Сімейна медицина – КлінКейсКвест https://clincasequest.academy Загальносвітова електронна база сценаріїв клінічних випадків Thu, 07 Nov 2024 22:20:54 +0000 uk hourly 1 https://wordpress.org/?v=6.2.8 https://clincasequest.academy/wp-content/uploads/sites/5/2020/02/logo-ru-project-90x90.png Сімейна медицина – КлінКейсКвест https://clincasequest.academy 32 32 Консультування пацієнта з підозрою на хворобу Лайма – рекомендації ОСКІ https://clincasequest.academy/counseling-a-patient-with-suspected-lyme-disease-osce-guide/ Sat, 16 Mar 2024 12:28:23 +0000 https://clincasequest.academy/?p=50499 Початок консультації З’ясування основної скарги Комплексна оцінка Анамнез хвороби Анамнез життя Об’єктивний огляд Призначення лабораторних методів обстеження Призначення інструментальних методів обстеження Консультації фахівців Встановлення клінічного діагнозу…

Сообщение Консультування пацієнта з підозрою на хворобу Лайма – рекомендації ОСКІ появились сначала на КлінКейсКвест.

]]>

Tatyana Zaikina

Початок консультації

  1. Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно.
  2. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я та роль.
  3. Підтвердіть прізвище, ім’я та дату народження пацієнта.
  4. Поясніть, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову.
  5. Отримайте згоду на проведення консультації.
  6. Адекватно оголіть пацієнта для проведення обстеження.
  7. Запитайте пацієнта, чи є у нього больові відчуття, перш ніж продовжити клінічне обстеження.

З’ясування основної скарги

  1. Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
  2. Деталізація основної скарги
  3. Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
  4. Резюмуйте скарги пацієнта

Комплексна оцінка

  1. Проведіть скринінг симптомів ураження інших органів та систем

Анамнез хвороби

  1. З’ясуйте, коли та як вперше з’явились скарги; 
  2. Уточніть, що передувало появі скарг
  3. З’ясуйте можливу причину появи цих скарг (факт укусу кліща, контакт з інфекційним хворим, порушення дієти, прийом медикаментів тощо);
  4. Чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; 
  5. Чи приймав пацієнт самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то як змінювались симптоми
  6. У разі проведеного стаціонарного лікування з приводу наявних скарг, ознайомтесь з випискою з історії хвороби пацієнта, зверніть увагу на результати проведених лабораторних чи інструментальних обстежень, встановлений діагноз, лікування та рекомендації після виписки
  7. У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних чи інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки
  8. З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися до Вас
  9. наявних скарг, ставлячи пацієнту уточнюючі питання

Анамнез життя

  1. З’ясуйте, чи страждає пацієнт на хронічні захворювання, зокрема цукровий діабет, аутоімунні захворювання, імунодефицітні стани та інші
  1. З’ясуйте, чи не перебував пацієнт нещодавно у природних зонах з високою поширеністю іксодових кліщів (степна трава, кущі, чагарники)
  2. Уточніть, чи проводились пацієнту раніше оперативні втручання, та з’ясуйте, як протікав післяопераційний період
  3. З’ясуйте, чи приймає пацієнт постійно лікарські препарати, якщо так, вкажіть дози препаратів
  4. Уточніть, чи є у пацієнта непереносимість лікарських препаратів або продуктів харчування та уточніть, як саме вона проявляється
  5. З’ясуйте, чи є у пацієнта шкідливі звички-вживання алгоколю, наркотичних речовин, паління
  6. З’ясуйте сімейний стан пацієнта, побутові умови проживання
  7. Уточніть, чи працює пацієнт, дізнайтесь його професію, умови роботи,  наявність шкідливих  професійних факторів

Об’єктивний огляд

  1. Оцінка загального стану пацієнта
  1. Проведення загального огляду
  2. Оцінка конституції  
  3. Оцінка ступеня вгодованості
  4. Шкіра та слизові оболонки
  5. Оцінка щитоподібної залози
  6. Оцінка периферійних лімфовузлів
  7. Оцінка опорно-рухової системи
  8. Оцінка органів дихання
  9. Оцінка серцево-судинної системи
  10. Оцінка органів черевної порожнини
  11. Оцінка органів сечостатевої системи

Призначення лабораторних методів обстеження

  1. Клінічний аналіз крові з лейкоцитарною формулою та підрахунком ШОЕ (швидкості осідання еритроцитів)
  2. Біохімічний аналіз крові (загальний білок, креатинін, сечовина, аланінамінотрасфераза, лактатдегідрогеназа, аспартатамінотрансфераза, глюкоза, лужна фосфатаза, сечова кислота, білірубін з фракціями)
  3. Електроліти крові (K+ та Na+)
  4. Імуноферментний аналіз (ІФА) для визначення титру антитіл класу IgM та/або IgG до Borrelia burgdorferi
  5. Реакція імунофлуоресценції (РІФ) для визначення титру антитіл класу IgM та/або IgG до Borrelia burgdorferi
  6. Полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) для ідентифікації збудника Borrelia burgdorferi
  7. Вестерн-блотинг
  8. Аналіз крові на тропонін-I
  9. Аналіз синовіальної рідини
  10. Аналіз спинномозкової рідини
  1. Оцінка функції щитоподібної залози (ТТГ) (за показаннями)
  2. Загальний аналіз сечі з мікроскопією осаду (за показаннями)
  3. Тест на вагітність для пацієнток фертильного віку (за показаннями)

Призначення інструментальних методів обстеження

  1. Електрокардіографія
  2. Добове моніторування ЕКГ за Холтером
  1. Трансторакальна ехокардіографія
  2. Магнітно-резонансна томографія серця
  3. Рентгенографія органів грудної клітки
  4. Рентгенографія суглобів
  5. Ультразвукове дослідження суглобів
  6. Артроцентез

Консультації фахівців

  1. Інфекціоніст
  1. Кардіолог
  2. Дерматолог
  3. Ревматолог
  4. Невропатолог
  5. Офтальмолог
  6. Психотерапевт

Встановлення клінічного діагнозу

  1. Диференційна діагностика
  2. Основне захворювання
  • Визначення періоду захворювання
  • Визначення форми захворювання
  • Встановлення варіанту перебігу
  • Оцінка тяжкості перебігу захворювання
  1. Оцінка наявності ускладнень захворювання
  2. Оцінка наявності коморбідної патології
  3. Формулювання клінічного діагнозу

Призначення лікування

  1. Медикаментозна терапія
  2. Інші методи лікування

Консультування та підтримка

  1. Інформуйте пацієнта про захворювання
  2. Поясніть пацієнту можливі причини захворювання
  3. Повідомте пацієнту симптоми, які можуть виникати при виявленому захворюванні
  4. Обговоріть з пацієнтом результати проведених обстежень
  5. Поясніть пацієнту можливі наслідки захворювання
  6. Проінформуйте пацієнта про доступні методи лікування
  7. Допоможіть пацієнту зрозуміти ризики та переваги різних методів лікування
  8. Надайте відповіді на запитання пацієнта
  9. Надайте пояснення щодо обсягу моніторингу під час та після лікування
  10. Призначте регулярні перевірки та контроль для оцінки ефективності лікування та зміни у стані пацієнта

Моніторинг ефективності лікування

  1. Клінічна оцінка
  2. Лабораторна оцінка
  3. Інструментальна оцінка
  4. Контроль за побічними явищами терапії

Профілактика повторного інфікування

  1. Заходи індивідуального захисту
  2. Застосування репелентів для запобігання укусам кліщів
  3. Видалення прикріпленого кліща
  4. Антибіотикопрофілактика

Завершення консультації

  1. Проведіть узагальнення отриманих даних та запитайте пацієнта, чи нічого важливого не пропущено
  1. Поінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики
  2. Подякуйте пацієнту
  3. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і помийте руки

Ключові комунікативні навички

  • Активне слухання
  • Підбиття підсумків
  • Виділення вказівних знаків

Початок консультації

  1. Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно.
  2. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я та роль.
  3. Підтвердіть прізвище, ім’я та дату народження пацієнта.
  4. Поясніть, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову.
  5. Отримайте згоду на проведення консультації.
  6. Адекватно оголіть пацієнта для проведення обстеження.
  7. Запитайте пацієнта, чи є у нього больові відчуття, перш ніж продовжити клінічне обстеження.

Підозра щодо наявності у пацієнта хвороби Лайма виникає у разі присутності характерних клінічних симптомів, які включають:

  • симптоми інтоксикації (підвищення температури тіла, озноб, ломота в тілі, загальна слабкість, підвищена втомлюваність, зниження апетиту);
  • шкірні симптоми (мігруюча еритема, доброякісна лімфоцитома шкіри, хронічний атрофічний акродерматит);
  • симптоми ураження кістково-м’язової системи (біль та набряк великих суглобів, періодичний м’язовий та сухожилковий біль);
  • симптоми ураження нервової системи (головний біль, ригідність шиї, асиметрія обличчя при ураженні лицьового нерва, стріляючий біль, оніміння та поколювання в руках та ногах при ураженні периферійних нервів);
  • симптоми ураження серцево-судинної системи (біль в грудях, задишка, порушення ритму серця та/або провідності);
  • симптоми ураження очей (біль, що посилюється при пальпації ока, відчуття піску в очах, фотофобія, зниження гостроти зору).

З’ясування основної скарги

  1. Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
  1. Деталізація основної скарги
  2. Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
  3. Резюмуйте скарги пацієнта
  • Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
  • Деталізація основної скарги

Провідним симптомом хвороби Лайма є мігруюча еритема.

Для деталізації скарги рекомендовано керуватись таким алгоритмом:

  • Локалізація: з’ясуйте локалізацію шкірного висипу
  • Динаміка у часі: уточніть, чи змінювались характер, локалізація шкірного висипу з часом
  • Фактори, що посилюють шкірні прояви: з’ясуйте, чи є щось, що, на думку пацієнта, посилює шкірні прояви (порушення дієти, прийом медикаментів тощо)
  • Фактори, що сприяють зменшенню шкірного висипу: з’ясуйте, чи є щось, що сприяє зменшенню шкірного висипу (прийом медикаментів, дієта тощо)
  • Супутні симптоми: уточніть, чи супроводжується шкірний висип іншими симптомами, зокрема свербежем шкіри, болем в суглобах, підвищенням температури тіла, катаральними явищами

“Скажіть, де локалізується висип?”

“Чи змінювались характер, локалізація шкірного висипу з часом?”

“Чи є щось, що посилює шкірні прояви?”

“Чи є щось, що сприяє зменшенню шкірного висипу?”

“Чи супроводжується шкірний висип свербежем, підвищенням температури тіла, катаральними явищами?”

Для деталізації скарги  на біль, рекомендовано користуватись опитувальником SOCRATES.

SSite (локалізація)Запитайте про локалізацію болю• “Де болить?”
• “ Ви можете вказати, де саме відчуваєте біль?”
• “Ви можете показати мені, де болить?”
• “Де зосереджується біль?”
OOnset (початок)Уточніть, як і коли виник біль• “Біль виник раптово чи поступово?”
• “Коли вперше виник біль?”
• “Коли з’явилися симптоми?”
• “Чи з’явився біль у стані спокою чи під час фізичного навантаження?”
• “Як довго тривав біль?”
• “Як і коли це почалося?”
• “Біль розпочався раптово чи наростав поступово?”
• “Що саме Ви робили, коли з’явився біль?”
• “Що провокує у Вас появу болю?”
• “Коли з’являється біль?”
• “За яких умов біль посилюється?”
CCharacter (характер)Запитайте про конкретні характеристики болю• “Як би Ви описали цей біль?”
• “Біль постійний чи періодичний?”
• “Ви можете описати мені біль?”
• “Опишіть характер болю?”
RRadiation (ірадіація)Запитайте, чи не ірадіює біль• “Чи поширюється біль деінде?”
• “Чи біль розповсюджується/ іррадіює/ мігрує/поширюється?”
• “Куди саме поширюється біль?”
• “У яку частину тіла іррадіює біль?“
AAssociated symptoms (супутні симптоми)Запитайте, чи є інші симптоми, пов’язані з болем• “Чи є якісь інші симптоми, пов’язані з болем?”
• “Чи є у Вас якісь інші симптоми, окрім болю?”
•  “Які ще симптоми Вас турбують?”
• “Чи є у Вас інші симптоми, окрім болю?”
TTime course (динаміка у часі)Уточніть, як біль змінився з часом• “Чи змінився біль з часом?”
EExacerbating or relieving factors (фактори, що погіршують або полегшують біль)Запитайте, чи є щось, що посилює чи полегшує біль• “Чи посилює щось біль?”
• “Чи полегшує щось біль?”
SSeverity (тяжкість)Визначте інтенсивність болю, попросивши пацієнта оцінити його силу за шкалою від 0 до 10• “Наскільки сильний біль за шкалою від 0 до 10, де 0 – відсутність болю, а 10 – найсильніший біль, який Ви коли-небудь відчували?”
• “Оцініть силу болю за шкалою від 0 до 10, де 0 – відсутність болю, а 10 – найсильніший біль, який Ви коли-небудь відчували?”
• “Наскільки сильний біль за шкалою від 1 до 10?”
• “Ви можете оцінити силу болю за шкалою від 1 до 10?”

Проводячи опитування, будьте ввічливі, використовуйте для запитань «Чи можете Ви сказати мені…?» або «Чи можете Ви описати…?»

Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта

Ключовим компонентом збору анамнезу є вивчення роздумів, занепокоєнь і очікувань пацієнта, щоб отримати уявлення про те, як пацієнт зараз сприймає свій стан, що його хвилює та чого він очікує від консультації.

Вивчення роздумів, занепокоєнь та очікувань має бути плавним протягом консультації у відповідь на сигнали пацієнта. Це допоможе зробити Вашу консультацію орієнтованою на пацієнта, а не шаблонною.

Використовувати структуру аналізів роздумів, побоювань та очікувань необхідно так, щоб це звучало природно у Вашій консультації.

РоздумиВивчіть уявлення пацієнта щодо поточної проблеми“Що, на Вашу думку, могло викликати ці симптоми?” “Чи є у Вас здогадки щодо причини появи цих симптомів?”
ЗанепокоєнняВивчіть поточні занепокоєння пацієнта• “Чи є щось, що Вас турбує?”
• “Як Ви справляєтесь з повсякденною діяльністю?” “Чи є щось, чого ми з Вами ще не обговорили?”
ОчікуванняЗапитайте, що пацієнт сподівається отримати від консультації• “Чим я можу допомогти Вам сьогодні?”
• “Чого Ви очікуєте від сьогоднішньої консультації?”
• “Який, на вашу думку, може бути найкращий план дій?”

Резюмуйте скарги пацієнта

Підсумуйте те, що пацієнт розповів Вам про свою скаргу. Це дозволяє Вам перевірити, наскільки правильно Ви зрозуміли скарги пацієнта, і дає можливість пацієнту виправити будь-яку неточну інформацію.

Коли ви підведете підсумки, запитайте пацієнта, чи є ще щось, що Ви не згадали. Періодично по мірі проходження консультації підводьте проміжні підсумки.

Комплексна оцінка

  1. Проведіть скринінг симптомів ураження інших органів та систем

Комплексна оцінка включає проведення короткого опитування пацієнта на наявність симптомів ураження інших систем, які можуть мати або не мати відношення до основної скарги. Комплексне дослідження дозволяє також виявити симптоми, про які пацієнт забув згадати.

Деякі приклади симптомів, які Ви можете відстежувати по кожній системі, представлені нижче.

СистемаСимптоми
Загальні проявилихоманка, зміна ваги, втома, пітливість, загальна слабкість, озноб
Респіраторназадишка, кашель, виділення мокротиння, хрипи, кровохаркання, плевральний біль у грудях
Серцево-судиннабіль в грудній клітці, задишка, набряки нижніх кінцівок, перебої в роботі серця
Гастроінтестинальнадиспепсія, дисфагія, нудота, блювання, біль в животі, закреп, діарея
Сечостатеваолігурія, поліурія, ніктурія, болі при сечовипусканні, біль у попереку
Неврологічнарухові або сенсорні порушення, головний біль, парези, плегії, ригідність м’язів  шиї, асиметрія обличчя
Опорно-руховабіль та набряк суглобів, біль у м’язах, біль в кістках
Очіфотофобія, відчуття піску в очах, пальпаторний біль  в очах, порушення зору
Шкірависипання, виразки, крововиливи, петехії, синці, геморагії, новоутворення

Анамнез хвороби

  1. З’ясуйте, коли та як вперше з’явились скарги; 
  2. Уточніть, що передувало появі скарг
  3. З’ясуйте можливу причину появи цих скарг (факт укусу кліща, контакт з інфекційним хворим, порушення дієти, прийом медикаментів тощо);
  4. Чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; 
  5. Чи приймав пацієнт самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то як змінювались симптоми

“Коли у Вас вперше з’явився шкірний висип?”

“Що, на Вашу думку, могло викликати його появу?”

“Ви звертались за медичною допомогою з цього приводу?”

  1. У разі проведеного стаціонарного лікування з приводу наявних скарг, ознайомтесь з випискою з історії хвороби пацієнта, зверніть увагу на результати проведених лабораторних чи інструментальних обстежень, встановлений діагноз, лікування та рекомендації після виписки
  1. У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних чи інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки
  2. З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися до Вас

“Що спонукало Вас звернутись до мене?”

“Що змусило Вас звернутись до мене?”

  1. Виключіть інші причини наявних скарг, ставлячи пацієнту уточнюючі питання

“Чи турбує Вас свербіж шкіри?”

“Чи підвищувалась у Вас температура тіла?”

Інші причини появи еритематозного висипу:

  • Реакція гіперчутливості на укус кліща

Для реакції гіперчутливості на укус кліщ характерна поява висипу у місці укусу, який супроводжується свербіжем та набряком шкіри. Як правило, ці симптоми тривають кілька днів і безслідно зникають. У тяжких випадках алергічна реакція на укус кліща може викликати порушення гемодинаміки.

  • Нумулярна екзема

Для нумулярної екземи характерна поява на кінцівках та тулубі яскраво-червоних вогнищ запалення, діаметром близько 5 см, округлої форми, які супроводжуються мокнуттям та вираженим свербіжем. Для нумулярної екземи характерне рецидививування шкірного висипу.

  • Дерматомікоз

Для дерматомікозу характерна поява ділянки еритеми, яка супроводжується свербіжем шкіри та ексудацією. В анамнезі у таких пацієнтів може мати місце тривалий прийом антибіотиків, стероїдних препаратів, цитостатиків, наявність коморбідної патології (цукровий діабет, хвороби серцево-судинної системи, ВІЛ-інфекція та інші імунодефіцитні стани), недостатня гігієна.

  • Кільцеподібна гранульома

Для кільцеподібної гранульоми характерна поява щільних кільцеподібних висипань тілесного або рожевого кольору, діаметром від 1 до 5 см, які локалізуються переважно на відкритих ділянках тіла, зокрема кінцівках. В анамнезі таких пацієнтів має місце коморбідна патологія (цукровий діабет, захворювання щитоподібної залози тощо), інсоляція, хронічний стрес, прийом деяких медикаментів (препарати золота, диклофенак, хінідін, кальцитонін, амлодипін, інгібітори АПФ, блокатори кальцієвих каналів). Кільцеподібна гранульома зазвичай зникає самостійно без лікування.

  • Мультиформна еритема

Мультиформна еритема характеризується появою еритематозного висипу на шкірі у формі мішені або бичачого ока з темним центром та світлим ободком, який найчастіше локалізується на кінцівках і має тенденцію до поширення на шкіру тулуба, супроводжується свербіжем та відчуттям печіння. Нерідко у патологічний процес залучаються слизові оболонки губ, щік. Пацієнти з мультиформною еритемою в анамнезі мають персистенцію вірусу простого герпесу, хронічні аутоімунні захворювання (зокрема хворобу Крона, неспецифічний виразковий коліт, системний червоний вовчак) або говорять про прийом певних медикаментів (нестероїдні протизапальні препарати, антибіотики, протисудомні засоби).

Анамнез життя

  1. З’ясуйте, чи страждає пацієнт на хронічні захворювання, зокрема цукровий діабет, аутоімунні захворювання, імунодефицітні стани та інші
  2. З’ясуйте, чи не перебував пацієнт нещодавно у природних зонах з високою поширеністю іксодових кліщів (степна трава, кущі, чагарники)
  3. Уточніть, чи проводились пацієнту раніше оперативні втручання, та з’ясуйте, як протікав післяопераційний період
  4. З’ясуйте, чи приймає пацієнт постійно лікарські препарати, якщо так, вкажіть дози препаратів
  5. Уточніть, чи є у пацієнта непереносимість лікарських препаратів або продуктів харчування та уточніть, як саме вона проявляється
  6. З’ясуйте, чи є у пацієнта шкідливі звички-вживання алгоколю, наркотичних речовин, паління
  7. З’ясуйте сімейний стан пацієнта, побутові умови проживання
  8. Уточніть, чи працює пацієнт, дізнайтесь його професію, умови роботи,  наявність шкідливих  професійних факторів

Об’єктивний огляд

  1. Оцінка загального стану пацієнта
  1. Проведення загального огляду
  2. Оцінка конституції  
  3. Оцінка ступеня вгодованості
  4. Шкіра та слизові оболонки
  5. Оцінка щитоподібної залози
  6. Оцінка периферійних лімфовузлів
  7. Оцінка опорно-рухової системи
  8. Оцінка органів дихання
  9. Оцінка серцево-судинної системи
  10. Оцінка органів черевної порожнини
  11. Оцінка органів сечостатевої системи

Оцініть наявність предметів чи обладнання на тілі пацієнта або навколо пацієнта, які можуть надати корисну інформацію про його історію хвороби та поточний клінічний стан.

Під час огляду  пацієнта уважно обстежте шкірні покриви. У ранній стадії хвороби Лайма на місці укусу кліща з’являється мігруюча еритема, зі світлим центром, яка нагадує мішень або бичаче око, діаметром більше 5 см, яка супроводжується підвищенням локальної температури. Рідкісним проявом раннього бореліозу також є бореліозна лімфоцитома-одиночне синювато- червоне вузликове утворення, яке локалізується на мочці вуха, поблизу соска або на шкірі  калитки. На пізній стадії хвороби Лайма нерідко можна виявити хронічний атрофічний акродерматит, який характеризується появою блакитно-червоних плям переважно на розгинальних поверхнях дистальних відділів кінцівок з подальшою атрофією ураженої шкіри.

При ураженні центральної нервової системи, зокрема асептичному менінгіті , спостерігається ригідність м’язів шиї; при ураженні периферійної нервової системи, зокрема паралічі Белла, спостерігається асиметрія обличчя, зникнення носогубної складки та опущення ураженого кута рота; порушення чутливості та зниження м’язової сили при периферійній нейропатії.

У пацієнтів з лайм-артритом під час фізикального обстеження визначається гіперемія шкіри, набряклість над ураженим суглобом, зазвичай великим суглобом нижньої кінцівки .

При ураженні очей звертає на себе увагу сльозоточивість, гіперемія кон’юнктиви.

Під час аускультації  у пацієнтів з бореліозним міоперикардитом можна виявити застійні явища в легенях, такі як хрипи в нижніх відділах, аритмічність, приглушеність або, патологічний III серцевий тон. При накопичення великої кількості ексудату  в порожнині перикарда спостерігається глухість серцевих тонів та гіпотензія.

У пацієнтів з серцевою недостатністю, спричиненою бореліозним міоперикардитом, також можна виявити позитивний гепатоюгулярний рефлюкс, асцит, набряки нижніх кінцівок.

Призначення лабораторних методів обстеження

  1. Клінічний аналіз крові з лейкоцитарною формулою та підрахунком ШОЕ (швидкості осідання еритроцитів)
  2. Біохімічний аналіз крові (загальний білок, креатинін, сечовина, аланінамінотрасфераза, лактатдегідрогеназа, аспартатамінотрансфераза, глюкоза, лужна фосфатаза, сечова кислота, білірубін з фракціями)
  3. Електроліти крові (K+ та Na+)
  4. Імуноферментний аналіз (ІФА) для визначення титру антитіл класу IgM та/або IgG до Borrelia burgdorferi
  5. Реакція імунофлуоресценції (РІФ) для визначення титру антитіл класу IgM та/або IgG до Borrelia burgdorferi
  6. Полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) для ідентифікації збудника Borrelia burgdorferi
  7. Вестерн-блотинг
  8. Аналіз крові на тропонін-I
  9. Аналіз синовіальної рідини
  10. Аналіз спинномозкової рідини
  1. Оцінка функції щитоподібної залози (ТТГ) (за показаннями)
  2. Загальний аналіз сечі з мікроскопією осаду (за показаннями)
  3. Тест на вагітність для пацієнток фертильного віку (за показаннями)
  • Клінічний аналіз крові з лейкоцитарною формулою та підрахунком ШОЕ (швидкості осідання еритроцитів)

Клінічний аналіз крові з лейкоцитарною формулою та підрахунком ШОЕ відноситься до обов’язкових лабораторних методів обстеження, які проводяться в рутинній клінічній практиці соматичним пацієнтам. У пацієнтів з хворобою Лайма можна виявити підвищення рівня лейкоцитів та прискорення ШОЕ.

  • Біохімічний аналіз крові (загальний білок, креатинін, сечовина, аланінамінотрасфераза, лактатдегідрогеназа, аспартатамінотрансфераза, глюкоза, лужна фосфатаза, сечова кислота, білірубін з фракціями)

Біохімічний аналіз крові (загальний білок, креатинін, сечовина, аланінамінотрасфераза, аспартатамінотрансфераза, глюкоза, лужна фосфатаза, сечова кислота, загальний білірубін з його фракціями) відноситься до обов’язкових лабораторних методів обстеження, які проводяться в рутинній клінічній практиці соматичним пацієнтам.

  • Електроліти крові (K+ та Na+)

Аналіз крові на електроліти (K+ та Na+) є обов’язковим лабораторним методом обстеження, який проводиться в рутинній клінічній практиці для діагностики електролітних порушень.

  • Імуноферментний аналіз (ІФА) для визначення титру антитіл класу IgM та/або IgG до Borrelia burgdorferi

Імуноферментний аналіз для визначення титру антитіл класу IgM та/або IgG до Borrelia burgdorferi є обов’язковим лабораторним тестом при підозрі на хворобу Лайма.

Позитивний результат тесту на наявність антитіл може свідчити як про активний інфекційний процес, так і про перенесену інфекцію, адже обидва класи імуноглобулінів можуть персистувати в сироватці крові протягом тривалого часу. Саме тому серологічне дослідження проводиться лише у разі високої вірогідності хвороби Лайма.

Негативний результат ІФА достовірно виключає хворобу Лайма, якщо від моменту укусу іксодового кліща пройшло більше 2-4 тижнів. Якщо від моменту укусу іксодового кліща пройшло менше 2-4 тижнів, проведіть серологічне дослідження повторно через 4-6 тижні.

  • Реакція імунофлуоресценції (РІФ) для визначення титру антитіл класу IgM та/або IgG до Borrelia burgdorferi

Реакція імунофлуоресценції, яка застосовується для визначення титру антитіл класу IgM та/або IgG до Borrelia burgdorferi, є альтернативним серологічним тестом при підозрі на хворобу Лайма.

Позитивний результат тесту на наявність антитіл може свідчити як про активний інфекційний процес, так і про перенесену інфекцію, адже обидва класи імуноглобулінів можуть персистувати в сироватці крові протягом тривалого часу. Саме тому серологічне дослідження проводиться лише у разі високої вірогідності хвороби Лайма.

Негативний результат РІФ достовірно виключає хворобу Лайма, якщо від моменту укусу іксодового кліща пройшло більше 2-4 тижнів. Якщо від моменту укусу іксодового кліща пройшло менше 2-4 тижнів, проведіть серологічне дослідження повторно через 4-6 тижні.

  • Полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) для ідентифікації збудника Borrelia burgdorferi

Відповідно до існуючих рекомендацій, полімеразна ланцюгова реакція має другорядне значення для ідентифікації збудника хвороби Лайма.

  • Вестерн-блотинг

Вестерн-блотінг проводиться для підтвердження позитивного або сумнівного результату ІФА або РІФ на другому етапі серологічної діагностики.

  • Аналіз крові на тропонін-I

Аналіз крові на тропонін-I проводять пацієнтам при підозрі на бореліозний міокардит. Підвищення рівня тропоніну-I свідчить на користь гострого ураження кардіоміоцитів.

  • Аналіз синовіальної рідини

У пацієнтів із артритом Лайма синовіальна рідина зазвичай запальна, кількість клітин коливається від 500 до 98 000/мкл. У синовіальній рідині відсутні кристали сечової кислоти та кристали пірофосфату кальцію.

  • Аналіз спинномозкової рідини

В спинномозковій рідині пацієнтів з хворобою Лайма виявляють помірний плеоцитоз (до 1000 клітин/мкл) з переважанням лімфоцитів., підвищену концентрацію білка (більше 50 мг/дл), нормальний рівень глюкози (45-80 мг/дл).

  • Оцінка функції щитоподібної залози (тиреотропний гормон-ТТГ) (за показаннями)

Аналіз крові на тиреотропний гормон проводиться для виключення дисфункції щитоподібної залози, як можливої причини деяких симптомів. Наприклад, як і пацієнти з бореліозним міокардитом, так і пацієнти з дисфункцією щитоподібної залози, можуть скаржитися на задишку, серцебиття, відчуття перебоїв в роботі серця. Схожість клінічної картини вимагає лабораторного виключення патології щитоподібної залози.

  • Загальний аналіз сечі з мікроскопією осаду (за показаннями)

Загальний аналіз сечі з мікроскопією осаду проводиться при підозрі на ураження нирок та/або сечовидільної системи.

  • Тест на вагітність, якщо пацієнтка фертильного віку (за показаннями)

Тест на вагітність доцільно проводити пацієнткам фертильного віку для виключення факту вагітності, адже деякі антибактеріальні препарати, які застосовуються в лікуванні хвороби Лайма, мають тератогенний ефект.

Призначення інструментальних методів обстеження

  1. Електрокардіографія
  2. Добове моніторування ЕКГ за Холтером
  1. Трансторакальна ехокардіографія
  2. Магнітно-резонансна томографія серця
  3. Рентгенографія органів грудної клітки
  4. Рентгенографія суглобів
  5. Ультразвукове дослідження суглобів
  6. Артроцентез
  • Електрокардіографія

Електрокардіографія є обов’язковим методом обстеження пацієнтів з підозрою на ураження серця при хворобі Лайма. Найчастіше на ЕКГ реєструються порушення ритму та провідності, зокрема АВ-блокади різного ступеня.

  • Добове моніторування ЕКГ за Холтером

Добове моніторування ЕКГ за Холтером проводиться пацієнтам з бореліозним ураженням серця для діагностики порушень ритму та/або провідності.

  • Трансторакальна ехокардіографія

Трансторакальна ехокардіографія є обов’язковим методом обстеження пацієнтів з підозрою на ураження серця при хворобі Лайма. У пацієнтів з бореліозним міоперикардитом на ехокардіографії можна виявити зони локального порушення скоротливості міокарда, випіт у порожнині перикарда.

  • Магнітно-резонансна томографія серця

Магнітно-резонансна томографія серця проводиться для оцінки морфології, кінетики та функції серця при підозрі на бореліозний міокардит. Для МР-підтвердження міокардиту використовують критерії Лейк-Луіс, які засвідчують наявність в тканинах серця набряку та/або класичного патерну пізнього накопичення гадолінію.

  • Рентгенографія органів грудної клітки

Рентгенографія органів грудної клітки проводиться для виявлення ознак застою у легенях у пацієнтів з тяжким перебігом бореліозного міоперикардиту та симптомами серцевої недостатності.

  • Рентгенографія суглобів

Рентгенографія суглобів проводиться при підозрі на лайм-артрит.  У гострій стадії захворювання знаходять зміни периартикулярних тканин, при тривалому перебігу-стоншення хряща, підхрящові кісти, навколосуглобовий остеопороз, ерозії, остеофіти.

  • Ультразвукове дослідження суглобів

Ультразвукове дослідження суглобів проводять при підозрі на лайм-артрит. Для бореліозного артриту характерне потовщення синовіальної оболонки, збільшення кількості синовіальної рідини, зміни периартикулярних тканин.

  • Артроцентез

При бореліозному ураженні суглобів у деяких випадках доцільне проведення артроцентезу з наступним дослідженням синовіальної рідини.

Консультації фахівців

  1. Інфекціоніст
  1. Кардіолог
  2. Дерматолог
  3. Ревматолог
  4. Невропатолог
  5. Офтальмолог
  6. Психотерапевт

  • Інфекціоніст

Враховуючи те, що хвороба Лайма є інфекційним захворюванням, консультація інфекціоніста, спрямована на своєчасну діагностику та призначення відповідного лікування, є обов’язковою.

  • Кардіолог

Нерідко хвороба Лайма супроводжується ураженням серця з розвитком міокардиту або міоперикардиту, що вимагає консультації кардіолога. Кардіолог призначає додаткове обстеження, зокрема електрокардіографію, добове моніторування серцевого ритму за Холтером, ехокардіографію, та відповідне лікування.

  • Дерматолог

Одним з ранніх та найбільш специфічних проявів хвороби Лайма є мігруюча еритема-кільцеподібний висип, який з’являється на місці укуса кліща та нагадує мішень або бичаче око. Окрім мігруючої еритеми, пацієнти на ранній стадії захворювання можуть скаржитися на появу червоного вузликового утворення-бореліозної лімфоцитоми, а на пізній стадії захворювання-повільно прогресуючого ураження шкіри з появою блакитно-червоних плям переважно на розгинальних поверхнях дистальних відділів кінцівок-хронічного атрофічного акродерматиту. З огляду на це, пацієнти з хворобою Лайма часто спочатку звертаються до дерматолога, який  у свою чергу має своєчасно спрямувати пацієнта на консультацію до інфекціоніста.

  • Ревматолог

Ураження суглобів є одним з частих проявів лаймобореліозу, яке супроводжується появою сильного болю та набряклості переважно великих суглобів. Виражені симптоми лайм-артриту нерідко потребують консультації ревматолога для обрання оптимальної терапії.

  • Невропатолог

Лаймобореліоз може викликати ураження центральної та/або периферійної нервової системи, що призводить до розвитку менінгіту, енцефаліту, полінейропатії, невриту. У разі виникнення неврологічних симптомів, пацієнт обов’язково має бути проконсультований невропатологом.

  • Офтальмолог

Консультація офтальмолога необхідна при бореліозному ураженні очей, яке у ранній стадії хвороби Лайма проявляється у вигляді кон’юнктивіту, епісклериту; у стадії дисемінації- увеїтів; у хронічній стадії лаймобореліозу-у вигляді кератиту, ендофтальміту, окомоторних порушень.

  • Психотерапевт

У тих випадках, коли симптоми хвороби Лайма впливають на емоційний стан та психічне благополуччя пацієнта, необхідна консультація психотерапевта.

Встановлення клінічного діагнозу

  1. Диференційна діагностика
  2. Основне захворювання
  • Визначення періоду захворювання
  • Визначення форми захворюванняВстановлення варіанту перебігу
  • Оцінка тяжкості перебігу захворювання

  1. Оцінка наявності ускладнень захворювання
  2. Оцінка наявності коморбідної патології
  3. Формулювання клінічного діагнозу

Диференційна діагностика

Найчастіше хворобу Лайма доводиться диференціювати з іншими захворюваннями, які передаються кліщами, зокрема кліщовим енцефалітом, гранулоцитарним анаплазмозом, бабезіозом, моноцитарним ерліхіозом.

Кліщовий енцефаліт є вірусним захворюванням, спричиненим флавівірусом. Перші симптоми інфекції з’являються на 7-14 день після укусу кліща і характеризуються появою загальної слабкості, лихоманки, головного болю, блювоти, інколи  кільцеподібної еритеми. При сприятливому перебігу ці симптоми зникають через кілька діб. При тяжкому перебігу до цих скарг доєднується порушення свідомості, порушення координації рухів, виражена слабкість в руках та ногах, судоми, порушення мови. Важливе значення в диференційній діагностиці кліщового енцефаліту має вірусологічне та серологічне дослідження, яке дозволяє остаточно підтвердити діагноз.

Гранулоцитарний анаплазмоз є бактеріальним захворюванням, яке викликає бактерія Анаплазма. Через 7-10 днів після укусу з’являються перші симптоми захворювання: гарячка, озноб, головний біль, міалгія, артралгія, нудота, непродуктивний кашель, зниження апетиту. Враховуючи неспецифічність клінічної картини анаплазмозу, важливе значення  в діагностиці має лабораторна діагностика. Для верифікації діагнозу пацієнтам проводять серологічне дослідження та полімеразну ланцюгову реакцію. Також треба зазначити, що у пацієнтів з анаплазмозом часто в клінічному аналізі крові спостерігається лейкопенія та тромбоцитопенія.

Бабезіоз – це гостре інфекційне захворювання, спричинене бабезіями, яке супроводжується інтоксикацією, лихоманкою, розвитком анемії. Клінічні прояви бабезіозу виникають зазвичай у пацієнтів з імунодефіцитом, у той час як у людей з хорошим імунітетом перебіг безсимптомний. Окрім інтоксикаційного та анемічного синдромів, бабезіоз часто ускладнюється гострою нирковою та печінковою недостатністю. Для підтвердження діагнозу застосовують серологічні тести (реакцію непрямої імунофлуоресценції, реакцію зв’язування комплементу) та виявлення гемопаразитів у мазку та товстій краплі крові.

Моноцитарний ерліхіоз виникає при укусі людини кліщем, інфікованим Ерліхією. Клінічні прояви моноцитарного ерліхіозу схожі на симптоми гранулоцитарного анаплазмозу, проте шкірний висип набагато частіше зустрічається у пацієнтів з моноцитарним ерліхіозом. Окрім шкіри, моноцитарний ерліхіоз часто уражає центральну нервову систему та кістковий мозок. Основними методами діагностики є серологічне дослідження та полімеразна ланцюгова реакція.

Основне захворювання

Формулюючи діагноз хвороби Лайма, необхідно вказати період, форму захворювання, варіант та тяжкість перебігу захворювання.

  • Визначення періоду захворювання

Розрізняють такі періоди захворювання:

  • ранній (рання локалізована стадія, рання дисемінована стадія)
  • пізній.

Пацієнти на ранній локалізованій стадії захворювання скаржаться на лихоманку та появу мігруючої еритеми на місці укусу кліща, яка нагадує мішень або бичаче око.

Пацієнти на ранній дисемінованій стадії захворювання скаржаться на загальну слабкість, лихоманку, біль в м’язах, появу неврологічних, суглобових, очних, кардіальних симптомів.

При ураженні центральної нервової системи пацієнти скаржаться на сильний головний біль, ригідність шиї; при ураженні лицьового нерва виникає асиметрія обличчя; при ураженні периферійних нервів з’являється стріляючий біль, оніміння та поколювання в руках та ногах.

Лайм-артрит супроводжується появою сильного болю та набряклості переважно великих суглобів, періодичного м’язового та сухожилкового болю.

Ураження серця при хворобі Лайма характеризується розвитком  міокардиту або міоперикардиту. Пацієнти скаржаться на біль в грудях,  задишку, порушення ритму серця та/або провідності. Часто у пацієнтів з лайм-кардитом виникає порушення АВ-провідності. Ступінь АВ-блокади може швидко прогресувати від АВ-блокади I ступеня до повної АВ-блокади.

Рідкісним шкірним проявом раннього лаймбореліозу є так звана бореліозна лімфоцитома-одиничне синювато-червоне вузликове утворення, яке може локалізуватися на мочці вуха, поблизу соска чи в ділянці мошонки.

Пацієнти у пізньому періоді захворювання можуть мати симптоми асептичного менінгіту, параліча Белла, порушення когнітивних функцій, дилятаційної кардіоміопатії, рецидивуючого артриту великих суглобів, хронічного атрофічного акродерматиту.

  • Визначення форми захворювання

В залежності від клінічної симптоматики виділяють шкірну, суглобову, кардіальну, неврологічну, змішану форми.

  • Визначення варіанту перебігу захворювання

В залежності від варіанту перебігу виділяють:

  • гострий перебіг (триває до 3-х місяців),
  • підгострий перебіг (триває від 3-х до 6-ти місяців),
  • хронічний перебіг (триває більше 6-ти місяців).
  • Визначення тяжкості перебігу захворювання

В залежності від тяжкості виділяють:

  • легкий перебіг,
  • середньотяжкий перебіг,
  • тяжкий перебіг.

Для легкого перебігу лаймобореліозу характерний помірно виражений інтоксикаційний синдром, підвищення температури тіла до 380С, наявність мігруючої еритеми за відсутності ураження нервової системи, серця або суглобів.

Для середньотяжкого перебігу лаймобореліозу характерний виражений інтоксикаційний синдром, підвищення температури тіла до 38-390С, наявність мігруючої еритеми, незначне ураження нервової системи, серця або суглобів.

Для тяжкого перебігу лаймобореліозу характерний різко виражений інтоксикаційний синдром, підвищення температури тіла вище 390С, середньотяжке або тяжке ураження нервової системи (менінгіт) або серця (АВ-блокада II-III ст., виражений міокардит).

  • Оцінка наявності ускладнень захворювання

У клінічному діагнозі необхідно вказати усі ускладнення хвороби Лайма, керуючись існуючими класифікаціями.

