Оцінку лімфатичної системи слід проводити як частину комплексної оцінки, як під час звичайного об’єктивного огляду, так і як частину цілеспрямованого огляду, якщо у пацієнта є такі проблеми, як лімфаденопатія або збільшення лімфатичних вузлів.

Обстеження лімфоретикулярної системи часто проводиться, коли є клінічна підозра на гематологічну злоякісність. Мета обстеження полягає в тому, щоб визначити, чи є у пацієнта ознаки лімфаденопатії або гепатоспленомегалії, які є загальними клінічними ознаками таких захворювань, як лімфома та лейкемія.

Клінічні ознаки, пов’язані з гематологічним злоякісним новоутворенням, включають:

• Втома, задишка та запаморочення (анемія)
• Легке утворення синців і кровотеча (тромбоцитопенія)
• Повторні або атипові інфекції (порушення імунної відповіді)
• Втрата ваги, нічна пітливість і гарячка (відомі як «симптоми В»)
• Збільшення лімфатичних вузлів
• Неврологічна симптоматика (при ураженнях нервової системи)

Початок консультації

1. Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно.
2. Представтеся пацієнту, вказавши своє ім’я та роль.
3. Підтвердьте ім’я та дату народження пацієнта.
4. Поясніть, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову.
5. Отримати згоду на проведення огляду.
6. Поясніть потребу в супроводжуючому.

Підготовка до огляду лімфоретикулярної системи

7. Відрегулюйте узголів’я ліжка під кутом 45°.
8. Адекватно оголіть пацієнта для оцінки.
9. Уточнення наявності болю у пацієнта перед обстеженням.
10. Оцінка загального стану пацієнта
    • Предмети та обладнання
    • Загальний огляд (клінічні ознаки)

Огляд лімфоретикулярної системи

11. Огляд та пальпація лімфатичних вузлів (локалізація, симетричність, розмір, форма, консистенція, болючість, мобільність, зміни шкіри).
    • Обстеження шийних лімфатичних вузлів
      • Підборіддя
      • Піднижньощелепні
      • Тонзиллярні
      • Привушні
      • Передвушні
      • Завушні
      • Поверхневі шийн
      • Глибокі шийні
      • Задньошийні
      • Потиличні
      • Надключичні
    • Обстежння пахвових лімфатичних вузлів
    • Обстежння епітрохлеарних лімфатичних вузлів
    • Обстежння паховових лімфовузлів
12. Обстеження органів черевної порожнини
    • Підготовка до огляду, правильне положення пацієнта
    • Огляд передньої черевної стінки
      • Пальпація печінки
      • Пальпація селезінки

Завершення обстеження

13. Поясніть пацієнту, що обстеження закінчено.
14. Подякуйте пацієнта за приділений час.
15. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і вимийте руки.
16. Підсумуйте свої висновки.

Подальші оцінки та дослідження

• Вибір додаткових лабораторних обстежень
• Вибір додаткових методів досліджень
• Біопсія лімфатичних вузлів з гістологічною оцінкою за необхідністю

Визначення стадійності за показами

Подальша тактика

Навчання пацієнтів

Початок консультації

1. Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно.
2. Представтеся пацієнту, вказавши своє ім’я та роль.
3. Підтвердьте ім’я та дату народження пацієнта.
4. Поясніть, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову.
5. Отримати згоду на проведення огляду.
6. Поясніть потребу в супроводжуючому

Загальні комунікативні навички

Важливо не забувати про загальні комунікативні навички, яких необхідно дотримуватися під час всіх консультацій хворих. Демонстрація цих навичок гарантує, що Ваша консультація буде орієнтована на пацієнта, а не представляти лише контрольний список запитань (той факт, що Ви перебираєте контрольний список у своїй голові, не означає, що це має бути очевидним для пацієнта).
Деякі загальні комунікативні навички, які застосовуються до всіх консультацій пацієнтів, включають:

• Демонстрацію емпатії у відповідь на сигнали пацієнта: як вербальні, так і невербальні.
• Активне слухання: через мову тіла та Ваші вербальні реакції на те, що сказав пацієнт.
• Відповідний рівень зорового контакту протягом консультації.
• Відкрита, розслаблена, але професійна мова тіла (наприклад, несхрещені ноги та руки, трохи нахилившись вперед у кріслі).
• Слідкуйте за тим, щоб не переривати пацієнта під час консультації.
• Встановлення взаєморозуміння (наприклад, запитати пацієнта, як він почувається, і запропонувати йому сісти).
• Підведення підсумків через регулярні проміжки часу.
• Вказівні знаки: це передбачає пояснення пацієнту, що Ви обговорювали до цього моменту і що плануєте обговорити далі.
• Підведення підсумків через регулярні проміжки часу.

Підтвердьте ім’я та дату народження пацієнта, використовуючи наступні запитання:

“Ваше прізвище, ім’я та по батькові?”
“Яка дата Вашого народження?”
“Коли Вас було госпіталізовано?”
“Назвіть, будь ласка, Вашу адресу?”
“Хто Ваш сімейний лікар?”

Поясніть, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову.

“Ми маємо перевірити Вашу лімфоретикулярну систему. Це огляд та пальпація лімфатичних вузлів, печінки та селезінки”.
“Ми маємо перевірити Ваші лімфатичні вузли, печінку, селезіку”.

“Необхідно провести огляд лімфатичних вузлів, печінки та селезінки“.

“Зазвичай це безболісна процедура, але якщо Ви будете відчувати біль або дискомфорт, будь ласка, одразу повідомляйте мені про це“.

“Вам треба буде зняти деякий одяг для того, щоб була можливість оглянути всі групи лімфатичних вузлів, печінку та селезінку“.

Отримати згоду на проведення консультування

“Чи Ви згодні для проведення огляду?“.

Поясніть потребу в супроводжуючому

“Один із співробітників нашого відділення буде присутній під час огляду, виконуючи роль супроводжуючого, чи це буде зручно для Вас? “

Підготовка до огляду лімфоретикулярної системи

7. Відрегулюйте узголів’я ліжка під кутом 45°.
8. Адекватно оголіть пацієнта для оцінки.
9. Уточнення наявності болю у пацієнта перед обстеженням.
10. Оцініть загальний стан пацієнта (добре/погано, біль/дискомфорт, кахексія)

Запитайте пацієнта, чи є у нього біль, перш ніж продовжити клінічне обстеження. Для уточнення наявності у пацієнта болю перед безпосереднім оглядом лімфоретикулярної системи задавайте  пацієнту уточнюючі запитання.

“Чи Ви відчуваєте зараз біль чи дискомфорт будь де?”.

“Чи є у Вас біль?”.

“Чи можете показати де саме Ви відчуваєте цей біль?”.

Для аналізу скарг, повязаних з болем можна використовувати принцип збору інформації про скаргу пацієнта за принципом SOCRATES.

SOCRATES

Абревіаура SOCRATES є корисним інструментом для більш детального вивчення кожного з наявних у пацієнта симптомів. Абревіаура SOCRATES  найчастіше використовується для дослідження болю, але її можна застосувати до інших симптомів, хоча деякі елементи SOCRATES можуть не відповідати всім симптомам.

• Локалізація: з’ясуйте де болить
• Початок: з’ясуйте, коли вперше з’явився біль і чи виник він раптово чи поступово
• Характер: попросіть у пацієнта описати, як відчувається біль.
• Іррадіація: з’ясуйте, чи поширюється біль кудись ще
• Супутні симптоми: уточніть, чи є інші супутні симптоми
• Динаміка у часі: уточніть, як змінився біль з часом
• Фактори, що погіршують або полегшують біль: з’ясуйте, чи є щось, що посилює або полегшує біль
• Тяжкість: з’ясуйте, наскільки сильним є біль за шкалою від 0 до 10.
• Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
• Резюмуйте скарги пацієнта

S	Site (Локалізація)	Запитайте про локалізацію болю	• “Де болить?” • “Чи можете Ви вказати, де Ви відчуваєте біль?” • “Ви можете показати мені, де болить?” • “Які частини тіла задіяні?” • “Яка частина тіла уражена?” • “Де зосереджується біль?”
O	Onset (Початок)	Уточніть, як і коли виник біль	• “Біль виник раптово чи поступово?” • “Коли вперше виник біль?” • “Коли з’явилися симптоми?” • “Чи з’явився біль у стані спокою чи під час фізичного навантаження?” • “Як довго тривав біль?” • “Як і коли це почалося?” • “Коли почався біль, раптовий чи поступовий?” • “Що Ви тоді робили?” • “Чи є щось особливе, що викликає біль?” • “Коли з’являється біль?” • “Чи знаєте Ви, які провокуючі причини є причиною нападів?” • “При яких умовах напади стають гіршими?”
C	Character (Характер)	Запитайте про конкретні характеристики болю	• “Як би Ви описали цей біль?” • “Чи Ваш біль постійний чи він приходить і зникає?” • “Який у Вас біль?” • “Ви можете описати мені біль?” • “Біль безперервна чи приходить і зникає?” • “Який характер болю?” • “Чи зараз біль сильніше?” • “Чи Вас турбує безперервний біль?”
R	Radiation (Іррадіація)	Запитайте, чи не іррадіює біль кудись ще	• “Чи поширюється біль деінде?” • “Біль кудись розповсюджується/ іррадіює/ рухається далі?” • “Біль тільки в одному місці чи він перемістився кудись ще?” • “Якщо біль переміщається в іншу частину тіло, де це і чи постійно?” • “Чи є біль постійним?” • “У яку частину тіла раніше іррадіував біль?“
A	Associated symptoms (Супутні симптоми)	Запитайте, чи є інші симптоми, пов’язані з болем	• “Чи є якісь інші симптоми, які, здається, пов’язані з болем?” • “Чи є у Вас якісь інші симптоми, крім болю?” • “Чи відбувається ще щось, поки у Вас біль?” • “Які ще симптоми присутні та пов’язані з болем?” • “Чи є інші симптоми?”
T	Time course (динаміка у часі)	Уточніть, як біль змінився з часом	• “Як біль змінився з часом?” Це питання може бути корисним, щоб визначити, чи посилюється біль у грудях з часом. Прикладом може бути пацієнт, який описує біль у грудях, який спочатку виникав лише під час фізичного навантаження, а тепер також присутній у стані спокою (наприклад, нестабільна стенокардія). • “Як довго у Вас цей біль?” • “Це відбувається в певний час доби, чи це постійно?” • “Коли виникає/починається біль?”
E	Exacerbating or relieving factors (Фактори, що погіршують або полегшують біль)	Запитайте, чи є щось, що посилює чи полегшує біль	• “Чи посилює щось біль?” • “Чи щось полегшує біль?” • “Чи змінює щось біль?”
S	Severity (Тяжкість)	Оцініть інтенсивність болю, попросивши пацієнта оцінити його за шкалою від 0 до 10	• “Наскільки сильний біль за шкалою від 0 до 10, якщо 0 – відсутність болю, а 10 – найсильніший біль, який Ви коли-небудь відчували?” • “Наскільки сильний біль за шкалою від 1 до 10?” • “Чи можете Ви описати свій біль за шкалою від 1 до 10?” • “Чи достатньо це неприємно, щоб (розбудити Вас)?” Це дозволяє оцінити реакцію пацієнта на лікування (наприклад, біль спочатку був 8/10 і покращився до 3/10 за допомогою спрею гліцерилу тринітрату).

Будьте ввічливі, використовуйте для запитань «Чи можете Ви сказати мені…?» або «Чи можете Ви описати…?»

Наприкад:

• “Ви можете сказати мені, де болить?“
• “Ви можете сказати мені, який у Вас біль?»
• “Ви можете сказати мені, де Вона працює?“
• “Чи можете Ви сказати мені, що Вас турбує?”

Опис болю

• Ниючий
• Пекучий
• Інтенсивний
• Тупий
• Нестерпний
• Давлячий
• Сильний
• Стійкий
• Стріляючий
• Спастичний
• Раптовий
• Поступовий

10. Оцінка загального стану пацієнта
    • Предмети та обладнання
    • Загальний огляд (клінічні ознаки)

Оцініть загальний стан пацієнта (добре/погано, біль/дискомфорт, кахексія).

Предмети та обладнання

Шукайте предмети чи обладнання на або навколо пацієнта, які можуть надати корисну інформацію про його історію хвороби та поточний клінічний стан:

• Життєво важливі показники: таблиці, на яких записуються життєво важливі показники, монітори, що надають інформацію про поточний клінічний стан пацієнта та те, як його фізіологічні параметри змінювалися з часом.
• Рецепти: таблиці призначень або особисті рецепти можуть надати корисну інформацію про ліки, які пацієнт нещодавно приймав.

Загальний огляд

Клінічні ознаки

Огляньте пацієнта стоячи в кінці ліжка в стані спокою, шукаючи клінічні ознаки, що вказують на основну патологію:

• Кровотеча або синці/петехії: можуть вказувати на наявність тромбоцитопенії.
• Здуття живота, асиметрія живота: може свідчити про наявність гепатоспленомегалії.
• Блідість: блідий колір шкіри, який може свідчити про анемію (наприклад, при лейкемії).
• Кахексія: втрата м’язвої маси, яка не повністю усувається за допомогою харчових добавок. Кахексія зазвичай пов’язана з основною злоякісною пухлиною (наприклад, лейкемією та лімфомою).

Огляд лімфоретикулярної системи

11. Огляд та пальпація лімфатичних вузлів (локалізація, симетричність, розмір, форма, консистенція, болючість, мобільність, зміни шкіри).
    • Обстеження шийних лімфатичних вузлів
      • Підборіддя
      • Піднижньощелепні
      • Тонзиллярні
      • Привушні
      • Передвушні
      • Завушні
      • Поверхневі шийні
      • Глибокі шийні
      • Задньошийні
      • Потиличні
      • Надключичні
    • Обстежння пахвових лімфатичних вузлів
    • Обстежння епітрохлеарних лімфатичних вузлів
    • Обстежння паховових лімфовузлів

Лімфатичні вузли

Лімфаденопатія (збільшення лімфатичних вузлів) є спільною ознакою як лімфом, так і лейкемій, тому ретельна клінічна оцінка лімфатичних вузлів є важливою.

Аномальна проліферація лімфоцитів може бути наслідком запалення, інфекції або злоякісного новоутворення, тому клініцисти повинні зібрати детальний анамнез і провести медичний скринінг для виявлення лімфаденопатії.

Причини лімфаденопатії

Інфекційні	бактеріальнігрибковівіруснімікобактеріальніспірохетніпротозойні організми
Аутоімунні	саркоїдозамілоїдозсистемний червоний вовчакревматоїдний артритеозинофільний гранулематоз з поліангіїт
Злоякісні і лімфопроліферативні	лімфомалейкеміяметастатичний рак рак голови та шиї
Медикаменти	доброякісне збільшення лімфатичних вузлів алопуринол атенолол каптоприл карбамазепін цефалоспорини золото гідралазин пеніцилін фенітоїн примідон піриметамін хінідин сульфаніламіди суліндак

Лімфопроліферативні захворювання, такі як гемофагоцитарний лімфогістіоцитоз, також можуть проявлятися збільшенням лімфатичних вузлів.

Злоякісна пухлина: якщо анамнез і фізикальне обстеження збігаються, лімфаденопатія може викликати занепокоєння щодо таких діагнозів, як метастатичний рак молочної залози, саркома Капоші, лейкемії, лімфоми, метастатичні захворювання (наприклад, рак шлунка), злоякісні захворювання шкіри.

Аутоімунні: кілька станів, які характеризуються високою активністю імунної системи, можуть призвести до аномалій лімфатичних вузлів, включаючи дерматоміозит, хворобу Кавасакі, ревматоїдний артрит, саркоїдоз, синдром Шегрена, хворобу Стілла, системний червоний вовчак.

Інфекційні: багато різних інфекцій можуть сприяти доброякісним змінам у лімфатичних вузлах. Медичні працівники можуть розглядати кілька різних підкатегорій інфекції, включаючи бактеріальну, вірусну та іншу:

• Бактеріальні: бруцельоз, хвороба котячої подряпини, бактеріальний фарингіт, сифіліс, туберкульоз, туляремія, черевний тиф
• Вірусні: цитомегаловірус, гепатит, простий герпес, ВІЛ, мононуклеоз, краснуха, вірусний фарингіт.
• Інше: бубонна чума, бластомікоз, кокцидіоїдомікоз, криптококоз, гістоплазмоз, токсоплазмоз

Ліки: часто медикаментозна терапія може спровокувати доброякісне збільшення лімфатичних вузлів. Ці методи лікування включають, але не обмежуються наступними препаратами алопуринол, атенолол, каптоприл, карбамазепін, цефалоспорини, золото, гідралазин, пеніцилін, фенітоїн, примідон, піриметамін, хінідин, сульфаніламіди та суліндак.

Вищезазначені причини можна розділити на мнемоніку «MAIM», яка може допомогти як корисний інструмент для запам’ятовування для пригадування величезної кількості відмінностей, які можуть сприяти лімфаденопатії. Ці відмінності призводять до змін розміру та/або консистенції лімфатичних вузлів і вимагають подальшого дослідження з анамнезом, фізикального огляду та діагностичного тестування.

“MAIM” = Malignant + Autoimmune + Infectious + Medications

Оцінка лімфаденопатії (локалізація, симетричність, розмір, форма, консистенція, болючість, мобільність, зміни шкіри).

При пальпації лімфаденопатії необхідно пам’ятати про локалізацію, розмір, форму, консистенцію і болючість, мобільність та зміни шкіри.

• Локалізація:
  • Оцініть розташування лімфатичного вузла по відношенню до інших анатомічних структурПередні шийні лімфатичні вузли розташовані вище та нижче груднино-ключично-соскоподібного м’яза. Задньошийні лімфатичні вузли розташовані позаду груднино-ключично-соскоподібного м’яза.Слід також обстежити надключичну, пахвову та пахвинну лімфаденопатію з двох сторін.
  • Локальна лімфаденопатія свідчить про більш локалізоване захворювання порівняно з поширеною лімфаденопатією.
• Розмір:
  • Шийні лімфовузли та пахвові вузли є нетиповими, якщо >1 см, у порівнянні з надключичними >0,5 см, а пахові вузли >1,5 см.
• Форма
  • Оцініть межі лімфатичних вузлів, щоб визначити, чи здаються вони регулярними чи нерівними.
• Твердість:
  • Визначте, чи лімфатичний вузол на дотик м’який, твердий чи гумовий.
• Біль:
  • Зверніть увагу, чи є лімфатичний вузол болючим при пальпації.
  • Біль може бути ознакою запалення, гострої реакції на інфекцію та викликати менше занепокоєння щодо злоякісного процесу.
• Мобільність:
  • Оцініть, чи здається лімфатичний вузол рухомим чи фіксованим до інших місцевих структур.
  • Як правило, лімфатичний вузол легко рухомий, що викликає менш занепокоєння щодо злоякісного захворювання.
• Зміни шкіри:
  • Зверніть увагу на будь-які зовнішні зміни шкіри, такі як еритема.

Пам’ятайте, що існують ланцюги лімфатичних вузлів, які неможливо пропальпувати під час клінічного обстеження, наприклад середостінні або мезентеріальні вузли (їх можна ідентифікувати лише за допомогою КТ/МРТ).

Інтерпретація результатів дослідження лімфовузлів

Доброякісні лімфатичні вузли	зазвичай менше 1 см, гладкі, округлі, нечутливі та рухливі
Реактивні лімфатичні вузли	зазвичай гладкі, округлі, чутливі, рухливі та пов’язані з інфекційними симптомами (наприклад, лихоманка)
Лімфаденопатія, пов’язана з гематологічним злоякісним новоутворенням	широко поширені збільшені гумові лімфатичні вузли
Лімфаденопатія, асоційована з метастатичним раком	регіонарна лімфаденопатія груп лімфатичних вузлів, що дренують уражений орган. Лімфатичні вузли, як правило, тверді, тверді, неправильної форми і часто прив’язані до місцевих структур.

Обстеження шийних лімфатичних вузлів

1. Посадіть пацієнта сидячи вертикально та огляньте ззаду, якщо можливо. Попросіть пацієнта трохи нахилити підборіддя вниз, щоб розслабити м’язи шиї та полегшити пальпацію лімфовузлів. Ви також повинні попросити пацієнта розслабити руки та покласти їх на коліна.
2. Огляньте будь-які ознаки лімфаденопатії або нерівності шиї.
3. Встаньте позаду пацієнта і обома руками почніть пальпувати шию.
4. Використовуйте подушечки другого, третього та четвертого пальців, щоб натиснути та покатати лімфатичні вузли по навколишній тканині, щоб оцінити різні характеристики лімфатичних вузлів. Обома руками (по одній з кожного боку) можна помітити будь-яку асиметрію розміру, консистенції та рухливості лімфовузлів.
5. Почніть із субментальної області й просувайтеся до різних ланцюгів лімфатичних вузлів. Можна використовувати будь-який порядок перевірки, але систематичний підхід гарантує, що жодна локалізація не буде пропущена:

• Підборіддя
• Піднижньощелепні
• Тонзиллярні
• Привушні
• Передвушні
• Завушні
• Поверхневі шийні
• Глибокі шийні
• Задньошийні
• Потиличні
• Надключичні

Будьте обережні під час обстеження переднього шийного ланцюга, щоб не порушити церебральний кровотік (через стиснення сонної артерії). Можливо, краще проводити оглядат одної сторони за раз.

Поширеною помилкою є техніка «гра на фортепіано» або «лапи павука» з використанням кінчиків пальців над шкірою, а не правильним використанням подушечок другого, третього та четвертого пальців для натискання та перекочування лімфатичних вузлів по навколишній тканині.

Приклад логічного систематичного обстеження лімфатичних вузлів

1. Почніть під підборіддям (підпідборідні лімфатичні вузли), потім пальпуючи назад під нижньою щелепою (підщелепною), поверніться вгору під кутом нижньої щелепи (мигдаликові та привушні лімфатичні вузли) і прощупайте спереду (преаурикулярні лімфатичні вузли) і ззаду від вуха (задні вушні лімфатичні вузли).
2. Слідкуйте за переднім краєм груднино-ключично-соскоподібного м’яза (переднього шийного ланцюжка) вниз до ключиці, потім пропальпуйте вгору позаду заднього краю груднино-ключично-соскоподібного м’яза (заднього шийного ланцюжка) до соскоподібного відростка.
3. Пропальпувати потиличний бугор (потиличні лімфатичні вузли).
4. Попросіть пацієнта нахилити голову (підвести вухо до плеча) по черзі в кожну сторону і пропальпувати за задньою межею ключиці в надключичній ямці (надключичні та підключичні лімфатичні вузли).

Обстежння пахвових лімфатичних вузлів

1. Переконайтеся, що пацієнт лежить на оглядовій кушетці під кутом 45°.
2. Запитайте пацієнта, чи є біль в будь-якому плечі, перш ніж рухати рукою.
3. Почніть з огляду кожної пахвової западини на наявність рубців, утворень або змін шкіри.
4. Під час огляду правої пахвової западини тримайте праве передпліччя пацієнта правою рукою та попросіть його повністю розслабити його, дозволяючи вам підтримувати вагу. Це дозволяє розслабити пахвові м’язи.
5. Далі пальпацію слід провести лівою рукою.
6. Огляд пахвових западин повинен охоплювати грудну (передню), центральну (медіальну), підлопаткову (задню), плечові (латеральні) та верхівкову групи лімфовузлів.
   Нижче наведено приклад систематичної процедури, якої ви можете дотримуватися:
   • Повернувши долоню до себе, пропальпуйте за бічним краєм великого грудного м’яза (грудного/переднього).
   • Поверніть долоню медіально та кінчиками пальців на верхівці пахвової западини пропальпуйте стінку грудної клітки (центрально/медіально), використовуючи м’якоть пальців.
   • Повернувшись долонею від себе, намацайте латеральний край найширшого м’яза спини (підлопатковий/задній).
   • Пропальпуйте внутрішню сторону руки в пахвовій западині (плечова/бокова).
   • Потягніться кінчиками пальців до верхівки пахвової западини (попередьте пацієнта, що це може бути незручно).
7. Повторіть оцінку контралатеральної пахвової западини.

Обстежння епітрохлеарних лімфатичних вузлів

Епітрохлеарна лімфаденопатія зустрічається рідко, але, як правило, дуже очевидна (пацієнт часто вказує на це).

Для оцінки епітрохлеарної лімфаденопатії:

1. Тримайте зап’ястя тієї сторони, яку потрібно обстежити, відповідною рукою (тобто справа направо).
2. Протилежною рукою візьміться пальцями за ліктьовий відросток. Ваш великий палець повинен тягнутися до згину ліктя, щоб пропальпувати внутрішню сторону руки трохи вище медіального надмищелку плечової кістки.
3. Оцініть наявність лімфаденопатії, яка може бути пов’язана з метастатичною меланомою, що вражає руку, або станами, що викликають генералізовану лімфаденопатію.

Обстежння паховових лімфовузлів

Для оцінки пахової лімфаденопатії:

1. Попросіть пацієнта опустити штани та нижню білизну, щоб відкрити пахову область.
2. Попросіть пацієнта лягти рівно на ліжко.
3. Перевірте наявність явних здуття або нерівностей.
4. Пропальпуйте безпосередньо нижню пахвинну зв’язку (яка проходить між передньою верхньою остю клубової кістки та лобковим горбком), щоб оцінити горизонтальну групу поверхневих пахових лімфатичних вузлів.
5. Розташуйте пальці приблизно на 3 см латеральніше лобкового горбка, а потім пропальпуйте вертикально вниз над підшкірним отвором і проксимальною частиною великої підшкірної вени, щоб оцінити вертикальну групу поверхневих пахових лімфатичних вузлів.

12. Обстеження органів черевної порожнини
    o Підготовка до огляду, правильне положення пацієнта
    o Огляд передньої черевної стінки
    o Пальпація печінки
    o Пальпація селезінки

Як лімфоми, так і лейкемії можуть спричиняти гепатомегалію та спленомегалію, тому необхідне ретельне обстеження черевної порожнини.

Підготовка
Покладіть пацієнта лежачи на ліжку, розмістивши руки по боках і попросіть пацієнта не схрещувати ноги для огляду живота та подальшої пальпації.

Огляд передньої черевної стінки

Огляньте живіт пацієнта:

• Здуття живота: може бути спричинене широким спектром патологій, але в контексті лімфоретикулярного обстеження слід враховувати виражену гепатоспленомегалію.
• Синці/петехії: у контексті лімфоретикулярного дослідження це може свідчити про низький рівень тромбоцитів.
• Стрії (розтяжки): спричинені розривом під час швидкого росту або надмірного розтягування шкіри (наприклад, виражена гепатоспленомегалія, інтраабдомінальна пухлина).

Пальпація живота

Перед початком пальпації переконайтеся в наступному:

• Пацієнт знаходиться в положенні лежачи на спині, з розслабленою головою і руками вздовж тулуба. Це необхідно для повного розслаблення м’язів черевної стінки.
• Запитайте пацієнта, чи він знає про будь-які області болю в животі, пацієнт має визначити точку максимального болю.
•  (якщо є, огляньте ці області в останню чергу).
• Ідеальне положення для обстеження живота – сидіти або стояти на колінах праворуч від пацієнта, кисті та передпліччя знаходяться в одній горизонтальній площині з животом пацієнта. Існує три етапи пальпації, які включають поверхневу або легку пальпацію, глибоку пальпацію та пальпацію органів, і їх слід виконувати в тому самому порядку. До пальпації живота також входять маніпуляції, характерні для певних захворювань.
• Сядьте поруч з пацієнтом, щоб провести пальпацію та спостерігайте за його обличчям протягом усього обстеження на наявність ознак дискомфорту.

Поверхнева пальпація живота

Лікар повинен почати з поверхневої або легкої пальпації з області, найбільш віддаленої від точки максимального болю, і систематично рухатися через дев’ять областей живота. Якщо болю немає, можна вибрати будь-яку початкову точку. Кілька джерел згадують, що живіт спочатку слід обережно оглянути кінчиками пальців. Крепітація, відчуття хрускоту, якщо вона є, свідчить про наявність повітря в підшкірній клітковині. Також може спостерігатися будь-яка нерівність черевної стінки, яка може бути наслідком грижі або ліпоми.

Злегка пропальпуйте кожну з дев’яти областей живота, оцінюючи клінічні ознаки патології шлунково-кишкового тракту:

• Хворобливість: зверніть увагу на залучену область живота та силу болю.
• Рзке посилення болю в животі при швидкому знятті руки, що пальпує, з передньої черевної стінки після натискання: це неспецифічний, ненадійний клінічний симптом, який у деяких випадках може бути пов’язаний з перитонітом (наприклад, апендицитом).
• Напруження: мимовільне напруження м’язів живота, яке виникає при пальпації, пов’язане з перитонітом (наприклад, апендицит, дивертикуліт).
• Симптом Ровсінга: пальпація лівої клубової ямки викликає біль у правій клубовій ямці. Ця ознака вказує на перитоніт, але знову ж таки не є особливо достовірною.
• Утворення: великі або поверхневі утворення (наприклад, грижі) можна помітити при легкій пальпації.

Глибока пальпація живота

Глибоку пальпацію слід проводити в такому ж положенні кисті та передпліччя відносно живота пацієнта, але з сильним і рівномірним тиском. Важливо натискати повільно, оскільки надто швидке натискання може захопити газову кишеню в просвіті кишки та розтягнути стінку, що призведе до хибнопозитивної болючості. Під час пальпації слід відзначити болючість, яка може бути настороженою. Це може бути процес, під час якого пацієнт добровільно напружує м’язи живота, щоб захистити глибшу запалену структуру, або мимовільний процес, коли внутрішньочеревна патологія прогресує, що спричиняє ригідність м’язів живота. Залучення пацієнта до розмови може допомогти розрізнити добровільне та мимовільну реакцію, оскільки перша зникає, коли увага пацієнта відволікається. Хворобливість у будь-якій з дев’яти областей живота може свідчити про запалення органів під ним.

Тому знову пропальпуйте кожну з дев’яти ділянок живота, цього разу застосовуючи сильніший тиск, щоб визначити будь-які глибші утворення. Попередьте пацієнта, що це може відчути себе некомфортно, і попросіть його повідомити вам, якщо він хоче, щоб ви припинили. Ви також повинні уважно спостерігати за обличчям пацієнта на наявність ознак дискомфорту (оскільки він може не почути це).

Якщо під час глибокої пальпації виявлені будь-які утворення, оцініть такі характеристики:

• Розташування: зверніть увагу на те, в якому з дев’яти відділів живота знаходиться утворення.
• Розмір і форма: оцініть приблизний розмір і форму маси.
• Консистенція: оцініть консистенцію маси (наприклад, гладка, м’яка, тверда, неправильна).
• Рухливість: оцініть, чи утворення виглядає як прикріплене до поверхневих або підлеглих структур.
• Пульсація: зверніть увагу, якщо пухлина відчувається пульсуючою, що свідчить про судинну етіологію (наприклад, аневризму черевної аорти).

Пальпація органів черевної порожнини

Наступним кроком слід приступити до пальпації органів черевної порожнини.

Пальпація печінки

Для пальпації печінки лікар повинен розташувати пальпуючу руку нижче правого нижнього краю ребра і дати пацієнту видих, а потім вдих. При легкому натисканні край печінки можна відчути під рукою як легку хвилю. Важливо відчути будь-які вузлики або чутливість.

1. Почніть пальпацію в правій клубовій ямці, починаючи з краю верхньої ості клубової кістки, використовуючи плоский край вашої руки (променева сторона правого вказівного пальця).
2. Попросіть пацієнта зробити глибокий вдих і, коли він почне це робити, пропальпуйте живіт. Відчуйте крок, коли край печінки проходить під вашою рукою під час вдиху (пальпаторний край печінки так низько в животі свідчить про виражену гепатомегалію).
3. Повторіть цей процес пальпації, щоразу рухаючись на 1-2 см вище від правої клубової ямки до правого реберного краю.
4. Коли ви наближаєтеся до реберного краю (зазвичай на 1-2 см нижче), край печінки може стати помітним у здорових людей.

Якщо ви можете визначити край печінки, оцініть такі характеристики:

• Ступінь поширення нижче ребрового краю: якщо більше 2 см, це свідчить про гепатомегалію.
• Консистенція краю печінки: вузлувата консистенція свідчить про цироз печінки.
• Чутливість: болючість печінки може свідчити про гепатит або холецистит (оскільки ви можете пальпувати жовчний міхур).
• Пульсація: пульсуюча гепатомегалія пов’язана з регургітацією тристулкового клапана.

Причини гепатомегалії

Існує широкий спектр можливих причин гепатомегалії, включаючи, але не обмежуючись ними:

• Гепатити (інфекційні та неінфекційні)
• Гепатоцелюлярна карцинома
• Метастази в печінці
• хвороба Вільсона
• Гемохроматоз
• Лейкемія
• Лімфома
• Мієломна хвороба
• Залозиста лихоманка
• Первинний біліарний цироз
• Трикуспідальна регургітація
• Гемолітична анемія

Гепатомегалія
Масивна “MR HAM”	метастази (metastases) правостороння серцева недостатність (right heart failure) гепатоцелюлярний рак (ГЦР) (hepatocellular cancer (HCC) алкогольна хвороба печінки (alcoholic liver disease) мієлопроліферативні порушення (myeloproliferative disorders)
Помірна те саме, що масивний + “HIFI”	гематологічне захворювання (haematological disease) залізо (гемахроматоз) (iron (haemachromatosis)) стеатоз печінки (fatty liver) інфільтрація (infiltration)
М’яка як при масивній, так і помірній +	гепатит непрохідність жовчних шляхів ехінококоз ВІЛ

Пальпація селезінки

Щоб почати пальпацію селезінки, руку слід помістити в правий нижній квадрант і перемістити до селезінкового згину. Коли рука досягне лівого нижнього краю ребра, пацієнта слід попросити видихнути та зробити глибокий вдих. При легкому натисканні можна відчути селезінку під рукою як тверду масу, якщо присутня спленомегалія. Існує кілька причин спленомегалії, і їх слід співвіднести з історією пацієнта та іншими фізикальними результатами.

1. Почніть пальпацію в правій клубовій ямці, починаючи з краю верхньої ості клубової кістки, використовуючи плоский край вашої руки (променева сторона правого вказівного пальця).
2. Попросіть пацієнта зробити глибокий вдих і, коли він почне це робити, пропальпуйте живіт пальцями, вирівняними з лівим реберним краєм. Відчуйте крок, коли селезінковий край проходить під вашою рукою під час вдиху (можна помітити селезінкову виїмку).
3. Повторіть цей процес пальпації, щоразу рухаючись на 1-2 см вище від правої клубової ямки до лівого реберного краю.

У здорових людей ви не повинні мати можливість пальпувати селезінку. Пальпована селезінка на краю лівого реберного краю може свідчити про спленомегалію (щоб селезінку можна було пропальпувати в цьому місці, вона повинна бути приблизно в три рази більше нормального розміру).

Причини спленомегалії

Існує широкий спектр можливих причин спленомегалії, включаючи, але не обмежуючись наступним:

• Портальна гіпертензія внаслідок цирозу печінки
• Гемолітична анемія
• Лейкемія
• Лімфома
• Застійна серцева недостатність
• Метастази в селезінці
• Залозиста лихоманка

Гепатоспленомегалія

Гепатоспленомегалія – це збільшення як селезінки, так і печінки.

Причини:

• хронічні захворювання печінки з портальною гіпертензією
• гематологічні захворювання, наприклад мієлопроліферативне захворювання, лімфома, лейкемія, перніціозна анемія, серповидно-клітинна анемія
• інфекція: вірусні гепатити, EBV, CMV
• інфільтрація: амілоїдоз, саркоїдоз
• Розлади сполучної тканини (SLE – СКВ)
• акромегалія
• тиреотоксикоз

Завершення обстеження

13. Поясніть пацієнту, що обстеження закінчено.
14. Подякуйте пацієнта за приділений час.
15. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і вимийте руки.
16. Підсумуйте свої висновки.

Для завершення обстеження…

Поясніть пацієнту, що обстеження закінчено.

Подякуйте пацієнта за приділений час.

Утилізуйте ЗІЗ належним чином і вимийте руки.

Підсумуйте свої висновки.

Приклад резюме

“Сьогодні я оглянув пацієнта, 44-років. При загальному огляді пацієнт почувався комфортно у стані спокою, без кахексії, висипу, синців або кровотечі, з блідістю шкіри”.

“Оцінка шийних, пахвових і пахових лімфатичних вузлів не виявила ознак лімфаденопатії”.

“Обстеження черевної порожнини не показало жодних ознак гепатоспленомегалії”.

“Обстеження черевної порожнини виявило ознаки гепатомегалії”.

“Обстеження черевної порожнини виявило ознаки гепатоспленомегалії”.

 “Обстеження черевної порожнини виявило ознаки спленомегалії”.

“Загалом, ці результати відповідають нормальному лімфоретикулярному обстеженню”.

“Для повноти я хотів би провести наступні оцінки та дослідження”.

Подальші оцінки та дослідження

• Вибір додаткових лабораторних обстежень
• Вибір додаткових методів досліджень
• Біопсія лімфатичних вузлів з гістологічною оцінкою за необхідністю

Нижче наведено діагностичний підхід, який може допомогти клініцистам оцінити лімфаденопатію:

1. Лабораторне обстеження: біохімія крові, включаючи повний аналіз крові, повна метаболічна панель, лактатдегідрогеназа, серологія грибків (гістоплазмоз, бластомікоз, кокцидіоїдомікоз, криптококоз), лабораторна оцінка сифілісу, ВІЛ, ЦМВ, EBV, HSV, HBV, QuantiFERON для туберкульоз.
2. Візуалізація: рентген грудної клітки, УЗД, комп’ютерна томографія (КТ) грудної клітки, черевної порожнини та таза може бути використана для додаткового обґрунтування локалізації лімфаденопатії, характеру та розміру. Це також може скерувати до біопсії, якщо необхідно.
3. Біопсія лімфатичних вузлів з гістологічною оцінкою. Необхідність біопсії лімфатичних вузлів залежить від етіології лімфаденопатії. Ексцизійна біопсія вузла є золотим стандартом діагностики.

Визначення стадійності

Визначення стадії — це процес в онкології, який дозволяє постачальникам медичних послуг визначити ступінь тягаря захворювання за його основними локалізаціями.

Слід знати, що злоякісна лімфаденопатія може виникати як від первинних лімфом, так і від метастатичного раку.

Більшість, але не всі види раку використовують систему визначення стадії пухлини, вузла та метастазу (TNM). Пухлина відноситься до первинного ураження новоутворенням і глибини ураження. Вузол описує місцеві лімфатичні вузли, залучені до процесу захворювання, а метастази визначають віддалені ділянки ураження.

Визначення стадій неходжкінської та ходжкінської лімфом базується на класифікації Лугано (Lugano), яка базується на системі Ann Arbor:

• Стадія I: лімфома, виявлена в 1 лімфатичному вузлі або лише в одному лімфоїдному органі
• Стадія II: лімфома виявляється в 2 або більше групах лімфатичних вузлів на іпсилатеральній стороні діафрагми
• Стадія II: ураження лімфоми двобічно відносно діафрагми
• Стадія IV: метастази лімфоми в один орган за межами лімфатичної системи

Подальша тактика

Лікування відрізняється в залежності від етіології лімфаденопатії:

• Злоякісне: хірургічне втручання +/- променева терапія +/- хіміотерапія.
• Аутоімунні: Імунотерапія, системні глюкокортикоїди.
• Інфекційні: антибіотикотерапія, противірусна терапія або протигрибкова терапія.
• Медикаментозне лікування: необхідне припинення лікування з повторним оглядом.

Навчання пацієнтів

Навчання пацієнтів залишається критичним для пом’якшення лімфаденопатії. Зменшення взаємодії з модифікованими факторами ризику, такими як алкоголь, токсини навколишнього середовища, рекреаційні наркотики та/або тютюн, може значно знизити ризик злоякісної лімфаденопатії. Імунізація та безпечний секс можуть допомогти зменшити ризик інфекційної лімфаденопатії.

Медичні працівники мають усвідомлювати важливість лімфаденопатії. Більшість випадків лімфаденопатії є неспецифічними, тому лікар, який надає допомогу пацієнту, повинен знати про ці ознаки, а також рекомендувати пацієнтам стежити за будь-якими аномальними розростаннями або будь-якими невідповідностями в регіонарних лімфатичних вузлах.

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

Список використаних джерел

1. Pozo AL, Godfrey EM, Bowles KM. Splenomegaly: investigation, diagnosis and management. Blood Rev. 2009 May;23(3):105-11. PubMed
2. Mohseni S, Shojaiefard A, Khorgami Z, Alinejad S, Ghorbani A, Ghafouri A. Peripheral lymphadenopathy: approach and diagnostic tools. Iran J Med Sci. 2014 Mar;39(2 Suppl):158-70. PubMed
3. Ferrer R. Lymphadenopathy: differential diagnosis and evaluation. Am Fam Physician. 1998 Oct 15;58(6):1313-20. PubMed
4. Williamson HA. Lymphadenopathy in a family practice: a descriptive study of 249 cases. J Fam Pract. 1985 May;20(5):449-52. PubMed
5. Fend F, Cabecadas J, Gaulard P, Jaffe ES, Kluin P, Kuzu I, Peterson L, Wotherspoon A, Sundström C. Early lesions in lymphoid neoplasia: Conclusions based on the Workshop of the XV. Meeting of the European Association of Hematopathology and the Society of Hematopathology, in Uppsala, Sweden. J Hematop. 2012 Sep;5(3) PubMed
6. Weiss LM, O’Malley D. Benign lymphadenopathies. Mod Pathol. 2013 Jan;26 Suppl 1:S88-96. PubMed
7. Gaddey HL, Riegel AM. Unexplained Lymphadenopathy: Evaluation and Differential Diagnosis. Am Fam Physician. 2016 Dec 01;94(11):896-903. PubMed
8. Chau I, Kelleher MT, Cunningham D, Norman AR, Wotherspoon A, Trott P, Rhys-Evans P, Querci Della Rovere G, Brown G, Allen M, Waters JS, Haque S, Murray T, Bishop L. Rapid access multidisciplinary lymphnode diagnostic clinic: analysis of 550 patients. Br J Cancer. 2003 Feb 10;88(3):354-61. PubMed