Травматична кровотеча

Актуальність

Неконтрольована кровотеча після серйозної травми залишається значною причиною смерті, причому до третини пацієнтів із травмою мають ознаки коагулопатії під час госпіталізації. Таким чином, швидка корекція коагулопатії є життєво важливою для зниження рівня смертності та прогнозу у таких пацієнтів. Ранній і повторний моніторинг параметрів згортання крові з наступним чітким протоколом для корекції гемостазу є рекомендованим стандартом лікування пацієнтів із травматичною кровотечею.

Кровотеча є основною причиною смерті, яку можна запобігти, особливо в популяції з гострою травмою.

NB! Необхідно пам’ятати!

  • Пацієнтів з травмами слід швидко транспортувати і, по можливості, надавати їм допомогу в спеціалізованому травматологічному центрі.
  • Заходи для моніторингу та підтримки коагуляції слід розпочати якомога раніше та використовувати для визначення цільової стратегії лікування.
  • Підтримку згортання крові та стратегію тромбопрофілактики слід враховувати у пацієнтів із травмою, які попередньо отримували антикоагулянти або дезагреганти.
  • Місцеве дотримання мультидисциплінарного протоколу лікування, заснованого на доказах, має служити основою ведення пацієнтів і проходити регулярну оцінку якості.

Визначення

Кровотеча – це гостра втрата крові з пошкодженої кровоносної судини.

  • Кровотеча може бути незначною, наприклад, при пошкодженні поверхневих судин шкіри, що призводить до петехій і екхімозів. Але також може бути значущою, що призводить до більш неоднозначної сукупності симптомів, включаючи зміни життєво важливих показників і змінений психічний статус.
  • Кровотеча може бути як зовнішньою, так і внутрішньою. Зовнішня кровотеча виникає з отвору тіла або травматичної рани. Внутрішня кровотеча вимагає високого рівня клінічної підозри, проведення ретельного збору анамнезу та фізикальних, лабораторних досліджень, візуалізації та ретельного моніторингу життєво важливих показників.

Прояви кровотечі залежить від анатомічної локалізації. Після гострої травми крововилив поділяється на кілька анатомічних областей:

  • зовнішні рани,
  • кровотечі в черепі,
  • грудній порожнині,
  • черевній порожнині,
  • заочеревині
  • від переломів трубчастих кісток.

Травма є однією з найпоширеніших причин внутрішньої кровотечі. Внутрішню кровотечу можуть спричинити різні види травм:

  • Проникаюча травма: це коли в тіло потрапляє предмет, наприклад ніж, розбите скло, шрапнель або куля.
  • Тупа травма: це може варіюватися від ударів, які спочатку можуть не викликати очевидних симптомів, до ударів, які швидко викликають симптоматику.
  • Ушкодження при уповільненні: це часто трапляється в автомобільних катастрофах. Коли транспортний засіб, що рухається на швидкості, різко зупиняється, це може призвести до розриву або відриву судин і органів один від одного.
  • Переломи: деякі переломи кровоточать більше, ніж інші. Переломи довгих кісток руки, ноги та тазу можуть спричинити велику втрату крові. Уламки кісток також можуть розривати кровоносні судини.

При оцінці після травми медичний працівник повинен пам’ятати, що існує п’ять областей, де пацієнт може мати потенційно небезпечні для життя крововиливи: зовні, грудна клітка, живіт, заочеревина, таз і стегна.

Патофізіологія

У здорової дорослої людини циркулює в середньому 4,5-5,5 л або 70-90 мл/кг крові. Більшість дорослих людей можуть переносити втрату до 14% об’єму крові без фізичних симптомів або відхилень у життєво важливих показниках. Тяжкість крововиливу поділяється на систему класів, організовану за відсотком об’ємної втрати крові.

  • До 15% об’ємної втрати крові класифікується як крововилив I класу. Перебіг, як правило, безсимптомний, життєво важливі показники в межах норми.
  • Крововилив II класу – це втрата 15-30% загального об’єму крові. Загальні прояви включають скарги на нудоту та втому. Під час фізикального огляду спостерігається блідість і охолодження кінцівок. Життєві показники почнуть змінюватися:
    • першою виникає тахікардія (від 100 до 120 ударів за хвилину), за якою слідує
    • збільшення частоти дихання (20-24 вдихи за хвилину).
  • Крововилив III класу становить 30-40% загальної втрати крові. Загальні прояви включають:
    • затримку наповнення капілярів (більше двох секунд);
    • зміни психічного стану;
    • різкі відхилення артеріального тиску (менше 90 мм рт.ст.) зазвичай не спостерігаються, поки не буде втрачено 30% об’єму крові;
    • ЧСС більше 120;
    • зниження пульсового тиску (менше 25 мм рт.ст.).
    • Ці зміни свідчать про те, що тіло намагається підтримувати перфузію життєво важливих органів шляхом звуження периферичних кровоносних судин.
  • Крововилив IV класу визначається як втрата більше ніж 40% загального об’єму крові. Зазвичай спостерігається недостатнє виділення сечі, відсутність периферичної пульсації і подальші відхилення життєво важливих показників. Сильна кровотеча може призвести до шоку, який виникає, коли крововтрата стає настільки значною, що вона не може задовольнити потреби тканин в кисні. Клітинний аеробний метаболізм припиняється, і починається анаеробний метаболізм, що призводить до вироблення молочної кислоти і, зрештою, до метаболічного ацидозу. Ризик розвитку органної недостатності, коми та смерті дуже високий за відсутності своєчасного проведення невідкладної медичної допомоги.

Класифікація крововтрати American College of Surgeons Advanced Trauma Life Support (ATLS) при первинній оцінці пацієнта

ПараметрКлас IКлас II (легка)Клас III (помірна)Клас IV (важка)
Приблизна крововтрата< 15%15–30%31–40%> 40%
Частота серцевих скорочень↔ / ↑↑ / ↑↑
Артеріальний тиск↔ / ↓
Пульсовий тиск
Частота дихання↔ / ↑
Виділення сечі↓↓
Оцінка за шкалою коми Глазго
Дефіцит основи*0 до − 2  мекв/л– 2 до −6  мекв/л– 6 до −10  мекв/л– 10  мекв/л або менше
Потреба в препаратах кровіМоніторингМожливаТакПротокол масивного переливання крові

*Надлишок основ – це кількість основи (HCO3−, в мекв/л), яка вище або нижче норми в організмі. Від’ємне число називається дефіцитом основи і вказує на метаболічний ацидоз

Механізми гострої травма-індукованої коагулопатії

Хоча коагулопатія в контексті травматичних ушкоджень спочатку розумілася як вторинна, останні дані вказують на незалежну, багатофакторну і первинну форму коагулопатії. Оновлені німецькі клінічні практичні рекомендації щодо лікування політравми/важких ушкоджень тепер визнають коагулопатію, спричинену травмою, як незалежну патологію з помітним впливом на виживання. На малюнку показано сучасну концепцію патофізіологічного розуміння коагулопатії, пов’язаної з травмою. Особливо системна ендотеліопатія, спровокована геморагічним шоком і системним запаленням, нині вважається центральним патофізіологічним елементом. Початковий дефіцит тромбіну, як правило, відсутній у пацієнтів із травмою з кровотечею. Концентрації більшості факторів згортання у плазмі крові падають лише повільно під час гострих крововиливів і часто — навіть за сценарію зменшення об’єму плазми вдвічі – залишаються в межах своїх контрольних діапазонів. Навпаки, фібриноген як субстрат процесу згортання значно знижується вже на етапі догоспітального лікування, залежно від тяжкості травми, і є першим фактором, який досягає критичної концентрації. Концентрації фібриногену, знижені в результаті травми, були виміряні на догоспітальному етапі, і постійно виявилося, що вони пов’язані із підвищенням смертності та поганим результатом лікування під час госпіталізації. Подальше введення рідини спричинить смертельну тріаду наявної коагулопатії, гіпотермії та ацидозу.

Сучасна концепція патофізіології травм-індукованої коагулопатії полягає у тому, що в результаті утворення ендотелій-зв’язаного тромбін-тромбомодулінового комплексу (ТТК) активується так званий шлях білка-С і інактивуються фактори згортання крові FV і FVII з супутнім гіперфібринолізом в результаті посилення активації тканинного плазміногену. Більш новітні дослідження продемонстрували – навіть незалежно від цього шляху активації – вивільнення тканинних активаторів плазміногену, пов’язане з системною травмою. Після пошкодження глікокалікса субендотеліальний гепарин системно вивільняється – аутогепаринізація. Майже у всіх пацієнтів із травмою спостерігається порушення функції тромбоцитів у певний момент під час перебування в реанімації.

Сучасна концепція патофізіології травм-індукованої коагулопатії

Симптоми

Симптоми внутрішньої кровотечі:

  • запаморочення;
  • виражена слабкість;
  • втрата свідомості;
  • низький артеріальний тиск;
  • гострі проблеми із зором;
  • оніміння;
  • слабкість половини тіла;
  • сильний головний біль;
  • сильний біль у животі;
  • задишка;
  • біль у грудях;
  • нудота;
  • блювота;
  • діарея

Найпоширеніші типи кровотеч

Крововилив у мозокМеханізм – виникає, коли судина розривається і кровоточить в мозок або навколо нього.
Ознаки та симптоми будуть корелювати з локалізацією.
Будь-яка кровотеча, що виникає в черепі, – це внутрішньочерепний крововилив;
Етіологія: зазвичай відбувається в результаті хронічного підвищення артеріального тиску, що призводить до ослаблення стінок артерій. Симптоми варіюються від односторонньої слабкості до головного болю, нудоти, блювоти та зміни психічного стану.
Інші причини внутрішньочерепного крововиливу включають надмірне вживання алкоголю, тривале вживання тютюну, старість і зловживання наркотиками.
Ще одним серйозним фактором внутрішньочерепної кровотечі є травма.
Іншим видом внутрішньочерепної кровотечі є субарахноїдальний крововилив (САК). Цей тип кровотечі виникає внаслідок розриву перемикаючої кортикальної вени, що призводить до накопичення крові між нижніьою павутиноподібною і м’якою оболонками головного мозоку, що викликає пряме подразнення мозкових оболонок, які вистилають мозок, і може призвести до сильного болю (раптова поява «найсильнішого головного болю в житті пацієнта»), інакше відомого як «громовий головний біль». Розрив аневризми є причиною більшості випадків субарахноїдального крововиливу, але інші причини включають травму голови або артеріовенозні мальформації.
Додаткові типи внутрішньочерепних кровотеч включають внутрішньопаренхіматозний крововилив, субдуральну гематому, епідуральну гематому.
Пацієнти можуть мати більш ніж один тип внутрішньочерепної кровотечі, особливо після травми.
Травматична крововтрата в черевній порожниніВимагає високого ступеня клінічної підозри.
Якщо є, симптоми можуть бути неспецифічними і зазвичай вимагають візуалізаціючих методів досліджень для проведення діагностики.
Серед інших симптомів – біль у животі, гематемезис, гематурія, мелена та синці. Сильніша кровотеча може призвести до геморагічного шоку і навіть смерті. Поширеними джерелами кровотечі є ураження органів (печінка, селезінка, нирки, наднирники), пошкодження судин, ускладнення гінекологічних/акушерських процедур або коагулопатії.
Позаматкова вагітність і розрив кісти є двома поширеними причинами черевної кровотечі у жінок дітородного віку.  
ЗаочеревинаЗаочеревина містить вісцеральні та судинні структури і може бути ураженою при травмах живота або тазу. Види гематом, що розвиваються, поділяються на анатомічні зони.
– Зона 1 знаходиться в центрі, і ушкодження тут включають ушкодження підшлункової залози і дванадцятипалої кишки або великих кровоносних судин, таких як ниркова артерія або аорта.
– Зона 2 охоплює боки та перинефральні області, включаючи товсту кишку.
– Зона 3 – тазова зона. Травма тут часто зустрічається з переломом кісток таза або травмами стегнових судин. Ознаки та симптоми включають біль у животі, біль у спині, біль в боці, симптоми сечовипускання при здавленні сечового міхура та параліч стегнового нерва. Знахідка при фізикальному обстеженні, пов’язана із заочеревиною, включає ознаку Грея Тернера (синці на боках).
Переломи кістокПереломи кісток можуть призвести до небезпечно швидкого крововиливу, що загрожує життю. У центрі довгих кісток міститься кістковий мозок, де утворюються еритроцити, і міститься багато артерій. До найбільш васкуляризованих кісток належать довгі кістки: плечова, променева, ліктьова, стегнова, малогомілкова кістка, таз і хребці. Наприклад, стегно може вмістити до 1-2 літрів крові. Травма кровоносних судин за межами кістки також може призвести до значного крововиливу, якщо вони ушкоджені. Крововилив може виникнути як в результаті травми, так і під час хірургічного лікування.

Догоспітальні заходи для контролю травматичної кровотечі

Лікування травматичної кровотечі та пов’язаної з нею коагулопатії, починається з місця отримання травматичного ушкодження. Залежно від ступеня втрати крові, від класичної схеми ABCDE, можливо, доведеться відмовитися і контролювати компонент C (циркуляція/критична кровотеча) ще до забезпечення дихальних шляхів, використовуючи модифіковану схему C-ABCDE.

Первинне обстеження за схемою ABCDE після усунення безпосередньої загрози життю пацієнта Швидка оцінка життєво важливих функцій і негайний початок рятувальних заходів (принцип спочатку лікувати, що вбиває!)*

A = Airway & Cervical Spine Control
A = Контроль дихальних шляхів і шийного відділу хребта
Проблема з дихальними шляхами? Відкрийте дихальні шляхи за допомогою висування щелепи, підйому підборіддя, повітропровода Геделя, ручної стабілізації шийного відділу хребта.
Пацієнту не можна рухатися та його не можна переміщати!
Негайні заходи: відкрити та заблокувати дихальні шляхи!
B = Breathing & Ventilation
B = Дихання та вентиляція
Проблема з вентиляцією? Дихання поверхневе (?), симетричні дихальні екскурсії, огляд грудної клітки (дія зовнішньої сили?), пальпація, біль, нестабільність, перкусія, аускультація (4 бали, дихальні звуки присутні, ослаблені, відсутні?)
Невідкладні заходи: Забезпечити та оптимізувати легеневий газообмін. Кожен травмований отримує O2 (5–10 л; SpO2 > 95 %), частота (12 > частота дихання< 30: допоміжна вентиляція легенів); ендотрахеальна інтубація; при необхідності альтернативний повітропровід
Увага: напружений пневмоторакс зі слабкими/відсутніми дихальними шумами, дихальною недостатністю та шоком > негайна декомпресія грудної клітки!
C = Circulation & Hemorrhage
C = циркуляція та кровотеча

Контроль циркуляції та кровотечі
Важка/небезпечна для життя кровотеча потребує негайної допомоги!!! (навіть якщо нехтувати схемою ABCDE > C-ABCDE!)
Проблема з циркуляцією? Видимі зовнішні кровотечі? Периферичний пульс пальпується? Якщо ні – то пульс на сонній артерії!!
Якість пульсу, текстура шкіри, час рекапіляризації (> / < 2 с), дослідження на внутрішню кровотечу > грудна клітка, живіт, таз (стабільність тазу: перевірте лише один раз), стегнову кістку (збільшення окружності? нестабільність?)
Невідкладні заходи: стабілізувати кровообіг та зменшити/попередити подальшу втрату крові. Гемостаз за допомогою ручної компресії, компресійної пов’язки, джгутів. Якщо потрібно, тазовий бандаж
D = Disability & Neurological Status
D = неспроможність рухатися та неврологічний статус
Неспроможність рухатися (ознаки підвищення мозкового тиску?), черепно-мозкова травма?, травма хребта?, Шкала коми Глазго (постійний контроль!), реакція зіниць/ширина?, Блювота, брадикардія, зміни дихання
E = Exposure & Environment
E = Вплив і довкілля
Супутні травми?
Негайні заходи: Профілактика переохолодження!

SpO2 – насичення киснем за вимірюванням пульсоксиметром
*У гострій фазі це робиться на місці, часто без знання історії хвороби або діагнозу

Доступні адекватні терапевтичні засоби для контролю зовнішньої кровотечі, тоді як внутрішня кровотеча часто не може бути ефективно контрольована під час догоспітального догляду. У таких випадках негайне визначення пріоритетності транспортування зі швидким хірургічним втручанням у лікарні є єдиним розумним варіантом, який має будь-яку надію на успіх. Основні догоспітальні заходи для лікування та контролю критичної травматичної кровотечі підсумовані в таблиці. У цьому випадку ручне та пряме стиснення поверхні рани та/або кровоносних судин є найважливішим заходом для досягнення своєчасного контролю кровотечі. Якщо джерело кровотечі знаходиться глибоко в пошкодженій тканині, рану слід закрити стерильними перев’язувальними матеріалами. У деяких випадках компресію поєднують з фізично діючими гемостатиками або препаратами для стабілізації згортання.

Огляд основних заходів для лікування та контролю критичної та травматичної кровотечі на догоспітальному етапі та на етапі шокового відділення

Етап догоспітальної допомоги
(догоспітальний етап)
Шокова палата
Контроль кровотечі
– Ручна компресія та компресійна пов’язка
– Закриття ран*
– Джгут
– Тазовий бандаж
– Тампонада (тампонада носа)
Діагностична оцінка
– Діагностика згортання: стандартні тести (значення Hb, значення за Квіком, частковий тромбопластиновий час, кількість тромбоцитів, вимірювання фібриногену за Клаусом, кальцій), в’язкопластичні методи тестування (ROTEM), тести функції тромбоцитів
– Аналіз газів крові: значення лактату, значення pH
– Візуалізація: FAST УЗД та комп’ютерна томографія
Обмежувальна об’ємна терапія
– Допустима гіпотонія
– Без ЧМТ: САТ 80–90 мм рт.ст./середній артеріальний тиск 50–60 мм рт.ст.
– ЧМТ: середній артеріальний тиск ≥ 80 мм г
– Заміна об’єму за допомогою кристалоїдів; вазопресори
Контроль за кровотечею
– Процедури контролю пошкоджень
– Ангіоемболізація
– реанімаційна ендоваскулярна балонна оклюзія аорти
Якщо пацієнт перебуває в шоці
– Транексамова кислота 1 г болюс в/в
Стабілізація згортання/підтримка функції згортання
– Транексамова кислота 1 г болюс в/в для пацієнтів у стані шоку, якщо вони не отримали це лікування на догоспітальному етапі; якщо потрібно, ще 1 г у вигляді інфузії протягом 8 год.
– Цільове введення факторів стабілізації згортання/гемостатичних препаратів
– Концентрат фібриногену ≤ 1,5 г/л за Клаусом
– Оптимізація загальних умов згортання крові (нормотермія та нормкальціємія, профілактика ацидозу)
Трансфузійна терапія
– При масивному переливанні СЗП : еритроцитарна маса не менше 1:2; рестриктивне введення еритроцитарної маси (цільове значення Hb 70–90 г/л)
– Введення СЗП при протромбіновому часі та/або АЧТЧ > 1,5 норми
(не призначати пацієнтам без масивної кровотечі та не для лікування гіпофібриногенемії!)
– Введення тромбоцитів з метою досягнення цільового рівня> 50 ×109
(при тривалій кровотечі та ЧМТ: > 100 × 109/л)
Антагонізуюча антикоагулянтна активність
(введення специфічних антидотів при використання антикоагулянтів) 

АЧТЧ – активований частковий тромбопластиновий час; СЗП – свіжозаморожена плазма; ЧМТ – черепно-мозкова травма
*Закриття рани – накладання на рану стерильних пов’язок; якщо потрібно, також кровоспинні засоби (цеоліт, каолін або хітозан; вони мають адгезивну/мукоадгезивну дію або стабілізуючий згусток, і їх необхідно наносити безпосередньо на джерело кровотечі/ділянку рани).

Хоча перевагу слід віддавати компресії рани, використання джгутів є перевіреним засобом боротьби з сильною кровотечею при травмах кінцівок. Основне використання джгутів особливо корисно при небезпечних для життя кровотечах або множинних джерелах кровотечі на одній кінцівці, якщо джерело кровотечі недоступне, якщо виникають супутні та критичні проблеми A, B або C, а також у контексті високої чисельності постраждалих. Джгут слід накладати під достатньою анальгезією в якомога дистальнішому положенні, але принаймні на ширину руки проксимальніше травми, і тримати його до припинення кровотечі; час накладання джгута має бути задокументовано. За показаннями та належним застосуванням використання джгута асоціювалося з покращенням стабільності кровообігу при надходженні до шокової палати.

У ретроспективному аналізі >55 000 наборів військових даних США про конфлікти в Іраку та Афганістані (2001–2017 рр.) зниження смертності на 44% з часом було пов’язано насамперед із трьома ключовими втручаннями:

• Накладання джгутів;
• Скорочення часу догоспітального транспортування до менш ніж 60 хв.;
• Раннє використання препаратів крові.

Анамнез та фізикальне обстеження

Анамнез та фізикальне обстеження є важливими для виявлення джерела кровотечі. Інформація про перебіг захворювання, включаючи механізм травми, якщо кровотеча є травматичною, може допомогти медичним працівникам провести ідентифікацію місць(-я) крововиливу.

Традиційна оцінка травматичного хворого включає первинне та вторинне обстеження. Одним із ключових компонентів початкового опитування є «C», що означає циркуляція. Ця оцінка включає як оцінку, так і, якщо можливо, спробу контролювати значний крововилив.

Важливий анамнез, який слід отримати у пацієнта, у якого розвинулася кровотеча, включає інформацію про використання будь-яких антикоагулянтів або антитромбоцитарних препаратів, наявність в анамнезі будь-якого геморагічного діатезу або недавню травму чи перенесені процедури. Шлунково-кишкові кровотечі потребують проведення додакової візуалізації або діагностичних процедур, але ретельно зібраний анамнез є важливим, а фізикальне обстеження може дати підказки щодо джерела кровотечі. Оцінку внутрішньочерепного крововиливу також слід починати з ретельного збору анамнезу та фізикального огляду. Часто це може спонукати лікаря запідозрити конкретну етіологію або тип кровотечі, але для підтвердження цих підозр часто потрібна візуалізація.

До травмованих підходять системно, застосовуючи принципи первинного та вторинного обстеження. Пацієнти з травмами можуть мати множинні ушкодження, які потребують уваги одночасно, а крововилив може супроводжувати інші види ушкоджень, наприклад, нейрогенний шок.

Проводиться швидкий огляд, щоб виключити будь-які зовнішні джерела кровотечі.

Загальне неврологічне обстеження проводиться шляхом прохання до пацієнта стиснути кожну руку і згинати обидві ноги в тильній частині проти тиску. Розширена підтримка життєдіяльності при травмах (ATLS) передбачає, що «мініатюрне» неврологічне обстеження класифікує рівень свідомості пацієнта за тим, чи є пацієнт настороженим, реагує на голос, реагує на біль чи не реагує.

Потім пацієнта повністю оголюють, дбаючи про те, щоб підтримувати терморегуляцію за допомогою ковдр і зовнішніх зігріваючих пристроїв.

Кон’юнктиву оглядають на предмет блідості, ознак хронічної анемії. Ніс і глотку оглядають на наявність крові.

Щоб оцінити дихальні шляхи, запитайте ім’я пацієнта. Якщо відповідь сформульована чітко, дихальні шляхи відкриті.

Ротову порожнину та глотку оглядають на наявність крові або сторонніх предметів.

Шию оглядають на наявність гематом або відхилення трахеї.

Легені вислуховують і перкусують на предмет ознак пневмотораксу або гемотораксу.

При наявності гемотораксу будуть відсутні звуки дихання та відбуватиметься притуплення перкуторного звуку на стороні кровотечі.

При дослідженні черевної порожнини визначаються ознаки внутрішньочеревної кровотечі, такі як розпирання, біль при пальпації та притуплення при перкусії. Боки оглядають на наявність екхімозів, ознаки заочеревинної кровотечі. Розрив аневризми аорти є одним із найпоширеніших станів, які викликають у пацієнтів непередбачуваний шок. Ознаками, які можуть бути пов’язані з розривом, є відчутне пульсуюче утворення в животі, збільшення мошонки внаслідок заочеревинного скупчення крові, плямистість на нижніх кінцівках та зменшення пульсу на стегнах.

Оглядається пряма кишка. Якщо виявлено кров, подбайте про виявлення внутрішнього або зовнішнього геморою. У рідкісних випадках вони є джерелом значної кровотечі, особливо у пацієнтів з портальною гіпертензією.

Пацієнтам з вагінальною кровотечею в анамнезі проводять повне обстеження органів малого таза. Щоб виключити позаматкову вагітність, необхідний тест на вагітність.

Променевий і стегновий пульси пальпуються для визначення сили і частоти.

Вторинний огляд являє собою ретельний огляд від голови до ніг, мета якого – визначити всі пошкодження, а саме:

  • Шкіра голови оглядається на предмет кровотеч. Будь-яку активну кровотечу з шкіри голови слід контролювати перед початком обстеження.
  • Рот і глотку досліджують на наявність крові.
  • Живіт оглядається і пальпується. Розпирання, біль при пальпації та зовнішній екхімоз є ознаками внутрішньочеревної кровотечі.
  • Пальпується таз. Крепітація або нестабільність можуть бути ознакою перелому таза, який може спричинити небезпечний для життя крововилив у заочеревину.
  • Переломи довгих кісток відзначаються локалізованим болем при пальпації та кістковою крепітацією в місці перелому. Усі переломи довгих кісток повинні бути вправлені та шиновані, щоб запобігти постійній кровотечі. Переломи стегнової кістки особливо схильні до великих крововтрат, тому їх слід негайно іммобілізувати за допомогою тракційної шини.
  • Для діагностики внутрішньогрудної, внутрішньочеревної або заочеревинної кровотечі необхідні додаткові діагностичні тести.

Обстеження

Крім ретельного збору анамнезу та фізикального дослідження, в оцінці кровотечі є важливими візуалізуючі методи дослідження та лабораторні тести.

Лабораторні тести

Як правило, лабораторні показники не допомагають при гострій кровотечі, оскільки показники не змінюються від нормальних до тих пір, поки через 8-12 годин не відбудеться перерозподіл інтерстиціальної рідини в плазмі крові. Багато розладів, які в кінцевому підсумку виникають, є результатом заміни великої кількості аутологічної крові рідинами для проведення реанімації.

Відразу після гострої крововтрати значення гемоглобіну та гематокриту залишаються незмінними від вихідних. Під час реанімації гематокрит може знизитися внаслідок інфузії кристалоїдів і відновлення рівноваги позаклітинної рідини у внутрішньосудинний простір.

Не існує абсолютного порогового рівня гематокриту або гемоглобіну, який повинен спонукати до переливання. Концентрація гемоглобіну менше 70 г/л (7 г/дл) у гострому стані у здорового пацієнта викликає занепокоєння лише тому, що значення, швидше за все, значно знизиться після відновлення рівноваги.

За відсутності наявного захворювання переливання крові можна призупинити до появи значних клінічних симптомів або до тих пір, поки швидкість крововиливу не буде достатньою, щоб вказувати на постійну потребу в переливанні.

Пацієнти зі значними захворюваннями серця мають більш високий ризик ішемії міокарда з анемією, тому слід розглянути питання про переливання крові, коли значення падають нижче 70 г/л (7 г/дл).

Гази артеріальної крові може бути найважливішим лабораторним показником у пацієнта з тяжким шоком.

Ацидоз є найкращим показником раннього шоку, маркером дисбалансу кисню на тканинному рівні. Газ крові з рН 7,30-7,35 є аномальним, але відповідним гострому стану. Легкий ацидоз сприяє розвантаженню кисню периферичних тканин і не порушує гемодинаміку.

РН нижче 7,25 може почати впливати на дію катехоламінів і викликати гіпотензію, яка не реагує на інотропні препарати.

Метаболічний ацидоз є основною ознакою недостатньої доставки або споживання кисню, і його слід лікувати за допомогою більш агресивних реанімаційних заходів, а не екзогенних бікарбонатів. Загрозливу для життя ацидемію (рН < 7,2) спочатку можна забуферувати введенням бікарбонату натрію для покращення рН. Однак майте на увазі, що жодної користі для виживання від цієї практики не задокументовано.

Дослідження коагуляції зазвичай дають нормальні результати у більшості пацієнтів із серйозною кровотечею на початку спостереження. Помітними винятками є пацієнти, які отримують варфарин, низькомолекулярний гепарин або антитромбоцитарні препарати, або пацієнти з попередньою важкою печінковою недостатністю.

Якщо пацієнти не можуть надати інформацію про попереднє лікування (викорситання лікарських засобів), слід призначити тести на первинний та вторинний гемостаз. Протромбіновий час і активований частковий тромбопластиновий час виявлять основні проблеми з вторинним гемостазом.

Найкращим тестом на функцію тромбоцитів є час кровотечі. Цей тест важко провести у пацієнта з гострим крововиливом.

Альтернативою є тромбоеластографія, яка принаймні еквівалентна, а, можливо, і перевершує час кровотечі. Цей тест є аналізом ex vivo всіх компонентів згортання і широко використовується при ортотопічній трансплантації печінки, кардіохірургії та травмах.

Про якісну дисфункцію тромбоцитів можна судити у пацієнтів із клінічною коагулопатією та нормальними значеннями протромбінового часу і активованого часткового тромбопластинового часу. Очевидно, що аномальні значення протромбінового часу і активованого часткового тромбопластинового часу повинні бути негайно виправлені в контексті важкої кровотечі.

Дослідження електролітів зазвичай не допомагають в гострих випадках. Після масивної реанімації можуть виникнути певні відхилення.

При введенні великої кількості ізотонічного хлориду натрію вміст натрію та хлориду може значно збільшитися. Гіперхлоремія може спричинити ацидоз та значно погіршити наявний ацидоз.

Рівень кальцію може знижуватися при великому об’ємі швидкого переливання крові. Це є вторинним по відношенню до хелатування кальцію консервантом етилендіамінтетраоцтової кислоти (EDTA) у збереженій крові. Нові методи банку крові уникають використання ЕДТА, а проблему гіпокальціємії слід звести до мінімуму.

Аналогічно, рівень калію може підвищуватися при переливанні великої кількості крові.

Креатинін і азот сечовини крові зазвичай знаходяться в межах норми, за винятком випадків, коли наявні захворювання нирок. Слід бути обережними при введенні йодовмісного контрасту пацієнтам з підвищеним вмістом креатиніну, оскільки барвник може спричинити контраст-індуковану нефропатію на додаток до хронічної ниркової недостатності.

Зразок крові для визначення групи крові та перехресної відповідності слід отримати відразу після прибуття пацієнта.

Для пацієнтів, які активно кровоточать, слід приготувати 4 ОД упакованих еритроцитів разом із 4 ОД свіжозамороженої плазми. Тромбоцити також можуть бути отримані залежно від оцінки лікаря ймовірності потреби в переливанні тромбоцитів (рідше потрібні порівняно з СЗП).

Візуалізуючі дослідження

Візуальні дослідження спрямовані на виявлення джерела кровотечі. При багатьох типах важких крововиливів терапевтичні втручання, такі як дослідницька лапаротомія, унеможливлять проведення комплексних діагностичних досліджень.

