Початок консультації

1. Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це потрібно.
2. Зверніться до пацієнта, представтеся, вказавши своє ім’я та посаду.
3. Підтвердьте призвище, ім’я та дату народження пацієнта.
4. Поясніть, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову
5. Отримайте згоду на проведення консультування та обстеження

Підготовка до обстеження

6. Відрегулюйте узголів’я кушетки під кутом 45°.
7. Належним чином оголіть грудну клітку пацієнта для обстеження
8. Запитайте пацієнта, чи відчуває він біль на данний момент, перш ніж продовжити клінічне обстеження.

Предмети та обладнання (для госпіталізованих пацієнтів)

9. Шукайте предмети чи обладнання на/або навколо пацієнта, які можуть надати корисну інформацію про його історію хвороби та поточний клінічний стан
10. Життєво важливі показники: таблиці, на яких записуються життєво важливі показники, дадуть інформацію про поточний клінічний стан пацієнта та те, як його фізіологічні параметри змінювалися з часом (монітори, температурні листи)
11. Листи призначення: таблиці призначень у стаціонарі або особисті рецепти можуть надати корисну інформацію про медикаментозну терапію, яку пацієнт нещодавно приймав.

З’ясування основної скарги

12. Використовуйте відкриті, ясні для пацієнта, запитання, щоб встановити скарги пацієнта
13. Деталізація основної скарги:
    • Початок: з’ясуйте, коли вперше з’явилася вказана скарга і чи виникла вона раптово чи поступово.
    • Характер: попросіть у пацієнта описати, як відчувається порушення стану.
    • Динаміка у часі: уточніть, як змінюється симптоматика протягом дня, вночі.
    • Фактори, що погіршують або полегшують симптоматику: що провокує появу скарги, що її збільшує, що зменшує.
    • Тяжкість – за шкалою від 1 до 10, де 10 – найгірша оцінка.
    • Супутні симптоми: уточніть, чи є інші супутні симптоми (наприклад, лихоманка, кашель, мокротиння, задуха, біль у грудній клітині, нудота/блювання, слабкість).
14. Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта.
15. Зробіть узагальнення скарг пацієнта.

Комплексна оцінка

16.  Проведіть скринінг відповідних симптомів інших органах та системах

Анамнез хвороби

17. З’ясуйте, коли та як вперше з’явились скарги; чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то чи змінювався характер скарг на тлі лікування
18. У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних чи інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки
19. З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися до Вас
20. Уточність наявність раніше діагностованих серцево-судинних захворювань, таких як перенесений інфаркт міокарда, порушення ритму, стенокардію, артеріальну гіпертензію, клапанні вади серця або вроджені вади серця, які можуть бути причиною поточних скарг
21. Виключіть інші причини задишки, ставлячи пацієнту уточнюючі питання

Анамнез життя

22. Проведіть скринінг станів, які можуть бути пов’язані з основною скаргою
23. З’ясуйте наявність будь-яких захворювань, які раніше були діагностовані у пацієнта, лікування цих станів та будь-які ускладнення
24. Оцініть наявність рецидивуючих інфекцій в анамнезі
25. З’ясуйте наявність в амнезі кровотеч або синців
26. Уточніть наявність попередніх хірургічних операцій та травм
27. Уточніть наявність у пацієнта алергії, і якщо так, уточніть, яка реакція у нього була на речовину чи інші фактори
28. Hаявні хронічні захворювання: вірусні (ВІЛ, герпес віруси, Helicobacter pylori), аутоімунні хвороби.
29. Медикаментозне лікування: відомості про ліки, включаючи назву, дозування та тривалість прийому.
30. Анамнез гемотрансфузій
31. Сімейна історія: інформація про захворювання, які зустрічалися у близьких родичів пацієнта, таких як батьки чи брати та сестри.
32. Генетична схильність: інформація про сімейні генетичні захворювання або спадкові стани, які можуть мати значення для поточного захворювання.
33. Соціальний анамнез

Об’єктивний огляд

34. Оцінка загального стану пацієнта
35. Проведення загального огляду
36. Оцінка конституції  
37. Оцінка ступеня вгодованості
38. Шкіра
39. Слизові оболонки
40. Щитоподібна залоза
41. Оцінка периферійних лімфовузлів
42. Оцінка органів дихання
43. Оцінка серцево-судинної системи
44. Оцінка органів черевної порожнини

Призначення лабораторного дообстеження

45. Загальний аналіз крові з обов’язковим визначенням формули лейкоцитарної, тромбоцитів та ШЗЕ
46. Біохімічне дослідження крові із визначенням рівня сечовини, креатиніну, загального, прямого та непрямого білірубіну, загального білка, сечової кислоти, глюкоза крові
47. Показники коагулограми
48. СРБ
49. Інтерлейкін-6
50. Рівень мозкового натрійуретичного пептиду  (BNP/NT–proBNP)
51. Маркери ушкодження міокрду (високочутливий тропонін, КФК-МВ)
52. Група крові та резус-фактор
53. Маркери гепатитів В та С
54. Клінічний аналіз сечі
55. Молекулярно-генетичне тестування на PRKAR1A

Призначення додаткових інструментальних методів дослідження

56. Рентгенографія органів грудної клітки
57. Електрокардіографія
58. Трансторакальна ехокардіографія
59. Черезстравохідна ехокардіографія
60. Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини
61. Ультразвукове дослідження судин шиї
62. Комп’ютерна томографія серця в ангіорежимі
63. Магнітно-резонансна томографія з контрастною речовиною на основі гадолінію
64. Фтордезоксиглюкозна позитронно-емісійна томографія
65. Коронарографія
66. Морфологічні дослідження

Встановлення клінічного діагнозу

67. Проведення диференційного діагнозу
68. Визначення ускладнень перебігу
69. Встановлення клінічного діагнозу

Подальші оцінки та дослідження

70. Оцінити прогноз за шкалою Карні
71. Оцінити хирургічні ризика та прогноз після оперативного втручання
72. Консультації мультидисциплінарної команди

Лікування

73. Вибір методики хірургічного втручання
    • резекція міксоми передсердь шляхом серединної торакотомії;
    • резекція міксоми передсердь з невеликого розрізу;
    • торакоскопічна резекція міксоми передсердь;
    • повна ендоскопічна резекція міксоми передсердь (включаючи тотальну торакоскопічну кардіохірургію та роботизовану кардіохірургію).
74. Медикаментозна терапія
75. Довгостроковий моніторинг

Завершення консультаціі

76. Проведіть узагальнення основних моментів анамнезу пацієнта та запитайте пацієнта, чи вважає він, що щось пропущено
77. Оберіть дату наступної консультації (встановлення діагнозу, призначення лікування) або проінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики
78. Подякуйте пацієнтові за приділений час
79. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і помийте руки

Ключові комунікативні навички

• Активне слухання
• Підбиття підсумків
• Виділення вказівних знаків

Початок консультації

1. Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це потрібно.
2. Зверніться до пацієнта, представтеся, вказавши своє ім’я та посаду.
3. Підтвердьте призвище, ім’я та дату народження пацієнта.

4. Поясніть, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову
5. Отримайте згоду на проведення консультування та обстеження

Підтвердьте ім’я та дату народження пацієнта, використовуючи наступні запитання:

В ході консультування пацієнта необхідно ознайомити з переліком можливих ускладнень лікування, очікуваними ризиками та отримати Інформовану добровільну згоду пацієнта на проведення діагностики, лікування (форма № 003-6/о), погодити Інформовану добровільну згоду пацієнта на обробку персональних даних (Вкладний листок до облікової форми № 003/о).

Підготовка до обстеження

6. Відрегулюйте узголів’я кушетки під кутом 45°.
7. Належним чином оголіть грудну клітку пацієнта для обстеження
8. Запитайте пацієнта, чи відчуває він біль на данний момент, перш ніж продовжити клінічне обстеження.

Пацієнту можна запропонувати ковдру, щоб дозволити оголення лише тоді, коли це необхідно). Огляд гомілок пацієнта також корисний для оцінки периферичних набряків і ознак захворювання периферичних судин.

Обстеження пацієнта при підозрі на утворення серця проводиться, коли є клінічна картина або зміни в обстеженнях, які відповідають симптоматиці утворення серця. Мета обстеження полягає в тому, щоб визначити, чи є у пацієнта ознаки саме доброякісного утворення серця.

Клінічні ознаки, пов’язані з утворення лівого передсердя включають:

• Задишка: пацієнти можуть скаржитися на задишку або відчуття недостатнього подиху, особливо при фізичному навантаженні або у положенні лежачи, в тяжких випадках задишка турбує у спокої.
• Серцебиття: при наявності утворення у лівому передсерді може виникати нерегулярний або швидкий серцевий ритм, так як воно може впливати на провідну систему серця.
• Біль у грудях: у деяких випадках утворення у лівому передсерді може спричиняти біль або дискомфорт у грудях, особливо при збільшенні розміру останнього та його впливу на оточуючі структури. Цей біль може бути подібним до болю при стенокардії.
• Синкопе або непритомності: утворення в серці можуть впливати на кровообіг та знижувати кровопостачання мозку, що може призводити до втрати свідомості або непритомності.
• Синдром кільця: утворення у лівому передсерді може спричиняти синдром кільця, коли воно затискає сосуди або стискає структури в навколишньому просторі. Це може призводити до таких симптомів, як набряки, біль або оніміння в нижніх кінцівках.
• Симптоми емболії: у деяких випадках утворення у лівому передсерді може відділятися і потрапляти до кровотоку, як емболічний матеріал. Це може спричинити симптоми, пов’язані з тромбоемболічними ускладненями у важливих органах, таких як мозок, легені, нирки. Ці зміни можуть проявлятися такими симптомами, як оніміння та слабкість у кінцівках, розлади мови (втрата здатності говорити чи розуміти мову, утруднення висловлювання думок чи нечітка мова), втрата зору або його утруднення, головний біль, судоми, втрата свідомості, порушення рівноваги. При легеневій локалізації характерна задишка, кашель, кровохаркання, втрата свідомоссті на фоні гіпотензії.

Предмети та обладнання (для госпіталізованих пацієнтів)

9. Шукайте предмети чи обладнання на/або навколо пацієнта, які можуть надати корисну інформацію про його історію хвороби та поточний клінічний стан
10. Життєво важливі показники: таблиці, на яких записуються життєво важливі показники, дадуть інформацію про поточний клінічний стан пацієнта та те, як його фізіологічні параметри змінювалися з часом (монітори, температурні листи)
11. Листи призначення: таблиці призначень у стаціонарі або особисті рецепти можуть надати корисну інформацію про медикаментозну терапію, яку пацієнт нещодавно приймав.

Пацієнти з підозрою на доброякісне утворення серця потребують госпіталізації для проведення лікування.

З’ясування основної скарги

12. Використовуйте відкриті, ясні для пацієнта, запитання, щоб встановити скарги пацієнта
13. Деталізація основної скарги:
    • Початок: з’ясуйте, коли вперше з’явилася вказана скарга і чи виникла вона раптово чи поступово.
    • Характер: попросіть у пацієнта описати, як відчувається порушення стану.
    • Динаміка у часі: уточніть, як змінюється симптоматика протягом дня, вночі.
    • Фактори, що погіршують або полегшують симптоматику: що провокує появу скарги, що її збільшує, що зменшує.
    • Тяжкість – за шкалою від 1 до 10, де 10 – найгірша оцінка.
    • Супутні симптоми: уточніть, чи є інші супутні симптоми (наприклад, лихоманка, кашель, мокротиння, задуха, біль у грудній клітині, нудота/блювання, слабкість).
14. Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта.
15. Зробіть узагальнення скарг пацієнта.

Доброякісне утворення серця – міксома передсердь може проявлятися різними клінічними проявами:

Деталізація основної скарги

Задайте пацієнту уточнюючі запитання стосовно задишки:

Деталізація скарг на задишку може допомогти точніше визначити її причину та вибрати відповідне лікування:

Характер задишки:

• «Як би ви описали свою задишку? (наприклад, утруднення дихання, прискорене дихання, відчуття нестачі повітря, утруднений видох чи вдох)»
• «Як часто виникає задишка? (наприклад, при фізичному навантаженні, у спокої, вночі, у горизонтальному положені)»
• «Скільки часу триває задишка? (наприклад, кілька хвилин, кілька годин, постійно присутня)»

Чинники, що посилюють задишку:

• «Які дії чи ситуації викликають у вас задишку? (наприклад, фізична активність, стрес, певні пози чи положення тіла, холодна погода)»
• «Що полегшує вашу задишку? (наприклад, спокій, зміна положення тіла, прийняття ліків)»

Супутні симптоми:

• «Чи є у вас інші симптоми, що супроводжують задишку? (наприклад, біль у грудях, кашель, синці, набряки ніг)»
• «Ви спостерігаєте у себе набряки (наприклад, у ногах, на обличчі, животі)?»

Зберіть додаткову інформацію про скаргу пацієнта за допомогою абревіатури SOCRATES.

Абревіаура SOCRATES є корисним інструментом для більш детального вивчення кожного з наявних у пацієнта симптомів.

Абревіаура SOCRATES  найчастіше використовується для дослідження болю, але її можна застосувати до інших симптомів, хоча деякі елементи SOCRATES можуть не відповідати всім симптомам.

Будьте ввічливі, використовуйте для запитань «Чи можете Ви сказати мені…?» або «Чи можете Ви описати…?», «Будь ласка скажіть…»

Характер задишки

• Експіраторна задишка
• Змішана задишка
• Рестриктивна задишка
• Обструктивна задишка
• Пароксизмальна задишка
• Васкулярна задишка
• Застійна задишка

При наявності у хворого основної скарги біль у серці скористайтеся запитаннями, викладеними у https://clincasequest.academy/chest-pain-history-taking/

При наявності у хворого перебоїв у роботі серця скористайтеся запитаннями, викладеними у відповідному ОСКІ керівництві

Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта

Ключовим компонентом збору анамнезу є вивчення роздумів, занепокоєнь і очікувань пацієнта, щоб отримати уявлення про те, як пацієнт зараз сприймає свою ситуацію, що його хвилює та чого він очікує від консультації.

Вивчення роздумів, занепокоєнь та очікувань має бути плавним протягом консультації у відповідь на сигнали пацієнтів. Це допоможе переконатися, що Ваша консультація буде більш природною, орієнтованою на пацієнта і не надто шаблонною.

Використовувати структуру аналізів роздумів, побоювань та очікувань необхідно так, щоб це звучало природно у Вашій консультації.

Резюмуйте скарги пацієнта

Підсумуйте те, що пацієнт розповів Вам про свою скаргу. Це дозволяє Вам перевірити, як Ви розумієте анамнез пацієнта, і дає можливість пацієнту виправити будь-яку неточну інформацію.

Коли ви підведете підсумки, запитайте пацієнта, чи є ще щось, що Ви не помітили. Продовжуйте періодично підводити підсумки по мірі проходження решти консультації.

Комплексна оцінка

16.  Проведіть скринінг відповідних симптомів інших органах та системах

• Дослідження по системах включає проведення короткого обстеження на наявність симптомів в інших органах та системах, які можуть мати або не мають відношення до основної скарги. Системне дослідження може також виявити симптоми, на які пацієнт не звернув увагу.
• Рішення про те, про які симптоми запитати, залежить від виявлених скарг та рівню Вашого досвіду.
• Деякі приклади симптомів, які Ви можете відстежувати по кожній системі включають:

Анамнез хвороби

17. З’ясуйте, коли та як вперше з’явились скарги; чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то чи змінювався характер скарг на тлі лікування
18. У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних чи інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки
19. З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися до Вас
20. Уточність наявність раніше діагностованих серцево-судинних захворювань, таких як перенесений інфаркт міокарда, порушення ритму, стенокардію, артеріальну гіпертензію, клапанні вади серця або вроджені вади серця, які можуть бути причиною поточних скарг
21. Виключіть інші причини задишки, ставлячи пацієнту уточнюючі питання

Анамнез захворювання включає наступне:

• Початок хвороби: коли і як почалося захворювання, раптово чи поступово, якими були його перші прояви, значення умов довкілля (професійних, побутових, кліматичних чинників).
• Стан хворого безпосередньо перед захворюванням: чи були психічні травми, перевтома, термічні впливи, похибки в дієті, можливості зараження, передбачувана причина захворювання.
• Перебіг захворювання, послідовність прояви та розвитку різних симптомів, періоди загострення та ремісії.
• Результати проведених раніше досліджень: лабораторні аналізи, рентгенологічні та ЕКГ-дані тощо (в т. ч. за виписними документами з інших стаціонарів).
• Способи лікування, що застосовувалися до вступу до клініки, у т.ч. на амбулаторному етапі: медикаментозні, хірургічні, фізіотерапевтичні, санаторно-курортні, дієтичні та їх ефективність.
• Безпосередні причини цієї госпіталізації: погіршення стану, безуспішність попереднього лікування, надходження у порядку невідкладної допомоги, уточнення діагнозу.
• Зміна у самопочутті хворого за час перебування у клініці.
• За наявності конкуруючого захворювання пишеться другий анамнез хвороби.

Виключіть інші причини задишки:

• Чи буває у вас підвищення температури тіла?
• Чи не було нещодавно епізоду інфекційного захворювання?
• Чи не приймаєте ви глюкокортікостероїди? Тривалість прийому?
• Які хронічні захворювання маєте?
• Чи були нешодавні госпіталізації?
• Наскільки ви активний протягом дня?
• Чи мали Ви найближчим часом псіхо-емоційний стрес?
• Чи були у Вас кровотечі?
• Переносили Ви гострий інфаркт міокарда коли-небудь?
• Чи мали Ви в анамнезі порушення ритму серця?

Задишка при пухлинах легень носить постійний, прогресуючий характер; часто супроводжується  кровохарканням, болем в грудях, кашлем та симптомами пухлинної інтоксикації-стомлюваністю, слабкістю, зниженням маси тілу, відсутністю апетиту.

