Ішемічна хвороба серця

Автори:

Т.Д. Данілевич, А.В. Зінченко, А.А. Сідоров

Визначення

Ішемічна хвороба серця – це складова синдрому коронарної недостатності з розвитком гострої чи хронічної дисфункції серця, яка характеризується абсолютною або відносною невідповідністю між потребою серцевого м’яза в кисні та його постачанням коронарними артеріями.

Атеросклероз – це прогресуюче ураження артерій еластинового та еластиново-м’язового типів запально-дегенеративним процесом, що має стадійний перебіг, призводить до втрати їх пружності та порушень цілісності, порушення функції.

Стенокардія – це поширене захворювання, основним клінічним симптомом якого є напади загруднинного болю внаслідок ішемії міокарда.

Синонімом ішемічної хвороби серця, який часто зустрічається в зарубіжній літературі, є коронарна хвороба. Згідно з рекомендаціями ВООЗ, поняття ”ішемічна хвороба серця” включає раптову коронарну смерть, стенокардію, інфаркт міокарда, післяінфарктний кардіосклероз, порушення серцевого ритму, серцеву недостатність.

Етіологія

Основним фактором розвитку ішемічної хвороби серця є атеросклероз коронарних артерій (у 95% хворих), для якого характерні спазм коронарних артерій (здебільшого відбувається на фоні атеросклерозу) і тромбоз коронарних артерій. Оклюзію коронарних артерій можуть спричиняти інші захворюваннях:

Фіксовані:
Вроджені аномалії.
М’язові зміни.
Васкуліти.
Розшарування аорти.
Гранульоми.
Пухлини.
Рубці післятравматичного і радіаційного ушкодження
Транзиторні:
Вазоспазм
Емболія
Тромбоз за відсутності атеросклеротичної бляшки

Патогенез

Патогенез нападу стенокардії пов’язаний з гострою тимчасовою ішемією (гіпоксією) міокарда внаслідок коронарогенних або некоронарогенних причин (підвищений викид катехоламінів, який потребує збільшення метаболічних потреб міокарда) або при одночасній дії цих причин. При ішемії міокарда в м’язі порушуються окисно-відновні процеси, накопичуються недоокислені продукти обміну (молочна, піровиноградна, вугільна і фосфорна кислоти) та інші метаболіти, зменшується вміст енергетичного матеріалу, що призводить до подразнення рецепторів адренергічної системи. Далі імпульси, переважно по висхідних симпатичних нервових волокнах через ганглії C7-Th4, передаються до підкіркових центрів та кори і зумовлюють відчуття болю за грудниною. Велике значення в патогенезі стенокардії має порушення діяльності центральної нервової системи, де можуть формуватись застійні (”домінантні”) вогнища збудження в корі мозку і підкіркових центрах.

Типові клінічні прояви ішемічної хвороби серця

Стенокардія є основним клінічним симптомом ішемічної хвороби серця. Пацієнти зазвичай скаржаться на біль за грудиною, що може іррадіювати в нижню щелепу, ліве плече, епігастральну область, спину та верхні кінцівки. Іррадіація болю при стенокардії відповідає розповсюдженню больового подразнення від серця через спинномозкові нерви VII шийного і I-V грудних сегментів спинного мозку. Біль має пекучий, здавлюючий, розпираючий характер та не залежить від фази дихання та зміни положення тіла. Інтенсивний біль може супроводжуватись відчуттям страху смерті, стискання за грудниною, нестача повітря, іноді – загального дискомфорту. Нерідко напади стенокардії супроводжуються задишкою, нудотою, блюванням, підсиленим потовиділенням, іноді – серцебиттям і запамороченням. Тривалість ангінозного нападу при стенокардії майже завжди становить понад 1 хвилину, звичайно менше 15 хвилин. Для стенокардії характерне швидке припинення болю після прийняття нітрогліцерину (через 1-2 хвилини). Швидше він приступ знімається у вертикальному положенні тіла. Тривалий напад (більше ніж 1/2-1 години) може закінчитись розвитком інфаркту міокарда.

Також відмічається типова поведінка пацієнта під-час нападу стенокардії. Пацієнт зупиняється, намагається зберегти нерухоме положення, обличчя стає блідим. Кінцівки на дотик стають холодними, температура тіла залишається в межах норми. Дуже важливо зібрати у пацієнта детальний анамнез та провести фізикальне обстеження, перш ніж приступати до подальшого обстеження та лікування. Ішемічна хвороба серця може проявлятися як стабільна ішемічна хвороба серця або гострий коронарний синдром (ГКС). Якщо її не лікувати, вона може прогресувати до застійної серцевої недостатності. Пацієнтів слід розпитати про біль у грудній клітці, його зв’язок із фізичним навантаженням, іррадіацію болю в щелепу, шию, ліву руку чи спину. Задишку слід оцінювати у спокої, а також при активності. Пацієнта також слід запитати про синкопе, серцебиття, тахіпное, набряки нижніх кінцівок, ортопное та фізичну працездатність. Слід отримати сімейний анамнез ішемічної хвороби серця разом із звичками в харчуванні, палінні та способі життя.

Перебіг

За клінічним перебігом виділяють стенокардію напруження, яка виникає під час фізичного або психічного навантаження (коли серцевий м’яз потребує більшого кровопостачання), і стенокардію спокою. Перебіг стенокардії напруження може бути стабільним, якщо напади виникають при однотипних обставинах, а їх частота залежить від навантажень хворого, і нестабільним (прогресуючим), коли напади стають частішими, більш тяжкими, тривалими. У тяжких випадках захворювання стенокардичний напад може виникати спонтанно в стані спокою без очевидної причини, часто вночі під час сну – стенокардія спокою; наявність її звичайно вказує на різко виражений атеросклероз коронарних артерій. У переважній більшості випадків виникненню стенокардії спокою передує стенокардія напруги. Різновидом даної форми є так звана варіантна стенокардія (спонтанна, вазоспастична або стенокардія Принцметала – за іменем автора, який вперше її описав у 1959 р.). Коронарографічними обстеженнями доведено, що в основі спонтанної стенокардії лежать швидкоминучий спазм переважно непошкоджених артерій і розвиток динамічного коронарного стенозу.

Об’єктивний огляд

Фізичне обстеження повинно включати огляд, пальпацію та аускультацію. Необхідно перевірити на наявність будь-якого гострого дистресу, розширення яремної вени та периферичні набряки. Необхідно оцінити ступінь периферичного набряку, якщо він є. Слід оцінити розтягнення яремної вени. Під час аускультації серця слід вислуховувати серце в усіх аускультативних точках, а також легені, приділяючи особливу увагу нижнім зонам.

Класифікація ІХС

Раптова коронарна смерть
- Раптова клінічна смерть з успішною реанімацією
- Раптова коронарна смерть
Стенокардія:
- Стабільна стенокардія напруження
- Мікроваскулярна стенокардія
- Вазоспастична стенокардія
- Рефрактерна стенокардія
Нестабільна стенокардія:
- Стенокардія, що вперше виникла
- Прогресуюча стенокардія
- Рання післяінфарктна стенокардія
Гострий інфаркт міокарда:
- Гострий інфаркт міокарда з наявністю зубця Q
- Гострий інфаркт міокарда без зубця Q
- Гострий інфаркт міокарда невизначений
- Рецидивуючий інфаркт міокарда
- Повторний інфаркт міокарда
- Гострий коронарний синдром із стійкою елевацією або без елевації сегмента ST на електрокардіограмі
Кардіосклероз
Безбольва форма ішемічної хвороби серця

Класифікація ІХС

1. Раптова коронарна смерть.
1.1. Раптова клінічна коронарна смерть з успішною реанімацією (рубрика 146.0).
1.2. Раптова коронарна смерть. У разі розвитку на фоні гострої коронарної недостатності або гострого ІМ (рубрика 124.8 або 122 за МКХ-10).
2. Стенокардія (рубрика 120 за МКХ-10).
2.1.1. Стабільна стенокардія напруги (із зазначенням І-ІV ФК за класифікацією Канадської асоціації кардіологів), у пацієнтів з IV ФК стенокардія мінімальної напруги може клінічно проявлятися як стенокардія спокою (рубрика 120.8 за МХК-10).
2.1.2. Стабільна стенокардія напруги при ангіографічно інтактних судинах (кардіальний синдром X, рубрика 120.8 за МХК-10).
2.2. Вазоспастична стенокардія (ангіоспастична, спонтанна, варіантна, Принцметала, рубрика 120.1 за МКХ-10).
3. Нестабільна стенокардія (рубрика 120.0 за МКХ-10).
3.1. Стенокардія, що вперше виникла. Діагноз виставляється протягом 28 діб від появи першого ангінозного нападу з прогресуванням класу стенокардії до III ФК.
3.2. Прогресуюча стенокардія (поява стенокардії спокою, нічних ангінозних нападів у хворого зі стенокардією напруги, підвищення ФК стенокардії, щонайменше до III ФК, прогресуюче зниження толерантності до фізичного навантаження, транзиторні зміни на ЕКГ у стані спокою).
3.3. Рання постінфарктна стенокардія (від 72 годин до 28 діб, рубрика 123.8).
4. Гострий інфаркт міокарда (рубрика 121 за МКХ-10).
4.1. Гострий ІМ із наявністю патологічного зубця Q (рубрика 121.0-121.3 за МКХ-10).
4.2. Гострий ІМ без патологічного зубця Q (рубрика 121.4 за МКХ-10).
4.3. Гострий ІМ (невизначений, рубрика 121.9 за МКХ-10).
4.4. Рецидивуючий ІМ (до 28 діб, діагностується за умови повторного підвищення з наступним закономірним зниженням рівня кардіо-специфічних ферментів, рубрика 122 за МКХ-10).
4.5. Повторний ІМ (після 28 діб, рубрика 122 за МКХ-10).
4.6. Гострий коронарний синдром. Попередній діагноз – елевація або депресія сегмента SТ, відображає ішемію до розвитку некрозу міокарда або раптової коронарної смерті (строк до 3 діб, рубрика 124.8 за МКХ-10).
4.7. Ускладнення гострого ІМ вказують за часом їхнього виникнення (рубрика 123 за МКХ-10):
– гостра серцева недостатність (ГСН) (І-ІV класи за Кіllір, рубрика 150.1 за МКХ-10);
– порушення серцевого ритму та провідності (рубрика 144, 145, 146, 147, 148, 149 за МКХ-10);
– розрив серця зовнішній (із гемоперикардом — рубрика 123.0 за МКХ-10; без гемоперикарда — рубрика 123.3 за МКХ-10) і внутрішній (дефект міжпередсердної перетинки — рубрика 123.1 за МКХ-10); дефектміжшлуночкової перетинки (рубрика 123.2 за МКХ-10); розрив сухожильної хорди (рубрика 123.4 за МКХ-10); розрив папілярного м’яза (рубрика 123.5 за МКХ-10);
– тромбоемболії різної локалізації (рубрика 123.8 за МКХ-10);
– тромбоутворення в порожнинах серця (рубрика 123.6 за МКХ-10);
– гостра аневризма серця (рубрика 123.8 за МКХ-10);
– синдром Дресслера (рубрика 124.1 за МКХ-10);
– епістенокардитичний перикардит;
– постінфарктна стенокардія (від 72 годин до 28 діб, рубрика 120.0 за МКХ-10).
5. Кардіосклероз.
5.1. Вогнищевий кардіосклероз.
5.1.1. Постінфарктний кардіосклероз із зазначенням форми та стадії СН, характеру порушення ритму і провідності, кількості перенесених інфарктів, їхньої локалізації та часу виникнення (рубрика 125.2 за МКХ-10).
5.1.2. Аневризма серця хронічна (рубрика 125.3 за МКХ-10).
5.2. Дифузний кардіосклероз із зазначенням форми і стадії ХСН, порушення ритму та провідності (рубрика 125.1 за МКХ-10).
6. Безбольова форма ІХС (рубрика 125.6 за МКХ-10).

Для встановлення ступеню вираженості стенокардії використовують шкалу Канадського серцево-судинного товариства (Canadian Cardiovascular Society):

І клас – стенокардія тільки при сильному навантаженні. Наявність стенокардії під час напруженої, швидкої або тривалішої звичайної діяльності (ходьба або підйом по сходах).
II клас – стенокардія при помірному навантаженні. Незначне обмеження звичайних дій, коли вони виконуються швидко, після їжі, на холоді, на вітрі, під час емоційного стресу або протягом перших кількох годин після пробудження, а також ходьба в гору, підйом більш ніж одним прольотом звичайних сходів у нормальному темпі, і в нормальних умовах. Після проходження >200 м по рівній місцевості.
III клас – стенокардія виникає при легкому навантаженні. Важко пройти один або два квартали або піднятися сходами в нормальному темпі та в нормальних умовах. Стенокардія виникає після проходження 100-200 м по рівній місцевості.
IV клас – стенокардія спокою. Щоб викликати стенокардію, не потрібно докладати зусиль.

Дігностика

Лабораторна діагностика включає:

Загальний аналіз крові (згідно рекомендацій Європейської асоціації кардіологів від 2019 року)
Загальний аналіз сечі (не обов’язково, призначається згідно показів)
Визначення рівня глюкози (згідно рекомендацій Європейської асоціації кардіологів від 2019 року)
Загальний холестерин, ліпопротеїди, тригліцериди (згідно рекомендацій Європейської асоціації кардіологів від 2019 року)
Креатинін з подальшим визначенням ШКФ (згідно рекомендацій Європейської асоціації кардіологів від 2019 року)
Електроліти крові (K⁺таNa⁺) (не обов’язково, призначається згідно показів)
Печінкові проби (не обов’язково, призначається згідно показів)
Оцінка функції щитовидної залози (рекомендована у разі клінічної підозри на її порушення)
Серцеві ферменти (креатинфосфокіназа і тропонін)
Мозковий натрійуретичний пептид NT-pro BNP
Коагулограма

У гострих ситуаціях серцеві ферменти та натрійуретичні пептиди B-типу часто оцінюються разом із повним аналізом крові та метаболічними панелями. BNP надає інформацію про об’ємне перевантаження кардіогенного походження, однак воно має свої обмеження. Він може бути хибно підвищеним при захворюваннях нирок і помилково низьким при ожирінні. Серцеві ферменти, такі як креатинфосфокіназа і тропонін, надають інформацію про гостру ішемічну подію. У хронічних станах ліпідна панель надає важливу прогностичну інформацію. С-реактивний білок (СРБ) і швидкість осідання еритроцитів (ШЗЕ) допомагають оцінити можливий розвиток гострого перикардиту при гострому перебігу ІХС. Печінкові проби проводяться для оцінки підвищення тиску в правих відділах серця, особливо при хронічних станах.

Рекомендації	Клас	Рівень доказовості
Загальний аналіз крові (включаючи гемоглобін).	І	В
Вимірювання креатиніну та оцінка функції нирок.	І	А
Ліпідний профіль (включаючи ЛПНЩ).	І	А
Рекомендується, щоб скринінг на цукровий діабет 2 типу у пацієнтів із підозрюваним і встановленим хронічний коронарний синдром (ХКС) проводився за допомогою вимірювання HbA1c і рівня глюкози в плазмі натще, а також додавати пероральний тест на толерантність до глюкози, якщо результати HbA1c і глюкози в плазмі натще непереконливі.	І	В
Оцінка функції щитовидної залози рекомендована у разі клінічної підозри на її порушення.	І	С

Печінкові проби проводяться для оцінки підвищення тиску в правих відділах серця, особливо при хронічних станах.

Терміни підвищення маркерів некрозу міокарду представлено у таблиці. Слід звернути увагу, що першими підвищуються рівні Міоглобіну та КФК, ізоформа КФК-МВ.

Інші причини підвищення маркерів некрозу міокарду

Існує багато причин підвищеного рівня тропоніну, включаючи:

Інфаркт міокарда
Тахі/брадіаритмії
Розшарування аорти
Важка патологія аортального клапана
Гіпертрофічна кардіоміопатія
Важка дихальна недостатність
Важка анемія
Коронарний спазм
Серцева недостатність
Кардіоміопатія Такоцубо
Сепсис
Ниркова недостатність
Інсульт
Субарахноїдальний крововилив

Інструментальна діагностика включає:

Електрокардіограма (ЕКГ) (обов’язково)
Трансторакальна ехокардіографія та Specle-traking ехокардіографія (обов’язково)
Ультразвукова доплерографія сонних артерій (за показами)
Холтерівське моніторування ЕКГ (обов’язково)
Холтерівське моніторування АТ (за показами)
Фундоскопія (за показами)
УЗД щитоподібної залози (за показами)
Велоергометрія (ВЕМ) або тредміл тест (обов’язково)
Коронароангіографія або КТ коронарографія (обов’язково)
Рентген грудної клітки (обов’язково)

ЕКГ у спокої (12 відведень) є обов’язковим діагностичним тестом. Слід наголосити, що нормальна ЕКГ у період між нападами стенокардії не виключає наявності обструктивного атеросклерозу вінцевих артерій, але вказує на нормальну функцію лівого шлуночка у стані спокою. ЕКГ є важливим методом діагностики супутніх станів, наприклад попередніх інфарктів міокарда (патологічні зубці Q), гіпертрофії лівого шлуночка (вольтажні критерії), фібриляції передсердь та інших порушень ритму та провідності.

ЕхоКГ у спокої виконують у всіх пацієнтів зі стенокардією. Вона дозволяє оцінити анатомію та функцію усіх камер та клапанів серця, виявити регіонарну дисфункцію міокарда у стані спокою.

(1) Виключення альтернативних причин стенокардії;
(2) Ідентифікація регіональних аномалій руху стінки, що вказують на ІХС;
(3) Вимірювання фракції викиду лівого шлуночка (ФВЛШ) для стратифікації ризику;
(4) Оцінка діастолічної функції (клас 1В).

Speckle-tracking ехокардіографія – неінвазивний ультразвуковий метод візуалізації, який дозволяє об’єктивно і кількісно оцінити глобальну і регіонарну функцію міокарда незалежно від кута атаки і від поступальних рухів серця. Speckle-tracking ехокардіографія заснована на аналізі просторового зміщення (іменований відстеженням або трекінгом) спеклів (які визначаються у вигляді плям, точок в сірошкальному зображенні, що генеруються взаємодією між ультразвуковим променем і волокнами міокарда) при звичайній 2-мірній сонографії. До введення цієї складної ехокардіографічної техніки, тільки магнітно-резонансна томографія (МРТ) з міченими молекулами дозволяла виконати точний аналіз декількох компонентів деформації, які характеризують динаміку міокарда. Хоча магнітно-резонансна томографія з міченими молекулами вважається золотим стандартом у цій галузі дослідження, ії рутинне використання обмежене високою вартістю, малою доступністю, відносною складністю отримання зображень і тривалим аналізом даних. Відстежуючи пересування спектрів під час серцевого циклу, speckle-tracking ехокардіографія дозволяє напівавтоматично обробляти дані деформації міокарда в 3 просторових напрямках: поздовжньому, радіальному і циркулярному.

Speckle-tracking стрес ехокардіографію проводять пацієнтам для оцінки стану міокарду після фізичного навантаження. Досить часто показники Speckle-tracking ехокардіографія у стані спокою, без фізичного навантаження, знаходяться в межах норми. Проте незначні дозовані фізичні навантаження демаскують гіпоперфузію міокарда (візуальзується знижена кінетика міокарда).

Рекомендації	Клас	Рівень доказовості
ЕКГ у 12 відведеннях у стані спокою рекомендується всім пацієнтам із болем у грудях без очевидної некардіальної причини	І	С
Трансторакальна ехокардіограма в стані спокою рекомендована всім пацієнтам для: виключення альтернативних причин стенокардії; ідентифікація регіональних аномалій руху стінки, що вказують на ІХС; вимірювання фракції викиду лівого шлуночка (ФВЛШ) для стратифікації ризику; оцінка діастолічної функції	І	В

Добове (холтерівське) моніторування ЕКГ – це метод постійної реєстрації ЕКГ за допомогою портативного приладу в умовах повсякденної активності пацієнта. Важливим моментом для інформативності дослідження є правильне ведення щоденника пацієнта, куди протягом запису занотовується інформація про фізичну активність, сон та симптоми (біль у грудях, задишка, серцебиття, запаморочення) із обов’язковим зазначенням часу виникнення, що дозволяє надалі співставити дані ЕКГ із симптомами. Рутинне застосування добового моніторування ЕКГ при стенокардії не рекомендується.

Рекомендації	Клас	Рівень доказовості
Для виявлення бляшок у пацієнтів із підозрою на ХКС без відомого атеросклеротичного захворювання слід розглянути можливість проведення ультразвукового дослідження сонних артерій, яке має виконуватися відповідним чином підготовленим клініцистом.	ІІа	С
Пацієнтам із болем у грудній клітці та підозрою на аритмію рекомендується амбулаторне моніторування ЕКГ.	І	С

Показання до холтерівського моніторування ЕКГ при стенокардії:

поєднання стенокардії з аритмією (наприклад, пароксизмами фібриляції передсердь);
підозра на вазоспастичну стенокардію.

ЕКГ-проба з дозованим фізичним навантаженням (на велоергометрі або тредмілі) є основним діагностичним та скринінговим тестом для виявлення індукованої ішемії міокарда у пацієнтів з підозрою на стенокардію. Чутливість тесту для виявлення ІХС (частота позитивного тесту в пацієнтів із захворюванням) складає 68%, специфічність (частота негативного тесту в пацієнтів без захворювання) – 77%. Зміст тесту полягає у провокуванні ішемії міокарда, яку виявляють методом ЕКГ, на тлі дозованого фізичного навантаження. Крім діагностики стенокардії, цю пробу також використовують для стратифікації серцево-судинного ризику у безсимптомних осіб та для оцінки ефективності медикаментозного або хірургічного лікування ІХС.

Протипоказаннями до велоергометрії є:

гострий інфаркт міокарда (до 30 діб від початку захворювання),
нестабільна стенокардія,
порушення мозкового кровообігу,
тромбофлебіт,
серцева недостатність ІІБ-ІІІ стадії (ІІІ-IV ФК),
виражена дихальна недостатність,
аортальний стеноз, аневризми аорти і серця,
виражена артеріальна гіпертензія (АТ понад 220/130 мм рт. ст.)
епізоди непритомності в анамнезі
гарячка.

Велоергометрія технічно неможлива у пацієнтів з деякими ортопедичними захворюваннями (наприклад, ґонартрозом або коксартрозом), а також за наявності змін на вихідній ЕКГ (блокада лівої ніжки пучка Гіса, синдром Вольфа-Паркінсона-Вайта, гіпертрофія лівого шлуночка, зміни кінцевої частини шлуночкового комплексу, зміни, що пов’язані з прийомом серцевих глікозидів). За цих умов неможливо інтерпретувати ЕКГ на фоні навантаження.

Методика проведення:

За добу до проведення тесту скасовують усі антиангінальні засоби (бетаадреноблокатори, антагоністи кальцію, нітрати пролонгованої дії, триметазидин, івабрадин) та серцеві глікозиди. Період вимивання для препаратів з довгим періодом напіввиведення (наприклад, амлодипіну чи дигоксину) може бути довшим. Тест проводять у першій половині дня. За 1,5-2 години перед проведенням проби дозволяють легкий сніданок. Дослідження проводять у провітрюваному приміщенні за температури 18-20 °С. Пробу з навантаженням проводить кваліфікований медичний персонал, що володіє навичками серцево-легеневої реанімації (лікар кардіолог, лікар функціональної діагностики та медична сестра). Кабінет для проведення навантажувального тестування має знаходитися у спеціалізованому медичному закладі, неподалік відділення (палати) інтенсивної терапії, і має бути обладнаний устаткуванням та медикаментами для надання невідкладної допомоги. Стандартною є проба з субмаксимальним фізичним навантаженням. Рівень субмаксимального навантаження у ватах (або метаболічних еквівалентах – МЕТ) визначають за спеціальними номограмами або за допомогою комп’ютерних програм залежно від віку, статі, зросту та маси тіла пацієнта. Субмаксимальна частота серцевих скорочень дорівнює 85% від різниці 220 і віку пацієнта. Розраховане навантаження розбивають на три або чотири ступені, кожна тривалістю не менше 3 хв. (така тривалість зумовлена необхідністю досягнення рівноважного стану споживання кисню на кожному етапі навантаження). Пробу розпочинають з реєстрації ЕКГ у стані спокою та під час форсованого дихання. Відтак пацієнт починає виконувати перший (пороговий) ступінь навантаження (крутити педалі велоергометра або йти по тредмілу). Через 3 хвилини, без відпочинку, переходять на другий ступінь – збільшують інтенсивність навантаження згідно розробленого індивідуального протоколу. Аналогічно виконують третій і, за потреби, четвертий ступінь навантаження. Після завершення виконання навантаження за пацієнтом спостерігають ще протягом 10 хвилин (період реституції). Протягом усієї проби та періоду реституції оцінюють клінічний статус пацієнта (наявність нападів стенокардії, задишки, втоми, болів у м’язах, головних болів, запаморочення тощо) та слідкують за ЕКГ; у кінці кожного етапу вимірюють рівень артеріального тиску та частоту серцевих скорочень (гемодинамічна відповідь).

Критерії позитивної проби з дозованим фізичним навантаженням:

напад стенокардії;
горизонтальна або косонизхідна депресія сегменту ST на 1 мм і більше у точці, що розташована через 80 мс після точки J;
елевація сегменту ST принаймні на 1 мм.

Критерії припинення проби з дозованим фізичним навантаженням:

поява будь-якого з позитивних критеріїв;
досягнення субмаксимальної частоти серцевих скорочень;
виконання розрахованого рівня субмаксимального навантаження;
зниження артеріального тиску на 25-30% від вихідного;
підвищення артеріального тиску до 230/130 мм рт. ст. і вище;
різка задишка, виразна загальна слабкість, запаморочення, головний біль, відмова пацієнта продовжувати пробу;
часта екстрасистолія, пароксизмальна тахіаритмія, поглиблення і розширення зубця Q, поява комплексу QS.

За величиною виконаного порогового навантаження оцінюють толерантність до фізичного навантаження (ТФН):

дуже низька ТФН (25 Вт) відповідає IV ФК стенокардії,
низька ТФН (50 Вт) – IІІ ФК стенокардії,
середня ТФН (75-100 Вт) – ІІ ФК стенокардії,
висока ТФН (125 Вт) – І ФК стенокардії.

