Вибір оптимального режиму антитромботичної терапії для пацієнтів, які мають потребу у постійному прийомі орального антикоагулянту (з приводу фібриляції передсердь, венозного тромбоемболізму чи протезованого клапану серця) та комбінації антитромбоцитарних препаратів (з приводу гострого коронарного синдрому) може бути справжнім викликом для практикуючого лікаря.

Відомо, що потрійна терапія (оральний антикоагулянт+інгібітор P2Y₁₂+аспірин) суттєво збільшує ризик розвитку кровотеч, але є абсолютно виправданою пацієнтам з гострим коронарним синдромом (особливо тим, яким було проведено перкутанне коронарне втручання), які мають також показання для тривалого прийому орального антикоагулянта. Це пов’язано з тим, що монотерапія оральним антикоагулянтом є неефективною для попередження тромбоутворення після ГКС, а ПАТТ є малоефективною при ФП та ВТЕ.

З огляду на це, Європейським товариством кардіологів запропоновано алгоритми антитромбоцитарної терапії пацієнтам з ГКС, які також мають показання для тривалого прийому орального антикоагулянту, головною метою яких є збереження антитромботичної ефективності препаратів за мінімального ризику геморагічних ускладнень.

Необхідно зауважити, що ці рекомендації не є сталими, а постійно переглядаються та оновлюються, що необхідно також брати до уваги.

Алгоритм антитромбоцитарної терапії після nonSTEMI пацієнтам, які мають показання для тривалого прийому оральних антикоагулянтів (ESC, 2020)

Примітка: (Н)ОАК – оральний антикоагулянт; ПАТТ – подвійна антитромбоцитарна терапія; МАТТ – моноантитромбоцитарна терапія.

Високий геморагічний ризик діагностується за шкалою PRECISE-DAPT (≥25 балів) та шкалою ARC-HBR (Academic Research Consortium-High Bleeding Risk).

Високий ішемічний ризик діагностується при наявності комплексної коронарної хвороби серця та принаймні одного з нижчезазначених додаткових факторів ішемічного ризику:
– цукровий діабет на фармакотерапії;
– повторний інфаркт міокарда в анамнезі;
– багатосудинне ураження коронарний артерій;
– поєднаний перебіг атеросклеротичної хвороби серця та атеросклерозу судин нижніх кінцівок;
– ранній початок (до 45 років) або швидке прогресування атеросклеротичного ураження судин серця (нова зміна впродовж 2 років);
– супутнє системне запальне захворювання (наприклад, системний червоний вовчак, ВІЛ, хронічний артрит);
– ХХН з ШКФ від 15-59 мл/хвил;
– імплантація принаймні 3 стентів;
– загальна довжина імплантованих стентів ˃60 мм;
– комплексна реваскуляризація в анамнезі (лікування стовбура лівої коронарної артерії, стентування біфуркації двома та більше стентами, лікування хронічної тотальної оклюзії, стентування останньої прохідної артерії);
– тромбоз стенту на тлі антитромбоцитарної терапії в анамнезі.

Алгоритм антитромбоцитарної терапії після STEMI пацієнтам, які мають показання для тривалого прийому оральних антикоагулянтів (ESC,2017)

Примітка: (Н)ОАК – оральний антикоагулянт; ПАТТ – подвійна антитромбоцитарна терапія; МАТТ – моноантитромбоцитарна терапія.

Рекомендації Європейського товариства кардіологів стосовно проведення ПАТТ після ГКС пацієнтам з показаннями для прийому антикоагулянтів:

• для потрійної та подвійної антикоагулянтної терапії рекомендовані такі дози НОАК: апіксабан 5 мг 2 рази на день, дабігатран 110/150 мг 2 рази на день, едоксабан 60 мг на добу, рівароксабан 15/20 мг на добу;
• дози НОАК мають бути редуковані пацієнтам з нирковою недостатністю та  пацієнтам з ARC-HBR;
• клопідогрель має переваги над аспірином в якості препарату для моноантитромбоцитарної терапії;
• доза аспірину у складі потрійної антикоагулянтної терапії не має перевищувати 100 мг на добу;
• тикагрелор може розглядатися в якості альтернативи клопідогрелю виключно у пацієнтів з високим ішемічним та низьким геморагічним ризиком;
• шкала ARC-HBR на додачу до PRECISE-DAPT використовуються для оцінки геморагічного ризику у пацієнтів

Особливості антитромбоцитарної терапії у пацієнтів після ГКС, які приймають антагоністи вітаміну К.

Пацієнтам, які мають показання для прийому антагоніста вітаміна К – варфарину (наприклад, пацієнти з механічним клапаном серця), рекомендована подвійна антикоагулянтна терапія з антагоністом вітаміну К та одного антитромбоцитарного препарату (бажано клопідогрелю) після короткострокової госпітальної потрійної терапії (з аспірином та клопідогрелем).

Особливості антитромбоцитарної терапії у пацієнтів, яким заплановано проведення аортокоронарного шунтування (АКШ).

Пацієнтам, яким заплановано проведення аортокоронарного шунтування, рекомендовано перервати прийом антагоністу вітаміну К – варфарину перед оперативним втручанням. У екстрених випадках, необхідне негайне введення концентрату протромбінового комплекса у дозі 25 МО/кг та вітамін К перорально для відновлення гемостазу на час хірургічного втручання.

Враховуючі обмежену кількість даних стосовно впливу прийому НОАК перед екстреним АКШ, рекомендовано також попереднє використання концентрату протромбінового комплекса для відновлення гемостазу. Окрім цього можливе використання так званих “антидотів” або “зворотніх агентів” НОАК.

Після проведення АКШ з приводу ГКС пацієнтам з показаннями для тривалого прийому оральних антикоагулянтів, рекомендоване якнайшвидше відновлення їх прийому за умови забезпечення повного гемостазу (за можливості у комбінації з одним антитромбоцитарним препаратом).

Використана література:
1. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients without persistent ST-segment elevation. Eur Heart Journal (2021), 42, 1289-1367. Doi:10.1093/eurheartj/ehaa575.
2. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal (2018), 39, 119-177. Doi:10.1093/eurheartj/ehx393.

Дана стаття має ознайомлювальний характер. Самолікування може бути шкідливим для вашого здоров’я. Застосування будь-яких препаратів, що згадані в даній статті, можливе лише за призначенням та наглядом лікаря.

 Пройдіть безкоштовний інтерактивний симуляційний тренінг за темою “Невідкладна допомога при ГКС з елевацією сегмента ST”:

Невідкладна допомога при ГКС з елевацією сегмента ST

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube