IPSET-thrombosis забезпечує об’єктивну оцінку ймовірності тромботичних подій у пацієнтів із вперше діагностованою ЕТ.

Шкала містить наступні параметри, наведені нижче:

Основна мета лікування есенціальної тромбоцитемії (ЕТ) – попередження тромбоемболічних ускладнень. У зв’язку з цим для оцінки ризику використовувалися похилий вік та анамнез тромбозу. Зовсім недавно JAK2V617F та фактори ризику серцево-судинних захворювань (ССЗ) були ідентифіковані як додаткові фактори ризику, що призвело до розробки трирівневої міжнародної прогностичної оцінки тромбозу для ЕТ (IPSET-thrombosis): «низький», «середній» та «високий».

Всього 6 балів (вік – 1, тромбоз – 2, фактор ризику ССЗ – 1 та JAK2V617F – 2 бали).

Група ризику та прогноз:

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

Джерело:
Barbui T, Finazzi G, Carobbio A, Thiele J, Passamonti F, Rumi E et al. Development and validation of an International Prognostic Score of thrombosis in World Health Organization-essential thrombocythemia (IPSET-thrombosis). Blood 2012; 12: 5128-33

SESAM визнав дефрагментовану модель дебрифінгу ClinCaseQuest інновацією у клінічному моделюванні 2024

Ми раді оголосити про видатне досягнення в сфері медичної освіти. Наша інноваційна методологія Дефрагментованого дебрифінгу…

Детальніше

Консультування хворого з підозрою на подагричний артрит / ОСКІ рекомендації

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Детальніше

Консультування хворого з підозрою на ревматичну поліміалгію / ОСКІ рекомендації

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Детальніше

Консультування хворого з підозрою на анкілозуючий спондилоартрит / ОСКІ рекомендації

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Детальніше

ClinCaseQuest представлено в каталозі SchoolAndCollegeListings

Цікаві новини! Ми раді повідомити, що ClinCaseQuest додано до SchoolAndCollegeListings – головного онлайн-каталогу для навчальних…

Детальніше

Консультування хворого з підозрою на гостре порушення мозкового кровообігу / ОСКІ рекомендації

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Детальніше

Сообщение IPSET – ризик тромбозу при есенціальній тромбоциміі: онлайн калькулятор появились сначала на КлінКейсКвест.

Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) залишається провідною причиною материнської смертності. Ризик виникнення ТЕЛА у вагітних жінок у 5 разів вищий, ніж у невагітних жінок того ж віку. Тромбоз глибоких вен (ТГВ), інсульт та інфаркт міокарда (ІМ) також можуть бути результатом патологічних тромбозів у вагітних жінок.

Важливим аспектом є обговорення застосування антикоагулянтів і тромболітичних засобів під час вагітності. Мета антикоагуляції під час вагітності – безпечно збалансувати материнський ризик тромбоемболії та фетальні кровотечі. Фармакокінетика низькомолекулярних гепаринів (НМГ) на різних етапах вагітності змінюється, що додає додаткову проблему.

Показання до застосування антикоагулянтів у вагітних

Антикоагулянтна терапія показана під час вагітності:

• для лікування гострої ВТЕ;
• для лікування клапанних захворювань серця;
• для профілактики ускладнень, пов’язаних з вагітністю, у жінок із дефіцитом антитромбіну, антифосфоліпідним синдромом (APLA) або іншими тромбофіліями, які мають в анамнезі попередні ВТЕ;
• проведення профілактики тромботичних подій у відповідності до стратифікації ризику ВТЕ (дивитися нижче).

Низькомолекулярні гепарини (НМГ) є переважними засобами для жінок з підтвердженою ВТЕ; альтернативними засобами, які можна розглянути, є нефракціонований гепарин (НФГ) і, можливо, фондапаринукс.

У жінок із високим ризиком розвитку ВТЕ, пов’язаної з вагітністю, можна розглянути застосування НМГ та НФГ.

Етіологія тромбозу при вагітності

Нормальна вагітність пов’язана з розвитком гіперкоагуляційного стану, який виникає внаслідок наступного:

• Підвищені рівні прокоагулянтів у сироватці крові: у тому числі фібриногену та факторів II, VII, VIII, X і XII.
• Зниження рівня протеїну S.
• Підвищена стійкість до активованого протеїну С: спостерігається у другому та третьому триместрах вагітності.
• Підвищення рівня інгібітора активатора плазміногену-1 (PAI-1) у сироватці та плацентарного PAI-2: призводить до зниження фібринолітичного стану.
• Венозний застій: в результаті тиску вагітної матки на нижню порожнисту вену і зниження венозного тонусу.

Ризик ВТЕ, пов’язаної з вагітністю, особливо високий у гетерозиготних носіїв фактора V Лейдена (збільшення в 4-16 разів) або мутації протромбіну (15-кратне збільшення), а також у жінок з антифосфоліпідним синдромом APLA (захворюваність 5%). Приблизно у 85% випадків ТГВ нижньої кінцівки виникає з лівого боку під час вагітності. Це пояснюється більш звивистим ходом венозного дренажу лівої ноги через таз і здавленням лівої загальної клубової вени правою клубовою артерією, що лежить вище.

До факторів ризику ВТЕ у вагітних також належать збільшення індексу маси тіла та гіпертонія.

Ризик ВТЕ найвищий у ранньому післяпологовому періоді і повільно знижується до рівня до вагітності через 8-12 тижнів після пологів. Відповідно до цих спостережень можна очікувати, що більшість тромботичних ускладнень виникне в післяпологовий період. Однак, у жінок з механічними клапанами серця часто виникає тромбоз клапанів протягом першого триместру вагітності. Тромбоз клапана може виникнути під час вагітності через субтерапевтичну антикоагулянтну терапію під час переходу з АВК до гепаринів на ранніх термінах вагітності з огляду на безперервну зміну фармакокінетики антикоагулянтів (особливо НМГ) під час вагітності, що призводить до недостатньої дози. Крім того, деякі жінки можуть припинити прийом антагоністів вітаміну К (АВК) після встановлення діагнозу вагітність через побоювання щодо тератогенної дії цих засобів. Це може статися до початку прийому іншого антикоагулянта, що призведе до збоїв у антикоагулянтній терапії.

Фармакодинаміка та фармакокінетика лікарських засобів під час вагітності

Найбільш істотне збільшення клубочкової фільтрації спостерігається протягом другого триместру і продовжується в післяпологовий період. Лікарські засоби, які виводяться нирками, як правило, вимагають активного коригування дози протягом всієї вагітності. Ці поправки на фізіологічні зміни матері обов’язкові у разі механічних клапанів.

Рекомендації по призначенню лікарських препаратів у вагітних

Класифікація категорій лікарських засобів щодо застосування під час вагітності, FDA

Кілька десятиліть тому FDA створили класифікацію категорій лікарських засобів, щодо застосування під час вагітності. Класифікація FDA містить 5 категорій, у відповідності до яких всі лікарські препарати  розподілені щодо потенціалу препарату спричиняти вроджені дефекти, якщо вони використовуються під час вагітності. Категорії визначаються надійністю документації та співвідношенням ризику та користі. Вони не враховують будь-які ризики від фармацевтичних препаратів або їх метаболітів у грудному молоці.

Більшість доступних на сьогоднішній день антикоагулянтів відносяться до категорії В; антагоністи вітаміну К класифікуються, як категорія D за їх тератогенні ефекти протягом першого триместру вагітності у співвідношенні до користі використання при механічних клапанах серця у відповідності до класифікації категорій лікарських засобів щодо застосування під час вагітності, FDA.

Класифікація включає в себе категорії від А (найбільш безпечні) до Х (відома небезпека – не використовувати!).

Наступні категорії використовуються стосовно препаратів під час вагітності та годування груддю:

• Категорія А: найбільш безпечні препарати, можна використовувати.
• Категорія В: або дослідження по репродукції на тваринах не продемонстрували ризику для плоду, але існують не контрольовані дослідження у вагітних жінок, або дослідження по репродукції на тваринах показали наявність побічного ефекту, який не був підтверджений контрольованими дослідженнями у жінок.
• Категорія С: або дослідження на тваринах показали наявність побічних ефектів на плід і немає контрольованих досліджень за участю жінок, або дослідження за участю жінок і тварин не доступні.  Препарати слід давати тільки, якщо потенційна користь виправдовує потенційний ризик для плоду.
• Категорія D: є свідчення відносно ризику для плоду людини, але користь від використання у вагітних жінок може бути прийнятна незважаючи на ризик (наприклад, лікування життєнебезпечних станів).
• Категорія Х: дослідження на тваринах або людях продемонстрували наявність аномалій плоду або є свідчення ризику для плоду, засновані на досвіді, отриманому в популяції людей, або обидва попередніх факти, і ризик використання препарату у вагітних жінок явно перевищує будь-яку можливу користь.  Препарат протипоказаний для жінок, які є вагітними або можуть такими стати.

Антитромботичні засоби

Антитромботичні засоби (антикоагулянти та тромболітичні засоби) є препаратами першої лінії для лікування патологічних тромбозів. Антикоагулянти, які доступні в пероральній та парентеральній формах, переривають каскад згортання, щоб запобігти утворенню та розширенню тромбу, поки відбувається ендогенний лізис тромбу; тромболітичні засоби, які вводяться парентерально, сприяють лізису тромбу.

Антикоагулянти

Варфарин є пероральним антикоагулянтом, який перешкоджає синтезу в печінці вітамін К-залежних факторів згортання, що призводить до виснаження факторів II (протромбін), VII, IX і X і до подовження часу згортання (тобто міжнародного нормалізованого співвідношення [INR]).

Ривароксабан є перорально активним інгібітором фактора Ха, який подовжує протромбіновий час (ПТ) та активований частковий тромбопластиновий час (aPTT), а Едоксабан є селективним інгібітором Xa фактору. Механізм дії апіксабану полягає в інгібуванні активності фактора зсідання крові Xa, оборотно і селективно блокуючий активний центр ферменту. Дабігатран – це прямий інгібітор тромбіну, що вводиться перорально, що також призводить до подовження аЧТЧ.

На відміну від варфарину, фармакокінетика нових оральних антикоагулянтів (НОАК) передбачувана; таким чином, регулярний моніторинг параметрів згортання крові не потрібен, коли використовується один із цих препартів. Проте варфарин широко використовується під час вагітності, тоді як безпека та ефективність НОАК для плода під час вагітності не встановлені.

Найбільш часто використовувані парентеральні антикоагулянти інактивують тромбін та/або фактор Ха без зниження рівня циркулюючих факторів згортання крові. До цієї категорії належать нефракціонований гепарин (НФГ), низькомолекулярний гепарин (НМГ), гепариноїди, синтетичні інгібітори пентасахаридів (наприклад, фондапаринукс) та прямі інгібітори тромбіну (наприклад, гірудин та аргатробан).

НМГ є кращим перед НФГ для профілактики та лікування ВТЕ через його простоту використання, а також більший профіль ефективності та безпеки.

Тромболітичні засоби

Тромболітичні засоби опосередковують розчинення фібринових згустків, сприяючи перетворенню плазміногену в плазмін, що викликає розпад фібрину до продуктів розпаду фібрину. Традиційні тромболітичні засоби включають стрептокіназу, урокіназу та рекомбінантний тканинний активатор плазміногену (t-PA).

Показання до застосування антитромботичних засобів

Показаннями до застосування антитромботичних засобів в загальній популяції є такі:

• Гостра та хронічна ВТЕ (включаючи емболію легеневої артерії)
• Миготлива аритмія
• Клапанні та структурні захворювання серця
• Ішемічний інсульт
• Гострі коронарні синдроми
• Оклюзійна хвороба периферичних артерій

Також антикоагулянтна терапія показана під час вагітності для профілактики ускладнень, пов’язаних з вагітністю, у жінок із дефіцитом антитромбіну, антифосфоліпідним синдромом або іншими тромбофіліями, які раніше мали ВТЕ.