Бал тредмілу Д’юк (Duke Treadmill Score):

обчислення та інтерпретація

Час у хвилинах за протоколом Брюса		=
-5 × величина депресії ST (у мм)		= –
	0 – відсутність стенокардії під час
-4 × індекс	проби
-4 × індекс	1 – стенокардія, що не обмежує
стенокардії,	1 – стенокардія, що не обмежує	= –
який	виконання навантаження
який	2 – стенокардія, що обмежує
	2 – стенокардія, що обмежує
	виконання навантаження
	Сума	=
Сума	Група ризику	Щорічна смертність
≥5	Низький	0,25%
-10 до +4	Проміжний	1,25%
≤ -11	Високий	5,25%

Рентген грудної клітки Рентген грудної клітки є важливим компонентом первинної оцінки серцевого захворювання. Стандартні плівки для візуалізації включають задньо-передню та лівобічну проекції. Іноді передньозадню проекцію отримують, особливо в стаціонарних умовах, коли пацієнт лежить, однак така інтерпретація плівок значно обмежена. Належний аналіз двох проекцій надає корисну та економічно ефективну інформацію про серце, легені та судинну систему.

Коронарографія – це рентгеноконстрасний метод дослідження, за допомогою якого визначається стан артерій серця. Коронарографія – це найбільш точний та достовірний метод діагностики ішемічної хвороби серця.

Коронароангіографія – інвазивна коронарографія рекомендована як альтернативний тест для діагностики ІХС у пацієнтів із високою клінічною вірогідністю, важкими симптомами, які не піддаються медикаментозній терапії, або типовою стенокардією при низькому рівні фізичного навантаження та клінічною оцінкою, яка вказує на високий ризик події. Інвазивна функціональна оцінка має бути доступною та використовуватися для оцінки стенозу перед реваскуляризацією, за винятком дуже високого ступеня (діаметр стенозу >90%) (клас 1В).

Рекомендації	Клас	Рівень доказовості
Інвазивна коронарографія рекомендована як альтернативний тест для діагностики ІХС у пацієнтів із високою клінічною вірогідністю, важкими симптомами, які не піддаються медикаментозній терапії, або типовою стенокардією при низькому рівні фізичного навантаження та клінічною оцінкою, яка вказує на високий ризик події. Інвазивна функціональна оцінка має бути доступною та використовуватися для оцінки стенозу перед реваскуляризацією, за винятком дуже високого ступеня (діаметр стенозу >90%).	І	В

КТ ангіографія

Комп’ютерна томографія коронарографії (КТ-коронарографія) – це сучасний та найточніший неінвазивний метод обстеження і ранньої діагностики захворювань серця та судин. Він дає змогу візуалізувати коронарні артерії, що постачають кров до серця.

За допомогою КТ-коронарографії візуалізуються звуження коронарних артерій, що зумовлює ішемічна хвороба серця, проводиться оцінка морфологічної структури атеросклеротичної бляшки – наявність в ній жирового компоненту, кальцію, також дозволяє побачити ознаки нестабільності бляшки. КТ-коронарографія допомагає перевірити серце або коронарні артерії щодо аномалій у коронарних артеріях, стану анатомічних структур серця, проксимальних відділів висхідної аорти, прохідність стентів та шунтів тощо. КТ-коронарографія проводиться з використанням контрастної речовини, щоб візуалізувати коронарні артерії. Під час процедури рентгенолаборант вводить венозний катетер в ліктьову вену, щоб через нього контрастна речовина потрапила до судин. А на грудній клітці встановлюються ЕКГ-електроди.

Показання до проведення КТ-коронарографії

наявність протипоказань до проведення стрес-тестування
підтвердження діагнозу стабільної ІХС у пацієнтів з середнім рівнем претестової імовірності – 15-50% – за можливості отримання відповідного зображення КА хорошої якості
підтвердження діагнозу стабільної ІХС після неінформативних ЕКГ проб з дозованим фізичним навантаженням чи стрес-тестів з візуалізацією у пацієнтів з середнім рівнем претестової імовірності – 15-50% – за можливості отримання відповідного зображення коронарних артерій хорошої якості.

Тест оцінки ймовірності ІХС за клінічними ознаками

№ з/п	Показник	Значення	Бали
1	Стать/вік (років)	Чоловік/>55	1
1	Стать/вік (років)	Жінка/>65	1
2	Встановлений діагноз судинної патології	Так	1
3	Пацієнт визначає біль, як «біль у серці»	Так	1
4	Біль посилюється при фізичному навантаженні	Так	1
5	Біль не провокується пальпацією грудної клітки	Так	1

Сума балів ≤2 дозволяє виключити діагноз ІХС з вірогідністю 81%, від 3 до 5 — підтвердити діагноз із вірогідністю 87%.

Претестова ймовірність наявності ІХС

	Типовий напад		Атиповий напад		Біль іншої етіології
Вік	Чоловіки	Жінки	Чоловіки	Жінки	Чоловіки	Жінки
30-39	59	28	29	10	18	5
40-49	69	37	38	14	25	8
50-59	77	47	49	20	34	12
60-69	84	58	59	28	44	17
70-79	89	68	69	37	54	24
>80	93	76	78	47	65	32

За результатами клінічного огляду проводиться оцінка пре-тестової імовірності ІХС – за допомогою таблиці.

Пацієнтам, у яких вірогідність ІХС при визначенні за допомогою таблиці низька і становить менше 15% – проводиться обстеження з метою визначення інших причин болю у грудній клітці.
Пацієнтам, у яких вірогідність ІХС при визначенні за допомогою таблиці висока і становить вище 85% – виставляється діагноз ІХС.
Пацієнти, у яких вірогідність ІХС при визначенні за допомогою таблиці становить від 15 до 85%, потребують проведення додаткових обстежень у закладах охорони здоров’я.

При розвитку ГКС усім пацієнтам з STEMI та окремим пацієнтам з NSTEMI виконується екстренна катетеризація серця.

Більш детально за посиланням:

Надання невідкладної допомоги пацієнту з болем у грудях – Гострий коронарний синдром з елевацією сегменту ST та його еквіваленти / ОСКІ/OSCE рекомендації

ГКС без елевації сегмента ST

GRACE онлайн калькулятор

ГКС з елевацією сегмента ST: діагностика та лікування

Пацієнтам вводиться контрастна речовина, яка може викликати серйозні алергічні реакції та ураження нирок.

Контраст-індукована нефропатія

Диференційна діагностика

Ішемічна хвороба серця має широкий діапазон захворювань для проведення диференціальної діагностики через близькість серця до сусідніх органів, включаючи легені, шлунок, великі судини та органи опорно-рухового апарату.

Гострий ангінозний біль у грудній клітці може імітувати гострий перикардит, міокардит, стенокардію Принцметала, перикардіальний випіт, гострий бронхіт, пневмонію, плеврит, плевральний випіт, розшарування аорти, ГЕРХ, виразкову хворобу, порушення моторики стравоходу та реберний хондрит.

Стабільна ішемічна хвороба серця також може імітувати ГЕРХ, виразкову хворобу, реберний хондрит і плеврит. Слід ретельно зібрати анамнез, провести фізикальне обстеження та діагностичні дослідження, щоб звузити диференційну діагностику та встановити точний діагноз.

Найпоширеніші стани, що супроводжуються болем в грудях:

Нестабільна стенокардія:

Стенокардія спокою, тобто біль характерного характеру та локалізації, що виникає у спокої та протягом тривалих періодів (>20 хв);
Вперше виникла стенокардія, тобто нещодавно (протягом 2 місяців) поява помірної та тяжкої стенокардії (II або III клас за Канадським серцево-судинним товариством);
Прогресуюча стенокардія, тобто попередня стенокардія, яка прогресивно наростає у тяжкості та інтенсивності, і виникає на нижчому порозі навантаження, протягом короткого періоду часу.

Спільним симптомом між стабільною та нестабільною стенокардією є наявність типового ангінозного болю за грудиною, а також – ішемічних змін, у вигляді депресії сегмента ST на ЕКГ у момент нападу болю.

Відмінними симптомами у клінічній картині є перебіг захворювання. При стабільній стенокардії напруги – напади болю періодично повторюються при однаковому фізичному навантаженні, короткі (до 15 хвилин), зникають в спокої чи після прийому нітрогліцерину. Але, якщо раптово пацієнт відмічає збільшення частоти, інтенсивності, тривалості нападів, виникла потреба в прийомі більшої кількості таблеток нітрогліцерину – варто діагностувати прогресуючу стенокардію. Якщо напад стенокардії виник вперше в житті – вперше діагностовану стенокардію; виникають напади ангінозного болю в спокої – стенокардія спокою.

Стенокардія варіантна (вазоспастична, Принцметала) – рідкісна форма ІХС, при якій ангінозний біль викликається спонтанним спазмом коронарної артерії.

Пацієнти з вазоспастичною стенокардією мають такі симптоми, що є схожими з такими при стабільній стенокардії: хронічний характер епізодів болю в грудях у стані спокою, які тривають від 5 до 15 хвилин, біль зменшується при застосуванні нітратів короткої дії. Як правило, у цих пацієнтів спостерігаються ішемічні зміни сегмента ST на електрокардіограмі під час епізоду дискомфорту в грудній клітці, який повертається до вихідного рівня після зникнення симптомів.