Інші причини задишки:

• Бронхіальна астма

Задишка при бронхіальній астмі має нападоподібний, експіраторний  характер; супроводжується появою свистячого дихання, відчуттям стискання у грудній клітці та кашлю з виділенням невеликої кількості склоподібного в’язкого мокротиння. Напади задишки, як правило, виникають у ранні ранкові години, усуваються інгаляцією β2-агоністу короткої дії

• Хронічне обструктивне захворювання легень

Задишка при хронічному обструктивному захворюванні легень носить постійний, прогресуючий характер, супроводжується кашлем з виділенням слизу або мокротиння, особливо вранці після пробудження.

• Пневмонія

Задишка при пневмонії супроводжується підвищенням температури тіла, симптомами інтоксикації, кашлем з виділенням мокротиння, нерідко болем в грудній клітці.

• Тромбоемболія легеневої артерії

Задишка при тромбоемболії легеневої артерії виникає раптово, з незрозумілої причини. Часто задишка настільки сильна, що заважає пацієнту розмовляти. Супроводжується болем в грудях коронарного або плеврального характеру, кровохарканням, запамороченням або навіть втратою свідомості, а також симптомами тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок.

• Аритмія

Тахіаритмії, зокрема фібриляція передсердь, часто супроводжуються появою задишки, відчуттям серцебиття, перебоїв в роботі серця, іншими симптомами порушеної гемодинаміки-пітливість, запаморочення, можливо втрата свідомості. Враховуючи пароксизмальний характер порушення ритму,  і задишка носить нападоподібний характер.

• Анемія

Важка анемія нерідко супроводжується задишкою, яка посилюється при найменшому фізичному навантаженні, супроводжується прискореним серцебиттям, стенокардитичними болями в грудній клітці, запамороченням, вираженою слабкістю, підвищеною втомлюваністю.

• Ожиріння

Надмірна вага часто викликає задишку через збільшення навантаження на серцево-судинну систему, тому вона виникає найчастіше при фізичних навантаженнях. Якщо надлишок ваги значний, то задишка може турбувати навіть в стані спокою.

• Панічна атака

Задишка є лише одним з симптомів, що виникають при панічній атаці, виниає нападоподібно і часто супроводжується несподіваним, неконтрольованим, безпричинним відчуттям страху, тривоги, нудотою, відчуттям серцебиття, утрудненого вдиху, сухістю в роті, пітливістю, запамороченням.

• Гіпервентиляція

Задишка є провідним симптомом гіпервентиляційного синдрому, найчастіше пацієнти описують її як раптово виникле відчуття незадоволеності вдихом та нестачі повітря. Враховуючи причину гіпервентиляційного синдрому, задишка часто супроводжується відчуттям тривоги, панічного страху, онімінням, поколюванням.

• Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба

Задишка є доволі рідкісним симптомом при гастроезофагеальній рефлюксній хворобі і виникає внаслідок тривалого потрапляння кислого вмісту шлунка в дихальні шляхи після прийому їжі, у горизонтальному положенні або при нахилі вперед. Гастроезофагеальну рефлексну хворобу варто запідозрити за наявності більш специфічних симптомів-печії, відрижки, дискомфорту при ковтанні їжі.

Анамнез життя

22. Проведіть скринінг станів, які можуть бути пов’язані з основною скаргою
23. З’ясуйте наявність будь-яких захворювань, які раніше були діагностовані у пацієнта, лікування цих станів та будь-які ускладнення
24. Оцініть наявність рецидивуючих інфекцій в анамнезі
25. З’ясуйте наявність в амнезі кровотеч або синців
26. Уточніть наявність попередніх хірургічних операцій та травм
27. Уточніть наявність у пацієнта алергії, і якщо так, уточніть, яка реакція у нього була на речовину чи інші фактори
28. Hаявні хронічні захворювання: вірусні (ВІЛ, герпес віруси, Helicobacter pylori), аутоімунні хвороби.
29. Медикаментозне лікування: відомості про ліки, включаючи назву, дозування та тривалість прийому.
30. Анамнез гемотрансфузій
31. Сімейна історія: інформація про захворювання, які зустрічалися у близьких родичів пацієнта, таких як батьки чи брати та сестри.
32. Генетична схильність: інформація про сімейні генетичні захворювання або спадкові стани, які можуть мати значення для поточного захворювання.
33. Соціальний анамнез

Об’єктивний огляд

34. Оцінка загального стану пацієнта
35. Проведення загального огляду
36. Оцінка конституції  
37. Оцінка ступеня вгодованості
38. Шкіра
39. Слизові оболонки
40. Щитоподібна залоза
41. Оцінка периферійних лімфовузлів
42. Оцінка органів дихання
43. Оцінка серцево-судинної системи
44. Оцінка органів черевної порожнини

Шукайте предмети чи обладнання на або навколо пацієнта, які можуть надати корисну інформацію про його історію хвороби та поточний клінічний стан:

• Медичне обладнання: зверніть увагу на будь-які пристрої для подачі кисню, реєстрації ЕКГ, ліки, катетери (зверніть увагу на об’єм/колір сечі) та внутрішньовенний доступ.
• Засоби для пересування: такі предмети, як інвалідні візки та допоміжні засоби для ходьби, дають інформацію про поточний статус мобільності пацієнта.
• Подушки: пацієнти із застійною серцевою недостатністю зазвичай страждають від ортопное, що заважає їм лежати рівно. У результаті вони часто використовують кілька подушок, щоб підпертися.
• Життєво важливі показники: таблиці, на яких записуються життєво важливі показники, дадуть інформацію про поточний клінічний стан пацієнта та те, як його фізіологічні параметри змінювалися з часом.
• Баланс рідини: діаграми балансу рідини дадуть інформацію про поточний стан рідини пацієнта, що може бути актуальним, якщо пацієнт виглядає перевантаженим рідиною або зневодненим.
• Призначення: таблиці призначень лікарських засобів або особисті рецепти можуть надати корисну інформацію про останні прийоми ліків пацієнтом.

Обстеження з голови до ніг має бути проведено, включаючи огляд голови, вух, носа, горла та щитовидної залози. Необхідно провести ретельний огляд шкіри. Провести огляд предсерцевої ділянки за планом: визначення деформації грудної клітки (серцевий горб, ексудативний перікардит); верхівкового поштовху; патологічної пульсації; віддаленої патологічної пульсації (яремна вирізка, епігастральна область). Пальпація передсердечної області за наступним планом: оцінка локалізації та властивостей верхівкового поштовху; наявність симптому “котячого муркотіння”; Пальпація пульсуючої печінки. Перкусія серця включає визначення наступних показників: меж відносної тупості серця; поперечника серця; межі судинного пучка; зміни серця; межі абсолютної тупості серця. Аускультація легенів, серця (ритм серцевої діяльності; частота серцевих скорочень; тони серця (звучність, тембр); наявність роздвоєння, додаткових тонів; наявність шумів серця), пальпація селезінки та печінки.

Огляньте пацієнта стоячи в кінці ліжка в стані спокою, шукаючи клінічні ознаки, що вказують на основну патологію:

• Блідість чи ціаноз шкіри: блідий колір шкіри, який може свідчити про анемію, ціаноз може свідчити про зниження сатурації кисню крові, застій малого кола кровообігу.
• Пульс та артеріальний тиск: підвищений або незвичайний пульсовий тиск може бути пов’язаний із пухлиною серця.
• Частота дихання: прискорене дихання або утруднене дихання можуть бути ознаками здавлення пухлини на легені.
• Зміни у шийних венах: збільшені або видимі шийні вени можуть вказувати на наявність пухлини серця, що спричиняє утруднення відтоку крові з верхньої порожнистої вени.
• Набряки: набряки в нижніх кінцівках або наявність набряків у животі (асцит) або легенях (плеврит) можуть бути пов’язані з пухлиною серця.

Під час фізикального обстеження звертайте увагу на характерні об’єктивні ознаки серцевої недостатності, яка часто супроводжують утворення в серці, такі як кахексія у пацієнтів з прогресуючою серцевою недостатністю, або збільшення маси тіла на більш ніж 2 кг за тиждень разі накопичення рідини, вибухання яремних вен на шиї, набряки нижніх кінцівок, калитки у чоловіків.

Під час аускультації легень везикулярне дихання нерідко ослаблене, можна вислухати крепітацію внаслідок застійних явищ в легенях. Частота дихальних рухів  у пацієнтів з прогресуючою серцевою недостатністю підвищується.

При пальпації прекордіальної зони виявляється зміщення верхівкового поштовха вліво внаслідок розширення лівого шлуночка.

Під час аускультації серця зазвичай вислуховується приглушеність тонів серця, аритмія, вислуховується додатковий III тон серця (ритм галопа), у пацієнтів з застійними явищами в легенях та легеневою гіпертензією вислуховується акцент II тону над легеневою артерією; внаслідок значного розширення порожнин серця виникає відносна недостатність серцевих клапанів, через що можна вислухати дуючий систолічний шум над верхівкою серця та трикуспідальним клапаном.

Частота серцевих скорочень, як правило, компенсаторно підвищена; як правило частота серцевих скорочень відповідає частоті пульсу, але можливий дефіцит пульсу при супутній фібриляції передсердь.

Під час  обстеження органів черевної порожнини у пацієнтів з правошлуночковю серцевою недостатністю, зумовленою дилятаційною кардіоміопатією, часто виявляється гепатомегалія, асцит, гепатоюгулярний рефлюкс.

Проведіть оцінку пацієнта по функціональній класифікації серцевої недостатності New York Heart Association, заснована на тяжкості симптомів та фізичній активності.

Призначення лабораторного дообстеження

45. Загальний аналіз крові з обов’язковим визначенням формули лейкоцитарної, тромбоцитів та ШЗЕ
46. Біохімічне дослідження крові із визначенням рівня сечовини, креатиніну, загального, прямого та непрямого білірубіну, загального білка, сечової кислоти, глюкоза крові
47. Показники коагулограми
48. СРБ
49. Інтерлейкін-6
50. Рівень мозкового натрійуретичного пептиду  (BNP/NT–proBNP)
51. Маркери ушкодження міокрду (високочутливий тропонін, КФК-МВ)
52. Група крові та резус-фактор
53. Маркери гепатитів В та С
54. Клінічний аналіз сечі
55. Молекулярно-генетичне тестування на PRKAR1A

Для діагностики та оцінки міксоми серця лабораторні аналізи можуть бути корисними, але вони не є специфічними для цієї патології. Основна діагностика міксоми серця зазвичай здійснюється за допомогою інструментальних методів, таких як ехокардіографія, комп’ютерна томографія або магнітно-резонансна томографія серця.

Проте, під час оцінки пацієнта з підозрою на міксому серця лабораторні аналізи можуть включати наступні складники:

• Загальний клінічний аналіз крові: Допомагає виявити зміни в кількості та якості елементів крові, таких як збільшення лейкоцитів (ознака запального процесу), зниження рівня гемоглобіну (ознака анемії) або зміни у формули лейкоцитів, підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ). Анемія може бути нормохромною або гіпохромною. Гемолітична анемія може виникнути через механічне руйнування еритроцитів пухлиною.
• Біохімічний аналіз крові: Включає в себе оцінку функції печінки, нирок та інших органів. Деякі параметри, такі як рівень креатиніну, сечовини, електролітів та білковий спектр, можуть бути корисними для оцінки загального стану пацієнта та функції внутрішніх органів.
• Коагулограма: Визначає основні показники згортання крові, такі як час згортання, протромбіновий час, фібриноген та інші. Це допомагає виявити порушення згортання крові, які можуть виникнути внаслідок пухлини або інших факторів.
• Рекомендовано визначати рівень мозкового натрійуретичного пептиду пацієнтам з симптомами/ознаками серцевої недостатності. При рівні NT-proBNP≥125 пг/мл або BNP≥35 пг/мл серцева недостатність, як причина задишки, вважається дуже ймовірною.
• Маркери запалення можуть бути підвещеними у хворих із міксомою серця – підвищені рівні С-реактивного білка та гамма-глобуліну в сироватці крові. Рівень інтерлейкіну-6 у сироватці крові може бути підвищений і може бути використаний як маркер рецидиву.

З огляду на те, що основою лікування пацієнтів є хірургічні методи, важливо провести  визначення групи крові та резус-фактору пацієнта, а також аналізи крові на маркери гепатитів В та С.

У підозрюваних випадках комплексу Карні для підтвердження діагнозу слід провести молекулярно-генетичне тестування на PRKAR1A. Члени родин PRKAR1A-позитивних пацієнтів повинні пройти генетичний скринінг та оцінку кардіальних та екстракардіальних проявів захворювання.

Призначення додаткових інструментальних методів долідження

56. Рентгенографія органів грудної клітки
57. Електрокардіографія
58. Трансторакальна ехокардіографія
59. Черезстравохідна ехокардіографія
60. Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини
61. Ультразвукове дослідження судин шиї
62. Комп’ютерна томографія серця в ангіорежимі
63. Магнітно-резонансна томографія з контрастною речовиною на основі гадолінію
64. Фтордезоксиглюкозна позитронно-емісійна томографія
65. Коронарографія
66. Морфологічні дослідження

Рентгенографія

Результати рентгенографії грудної клітки включають аномальний силует серця, що імітує мітральний стеноз; незвичайна внутрішньосерцева кальцифікація пухлини; і набряк легенів.

Електрокардіографія

Електрокардіографія може виявити збільшення лівого передсердя, фібриляцію передсердь, тріпотіння або порушення провідності.

Ехокардіографія

Хоча черезстравохідна ехокардіографія більш чутлива, двовимірна (2-D) ехокардіографія зазвичай є достатньою для діагностики. За допомогою цієї методики можна оцінити розташування, розмір, прикріплення та рухливість пухлини. Оскільки пухлини можуть бути в кількох місцях, слід візуалізувати всі чотири камери.

Міксому передсердя необхідно диференціювати від тромбу лівого передсердя. Тромб зазвичай розташовується в задній частині передсердя і має шаруватий вигляд. Наявність ніжки та рухливість більше притаманно міксомі передсердь.

Доплерівська ехокардіографія може візуалізувати гемодинамічні наслідки міксоми передсердь. Результати відповідають мітральному стенозу або регургітації.

Черезстравохідна ехокардіографія

Черезстравохідна ехокардіографія має кращу специфічність і 100% чутливість порівняно з трансторакальною ехокардіографією. Можна гарно окремо візуалізувати як передсердя, так і міжпередсердну перегородку, а також краще візуалізувати анатомічні деталі пухлини та ніжки. Цей метод візуалізації виявляє менші (1-3 мм в діаметрі) вегетації або пухлини, візуалізує вушки передсердь і виявляє шунтування.

Черезстравохідну ехокардіографію рекомендовано виконувати при синдромі міксоми, оскільки може бути кілька менш поширених місць локалізації.

Оцініть систолічну функція лівого шлуночка за класифікацією серцевої недостатності, 2021 ESC/HFA

Традиційно СН поділяють на окремі фенотипи на підставі вимірювання фракції викиду лівого шлуночка (ФВЛШ) (див. таблицю). Обгрунтування цього пов’язано з початковими дослідженнями лікування серцевої недостатності, які продемонстрували істотне поліпшення результатів у пацієнтів з ФВЛШ ≤40%. Однак СН охоплює весь діапазон ФВЛШ (нормально розподілена змінна), і вимірювання за допомогою ехокардіографії схильні до значної варіабельності. У відповідності до оновлених рекомендацій 2021 ESC/HFA оновлена класифікація СН (див. таблицю):

• Зниження ФВЛШ визначається як ≤40%, тобто зі значним зниженням систолічної функції ЛШ. Це позначено як СНзФВ.
• Пацієнти з ФВЛШ від 41% до 49% мають помірно знижену систолічну функцію ЛШ, тобто СНпзФВ. Ретроспективний аналіз рандомізованих контрольованих досліджень по СНзФВ або СН зі збереженою фракцією викиду (СНзбФВ), в які були включені пацієнти з фракцією викиду в діапазоні 40-50%, припускає, що їм може бути корисна терапія, аналогічна терапії із ФВЛШ ≤40% . Це підтверджує перейменування СНпзФВ від «серцевої недостатності з помірною фракцією викиду» до «серцевої недостатності з помірно зниженою фракцією викиду» .
• Пацієнти з симптомами та ознаками серцевої недостатності, з ознаками структурних і/або функціональних серцевих аномалій та/або підвищеним вмістом натрійуретичних пептидів (НП) і з ФВЛШ ≥50%, мають СНзбФВ.

Ці визначення відповідають нещодавно опублікованому звіту про Універсальне визначення серцевої недостатності.

Пацієнти з не серцево-судинними захворюваннями, наприклад, анемія, захворювання легенів, нирок, щитовидної залози або печінки, можуть мати симптоми і ознаки, дуже схожі на симптоми серцевої недостатності, але при відсутності серцевої дисфункції вони не відповідають критеріям серцевої недостатності. Однак ці патології можуть співіснувати з СН і посилювати синдром СН.

Таблиця Визначення серцевої недостатності зі зниженою фракцією викиду, помірно зниженою фракцією викиду і збереженою фракцією викиду

СН – серцева недостатність; СНпзФВ – серцева недостатність з помірно зниженою фракцією викиду; СНзбФВ – серцева недостатність із збереженою фракцією викиду; СНзнФВ – серцева недостатність зі зниженою фракцією викиду; ЛШ – лівий шлуночок; ФВЛШ = фракція викиду лівого шлуночка.
* Ознаки можуть бути відсутніми на ранніх стадіях СН (особливо при СНзбФВ) і у пацієнтів, які пройшли оптимальне лікування.
** Для діагностики СНпзФВ наявність інших ознак структурного захворювання серця (наприклад, збільшення розміру лівого передсердя, гіпертрофія ЛШ або ехокардіографічні вимірювання порушення наповнення ЛШ) роблять діагноз більш імовірним.
*** Для діагностики СНзбФВ: чим більше кількість патологій, тим вище ймовірність СНзбФВ.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ)

МРТ надає корисну інформацію про розмір, форму та характеристики поверхні на T1-зважених зображеннях. Кінографічні МР-зображення з градієнтним відлунням (GRE) можуть продемонструвати рухливість пухлини. Точка прикріплення найкраще візуалізується за допомогою МРТ з післяопераційною кореляцією 83%. У невеликій серії МРТ виявилася кращою за КТ, яка показала лише 30% кореляції для місця прикріплення.