Варфарин є більш ефективним, ніж нефракціонований гепарин (НФГ) для профілактики тромбоемболії вагітних з механічними клапанами.

На жаль, терапія варфарином у першому триместрі вагітності пов’язана зі значним збільшенням аномалій плода, а антикоагуляція  будь-яким препаратом пов’язана із збільшенням частоти фетальних втрат (приблизно на 30%), недоношеності (приблизно 45%), і низькою масою тіла при народженні (приблизно 50%).

Антагоністи вітаміну К проникають через плаценту і мають дозозалежний побічний ефект, такі як викидень, мертвонародженість та ембріопатія, що виникає переважно при дозах >5 мг на добу.

Частота викиднів (<24 тижнів гестації) на великій кількості спостережень у вагітних з механічні клапанами становила 28,6% у жінок, які отримували антагоністи вітаміну К у першому триместрі порівняно з 9,2% у жінок, які отримували будь-яку форму гепарину (p<0,001). Ризик пізньої фетальної смертності (>24 тижні вагітності) був також значно вищим у жінок, які отримували антагоністи вітаміну К у першому триместрі (р = 0,016). У мета-аналізі досліджень антикоагулянтів під час вагітності рівень втрати плоду, що визначається як спонтанний аборт, терапевтичний аборт, мертвонародженість та смерть новонароджених становила 19,2% при застосуванні низьких дозах варфарину (до 5 мг) у порівнянні з групою зстосування варфарину у групі високих дозах, де вони складали 63,9%.

Важливо, що стратегія застосування гепарину в першому триместрі з наступним переходом до антагоністу вітаміну К не усунуло ризику втрати плода (22,7%) на відміну від стратегії НМГ протягом всієї вагітності, яка була пов’язана з 12,2% частотою фетальні втрати.

Антагонізм вітаміну К пригнічує карбоксилювання гамма-карбоксиглутамінової кислоти, що входить до складу остеокальцину та інших кісткових білків, які можуть призводити до ембріопатії плода (від 4% до 7%), і характеризується гіпоплазією носового хряща.

Під час вагінальних пологів, які проходять на тлі застосування антагоністів вітаміну К є більш високий ризик фетальної кровотечі, найбільш небезпечної внутрішньочерепної кровотечі. Ретельне планування терміну та способу  розродження мають вирішальне значення. Деякі дослідники виступають за плановий кесарів розтин у жінок, які приймають будь-які антагоністи вітаміну К. Проте при виборі способу розродження слід керуватися акушерськими показаннями із застереженням, що жінкам, які народжують під час прийому антагоністів вітаміну К, краще зробити кесарів розтин.

Ускладнення, викликані прийомом антикоагулянтів під час вагітності

Балансування ризиків антикоагулянтів під час вагітності

При початку або продовженні антикоагулянтної терапії слід враховувати фактори матері та плода. Потреби в дозах антикоагулянтів будуть змінюватися протягом триместрів, а для зниження ризику кровотечі під час пологів слід використовувати препарати короткої дії.

Адаптовано з Alshawabkeh, L. et al. J Am Coll Cardiol. 2016;68(16):1804–13.

В/в – внутрішньовенно; НМГ – низькомолекулярний гепарин; МКC – механічний клапан серця; НФГ – нефракціонований гепарин; АВК – антагоністи вітаміну К; ВТЕ – венозна тромбоемболія

Антенатальна та постнатальна оцінка ризику венозної тромбоемболії під час вагітності

Фактори ризику венозної тромбоемболії під час вагітності та післяпологового періоду представлено у таблиці

СЧВ – системний червоний вовчак

Для оцінки ризику під час та після вагітності може застосовуватися алгоритм, опублікований Royal College of Obstetrics and Gynaecologists (Великобританія).

При веденні вагітних особливо важливою є стратифікація ризику.

Оцінка ризику венозної тромбоемболії (ВТЕ) у відповідності до рекомендацій Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, RCOG Green-top Guideline No. 37a, 2015 (Великобританія)

Оцінка ризику венозної тромбоемболії (ВТЕ)

Шкала оцінки фактори ризику ВТЕ за Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, RCOG Green-top Guideline No. 37a, 2015 (Великобританія)

^a Якщо відома тромбофілія низького ризику у жінки з сімейним анамнезом ВТЕ у родича першого ступеня, післяпологову тромбопрофілактику слід продовжувати протягом 6 тижнів.
^b ІМТ ≥ 30 = 1; ІМТ ≥ 40 = 2

Стратегія профілактики ВТЕ

• Усі жінки повинні пройти документовану оцінку факторів ризику ВТЕ на ранніх термінах вагітності.
• Оцінку ризику слід повторити, якщо жінка потрапила до лікарні з будь-якої причини або розвиваються інші інтеркурентні проблеми.
• Оцінку ризику слід повторити під час пологів або відразу після пологів.
• Будь-яку жінку з чотирма чи більше факторами ризику (крім попередньої ВТЕ або тромбофілії) слід розглянути для профілактики із застосуванням НМГ протягом антенатального періоду і зазвичай вони потребують профілактичного прийому НМГ протягом 6 тижнів після пологів, але слід провести повторну оцінку постнатального ризику.
• Будь-яку жінку з трьома факторами ризику (крім попередніх ВТЕ або тромбофілії) слід розглянути для профілактики НМГ з 28 тижня і вони зазвичай потребують профілактичного прийому НМГ протягом 6 тижнів після пологів, але після повторної оцінки постнатального ризику.
• У будь-якої жінки з двома факторами ризику (крім попередніх ВТЕ або тромбофілії) слід розглянути можливість профілактики НМГ протягом щонайменше 10 днів після пологів.
• Жінкам, госпіталізованим під час вагітності (у тому числі в гінекологічне відділення з синдром гіперстимуляції яєчників), зазвичай слід запропонувати тромбопрофілактику НМГ, якщо немає особливих протипоказань, таких як ризик пологів або активна кровотеча.

В  команду ведення вагітних для зменшення ризику тромботичних подій можуть бути включені гематологи та ревматологи за показами.

Антикоагулянти, що використовуються в клінічній практиці

Профілактичні дозування антикоагулянтів, що використовуються під час вагітності:

*можна розділити на 2 прийоми

Якщо НФГ використовується після кесаревого розтину (або іншої операції), слід контролювати кількість тромбоцитів кожні 2–3 дні з 4–14 днів або до припинення прийому гепарину.

Не слід забувати й протипокази/застереження щодо застосування НМГ

• Відомі розлади кровотечі (наприклад, гемофілія, хвороба фон Віллебранда або набута коагулопатія)
• Активна антенатальна або післяпологова кровотеча
• Жінки, які мають підвищений ризик великої кровотечі (наприклад, передлежання плаценти)
• Тромбоцитопенія (кількість тромбоцитів < 75 × 10⁹/л)
• Гострий інсульт за попередні 4 тижні (геморагічний або ішемічний)
• Тяжке захворювання нирок (швидкість клубочкової фільтрації [ШКФ] < 30 мл/хв/1,73 м²)
• Тяжке захворювання печінки (протромбіновий час вище норми або відоме варикозне розширення вен стравоходу)
• Неконтрольована гіпертензія (артеріальний тиск > 200 мм рт.ст. систолічний або > 120 мм рт.ст. діастолічний)

Механічні клапани серця та вагітність

Жінки, які мають механічні клапани серця і завагітніли, мають високий ризик тромбозів. Гіперкоагуляція під час вагітності ускладнюється неправильним вибором антикоагулянтів. Найбільш неьезпечне ускладнення це тромбозу механічного клапана, що може обумовлювати 20% ризик летального результату.

Сучасні рекомендації відстоюють 2 антикоагулянтні стратегії:

1. Варфарин продовжувати протягом усього періоду вагітності, як найкращий захист від тромбоемболії для матері, але такий, що несе більший ризик ускладнень для плоду. Тим не менш, через неоптимальні альтернативи, Американський коледж кардіології/ Американська асоціація серця (ACC/AHA) рекомендують підтримують застосування варфарину у дозі менше 5 мг/добу протягом всієї вагітності. На цьому дозуванні, ризик токсичності для плода значно нижчий, ніж при більш високих дозах. Коли доза для досягнення цільовогу МНВ перевищує 5 мг необхідна заміна НМГ або НФГ протягом першого триместру, критичної фази органогенезу.
   Хоча ця стратегія мінімізує ембріопатії і фетальні втрати, антикоагулянтний ефект варфарину у плода залишається високим, і чітко не зрозуміло протягом якого часу до планових вагінальних пологів слід утриматися від застосування варфарину, щоб виключити ризик травматизації та ризик внутрішньочерепного крововиливу у плода. Наприклад, якщо пологи настають передчасно, кесарів розтин може бути безпечнішим для плода, але несе більший ризик кровотечі для матері, на додаток до звичайних післяопераційних ризиків. Хоча можна призначати вітамін К, щоб обернути дію варфарину, це може спричинити тромбоз механічного клапану.
   Крім того, залишається занепокоєння і існує ризик втрати плоду при використанні АВК протягом всього періоду вагітності, незалежно від дози.
2. Альтернативною антикоагулянтною стратегією є застосування НМГ на основі ваги. Він має кращу біодоступність порівняно з підшкірним НФГ, його дозують двічі на день, і він не проникає через плаценту. НМГ виводиться повністю через нирки; таким чином, фіксоване, на основі ваги дозування має тенденцію до зниження ефективності в міру розвитку вагітності через збільшення швидкості клубочкової фільтрації  (і кліренсу НМГ) протягом всієї вагітності.
   Таким чином, згідно з діючими рекомендаціями, коли НМГ використовується, піковий рівень анти-Ха слід перевірити через 4-6 год після прийому дози, а НМГ несе низький ризик тромбозів, коли рівні анти-Ха підтримуються в межах від 1,0 до 1,2 од/мл. Однак, тромботичні явища все ж можуть відбуваються у пацієнтів, які досягли терапевтичного піку рівнів анти-Ха.

Варфарин може бути більш ефективним, ніж НМГ у запобіганні тромбозу механічних клапанів серця, оскільки варфарин спрямований на фактор IX (бере участь у контактно-активаційному шляху), що призводить до утворення тромбіну після контакту крові із сторонньою поверхнею клапанної структури, і спрямований на шлях фактору VII зовнішнього тканинного фактора, який, як відомо, активується під час вагітності.

Крім того, варфарин пригнічує фактор Х. Висновки, що застосування дабігатрану, перорального прямого інгібітору тромбіну, було пов’язано із вищою частотою тромбозу клапану у пацієнтів після встановлення механічних клапанів порівняно з варфарином, підтверджують цю гіпотезу. НМГ може бути корисним для пацієнтів з тромбоемболічним захворюванням, але не для хворих з механічним клапаном з базовим гіперкоагуляційним станом. Альтернативні терапевтичні підходи, фармакологічні препарати або стратегії моніторингу НМГ можуть  сприяти досягненню кращого результату у профілактиці тромбоемболії.

Слід памятати, що ризик тромботичних подій високий під час переходу з АВК на гепарин. Це може бути наслідком субтерапевтичного рівня анти-Ха при переході між антикоагулянтами. Початок  терапії НМГна основі ваги має супроводжуватися ретельним подальшим спостереженням і, можливо, корекцією дозування в умовах протезованих клапанів.

Внутрішньовенне введення НФГ показано жінкам під час пологів, через його швидке настання початку  дії. Дабігатран та пероральні прямі інгібітори фактора Ха протипоказані для хворих з механічними клапанами серця.

Таблиця. Фактори ризику тромбоемболізму у жінок з протезованими клапанами

Вагітні з вадами серця або жінки з вадами серця, що планують завагітніти, потребують ретельного обстеження та лікування. Фізіологічні зміни, пов’язані з вагітністю, погано переносяться в деяких випадках клапанних захворювань серця:

• Аортальний стеноз
• Мітральна регургітація
• Аортальна регургітація з симптомами 3-4 класу Нью-Йоркської асоціації серця (NYHA).
• Мітральний стеноз із симптомами 2-4 класу за NYHA
• Захворювання клапанів серця, що призводить до тяжкої легеневої гіпертензії
• Дисфункція лівого шлуночка (ЛШ) з фракцією викиду (ФВ) менше 40%
• Протезовані клапани серця із застосуванням антикоагулянтів

Більшості вагітних з механічним протезом клапанів серця рекомендують антикоагулянтну терапію (але вона не потрібна тим, у кого є біопротезований клапан). Проте пацієнтки із механічними протезованими клапанами, які потребують антикоагулянтів, піддаються особливому ризику під час вагітності. Тому, якщо це можливо, слід усунути симптоматичні або важкі ураження клапанів до зачаття.

Варфарин більш ефективний, ніж НФГ, для профілактики тромбоемболії вагітних з механічними клапанами. На жаль, терапія варфарином у першому триместрі вагітності пов’язана зі значним збільшенням аномалій плода, а антикоагуляція будь-якими препаратами пов’язана із збільшенням частоти фетальних втрат (приблизно на 30%), недоношеності (приблизно 45%), і низької маси тіла при народженні (приблизно 50%).

В одному із систематичних оглядів було продемонстровано результати призначення варфарину протягом всіх періодів вагітності у жінок з механічними протезами клапанів. Використання варфарину протягом всієї вагітності було пов’язано з варфариновою ембріопатією у 6,4% живонароджених. Цей ризик був усунений, коли варфарин був замінений на гепарин на 6 тижні або раніше, і продовжувався до 12 тижнів, хоча використання гепарину лише з 6-12 тижнів вагітності було пов’язано з підвищеним ризиком тромбозу клапану (9,2%).

Низькомолекулярний гепарин

У 2002 році Управління з контролю якості харчових продуктів і медикаментів США (FDA) оприлюднило попередження про те, що НМГ не рекомендується для тромбопрофілактики у вагітних жінок з протезами серцевих клапанів. Однак консенсусна комісія дійшла висновку, що ця рекомендація була заснована на дослідженнях, під час яких мали місце недостатнє дозування або неадекватний моніторинг НМГ. Отже, група підтримала використання НМГ як варіанта лікування з моніторингом рівнів анти-Ха.

Seshadhri та співавтори розглянули 120 статей і дійшли висновку, що НМГ, порівняно з НФГ, може бути безпечним та ефективним засобом у пацієнтів з механічними протезами клапанів серця. Проте великомасштабні рандомізовані дослідження є виправданими.

На зображені підсумовано сучасну стратегію ведення жінок дітородного віку з протезованими серцевими клапанами

Наведені нижче рекомендації щодо антикоагулянтної терапії вагітним жінкам із протезами серцевих клапанів засновані на рекомендаціях ACCP 2012 року з клінічної практики. Вони включають наступне:

• Відкоригована доза НМГ двічі на добу (2 рази) протягом всієї вагітності, скоригована для досягнення максимального рівня анти-Xa НМГ через 4 години після підшкірної ін’єкції, АБО
  • Коригована дворазова доза НФГ кожні 12 годин протягом всієї вагітності, коригована таким чином, щоб середній інтервал активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ) залишався у межах дві контрольні величини або досягнення рівня анти-Ха гепарину 0,35-0,70 одиниць/мл, АБО
  • НФГ або НМГ (як зазначено вище) до 13 тижнів вагітності, ПОТІМ перейдіть на антагоністи вітаміну К, поки пацієнтка не наблизиться до пологів, а ПОТІМ відновіть прийом НФГ або НМГ
• Прийом довгострокових антикоагулянтів слід відновити після пологів. Жінкам високого ризику з протезами серцевих клапанів, наприклад жінкам з дисфункцією ЛШ та з попередніми епізодами тромбоемболії, слід додавати низькі дози аспірину (75-100 мг/добу).
• Ускладнення у матері та плода внаслідок антикоагулянтів. Застосування антикоагулянтів у матері, яка годує грудьми.
  Гепарин і НМГ не виділяються в грудне молоко і дослідження продемонстрували, що прийом матір’ю варфарину не викликає антикоагулянтного ефекту у немовлят на грудному вигодовуванні. Таким чином, жінки, які використовують ці засоби, можуть безпечно годувати грудьми.
• Ускладнення у плода антикоагулянтів під час вагітності.
  Варфарин проникає крізь плаценту і може спричинити внутрішньоутробну кровотечу та тератогенність, причому остання виникає переважно в першому триместрі.
  Ані НФГ, ані НМГ не проникають через плаценту; отже, ці засоби не викликають фетальної кровотечі або тератогенності, хоча можливі кровотечі в матково-плацентарному з’єднанні та фетальні втрати.
• Ускладнення у матері під час вагітності антикоагулянтів.
  Частота серйозних кровотеч у пацієнтів, які отримували терапію НФГ, становить 2%. Приблизно у 3% пацієнтів, які отримують НФГ, розвивається імунна тромбоцитопенія (так звана гепарин-індукована тромбоцитопенія [ГІТ]), що підвищує ризик до венозного та артеріального тромбозу.
• Остеопороз, спричинений гепарином, викликає переломи хребців у 2-3% пацієнтів, а значне зниження щільності кісток спостерігається приблизно у 30% пацієнтів, які тривалий час отримують НФГ. НМГ викликає менше остеопорозу та ГІТ, ніж НФГ.

Американський коледж акушерства та гінекології та Royal College of Obstetrics and Gynaecologists Великобританії  рекомендує фондапаринукс, непрямий інгібітор фактора Ха, у разі розвитку тромбоцитопенії, спричиненої гепарином, або іншої алергії на гепарин, непереносимості гепарину. Фондапаринукс – це синтетичний пентасахарид, який діє шляхом інгібування фактора Ха через антитромбін.

Невідомо чи фондапаринукс виділяється з грудним молоком, але  пероральне всмоктування здається малоймовірним. Період напіврозпаду фондапаринукса тривалий (18 годин) і має пройти 36–42 години після попередньої дози до того, як стане прийнятним розглядати регіонарну анестезію.

Фондапаринукс є привабливою альтернативою, як і його тривалий період напіввиведення (15-17 годин), що дозволяє вводити його підшкірно один раз на добу. Однак це також викликає занепокоєння з огляду на тривалість дії антикоагулянту до 48 годин після останньої дози. Завдяки тривалому періоду напіврозпаду прийом фондапаринуксу слід припинити у третьому триместрі вагітності через занепокоєння щодо можливої необхідності проведення регіональної анестезії та кровотечі під час пологів.

Жінкам з тромбофілією або ВТЕ в анамнезі, які приймали антикоагулянти до вагітності, слід продовжувати лікування антикоагулянт під час вагітності.

Рекомендації Американського коледжу акушерів та гінекологів щодо профілактики тромбоемболічних подій під час вагітності

* Дефіцит антитромбіну; подвійна гетерозиготна мутація протромбіну G20210A і фактору V Лейдена; фактор V Лейдена гомозиготний або протромбін G20210A мутація гомозиготна.
**Фактор V Лейден гетерозиготний; протромбін G20210A гетерозиготний; протеїн С або протеїн S дефіцит.
***Родич першого ступеня з тромботичним епізодом в анамнезі до 50 років або іншим серйозним захворюванням, фактори ризику тромбозу (ожиріння або тривала нерухомість).

Рекомендації, засновані на доказах, наведені в таблиці 2 (American College of Chest Physicians (ACCP).

Таблиця. Рекомендації ACCP щодо антикоагулянтів до, під час та після вагітності

Висновок

Вагітність пов’язана зі станом гіперкоагуляції. Жінки, які потребують антикоагулянтної терапії, потребують пильної уваги як протягом всієї вагітності, так і післяпологового періоду. Вибір антикоагулянтної терапії, ступінь моніторингу, і терапевтична мета повинна бути модульована шляхом збалансування ризиків і користі для матері та плода. Багато з доступних антикоагулянтів можна безпечно використовувати під час вагітності.

Наприклад, антагоністи вітаміну К є найбільш ефективними для профілактики механічних тромбозів клапанів, але вони становлять ризики для плода. Тому вибір антикоагулянтів у кожному випадку має базуватися на терміні вагітності, індивідуальних ризиках жінки, супутніх станах, анамнезі ВТЕ та профілі безпечності та ефективності того або іншого лікарського засобу.

Дана стаття має ознайомлювальний характер. Самолікування може бути шкідливим для вашого здоров’я. Застосування будь-яких препаратів, що згадані в даній статті, можливе лише за призначенням та наглядом лікаря.

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

Джерела:

• Laith Alshawabkeh, Katherine E. Economy, Anne Marie Valente. Anticoagulation During Pregnancy Evolving Strategies With a Focus on Mechanical Valves. Journal of the American College of Cardiology VOL. 68, NO. 16, 2016: 1804-1813. http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2016.06.076
• Royal College of Obstetrics and Gynaecologists. Green-top Guideline 37a “Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium” London: RCOG; April 2015
• Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Guyton RA, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Jun 10. 63(22):e57-185. [Medline].
• Marshall AL. Diagnosis, treatment, and prevention of venous thromboembolism in pregnancy. Postgrad Med. 2014 Nov. 126(7):25-34. [Medline].
• de Jesús GR, Rodrigues G, de Jesús NR, Levy RA. Pregnancy morbidity in antiphospholipid syndrome: what is the impact of treatment?. Curr Rheumatol Rep. 2014 Feb. 16(2):403. [Medline].
• Toyoda K. Antithrombotic therapy for pregnant women. Neurol Med Chir (Tokyo). 2013. 53(8):526-30. [Medline].
• ACOG Practice Bulletin No. 118: Antiphospholipid syndrome. Obstet Gynecol. 2011 Jan. 117(1):192-9. [Medline]. [Full Text].

Читати також:

Консультування вагітної пацієнтки при підозрі на шлуночкові екстрасистоли високих градацій – ОСКІ рекомендації

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Читати докладніше

Консультування пацієнта при підозрі на тромбоемболію легеневої артерії – ОСКІ рекомендації

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Читати докладніше

Консультування пацієнта з підозрою на аортальний стеноз/ ОСКІ рекомендації

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Читати докладніше

Консультування пацієнта з підозрою на синдром Такоцубо – рекомендації ОСКІ

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Читати докладніше

Тромбоемболія легеневої артерії

Визначення Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) – це часткова або повна закупорка стовбура, крупних, середніх і…

Читати докладніше

Синдром Такоцубо

Синдром Такоцубо – це синдром, який характеризується розвитком гострого транзиторного (до 3 тижнів) порушення систолічної…

Читати докладніше

Сообщение Антикоагуляція під час вагітності: що, кому, коли? появились сначала на КлінКейсКвест.

Оральні антикоагулянти (ОАК) широко використовуються в клінічній практиці для попередження та лікування тромбоемболічних станів.

У попередніх матеріалах ми вже обговорювали принципи призначення цих препаратів, особливості дозування в залежності від конкретної клінічної ситуації, підходи щодо контролю їх ефективності та безпечності. За умов дотримання існуючих рекомендацій навіть тривалий прийом цих препаратів є доволі безпечним для пацієнта, а ризик геморагічних ускладнень є невисоким.

Утім інколи, навіть при виконанні усіх вищезазначених умов у пацієнтів, які приймають оральні антикоагулянти, виникають кровотечі. Саме тому ми вирішили присвятити цю статтю детальному огляду:

• тактики ведення пацієнта з кровотечею, яка виникла на тлі прийому оральних антикоагулянтів;
• рекомендацій стосовно застосування специфічних антидотів та гемостатичних препаратів для зупинки кровотечі;
• рекомендацій щодо відновлення антикоагулянтної терапії.