Але болі при вазоспастичній стенокардії, як правило, виникають в проміжку час з півночі до раннього ранку. Як правило, біль у грудях не викликається фізичним навантаженням і не зменшується під час відпочинку, як типова стенокардія. Часто вазоспастична стенокардія виникає у осіб молодого віку з незначною кількістю або відсутністю класичних серцево-судинних факторів ризику, а стенокардія напруги – у людей більш старшого віку. Інші вазоспастичні розлади, такі як феномен Рейно або мігрень, можуть бути присутні у даної категорії пацієнтів.

Гострий коронарний синдром

Раптовий давлячий пекучий біль у грудях, що іррадіює в ліву руку та/або щелепу, що триває більше 20 хвилин.
Супутні симптоми можуть включати пітливість, нудоту та задишку.
Симптоми часто посилюються під час фізичного навантаження та покращуються за допомогою спрею гліцерилу тринітрату.

Стабільна стенокардія:

Раптовий біль у центрі грудної клітки, що іррадіює в ліву руку та/або щелепу, тривалістю менше 20 хвилин з повним припиненням болю під час відпочинку.
Часто викликається фізичними навантаженнями і усувається за допомогою спрею гліцерилу тринітрату та/або відпочинку.
Супутні симптоми можуть проявлятися задишкою

Хронічний констриктивний (фібринозний) перикардит — рідкісне, але серйозне захворювання, яке виникає внаслідок хронічного перикардиту і характеризується втратою еластичності перикардіальної сумки та триває більше 6 місяців.

Хронічний констриктивний перикардит зазвичай розвивається повільно і триває більше трьох місяців, маючи стабільний перебіг. Біль у грудях є найпоширенішим симптомом перикардиту. Схожим на стабільну стенокардію напруги – біль при перикардиті зазвичай виникає за грудиною або з лівого боку грудної клітки, у деяких пацієнтів характер болю може бути тиснучим, може іррадіювати у ліве плече та шию.

Але, зазвичай, біль при перикардиті гострий або колючий. Посилюється під час кашлю, лежання або глибокого вдиху. Полегшується у положенні сидячи або нахиляючись вперед. Часто у пацієнтів можуть бути інші ознаки та симптоми перикардиту: кашель, втома, загальна слабкість, набряки ніг, субфебрильна температура, серцебиття, задишка в положенні лежачи, здуття живота (черевної порожнини). Також типові зміни на ЕКГ при перикардиті мають сталий, «завислий» характер, а при стенокардії – зміни виникають тільки у момент нападу болю. За даними ЕХОКГ – візуалізується потовщення перикарду.

Більш детально за посиланням:

Перикардити: симптоми, діагностика, лікування

Остеохондроз хребта – це захворювання, в основі якого лежить руйнування міжхребцевого диска, його килоподібне випинання в сторону хребетного каналу із залученням до процесу тіл хребців, а також зміни в міжхребцевих суглобах і зв’язковому апараті.

Спільним для стабільної стенокардії напруги та остеохондрозу шийного та верхньогрудного відділів хребта є наявність болю в грудній клітці, який може локалізуватися в лівій половині грудної клітки, між лопатками, а також рецидивуючий характер виникнення больового синдрому (тижні, місяці, тощо).

Відмінним є те, що при остеохондрозі біль іррадіює по ходу міжребрових нервів, може бути тривалим (більше 30 хвилин), характер гострий, колючий, біль вникає/посилюється при зміні положення тулуба чи голови, часто вночі, після тривалого лежання на одній стороні, не проходить після прийому нітрогліцерину, а полегшується після прийому протизапальних препаратів. Можуть бути об’єктивні симптоми – наявність болю при пальпації по ходу міжребер’я, тощо. На ЕКГ відсутні ознаки порушення коронарного кровообігу. Діагноз підтверджують за допомогою рентгенологічного дослідження, МРТ (остеофіти, грижа міжхребцевого диска, сколіоз, тощо).

Сухий плеврит – це хвороба або ускладнення, що проявляється запальними змінами плеври з відкладанням у ній частинок фібрину. Частими причинами є травми грудної клітки, інфаркт легені, уремія, системний червоний вовчак, склеродермія, туберкульоз, пневмонія, тощо.

Спільним між стабільною стенокардією напруги та лівобічним сухим плевритом є наявність болю в лівій половині грудної клітки.

Відмінним є те, що біль при плевриті має обмежену локалізацію (не завжди ділянка серця), гострий характер, посилюється при диханні, кашлі, нахилі тулуба у здоровий бік, сміху, чханні. Як правило, наявні специфічні анамнестичні дані, які вказують на причину, супроводжується підвищенням температури, загальною слабкістю. При об’єктивному обстежені – типовим є наявність шуму тертя плеври при аускультації легень. На ЕКГ – не буде специфічних ішемічних змін.

Оперізуючий герпес (herpes zoster) – захворювання, викликане реактивацією в нервових гангліях вірусу вітряної віспи в осіб, які вже перехворіли на неї.

Найпоширенішою скаргою, з якою пацієнти з оперізуючим герпесом звертаються до лікаря є наявність болю. Коли вражується дерматом (ділянка шкіри, іннервована нервовими волокнами від певної пари спинномозкових нервів) в проекції ділянки серця, часто має пекучий характер, що є спільним з стабільною стенокардією напруги.

Відмінним є те, що оперізуючий герпес, як правило, має продромальний період, що характеризується гіперестезією, парестезією або пекучими дизестезіями чи свербіжем вздовж ураженого дерматому. В подальшому виникає типовий везикулярний висип, який іде по ходу дерматому.

Часто, після гострого періоду, залишається постгерпетична невралгія, яка визначається наявністю болю в ураженому дерматомі, який може тривати до 90 днів після висипу.

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) – хронічне рецидивуюче захворювання, обумовлене ретроградним надходженням шлункового вмісту в стравохід.

Спільними симптомами ГЕРХ та стенокардії – є наявність пекучого болю за грудиною.

Відмінними симптомами ГЕРХ від стенокардії є те, що пекучі відчуття за грудиною не мають типової іррадіації, виникають після їжі (особливо кислої, перченої, солодкої, газованих напоїв, тощо), можуть тривати довго, не проходять в спокої/після прийому нітрогліцерину. На ЕКГ немає ішемічних змін.

Панічна атака – це раптове виникнення дискретного, короткого періоду сильного дискомфорту, тривоги або страху, що супроводжується соматичними та/або когнітивними симптомами.

При панічних атаках, одним з соматичних симптомів є виникнення болю чи дискомфорту в грудній клітці.

Відмінним від стенокардії є те, що біль в грудях може мати різний характер, немає типової локалізації, провокується психо-емоційним перенапруженням, не проходить після прийому нітрогліцерину, може супроводжуватися відчуттям нестачі повітря, приливами жару/ознобу, нудотою, відчуття оніміння чи поколювання, пітливістю, відчуттям відстороненості від себе, страхом втратити контроль.

Інші причини болю в грудній клітці можуть включати наступне:

Розшарування грудного відділу аорти

Раптовий біль по центру грудної клітки, що іррадіює в спину, часто описується як біль, що має «розриваючий» характер.
Супутні симптоми включають передсинкопе та синкопе, що виникають внаслідок гемодинамічної нестабільності.

Пневмонія:

Поступова поява гострого болю в грудях, що посилюється при глибокому вдиху (плевритного характеру).
Супутні симптоми включають продуктивний кашель, задишку, лихоманку та нездужання.

Спонтанний пневмоторакс:

Раптовий гострий біль у грудях, що посилюється при глибокому вдиху.
Пов’язаний з задишкою.

Емболія легеневої артерії:

Раптовий біль у грудях, що посилюється при глибокому вдиху (плевритний характер).
Супутні симптоми включають задишку та кровохаркання (рідко).

Лікування

Ішемічна хвороба серця може проявлятися або як стабільна ішемічна хвороба серця, або як гострий коронарний синдром (ГКС). Лікування залежить від конкретного типу захворювання.

Загальні принципи лікування

Немедикаментозне лікування

Всім пацієнтам з ІХС рекомендувана немедикаментозна корекція наявних факторів ризику і модифікацію способу життя:

Всім, хто має звичку тютюнокуріння, слід рекомендувати повну відмову. Всім пацієнтам рекомендувати уникати пасивного тютюнокуріння.
Заохочувати всіх пацієнтів до виконання рекомендацій щодо здорового харчування.
Рекомендувати всім пацієнтам контролювати масу тіла та об’єм талії. Підтримувати індекс маси тіла в межах 18,5-24,9 кг/м2, об’єм талії ≤ 88 см (у жінок), ≥ 102 см (у чоловіків).
Всім пацієнтам рекомендувати програму помірних фізичних навантажень (інтенсивність визначається індивідуально, за необхідності – після проведення тесту з фізичним навантаженням на етапі спеціалізованої медичної допомоги, особливо – у пацієнтів, що вели малорухомий спосіб життя і планують розпочати фізичні тренування високої інтенсивності).
Заохочувати пацієнтів до самоконтролю факторів ризику.

Медикаментозне лікування

Згідно рекомендацій Європейської асоціації кардіологів (ESC) покрокова тактика рекомендованої терапії, в залежності від клінічних проявів, наведена нижче в таблиці:

	Стандартна терапія	Висока ЧСС (>80 уд/хв)	Низька ЧСС (< 50 уд/хв)	Дисфункція ЛШ Серцева недостатність	Низький артеріальний тиск
Крок 1	ББ або БКК (будь-який клас	ББ або неДП БКК	ДП БКК	ББ	Низькі дози ББ або неДП БКК
Крок 2	ББ + ДП БКК	ББ + БКК (будь-який клас)	Замінити на НТД	ББ + НТД або ББ + івабрадин	Замінити на івабрадин, ранолазин чи триметазидин
Крок 3	Додати препарат 2-го ряду	ББ + івабрадин	ДП БКК + НТД	Додати інший препарат 2-го ряду	Комбінувати 2 препарати 2-го ряду
Крок 4			Додати нікорандил, ранолазин чи триметазидин

ББ – бета-блокатор, БКК – блокатор кальцієвих каналів, неДП БКК – не дигідропіридиновий блокатор кальцієвих каналів, ДП БКК – дигідропіридиновий блокатор кальцієвих каналів, НТД – нітрати тривалої дії

Для профілактики ускладнень призначають препарати ацетілсаліцилової кислоти (АСК) у дозі 75-150 мг на добу. При непереносимості препаратів АСК призначаються препарати клопідогрелю у дозі 75 мг на добу. Пацієнтам, яким було проведено ПКВ, призначається подвійна антитромбоцитарна терапія, як правило – комбінація препаратів АСК та клопідогрелю. Статини призначаються всім пацієнтам з встановленим діагнозом ІХС при відсутності протипоказань незалежно від рівня загального холестерину або ХСЛПНЩ. Пацієнтам зі стабільною ІХС та ЦД, артеріальною гіпертензією, ХХН, хронічної СН або безсимптомним порушенням функції лівого шлуночка (ЛШ) за відсутності протипоказань призначаються інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ) або блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (БРА).

Рекомендації	Клас	Рівень
Антитромботична терапія у пацієнтів із хронічними коронарними синдромами та синусовим ритмом
АСК 75-100 мг/добу рекомендується пацієнтам з інфарктом міокарда в анамнезі або реваскуляризацією.	I	A
Статини рекомендовано всім пацієнтам з ХКС	I	А

Рекомендації	Клас	Рівень доказовості
Додавання другого антитромботичного препарату до аспірину для тривалої вторинної профілактики слід розглянути у пацієнтів з високим ризиком ішемічних подій та без високого ризику кровотечі.	IIa	A
Додавання другого антитромботичного препарату до аспірину для тривалої вторинної профілактики може розглядатися у пацієнтів, що мають принаймні помірно підвищений ризик ішемічних подій та без високого ризику кровотечі.	IIb	A

Високий ішемічний ризик визначається як:

Дифузне багатосудинне ураження коронарних артерій із щонайменше одним з наступних факторів ризику:

Цукровий діабет, що вимагає медикаментозної терапії
Рецидив інфаркту міокарда
Захворювання периферичних артерій
ХХН з рШКФ (15-59 мл/хв/1,73м²)

Помірний ішемічний ризик визначається як:

Принаймні одне із наступного:

Багатосудинне/дифузне ураження коронарних артерій;
Цукровий діабет, що вимагає медикаментозної терапії
Рецидив інфаркту міокарда
ЗПАСН
ХХН з рШКФ (15-59 мл/хв/1,73м²)

Стабільна ішемічна хвороба серця

Стабільна ішемічна хвороба серця проявляється як стабільна стенокардія. Стабільна стенокардія зазвичай проявляється болем або болем в грудній клітці за грудиною або тиском, що посилюється при фізичному навантаженні або емоційному стресі та зникає під час відпочинку або прийому нітрогліцерину та триває 2 місяці. Важливо знати, що класичні симптоми стенокардії можуть бути відсутніми, і вона може проявлятися по-іншому з атиповими симптомами та задишкою при фізичному навантаженні в певних демографічних групах, включаючи жінок, людей похилого віку та діабетиків. Лікування стабільної ІХС включає як нефармакологічні, так і фармакологічні втручання. Зміни способу життя включають припинення куріння, регулярні фізичні вправи, втрату ваги, хороший контроль діабету та гіпертонії та здорове харчування. Фармакологічні заходи включають кардіопротекторні та антиангінальні препарати. Кожен пацієнт повинен отримувати терапію, у відповідності до рекомендації, яка включає низькі дози аспірину, бета-блокатор, нітрогліцерин за потреби та статини середньої та високої інтенсивності. Якщо симптоми не контролюються цим, терапію бета-блокаторами слід титрувати до частоти серцевих скорочень 55-60, а також слід розглянути можливість додавання блокаторів кальцієвих каналів і нітратів тривалої дії. Ранолазин також можна додати для полегшення рефрактерних симптомів стенокардії. Якщо адекватна терапія у відповідності до рекомендацій не має ефекту, слід провести катетеризацію серця для візуалізації коронарної анатомії та прийняти рішення про черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ) або аортокоронарне шунтування (АКШ) на основі профілю пацієнта.

Гострий коронарний синдром

Гострий коронарний синдром проявляється раптовим болем у грудній клітці або тиском, що зазвичай іррадіює в шию та ліву руку, і може супроводжуватися задишкою, серцебиттям, запамороченням, непритомністю, зупинкою серця або новою застійною серцевою недостатністю. Ургентна ЕКГ необхідна всім пацієнтам із ГКС для оцінки наявності STEMI і зазвичай проводиться на догоспітальному етапі бригадою екстреної медичної допомоги. STEMI розпізнається за наявністю елевації ST у суміжних відведеннях на 1 мм у відведеннях кінцівок або прекордіальних відведеннях, за винятком V2 і V3. У V2 і V3 чоловіки повинні мати підйом на 2 мм, а жінки – 1,5 мм, щоб відповідати електрокардіографічним критеріям STEMI. Вперше виникла блокада лівої ніжки пучка Гіса також може вважатися еквівалентом STEMI. При STEMI необхідне екстрене ЧКВ якщо відстань до центру ЧКВ в межах 2 годин. Якщо до місця проведення ЧКВ більше ніж 2 години, показана внутрішньовенна тромболітична терапія за відсутності протипоказань до неї.

Більш детально за посиланнями

ГКС з елевацією сегмента ST: діагностика та лікування

Надання невідкладної допомоги пацієнту з болем у грудях – Гострий коронарний синдром з елевацією сегменту ST та його еквіваленти / ОСКІ/OSCE рекомендації

ГКС без елевації сегмента ST

Важливо диференціювати справжній STEMI від інших станів, які імітують STEMI на ЕКГ, як-от гострий перикардит, синдром Бругада, ранні зміни реполяризації та змінами, пов’язаними з ГЛШ.

Більш детально за посиланням:

OMI-NOMI vs STEMI-NSTEMI. Час для зміни парадигми?

Всі пацієнти повинні отримати повну дозу сублінгвального аспірину (324 мг). Нітрати слід давати для полегшення болю після того за відсутності протипоказань до нітратів, таких як гіпотензія, недостатність ПШ та споживання інгібіторів фосфодіестерази протягом останніх 24-48 годин. Терапію високими дозами статинів і бета-блокаторами також слід розпочинати якомога раніше. Прийом інгібіторів P2Y12 (прасугрель, тикагрелор або прасугрель) слід починати залежно від профілю пацієнта. Пацієнти з ГКС N STEMI повинні отримувати антикоагулянт, як правило, використовується гепарин або еноксапарин. Для NSTEMI рання інвазивна терапія протягом 24 годин рекомендована пацієнтам із середнім і високим показником TIMI (>2).

Шкала TIMI UA/NSTEMI для нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без елевації сегмента ST

GRACE онлайн калькулятор

Стентування коронарних артерій

Коронарний стент – унікальне рішення для відновлення прохідності судини при гемодинамічно значимимому звуженні коронарних артерій за рахунок атеросклерозу. Стенти – це мініатюрні пристрої, що дозволяють розправити і розширити просвіт судини зсередини. Складна структура кардіостента включає власне каркас – металеву сіточку, і мікроскопічний балончик для її розправлення.

Техніка проведення стентування

Як правило, доступ до ураженої судини здійснюється через велику артерію, наприклад, стегнову. Місце пункції обробляється антисептиком, вводиться анестетик. Через прокол лікар вводить в судину інтродюсер: трубочку, яка захистить стінки судини і служитиме «провідником» для інструментів.

Балонна дилатація

Це перший етап операції з розширення звуженої ділянки судини. Через інтродьюсер лікар вводить у вену або артерію катетер з балоном, який роздувається в місці звуження і «розчавлює» атеросклеротичні бляшки.

Встановлення стенту

Для фіксації стінок у «розправленому» стані до місця стенозу доставляють стиснутий стент. Він розкривається самостійно або при надуванні балона і надійно фіксується на стінках судини. Залежно від об’єму звуження, може бути імплантовано кілька стентів різного розміру.

Після встановлення стентів всі інструменти видаляють, а на місце проколу накладають пов’язку. В середньому процедура триває протягом години, при цьому ви не відчуєте біль та дискомфорт.Усі етапи стентування виконуються під рентгеноскопічним контролем.

Стенти з покриттям, без покриття

Стенти бувають двох видів – зі спеціальним лікарським покриттям (DES – Drug Eluding Stent), яке дозволяє знизити можливість повторного звуження або закриття артерії, і звичайні, без покриття (BMS – Bare Metal Stent).

Покази до стентування коронарних артерій: Стеноз КА з порушенням кровотоку може бути показанням до реваскуляризації шляхом ПКВ з метою зменшення ішемії міокарда та її несприятливих клінічних проявів.

Існують абсолютні та відносні покази до ПКВ.

Абсолютні:

пацієнти з односудинним стенотичним ураженням КА серця (включаючи проксимальне ураження передньо-міжшлуночкової гілки ЛКА), у випадку, якщо анатомічні характеристики ураження дозволяють провести перкутанну реваскуляризацію.
пацієнти з двохсудинним стенотичним ураженням КА серця (включаючи проксимальне ураження передньо-міжшлуночкової гілки ЛКА), в випадки, якщо анатомічні характеристики ураження дозволяють провести перкутанну реваскуляризацию.

Відносні:

пацієнти з трьохсудинним стенотичним ураженням КА, у випадках, якщо анатомічні характеристики ураження дозволяють провести перкутанну реваскуляризацію та індекс SYNTAX ≤22 бали
пацієнти з ураженням, розташованим в стовбурі ЛКА, у випадках, якщо анатомічні характеристики ураження дозволяють провести перкутанну реваскуляризацію та індекс SYNTAX ≤22 бали
пацієнти з ураженням, розташованим в стовбурі ЛКА, у випадках, якщо анатомічні характеристики ураження дозволяють провести перкутанну реваскуляризацію та індекс SYNTAX 23-32 бали

Індекс SYNTAX розраховується для пацієнтів, яким планується використання стентів з медикаментозним покриттям. Недоцільно визначати показання для стентування на основі індексу SYNTAX, якщо планується використовувати стенти без лікарського покриття.

Калькулятор SYNTAX Score за посиланням нижче:

http://syntaxscore.org/calculator/syntaxscore/frameset.htm

Стентування не проводиться у тих випадках, коли на фоні медикаментозного лікування у пацієнта зберігається хороша толерантність до фізичного навантаження (при дозованому фізичному навантаженні графіка ЕКГ залишається в межах норми), а також відсутній больовий синдром.

Аортокоронарне-шунтування

Аортокоронарне шунтування – операція на серці, яка радикально усуває стенокардію і подовжує життя у хворих на ішемічну хворобу серця. Суть аортокоронарного шунтування – обхід уражених атеросклерозом ділянок коронарних судин і формування нових судин – так званих «шунтів». Суть методу полягає у пришиванні нових судин до артерій, які живлять серце. Це необхідно для обходу ділянки коронарних судини, що втратили здатність пропускати кров’яний потік в достатній кількості через утворення в них кальцієвих бляшок, тромбів, специфіку анатомії серця тощо.

Операція виконується через розріз на грудній клітці. До серця в обхід атеросклеротичних бляшок пришивається ділянка підшкірної вени, що вилучена з ноги пацієнта: одним кінцем до аорти, іншим – за місцем звуження коронарної судини. Таким чином, нормалізується кровопостачання міокарда, зникає біль і суттєво знижується загроза виникнення інфаркту міокарда.

Покази до АКШ

Виражений стеноз коронарних артерій
Закупорка магістральних судин на 60-70%
Протипоказання до стентування та ангіопластики
Стенокардія, що не піддається медикаментозному лікуванню
Одночасне ураження коронарних артерій та клапанів серця

Реваскуляризація міокарда відіграє центральну роль у лікуванні ХКС на додаток до медикаментозного лікування, але завжди як доповнення до медикаментозної терапії, не замінюючи її.

Двома цілями реваскуляризації є полегшення симптомів у пацієнтів зі стенокардією та/або покращення прогнозу.

Реваскуляризація за допомогою черезшкірного коронарного втручання (ЧКВ) або АКШ може ефективно полегшити стенокардію, зменшити використання антиангінальних препаратів, покращити фізичну здатність і якість життя, порівняно зі стратегією лише медикаментозної терапії.

Отже, реваскуляризація міокарда рекомендована, якщо стенокардія зберігається, незважаючи на лікування антиангінальними препаратами (клас ІА).

АКШ рекомендується як перша стратегія вибору реваскуляризації у пацієнтів з багатосудинним ураженням і прийнятним хірургічним ризиком (клас ІВ).

Прогнозована хірургічна смертність, анатомічна складність ІХС та очікувана повнота реваскуляризації є важливими критеріями для прийняття рішення щодо типу реваскуляризації (АКШ або ЧКВ).

Вибір ЧКВ чи АКШ має залежати від співвідношення ризику та користі цих стратегій лікування, зважуючи ризики перипроцедурних ускладнень (наприклад, цереброваскулярні події, переливання крові, ниркова недостатність, нові аритмії або ранові інфекції) проти покращення якості життя, пов’язаної зі здоров’ям, а також довготривалої відсутності смерті, ІМ або повторної реваскуляризації.

Розглядаючи вибір між АКШ та ЧКВ у випадку багатосудинного враження коронарних артерій, слід віддати перевагу повноті реваскуляризації.

Побічні ефекти лікування

Як медикаментозне, так і хірургічне лікування ішемічної хвороби серця пов’язане з побічними ефектами та ускладненнями. Ці небажані ефекти можна пом’якшити шляхом ретельного відбору пацієнтів для тої чи іншої лікувальної стратегії, досвіду лікаря та навчання пацієнтів. Терапія аспірином пов’язана з кровотечею, ідіосинкразією та алергічними реакціями на ліки. Серед побічних ефектів терапії статинами можуть бути міалгія, діарея та артралгія.

Більш дательно за посиланнями

Статинотерапія: відповідаємо на найпоширеніші питання

Клінічний індекс статин-асоційованих м’язових симптомів (SAMS-CI)

Бета-блокатори можуть викликати брадикардію та гіпотензію.

Токсичність бета-блокаторів: краще попередити, ніж лікувати

ІАПФ можуть призвести до гіпотензії, запаморочення, підвищення рівня креатиніну, кашлю та алергічних реакцій, включаючи ангіоневротичний набряк. ЧКВ може спричинити перфорацію коронарної артерії, тромбоз стента в гострій ситуації та рестеноз у стенті при хронічному перебігу, контраст-індуковану нефропатію.

Контраст-індукована нефропатія

Класифікація AKIN для гострого пошкодження нирок (AKI) онлайн калькулятор

Шкала Мехрана для оцінки контраст-індукованої нефропатії після ЧКВ онлайн калькулятор

АКШ може мати власні ускладнення, включаючи, аритмії, тампонаду серця, післяопераційну кровотечу, інфекцію, порушення функції нирок і пошкодження діафрагмального нерва.

Рекомендації для пацієнтів з тривало встановленим діагнозом Хронічний коронарний синдром:

Рекомендації для безсимптомних пацієнтів	Клас	Рівень
Рекомендується періодичне відвідування лікаря-кардіолога для переоцінки будь-якої потенційної зміни ризику стан пацієнтів, що включає клінічну оцінку заходів щодо зміни способу життя, дотримання цілей серцево-судинних факторів ризику та розвитку супутніх захворювань, які можуть вплинути на лікування та результати.	І	С
У пацієнтів із легкими симптомами або без них, які отримують медичне лікування, у яких неінвазивна стратифікація ризику вказує на високий рівень ризику та для кого розглядається реваскуляризація для покращення прогнозу, рекомендується інвазивна коронарна ангіографія	І	С
Коронарна комп’ютерна томографія не рекомендована як рутинний контрольний тест для пацієнтів зі встановленою ІХС.	ІІІ	С
Інвазивна коронарографія не рекомендована виключно для стратифікації ризику.	ІІІ	С
Рекомендації для симптоматичних пацієнтів
Повторна оцінка статусу ІХС рекомендована пацієнтам із погіршенням систолічної функції ЛШ, яку неможливо віднести до оборотньої причини (наприклад до тривалої тахікардії або міокардиту).	І	С
Рекомендується стратифікація ризику у пацієнтів із новими або погіршенням рівня симптомів, переважно з використанням стрес-візуалізації або, Як альтернатива, ЕКГ фізичного навантаження	І	В
Рекомендується оперативно направляти пацієнтів із значним погіршенням симптомів для обстеження	І	С
Інвазивна коронарографія рекомендована для стратифікації ризику у пацієнтів з важкою ІХС, особливо якщо симптоми не піддаються медикаментозному лікуванню або мають клінічний профіль високого ризику.	І	С

Кратність обстежень пацієнтів з ІХС

Назва обстеження	Кратність
Клінічний огляд	1 раз на рік / додатково за показаннями
Загальний аналіз крові)	1 раз на рік
Загальний аналіз сечі	1 раз на рік
Глікемія натще	1 раз на рік
Глікізований гемоглобін	За показаннями
Загальний холестерин	1 раз на рік
Холестерин ліпопротеїдів низької щільності (Low-density lipoprotein cholesterol)	1 раз на рік
Холестерин ліпопротеїдів високої щільності (Ршпр-density lipoprotein cholesterol)	1 раз на рік
Тригліцериди	1 раз на рік
Аланінамінотрасфераза	За показаннями
Аспартатамінотрансфераза	За показаннями
К, Nа	За показаннями
Білірубін	За показаннями
Креатинін	1 раз на рік
Коагулограма	За показаннями
ЕхоКГ	За показаннями
ЕКГ	1 раз на рік / додатково за показаннями
Холтер ЕКГ	За показаннями
Тредміл тест	За показаннями
Рентген грудної клітки	За показаннями
КВГ	За показаннями

Прогноз

Прогноз захворювання залежить від багатьох факторів, деякі з яких можна змінити, а інші не піддаються зміні. Вік пацієнта, стать, сімейний анамнез і генетика, етнічна приналежність, звички в харчуванні та курінні, дотримання режиму лікування, медична допомога, а також кількість уражених артерій – це деякі з факторів. Супутні захворювання, включаючи цукровий діабет, гіпертензію, дисліпідемію та хронічну хворобу нирок, також відіграють певну роль у загальному результаті лікування пацієнтів з ІХС.

Рекомендується періодичне відвідування серцево-судинного медичного працівника для переоцінки будь-яких потенційних змін у статусі ризику пацієнтів, що передбачає клінічну оцінку заходів зі зміни способу життя, дотримання цільових показників серцево-судинних факторів ризику та розвитку супутніх захворювань, які можуть вплинути на лікування та результати (ІС).
Коронарна комп’ютерна томографія не рекомендована як рутинний контрольний тест для пацієнтів із встановленою ІХС (ІІІ).
Повторна оцінка статусу ІХС рекомендована пацієнтам із погіршенням систолічної функції ЛШ, яке не можна пояснити оборотною причиною (наприклад, довготривала тахікардія або міокардит) (ІА).
Рекомендується стратифікація ризику у пацієнтів з новими або погіршенням рівня симптомів, переважно з використанням візуалізації під навантаженням або, альтернативно, ЕКГ під час навантаження (ІВ).
Рекомендується оперативно направляти пацієнтів із значним погіршенням симптомів для обстеження (ІС).

Ускладнення

Аритмії, гострий коронарний синдром, застійна серцева недостатність, мітральна регургітація, розрив вільної стінки шлуночка, перикардит, утворення аневризми, пристінкові тромби.

Корисні посилання

Формула Стівена Сміта (СРРШ vs STEMI) «Підступний» передній гострий інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST, онлайн калькулятор

OMI-NOMI vs STEMI-NSTEMI. Час для зміни парадигми?

Шкала TIMI для оцінки ризику смертності пацієнтів з інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST (STEMI)

Шкала TIMI UA/NSTEMI для нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без елевації сегмента ST

Надання невідкладної допомоги пацієнту з болем у грудях – Гострий коронарний синдром з елевацією сегменту ST та його еквіваленти / ОСКІ/OSCE рекомендації

Збір анамнезу у пацієнта з болем у грудях/ОСКІ рекомендації

ГКС без елевації сегмента ST

Невідкладна допомога при ГКС з елевацією сегмента ST

GRACE онлайн калькулятор

Точка J, оцінка елевації сегмента ST

ГКС з елевацією сегмента ST: діагностика та лікування

Контраст-індукована нефропатія

Класифікація AKIN для гострого пошкодження нирок (AKI) онлайн калькулятор

Шкала Мехрана для оцінки контраст-індукованої нефропатії після ЧКВ онлайн калькулятор

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Підписатися на наші сторінки:

Список джерел:

Frank L.J. Visseren et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal (2021) 42, 3227-3337. doi:10.1093/eurheartj/ehab484
Juhani Knuuti et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal (2020) 41, 407-477. doi:10.1093/eurheartj/ehz425
Theresa A. McDonagh et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal (2021) 42, 3599-3726. doi:10.1093/eurheartj/ehab368
Miguel Sousa-Uva et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization, European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, Volume 55, Issue 1, January 2019, Pages 4 -90, https://doi.org/10.1093/ejcts/ezy289
Rodriguez Ziccardi M, Hatcher JD. Prinzmetal Angina. [Updated 2022 Jul 25]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430776/
http://vnmed3.kharkiv.ua/wp-content/uploads/2013/12/12-%D0%9F%D0%BB%D0%B5%D0%B2%D1%80%D0%B8%D1%82%D0%B8-%D1%82%D0%B0-%D0%BF%D0%BB%D0%B5%D0%B2%D1%80%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B8%D0%B9-%D0%B2%D0%B8%D0%BF.pdf
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/pericarditis/symptoms-causes/syc-20352510
https://fm.tdmu.edu.ua/materiali-dla-pidgotovki/interni/medicina-nevidkladnih-staniv/4-klinika-i-dif-diagnostika-riznih-form-stenokardiie
https://doctorthinking.org/2021/10/herpes-zoster/
https://compendium.com.ua/uk/clinical-guidelines-uk/cardiology-uk/section-15-uk/glava-1-klasifikatsiya-zahvoryuvan-sertsevo-sudinnoyi-sistemi/7-klasifikatsiya-hsn/
Xaplanteris P, et al. FAME 2 Investigators. Five-year outcomes with PCI guided by fractional flow reserve. N Engl J Med 2018;379:250-259.
Park SJ, Ahn JM, Kim YH, Park DW, Yun SC, Lee JY, et al. BEST Trial Investigators. Trial of everolimus-eluting stents or bypass surgery for coronary disease. N Engl J Med 2015;372:1204–1212.
Bangalore S, et al. Beta-blockers and cardiovascular events in patients with and without myocardial infarction: post hoc analysis from the CHARISMA trial. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2014;7:872-881.
Hwang D, et al. KAMIR Investigators. Prognostic impact of beta- blocker dose after acute myocardial infarction. Circ J 2019;83:410-417.
Bangalore S, et al. REACH Registry Investigators. b-Blocker use and clinical outcomes in stable outpatients with and without coronary artery disease. JAMA 2012;308:1340-1349.
Zhang H, et al. Efficacy of long-term beta-blocker therapy for secondary prevention of long-term outcomes after coronary artery bypass grafting surgery. Circulation 2015;131:2194-2201.
Mega JL, et al. ATLAS ACS 2–TIMI 51 Investigators. Rivaroxaban in patients with a recent acute coronary syndrome. N Engl J Med. 2012 Jan 5;366(1):9-19. doi: 10.1056/NEJMoa1112277.
Eikelboom JW, et al. Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2017 Oct 5;377(14):1319-1330. doi: 10.1056/NEJMoa1709118.
Dagenais GR, Pogue J, Fox K, Simoons ML, Yusuf S. Angiotensin-converting-enzyme inhibitors in stable vascular disease without left ventricular systolic dysfunction or heart failure: a combined analysis of three trials. Lancet. 2006 Aug 12;368(9535):581-8. doi: 10.1016/S0140-6736(06)69201-5.
Fulcher J, et al. Efficacy and safety of LDL-lowering therapy among men and women: meta-analysis of individual data from 174,000 participants in 27 randomised trials. Lancet. 2015 Apr 11;385(9976):1397-405. doi: 10.1016/S0140-6736(14)61368-4.
Pitt B, et al. Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study Investigators. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocar- dial infarction. N Engl J Med 2003;348(14):1309–1321.
Jaap W. Deckers and others, on behalf of the EUROPA Investigators, Treatment benefit by perindopril in patients with stable coronary artery disease at different levels of risk, European Heart Journal, Volume 27, Issue 7, April 2006, Pages 796–801, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehi809
Berger JS, Brown DL, Becker RC. Low-dose aspirin in patients with stable cardiovascular disease: a meta-analysis. Am J Med. 2008 Jan;121(1):43-9. doi: 10.1016/j.amjmed.2007.10.002. PMID: 18187072.
Bishoy Abraham, et al. Meta-Analysis Comparing Torsemide Versus Furosemide in Patients With Heart Failure.The american journal of cardiology. 2020; 125 (1): 92-99.
John J.V. McMurray, et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med 2019; 381:1995-2008.
Jared M. Campbell, et al. Metformin reduces all-cause mortality and diseases of ageing independent of its effect on diabetes control: A systematic review and meta-analysis. Ageing Research Reviews. 2017; 40: 31-44.
Edwards, J.E., Moore, R.A. Finasteride in the treatment of clinical benign prostatic hyperplasia: A systematic review of randomised trials. BMC Urol 2, 14 (2002). https://doi.org/10.1186/1471-2490-2-14