  • При кровотечі в черепі
    • для досягнення найкращих результатів необхідне негайне безконтрастне КТ-сканування протягом шести годин від початку.
    • МРТ вважається більш чутливим, коли час перевищує шестигодинний поріг.
    • Поперекова пункція є ще одним корисним діагностичним тестом, оскільки він може виявити наявність еритроцитів у спинномозковій рідині або ксантохромії, що вказує на крововилив.
  • При кровотечі в грудній клітці
    • В діагностиці допомагає проведення рентгенографії грудної клітки, ультразвукового дослідження або КТ в залежності від доступних ресурсів (і клінічної стабільності пацієнта).
    • Гемоторакс по даним рентгенограми грудної клітки демонструє велике помутніння в одному або обох легеневих полях.
    • Гемодинамічно нестабільних пацієнтів не слід переміщувати в зону діагностики для оцінки. Приліжкові процедури, такі як рентген грудної клітки та/або ультразвукове дослідження, можуть допомогти поставити діагноз значного гемотораксу, не переміщаючи пацієнта в більш неконтрольовану зону, яка часто потрібна для розширеної візуалізації, наприкад проведеня КТ. Аналіз рідини остаточно діагностує наявність крові з інших форм рідини. Лікування включає розміщення грудної трубки для дренажу та можливе хірургічне дослідження, якщо вихідний рівень перевищує 1500 мл на початку або більше 200 мл на годину після початкового розміщення.
  • При підозрі на черевну кровотечу
    • Рентгенографія черевної порожнини рідко допомагає. Гемоперитонеум зазвичай не буде видно на звичайній плівці. Іноді на рентгенограмі буде виглядати дифузне матове скло, що свідчить про велику кількість внутрішньоочеревинної рідини, але ця ознака не є надійною. Рідко розрив аневризми черевної аорти можна діагностувати, помічаючи неповну оболонку (кальциновану стінку) розширеної аорти.Одностороння втрата тіні поясниці також може свідчити про заочеревинну кров.
    • Ультразвукове дослідження є корисним методом для діагностики внутрішньочеревної кровотечі у постраждалого. Приліжкове ультразвукове дослідження можуть проводити радіологи, хірурги та лікарі невідкладної допомоги, які мають спеціальну підготовку та сертифікацію.
    • Особливо в умовах шоку внаслідок черевної кровотечі показано використання комп’ютерної томографії та зосередженої оцінки за допомогою сонографії на предмет травми (FAST Scan).
      • FAST – це високонадійний неінвазивний діагностичний тест, доступний біля ліжка хворого. Наприклад, його можна використовувати для оцінки аневризми черевної аорти у пацієнта з тривожними симптомами.
      • Дослідження FAST включає 4 анатомічні зображення перикарда, живота та таза, які намагаються визначити вільну внутрішньочеревну рідину.
      • Показаннями до хірургічного втручання у осіб з підозрою на черевну кровотечу є
        • перитонеальні ознаки,
        • клінічне погіршення,
        • нестабільність гемодинаміки
        • позитивний результат FAST.
    • Пацієнти зі стабільною гемодинамікою повинні пройти менш інвазивні методи візуалізації перед хірургічним втручанням за показаннями. Заочеревинні кровотечі можна оцінити за допомогою КТ та УЗД.
  • Кровотеча з анатомічного отвору
    • Оцінка кровотечі з анатомічного отвору потребує проведення ендоскопії проблемної зони, яка може включати, але не обмежуючись,
      • бронхоскопію,
      • цистоскопію,
      • колоноскопію або езофагогастродуоденоскопію (ЕГД).

Комп’ютерна томографія (КТ) є чутливою та специфічною для діагностики внутрішньогрудної, внутрішньочеревної та заочеревинної кровотечі. Це тест вибору для діагностики кровотечі в цих порожнинах.

Ультразвукове дослідження швидко замінює КТ як діагностичний тест вибору для виявлення крововиливів у великих порожнинах тіла. Він, звичайно, обмежений у своїй здатності оцінювати заочеревину. Ретроперитонеальна оцінка залишається в компетенції КТ.

Езофагогастродуоденоскопія

Езофагогастродуоденоскопія є тестом вибору для гострої кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, оскільки вона може поставити специфічний діагноз і має терапевтичний потенціал. Перед процедурою необхідно промити шлунок великим шлунковим зондом, щоб видалити якомога більше згустку. Повинні бути доступні можливості для ін’єкції адреналіну та припікання біполярним циркумактивним зондом (BICAP).

Аортокишкові нориці дуже рідкісні і зазвичай викликані ерозією аневризми аорти в дванадцятипалу кишку. ЕГДС може діагностувати цю проблему, але хибнонегативний відсоток у цих випадках дуже високий.

Колоноскопія

Колоноскопія використовується для діагностики гострої кровотечі з нижнього відділу шлунково-кишкового тракту. Більшість вважає її складною для виконання в гострому стані і вона може не показати точне джерело кровотечі у випадках швидкого крововиливу. Хоча існує певний досвід терапевтичних заходів, таких як припікання гострої артеріовенозної мальформаційної кровотечі, ці методи не використовуються широко.

Ангіографія

Ангіографія надзвичайно корисна для діагностики гострого крововиливу з багатьох різних джерел. Її корисність обмежена доступністю ангіографа.

У випадках кровотечі з нижнього відділу шлунково-кишкового тракту ангіографія є одним із найкращих тестів для локалізації джерела кровотечі. Ангіографія зазвичай дозволяє виявити кровотечу, що становить не менше 1-2 мл/хв. Для визначення місця кровотечі виконують селективну ангіограму чревної, верхньої брижової та нижньої брижових артерій. Найкращий час для проведення огляду – коли у пацієнта активна кровотеча. Після виявлення джерела емболотерапія може бути використана як гострий засіб зупинки кровотечі. Це дозволить продовжити реанімацію перед операцією. Якщо емболотерапія не використовується, то визначення місця кровотечі дозволить провести більш обмежену резекцію кишки, якщо під час госпіталізації буде показана операція.

Ангіографію можна використовувати для діагностики та лікування сильної кровотечі при переломах тазу. Хоча більшість кровотеч при важких переломах таза мають венозне походження, іноді значні артеріальні кровотечі можна діагностувати та ефективно лікувати за допомогою емболізації.

Важкі травми печінки становлять проблему для хірурга-травматолога через велику втрату крові та труднощі з швидким хірургічним контролем. Зараз багато важких ушкоджень печінки діагностуються та лікуються за допомогою ангіографічної емболізації. Ангіографія все частіше вважається втручанням першої лінії (перед лапаротомією) при важких ураженнях печінки в центрах, які обладнані для виконання швидкої ангіографії та ангіографічного втручання. Подібні методи можуть бути використані для інших пошкоджень паренхематозних органів, таких як селезінка та нирки.

Ангіографія може бути використана для діагностики масивного кровохаркання неясної етіології. Селективна ангіографія бронхіальних артерій у поєднанні з селективною ангіограмою легень за допомогою окремої венозної катетеризації дозволяє локалізувати кровотечу.

Роль ангіографії при кровотечах у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту більш обмежена. Гемобілія є рідкісною причиною кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Якщо кров з ампули Фатера точно виходить, слід провести ангіографію для локалізації та контролю джерела кровотечі.

Ядерна медицина

Сканування ядерної медицини можна використовувати для локалізації шлунково-кишкової кровотечі. Сканування еритроцитів із мітками може допомогти відрізнити кровотечу з верхнього відділу шлунково-кишкового тракту від нижнього і може надати анатомічну інформацію, наприклад, визначити кровотечу з правої та лівої товстої кишки. Тест вимагає значної кількості часу, але він дуже чутливий, виявляє кровотечу зі швидкістю 0,5 мл/хв.

Процедури

Діагностичне промивання очеревини – це приліжкова процедура, яка використовує невелику серединну лапаротомію та введення катетера безпосередньо в черевну порожнину. Доступні методи черезшкірного введення, але вони супроводжуються підвищеним ризиком травмування підлеглих структур.

Метою діагностичного перитонеального лаважу є визначення наявності значної внутрішньочеревної кровотечі або пошкоджень порожнистих органів.

Якщо аспіровано більше 5 мл крові, результат тесту вважається вкрай позитивним і зазвичай показана лапаротомія.

Якщо кров не аспірується, 1000 мл теплого лактатного розчину Рінгера вливають у черевну порожнину, а потім дають стекти в мішок для внутрішньовенного введення. Вміст пакета досліджується в лабораторії. Кількість еритроцитів більше 10 000 на мкл вважається мікроскопічно позитивним результатом тесту.

Інші умови, які роблять результати тесту позитивними, включають наступне: кількість лейкоцитів більше 500/мкл; високий рівень амілази, ліпази або білірубіну; і тверді частки, які можуть бути з внутрішньопросвітного джерела.

Центральний венозний доступ

Центральний венозний доступ вважається доповненням до великопрохідних (16- або 14-го калібру) периферичних в/в ліній.

Потік через катетер обернено пропорційний довжині і прямо пропорційний діаметру. Таким чином, довгі лінії малого калібру, такі як стандартний катетер з потрійним просвітом, забезпечать значно менший об’єм, ніж коротка лінія великого калібру, наприклад, периферичний в/в доступ.

Велика (12F) центральна реанімаційна лінія

Цей інтродьюсер із великою трубкою використовується для об’ємної реанімації. Менші розміри менш ефективні, але більш ефективні, ніж стандартний багатопросвітний центральний венозний катетер.

Якщо є підозра на значну внутрішньочеревну кровотечу внаслідок пошкодження вен, слід уникати об’ємних ліній у стегнових венах.