До найбільш поширених ускладнень хвороби Лайма відносяться:  гострі неврологічні ускладнення (радикулопатія, краніальна нейропатія, мононейропатія, параліч лицьового нерва, лімфоцитарний менінгіт, енцефаломієліт), пізні неврологічні ускладнення (енцефаломієліт, периферійна нейропатія або енцефалопатія), кардіальні ускладнення (АВ-блокади, міоперикардит), пізні м’язо-скелетні ускладнення (артрити великих суглобів), бореліозна лімфоцитома.

  • Оцінка наявності коморбідної патології

Формулюючи клінічний діагноз, необхідно вказати коморбідні захворювання, які має пацієнт, керуючись існуючими класифікаціями.

  • Формулювання клінічного діагнозу

Наводимо приклад формулювання діагнозу при хворобі Лайма:

Лайм (кліщьовий) бореліоз, ранній період, змішана (шкірно-суглобово-кардіальна) форма, гострий, тяжкий перебіг. Гострий бореліозний дифузний міокардит, тяжкий перебіг. СН II А ст. зі збереженою фракцією викиду лівого шлуночка, II ФК за NYHA.

Призначення лікування

  1. Медикаментозна терапія
  1. Інші методи лікування
  • Медикаментозна терапія

Основним методом лікування хвороби Лайма є антибіотикотерапія.

Найчастіше застосовують амоксицилін, доксициклін, цефуроксиму аксетил та в якості альтернативи – азитроміцин.

Вибір того чи іншого препарату та шляху введення залежить від клінічних проявів та тяжкості перебігу хвороби Лайма.

Клінічна картинаЛікування виборуАльтернативне лікування
Мігруюча еритемаДоксициклін 100 мг 2 рази на день перорально (п/о)  протягом 10 днів   або   Амоксицилін 500 мг 3 рази на день п/о протягом 14 днів   або   Цефуроксим 500 мг 2 рази на день п/о протягом 14 днівАзитроміцин 500 мг 1 раз на добу п/о протягом 5-10 днів  
Ураження нервової системиЦефтриаксон 2г 1 раз на день в/в протягом 14-21 дня   або   Цефотаксим 2 г 3 рази на день в/в протягом 14-21 дня   або   Бензилпеніциліну натрієва сіль 2,4 г кожні 4-6 годин в/м або в/в протягом 14-21 дня
Ураження серця (без клінічних проявів міоперикардиту, без аритмії, без АВ-блокади II або III ступеня, без блокади I ступеня з інтервалом PR≥0,3 сек.)Доксициклін 100 мг 2 рази на день перорально (п/о)  протягом 14-21 днів   або   Амоксицилін 500 мг 3 рази на день п/о протягом 14-21 днів   або   Цефуроксим 500 мг 2 рази на день п/о протягом 14-21 днівАзитроміцин 500 мг 1 раз на добу п/о
Ураження серця (з клінічними проявами міоперикардиту, з аритміями, з АВ-блокадою II або III ступеня, з АВ-блокадою I ступеня з інтервалом PR≥0,3 сек.)Цефтриаксон 2г 1 раз на день в/в протягом 14-21 дня   або   Цефотаксим 2 г 3 рази на день в/в протягом 14-21 дня   або   Бензилпеніциліну натрієва сіль 2,4г кожні 4-6 годин в/м або в/в протягом 14-21 дня
Ураження суглобів  Доксициклін 100 мг 2 рази на день перорально (п/о)  протягом 28 днів   або   Амоксицилін 500 мг 3 рази на день п/о протягом 28 днів   або   Цефуроксим 500 мг 2 рази на день п/о протягом 28 днів 
Бореліозна лімфоцитомаДоксициклін 100 мг 2 рази на день перорально (п/о)  протягом 14 днів   або   Амоксицилін 500 мг 3 рази на день п/о протягом 14 днів   або   Цефуроксим 500 мг 2 рази на день п/о протягом 14 днів 
Хронічний атрофічний акродерматитДоксициклін 100 мг 2 рази на день перорально (п/о)  протягом 21-28 днів   або   Амоксицилін 500 мг 3 рази на день п/о протягом 21-28 днів   або   Цефуроксим 500 мг 2 рази на день п/о протягом 21-28 днів 
  • Інші методи лікування

Пацієнтам з симптомною брадикардією, обумовленою ураженням серця при хворобі Лайма, яка не піддається медикаментозному лікуванню, рекомендована тимчасова електрокардіостимуляція.

Консультування та підтримка

  1. Інформуйте пацієнта про захворювання
  2. Поясніть пацієнту можливі причини захворювання
  3. Повідомте пацієнту симптоми, які можуть виникати при виявленому захворюванні
  4. Обговоріть з пацієнтом результати проведених обстежень
  5. Поясніть пацієнту можливі наслідки захворювання
  6. Проінформуйте пацієнта про доступні методи лікування
  7. Допоможіть пацієнту зрозуміти ризики та переваги різних методів лікування
  8. Надайте відповіді на запитання пацієнта
  9. Надайте пояснення щодо обсягу моніторингу під час та після лікування
  10. Призначте регулярні перевірки та контроль для оцінки ефективності лікування та зміни у стані пацієнта
Інформуйте пацієнта про захворювання  ”Пане/пані …, я маю повідомити Ваш діагноз. У Вас виявлено хворобу Лайма. Хвороба Лайма – це інфекційне захворювання, яке передається через укус кліща та може викликати різні симптоми від незначного підвищення температури тіла та шкірних проявів до серйозного ураження серцево-судинної, нервової системи, очей та суглобів. На щастя, на сьогоднішній день існують ефективні методи лікування, які дозволяють пацієнтам з хворобою Лайма повністю одужати”.
Поясніть пацієнту можливі причини захворювання  ”Хвороба Лайма виникає внаслідок інфікування людини через укус кліща особливою бактерією, яка носить назву борелія бургдорфері. Після потрапляння в організм спірохета викликає запалення шкіри, серця, нервової системи, суглобів та очей”.
Повідомте пацієнту симптоми, які можуть виникати при виявленому захворюванні”Симптоми хвороби Лайма залежать від стадії захворювання. На ранній стадії пацієнти скаржаться на появу ділянки почервоніння шкіри у місці укуса кліща. Поступово збільшуючись протягом кількох днів у розмірах, центр цієї ділянки бліднішає, що нагадує мішень або бичаче око. Через кілька днів почервоніння зникає, залишаючи після себе пігментацію чи лущення. Окрім шкірних проявів, пацієнти з хворобою Лайма часто скаржаться на підвищення температури тіла. У третини хворих захворювання самостійно завершується на цій стадії, а у двох третин – переходить у дисеміновану, яка характеризується появою симптомів ураження нервової системи, серця, суглобів, очей. На жаль, у деяких пацієнтів хвороба Лайма може тривати роками і супроводжуватися тяжкими симптомами ураження нервової системи, серця, суглобів”.
Обговоріть з пацієнтом результати проведених обстежень”Пане/пані …, я хочу повідомити Вам результати проведених обстежень. В аналізі крові було виявлено антитіла проти борелії, що підтверджує наявність у Вас хвороби Лайма. Ви маєте якісь питання стосовно того, що я щойно Вам сказав/сказала? Можливо, Вам щось не зрозуміло? ”
Поясніть пацієнту можливі наслідки захворювання  ”У деяких випадках навіть після проведеного лікування у пацієнта можуть залишатися стійкі симптоми захворювання, такі як біль, втома, когнітивні порушення. Зазвичай з часом ці симптоми зменшуються, але для цього може знадобитися багато місяців”.
Проінформуйте пацієнта про доступні методи лікування  ”Враховуючи те, що хвороба Лайма обумовлена бактеріальною інфекцією, основним методом лікування є антибактеральна терапія. Найчастіше застосовуються напівсинтетичні пеніциліни, тетрацикліни, цефалоспоріни, макроліди. В залежності від тяжкості клінічних проявів, антибіотики можуть призначатися перорально або внутрішньовенно терміном від 10 до 28 днів”.
Допоможіть пацієнту зрозуміти ризики та переваги різних методів лікування”При хворобі Лайма не існує альтернативи антибіотикам. Беручи до уваги необхідність тривалої антибіотикотерапії, нерідко у пацієнтів можуть виникати побічні ефекти антибіотикотерапії, такі як діарея, нудота, здуття живота, біль в животі, алергічні реакції, антибіотикорезистентність”.
Надайте відповіді на запитання пацієнта”Якщо у Вас залишаються питання стосовно причини захворювання, симптомів,  діагностики або лікування, будь ласка, не соромтесь, задавайте питання. Дуже важливо, щоб Ви розуміли, що з Вами відбувається і якою буде подальша тактика дій”.
Надайте пояснення щодо обсягу моніторингу під час та після лікування”Моніторинг або, іншими словами, спостереження за основними параметрами Вашого організму  є дуже важливим для оцінки ефективності лікування. Під час моніторингу ми будемо ретельно слідкувати за Вашим самопочуттям, а також періодично проводити деякі лабораторні та інструментальні  дослідження”.
Призначте регулярні перевірки та контроль для оцінки ефективності лікування та зміни у стані пацієнта”Після виписки зі стаціонару, слідкуйте за власним самопочуттям. У разі повторного виникнення симптомів, звертайтесь за медичною допомогою ”.

Моніторинг ефективності лікування

  1. Клінічна оцінка

Клінічна оцінка ефективності лікування полягає у оцінці суб’єктивних симптомів  пацієнта та об’єктивних параметрів функціонування організму на тлі терапії.

  1. Лабораторна оцінка

Для моніторингу ефективності лікування проводиться повторне визначення маркерів запалення в крові. Зниження цих показників на тлі лікування свідчить про ефективність терапії.

  1. Інструментальна оцінка

У разі бореліозного ураження серця, суглобів або нервової системи, у процесі лікування доцільно проводити повторне інструментальне обстеження, зокрема електрокардіографію, ехокардіографію при міоперикардиті; ультразвукове дослідження суглобів при артриті; люмбальну пункцію з наступним аналізом спинномозкової рідини при бореліозному менінгіті.

  1. Контроль за побічними явищами терапії

На тлі медикаментозної терапії хвороби Лайма можуть виникати побічні ефекти,  такі як нудота, діарея, біль в животі, алергічні реакції, антибіотикорезистентність. Для своєчасного виявлення цих побічних явищ повідомте пацієнту їх ознаки та попередьте про необхідність негайного зверення за медичною допомогою  в разі їх виникнення.

Профілактика повторного інфікування

Для уникнення повторного інфікування рекомендовано вживати низки заходів.

  1. Заходи індивідуального захисту

Вирушаючи в зону високої вірогідності контакту з кліщами, рекомендовано носити світлий одяг з довгими рукавами та штанями, заправляти штани в шкарпетки або високе взуття, проводити ретельну перевірку одягу та тіла після повернення.

  1. Застосування репелентів для запобігання укусам кліщів

Для профілактики укусів кліщів рекомендовано застосовувати засоби, що містять N,N-діетил-мета-толуамід (DEET), пікаридин, етил-3-(N-n-бутил-N-ацетил) амінопропіонат (IR3535), олію лимонного евкаліпта (OLE), п-метан-3,8-діол (PMD), 2-ундеканон або перметрин.

  1. Видалення прикріпленого кліща

Враховуючи те, що тривалість прикріплення кліща до шкіри є надзвичайно важливим предиктором розвитку хвороби Лайма (вірогідність хвороби Лайма значно зростає після 36-48 годин), рекомендовано негайно видалити прикріпленого кліща. Найкраще це робити за допомогою чистого пінцета з тонким кінчиком (або подібного пристрою), вставленого між тілом кліща та шкірою.

Не доцільно спалювати прикріпленого кліща (сірником чи іншим тепловим втручанням) або застосовувати шкідливі хімікати чи нафтопродукти для його від’єднання.

Після видалення кліща рекомендовано провести дослідження для ідентифікації його виду. Але при цьому не доцільно тестувати видаленого кліща на B.Burgdorferi, адже наявність або відсутність цього мікроорганізму не є надійною ознакою присутності інфекції.

  1. Антибіотикопрофілактика

Рекомендовано призначити профілактичну антибіотикотерапію дорослим і дітям протягом 72 годин після видалення кліща високого ризику.

Пацієнту призначають однократний прийом доксицикліну в дозі 200 мг для дорослих  або 4,4 мг/кг (максимум до 200 мг) для дітей.

Укус кліща вважається високо ризикованим, якщо він відповідає таким трьом критеріям: видалений кліщ відноситься до виду Ixodes; укус стався в дуже ендемічній зоні; кліщ був прикріплений протягом ≥36 годин. Якщо укус кліща не високо ризикованого, рекомендується спостереження.

Завершення консультації

  1. Проведіть узагальнення отриманих даних та запитайте пацієнта, чи нічого важливого не пропущено
  2. Поінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики

Отримайте Інформовану добровільну згоду пацієнта на проведення діагностики, лікування (форма № 003-6/о), погодити Інформовану добровільну згоду пацієнта на обробку персональних даних (Вкладний листок до облікової форми № 003/о).

  1. Подякуйте пацієнту
  2. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і помийте руки

Ключові комунікативні навички

  • Активне слухання
  • Підбиття підсумків
  • Виділення вказівних знаків

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Підписатися на наші сторінки:

Сообщение Консультування пацієнта з підозрою на хворобу Лайма – рекомендації ОСКІ появились сначала на КлінКейсКвест.

]]> Обстеження лімфоретикулярної системи / рекомендації ОСКІ https://clincasequest.academy/lymphoreticular-system-exam-osce-guide/ Wed, 22 Mar 2023 09:15:13 +0000 https://clincasequest.academy/?p=45333 Оцінку лімфатичної системи слід проводити як частину комплексної оцінки, як під час звичайного об’єктивного огляду, так і як частину цілеспрямованого огляду, якщо у пацієнта є…

Сообщение Обстеження лімфоретикулярної системи / рекомендації ОСКІ появились сначала на КлінКейсКвест.

]]> Оцінку лімфатичної системи слід проводити як частину комплексної оцінки, як під час звичайного об’єктивного огляду, так і як частину цілеспрямованого огляду, якщо у пацієнта є такі проблеми, як лімфаденопатія або збільшення лімфатичних вузлів.

Обстеження лімфоретикулярної системи часто проводиться, коли є клінічна підозра на гематологічну злоякісність. Мета обстеження полягає в тому, щоб визначити, чи є у пацієнта ознаки лімфаденопатії або гепатоспленомегалії, які є загальними клінічними ознаками таких захворювань, як лімфома та лейкемія.

Клінічні ознаки, пов’язані з гематологічним злоякісним новоутворенням, включають:

  • Втома, задишка та запаморочення (анемія)
  • Легке утворення синців і кровотеча (тромбоцитопенія)
  • Повторні або атипові інфекції (порушення імунної відповіді)
  • Втрата ваги, нічна пітливість і гарячка (відомі як «симптоми В»)
  • Збільшення лімфатичних вузлів
  • Неврологічна симптоматика (при ураженнях нервової системи)

Початок консультації

  1. Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно.
  2. Представтеся пацієнту, вказавши своє ім’я та роль.
  3. Підтвердьте ім’я та дату народження пацієнта.
  4. Поясніть, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову.
  5. Отримати згоду на проведення огляду.
  6. Поясніть потребу в супроводжуючому.

Підготовка до огляду лімфоретикулярної системи

  1. Відрегулюйте узголів’я ліжка під кутом 45°.
  2. Адекватно оголіть пацієнта для оцінки.
  3. Уточнення наявності болю у пацієнта перед обстеженням.
  4. Оцінка загального стану пацієнта
    • Предмети та обладнання
    • Загальний огляд (клінічні ознаки)

Огляд лімфоретикулярної системи

  1. Огляд та пальпація лімфатичних вузлів (локалізація, симетричність, розмір, форма, консистенція, болючість, мобільність, зміни шкіри).
    • Обстеження шийних лімфатичних вузлів
      • Підборіддя
      • Піднижньощелепні
      • Тонзиллярні
      • Привушні
      • Передвушні
      • Завушні
      • Поверхневі шийн
      • Глибокі шийні
      • Задньошийні
      • Потиличні
      • Надключичні
    • Обстежння пахвових лімфатичних вузлів
    • Обстежння епітрохлеарних лімфатичних вузлів
    • Обстежння паховових лімфовузлів
  2. Обстеження органів черевної порожнини
    • Підготовка до огляду, правильне положення пацієнта
    • Огляд передньої черевної стінки
      • Пальпація печінки
      • Пальпація селезінки

Завершення обстеження

  1. Поясніть пацієнту, що обстеження закінчено.
  2. Подякуйте пацієнта за приділений час.
  3. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і вимийте руки.
  4. Підсумуйте свої висновки.

Подальші оцінки та дослідження

  • Вибір додаткових лабораторних обстежень
  • Вибір додаткових методів досліджень
  • Біопсія лімфатичних вузлів з гістологічною оцінкою за необхідністю

Визначення стадійності за показами

Подальша тактика

Навчання пацієнтів


Початок консультації

  1. Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно.
  2. Представтеся пацієнту, вказавши своє ім’я та роль.
  3. Підтвердьте ім’я та дату народження пацієнта.
  4. Поясніть, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову.
  5. Отримати згоду на проведення огляду.
  6. Поясніть потребу в супроводжуючому

Загальні комунікативні навички

Важливо не забувати про загальні комунікативні навички, яких необхідно дотримуватися під час всіх консультацій хворих. Демонстрація цих навичок гарантує, що Ваша консультація буде орієнтована на пацієнта, а не представляти лише контрольний список запитань (той факт, що Ви перебираєте контрольний список у своїй голові, не означає, що це має бути очевидним для пацієнта).
Деякі загальні комунікативні навички, які застосовуються до всіх консультацій пацієнтів, включають:

  • Демонстрацію емпатії у відповідь на сигнали пацієнта: як вербальні, так і невербальні.
  • Активне слухання: через мову тіла та Ваші вербальні реакції на те, що сказав пацієнт.
  • Відповідний рівень зорового контакту протягом консультації.
  • Відкрита, розслаблена, але професійна мова тіла (наприклад, несхрещені ноги та руки, трохи нахилившись вперед у кріслі).
  • Слідкуйте за тим, щоб не переривати пацієнта під час консультації.
  • Встановлення взаєморозуміння (наприклад, запитати пацієнта, як він почувається, і запропонувати йому сісти).
  • Підведення підсумків через регулярні проміжки часу.
  • Вказівні знаки: це передбачає пояснення пацієнту, що Ви обговорювали до цього моменту і що плануєте обговорити далі.
  • Підведення підсумків через регулярні проміжки часу.

Підтвердьте ім’я та дату народження пацієнта, використовуючи наступні запитання:

“Ваше прізвище, ім’я та по батькові?”
“Яка дата Вашого народження?”
“Коли Вас було госпіталізовано?”
“Назвіть, будь ласка, Вашу адресу?”
“Хто Ваш сімейний лікар?”

Поясніть, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову.

“Ми маємо перевірити Вашу лімфоретикулярну систему. Це огляд та пальпація лімфатичних вузлів, печінки та селезінки”.
“Ми маємо перевірити Ваші лімфатичні вузли, печінку, селезіку”.

“Необхідно провести огляд лімфатичних вузлів, печінки та селезінки“.

“Зазвичай це безболісна процедура, але якщо Ви будете відчувати біль або дискомфорт, будь ласка, одразу повідомляйте мені про це“.

“Вам треба буде зняти деякий одяг для того, щоб була можливість оглянути всі групи лімфатичних вузлів, печінку та селезінку“.

Отримати згоду на проведення консультування

“Чи Ви згодні для проведення огляду?“.

Поясніть потребу в супроводжуючому

“Один із співробітників нашого відділення буде присутній під час огляду, виконуючи роль супроводжуючого, чи це буде зручно для Вас? “

Підготовка до огляду лімфоретикулярної системи

  1. Відрегулюйте узголів’я ліжка під кутом 45°.
  2. Адекватно оголіть пацієнта для оцінки.
  3. Уточнення наявності болю у пацієнта перед обстеженням.
  4. Оцініть загальний стан пацієнта (добре/погано, біль/дискомфорт, кахексія)

Запитайте пацієнта, чи є у нього біль, перш ніж продовжити клінічне обстеження. Для уточнення наявності у пацієнта болю перед безпосереднім оглядом лімфоретикулярної системи задавайте  пацієнту уточнюючі запитання.

“Чи Ви відчуваєте зараз біль чи дискомфорт будь де?”.

“Чи є у Вас біль?”.

“Чи можете показати де саме Ви відчуваєте цей біль?”.


Для аналізу скарг, повязаних з болем можна використовувати принцип збору інформації про скаргу пацієнта за принципом SOCRATES.

SOCRATES

Абревіаура SOCRATES є корисним інструментом для більш детального вивчення кожного з наявних у пацієнта симптомів. Абревіаура SOCRATES  найчастіше використовується для дослідження болю, але її можна застосувати до інших симптомів, хоча деякі елементи SOCRATES можуть не відповідати всім симптомам.

  • Локалізація: з’ясуйте де болить
  • Початок: з’ясуйте, коли вперше з’явився біль і чи виник він раптово чи поступово
  • Характер: попросіть у пацієнта описати, як відчувається біль.
  • Іррадіація: з’ясуйте, чи поширюється біль кудись ще
  • Супутні симптоми: уточніть, чи є інші супутні симптоми
  • Динаміка у часі: уточніть, як змінився біль з часом
  • Фактори, що погіршують або полегшують біль: з’ясуйте, чи є щось, що посилює або полегшує біль
  • Тяжкість: з’ясуйте, наскільки сильним є біль за шкалою від 0 до 10.
  • Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
  • Резюмуйте скарги пацієнта
SSite (Локалізація)Запитайте про локалізацію болю• “Де болить?”
• “Чи можете Ви вказати, де Ви відчуваєте біль?”
• “Ви можете показати мені, де болить?”
• “Які частини тіла задіяні?”
• “Яка частина тіла уражена?”
• “Де зосереджується біль?”
OOnset (Початок)Уточніть, як і коли виник біль• “Біль виник раптово чи поступово?”
• “Коли вперше виник біль?”
• “Коли з’явилися симптоми?”
• “Чи з’явився біль у стані спокою чи під час фізичного навантаження?”
• “Як довго тривав біль?”
• “Як і коли це почалося?”
• “Коли почався біль, раптовий чи поступовий?”
• “Що Ви тоді робили?”
• “Чи є щось особливе, що викликає біль?”
• “Коли з’являється біль?”
• “Чи знаєте Ви, які провокуючі причини є причиною нападів?”
• “При яких умовах напади стають гіршими?”
CCharacter (Характер)Запитайте про конкретні характеристики болю• “Як би Ви описали цей біль?”
• “Чи Ваш біль постійний чи він приходить і зникає?”
• “Який у Вас біль?”
• “Ви можете описати мені біль?”
• “Біль безперервна чи приходить і зникає?”
• “Який характер болю?”
• “Чи зараз біль сильніше?”
• “Чи Вас турбує безперервний біль?”
RRadiation (Іррадіація)Запитайте, чи не іррадіює біль кудись ще• “Чи поширюється біль деінде?”
• “Біль кудись розповсюджується/ іррадіює/ рухається
далі?”
• “Біль тільки в одному місці чи він перемістився кудись ще?”
• “Якщо біль переміщається в іншу частину
тіло, де це і чи постійно?”
• “Чи є біль постійним?”
• “У яку частину тіла раніше іррадіував біль?“
AAssociated symptoms (Супутні симптоми)Запитайте, чи є інші симптоми, пов’язані з болем• “Чи є якісь інші симптоми, які, здається, пов’язані з болем?”
• “Чи є у Вас якісь інші симптоми, крім болю?”
• “Чи відбувається ще щось, поки у Вас біль?”
• “Які ще симптоми присутні та пов’язані з болем?”
• “Чи є інші симптоми?”
TTime course (динаміка у часі)Уточніть, як біль змінився з часом• “Як біль змінився з часом?”

Це питання може бути корисним, щоб визначити, чи посилюється біль у грудях з часом. Прикладом може бути пацієнт, який описує біль у грудях, який спочатку виникав лише під час фізичного навантаження, а тепер також присутній у стані спокою (наприклад, нестабільна стенокардія).

• “Як довго у Вас цей біль?”
• “Це відбувається в певний час доби, чи це постійно?”
• “Коли виникає/починається біль?”
EExacerbating or relieving factors (Фактори, що погіршують або полегшують біль)Запитайте, чи є щось, що посилює чи полегшує біль• “Чи посилює щось біль?”
• “Чи щось полегшує біль?”
• “Чи змінює щось біль?”
SSeverity (Тяжкість)Оцініть інтенсивність болю, попросивши пацієнта оцінити його за шкалою від 0 до 10• “Наскільки сильний біль за шкалою від 0 до 10, якщо 0 – відсутність болю, а 10 – найсильніший біль, який Ви коли-небудь відчували?”

• “Наскільки сильний біль за шкалою від 1 до 10?”
• “Чи можете Ви описати свій біль за шкалою від 1 до 10?”
• “Чи достатньо це неприємно, щоб (розбудити Вас)?”

Це дозволяє оцінити реакцію пацієнта на лікування (наприклад, біль спочатку був 8/10 і покращився до 3/10 за допомогою спрею гліцерилу тринітрату).

Будьте ввічливі, використовуйте для запитань «Чи можете Ви сказати мені…?» або «Чи можете Ви описати…?»

Наприкад:

  • “Ви можете сказати мені, де болить?“
  • “Ви можете сказати мені, який у Вас біль?»
  • “Ви можете сказати мені, де Вона працює?“
  • “Чи можете Ви сказати мені, що Вас турбує?”

Опис болю

  • Ниючий
  • Пекучий
  • Інтенсивний
  • Тупий
  • Нестерпний
  • Давлячий
  • Сильний
  • Стійкий
  • Стріляючий
  • Спастичний
  • Раптовий
  • Поступовий
  1. Оцінка загального стану пацієнта
    • Предмети та обладнання
    • Загальний огляд (клінічні ознаки)

Оцініть загальний стан пацієнта (добре/погано, біль/дискомфорт, кахексія).

Предмети та обладнання

Шукайте предмети чи обладнання на або навколо пацієнта, які можуть надати корисну інформацію про його історію хвороби та поточний клінічний стан:

  • Життєво важливі показники: таблиці, на яких записуються життєво важливі показники, монітори, що надають інформацію про поточний клінічний стан пацієнта та те, як його фізіологічні параметри змінювалися з часом.
  • Рецепти: таблиці призначень або особисті рецепти можуть надати корисну інформацію про ліки, які пацієнт нещодавно приймав.

Загальний огляд

Клінічні ознаки

Огляньте пацієнта стоячи в кінці ліжка в стані спокою, шукаючи клінічні ознаки, що вказують на основну патологію:

  • Кровотеча або синці/петехії: можуть вказувати на наявність тромбоцитопенії.
  • Здуття живота, асиметрія живота: може свідчити про наявність гепатоспленомегалії.
  • Блідість: блідий колір шкіри, який може свідчити про анемію (наприклад, при лейкемії).
  • Кахексія: втрата м’язвої маси, яка не повністю усувається за допомогою харчових добавок. Кахексія зазвичай пов’язана з основною злоякісною пухлиною (наприклад, лейкемією та лімфомою).

Огляд лімфоретикулярної системи

  1. Огляд та пальпація лімфатичних вузлів (локалізація, симетричність, розмір, форма, консистенція, болючість, мобільність, зміни шкіри).
    • Обстеження шийних лімфатичних вузлів
      • Підборіддя
      • Піднижньощелепні
      • Тонзиллярні
      • Привушні
      • Передвушні
      • Завушні
      • Поверхневі шийні
      • Глибокі шийні
      • Задньошийні
      • Потиличні
      • Надключичні
    • Обстежння пахвових лімфатичних вузлів
    • Обстежння епітрохлеарних лімфатичних вузлів
    • Обстежння паховових лімфовузлів

Лімфатичні вузли

Лімфаденопатія (збільшення лімфатичних вузлів) є спільною ознакою як лімфом, так і лейкемій, тому ретельна клінічна оцінка лімфатичних вузлів є важливою.

Аномальна проліферація лімфоцитів може бути наслідком запалення, інфекції або злоякісного новоутворення, тому клініцисти повинні зібрати детальний анамнез і провести медичний скринінг для виявлення лімфаденопатії.

Причини лімфаденопатії

Інфекційні  бактеріальнігрибковівіруснімікобактеріальніспірохетніпротозойні організми  
Аутоімунні  саркоїдозамілоїдозсистемний червоний вовчакревматоїдний артритеозинофільний гранулематоз з поліангіїт  
Злоякісні і лімфопроліферативні  лімфомалейкеміяметастатичний рак рак голови та шиї  
Медикаментидоброякісне збільшення лімфатичних вузлів
алопуринол
атенолол
каптоприл
карбамазепін
цефалоспорини
золото
гідралазин
пеніцилін
фенітоїн
примідон
піриметамін
хінідин
сульфаніламіди
суліндак

Лімфопроліферативні захворювання, такі як гемофагоцитарний лімфогістіоцитоз, також можуть проявлятися збільшенням лімфатичних вузлів.

Злоякісна пухлина: якщо анамнез і фізикальне обстеження збігаються, лімфаденопатія може викликати занепокоєння щодо таких діагнозів, як метастатичний рак молочної залози, саркома Капоші, лейкемії, лімфоми, метастатичні захворювання (наприклад, рак шлунка), злоякісні захворювання шкіри.

Аутоімунні: кілька станів, які характеризуються високою активністю імунної системи, можуть призвести до аномалій лімфатичних вузлів, включаючи дерматоміозит, хворобу Кавасакі, ревматоїдний артрит, саркоїдоз, синдром Шегрена, хворобу Стілла, системний червоний вовчак.

Інфекційні: багато різних інфекцій можуть сприяти доброякісним змінам у лімфатичних вузлах. Медичні працівники можуть розглядати кілька різних підкатегорій інфекції, включаючи бактеріальну, вірусну та іншу:

  • Бактеріальні: бруцельоз, хвороба котячої подряпини, бактеріальний фарингіт, сифіліс, туберкульоз, туляремія, черевний тиф
  • Вірусні: цитомегаловірус, гепатит, простий герпес, ВІЛ, мононуклеоз, краснуха, вірусний фарингіт.
  • Інше: бубонна чума, бластомікоз, кокцидіоїдомікоз, криптококоз, гістоплазмоз, токсоплазмоз

Ліки: часто медикаментозна терапія може спровокувати доброякісне збільшення лімфатичних вузлів. Ці методи лікування включають, але не обмежуються наступними препаратами алопуринол, атенолол, каптоприл, карбамазепін, цефалоспорини, золото, гідралазин, пеніцилін, фенітоїн, примідон, піриметамін, хінідин, сульфаніламіди та суліндак.

Вищезазначені причини можна розділити на мнемоніку «MAIM», яка може допомогти як корисний інструмент для запам’ятовування для пригадування величезної кількості відмінностей, які можуть сприяти лімфаденопатії. Ці відмінності призводять до змін розміру та/або консистенції лімфатичних вузлів і вимагають подальшого дослідження з анамнезом, фізикального огляду та діагностичного тестування.

“MAIM” = Malignant + Autoimmune + Infectious + Medications

Оцінка лімфаденопатії (локалізація, симетричність, розмір, форма, консистенція, болючість, мобільність, зміни шкіри).

Завжди оцінюйте симетрію: клінічно значущі вузли класично асиметричні.

  • Лівий надключичний вузол (вузол Вірхова) класична ознака черевного процесу.
  • Правий надключичний вузол класична ознака внутрішньогрудного процесу.
  • Вузли підключичної ямки: класичний рак молочної залози або злоякісна лімфома.

При пальпації лімфаденопатії необхідно пам’ятати про локалізацію, розмір, форму, консистенцію і болючість, мобільність та зміни шкіри.

  • Локалізація:
    • Оцініть розташування лімфатичного вузла по відношенню до інших анатомічних структурПередні шийні лімфатичні вузли розташовані вище та нижче груднино-ключично-соскоподібного м’яза. Задньошийні лімфатичні вузли розташовані позаду груднино-ключично-соскоподібного м’яза.Слід також обстежити надключичну, пахвову та пахвинну лімфаденопатію з двох сторін.
    • Локальна лімфаденопатія свідчить про більш локалізоване захворювання порівняно з поширеною лімфаденопатією.
  • Розмір:
    • Шийні лімфовузли та пахвові вузли є нетиповими, якщо >1 см, у порівнянні з надключичними >0,5 см, а пахові вузли >1,5 см.
  • Форма
    • Оцініть межі лімфатичних вузлів, щоб визначити, чи здаються вони регулярними чи нерівними.
  • Твердість:
    • Визначте, чи лімфатичний вузол на дотик м’який, твердий чи гумовий.
  • Біль:
    • Зверніть увагу, чи є лімфатичний вузол болючим при пальпації.
    • Біль може бути ознакою запалення, гострої реакції на інфекцію та викликати менше занепокоєння щодо злоякісного процесу.
  • Мобільність:
    • Оцініть, чи здається лімфатичний вузол рухомим чи фіксованим до інших місцевих структур.
    • Як правило, лімфатичний вузол легко рухомий, що викликає менш занепокоєння щодо злоякісного захворювання.
  • Зміни шкіри:
    • Зверніть увагу на будь-які зовнішні зміни шкіри, такі як еритема.

Пам’ятайте, що існують ланцюги лімфатичних вузлів, які неможливо пропальпувати під час клінічного обстеження, наприклад середостінні або мезентеріальні вузли (їх можна ідентифікувати лише за допомогою КТ/МРТ).

Інтерпретація результатів дослідження лімфовузлів

Доброякісні лімфатичні вузлизазвичай менше 1 см, гладкі, округлі, нечутливі та рухливі  
Реактивні лімфатичні вузлизазвичай гладкі, округлі, чутливі, рухливі та пов’язані з інфекційними симптомами (наприклад, лихоманка)  
Лімфаденопатія, пов’язана з гематологічним злоякісним новоутвореннямшироко поширені збільшені гумові лімфатичні вузли
Лімфаденопатія, асоційована з метастатичним ракомрегіонарна лімфаденопатія груп лімфатичних вузлів, що дренують уражений орган. Лімфатичні вузли, як правило, тверді, тверді, неправильної форми і часто прив’язані до місцевих структур.  

Обстеження шийних лімфатичних вузлів

  1. Посадіть пацієнта сидячи вертикально та огляньте ззаду, якщо можливо. Попросіть пацієнта трохи нахилити підборіддя вниз, щоб розслабити м’язи шиї та полегшити пальпацію лімфовузлів. Ви також повинні попросити пацієнта розслабити руки та покласти їх на коліна.
  2. Огляньте будь-які ознаки лімфаденопатії або нерівності шиї.
  3. Встаньте позаду пацієнта і обома руками почніть пальпувати шию.
  4. Використовуйте подушечки другого, третього та четвертого пальців, щоб натиснути та покатати лімфатичні вузли по навколишній тканині, щоб оцінити різні характеристики лімфатичних вузлів. Обома руками (по одній з кожного боку) можна помітити будь-яку асиметрію розміру, консистенції та рухливості лімфовузлів.
  5. Почніть із субментальної області й просувайтеся до різних ланцюгів лімфатичних вузлів. Можна використовувати будь-який порядок перевірки, але систематичний підхід гарантує, що жодна локалізація не буде пропущена:
  • Підборіддя
  • Піднижньощелепні
  • Тонзиллярні
  • Привушні
  • Передвушні
  • Завушні
  • Поверхневі шийні
  • Глибокі шийні
  • Задньошийні
  • Потиличні
  • Надключичні

Будьте обережні під час обстеження переднього шийного ланцюга, щоб не порушити церебральний кровотік (через стиснення сонної артерії). Можливо, краще проводити оглядат одної сторони за раз.

Поширеною помилкою є техніка «гра на фортепіано» або «лапи павука» з використанням кінчиків пальців над шкірою, а не правильним використанням подушечок другого, третього та четвертого пальців для натискання та перекочування лімфатичних вузлів по навколишній тканині.

Приклад логічного систематичного обстеження лімфатичних вузлів

  1. Почніть під підборіддям (підпідборідні лімфатичні вузли), потім пальпуючи назад під нижньою щелепою (підщелепною), поверніться вгору під кутом нижньої щелепи (мигдаликові та привушні лімфатичні вузли) і прощупайте спереду (преаурикулярні лімфатичні вузли) і ззаду від вуха (задні вушні лімфатичні вузли).
  2. Слідкуйте за переднім краєм груднино-ключично-соскоподібного м’яза (переднього шийного ланцюжка) вниз до ключиці, потім пропальпуйте вгору позаду заднього краю груднино-ключично-соскоподібного м’яза (заднього шийного ланцюжка) до соскоподібного відростка.
  3. Пропальпувати потиличний бугор (потиличні лімфатичні вузли).
  4. Попросіть пацієнта нахилити голову (підвести вухо до плеча) по черзі в кожну сторону і пропальпувати за задньою межею ключиці в надключичній ямці (надключичні та підключичні лімфатичні вузли).

Обстежння пахвових лімфатичних вузлів

  1. Переконайтеся, що пацієнт лежить на оглядовій кушетці під кутом 45°.
  2. Запитайте пацієнта, чи є біль в будь-якому плечі, перш ніж рухати рукою.
  3. Почніть з огляду кожної пахвової западини на наявність рубців, утворень або змін шкіри.
  4. Під час огляду правої пахвової западини тримайте праве передпліччя пацієнта правою рукою та попросіть його повністю розслабити його, дозволяючи вам підтримувати вагу. Це дозволяє розслабити пахвові м’язи.
  5. Далі пальпацію слід провести лівою рукою.
  6. Огляд пахвових западин повинен охоплювати грудну (передню), центральну (медіальну), підлопаткову (задню), плечові (латеральні) та верхівкову групи лімфовузлів.
    Нижче наведено приклад систематичної процедури, якої ви можете дотримуватися:
    • Повернувши долоню до себе, пропальпуйте за бічним краєм великого грудного м’яза (грудного/переднього).
    • Поверніть долоню медіально та кінчиками пальців на верхівці пахвової западини пропальпуйте стінку грудної клітки (центрально/медіально), використовуючи м’якоть пальців.
    • Повернувшись долонею від себе, намацайте латеральний край найширшого м’яза спини (підлопатковий/задній).
    • Пропальпуйте внутрішню сторону руки в пахвовій западині (плечова/бокова).
    • Потягніться кінчиками пальців до верхівки пахвової западини (попередьте пацієнта, що це може бути незручно).
  7. Повторіть оцінку контралатеральної пахвової западини.

Обстежння епітрохлеарних лімфатичних вузлів

Епітрохлеарна лімфаденопатія зустрічається рідко, але, як правило, дуже очевидна (пацієнт часто вказує на це).

Для оцінки епітрохлеарної лімфаденопатії:

  1. Тримайте зап’ястя тієї сторони, яку потрібно обстежити, відповідною рукою (тобто справа направо).
  2. Протилежною рукою візьміться пальцями за ліктьовий відросток. Ваш великий палець повинен тягнутися до згину ліктя, щоб пропальпувати внутрішню сторону руки трохи вище медіального надмищелку плечової кістки.
  3. Оцініть наявність лімфаденопатії, яка може бути пов’язана з метастатичною меланомою, що вражає руку, або станами, що викликають генералізовану лімфаденопатію.

Обстежння паховових лімфовузлів

Для оцінки пахової лімфаденопатії:

  1. Попросіть пацієнта опустити штани та нижню білизну, щоб відкрити пахову область.
  2. Попросіть пацієнта лягти рівно на ліжко.
  3. Перевірте наявність явних здуття або нерівностей.
  4. Пропальпуйте безпосередньо нижню пахвинну зв’язку (яка проходить між передньою верхньою остю клубової кістки та лобковим горбком), щоб оцінити горизонтальну групу поверхневих пахових лімфатичних вузлів.
  5. Розташуйте пальці приблизно на 3 см латеральніше лобкового горбка, а потім пропальпуйте вертикально вниз над підшкірним отвором і проксимальною частиною великої підшкірної вени, щоб оцінити вертикальну групу поверхневих пахових лімфатичних вузлів.
  1. Обстеження органів черевної порожнини
    o Підготовка до огляду, правильне положення пацієнта
    o Огляд передньої черевної стінки
    o Пальпація печінки
    o Пальпація селезінки

Як лімфоми, так і лейкемії можуть спричиняти гепатомегалію та спленомегалію, тому необхідне ретельне обстеження черевної порожнини.

Підготовка
Покладіть пацієнта лежачи на ліжку, розмістивши руки по боках і попросіть пацієнта не схрещувати ноги для огляду живота та подальшої пальпації.

Огляд передньої черевної стінки

Огляньте живіт пацієнта:

  • Здуття живота: може бути спричинене широким спектром патологій, але в контексті лімфоретикулярного обстеження слід враховувати виражену гепатоспленомегалію.
  • Синці/петехії: у контексті лімфоретикулярного дослідження це може свідчити про низький рівень тромбоцитів.
  • Стрії (розтяжки): спричинені розривом під час швидкого росту або надмірного розтягування шкіри (наприклад, виражена гепатоспленомегалія, інтраабдомінальна пухлина).

Пальпація живота

Перед початком пальпації переконайтеся в наступному:

  • Пацієнт знаходиться в положенні лежачи на спині, з розслабленою головою і руками вздовж тулуба. Це необхідно для повного розслаблення м’язів черевної стінки.
  • Запитайте пацієнта, чи він знає про будь-які області болю в животі, пацієнт має визначити точку максимального болю.
  •  (якщо є, огляньте ці області в останню чергу).
  • Ідеальне положення для обстеження живота – сидіти або стояти на колінах праворуч від пацієнта, кисті та передпліччя знаходяться в одній горизонтальній площині з животом пацієнта. Існує три етапи пальпації, які включають поверхневу або легку пальпацію, глибоку пальпацію та пальпацію органів, і їх слід виконувати в тому самому порядку. До пальпації живота також входять маніпуляції, характерні для певних захворювань.
  • Сядьте поруч з пацієнтом, щоб провести пальпацію та спостерігайте за його обличчям протягом усього обстеження на наявність ознак дискомфорту.

Поверхнева пальпація живота

Лікар повинен почати з поверхневої або легкої пальпації з області, найбільш віддаленої від точки максимального болю, і систематично рухатися через дев’ять областей живота. Якщо болю немає, можна вибрати будь-яку початкову точку. Кілька джерел згадують, що живіт спочатку слід обережно оглянути кінчиками пальців. Крепітація, відчуття хрускоту, якщо вона є, свідчить про наявність повітря в підшкірній клітковині. Також може спостерігатися будь-яка нерівність черевної стінки, яка може бути наслідком грижі або ліпоми.

Злегка пропальпуйте кожну з дев’яти областей живота, оцінюючи клінічні ознаки патології шлунково-кишкового тракту:

  • Хворобливість: зверніть увагу на залучену область живота та силу болю.
  • Рзке посилення болю в животі при швидкому знятті руки, що пальпує, з передньої черевної стінки після натискання: це неспецифічний, ненадійний клінічний симптом, який у деяких випадках може бути пов’язаний з перитонітом (наприклад, апендицитом).
  • Напруження: мимовільне напруження м’язів живота, яке виникає при пальпації, пов’язане з перитонітом (наприклад, апендицит, дивертикуліт).
  • Симптом Ровсінга: пальпація лівої клубової ямки викликає біль у правій клубовій ямці. Ця ознака вказує на перитоніт, але знову ж таки не є особливо достовірною.
  • Утворення: великі або поверхневі утворення (наприклад, грижі) можна помітити при легкій пальпації.

Глибока пальпація живота

Глибоку пальпацію слід проводити в такому ж положенні кисті та передпліччя відносно живота пацієнта, але з сильним і рівномірним тиском. Важливо натискати повільно, оскільки надто швидке натискання може захопити газову кишеню в просвіті кишки та розтягнути стінку, що призведе до хибнопозитивної болючості. Під час пальпації слід відзначити болючість, яка може бути настороженою. Це може бути процес, під час якого пацієнт добровільно напружує м’язи живота, щоб захистити глибшу запалену структуру, або мимовільний процес, коли внутрішньочеревна патологія прогресує, що спричиняє ригідність м’язів живота. Залучення пацієнта до розмови може допомогти розрізнити добровільне та мимовільну реакцію, оскільки перша зникає, коли увага пацієнта відволікається. Хворобливість у будь-якій з дев’яти областей живота може свідчити про запалення органів під ним.

Тому знову пропальпуйте кожну з дев’яти ділянок живота, цього разу застосовуючи сильніший тиск, щоб визначити будь-які глибші утворення. Попередьте пацієнта, що це може відчути себе некомфортно, і попросіть його повідомити вам, якщо він хоче, щоб ви припинили. Ви також повинні уважно спостерігати за обличчям пацієнта на наявність ознак дискомфорту (оскільки він може не почути це).

Якщо під час глибокої пальпації виявлені будь-які утворення, оцініть такі характеристики:

  • Розташування: зверніть увагу на те, в якому з дев’яти відділів живота знаходиться утворення.
  • Розмір і форма: оцініть приблизний розмір і форму маси.
  • Консистенція: оцініть консистенцію маси (наприклад, гладка, м’яка, тверда, неправильна).
  • Рухливість: оцініть, чи утворення виглядає як прикріплене до поверхневих або підлеглих структур.
  • Пульсація: зверніть увагу, якщо пухлина відчувається пульсуючою, що свідчить про судинну етіологію (наприклад, аневризму черевної аорти).

Пальпація органів черевної порожнини

Наступним кроком слід приступити до пальпації органів черевної порожнини.

Пальпація печінки

Для пальпації печінки лікар повинен розташувати пальпуючу руку нижче правого нижнього краю ребра і дати пацієнту видих, а потім вдих. При легкому натисканні край печінки можна відчути під рукою як легку хвилю. Важливо відчути будь-які вузлики або чутливість.

  1. Почніть пальпацію в правій клубовій ямці, починаючи з краю верхньої ості клубової кістки, використовуючи плоский край вашої руки (променева сторона правого вказівного пальця).
  2. Попросіть пацієнта зробити глибокий вдих і, коли він почне це робити, пропальпуйте живіт. Відчуйте крок, коли край печінки проходить під вашою рукою під час вдиху (пальпаторний край печінки так низько в животі свідчить про виражену гепатомегалію).
  3. Повторіть цей процес пальпації, щоразу рухаючись на 1-2 см вище від правої клубової ямки до правого реберного краю.
  4. Коли ви наближаєтеся до реберного краю (зазвичай на 1-2 см нижче), край печінки може стати помітним у здорових людей.

Якщо ви можете визначити край печінки, оцініть такі характеристики:

  • Ступінь поширення нижче ребрового краю: якщо більше 2 см, це свідчить про гепатомегалію.
  • Консистенція краю печінки: вузлувата консистенція свідчить про цироз печінки.
  • Чутливість: болючість печінки може свідчити про гепатит або холецистит (оскільки ви можете пальпувати жовчний міхур).
  • Пульсація: пульсуюча гепатомегалія пов’язана з регургітацією тристулкового клапана.

Причини гепатомегалії

Існує широкий спектр можливих причин гепатомегалії, включаючи, але не обмежуючись ними:

  • Гепатити (інфекційні та неінфекційні)
  • Гепатоцелюлярна карцинома
  • Метастази в печінці
  • хвороба Вільсона
  • Гемохроматоз
  • Лейкемія
  • Лімфома
  • Мієломна хвороба
  • Залозиста лихоманка
  • Первинний біліарний цироз
  • Трикуспідальна регургітація
  • Гемолітична анемія
Гепатомегалія 
Масивна
“MR HAM”  		метастази (metastases)
правостороння серцева недостатність (right heart failure)
гепатоцелюлярний рак (ГЦР) (hepatocellular cancer (HCC)
алкогольна хвороба печінки (alcoholic liver disease)
мієлопроліферативні порушення (myeloproliferative disorders)
Помірна
те саме, що масивний + “HIFI”		гематологічне захворювання (haematological disease)
залізо (гемахроматоз) (iron (haemachromatosis))
стеатоз печінки (fatty liver)
інфільтрація (infiltration)
М’яка
як при масивній, так і помірній +		гепатит
непрохідність жовчних шляхів
ехінококоз
ВІЛ

Пальпація селезінки

Щоб почати пальпацію селезінки, руку слід помістити в правий нижній квадрант і перемістити до селезінкового згину. Коли рука досягне лівого нижнього краю ребра, пацієнта слід попросити видихнути та зробити глибокий вдих. При легкому натисканні можна відчути селезінку під рукою як тверду масу, якщо присутня спленомегалія. Існує кілька причин спленомегалії, і їх слід співвіднести з історією пацієнта та іншими фізикальними результатами.

  1. Почніть пальпацію в правій клубовій ямці, починаючи з краю верхньої ості клубової кістки, використовуючи плоский край вашої руки (променева сторона правого вказівного пальця).
  2. Попросіть пацієнта зробити глибокий вдих і, коли він почне це робити, пропальпуйте живіт пальцями, вирівняними з лівим реберним краєм. Відчуйте крок, коли селезінковий край проходить під вашою рукою під час вдиху (можна помітити селезінкову виїмку).
  3. Повторіть цей процес пальпації, щоразу рухаючись на 1-2 см вище від правої клубової ямки до лівого реберного краю.

У здорових людей ви не повинні мати можливість пальпувати селезінку. Пальпована селезінка на краю лівого реберного краю може свідчити про спленомегалію (щоб селезінку можна було пропальпувати в цьому місці, вона повинна бути приблизно в три рази більше нормального розміру).

Причини спленомегалії

Існує широкий спектр можливих причин спленомегалії, включаючи, але не обмежуючись наступним:

  • Портальна гіпертензія внаслідок цирозу печінки
  • Гемолітична анемія
  • Лейкемія
  • Лімфома
  • Застійна серцева недостатність
  • Метастази в селезінці
  • Залозиста лихоманка

Гепатоспленомегалія

Гепатоспленомегалія – це збільшення як селезінки, так і печінки.

Причини:

  • хронічні захворювання печінки з портальною гіпертензією
  • гематологічні захворювання, наприклад мієлопроліферативне захворювання, лімфома, лейкемія, перніціозна анемія, серповидно-клітинна анемія
  • інфекція: вірусні гепатити, EBV, CMV
  • інфільтрація: амілоїдоз, саркоїдоз
  • Розлади сполучної тканини (SLE – СКВ)
  • акромегалія
  • тиреотоксикоз

Завершення обстеження

  1. Поясніть пацієнту, що обстеження закінчено.
  2. Подякуйте пацієнта за приділений час.
  3. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і вимийте руки.
  4. Підсумуйте свої висновки.

Для завершення обстеження…

Поясніть пацієнту, що обстеження закінчено.

Подякуйте пацієнта за приділений час.

Утилізуйте ЗІЗ належним чином і вимийте руки.

Підсумуйте свої висновки.

Приклад резюме

“Сьогодні я оглянув пацієнта, 44-років. При загальному огляді пацієнт почувався комфортно у стані спокою, без кахексії, висипу, синців або кровотечі, з блідістю шкіри”.

“Оцінка шийних, пахвових і пахових лімфатичних вузлів не виявила ознак лімфаденопатії”.

“Обстеження черевної порожнини не показало жодних ознак гепатоспленомегалії”.

“Обстеження черевної порожнини виявило ознаки гепатомегалії”.

“Обстеження черевної порожнини виявило ознаки гепатоспленомегалії”.

 “Обстеження черевної порожнини виявило ознаки спленомегалії”.

“Загалом, ці результати відповідають нормальному лімфоретикулярному обстеженню”.

“Для повноти я хотів би провести наступні оцінки та дослідження”.

Подальші оцінки та дослідження

  • Вибір додаткових лабораторних обстежень
  • Вибір додаткових методів досліджень
  • Біопсія лімфатичних вузлів з гістологічною оцінкою за необхідністю

Нижче наведено діагностичний підхід, який може допомогти клініцистам оцінити лімфаденопатію:

  1. Лабораторне обстеження: біохімія крові, включаючи повний аналіз крові, повна метаболічна панель, лактатдегідрогеназа, серологія грибків (гістоплазмоз, бластомікоз, кокцидіоїдомікоз, криптококоз), лабораторна оцінка сифілісу, ВІЛ, ЦМВ, EBV, HSV, HBV, QuantiFERON для туберкульоз.
  2. Візуалізація: рентген грудної клітки, УЗД, комп’ютерна томографія (КТ) грудної клітки, черевної порожнини та таза може бути використана для додаткового обґрунтування локалізації лімфаденопатії, характеру та розміру. Це також може скерувати до біопсії, якщо необхідно.
  3. Біопсія лімфатичних вузлів з гістологічною оцінкою. Необхідність біопсії лімфатичних вузлів залежить від етіології лімфаденопатії. Ексцизійна біопсія вузла є золотим стандартом діагностики.

Визначення стадійності

Визначення стадії — це процес в онкології, який дозволяє постачальникам медичних послуг визначити ступінь тягаря захворювання за його основними локалізаціями.

Слід знати, що злоякісна лімфаденопатія може виникати як від первинних лімфом, так і від метастатичного раку.

Більшість, але не всі види раку використовують систему визначення стадії пухлини, вузла та метастазу (TNM). Пухлина відноситься до первинного ураження новоутворенням і глибини ураження. Вузол описує місцеві лімфатичні вузли, залучені до процесу захворювання, а метастази визначають віддалені ділянки ураження.

Визначення стадій неходжкінської та ходжкінської лімфом базується на класифікації Лугано (Lugano), яка базується на системі Ann Arbor:

  • Стадія I: лімфома, виявлена в 1 лімфатичному вузлі або лише в одному лімфоїдному органі
  • Стадія II: лімфома виявляється в 2 або більше групах лімфатичних вузлів на іпсилатеральній стороні діафрагми
  • Стадія II: ураження лімфоми двобічно відносно діафрагми
  • Стадія IV: метастази лімфоми в один орган за межами лімфатичної системи

Подальша тактика

Лікування відрізняється в залежності від етіології лімфаденопатії:

  • Злоякісне: хірургічне втручання +/- променева терапія +/- хіміотерапія.
  • Аутоімунні: Імунотерапія, системні глюкокортикоїди.
  • Інфекційні: антибіотикотерапія, противірусна терапія або протигрибкова терапія.
  • Медикаментозне лікування: необхідне припинення лікування з повторним оглядом.

Навчання пацієнтів

Навчання пацієнтів залишається критичним для пом’якшення лімфаденопатії. Зменшення взаємодії з модифікованими факторами ризику, такими як алкоголь, токсини навколишнього середовища, рекреаційні наркотики та/або тютюн, може значно знизити ризик злоякісної лімфаденопатії. Імунізація та безпечний секс можуть допомогти зменшити ризик інфекційної лімфаденопатії.

Медичні працівники мають усвідомлювати важливість лімфаденопатії. Більшість випадків лімфаденопатії є неспецифічними, тому лікар, який надає допомогу пацієнту, повинен знати про ці ознаки, а також рекомендувати пацієнтам стежити за будь-якими аномальними розростаннями або будь-якими невідповідностями в регіонарних лімфатичних вузлах.


Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Підписатися на наші сторінки:

Список використаних джерел
  1. Pozo AL, Godfrey EM, Bowles KM. Splenomegaly: investigation, diagnosis and management. Blood Rev. 2009 May;23(3):105-11. PubMed
  2. Mohseni S, Shojaiefard A, Khorgami Z, Alinejad S, Ghorbani A, Ghafouri A. Peripheral lymphadenopathy: approach and diagnostic tools. Iran J Med Sci. 2014 Mar;39(2 Suppl):158-70. PubMed
  3. Ferrer R. Lymphadenopathy: differential diagnosis and evaluation. Am Fam Physician. 1998 Oct 15;58(6):1313-20. PubMed
  4. Williamson HA. Lymphadenopathy in a family practice: a descriptive study of 249 cases. J Fam Pract. 1985 May;20(5):449-52. PubMed
  5. Fend F, Cabecadas J, Gaulard P, Jaffe ES, Kluin P, Kuzu I, Peterson L, Wotherspoon A, Sundström C. Early lesions in lymphoid neoplasia: Conclusions based on the Workshop of the XV. Meeting of the European Association of Hematopathology and the Society of Hematopathology, in Uppsala, Sweden. J Hematop. 2012 Sep;5(3) PubMed
  6. Weiss LM, O’Malley D. Benign lymphadenopathies. Mod Pathol. 2013 Jan;26 Suppl 1:S88-96. PubMed
  7. Gaddey HL, Riegel AM. Unexplained Lymphadenopathy: Evaluation and Differential Diagnosis. Am Fam Physician. 2016 Dec 01;94(11):896-903. PubMed
  8. Chau I, Kelleher MT, Cunningham D, Norman AR, Wotherspoon A, Trott P, Rhys-Evans P, Querci Della Rovere G, Brown G, Allen M, Waters JS, Haque S, Murray T, Bishop L. Rapid access multidisciplinary lymphnode diagnostic clinic: analysis of 550 patients. Br J Cancer. 2003 Feb 10;88(3):354-61. PubMed

Сообщение Обстеження лімфоретикулярної системи / рекомендації ОСКІ появились сначала на КлінКейсКвест.

]]> Клінічна презентація хвороби Альцгеймера https://clincasequest.academy/alzheimer-disease/ Tue, 30 Aug 2022 09:32:38 +0000 https://clincasequest.academy/?p=44176 Цілі навчання: 1. Обговорити диференційну діагностику деменції 2. Визначити клінічні прояви хвороби Альцгеймера 3. Обговорити діагностику хвороби Альцгеймера 4. Описати патологічні особливості хвороби Альцгеймера 5.…

Сообщение Клінічна презентація хвороби Альцгеймера появились сначала на КлінКейсКвест.

]]> var gform;gform||(document.addEventListener("gform_main_scripts_loaded",function(){gform.scriptsLoaded=!0}),window.addEventListener("DOMContentLoaded",function(){gform.domLoaded=!0}),gform={domLoaded:!1,scriptsLoaded:!1,initializeOnLoaded:function(o){gform.domLoaded&&gform.scriptsLoaded?o():!gform.domLoaded&&gform.scriptsLoaded?window.addEventListener("DOMContentLoaded",o):document.addEventListener("gform_main_scripts_loaded",o)},hooks:{action:{},filter:{}},addAction:function(o,n,r,t){gform.addHook("action",o,n,r,t)},addFilter:function(o,n,r,t){gform.addHook("filter",o,n,r,t)},doAction:function(o){gform.doHook("action",o,arguments)},applyFilters:function(o){return gform.doHook("filter",o,arguments)},removeAction:function(o,n){gform.removeHook("action",o,n)},removeFilter:function(o,n,r){gform.removeHook("filter",o,n,r)},addHook:function(o,n,r,t,i){null==gform.hooks[o][n]&&(gform.hooks[o][n]=[]);var e=gform.hooks[o][n];null==i&&(i=n+"_"+e.length),gform.hooks[o][n].push({tag:i,callable:r,priority:t=null==t?10:t})},doHook:function(n,o,r){var t;if(r=Array.prototype.slice.call(r,1),null!=gform.hooks[n][o]&&((o=gform.hooks[n][o]).sort(function(o,n){return o.priority-n.priority}),o.forEach(function(o){"function"!=typeof(t=o.callable)&&(t=window[t]),"action"==n?t.apply(null,r):r[0]=t.apply(null,r)})),"filter"==n)return r[0]},removeHook:function(o,n,t,i){var r;null!=gform.hooks[o][n]&&(r=(r=gform.hooks[o][n]).filter(function(o,n,r){return!!(null!=i&&i!=o.tag||null!=t&&t!=o.priority)}),gform.hooks[o][n]=r)}});



Деменція – це втрата когнітивних здібностей, яка є достатньо серйозною, щоб вказувати на зниження рівня функціонування в порівнянні з попереднім рівнем.

хвороба Альцгеймера, Альцгеймер, прояви хвороби Альцгеймера, діагностика хвороби Альцгеймера, хвороба Альцгеймера діагноз, що таке хвороба Альцгеймера, особливості хвороби Альцгеймера, патологія хвороби Альцгеймера, Хвороба Альцгеймера при синдромі Дауна, лікування хвороби Альцгеймера, хвороба Альцгеймера лікування, Клінічна презентація хвороби Альцгеймера, деменція, діагностика деменції, Судинна деменція, Лобно-скронева деменція, хвороба Піка, Хвороба Крейтцфельда-Якоба, Хвороба Хантінгтона, причина деменції

1. Диференційна діагностика деменції

Судинна деменція

  • Зниження когнітивних функцій на тлі цереброваскулярних захворювань
  • Друга основна причина деменції
  • Підозрується при наявності тривалої артеріальної гіпертензії або цукрового діабету
  • Численні невеликі церебральні інфаркти можуть призвести до втрати когнітивних функцій
  • КТ і МРТ показують інфаркти мозку в анамнезі

Лобно-скронева деменція (хвороба Піка)

  • Вогнищева атрофія лобових і скроневих часток на КТ або МРТ головного мозку
  • Відкладення тау-білка в мозку (тільця Піка)
  • Найчастіше вражає чоловіків старше 60 років
  • Спочатку порушуються мова та поведінка
  • Пам’ять зберігається до наступних стадій

Деменція з тільцями Леві

  • Деменція при наявності ознак паркінсонізму:
  • Тремор у спокої
  • Шоркаюча хода
  • Коливання когнітивних функцій з періодами пильності та уваги
  • Зорові галюцинації більш ніж у 75% випадків

Хвороба Хантінгтона

  • Аутосомно-домінантне дегенеративне захворювання з початком у дорослому віці
  • Рухові розлади, нервово-психічні прояви, деменція

Хвороба Крейтцфельда-Якоба

  • Губчаста енцефалопатія
  • Швидко прогресуюча деменція після інфікування пріонними білками

Інші причини деменції відомі як оборотні причини. Вони можуть бути пов’язані з прийомом алкоголю та ліків або метаболічними розладами, такими як дефіцит вітаміну B12, захворювання щитовидної залози, гіпонатріємія, гіперкальціємія, печінкова та ниркова дисфункція.

Виявлення та подальша корекція цих станів може призвести до усунення симптомів деменції, що робить їх ранню діагностику критично важливою. Ще однією причиною оборотної деменції є гідроцефалія нормального тиску.

