Оновлення від 14 вересня 2021 року: ГКС з елевацією сегмента ST: діагностика та лікування

В минулих публікаціях ми детально розглянули алгоритм надання медичної допомоги пацієнтам з гострим коронарним синдромом (ГКС) без елевації сегмента ST на догоспітальному та госпітальному етапах.

Сьогодні ж настав час обговорити необхідні діагностичні та лікувальні кроки у пацієнтів з ГКС та елевацією сегмента ST на догоспітальному етапі.

Адже від своєчасного та правильного надання екстреної медичної допомоги, вибору оптимальної тактики реперфузійної терапії в залежності клінічної ситуації залежить не лише перебіг захворювання, а й прогноз для життя пацієнта.

Головною причиною розвитку ГКС з елевацією сегмента ST є гостра тотальна або субтотальна оклюзія коронарної артерії, що призводить до некрозу кардіоміоцитів та появи симптомів ішемії (зазвичай, інтенсивний ангінозний біль тривалістю більше 20 хвилин або, так звані еквіваленти болю – задишка, біль в епігастрію, біль в лівій руці).

Поява вищезазначених симптомів, які не зникають, як правило, при прийомі нітратів змушують пацієнта невідкладно звернутися за медичною допомогою.

Перш за все необхідно зазначити, що, відповідно до міжнародних стандартів, рекомендований час прибуття бригади швидкої медичної допомоги (ШМД) з моменту звернення до диспетчера центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф має складати до 10 хвилин. Існуючий вітчизняний протокол передбачає прибуття бригади до 10 хв у містах та 20 хвилин у населених пунктах поза межами міста (з можливістю перевищення цього часу з огляду на погодні умови, стан доріг, епідеміологічну ситуацію, але не більше ніж на 10 хвилин).

Подальші дії лікаря на догоспітальному етапі при підозрі на ГКС мають відповідати нижчезазначеному алгоритму.

Діагностичний алгоритм у пацієнта з ГКС

1. Збір анамнестичних даних
   • Збір анамнезу захворювання (час початку болю в грудях, його характер, локалізацію, тривалість, іррадіацію, ефективність нітрогліцерину, провокуючі фактори, порівняння цього больового синдрому з попередніми, детальне розпитування стосовно інших скарг – задишка, відчуття нестачі повітря та інші).
   • Збір анамнезу життя (зʼясувати, які лікарські препарати приймає пацієнт зараз, які прийняв до прибуття бригади швидкої медичної допомоги; наявність супутніх захворювань, алергічних реакцій).
2. Фізикальне обстеження
   • Оцінка загального стану та життєво важливих функцій за алгоритмом ABCDE (A-прохідність дихальних шляхів, B – дихання, C – кровообіг, D – порушення стану свідомості, E – додаткова інформація).
   • Оцінка стану серцево-судинної та дихальної системи пацієнта;
3. Інструментальне обстеження
   • Реєстрація ЕКГ у 12 відведеннях (має бути проведена впродовж 10 хвилин від першого медичного контакту з пацієнтом) або передача біометричних ЕКГ-сигналів у консультативний телеметричний центр для їх термінової інтерпретації; за відсутності на початку характерних ЕКГ-ознак, реєстрацію ЕКГ можна повторювати з інтервалом 20-30 хвилин.
     ЕКГ-ознаками ГКС з елевацією сегмента ST  (в точці J) є підйом сегмента ST у принаймні двох суміжних відведеннях ≥2,5 мм у чоловіків віком до 40 років, ≥2,0 мм у чоловіків старше 40 років; або ≥1,5 мм у жінок у V₂-V₃ та/або ≥1,0 мм в інших відведеннях (за відсутності гіпертрофії лівого шлуночка або блокади ЛНПГ).
     При виявленні підйому сегмента ST у II, III, AVF, рекомендована реєстрація ЕКГ у відв. V₃R та V₄R для виключення інфаркту правого шлуночка.
     При виявленні депресії сегмента ST у відведеннях V₁-V₃ додатково зняти ЕКГ у V₇-V₉.
     Окрім цього, показаннями для невідкладного ПКВ у пацієнтів з симптомами ішемії є вперше виникла блокада ЛНПГ (за рекомендаціями Європейського товариства кардіологів також вперше виникла блокада ПНПГ за наявності симптомів ішемії).
   • Пульсоксиметрія для визначення сатурації крові киснем (норма≥95%).