Інформація про характеристики тканин може бути використана для диференціації пухлини від тромбу.

Комп’ютерна томографія (КТ)

КТ серця можна використовувати не тільки для оцінки коронарних артерій і серцевих структур, але цей метод також можна використовувати для диференціації характеристик міксоми від внутрішньосерцевого тромбу та інших серцевих патологій. Міксоми більші за тромб і мають типове місце походження, форму, рухливість. Ступінь ослаблення або наявність кальцифікації не є корисним для диференціації міксоми передсердя від тромбу.

Позитронно-емісійна томографія

Фтордезоксиглюкозно-позитронно-емісійна томографія (FDG-PET) зазвичай не показана при оцінці міксоми. Ураження міокарда зустрічається рідко, і було зареєстровано лише кілька випадків гіперметаболічних гіподенсних ділянок.

Катетеризація серця

Передопераційна катетеризація серця та ангіографія можуть мати значення для оцінки неоваскуляризації.

На ангіографії міксома передсердь виявляється як внутрішньосерцевий дефект наповнення. Катетеризація серця зазвичай проводиться для виключення супутньої ішемічної хвороби серця у пацієнтів старше 40 років.

Морфологічні дослідження

Необхідність трансвенозної біопсії визначається в кожному конкретному випадку. Як правило, неінвазивної візуалізації достатньо для ідентифікації та характеристики міксоми передсердь. Трансвенозна біопсія несе ризик мобілізації емболів, пов’язаних з пухлиною.

Тому морфологічне дослідження у більшості випадків буде виконано післяопераційно після видалення утворення серця.

Гістологічні дослідження характеризуються наявністю ліпідних клітин, закріплених у стромі судинного міксоїду. Інші результати включають наступне:

• Клітини від полігональної до зірчастої форми з мізерною еозинофільною цитоплазмою.
• Некроз пухлини присутній приблизно у 8% пацієнтів; кальцифікація присутня в 10%-20%.
• Може бути присутнім різний ступінь крововиливу, а мітози зазвичай відсутні.
• У серії з 37 випадків 74% пухлин показали імуногістохімічну експресію інтерлейкіну-6, тоді як 17% мали аномальний вміст ДНК.
• У рідкісних випадках можлива повна кальцифікація пухлини.

Нижче, у таблиці  представлена порівняльна характеристика ехокардіографічних ознак утворень серця.

Ехокардіографічні властивості утворень серця.

Нижче представлена диференційна діагностика утворень серця з використанням магнітно-резонансної томографії.

Пізне підвищення рівня гадолінію (LGE) не характерне для таких утворень, як тромб і кіста, а от у разі доброякісних та злоякісних пухлин, метастаз відзначається завжди. Кіста має Т2-зважені зображення, які проявляються як гіперінтенсивні, а T1-зважені зображення – гіпоінтенсивні. При тромбі Т1 і Т2 зображення можуть бути гіпо-, так і гіперінтенсивні. Гетерогенна структура посилення – важлива диференційно-діагностична ознака при порівнянні міксоми з тромбом. У випадку злоякісних та доброякісних утворень пізнє підвищення рівня гадолінію має значення. При міксомі LGE поєднується з гіперінтенсивним Т2 зваженим зображенням і Т1 ізоінтенсивним. При метастазах Т1 зображення є гіпоінтенсивним. Ангіосаркома дає як гіпо-, так і гіперінтенсивні вогнища.

Таблиця. Типова неінвазивна характеристика тканин утворень серця за допомогою магнітно-резонансної томографії серцево-судинної системи

Гістопатологія, роль біопсії та роль оперативного втручання, його об’єм, в лікуванні доброякісних пухлин серця.

Встановлення клінічного діагнозу

67. Проведення диференційного діагнозу
68. Визначення ускладнень перебігу
69. Встановлення клінічного діагнозу

Клініцисти повинні розпізнати супутнє пошкодження клапанів і вміти диференціювати передсердний тромб від міксоми.

Запропонувати скринінг членів родини у випадках синдрому сімейної міксоми. Зверніть увагу, що існує ризик рецидиву синдрому сімейної міксоми; тому необхідний сімейний скринінг за допомогою трансторакальної ехокардіографії.

Інші злоякісні пухлини, такі як первинна саркома, первинна серцева лімфома, великоклітинна В-клітинна лімфома, також можуть імітувати міксому передсердь.

Інші умови, які слід враховувати у пацієнтів з підозрою на міксому передсердь, включають наступне:

• Карциноїдна хвороба серця
• Порушення мозкового кровообігу
• Колагенове захворювання судин
• Тромб лівого передсердя

Диференціальні діагнози

• Тромб
• Злоякісні пухлини
• Мітральна регургітація
• Мітральний стеноз
• Ідіопатична легенева артеріальна гіпертензія
• Легенева емболія (ТЕЛА)
• Трикуспідальна регургітація
• Тристулковий стеноз

Ускладнення

Симптоми застійної серцевої недостатності

Міксоми передсердь можуть призвести до проявів застійної серцевої недостатності, а діуретики можуть забезпечити полегшення симптомів. Рекомендована медична терапія серцевої недостатності за допомогою бета-блокаторів, інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту, спіронолактону зазвичай не потрібна, оскільки функція лівого шлуночка часто не порушена.

Серцева аритмія і клапанний порок

Місцева інвазія пухлини або хірургічна резекція можуть спровокувати серцеві аритмії. Мітральна і трикуспідальна регургітація або стеноз також є ускладненнями міксоми передсердь.

Тромбоемболічні події

Пацієнти з міксомою лівого передсердя часто мають вторинний ішемічний інсульт після системної емболізації, і в цьому випадку антикоагулянтна та антитромбоцитарна терапія є виправданими для вторинної профілактики. Розвиток церебральної аневризми та міксоматозного метастазування є відстроченими неврологічними ускладненням міксоми передсердь; прояв може нагадувати інфекційний ендокардит або васкуліт. З іншого боку, міксома правого передсердя може спричинити емболізацію легеневої артерії, що також потребує антикоагулянтного лікування або емболектомії у важких випадках. Аневризма легеневої артерії є одним із відстрочених ускладнень міксоми передсердь.

Інфекція

Міксоми передсердь також можуть бути вогнищем інфекції. У пацієнтів можуть спостерігатися ознаки та симптоми інфекційного ендокардиту, сепсису або дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові. Фактори ризику включають стоматологічні процедури, інвазивні процедури та стан імунодепресії. Streptococcus viridans, staphylococci та Enterococcus faecalis є поширеними збудниками. Широка терапія антибіотиками та хірургічна резекція є обов’язковими для виживання.

Церебральні аневризми є рідкісним ускладненням міксоми серця, яке може виникнути через багато років після кардіологічного лікування.

Необхідно ознайомити пацієнта з діагнозом, переліком можливих втручань, очікуваними ризиками.

Подальші оцінки та дослідження

70. Оцінити прогноз за шкалою Карні
71. Оцінити хирургічні ризика та прогноз після оперативного втручання
72. Консультації мультидисциплінарної команди

Шкала Карні: Ця шкала розроблена для оцінки прогнозу при міксомі серця в рамках синдрому Карні, який є генетичним спадковим розладом. Вона включає різні клінічні параметри, такі як вік пацієнта, положення пухлини, розмір пухли, наявність інших проблем і наявність деяких симптомів, таких як, обструкція кровотоку та порушення серцевої функції. Чем вище суммарний бал за шкалою Карні, тим гірший прогноз.

Основні критерії оцінки Карні включають:

• Міксома серця (доброякісна пухлина серця) – 1 бал.
• Плямиста пігментація шкіри (lentigines) – більше трьох  – 1 бал.
• Первинне пігментне вузлове захворювання кори надниркових залоз або інша пухлина надниркових залоз  – 1 бал.

Другорядні критерії включають:

• Міксоїдна фіброаденома молочної залози – 1 бал.
• Псаммоматозна меланотична шваннома (тип пухлини оболонки нерва) – 1 бал.
• Пухлина яєчка – 1 бал.
• Множинні сині невуси (пігментація шкіри) – 1 бал.
• Аденома гіпофіза (рідко пов’язана з комплексом Карні) – 1 бал.
• Пухлина щитовидної залози – 1 бал.
• Клітинна пухлина яєчника Сертолі-Лейдіга – 1 бал.
• Шкірні міксоми (доброякісні пухлини шкіри) – 1 бал.
• Первинне пігментно-вузлове захворювання слизової оболонки – 1 бал.
• Акромегалія або гігантизм – 1 бал.
• Оцінка Карні присвоює бали кожному критерію, причому вищі бали вказують на більшу ймовірність комплексу Карні.
• Оцінка 2 або більше у пацієнта з двома або більше основними критеріями або одним основним критерієм плюс два або більше другорядних критеріїв свідчить про наявність комплексу Карні.
• Вірогідно комплекс Карні (бал ≥3), можливий комплекс Карні (бал 2) або малоймовірний комплекс Карні (бал ≤1).

Важливо відзначити, що шкала Карні є інструментом, який допомагає в діагностиці комплексу Карні, але остаточний діагноз, як правило, ставиться на основі комбінації клінічних даних, генетичного тестування та результатів патології. Рекомендується консультація медичного генетика або фахівця з досвідом роботи в комплексі Карні для точного діагнозу та відповідного лікування.

Оцінка хирургічних ризиків та прогноз після оперативного втручання проводяться по шкалі  EURO SCORE II

ФОРМУЛА Прогнозована смертність = ey / (1 + ey), де y = -5,324537 + ∑ βixi

EuroSCORE < 4% відповідає низькому ризику, 4–8% проміжному ризику, та > 8% високому ризику.

Консультації

Якщо є підозра на міксому, слід проконсультуватися з кардіологом і отримати консультацію кардіоторакального хірурга для розгляду питання про резекцію.

Лікування

73. Вибір методики хірургічного втручання
    • резекція міксоми передсердь шляхом серединної торакотомії;
    • резекція міксоми передсердь з невеликого розрізу;
    • торакоскопічна резекція міксоми передсердь;
    • повна ендоскопічна резекція міксоми передсердь (включаючи тотальну торакоскопічну кардіохірургію та роботизовану кардіохірургію).
74. Медикаментозна терапія
75. Довгостроковий моніторинг

Традиційним лікуванням міксоми передсердь є хірургічне видалення шляхом серединної стернотомії. Повідомлялося про мініторакотомію з робототехнічною хірургією, що призвело до скорочення тривалості перебування в лікарні, і це вважається безпечним і можливим методом видалення міксоми передсердь.

Сучасні хірургічні методи лікування міксоми передсердь поділяються на чотири категорії:

• резекція міксоми передсердь шляхом серединної торакотомії;
• резекція міксоми передсердь з невеликого розрізу;
• торакоскопічна резекція міксоми передсердь;
• повна ендоскопічна резекція міксоми передсердь (включаючи тотальну торакоскопічну кардіохірургію та роботизовану кардіохірургію).

Хірургічне втручання пов’язане з ранньою післяопераційною смертністю 2,2%. Післяопераційна фібриляція передсердь спостерігається у 23-33% пацієнтів. У серії з 91 випадку міксоми передсердь післяопераційні неврологічні ускладнення спостерігалися в 3% випадків, а повторна експлорація на предмет кровотечі була потрібна в 5% випадків.  Хворий з емболічним інсультом потребує госпіталізації.

Через ризик фрагментації пухлини та емболізації, інтенсивну пальпацію або маніпуляції з міксомою слід проводити лише після кардіоплегії.

Рецидив зазвичай пояснюється неповним видаленням пухлини, зростанням з другого вогнища або внутрішньосерцевою імплантацією з первинної пухлини.

Більш широка резекція прикріплення ніжки до ендокарда може зменшити навантаження передпухлинних клітин.

Для закриття хірургічного дефекту часто використовують тканинний пластир або парієтальний перикард.

Передпухлинні клітини навколо ніжки необхідно знищити за допомогою лазерної фотокоагуляції. Це позбавляє від необхідності широкої хірургічної резекції.

Щоб повністю візуалізувати обидві сторони серця, деякі хірурги рекомендують двоатричний доступ.

Пошкоджені клапани можуть потребувати анулопластики або протезування.

Медикаментозна терапія використовується тільки при таких ускладненнях, як застійна серцева недостатність або серцеві аритмії.

Після резекції необхідно щорічно робити трансторакальні ехокардіограми для оцінки рецидиву пухлини.

Ехокардіограми кожні два роки корисні для раннього виявлення рецидивів пухлин.

Довгостроковий моніторинг

У молодих пацієнтів або пацієнтів з підозрою на комплекс Карні ймовірність рецидиву міксоми висока, тому для оцінки рецидиву пухлини доцільно робити трансторакальні ехокардіографії раз на два роки.

Завершення консультаціі

76. Проведіть узагальнення основних моментів анамнезу пацієнта та запитайте пацієнта, чи вважає він, що щось пропущено
77. Оберіть дату наступної консультації (встановлення діагнозу, призначення лікування) або проінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики
78. Подякуйте пацієнтові за приділений час
79. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і помийте руки

Ключові комунікативні навички

• Активне слухання
• Підбиття підсумків
• Виділення вказівних знаків

Огляд нозології читайте за посиланням:

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

Джерела:

1. Islam AKMM. Cardiac myxomas: A narrative review. World J Cardiol. 2022 Apr 26;14(4):206-219. doi: 10.4330/wjc.v14.i4.206. PMID: 35582466; PMCID: PMC9048271.
2. Nguyen T, Vaidya Y. Atrial Myxoma. [Updated 2022 Jul 4]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK556040/
3. Tyebally S, Chen D, Bhattacharyya S, et al. Cardiac Tumors. J Am Coll Cardiol CardioOnc. 2020 Jun, 2 (2) 293–311. https://doi.org/10.1016/j.jaccao.2020.05.009
4. https://meduniver.com/Medical/cardiologia/exokg_opuxoli_serdca.html
5. Di Vito A, Santise G, Mignogna C, Chiefari E, Cardillo G, Presta I, Arturi F, Malara N, Brunetti F, Donato A, Maisano D, Leonetti S, Maselli D, Barni T, Donato G. Innate immunity in cardiac myxomas and its pathological and clinical correlations. Innate Immun. 2018 Jan;24(1):47-53. doi: 10.1177/1753425917741678. Epub 2017 Nov 16. PMID: 29145790; PMCID: PMC6830761.
6. D’Souza D, Yap J, Fahrenhorst-Jones T, et al. Cardiac myxoma. Reference article, Radiopaedia.org (Accessed on 03 Jun 2023) https://doi.org/10.53347/rID-1051. DOI: https://doi.org/10.53347/rID-1051
7. Joshi M, Kumar S, Noshirwani A, Harky A. The Current Management of Cardiac Tumours: a Comprehensive Literature Review. Braz J Cardiovasc Surg. 2020 Oct 1;35(5):770-780. doi: 10.21470/1678-9741-2019-0199. PMID: 33118743; PMCID: PMC7598975.
8. Parato VM, Nocco S, Alunni G, Becherini F, Conti S, Cucchini U, Di Giannuario G, Di Nora C, Fabiani D, La Carrubba S, Leonetti S, Montericcio V, Tota A, Petrella L. Imaging of Cardiac Masses: An Updated Overview. J Cardiovasc Echogr. 2022 Apr-Jun;32(2):65-75. doi: 10.4103/jcecho.jcecho_18_22. Epub 2022 Aug 17. PMID: 36249434; PMCID: PMC9558634.
9. Ali R, Tahir A, Nadeem M, et al. (April 30, 2018) A Silent Left Atrial Myxoma: A Rare Benign Cardiac Tumor. Cureus 10(4): e2551. doi:10.7759/cureus.2551
10. Obrenovic-Kircanski B, Mikic A, Parapid B, et al. A 30-year-single-center experience in atrial myxomas: from presentation to treatment and prognosis. Thorac Cardiovasc Surg. 2013 Sep. 61(6):530-6.
11. Dong A, Lu J, Zuo C. Multiple peripheral pulmonary artery aneurysms in association with a right atrial myxoma. Circulation. 2016 Jan 26. 133 (4):444-6.
12. Hasdemir H, Alper AT, Arslan Y, Erdinler I. [Left atrial myxoma with severe neovascularization: role of preoperative coronary angiography]. Turk Kardiyol Dern Ars. 2011 Mar. 39(2):163-5.
13. Park J, Song JM, Shin E, et al. Cystic cardiac mass in the left atrium: hemorrhage in myxoma. Circulation. 2011 Mar 15. 123(10):e368-9.
14. Anvari MS, Sabagh M, Goodarzynejad H, et al. Association between herpes simplex virus Types 1 and 2 with cardiac myxoma. Cardiovasc Pathol. 2017 Jan 3. 27:31-4.
15. Zheng JJ, Geng XG, Wang HC, Yan Y, Wang HY. Clinical and histopathological analysis of 66 cases with cardiac myxoma. Asian Pac J Cancer Prev. 2013. 14(3):1743-6.
16. Li H, Guo H, Xiong H, Xu J, Wang W, Hu S. Clinical features and surgical results of right atrial myxoma. J Card Surg. 2016. 31:15-17.
17. Kalcık M, Bayam E, Guner A, et al. Evaluation of the potential predictors of embolism in patients with left atrial myxoma. Echocardiography. 2019 May. 36 (5):837-43.
18. Yin L, Yu SS, Wu HL, Ren HB, Gong LG. An atypical right atrial myxoma with spontaneous rupture. Int Heart J. 2016. 57 (2):262-4.
19. Al-Fakhouri A, Janjua M, DeGregori M. Acute myocardial infarction caused by left atrial myxoma: Role of intracoronary catheter aspiration. Rev Port Cardiol. 2017 Jan. 36 (1):63.e1-63.e5.
20. Rios RE, Burmeister DB, Bean EW. Complications of atrial myxoma. Am J Emerg Med. 2016 Dec. 34 (12):2465.e1-2465.e2.
21. Fisicaro A, Slavich M, Agricola E, Marini C, Margonato A. Acute pulmonary edema caused by a giant atrial myxoma. Case Rep Med. 2013. 2013:904952.
22. Pergolini A, Zampi G, Sbaraglia F, Musumeci F. Left atrial myxoma: two sides of the same coin. J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2015 Jan. 16 suppl 2:S74-6.
23. Jha GN. Ascites–rare manifestation of right atrial myxoma. J Assoc Physicians India. 2014 Apr. 62(4):349-50.
24. Wen XY, Chen YM, Yu LL, et al. Neurological manifestations of atrial myxoma: A retrospective analysis. Oncol Lett. 2018 Oct. 16 (4):4635-9.
25. Singh PK, Sureka RK, Sharma AK, Bhuyan S, Gupta V. Recurrent stroke in a case of left atrial myxoma masquerading vasculitis. J Assoc Physicians India. 2013 Dec. 61(12):912, 917-20.
26. Furukawa A, Kishi S, Aoki J. Large infected atrial myxoma with vegetations. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2013 Apr. 66(4):310.
27. Yuan SM. Cardiac myxoma in pregnancy: a comprehensive review. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2015 Jul-Sep. 30(3):386-94.
28. Lanjewar DN, Bhatia VO, Lanjewar SD, Carney JA. Cutaneous myxoma: An important clue to Carney complex. Indian J Pathol Microbiol. 2014 Jul-Sep. 57(3):460-2.
29. Haji K, Nasis A. Radiological characteristics of atrial myxoma in cardiac computed tomography. J Cardiovasc Comput Tomogr. 2017 May – Jun. 11 (3):234-6.
30. Gheysens O, Cornillie J, Voigt JU, Bogaert J, Westhovens R. Left atrial myxoma on FDG-PET/CT. Clin Nucl Med. 2013 Nov. 38(11):e421-2.
31. Lopez-Marco A, BinEsmael T, Rowlands G, Von Oppell U. Complete calcification of right atrial myxoma. Eur J Cardiothorac Surg. 2015 Jul. 48(1):171.
32. Bianchi G, Margaryan R, Kallushi E, et al. Outcomes of video-assisted minimally invasive cardiac myxoma resection. Heart Lung Circ. 2019 Feb. 28 (2):327-33.
33. Kesavuori R, Raivio P, Jokinen JJ, Sahlman A, Vento A. Quality of life after robotically assisted atrial myxoma excision. J Robot Surg. 2015 Sep. 9(3):235-41.
34. Tarui T, Ishikawa N, Ohtake H, Watanabe G. Totally endoscopic robotic resection of left atrial myxoma with persistent left superior vena cava. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2016 Jul. 23 (1):174-5. [QxMD MEDLINE Link].
35. Gur AK, Aykac MC. Surgical treatment of cardiac myxomas: a 23-case experience. Heart Surg Forum. 2018 Sep 13. 21 (5):E370-4.
36. Baikoussis NG, Papakonstantinou NA, Dedeilias P, et al. Cardiac tumors: a retrospective multicenter institutional study. J BUON. 2015 Jul-Aug. 20(4):1115-23.
37. Jiang CX, Wang JG, Qi RD, et al. Long-term outcome of patients with atrial myxoma after surgical intervention: analysis of 403 cases. J Geriatr Cardiol. 2019 Apr. 16 (4):338-43.
38. Shah IK, Dearani JA, Daly RC, et al. Cardiac myxomas: a 50-year experience with resection and analysis of risk factors for recurrence. Ann Thorac Surg. 2015 Aug. 100(2):495-500.
39. Vroomen M, Houthuizen P, Khamooshian A, Soliman Hamad MA, van Straten AH. Long-term follow-up of 82 patients after surgical excision of atrial myxomas. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2015 Aug. 21(2):183-8.
40. Gennari M, Rubino M, Andreini D, Polvani G, Agrifoglio M. Huge left atrial myxoma and concomitant silent coronary artery disease in a young man. Open J Cardiovasc Surg. 2017 Jan 5. 8:5-7.
41. Sandra Schiele, MD, Susanne J. Maurer, MS, Claudia Pujol Salvador, et al. Left Atrial Myxoma. Circulation: Cardiovascular Imaging. 2019;12: (3) e008820.https://doi.org/10.1161/CIRCIMAGING.118.008820.
42. ShapiroLM. Cardiac tumours: diagnosis and management. Heart 2001;85:218-222.
43. Javaid A, Khandait H, Ong CKLeft atrial myxoma with coronary artery diseaseBMJ Case Reports CP 2022;15:e252905.
44. Almeida H, Rodrigues J, Rodríguez-Alonso B, et alLeft atrial myxoma in syncope differential diagnosis: different perspectivesBMJ Case Reports CP 2021;14:e243529.
45. Demarchi V. А., de Campos F. P. Cardiac myxoma // Autops Case Reports. — 2016. — № 2. — Р. 5–7.
46. Ушаков А. В., Захарьян Е. А., Ризк Г. Э. Миксомы сердца: современный взгляд на проблему // Український кардіологічний журнал. — 2013. — № 2. — С. 124–131.
47. Azari A., Moravvej Z., Chamanian S., Bigdelu L. An unusual biatrial cardiac myxoma in a young patient // Korean J Thorac Cardiovasc Surg. — 2015. — № 1. — Р. 67–69.
48. Merello L., Elton V., González D., Elgueta F. et al. Cardiac myxomas. Analysis of 78 cases // Rev Med Chil. — 2020. — № 1. — Р. 78–82.
49. Muthiah R. Right ventricular myxoma — a case report // Case Report Clin Med. — 2016. — № 5. — Р. 158–164.
50. Коноплёва Л. Ф., Кушнир С. Л., Ризк Г. Э. Опухоли сердца. Возможности клинической диагностики // Серце і судини. — 2013.— № 2.— С. 86–91.
51. Vijan V., Vupputuri A., Nair R. C. Case report an unusual case of biatrial myxoma in a young female // Case Rep Cardiol. — 2016.
52. Yuan S. M., Humuruola G. Stroke of a cardiac myxoma origin // Rev Bras Cir Cardiovasc. — 2015. — № 30. — Р. 225–234.
53. Yuan S. M. Infected cardiac myxoma: an updated review // Braz J Cardiovasc Surg. — 2015. — № 30. — Р. 571–578.
54. Yuan S. M., Yan S. L., Wu N. Unusual aspects of cardiac myxoma // Anatol J Cardiol. — 2017. — № 3. — Р. 241–247.
55. Lemaire A, Kennedy R, Ikegami H, et al. (May 24, 2022) Migrating Foreign Body in the Heart. Cureus 14(5): e25294. doi:10.7759/cureus.25294
56. N. G. Karnani, G. M. Reisfield, G. R. Wilson, Am Fam Physician 2005;71:1529-37, 1538.
57. Burke A, Tavora F. The 2015 WHO classification of tumors of the heart and pericardium. J Thorac Oncol. (2016) 11(4):441–52. 10.1016/j.jtho.2015.11.009
58. Cheng N, Wu Y, Zhang H, Guo Y, Cui H, Wei S, et al. Identify the critical protein-coding genes and long noncoding RNAs in cardiac myxoma. J Cell Biochem. (2019) 120(8):13441–52. 10.1002/jcb.28618
59. Nenna A, Loreni F, Giacinto O, Chello C, Nappi P, Chello M, et al. miRNAs in cardiac myxoma: new pathologic findings for potential therapeutic opportunities. Int J Mol Sci. (2022) 23(6):3309. 10.3390/ijms23063309
60. Kacar P, Pavsic N, Bervar M, Strazar ZD, Zadnik V, Jelenc M, Prokselj K. Cardiac myxoma: single tertiary centre experience. Radiol Oncol. 2022 Oct 20;56(4):535-540. doi: 10.2478/raon-2022-0041. PMID: 36259335; PMCID: PMC9784375.
61. Velu D, Yendrapalli U, Aziz QU, Steuber T, Hritani A. A 20-year single community-based tertiary care center’s experience with cardiac myxomas. Int J Cardiol Heart Vasc. 2022 Jun 8;41:101069. doi: 10.1016/j.ijcha.2022.101069. PMID: 35707176; PMCID: PMC9189990.
62. Nektaria M, Theologou S, Christos C, George S, Rokeia E, Dimitrios S, Ioanna P. Cardiac myxomas: A single-center case series of 145 patients over a 32-year period study. Ann Card Anaesth. 2023 Jan-Mar;26(1):17-22. doi: 10.4103/aca.aca_290_20. PMID: 36722583; PMCID: PMC9997480.
63. Ma K, Zhao D, Li X, Duan H, Yan C, Wang S, Zeng L, Xu K, Lai Y, Chen B, Mu N, Yang C, Quan Y, Li Z, Wang X, Feng H, Li F. Case report: Multiple brain metastases of atrial myxoma: Clinical experience and literature review. Front Neurol. 2023 Feb 8;13:1046441. doi: 10.3389/fneur.2022.1046441. PMID: 36845225; PMCID: PMC9944787.
64. Chojdak-Łukasiewicz J, Budrewicz S, Waliszewska-Prosół M. Cerebral Aneurysms Caused by Atrial Myxoma-A Systematic Review of the Literature. J Pers Med. 2022 Dec 21;13(1):8. doi: 10.3390/jpm13010008. PMID: 36675669; PMCID: PMC9861364.
65. Shin C, Ju MH, Lee CH, Lim MH, Je HG. Surgical Outcomes of Cardiac Myxoma Resection Through Right Mini-Thoracotomy. J Chest Surg. 2023 Jan 5;56(1):42-48. doi: 10.5090/jcs.22.094. Epub 2022 Dec 15. PMID: 36517950; PMCID: PMC9845859.
66. Alhasso AA, Ahmed OF, Mohammed-Saeed DH, Kakamad FH, Almodhaffer SS, Zaid ZA, Abdullah HO, Ali RK, Kakamad SH, Omar DA, Abdalla BA, Mohammed SH, Mustafa MQ. Operative management and outcomes in patients with myxomas: A single-center experience. Front Surg. 2023 Apr 19;10:1084447. doi: 10.3389/fsurg.2023.1084447. PMID: 37151857; PMCID: PMC10154567.
67. Lin Y, Wu W, Gao L, Ji M, Xie M, Li Y. Multimodality Imaging of Benign Primary Cardiac Tumor. Diagnostics (Basel). 2022 Oct 20;12(10):2543. doi: 10.3390/diagnostics12102543. PMID: 36292232; PMCID: PMC9601182.

Сообщение Консультування  пацієнта з підозрою на доброякісне утворення серця міксому появились сначала на КлінКейсКвест.

• Права межа серця – верхня порожниста вена, праве передсердя. Передня стінка серця – це правий шлуночок.
• Ліва межа серця – дуга аорти, лева легенева артерія, ліве передсердя, лівий шлуночок.
• Нижня  межа серця – лівий шлуночок.

• Права межа простягається між краєм третього правого реберного хряща до шостого правого реберного хряща праворуч від грудини.
• Ліва межа простягається між п’ятим лівим міжребер’ям до другого лівого реберного хряща.
• Нижня межа проходить від шостого правого реберного хряща до п’ятого лівого міжребер’я по середньоключичної лінії.
• Верхня межа простягається від нижнього краю другого лівого реберного хряща до верхнього краю третього реберного хряща.

Проекція серця на передню частину грудної клітки

Зареєструватися

SESAM визнав дефрагментовану модель дебрифінгу ClinCaseQuest інновацією у клінічному моделюванні 2024

Ми раді оголосити про видатне досягнення в сфері медичної освіти. Наша інноваційна методологія Дефрагментованого дебрифінгу…

Докладніше

Консультування хворого з підозрою на подагричний артрит / ОСКІ рекомендації

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Докладніше

Консультування хворого з підозрою на ревматичну поліміалгію / ОСКІ рекомендації

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Докладніше

Консультування хворого з підозрою на анкілозуючий спондилоартрит / ОСКІ рекомендації

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Докладніше

ClinCaseQuest представлено в каталозі SchoolAndCollegeListings

Цікаві новини! Ми раді повідомити, що ClinCaseQuest додано до SchoolAndCollegeListings – головного онлайн-каталогу для навчальних…

Докладніше

Консультування хворого з підозрою на гостре порушення мозкового кровообігу / ОСКІ рекомендації

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Докладніше

Сообщение Рентгенологічні межі серця появились сначала на КлінКейсКвест.

Хвороба Бюргера (облітеруючий тромбангіїт) – запальний тромбоз артерій дрібного та середнього діаметра та деяких поверхневих вен, що викликає артеріальну ішемію дистальних відділів кінцівок та поверхневий тромбофлебіт.

Етіологія

Первинним фактором ризику є вживання тютюну.

Епідеміологія

Облітеруючий тромбангіїт зустрічається майже виключно у людей, які вживають тютюн (майже всі вони належать до курців) і переважає у чоловіків віком 20-40 років; набагато рідше він зустрічається у жінок. Співвідношення захворюванності чоловіків і жінок 3:1; однак спостерігається зростання захворюваності серед жінок, що можна пояснити тенденцією до зростання куріння серед жінок.

Поширеність є найвищою в Азії та на Близькому Сході, де спостерігається інтенсивне вживання тютюну. Захворювання найчастіше зустрічається у людей з генотипами людського лейкоцитарного антигену (HLA)-A9, HLA-B5, and HLA-54.

Описані також випадки в осіб, які жують тютюн або вдихають снафф.

Найбільша захворюваність спостерігається у ізраїльських євреїв ашкеназького походження та вихідців з індійського, корейського та японського походження.

Патофізіологія

Облітеруючий тромбангіїт викликає сегментарне запалення артерій у дрібного та середнього діаметру, а нерідко і поверхневих вен кінцівок. При гострому облітеруючому тромбангіїті утворення тромбів, що оклюзують, супроводжується нейтрофільною та лімфоцитарною інфільтрацією внутрішньої оболонки судин; ендотеліальні клітини проліферують, але внутрішня еластична мембрана залишається інтактною. У проміжній фазі тромби організуються та реканалізуються не повністю; середня оболонка судинної стінки (медія) не ушкоджується, але може бути інфільтрована фібробластами. У пізніших стадіях може розвиватися періартеріальний фіброз, іноді з ураженням прилеглих вен та нервів.

Патологічно при хворобі Бюргера тромбоз виникає в дрібних і середніх артеріях і венах з пов’язаною щільною агрегацією поліморфно-ядерних лейкоцитів, мікроабсцесами і багатоядерними гігантськими клітинами. У хронічній фазі захворювання спостерігається зменшення гіперклітинності та часті реканалізації просвіту судини. Термінальна стадія ураження демонструє організований тромб і фіброз кровоносних судин.

На відміну від атеросклерозу, який вражає інтиму та медіа, хвороба Бюргера проявляється інфільтрацією круглих клітин у всіх 3 шарах артеріальної стінки. Пацієнти з хворобою Бюргера можуть мати специфічний клітинний імунітет проти артеріальних антигенів, специфічні гуморальні антиартеріальні антитіла та підвищені циркуляторні імунні комплекси, але точний діагноз можна поставити лише за допомогою гістології тканин.

Причина захворювання невідома, хоча куріння сигарет є основним фактором ризику. Механізм розвитку патології може включати гіперчутливість уповільненого типу або токсичний васкуліт. Згідно з іншою теорією, облітеруючий тромбангіїт може бути аутоімунним захворюванням, викликаним клітинно-опосередкованою реакцією на людський колаген I та III типів, що входить до складу кровоносних судин. Вважається, що хвороба спричинена комбінацією імунологічної гіперчутливості до тютюнових екстрактів, дефектів ендотелій-залежної вазодилатації та антитіл до ендотеліальних клітин.

В першу чергу, хвороба Бюргера – це васкуліт середніх судин, але захворювання може вражати і дрібні судини.

Симптоми

Симптоми включають кульгавість, незагоювальні виразки стоп, біль у спокої у стопах або руках, оніміння, поколювання, гангрену, самоампутація пальців, феномен Рейно .

Симптоми такі ж, як при артеріальній ішемії та поверхневому тромбозі вен. У більшості пацієнтів в анамнезі є вказівки на перенесений мігруючий флебіт, зазвичай, у поверхневих венах гомілок або стоп.

Захворювання починається поступово, починаючи з ураження найбільш дистальних судин верхніх та нижніх кінцівок і виявляючись відчуттями холоду, оніміння, поколювання чи печіння. Ці симптоми можуть розвиватися, перш ніж з’являться об’єктивні прояви захворювання. Синдром Рейно є найпоширенішим. В ураженій кінцівці виникає переміжна кульгавість (зазвичай у зводі стопи чи нозі; рідше у руці, кисті чи стегні), яка може прогресувати до виникнення болів у спокої. Часто, якщо больовий синдром інтенсивний і постійний, уражена нога постійно мерзне, надмірно потіє і стає ціанотичною, ймовірно, через підвищення тонусу симпатичної нервової системи.