Гідроцефалія нормального тиску

  • Найчастіше вражає літніх чоловіків
  • Клінічна тріада:
    • Деменція
    • Порушення ходи
    • Нетримання сечі (“Wacky, Wobbly and Wet” – “Дурний, хиткий і мокрий”)
  • КТ і МРТ показують збільшення шлуночків головного мозку

Хвороба Альцгеймера

  • Нейродегенеративний розлад невідомої причини
  • В основному спостерігається у пацієнтів старше 65 років
  • Найчастіша причина деменції (70% випадків)

2. Клінічні прояви хвороби Альцгеймера

Порушення пам’яті

  • Першим клінічним проявом є порушення пам’яті у вигляді антероградної епізодичної амнезії
  • Характерна картина порушення пам’яті:
    • Рання втрата нещодавньої пам’яті (гіпокамп)
    • Безпосередня, віддалена та процедурна пам’ять зберігаються до пізніх стадій захворювання
  • Інші форми когнітивних порушень:
    • Спершу страждають мова та зорово-просторові навички
    • Поведінкова та виконавча дисфункція з’являється пізніше
    • Апраксія проявляється як нездатність виконувати навчені рухові завдання

Виконавча дисфункція

  • Погане судження, погане планування або погане розуміння
    • Анозогнозія, або втрата розуміння власного розладу, характерна для хвороби Альцгеймера
    • Пацієнти применшують тяжкість свого стану

Пізні стадії

  • Нервово-психічні прояви:
    • Зміни особистості
    • Агресія
    • Збудження
    • Психоз
  • 30% пацієнтів страждають на депресію
  • Можлива поява вогнищевого неврологічного дефіциту

3. Діагностика хвороби Альцгеймера

  • Не існує діагностичного тесту на хворобу Альцгеймера
  • Діагноз повинен бути встановлений клінічно після виключення всіх інших причин деменції
  • Тести на виключення включають:
    • Загальний аналіз крові
    • Електролітна панель
    • Рівень гормонів щитовидної залози, печінкових ферментів, вітаміну B12
    • RPR (швидкий плазмовий реагін) – скринінговий тест на сифіліс
    • Імуноферментний аналіз на ВІЛ
  • КТ, МРТ головного мозку
  • Зазвичай підтверджується посмертно після розтину та гістопатологічного дослідження тканини мозку пацієнта

4. Патологічні особливості хвороби Альцгеймера

  • Патогенез хвороби Альцгеймера невідомий
  • Мікроскопічні знахідки, характерні для хвороби Альцгеймера, не є патогномонічними для неї:
    • Нейрофібрилярні клубки
    • Старечі бляшки
    • Грануловакуолярна дегенерація
    • Амілоїдна ангіопатія малих і середніх судин головного мозку
  • Макроскопічні дані:
    • Дифузна церебральна та/або кортикальна атрофія
    • Атрофія гіпокампу

Нейрофібрилярні клубки

  • Складаються з фосфорованого тау білка:
    • Стабілізатор мікротрубочок у нейронах
    • При фосфорилюванні утворює нерозчинні внутрішньонейронні включення:
      • Перешкоджають належному функціонуванню
      • Призводять до дегенерації нейронів
  • Найбільш помітні в області гіпокампу
  • Кількість нейрофібрилярних клубків сильно корелює з тяжкістю захворювання
хвороба Альцгеймера, Альцгеймер, прояви хвороби Альцгеймера, діагностика хвороби Альцгеймера, хвороба Альцгеймера діагноз, що таке хвороба Альцгеймера, особливості хвороби Альцгеймера, патологія хвороби Альцгеймера, Хвороба Альцгеймера при синдромі Дауна, лікування хвороби Альцгеймера, хвороба Альцгеймера лікування, Клінічна презентація хвороби Альцгеймера, деменція, діагностика деменції, Судинна деменція, Лобно-скронева деменція, хвороба Піка, Хвороба Крейтцфельда-Якоба, Хвороба Хантінгтона, причина деменції

Старечі бляшки

  • Складаються з бета-амілоїдних відкладень у позаклітинній речовині мозку
  • Невелика кількість бляшок може бути фізіологічним результатом нормального процесу старіння
  • Велика кількість бляшок характерна для хвороби Альцгеймера
  • Мутації в певних генах можуть бути причиною збільшення відкладення амілоїдного білка:
    • Ген білка-попередника амілоїду (АРР) (хромосома 21)
    • Ген пресеніліну 1 (хромосома 14)
    • Ген пресеніліну 2 (хромосома 1)
хвороба Альцгеймера, Альцгеймер, прояви хвороби Альцгеймера, діагностика хвороби Альцгеймера, хвороба Альцгеймера діагноз, що таке хвороба Альцгеймера, особливості хвороби Альцгеймера, патологія хвороби Альцгеймера, Хвороба Альцгеймера при синдромі Дауна, лікування хвороби Альцгеймера, хвороба Альцгеймера лікування, Клінічна презентація хвороби Альцгеймера, деменція, діагностика деменції, Судинна деменція, Лобно-скронева деменція, хвороба Піка, Хвороба Крейтцфельда-Якоба, Хвороба Хантінгтона, причина деменції

Хвороба Альцгеймера при синдромі Дауна

  • Вважається, що роль хромосоми 21 у виробленні білка-попередника амілоїду сприяє високій поширеності хвороби Альцгеймера у людей з трисомією 21
  • Відомо, що у пацієнтів із синдромом Дауна хвороба Альцгеймера розвивається у віці за сорок років, на 15-20 років раніше, ніж у загального населення 

5. Лікування хвороби Альцгеймера

Від хвороби Альцгеймера немає ліків, але було показано, що раннє лікування сповільнює прогресування.

Інгібітори холінестерази

  • Інгібітори холінестрази (донепезил) є холіноміметиками непрямої дії:
    • Запобігання розпаду ацетилхоліну в синаптичній щілині
  • Ацетилхолін є нейромедіатором, який бере участь у синаптичній пластичності:
    • Дозволяє синапсам змінюватися, таким чином сприяючи навчанню та пам’яті
  • У пацієнтів спостерігається виражене зниження активності холінацетилтрансферази в корі головного мозку та гіпокампі
  • Збільшуючи кількість ацетилхоліну, доступного в нейронних з’єднаннях, інгібітори холінестерази, як вважають, уповільнюють прогресування дегенерації нейронів

Антагоніст рецептора NMDA (мемантин)

  • Рецептор N-метил-D-аспартату (NMDA):
    • Бере участь у навчанні та пам’яті
    • Знайдено у великій кількості в нейронах гіпокампу та кортикальних нейронах
  • Глутамат:
    • Основний збуджуючий нейромедіатор, що діє на ці нейрони
    • Активує рецептор NMDA шляхом збільшення потоку катіонів через неселективні канали
    • Надмірна стимуляція рецептора NMDA глутаматом може призвести до нейротоксичності
  • Мемантин:
    • Вважається, що блокує надмірну активність рецептора NMDA, зберігаючи його нормальні функції (нейропротекторний ефект)
    • Використовується в комбінації з інгібіторами холінестерази

Стабілізатори настрою

  • Антидепресанти, вальпроєва кислота та інші стабілізатори настрою також можуть виявитися корисними для лікування


КТ або МРТ у пацієнтів із хворобою Альцгеймера

хвороба Альцгеймера, Альцгеймер, прояви хвороби Альцгеймера, діагностика хвороби Альцгеймера, хвороба Альцгеймера діагноз, що таке хвороба Альцгеймера, особливості хвороби Альцгеймера, патологія хвороби Альцгеймера, Хвороба Альцгеймера при синдромі Дауна, лікування хвороби Альцгеймера, хвороба Альцгеймера лікування, Клінічна презентація хвороби Альцгеймера, деменція, діагностика деменції, Судинна деменція, Лобно-скронева деменція, хвороба Піка, Хвороба Крейтцфельда-Якоба, Хвороба Хантінгтона, причина деменції

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Підписатися на наші сторінки:

Сообщение Клінічна презентація хвороби Альцгеймера появились сначала на КлінКейсКвест.

]]> Оцінка лікарської резистентності при пневмонії (шкала DRIP) Онлайн калькулятор https://clincasequest.academy/drip-score/ Wed, 10 Aug 2022 18:34:07 +0000 https://clincasequest.academy/?p=44086 Мета шкали DRIP – визначити, коли слід використовувати антибіотики широкого спектру дії, щоб забезпечити ефективність лікування та уникнути підвищення стійкості до антибіотиків. Може використовуватися у…

Сообщение Оцінка лікарської резистентності при пневмонії (шкала DRIP) Онлайн калькулятор появились сначала на КлінКейсКвест.

]]> Мета шкали DRIP – визначити, коли слід використовувати антибіотики широкого спектру дії, щоб забезпечити ефективність лікування та уникнути підвищення стійкості до антибіотиків.

Може використовуватися у пацієнтів з позалікарняною пневмонією.

Loading...

• Основні фактори ризику

(включаючи довгостроковий невідкладний догляд, кваліфікований сестринський догляд та стаціонарну реабілітацію, але не заклади догляду за хворими або будинки по догляду за групами людей)

(назогастральна, назоеюнальна, черезшкірна ендоскопічна гастростомія)

• Другорядні фактори ризику

Робочий статус Карновського <70 або неамбулаторний статус

Лише у дослідницьких цілях; відповідь не впливає на результати

* Обов'язкові поля

Шкала DRIP є інструментом клінічного прогнозування, який допомагає передбачити, які випадки бактеріальної пневмонії можуть бути резистентними до антибіотикотерапії.

Для оцінки за шкалою DRIP для оцінки лікарської резистентності при пневмонії необхідно виконати підсумовування наступних параметрів за їх наявності:

Основні фактори ризику
Застосування антибіотиків протягом 60 днів+2
Пацієнт, який перебуває на тривалому лікуванні (включаючи довгостроковий невідкладний догляд, кваліфікований сестринський догляд та стаціонарну реабілітацію, але не заклади догляду за хворими або будинки по догляду за групами людей)+2
Годування через трубку (назогастральна, назоеюнальна, черезшкірна ендоскопічна гастростомія)+2
Попередній діагноз лікарсько-резистентної пневмонії протягом 1 року+2
Госпіталізація протягом 60 днів+1
Хронічне захворювання легень+1
Поганий функціональний статус
Функціональний стан за шкалою Карновського <70 або неамбулаторний статус		+1
H2-блокатор або ІПП протягом 14 днів+1
Активний догляд за раною під час госпіталізації+1
Колонізація метицилін-резистентним золотистим стафілококом (MRSA) протягом 1 року+1
Чи цей пацієнт з COVID-19?
Лише у дослідницьких цілях; відповідь не впливає на результати		Підтверджений позитивний результат
 Підозрюваний
 Маловірогідний
 Підтверджений негативний

Інтерпретація:

Бальна оцінкаІнтерпретація
<4Низький ризик розвитку лікарсько-резистентної пневмонії. Розгляньте можливість лікування без антибіотиків широкого спектра дії.
≥4Високий ризик розвитку лікарсько-резистентної пневмонії. Ймовірно, необхідні антибіотики широкого спектра дії.

Шкала DRIP більш чутлива (82% проти 79%), специфічніша (81% проти 65%) і знижує використання непотрібних антибіотиків широкого спектра дії порівняно зі шкалою HCAP на 38%.

Шкала DRIP також була більш конкретною та точною, ніж вісім інших прогностичних моделей, включаючи Шкалу Shorr.

  • Пацієнта з показником DRIP <4 можна ефективно лікувати без застосування антибіотиків широкого спектра дії.
  • Пацієнт із показником DRIP ≥4 з більшою ймовірністю потребує прийому антибіотиків широкого спектру дії.

При пороговому значенні ≥4 балів DRIP оптимально диференціює високий та низький ризик, підтверджуючи його корисність як клінічний інструмент прийняття рішень для емпіричного вибору антибіотика.

Шкалу DRIP слід використовувати лише за бактеріальних причин пневмонії.

  • Хибнонегативні результати можуть спостерігатися в таких ситуаціях: Метицилін-резистентний золотистий стафілокок (MRSA) або P. aeruginosa, важка ХОЗЛ (що вимагає O₂ і стероїдів), внутрішньовенне вживання наркотиків, психіатричні захворювання та бездомний статус.
  • Помилковопозитивні результати можуть спостерігатися у випадку S. pneumoniae та метицилін-чутливому золотистому стафілококу (MSSA).

Дослідження DRIP підтвердило, що використання антибіотиків та госпіталізація за 60 днів до цього є основними причинами лікарської резистентності, але не виявило сильного зв’язку між тяжкістю захворювання та лікарською резистентністю.


Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Підписатися на наші сторінки:

Джерела:

  1. Webb BJ, Dascomb K, Stenehjem E, et al. Derivation and Multicenter Validation of the Drug Resistance in Pneumonia Clinical Prediction Score. Antimicrob Agents Chemother. 2016;60(5):2652-63. https://journals.asm.org/doi/pdf/10.1128/AAC.03071-15
  2. Webb BJ, Dascomb K, Stenehjem E, et al. Derivation and Multicenter Validation of the Drug Resistance in Pneumonia Clinical Prediction Score. Antimicrob Agents Chemother. 2016;60(5):2652-63. https://journals.asm.org/doi/pdf/10.1128/AAC.03071-15
  3. Webb BJ, Sorensen J, Mecham I, et al. Antibiotic Use and Outcomes After Implementation of the Drug Resistance in Pneumonia Score in ED Patients With Community-Onset Pneumonia. Chest. 2019. https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(19)31012-8/fulltext


Читайте також:

Шкала функціонального стану Карновського, онлайн калькулятор

Травматична кровотеча

Актуальність Неконтрольована кровотеча після серйозної травми залишається значною причиною смерті, причому до третини пацієнтів із…

Детальніше

Інтерактивний чек-лист ОСКІ/OSCE «Надання невідкладної допомоги пацієнту з болем у грудях – Гострий коронарний синдром з елевацією сегменту ST та його еквіваленти»

Loading...

1. Початок консультації

2. Доступність дефібрилятора

3. З’ясування основної скарги

4. Деталізація основної скарги

5. Збір анамнестичних даних

6. Фізикальне обстеження

7. Забезпечення інтравенозного доступу

8. Реєстрація 12-канальної ЕКГ

9. Експрес-тест для визначення серцевого тропоніну, міоглобіну, КФК-МВ за можливістю

10. Встановлення попереднього діагнозу

11. Медикаментозна терапія (базова)

12. Оцінка часу двері-балон (вибір подальшої тактики реперфузійної терапії, спрямованої на якнайшвидше відновлення коронарного кровотоку в інфаркт-залежній артерії)

13. Дзвінок у найближчий реперфузійний центр

14. Надання відповідного інгібітора P2Y12 рецепторів в залежності від обраної стратегії репефузійної терапії

15. Проведення тромболітичної терапії за потребою

16. Транспортування у найближчий реперфузійний центр

Всього: 0 / 59
Додаткові матеріали: https://clincasequest.academy/acs-st-elevation-osce-guide/ https://clincasequest.academy/chest-pain-history-taking/ https://clincasequest.academy/chest-pain/ https://clincasequest.academy/fourth-universal-definition-of-myocardial-infarction/ https://clincasequest.academy/pericarditis/ https://clincasequest.academy/stephen-smiths-formula/ https://clincasequest.academy/early-repolarization-syndrome/ https://clincasequest.academy/brugada-syndrome/ https://clincasequest.academy/wellens-syndrome/ https://clincasequest.academy/aslangers-pattern/…
Детальніше

Сообщение Оцінка лікарської резистентності при пневмонії (шкала DRIP) Онлайн калькулятор появились сначала на КлінКейсКвест.

]]> Інтерактивний Чек-лист диференційних діагнозів при лікарсько-індукованих ураженнях печінки https://clincasequest.academy/checklist-differential-diagnoses-dili-hili/ Thu, 03 Feb 2022 10:04:00 +0000 https://clincasequest.academy/?p=42551 Диференціальні діагнози при лікарських ураженнях печінки: Чек-лист диференціальних діагнозів лікарсько-індукованих уражень печінки (DILI) та рослинних уражень печінки (HILI). Цей табличний список, хоч і не вичерпний,…

Сообщение Інтерактивний Чек-лист диференційних діагнозів при лікарсько-індукованих ураженнях печінки появились сначала на КлінКейсКвест.

]]> Диференціальні діагнози при лікарських ураженнях печінки: Чек-лист диференціальних діагнозів лікарсько-індукованих уражень печінки (DILI) та рослинних уражень печінки (HILI).

Цей табличний список, хоч і не вичерпний, повинен використовуватися як посібник у зв’язку з оновленим RUCAM (гепатоцелюлярний тип і холестатичний тип).

Loading...

Скорочення: ААА - Антиактинові антитіла; АМА - антимітохондріальні антитіла; АНА - антинуклеарні антитіла; ASGPR - азіало-глікопротеїновий рецептор; ІМТ - індекс маси тіла; КТ - Комп'ютерна томографія; CYP -  - цитохром P450; PDH - піруватдегідрогеназа; ВГА - вірус гепатиту А; HBc - ядро гепатиту В; ВГВ - вірус гепатиту В; ВГС - вірус гепатиту С; ВГЕ - вірус гепатиту Е; HILI - пошкодження печінки, спричинене рослинними препаратами; ВІЛ - Вірус імунодефіциту людини; LKM - мікросоми нирок печінки; LP - печінково-підшлунковий антиген; LSP - специфічний білок печінки; MRC - магнітно-резонансна холангіографія; МРТ - магнітно-резонансна томографія; p-ANCA - перинуклеарні антинейтрофільні цитоплазматичні антитіла; ПЛР - полімеразна ланцюгова реакція; RUCAM - метод оцінки причинно-наслідкового зв'язку Русселя-Уклафа; SLA - розчинний антиген печінки; SMA - антитіла до гладких м'язів; ТТГ - тиреотропний гормон; ТТГ - тканинна трансглютаміназа

Диференційна діагностика / Діагностичні параметри

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Підписатися на наші сторінки:

Читайте також:

Шкала RUCAM для оцінки ймовірності медикаментозного ураження печінки DILI/HILI
Шкала Чайлд-П’ю для оцінки смертності від цирозу печінки: онлайн калькулятор
Критерії Королівського коледжу (King’s College Criteria) – не-ацетамінофен-індукованої гострої печінкової недостатності
Критерії Королівського коледжу (King’s College Criteria) – оцінка гострої печінкової недостатності при токсичності парацетамолу

Аутоімунний гепатит

Автори: В.О.Ружанська, О.О. Цалко, А.А. Сідоров Аутоімунний гепатит  (АІГ) –  це хронічне захворювання печінки невідомої…

Детальніше

Сообщение Інтерактивний Чек-лист диференційних діагнозів при лікарсько-індукованих ураженнях печінки появились сначала на КлінКейсКвест.

]]> Оцінка тяжкості пневмонії за шкалою CURB-65 https://clincasequest.academy/curb65-score-pneumonia-severity/ Wed, 15 Dec 2021 02:51:00 +0000 https://clincasequest.academy/?p=40234 Оцінює смертність від позалікарняної пневмонії, щоб допомогти обрати стаціонарне чи амбулаторне лікування. Калькулятор CURB-65 також можна використовувати у відділеннях невідкладної допомоги для стратифікації ризику пацієнта…

Сообщение Оцінка тяжкості пневмонії за шкалою CURB-65 появились сначала на КлінКейсКвест.

]]> Оцінює смертність від позалікарняної пневмонії, щоб допомогти обрати стаціонарне чи амбулаторне лікування.

Калькулятор CURB-65 також можна використовувати у відділеннях невідкладної допомоги для стратифікації ризику пацієнта для прийняття клінічних рішень щодо стратегії ведення.

Сплутаність свідомості:
Так
Ні

Сечовина > 19 мг/дл (> 7 ммоль/л):
Так
Ні

Частота дихання ≥ 30:
Так
Ні

Систолічний АТ <90 мм рт. ст. або діастолічний АТ ≤ 60 мм рт.:
Так
Ні

Вік ≥ 65 років:
Так
Ні

Це пацієнт із COVID-19?
Позитивно підтверджений
Підозрюваний
Сумнівний
Негативно підтверджений



Сума
балів		 Ризик 30-денної
летальності		 Рекомендація
0 0 0

Бали за шкалою CURB-65 варіюються від 0 до 5. Шкала CURB-65 містить параметри стану сплутаності свідомості, рівня сечовини, частоти дихання, артеріального тиску та віку. Клінічне рішення щодо стратегії ведення пацієнтів може бути прийнято на основі проведення сумування балів:

ПараметриБали
Сплутаність свідомості+1
Сечовина > 19 мг/дл (> 7 ммоль/л)+1
Частота дихання ≥ 30+1
Систолічний АТ <90 мм рт. ст. або діастолічний АТ ≤ 60 мм рт.+1
Вік ≥ 65 років+1

Інтерпретація

Сума балів за оцінкою CURB-65Ризик 30-денної летальностіРекомендація
01.5%Амбулаторне лікування
12.70%Амбулаторне лікування
26.8%Нетривала госпіталізація або амбулаторне лікування під ретельним наглядом
314%Важка пневмонія, госпіталізація до стаціонару та розглянути госпіталізацію  до відділення реанімації
4 або 527,8%Важка пневмонія, госпіталізація до стаціонару та розглянути госпіталізацію  до відділення реанімації

Хоча багато пневмонії насправді мають вірусну природу, типовою практикою є проведення курсу антибіотиків, оскільки пневмонія може бути бактеріальною.

Прийняття рішення щодо стратегії лікування (стаціонарне чи амбулаторне) обумовлює подальше ведення пацієнтів з пневмонією, включаючи лабораторні аналізи, посів крові тощо.

Для пацієнтів, які отримали високі бали з CURB-65 необхідно не пропустити наявність сепсису. Було б корисно оцінити критерії сепсісу та септичниго шоку (SIRS criteria).

Початкове дослідження являло собою ретроспективний огляд трьох проспективних досліджень у Великій Британії, Новій Зеландії та Нідерландах. Загалом до нього увійшли 1068 пацієнтів. П’ятибальна оцінка, заснована на сплутаності свідомості, рівні сечовини, частоті дихання, артеріальному тиску та віці, була розроблена для поділу пацієнтів на різні групи лікування на основі ризику смертності. Валідаційне дослідження було проведено в Індії та включало 150 пацієнтів.

Оцінка CURB-65 включає бали за сплутаність свідомості та азот сечовини крові, які у гостро хворого пацієнта похилого віку можуть бути викликані безліччю факторів. Альтернативна система підрахунку, SOAR, оминає ці два параметри. Вони використовують низький систолічний АТ  і погану оксигенацію, похилий вік, високу частоту дихання.

Оригінальне дослідження CURB-65 включало такі змінні супутніх захворювань, як хронічне захворювання легень, хронічне захворювання печінки, ХСН, ССЗ та ЦД, які контролювались при розробці відповідних критеріїв стратифікації ризику, які зрештою призвели до факторів ризику CURB-65.

Декілька інших пізніших валідаційних досліджень у різних країнах показують зростання смертності і навіть необхідність інтубації зі збільшенням балів за шкалою CURB-65 в діапазоні від 0-1,1% (бал CURB-65 = 0) до 17-60% (бал CURB -65 = 5), у сукупності брали участь понад 3100 пацієнтів.

Висновки:

CURB-65 швидко обчислюється, вимагає, ймовірно, вже наявної інформації про пацієнта та забезпечує відмінну стратифікацію ризику позалікарняної пневмонії. Це може сприяти кращому використанню ресурсів та початку лікування.

У порівнянні з індексом тяжкості пневмонії CURB-65 пропонує рівну чутливість прогнозу смертності від позалікарняної пневмонії, як і індекс тяжкості пневмонії, при цьому CURB-65 має більш високу специфічність (74,6%), ніж індекс тяжкості пневмонії (52,2%).

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Підписатися на наші сторінки:

Література:

  1. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax. 2003;58(5):377-382. doi:10.1136/thorax.58.5.377 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1746657/?tool=pmcentrez
  2. Aujesky D, Auble TE, Yealy DM, Stone RA, Obrosky DS, Meehan TP, Graff LG, Fine JM, Fine MJ. Prospective comparison of three validated prediction rules for prognosis in community-acquired pneumonia. Am J Med. 2005 Apr;118(4):384-92. doi: 10.1016/j.amjmed.2005.01.006. PMID: 15808136. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15808136/
  3. Shah BA, et. al. Validity of Pneumonia Severity Index and CURB-65 Severity Scoring Systems in Community Acquired Pneumonia in an Indian Setting. The Indian Journal of Chest Diseases & Allied Sciences. 2010;Vol.52.
  4. British Thoracic Society, Myint PK, Kamath AV, Vowler SL, Maisey DN, Harrison BD. Severity assessment criteria recommended by the British Thoracic Society (BTS) for community-acquired pneumonia (CAP) and older patients. Should SOAR (systolic blood pressure, oxygenation, age and respiratory rate) criteria be used in older people? A compilation study of two prospective cohorts. Age Ageing. 2006 May;35(3):286-91. doi: 10.1093/ageing/afj081. PMID: 16638769. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16638769/
  5. Capelastegui A, España PP, Quintana JM, Areitio I, Gorordo I, Egurrola M, Bilbao A. Validation of a predictive rule for the management of community-acquired pneumonia. Eur Respir J. 2006 Jan;27(1):151-7. doi: 10.1183/09031936.06.00062505. PMID: 16387948. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16387948/

Базова оцінка серцево-судинного ризику у онкологічних хворих, яким призначено кардіотоксичне лікування раку (хіміотерапія антрациклінами) – Онлайн калькулятор

Базова оцінка серцево-судинного ризику у онкологічних хворих, яким призначено кардіотоксичне лікування раку (хіміотерапія антрациклінами) від…

Детальніше

Індекс коморбідності Чарлсона (Charlson Comorbidity Index, CCI) Онлайн калькулятор

Індекс коморбідності Чарлсона прогнозує 10-річну виживаність у пацієнтів із кількома супутніми захворюваннями.

Loading...

Анамнез певного або ймовірного ІМ (зміни ЕКГ та/або зміни ферментів)

Нічна задишка при фізичному навантаженні або пароксизмальна задишка у відповідь на дигіталіс, діуретики або засоби, що знижують постнавантаження

Переміжна кульгавість або перенесене шунтування з приводу хронічної артеріальної недостатності, гангрена в анамнезі або гостра артеріальна недостатність, нелікована грудна або черевна аневризму (≥6 см)

Анамнез порушення мозкового кровообігу з незначними або відсутніми резидуальними та транзиторними ішемічними атаками

Хронічний когнітивний дефіцит

Будь-яке лікування виразкової хвороби або виразкова кровотеча в анамнезі

Тяжка = цироз та портальна гіпертензія з варикозною кровотечею в анамнезі, середня = цироз та портальна гіпертензія, але без варикозної кровотечі в анамнезі, легка = хронічний гепатит (або цироз печінки без портальної гіпертензії)

Тяжка = на діалізі, стан після трансплантації нирки, уремія, середня = креатинін >3 мг/дл (0,27 ммоль/л)

* Обов'язкові поля
…
Детальніше

Діагностичні критерії множинної мієломи – Онлайн калькулятор

Loading...

≥1 з наступного (A або B):

≥1 подія, що визначає мієлому (C1 або C2)

* Обов'язкові поля
Для оцінки діагностичних критеріїв множинної мієломи необхідно вибрати відповідні критерії: ≥1 з…
Детальніше

Сообщение Оцінка тяжкості пневмонії за шкалою CURB-65 появились сначала на КлінКейсКвест.

]]> ЕКГ знахідки після трансплантації серця https://clincasequest.academy/ecg-abnormalities-after-heart-transplantation/ Tue, 07 Dec 2021 13:21:04 +0000 https://clincasequest.academy/?p=40133 ЕКГ після трансплантації серця. КлінКейсКвест Академія [Internet]: ClinCaseQuest Publishing; 2021(12). 7 грудня 2021.  Трансплантація серця Першу трансплантацію серця людини здійснив Крістіан Барнард у 1967 році.…

Сообщение ЕКГ знахідки після трансплантації серця появились сначала на КлінКейсКвест.

]]> ЕКГ після трансплантації серця. КлінКейсКвест Академія [Internet]: ClinCaseQuest Publishing; 2021(12). 7 грудня 2021. 

Трансплантація серця

Першу трансплантацію серця людини здійснив Крістіан Барнард у 1967 році. З того часу проведення трансплантації серця є додатковою важливою лікувальною стратегією для безнадійних пацієнтів.

Існують дві хірургічні процедури для трансплантації серця: ортотопічна трансплантація серця і гетеротопічна трансплантація серця. Ортотопічна є більш поширеною та стандартною технікою, при якій нативне серце замінюється донорським [1-9]. Через збереження задньої стінки правого передсердя реципієнта, включаючи нативний синоатріальний вузол, на ЕКГ можуть бути виявлені два набори зубців P з різною частотою (подвійні синусові вузли), але до шлуночків можуть проводитися тільки зубці P серця донора. Однак у деяких випадках через малу амплітуду зубця P залишків передсердя реципієнта може спостерігатися лише один зубець P. При гетеротопічній трансплантації серця, яка рідше використовується, нативне серце залишається на місці, а донорське серце розташоване поруч із серцем реципієнта, зазвичай в правій частині грудної клітини, а поверхнева ЕКГ показує накладені ритми рідного і донорського серця, яке представлено ​​праворуч. Розділення двох сердець у їхньому ритмі може викликати подвійний ритм у подвійному серці. Повідомлялося про фібриляцію шлуночків нативного серця та синусовий ритм донорського серця у пацієнта з гетеротопною трансплантацією.

Гетеротопна трансплантація була корисною до покращення режимів імуносупресії та механічної підтримки кровообігу, оскільки допомагала підтримувати кровообіг у випадках гострої недостатності трансплантата. Зараз ця технологія рідко використовується і обмежується окремими пацієнтами, включаючи випадки з незворотньою легеневою гіпертензією та пацієнтів із вираженою невідповідністю розміру донор-реципієнт. До недоліків цієї методики можна віднести тривалість і складність операції, ателектаз внаслідок здавлення нижньої частки правої легені серцем донора, збільшення частоти тромбоемболій, рецидивів стенокардії, аритмії, утруднення біопсії ендоміокарда, ендокардиту. Отже ортотопічна трансплантація стає найбільш поширеною технікою.

Ортотопічна трансплантація серця є найефективнішою довготривалою терапією термінальної стадії серцевої недостатності з імплантованими допоміжними пристроями лівого шлуночка як альтернатива для окремих пацієнтів. За даними Міжнародного товариства трансплантації серця і легенів (ISHLT), з кожним роком кількість пацієнтів з ортотопічною трансплантацією серця збільшується. У міру вдосконалення хірургічних методів та імуносупресивних режимів короткочасна смертність, спричинена сепсисом, зменшилась, тоді як захворюваність, спричинена повторними епізодами відторгнення та васкулопатією серцевого алотрансплантата, зросла і часто проявляється аритміями.

Серця, відібрані для проведення ортотопічної трансплантації, повинні бути в хорошому стані і в цілому битися в синусовому ритмі. Тривалий час ішемії трансплантата може спричинити пошкодження провідної системи в ранні та пізні періоди після трансплантації серця. Періопераційне ішемічне ураження та подальший ендокардіальний фіброз, ймовірно, відіграють механістичну роль у багатьох випадках. Пацієнти з тривалою ішемією трансплантата (>4 години) класифікуються як групи високого ризику та мають більший рівень 30-денної та річної смертності. Ризик хронічного відторгнення внаслідок посиленої активації ендотелію судин трансплантата також може збільшуватися, якщо збереження міокарда не є адекватним.

З огляду на початок програми трансплантації в Україні та досягнуті успіхи вітчизняних команд трансплантації донорських органів ми наводимо огляд даних клінічних досліджень, які стосувалися змін ЕКГ після трансплантації серця, що може бути корисним фахівцям, які залучені у подальше спостереження за такими пацієнтами: сімейні лікарі, кардіологи первинної та вторинної медичної допомоги.   

Ретельний моніторинг електрокардіограми (ЕКГ) вважається одним з важливих методів спостереження у осіб, яким було проведено трансплантацію серця. 

Зниження вольтажності QRS, розвиток атріовентрикулярної блокади або затримки внутрішньошлуночкової провідності відзначалися у експериментальних тварин як ранні ознаки імунологічного відторгнення донорського серця. Останнім часом роль ЕКГ при гострому відторгненні є спірною. Але своєчасна оцінка та вірна інтерпретація даних ЕКГ залишається важливою поруч з іншими методами кардіологічного моніторингу при наданні допомоги хворим після трансплантації серця.

Електрокардіографічні зміни описані після трансплантації серця майже у 75% пацієнтів. У ранньому післяопераційному періоді зазвичай виявляють порушення провідності, які в 3-5% потребують імплантації кардіостимулятора. Найбільш частим персистуючим розладом є блокада правої ніжки пучка Гіса, яка має клінічне значення лише тоді, коли має прогресуючий характер. Частота післяопераційної фібриляції або тріпотіння передсердь нижча в порівнянні з іншими кардіохірургічними операціями, і їх раптовий розвиток може бути пов’язаний з гострим відторгненням. Шлуночкові аритмії розвиваються, як правило, як ускладнення запущеної ішемічної хвороби трансплантата і часто є причиною раптової смерті. До введення циклоспорину А відносно надійною ознакою гострого відторгнення було зниження вольтажності комплексу QRS. При сучасному лікуванні зміни ЕКГ розвиваються лише при важких формах відторгнення, початкові зміни можна зафіксувати лише за допомогою внутрішньосерцевої електрограми.

Анатомічні особливості функціонування трансплантованого серця

Власне серце інервується симпатичними та парасимпатичними волокнами нервової системи. Трансплантація призводить до перетину цих волокон, денервуючи алотрансплантат та змінюючи його фізіологію. Пересаджене серце денервовано і не має автономного нейронного контролю.  Денервоване серце викликає зміни на електрокардіограмі (ЕКГ) реципієнтів пересадженого серця [1]. У пацієнтів після трансплантації серця є схильність до підвищення частоти серцевих скорочень у стані спокою. Позбавлений центрального впливу синусовий вузол пересадженого серця забезпечує збільшену порівняно з нормою ЧСС – у спокої до 90-110 ударів/хв. Крім того, реєструється зниження здібності до варіації частоти серцевих скорочень протягом 24 годин. Денервація змінює відповідь серця на зовнішні впливи, що діють безпосередньо через автономну нервову систему серця. Безпосередньо після трансплантації серця спостерігається повна вегетативна дисфункція, що відповідає тяжкості перенесеної операції та повної симпатоадреналової блокади донорського органу. Поява окремих спектральних компонентів варіабельності серцевого ритму (ВСР) у реабілітаційному періоді можна інтерпретувати як відображення процесу реіннервації. З часом відбувається як симпатична, так і парасимпатична реіннервація, але ступінь реіннервації є неповним, неоднорідним, відрізняється між пацієнтами та неоднорідний у одного пацієнта. Насамперед відновлюються гуморальні відділи регуляції серцевого ритму. Відсутність позитивної динаміки параметрів ВСР, очевидно, можна розцінювати, як одну з ознак реакції відторгнення донорського органу.

Неостигмін, панкуроній, опіоїди не впливають на частоту серцевих скорочень, а дигоксин неефективний при тахікардії. При аналізі ЕКГ іноді виявляється другий зубець P, що походить з активованого передсердного залишку реципієнта. Проте найбільш частою знахідкою ЕКГ після трансплантації серця є блокада правої ніжки пучка Гіса.

При проведенні трансплантації реципієнт зберігає задні стінки власних передсердь. Передсердя реципієнта васкуляризовані бронхіальними колатеральними судинами.

Зміни ЕКГ у цих пацієнтів в основному зумовлені залишковою активністю передсердь реципієнта, пошкодженням серця донора під час процедури трансплантації та опіром легеневих судин перед трансплантацією у реципієнта (PVR).

ЕКГ знахідки після трансплантації серця

Після трансплантації серця можуть виникнути різноманітні аритмії. Основні механізми аритмій у трансплантованому серці пов’язані з хірургічним втручанням, відторгненням або васкулопатією серцевого алотрансплантата, попереднім впливом препаратів реципієнта або самим трансплантованим серцем. Після трансплантації може розвиватися ішемічна хвороба серця та васкулопатія серцевого алотрансплантата, які також, в свою чергу, можуть викликати аритмії.

Затримка внутрішньошлуночкової провідності або блокада правої ніжки пучка Гіса переважає у реципієнтів із трансплантатом серця протягом першого року після операції з трансплантації. Критерії ЕКГ щодо збільшення передсердя (особливо лівого передсердя) також є поширеним явищем і, ймовірно, пов’язані з операцією з трансплантації з подальшим ремоделюванням передсердь.

David Pickham і співавтори опублікували результати спостереження за пацієнтами після трансплантації серця, метою яких було дослідження особливостей змін ЕКГ після трансплантації [1].  Результати дослідження продемонстрували, що синусовий ритм або синусова тахікардія переважають у перший рік після трансплантації серця. У вибірці спостереження з 98 пацієнтів надшлуночкові аритмії були рідкісними (<1%), а шлуночкові аритмії або AV-блокада другого/третього ступеня не реєструвалися.

Було виявлено, що найпоширенішою аномалією ЕКГ була затримка або блокада внутрішньошлуночкової провідності, що зустрічалася у 69% пацієнтів. Етіологія та клінічне значення затримки внутрішньошлуночкової провідності або блокади правої ніжки пучка Гіса неясні; це може бути ознакою розтягнення правого шлуночка та його ремоделювання у пацієнтів із тяжкою серцевою недостатністю, що потребує трансплантації. Проте досліджувана когорта пацієнтів не мала необоротної легеневої гіпертензії перед операцією, оскільки всі вони мали ізольовану трансплантацію серця (тобто були виключені пацієнти з трансплантацією серця та легенів).

Деякі дослідження пов’язують затримку внутрішньошлуночкової провідності справа або блокаду правої ніжки пучка Гіса зі збільшенням смертності в популяції після трансплантації [10,11], тоді як інші не виявили такої кореляції [12–14]. У суб-аналізі осіб з трансплантацією серця із затримкою внутрішньошлуночкової провідності праворуч Гао та його колеги [15] продемонстрували більш високий рівень внутрішньосерцевого тиску у тих, хто має затримки внутрішньошлуночкової провідності, ніж без неї. Однак тиск залишався в прийнятних межах і, таким чином, не зміг адекватно пояснити це явище. Маркус та ін. провели одне з найбільш масштабних досліджень на сьогодні з 322 реципієнтами пересадки серця, за якими спостерігали протягом 9 ±3 років [14]. Вони виявили, що затримка внутрішньошлуночкової провідності праворуч або блокада правої ніжки пучка Гіса розвивалися з часом, і тому заперечували периопераційну причину. Однак Джессен та його колеги  виявили, що затримки внутрішньошлуночкової провідності або блокади правої ніжки пучка Гіса присутні відразу після операції, надавши аргумент, що геометричні та обертальні сили сприяли цим порушенням провідності [13]. Іншими постулюваними механізмами для раннього розвитку затримки внутрішньошлуночкової провідності праворуч є інтраопераційні фактори, такі як збільшення часу ішемії трансплантата [16,17].

Можна припустити, що затримки/блокади внутрішньошлуночкової провідності були присутні у донора до трансплантації. Однак аргументом проти високої поширеності затримки внутрішньошлуночкової провідності або блокади правої ніжки пучка Гіса, що виникли від донора, є нещодавній аналіз 980 ЕКГ з Каліфорнійської мережі донорів трансплантації, який повідомив, що 97% донорів мали нормальну внутрішньошлуночкову провідність на ЕКГ перед трансплантацією [18].

Другою за поширеністю аномалією ЕКГ, яка спостерігалася в наведеному дослідженні Pickham D. та співавторів, було збільшення передсердь, яке виявлялося у 64% випадках [1]. Можливе пояснення цієї знахідки може бути пов’язане з хірургічною технікою стандартної ортотопічної трансплантації серця [19], яка включає трансплантацію шлуночків донора та частини переднього передсердя до нативної задньої та бічної стінок передсердь реципієнта. Було показано, що це призводить до збільшення порожнин передсердь аномальної форми та утворення помітної лінії шва між компонентами реципієнта та донора [20]. Тому поясненням високої поширеності позитивних критеріїв ЕКГ для збільшення передсердь після трансплантації може бути комбінація нативних уражень задньої стінки передсердь та хірургічні рубці, а не прогресування захворювання у пацієнта після хірургічної трансплантації [21].

В альтернативному поясненні Cui G та його колег [22], які вивчали зв’язок між відторгненням клітинного алотрансплантата після трансплантації серця та змінами критеріїв зубця Р для збільшення лівого передсердя у відведенні V1, повідомляється про те, що аномальна деполяризація лівого передсердя була багатогранною; зміни зубця P не корелювали ні з розміром лівого передсердя, ні з тиском, ні з системною гіпертензією, і, таким чином, не вказували на збільшення передсердя. Ці дослідники виявили, що лише ступінь клітинного відторгнення корелювала із критеріями зміни зубця P. Запропонованим механізмом цієї кореляції є пошкодження клітин міокарда та порушення у структурі волокон міокарда під час клітинного відторгнення, що призводить до неоднорідної провідності та аномалій зубця P.

Третя аномалія ЕКГ, яка була присутня у 23% пацієнтів, була пов’язана з зубцем Q, що відповідала критеріям інфаркту міокарда.

Але  

а) не всі зубці Q є патологічними;
b) не всі патологічні зубці Q викликані інфарктом міокарда;
c) немає твердого консенсусу щодо діагностики патологічних зубців Q.

Також в літературі описані наступні зміни на ЕКГ після трансплантації серця та їх можливе пояснення:

ЕКГ знахідкаІнтерпретація
Два зубці P  Нативні зубці P реципієнта мають невелику амплітуду.
Донорські зубці P мають нормальну амплітуду і конфігурацію.
Шовна лінія між передсердями донора та реципієнта блокує будь-який обмін електричними імпульсами від двох джерел.
Присутня дисоціація передсердь.
Донорський зубець Р проводиться і стимулює шлуночки.
Передсердні імпульси реципієнтів не проводяться.
Швидкість денервованого серця донора вища, ніж частота залишкових передсердь реципієнта.
Зубці P залишків передсердь реципієнта можуть не спостерігатися через їх малу амплітуду або наявність дисфункції синусового вузла або фібриляцію передсердь до трансплантації, або втрату артерії синусового вузла під час операції.
Фібриляція/тріпотіння може бути присутнім в одній групі передсердь, тоді як нормальний синусовий ритм присутній в іншій парі, що ускладнює інтерпретацію.
Повна або неповна блокада правої ніжки пучку Гіса  Зустрічається у 45-83% пацієнтів після трансплантації.
Ліва передня фасцикулярна блокадаФасцикулярні блокади представлені блокадою передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса.
Розвивається у 25% пацієнтів.
Брадіаритмії через дисфункцію синусового вузла  Брадіаритмії виникають у 8-23% пацієнтів після ортотопічної трансплантації серця.
Причина розвитку не пояснюється відторгненням або ішемічним періодом під час трансплантації.
Тимчасові кардіостимулятори можуть бути ненадійними у забезпеченні ритму, і може настати раптова смерть, може знадобитися імплантація постійного кардіостимулятору.  
У більшості випадків основним ускладненням є дисфункція синусового вузла; однак також може виникнути AV-блокада.
Передопераційне застосування аміодарону у пацієнта-реципієнта також може призвести до посттрансплантаційної брадикардії.
У пацієнтів із пізнім початком симптоматичної брадикардії слід виключити відторгнення та ІХС трансплантата або васкулопатію серцевого алотрансплантата. Атропін неефективний при брадиаритміях, оскільки серце денервовано.
Шлуночкові екстрасистоліїМожуть бути пов’язані з атеросклерозом коронарних судин трансплантату.
Передчасні передсердні комплекси, пароксизмальна суправентрикулярна тахікардія, фібриляція та тріпотіння передсердьДеякі дослідники раніше вважали, що ці епізоди пов’язані з епізодами відторгнення. Передсердна тахікардія виникає переважно у верхньому правому передсерді, навколо лінії нативного та донорського шва, що потребує проведення аблації.
Хірургічні рубці на лініях передсердних швів можуть утворювати ділянки сповільненої провідності.
Предсердна провідникова тахікардія від реципієнта до донора також зазвичай включала анастомоз правого передсердя. У цих випадках абляцію було успішно проведено на місці найранішої активації передсердь донора на лінії шва.
Крім того, тахікардія реципієнта або передсердний ритм із блокуванням виходу до донорського передсердя можуть викликати у лікарів складнощі інтерпретації ЕКГ, яка демонструє подвійну передсердну тахікардію, псевдоатріовентрикулярну блокаду або псевдопередсердну тахікардію з двома різними передсердними морфологічними хвилями від донора та від реципієнта.  
Найпоширеніша аритмія після трансплантації серця – тріпотіння передсердь (9%) і стійка або пароксизмальна фібриляція передсердь (ФП; 7%); 57% ФП виникли в періопераційному періоді.
ФП вкрай рідко зустрічається у стабільних пацієнтів у довгостроковій перспективі після трансплантації; коли це відбувається, пізня ФП може бути спричинена гострим або хронічним відторгненням, васкулопатією або сепсисом.
Насправді, ФП є рідкісною знахідкою після трансплантації серця в порівнянні з іншими хірургічними втручаннями і скоріше пов’язана з гострим відторгненням.  
АВ тахікардія та АВ вузлова re-entry тахікардіяІноді АВ тахікардія та АВ вузлова re-entry тахікардія може виникати у пацієнтів з пересадженим серцем, навіть якщо донор ніколи не відчував тахікардії чи аритмії; зміни вегетативного тонусу, що впливають на субстрат, ймовірно, є механізмом тахікардії у пацієнта-реципієнта.  
Зміни сегмента ST і зубця Т  У деяких пацієнтів в ранньому післяопераційному періоді може розвинутися дифузний підйом сегмента ST з подальшими еволюційними змінами сегмента ST і зубця Т, що відповідає гострому перикардиту. Як правило, ці зміни є тимчасовими.
У деяких пацієнтів розвиваються ішемічні зміни зубця Т, які не пов’язані з ознаками гострого відторгнення, і ангіографія не виявляє змін.
Прискорений атерогенез.
У 40% пацієнтів ознаки атеросклерозу спостерігаюється через три роки, так само часто у тих, хто мав і не мав ішемічної хвороби серця на момент трансплантації.
Вважається, що механізмом пошкодження є імунологічне пошкодження коронарного ендотелію.
Атерослеротична хвороба серця проявляється проксимальними ураженнями і дифузним облітеруючим захворюванням.
Зазвичай має безсимптомний перебіг через денервацію.
ЕКГ докази відторгнення  Хоча спочатку низька вольтажність вказувала на відторгнення, але це було поставлено під сумнів.
Безпульсова електрична активність (PEA)З ретроспективних досліджень відомо, що форма прояву РСС у переважної більшості пацієнтів із трансплантованим серцем це безпульсова електрична активність (PEA) на відміну від фібриляції шлуночків.  
Синдром ТакоцубоОписані поодинокі випадки розвитку синдрому Такоцубо у реципієнта.

Виникнення аритмії під час спостереження після трансплантації асоціюються з гіршими результатами через гостре відторгнення, дисфункцію лівого шлуночка (ЛШ) та раптову серцеву смерть (РСС).

З огляду на те, що подовження інтервалу QTc вважається фактором ризику несприятливого прогнозу в загальній популяції без трансплантації, її прогностична цінність у реципієнтів трансплантата серця була недостатньо вивчена.

В одному з досліджень [4] вивчалось чи подовжений інтервал QTc є предиктором несприятливого прогнозу у реципієнтів трансплантата серця. Було встановлено, що відносне збільшення тривалості інтервалу QTc на ≥10% між першим і другим роком після трансплантації є сильним, незалежним предиктором смертності у реципієнтів пересадженого серця. Тож моніторинг QTc є важливим для пацієнтів із трансплантатом серця.

Висновки

Багато центрів серця проводять трансплантацію серця по всьому світу. Реципієнту показані регулярні контрольні огляди та обстеження, включаючи ехокардіограму, електрокардіограму. Розуміння ЕКГ знахідок, їх інтерпретація у реципієнтів пересадженого серця має клінічне значення для забезпечення спостереження за хворими.

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Підписатися на наші сторінки:

Також читати:

Асистолія та безпульсова електрична активність: алгоритм дій
Онлайн калькулятор Шкала Тісдейла для оцінки ризику подовження інтервалу Q-T (Tisdale Risk Score for QT Prolongation)
Розрахунок коригованого QT – Формула Базетта (Bazett’s formula) – QTc
Причини подовження інтервалу Q-T: фактори ризику, діагностика і тактика ведення

Джерела:

  1. Pickham D, Hickey K, Doering L, Chen B, Castillo C, Drew BJ. Electrocardiographic abnormalities in the first year after heart transplantation. J Electrocardiol. 2014;47(2):135-139. doi:10.1016/j.jelectrocard.2013.09.006
  2. Villa AE, de Marchena EJ, Myerburg RJ, Castellanos A. Comparisons of paired orthotopic cardiac transplant donor and recipient electrocardiograms. Am Heart J. 1994 Jan; 127(1):70-4.
  3. Jessup M, Drazner MH, Book W, Cleveland JC Jr. 2017 ACC/AHA/HFSA/ISHLT/ACP Advanced Training Statement on Advanced Heart Failure and Transplant Cardiology (Revision of the ACCF/AHA/ACP/HFSA/ISHLT 2010 Clinical Competence Statement on Management of Patients With Advanced Heart Failure and Cardiac Transplant): A Report of the ACC Competency Management Committee. Circ Heart Fail. 2017 Jun;10(6):e000021. doi: 10.1161/HHF.0000000000000021. Erratum in: Circ Heart Fail. 2018 May;11(5):e000028. PMID: 28607153.
  4. Bojan Vrtovec, Rajko Radovancevic, Cynthia D. Thomas et al. Prognostic Value of the QTc Interval after Cardiac Transplantation. Clinical heart transplantation. Vol. 25 (1), P29-35, JANUARY 01, 2006 Published:November 21, 2005 DOI:https://doi.org/10.1016/j.healun.2005.05.004
  5. Hosková L, Málek I, Krausová R, Podzimková M, Pirk J. Elektrokardiografické zmĕny po transplantaci srdce [Electrocardiographic changes after heart transplantation]. Vnitr Lek. 2002 Dec;48 Suppl 1:72-5. Czech. PMID: 12744023.
  6. Hamon D, Taleski J, Vaseghi M, Shivkumar K, Boyle NG. Arrhythmias in the heart transplant patient. Arrhythm Elctrophysiol Rev. 2014;3:149-55. 
  7. Khush KK, Cherikh WS, Chambers DC, Goldfarb S, Hayes D Jr, Kucheryavaya AY, Levvey BJ, Meiser B, Rossano JW, Stehlik J; International Society for Heart and Lung Transplantation. The International Thoracic Organ Transplantation Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantion: Thirty-Fifth Adult Heart Transplantation Report-2018; Focus Theme: Multiorgan Transplantation. J Heart Lung Transplant. 2018;37:1155-1168. 
  8. Baretti R, Debus B, Lin BS, Weng YG, Pasic M, Hübler M, Grauhan O, Knosalla C, Dandel M, Kemper D, Hiemann N, Lehmkuhl HB, Hetzer R. Arrhythmia post heart transplantation. Applied Cardiopulmonary Pathophysiology. 2011;15:256-71. 
  9. Russo MJ, Chen JM, Sorabella RA, Martens TP, Garrido M, Davies RR, George I, Cheema FH, Mosca RS, Mital S, Ascheim DD, Argenziano M, Stewart AS, Oz MC, Naka Y. The effect of ischemic time on survival after heart transplantation varies by donor age: an analysis of the United Network for Organ Sharing database. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007;133:554-9.
  10. Osa A, Almenar L, Arnau MA, et al. Is the prognosis poorer in heart transplanted patients who develop a right bundle branch block? The Journal of Heart and Lung Transplantation. 2000;19(2):207–214. (читати)
  11.  Leonelli FM, Dunn JK, Young JB, Pacifico A. Natural history, determinants, and clinical relevance of conduction abnormalities following orthotopic heart transplantation. The American Journal of Cardiology. 1996;77(1):47–51. (читати)
  12. Golshayan D, Seydoux C, Sillard Berguer D, et al. Incidence and prognostic value of electrocardiographic abnormalities after heart transplantation. Clinical Cardiology. 1998;21:680–684. (читати) 
  13. Jessen ME, Olivari M-T, Wait MA, Meyer DM, Yancey CW, Jr, Ring WS. Frequency and significance of right bundle branch block after cardiac transplantation. The American Journal of Cardiology. 1994;73(13):1009–1011. (читати)
  14. Marcus GM, Hoang KL, Hunt SA, Chun SH, Lee BK. Prevalence, Patterns of Development, and Prognosis of Right Bundle Branch Block in Heart Transplant Recipients. The American Journal of Cardiology. 2006;98(9):1288–1290. (читати)
  15. Gao S-z, Hunt SA, Wiederhold V, Schroeder JS. Characteristics of serial electrocardiograms in heart transplant recipients. American Heart Journal. 1991;122(3, Part 1):771–774. (читати)
  16. Leonelli FM, Pacifico A, Young JB. Frequency and significance of conduction defects early after orthotopic heart transplantation. The American Journal of Cardiology. 1994;73(2):175–179. (читати)
  17. Yamamoto S, Bergsland J, Michalek SM. Evolution of right bundle branch block and other intraventricular conduction abnormalities in the transplanted human heart. Japanese circulation journal. 1990;54(9):1122–1129. 1990/09/20. (читати)
  18. Khush K, Menza R, Nguyen J, Goldstein B, Zaroff J, Drew B. Electrocardiographic characteristics of potential organ donors and associations with cardiac allograft use. Circulation Heart Failure. 2012;5:475–483. (читати) 
  19. Shumway N, Lower RS, RC Transplantation of the heart. Advanced Surgery. 1966;2:265–284. (читати) 
  20. Angermann C, Spes C, Tammen A, et al. Anatomic characteristics and valvular function of the transplanted heart: transthoracic versus transesophargeal echocardiographic findings. Journal of Heart Transplantation. 1990;9(4):331–338. (читати)
  21. Young JB, Leon CA, Short HD, et al. Evolution of hemodynamics after orthotopic heart and heartlung transplantation: early restrictive patterns persisting in occult fashion. The Journal of heart transplantation. 1987;6(1):34–43. (читати) 
  22. Cui G, Kobashigawa J, Chung T, Sen L. Atrial conduction disturbance as an indicator of rejection after cardiac transplantation. Transplantation. 2000;70(1):223–227. (читати)

Сообщение ЕКГ знахідки після трансплантації серця появились сначала на КлінКейсКвест.

]]> Гострий біль в горлі: коли призначати антибіотик? https://clincasequest.academy/acute-sore-throat-antibiotic/ Thu, 02 Dec 2021 07:29:41 +0000 https://clincasequest.academy/?p=39578 Гострий біль в горлі є однією з найбільш поширених скарг, з якими доводиться стикатися лікарям-терапевтам в своїй клінічній практиці. Цей симптом найчастіше є проявом гострого…

Сообщение Гострий біль в горлі: коли призначати антибіотик? появились сначала на КлінКейсКвест.

]]> Гострий біль в горлі є однією з найбільш поширених скарг, з якими доводиться стикатися лікарям-терапевтам в своїй клінічній практиці.

Цей симптом найчастіше є проявом гострого фарингіту або гострого тонзиліту, які можуть викликатися різною патогенної флорою, зокрема  вірусами та бактеріями.

Добре відомо, що антибіотики доцільно призначати тільки при бактеріальній інфекції. При вірусній інфекції вони не лише не ефективні, але й можуть викликати низку побічних ефектів. Більше того, існує думка, що, незалежно від етіології, біль в горлі в середньому триває близько 1 тижня, при чому у більшості пацієнтів протягом цього часу стан поліпшиться навіть без призначення антибіотиків.

Національний інститут охорони здоров’я та вдосконалення медичної допомоги (NICE) Великобританії в 2018 році опублікував рекомендації щодо ведення пацієнтів з гострим болем у горлі, в яких визначено чіткий алгоритм призначення антибактеріальних препаратів.

Запропонована стратегія дозволяє:

  • оцінити потребу в призначенні антибіотиків за шкалою FeverPAIN та Centor
  • призначити найбільш доцільну антибіотикотерапію
  • уникнути нераціонального використання антибіотиків та антибіотикорезистентності

Як оцінити потребу в призначенні антибіотиків?

Для визначення потреби у антибактеріальній терапії можна використовувати критерії шкали FeverPAIN та шкалу Centor.

Критерії FeverPAIN і Centor

  • біль в горлі, Гострий біль в горлі, фарингіт, тонзиліт, антибіотик, антибіотики, антибіотикотерапія, призначення антибіотиків, антибактеріальні препарати, призначення антибактеріальних препаратів, призначення антибіотикотерапії, атнибактеріальна терапія

До осіб, яким антибіотикотерапія ймовірно не принесе користі, відносяться пацієнти, стан яких оцінюється за критеріями FeverPAIN у 0-1 бал чи за критеріями Centor у 0-2 бали.
Таким пацієнтам антибіотик не призначається.
Лікар має пояснити пацієнту, що антибіотик йому в даний час не потрібний (адже суттєво не впливає на перебіг хвороби, але може викликати побічні ефекти), але при швидкому або значному погіршенні самопочуття або за відсутності поліпшення стану через 1 тиждень пацієнту необхідно повторно звернутися за медичною допомогою.

До осіб, які, ймовірно, отримають користь від призначення антибіотикотерапії, відносяться пацієнти, стан яких за критеріями FeverPAIN оцінюється у 2-3 бали.
Таким пацієнтам антибіотик може бути не призначений  взагалі або призначений з відстрочкою у 3-5 дні в разі відсутності поліпшення стану або при погіршенні стану.
Лікар має розʼяснити пацієнту, що антибіотик негайно не потрібен, але він може знадобитися в разі відсутності покращення стану впродовж 3-5 днів або погіршення стану; при швидкому або значному погіршенні самопочуття необхідно повторно звернутися за медичною допомогою.

До осіб, які найімовірніше отримають користь від антибіотикотерапії, відносяться пацієнти, стан яких оцінюється за критеріями FeverPAIN у 4-5 балів чи за критеріями Centor у 3-4 бали.
Таким пацієнтам можливе негайне або відстрочене (через 3-5 днів в разі відсутності поліпшення стану або погіршення стану) призначення антибіотика.
Лікар має роз’яснити пацієнту, що у випадку швидкого або значного погіршення стану необхідно повторно звернутися за медичною допомогою.

Особам, стан яких є незадовільним, які мають симптоми серйознішого захворювання або стану (наприклад, скарлатина), які мають високий ризик ускладнень (наприклад, хвороби серця, легень, нирок, печінки, хвороби нервово-м’язового апарату, імуносупресія, муковісцидоз; діти перших місяців життя, які народилися недоношеними), необхідно негайно призначити антибіотикотерапію. Пацієнтів з тяжкою системною реакцією або тяжкими ускладненнями  (наприклад, перитонзилярний абсцес) необхідно негайно направити на стаціонарне лікування.

Алгоритм призначення антибіотикотерапії при гострому болю в горлі

  • біль в горлі, Гострий біль в горлі, фарингіт, тонзиліт, антибіотик, антибіотики, антибіотикотерапія, призначення антибіотиків, антибактеріальні препарати, призначення антибактеріальних препаратів, призначення антибіотикотерапії, атнибактеріальна терапія

Антибіотикотерапія

Антибактеріальна терапія для пацієнтів віком старше 18 років

  • біль в горлі, Гострий біль в горлі, фарингіт, тонзиліт, антибіотик, антибіотики, антибіотикотерапія, призначення антибіотиків, антибактеріальні препарати, призначення антибактеріальних препаратів, призначення антибіотикотерапії, атнибактеріальна терапія

Антибактеріальна терапія для пацієнтів віком до 18 років

  • біль в горлі, Гострий біль в горлі, фарингіт, тонзиліт, антибіотик, антибіотики, антибіотикотерапія, призначення антибіотиків, антибактеріальні препарати, призначення антибактеріальних препаратів, призначення антибіотикотерапії, атнибактеріальна терапія

Відповідно до діючого клінічного протоколу з лікування тонзиліту МОЗ України, антибіотиками першої лінії також є препарати пеніциліну. В разі непереносимості пеніциліні призначаються макроліди. Макроліди також ефективні при підтвердженій атиповій флорі.

Препаратами другої лінії є: цефалоспорини III-го покоління, фторхінолони.

Симптоматичне лікування

Пацієнтам без показань для призначення антибіотикотерапії або на додачу до призначеного антибіотика рекомендоване симптоматичне лікування, яке включає:

  • прийом парацетамолу або ібупрофену  для зменшення симптомів (болю чи лихоманки);
  • вживання достатньої кількості рідини;
  • прийом таблеток для розсмоктування дорослим пацієнтам для зменшення болю.

Користь немедикаментозних засобів, полоскань ротової порожнини або місцевих анестезуючих спреїв для самостійного користування є недоведеною.


Дана стаття має ознайомлювальний характер. Самолікування може бути шкідливим для вашого здоров’я. Застосування будь-яких препаратів, що згадані в даній статті, можливе лише за призначенням та наглядом лікаря.

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Підписатися на наші сторінки:

Використана література:

  1. Sore throat (acute): antimicrobial prescribing. National Institute for Health and Care Excellence. January. 2018.
  2. Наказ МОЗ України №499 від16.07.2014 (у редакції наказу МОЗ України від 11.02.2016 №85) “Уніфікований клінічний протокол первинної медичної допомоги дорослим та дітям. Гострі респіраторні інфекції.”
  3. Наказ МОЗ України № 639 від 06.04.2021 “Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги. Тонзиліт.”

Сообщение Гострий біль в горлі: коли призначати антибіотик? появились сначала на КлінКейсКвест.

]]>