Екстрена медична допомога на догоспітальному етапі

1. Забезпечити правильне положення пацієнта лежачи з піднятою злегка головою, для зменшення навантаження на міокард обмежити фізичне навантаження та забезпечити психологічний спокій.
2. Оксигенотерапія при сатурації˂95%, проводиться зволоженим киснем за допомогою маски або через носовий катетер зі швидкістю 3-5 л/хв.
3. Забезпечення венозного доступу шляхом виконання стандартної процедури венозної пункції з дотриманням заходів асептики/антисептики катетером для в/в пункції, який необхідно ретельно зафіксувати пов’язкою.
4. Нітрогліцерин під язик у таблетках (0,5мг)  або у  аерозолі  (1 доза – 0,4 мг), за необхідності та при нормальному АТ можна повторювати прийом 3 рази кожні 5 хвилин. За наявності тяжкого больового синдрому можлива в/в  інфузія 2,0 мл 1% нітрогліцерину, попередньо розчиненого у 200 мл 0,9% розчину натрію хлориду або 5% розчині глюкози, під ретельним контролем АТ та ЧСС з початковою швидкістю 10-20 мкг/хв; за відсутності дозатора – початкова швидкість становить 2-4 краплі за хвилину, яка може бути поступово збільшена до 30 крапель за хвилину. При зниженні систолічного АТ˂90 мм рт ст. (або середнього АТ на 10-25% від початкового) інфузію припиняють. Уникайте використання нітратів, якщо пацієнт впродовж останніх 48 годин приймав інгібітори фосфодіестерази (силденафіл, варденфіл, тадалафіл з приводу еректильної дисфункції або легеневої гіпертензії), а також епопростенол або трепостеніл з приводу легеневої гіпертензії! Уникайте використання нітратів, якщо є підозра на інфаркт правого шлуночка!
5. Ацетилсаліцилова кислота (АСК) в дозі 160-325 мг розжувати (якщо пацієнт її самостійно не прийняв до приїзду бригади швидкої медичної допомоги), використовувати не кишково-розчинну форму.
6. Блокатори рецепторів АДФ тромбоцитів у комбінації з аспірином рекомендовані усім пацієнтам з ГКC: пацієнтам, які транспортуються для проведення перкутанного коронарного втручання, доцільною є комбінація АСК і тікагрелору^2,3 у навантажувальній дозі 180 мг або АСК і прасугрелу^2,3 60 мг (прасугрел протипоказаний пацієнтам з інсультом в анамнезі, пацієнтам≥75 років та пацієнтам з вагою тіла<60кг); за відсутності або протипоказаннях до тікагрелору та прасугрелу призначають комбінацію АСК з клопідогрелем у навантажувальній дозі. Пацієнтам у випадку подальшої фібринолітичної терапії рекомендований клопідогрель у навантажувальній дозі 300 мг.
7. Блокатори бета-адренорецепторів (пропранолол, есмолол, метопролол)  призначаються якомога раніше усім пацієнтам з ГКС без протипоказань до їх застосування (брадикардія, клінічні ознаки гіпотензії або застійної серцевої недостатності).
8. За необхідності при збереженні больового синдрому рекомендовані опіоідні анальгетики – морфін по 2-5 мг кожні 5-15 хвилин до усунення больового синдрому та задишки або виникнення побічних дій (гіпотензія, пригнічення дихання, нудота, блювання). Можливе застосування промедолу¹ або фентанілу³. У разі відсутності наркотичних анальгетиків, як виняток, можливе в/в повільне введення метамізолу натрію у комбінації з діазепамом.

Алгоритм надання допомоги на догоспітальному етапі

9. Вибір подальшої тактики реперфузійної терапії, спрямованої на якнайшвидше відновлення коронарного кровотоку в інфаркт-залежній артерії (первинне ПКВ або фібринолітична терапія* з подальшою ПКВ).
Оптимальним методом реперфузійної терапії є перкутанне коронарне втручання (ПКВ). Первинне ПКВ слід провести якомога раніше, бажано до  90 хв (у випадках високого ризику у пацієнтів з великим переднім інфарктом міокарда бажано не пізніше 60 хв). За неможливості транспортування пацієнта до центру ПКВ в зазначені строки, рекомендований догоспітальний фібринолізис за відсутності протипоказань (час від першого контакту з пацієнтом до початку введення фібринолітика ˂30 хв) з наступним невідкладним транспортуванням пацієнта до центру ПКВ.

Cхема транспортування пацієнта з ГКС з елевацією сегмента ST

* Фібринолітична терапія

Критерії відбору пацієнтів для проведення фібринолітичної терапії:
– діагноз ГКС з елевацією сегмента ST (поява симптомів ˂12 годин);
– відсутність умов для проведення ПКВ в межах до 90 хвилин від першого контакту з пацієнтом до введення балона;
– відсутність протипоказань до фібринолізису;
– наявність інформованої згоди пацієнта.

Важливим критерієм успішності  фібринолітичної терапії є зменшення елевації сегмента ST принаймні на 50% впродовж 60-90 хв від початку введення фібринолітика.

Препарат	Дозування
Стрептокіназа	1,5 млн МО впродовж 30-60 хвилин в/в крапельно
Альтеплаза	15 мг в/в болюсно, потім 0,75 мг/кг (але не більше 50 мг) в/в впродовж 30 хвилин, потім 0,5 мг/кг (але не більше 35 мг) в/в впродовж наступних 60 хвилин
Ретеплаза	10 ОД+10 ОД в/в болюсно з інтервалом 30 хв
Тенектеплаза	Однократний в/в болюс: 30 мг (6000 МО) при вазі ˂60 кг; 35 мг (7000 МО) при вазі 60-70 кг; 40 мг (8000 МО) при вазі 70-80 кг; 45 мг (9000 МО) при вазі 80-90 кг; 50 мг (10000 МО) при вазі≥90 кг; Пацієнтам ≥75 років рекомендовано вводити дозу препарату, зменшену вдвічі.

Перед введенням стрептокінази та альтеплази рекомендоване болюсне введення гепарину 5000 ОД в/в.
Перевага надається фібринспецифічним фібринолітикам.

Абсолютні протипоказання:
– внутрішньомозковий крововилив або геморагічний інсульт будь-якої давності;
– ішемічний інсульт впродовж попередніх 6 місяців;
– травма центральної нервової системи або пухлина ЦНС або відома артеріовенозна мальформація;
– нещодавня велика травма/хірургічне втручання/травма голови впродовж попереднього місяця;
– шлунково-кишкова кровотеча впродовж попереднього місяця;
– встановлене захворювання крові;
– активна кровотеча (окрім менструації);
– розшаровуюча аневризма аорти;
– проколи, що не можна здавити накладанням компресійної повʼязки, які були виконані впродовж попередніх 24 годин (наприклад, біопсія печінки, люмбальна пункція).

Відносні протипоказання:
– транзиторна ішемічна атака впродовж попередніх 6 місяців;
– супутня оральна антикоагулянтна терапія;
– вагітність або 1 тиждень після пологів;
– рефрактерна гіпертензія (САТ˃180 мм рт ст. та/або ДАТ˃110 мм рт ст);
– тяжке захворювання печінки;
– інфекційний ендокардит;
– активна пептична виразка;
– тривала (˃2 хв) чи травматична реанімація.

Інтерактивний алгоритм “Невідкладна допомога при ГКС з елевацією сегмента ST на догоспітальному етапі”, натискайте, щоб ознайомитися:

Інтерактивний симуляційний тренінг за темою “Невідкладна допомога при ГКС з елевацією сегмента ST” доступний за посиланням:

Невідкладна допомога при ГКС з елевацією сегмента ST

Дана стаття має ознайомлювальний характер. Самолікування може бути шкідливим для вашого здоров’я. Застосування будь-яких препаратів, що згадані в даній статті, можливе лише за призначенням та наглядом лікаря.

Використана література:
1. Наказ МОЗ України від 02.07.2014р №455 Уніфікований клінічний протокол екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації “Гострий коронарний синдром з елевацією сегмента ST”.
2. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal (2018) 39 (2), 119-177. doi:10.1093/eurheartj/ehx393.
3. Continuum of care for acute coronary syndrome: optimizing treatment for ST-elevation myocardial infarction and non-elevation acute coronary syndrome. W. Brian Gibler, Judy M. Racadio et al. EMCREG-International Monograph February.  Critical Pathways in Cardiology (2018), V.17, №3.

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

Читайте також:

ГКС з елевацією сегмента ST: діагностика та лікування

Лікувальний алгоритм при ГКС без елевації сегмента ST на госпітальному етапі

Оцінка ступеня елевації сегмента ST на ЕКГ, точка J

Точка J, оцінка елевації сегмента ST