Надалі у більшості пацієнтів утворюються ішемічні виразки, які можуть прогресувати до гангрени.
Пульсація послаблюється або пропадає на одній або більше артеріях ніг і часто на зап’ясті. У курців молодих людей з наявністю виразок кінцівок, позитивний тест Аллена (рука залишається блідою після того, як дослідник одночасно здавлює променеву та ліктьову артерії, а потім почергово вивільняє їх), що дозволяє припустити діагноз. Часто відзначають блідість при піднятті та почервоніння при опусканні уражених рук, стоп або пальців. Ішемічна виразка та гангрена, зазвичай одного або більше пальців, може розвиватися рано, але не гостро. При неінвазивних дослідженнях виявляється виражене зниження кровотоку та тиску у уражених пальцях рук, ніг та ногах.

Феномен Рейно (сині руки в холоді)

Також виявляються симптоми мігруючого флебіту поверхневих вен (у 40 %), переважно на стопі й гомілці, рідше — на передпліччях у вигляді пальпаторно чутливих червоних або рожевих вузликів або шнуроподібних ущільнень.

Діагностика

Мета:

• Виключення при обстеженні інших причин ішемії

Діагноз встановлюється на підставі клінічних даних, неінвазивних досліджень судин, ангіографії та виключення інших причин.

Додаткові методи обстеження:

• Щиколотково-плечовий індекс (відношення систолічного тиску, виміряного на кісточці до систолічного артеріального тиску, виміряного на руці) для нижніх кінцівок або сегментарний тиск для верхніх кінцівок вказує на дистальну ішемію.
• Ехокардіографія для виключення серцевої емболії.
• Аналіз крові (наприклад, виявлення антинуклеарних антитіл, ревматоїдного фактора, комплементу, антицентромірних антитіл, антиSСL-70-антитіл) виключає васкуліт
  • прискорена ШОЕ, підвищення рівня фібриногену і СРБ (особливо у періоди загострень);
  • аналізи на рівень антифосфоліпідних антитіл виключають антифосфоліпідний синдром (хоча їх рівні можуть бути трохи підвищеними при облітеруючому тромбангіїті).
• Доплерівська ультрасонографія дозволяє виключити наявність атеросклеротичного ураження в артеріях; також можна візуалізувати характерні спіральні колатералі в дистальних відділах кінцівок.
• Ангіографія виявляє характерні ознаки (сегментарні оклюзії дистальних артерій кистей та стоп, звивисті, штопороподібні колатеральні судини навколо оклюзій та відсутність атеросклерозу)
• Біопсія залучених судин (виконується тільки якщо діагноз невизначений).
• Гістологія (сегментарний тромбозуючий васкуліт)
  • Гостра фаза: початкова запальна відповідь призводить до інфільтрації нейтрофілів і гранулематозного утворення, що призводить до оклюзії судини запальним тромбом з відносним збереженням стінки судини.
  • Підгостра фаза: після початкового запалення тромб організовується з триваючою адгезією тромбоцитів.
  • Хронічна фаза: медіатори запалення більше не присутні, а організований тромб і фіброз судин закупорюють судину. Хронічна фаза може нагадувати атеросклеротичну хворобу, а також інші васкуліти; однак хворобу Бюргера можна відрізнити за збереженням внутрішньої еластичної пластинки.

Неатеросклеротична сегментарна оклюзія переважно судин середнього розміру, але також судин дрібного розміру, штопорні колатералі, виявлені навколо області оклюзії

Діагностичні критерії

На підставі клінічної картини:

1. Початок хвороби у віці до 40 р. (з огляду на значне поширення тютюнопаління ця межа, як правило, зміщена до віку 35 р.).
2. Периферичний тип оклюзії (нижче колінних і ліктьових суглобів).
3. Ураження, крім нижніх, також верхніх кінцівок.
4. Флебіт поверхневих вен, передуючий або супутній розвитку ішемічних проявів.

Диференційний діагноз

При проведенні диференційної діагностики важливо виключити інші причини ішемії кінцівок (в основному – атеросклероз артерій нижніх кінцівок), васкуліти, системні захворювання сполучної тканини (здебільшого системної склеродермії), симптому Рейно, компресійні синдроми артерій.

Нижче наведено діагнози, які слід враховувати при діагностиці хвороби Бюргера:

• Антифосфоліпідний синдром і вагітність
• Атеросклероз
• Обмороження
• Гігантоклітинний артеріїт
• Подагра
• Вузлувий поліартеріїт
• Синдром Рейно
• Склеродермія
• Системний червоний вовчак
• Цукровий діабет 1 типу
• Цукровий діабет 2 типу

Лікування

Лікування полягає у відмові від куріння. Прогноз дуже хороший при відмові від вживання тютюну, але якщо хворий продовжує курити, порушення неминуче прогресують до вираженої ішемії, часто спричиняючи ампутацію кінцівки.

• Відмова від куріння
• Місцеве лікування
  • антисептичні пов’язки, обробка некрозу 7–10 % розчином полівінілпіролідону. При інфікуванні гангрени → антибіотики в/в, згідно антибіотикограми, дренаж абсцесів, видалення гнійних тканин. На виразки, після ліквідації інфекції → марлеві пов’язки, зволожені 0,9 % NaCl, можливо гідрогельові пов’язки. Не застосовуйте антибіотики місцево і не накладайте мазі на некротичні тканини або виразки.
• У ряді випадків – медикаментозне лікування
  • Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) і наркотична анальгезія можуть бути призначені для полегшення болю внаслідок ішемії.
    • у випадку сильного болю — опіоїдні анальгетики (у більшості хворих на активній стадії захворювання; починати від слабких опіоїдів, напр., трамадолу); іноді виникають показання до застосування епідуральної анестезії (ефект вдається зберегти навіть до кільканадцяти днів).
  • Антибіотики можуть бути призначені для лікування легких виразок дистальних відділів кінцівок.

Інші заходи включають:

• Уникнення холоду.
• Уникнення ліків, які можуть бути причиною звуження судин.
• Слід уникати термічних, хімічних та механічних травм, особливо через неправильно підібране взуття.
• Лікування, що покращує кровопостачання.
  • Аналоги простагландину. Призначення ілопросту в дозі 0,5–2 нг/кг/хвилину внутрішньовенно протягом 6 годин пацієнтам, які перебувають на першому етапі відмови від куріння, може допомогти запобігти ампутації.
  • В якості емпіричної терапії можуть призначатися пентоксифілін, блокатори кальцієвих каналів та інгібітори тромбоксану, проте в даний час немає даних, які б обґрунтовували їх використання.
  • Бозентан, який є антагоністом рецепторів ендотеліну, використовувався для лікування 12 пацієнтів з облітеруючим тромбаангіітом та ішемічною виразкою або болем у спокої. У 10 з 12 пацієнтів на магнітно-резонансній томографії спостерігалося збільшення дистального кровотоку, а при цифровій субтракційній артеріографії та клінічне покращення спостерігали у 12 з 13 кінцівок; однак 2 кінцівки згодом вимагали ампутації.
  • Цилостазол є інгібітором фосфодіестерази, який пригнічує агрегацію тромбоцитів і є прямим артеріальним вазодилататором. Його часто використовують при лікуванні захворювань периферичних артерій. В одному невеликому дослідженні поліпшення кровотоку, виміряні у відповідь на реактивну гіперемію, значно посилилися після 2 тижнів терапії цилостазолом. У звітах про випадки лікування пацієнтів з ішемією пальців при застосуванні цилостазолу повідомлялося про покращення болю в пальці та загоєнні виразки.
• На стадії досліджень знаходиться визначення рівня антитіл до антиендотеліальних клітин, що дозволяє стежити за перебігом захворювання.
  • Коли ці варіанти не спрацьовують, то проведення хімічної симпатичної абляції в поперековому відділі або хірургічної симпатектомії можуть полегшити ішемічну біль та покращити загоєння виразки приблизно у 70% пацієнтів з індексом щиколотково-плечового тиску ≥ 0,35 без цукрового діабету.
• Ампутація (показання – незагойні виразки, гангрена, біль стійкий до всіх інших заходів).
  • Через дифузне сегментарне ураження при хворобі Бюргера та її схильність до ураження дрібних і середніх артерій хірургічна реваскуляризація зазвичай не доцільна. Остаточним хірургічним методом лікування рефрактерної хвороби у пацієнтів, які не кидають палити, є ампутація дистальних відділів кінцівки при незагоєнні виразок, гангрені або постійному болю. По можливості слід уникати ампутації.

Ускладнення

Потенційні ускладнення хвороби Бюргера включають наступне:

• Гангрена
• Виразки
• Сепсис
• Інфекція
• Ампутація
• Рідко – оклюзія коронарних, селезінкових, ниркових або мезентеріальних артерій

Прогноз

Смерть від хвороби Бюргера – рідкісне явище.

Зазвичай зникає після припинення куріння.
Пацієнти, які не кидають палити, часто піддаються ампутації.

Навчання пацієнтів

Пацієнтам з хворобою Бюргера необхідно знову і знову рекомендувати відмовитися від тютюнових виробів і запевняти, що якщо вони зможуть відмовитися від тютюнопаління, хвороба піде на стадію ремісії і можна уникнути ампутації. Необхідно інформувати пацієнтів про те, що рівень уникнення тютюну, який необхідний для усунення захворювання, часто вимагає від них різкого скорочення впливу пасивного куріння. Пацієнтам, які ділять свій простір з іншим курцем, може бути дуже важко, тому доцільно направити таких пацієнтів та їхніх партнерів до програм відмови від куріння.

Мультидисциплінарна команда фахівців

Хворобу Бюргера найкраще лікувати міжпрофесійною командою, яка складається з судинного хірурга, лікаря первинної медичної допомоги, медичної сестри, спеціаліста з болю та лікаря-терапевта. Від цього захворювання немає ліків, і всі медичні працівники повинні наголосити на відмові від куріння. Хірургічне втручання проводиться рідко для пацієнтів з хворобою Бюргера, а симпатектомія ненадійна. Для тих, хто кинув палити, результати хороші, але для тих, хто продовжує палити, втрата пальців не є рідкістю.

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

Джерела:

1. Olin JW. Thromboangiitis Obliterans: 110 Years Old and Little Progress Made. J Am Heart Assoc. 2018 Dec 04;7(23):e011214. (детальніше)
2. Le Joncour A, Soudet S, Dupont A, Espitia O, Koskas F, Cluzel P, Hatron PY, Emmerich J, Cacoub P, Resche-Rigon M, Lambert M, Saadoun D., French Buerger’s Network. Long-Term Outcome and Prognostic Factors of Complications in Thromboangiitis Obliterans (Buerger’s Disease): A Multicenter Study of 224 Patients. J Am Heart Assoc. 2018 Dec 04;7(23):e010677. (детальніше)
3. Mohareri M, Mirhosseini A, Mehraban S, Fazeli B. Thromboangiitis obliterans episode: autoimmune flare-up or reinfection? Vasc Health Risk Manag. 2018;14:247-251. (детальніше)
4. Salimi J, Tavakkoli H, Salimzadeh A, Ghadimi H, Habibi G, Masoumi AA. Clinical characteristics of Buerger’s disease in Iran. J Coll Physicians Surg Pak. 2008 Aug;18(8):502-5. (детальніше)
5. Fazeli B, Dadgar Moghadam M, Niroumand S. How to Treat a Patient with Thromboangiitis Obliterans: A Systematic Review. Ann Vasc Surg. 2018 May;49:219-228. (детальніше)

SESAM визнав дефрагментовану модель дебрифінгу ClinCaseQuest інновацією у клінічному моделюванні 2024

Ми раді оголосити про видатне досягнення в сфері медичної освіти. Наша інноваційна методологія Дефрагментованого дебрифінгу…

Детальніше

Консультування хворого з підозрою на подагричний артрит / ОСКІ рекомендації

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Детальніше

Консультування хворого з підозрою на ревматичну поліміалгію / ОСКІ рекомендації

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Детальніше

Консультування хворого з підозрою на анкілозуючий спондилоартрит / ОСКІ рекомендації

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Детальніше

ClinCaseQuest представлено в каталозі SchoolAndCollegeListings

Цікаві новини! Ми раді повідомити, що ClinCaseQuest додано до SchoolAndCollegeListings – головного онлайн-каталогу для навчальних…

Детальніше

Консультування хворого з підозрою на гостре порушення мозкового кровообігу / ОСКІ рекомендації

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Детальніше

Сообщение Хвороба Бюргера (облітеруючий тромбангіїт) появились сначала на КлінКейсКвест.

Неконтрольована кровотеча після серйозної травми залишається значною причиною смерті, причому до третини пацієнтів із травмою мають ознаки коагулопатії під час госпіталізації. Таким чином, швидка корекція коагулопатії є життєво важливою для зниження рівня смертності та прогнозу у таких пацієнтів. Ранній і повторний моніторинг параметрів згортання крові з наступним чітким протоколом для корекції гемостазу є рекомендованим стандартом лікування пацієнтів із травматичною кровотечею.

Кровотеча є основною причиною смерті, яку можна запобігти, особливо в популяції з гострою травмою.

Визначення

Кровотеча – це гостра втрата крові з пошкодженої кровоносної судини.

• Кровотеча може бути незначною, наприклад, при пошкодженні поверхневих судин шкіри, що призводить до петехій і екхімозів. Але також може бути значущою, що призводить до більш неоднозначної сукупності симптомів, включаючи зміни життєво важливих показників і змінений психічний статус.
• Кровотеча може бути як зовнішньою, так і внутрішньою. Зовнішня кровотеча виникає з отвору тіла або травматичної рани. Внутрішня кровотеча вимагає високого рівня клінічної підозри, проведення ретельного збору анамнезу та фізикальних, лабораторних досліджень, візуалізації та ретельного моніторингу життєво важливих показників.

Прояви кровотечі залежить від анатомічної локалізації. Після гострої травми крововилив поділяється на кілька анатомічних областей:

• зовнішні рани,
• кровотечі в черепі,
• грудній порожнині,
• черевній порожнині,
• заочеревині
• від переломів трубчастих кісток.

Травма є однією з найпоширеніших причин внутрішньої кровотечі. Внутрішню кровотечу можуть спричинити різні види травм:

• Проникаюча травма: це коли в тіло потрапляє предмет, наприклад ніж, розбите скло, шрапнель або куля.
• Тупа травма: це може варіюватися від ударів, які спочатку можуть не викликати очевидних симптомів, до ударів, які швидко викликають симптоматику.
• Ушкодження при уповільненні: це часто трапляється в автомобільних катастрофах. Коли транспортний засіб, що рухається на швидкості, різко зупиняється, це може призвести до розриву або відриву судин і органів один від одного.
• Переломи: деякі переломи кровоточать більше, ніж інші. Переломи довгих кісток руки, ноги та тазу можуть спричинити велику втрату крові. Уламки кісток також можуть розривати кровоносні судини.

При оцінці після травми медичний працівник повинен пам’ятати, що існує п’ять областей, де пацієнт може мати потенційно небезпечні для життя крововиливи: зовні, грудна клітка, живіт, заочеревина, таз і стегна.

Патофізіологія

У здорової дорослої людини циркулює в середньому 4,5-5,5 л або 70-90 мл/кг крові. Більшість дорослих людей можуть переносити втрату до 14% об’єму крові без фізичних симптомів або відхилень у життєво важливих показниках. Тяжкість крововиливу поділяється на систему класів, організовану за відсотком об’ємної втрати крові.

• До 15% об’ємної втрати крові класифікується як крововилив I класу. Перебіг, як правило, безсимптомний, життєво важливі показники в межах норми.
• Крововилив II класу – це втрата 15-30% загального об’єму крові. Загальні прояви включають скарги на нудоту та втому. Під час фізикального огляду спостерігається блідість і охолодження кінцівок. Життєві показники почнуть змінюватися:
  • першою виникає тахікардія (від 100 до 120 ударів за хвилину), за якою слідує
  • збільшення частоти дихання (20-24 вдихи за хвилину).
• Крововилив III класу становить 30-40% загальної втрати крові. Загальні прояви включають:
  • затримку наповнення капілярів (більше двох секунд);
  • зміни психічного стану;
  • різкі відхилення артеріального тиску (менше 90 мм рт.ст.) зазвичай не спостерігаються, поки не буде втрачено 30% об’єму крові;
  • ЧСС більше 120;
  • зниження пульсового тиску (менше 25 мм рт.ст.).
  • Ці зміни свідчать про те, що тіло намагається підтримувати перфузію життєво важливих органів шляхом звуження периферичних кровоносних судин.
• Крововилив IV класу визначається як втрата більше ніж 40% загального об’єму крові. Зазвичай спостерігається недостатнє виділення сечі, відсутність периферичної пульсації і подальші відхилення життєво важливих показників. Сильна кровотеча може призвести до шоку, який виникає, коли крововтрата стає настільки значною, що вона не може задовольнити потреби тканин в кисні. Клітинний аеробний метаболізм припиняється, і починається анаеробний метаболізм, що призводить до вироблення молочної кислоти і, зрештою, до метаболічного ацидозу. Ризик розвитку органної недостатності, коми та смерті дуже високий за відсутності своєчасного проведення невідкладної медичної допомоги.

Класифікація крововтрати American College of Surgeons Advanced Trauma Life Support (ATLS) при первинній оцінці пацієнта

*Надлишок основ – це кількість основи (HCO3−, в мекв/л), яка вище або нижче норми в організмі. Від’ємне число називається дефіцитом основи і вказує на метаболічний ацидоз

Механізми гострої травма-індукованої коагулопатії

Хоча коагулопатія в контексті травматичних ушкоджень спочатку розумілася як вторинна, останні дані вказують на незалежну, багатофакторну і первинну форму коагулопатії. Оновлені німецькі клінічні практичні рекомендації щодо лікування політравми/важких ушкоджень тепер визнають коагулопатію, спричинену травмою, як незалежну патологію з помітним впливом на виживання. На малюнку показано сучасну концепцію патофізіологічного розуміння коагулопатії, пов’язаної з травмою. Особливо системна ендотеліопатія, спровокована геморагічним шоком і системним запаленням, нині вважається центральним патофізіологічним елементом. Початковий дефіцит тромбіну, як правило, відсутній у пацієнтів із травмою з кровотечею. Концентрації більшості факторів згортання у плазмі крові падають лише повільно під час гострих крововиливів і часто — навіть за сценарію зменшення об’єму плазми вдвічі – залишаються в межах своїх контрольних діапазонів. Навпаки, фібриноген як субстрат процесу згортання значно знижується вже на етапі догоспітального лікування, залежно від тяжкості травми, і є першим фактором, який досягає критичної концентрації. Концентрації фібриногену, знижені в результаті травми, були виміряні на догоспітальному етапі, і постійно виявилося, що вони пов’язані із підвищенням смертності та поганим результатом лікування під час госпіталізації. Подальше введення рідини спричинить смертельну тріаду наявної коагулопатії, гіпотермії та ацидозу.