Діагностичний алгоритм у пацієнта з кровотечею, зумовленою прийомом ОАК

1. Діагностика кровотечі та визначення її тяжкості

Оцінка тяжкості кровотечі у пацієнтів, що приймають ОАК, є необхідною для прийняття правильного рішення стосовно подальшої тактики ведення цього пацієнта. До уваги беруться дані анамнезу, об’єктивного статусу пацієнта, показники гемодинаміки, результати лабораторних методів обстеження.

Американський коледж кардіологів пропонує розподіляти кровотечі на  великі та невеликі.

Критерії оцінки тяжкості кровотечі (American College of Cardiology, 2020):

• дестабілізація гемодинаміки (САТ <90 мм рт ст; зниження САТ ˃40 мм рт ст; падіння САТ ≥20 мм рт ст або ДАТ ≥10 мм рт ст. при переході у вертикальне положення; діурез <0,5 мл/кг/год);
• кровотеча в критичній зоні (внутрішньочерепна кровотеча – внутрішньомозкова, субдуральна, епідуральна, субарахноідальна; інші кровотечі центральної нервової системи – внутрішньоочний, внутрішньоосьовий та позаосьовий спинномозковий крововилив; гемотампонада; гемоторакс, внутрішньочеревний та позачеревний крововилив; легенева кровотеча, задній епістаксис; внутрішньомʼязова та внутрішньосуглобова кровотеча);
• клінічно значуща кровотеча зі зниженням гемоглобіну ≥2 г/дл (20 г/л) або така, що вимагає трансфузії ≥2 пакетів еритроцитарної маси.

При наявності принаймні одного з вищеперерахованих критеріїв, кровотеча оцінюється як велика.

Алгоритм ведення пацієнта з великою кровотечею

Алгоритм ведення пацієнта з невеликою кровотечею

Згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів (2020р) виділяють незначну, помірну тяжку та загрозливу для життя кровотечу. Подальша тактика ведення пацієнта залежить саме від тяжкості кровотечі та виду орального антикоагулянту.

Алгоритм ведення пацієнта з кровотечею на тлі прийому АВК

Алгоритм ведення пацієнта з кровотечею на тлі прийому НОАК

2. Встановлення  точного часу прийому останньої дози орального антикоагулянту

Ця інформація має дуже важливе значення для ведення пацієнта. Якщо час, що минув від моменту прийому останньої дози орального антикоагулянта, складає до 2-4 годин, необхідно призначити активоване вугілля для зменшення всмоктування препарату та відповідно його концентрації у крові. Окрім цього, час прийому останньої дози ривароксабана чи апіксабана також впливає на режим введення специфічного антидота.

3. Виявлення інших провокуючих факторів:

прийом антитромбоцитарних препаратів, зловживання алкоголем, ниркова або печінкова дисфункція, тромбоцитопенія та інші.

4. Проведення лабораторних тестів

• клінічний аналіз крові (гемоглобін, гематокрит, рівень тромбоцитів крові);
• аналіз показників коагуляції: для АВК визначається протромбіновий час, МНВ;  для дабігатрана визначається тромбіновий час, час згортання екарину або хромогенний аналіз на екарин; для рівароксабана, апіксабана, едоксабана проводиться аналіз на анти-Ха);
• біохімічний аналіз крові (креатинін крові).

Специфічна гемостатична терапія в залежності від виду ОАК

Вітамін К є специфічним антидотом антагоністів вітаміну К (варфарину та інших кумаринів), препарат володіє дозозалежним ефектом, призначається перорально, внутрішньовенно в дозі від 1 до 10 мг. Повільна внутрішньовенна інфузія демонструє більш контрольований та швидкий ефект (суттєве зниження МНВ відбувається впродовж 4-6 годин) порівняно з іншими шляхами введення.
В разі великої кровотечі у пацієнта, який приймає АВК, надається перевага не вітаміну К, а 4-факторному концентрату протромбінового комплексу.

4-факторний концентрат протромбінового комплексу містить 4-и фактори коагуляції – II, VII, IX, X, а також білок С та білок S. В Україні препарат представлений під комерційною назвою “Октаплекс”. Необхідна доза концентрату залежить від рівня МНВ та ваги тіла пацієнта: при МНВ 2-4 вводиться 25 МО/кг; при МНВ 4-6 вводиться 35 МО/кг; при МНВ >6 вводиться 50 МО/кг; максимально можлива доза для введення – 5000 МО.
За відсутності 4-факторного концентрату протромбінового комплексу призначається свіжозаморожена плазма.

Свіжозаморожена плазма містить усі компоненти системи згортання та необхідні протеїни, але перед введенням необхідне визначення групи крові пацієнта за системою АВО, тому початок інфузії плазми часто дещо відтерміновується. Вводиться 10-15 мл/кг плазми. Можливе виникнення таких побічних реакцій: перевантаження об’ємом, алергічні реакції та інші.

Ідаруцизумаб є антидотом дабігатрана. В Україні препарат представлений під комерційною назвою “Праксбайнд”. Препарат призначається в дозі 5г, розділеній на 2 прийоми по 2,5г, введених з інтервалом 15 хвилин. Пригнічення дії дабігатрана наступає впродовж перших 24 годин та оцінюється за показником тромбінового часу.ідаруцизумабІдаруцикумаб є антидотом дабігатрана. В Україні препарат представлений під комерційною назвою “Праксбайнд”. Препарат призначається в дозі 5г, розділеній на 2 прийоми по 2,5г, введених з інтервалом 15 хвилин. Пригнічення дії дабігатрана наступає впродовж перших 24 годин та оцінюється за показником тромбінового часу.

Андексанет альфа є антидотом інгібіторів Ха-фактора. Цей препарат пригнічує дію інгібіторів фактора Ха впродовж 2 годин.
На сьогоднішній день використовується два режими введення андексанета альфа: низькодозовий та високодозовий.
Низькодозовий режим: 400 мг в/в болюсно впродовж 15 хвилин, з наступною в/в інфузією 480 мг (4 мг/хв) впродовж 2 годин.
Високодозовий режим: 800 мг в/в болюсно впродовж 30 хвилин, з наступною в/в інфузією 960 мг (8 мг/хв) впродовж 2 годин.
Режим введення специфічних антидотів залежить від останньої дози НОАК, а також часу, який минув від моменту прийому останньої дози орального антикоагулянту.

Режим введення андексанета альфа:

На сьогоднішній день у світі тривають клінічні дослідження нового універсального антидота – цирапарантага ‒ препарата, який зв’язує прямі та непрямі інгібітори Ха-фактора та тромбіну, таким чином інактивуючи їх.

Перш ніж відновити прийом оральних антикоагулянтів у пацієнта, який переніс кровотечу, зумовлену цими препаратами, необхідно брати до уваги тромбоемболічний та геморагічний ризики в кожному конкретному випадку.

Алгоритм відновлення оральної антикоагулянтної терапії

Дана стаття має ознайомлювальний характер. Самолікування може бути шкідливим для вашого здоров’я. Застосування будь-яких препаратів, що згадані в даній статті, можливе лише за призначенням та наглядом лікаря.

Використана література:
1. 2020 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Bleeding in patients on oral anticoagulants: a report of the American College of cardiology solution set oversight committee. Jam Coll Cardiol. 2020. Aug, Vol.76 (5). 594-622.
2. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACT). Supplementary data. European Heat Journal (2020), 42, 373-498.

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Пройдіть тестування до теми

Прийміть участь в опитуванні:

Читайте також:

Консультування вагітної пацієнтки при підозрі на шлуночкові екстрасистоли високих градацій – ОСКІ рекомендації

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Детальніше

Консультування пацієнта при підозрі на тромбоемболію легеневої артерії – ОСКІ рекомендації

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Детальніше

Консультування пацієнта з підозрою на аортальний стеноз/ ОСКІ рекомендації

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Детальніше

Консультування пацієнта з підозрою на синдром Такоцубо – рекомендації ОСКІ

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Детальніше

Тромбоемболія легеневої артерії

Визначення Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) – це часткова або повна закупорка стовбура, крупних, середніх і…

Детальніше

Синдром Такоцубо

Синдром Такоцубо – це синдром, який характеризується розвитком гострого транзиторного (до 3 тижнів) порушення систолічної…

Детальніше

Сообщение Алгоритм ведення пацієнта з кровотечею, зумовленою прийомом оральних антикоагулянтів появились сначала на КлінКейсКвест.

Багатьом пацієнтам з діагнозом ВТЕ призначають тривалу або навіть довічну антикоагулянтну терапію. Оцінка DASH дозволяє провести стратифікацію ризику пацієнтів, щоб виділити пацієнтів з низьким ризиком для потенційного припинення проведення антикоагулянтної терапії після обов’язкового періоду терапії 3-6 місяців.

Прогноз DASH – це інструмент стратифікації ризику, який допомагає лікарям вирішити, чи схильні пацієнти після перенесеної першої неспровокованої венозної тромбоемболії до ризику рецидиву, і як довго пацієнт повинен перебувати на антикоагулянтної терапії.

 Підсумовування обраних балів:

Клінічна інтерпретація:

Якщо у пацієнтів з раніше діагностованою ВТЕ, які пройшли 3-6-місячний курс антикоагуляції, показник DASH:

У пацієнтів з раніше діагностованою ВТЕ, які завершили 3-6-місячний курс антикоагуляції, показники DASH ≤1 пов’язані з 3,1% 12-місячним (річним) ризиком рецидиву. Цей показник можна вважати досить низьким і розглядати можливість припинення антикоагуляції. Навпаки, пацієнти з показником DASH ≥2 мають високий ризик рецидиву ВТЕ і можуть потребувати тривалої антикоагуляції.

Статистична інтерпретація:

При проведенні стратифікації ризику за даною шкалою слід враховувати, що при отриманні даної шкали були виключені з дослідження наступні пацієнти:

• з антифосфоліпідними антитілами або дефіцитом антитромбіну;
• з хірургічним втручанням, травмою;
• з активним раком;
• пацієнти, які потребують знерухомлення;
• вагітність/післяпологовий стан;
  оскільки ВТЕ у них вважалася «спровокованою» або «вторинною».

Автори оригінального дослідження виконали метааналіз наявних індивідуальних даних про пацієнтів, отриманих в результаті проспективних досліджень пацієнтів з першою ВТЕ, які отримували антикоагулянтну терапію і спостерігалися більше 5 років. Були виключені пацієнти, що мали встановлені фактори ризику ВТЕ, такі як хірургічне втручання, травма, активний рак, знерухомлених або вагітність. Були включені ті, що використовують оральні контрацептиви, гормональну терапію або мають тромбофілічну патологію крові. Після припинення антикоагуляції пацієнти продовжували спостерігатися, документація зберігалася на випадок рецидиву, смерті або відновлення антикоагуляції. Остаточні показники включали: D-димер, вік ≤50, стать пацієнта і використання гормонів під час початкової ВТЕ. Автори прийшли до висновку, що в їх когорті до 51,6% пацієнтів мали DASH ≤1 і могли уникнути довічної антикоагуляції.

Існують розбіжності щодо тривалості часу, протягом якого пацієнту слід отримувати антикоагулянти після першої ВТЕ. D-димер вимірюється приблизно через 1 місяць після припинення антикоагуляції. Показник частоти рецидивів ВТЕ через 5 років становить 25-30%. Ризик рецидиву ВТЕ згодом знижується.

У той же час ризик кровотеч під час прийому антикоагулянтів збільшується з часом використання.

Оцінка DASH пройшла зовнішню валідацію; однак ризик рецидиву у пацієнтів старше 65 років залишається > 5% навіть у пацієнтів з низьким ризиком за шкалою DASH (Tosetto 2017).

Антикоагулянтна терапія в первісному дослідженні обмежувалася антагоністами вітаміну К, і її використання з іншими класами препаратів ще не встановлено.

Жоден прогноз для прийняття рішення не повинен переважати над клінічної оцінкою. Перш ніж продовжити або припинити антикоагулянтну терапію при ВТЕ, необхідно першочергове проведення клінічної оцінки.

Література
Tosetto A, Iorio A, Marcucci M, Baglin T, Cushman M, Eichinger S, Palareti G, Poli D, Tait RC, Douketis J. Predicting disease recurrence in patients with previous unprovoked venous thromboembolism: a proposed prediction score (DASH).J Thromb Haemost. 2012 Jun;10(6):1019-25. doi: 10.1111/j.1538-7836.2012.04735.x. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22489957/
Kearon C, Iorio A, Palareti G. Risk of recurrent venous thromboembolism after stopping treatment in cohort studies: recommendation for acceptable rates and standardized reporting. J Thromb Haemost 2010; 8: 2313–5. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1538-7836.2010.03991.x
Tosetto A, Testa S, Martinelli I, et al. External validation of the DASH prediction rule: a retrospective cohort study. J Thromb Haemost. 2017;15(10):1963-1970. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jth.13781
Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, Goldhaber S, Raskob GE, Comerota AJ. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133: 454S–545S.

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

SESAM визнав дефрагментовану модель дебрифінгу ClinCaseQuest інновацією у клінічному моделюванні 2024

5 Жовтня, 2024

Ми раді оголосити про видатне досягнення в сфері медичної освіти. Наша інноваційна методологія Дефрагментованого дебрифінгу…

Детальніше

Консультування хворого з підозрою на подагричний артрит / ОСКІ рекомендації

9 Квітня, 2024

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Детальніше

Консультування хворого з підозрою на ревматичну поліміалгію / ОСКІ рекомендації

8 Квітня, 2024

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Детальніше

Консультування хворого з підозрою на анкілозуючий спондилоартрит / ОСКІ рекомендації

8 Квітня, 2024

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Детальніше

ClinCaseQuest представлено в каталозі SchoolAndCollegeListings

30 Березня, 2024

Цікаві новини! Ми раді повідомити, що ClinCaseQuest додано до SchoolAndCollegeListings – головного онлайн-каталогу для навчальних…

Детальніше

Консультування хворого з підозрою на гостре порушення мозкового кровообігу / ОСКІ рекомендації

29 Березня, 2024

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Детальніше

Сообщение DASH Оцінка прогнозу для рецидивуючої венозної тромбоемболії (ВТЕ) появились сначала на КлінКейсКвест.

Система підрахунку балів складається з одинадцяти критеріїв, за один з яких (історія попередніх кровотеч) даються 2 бали, а за інші десять – по 1 балу за кожен.

Дана шкала об’єднує компоненти декількох раніше перевірених оцінок ризику кровотеч в одну. Проводиться підсумовування обраних балів.

Інтерпретація результатів:

Ризик кровотеч у пацієнтів, які приймають варфарин:

Валідаційне дослідження продемонструвало, що кількість кровотеч на 100 пацієнто-років варфарину збільшувалася у міру збільшення показника HEMORR₂HAGES. Було показано, що для пацієнтів, які приймають варфарин, HEMORR₂HAGES була більш виборчою порівняно з іншими оцінками. Генетичні чинники ризику були включені в оцінку, проте не тестувалися в когорті пацієнтів.

Подальша системна рецензія і мета-аналіз, що порівнює ефективність HAS-BLED, ATRIA і HEMORR₂HAGES, рекомендували HAS-BLED для оцінки ризику серйозної кровотечі у пацієнтів з фібриляцією передсердь. Аналіз показав, що HEMORR₂HAGES має більш високу діагностичну точність, але її непросто використовувати через її складність.

Шкала оцінки ризику HAS-BLED має більшу чутливість, шкала HEMORR₂HAGES – більшу специфічність в оцінці ризику кровотеч.

Перед початком антикоагулянтної терапії у пацієнтів з фібриляцією передсердь необхідно проведення стратифікації ризиків тромбозів і кровотеч.

Інші шкали стратифікації ризику, такі як HAS-BLED або ATRIA, також повинні бути прийняті до уваги до початку антикоагуляції..

Література:
Gage BF, Yan Y, Milligan PE, et al. Clinical classification schemes for predicting hemorrhage: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. Am Heart J 2006; 151:713-9. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16504638/
Stavros Apostolakis, MD, PhD, Deirdre A. Lane, PhD, Yutao Guo, MD, Harry Buller, MD, PhD, Gregory Y.H. Lip, MD Performance of the HEMORR https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2012.06.019?articleid=1305797&
Caldera D, Costa J, Fernandes RM, et al. Performance of the HAS-BLED high bleeding-risk category, compared to ATRIA and HEMORR https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25012972/

Читайте також:

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

SESAM визнав дефрагментовану модель дебрифінгу ClinCaseQuest інновацією у клінічному моделюванні 2024

5 Жовтня, 2024

Ми раді оголосити про видатне досягнення в сфері медичної освіти. Наша інноваційна методологія Дефрагментованого дебрифінгу…

Детальніше

Консультування хворого з підозрою на подагричний артрит / ОСКІ рекомендації

9 Квітня, 2024

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Детальніше

Консультування хворого з підозрою на ревматичну поліміалгію / ОСКІ рекомендації

8 Квітня, 2024

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Детальніше

Консультування хворого з підозрою на анкілозуючий спондилоартрит / ОСКІ рекомендації

8 Квітня, 2024

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Детальніше

ClinCaseQuest представлено в каталозі SchoolAndCollegeListings

30 Березня, 2024

Цікаві новини! Ми раді повідомити, що ClinCaseQuest додано до SchoolAndCollegeListings – головного онлайн-каталогу для навчальних…

Детальніше

Консультування хворого з підозрою на гостре порушення мозкового кровообігу / ОСКІ рекомендації

29 Березня, 2024

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Детальніше

Сообщение Оцінка ризику кровотечі HEMORR₂HAGES появились сначала на КлінКейсКвест.

Бальна оцінка за шкалою 4Ts для попередньої діагностика гепариніндукованої тромбоцитопенії (ГІТ) може використовуватися для:

• проведення диференціальної діагностики ГІТ тромбоцитопенії, спричиненої іншими причинами;
• проведення стратифікації ризику ГІТ у пацієнтів з тромбоцитопенією, які отримують в даний час або нещодавно отримували препарати на основі гепарину.

Інтерпретація результатів:

Система оцінки 4Ts для діагностика гепариніндукованої тромбоцитопенії складається з чотирьох критеріїв, кожен з яких оцінюється в 0, 1 або 2 бали. Для проведення стратифікації за шкалою необхідно виконати підсумовування отриманих балів.

Після проведення бальної оцінки за шкалою 4Ts пацієнти, які потрапляють в категорію низького ризику, часто не мають потреби в проведенні додаткової оцінки на наявність ГІТ. Однак, подальша лабораторна оцінка наявності ГІТ, а також перехід на антикоагулянти, які не є похідними гепарину, необхідні у пацієнтів з груп середнього або високого ризику.

Деталізація параметрів оцінки:

Золотим стандартом діагностики ГІТ були:

• Аналіз вивільнення серотоніну тромбоцитами і імуноферментний аналіз PF4/поліаніон з виділенням серотоніну ≥ 50% і позитивним імуноферментним аналізом (ІФА), АБО
• Позитивний тест на гепарин-індуковану активацію тромбоцитів (HIPA), принаймні, в трьох з чотирьох донорських тромбоцитів.

Дана шкала була розроблена при аналізі даних пацієнтів з тромбоцитопенією або тих, що мали підозру на ГІТ, які проходили стаціонарне лікування (стаціонар Гамільтонской лікарні загального профілю в Канаді і клініцистами в різних медичних установах Німеччини і Австрії). Подальше проведення валідації, метааналізу оцінки 4Ts для ГІТ показали, що пацієнти з групи низького ризику мали негативне прогностичне значення 0,998 поширеності ГІТ, незалежно від клініциста або популяції пацієнтів. Однак, один з чотирьох компонентів бальної системи – «інші причини тромбоцитопенії», є досить суб’єктивним.

Література:
Lo GK, Juhl D, Warkentin TE, Sigouin CS, Eichler P, Greinacher A. Evaluation of pretest clinical score (4 Ts) for the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia in two clinical settings. J Thromb Haemost 2006; 4: 759–65. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16634744/
Vatanparast R, Lantz S, Ward K, Crilley PA, Styler M. Evaluation of a pretest scoring system (4Ts) for the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia in a university hospital setting. Postgrad Med. 2012 Nov;124(6):36-42. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23322137/

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

SESAM визнав дефрагментовану модель дебрифінгу ClinCaseQuest інновацією у клінічному моделюванні 2024

5 Жовтня, 2024

Ми раді оголосити про видатне досягнення в сфері медичної освіти. Наша інноваційна методологія Дефрагментованого дебрифінгу…

Детальніше

Консультування хворого з підозрою на подагричний артрит / ОСКІ рекомендації

9 Квітня, 2024

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Детальніше

Консультування хворого з підозрою на ревматичну поліміалгію / ОСКІ рекомендації

8 Квітня, 2024

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Детальніше

Консультування хворого з підозрою на анкілозуючий спондилоартрит / ОСКІ рекомендації

8 Квітня, 2024

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Детальніше

ClinCaseQuest представлено в каталозі SchoolAndCollegeListings

30 Березня, 2024

Цікаві новини! Ми раді повідомити, що ClinCaseQuest додано до SchoolAndCollegeListings – головного онлайн-каталогу для навчальних…

Детальніше

Консультування хворого з підозрою на гостре порушення мозкового кровообігу / ОСКІ рекомендації

29 Березня, 2024

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Детальніше

Сообщение Бальна оцінка за шкалою 4Ts для попередньої діагностики гепарин-індукованої тромбоцитопенії (ГІТ) появились сначала на КлінКейсКвест.

Відомо, що потрійна терапія (оральний антикоагулянт+інгібітор P2Y₁₂+аспірин) суттєво збільшує ризик розвитку кровотеч, але є абсолютно виправданою пацієнтам з гострим коронарним синдромом (особливо тим, яким було проведено перкутанне коронарне втручання), які мають також показання для тривалого прийому орального антикоагулянта. Це пов’язано з тим, що монотерапія оральним антикоагулянтом є неефективною для попередження тромбоутворення після ГКС, а ПАТТ є малоефективною при ФП та ВТЕ.

З огляду на це, Європейським товариством кардіологів запропоновано алгоритми антитромбоцитарної терапії пацієнтам з ГКС, які також мають показання для тривалого прийому орального антикоагулянту, головною метою яких є збереження антитромботичної ефективності препаратів за мінімального ризику геморагічних ускладнень.

Необхідно зауважити, що ці рекомендації не є сталими, а постійно переглядаються та оновлюються, що необхідно також брати до уваги.

Алгоритм антитромбоцитарної терапії після nonSTEMI пацієнтам, які мають показання для тривалого прийому оральних антикоагулянтів (ESC, 2020)

Примітка: (Н)ОАК – оральний антикоагулянт; ПАТТ – подвійна антитромбоцитарна терапія; МАТТ – моноантитромбоцитарна терапія.

Високий геморагічний ризик діагностується за шкалою PRECISE-DAPT (≥25 балів) та шкалою ARC-HBR (Academic Research Consortium-High Bleeding Risk).

Високий ішемічний ризик діагностується при наявності комплексної коронарної хвороби серця та принаймні одного з нижчезазначених додаткових факторів ішемічного ризику:
– цукровий діабет на фармакотерапії;
– повторний інфаркт міокарда в анамнезі;
– багатосудинне ураження коронарний артерій;
– поєднаний перебіг атеросклеротичної хвороби серця та атеросклерозу судин нижніх кінцівок;
– ранній початок (до 45 років) або швидке прогресування атеросклеротичного ураження судин серця (нова зміна впродовж 2 років);
– супутнє системне запальне захворювання (наприклад, системний червоний вовчак, ВІЛ, хронічний артрит);
– ХХН з ШКФ від 15-59 мл/хвил;
– імплантація принаймні 3 стентів;
– загальна довжина імплантованих стентів ˃60 мм;
– комплексна реваскуляризація в анамнезі (лікування стовбура лівої коронарної артерії, стентування біфуркації двома та більше стентами, лікування хронічної тотальної оклюзії, стентування останньої прохідної артерії);
– тромбоз стенту на тлі антитромбоцитарної терапії в анамнезі.

Алгоритм антитромбоцитарної терапії після STEMI пацієнтам, які мають показання для тривалого прийому оральних антикоагулянтів (ESC,2017)

Примітка: (Н)ОАК – оральний антикоагулянт; ПАТТ – подвійна антитромбоцитарна терапія; МАТТ – моноантитромбоцитарна терапія.

Рекомендації Європейського товариства кардіологів стосовно проведення ПАТТ після ГКС пацієнтам з показаннями для прийому антикоагулянтів:

• для потрійної та подвійної антикоагулянтної терапії рекомендовані такі дози НОАК: апіксабан 5 мг 2 рази на день, дабігатран 110/150 мг 2 рази на день, едоксабан 60 мг на добу, рівароксабан 15/20 мг на добу;
• дози НОАК мають бути редуковані пацієнтам з нирковою недостатністю та  пацієнтам з ARC-HBR;
• клопідогрель має переваги над аспірином в якості препарату для моноантитромбоцитарної терапії;
• доза аспірину у складі потрійної антикоагулянтної терапії не має перевищувати 100 мг на добу;
• тикагрелор може розглядатися в якості альтернативи клопідогрелю виключно у пацієнтів з високим ішемічним та низьким геморагічним ризиком;
• шкала ARC-HBR на додачу до PRECISE-DAPT використовуються для оцінки геморагічного ризику у пацієнтів

Особливості антитромбоцитарної терапії у пацієнтів після ГКС, які приймають антагоністи вітаміну К.

Пацієнтам, які мають показання для прийому антагоніста вітаміна К – варфарину (наприклад, пацієнти з механічним клапаном серця), рекомендована подвійна антикоагулянтна терапія з антагоністом вітаміну К та одного антитромбоцитарного препарату (бажано клопідогрелю) після короткострокової госпітальної потрійної терапії (з аспірином та клопідогрелем).

Особливості антитромбоцитарної терапії у пацієнтів, яким заплановано проведення аортокоронарного шунтування (АКШ).

Пацієнтам, яким заплановано проведення аортокоронарного шунтування, рекомендовано перервати прийом антагоністу вітаміну К – варфарину перед оперативним втручанням. У екстрених випадках, необхідне негайне введення концентрату протромбінового комплекса у дозі 25 МО/кг та вітамін К перорально для відновлення гемостазу на час хірургічного втручання.

Враховуючі обмежену кількість даних стосовно впливу прийому НОАК перед екстреним АКШ, рекомендовано також попереднє використання концентрату протромбінового комплекса для відновлення гемостазу. Окрім цього можливе використання так званих “антидотів” або “зворотніх агентів” НОАК.

Після проведення АКШ з приводу ГКС пацієнтам з показаннями для тривалого прийому оральних антикоагулянтів, рекомендоване якнайшвидше відновлення їх прийому за умови забезпечення повного гемостазу (за можливості у комбінації з одним антитромбоцитарним препаратом).

Використана література:
1. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients without persistent ST-segment elevation. Eur Heart Journal (2021), 42, 1289-1367. Doi:10.1093/eurheartj/ehaa575.
2. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal (2018), 39, 119-177. Doi:10.1093/eurheartj/ehx393.

Дана стаття має ознайомлювальний характер. Самолікування може бути шкідливим для вашого здоров’я. Застосування будь-яких препаратів, що згадані в даній статті, можливе лише за призначенням та наглядом лікаря.

 Пройдіть безкоштовний інтерактивний симуляційний тренінг за темою “Невідкладна допомога при ГКС з елевацією сегмента ST”:

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

SESAM визнав дефрагментовану модель дебрифінгу ClinCaseQuest інновацією у клінічному моделюванні 2024

5 Жовтня, 2024

Ми раді оголосити про видатне досягнення в сфері медичної освіти. Наша інноваційна методологія Дефрагментованого дебрифінгу…

Детальніше

Консультування хворого з підозрою на подагричний артрит / ОСКІ рекомендації

9 Квітня, 2024

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Детальніше

Консультування хворого з підозрою на ревматичну поліміалгію / ОСКІ рекомендації

8 Квітня, 2024

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Детальніше

Консультування хворого з підозрою на анкілозуючий спондилоартрит / ОСКІ рекомендації

8 Квітня, 2024

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Детальніше

ClinCaseQuest представлено в каталозі SchoolAndCollegeListings

30 Березня, 2024

Цікаві новини! Ми раді повідомити, що ClinCaseQuest додано до SchoolAndCollegeListings – головного онлайн-каталогу для навчальних…

Детальніше

Консультування хворого з підозрою на гостре порушення мозкового кровообігу / ОСКІ рекомендації

29 Березня, 2024

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Детальніше

Сообщение Подвійна антитромбоцитарна терапія та оральні антикоагулянти: як поєднати непоєднуване? появились сначала на КлінКейсКвест.

Будьте уважні!

• Дану шкалу не рекомендовано застосовувати у пацієнтів з пухлинами головного мозку або мієломами!
• Дана шкала не призначена для діагностики (наприклад, клінічної підозри на ТГВ або ТЕЛА), а тільки для прогнозування можливого майбутнього ризику ВТЕ.

В результаті проведення оцінки ризику венозної тромбоемболії у онкологічних хворих за шкалою Хорана онкологічних пацієнтів класифікують за ступенем ризику ВТЕ.

Шкала Хорана (Khorana) для оцінки ризику венозної тромбоемболії у онкологічних хворих пройшла валідизацію на онкологічних пацієнтах, які проходили амбулаторне лікування.

Прогнозування ВТЕ у онкологічних хворих досить складне і може бути покращено за допомогою впровадження бальної системи оцінювання.

Інтерпретація

Сума набраних балів.

Якщо є високий ризик розвитку ВТЕ, необхідно провести УЗ доплерографію судин нижніх кінцівок для раннього виявлення ТГВ.

Основна мета даної шкали провести прогнозування ризиків і приділити особливу увагу пацієнтам з групи високого ризику за допомогою стратегій раннього виявлення або профілактики ВТЕ.

Література:
Khorana AA, et al. Development and validation of a predictive model for chemotherapy-associated thrombosis. Blood 2008;111:4902-7 (https://ashpublications.org/blood/article/111/10/4902/24209/Development-and-validation-of-a-predictive-model )
Dutia M, et al. Risk Assessment Models for Cancer-Associated Venous Thromboembolism. Cancer 2012;118:3468-76 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22086826/)
Lyman GH, et al. Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. J Clin Oncol. 2013 Jun 10;31(17):2189-204. doi: 10.1200/JCO.2013.49.1118. Epub 2013 May 13 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25873061/)
Khorana AA, Soff GA, Kakkar AK, et al. Rivaroxaban for Thromboprophylaxis in High-Risk Ambulatory Patients with Cancer. N Engl J Med. 2019;380(8):720-728 (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1814630)
Carrier M, Abou-nassar K, Mallick R, et al. Apixaban to Prevent Venous Thromboembolism in Patients with Cancer. N Engl J Med. 2019;380(8):711-719 (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1814468)

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів і отримувати бали БПР!

Зареєструватися

SESAM визнав дефрагментовану модель дебрифінгу ClinCaseQuest інновацією у клінічному моделюванні 2024

5 Жовтня, 2024

Ми раді оголосити про видатне досягнення в сфері медичної освіти. Наша інноваційна методологія Дефрагментованого дебрифінгу…

Детальніше

Консультування хворого з підозрою на подагричний артрит / ОСКІ рекомендації

9 Квітня, 2024

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Детальніше

Консультування хворого з підозрою на ревматичну поліміалгію / ОСКІ рекомендації

8 Квітня, 2024

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Детальніше

Консультування хворого з підозрою на анкілозуючий спондилоартрит / ОСКІ рекомендації

8 Квітня, 2024

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Детальніше

ClinCaseQuest представлено в каталозі SchoolAndCollegeListings

30 Березня, 2024

Цікаві новини! Ми раді повідомити, що ClinCaseQuest додано до SchoolAndCollegeListings – головного онлайн-каталогу для навчальних…

Детальніше

Консультування хворого з підозрою на гостре порушення мозкового кровообігу / ОСКІ рекомендації

29 Березня, 2024

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Детальніше

Сообщение Шкала ризику Хорана (Khorana) для оцінки ризику венозної тромбоемболії у онкологічних хворих / онлайн калькулятор появились сначала на КлінКейсКвест.

Лікування варфарином вимагає постійного регулярного моніторингу МНВ з метою контролю досягнення і утримання встановленого цільового діапазону даного показника якомога ближче до фактичного цільового МНВ. Цільове МНВ визначається показаннями до антикоагуляції і ризиком кровотечі для пацієнта.

Найчастіше варфарин призначається при наступних станах:

• Лікування гострої венозної тромбоемболії (ВТЕ) (наприклад, тромбозу глибоких вен (ТГВ) або тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА);
• Фібриляція передсердь (ФП) для запобігання інсульту;
• Механічні протези клапанів серця (для запобігання утворенню тромбів на клапанах).

Субтерапевтичні значення МНВ можуть реєструватися як у стаціонарних, так і амбулаторних пацієнтів. При наявності у пацієнта субтерапевтичних значень МНВ необхідне проведення визначення причини даного стану, що може вплинути на кардіоваскулярний прогноз і мати значення в подальшому веденні пацієнта.

Фактори, які можуть вплинути на МНВ

Однією з важливих причин наявності субтерапевтичних значень МНВ є лікарські взаємодії варфарину з індукторами системи цитохромів.

Всі міжлікарські взаємодії з варфарином можна умовно розділити на значні (сильні) і помірні.

Взаємодії

Взаємодія варфарину з лікарськими засобами (значна), яка може привести до зниження МНВ

Взаємодія варфарину з лікарськими засобами (помірна), яка може привести до зниження МНВ

Недавнє зниження дозування варфарину

Оцінка недавно прийнятих доз, включаючи будь-яке недавнє зниження доз, необхідна, щоб визначити, чи є субтерапевтичне МНВ наслідком недостатнього прийому варфарину, і в цьому випадку буде потрібне збільшення дозування, щоб повернути МНВ в цільовий діапазон, або наслідком зниження дозування з інших причин.

При оцінці причин низького значення МНВ слід враховувати будь-які недавні зміни в дозуванні препарату. Потенційною причиною могло бути попереднє зниження дози для корекції тимчасово високого МНВ, що призвело до його зниження нижче терапевтичного діапазону. Наприклад, у пацієнта раніше могло бути високе МНВ, викликане прийомом іншого лікарського препарату, який підсилював антикоагулянтний ефект варфарину (наприклад, еритроміцину), в результаті чого доза варфарину могла бути знижена. Після скасування препарату, що взаємодіяв з варфарином  (наприклад, коли курс еритроміцину був завершений), МНВ може знизитися нижче терапевтичного діапазону, і буде необхідно знову збільшувати дозу варфарину до звичайної підтримуючої дози.

Вплив супутніх захворювань на контроль МНВ

Субтерапевтичні значення МНВ можуть бути викликані зміною загального стану здоров’я пацієнта, що вимагає проведення ретельного моніторингу МНВ.