Загалом, доступ вище і нижче місця травми є хорошою практикою. Це дозволяє перемикати первинні реанімаційні лінії, якщо одна або кілька неефективні або розташовані безпосередньо під травмою в судині, в якій знаходиться катетер.

Грудна трубка

Початкове лікування гемотораксу включає введення великокаліберної грудної трубки для дренажу або відкриту торакотомію. У більшості пацієнтів з гемотораксом достатньо лише трубкової торакостомії.

Хірургічне дослідження з відкритою торакотомією є обов’язковим за наявності стійкої кровотечі; наявність більше 1500 мл крові в початковому дренуванні грудної клітки; або дренування більше 200 мл/год протягом 2-4 годин.

Диференційна діагностика

Для швидкого виявлення кровотечі потрібна ретельна діагностика. Детальний анамнез і фізикальне обстеження можуть викликати підозру і вимагати своєчасного втручання. Деякі форми крововиливу виникають через гіповолемію, що може призвести до гіповолемічного шоку. Необхідно бути обережним, щоб відрізнити цей стан від шоку інших етіологій. Інші кровотечі, наприклад, у мозку, мають дуже мало місця для накопичення надлишку крові, перш ніж тиск підвищиться і спричинить зміни психічного стану і неврологічні зміни. Іншими відмінностями, які слід враховувати, є головні болі від мігрені, менінгіт/енцефаліт, пухлини, порушення електролітного балансу, інсульт, інфаркт міокарда, інтоксикація/отруєння тощо.

  • Травма живота, тупа
  • Травма живота, проникаюча
  • Відшарування плаценти
  • Гострий гастрит
  • Гострий панкреатит
  • Ампулярна карцинома
  • Ангіодисплазія товстої кишки
  • Ангіосаркома
  • Розшарування аорти
  • Доброякісні пухлини шлунка
  • Доброякісні новоутворення тонкої кишки
  • Пухлини жовчних проток
  • Жовчовивідна травма
  • Травма сечового міхура
  • Тупа травма грудної клітки
  • Карцинома ампули Фатера
  • Тампонада серця
  • Рак товстої кишки
  • Поліпи товстої кишки
  • Дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові
  • Розподільний шок
  • Дисфібриногенемія
  • Аномальна (дисфункціональна) маткова кровотеча
  • Позаматкова вагітність
  • Візуалізація та діагностика варикозного розширення вен стравоходу
  • Езофагіт
  • Гемангіобластома
  • Гемолітична анемія
  • Гемолітико-уремічний синдром
  • Гемофілія, огляд
  • Геморой
  • Гемоторакс
  • Гемангіома печінки
  • Негайні реакції гіперчутливості
  • Імунна тромбоцитопенія (ІТП)
  • Запальне захворювання кишечника
  • Лейоміосаркома кишечника
  • Перфорація кишечника
  • Ювенільна ангіофіброма носоглотки
  • Синдром Меллорі-Вайса
  • Менорагія
  • Розрив міокарда
  • Нетромбоцитарні розлади гемостазу
  • Розрив кісти яєчника
  • Травма підшлункової залози
  • Проникаюча травма грудної клітки
  • Проникаючі поранення голови (мозку)
  • Проникаюча травма шиї
  • Виразкова хвороба
  • Періопераційне антикоагулянтне лікування
  • Перитоніт і абдомінальний сепсис
  • Портальна гіпертензія
  • Аневризма ниркової артерії
  • Травма нирки
  • Септичний шок
  • Дивертикулез тонкої кишки
  • Розрив селезінки
  • Синдром токсичного шоку
  • Травма та вагітність
  • Верхня шлунково-кишкова кровотеча

Лікування травматичної кровотечі

Основна лікування полягає в тому, щоб якомога швидше зупинити джерело кровотечі та відновити рідину.

Цілі лікування полягають у відновленні внутрішньосудинного об’єму та підтримці доставки кисню, поки джерело кровотечі не буде усунено.

При контрольованому геморагічному шоці, коли джерело кровотечі закупорено, заміщення рідини спрямоване на нормалізацію гемодинамічних показників. При неконтрольованому геморагічному шоці, при якому кровотеча тимчасово зупинилася через гіпотензію, вазоконстрикцію та утворення згустку, лікування рідиною спрямоване на відновлення променевого пульсу або відновлення чутливості або досягнення артеріального тиску 80 мм рт.ст. при введенні 250 мл розчину Рінгера лактату (гіпотензивна реанімація).

Лікування кровотечі залежить від анатомічної локалізації, ступеня травми, стану пацієнта та наявних ресурсів. Реанімація з внутрішньовенним введенням рідини необхідна, якщо у пацієнта є ознаки гіповолемії. Основна реанімація рідини полягає у введенні двох великих внутрішньовенних катетерів, вливанні звичайного фізіологічного розчину або Рінгера лактату та початку протоколу переливання.

Коли час евакуації менше 1 години (зазвичай міська травма), негайна евакуація до хірургічного закладу показана після того, як дихальні шляхи та дихання (A, B) були забезпечені. Також необхідне встановлення внутрішньовенної лінії. Коли очікуваний час евакуації перевищує 1 годину, вводять внутрішньовенну лінію та розпочинають лікування рідиною перед евакуацією. Реанімацію слід проводити до або одночасно з будь-якими діагностичними дослідженнями.

Кристалоїди є першою рідиною вибору для реанімації. Негайно введіть 2 л ізотонічного розчину натрію хлориду або розчину Рінгера з лактатом у відповідь на шок від крововтрати. Введення рідини слід продовжувати до стабілізації гемодинаміки пацієнта. Оскільки кристалоїди швидко витікають із судинного простору, кожен літр рідини розширює об’єм крові на 20-30%; тому для збільшення внутрішньосудинного об’єму на 1 л необхідно ввести 3 л рідини.

Як варіант, колоїди відновлюють об’єм у співвідношенні 1:1. Доступні в даний час колоїди включають людський альбумін, продукти гідрокси-етилкрохмалю (змішані або в 0,9% ізотонічному розчині натрію хлориду або розчині Рінгера лактату) або комбінації гіпертонічного сольового розчину та декстрану. Єдиним продуктом, якого зазвичай уникають при реставрації великого об’єму (>1500 мл/день), є гідроксиетилкрохмаль, змішаний з 0,9% ізотонічним розчином натрію хлориду, оскільки він був пов’язаний з індукцією коагулопатії. Інші продукти не були настільки небезпечними.

У пацієнтів із геморагічним шоком гіпотонічний фізіологічний розчин має теоретичну користь від збільшення внутрішньосудинного об’єму лише за допомогою невеликої кількості рідини. Комбінація декстрану та гіпертонічного фізіологічного розчину може бути корисною в ситуаціях, коли вливання великих об’ємів рідини може бути шкідливим, наприклад у літніх людей із порушенням серцевої діяльності. Потрібні додаткові випробування, перш ніж ця комбінація буде прийнята як стандарт лікування.

Препарати крові вводять в еквівалентних кількостях (1:1:1 – еритроцитарна маса, свіжозаморожена плазма, тромбоцити) та переливаються за потреби. У пацієнтів, які отримують переливання, необхідний контроль гіпотермії.

Цільовий середній артеріальний тиск – це тиск більше 65 мм рт. Для проникаючої травми цільове значення систолічного артеріального тиску перевищує 90 мм рт.ст. Для черепно-мозкових травм цільове значення середньго артеріального тиску становить 105 мм рт.ст. або вище, а систолічний артеріальний тиск більше 120 мм рт.ст. Також важливо контролювати вироблення молочної кислоти та погіршення метаболічного ацидозу, оскільки це може призвести до втрати периферичної вазоконстрикції та серцево-судинного колапсу. При травматичних зовнішніх ранах пряме натискання та накладення джгутів проксимально від джерела крововиливу можуть бути рятівними втручаннями.

Еритроцитарну масу слід переливати, якщо пацієнт залишається нестабільним після 2000 мл кристалоїдної реанімації. Швидко введіть 2 ОД і зверніть увагу на реакцію. Пацієнтам з активною кровотечею може знадобитися кілька одиниць крові. Існують визнані ризики, пов’язані з переливанням великої кількості еритроцитарної маси.

Якщо це взагалі можливо, кров і кристалоїдні інфузії слід вводити через нагрівач рідини. У пацієнтів, яким потрібна велика кількість переливання крові, неминуче розвинеться коагулопатія. СЗП зазвичай вводять, коли у пацієнта виявляються ознаки коагулопатії, зазвичай після 6-8 ОД еритроцитарної маси. Тромбоцити виснажуються при великих переливаннях крові. При розвитку коагулопатії також рекомендується переливання тромбоцитів.

Лікування кровотечі після серйозної травми є серйозним завданням у звичайній клінічній практиці. Поранення становлять понад п’ять мільйонів смертей щороку, причому неконтрольована посттравматична кровотеча залишається однією з головних причин смерті серед цих пацієнтів. Крім того, до третини пацієнтів із травмами мають ознаки коагулопатії під час надходження до лікарні, а коагулопатія, спричинена травмою, пов’язана з підвищеною потребою в переливанні крові, ускладненнями та смертністю. Таким чином, швидке виявлення та корекція коагулопатії є життєво важливими для зниження смертності та покращення результатів у пацієнтів із травмою, що мають кровотечу.

Сучасні рекомендації рекомендують ранній і повторний моніторинг гемостазу у пацієнтів із травмою або за допомогою методів в’язкоеластичного тестування, або за допомогою стандартних лабораторних тестів (наприклад, протромбіновий час і тест на фібриноген). Оскільки в’язкоеластичний тест заснований на оцінці зразків цільної крові, він здатний забезпечити більш точну оцінку дефектів згортання, включаючи вимірювання міцності згустку та виявлення гіперфібринолізу. Крім того, в’язкоеластичний тест можна проводити в місці надання допомоги з часом обробки до 30– 60 хвилин. Однак не всі лікувальні центри мають доступ до в’язкоеластичний тестування, тому лікування повинно базуватися на результатах – протромбінового часу і вмісту фібриногену. Якщо ці результати будуть доступні вчасно, їх можна використовувати для відповідного контролю гемостазу у разі масивної кровотечі після травми.

Пацієнти з травматичною кровотечею, які попередньо отримували антикоагулянт

Демографічні зміни означають, що можна очікувати збільшення кількості пацієнтів із травмою з кровотечею, які попередньо приймали антикоагулянти. Якщо відомо або підозрюється попереднє лікування, рекомендується лабораторний хімічний скринінг, а у разі тривалої кровотечі – для нейтралізації наслідків. Хоча антикоагулянтну дію вітаміну К-залежних антагоністів можна виявити за допомогою вимірювання МНВ/INR і нейтралізувати екстреним введенням концентратів протромбінового комплексу та перорального вітаміну K, нинішня тенденція полягає в тому, що частіше призначаються прямі пероральні антикоагулянти (апіксабан, дабігатран, едоксабан і ривароксабан) при різних серцевих та неврологічних захворюваннях. У разі невідкладної гострої кровотечі ідаруцизумаб є антидотом для інгібітора тромбіну дабігатрану (5 г внутрішньовенно, а рівень згортання можна оцінити за допомогою тромбінового часу для якісної оцінки; інгібітори фактора-Ха (апіксабан, едоксабан і ривароксабан) за допомогою каліброваних хромогенних тестів на активність анти-фактор-Ха. Ці методи не є загальнодоступними, реагують по-різному залежно від використовуваного антикоагулянта і часто не виявляють всього терапевтичного діапазону, тому демонстрація присутності та нейтралізації ефектів залишається проблемою, особливо в екстрених випадках. У разі кровотечі, що загрожує життю, у пацієнтів, які лікуються інгібіторами фактора Xa, рекомендованим лікуванням є транексамова кислота15 мг/кг (або 1 г) внутрішньовенно та концентрат протромбінового комплексу (25–50 ОД/кг).

Тривалу кровотечу у пацієнтів, які лікуються інгібіторами функції тромбоцитів і при задокументованому пригніченні, слід лікувати концентратами тромбоцитів; це слід враховувати, зокрема, у пацієнтів з внутрішньочерепними кровотечами, які потребують нейрохірургічного втручання. Також можна розглянути введення десмопресину. В таблиці підсумоввано поточні рекомендації щодо застосування антикоагулянтів у контексті пацієнтів із травматичною кровотечею.

Сучасні варіанти нейтралізації антикоагулянтної дії антикоагулянтних препаратів, прийнятих до аварії/травми

Інгібітори згортанняСильна рекомендація, заснована на помірних і вагомих доказахУмовна рекомендація на основі
(дуже) слабких або помірних доказів
Антагоністи вітаміну К
(варфарин)
Вітамін К
Концентрат протромбінового комплексу
Свіжозаморожена плазма, якщо концентрат протромбінового комплексу протипоказаний або відсутній
Прямі інгібітори фактора-Ха
(апіксабан, едоксабан і ривароксабан)
Андексанет альфаКонцентрат протромбінового комплексу
Транексамова кислота
Активне вугілля протягом 2 год після прийому у інтубованих пацієнтів з ентеральним доступом та/або низьким ризиком аспірації
Прямі інгібітори тромбіну дабігатранІдаруцізумабКонцентрат протромбінового комплексу якщо Ідаруцізумаб iне доступний
Гемодіаліз, якщо ідаруцизумаб недоступний або у разі передозування дабігатрану
Активоване вугілля протягом 2 годин після прийому у інтубованих пацієнтів з ентеральним доступом та/або низьким ризиком аспірації
Нефракціоновані гепариниПротамін сульфат
Низькомолекулярні гепарини
(НМГ)
Протамін сульфатРекомбінантний фактор VIIa у пацієнтів, які отримують лікування данапароїдом, або якщо протамін протипоказаний або недоступний
ПентасахаридиКонцентрат протромбінового комплексу
Рекомбінантний фактор VIIa, якщо Концентрат протромбінового комплексу протипоказаний або недоступний
Інгібітори агрегації тромбоцитів– Десмопресин при кровотечах у пацієнтів, які отримують лікування антагоністами рецепторів циклооксигенази-1 або АДФ
– Тромбоцитарні концентрати при кровотечах у пацієнтів, які отримують лікування інгібіторами рецепторів циклооксигенази-1 або АДФ у разі (нейро-)хірургічного втручання

Хірургічне лікування

Показанням до операції є гостра небезпечна для життя кровотеча в черевній або грудній порожнині. Заочеревинну кровотечу важко контролювати оперативним шляхом і, як правило, вона лікується неоперативно.

Сильні кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту слід спочатку лікувати за допомогою ЕГД з можливістю припікання або введення адреналіну у джерело кровотечі. Неспроможність ендоскопічного лікування зазвичай є показанням до операції.

Перед оперативним втручанням уточнюйте локалізацію кровотечі з нижнього відділу шлунково-кишкового тракту.

Сильна вагінальна кровотеча має спонукати до раннього звернення до гінеколога. Позаматкова вагітність лікується за допомогою негайного хірургічного втручання. Відшарування плаценти є невідкладною ситуацією, і вона повинна спонукати до негайного кесаревого розтину.

Догоспітальний етапГоспітальний етапКоагуляція
• Мінімізується час догоспітального періоду
• Джгут, який застосовують у разі небезпечної для життя кровотечі з кінцівок
• Реанімації для контролю пошкоджень
• Переведення пацієнта з травмою безпосередньо до відповідного травматологічного центру
• Клінінчний аналі крові, протромбіновий час, фібриноген, кальцій, в’язкопластичний тест, лактат, основи та pH оцінюються протягом перших 15 хв.
• Негайне втручання, що застосовується у пацієнтів з геморагічним шоком та ідентифікованим джерелом кровотечі, якщо початкові реанімаційні заходи не будуть успішними
• Негайне подальше дослідження, що проводиться за допомогою FAST УЗД протоколу, КТ або негайне хірургічне втручання, якщо у пацієнтів з геморагічним шоком та невідомим джерелом кровотечі є масивна внутрішньочеревна кровотеча
• Хірургічна операція з контролем пошкодження застосовується при наявності шоку або коагулопатії
• Реанімації з контролем пошкоджень до тих пір, поки джерело кровотечі не буде виявлено та контрольовано
• Застосування рестриктивної стратегії переливання еритроцитів (Hb 70–90 г/л)
• Транексамову кислоту ввести якомога раніше
• Лікування ацидозу, гіпотермії та гіпокальціємії
• Фібриноген підтримується на рівні 1,5–2 г/л
• Тромбоцити підтримуються на рівні > 100 × 109
• Концентрат протромбінового комплексу, який призначають пацієнтам, які попередньо отримували варфарин або пероральні коагулянти прямої дії (доки антидоти не будуть доступні)

Консультації

Іноді необхідна консультація гематолога. Це особливо актуально, якщо коагулопатію не вдається виправити стандартними заходами. Все більшого визнання набувають сутності гепарин-індукованої тромбоцитопенії та набутих антитіл до природних факторів згортання крові. Консультація корисна для визначення правильних тестів, які потрібно отримати, а також повного спектру корисних методів для виправлення основного дефекту. Вони можуть включати внутрішньовенну інфузію гамма-глобуліну, плазмаферез або, просто, відновлення великого об’єму фактора згортання крові.