Сучасна концепція патофізіології травм-індукованої коагулопатії полягає у тому, що в результаті утворення ендотелій-зв’язаного тромбін-тромбомодулінового комплексу (ТТК) активується так званий шлях білка-С і інактивуються фактори згортання крові FV і FVII з супутнім гіперфібринолізом в результаті посилення активації тканинного плазміногену. Більш новітні дослідження продемонстрували – навіть незалежно від цього шляху активації – вивільнення тканинних активаторів плазміногену, пов’язане з системною травмою. Після пошкодження глікокалікса субендотеліальний гепарин системно вивільняється – аутогепаринізація. Майже у всіх пацієнтів із травмою спостерігається порушення функції тромбоцитів у певний момент під час перебування в реанімації.

Сучасна концепція патофізіології травм-індукованої коагулопатії

Симптоми

Симптоми внутрішньої кровотечі:

• запаморочення;
• виражена слабкість;
• втрата свідомості;
• низький артеріальний тиск;
• гострі проблеми із зором;
• оніміння;
• слабкість половини тіла;
• сильний головний біль;
• сильний біль у животі;
• задишка;
• біль у грудях;
• нудота;
• блювота;
• діарея

Найпоширеніші типи кровотеч

Догоспітальні заходи для контролю травматичної кровотечі

Лікування травматичної кровотечі та пов’язаної з нею коагулопатії, починається з місця отримання травматичного ушкодження. Залежно від ступеня втрати крові, від класичної схеми ABCDE, можливо, доведеться відмовитися і контролювати компонент C (циркуляція/критична кровотеча) ще до забезпечення дихальних шляхів, використовуючи модифіковану схему C-ABCDE.

Первинне обстеження за схемою ABCDE після усунення безпосередньої загрози життю пацієнта Швидка оцінка життєво важливих функцій і негайний початок рятувальних заходів (принцип спочатку лікувати, що вбиває!)*

SpO₂ – насичення киснем за вимірюванням пульсоксиметром
*У гострій фазі це робиться на місці, часто без знання історії хвороби або діагнозу

Доступні адекватні терапевтичні засоби для контролю зовнішньої кровотечі, тоді як внутрішня кровотеча часто не може бути ефективно контрольована під час догоспітального догляду. У таких випадках негайне визначення пріоритетності транспортування зі швидким хірургічним втручанням у лікарні є єдиним розумним варіантом, який має будь-яку надію на успіх. Основні догоспітальні заходи для лікування та контролю критичної травматичної кровотечі підсумовані в таблиці. У цьому випадку ручне та пряме стиснення поверхні рани та/або кровоносних судин є найважливішим заходом для досягнення своєчасного контролю кровотечі. Якщо джерело кровотечі знаходиться глибоко в пошкодженій тканині, рану слід закрити стерильними перев’язувальними матеріалами. У деяких випадках компресію поєднують з фізично діючими гемостатиками або препаратами для стабілізації згортання.

Огляд основних заходів для лікування та контролю критичної та травматичної кровотечі на догоспітальному етапі та на етапі шокового відділення

АЧТЧ – активований частковий тромбопластиновий час; СЗП – свіжозаморожена плазма; ЧМТ – черепно-мозкова травма
*Закриття рани – накладання на рану стерильних пов’язок; якщо потрібно, також кровоспинні засоби (цеоліт, каолін або хітозан; вони мають адгезивну/мукоадгезивну дію або стабілізуючий згусток, і їх необхідно наносити безпосередньо на джерело кровотечі/ділянку рани).

Хоча перевагу слід віддавати компресії рани, використання джгутів є перевіреним засобом боротьби з сильною кровотечею при травмах кінцівок. Основне використання джгутів особливо корисно при небезпечних для життя кровотечах або множинних джерелах кровотечі на одній кінцівці, якщо джерело кровотечі недоступне, якщо виникають супутні та критичні проблеми A, B або C, а також у контексті високої чисельності постраждалих. Джгут слід накладати під достатньою анальгезією в якомога дистальнішому положенні, але принаймні на ширину руки проксимальніше травми, і тримати його до припинення кровотечі; час накладання джгута має бути задокументовано. За показаннями та належним застосуванням використання джгута асоціювалося з покращенням стабільності кровообігу при надходженні до шокової палати.

У ретроспективному аналізі >55 000 наборів військових даних США про конфлікти в Іраку та Афганістані (2001–2017 рр.) зниження смертності на 44% з часом було пов’язано насамперед із трьома ключовими втручаннями:

• Накладання джгутів;
• Скорочення часу догоспітального транспортування до менш ніж 60 хв.;
• Раннє використання препаратів крові.

Анамнез та фізикальне обстеження

Анамнез та фізикальне обстеження є важливими для виявлення джерела кровотечі. Інформація про перебіг захворювання, включаючи механізм травми, якщо кровотеча є травматичною, може допомогти медичним працівникам провести ідентифікацію місць(-я) крововиливу.

Традиційна оцінка травматичного хворого включає первинне та вторинне обстеження. Одним із ключових компонентів початкового опитування є «C», що означає циркуляція. Ця оцінка включає як оцінку, так і, якщо можливо, спробу контролювати значний крововилив.

Важливий анамнез, який слід отримати у пацієнта, у якого розвинулася кровотеча, включає інформацію про використання будь-яких антикоагулянтів або антитромбоцитарних препаратів, наявність в анамнезі будь-якого геморагічного діатезу або недавню травму чи перенесені процедури. Шлунково-кишкові кровотечі потребують проведення додакової візуалізації або діагностичних процедур, але ретельно зібраний анамнез є важливим, а фізикальне обстеження може дати підказки щодо джерела кровотечі. Оцінку внутрішньочерепного крововиливу також слід починати з ретельного збору анамнезу та фізикального огляду. Часто це може спонукати лікаря запідозрити конкретну етіологію або тип кровотечі, але для підтвердження цих підозр часто потрібна візуалізація.

До травмованих підходять системно, застосовуючи принципи первинного та вторинного обстеження. Пацієнти з травмами можуть мати множинні ушкодження, які потребують уваги одночасно, а крововилив може супроводжувати інші види ушкоджень, наприклад, нейрогенний шок.

Проводиться швидкий огляд, щоб виключити будь-які зовнішні джерела кровотечі.

Загальне неврологічне обстеження проводиться шляхом прохання до пацієнта стиснути кожну руку і згинати обидві ноги в тильній частині проти тиску. Розширена підтримка життєдіяльності при травмах (ATLS) передбачає, що «мініатюрне» неврологічне обстеження класифікує рівень свідомості пацієнта за тим, чи є пацієнт настороженим, реагує на голос, реагує на біль чи не реагує.

Потім пацієнта повністю оголюють, дбаючи про те, щоб підтримувати терморегуляцію за допомогою ковдр і зовнішніх зігріваючих пристроїв.

Кон’юнктиву оглядають на предмет блідості, ознак хронічної анемії. Ніс і глотку оглядають на наявність крові.

Щоб оцінити дихальні шляхи, запитайте ім’я пацієнта. Якщо відповідь сформульована чітко, дихальні шляхи відкриті.

Ротову порожнину та глотку оглядають на наявність крові або сторонніх предметів.

Шию оглядають на наявність гематом або відхилення трахеї.

Легені вислуховують і перкусують на предмет ознак пневмотораксу або гемотораксу.

При наявності гемотораксу будуть відсутні звуки дихання та відбуватиметься притуплення перкуторного звуку на стороні кровотечі.

При дослідженні черевної порожнини визначаються ознаки внутрішньочеревної кровотечі, такі як розпирання, біль при пальпації та притуплення при перкусії. Боки оглядають на наявність екхімозів, ознаки заочеревинної кровотечі. Розрив аневризми аорти є одним із найпоширеніших станів, які викликають у пацієнтів непередбачуваний шок. Ознаками, які можуть бути пов’язані з розривом, є відчутне пульсуюче утворення в животі, збільшення мошонки внаслідок заочеревинного скупчення крові, плямистість на нижніх кінцівках та зменшення пульсу на стегнах.

Оглядається пряма кишка. Якщо виявлено кров, подбайте про виявлення внутрішнього або зовнішнього геморою. У рідкісних випадках вони є джерелом значної кровотечі, особливо у пацієнтів з портальною гіпертензією.

Пацієнтам з вагінальною кровотечею в анамнезі проводять повне обстеження органів малого таза. Щоб виключити позаматкову вагітність, необхідний тест на вагітність.

Променевий і стегновий пульси пальпуються для визначення сили і частоти.

Вторинний огляд являє собою ретельний огляд від голови до ніг, мета якого – визначити всі пошкодження, а саме:

• Шкіра голови оглядається на предмет кровотеч. Будь-яку активну кровотечу з шкіри голови слід контролювати перед початком обстеження.
• Рот і глотку досліджують на наявність крові.
• Живіт оглядається і пальпується. Розпирання, біль при пальпації та зовнішній екхімоз є ознаками внутрішньочеревної кровотечі.
• Пальпується таз. Крепітація або нестабільність можуть бути ознакою перелому таза, який може спричинити небезпечний для життя крововилив у заочеревину.
• Переломи довгих кісток відзначаються локалізованим болем при пальпації та кістковою крепітацією в місці перелому. Усі переломи довгих кісток повинні бути вправлені та шиновані, щоб запобігти постійній кровотечі. Переломи стегнової кістки особливо схильні до великих крововтрат, тому їх слід негайно іммобілізувати за допомогою тракційної шини.
• Для діагностики внутрішньогрудної, внутрішньочеревної або заочеревинної кровотечі необхідні додаткові діагностичні тести.

Обстеження

Крім ретельного збору анамнезу та фізикального дослідження, в оцінці кровотечі є важливими візуалізуючі методи дослідження та лабораторні тести.

Лабораторні тести

Як правило, лабораторні показники не допомагають при гострій кровотечі, оскільки показники не змінюються від нормальних до тих пір, поки через 8-12 годин не відбудеться перерозподіл інтерстиціальної рідини в плазмі крові. Багато розладів, які в кінцевому підсумку виникають, є результатом заміни великої кількості аутологічної крові рідинами для проведення реанімації.

Відразу після гострої крововтрати значення гемоглобіну та гематокриту залишаються незмінними від вихідних. Під час реанімації гематокрит може знизитися внаслідок інфузії кристалоїдів і відновлення рівноваги позаклітинної рідини у внутрішньосудинний простір.

Не існує абсолютного порогового рівня гематокриту або гемоглобіну, який повинен спонукати до переливання. Концентрація гемоглобіну менше 70 г/л (7 г/дл) у гострому стані у здорового пацієнта викликає занепокоєння лише тому, що значення, швидше за все, значно знизиться після відновлення рівноваги.

За відсутності наявного захворювання переливання крові можна призупинити до появи значних клінічних симптомів або до тих пір, поки швидкість крововиливу не буде достатньою, щоб вказувати на постійну потребу в переливанні.

Пацієнти зі значними захворюваннями серця мають більш високий ризик ішемії міокарда з анемією, тому слід розглянути питання про переливання крові, коли значення падають нижче 70 г/л (7 г/дл).

Гази артеріальної крові може бути найважливішим лабораторним показником у пацієнта з тяжким шоком.

Ацидоз є найкращим показником раннього шоку, маркером дисбалансу кисню на тканинному рівні. Газ крові з рН 7,30-7,35 є аномальним, але відповідним гострому стану. Легкий ацидоз сприяє розвантаженню кисню периферичних тканин і не порушує гемодинаміку.

РН нижче 7,25 може почати впливати на дію катехоламінів і викликати гіпотензію, яка не реагує на інотропні препарати.

Метаболічний ацидоз є основною ознакою недостатньої доставки або споживання кисню, і його слід лікувати за допомогою більш агресивних реанімаційних заходів, а не екзогенних бікарбонатів. Загрозливу для життя ацидемію (рН < 7,2) спочатку можна забуферувати введенням бікарбонату натрію для покращення рН. Однак майте на увазі, що жодної користі для виживання від цієї практики не задокументовано.

Дослідження коагуляції зазвичай дають нормальні результати у більшості пацієнтів із серйозною кровотечею на початку спостереження. Помітними винятками є пацієнти, які отримують варфарин, низькомолекулярний гепарин або антитромбоцитарні препарати, або пацієнти з попередньою важкою печінковою недостатністю.

Якщо пацієнти не можуть надати інформацію про попереднє лікування (викорситання лікарських засобів), слід призначити тести на первинний та вторинний гемостаз. Протромбіновий час і активований частковий тромбопластиновий час виявлять основні проблеми з вторинним гемостазом.

Найкращим тестом на функцію тромбоцитів є час кровотечі. Цей тест важко провести у пацієнта з гострим крововиливом.

Альтернативою є тромбоеластографія, яка принаймні еквівалентна, а, можливо, і перевершує час кровотечі. Цей тест є аналізом ex vivo всіх компонентів згортання і широко використовується при ортотопічній трансплантації печінки, кардіохірургії та травмах.

Про якісну дисфункцію тромбоцитів можна судити у пацієнтів із клінічною коагулопатією та нормальними значеннями протромбінового часу і активованого часткового тромбопластинового часу. Очевидно, що аномальні значення протромбінового часу і активованого часткового тромбопластинового часу повинні бути негайно виправлені в контексті важкої кровотечі.

Дослідження електролітів зазвичай не допомагають в гострих випадках. Після масивної реанімації можуть виникнути певні відхилення.

При введенні великої кількості ізотонічного хлориду натрію вміст натрію та хлориду може значно збільшитися. Гіперхлоремія може спричинити ацидоз та значно погіршити наявний ацидоз.

Рівень кальцію може знижуватися при великому об’ємі швидкого переливання крові. Це є вторинним по відношенню до хелатування кальцію консервантом етилендіамінтетраоцтової кислоти (EDTA) у збереженій крові. Нові методи банку крові уникають використання ЕДТА, а проблему гіпокальціємії слід звести до мінімуму.

Аналогічно, рівень калію може підвищуватися при переливанні великої кількості крові.

Креатинін і азот сечовини крові зазвичай знаходяться в межах норми, за винятком випадків, коли наявні захворювання нирок. Слід бути обережними при введенні йодовмісного контрасту пацієнтам з підвищеним вмістом креатиніну, оскільки барвник може спричинити контраст-індуковану нефропатію на додаток до хронічної ниркової недостатності.

Зразок крові для визначення групи крові та перехресної відповідності слід отримати відразу після прибуття пацієнта.

Для пацієнтів, які активно кровоточать, слід приготувати 4 ОД упакованих еритроцитів разом із 4 ОД свіжозамороженої плазми. Тромбоцити також можуть бути отримані залежно від оцінки лікаря ймовірності потреби в переливанні тромбоцитів (рідше потрібні порівняно з СЗП).

Візуалізуючі дослідження

Візуальні дослідження спрямовані на виявлення джерела кровотечі. При багатьох типах важких крововиливів терапевтичні втручання, такі як дослідницька лапаротомія, унеможливлять проведення комплексних діагностичних досліджень.

• При кровотечі в черепі
  • для досягнення найкращих результатів необхідне негайне безконтрастне КТ-сканування протягом шести годин від початку.
  • МРТ вважається більш чутливим, коли час перевищує шестигодинний поріг.
  • Поперекова пункція є ще одним корисним діагностичним тестом, оскільки він може виявити наявність еритроцитів у спинномозковій рідині або ксантохромії, що вказує на крововилив.
• При кровотечі в грудній клітці
  • В діагностиці допомагає проведення рентгенографії грудної клітки, ультразвукового дослідження або КТ в залежності від доступних ресурсів (і клінічної стабільності пацієнта).
  • Гемоторакс по даним рентгенограми грудної клітки демонструє велике помутніння в одному або обох легеневих полях.
  • Гемодинамічно нестабільних пацієнтів не слід переміщувати в зону діагностики для оцінки. Приліжкові процедури, такі як рентген грудної клітки та/або ультразвукове дослідження, можуть допомогти поставити діагноз значного гемотораксу, не переміщаючи пацієнта в більш неконтрольовану зону, яка часто потрібна для розширеної візуалізації, наприкад проведеня КТ. Аналіз рідини остаточно діагностує наявність крові з інших форм рідини. Лікування включає розміщення грудної трубки для дренажу та можливе хірургічне дослідження, якщо вихідний рівень перевищує 1500 мл на початку або більше 200 мл на годину після початкового розміщення.
• При підозрі на черевну кровотечу
  • Рентгенографія черевної порожнини рідко допомагає. Гемоперитонеум зазвичай не буде видно на звичайній плівці. Іноді на рентгенограмі буде виглядати дифузне матове скло, що свідчить про велику кількість внутрішньоочеревинної рідини, але ця ознака не є надійною. Рідко розрив аневризми черевної аорти можна діагностувати, помічаючи неповну оболонку (кальциновану стінку) розширеної аорти.Одностороння втрата тіні поясниці також може свідчити про заочеревинну кров.
  • Ультразвукове дослідження є корисним методом для діагностики внутрішньочеревної кровотечі у постраждалого. Приліжкове ультразвукове дослідження можуть проводити радіологи, хірурги та лікарі невідкладної допомоги, які мають спеціальну підготовку та сертифікацію.
  • Особливо в умовах шоку внаслідок черевної кровотечі показано використання комп’ютерної томографії та зосередженої оцінки за допомогою сонографії на предмет травми (FAST Scan).
    • FAST – це високонадійний неінвазивний діагностичний тест, доступний біля ліжка хворого. Наприклад, його можна використовувати для оцінки аневризми черевної аорти у пацієнта з тривожними симптомами.
    • Дослідження FAST включає 4 анатомічні зображення перикарда, живота та таза, які намагаються визначити вільну внутрішньочеревну рідину.
    • Показаннями до хірургічного втручання у осіб з підозрою на черевну кровотечу є
      • перитонеальні ознаки,
      • клінічне погіршення,
      • нестабільність гемодинаміки
      • позитивний результат FAST.
  • Пацієнти зі стабільною гемодинамікою повинні пройти менш інвазивні методи візуалізації перед хірургічним втручанням за показаннями. Заочеревинні кровотечі можна оцінити за допомогою КТ та УЗД.
• Кровотеча з анатомічного отвору
  • Оцінка кровотечі з анатомічного отвору потребує проведення ендоскопії проблемної зони, яка може включати, але не обмежуючись,
    • бронхоскопію,
    • цистоскопію,
    • колоноскопію або езофагогастродуоденоскопію (ЕГД).

Комп’ютерна томографія (КТ) є чутливою та специфічною для діагностики внутрішньогрудної, внутрішньочеревної та заочеревинної кровотечі. Це тест вибору для діагностики кровотечі в цих порожнинах.

Ультразвукове дослідження швидко замінює КТ як діагностичний тест вибору для виявлення крововиливів у великих порожнинах тіла. Він, звичайно, обмежений у своїй здатності оцінювати заочеревину. Ретроперитонеальна оцінка залишається в компетенції КТ.

Езофагогастродуоденоскопія

Езофагогастродуоденоскопія є тестом вибору для гострої кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, оскільки вона може поставити специфічний діагноз і має терапевтичний потенціал. Перед процедурою необхідно промити шлунок великим шлунковим зондом, щоб видалити якомога більше згустку. Повинні бути доступні можливості для ін’єкції адреналіну та припікання біполярним циркумактивним зондом (BICAP).

Аортокишкові нориці дуже рідкісні і зазвичай викликані ерозією аневризми аорти в дванадцятипалу кишку. ЕГДС може діагностувати цю проблему, але хибнонегативний відсоток у цих випадках дуже високий.

Колоноскопія

Колоноскопія використовується для діагностики гострої кровотечі з нижнього відділу шлунково-кишкового тракту. Більшість вважає її складною для виконання в гострому стані і вона може не показати точне джерело кровотечі у випадках швидкого крововиливу. Хоча існує певний досвід терапевтичних заходів, таких як припікання гострої артеріовенозної мальформаційної кровотечі, ці методи не використовуються широко.

Ангіографія

Ангіографія надзвичайно корисна для діагностики гострого крововиливу з багатьох різних джерел. Її корисність обмежена доступністю ангіографа.

У випадках кровотечі з нижнього відділу шлунково-кишкового тракту ангіографія є одним із найкращих тестів для локалізації джерела кровотечі. Ангіографія зазвичай дозволяє виявити кровотечу, що становить не менше 1-2 мл/хв. Для визначення місця кровотечі виконують селективну ангіограму чревної, верхньої брижової та нижньої брижових артерій. Найкращий час для проведення огляду – коли у пацієнта активна кровотеча. Після виявлення джерела емболотерапія може бути використана як гострий засіб зупинки кровотечі. Це дозволить продовжити реанімацію перед операцією. Якщо емболотерапія не використовується, то визначення місця кровотечі дозволить провести більш обмежену резекцію кишки, якщо під час госпіталізації буде показана операція.

Ангіографію можна використовувати для діагностики та лікування сильної кровотечі при переломах тазу. Хоча більшість кровотеч при важких переломах таза мають венозне походження, іноді значні артеріальні кровотечі можна діагностувати та ефективно лікувати за допомогою емболізації.

Важкі травми печінки становлять проблему для хірурга-травматолога через велику втрату крові та труднощі з швидким хірургічним контролем. Зараз багато важких ушкоджень печінки діагностуються та лікуються за допомогою ангіографічної емболізації. Ангіографія все частіше вважається втручанням першої лінії (перед лапаротомією) при важких ураженнях печінки в центрах, які обладнані для виконання швидкої ангіографії та ангіографічного втручання. Подібні методи можуть бути використані для інших пошкоджень паренхематозних органів, таких як селезінка та нирки.

Ангіографія може бути використана для діагностики масивного кровохаркання неясної етіології. Селективна ангіографія бронхіальних артерій у поєднанні з селективною ангіограмою легень за допомогою окремої венозної катетеризації дозволяє локалізувати кровотечу.

Роль ангіографії при кровотечах у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту більш обмежена. Гемобілія є рідкісною причиною кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Якщо кров з ампули Фатера точно виходить, слід провести ангіографію для локалізації та контролю джерела кровотечі.

Ядерна медицина

Сканування ядерної медицини можна використовувати для локалізації шлунково-кишкової кровотечі. Сканування еритроцитів із мітками може допомогти відрізнити кровотечу з верхнього відділу шлунково-кишкового тракту від нижнього і може надати анатомічну інформацію, наприклад, визначити кровотечу з правої та лівої товстої кишки. Тест вимагає значної кількості часу, але він дуже чутливий, виявляє кровотечу зі швидкістю 0,5 мл/хв.

Процедури

Діагностичне промивання очеревини – це приліжкова процедура, яка використовує невелику серединну лапаротомію та введення катетера безпосередньо в черевну порожнину. Доступні методи черезшкірного введення, але вони супроводжуються підвищеним ризиком травмування підлеглих структур.

Метою діагностичного перитонеального лаважу є визначення наявності значної внутрішньочеревної кровотечі або пошкоджень порожнистих органів.

Якщо аспіровано більше 5 мл крові, результат тесту вважається вкрай позитивним і зазвичай показана лапаротомія.

Якщо кров не аспірується, 1000 мл теплого лактатного розчину Рінгера вливають у черевну порожнину, а потім дають стекти в мішок для внутрішньовенного введення. Вміст пакета досліджується в лабораторії. Кількість еритроцитів більше 10 000 на мкл вважається мікроскопічно позитивним результатом тесту.

Інші умови, які роблять результати тесту позитивними, включають наступне: кількість лейкоцитів більше 500/мкл; високий рівень амілази, ліпази або білірубіну; і тверді частки, які можуть бути з внутрішньопросвітного джерела.

Центральний венозний доступ

Центральний венозний доступ вважається доповненням до великопрохідних (16- або 14-го калібру) периферичних в/в ліній.

Потік через катетер обернено пропорційний довжині і прямо пропорційний діаметру. Таким чином, довгі лінії малого калібру, такі як стандартний катетер з потрійним просвітом, забезпечать значно менший об’єм, ніж коротка лінія великого калібру, наприклад, периферичний в/в доступ.

Велика (12F) центральна реанімаційна лінія

Цей інтродьюсер із великою трубкою використовується для об’ємної реанімації. Менші розміри менш ефективні, але більш ефективні, ніж стандартний багатопросвітний центральний венозний катетер.

Якщо є підозра на значну внутрішньочеревну кровотечу внаслідок пошкодження вен, слід уникати об’ємних ліній у стегнових венах.

Загалом, доступ вище і нижче місця травми є хорошою практикою. Це дозволяє перемикати первинні реанімаційні лінії, якщо одна або кілька неефективні або розташовані безпосередньо під травмою в судині, в якій знаходиться катетер.

Грудна трубка

Початкове лікування гемотораксу включає введення великокаліберної грудної трубки для дренажу або відкриту торакотомію. У більшості пацієнтів з гемотораксом достатньо лише трубкової торакостомії.

Хірургічне дослідження з відкритою торакотомією є обов’язковим за наявності стійкої кровотечі; наявність більше 1500 мл крові в початковому дренуванні грудної клітки; або дренування більше 200 мл/год протягом 2-4 годин.

Диференційна діагностика

Для швидкого виявлення кровотечі потрібна ретельна діагностика. Детальний анамнез і фізикальне обстеження можуть викликати підозру і вимагати своєчасного втручання. Деякі форми крововиливу виникають через гіповолемію, що може призвести до гіповолемічного шоку. Необхідно бути обережним, щоб відрізнити цей стан від шоку інших етіологій. Інші кровотечі, наприклад, у мозку, мають дуже мало місця для накопичення надлишку крові, перш ніж тиск підвищиться і спричинить зміни психічного стану і неврологічні зміни. Іншими відмінностями, які слід враховувати, є головні болі від мігрені, менінгіт/енцефаліт, пухлини, порушення електролітного балансу, інсульт, інфаркт міокарда, інтоксикація/отруєння тощо.

• Травма живота, тупа
• Травма живота, проникаюча
• Відшарування плаценти
• Гострий гастрит
• Гострий панкреатит
• Ампулярна карцинома
• Ангіодисплазія товстої кишки
• Ангіосаркома
• Розшарування аорти
• Доброякісні пухлини шлунка
• Доброякісні новоутворення тонкої кишки
• Пухлини жовчних проток
• Жовчовивідна травма
• Травма сечового міхура
• Тупа травма грудної клітки
• Карцинома ампули Фатера
• Тампонада серця
• Рак товстої кишки
• Поліпи товстої кишки
• Дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові
• Розподільний шок
• Дисфібриногенемія
• Аномальна (дисфункціональна) маткова кровотеча
• Позаматкова вагітність
• Візуалізація та діагностика варикозного розширення вен стравоходу
• Езофагіт
• Гемангіобластома
• Гемолітична анемія
• Гемолітико-уремічний синдром
• Гемофілія, огляд
• Геморой
• Гемоторакс
• Гемангіома печінки
• Негайні реакції гіперчутливості
• Імунна тромбоцитопенія (ІТП)
• Запальне захворювання кишечника
• Лейоміосаркома кишечника
• Перфорація кишечника
• Ювенільна ангіофіброма носоглотки
• Синдром Меллорі-Вайса
• Менорагія
• Розрив міокарда
• Нетромбоцитарні розлади гемостазу
• Розрив кісти яєчника
• Травма підшлункової залози
• Проникаюча травма грудної клітки
• Проникаючі поранення голови (мозку)
• Проникаюча травма шиї
• Виразкова хвороба
• Періопераційне антикоагулянтне лікування
• Перитоніт і абдомінальний сепсис
• Портальна гіпертензія
• Аневризма ниркової артерії
• Травма нирки
• Септичний шок
• Дивертикулез тонкої кишки
• Розрив селезінки
• Синдром токсичного шоку
• Травма та вагітність
• Верхня шлунково-кишкова кровотеча

Лікування травматичної кровотечі

Основна лікування полягає в тому, щоб якомога швидше зупинити джерело кровотечі та відновити рідину.

Цілі лікування полягають у відновленні внутрішньосудинного об’єму та підтримці доставки кисню, поки джерело кровотечі не буде усунено.

При контрольованому геморагічному шоці, коли джерело кровотечі закупорено, заміщення рідини спрямоване на нормалізацію гемодинамічних показників. При неконтрольованому геморагічному шоці, при якому кровотеча тимчасово зупинилася через гіпотензію, вазоконстрикцію та утворення згустку, лікування рідиною спрямоване на відновлення променевого пульсу або відновлення чутливості або досягнення артеріального тиску 80 мм рт.ст. при введенні 250 мл розчину Рінгера лактату (гіпотензивна реанімація).

Лікування кровотечі залежить від анатомічної локалізації, ступеня травми, стану пацієнта та наявних ресурсів. Реанімація з внутрішньовенним введенням рідини необхідна, якщо у пацієнта є ознаки гіповолемії. Основна реанімація рідини полягає у введенні двох великих внутрішньовенних катетерів, вливанні звичайного фізіологічного розчину або Рінгера лактату та початку протоколу переливання.

Коли час евакуації менше 1 години (зазвичай міська травма), негайна евакуація до хірургічного закладу показана після того, як дихальні шляхи та дихання (A, B) були забезпечені. Також необхідне встановлення внутрішньовенної лінії. Коли очікуваний час евакуації перевищує 1 годину, вводять внутрішньовенну лінію та розпочинають лікування рідиною перед евакуацією. Реанімацію слід проводити до або одночасно з будь-якими діагностичними дослідженнями.

Кристалоїди є першою рідиною вибору для реанімації. Негайно введіть 2 л ізотонічного розчину натрію хлориду або розчину Рінгера з лактатом у відповідь на шок від крововтрати. Введення рідини слід продовжувати до стабілізації гемодинаміки пацієнта. Оскільки кристалоїди швидко витікають із судинного простору, кожен літр рідини розширює об’єм крові на 20-30%; тому для збільшення внутрішньосудинного об’єму на 1 л необхідно ввести 3 л рідини.

Як варіант, колоїди відновлюють об’єм у співвідношенні 1:1. Доступні в даний час колоїди включають людський альбумін, продукти гідрокси-етилкрохмалю (змішані або в 0,9% ізотонічному розчині натрію хлориду або розчині Рінгера лактату) або комбінації гіпертонічного сольового розчину та декстрану. Єдиним продуктом, якого зазвичай уникають при реставрації великого об’єму (>1500 мл/день), є гідроксиетилкрохмаль, змішаний з 0,9% ізотонічним розчином натрію хлориду, оскільки він був пов’язаний з індукцією коагулопатії. Інші продукти не були настільки небезпечними.

У пацієнтів із геморагічним шоком гіпотонічний фізіологічний розчин має теоретичну користь від збільшення внутрішньосудинного об’єму лише за допомогою невеликої кількості рідини. Комбінація декстрану та гіпертонічного фізіологічного розчину може бути корисною в ситуаціях, коли вливання великих об’ємів рідини може бути шкідливим, наприклад у літніх людей із порушенням серцевої діяльності. Потрібні додаткові випробування, перш ніж ця комбінація буде прийнята як стандарт лікування.

Препарати крові вводять в еквівалентних кількостях (1:1:1 – еритроцитарна маса, свіжозаморожена плазма, тромбоцити) та переливаються за потреби. У пацієнтів, які отримують переливання, необхідний контроль гіпотермії.

Цільовий середній артеріальний тиск – це тиск більше 65 мм рт. Для проникаючої травми цільове значення систолічного артеріального тиску перевищує 90 мм рт.ст. Для черепно-мозкових травм цільове значення середньго артеріального тиску становить 105 мм рт.ст. або вище, а систолічний артеріальний тиск більше 120 мм рт.ст. Також важливо контролювати вироблення молочної кислоти та погіршення метаболічного ацидозу, оскільки це може призвести до втрати периферичної вазоконстрикції та серцево-судинного колапсу. При травматичних зовнішніх ранах пряме натискання та накладення джгутів проксимально від джерела крововиливу можуть бути рятівними втручаннями.

Еритроцитарну масу слід переливати, якщо пацієнт залишається нестабільним після 2000 мл кристалоїдної реанімації. Швидко введіть 2 ОД і зверніть увагу на реакцію. Пацієнтам з активною кровотечею може знадобитися кілька одиниць крові. Існують визнані ризики, пов’язані з переливанням великої кількості еритроцитарної маси.

Якщо це взагалі можливо, кров і кристалоїдні інфузії слід вводити через нагрівач рідини. У пацієнтів, яким потрібна велика кількість переливання крові, неминуче розвинеться коагулопатія. СЗП зазвичай вводять, коли у пацієнта виявляються ознаки коагулопатії, зазвичай після 6-8 ОД еритроцитарної маси. Тромбоцити виснажуються при великих переливаннях крові. При розвитку коагулопатії також рекомендується переливання тромбоцитів.

Лікування кровотечі після серйозної травми є серйозним завданням у звичайній клінічній практиці. Поранення становлять понад п’ять мільйонів смертей щороку, причому неконтрольована посттравматична кровотеча залишається однією з головних причин смерті серед цих пацієнтів. Крім того, до третини пацієнтів із травмами мають ознаки коагулопатії під час надходження до лікарні, а коагулопатія, спричинена травмою, пов’язана з підвищеною потребою в переливанні крові, ускладненнями та смертністю. Таким чином, швидке виявлення та корекція коагулопатії є життєво важливими для зниження смертності та покращення результатів у пацієнтів із травмою, що мають кровотечу.

Сучасні рекомендації рекомендують ранній і повторний моніторинг гемостазу у пацієнтів із травмою або за допомогою методів в’язкоеластичного тестування, або за допомогою стандартних лабораторних тестів (наприклад, протромбіновий час і тест на фібриноген). Оскільки в’язкоеластичний тест заснований на оцінці зразків цільної крові, він здатний забезпечити більш точну оцінку дефектів згортання, включаючи вимірювання міцності згустку та виявлення гіперфібринолізу. Крім того, в’язкоеластичний тест можна проводити в місці надання допомоги з часом обробки до 30– 60 хвилин. Однак не всі лікувальні центри мають доступ до в’язкоеластичний тестування, тому лікування повинно базуватися на результатах – протромбінового часу і вмісту фібриногену. Якщо ці результати будуть доступні вчасно, їх можна використовувати для відповідного контролю гемостазу у разі масивної кровотечі після травми.

Пацієнти з травматичною кровотечею, які попередньо отримували антикоагулянт

Демографічні зміни означають, що можна очікувати збільшення кількості пацієнтів із травмою з кровотечею, які попередньо приймали антикоагулянти. Якщо відомо або підозрюється попереднє лікування, рекомендується лабораторний хімічний скринінг, а у разі тривалої кровотечі – для нейтралізації наслідків. Хоча антикоагулянтну дію вітаміну К-залежних антагоністів можна виявити за допомогою вимірювання МНВ/INR і нейтралізувати екстреним введенням концентратів протромбінового комплексу та перорального вітаміну K, нинішня тенденція полягає в тому, що частіше призначаються прямі пероральні антикоагулянти (апіксабан, дабігатран, едоксабан і ривароксабан) при різних серцевих та неврологічних захворюваннях. У разі невідкладної гострої кровотечі ідаруцизумаб є антидотом для інгібітора тромбіну дабігатрану (5 г внутрішньовенно, а рівень згортання можна оцінити за допомогою тромбінового часу для якісної оцінки; інгібітори фактора-Ха (апіксабан, едоксабан і ривароксабан) за допомогою каліброваних хромогенних тестів на активність анти-фактор-Ха. Ці методи не є загальнодоступними, реагують по-різному залежно від використовуваного антикоагулянта і часто не виявляють всього терапевтичного діапазону, тому демонстрація присутності та нейтралізації ефектів залишається проблемою, особливо в екстрених випадках. У разі кровотечі, що загрожує життю, у пацієнтів, які лікуються інгібіторами фактора Xa, рекомендованим лікуванням є транексамова кислота15 мг/кг (або 1 г) внутрішньовенно та концентрат протромбінового комплексу (25–50 ОД/кг).

Тривалу кровотечу у пацієнтів, які лікуються інгібіторами функції тромбоцитів і при задокументованому пригніченні, слід лікувати концентратами тромбоцитів; це слід враховувати, зокрема, у пацієнтів з внутрішньочерепними кровотечами, які потребують нейрохірургічного втручання. Також можна розглянути введення десмопресину. В таблиці підсумоввано поточні рекомендації щодо застосування антикоагулянтів у контексті пацієнтів із травматичною кровотечею.

Сучасні варіанти нейтралізації антикоагулянтної дії антикоагулянтних препаратів, прийнятих до аварії/травми

Хірургічне лікування

Показанням до операції є гостра небезпечна для життя кровотеча в черевній або грудній порожнині. Заочеревинну кровотечу важко контролювати оперативним шляхом і, як правило, вона лікується неоперативно.

Сильні кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту слід спочатку лікувати за допомогою ЕГД з можливістю припікання або введення адреналіну у джерело кровотечі. Неспроможність ендоскопічного лікування зазвичай є показанням до операції.

Перед оперативним втручанням уточнюйте локалізацію кровотечі з нижнього відділу шлунково-кишкового тракту.

Сильна вагінальна кровотеча має спонукати до раннього звернення до гінеколога. Позаматкова вагітність лікується за допомогою негайного хірургічного втручання. Відшарування плаценти є невідкладною ситуацією, і вона повинна спонукати до негайного кесаревого розтину.

Консультації

Іноді необхідна консультація гематолога. Це особливо актуально, якщо коагулопатію не вдається виправити стандартними заходами. Все більшого визнання набувають сутності гепарин-індукованої тромбоцитопенії та набутих антитіл до природних факторів згортання крові. Консультація корисна для визначення правильних тестів, які потрібно отримати, а також повного спектру корисних методів для виправлення основного дефекту. Вони можуть включати внутрішньовенну інфузію гамма-глобуліну, плазмаферез або, просто, відновлення великого об’єму фактора згортання крові.

Прогноз

Прогноз залежить від раннього виявлення та своєчасного втручання. Смертність при травматичних пораненнях, що призводять до геморагічного шоку, висока. Роль лікаря – підтримувати оксигенацію, контролювати кровотечу та обмежувати гіпоксію тканин.

Ускладнення

Ускладнення кровотеч виникають в результаті зниження припливу крові до органів і в кінцевому підсумку гіпоксії тканин; це може призвести до органної недостатності, судом, коми та смерті. Коли мозок не отримує кисню протягом тривалого періоду, це може призвести до інфаркту тканин, що часто призводить до довгострокової неврологічної та когнітивної дисфункції. Зокрема, субарахноїдальний крововилив може призвести до спазм кровоносних судин протягом кількох тижнів після кровотечі та до інсульту. Інші генералізовані ускладнення включають повторну кровотечу та ускладнення, пов’язані з госпіталізацією, включаючи ТГВ та інфекцію.

Постспостереження

Пацієнти з геморагічним шоком мають ризик розвитку гострого тубулярного некрозу, гострої травми легенів, гострого ураження легень, пов’язаного з переливанням крові, інфекцій (в основному внутрішньолікарняної та пов’язаної із операцією або постійними катетерами) та синдрому поліорганної дисфункції з супутнім ризиком смерті.

Шляхи покращення надання медичної допомоги

Лікування кровотечі вимагає міжпрофесійного командного підходу, включаючи лікарів, медичних сестер та парамедиків, які співпрацюють для досягнення оптимальних результатів для пацієнтів. Медсестри зобов’язані допомагати контролювати, навчати пацієнтів та сім’ю, а також допомагати в процедурах контролю кровотечі. Командний підхід до лікування гострої кровотечі забезпечить найкращі результати.

Висновки

Неконтрольована кровотеча з ускладненою травмою-індукованою коагулопатією все ще є найпоширенішою причиною смерті, яку можна уникнути після політравми.

Лікування кровотечі, пов’язаної з травмою, починається на місці отримання травматичного пошкодження з компресії, джгутів та тазової зв’язки для запобігання подальшій крововтрати, з подальшим швидким транспортуванням до травматологічного центру.

Цілеспрямовані заходи щодо хірургічного контролю кровотечі та діагностичної оцінки, моніторингу та підтримки функції згортання слід розпочати одразу після госпіталізації в лікувальний заклад.

Для пацієнтів, які приймають пероральні антикоагулянти, антидотом для антагоністів вітаміну К є прийом вітаміну К і концентрат протромбінового комплексу; для пацієнтів, які приймають інгібітор тромбіну дабігатран, доступним антидотом є ідаруцизумаб; а антидотом для фактора Ха є андексанет альфа.

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

Додаткові матеріали:

Джерела:

1. World Health Organization. Injuries and violence the facts. 2014. https://www.who.int/violence_injury_prevention/media/news/2015/Injury_violence_facts_2014/en/;.
2. Spahn DR, Bouillon B, Cerny V, Duranteau J, Filipescu D, Hunt BJ,  Komadina R,  Maegele M,  Nardi G, Riddez L, et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fifth edition. Crit Care 2019;23:98.doi:10.1186/s13054-019-2347-3
3. Evans JA, van Wessem KJP, McDougall D, Lee KA, Lyons T, Balogh ZJ. Epidemiology of traumatic deaths: comprehensive population-based assessment. World J Surg 2010;34:158–63.doi:10.1007/s00268-009-0266-1
4. Fröhlich M, Mutschler M, Caspers M, Nienaber U, Jäcker V, Driessen A, Bouillon B, Maegele M,. TraumaRegister DGU. Trauma-Induced coagulopathy upon emergency room arrival: still a significant problem despite increased awareness and management? Eur J Trauma Emerg Surg 2019;45:115–24.doi:10.1007/s00068-017-0884-5pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29170791
5. Chang R, Cardenas JC, Wade CE, Holcomb JB. Advances in the understanding of trauma-induced coagulopathy. Blood 2016;128:1043–9.doi:10.1182/blood-2016-01-636423
6. Casu S. Simplified treatment algorithm for the management of trauma-induced hemorrhage without viscoelastic testing Trauma Surgery & Acute Care Open 2021;6:e000779. doi: 10.1136/tsaco-2021-000779
7. McQuilten ZK, Crighton G, Engelbrecht S, Gotmaker R, Brunskill SJ, Murphy MF, Wood EM. Transfusion interventions in critical bleeding requiring massive transfusion: a systematic review. Transfus Med Rev 2015;29:127–37.doi:10.1016/j.tmrv.2015.01.001pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25716645
8. Spahn, D.R., Bouillon, B., Cerny, V. et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fifth edition. Crit Care 23, 98 (2019). https://doi.org/10.1186/s13054-019-2347-3

Шкала функціонального стану Карновського, онлайн калькулятор

29 Серпня, 2022

Шкала функціонального стану Карновського визначає здатність пацієнта переносити хіміотерапію. Рекомендовано застосовувати у пацієнтів ≥ 16…

Детальніше

Оцінка лікарської резистентності при пневмонії (шкала DRIP) Онлайн калькулятор

10 Серпня, 2022

Мета шкали DRIP – визначити, коли слід використовувати антибіотики широкого спектру дії, щоб забезпечити ефективність…

Детальніше

Цілеспрямована оцінка за допомогою УЗД при травмах (FAST): Онлайн калькулятор

21 Травня, 2022

Цілеспрямована оцінка за допомогою УЗД при травмах (FAST) передбачає наявність перикардіального або внутрішньочеревного пошкодження після…

Детальніше

Максимально допустима крововтрата без переливання крові: Онлайн калькулятор

12 Травня, 2022

Формула максимально допустимої крововтрати без переливання може використовуватися у пацієнтів з крововтратою, як правило, під…

Детальніше

Переглянутий індекс серцевого ризику для передопераційного ризику (RCRI) Онлайн калькулятор

10 Травня, 2022

Переглянутий індекс серцевого ризику для передопераційного ризику може використовуватися у пацієнтів у віці ≥45 років…

Детальніше

Інтерактивний чек-лист ОСКІ/OSCE «Надання невідкладної допомоги пацієнту з болем у грудях – Гострий коронарний синдром з елевацією сегменту ST та його еквіваленти»

18 Лютого, 2022

Loading...

Email (вкажіть, якщо хочете, щоб результат було відправлено на Вашу пошту)

Дата

ПІБ студента

Група, факультет

---

1. Початок консультації

Вимийте руки та при необхідності одягніть ЗІЗ (засоби індивідуального захисту)

Представтеся пацієнту, вказуючи своє ім’я та посаду

Підтвердіть прізвище, імя та дату народження пацієнта

Поясніть пацієнту мету консультації

Отримайте згоду на консультування та надання медичної допомоги

2. Доступність дефібрилятора

Забезпечити доступність дефібрилятора

Розпочати ЕКГ моніторинг

3. З’ясування основної скарги

Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта

4. Деталізація основної скарги

Локалізація: з’ясуйте де болить

Початок: з’ясуйте, коли вперше з’явився біль і чи виник він раптово чи поступово

Характер: попросіть у пацієнта описати, як відчувається біль

Іррадіація: з’ясуйте, чи поширюється біль кудись ще

Супутні симптоми: уточніть, чи є інші супутні симптоми

Динаміка у часі: уточніть, як змінився біль з часом

Фактори, що погіршують або полегшують біль: з’ясуйте, чи є щось, що посилює або полегшує біль

Тяжкість: з’ясуйте, наскільки сильним є біль за шкалою від 0 до 10

Оцініть будь-які зміни в способі життя

5. Збір анамнестичних даних

Збір анамнезу захворювання

Збір анамнезу життя

6. Фізикальне обстеження

Оцінка загального стану та життєво важливих функцій за алгоритмом ABCDE

Візуальна оцінка кольору шкірних покривів, наявності набухання шийних вен, набряків

Оцінка стану серцево-судинної системи

Оцінка стану дихальної системи

Пульсоксиметрія для визначення сатурації крові киснем (норма≥95%)

Киснева терапія (підтримка сатурації більше 94-95%)

7. Забезпечення інтравенозного доступу

Встановлення інтравенозного доступу

Початок інфузії розчину Рінгеру лактату

8. Реєстрація 12-канальної ЕКГ

Зареєструвати ЕКГ

Оцінити наявність/відсутність патологічної елевації ST згідно з формальними критеріями STEMI

Виключення інших причин доброяксіної елевації ST за наявності такої елевації ST – виключити її можливе некоронарне чи гостре коронарне походження: СРРШ, аневризма лівого шлуночка, вторинні зміни ST при ГЛШ, артефакти запису та інші

Оцінка додаткових ЕКГ-патернів та станів, які можуть супроводжуватися критичною оклюзією коронарних артерій (еквіваленти STEMI) - за відсутності елевації ST – переконатися, що немає інших ознак оклюзії коронарної артерії (еквівалентів STEMI)

Встановити локалізацію ішемії міоркаду

Оцінити наявність інфаркту міокарду правого шлуночку

9. Експрес-тест для визначення серцевого тропоніну, міоглобіну, КФК-МВ за можливістю

Терміни підвищення маркерів ураження міокарду

Аналіз інших причин, що можуть призводити до підвищення маркерів некрозу міокарду

10. Встановлення попереднього діагнозу

Критерії ГКС з елевацією сегмента ST

Еквіваленти STEMI

Локалізація

Оцінка по класифікації Killip

11. Медикаментозна терапія (базова)

Ацетилсаліцилова кислота

Антикоагулянт

Нітрогліцерин

Бета-блокатор

Введення розчинів за потребою

Знеболювання

Введення мідозалому при кокаїн-індукованому STEMI

Супутня терапія при необхідності

12. Оцінка часу двері-балон (вибір подальшої тактики реперфузійної терапії, спрямованої на якнайшвидше відновлення коронарного кровотоку в інфаркт-залежній артерії)

Первинне ПКВ

Госпітальний тромболізис з подальшим проведенням ПКВ

13. Дзвінок у найближчий реперфузійний центр

Активація інтервенційної команди реперфузійного центру

14. Надання відповідного інгібітора P2Y12 рецепторів в залежності від обраної стратегії репефузійної терапії

Вибір інгібітора P2Y12 для надання медикаментозної допомоги

15. Проведення тромболітичної терапії за потребою

Критерії відбору пацієнтів для проведення тромболітичної терапії

Оцінка критеріїв успішності фібринолітичної терапії

Вибір препарту для проведення тромболізису

Оцінка абсолютних протипоказів до проведення тромболізису

Оцінка відносних протипоказів до проведення тромболізису

16. Транспортування у найближчий реперфузійний центр

Аналіз затримок при наданні медичної допомоги хворому на гострий коронарний синдром

Моніторинг життєвоважливих показників під час транспортування

Корекція больового синдрому за потребою

Рапортування щодо хворого черговому лікарю-кардіологу екстреної медичної служби приймального відділенні стаціонару під час госпіталізації пацієнта

Всього

Результат:

Всього: 0 / 59

Скинути значення

Додаткові матеріали: https://clincasequest.academy/acs-st-elevation-osce-guide/ https://clincasequest.academy/chest-pain-history-taking/ https://clincasequest.academy/chest-pain/ https://clincasequest.academy/fourth-universal-definition-of-myocardial-infarction/ https://clincasequest.academy/pericarditis/ https://clincasequest.academy/stephen-smiths-formula/ https://clincasequest.academy/early-repolarization-syndrome/ https://clincasequest.academy/brugada-syndrome/ https://clincasequest.academy/wellens-syndrome/ https://clincasequest.academy/aslangers-pattern/…

Детальніше

Сообщение Травматична кровотеча появились сначала на КлінКейсКвест.

Для оцінки ризику смертності при інфекційному ендокардиті проводиться сумування балів:

Імовірність 6-місячної смертності = 2,416 * бал + 0,109 * бал² – 4,849

Спрощений показник ризику ≥8 мав чутливість 86,7% та специфічність 50,8% для прогнозування загальної 6-місячної смертності (негативна прогностична цінність 86% та позитивна прогностична цінність 39%).

Шкала була отримана під час аналізу даних 4049 пацієнтів, а когорта валідації становила 1197 осіб.

Дослідження проводилося у спеціалізованих центрах (ймовірно, третього рівня надання медичної допомоги та академічних центрах) з досвідом лікування ендокардиту та кардіохірургії.

Загальна шестимісячна смертність при інфекційному ендокардиті становить приблизно 25%. Літній вік та діаліз в анамнезі є факторами дуже високого ризику для пацієнтів. Ускладнення ІЕ також передбачають високу смертність. Хірургічне втручання пов’язане з нижчим рівнем смертності, проте нечасто у когорті пацієнтів із високим ризиком. Смертність коливається від 10% за найнижчого ризику до 53% за найвищого ризику.

Хірургічне втручання в цьому дослідженні було пов’язане з нижчою смертністю, але пацієнти з високим ризиком рідше піддавалися хірургічному втручанню (ймовірно, тому, що вони також належали до хірургічних пацієнтів з високим ризиком).

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

Джерело:

1. Lawrence P. Park, Vivian H. Chu, Gail Peterson, Athanasios Skoutelis, Tatjana Lejko‐Zupa, Emilio Bouza, Pierre Tattevin, Gilbert Habib, Ren Tan, Javier Gonzalez, Javier Altclas, Jameela Edathodu, Claudio Querido Fortes, Rinaldo Focaccia Siciliano, Orathai Pachirat, Souha Kanj, Andrew Wang, and the International Collaboration on Endocarditis (ICE) Investigators. Validated Risk Score for Predicting 6‐Month Mortality in Infective Endocarditis. Journal of the American Heart Association.2016.Vol. 5, No. 4. 2016;5:e003016 https://doi.org/10.1161/JAHA.115.003016

Читайте також:

Консультування вагітної пацієнтки при підозрі на шлуночкові екстрасистоли високих градацій – ОСКІ рекомендації

28 Березня, 2024

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Детальніше

Консультування пацієнта при підозрі на тромбоемболію легеневої артерії – ОСКІ рекомендації

27 Березня, 2024

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Детальніше

Консультування пацієнта з підозрою на аортальний стеноз/ ОСКІ рекомендації

25 Березня, 2024

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Детальніше

Консультування пацієнта з підозрою на синдром Такоцубо – рекомендації ОСКІ

24 Березня, 2024

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Детальніше

Тромбоемболія легеневої артерії

1 Березня, 2024

Визначення Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) – це часткова або повна закупорка стовбура, крупних, середніх і…

Детальніше

Синдром Такоцубо

29 Лютого, 2024

Синдром Такоцубо – це синдром, який характеризується розвитком гострого транзиторного (до 3 тижнів) порушення систолічної…

Детальніше

Сообщение Шкала оцінки ризику смертності при інфекційному ендокардиті: онлайн калькулятор появились сначала на КлінКейсКвест.