Захворювання, які, як відомо, знижують МНВ, включають гіпотиреоз, цукровий діабет, набряк, гіперліпідемію і вісцеральну карциному.

Захворювання, які, як відомо, посилюють ефекти варфарину, включають застійну серцеву недостатність, дисфункцію печінки, помірну і важку ниркову недостатність, гіпертиреоз, інфекційні захворювання, порушення менструального циклу, недоїдання і кахексію. Поліпшення статусу захворювання в цих випадках може викликати зниження МНВ і вимагати збільшення дози варфарину.

Наприклад, у пацієнтів із захворюванням щитовидної залози рекомендується ретельний моніторинг МНВ, оскільки вимоги до дозування можуть змінюватися в залежності від змін стану щитовидної залози: при гіпотиреозі потрібні більш високі дози, при гіпертиреозі – нижчі. Аналогічним чином, ретельний моніторинг МНВ потрібний при застійній серцевій недостатності, оскільки потреба у варфарині може бути збільшена або зменшена в залежності від тяжкості захворювання. Було виявлено, що потреба у варфарині змінюються в період після операції із заміни серцевого клапана. В найближчому післяопераційному періоді також підвищена чутливість до варфарину. Однак цей ефект не є стійким, і може знадобитися ретельний моніторинг відповіді при збільшенні дози, щоб уникнути субтерапевтичного МНВ.

Переривання прийому варфарину через хірургічні процедури

Лікування варфарином може бути перервано через певні процедури, такі як хірургічне втручання, які супроводжуються ризиком кровотеч. У таких випадках ризик тромбозу у пацієнта при перериванні прийому варфарину в порівнянні з кровотечею повинен оцінюватися мультидисциплінарною командою фахівців. Для деяких інвазивних процедур (наприклад, ін’єкцій в суглоби, хірургія катаракти або деяких ендоскопічних процедур) ризик кровотечі низький, тому може бути розглянута можливість продовження прийому варфарину. Однак для деяких хірургічних процедур ризик кровотечі вимагає тимчасового припинення прийому варфарину.

Залежно від ризику тромбозу в періопераційному періоді може проводитися так звана бридж-терапія з використанням низькомолекулярних гепаринів (НМГ) або нефракціонованого гепарину (НФГ).

Після операції терапію варфарином зазвичай можна відновити, використовуючи звичайну підтримуючу дозу пацієнта через 12-24 години після операції і при адекватному гемостазі. Якщо потрібна бридж-терапія, вона триватиме до тих пір, поки не буде відновлена ​​стабільна антикоагулянтна терапія варфарином.

У разі ж екстреного хірургічного втручання може знадобитися внутрішньовенне введення вітаміну К, щоб викликати оборотність ефекту варфарину. Оскільки це може зайняти 6-12 годин, це підходить тільки в тому випадку, якщо операція може бути відкладена на цей період часу. Для хірургічних втручань, які не можна відкласти, МНВ може бути змінено за допомогою концентрату протромбінового комплексу і внутрішньовенного введення вітаміну К.

Використання вітаміну К

Вітамін К вводять перорально або внутрішньовенно, щоб викликати оборотність дії варфарину. Через ризик внутрішньом’язової гематоми слід уникати внутрішньом’язового введення, а також не вводити підшкірно. Внутрішньовенне введення викликає більш швидку корекцію МНВ, ніж пероральне введення, зі значною корекцією, що спостерігається протягом шести-восьми годин, і використовується для лікування високого рівня МНВ, пов’язаного з незначною кровотечею. Вітамін К перорально в дозі 1-5 мг призначають для корекції високого МНВ (> 8) у пацієнтів без кровотеч. Стійкість до антикоагуляції не виникає при пероральному прийомі вітаміну К в цих дозах.

Застосування вітаміну К може перешкодити лікуванню варфарином протягом наступних двох-трьох тижнів після його введення, що слід враховувати при відновленні лікування варфарином. Якщо пацієнта виписують, важливо повідомити інформацію про використання на попередньому етапі терапії вітаміну К, щоб цю інформацію можна було врахувати при подальшій інтерпретації результатів МНВ.

Діарея і/або блювота

Гостра діарея і/або блювота можуть призвести до зниження МНВ через знижену або неповну абсорбцію варфарину в шлунково-кишковому тракті. Пацієнтів слід запитати, чи відчували вони будь-які такі симптоми (наприклад, пов’язані з поїздкою за кордон) до перевірки їхнього МНВ, щоб з’ясувати, чи могло це бути причиною субтерапевтічного значення МНВ. Якщо пацієнт нещодавно повідомив про діарею або блювоту, слід також враховувати, що зниження споживання вітаміну К в результаті цього може привести до зворотного ефекту (тобто до підвищення рівня МНВ).

Недотримання режиму лікування

Пацієнти можуть навмисно або ненавмисно не дотримуватися режиму лікування варфарином, і це важливий фактор, який слід враховувати при з’ясуванні причини субтерапевтичних МНВ.

Приклади ненавмисного недотримання режиму лікування варфарином включають неправильне розуміння пацієнтами інструкцій з дозування або забування прийому призначених лікарем доз.

Якщо недотримання режиму є результатом труднощів із запам’ятовування прийому доз, з пацієнтом необхідно обговорити стратегії запам’ятовування. Приклади включають прив’язку прийому ліків до регулярної діяльності (наприклад, чищення зубів) або установку попередження на мобільний телефон, особливий режим прийому препарату у вихідний день.

Переконання і переваги пацієнта також можуть впливати на прихильність до лікування варфарином і бути причиною навмисного недотримання режиму, коли сприйняття необхідності лікування не переважує побоювання з приводу різних побічних еффектів препарату. Дослідження показують, що ймовірність виявлення субтерапевтичних значень МНВ залежить від показань до антикоагуляції і пов’язаних з ними передбачуваного ризику, причому найбільша ймовірність субтерапевтичних МНВ реєструвалася серед пацієнтів, які приймають антикоагулянти для профілактики ВТЕ після операції або в інших ситуаціях з високим ризиком, а найменша ймовірність – у пацієнтів з механічними клапанами серця.

Необхідно перевіряти, чи розуміють пацієнти причини прийому варфарину і ризики, пов’язані з недотриманням режиму лікування. Наприклад, для пацієнтів з ФП може бути корисно обговорити річний ризик інсульту.

Перед початком терапії варфарином пацієнти повинні бути консультовані, щоб вони розуміли важливість прийому варфарину відповідно до рекомендацій і підтримки стабільного терапевтичного МНВ. Пацієнтам слід рекомендувати повідомляти свого лікаря про будь-які пропущені дози.

Лікарські взаємодії

Після початку терапії варфарином пацієнти повинні бути проінформовані про можливі лікарські взаємодії, оскільки вони часто можуть бути причиною як субтерапевтичних, так і супратерапевтичних значень МНВ. При кожній перевірці МНВ необхідно питати пацієнтів про будь-які зміни або заплановані зміни в лікарській терапії.

Крім того, при оцінці змін в супутній терапії необхідно враховувати відповідні фармакокінетичні параметри і те, як це може вплинути на ефекти антикоагулянту з плином часу. Наприклад, препарати з тривалим періодом напіввиведення можуть продовжувати впливати на контроль МНВ протягом тривалого періоду після припинення прийому. Рифампіцин, що викликає зниження МНВ, є важливим прикладом цього феномена – він може продовжувати діяти протягом 2-5 тижнів після припинення прийому. Так само аміодарон має тенденцію до збільшення МНВ, і цей ефект спостерігається протягом декількох тижнів через його тривалий період напіввиведення. Отже, при продовженні прийому тієї ж дози варфарину без адекватного моніторингу та відповідного корегування дози варфарину через кілька тижнів після припинення прийому аміодарону може спостерігатися субтерапевтичне МНВ.

Деякі препарати, що знижують МНВ, включають рифаміцин, спіронолактон, сукральфат, тразодон, клозапін, аторвастатин, карбамазепін, фенобарбітал і примідон. Фенітоїн викликає посилення метаболізму варфарину і, як наслідок, зниження антикоагулянтного ефекту. Однак слід зазначити, що також повідомлялося про підвищення МНВ при прийомі фенітоїну (див. таблицю).

У пацієнтів, які приймають знеболюючі препарати, слід враховувати будь-які зміни частоти або дози знеболювальних (наприклад, парацетамолу або трамадолу, обидва з яких можуть впливати на МНВ).

Алкоголь може по-різному впливати на МНВ. Хронічне пияцтво може індукувати печінкові ферменти, що призводить до посилення метаболізму варфарину, і цим пацієнтам можуть бути потрібні дози варфарину, що перевищують середні. Деякі дані свідчать про те, що запій у людей з порушенням функції печінки може викликати помітні коливання протромбінового часу.

Рослинні препарати можуть впливати на МНВ, тому рекомендується уникати прийому таких речовин при прийомі варфарину. Наприклад, було показано, що звіробій знижує концентрацію в плазмі і знижує клінічні ефекти варфарину. Інші лікарські трави, які можуть знизити ефекти варфарину, включають реп’ях, жовтокорінь, омелу, деревій, женьшень і коензим Q10.

Вплив харчування і способу життя

Споживання вітаміну K може вплинути на МНВ, так як це також впливає на вироблення вітамін K-залежних факторів згортання крові. Споживання вітаміну К ≥250 мкг/день було пов’язано зі зниженням чутливості до варфарину у пацієнтів, які дотримуються нормальної дієти.

Важливо розпитати пацієнта про будь-які нещодавні зміни, включаючи використання будь-яких вітамінних добавок. Якщо пацієнт приймає будь-які куплені або прописані йому харчові добавки, про будь-які зміни також слід повідомляти фахівця, який контролює МНВ, оскільки вміст вітаміну К може варіюватися в залежності від продуктів. При консультуванні пацієнта, якому належить почати терапію варфарином, важливо переконатися, що він обізнаний про потенційний вплив вітаміну К на МНВ, і що він знає, що необхідно повідомити в свою антикоагулянтную клініку, якщо він вирішить розпочати приймати будь-які нові добавки або внести якісь істотні зміни в свій раціон. Однак слід обговорити важливість підтримки здорового, збалансованого харчування, оскільки надмірна увага до змісту вітаміну К в дієті може привести до того, що деякі пацієнти будуть обмежувати свій раціон в надмірній і непотрібній мірі. Зміна МНВ може спостерігатися, коли пацієнта госпіталізують в клініку, в результаті змін в дієті, що іноді відбуваються. При переході між амбулаторним і стаціонарним етапом можуть знадобитися значні коригування дозування варфарину.

Соєвий білок може незначно знизити ефекти варфарину, тому пацієнтам, які бажають вживати соєвий білок, особливо якщо він повністю замінює тваринний білок, слід повідомити, що він може знизити МНВ і що може знадобитися своєчасне обстеження.

Обмежені дані свідчать про те, що куріння може знизити МНВ, викликаючи невелике збільшення його кліренсу варфарину, тому доречно перевірити статус куріння пацієнта.

Крім того, немає нічого незвичайного в тому, що МНВ пацієнта змінюється після повернення з відпустки. Це могло статися через поєднання факторів, включаючи зміну дієти та споживання алкоголю.

На МНВ також можуть впливати різні рівні фізичної активності. Пацієнти з регулярним рівнем фізичної активності (визначається як ≥ 30 хв ≥ 3 рази в тиждень) мали більш високі вимоги до дози варфарину в порівнянні з пацієнтами з більш низьким рівнем фізичної активності.

Фармакогеноміка

На вимоги до дозування варфарину можуть впливати варіації генів, відповідальних за його метаболізм або фармакодинамічна відповідь пацієнта. Хоча генетичні варіації зазвичай не перевіряються в рутинній клінічній практиці, вони можуть бути перевірені, якщо пацієнт резистентний до варфарину.

Ізофермент 2C9 цитохрому P-450 (CYP) (CYP2C9) є ферментом, який в першу чергу відповідає за метаболізм S-варфарину. Зниження кліренсу варфарину пов’язано з варіантними алелями CYP2C9, і пацієнтам, експресуючим цей фенотип, потрібні більш низькі дози препарату. Варфарин реалізує свій антикоагулянтний ефект, пригнічуючи епоксидредуктазу вітаміну К, яка контролює регенерацію відновленого вітаміну К з епоксиду вітаміну К. Знижений рівень вітаміну К необхідний для вироблення факторів згортання, що залежать від вітаміну К. Варіації в гені, який кодує це, субодиниці 1 комплексу епоксидредуктази вітаміну K (VKORC1), були пов’язані з варіаціями вимог до дозування варфарину.

Дана стаття має ознайомлювальний характер. Самолікування може бути шкідливим для вашого здоров’я. Застосування будь-яких препаратів, що згадані в даній статті, можливе лише за призначенням та наглядом лікаря.

Джерела:

• Keeling D, Baglin T, Tait C et al. Guidelines on oral anticoagulation with warfarin – fourth edition. British Journal of Haematology 2011;154:311–324. doi: 10.1111/j.1365-2141.2011.08753.x
• Horne R, Chapman SCE, Parham R et al. Understanding patients’ adherence-related beliefs about medicines prescribed for long-term conditions: a meta-analytic review of the necessity-concerns framework. PLoS ONE. 2013;8(12): e80633. doi: 10.1371/journal.pone.0080633
• Joint Formulary Committee. British National Formulary (online) London: BMJ Group and Pharmaceutical Press.  (accessed June 2016)
• The National Patient Safety Agency. Oral anticoagulant therapy: important information for patients. 2007. London.
• Hylek EM & Rose AJ. Understanding low INR in clinical practice. Thrombosis and Haemostasis. 2009;101:417–418. doi: 10.1160/TH09-01-0067

Читайте також:

• Підвищення рівня МНВ: причини і тактика ведення
• Алгоритм підбору дози варфарину
• Дози антикоагулянтів залежно від функції нирок
• Онлайн калькулятор розрахунку швидкості клубочкової фільтрації
• Фактори ризику венозного тромбоемболізму у хірургічних хворих Caprini онлайн калькулятор
• Шкала Падуа
• COVID-19: як уникнути тромбозу?
• Антикоагулянтна терапія в періопераційний період

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

SESAM визнав дефрагментовану модель дебрифінгу ClinCaseQuest інновацією у клінічному моделюванні 2024

5 Жовтня, 2024

Ми раді оголосити про видатне досягнення в сфері медичної освіти. Наша інноваційна методологія Дефрагментованого дебрифінгу…

Докладніше

Консультування хворого з підозрою на подагричний артрит / ОСКІ рекомендації

9 Квітня, 2024

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Докладніше

Консультування хворого з підозрою на ревматичну поліміалгію / ОСКІ рекомендації

8 Квітня, 2024

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Докладніше

Консультування хворого з підозрою на анкілозуючий спондилоартрит / ОСКІ рекомендації

8 Квітня, 2024

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Докладніше

ClinCaseQuest представлено в каталозі SchoolAndCollegeListings

30 Березня, 2024

Цікаві новини! Ми раді повідомити, що ClinCaseQuest додано до SchoolAndCollegeListings – головного онлайн-каталогу для навчальних…

Докладніше

Консультування хворого з підозрою на гостре порушення мозкового кровообігу / ОСКІ рекомендації

29 Березня, 2024

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Докладніше

Сообщение Зниження рівня МНВ: причини і тактика ведення появились сначала на КлінКейсКвест.

Фактори, які можуть вплинути на МНВ

Варфарин метаболізується ферментною системою цитохрому CYP2C9. Під дією інших лікарських засобів, що метаболізуються тими ж ферментами печінки, може відбуватися пригнічення або посилення активності цих ферментів. Це може призвести до підвищення або зниження рівнів варфарину в плазмі крові.

У даній публікації ми розглянемо, лікарські взаємодії, що призводять до підвищення рівня МНВ за рахунок підвищення концентрації варфарину в плазмі крові через уповільнення метаболізму варфарину.

Взаємодія варфарину з лікарськими засобами

Взаємодії варфарину з іншими лікарськими засобами, що використовуються в супутній терапії, умовно можна розділити на сильні (значні) і помірні.

Взаємодія варфарину з лікарськими засобами, що може привести до підвищення МНВ (сильна взаємодія)

Особливу настороженісь повинні викликати такі комбінації лікарських препаратів:

По можливості необхідно уникати сильних взаємодій лікарських засобів з варфарином і проводити ретельний моніторинг рівня МНВ.

Взаємодія варфарину з лікарськими засобами, що може привести до підвищення МНВ (помірні взаємодії)

Тактика при взаємодіях між ліками, що призводять до підвищення рівня МНВ

Стратегія контролю при взаємодіях між ліками, що призводять до підвищення рівня МНВ:

• Якщо прийом супутнього препарату, що взаємодіє з варфарином, носить тимчасовий характер і може значно збільшити МНВ – може бути рекомендовано тимчасово пропустити прийом варфарину або зменшити підтримуючу дозу варфарину до припинення прийому супутнього препарату;
• Якщо прийом супутнього препарату, що вступає у взаємодію з варфарином, необхідний постійно, невизначено довго – рекомендовано змінити підтримуючу дозу варфарину відповідно до номограми дозування. При взаємодіях ліків з варфарином, обумовлених необхідністю хронічного вживання супутніх лікарських препаратів, необхідно зменшити підтримуючу дозу варфарину і збільшити частоту тестів МНВ до тих пір, поки не буде досягнуте нове стабільне МНВ;
• Хоча багато препаратів можуть взаємодіяти з варфарином, відміна варфарину або супутнього препарату, що вступає у взаємодію з варфарином, зазвичай не потрібно.

Збільшення частоти проведення моніторингу МНВ дозволяє при необхідності коректувати дозування варфарину.

Однак є деякі винятки. Наприклад, пацієнти, які отримують хіміотерапію, при блювоті або супутній інфекції можуть мати коливання МНВ, які досить важко контролювати. У таких випадках рекомендовано переведення пацієнта на низькомолекулярні гепарини (НМГ) до тих пір, поки не буде проведена стабілізація стану.

Антиагреганти (ацетилсаліцилова кислота (АСК), клопідогрель, прасугрель, тікагрелор) і нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) значно збільшують ризик кровотечі при спільному прийомі з варфарином, але зазвичай не змінюють МНВ. Показання, клінічну необхідність спільного призначення даних лікарських препаратів слід ретельно співвіднести з підвищеним ризиком кровотечі (співвідношення ризик/користь).

Зміни стану здоров’я

Інфекційні захворювання, що супроводжуються лихоманкою і/або діареєю, можуть викликати підвищення МНВ. Гарячкові стани призводять до гіперметаболізму, що може привести до виснаження факторів згортання і збільшення МНВ. Саме захворювання може впливати на зміну дієти та приводити до тимчасового дефіциту вітаміну К. Неконтрольований гіпертиреоз  призводить до збільшення кліренсу факторів згортання крові, що призводить до підвищення МНВ. Декомпенсація застійної серцевої недостатності (можливо, через застій в печінці) також може призводити до підвищення рівня МНВ.

Стратегія контролю при зміні стану здоров’я:

• Тимчасово зменшити дозування варфарину і збільшити частоту моніторингу МНВ до тих пір, поки пацієнт не стабілізується.

Синдром недостатності харчування (мальнутріціі)

Синдром недостатності харчування (мальнутріціі) часто розвивається в похилому і старечому віці. Необхідно інформувати пацієнта про необхідність регулярного харчування, в тому числі їжею, що містить вітамін К. У разі підвищення рівня МНВ при синдромі недостатності харчування необхідно також зменшити підтримуючу дозу варфарину і збільшити частоту моніторингу.

Стратегія контролю при синдромі недостатності харчування (мальнутріціі):

• Попросити пацієнта описати свій режим харчування і прийоми їжі;
• Запропонуйте регулярно харчуватися або вживати напої, що замінюють прийом їжі;
• Переконайтеся, що в раціоні міститься необхідна денна кількість поживних речовин або полівітамінів, що містять вітамін К.
• Якщо ці заходи неефективні, подумати про необхідність зниження підтримуючої дози варфарину і збільшити частоту моніторингу МНВ.

Вживання алкоголю

Навіть одноразове помірне вживання або велика кількість вживаного алкоголю (більше 2 порцій) може тимчасово збільшити рівень МНВ (наприклад, вживання алкоголю на вихідних). У разі припинення прийому алкоголю можливе продовження звичайної підтримуючої дози.

Рекомендації щодо запобігання зловживання алкоголем.

Помилки дозування

У разі помилкового прийому варфарину, який відрізняється від режиму дозування, рекомендованого лікарем:

Стратегія контролю при помилках дозування:

• Уточнити у пацієнта, які саме дози він приймав за останні 2 тижні, і переглянути календар дозування;
• Попросити пацієнта принести всі свої препарати і коробку з таблетками, щоб переконатися в правильності прийому препарату і режиму дозування;
• Використовувати календар дозування варфарину. Також необхідно заохочувати пацієнта використовувати календар для запису свого МНВ і прийнятих дозувань варфарину.
• Спростити режим дозування. Використання одного дозування, щоб уникнути різноманітних дозувань, щоб мінімізувати помилки в дозуванні препарату і стратегічне введення додаткових/зменшених добових доз в ті дні, коли це легко запам’ятати (наприклад, «Приймайте по 1 таблетці щодня, крім 2-х таблеток по неділях»).

Дана стаття має ознайомлювальний характер. Самолікування може бути шкідливим для вашого здоров’я. Застосування будь-яких препаратів, що згадані в даній статті, можливе лише за призначенням та наглядом лікаря.

Джерела:

Ageno W, et al. Oral anticoagulant therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis,9th ed: American College of Chest Physicians Evidence‐Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141(2 Suppl):e44S‐e88S.

Holbrook A, et al. Evidence based management of anticoagulant therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence‐Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141(2 Suppl):e152S–e184S

Warfarin: common causes and management strategies for high INRS. 2015 Thrombosis Canada.

Читайте також:

• Алгоритм підбору дози варфарину
• Дози антикоагулянтів залежно від функції нирок
• Онлайн калькулятор розрахунку швидкості клубочкової фільтрації
• Фактори ризику венозного тромбоемболізму у хірургічних хворих Caprini онлайн калькулятор
• Шкала Падуа
• COVID-19: як уникнути тромбозу?
• Антикоагулянтна терапія в періопераційний період

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

SESAM визнав дефрагментовану модель дебрифінгу ClinCaseQuest інновацією у клінічному моделюванні 2024

5 Жовтня, 2024

Ми раді оголосити про видатне досягнення в сфері медичної освіти. Наша інноваційна методологія Дефрагментованого дебрифінгу…

Докладніше

Консультування хворого з підозрою на подагричний артрит / ОСКІ рекомендації

9 Квітня, 2024

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Докладніше

Консультування хворого з підозрою на ревматичну поліміалгію / ОСКІ рекомендації

8 Квітня, 2024

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Докладніше

Консультування хворого з підозрою на анкілозуючий спондилоартрит / ОСКІ рекомендації

8 Квітня, 2024

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Докладніше

ClinCaseQuest представлено в каталозі SchoolAndCollegeListings

30 Березня, 2024

Цікаві новини! Ми раді повідомити, що ClinCaseQuest додано до SchoolAndCollegeListings – головного онлайн-каталогу для навчальних…

Докладніше

Консультування хворого з підозрою на гостре порушення мозкового кровообігу / ОСКІ рекомендації

29 Березня, 2024

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Докладніше

Сообщение Підвищення рівня МНВ: причини і тактика ведення появились сначала на КлінКейсКвест.