Прогноз

Прогноз залежить від раннього виявлення та своєчасного втручання. Смертність при травматичних пораненнях, що призводять до геморагічного шоку, висока. Роль лікаря – підтримувати оксигенацію, контролювати кровотечу та обмежувати гіпоксію тканин.

Ускладнення

Ускладнення кровотеч виникають в результаті зниження припливу крові до органів і в кінцевому підсумку гіпоксії тканин; це може призвести до органної недостатності, судом, коми та смерті. Коли мозок не отримує кисню протягом тривалого періоду, це може призвести до інфаркту тканин, що часто призводить до довгострокової неврологічної та когнітивної дисфункції. Зокрема, субарахноїдальний крововилив може призвести до спазм кровоносних судин протягом кількох тижнів після кровотечі та до інсульту. Інші генералізовані ускладнення включають повторну кровотечу та ускладнення, пов’язані з госпіталізацією, включаючи ТГВ та інфекцію.

Постспостереження

Пацієнти з геморагічним шоком мають ризик розвитку гострого тубулярного некрозу, гострої травми легенів, гострого ураження легень, пов’язаного з переливанням крові, інфекцій (в основному внутрішньолікарняної та пов’язаної із операцією або постійними катетерами) та синдрому поліорганної дисфункції з супутнім ризиком смерті.

Шляхи покращення надання медичної допомоги

Лікування кровотечі вимагає міжпрофесійного командного підходу, включаючи лікарів, медичних сестер та парамедиків, які співпрацюють для досягнення оптимальних результатів для пацієнтів. Медсестри зобов’язані допомагати контролювати, навчати пацієнтів та сім’ю, а також допомагати в процедурах контролю кровотечі. Командний підхід до лікування гострої кровотечі забезпечить найкращі результати.

Висновки

Неконтрольована кровотеча з ускладненою травмою-індукованою коагулопатією все ще є найпоширенішою причиною смерті, яку можна уникнути після політравми.

Лікування кровотечі, пов’язаної з травмою, починається на місці отримання травматичного пошкодження з компресії, джгутів та тазової зв’язки для запобігання подальшій крововтрати, з подальшим швидким транспортуванням до травматологічного центру.

Цілеспрямовані заходи щодо хірургічного контролю кровотечі та діагностичної оцінки, моніторингу та підтримки функції згортання слід розпочати одразу після госпіталізації в лікувальний заклад.

Для пацієнтів, які приймають пероральні антикоагулянти, антидотом для антагоністів вітаміну К є прийом вітаміну К і концентрат протромбінового комплексу; для пацієнтів, які приймають інгібітор тромбіну дабігатран, доступним антидотом є ідаруцизумаб; а антидотом для фактора Ха є андексанет альфа.

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Підписатися на наші сторінки:

Додаткові матеріали:

Джерела:
  1. World Health Organization. Injuries and violence the facts. 2014. https://www.who.int/violence_injury_prevention/media/news/2015/Injury_violence_facts_2014/en/;.
  2. Spahn DR, Bouillon B, Cerny V, Duranteau J, Filipescu D, Hunt BJ,  Komadina R,  Maegele M,  Nardi G, Riddez L, et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fifth edition. Crit Care 2019;23:98.doi:10.1186/s13054-019-2347-3
  3. Evans JA, van Wessem KJP, McDougall D, Lee KA, Lyons T, Balogh ZJ. Epidemiology of traumatic deaths: comprehensive population-based assessment. World J Surg 2010;34:158–63.doi:10.1007/s00268-009-0266-1
  4. Fröhlich M, Mutschler M, Caspers M, Nienaber U, Jäcker V, Driessen A, Bouillon B, Maegele M,. TraumaRegister DGU. Trauma-Induced coagulopathy upon emergency room arrival: still a significant problem despite increased awareness and management? Eur J Trauma Emerg Surg 2019;45:115–24.doi:10.1007/s00068-017-0884-5pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29170791
  5. Chang R, Cardenas JC, Wade CE, Holcomb JB. Advances in the understanding of trauma-induced coagulopathy. Blood 2016;128:1043–9.doi:10.1182/blood-2016-01-636423
  6. Casu S. Simplified treatment algorithm for the management of trauma-induced hemorrhage without viscoelastic testing Trauma Surgery & Acute Care Open 2021;6:e000779. doi: 10.1136/tsaco-2021-000779
  7. McQuilten ZK, Crighton G, Engelbrecht S, Gotmaker R, Brunskill SJ, Murphy MF, Wood EM. Transfusion interventions in critical bleeding requiring massive transfusion: a systematic review. Transfus Med Rev 2015;29:127–37.doi:10.1016/j.tmrv.2015.01.001pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25716645
  8. Spahn, D.R., Bouillon, B., Cerny, V. et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fifth edition. Crit Care 23, 98 (2019). https://doi.org/10.1186/s13054-019-2347-3

Цілеспрямована оцінка за допомогою УЗД при травмах (FAST): Онлайн калькулятор

Цілеспрямована оцінка за допомогою УЗД при травмах (FAST) передбачає наявність перикардіального або внутрішньочеревного пошкодження після проникаючої або тупої травми. NB! FAST можна широко використовувати при обстеженні …
Детальніше

Максимально допустима крововтрата без переливання крові: Онлайн калькулятор

Формула максимально допустимої крововтрати без переливання може використовуватися у пацієнтів з крововтратою, як правило, під час операції, яким може знадобитися переливання крові. Калькулятор максимально допустимої …
Детальніше

Переглянутий індекс серцевого ризику для передопераційного ризику (RCRI) Онлайн калькулятор

Переглянутий індекс серцевого ризику для передопераційного ризику може використовуватися у пацієнтів у віці ≥45 років (або у віці 18–44 років із значним серцево-судинним захворюванням*), які …
Детальніше

Інтерактивний чек-лист ОСКІ/OSCE «Надання невідкладної допомоги пацієнту з болем у грудях – Гострий коронарний синдром з елевацією сегменту ST та його еквіваленти»

Додаткові матеріали: https://clincasequest.academy/acs-st-elevation-osce-guide/ https://clincasequest.academy/chest-pain-history-taking/ https://clincasequest.academy/chest-pain/ https://clincasequest.academy/fourth-universal-definition-of-myocardial-infarction/ https://clincasequest.academy/pericarditis/ https://clincasequest.academy/stephen-smiths-formula/ https://clincasequest.academy/early-repolarization-syndrome/ https://clincasequest.academy/brugada-syndrome/ https://clincasequest.academy/wellens-syndrome/ https://clincasequest.academy/aslangers-pattern/ https://clincasequest.academy/south-african-flag-sign/ https://clincasequest.academy/de-winter-patern/ https://clincasequest.academy/asystole-algorithm/ https://clincasequest.academy/ventricular-fibrillation/ Інтерактичний практичний курс: https://clincasequest.academy/course/stemi-care/ Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів! Зареєструватися Підписатися на наші сторінки:
Детальніше

Шкала POSSUM для оцінки операційної захворюваності та ризику смертності – онлайн калькулятор

POSSUM розраховує ризик операційної захворюваності та смертності, що може бути використане, щоб допомогти пацієнтам та членам їх сімей прийняти обґрунтоване рішення щодо проведення операції. Шкала фізіологічної …
Детальніше

Інтерактивний Чек-лист диференційних діагнозів при лікарсько-індукованих ураженнях печінки

Диференціальні діагнози при лікарських ураженнях печінки: Чек-лист диференціальних діагнозів лікарсько-індукованих уражень печінки (DILI) та рослинних уражень печінки (HILI). Цей табличний список, хоч і не вичерпний, …
Детальніше
Поділитися: