Неконтрольована кровотеча після серйозної травми залишається значною причиною смерті, причому до третини пацієнтів із травмою мають ознаки коагулопатії під час госпіталізації. Таким чином, швидка корекція коагулопатії є життєво важливою для зниження рівня смертності та прогнозу у таких пацієнтів. Ранній і повторний моніторинг параметрів згортання крові з наступним чітким протоколом для корекції гемостазу є рекомендованим стандартом лікування пацієнтів із травматичною кровотечею.

Кровотеча є основною причиною смерті, яку можна запобігти, особливо в популяції з гострою травмою.

Визначення

Кровотеча – це гостра втрата крові з пошкодженої кровоносної судини.

• Кровотеча може бути незначною, наприклад, при пошкодженні поверхневих судин шкіри, що призводить до петехій і екхімозів. Але також може бути значущою, що призводить до більш неоднозначної сукупності симптомів, включаючи зміни життєво важливих показників і змінений психічний статус.
• Кровотеча може бути як зовнішньою, так і внутрішньою. Зовнішня кровотеча виникає з отвору тіла або травматичної рани. Внутрішня кровотеча вимагає високого рівня клінічної підозри, проведення ретельного збору анамнезу та фізикальних, лабораторних досліджень, візуалізації та ретельного моніторингу життєво важливих показників.

Прояви кровотечі залежить від анатомічної локалізації. Після гострої травми крововилив поділяється на кілька анатомічних областей:

• зовнішні рани,
• кровотечі в черепі,
• грудній порожнині,
• черевній порожнині,
• заочеревині
• від переломів трубчастих кісток.

Травма є однією з найпоширеніших причин внутрішньої кровотечі. Внутрішню кровотечу можуть спричинити різні види травм:

• Проникаюча травма: це коли в тіло потрапляє предмет, наприклад ніж, розбите скло, шрапнель або куля.
• Тупа травма: це може варіюватися від ударів, які спочатку можуть не викликати очевидних симптомів, до ударів, які швидко викликають симптоматику.
• Ушкодження при уповільненні: це часто трапляється в автомобільних катастрофах. Коли транспортний засіб, що рухається на швидкості, різко зупиняється, це може призвести до розриву або відриву судин і органів один від одного.
• Переломи: деякі переломи кровоточать більше, ніж інші. Переломи довгих кісток руки, ноги та тазу можуть спричинити велику втрату крові. Уламки кісток також можуть розривати кровоносні судини.

При оцінці після травми медичний працівник повинен пам’ятати, що існує п’ять областей, де пацієнт може мати потенційно небезпечні для життя крововиливи: зовні, грудна клітка, живіт, заочеревина, таз і стегна.

Патофізіологія

У здорової дорослої людини циркулює в середньому 4,5-5,5 л або 70-90 мл/кг крові. Більшість дорослих людей можуть переносити втрату до 14% об’єму крові без фізичних симптомів або відхилень у життєво важливих показниках. Тяжкість крововиливу поділяється на систему класів, організовану за відсотком об’ємної втрати крові.

• До 15% об’ємної втрати крові класифікується як крововилив I класу. Перебіг, як правило, безсимптомний, життєво важливі показники в межах норми.
• Крововилив II класу – це втрата 15-30% загального об’єму крові. Загальні прояви включають скарги на нудоту та втому. Під час фізикального огляду спостерігається блідість і охолодження кінцівок. Життєві показники почнуть змінюватися:
  • першою виникає тахікардія (від 100 до 120 ударів за хвилину), за якою слідує
  • збільшення частоти дихання (20-24 вдихи за хвилину).
• Крововилив III класу становить 30-40% загальної втрати крові. Загальні прояви включають:
  • затримку наповнення капілярів (більше двох секунд);
  • зміни психічного стану;
  • різкі відхилення артеріального тиску (менше 90 мм рт.ст.) зазвичай не спостерігаються, поки не буде втрачено 30% об’єму крові;
  • ЧСС більше 120;
  • зниження пульсового тиску (менше 25 мм рт.ст.).
  • Ці зміни свідчать про те, що тіло намагається підтримувати перфузію життєво важливих органів шляхом звуження периферичних кровоносних судин.
• Крововилив IV класу визначається як втрата більше ніж 40% загального об’єму крові. Зазвичай спостерігається недостатнє виділення сечі, відсутність периферичної пульсації і подальші відхилення життєво важливих показників. Сильна кровотеча може призвести до шоку, який виникає, коли крововтрата стає настільки значною, що вона не може задовольнити потреби тканин в кисні. Клітинний аеробний метаболізм припиняється, і починається анаеробний метаболізм, що призводить до вироблення молочної кислоти і, зрештою, до метаболічного ацидозу. Ризик розвитку органної недостатності, коми та смерті дуже високий за відсутності своєчасного проведення невідкладної медичної допомоги.

Класифікація крововтрати American College of Surgeons Advanced Trauma Life Support (ATLS) при первинній оцінці пацієнта

*Надлишок основ – це кількість основи (HCO3−, в мекв/л), яка вище або нижче норми в організмі. Від’ємне число називається дефіцитом основи і вказує на метаболічний ацидоз

Механізми гострої травма-індукованої коагулопатії

Хоча коагулопатія в контексті травматичних ушкоджень спочатку розумілася як вторинна, останні дані вказують на незалежну, багатофакторну і первинну форму коагулопатії. Оновлені німецькі клінічні практичні рекомендації щодо лікування політравми/важких ушкоджень тепер визнають коагулопатію, спричинену травмою, як незалежну патологію з помітним впливом на виживання. На малюнку показано сучасну концепцію патофізіологічного розуміння коагулопатії, пов’язаної з травмою. Особливо системна ендотеліопатія, спровокована геморагічним шоком і системним запаленням, нині вважається центральним патофізіологічним елементом. Початковий дефіцит тромбіну, як правило, відсутній у пацієнтів із травмою з кровотечею. Концентрації більшості факторів згортання у плазмі крові падають лише повільно під час гострих крововиливів і часто — навіть за сценарію зменшення об’єму плазми вдвічі – залишаються в межах своїх контрольних діапазонів. Навпаки, фібриноген як субстрат процесу згортання значно знижується вже на етапі догоспітального лікування, залежно від тяжкості травми, і є першим фактором, який досягає критичної концентрації. Концентрації фібриногену, знижені в результаті травми, були виміряні на догоспітальному етапі, і постійно виявилося, що вони пов’язані із підвищенням смертності та поганим результатом лікування під час госпіталізації. Подальше введення рідини спричинить смертельну тріаду наявної коагулопатії, гіпотермії та ацидозу.

Сучасна концепція патофізіології травм-індукованої коагулопатії полягає у тому, що в результаті утворення ендотелій-зв’язаного тромбін-тромбомодулінового комплексу (ТТК) активується так званий шлях білка-С і інактивуються фактори згортання крові FV і FVII з супутнім гіперфібринолізом в результаті посилення активації тканинного плазміногену. Більш новітні дослідження продемонстрували – навіть незалежно від цього шляху активації – вивільнення тканинних активаторів плазміногену, пов’язане з системною травмою. Після пошкодження глікокалікса субендотеліальний гепарин системно вивільняється – аутогепаринізація. Майже у всіх пацієнтів із травмою спостерігається порушення функції тромбоцитів у певний момент під час перебування в реанімації.

Сучасна концепція патофізіології травм-індукованої коагулопатії

Симптоми

Симптоми внутрішньої кровотечі:

• запаморочення;
• виражена слабкість;
• втрата свідомості;
• низький артеріальний тиск;
• гострі проблеми із зором;
• оніміння;
• слабкість половини тіла;
• сильний головний біль;
• сильний біль у животі;
• задишка;
• біль у грудях;
• нудота;
• блювота;
• діарея

Найпоширеніші типи кровотеч

Догоспітальні заходи для контролю травматичної кровотечі

Лікування травматичної кровотечі та пов’язаної з нею коагулопатії, починається з місця отримання травматичного ушкодження. Залежно від ступеня втрати крові, від класичної схеми ABCDE, можливо, доведеться відмовитися і контролювати компонент C (циркуляція/критична кровотеча) ще до забезпечення дихальних шляхів, використовуючи модифіковану схему C-ABCDE.

Первинне обстеження за схемою ABCDE після усунення безпосередньої загрози життю пацієнта Швидка оцінка життєво важливих функцій і негайний початок рятувальних заходів (принцип спочатку лікувати, що вбиває!)*

SpO₂ – насичення киснем за вимірюванням пульсоксиметром
*У гострій фазі це робиться на місці, часто без знання історії хвороби або діагнозу

Доступні адекватні терапевтичні засоби для контролю зовнішньої кровотечі, тоді як внутрішня кровотеча часто не може бути ефективно контрольована під час догоспітального догляду. У таких випадках негайне визначення пріоритетності транспортування зі швидким хірургічним втручанням у лікарні є єдиним розумним варіантом, який має будь-яку надію на успіх. Основні догоспітальні заходи для лікування та контролю критичної травматичної кровотечі підсумовані в таблиці. У цьому випадку ручне та пряме стиснення поверхні рани та/або кровоносних судин є найважливішим заходом для досягнення своєчасного контролю кровотечі. Якщо джерело кровотечі знаходиться глибоко в пошкодженій тканині, рану слід закрити стерильними перев’язувальними матеріалами. У деяких випадках компресію поєднують з фізично діючими гемостатиками або препаратами для стабілізації згортання.

Огляд основних заходів для лікування та контролю критичної та травматичної кровотечі на догоспітальному етапі та на етапі шокового відділення

АЧТЧ – активований частковий тромбопластиновий час; СЗП – свіжозаморожена плазма; ЧМТ – черепно-мозкова травма
*Закриття рани – накладання на рану стерильних пов’язок; якщо потрібно, також кровоспинні засоби (цеоліт, каолін або хітозан; вони мають адгезивну/мукоадгезивну дію або стабілізуючий згусток, і їх необхідно наносити безпосередньо на джерело кровотечі/ділянку рани).

Хоча перевагу слід віддавати компресії рани, використання джгутів є перевіреним засобом боротьби з сильною кровотечею при травмах кінцівок. Основне використання джгутів особливо корисно при небезпечних для життя кровотечах або множинних джерелах кровотечі на одній кінцівці, якщо джерело кровотечі недоступне, якщо виникають супутні та критичні проблеми A, B або C, а також у контексті високої чисельності постраждалих. Джгут слід накладати під достатньою анальгезією в якомога дистальнішому положенні, але принаймні на ширину руки проксимальніше травми, і тримати його до припинення кровотечі; час накладання джгута має бути задокументовано. За показаннями та належним застосуванням використання джгута асоціювалося з покращенням стабільності кровообігу при надходженні до шокової палати.

У ретроспективному аналізі >55 000 наборів військових даних США про конфлікти в Іраку та Афганістані (2001–2017 рр.) зниження смертності на 44% з часом було пов’язано насамперед із трьома ключовими втручаннями:

• Накладання джгутів;
• Скорочення часу догоспітального транспортування до менш ніж 60 хв.;
• Раннє використання препаратів крові.

Анамнез та фізикальне обстеження

Анамнез та фізикальне обстеження є важливими для виявлення джерела кровотечі. Інформація про перебіг захворювання, включаючи механізм травми, якщо кровотеча є травматичною, може допомогти медичним працівникам провести ідентифікацію місць(-я) крововиливу.

Традиційна оцінка травматичного хворого включає первинне та вторинне обстеження. Одним із ключових компонентів початкового опитування є «C», що означає циркуляція. Ця оцінка включає як оцінку, так і, якщо можливо, спробу контролювати значний крововилив.

Важливий анамнез, який слід отримати у пацієнта, у якого розвинулася кровотеча, включає інформацію про використання будь-яких антикоагулянтів або антитромбоцитарних препаратів, наявність в анамнезі будь-якого геморагічного діатезу або недавню травму чи перенесені процедури. Шлунково-кишкові кровотечі потребують проведення додакової візуалізації або діагностичних процедур, але ретельно зібраний анамнез є важливим, а фізикальне обстеження може дати підказки щодо джерела кровотечі. Оцінку внутрішньочерепного крововиливу також слід починати з ретельного збору анамнезу та фізикального огляду. Часто це може спонукати лікаря запідозрити конкретну етіологію або тип кровотечі, але для підтвердження цих підозр часто потрібна візуалізація.

До травмованих підходять системно, застосовуючи принципи первинного та вторинного обстеження. Пацієнти з травмами можуть мати множинні ушкодження, які потребують уваги одночасно, а крововилив може супроводжувати інші види ушкоджень, наприклад, нейрогенний шок.

Проводиться швидкий огляд, щоб виключити будь-які зовнішні джерела кровотечі.

Загальне неврологічне обстеження проводиться шляхом прохання до пацієнта стиснути кожну руку і згинати обидві ноги в тильній частині проти тиску. Розширена підтримка життєдіяльності при травмах (ATLS) передбачає, що «мініатюрне» неврологічне обстеження класифікує рівень свідомості пацієнта за тим, чи є пацієнт настороженим, реагує на голос, реагує на біль чи не реагує.

Потім пацієнта повністю оголюють, дбаючи про те, щоб підтримувати терморегуляцію за допомогою ковдр і зовнішніх зігріваючих пристроїв.

Кон’юнктиву оглядають на предмет блідості, ознак хронічної анемії. Ніс і глотку оглядають на наявність крові.

Щоб оцінити дихальні шляхи, запитайте ім’я пацієнта. Якщо відповідь сформульована чітко, дихальні шляхи відкриті.

Ротову порожнину та глотку оглядають на наявність крові або сторонніх предметів.

Шию оглядають на наявність гематом або відхилення трахеї.

Легені вислуховують і перкусують на предмет ознак пневмотораксу або гемотораксу.

При наявності гемотораксу будуть відсутні звуки дихання та відбуватиметься притуплення перкуторного звуку на стороні кровотечі.

При дослідженні черевної порожнини визначаються ознаки внутрішньочеревної кровотечі, такі як розпирання, біль при пальпації та притуплення при перкусії. Боки оглядають на наявність екхімозів, ознаки заочеревинної кровотечі. Розрив аневризми аорти є одним із найпоширеніших станів, які викликають у пацієнтів непередбачуваний шок. Ознаками, які можуть бути пов’язані з розривом, є відчутне пульсуюче утворення в животі, збільшення мошонки внаслідок заочеревинного скупчення крові, плямистість на нижніх кінцівках та зменшення пульсу на стегнах.

Оглядається пряма кишка. Якщо виявлено кров, подбайте про виявлення внутрішнього або зовнішнього геморою. У рідкісних випадках вони є джерелом значної кровотечі, особливо у пацієнтів з портальною гіпертензією.

Пацієнтам з вагінальною кровотечею в анамнезі проводять повне обстеження органів малого таза. Щоб виключити позаматкову вагітність, необхідний тест на вагітність.

Променевий і стегновий пульси пальпуються для визначення сили і частоти.

Вторинний огляд являє собою ретельний огляд від голови до ніг, мета якого – визначити всі пошкодження, а саме:

• Шкіра голови оглядається на предмет кровотеч. Будь-яку активну кровотечу з шкіри голови слід контролювати перед початком обстеження.
• Рот і глотку досліджують на наявність крові.
• Живіт оглядається і пальпується. Розпирання, біль при пальпації та зовнішній екхімоз є ознаками внутрішньочеревної кровотечі.
• Пальпується таз. Крепітація або нестабільність можуть бути ознакою перелому таза, який може спричинити небезпечний для життя крововилив у заочеревину.
• Переломи довгих кісток відзначаються локалізованим болем при пальпації та кістковою крепітацією в місці перелому. Усі переломи довгих кісток повинні бути вправлені та шиновані, щоб запобігти постійній кровотечі. Переломи стегнової кістки особливо схильні до великих крововтрат, тому їх слід негайно іммобілізувати за допомогою тракційної шини.
• Для діагностики внутрішньогрудної, внутрішньочеревної або заочеревинної кровотечі необхідні додаткові діагностичні тести.

Обстеження

Крім ретельного збору анамнезу та фізикального дослідження, в оцінці кровотечі є важливими візуалізуючі методи дослідження та лабораторні тести.

Лабораторні тести

Як правило, лабораторні показники не допомагають при гострій кровотечі, оскільки показники не змінюються від нормальних до тих пір, поки через 8-12 годин не відбудеться перерозподіл інтерстиціальної рідини в плазмі крові. Багато розладів, які в кінцевому підсумку виникають, є результатом заміни великої кількості аутологічної крові рідинами для проведення реанімації.

Відразу після гострої крововтрати значення гемоглобіну та гематокриту залишаються незмінними від вихідних. Під час реанімації гематокрит може знизитися внаслідок інфузії кристалоїдів і відновлення рівноваги позаклітинної рідини у внутрішньосудинний простір.

Не існує абсолютного порогового рівня гематокриту або гемоглобіну, який повинен спонукати до переливання. Концентрація гемоглобіну менше 70 г/л (7 г/дл) у гострому стані у здорового пацієнта викликає занепокоєння лише тому, що значення, швидше за все, значно знизиться після відновлення рівноваги.

За відсутності наявного захворювання переливання крові можна призупинити до появи значних клінічних симптомів або до тих пір, поки швидкість крововиливу не буде достатньою, щоб вказувати на постійну потребу в переливанні.

Пацієнти зі значними захворюваннями серця мають більш високий ризик ішемії міокарда з анемією, тому слід розглянути питання про переливання крові, коли значення падають нижче 70 г/л (7 г/дл).

Гази артеріальної крові може бути найважливішим лабораторним показником у пацієнта з тяжким шоком.

Ацидоз є найкращим показником раннього шоку, маркером дисбалансу кисню на тканинному рівні. Газ крові з рН 7,30-7,35 є аномальним, але відповідним гострому стану. Легкий ацидоз сприяє розвантаженню кисню периферичних тканин і не порушує гемодинаміку.

РН нижче 7,25 може почати впливати на дію катехоламінів і викликати гіпотензію, яка не реагує на інотропні препарати.

Метаболічний ацидоз є основною ознакою недостатньої доставки або споживання кисню, і його слід лікувати за допомогою більш агресивних реанімаційних заходів, а не екзогенних бікарбонатів. Загрозливу для життя ацидемію (рН < 7,2) спочатку можна забуферувати введенням бікарбонату натрію для покращення рН. Однак майте на увазі, що жодної користі для виживання від цієї практики не задокументовано.

Дослідження коагуляції зазвичай дають нормальні результати у більшості пацієнтів із серйозною кровотечею на початку спостереження. Помітними винятками є пацієнти, які отримують варфарин, низькомолекулярний гепарин або антитромбоцитарні препарати, або пацієнти з попередньою важкою печінковою недостатністю.

Якщо пацієнти не можуть надати інформацію про попереднє лікування (викорситання лікарських засобів), слід призначити тести на первинний та вторинний гемостаз. Протромбіновий час і активований частковий тромбопластиновий час виявлять основні проблеми з вторинним гемостазом.

Найкращим тестом на функцію тромбоцитів є час кровотечі. Цей тест важко провести у пацієнта з гострим крововиливом.

Альтернативою є тромбоеластографія, яка принаймні еквівалентна, а, можливо, і перевершує час кровотечі. Цей тест є аналізом ex vivo всіх компонентів згортання і широко використовується при ортотопічній трансплантації печінки, кардіохірургії та травмах.

Про якісну дисфункцію тромбоцитів можна судити у пацієнтів із клінічною коагулопатією та нормальними значеннями протромбінового часу і активованого часткового тромбопластинового часу. Очевидно, що аномальні значення протромбінового часу і активованого часткового тромбопластинового часу повинні бути негайно виправлені в контексті важкої кровотечі.

Дослідження електролітів зазвичай не допомагають в гострих випадках. Після масивної реанімації можуть виникнути певні відхилення.

При введенні великої кількості ізотонічного хлориду натрію вміст натрію та хлориду може значно збільшитися. Гіперхлоремія може спричинити ацидоз та значно погіршити наявний ацидоз.

Рівень кальцію може знижуватися при великому об’ємі швидкого переливання крові. Це є вторинним по відношенню до хелатування кальцію консервантом етилендіамінтетраоцтової кислоти (EDTA) у збереженій крові. Нові методи банку крові уникають використання ЕДТА, а проблему гіпокальціємії слід звести до мінімуму.

Аналогічно, рівень калію може підвищуватися при переливанні великої кількості крові.

Креатинін і азот сечовини крові зазвичай знаходяться в межах норми, за винятком випадків, коли наявні захворювання нирок. Слід бути обережними при введенні йодовмісного контрасту пацієнтам з підвищеним вмістом креатиніну, оскільки барвник може спричинити контраст-індуковану нефропатію на додаток до хронічної ниркової недостатності.

Зразок крові для визначення групи крові та перехресної відповідності слід отримати відразу після прибуття пацієнта.

Для пацієнтів, які активно кровоточать, слід приготувати 4 ОД упакованих еритроцитів разом із 4 ОД свіжозамороженої плазми. Тромбоцити також можуть бути отримані залежно від оцінки лікаря ймовірності потреби в переливанні тромбоцитів (рідше потрібні порівняно з СЗП).

Візуалізуючі дослідження

Візуальні дослідження спрямовані на виявлення джерела кровотечі. При багатьох типах важких крововиливів терапевтичні втручання, такі як дослідницька лапаротомія, унеможливлять проведення комплексних діагностичних досліджень.

• При кровотечі в черепі
  • для досягнення найкращих результатів необхідне негайне безконтрастне КТ-сканування протягом шести годин від початку.
  • МРТ вважається більш чутливим, коли час перевищує шестигодинний поріг.
  • Поперекова пункція є ще одним корисним діагностичним тестом, оскільки він може виявити наявність еритроцитів у спинномозковій рідині або ксантохромії, що вказує на крововилив.
• При кровотечі в грудній клітці
  • В діагностиці допомагає проведення рентгенографії грудної клітки, ультразвукового дослідження або КТ в залежності від доступних ресурсів (і клінічної стабільності пацієнта).
  • Гемоторакс по даним рентгенограми грудної клітки демонструє велике помутніння в одному або обох легеневих полях.
  • Гемодинамічно нестабільних пацієнтів не слід переміщувати в зону діагностики для оцінки. Приліжкові процедури, такі як рентген грудної клітки та/або ультразвукове дослідження, можуть допомогти поставити діагноз значного гемотораксу, не переміщаючи пацієнта в більш неконтрольовану зону, яка часто потрібна для розширеної візуалізації, наприкад проведеня КТ. Аналіз рідини остаточно діагностує наявність крові з інших форм рідини. Лікування включає розміщення грудної трубки для дренажу та можливе хірургічне дослідження, якщо вихідний рівень перевищує 1500 мл на початку або більше 200 мл на годину після початкового розміщення.
• При підозрі на черевну кровотечу
  • Рентгенографія черевної порожнини рідко допомагає. Гемоперитонеум зазвичай не буде видно на звичайній плівці. Іноді на рентгенограмі буде виглядати дифузне матове скло, що свідчить про велику кількість внутрішньоочеревинної рідини, але ця ознака не є надійною. Рідко розрив аневризми черевної аорти можна діагностувати, помічаючи неповну оболонку (кальциновану стінку) розширеної аорти.Одностороння втрата тіні поясниці також може свідчити про заочеревинну кров.
  • Ультразвукове дослідження є корисним методом для діагностики внутрішньочеревної кровотечі у постраждалого. Приліжкове ультразвукове дослідження можуть проводити радіологи, хірурги та лікарі невідкладної допомоги, які мають спеціальну підготовку та сертифікацію.
  • Особливо в умовах шоку внаслідок черевної кровотечі показано використання комп’ютерної томографії та зосередженої оцінки за допомогою сонографії на предмет травми (FAST Scan).
    • FAST – це високонадійний неінвазивний діагностичний тест, доступний біля ліжка хворого. Наприклад, його можна використовувати для оцінки аневризми черевної аорти у пацієнта з тривожними симптомами.
    • Дослідження FAST включає 4 анатомічні зображення перикарда, живота та таза, які намагаються визначити вільну внутрішньочеревну рідину.
    • Показаннями до хірургічного втручання у осіб з підозрою на черевну кровотечу є
      • перитонеальні ознаки,
      • клінічне погіршення,
      • нестабільність гемодинаміки
      • позитивний результат FAST.
  • Пацієнти зі стабільною гемодинамікою повинні пройти менш інвазивні методи візуалізації перед хірургічним втручанням за показаннями. Заочеревинні кровотечі можна оцінити за допомогою КТ та УЗД.
• Кровотеча з анатомічного отвору
  • Оцінка кровотечі з анатомічного отвору потребує проведення ендоскопії проблемної зони, яка може включати, але не обмежуючись,
    • бронхоскопію,
    • цистоскопію,
    • колоноскопію або езофагогастродуоденоскопію (ЕГД).

Комп’ютерна томографія (КТ) є чутливою та специфічною для діагностики внутрішньогрудної, внутрішньочеревної та заочеревинної кровотечі. Це тест вибору для діагностики кровотечі в цих порожнинах.

Ультразвукове дослідження швидко замінює КТ як діагностичний тест вибору для виявлення крововиливів у великих порожнинах тіла. Він, звичайно, обмежений у своїй здатності оцінювати заочеревину. Ретроперитонеальна оцінка залишається в компетенції КТ.

Езофагогастродуоденоскопія

Езофагогастродуоденоскопія є тестом вибору для гострої кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, оскільки вона може поставити специфічний діагноз і має терапевтичний потенціал. Перед процедурою необхідно промити шлунок великим шлунковим зондом, щоб видалити якомога більше згустку. Повинні бути доступні можливості для ін’єкції адреналіну та припікання біполярним циркумактивним зондом (BICAP).

Аортокишкові нориці дуже рідкісні і зазвичай викликані ерозією аневризми аорти в дванадцятипалу кишку. ЕГДС може діагностувати цю проблему, але хибнонегативний відсоток у цих випадках дуже високий.

Колоноскопія

Колоноскопія використовується для діагностики гострої кровотечі з нижнього відділу шлунково-кишкового тракту. Більшість вважає її складною для виконання в гострому стані і вона може не показати точне джерело кровотечі у випадках швидкого крововиливу. Хоча існує певний досвід терапевтичних заходів, таких як припікання гострої артеріовенозної мальформаційної кровотечі, ці методи не використовуються широко.

Ангіографія

Ангіографія надзвичайно корисна для діагностики гострого крововиливу з багатьох різних джерел. Її корисність обмежена доступністю ангіографа.

У випадках кровотечі з нижнього відділу шлунково-кишкового тракту ангіографія є одним із найкращих тестів для локалізації джерела кровотечі. Ангіографія зазвичай дозволяє виявити кровотечу, що становить не менше 1-2 мл/хв. Для визначення місця кровотечі виконують селективну ангіограму чревної, верхньої брижової та нижньої брижових артерій. Найкращий час для проведення огляду – коли у пацієнта активна кровотеча. Після виявлення джерела емболотерапія може бути використана як гострий засіб зупинки кровотечі. Це дозволить продовжити реанімацію перед операцією. Якщо емболотерапія не використовується, то визначення місця кровотечі дозволить провести більш обмежену резекцію кишки, якщо під час госпіталізації буде показана операція.

Ангіографію можна використовувати для діагностики та лікування сильної кровотечі при переломах тазу. Хоча більшість кровотеч при важких переломах таза мають венозне походження, іноді значні артеріальні кровотечі можна діагностувати та ефективно лікувати за допомогою емболізації.

Важкі травми печінки становлять проблему для хірурга-травматолога через велику втрату крові та труднощі з швидким хірургічним контролем. Зараз багато важких ушкоджень печінки діагностуються та лікуються за допомогою ангіографічної емболізації. Ангіографія все частіше вважається втручанням першої лінії (перед лапаротомією) при важких ураженнях печінки в центрах, які обладнані для виконання швидкої ангіографії та ангіографічного втручання. Подібні методи можуть бути використані для інших пошкоджень паренхематозних органів, таких як селезінка та нирки.

Ангіографія може бути використана для діагностики масивного кровохаркання неясної етіології. Селективна ангіографія бронхіальних артерій у поєднанні з селективною ангіограмою легень за допомогою окремої венозної катетеризації дозволяє локалізувати кровотечу.

Роль ангіографії при кровотечах у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту більш обмежена. Гемобілія є рідкісною причиною кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Якщо кров з ампули Фатера точно виходить, слід провести ангіографію для локалізації та контролю джерела кровотечі.

Ядерна медицина

Сканування ядерної медицини можна використовувати для локалізації шлунково-кишкової кровотечі. Сканування еритроцитів із мітками може допомогти відрізнити кровотечу з верхнього відділу шлунково-кишкового тракту від нижнього і може надати анатомічну інформацію, наприклад, визначити кровотечу з правої та лівої товстої кишки. Тест вимагає значної кількості часу, але він дуже чутливий, виявляє кровотечу зі швидкістю 0,5 мл/хв.

Процедури

Діагностичне промивання очеревини – це приліжкова процедура, яка використовує невелику серединну лапаротомію та введення катетера безпосередньо в черевну порожнину. Доступні методи черезшкірного введення, але вони супроводжуються підвищеним ризиком травмування підлеглих структур.

Метою діагностичного перитонеального лаважу є визначення наявності значної внутрішньочеревної кровотечі або пошкоджень порожнистих органів.

Якщо аспіровано більше 5 мл крові, результат тесту вважається вкрай позитивним і зазвичай показана лапаротомія.

Якщо кров не аспірується, 1000 мл теплого лактатного розчину Рінгера вливають у черевну порожнину, а потім дають стекти в мішок для внутрішньовенного введення. Вміст пакета досліджується в лабораторії. Кількість еритроцитів більше 10 000 на мкл вважається мікроскопічно позитивним результатом тесту.

Інші умови, які роблять результати тесту позитивними, включають наступне: кількість лейкоцитів більше 500/мкл; високий рівень амілази, ліпази або білірубіну; і тверді частки, які можуть бути з внутрішньопросвітного джерела.

Центральний венозний доступ

Центральний венозний доступ вважається доповненням до великопрохідних (16- або 14-го калібру) периферичних в/в ліній.

Потік через катетер обернено пропорційний довжині і прямо пропорційний діаметру. Таким чином, довгі лінії малого калібру, такі як стандартний катетер з потрійним просвітом, забезпечать значно менший об’єм, ніж коротка лінія великого калібру, наприклад, периферичний в/в доступ.

Велика (12F) центральна реанімаційна лінія

Цей інтродьюсер із великою трубкою використовується для об’ємної реанімації. Менші розміри менш ефективні, але більш ефективні, ніж стандартний багатопросвітний центральний венозний катетер.

Якщо є підозра на значну внутрішньочеревну кровотечу внаслідок пошкодження вен, слід уникати об’ємних ліній у стегнових венах.

Загалом, доступ вище і нижче місця травми є хорошою практикою. Це дозволяє перемикати первинні реанімаційні лінії, якщо одна або кілька неефективні або розташовані безпосередньо під травмою в судині, в якій знаходиться катетер.

Грудна трубка

Початкове лікування гемотораксу включає введення великокаліберної грудної трубки для дренажу або відкриту торакотомію. У більшості пацієнтів з гемотораксом достатньо лише трубкової торакостомії.

Хірургічне дослідження з відкритою торакотомією є обов’язковим за наявності стійкої кровотечі; наявність більше 1500 мл крові в початковому дренуванні грудної клітки; або дренування більше 200 мл/год протягом 2-4 годин.

Диференційна діагностика

Для швидкого виявлення кровотечі потрібна ретельна діагностика. Детальний анамнез і фізикальне обстеження можуть викликати підозру і вимагати своєчасного втручання. Деякі форми крововиливу виникають через гіповолемію, що може призвести до гіповолемічного шоку. Необхідно бути обережним, щоб відрізнити цей стан від шоку інших етіологій. Інші кровотечі, наприклад, у мозку, мають дуже мало місця для накопичення надлишку крові, перш ніж тиск підвищиться і спричинить зміни психічного стану і неврологічні зміни. Іншими відмінностями, які слід враховувати, є головні болі від мігрені, менінгіт/енцефаліт, пухлини, порушення електролітного балансу, інсульт, інфаркт міокарда, інтоксикація/отруєння тощо.

• Травма живота, тупа
• Травма живота, проникаюча
• Відшарування плаценти
• Гострий гастрит
• Гострий панкреатит
• Ампулярна карцинома
• Ангіодисплазія товстої кишки
• Ангіосаркома
• Розшарування аорти
• Доброякісні пухлини шлунка
• Доброякісні новоутворення тонкої кишки
• Пухлини жовчних проток
• Жовчовивідна травма
• Травма сечового міхура
• Тупа травма грудної клітки
• Карцинома ампули Фатера
• Тампонада серця
• Рак товстої кишки
• Поліпи товстої кишки
• Дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові
• Розподільний шок
• Дисфібриногенемія
• Аномальна (дисфункціональна) маткова кровотеча
• Позаматкова вагітність
• Візуалізація та діагностика варикозного розширення вен стравоходу
• Езофагіт
• Гемангіобластома
• Гемолітична анемія
• Гемолітико-уремічний синдром
• Гемофілія, огляд
• Геморой
• Гемоторакс
• Гемангіома печінки
• Негайні реакції гіперчутливості
• Імунна тромбоцитопенія (ІТП)
• Запальне захворювання кишечника
• Лейоміосаркома кишечника
• Перфорація кишечника
• Ювенільна ангіофіброма носоглотки
• Синдром Меллорі-Вайса
• Менорагія
• Розрив міокарда
• Нетромбоцитарні розлади гемостазу
• Розрив кісти яєчника
• Травма підшлункової залози
• Проникаюча травма грудної клітки
• Проникаючі поранення голови (мозку)
• Проникаюча травма шиї
• Виразкова хвороба
• Періопераційне антикоагулянтне лікування
• Перитоніт і абдомінальний сепсис
• Портальна гіпертензія
• Аневризма ниркової артерії
• Травма нирки
• Септичний шок
• Дивертикулез тонкої кишки
• Розрив селезінки
• Синдром токсичного шоку
• Травма та вагітність
• Верхня шлунково-кишкова кровотеча

Лікування травматичної кровотечі

Основна лікування полягає в тому, щоб якомога швидше зупинити джерело кровотечі та відновити рідину.

Цілі лікування полягають у відновленні внутрішньосудинного об’єму та підтримці доставки кисню, поки джерело кровотечі не буде усунено.

При контрольованому геморагічному шоці, коли джерело кровотечі закупорено, заміщення рідини спрямоване на нормалізацію гемодинамічних показників. При неконтрольованому геморагічному шоці, при якому кровотеча тимчасово зупинилася через гіпотензію, вазоконстрикцію та утворення згустку, лікування рідиною спрямоване на відновлення променевого пульсу або відновлення чутливості або досягнення артеріального тиску 80 мм рт.ст. при введенні 250 мл розчину Рінгера лактату (гіпотензивна реанімація).

Лікування кровотечі залежить від анатомічної локалізації, ступеня травми, стану пацієнта та наявних ресурсів. Реанімація з внутрішньовенним введенням рідини необхідна, якщо у пацієнта є ознаки гіповолемії. Основна реанімація рідини полягає у введенні двох великих внутрішньовенних катетерів, вливанні звичайного фізіологічного розчину або Рінгера лактату та початку протоколу переливання.

Коли час евакуації менше 1 години (зазвичай міська травма), негайна евакуація до хірургічного закладу показана після того, як дихальні шляхи та дихання (A, B) були забезпечені. Також необхідне встановлення внутрішньовенної лінії. Коли очікуваний час евакуації перевищує 1 годину, вводять внутрішньовенну лінію та розпочинають лікування рідиною перед евакуацією. Реанімацію слід проводити до або одночасно з будь-якими діагностичними дослідженнями.

Кристалоїди є першою рідиною вибору для реанімації. Негайно введіть 2 л ізотонічного розчину натрію хлориду або розчину Рінгера з лактатом у відповідь на шок від крововтрати. Введення рідини слід продовжувати до стабілізації гемодинаміки пацієнта. Оскільки кристалоїди швидко витікають із судинного простору, кожен літр рідини розширює об’єм крові на 20-30%; тому для збільшення внутрішньосудинного об’єму на 1 л необхідно ввести 3 л рідини.

Як варіант, колоїди відновлюють об’єм у співвідношенні 1:1. Доступні в даний час колоїди включають людський альбумін, продукти гідрокси-етилкрохмалю (змішані або в 0,9% ізотонічному розчині натрію хлориду або розчині Рінгера лактату) або комбінації гіпертонічного сольового розчину та декстрану. Єдиним продуктом, якого зазвичай уникають при реставрації великого об’єму (>1500 мл/день), є гідроксиетилкрохмаль, змішаний з 0,9% ізотонічним розчином натрію хлориду, оскільки він був пов’язаний з індукцією коагулопатії. Інші продукти не були настільки небезпечними.

У пацієнтів із геморагічним шоком гіпотонічний фізіологічний розчин має теоретичну користь від збільшення внутрішньосудинного об’єму лише за допомогою невеликої кількості рідини. Комбінація декстрану та гіпертонічного фізіологічного розчину може бути корисною в ситуаціях, коли вливання великих об’ємів рідини може бути шкідливим, наприклад у літніх людей із порушенням серцевої діяльності. Потрібні додаткові випробування, перш ніж ця комбінація буде прийнята як стандарт лікування.

Препарати крові вводять в еквівалентних кількостях (1:1:1 – еритроцитарна маса, свіжозаморожена плазма, тромбоцити) та переливаються за потреби. У пацієнтів, які отримують переливання, необхідний контроль гіпотермії.

Цільовий середній артеріальний тиск – це тиск більше 65 мм рт. Для проникаючої травми цільове значення систолічного артеріального тиску перевищує 90 мм рт.ст. Для черепно-мозкових травм цільове значення середньго артеріального тиску становить 105 мм рт.ст. або вище, а систолічний артеріальний тиск більше 120 мм рт.ст. Також важливо контролювати вироблення молочної кислоти та погіршення метаболічного ацидозу, оскільки це може призвести до втрати периферичної вазоконстрикції та серцево-судинного колапсу. При травматичних зовнішніх ранах пряме натискання та накладення джгутів проксимально від джерела крововиливу можуть бути рятівними втручаннями.

Еритроцитарну масу слід переливати, якщо пацієнт залишається нестабільним після 2000 мл кристалоїдної реанімації. Швидко введіть 2 ОД і зверніть увагу на реакцію. Пацієнтам з активною кровотечею може знадобитися кілька одиниць крові. Існують визнані ризики, пов’язані з переливанням великої кількості еритроцитарної маси.

Якщо це взагалі можливо, кров і кристалоїдні інфузії слід вводити через нагрівач рідини. У пацієнтів, яким потрібна велика кількість переливання крові, неминуче розвинеться коагулопатія. СЗП зазвичай вводять, коли у пацієнта виявляються ознаки коагулопатії, зазвичай після 6-8 ОД еритроцитарної маси. Тромбоцити виснажуються при великих переливаннях крові. При розвитку коагулопатії також рекомендується переливання тромбоцитів.

Лікування кровотечі після серйозної травми є серйозним завданням у звичайній клінічній практиці. Поранення становлять понад п’ять мільйонів смертей щороку, причому неконтрольована посттравматична кровотеча залишається однією з головних причин смерті серед цих пацієнтів. Крім того, до третини пацієнтів із травмами мають ознаки коагулопатії під час надходження до лікарні, а коагулопатія, спричинена травмою, пов’язана з підвищеною потребою в переливанні крові, ускладненнями та смертністю. Таким чином, швидке виявлення та корекція коагулопатії є життєво важливими для зниження смертності та покращення результатів у пацієнтів із травмою, що мають кровотечу.

Сучасні рекомендації рекомендують ранній і повторний моніторинг гемостазу у пацієнтів із травмою або за допомогою методів в’язкоеластичного тестування, або за допомогою стандартних лабораторних тестів (наприклад, протромбіновий час і тест на фібриноген). Оскільки в’язкоеластичний тест заснований на оцінці зразків цільної крові, він здатний забезпечити більш точну оцінку дефектів згортання, включаючи вимірювання міцності згустку та виявлення гіперфібринолізу. Крім того, в’язкоеластичний тест можна проводити в місці надання допомоги з часом обробки до 30– 60 хвилин. Однак не всі лікувальні центри мають доступ до в’язкоеластичний тестування, тому лікування повинно базуватися на результатах – протромбінового часу і вмісту фібриногену. Якщо ці результати будуть доступні вчасно, їх можна використовувати для відповідного контролю гемостазу у разі масивної кровотечі після травми.

Пацієнти з травматичною кровотечею, які попередньо отримували антикоагулянт

Демографічні зміни означають, що можна очікувати збільшення кількості пацієнтів із травмою з кровотечею, які попередньо приймали антикоагулянти. Якщо відомо або підозрюється попереднє лікування, рекомендується лабораторний хімічний скринінг, а у разі тривалої кровотечі – для нейтралізації наслідків. Хоча антикоагулянтну дію вітаміну К-залежних антагоністів можна виявити за допомогою вимірювання МНВ/INR і нейтралізувати екстреним введенням концентратів протромбінового комплексу та перорального вітаміну K, нинішня тенденція полягає в тому, що частіше призначаються прямі пероральні антикоагулянти (апіксабан, дабігатран, едоксабан і ривароксабан) при різних серцевих та неврологічних захворюваннях. У разі невідкладної гострої кровотечі ідаруцизумаб є антидотом для інгібітора тромбіну дабігатрану (5 г внутрішньовенно, а рівень згортання можна оцінити за допомогою тромбінового часу для якісної оцінки; інгібітори фактора-Ха (апіксабан, едоксабан і ривароксабан) за допомогою каліброваних хромогенних тестів на активність анти-фактор-Ха. Ці методи не є загальнодоступними, реагують по-різному залежно від використовуваного антикоагулянта і часто не виявляють всього терапевтичного діапазону, тому демонстрація присутності та нейтралізації ефектів залишається проблемою, особливо в екстрених випадках. У разі кровотечі, що загрожує життю, у пацієнтів, які лікуються інгібіторами фактора Xa, рекомендованим лікуванням є транексамова кислота15 мг/кг (або 1 г) внутрішньовенно та концентрат протромбінового комплексу (25–50 ОД/кг).

Тривалу кровотечу у пацієнтів, які лікуються інгібіторами функції тромбоцитів і при задокументованому пригніченні, слід лікувати концентратами тромбоцитів; це слід враховувати, зокрема, у пацієнтів з внутрішньочерепними кровотечами, які потребують нейрохірургічного втручання. Також можна розглянути введення десмопресину. В таблиці підсумоввано поточні рекомендації щодо застосування антикоагулянтів у контексті пацієнтів із травматичною кровотечею.

Сучасні варіанти нейтралізації антикоагулянтної дії антикоагулянтних препаратів, прийнятих до аварії/травми

Хірургічне лікування

Показанням до операції є гостра небезпечна для життя кровотеча в черевній або грудній порожнині. Заочеревинну кровотечу важко контролювати оперативним шляхом і, як правило, вона лікується неоперативно.

Сильні кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту слід спочатку лікувати за допомогою ЕГД з можливістю припікання або введення адреналіну у джерело кровотечі. Неспроможність ендоскопічного лікування зазвичай є показанням до операції.

Перед оперативним втручанням уточнюйте локалізацію кровотечі з нижнього відділу шлунково-кишкового тракту.

Сильна вагінальна кровотеча має спонукати до раннього звернення до гінеколога. Позаматкова вагітність лікується за допомогою негайного хірургічного втручання. Відшарування плаценти є невідкладною ситуацією, і вона повинна спонукати до негайного кесаревого розтину.

Консультації

Іноді необхідна консультація гематолога. Це особливо актуально, якщо коагулопатію не вдається виправити стандартними заходами. Все більшого визнання набувають сутності гепарин-індукованої тромбоцитопенії та набутих антитіл до природних факторів згортання крові. Консультація корисна для визначення правильних тестів, які потрібно отримати, а також повного спектру корисних методів для виправлення основного дефекту. Вони можуть включати внутрішньовенну інфузію гамма-глобуліну, плазмаферез або, просто, відновлення великого об’єму фактора згортання крові.

Прогноз

Прогноз залежить від раннього виявлення та своєчасного втручання. Смертність при травматичних пораненнях, що призводять до геморагічного шоку, висока. Роль лікаря – підтримувати оксигенацію, контролювати кровотечу та обмежувати гіпоксію тканин.

Ускладнення

Ускладнення кровотеч виникають в результаті зниження припливу крові до органів і в кінцевому підсумку гіпоксії тканин; це може призвести до органної недостатності, судом, коми та смерті. Коли мозок не отримує кисню протягом тривалого періоду, це може призвести до інфаркту тканин, що часто призводить до довгострокової неврологічної та когнітивної дисфункції. Зокрема, субарахноїдальний крововилив може призвести до спазм кровоносних судин протягом кількох тижнів після кровотечі та до інсульту. Інші генералізовані ускладнення включають повторну кровотечу та ускладнення, пов’язані з госпіталізацією, включаючи ТГВ та інфекцію.

Постспостереження

Пацієнти з геморагічним шоком мають ризик розвитку гострого тубулярного некрозу, гострої травми легенів, гострого ураження легень, пов’язаного з переливанням крові, інфекцій (в основному внутрішньолікарняної та пов’язаної із операцією або постійними катетерами) та синдрому поліорганної дисфункції з супутнім ризиком смерті.

Шляхи покращення надання медичної допомоги

Лікування кровотечі вимагає міжпрофесійного командного підходу, включаючи лікарів, медичних сестер та парамедиків, які співпрацюють для досягнення оптимальних результатів для пацієнтів. Медсестри зобов’язані допомагати контролювати, навчати пацієнтів та сім’ю, а також допомагати в процедурах контролю кровотечі. Командний підхід до лікування гострої кровотечі забезпечить найкращі результати.

Висновки

Неконтрольована кровотеча з ускладненою травмою-індукованою коагулопатією все ще є найпоширенішою причиною смерті, яку можна уникнути після політравми.

Лікування кровотечі, пов’язаної з травмою, починається на місці отримання травматичного пошкодження з компресії, джгутів та тазової зв’язки для запобігання подальшій крововтрати, з подальшим швидким транспортуванням до травматологічного центру.

Цілеспрямовані заходи щодо хірургічного контролю кровотечі та діагностичної оцінки, моніторингу та підтримки функції згортання слід розпочати одразу після госпіталізації в лікувальний заклад.

Для пацієнтів, які приймають пероральні антикоагулянти, антидотом для антагоністів вітаміну К є прийом вітаміну К і концентрат протромбінового комплексу; для пацієнтів, які приймають інгібітор тромбіну дабігатран, доступним антидотом є ідаруцизумаб; а антидотом для фактора Ха є андексанет альфа.

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

Додаткові матеріали:

Джерела:

1. World Health Organization. Injuries and violence the facts. 2014. https://www.who.int/violence_injury_prevention/media/news/2015/Injury_violence_facts_2014/en/;.
2. Spahn DR, Bouillon B, Cerny V, Duranteau J, Filipescu D, Hunt BJ,  Komadina R,  Maegele M,  Nardi G, Riddez L, et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fifth edition. Crit Care 2019;23:98.doi:10.1186/s13054-019-2347-3
3. Evans JA, van Wessem KJP, McDougall D, Lee KA, Lyons T, Balogh ZJ. Epidemiology of traumatic deaths: comprehensive population-based assessment. World J Surg 2010;34:158–63.doi:10.1007/s00268-009-0266-1
4. Fröhlich M, Mutschler M, Caspers M, Nienaber U, Jäcker V, Driessen A, Bouillon B, Maegele M,. TraumaRegister DGU. Trauma-Induced coagulopathy upon emergency room arrival: still a significant problem despite increased awareness and management? Eur J Trauma Emerg Surg 2019;45:115–24.doi:10.1007/s00068-017-0884-5pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29170791
5. Chang R, Cardenas JC, Wade CE, Holcomb JB. Advances in the understanding of trauma-induced coagulopathy. Blood 2016;128:1043–9.doi:10.1182/blood-2016-01-636423
6. Casu S. Simplified treatment algorithm for the management of trauma-induced hemorrhage without viscoelastic testing Trauma Surgery & Acute Care Open 2021;6:e000779. doi: 10.1136/tsaco-2021-000779
7. McQuilten ZK, Crighton G, Engelbrecht S, Gotmaker R, Brunskill SJ, Murphy MF, Wood EM. Transfusion interventions in critical bleeding requiring massive transfusion: a systematic review. Transfus Med Rev 2015;29:127–37.doi:10.1016/j.tmrv.2015.01.001pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25716645
8. Spahn, D.R., Bouillon, B., Cerny, V. et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fifth edition. Crit Care 23, 98 (2019). https://doi.org/10.1186/s13054-019-2347-3

Шкала функціонального стану Карновського, онлайн калькулятор

29 Серпня, 2022

Шкала функціонального стану Карновського визначає здатність пацієнта переносити хіміотерапію. Рекомендовано застосовувати у пацієнтів ≥ 16…

Детальніше

Оцінка лікарської резистентності при пневмонії (шкала DRIP) Онлайн калькулятор

10 Серпня, 2022

Мета шкали DRIP – визначити, коли слід використовувати антибіотики широкого спектру дії, щоб забезпечити ефективність…

Детальніше

Цілеспрямована оцінка за допомогою УЗД при травмах (FAST): Онлайн калькулятор

21 Травня, 2022

Цілеспрямована оцінка за допомогою УЗД при травмах (FAST) передбачає наявність перикардіального або внутрішньочеревного пошкодження після…

Детальніше

Максимально допустима крововтрата без переливання крові: Онлайн калькулятор

12 Травня, 2022

Формула максимально допустимої крововтрати без переливання може використовуватися у пацієнтів з крововтратою, як правило, під…

Детальніше

Переглянутий індекс серцевого ризику для передопераційного ризику (RCRI) Онлайн калькулятор

10 Травня, 2022

Переглянутий індекс серцевого ризику для передопераційного ризику може використовуватися у пацієнтів у віці ≥45 років…

Детальніше

Інтерактивний чек-лист ОСКІ/OSCE «Надання невідкладної допомоги пацієнту з болем у грудях – Гострий коронарний синдром з елевацією сегменту ST та його еквіваленти»

18 Лютого, 2022

Loading...

Email (вкажіть, якщо хочете, щоб результат було відправлено на Вашу пошту)

Дата

ПІБ студента

Група, факультет

---

1. Початок консультації

Вимийте руки та при необхідності одягніть ЗІЗ (засоби індивідуального захисту)

Представтеся пацієнту, вказуючи своє ім’я та посаду

Підтвердіть прізвище, імя та дату народження пацієнта

Поясніть пацієнту мету консультації

Отримайте згоду на консультування та надання медичної допомоги

2. Доступність дефібрилятора

Забезпечити доступність дефібрилятора

Розпочати ЕКГ моніторинг

3. З’ясування основної скарги

Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта

4. Деталізація основної скарги

Локалізація: з’ясуйте де болить

Початок: з’ясуйте, коли вперше з’явився біль і чи виник він раптово чи поступово

Характер: попросіть у пацієнта описати, як відчувається біль

Іррадіація: з’ясуйте, чи поширюється біль кудись ще

Супутні симптоми: уточніть, чи є інші супутні симптоми

Динаміка у часі: уточніть, як змінився біль з часом

Фактори, що погіршують або полегшують біль: з’ясуйте, чи є щось, що посилює або полегшує біль

Тяжкість: з’ясуйте, наскільки сильним є біль за шкалою від 0 до 10

Оцініть будь-які зміни в способі життя

5. Збір анамнестичних даних

Збір анамнезу захворювання

Збір анамнезу життя

6. Фізикальне обстеження

Оцінка загального стану та життєво важливих функцій за алгоритмом ABCDE

Візуальна оцінка кольору шкірних покривів, наявності набухання шийних вен, набряків

Оцінка стану серцево-судинної системи

Оцінка стану дихальної системи

Пульсоксиметрія для визначення сатурації крові киснем (норма≥95%)

Киснева терапія (підтримка сатурації більше 94-95%)

7. Забезпечення інтравенозного доступу

Встановлення інтравенозного доступу

Початок інфузії розчину Рінгеру лактату

8. Реєстрація 12-канальної ЕКГ

Зареєструвати ЕКГ

Оцінити наявність/відсутність патологічної елевації ST згідно з формальними критеріями STEMI

Виключення інших причин доброяксіної елевації ST за наявності такої елевації ST – виключити її можливе некоронарне чи гостре коронарне походження: СРРШ, аневризма лівого шлуночка, вторинні зміни ST при ГЛШ, артефакти запису та інші

Оцінка додаткових ЕКГ-патернів та станів, які можуть супроводжуватися критичною оклюзією коронарних артерій (еквіваленти STEMI) - за відсутності елевації ST – переконатися, що немає інших ознак оклюзії коронарної артерії (еквівалентів STEMI)

Встановити локалізацію ішемії міоркаду

Оцінити наявність інфаркту міокарду правого шлуночку

9. Експрес-тест для визначення серцевого тропоніну, міоглобіну, КФК-МВ за можливістю

Терміни підвищення маркерів ураження міокарду

Аналіз інших причин, що можуть призводити до підвищення маркерів некрозу міокарду

10. Встановлення попереднього діагнозу

Критерії ГКС з елевацією сегмента ST

Еквіваленти STEMI

Локалізація

Оцінка по класифікації Killip

11. Медикаментозна терапія (базова)

Ацетилсаліцилова кислота

Антикоагулянт

Нітрогліцерин

Бета-блокатор

Введення розчинів за потребою

Знеболювання

Введення мідозалому при кокаїн-індукованому STEMI

Супутня терапія при необхідності

12. Оцінка часу двері-балон (вибір подальшої тактики реперфузійної терапії, спрямованої на якнайшвидше відновлення коронарного кровотоку в інфаркт-залежній артерії)

Первинне ПКВ

Госпітальний тромболізис з подальшим проведенням ПКВ

13. Дзвінок у найближчий реперфузійний центр

Активація інтервенційної команди реперфузійного центру

14. Надання відповідного інгібітора P2Y12 рецепторів в залежності від обраної стратегії репефузійної терапії

Вибір інгібітора P2Y12 для надання медикаментозної допомоги

15. Проведення тромболітичної терапії за потребою

Критерії відбору пацієнтів для проведення тромболітичної терапії

Оцінка критеріїв успішності фібринолітичної терапії

Вибір препарту для проведення тромболізису

Оцінка абсолютних протипоказів до проведення тромболізису

Оцінка відносних протипоказів до проведення тромболізису

16. Транспортування у найближчий реперфузійний центр

Аналіз затримок при наданні медичної допомоги хворому на гострий коронарний синдром

Моніторинг життєвоважливих показників під час транспортування

Корекція больового синдрому за потребою

Рапортування щодо хворого черговому лікарю-кардіологу екстреної медичної служби приймального відділенні стаціонару під час госпіталізації пацієнта

Всього

Результат:

Всього: 0 / 59

Скинути значення

Додаткові матеріали: https://clincasequest.academy/acs-st-elevation-osce-guide/ https://clincasequest.academy/chest-pain-history-taking/ https://clincasequest.academy/chest-pain/ https://clincasequest.academy/fourth-universal-definition-of-myocardial-infarction/ https://clincasequest.academy/pericarditis/ https://clincasequest.academy/stephen-smiths-formula/ https://clincasequest.academy/early-repolarization-syndrome/ https://clincasequest.academy/brugada-syndrome/ https://clincasequest.academy/wellens-syndrome/ https://clincasequest.academy/aslangers-pattern/…

Детальніше

Сообщение Травматична кровотеча появились сначала на КлінКейсКвест.

Email (вкажіть, якщо хочете, щоб результат було відправлено на Вашу пошту)

Дата

ПІБ студента

Група, факультет

---

• Початок консультації

Вимийте руки та при необхідності надіньте ЗІЗ (засоби індивідуального захисту)

Представтеся пацієнту, вказуючи своє ім’я та посаду

Підтвердіть прізвище, імя та дату народження пацієнта

Поясніть пацієнту мету консультації

• Аналіз роздумів, побоювань, ускладнень та очікувань пацієнта

Дізнайтеся, що пацієнт зараз розуміє про підвищення рівня МНВ

Запитайте, чи є у пацієнта якісь занепокоєння щодо варфарину

Запитайте, чи є у пацієнта кровотеча зараз або попередня до консультування

Дізнатися, що пацієнт сподівається отримати від консультації

• Аналіз попередніх, наявних результатів МНВ, цілей лікування та поточного дозування варфарину

Оцініть попередні дозування варфарину

Оцініть попередні результати МНВ пацієнта

Оцініть цільовий рівень МНВ пацієнта

Оцініть результати поточного МНВ

• Аналіз факторів, що можуть впливати на підвищення рівня МНВ

Оцініть наявність помилки в прийомі варфарину, низький комплаенс пацієнта, складність режиму прийому варфарину для пацієнта

Оцініть будь-які зміни клінічного стану пацієнта

Оцініть будь-які зміни в ліках

Оцініть будь-які зміни в способі життя

Оцініть зміни у вживанні алкоголю

• Надання медичної допомоги пацієнту за необхідності

Оцінити наявність у пацієнта кровотечі та її важкості

При активній кровотечі одразу після отримання результату МНВ надати невідкладну медичну допомогу

При відсутності кровотечі провести корекцію дозування варфарину

• Кровотечі під час прийому варфарину

Поясніть, що основним побічним ефектом терапії варфарином при підвищенні рівня МНВ є незначна кровотеча

Поясніть поширені типи «менш серйозних кровотеч» і що робити, якщо вони виникають

Поясніть більш рідкісні типи «серйозних кровотеч» та що робити, якщо вони виникають

• Як приймати варфарин

Поясніть, що варфарин слід приймати в один і той же час щодня

Поясніть, що існують різні типи таблеток варфарину

Поясніть, що повинен робити пацієнт, якщо він забув прийняти дозу

Надайте пораду пацієнту повідомляти медичним працівникам, що він приймає варфарин, коли йому призначають нові ліки

Надайте пораду пацієнту повідомити команду лікарів, яка контролює його антикоагуляцію, коли він починає приймати новий препарат

Проконсультуйте пацієнтку про важливість ефективної контрацепції під час прийому варфарину (якщо необхідно)

• Поради щодо подальшого режиму дозування варфарину у відповідності до аналізу причин, що призвели до підвищення МНВ

Оцініть необхідну тривалість прийому супутнього препарату, що взаємодіє з варфарином (тимчасовий характер, хронічний прийом) за необхідністю

Проведіть корегування дозування варфарину за необхідністю

Проведіть відміну варфарину за необхідності

Оцініть раціональність та необхідність спільного прийому антиагрегантів та нестрероїдних протизапальних препартів при необхідності

• Поради щодо способу життя

Проконсультуйте пацієнта про вплив дієти на ефективність варфарину

Проконсультуйте пацієнта про вплив алкоголю на дію варфарину

Проконсультуйте пацієнта щодо чищення зубів, гоління та стоматологічних процедур

• Буклети та попереджувальні картки

Нагадайте пацієнту про інформаційний буклет моніторингу МНВ та інформаційний буклет для пацієнта

Нагадайте про важливість постійного носіння з собою картки з попередженням про прийом антикоагулянту

• Завершення консультації

Підсумуйте основні моменти консультації пацієнту

Запитайте пацієнта, чи є у нього якісь запитання чи побоювання, які не були вирішені

Організуйте відповідне подальше спостереження, призначте дату повторної консультації

Подякуте пацієнту за приділений час

Утилізуйте ЗІЗ належним чином та помийте руки

• Ключові комунікативні навички

Активне слухання

Підбиття підсумків

Виділення ключових знаків

• Ключові клінічні навички

Визначення цільового рівня МНВ в залежності від клінічної ситуації

Аналіз факторів, що можуть впливати на підвищення рівня МНВ

Надання медичної допомоги пацієнту при підвищенні рівня МНВ

Надання порад пацієнту та роз’яснень щодо способу життя, дієти

Всього

Результат:

Всього: 0 / 50

Скинути значення

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

Теоретичний матеріал за темою:

Пов’язані симуляційні тренінги:

Діалоговий тренажер – Комунікація з пацієнтом, який розпочинає прийом варфарину

IPSET – ризик тромбозу при есенціальній тромбоциміі: онлайн калькулятор

Міжнародна прогностична оцінка тромбозу при есенціальній тромбоцитемії (ЕТ) Всесвітньої організації охорони здоров’я (IPSET-thrombosis – International…

Докладніше

Антикоагуляція під час вагітності: що, кому, коли?

Вагітність асоціюється з 5-кратним збільшенням ризику розвитку венозної тромбоемболії (ВТЕ), а в післяпологовому періоді ризик…

Докладніше

Алгоритм ведення пацієнта з кровотечею, зумовленою прийомом оральних антикоагулянтів

Оральні антикоагулянти (ОАК) широко використовуються в клінічній практиці для попередження та лікування тромбоемболічних станів. У…

Докладніше

DASH Оцінка прогнозу для рецидивуючої венозної тромбоемболії (ВТЕ)

DASH оцінка прогнозу для рецидивуючої венозної тромбоемболії у пацієнтів з раніше діагностованою ВТЕ, прогнозує ймовірність…

Докладніше

Оцінка ризику кровотечі HEMORR₂HAGES

Шкала HEMORR2HAGES була розроблена для оцінки ризику кровотечі у пацієнтів з фібриляцією передсердь, які отримують…

Докладніше

Бальна оцінка за шкалою 4Ts для попередньої діагностики гепарин-індукованої тромбоцитопенії (ГІТ)

Оцінка 4Ts може бути виконана в якості альтернативи трудомісткого тестування на антитіла до ГІТ або…

Докладніше

Сообщение Інтерактивний чек-лист ОСКІ – Консультування пацієнта з підвищенням рівня МНВ появились сначала на КлінКейсКвест.

Початок консультації

Аналіз роздумів, побоювань, ускладнень та очікувань пацієнта

Аналіз попередніх, наявних результатів МНВ, цілей лікування та поточного дозування варфарину

Цільові рівні МНВ / INR

Найбільш поширеним цільовим МНВ є 2,5.
Інші:

При фібриляції передсердь антикоагулянт зазвичай призначається пацієнтам з балом CHADSVASc ≥ 2 і розглядається у чоловіків з балом CHADSVASc 1.

Варфарин зазвичай не показаний для лікування ішемічного інсульту без фібриляції передсердь (за винятком антифосфоліпідного синдрому), оклюзії судин сітківки, тромбозу периферичних артерій, АКШ або коронарної ангіопластики та стентів.

Кардіоверсія

Антикоагулянт протягом 4 тижнів до і протягом 3 місяців після. Щоб звести до мінімуму відміну кардіоверсії через низькі рівні МНВ в день процедури, рекомендується цільове значення МНВ 3,0 до процедури і 2,5 після неї (Oxford guidelines).

*Рекомендації Європейського товариства кардіологів (ESC) 2016 року щодо кардіоверсії стверджують, що пацієнти, які мають ФП довше 48 годин, повинні почати терапію OAК принаймні за 3 тижні до кардіоверсії і продовжувати протягом 4 тижнів після неї (у тих, хто не потребує тривалої антикоагулянтної терапії).

Механічні клапани серця. Цільовий діапазон МНВ / INR на основі показань

*Тромбогенність протеза:

• Низька: Carbomedics (аортальна позиція), Medtronic Hall, St Jude Medical (без silzone)
• Середня: Bjork-Shiley, інші двостулкові клапани
• Висока: Starr-Edwards, Omniscience, Lillehei-Kaster

**Фактори ризику тромбозу, пов’язані з пацієнтом:

• Мітральне, тристулкове або легеневе положення
• Попередня артеріальна тромбоемболія
• Фібриляція передсердь
• Діаметр лівого передсердя >50 мм
• Мітральний стеноз будь-якого ступеня
• Фракція викиду лівого шлуночка < 35%

***Було 4.0 в рекомендаціях ESC

Аналіз факторів, що можуть впливати на підвищення рівня МНВ

Необхідно обов’язково уточнити у пацієнта, які саме дози він приймав за останні 2 тижні, і переглянути календар дозування.
Попросити пацієнта принести всі свої препарати і коробку з таблетками, щоб переконатися в правильності прийому препарату і режиму дозування.

Фактори, які можуть вплинути на МНВ

Запитання, які слід задавати пацієнту для оцінювання факторів, які можуть призвести до підвищення МНВ

Гіпертиреоз та лихоманка

Як гіпертиреоз, так і лихоманка призводять до гіперметаболічного стану, що може прискорити виведення вітамін К-залежних факторів згортання крові. Таким чином, кількість варфарину, необхідного для вироблення антикоагулянтного ефекту, зменшиться. Це означає, що коли пацієнт починає приймати карбімазол або пропілтіоурацил для корекції функції щитовидної залози, його потреба в варфарині зросте, оскільки функція щитовидної залози нормалізується.

Захворювання печінки

Застосування варфарину пацієнтам із тяжкими захворюваннями печінки протипоказано через непередбачуваний вплив захворювання печінки на згортання крові, наприклад:

• дефіцит вітаміну К внаслідок внутрішньо- або позапечінкового холестазу
• знижений синтез факторів згортання крові внаслідок тяжкого ураження гепатоцитів
• функціональні аномалії тромбоцитів і фібриногену виявлені у багатьох пацієнтів з печінковою недостатністю

Серцева недостатність

Серцева недостатність може спричинити застій кровотоку в печінці та пригнічувати метаболізм варфарину, що призводить до надмірної антикоагуляції із ризиком кровотечі. Це може бути проблемою у пацієнтів із частими загостреннями серцевої недостатності (тобто погіршенням серцевої недостатності, що зазвичай вимагає госпіталізації).

Надання медичної допомоги пацієнту за необхідності

18. Оцінити наявність у пацієнта кровотечі та її важкості (за необхідності)
19. При активній кровотечі одразу після отримання результату МНВ надати невідкладну медичну допомогу
20. При відсутності кровотечі провести корекцію дозування варфарину

Критерії оцінки тяжкості кровотечі (American College of Cardiology, 2020):

• дестабілізація гемодинаміки (САТ <90 мм рт ст; зниження САТ ˃40 мм рт ст; падіння САТ ≥20 мм рт ст або ДАТ ≥10 мм рт ст. при переході у вертикальне положення; діурез <0,5 мл/кг/год);
• кровотеча в критичній зоні (внутрішньочерепна кровотеча – внутрішньомозкова, субдуральна, епідуральна, субарахноідальна; інші кровотечі центральної нервової системи – внутрішньоочний, внутрішньоосьовий та позаосьовий спинномозковий крововилив; гемотампонада; гемоторакс, внутрішньочеревний та позачеревний крововилив; легенева кровотеча, задній епістаксис; внутрішньомʼязова та внутрішньосуглобова кровотеча);
• клінічно значуща кровотеча зі зниженням гемоглобіну ≥2 г/дл (20 г/л) або така, що вимагає трансфузії ≥2 пакетів еритроцитарної маси.

При наявності принаймні одного з вищеперерахованих критеріїв, кровотеча оцінюється як велика.

Алгоритм ведення пацієнта з великою кровотечею

Алгоритм ведення пацієнта з невеликою кровотечею

Згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів (2020р) виділяють незначну, помірну тяжку та загрозливу для життя кровотечу. Подальша тактика ведення пацієнта залежить саме від тяжкості кровотечі та виду орального антикоагулянту.

Алгоритм ведення пацієнта з кровотечею на тлі прийому АВК

Вітамін К є специфічним антидотом антагоністів вітаміну К (варфарину та інших кумаринів), препарат володіє дозозалежним ефектом, призначається перорально, внутрішньовенно в дозі від 1 до 10 мг. Повільна внутрішньовенна інфузія демонструє більш контрольований та швидкий ефект (суттєве зниження МНВ відбувається впродовж 4-6 годин) порівняно з іншими шляхами введення.
В разі великої кровотечі у пацієнта, який приймає АВК, надається перевага не вітаміну К, а 4-факторному концентрату протромбінового комплексу.

Вітамін К є ефективним антидотом проти антикоагулянтної дії варфарину. Незважаючи на це, відсутні дані, які б показали, що його використання покращує результати при небезпечних для життя кровотечах. У той час як внутрішньовенний або пероральний шляхи введення можуть бути використані та ефективні для корекції МНВ, яке підвищується через терапію варфарином, внутрішньовенне введення більш ефективне порівняно з пероральним введенням, причому початок дії спостерігається протягом 6–8 годин. Проте обидва шляхи досягають корекції INR за 24 години.

Вітамін K не слід вводити підшкірно або внутрішньом’язово!

Підшкірне введення не більш ефективне, ніж плацебо, в той час як внутрішньом’язова ін’єкція пацієнту з високим МНВ може призвести до гематоми та кровотечі, а його вплив на зворотність дії варфарину є непередбачуваним через різну абсорбцію – це може бути пов’язано з тривалим підвищенням рівня вітаміну K у плазмі крові, що може перешкоджати повторній антикоагуляції. Основним ускладненням внутрішньовенного введення вітаміну K була анафілаксія. Хоча абсолютна захворюваність невідома, вона, швидше за все, рідкісна. Немає переконливого зв’язку між анафілаксією та дозою, концентрацією або швидкістю введення вітаміну K, але літературні дані припускають, що сучасні препарати зі змішаними міцелами лецитину та гліколю є безпечнішими, ніж попередні препарати, що містили поліетиленову касторову олію.

4-факторний концентрат протромбінового комплексу містить 4-и фактори коагуляції – II, VII, IX, X, а також білок С та білок S. В Україні препарат представлений під комерційною назвою “Октаплекс”. Необхідна доза концентрату залежить від рівня МНВ та ваги тіла пацієнта: при МНВ 2-4 вводиться 25 МО/кг; при МНВ 4-6 вводиться 35 МО/кг; при МНВ >6 вводиться 50 МО/кг; максимально можлива доза для введення – 5000 МО.

Переваги 4-факторного концентрату протромбінового комплексу перед свіжезамороженою плазмою включають швидке розведення в невеликому об’ємі для інфузії протягом 20–30 хвилин, швидкий початок дії, відсутність необхідності перевірки групи крові пацієнта, мінімальний ризик передачі вірусів завдяки етапам зменшення та інактивації патогенів під час виробництва та зниження ризику інших клінічних побічних реакцій, таких як перевантаження кровообігу, пов’язане з переливанням, або гостре ураження легень, пов’язане з переливанням. Останнє зумовлено циркулюючим у плазмі антигеном лейкоцитів людини або антигранулоцитарними антитілами. Однак концентрат 4-факторного протромбінового комплексу містить невелику кількість гепарину, і його застосування для відміни антикоагулянтів варфарину слід уважно розглянути у пацієнтів з тромбоцитопенією, спричиненою гепарином.

СЗП містить усі фактори згортання крові, наявні в цільній крові, але це не концентрат фактора, і може знадобитися кілька одиниць, якщо використовується тільки СЗП для відміни варфарину. На додаток до вже згаданих ризиків використання плазми, вимоги до її застосування включають необхідність визначення групи крові пацієнта (або використання плазми групи АВ), відповідних засобів для зберігання та розморожування замороженої плазми, а також часу, необхідного для інфузії. Тому СЗП не слід використовувати рутинно для корекції антикоагулянтної дії варфарину; однак, якщо 4-факторний концентрат протромбінового комплексу недоступний і необхідне екстрене реверсування, слід використовувати СЗП разом з вітаміном K1 для підтримки ефекту зворотного впливу. Лікування пацієнта з кровотечею незалежно від МНВ для пацієнтів, які отримують терапію варфарином із кровотечею, у яких мета – нормалізувати МНВ, вітамін К1, який вводиться внутрішньовенно, є кращим засобом лікування через його швидший і передбачуваний початок дії. За цим показанням дози 3 мг неефективні. Відповідно до інших рекомендацій рекомендовано 5–10 мг. Для небезпечних для життя (критичний орган) та клінічно значущих кровотеч, прийнято використовувати максимальну дозу 4-факторного концентрату протромбінового комплексу (з вітаміном K1 та СЗП) та максимальну кількість СЗП, коли 4-факторний концентрат протромбінового комплексу недоступний.

Лікування пацієнтів з високим INR і відсутністю кровотечі серед пацієнтів із підвищеним INR до 10,0, у яких немає кровотечі або факторів ризику великої кровотечі, було показано, що пероральний прийом низьких доз вітаміну K1 не знижує ризик кровотечі порівняно з плацебо і не слід застосовувати рутинно. Однак для пацієнтів із факторами ризику кровотечі слід розглянути можливість застосування вітаміну K1 1–2 мг перорально або 0,5–1,0 мг внутрішньовенно. Фактори ризику серйозної кровотечі включають велику кровотечу протягом попередніх 4 тижнів, оперативне втручання протягом попередніх 2 тижнів, кількість тромбоцитів менше 50×10⁹/л, відоме захворювання печінки або супутню антитромбоцитарну терапію.

Рекомендована доза 4-факторного концентрату протромбінового комплексу для реверсування антикоагулянтного ефекту варфарину відповідно до початкового та цільового міжнародного нормалізованого відношення (МНВ/INR)*

За відсутності 4-факторного концентрату протромбінового комплексу призначається свіжозаморожена плазма.

Свіжозаморожена плазма містить усі компоненти системи згортання та необхідні протеїни, але перед введенням необхідне визначення групи крові пацієнта за системою АВО, тому початок інфузії плазми часто дещо відтерміновується. Вводиться 10-15 мл/кг плазми. Можливе виникнення таких побічних реакцій: перевантаження об’ємом, алергічні реакції та інші.

Характеристика 4-факторного концентрату протромбінового комплексу та свіжозамороженої плазми

Ведення пацієнтів із кровотечею, які отримують терапію варфарином*

Ведення пацієнтів, які отримують терапію варфарином з високим МНВ і відсутністю кровотечі

Кровотечі під час прийому варфарину

Основним побічним ефектом варфарину є незначні кровотечі (наприклад, носова кровотеча, кровоточивість ясен, сильні місячні, синці). Ці побічні ефекти найчастіше виникають у перші кілька тижнів лікування або коли пацієнт захворів. Важливо обговорити різні типи кровотечі, які можуть виникнути у пацієнта, і повідомити йому про те, що робити в таких ситуаціях.

Як приймати варфарин

Ключові моменти, на які слід звертати увагу під час обговорення використання варфарину:

• “Варфарин слід приймати в один і той же час щодня, щоб підтримувати стабільний рівень варфарину”.
• “Таблетки можуть мати різне дозування (наприклад, 2,5 мг; 3 мг; 5 мг)”.
• “Якщо Ви забули прийняти дозу, Ви повинні прийняти її, як тільки згадаєте, але якщо Ви не згадаєте до наступного дня, Ви повинні пропустити пропущену дозу. Ніколи не слід приймати дві дози разом, щоб компенсувати пропущену дозу, і Ви повинні повідомити свого лікаря або клініку, в якій Ви контролюєте прийом варфарину, про будь-які пропущені дози під час наступного прийому”.
• “Кожного разу, коли Ви збираєтеся придбати або вам прописали нові ліки, Ви повинні повідомити лікаря чи фармацевта, що Ви приймаєте варфарин, щоб вони не призначали ліки, які змінюють рівень варфарину”.
• “Коли ви починаєте приймати нові ліки, ви повинні повідомити про це свого лікаря або антикоагулянтну клініку, щоб вони могли розглянути питання про необхідність більш частого контролю рівня варфарину”.
• “Ви повинні продовжувати регулярно приймати таблетки варфарину, поки вам не порадять припинити“.
• “Варфарин не безпечний для застосування під час вагітності, тому перед тим, як почати приймати варфарин, Ви повинні використовувати ефективні методи контрацепції”.
• “Ви повинні повідомити медичний персонал клініки антикоагуляції, якщо Ви вважаєте, що прийняли занадто багато варфарину або пропустили будь-які дози”.
• “Ви повинні повідомити відповідних медичних працівників, якщо Ви починаєте, припиняєте або змінюєте дозу своїх ліків, або якщо Ваша дієта істотно змінюється (наприклад, споживання брокколі, салату чи шпинату). «Інші ліки» включають не тільки призначені ліки, але також лікарські засоби, які можна продавати без рецепта, наприклад аспірин, і ліки, що містять аспірин, вітаміни, харчові добавки та трав’яні або гомеопатичні засоби”.
• “Якщо Вам потрібна операція, стоматологічна процедура чи будь-яка інша інвазивна процедура, вам може знадобитися тимчасово припинити прийом варфарину. Ви повинні обговорити можливість продовження чи припинення лікування варфарином з медичним працівником перед процедурою, а також з клінікою антикоагуляції”.

Поради щодо подальшого режиму дозування варфарину у відповідності до аналізу причин, що призвели до підвищення МНВ

Антиагреганти (ацетилсаліцилова кислота (АСК), клопідогрель, прасугрель, тікагрелор) і нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) значно збільшують ризик кровотечі при спільному прийомі з варфарином, але зазвичай не змінюють МНВ. Показання, клінічну необхідність спільного призначення даних лікарських препаратів слід ретельно співвіднести з підвищеним ризиком кровотечі (співвідношення ризик/користь).

Алгоритм підбору дози варфарину

Залежно від рівня МНВ, може знадобитися (тимчасово) зменшити дозу варфарину та/або пропустити одну або дві дози. Через два-три дні слід виміряти МНВ повторно, щоб переконатися, що воно зменшується.

Синдром недостатності харчування (мальнутріціі)

Синдром недостатності харчування (мальнутріціі) часто розвивається в похилому і старечому віці. Необхідно інформувати пацієнта про необхідність регулярного харчування, в тому числі їжею, що містить вітамін К. У разі підвищення рівня МНВ при синдромі недостатності харчування необхідно також зменшити підтримуючу дозу варфарину і збільшити частоту моніторингу.

Вживання алкоголю

Навіть одноразове помірне вживання або велика кількість вживаного алкоголю (більше 2 порцій) може тимчасово збільшити рівень МНВ (наприклад, вживання алкоголю на вихідних). У разі припинення прийому алкоголю можливе продовження звичайної підтримуючої дози.

Рекомендації щодо запобігання зловживання алкоголем.

Помилки дозування

У разі помилкового прийому варфарину, який відрізняється від режиму дозування, рекомендованого лікарем:

Поради щодо способу життя

Буклети та попереджувальні картки

37. Нагадайте пацієнту про інформаційний буклет моніторингу МНВ та інформаційний буклет для пацієнта
38. Нагадайте про важливість постійного носіння з собою картки з попередженням про прийом антикоагулянту

На початку лікування всі пацієнти повинні отримати буклет для контролю МНВ і інформаційний буклет для пацієнта.

У пацієнта також має бути картка попередження про прийом антикоагулянту.

Пацієнтам слід рекомендувати завжди мати при собі картку з попередженням про прийом антикоагулянту у разі екстреної ситуації і завжди брати із собою книгу моніторингу МНВ на кожне записування в антикоагулянтну клініку та, якщо це можливо, на інші прийоми (наприклад, терапевт, сімейний лікар, прийоми у стоматолога, тощо).

Інформаційні буклети для пацієнтів є корисними, оскільки вони ще раз деталізують те, що було висвітлено лікарем перед призначенням терапії варфарином.

Завершення консультації

39. Підсумуйте основні моменти консультації пацієнту
40. Запитайте пацієнта, чи є у нього якісь запитання чи побоювання, які не були вирішені
41. Організуйте відповідне подальше спостереження, призначте дату повторної консультації
42. Подякуте пацієнту за приділений час
43. Утилізуйте ЗІЗ належним чином та помийте руки

Ключові комунікативні навички

44. Активне слухання
45. Підбиття підсумків
46. Виділення ключових знаків

Подведите ключевые моменты для пациента.

Спросите пациента, есть ли у него вопросы или проблемы, которые не были решены.

Если Вы считаете, что пациенту будет полезна повторная консультация, договоритесь о дальнейшем приеме (с глазу на глаз или по телефону), а также посоветуйте пациенту подробно ознакомиться с информационным буклетом об антикоагулянте.

Поблагодарите пациента за уделенное время.

Утилизируйте СИЗ должным образом и вымойте руки.

Ключові клінічні навички

47. Визначення цільового рівня МНВ в залежності від клінічної ситуації
48. Аналіз факторів, що можуть впливати на підвищення рівня МНВ
49. Надання медичної допомоги пацієнту при підвищенні рівня МНВ
50. Надання порад пацієнту та роз’яснень щодо способу життя, дієти   

При необхідності повторної деталізації повернутися до базової консультації (Консультування пацієнта, який приймає варфарин / ОСКІ рекомендації)

Додаткові матеріали

Вміст вітаміну К в продуктах харчування

Примітка: це НЕ список продуктів, яких слід уникати. Цей список містить інформацію про вміст вітаміну К у певних продуктах харчування.

Потенційна взаємодія дієтичних добавок з варфарином^a

Loading...

Email (вкажіть, якщо хочете, щоб результат було відправлено на Вашу пошту)

Дата

ПІБ студента

Група, факультет

---

• Початок консультації

Вимийте руки та при необхідності надіньте ЗІЗ (засоби індивідуального захисту)

Представтеся пацієнту, вказуючи своє ім’я та посаду

Підтвердіть прізвище, імя та дату народження пацієнта

Поясніть пацієнту мету консультації

• Аналіз роздумів, побоювань, ускладнень та очікувань пацієнта

Дізнайтеся, що пацієнт зараз розуміє про підвищення рівня МНВ

Запитайте, чи є у пацієнта якісь занепокоєння щодо варфарину

Запитайте, чи є у пацієнта кровотеча зараз або попередня до консультування

Дізнатися, що пацієнт сподівається отримати від консультації

• Аналіз попередніх, наявних результатів МНВ, цілей лікування та поточного дозування варфарину

Оцініть попередні дозування варфарину

Оцініть попередні результати МНВ пацієнта

Оцініть цільовий рівень МНВ пацієнта

Оцініть результати поточного МНВ

• Аналіз факторів, що можуть впливати на підвищення рівня МНВ

Оцініть наявність помилки в прийомі варфарину, низький комплаенс пацієнта, складність режиму прийому варфарину для пацієнта

Оцініть будь-які зміни клінічного стану пацієнта

Оцініть будь-які зміни в ліках

Оцініть будь-які зміни в способі життя

Оцініть зміни у вживанні алкоголю

• Надання медичної допомоги пацієнту за необхідності

Оцінити наявність у пацієнта кровотечі та її важкості

При активній кровотечі одразу після отримання результату МНВ надати невідкладну медичну допомогу

При відсутності кровотечі провести корекцію дозування варфарину

• Кровотечі під час прийому варфарину

Поясніть, що основним побічним ефектом терапії варфарином при підвищенні рівня МНВ є незначна кровотеча

Поясніть поширені типи «менш серйозних кровотеч» і що робити, якщо вони виникають

Поясніть більш рідкісні типи «серйозних кровотеч» та що робити, якщо вони виникають

• Як приймати варфарин

Поясніть, що варфарин слід приймати в один і той же час щодня

Поясніть, що існують різні типи таблеток варфарину

Поясніть, що повинен робити пацієнт, якщо він забув прийняти дозу

Надайте пораду пацієнту повідомляти медичним працівникам, що він приймає варфарин, коли йому призначають нові ліки

Надайте пораду пацієнту повідомити команду лікарів, яка контролює його антикоагуляцію, коли він починає приймати новий препарат

Проконсультуйте пацієнтку про важливість ефективної контрацепції під час прийому варфарину (якщо необхідно)

• Поради щодо подальшого режиму дозування варфарину у відповідності до аналізу причин, що призвели до підвищення МНВ

Оцініть необхідну тривалість прийому супутнього препарату, що взаємодіє з варфарином (тимчасовий характер, хронічний прийом) за необхідністю

Проведіть корегування дозування варфарину за необхідністю

Проведіть відміну варфарину за необхідності

Оцініть раціональність та необхідність спільного прийому антиагрегантів та нестрероїдних протизапальних препартів при необхідності

• Поради щодо способу життя

Проконсультуйте пацієнта про вплив дієти на ефективність варфарину

Проконсультуйте пацієнта про вплив алкоголю на дію варфарину

Проконсультуйте пацієнта щодо чищення зубів, гоління та стоматологічних процедур

• Буклети та попереджувальні картки

Нагадайте пацієнту про інформаційний буклет моніторингу МНВ та інформаційний буклет для пацієнта

Нагадайте про важливість постійного носіння з собою картки з попередженням про прийом антикоагулянту

• Завершення консультації

Підсумуйте основні моменти консультації пацієнту

Запитайте пацієнта, чи є у нього якісь запитання чи побоювання, які не були вирішені

Організуйте відповідне подальше спостереження, призначте дату повторної консультації

Подякуте пацієнту за приділений час

Утилізуйте ЗІЗ належним чином та помийте руки

• Ключові комунікативні навички

Активне слухання

Підбиття підсумків

Виділення ключових знаків

• Ключові клінічні навички

Визначення цільового рівня МНВ в залежності від клінічної ситуації

Аналіз факторів, що можуть впливати на підвищення рівня МНВ

Надання медичної допомоги пацієнту при підвищенні рівня МНВ

Надання порад пацієнту та роз’яснень щодо способу життя, дієти

Всього

Результат:

Всього: 0 / 50

Скинути значення

Пов’язаний симуляційний тренінг:

Використана література:

1. 12020 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Bleeding in patients on oral anticoagulants: a report of the American College of cardiology solution set oversight committee. Jam Coll Cardiol. 2020. Aug, Vol.76 (5). 594-622.
2. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACT). Supplementary data. European Heart Journal (2020), 42, 373-498.
3. Huyen A Tran et al. Guidelines. An update of consensus guidelines for warfarin reversal. MJA. 2013; Vol.198(4): 7 P. doi: 10.5694/mja12.10614
4. What You Should Know About Your Diet and Warfarin. PHARMACIST’S LETTER / Prescriber’s Letter to give to their patients. P.O. Box 8190, Stockton, CA 95208. May 2005 ~ Volume 21 ~ Number 210507, 8 p.
5. Beatty SJ, Mehta BH, Rodis JL. Decreased warfarin effect after initiation of high-protein, lowcarbohydrate diets. Ann Pharmacother 2005;39:744
6. Committee on Safety of Medicines (CSM). Current Problems in Pharmacovigilance 2003;29:8.
7. Shields KM. Possible Cranberry and Warfarin Interaction. Pharmacist’s Letter/Prescriber’s Letter 2003;19(11):191103.
8. Havrda DE, Mai T, Chonlahan J. Enhanced antithrombotic effect of warfarin associated with low-dose alcohol consumption. Pharmacotherapy 2005;25:303-7.
9. OXFORD HAEMOPHILIA AND THROMBOSIS CENTRE PROTOCOLS FOR OUTPATIENT ORAL ANTICOAGULATION WITH VITAMIN K ANTAGONISTS. Prepared by D. Keeling with input and review from S. Shapiro, N. Curry, V. Price, and L. Mulholland.AC Protocols version 4.1 May 2017
10. Paulus Kirchhof, Stefano Benussi, Dipak Kotecha, Anders Ahlsson, Dan Atar, Barbara Casadei, Manuel Castella, Hans-Christoph Diener, Hein Heidbuchel, Jeroen Hendriks, Gerhard Hindricks, Antonis S. Manolis, Jonas Oldgren, Bogdan Alexandru Popescu, Ulrich Schotten, Bart Van Putte, Panagiotis Vardas, Stefan Agewall, John Camm, Gonzalo Baron Esquivias, Werner Budts, Scipione Carerj, Filip Casselman, Antonio Coca, Raffaele De Caterina, Spiridon Deftereos, Dobromir Dobrev, José M. Ferro, Gerasimos Filippatos, Donna Fitzsimons, Bulent Gorenek, Maxine Guenoun, Stefan H. Hohnloser, Philippe Kolh, Gregory Y. H. Lip, Athanasios Manolis, John McMurray, Piotr Ponikowski, Raphael Rosenhek, Frank Ruschitzka, Irina Savelieva, Sanjay Sharma, Piotr Suwalski, Juan Luis Tamargo, Clare J. Taylor, Isabelle C. Van Gelder, Adriaan A. Voors, Stephan Windecker, Jose Luis Zamorano, Katja Zeppenfeld, 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS, EP Europace, Volume 18, Issue 11, November 2016, Pages 1609–1678, https://doi.org/10.1093/europace/euw295

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

Теоретичний матеріал за темою:

Пов’язані симуляційні тренінги:

Діалоговий тренажер – Комунікація з пацієнтом, який розпочинає прийом варфарину

IPSET – ризик тромбозу при есенціальній тромбоциміі: онлайн калькулятор

Міжнародна прогностична оцінка тромбозу при есенціальній тромбоцитемії (ЕТ) Всесвітньої організації охорони здоров’я (IPSET-thrombosis – International…

Докладніше

Антикоагуляція під час вагітності: що, кому, коли?

Вагітність асоціюється з 5-кратним збільшенням ризику розвитку венозної тромбоемболії (ВТЕ), а в післяпологовому періоді ризик…

Докладніше

Алгоритм ведення пацієнта з кровотечею, зумовленою прийомом оральних антикоагулянтів

Оральні антикоагулянти (ОАК) широко використовуються в клінічній практиці для попередження та лікування тромбоемболічних станів. У…

Докладніше

DASH Оцінка прогнозу для рецидивуючої венозної тромбоемболії (ВТЕ)

DASH оцінка прогнозу для рецидивуючої венозної тромбоемболії у пацієнтів з раніше діагностованою ВТЕ, прогнозує ймовірність…

Докладніше

Оцінка ризику кровотечі HEMORR₂HAGES

Шкала HEMORR2HAGES була розроблена для оцінки ризику кровотечі у пацієнтів з фібриляцією передсердь, які отримують…

Докладніше

Бальна оцінка за шкалою 4Ts для попередньої діагностики гепарин-індукованої тромбоцитопенії (ГІТ)

Оцінка 4Ts може бути виконана в якості альтернативи трудомісткого тестування на антитіла до ГІТ або…

Докладніше

Сообщение Консультування пацієнта з підвищенням рівня МНВ / ОСКІ рекомендації появились сначала на КлінКейсКвест.

Для проведення оцінки за шкалою CRUSADE необхідно провести підсумовування обраних балів:

З урахуванням показників в межах нормальних значень:

Інтерпретація:

Тяжка кровотеча визначається як:

• внутрішньочерепний крововилив;
• абрюшинна кровотеча;
• падіння гематокриту ≥12%;
• будь-яке переливання еритроцитів при вихідному гематокриті ≥28% або будь-яке переливання еритроцитів при вихідному гематокриті <28% з очевидною кровотечею.

Прийом антитромботичних препаратів знижує ішемічні ризики у пацієнтів з ГКС без елевації сегмента ST і ГКС з елевацією сегмента ST. Однак, розвиток тяжких кровотеч асоційований зі збільшенням смертності у пацієнтів з ГКС.

Дана шкала була розроблена для виявлення осіб з ризиком розвитку тяжких кровотеч у пацієнтів з ГКС без елевації сегмента ST з метою вибору оптимального режиму терапії.

Додаткове дослідження, що порівнює ефективність оцінок ризику кровотеч ACTION, CRUSADE, Mehran при прогнозуванні тяжких кровотеч у пацієнтів з ГКС без елевації сегмента ST і ГКС з елевацією сегмента ST (незважаючи на той факт, що CRUSADE спочатку була розроблена для пацієнтів з ГКС без елевації сегмента ST) показало, що оцінка CRUSADE була найбільш точною у пацієнтів, які перенесли коронарну ангіографію.

Оцінка ризику кровотечі CRUSADE була згодом валидизована у пацієнтів з ГКС з елевацією сегмента ST, які перенесли первинне ЧКВ, хоча загальний ризик кровотечі в цій популяції був нижче.

Подальше порівняння CRUSADE з оцінками ризику кровотечі ACUITY-HORIZONS і ACTION в популяції пацієнтів з ГКС з елевацією ST, які перенесли первинне ЧКВ, показало, що CRUSADE мала аналогічну результативність зі шкалою ризику ACTION, але перевершувала HORIZONS.

Шкала ризику кровотечі CRUSADE може бути менш точною для оцінки геморагічних ризиків у пацієнтів з ГКС без елевації ST, які отримують 2 або більше антитромботичні засоби і не підлягають ЧКВ. У всіх пацієнтів з ГКС необхідно розраховувати ішемічні і геморагічні ризики. Альтернативні шкали ризику оцінки розвитку кровотеч також можуть використовуватися для проведення стратифікації груп пацієнтів.

Література:
Subherwal S, Bach RG, Chen AY, Gage BF, Rao SV, Newby LK, Wang TY, Gibler WB, Ohman EM, Roe MT, Pollack CV Jr.,Peterson ED, Alexander KP. Baseline risk of major bleeding in non‐ST‐segment‐elevation myocardial infarction: the CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress Adverse outcomes with Early Implementation of the ACC/AHA Guidelines) Bleeding Score. Circulation. 2009; 119:1873-1882 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19332461/
Abu-Assi E, Gracía-Acuña JM, Ferreira-González I, et al. Evaluating the Performance of the Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes With Early Implementation of the ACC/AHA Guidelines (CRUSADE) bleeding score in a contemporary Spanish cohort of patients with non-ST-segment elevation acute myocardial infarction. Circulation 2010; 121(22):2419-26 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20497978/
Abu-Assi E, Raposeiras-Roubin S, Lear P, et al. Comparing the predictive validity of three contemporary bleeding risk scores in acute coronary syndrome. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2012; 1(3):222-31 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24062910/
Ariza-Solé A, Sánchez-Elvira G, Sánchez-Salado JC, et al. CRUSADE bleeding risk score validation for ST-segment-elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention. Thromb Res 2013; 132(6):652-8 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24112751/
Flores-Ríos X, Couto-Mallón D, Rodríguez-Garrido J, et al. Comparison of the performance of the CRUSADE, ACUITY-HORIZONS, and ACTION bleeding risk scores in STEMI undergoing primary PCI: insights from a cohort of 1391 patients. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2013; 2(1):19-26 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24062930/

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Читайте також:

Втрата свідомості та зміни на ЕКГ у коморбідного пацієнта

Шкала PRECISE-DAPT, Шкала DAPT

Онлайн калькулятор Шкала Тісдейла для оцінки ризику подовження інтервалу Q-T (Tisdale Risk Score for QT Prolongation)

Невідкладна допомога при гострому коронарному синдромі (ГКС) без елевації сегмента ST на догоспітальному етапі

Невідкладна допомога при ГКС з елевацією сегмента ST на догоспітальному етапі

Консультування вагітної пацієнтки при підозрі на шлуночкові екстрасистоли високих градацій – ОСКІ рекомендації

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Читати докладніше

Консультування пацієнта при підозрі на тромбоемболію легеневої артерії – ОСКІ рекомендації

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Читати докладніше

Консультування пацієнта з підозрою на аортальний стеноз/ ОСКІ рекомендації

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Читати докладніше

Консультування пацієнта з підозрою на синдром Такоцубо – рекомендації ОСКІ

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Читати докладніше

Тромбоемболія легеневої артерії

Визначення Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) – це часткова або повна закупорка стовбура, крупних, середніх і…

Читати докладніше

Синдром Такоцубо

Синдром Такоцубо – це синдром, який характеризується розвитком гострого транзиторного (до 3 тижнів) порушення систолічної…

Читати докладніше

Сообщение Шкала CRUSADE для оцінки ризику кровотеч після перенесеного інфаркту міокарда появились сначала на КлінКейсКвест.

Оральні антикоагулянти (ОАК) широко використовуються в клінічній практиці для попередження та лікування тромбоемболічних станів.

У попередніх матеріалах ми вже обговорювали принципи призначення цих препаратів, особливості дозування в залежності від конкретної клінічної ситуації, підходи щодо контролю їх ефективності та безпечності. За умов дотримання існуючих рекомендацій навіть тривалий прийом цих препаратів є доволі безпечним для пацієнта, а ризик геморагічних ускладнень є невисоким.

Утім інколи, навіть при виконанні усіх вищезазначених умов у пацієнтів, які приймають оральні антикоагулянти, виникають кровотечі. Саме тому ми вирішили присвятити цю статтю детальному огляду:

• тактики ведення пацієнта з кровотечею, яка виникла на тлі прийому оральних антикоагулянтів;
• рекомендацій стосовно застосування специфічних антидотів та гемостатичних препаратів для зупинки кровотечі;
• рекомендацій щодо відновлення антикоагулянтної терапії.

Діагностичний алгоритм у пацієнта з кровотечею, зумовленою прийомом ОАК

1. Діагностика кровотечі та визначення її тяжкості

Оцінка тяжкості кровотечі у пацієнтів, що приймають ОАК, є необхідною для прийняття правильного рішення стосовно подальшої тактики ведення цього пацієнта. До уваги беруться дані анамнезу, об’єктивного статусу пацієнта, показники гемодинаміки, результати лабораторних методів обстеження.

Американський коледж кардіологів пропонує розподіляти кровотечі на  великі та невеликі.

Критерії оцінки тяжкості кровотечі (American College of Cardiology, 2020):

• дестабілізація гемодинаміки (САТ <90 мм рт ст; зниження САТ ˃40 мм рт ст; падіння САТ ≥20 мм рт ст або ДАТ ≥10 мм рт ст. при переході у вертикальне положення; діурез <0,5 мл/кг/год);
• кровотеча в критичній зоні (внутрішньочерепна кровотеча – внутрішньомозкова, субдуральна, епідуральна, субарахноідальна; інші кровотечі центральної нервової системи – внутрішньоочний, внутрішньоосьовий та позаосьовий спинномозковий крововилив; гемотампонада; гемоторакс, внутрішньочеревний та позачеревний крововилив; легенева кровотеча, задній епістаксис; внутрішньомʼязова та внутрішньосуглобова кровотеча);
• клінічно значуща кровотеча зі зниженням гемоглобіну ≥2 г/дл (20 г/л) або така, що вимагає трансфузії ≥2 пакетів еритроцитарної маси.

При наявності принаймні одного з вищеперерахованих критеріїв, кровотеча оцінюється як велика.

Алгоритм ведення пацієнта з великою кровотечею

Алгоритм ведення пацієнта з невеликою кровотечею

Згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів (2020р) виділяють незначну, помірну тяжку та загрозливу для життя кровотечу. Подальша тактика ведення пацієнта залежить саме від тяжкості кровотечі та виду орального антикоагулянту.

Алгоритм ведення пацієнта з кровотечею на тлі прийому АВК

Алгоритм ведення пацієнта з кровотечею на тлі прийому НОАК

2. Встановлення  точного часу прийому останньої дози орального антикоагулянту

Ця інформація має дуже важливе значення для ведення пацієнта. Якщо час, що минув від моменту прийому останньої дози орального антикоагулянта, складає до 2-4 годин, необхідно призначити активоване вугілля для зменшення всмоктування препарату та відповідно його концентрації у крові. Окрім цього, час прийому останньої дози ривароксабана чи апіксабана також впливає на режим введення специфічного антидота.

3. Виявлення інших провокуючих факторів:

прийом антитромбоцитарних препаратів, зловживання алкоголем, ниркова або печінкова дисфункція, тромбоцитопенія та інші.

4. Проведення лабораторних тестів

• клінічний аналіз крові (гемоглобін, гематокрит, рівень тромбоцитів крові);
• аналіз показників коагуляції: для АВК визначається протромбіновий час, МНВ;  для дабігатрана визначається тромбіновий час, час згортання екарину або хромогенний аналіз на екарин; для рівароксабана, апіксабана, едоксабана проводиться аналіз на анти-Ха);
• біохімічний аналіз крові (креатинін крові).

Специфічна гемостатична терапія в залежності від виду ОАК

Вітамін К є специфічним антидотом антагоністів вітаміну К (варфарину та інших кумаринів), препарат володіє дозозалежним ефектом, призначається перорально, внутрішньовенно в дозі від 1 до 10 мг. Повільна внутрішньовенна інфузія демонструє більш контрольований та швидкий ефект (суттєве зниження МНВ відбувається впродовж 4-6 годин) порівняно з іншими шляхами введення.
В разі великої кровотечі у пацієнта, який приймає АВК, надається перевага не вітаміну К, а 4-факторному концентрату протромбінового комплексу.

4-факторний концентрат протромбінового комплексу містить 4-и фактори коагуляції – II, VII, IX, X, а також білок С та білок S. В Україні препарат представлений під комерційною назвою “Октаплекс”. Необхідна доза концентрату залежить від рівня МНВ та ваги тіла пацієнта: при МНВ 2-4 вводиться 25 МО/кг; при МНВ 4-6 вводиться 35 МО/кг; при МНВ >6 вводиться 50 МО/кг; максимально можлива доза для введення – 5000 МО.
За відсутності 4-факторного концентрату протромбінового комплексу призначається свіжозаморожена плазма.

Свіжозаморожена плазма містить усі компоненти системи згортання та необхідні протеїни, але перед введенням необхідне визначення групи крові пацієнта за системою АВО, тому початок інфузії плазми часто дещо відтерміновується. Вводиться 10-15 мл/кг плазми. Можливе виникнення таких побічних реакцій: перевантаження об’ємом, алергічні реакції та інші.

Ідаруцизумаб є антидотом дабігатрана. В Україні препарат представлений під комерційною назвою “Праксбайнд”. Препарат призначається в дозі 5г, розділеній на 2 прийоми по 2,5г, введених з інтервалом 15 хвилин. Пригнічення дії дабігатрана наступає впродовж перших 24 годин та оцінюється за показником тромбінового часу.ідаруцизумабІдаруцикумаб є антидотом дабігатрана. В Україні препарат представлений під комерційною назвою “Праксбайнд”. Препарат призначається в дозі 5г, розділеній на 2 прийоми по 2,5г, введених з інтервалом 15 хвилин. Пригнічення дії дабігатрана наступає впродовж перших 24 годин та оцінюється за показником тромбінового часу.

Андексанет альфа є антидотом інгібіторів Ха-фактора. Цей препарат пригнічує дію інгібіторів фактора Ха впродовж 2 годин.
На сьогоднішній день використовується два режими введення андексанета альфа: низькодозовий та високодозовий.
Низькодозовий режим: 400 мг в/в болюсно впродовж 15 хвилин, з наступною в/в інфузією 480 мг (4 мг/хв) впродовж 2 годин.
Високодозовий режим: 800 мг в/в болюсно впродовж 30 хвилин, з наступною в/в інфузією 960 мг (8 мг/хв) впродовж 2 годин.
Режим введення специфічних антидотів залежить від останньої дози НОАК, а також часу, який минув від моменту прийому останньої дози орального антикоагулянту.

Режим введення андексанета альфа:

На сьогоднішній день у світі тривають клінічні дослідження нового універсального антидота – цирапарантага ‒ препарата, який зв’язує прямі та непрямі інгібітори Ха-фактора та тромбіну, таким чином інактивуючи їх.

Перш ніж відновити прийом оральних антикоагулянтів у пацієнта, який переніс кровотечу, зумовлену цими препаратами, необхідно брати до уваги тромбоемболічний та геморагічний ризики в кожному конкретному випадку.

Алгоритм відновлення оральної антикоагулянтної терапії

Дана стаття має ознайомлювальний характер. Самолікування може бути шкідливим для вашого здоров’я. Застосування будь-яких препаратів, що згадані в даній статті, можливе лише за призначенням та наглядом лікаря.

Використана література:
1. 2020 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Bleeding in patients on oral anticoagulants: a report of the American College of cardiology solution set oversight committee. Jam Coll Cardiol. 2020. Aug, Vol.76 (5). 594-622.
2. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACT). Supplementary data. European Heat Journal (2020), 42, 373-498.

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Пройдіть тестування до теми

Прийміть участь в опитуванні:

Читайте також:

Консультування вагітної пацієнтки при підозрі на шлуночкові екстрасистоли високих градацій – ОСКІ рекомендації

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Детальніше

Консультування пацієнта при підозрі на тромбоемболію легеневої артерії – ОСКІ рекомендації

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Детальніше

Консультування пацієнта з підозрою на аортальний стеноз/ ОСКІ рекомендації

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Детальніше

Консультування пацієнта з підозрою на синдром Такоцубо – рекомендації ОСКІ

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Детальніше

Тромбоемболія легеневої артерії

Визначення Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) – це часткова або повна закупорка стовбура, крупних, середніх і…

Детальніше

Синдром Такоцубо

Синдром Такоцубо – це синдром, який характеризується розвитком гострого транзиторного (до 3 тижнів) порушення систолічної…

Детальніше

Сообщение Алгоритм ведення пацієнта з кровотечею, зумовленою прийомом оральних антикоагулянтів появились сначала на КлінКейсКвест.

Система підрахунку балів складається з одинадцяти критеріїв, за один з яких (історія попередніх кровотеч) даються 2 бали, а за інші десять – по 1 балу за кожен.

Дана шкала об’єднує компоненти декількох раніше перевірених оцінок ризику кровотеч в одну. Проводиться підсумовування обраних балів.

Інтерпретація результатів:

Ризик кровотеч у пацієнтів, які приймають варфарин:

Валідаційне дослідження продемонструвало, що кількість кровотеч на 100 пацієнто-років варфарину збільшувалася у міру збільшення показника HEMORR₂HAGES. Було показано, що для пацієнтів, які приймають варфарин, HEMORR₂HAGES була більш виборчою порівняно з іншими оцінками. Генетичні чинники ризику були включені в оцінку, проте не тестувалися в когорті пацієнтів.

Подальша системна рецензія і мета-аналіз, що порівнює ефективність HAS-BLED, ATRIA і HEMORR₂HAGES, рекомендували HAS-BLED для оцінки ризику серйозної кровотечі у пацієнтів з фібриляцією передсердь. Аналіз показав, що HEMORR₂HAGES має більш високу діагностичну точність, але її непросто використовувати через її складність.

Шкала оцінки ризику HAS-BLED має більшу чутливість, шкала HEMORR₂HAGES – більшу специфічність в оцінці ризику кровотеч.

Перед початком антикоагулянтної терапії у пацієнтів з фібриляцією передсердь необхідно проведення стратифікації ризиків тромбозів і кровотеч.

Інші шкали стратифікації ризику, такі як HAS-BLED або ATRIA, також повинні бути прийняті до уваги до початку антикоагуляції..

Література:
Gage BF, Yan Y, Milligan PE, et al. Clinical classification schemes for predicting hemorrhage: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. Am Heart J 2006; 151:713-9. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16504638/
Stavros Apostolakis, MD, PhD, Deirdre A. Lane, PhD, Yutao Guo, MD, Harry Buller, MD, PhD, Gregory Y.H. Lip, MD Performance of the HEMORR https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2012.06.019?articleid=1305797&
Caldera D, Costa J, Fernandes RM, et al. Performance of the HAS-BLED high bleeding-risk category, compared to ATRIA and HEMORR https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25012972/

Читайте також:

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

SESAM визнав дефрагментовану модель дебрифінгу ClinCaseQuest інновацією у клінічному моделюванні 2024

5 Жовтня, 2024

Ми раді оголосити про видатне досягнення в сфері медичної освіти. Наша інноваційна методологія Дефрагментованого дебрифінгу…

Детальніше

Консультування хворого з підозрою на подагричний артрит / ОСКІ рекомендації

9 Квітня, 2024

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Детальніше

Консультування хворого з підозрою на ревматичну поліміалгію / ОСКІ рекомендації

8 Квітня, 2024

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Детальніше

Консультування хворого з підозрою на анкілозуючий спондилоартрит / ОСКІ рекомендації

8 Квітня, 2024

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Детальніше

ClinCaseQuest представлено в каталозі SchoolAndCollegeListings

30 Березня, 2024

Цікаві новини! Ми раді повідомити, що ClinCaseQuest додано до SchoolAndCollegeListings – головного онлайн-каталогу для навчальних…

Детальніше

Консультування хворого з підозрою на гостре порушення мозкового кровообігу / ОСКІ рекомендації

29 Березня, 2024

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Детальніше