуйте пацієнту за приділений час.

Утилізуйте ЗІЗ належним чином і вимийте руки.

Додаткові матеріали

Вміст вітаміну К в продуктах харчування

Примітка: це НЕ список продуктів, яких слід уникати. Цей список містить інформацію про вміст вітаміну К у певних продуктах харчування.

Продукт	Низький	Помірний	Високий
Овочі	Зелена квасоля	Спаржа	Брокколі
	Морква	Авокадо	Брюсельська капуста
	Цвітна капуста	Червона капуста	Капуста
	Селера	Зелений горошок	Листова зелень (Brassica oleracea)
	Кукурудза		Ендівій (сирий)
	Огірок (без шкірки)	Соління (кріп)	Капуста калі (сирий лист)
	Баклажани	Салат (айсберг)	Листя салату (червоний лист)
	Гриби		Зелень гірчиці (сира)
	Цибуля		Петрушка
	Зелений перець		Шпинат
	Картопля		Зелень ріпи (сира)
	Гарбуз		Крес-салат (сирий)
	Квашена капуста (консервована)		Швейцарський мангольд
	Томати
Фрукти	Яблука
	Банани
	Чорниця
	Виноград
	Апельсин
М’ясо	Яловичина
	Курка
	Свинина
	Тунець
	Індичка
Жири та олії	Кукурудзяна олія	Маргарин	Майонез
	Арахісове масло	Оливкова олія	Олія каноли
	Сафлорова олія		Соєва олія
	Кунжутна олія
	Соняшникова олі
Молочні продукти	Вершкове масло
	Сир (чеддер)
	Яйця
	Сметана
	Йогурт
Напої	Кофе
	Кола
	Фруктові соки
	Молоко
	Чай (чорний)		Чай (зелений)*

Clotcare Online Resource

* Існують деякі суперечки щодо того, чи заварювання зеленого чаю змінює вміст вітаміну К і/або чи зелений чай може змінити дію варфарину за допомогою якогось іншого механізму.

Потенційна взаємодія дієтичних добавок з варфарином^a

Потенційне збільшення ризику кровотечі
Ацетил-L-карнітин	Риб’ячий жир	Падуб парагвайський
Арніка	Лляне насіння, Лляна олія	Мелатонін
Алкоголь, гостре вживання	Fo-Ti (фоти)	Mезоглікан
Єпископська трава	Форсколін	Розторопша
Чорний чай	Форзиція	N-ацетилглюкозамін
Фукус пухирчастий	Гамма-ліноленова кислота	Натокіназа
Болдо	Часник	Чай улун
Олія насіння бораго	Імбир	Пантетин
Лопух	Гінкго	Папайя
Кофеїн	Женьшень сибірський	Масло м’яти перцевої
Хондроїтин сульфат	Глюкозамін	Пропіоніл-L-карнітин
Масло печінки тріски	Грейпфрут, грейпфрутовий сік	Червона конюшина
Мати-й-мачуха	Гуарана	Гриб рейши
Журавлина, журавлинний сік	Guggul	Ресвератрол
Шавлія червонокореневищна	Святий базилік	Екстракт Со пальметто
Кіготь диявола	Жимолость	Обліпиха
Донг Куай	Кінський каштан	Тіратрикол
Епімедіум	Іпріфлавон	Куркума
Евкаліптова олія	Цзяогулан	Вінпоцетин
Масло примули вечірньої	Перець п’яний, або кава, або кава-кава (лат. Píper methýsticum)	Вітамін A
Пажитник	L-карнітин	Вітамін E
Маруна дівоча (Tanacetum parthenium L.)	Ліцій	Кора верби
		Вічнозелені
Можливе зниження дії варфарину
Ацерола
Алкоголь, хронічне вживання
Люцерна
Шипшина черокі
Хлорела
Коензим Q10
Кукурудзяний шовк
ЕДТА
Женьшень американський
Женьшень, Панакс
Зелений чай
Лімонен
Шипшина
Гірчиця
Соя
Шпинат
Звіробій
Кропива пекуча
Вітамін С
Вітамін K
Крес-салат

^aNatural Medicines Comprehensive Database www.naturaldatabase.com. (Accessed 4/21/05).

Завантажити таблиці у форматі pdf для друку Завантажити

Пов’язані симуляційні тренінги:

Діалоговий тренажер – Комунікація з пацієнтом, який розпочинає прийом варфарину (ОСКІ станція)

Читати також:

Зниження рівня МНВ: причини і тактика ведення

Підвищення рівня МНВ: причини і тактика ведення

Алгоритм ведення пацієнта з кровотечею, зумовленою прийомом оральних антикоагулянтів

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Підписатися на наші сторінки:

Література:

What You Should Know About Your Diet and Warfarin. PHARMACIST’S LETTER / Prescriber’s Letter to give to their patients. P.O. Box 8190, Stockton, CA 95208. May 2005 ~ Volume 21 ~ Number 210507, 8 p.
Beatty SJ, Mehta BH, Rodis JL. Decreased warfarin effect after initiation of high-protein, lowcarbohydrate diets. Ann Pharmacother 2005;39:744
Committee on Safety of Medicines (CSM). Current Problems in Pharmacovigilance 2003;29:8.
Shields KM. Possible Cranberry and Warfarin Interaction. Pharmacist’s Letter/Prescriber’s Letter 2003;19(11):191103.
Havrda DE, Mai T, Chonlahan J. Enhanced antithrombotic effect of warfarin associated with low-dose alcohol consumption. Pharmacotherapy 2005;25:303-7.
OXFORD HAEMOPHILIA AND THROMBOSIS CENTRE PROTOCOLS FOR OUTPATIENT ORAL ANTICOAGULATION WITH VITAMIN K ANTAGONISTS. Prepared by D. Keeling with input and review from S. Shapiro, N. Curry, V. Price, and L. Mulholland.AC Protocols version 4.1 May 2017
Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B, Castella M, Diener HC, Heidbuchel H, Hendriks J, Hindricks G, Manolis AS, Oldgren J, Popescu BA, Schotten U, Van Putte B, Vardas P. Wytyczne ESC dotyczące leczenia migotania przedsionków w 2016 roku, opracowane we współpracy z EACTS [2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS]. Kardiol Pol. 2016;74(12):1359-1469. Polish. doi: 10.5603/KP.2016.0172. PMID: 28009037.

Консультування хворого з підозрою на подагричний артрит / ОСКІ рекомендації

Докладніше

Консультування хворого з підозрою на ревматичну поліміалгію / ОСКІ рекомендації

Докладніше

Консультування хворого з підозрою на анкілозуючий спондилоартрит / ОСКІ рекомендації

Докладніше

Консультування хворого з підозрою на гостре порушення мозкового кровообігу / ОСКІ рекомендації

Докладніше

Консультування хворого з підозрою на В12-дефіцитну анемію / ОСКІ рекомендації

Докладніше

Консультування вагітної пацієнтки при підозрі на шлуночкові екстрасистоли високих градацій – ОСКІ рекомендації

Докладніше

Сообщение Консультування пацієнта, який приймає варфарин / ОСКІ рекомендації появились сначала на КлінКейсКвест.

IPSET – ризик тромбозу при есенціальній тромбоциміі: онлайн калькулятор

Nataliia Lopina — Thu, 13 Jan 2022 16:10:35 +0000

Міжнародна прогностична оцінка тромбозу при есенціальній тромбоцитемії (ЕТ) Всесвітньої організації охорони здоров’я (IPSET-thrombosis – International Prognostic Score of thrombosis in World Health Organization-essential thrombocythemia).

IPSET-thrombosis забезпечує об’єктивну оцінку ймовірності тромботичних подій у пацієнтів із вперше діагностованою ЕТ.

Email (вкажіть, якщо хочете, щоб результат було відправлено на Вашу пошту)

Вік пацієнта *

Молодше 60 років

60 років або більше

Наявність в анамнезі тромботичної події *

Ні

Так

Наявність факторів ризику серцево-судинних захворювань *

(один або кілька з наступних: гіпертонія, цукровий діабет, активне куріння)

Ні

Так

Виявлено мутацію JAK2 V617F *

Ні

Так

Сума балів

Інтерпретація

Низький ризик. Річний ризик тромбозу - 1,03%

0 - 1

Середній ризик. Річний ризик тромбозу - 2,35%

2

Високий ризик. Річний ризик тромбозу - 3,56%

3 - 6

Деталі:

Сума балів

Бали 0

* Обов'язкові поля

Шкала містить наступні параметри, наведені нижче:

Вік
• Молодше 60 років	0
• 60 років або більше	1
Наявність в анамнезі тромботичної події	2
Наявність факторів ризику серцево-судинних захворювань (Один або кілька з наступних: гіпертонія, цукровий діабет, активне куріння)	1
Виявлено мутацію JAK2 V617F	2

Основна мета лікування есенціальної тромбоцитемії (ЕТ) – попередження тромбоемболічних ускладнень. У зв’язку з цим для оцінки ризику використовувалися похилий вік та анамнез тромбозу. Зовсім недавно JAK2V617F та фактори ризику серцево-судинних захворювань (ССЗ) були ідентифіковані як додаткові фактори ризику, що призвело до розробки трирівневої міжнародної прогностичної оцінки тромбозу для ЕТ (IPSET-thrombosis): «низький», «середній» та «високий».

Всього 6 балів (вік – 1, тромбоз – 2, фактор ризику ССЗ – 1 та JAK2V617F – 2 бали).

Група ризику та прогноз:

Оцінка	Категорія ризику	Річний ризик тромбозу
0 – 1	Низький ризик	1.03%
2	Середній ризик	2.35%
3 – 6	Високий ризик	3.56%

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Підписатися на наші сторінки:

Джерело:
Barbui T, Finazzi G, Carobbio A, Thiele J, Passamonti F, Rumi E et al. Development and validation of an International Prognostic Score of thrombosis in World Health Organization-essential thrombocythemia (IPSET-thrombosis). Blood 2012; 12: 5128-33

Антикоагулянти – КлінКейсКвест

Консультування пацієнта з фібриляцією передсердь (ФП) – рекомендації ОСКІ

Початок консультації

З’ясування основної скарги

Комплексна оцінка

Анамнез хвороби

Анамнез життя

Об’єктивний огляд

Призначення лабораторних методів обстеження

Призначення інструментальних методів обстеження

Диференційна діагностика

Встановлення клінічного діагнозу

Призначення лікування

Консультації фахівців

Завершення консультації

Ключові комунікативні навички

Фібриляція передсердь

Епідеміологія

Етіологія

Патофізіологія

Класифікація

Клінічна картина

Фізикальне обстеження

Методи обстеження

Диференційний діагноз

Лікування

Шкала SAVED для стратифікації ризику ВТЕ – Онлайн калькулятор

Розрахунок

≥1 з наступного (A або B):

≥1 подія, що визначає мієлому (C1 або C2)

Інтерактивний чек-лист ОСКІ – Консультування пацієнта з підвищенням рівня МНВ

• Початок консультації

• Аналіз роздумів, побоювань, ускладнень та очікувань пацієнта

• Аналіз попередніх, наявних результатів МНВ, цілей лікування та поточного дозування варфарину

• Аналіз факторів, що можуть впливати на підвищення рівня МНВ

• Надання медичної допомоги пацієнту за необхідності

• Кровотечі під час прийому варфарину

• Як приймати варфарин

• Поради щодо подальшого режиму дозування варфарину у відповідності до аналізу причин, що призвели до підвищення МНВ

• Поради щодо способу життя

• Буклети та попереджувальні картки

• Завершення консультації

• Ключові комунікативні навички

• Ключові клінічні навички

Консультування пацієнта з підвищенням рівня МНВ / ОСКІ рекомендації

Початок консультації

Аналіз роздумів, побоювань, ускладнень та очікувань пацієнта

Аналіз попередніх, наявних результатів МНВ, цілей лікування та поточного дозування варфарину

Цільові рівні МНВ / INR

Аналіз факторів, що можуть впливати на підвищення рівня МНВ

Фактори, які можуть вплинути на МНВ

Запитання, які слід задавати пацієнту для оцінювання факторів, які можуть призвести до підвищення МНВ

Гіпертиреоз та лихоманка

Захворювання печінки

Серцева недостатність

Надання медичної допомоги пацієнту за необхідності

Ведення пацієнтів із кровотечею, які отримують терапію варфарином*

Ведення пацієнтів, які отримують терапію варфарином з високим МНВ і відсутністю кровотечі

Кровотечі під час прийому варфарину

Як приймати варфарин

Поради щодо подальшого режиму дозування варфарину у відповідності до аналізу причин, що призвели до підвищення МНВ

Стратегія контролю при зміні стану здоров’я:

Синдром недостатності харчування (мальнутріціі)

Стратегія контролю при синдромі недостатності харчування (мальнутріціі):

Вживання алкоголю

Помилки дозування

Стратегія контролю при помилках дозування:

Поради щодо способу життя

Буклети та попереджувальні картки

Завершення консультації

Ключові комунікативні навички

Ключові клінічні навички

Додаткові матеріали

Принципи запобігання підвищенню рівня МНВ/INR

• Початок консультації

• Аналіз роздумів, побоювань, ускладнень та очікувань пацієнта

• Аналіз попередніх, наявних результатів МНВ, цілей лікування та поточного дозування варфарину

• Аналіз факторів, що можуть впливати на підвищення рівня МНВ

• Надання медичної допомоги пацієнту за необхідності

• Кровотечі під час прийому варфарину