Гостра мієлоїдна лейкемія (ГМЛ) включає гетерогенну групу агресивних ракових клітин крові, які виникають внаслідок клональної експансії злоякісних гемопоетичних клітин-попередників у кістковому мозку. Лейкемічні клітини перешкоджають виробленню нормальних клітин крові, викликаючи слабкість, інфекцію, кровотечу та інші симптоми та ускладнення.

ГМЛ є другою за поширеністю категорією лейкемії у дорослих і найпоширенішим типом гострої лейкемії. Тим не менш, ГМЛ є відносно рідкісним явищем, і на нього припадає приблизно 1 відсоток випадків раку серед дорослих у Сполучених Штатах, але майже 2 відсотки смертей, пов’язаних із раком. Середній вік на момент встановлення діагнозу становить приблизно 68 років, і захворюваність зростає з віком. Спостерігається помірне переважання серед чоловіків.

ГМЛ пов’язували з факторами навколишнього середовища (наприклад, вплив хімічних речовин, радіації, тютюну, хіміотерапії, ретровірусів). У деяких пацієнтів розвитку ГМЛ передують ознаки клонального кровотворення, що проявляється у вигляді мієлодиспластичного синдрому, мієлопроліферативних новоутворень, пароксизмальної нічної гемоглобінурії, апластичної анемії, клонального гемопоезу невизначеного прогнозу  або клональної цитопенії невідомого значення. Причина соматичних мутацій, що лежать в основі, невідома для більшості випадків ГМЛ у дорослих.

ГМЛ є наслідком злоякісної трансформації мієлоїдних клітин-попередників. Ця трансформація призводить до утворення одного або кількох клонів аномальних клітин, які можуть проліферувати, але блокують свою здатність диференціюватись у зрілі клітини крові та зазнавати запрограмованої клітинної смерті (апоптозу). ГМЛ підтримується пулом самовідновлюваних лейкемічних стовбурових клітин або комітованих клітин-попередників, які є більш незрілими, ніж основна популяція лейкемічних клітин.

Комітована клітина попередник мієлоїдного ряду дає початок іншим клітинам крові – еритроцитам (червоним кров’яним тільцям), більшості лейкоцитів (нейтрофілам, еозинофілам, базофілам, моноцитам, мастоцитам та дендритним клітинам) та мегакаріоцитам (від яких відшнуровуються тромбоцити).

Специфічні хромосомні аномалії можна ідентифікувати більш ніж у половині випадків ГМЛ, включаючи повторні транслокації, перебудови, а також збільшення або втрату цілих хромосом або їх частин. Деякі з цих хромосомних транслокацій генерують химерні (тобто злиті) онкогени.

Клінічні прояви  

Більшість пацієнтів із ГМЛ мають клінічні прояви, але деякі мають безсимптомний перебіг та мають лише відхилення лабораторних показників. 

Пацієнти з ГМЛ зазвичай мають симптоми, пов’язані з ускладненнями панцитопенії (наприклад, анемія, нейтропенія та тромбоцитопенія), включаючи слабкість і легку втомлюваність, інфекції різного ступеня тяжкості та/або геморагічні ознаки, такі як кровотеча з ясен, екхімози, носова кровотеча, або менорагії. 

Клінічні дані включають наступне:

• Ознаки та симптоми, пов’язані з анемією (наприклад, задишка, слабкість, диспное), тромбоцитопенія (надмірна кровотеча або синці) і нейтропенія (лихоманка, інфекції);
• Головний біль або вогнищеві неврологічні розлади (наприклад, через крововилив у центральну нервову систему або лейкозний менінгіт). 
• Об’єктивні ознаки можуть включати блідість, кровотечу або синці. Іноді у пацієнтів виявляється гепатомегалія, спленомегалія або утворення м’яких тканин внаслідок мієлоїдної саркоми, але лімфаденопатія зустрічається рідко. 
• Загальний аналіз крові з диференціальним аналізом зазвичай виявляє зниження дозрілих еритроцитів, нейтрофілів та/або тромбоцитів і може виявити лейкоцитоз (через циркулюючі бласти). Хімічні дослідження сироватки крові можуть вказувати на синдром лізису пухлини або інші метаболічні ускладнення. 
• Лейкемічні бласти в периферичній крові, кістковому мозку та/або інших тканинах (наприклад, шкірі, інших органах).

Комбінації цих симптомів є поширеними.

• Втома присутня у більшості пацієнтів і часто передує діагнозу протягом кількох місяців.
• Блідість і слабкість є загальними і пояснюються анемією.
• Біль у кістках рідко зустрічається у дорослих з ГМЛ, хоча деякі люди описують дискомфорт або чутливість у грудині, іноді з болем у довгих кістках, який може бути особливо важким у нижніх кінцівках через розширення мозкової порожнини лейкозним процесом.

Як правило, важко точно визначити дату початку ГМЛ, принаймні частково через те, що люди мають різні симптоматичні пороги для вибору звернення за медичною допомогою. Цілком ймовірно, що більшість пацієнтів мали більш тонкі ознаки ураження кісткового мозку за тижні, а може й місяці до встановлення діагнозу. Іноді це може зробити різницю між лейкемією de novo та лейкемією, пов’язаною з попереднім гематологічним розладом, таким як мієлодиспластичний синдром (МДС). Наприклад, нерідкі випадки, коли у пацієнта з’являється ГМЛ і виявляються ознаки можливого недіагностованого та безсимптомного МДС за аналізом крові, отриманим місяцями або роками тому.

Об’єктивний огляд

Лихоманка  –  якщо є лихоманка, це майже завжди пов’язано з інфекцією. Таким чином, лихоманка завжди повинна спонукати до ретельного обстеження потенційних інфекційних ділянок і ініціювати негайне емпіричне введення антибіотиків широкого спектру дії, якщо присутня нейтропенія (<1000 нейтрофілів/мкл). Менш зрозуміло, чи виникає функціональна нейтропенія при ГМЛ, але морфологічна ідентифікація гіпогранулярних або диспластичних нейтрофілів у мазку периферичної крові свідчить про такий дефіцит і може підтримувати використання емпіричної антибіотикотерапії за відсутності значної нейтропенії. Незначна кількість пацієнтів має лихоманку, пов’язану виключно з основною лейкемією, яка знижується відповідною хіміотерапією; це явище може бути більш поширеним у пацієнтів з гострим промієлоцитарним лейкозом.

Шкіра.  Огляд шкіри може виявити блідість, обумовлену вторинними анеміями, петехії або екхімози, обумовлені вторинними тромбоцитопеніями або дисемінованим внутрішньосудинним згортанням крові, або інфільтративні ураження, що вказують на лейкемію (лейкемія шкіри або мієлоїдна саркома). Лейкемічне ураження шкіри спостерігається приблизно у 13 відсотків пацієнтів і найчастіше виявляється у пацієнтів з ГМЛ із помітним моноцитарним або мієломоноцитарним компонентом. Ураження часто вузлуваті та фіолетового/сіро-блакитного кольору. Шкірні вогнища інфекції можуть бути первинними або метастатичними. Рідко повідомлялося про випадки лейкоцитокластичного васкуліту.

Очі.  Ретельний огляд очного дна виявляє крововиливи та/або білуваті бляшки у більшості пацієнтів. Кон’юнктива може бути блідою, залежно від ступеня анемії, хоча чутливість і клінічне значення цього результату сильно варіюються.

Центральна нервова система.  Частота ураження центральної нервової системи (ЦНС) на момент встановлення діагнозу невідома, оскільки рутинне обстеження пацієнтів без ознак або симптомів не рекомендується. Клінічно явне ураження ЦНС, що розвивається протягом усього курсу лікування, є рідкісним, можливо, пов’язаним із застосуванням високих доз цитарабіну, як терапії після ремісії. Ураження ЦНС може бути більш поширеним у пацієнтів з ГМЛ із вираженим моноцитарним компонентом (наприклад, гострий моноцитарний лейкоз або гострий мієломоноцитарний лейкоз), гіперлейкоцитозом та пацієнтів віком до двох років.  Пацієнти з ураженням ЦНС можуть бути безсимптомними або скаржитися на головний біль, параліч черепних нервів або зміни зору. 

Ротоглотка.  Ретельний огляд ротоглотки та зубів може виявити лейкоз (наприклад, гіпертрофію ясен, особливо у моноцитарних підтипів, кандидоз ротової порожнини або герпетичні ураження. Стоматологічний огляд повинен бути включений в оцінку перед лікуванням, щоб можна було провести ефективну стоматологічну профілактику (наприклад, видалення), якщо дозволяють час і аналіз крові, до початку хіміотерапії.

Органомегалія.  Пальпована аденопатія рідко зустрічається у пацієнтів з ГМЛ, а значне збільшення лімфатичних вузлів зустрічається рідко. Подібним чином, гепатомегалія та спленомегалія присутні приблизно в 10 % випадків кожна і, якщо їх виявлено, це може свідчити про можливість гострого лімфобластного лейкозу або еволюції ГМЛ від попереднього мієлопроліферативного розладу (наприклад, бластного кризу хронічного мієлоїдного лейкозу).

Суглоби.  Приблизно у 4 % пацієнтів із ГМЛ може спостерігатися симетричний або мігруючий поліартрит/артралгія, а також біль і чутливість кісток. Однак у пацієнтів з ГМЛ можуть бути численні причини захворювання суглобів, особливо коли залучено один або кілька суглобів. Це може включати подагру, псевдоподагру, інфекцію та/або пряму синовіальну інфільтрацію лейкозними клітинами. 

Мієлоїдна саркома.  Менше 1 % пацієнтів матиме помітне екстрамедулярне захворювання (тобто мієлоїдна саркома, яка також називається гранулоцитарною саркомою, мієлобластомою або хлоромою). Екстрамедулярне захворювання може виникати одночасно із захворюванням кісткового мозку або передувати йому, а також може спостерігатися при рецидиві. У зв’язку з ураженням крові або кісткового мозку найчастіше це відбувається, як інфільтрація шкіри або ясен лейкозними клітинами, і найчастіше спостерігається, коли в лейкемії присутній помітний моноцитарний компонент (наприклад, при гострому моноцитарному або монобластному лейкозі або при гострому мієломоноцитарному лейкозі).

Місця локалізації ізольованої мієлоїдної саркоми включають кістку, окістя, м’які тканини та лімфатичні вузли, рідше орбіту, кишківник, середостіння, епідуральну область, матку та яєчник. 

Диференційна діагностика

ГМЛ у дорослих слід відрізняти від інших категорій гематологічних злоякісних новоутворень, причин цитопенії та синдромів, пов’язаних з кровотечею, інфекціями та певними метаболічними синдромами.

Лейкемії  –  інші гематологічні злоякісні новоутворення можуть бути схожі на ГМЛ на основі клінічних проявів або клітинної морфології, але їх можна розрізнити на основі імунофенотипу та каріотипних/молекулярних аномалій. 

Патологічні ознаки мієлодиспластичних синдромів (МДС) можуть нагадувати ГМЛ, але в кістковому мозку або крові є <20% інфільтрації бластів. Інші категорії гострого лейкозу (наприклад, гострий лімфобластний лейкоз, гострий недиференційований лейкоз) відрізняються від ГМЛ на основі імунофенотипу та молекулярних особливостей. Хронічний мієлоїдний лейкоз (ХМЛ), особливо у фазі прискореного або бластного кризу, може проявлятися підвищеним рівнем мієлоїдних бластів і вирізняється наявністю характерної t(9;22) хромосомної перебудови («Філадельфійська хромосома») та/або BCR -онкоген ABL1. 

Цитопенії.  У деяких випадках у клінічних проявах ГМЛ переважають цитопенії з невеликою кількістю циркулюючих бластів. Інші причини цитопеній включають апластичну анемію, мієлофіброз, МДС, ліки, дефіцит харчування (наприклад, вітаміну B12, фолієвої кислоти, міді), пригнічення кісткового мозку (наприклад, алкоголь, інфекція), підвищену загибель еритроцитів, тромбоцитів та лейкоцитів при сплено-та/або гепатомегалії, аутоімунні розлади.

Інші стани.  Синдром лізису пухлини від інших причин (наприклад, лімфома) або гіперлейкоцитоз (наприклад, лейкемоїдний синдром) слід відрізняти за допомогою патологічної оцінки, візуалізації та інших клінічних і лабораторних ознак. 

Прогноз

Є кілька клінічних результатів, які можуть допомогти передбачити ймовірність досягнення повної ремісії (CR) і подальшого безрецидивного виживання  у пацієнтів з ГМЛ. Найсильнішими несприятливими клінічними провісниками є:

• Похилий вік;
• Низький стан продуктивності (оцінки функціонального стану Карновського і оцінка загального стану онкологічного хворого за шкалою ECOG);
• Цитогенетичні та/або молекулярно-генетичні знахідки в пухлинних клітинах;
• Історія попереднього впливу цитотоксичних агентів або променевої терапії;
• Мієлодисплазія в анамнезі або інші гематологічні розлади, такі як мієлопроліферативні новоутворення.

Перші два фактори є основними провісниками ранньої смерті, тоді як інші є кращими провісниками резистентної хвороби або раннього рецидиву. 

Вік  –  хоча немає чітко прийнятого визначення молодших порівняно зі старшими дорослими при роботі з ГМЛ, у більшості досліджень «старші дорослі» визначалися, як вік старше 55, 60 або 65 років. Такі літні люди мають нижчі показники досягнення CR і коротшу безрецидивну виживаність порівняно з молодшими пацієнтами.

Більш високий вік є несприятливим прогностичним маркером навіть у молодших пацієнтів. Популяційне ретроспективне дослідження зі Сполученого Королівства, яке включало 11 303 пацієнтів з ГМЛ, діагностованим у період з 2001 по 2006 рік, повідомило про оціночний показник загального виживання (ЗВ) за п’ять років у 15 %, який змінювався залежно від віку на момент встановлення діагнозу:

• 15-24 роки (289 пацієнтів) – 53 %
• 25-39 років (702 хворих) – 49 %
• 40-59 років (2170 пацієнтів) – 33 %
• 60-69 років (2208 пацієнтів) – 13 %
• 70-79 років (3258 пацієнтів) – 3 %
• >80 років (2676 пацієнтів) – 0 %

Працездатність.  Більшість інших клінічних факторів ризику ГМЛ пов’язані із супутніми захворюваннями (наприклад, серцева недостатність, ниркова недостатність, супутня інфекція), які можуть частково відображатися на працездатності пацієнта. Два найбільш часто використовуваних інструменти – шкала функціонального стану Карновського і оцінка загального стану онкологічного хворого за шкалою ECOG. 

Стан ефективності та вік на момент встановлення діагнозу можна поєднати, щоб оцінити відсоток пацієнтів, які помруть протягом перших 28 днів лікування. Цей показник коливається від 5 % для пацієнтів віком до 50 років зі оцінкою по ECOG <3 до 57 % для пацієнтів старше 69 років зі статусом ефективності ECOG ≥3. Стан працездатності має найбільшу прогностичну цінність у літніх пацієнтів і може не передбачити ранні результати (смертність, госпіталізація у відділення інтенсивної терапії, CR) у молодших пацієнтів.

Попередні гематологічні розлади. Раніше існуючі мієлодиспластичні або мієлопроліферативні розлади є поширеними у літніх пацієнтів з ГМЛ і зустрічаються у 24-40% випадків. Ці розлади часто пов’язані з неефективним кровотворенням і дисфункцією клітин крові. До моменту появи ГМЛ ці пацієнти можуть бути колонізовані патогенною флорою, їм загрожують повторні епізоди кровотечі та залежність від переливань.

Цитогенетичні та молекулярні особливості

Специфічні цитогенетичні та молекулярні особливості дозволяють розділити ГМЛ на різні прогностичні групи. Розуміння впливу комбінацій цитогенетичних і молекулярних знахідок динамічно збільшується.

Інформація про генетичний спектр ГМЛ та його вплив на прогноз отримана з аналізу 1540 пацієнтів з ГМЛ, які брали участь у проспективних дослідженнях інтенсивної терапії, які включали кореляційні дослідження з цитогенетичним аналізом і секвенуванням генів. Це дослідження ідентифікувало 14 основних геномних підгруп ГМЛ, які в основному відповідають класифікації ELN.

Європейська класифікація LeukemiaNet –  ELN об’єднує цитогенетичні та молекулярні особливості (наприклад, FLT3-ITD, CEBPA та NPM1 ) у ГМЛ, щоб розділити випадки на три прогностичні групи ризику, які відрізняються на основі рівня повної ремісії, виживання без захворювання, і загальної виживаності:

●Сприятливий ризик:

• t(8;21)(q22;q22.1); RUNX1-RUNX1T1
• inv(16)(p13.1;q22) або t(16;16)(p13.1;q22); CBFB-MYH11
• Мутований NPM1 без FLT3 -ITD або з низьким алельним співвідношенням (<0,5) FLT3 -ITD
• Двіалельні мутації CEBPA

●Проміжний ризик:

• Мутований NPM1 і високий алельний коефіцієнт (>0,5) FLT3 -ITD
• NPM1 дикого типу без FLT3 -ITD або з низьким алельним співвідношенням (<0,5) FLT3 -ITD (без генетичних уражень несприятливого ризику)
• t(9;11)(p21,3;q23,3); MLLT3-KMT2A
• Цитогенетичні аномалії не класифікуються як сприятливі або несприятливі

●Несприятливий ризик:

• t(6;9)(p23;q34,1); ДЕК-НУП214
• t(v;11q23,3); KMT2A транслокація
• t(9;22)(q34.1;q11.2); BCR-ABL1
• inv(3)(q21.3;q26.2) або t(3;3)(q21.3;q26.2); GATA2, MECOM (EVI1)
• Моносомія 5 або del(5q); моносомія 7; моносомія 17/abn(17p)
• Складний каріотип, моносомний каріотип
• NPM1 дикого типу та високий алельний коефіцієнт (>0,5) FLT3 -ITD
• Мутант RUNX1 , ASXL1 або TP53

«Моносомний каріотип» визначається як щонайменше дві аутосомні моносомії або одна аутосомна моносомія за наявності однієї або кількох структурних цитогенетичних аномалій. 

Інші моделі включають клінічні особливості на додаток до цитогенетичних і молекулярних особливостей. Прогностичний індекс для цитогенетично нормальної ГМЛ  поєднує цитогенетичні та молекулярні дані з віком пацієнта, станом здоров’я та кількістю білих кров’яних тілець на момент діагностики, щоб ідентифікувати три різні когорти (низького, середнього та високого ризику) зі статистично різними оціночними показниками (74, 28 і 3 %) і кумулятивну частоту рецидивів (35, 56 і 72 %) через п’ять років.

Каріотип

Аналіз каріотипу з метафазною цитогенетикою є ключовим компонентом початкової оцінки пацієнта з ГМЛ; специфічні цитогенетичні аномалії при ГМЛ мають значне прогностичне значення та впливають на планування лікування. Значення стратифікації ризику за каріотипом було проілюстровано в кількох аналізах пацієнтів, залучених до проспективних клінічних випробувань. Найбільшими дослідженнями були спільні зусилля Ради з медичних досліджень (MRC), Південно-західної онкологічної групи/Східної кооперативної онкологічної групи (SWOG/ECOG) і Групи B з раку та лейкемії (CALGB). Усі дослідження підтвердили попередні результати інших груп, які підтверджують важливість визначення каріотипу перед лікуванням.

Специфіка щодо того, що є сприятливим, проміжним і несприятливим ризиком, відрізнялася серед груп дослідників. Хоча існує загальна згода щодо того, що t(8;21), inv(16) і t(15;17) передбачають хороший результат, існують розбіжності щодо того, які аномалії визначають несприятливий ризик і як додаткові хромосомні аномалії впливають на прогноз значення відомих маркерів.

●Сприятливий (приблизно 16 % вперше діагностованих пацієнтів) – наступні аномалії вважаються сприятливими, окремо чи в поєднанні з іншими аномаліями: t(8;21), inv(16)(p13;q22), t(16;16) (p13;q22). t(15;17)(q24.1;q21.1), який ідентифікує гострий промієлоцитарний лейкоз (ГПЛ), також є сприятливим, але ГПЛ тепер розглядається окремо від інших форм ГМЛ, оскільки використовуються інші підходи до лікування.

●Нормальний каріотип (приблизно 40 %).

●Проміжний (приблизно 20 % – аномалії, не описані як сприятливі чи несприятливі.

●Несприятливий або поганий (приблизно 25 %) – такі аномалії вважаються несприятливими, якщо вони виникають у випадках, які також не містять сприятливих змін каріотипу: del (5q); подвоєння (5q); del (7q); подвоєння (7q); моносомії 5 або 7; inv(3)(q21q26); t(3;3)(q21;q26); t(6;11)(q27;q23); t(10;11)(p11-13;q23); t(9;22)(q34;q11); аномалії 17p або моносомія 17; складні аберантні каріотипи, описані як щонайменше 4 непов’язані аномалії; аномалії 11q23, за винятком t(9;11)(p21;q23) і за винятком t(11;19)(q23;p13); або аномалії 3q, за винятком t(3;5)(q21-25;q31-35).

Ці показники виживання узгоджуються з показниками інших дослідницьких груп, які використовують подібні системи стратифікації ризику. Це дослідження також служило для прояснення прогностичного значення результатів, які раніше були недостатньо зрозумілі. Як приклади:

●«Моносомний каріотип», визначений як принаймні дві аутосомні моносомії або одна аутосомна моносомія за наявності однієї або кількох структурних цитогенетичних аномалій, був запропонований як кращий предиктор захворювання несприятливого ризику, ніж комплексний каріотип. Приблизно 10 % пацієнтів з ГМЛ, які демонструють моносомний каріотип, мають низький рівень CR після індукції (48 %) і <5 % показника загальної виживаності через чотири роки. Додаткова прогностична цінність включення «моносомного каріотипу» в несприятливу групу ризику була спеціально розглянута в аналізі 5876 пацієнтів у дослідженнях MRC. У той час як пацієнти з моносомним каріотипом мали особливо погані результати (<5 % загальна виживаність через 10 років), 94 відсотки випадків з моносомним каріотипом вже були класифіковані як несприятливий ризик відповідно до критеріїв, визначених вище. Принаймні в одному ретроспективному дослідженні прогностичні значення моносомного каріотипу та комплексного каріотипу не зберігалися, коли пацієнти з аномаліями 17p або аномаліями хромосоми 5 були видалені з аналізу.

У двох великих ретроспективних аналізах пацієнти з моносомним каріотипом мали нижчі показники CR та загальної виживаності у порівнянні з пацієнтами з несприятливою цитогенетикою без моносомного каріотипу. Загальний результат для пацієнтів з моносомним каріотипом виявився кращим після алогенної трансплантації гемопоетичних клітин (HCT) порівняно з консолідацією лише хіміотерапією. Користь алогенної трансплантації (HCT) у цій популяції була додатково підтверджена аналізом 305 пацієнтів із нещодавно діагностованою ГМЛ із моносомним каріотипом, залучених до трьох послідовних досліджень фази III HOVON/SAKK. CR було досягнуто у 140 (46 %) і 107 продовжили консолідаційну хіміотерапію (48 пацієнтів), високодозову хіміотерапію з відновленням аутологічних стовбурових клітин (14 пацієнтів) або алогенну трансплантацію HCT (45 пацієнтів). Показники загальної та безрецидивної виживаності  через п’ять років становили 13 і 12 % відповідно. П’ятирічні показники загальної життєдіяльності були вищими при алогенній трансплантації HCT порівняно з хіміотерапією або відновленням аутологічних стовбурових клітин (19 проти 9 %). Жоден із 33 пацієнтів, які досягли CR, але не перейшли до консолідації, не вижили.

●Пацієнти з аномаліями хромосомного діапазону 11q23, які спостерігаються у 5-10 % пацієнтів із ГМЛ de novo та у деяких пацієнтів із пов’язаною з терапією лейкемією після прийому інгібіторів топоізомерази II, мали поганий результат під час лікування звичайною хіміотерапією та раніше були включені в несприятливу групу ризику. Дані аналізу MRC підтвердили попередні припущення про те, що підгрупа пацієнтів з t(9;11) може бути вилікувана лише за допомогою інтенсивної консолідуючої хіміотерапії (10-річний рівень загальної виживаності 39 %). Таким чином, пацієнти з цією конкретною транслокацією 11q23 не вважаються такими, що мають несприятливий ризик на основі цієї аномалії.

●До аналізу MRC було незрозуміло, як класифікувати пацієнтів з ізольованою трисомією 8. Деякі дослідження припускали, що ці пацієнти мали несприятливі результати, а інші повідомляли, що їхні результати не відрізнялися від результатів із нормальною цитогенетикою. 547 пацієнтів із трисомією 8, включених до бази даних MRC, мали подібний прогноз до пацієнтів із нормальною цитогенетикою (10-річна ОС у 37 %).

Літні дорослі  –  Подібні системи стратифікації до тієї, що використовується в загальній популяції (описані вище), також продемонстрували прогностичну цінність у літніх людей з ГМЛ. Сприятливіші транслокації, які спостерігаються при ГМЛ, що зв’язує ядро, значно рідше зустрічаються у літніх людей. У цій популяції пацієнти зі сприятливим (7 %), проміжним (73 %) або низьким ризиком (20 %) при цитогенетиці мали показники CR 72, 53-63 і 26 % відповідно. Показники загальної виживаності через п’ять років для тих самих груп становили 34, 10–15 і 2 % відповідно.

●Дослідження CALGB включало 42 пацієнтів з ізольованою трисомією 8, 60 % з яких були старше 60 років. Середнє виживання було нижчим у пацієнтів із трисомією 8 у віці старше 60 років, ніж у молодших пацієнтів (4,8 проти 17,5 місяців), причому серед пацієнтів старшого віку не було тривалого виживання. Єдиними довготерміновими вижили були ті віком менше 60 років, які отримували аутологічну або алогенну трансплантацію стовбурових клітин під час першої відповіді CR (CR1). Пізніше дослідження CALGB вказало на п’ятирічну загальну виживаність від 7 до 9 % для групи пацієнтів старше 60 років із трисомією 8.

●В іншому дослідженні CALGB за участю пацієнтів віком ≥60 років із ГМЛ наявність складного каріотипу, що складається з трьох або більше хромосомних аномалій принаймні в одному клоні, або рідкісної аберації (за відсутності t(8;21) та inv( 16)), була пов’язана з п’ятирічним показником хвороби без прогресії і загальної виживаності 2 % або менше після стандартної цитотоксичної хіміотерапії, що використовується в звичайних дозах . Таким чином, такі пацієнти краще підходять для досліджуваної терапії під час клінічних випробувань або підтримуючої терапії. Подібні висновки були зроблені в німецько-австрійському дослідженні, в якому трирічна ЗВ для пацієнтів старше 70 років із цитогенетикою високого ризику становила 2 відсотки .

Генні мутації  –  ГМЛ ​​зазвичай класифікують на основі комбінацій мутацій та/або зміненої експресії певних генів. Багато центрів регулярно проводять генетичне профілювання всіх пацієнтів, у яких вперше діагностовано захворювання. Аномалії в певних генах (наприклад, мутації в FLT3, NPM1, KIT ) і змінені профілі експресії генів надають прогностичне значення у дорослих пацієнтів з ГМЛ. Це особливо важливо для приблизно 45 % пацієнтів з нормальним каріотипом. Ця неоднорідна група пацієнтів містить одних із кращим прогнозом (наприклад, мутант CEBPA ) та інших із несприятливим прогнозом (наприклад, FLT3 -ITD).

Аномалії FLT3, NPM1, KIT, CEBPA , TP53 , RUNX1 і ASXL1 були найбільш широко вивчені. Інші генні мутації, такі як мутації WT1 (пухлина Вільмса 1), менінгіома 1 ( MN1 ), TET2, IDH1, IDH2, DNMT3A, SRSF2 або RAS , також можуть мати прогностичне значення, але потребують подальшого підтвердження в проспективних дослідженнях.

Як приклад, один звіт описав панель із 17 генів, які відображали функціональний фенотип лейкемічних стовбурових клітин зразків із щойно діагностованого ГМЛ. Клінічний вплив багатьох мутацій, виявлених цими тестами, є невизначеним, і лише деякі з цих аномалій наразі «піддаються лікуванню» або є мішенню для доступних лікарських засобів. Краще розуміння механізмів, за допомогою яких ці зміни викликають підвищену або знижену чутливість до лікування дозволить більш раціонально вибирати хіміотерапію та проводити відбір пацієнтів для проведення трансплантації.

Ген FLT3  —  FLT3 є трансмембранним рецептором тирозинкінази, який стимулює проліферацію клітин після активації. Мутації в FMS-подібному гені тирозинкінази 3, що продукує внутрішні тандемні дуплікації ( FLT3 -ITD) і конститутивну активацію рецепторної тирозинкінази FLT3 , є досить поширеними при ГМЛ, особливо у пацієнтів з нормальним каріотипом, і пов’язані з погіршенням загальної виживаності у дітей, а також у молодших і старших дорослих, які отримують інтенсивну хіміотерапію. Згідно з аналізом каріотипу, було запропоновано, що мутаційний статус FLT3- ITD є основним предиктором результату серед пацієнтів із ГМЛ середнього ризику. Точна частота змінюється залежно від віку, причому мутації FLT3 присутні приблизно у 10 і 30 % пацієнтів з цитогенетично нормальним ГМЛ у дітей і дорослих відповідно. Одночасні аномалії в інших генах, таких як NPM1 , можуть впливати на вплив мутації FLT3.

Ген NPM  –  аномалії гена нуклеофосміну ( NPM1 ) виявляються приблизно у 25 і 50 % пацієнтів із ГМЛ de novo або нормальним каріотипом ГМЛ de novo відповідно. Мутації NPM1 були пов’язані з покращенням результатів у молодших і старших дорослих, а також дітей з ГМЛ, хоча механізм підвищеної хіміочутливості невідомий. Однак одночасні цитогенетичні аномалії, мутації в інших генах (наприклад, FLT3 ) і  навантаження мутантної алелі NPM1 впливають на вплив мутації NPM1. Кращий прогноз обмежений для пацієнтів з NPM1мутації, які не мають мутації FLT3 -ITD і нормального каріотипу.

●У 215 молодших дорослих з нещодавно діагностованим ГМЛ, залучених до проспективних досліджень MRC, пацієнти з нормальним каріотипом ГМЛ і FLT3 -ITD з NPM1 дикого типу мали поганий прогноз (13 % виживаність через 10 років), тоді як пацієнти з мутацією NPM1 без FLT3 -ITD продемонстрували вищу частоту загальної виживаності (50 % виживаність через 10 років). Не було достатньо даних щодо статусу CEBPA, щоб проаналізувати його вплив на прогноз.

●Суб’єкти з нормальним каріотипом, мутаціями NPM1, FLT3 дикого типу та низькими рівнями ERG мають особливо сприятливий прогноз, з приблизною дворічною виживаністю без прогресії  у 70 % після індукційного лікування цитарабіном, даунорубіцином та етопозидом з наступною інтенсифікацією з високою дозою цитарабіну або інтенсифікацією з наступною аутологічною трансплантацією гемопоетичних стовбурових клітин. В іншому дослідженні чотирирічна загальна виживаність у подібних пацієнтів становила приблизно 60 %.

●Об’єднаний аналіз дев’яти міжнародних досліджень виявив 2426 пацієнтів з мутаціями NPM1 і FLT3 -дикого типу або FLT3 -ITD з низьким алельним тягарем, включаючи 2000 з нормальним каріотипом і 426 з аномальним каріотипом. У пацієнтів із таким молекулярним профілем пацієнти з несприятливою цитогенетикою мали нижчі показники CR та п’ятирічної загальної життєдіяльності та безподійного виживання (EFS), що вказує на те, що вищий цитогенетичний ризик зводить нанівець сприятливий молекулярний ризик мутацій NPM1 та FLT3 -дикого типу або FLT3 -ITD з низьким алельним навантаженням. Слід зазначити, що лише 3 % загальної групи мутованих NPM1 мали каріотип високого ризику.

Літні пацієнти з мутаціями NPM1 також мають кращі результати. Як приклад, дослідження з CALGB продемонструвало високі показники CR і трирічний показник ЗВ у 35 %  у пацієнтів, чиї бласти були NPM1 мутованим і FLT3 дикого типу.

Ген CEBPA  –  ген CEBPA(CCAAT/підсилювач зв’язуючого білка альфа) кодує транскрипційний фактор, необхідний для мієлоїдної диференціації. Мутації CEBPA є одним із двох відомих типів мутацій, пов’язаних із сімейним лейкозом, і їх можна виявити приблизно у 10 % пацієнтів із нещодавно діагностованою ГМЛ. Крім того, від 13 до 19 % пацієнтів з цитогенетично нормальною ГМЛ матимуть мутації CEBPA. Сімейна ГМЛ з мутацією CEBPA має фенотип, подібний до спорадичної ГМЛ з двоалельними мутаціями CEBPA. 

Гени IDH  —  Соматичні мутації в генах, що кодують ізоцитратдегідрогеназу (IDH1 і IDH2 ), присутні приблизно у 15 % вперше діагностованих ГМЛ. Мутації IDH1/2 є взаємовиключними з мутаціями TET2 і WT1 і частіше спостерігаються у випадках з мутаціями NPM1 і DNMT3A.

Дані суперечливі щодо прогностичного впливу мутацій гена IDH. В одному дослідженні виявилося, що мутації IDH2 були пов’язані з покращенням загальної виживаності, але ця перевага була присутня лише у пацієнтів з мутаціями IDH2 R140Q. Одночасні аномалії у FLT3 -ITD, як виявилося, скасували сприятливий вплив мутації IDH2. В іншому дослідженні пацієнти з мутаціями IDH2 R172 мали відносно хороший прогноз, подібний до того, що спостерігався з двоалельними мутаціями CEBPA.

Мутантний IDH1 може гетеродимеризуватися з IDH1 дикого типу для створення мутантного ферменту, який перетворює альфа-кетоглутарат на 2-гідроксиглутарат (2-HG), який діє як «онкометаболіт», який блокує диференціацію. Мутації IDH1 самі по собі, здається, не є достатніми для індукції трансформації, але інгібування мутантного IDH1, мабуть, індукує апоптоз і знижує реплікацію в пухлинних моделях. В одному дослідженні пацієнти з мутаціями IDH1/2 значно підвищили рівні 2-HG у сироватці крові, а нормалізація рівнів 2-HG після індукційної терапії була пов’язана з кращою загальною виживаністю.

Енасиденіб, інгібітор IDH2, схвалений Управлінням з харчових продуктів і медикаментів США для лікування пацієнтів з рецидивом або рефрактерною ГМЛ з мутантним IDH2. Інгібітори IDH1 (наприклад, AG120, IDH305) і як IDH1, так і IDH2 (AG881) проходять клінічну оцінку при ГМЛ та інших гематологічних злоякісних пухлинах. Зокрема, AG120 дав високу частоту відповіді у пацієнтів із рецидивом або рефрактерною ГМЛ із мутацією IDH1, тому важливо включати молекулярний аналіз для IDH1 , IDH2 та NPM1 мутації в оцінку перед лікуванням усіх пацієнтів із вперше діагностованою ГМЛ та нормальними каріотипами, незалежно від віку. 

Ген KIT  —  мутації гена KIT можна виявити приблизно у 6 % уперше діагностованих ГМЛ і у 20–30 % пацієнтів із ГМЛ і t(8;21) або inv(16). У той час, як деякі дослідження показують, що мутації гена KIT створюють вищий ризик рецидиву та несприятливо впливають на загальну виживаність у пацієнтів з inv(16), інші припускають, що цей негативний прогностичний ефект спостерігається лише серед ГМЛ з t(8;21). Скринінг на мутації KIT також може дозволити використовувати інгібітори тирозинкінази, такі як іматиніб або дазатиніб, які мають активність in vitro проти деяких (але не всіх) мутації KIT. Тривають клінічні випробування для оцінки додавання інгібіторів тирозинкінази у відібраних пацієнтів з мутаціями KIT.

В одному дослідженні, проведеному за участю пацієнтів старшого віку з МДС високого ступеня та принаймні 20 % мієлобластів, що експресують KIT, лікування комбінацією іматинібу та низьких доз цитозинарабінозиду було невдалим. У цьому дослідженні наявність мутацій KIT не оцінювалася.

Ген WT1  –  ген пухлини Вільмса 1 ( WT1 ) кодує регулятор транскрипції для генів, які беруть участь у клітинному зростанні та дозріванні. Вважається, що порушення цього гена сприяє проліферації стовбурових клітин і порушує клітинну диференціацію. Приблизно 8 % випадків ГМЛ і 13 % пацієнтів з цитогенетично нормальною ГМЛ матимуть мутації в WT1. Дослідження, що вивчають прогностичну цінність мутацій гена WT1 або однонуклеотидних поліморфізмів при цитогенетично нормальній ГМЛ, дали неоднозначні результати. Деякі повідомляють про нижчі показники хвороби без прогресії та загальної виживаності у пацієнтів із WT1генні мутації, а інші ні.

Гени ASXL1 і ASXL2  –  ген додаткових статевих гребінців ( ASXL1 ) є людським аналогом гена дрозофіли, розташованого в хромосомі 20q11. Мутації в гені ASXL1 присутні в 6-30 % цитогенетично нормальних ГМЛ і вказують на поганий прогноз. Частота мутацій ASXL1 у AML зростає з віком і є вищою серед тих, хто має в анамнезі іншу мієлоїдну злоякісність (наприклад, мієлодиспластичний синдром).

Мутації ASXL1 і мутації NPM1 є взаємовиключними, тоді як мутації ASXL1 тісно пов’язані зі змінами в регуляторах сплайсингу РНК, таких як SRSF2 на 17q25 . Мутації ASXL2 є асоційованими мутаціями RUNX1 (також називають AML1 або CBFA2 ) на 21q22. Прогностичний вплив мутацій в ASXL1 і SRSF2 виявляється адитивним; хоча наявність будь-якої з них віщує поганий прогноз, пацієнти з обома аномаліями мають ще гірший прогноз.

Біологічна функція ASXL1 неясна, але вона може бути пов’язана з посттрансляційними модифікаціями гістонів.

Ген DNMT3A  – ген DNMT3A(ДНК [цитозин-5]-метилтрансфераза 3A), розташований у 2p23.3, відіграє роль в епігенетичних модифікаціях, необхідних для розвитку ссавців і диференціації клітин. Мутації в DNMT3 призводять до гіпометилювання, яке, у свою чергу, впливає на диференціацію гемопоетичних стовбурових клітин. Мутації в гені DNMT3A присутні у 20-22 % цитогенетично нормальних ГМЛ. Однак мутації DNMT3A та інших генів (наприклад, TET2, ASXL) зустрічаються до 10 % зовні нормальних дорослих 65 і більше років, частота яких зростає з віком, що називається клональним гемопоезом невизначеного потенціалу (CHIP) .

Дослідження повідомляють про неоднозначний вплив мутацій DNMT3 на прогноз. Хоча мутації DNMT3A зазвичай пов’язані з поганим прогнозом, на їх прогностичний вплив можуть вплинути співіснуючі мутації у FLT3, NPM1 та IDH1/2 . В одному звіті наявність мутації DNMT3A негативно вплинула на прогноз пацієнтів без мутації в NPM1 або FLT3 , але не для пацієнтів з мутацією NPM1 / FLT3 дикого типу ГМЛ.

Ген TP53  –  мутації в гені TP53 спостерігаються приблизно у 6-8 % випадків ГМЛ de novo, часто у випадках складного каріотипу або інших генетичних аномалій. Прогностичний вплив мутації TP53 і складного каріотипу виявляється адитивним. Наявність будь-якого з них віщує поганий прогноз, тоді як пацієнти з обома аномаліями мають ще гірший прогноз.

Лікування

Цілі лікування  –  цілі лікування мають визначатися спільним прийняттям рішень клініцистами та пацієнтом за участю близьких людей. Обговорення має визнати, що ГМЛ є хворобою, яка є летальною для більшості пацієнтів, але необхідно підкреслити переваги лікування для короткострокового та довгострокового прогнозу. Цілі залежать від медичної придатності, віку, особистих цінностей і переваг, а також прогностичних особливостей лейкозних клітин.

Досягнення повної ремісії (CR; <5 % бластних клітин у кістковому мозку та повне очищення бластів у крові) є відповідною метою для більшості пацієнтів з ГМЛ, оскільки досягнення CR пов’язане з подовженням виживаності, покращенням якості життя і необхідне для лікування ГМЛ. Для деяких пацієнтів лікування з наміром досягти CR (або навіть змінити перебіг захворювання) може бути недоцільним через похилий вік, слабкість, супутні медичні проблеми та/або попереднє лікування. 

Оцінка перед лікуванням .  Оцінка перед лікуванням ГМЛ повинна включати ретельний збір анамнезу та фізикальне обстеження для виявлення клінічних ознак і супутніх захворювань, які можуть змінити прогноз або ускладнити лікування. Особливу увагу слід приділяти наявності серцевих захворювань, ниркової недостатності, захворювань печінки, стоматологічних захворювань, а також алергії на ліки та потенційні взаємодії лікарських засобів. 

Оцінка повинна включати визначення рівня фізичного функціонування (наприклад, статус працездатності, показники супутніх захворювань) і когнітивних функцій, особливо у літніх або слабких осіб. 

Лабораторні дослідження повинні включати загальний аналіз крові з диференціальними дослідженнями, дослідження коагуляції, хімічні аналізи сироватки крові та вірусну серологію. Дослідження кісткового мозку повинно включати морфологію, проточну цитометрію, каріотип і молекулярний аналіз для діагностики та класифікації ГМЛ. Рентген грудної клітки, електрокардіограма та ехокардіограма або сканування MUGA для оцінки фракції викиду повинні бути виконані на початковому етапі. Більшості пацієнтів потрібен центральний венозний катетер. 

Для пацієнтів, які є потенційними кандидатами на трансплантацію гемопоетичних клітин, слід розглянути типування людського лейкоцитарного антигену (HLA). Типування також слід розглянути для ідентифікації HLA-сумісних трансфузій тромбоцитів у пацієнтів, які стають резистентними до трансфузій тромбоцитів. 

Пацієнти похилого віку/слабкі  –  Пацієнти похилого віку частіше мають супутні захворювання та несприятливі прогностичні ознаки (наприклад, попередній мієлодиспластичний синдром). Літні пацієнти часто визначаються як старші 60 років для клінічних випробувань по ГМЛ, але придатність для лікування не визначається строго за хронологічним віком. Рішення щодо терапії повинні враховувати цілі догляду та потенційні методи лікування, доступні літнім та/або слабким людям. Нижча інтенсивність або цілеспрямована терапія може бути варіантом для деяких слабких пацієнтів. 

ГМЛ із ознаками, пов’язаними з мієлодисплазією  –  ГМЛ ​​із наявністю в анамнезі мієлодиспластичного синдрому, визначеними рівнями дисплазії кісткового мозку або специфічними цитогенетичними ознаками, пов’язаними з мієлодисплазією, але без попередньої цитотоксичної терапії асоціюється з несприятливими прогнозами. 

ГМЛ, пов’язаний з терапією.  Мієлоїдні новоутворення, пов’язані з терапією (t-MN), стосуються ГМЛ у пацієнта, який раніше піддавався впливу цитотоксичних агентів та/або іонізуючого випромінювання. T-MN часто асоціюється з генетичними особливостями високого ризику та несприятливим прогнозом. 

Гострий промієлоцитарний лейкоз  –  гострий промієлоцитарний лейкоз (ГПЛ) — це окремий лейкемічний синдром, який потребує невідкладної медичної допомоги, який необхідно виявити та негайно лікувати. Лікування гострого промієлоцитарного лейкозу  значно відрізняється від лікування інших форм ГМЛ. 

Індукція ремісії

Вибір терапії ГМЛ має відбуватися після оцінки придатності за станом здоров’я та обговорення цілей терапії.

Інтенсивна індукція ремісії  —  Вибір індукційної терапії для досягнення повної ремісії (CR) ґрунтується на стані здоров’я, супутніх захворюваннях і цілях терапії. 

Лікування ГМЛ у здорових дорослих зазвичай починається з інтенсивної хіміотерапії індукції ремісії. Зазвичай це включає семиденну безперервну інфузію цитарабіну разом із лікуванням антрациклінами в дні 1-3 (так звані режими «7+3»). 

Для пацієнтів, у яких лейкемія включає специфічні мутації, до схеми індукції можна додати цільовий препарат. Приклади включають мідостаурин для ГМЛ з мутацією FLT3 та івосиденіб або енасіденіб для лікування ГМЛ з мутаціями IDH1 та IDH2 відповідно. 

Інтенсивна терапія індукції ремісії може бути дуже токсичною і зазвичай вимагає госпіталізації протягом кількох тижнів. Токсичність включає цитопенії, інфекції, порушення кровотечі/коагуляції, синдром лізису пухлини, електролітний дисбаланс, порушення харчового статусу та інші ускладнення. Смертність, пов’язана з лікуванням, зростає з віком.  

Залежно від віку, відбору пацієнтів і різних прогностичних особливостей, від 60 до 80 % молодих дорослих досягають CR за допомогою таких схем, але лише приблизно одна третина пацієнтів загалом остаточно виліковується від ГМЛ. Пацієнтам, у яких після індукційної терапії не відбувається очищення кісткового мозку від бластів, можна призначити другий, більш короткий курс індукційної терапії ремісії. Більшість пацієнтів, які досягають CR, досягають цього після одного курсу індукційної терапії, але до однієї третини це відбувається після двох курсів терапії. 

Інтенсивна індукційна терапія ремісії може бути недоцільною або потребувати модифікації для літніх або ослаблених пацієнтів або в конкретних клінічних ситуаціях. 

Терапія нижчої інтенсивності  –  для пацієнтів, які не можуть переносити інтенсивну терапію індукції ремісії, терапія нижчої інтенсивності може контролювати хворобу, продовжити виживання та зменшити симптоми, але навряд чи призведе до тривалого контролю захворювання.

Терапія меншої інтенсивності включає таргетні агенти для пацієнтів зі специфічними мутаціями, гіпометилюючі агенти (наприклад, азацитидин, децитабін), які часто комбінують з венетоклаксом або різними таргетними агентами. 

Оцінка відповіді

Морфологію кісткового мозку оцінюють, щоб оцінити відповідь на терапію. У деяких ситуаціях можна використовувати більш чутливі підходи для оцінки вимірюваної залишкової хвороби.

Аспірацію та біопсію кісткового мозку слід проводити через 7–10 днів після завершення індукційної хіміотерапії, щоб продемонструвати адекватну елімінацію лейкозних клітин, відображених гіпоплазією кісткового мозку, і знову після відновлення нейтрофілів і тромбоцитів, щоб задокументувати стан ремісії. Перший кістковий мозок після індукційної терапії може бути безрезультатним і спричинити повторне дослідження кісткового мозку через 7–10 днів

Дані щодо оцінки відповіді представлено в таблиці:

Повна ремісія, типи та визначення:

* Навіть неповна відповідь може бути значною, залежно від терапії.

Неефективність лікування

• Первинно рефрактерна хвороба
• Смерть при аплазії

Рецидив захворювання

• Гематологічний рецидив (після CR _MRD– , CR, CR _i )
• Молекулярний рецидив (після CR _MRD– )

Оцінка мінімальної залишкової хвороби може виявити стійкі лейкозні клітини з більшою чутливістю, ніж звичайна морфологічна оцінка кісткового мозку. Методи, які використовуються для оцінки мінімальної залишкової хвороби, включають багатоколірну проточну цитометрію та різні методи виявлення специфічних мутацій (наприклад, секвенування наступного покоління, аналізи полімеразної ланцюгової реакції – ПЛР). 

Постремісійна терапія

Майже всі пацієнти, які спочатку досягли повної ремісії (ПВ), захворіють рецидивом, якщо не буде проведено постремісійну терапію. Метою пост-ремісійної терапії є усунення залишкового, невиявленого захворювання та досягнення тривалого контролю та лікування захворювання. Постеремісійна терапія може включати дві фази: консолідаційну та підтримуючу терапію, які розрізняються за часом введення та інтенсивністю лікування.

Консолідуюча хіміотерапія  –  Консолідуюча терапія є інтенсивним лікуванням, яке слідує незабаром після досягнення CR. Консолідація зазвичай включає один або кілька курсів хіміотерапії (зазвичай інфузії високої дози цитарабіну, так звана терапія HiDAC), аутологічну трансплантацію гемопоетичних клітин (HCT) або алогенну HCT. 

На рішення щодо оптимальної консолідуючої терапії впливають класифікація ГМЛ, стратифікація ризику на основі хромосомних і молекулярно-генетичних особливостей і медичний стан людини. Додатковими міркуваннями є те, чи є пацієнт кандидатом на HCT і чи доступний сумісний донор для алогенної HCT. 

Трансплантація гемопоетичних клітин  – HCT є кращою для більшості пацієнтів із проміжним або несприятливим прогнозом ГМЛ, особливо для тих, хто <60 років. Коли вдається ідентифікувати відповідного донора, алогенна HCT є кращою, ніж аутологічна HCT або тільки консолідуюча хіміотерапія для цих пацієнтів. Все частіше алогенні трансплантації з використанням частково несумісних з HLA донорів або стовбурових клітин пуповинної крові розширили пул потенційних донорів. Алогенна HCT індукує важливий ефект трансплантат проти лейкемії, який не забезпечується іншими підходами, але ускладнюється короткостроковою та довгостроковою токсичністю, включаючи гостру та хронічну хворобу трансплантат проти хазяїна (GVHD), якій протидіють імуносупресія та інші методи лікування. 

Підтримуюча терапія  —  це немієлосупресивне лікування хіміотерапією та/або цільовим терапевтичними засобами, яке вводиться протягом періоду від місяців до років. Деякі категорії ГМЛ можуть отримати користь від підтримуючої терапії пероральним азацитидином після одужання після консолідуючої терапії.

Моніторинг

Пацієнти ведуться в клінічних спостереженнях після досягнення повної ремісії (CR), але немає єдиної думки щодо оптимального графіка та протоколу моніторингу стану захворювання.

Визначення того, чи буде пацієнт в CR клінічно вільним від захворювання після постремісійної терапії, обмежено нечутливістю рутинних тестів кісткового мозку для виявлення залишкової лейкемії. 

Рецидивна/рефрактерна хвороба

Рецидив ГМЛ відноситься до лейкемії, яка рецидивує після досягнення повної ремісії (CR).

Рефрактерна ГМЛ – це лейкемія, яка не повністю відповіла  на терапію індукції ремісії.

Оцінка включає оцінку перед лікуванням, описану вище, і повинна включати типування людського лейкоцитарного антигену (HLA) для всіх пацієнтів, які можуть бути кандидатами на трансплантацію гемопоетичних клітин (HCT). Рішення щодо подальшої терапії залежать від оцінки ймовірності досягнення CR, супутніх захворювань (включаючи активні інфекції), придатності для алогенної HCT та наявності відповідного HLA-сумісного донора. 

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

Список джерел:

1. Arber DA, Orazi A, Hasserjian R, et al. The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. Blood 2016; 127:2391.
2. Döhner H, Estey E, Grimwade D, et al. Diagnosis and management of AML in adults: 2017 ELN recommendations from an international expert panel. Blood 2017; 129:424.
3. Sekeres MA, Guyatt G, Abel G, et al. American Society of Hematology 2020 guidelines for treating newly diagnosed acute myeloid leukemia in older adults. Blood Adv 2020; 4:3528.
4. De Kouchkovsky I, Abdul-Hay M. Acute myeloid leukemia: a comprehensive review and 2016 update. Blood Cancer J. 2016;6:e441.PubMed
5. Shallis RM, Wang R, Davidoff A, Ma X, Zeidan AM. Epidemiology of acute myeloid leukemia: recent progress and enduring challenges. Blood Rev. 2019;36:70–87. PubMed
6. Webster JA, Pratz KW. Acute myeloid leukemia in the elderly: therapeutic options and choice. Leuk Lymphoma. 2018;59:274–287.  PubMed
7. Dohner H, Estey E, Grimwade D, Amadori S, Appelbaum FR, Buchner T, Dombret H, Ebert BL, Fenaux P, Larson RA, Levine RL, Lo-Coco F, Naoe T, Niederwieser D, Ossenkoppele GJ, Sanz M, Sierra J, Tallman MS, Tien HF, Wei AH, Lowenberg B, Bloomfield CD. Diagnosis and management of AML in adults: 2017 ELN recommendations from an international expert panel. Blood. 2017;129:424–447. PubMed
8. Fey MF, Buske C. Acute myeloblastic leukaemias in adult patients: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2013;24(Suppl 6):vi138–vi143. PubMed
9. Sekeres MA, Guyatt G, Abel G, Alibhai S, Altman JK, Buckstein R, Choe H, Desai P, Erba H, Hourigan CS, LeBlanc TW, Litzow M, MacEachern J, Michaelis LC, Mukherjee S, O’Dwyer K, Rosko A, Stone R, Agarwal A, Colunga-Lozano LE, Chang Y, Hao Q, Brignardello-Petersen R. American Society of Hematology 2020 guidelines for treating newly diagnosed acute myeloid leukemia in older adults. Blood Adv. 2020;4:3528–3549. PubMed
10. Döhner H, Estey EH, Amadori S, Appelbaum FR, Büchner T, Burnett AK, Dombret H, Fenaux P, Grimwade D, Larson RA, Lo-Coco F, Naoe T, Niederwieser D, Ossenkoppele GJ, Sanz MA, Sierra J, Tallman MS, Löwenberg B, Bloomfield CD. Diagnosis and management of acute myeloid leukemia in adults: recommendations from an international expert panel, on behalf of the European LeukemiaNet. Blood. 2010;115:453–474. PubMed
11. Rashidi A, Weisdorf DJ, Bejanyan N. Treatment of relapsed/refractory acute myeloid leukaemia in adults. Br J Haematol. 2018;181:27–37. PubMed
12. Marcucci G, Haferlach T, Döhner H. Molecular genetics of adult acute myeloid leukemia: prognostic and therapeutic implications. J Clin Oncol. 2011;29:475–86. doi: 10.1200/JCO.2010.30.2554. PubMed
13. Kampen KR. The discovery and early understanding of leukemia. Leuk Res. 2012;36:6–13. doi: 10.1016/j.leukres.2011.09.028. PubMed
14. Kadia TM, Ravandi F, O’Brien S, Cortes J, Kantarjian HM. Progress in Acute Myeloid Leukemia. Clin Lymphoma Myeloma Leuk. 2015;15:139–51. doi: 10.1016/j.clml.2014.08.006. PubMed
15. Parikh SA, Jabbour E, Koller CA. Chapter 2. Adult Acute Myeloid Leukemia. In: Kantarjian HM, Wolff RA, Koller CA, editors. The MD Anderson Manual of Medical Oncology. 2. New York, NY: McGraw-Hill; 2011. n.d. 
16. Ley TJ, Mardis ER, Ding L, Fulton B, McLellan MD, Chen K, et al. DNA sequencing of a cytogenetically normal acute myeloid leukaemia genome. Nature. 2008;456:66–72. doi: 10.1038/nature07485.  PubMed
17. Mardis ER, Ding L, Dooling DJ, Larson DE, McLellan MD, Chen K, et al. Recurring mutations found by sequencing an acute myeloid leukemia genome. N Engl J Med. 2009;361:1058–66. doi: 10.1056/NEJMoa0903840.  PubMed
18. Döhner H, Estey EH, Amadori S, Appelbaum FR, Büchner T, Burnett AK, et al. Diagnosis and management of acute myeloid leukemia in adults: recommendations from an international expert panel, on behalf of the European LeukemiaNet. Blood. 2010;115:453–74. doi: 10.1182/blood-2009-07-235358. PubMed
19. Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT, Flandrin G, Galton DA, Gralnick HR, et al. Proposals for the classification of the acute leukaemias. French-American-British (FAB) cooperative group. Br J Haematol. 1976;33:451–8. PubMed
20. Smith M, Barnett M, Bassan R, et al. Adult acute myeloid leukaemia. Crit Rev Oncol Hematol 2004;50:197-222. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15182826.
21. Leone G, Pagano L, Ben-Yehuda D, Voso MT. Therapy-related leukemia and myelodysplasia: susceptibility and incidence. Haematologica 2007;92:1389-1398. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17768113.
22. Pagana L, Pulsoni A, Tosti ME, et al. Clinical and biological features of acute myeloid leukaemia occurring as second malignancy: GIMEMA archive of adult acute leukaemia. Br J Haematol 2001;112:109-117. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11225603.

Консультування хворого з підозрою на В12-дефіцитну анемію / ОСКІ рекомендації

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Детальніше

В12-дефіцитна анемія

Визначення Вітамін B12, також відомий як кобаламін – це водорозчинний вітамін, який отримують із продуктів…

Детальніше

Консультування хворого з підозрою на мієлодиспластичний синдром/ОСКІ рекомендації

Автори матеріалу: Сідоров А.А., Васкес Абанто А.Е., Голівська Н.В., Малишева Ю.В., Гамов Д.С. Початок консультації…

Детальніше

Мієлодиспластичний синдром

Автори матеріалу: Сідоров А.А., Васкес Абанто А.Е., Голівська Н.В., Малишева Ю.В., Гамов Д.С. Визначення Мієлодиспластичний…

Детальніше

Консультування пацієнта з підозрою на порфірію – рекомендації ОСКІ

Початок консультації Вимийте руки та при необхідності надіньте ЗІЗ (засоби індивідуального захисту) Представтеся пацієнту, вказуючи…

Детальніше

Консультування пацієнта при підозрі на гостру лімфобластну  лейкемію – рекомендації OSCE

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Детальніше

Сообщение Гостра мієлоїдна лейкемія появились сначала на КлінКейсКвест.

Початок консультації

1. Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно
2. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я та роль
3. Підтвердьте ім’я та дату народження пацієнта
4. Поясніть, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову
5. Отримати згоду на проведення консультування
6. Адекватно оголіть пацієнта для оцінки
7. Запитайте пацієнта, чи є у нього біль, перш ніж продовжити клінічне обстеження

Предмети та обладнання (для госпіталізованих пацієнтів)

8. Шукайте предмети чи обладнання на/або навколо пацієнта, які можуть надати корисну інформацію про його історію хвороби та поточний клінічний стан
9. Життєво важливі показники: таблиці, на яких записуються життєво важливі показники, дадуть інформацію про поточний клінічний стан пацієнта та те, як його фізіологічні параметри змінювалися з часом
10. Рецепти: таблиці призначень або особисті рецепти можуть надати корисну інформацію про ліки, які пацієнт нещодавно приймав

З’ясування основної скарги

11. Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
12. Деталізація основної скарги
13. Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
14. Резюмуйте скарги пацієнта

Комплексна оцінка

15. Проведіть скринінг відповідних симптомів в інших органах та системах

Анамнез життя

16. Проведіть скринінг станів, які можуть бути пов’язані з основною скаргою
17. З’ясуйте  наявність будь-яких захворювань, які раніше були діагностовані у пацієнта, лікування цих станів та будь-які ускладнення, які вони могли мати
18. Оцініть наявність рецидивуючих інфекцій в анамнезі
19. З’ясуйте  наявність в анамнезі кровотеч або синців
20. Уточніть наявність попередніх хірургічних операцій
21. Уточніть наявність у пацієнта алергії, і якщо так, уточніть, яка реакція у нього була на речовину чи інші фактори
22. Hаявні хвороби або імуносупресія: вірусні: HIV, HTLV, EBV, аутоімунні хвороби, вродженні імунні хвороби, Відомі ко-фактори (наприклад, Helicobacter infection)
23. Медикаментозний анамнез
24. Анамнез гемотрансфузій
25. Сімейний анамнез
26. Соціальний анамнез

Об’єктивний огляд

27. Оцінка стану свідомості пацієнта
28. Оцінка життєво важливих показників
29. Оцінка кольору шкіри та слизових оболонок
30. Огляд ротової порожнини
31. Оцінка геморагічного синдрому
32. Огляд та пальпація основних груп лімфатичних вузлів
33. Температура тіла
34. Маса тіла
35. Аускультація легень, серця
36. Огляд передньої черевної стінки та органів живота (пальпація печінки та селезінки)
37. Оцінка наявності додаткових утворень м’яких тканин та/або кісток

Оцінка по шкалам оцінки функціонального статусу

38. Визначення функціонального статуса пацієнта за системою ECOG
39. Оцінка функціонального статуса пацієнта по Карновському

Призначення лабораторного дообстеження

40. Загальний аналіз крові із визначенням рівня лейкоцитів, їх кількості рівня тромбоцитів; еритроцитів, гемоглобіну, ШОЕ.
41. Біохімічний аналіз крові (лактатдегідрогеназа, загальний білок, креатинін, сечовина, аланінтрасфераза, аспартаттрансфераза, глюкоза, лужна фосфатаза, сечова кислота, натрій, кальцій, калій).
42. Оцінка B12 і фолієвої кислоти
43. Коагулограма (Протромбіновий час (ПЧ), частковий тромбопластиновий час (ПТЧ), фібриноген)
44. Аналізи інфекційних захворювань
    • Аналіз на гепатит В, при позитивних результатах – кількісна ПЛР
    • Аналіз на гепатит С за потреби, при позитивних результатах – кількісна ПЛР
    • Аналіз на ВІЛ за потреби
    • Аналіз на сифіліс за потреби
45. Тест на вагітність, якщо планується проведення хіміотерапії
46. Загальний аналіз сечі.
47. Біопсія кісткового мозку (КМ) та аналіз аспірату, включаючи імунофенотипування за допомогою імуногістохімії  фарбування + проточна цитометрія та аналіз на хромосомні структурні варіації цитогенетичне дослідження, флуоресцентна гібридизація in situ (FISH)
48. Молекулярні аналізи ASXL1, c-KIT, FLT3 , NPM1, CEBPA, IDH1, IDH2, RUNX1, TP53
49. Типування людського лейкоцитарного антигену (HLA) для кандидатів на трансплантацію стовбурових клітин

Поясніть процедуру біопсії кісткового мозку

50. Перевірте розуміння пацієнтом причини біопсії кісткового мозку
51. Перевірте розуміння пацієнтом процедури
52. Проінформуйте про проведення процедури
53. Розкажіть про ризики та ускладнення
54. Проведіть роботу з пом’якшення страхів
55. Запропонуйте додаткове джерело інформації

Призначення пацієнту додаткових інструментальних методів дослідження

56. Рентгенографія грудної клітини
57. КТ головного мозку без контрасту, якщо є підозра на крововилив в ЦНС
58. МРТ головного мозку з контрастом, якщо є підозра на лейкозний менінгіт
59. ПЕТ/КТ, якщо є клінічна підозра на екстрамедулярне захворювання
60. Люмбальна пункція за потреби
61. Оцінка функцію міокарда (ЕКГ, ехокардіографія або сканування MUGA) у пацієнтів з серцевими захворюваннями в анамнезі або з симптомами

Встановлення діагнозу

62. Оцінка відповідності діагностичним критеріям ГМЛ
63. Оцінка по класифікації ВООЗ
64. Оцінка прогнозу (сприятливий ризик, проміжний ризик, несприятливий ризик)
65. Морфологічна класифікація  FAB (French-American-British)

Консультації спеціалістів

66. Консультація стоматолога
67. Консультація інфекціоніста
68. Консультація та направлення в трансплантаційний центр для кандидатів на трансплантацію стовбурових клітин
69. Консультація кардіолога, визначення груп хворих з високим ризиком кардіотоксичності

Призначення лікування

70. Хіміотерапія 
71. Супутня терапія
72. Трансплантація стовбурових клітин
73. Моніторинг ефективності терапії

Оцінка відповіді на лікування та корекція лікувальної тактики

74. Повна ремісія (CR)
75. Повна ремісія (CRi) з неповним відновленням нормальної кількості нейтрофілів або тромбоцитів
76. Часткова ремісія
77. Резистентне захворювання (іноді його називають рефрактерним)
78. Оцінка мінімально залишкової хвороби

Завершення консультації

79. Проведіть узагальнення основних моментів анамнезу пацієнта та запитайте пацієнта, чи вважає він, що щось пропущено
80. Оберіть дату наступної консультації (встановлення діагнозу,  призначення лікування) або проінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики
81. Подякуйте пацієнту за приділений час
82. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і вимийте руки

Ключові комунікативні навички

• Активне слухання
• Підбиття підсумків
• Виділення вказівних знаків

Ключові мануальні навички

• Проведення об’єктивного обстеження
• Проведення процедури аспірації кісткового мозгу

Ключові аналітичні навички

• Аналіз скарг, анамнестичних даних, даних, виявлених при об’єктивному дослідженні
• Оцінка функціонального статусу пацієнта
• Призначення лабораторних досліджень, інтерпретація отриманих даних
• Призначення інструментальних методів досліджень, інтерпретація отриманих даних
• Призначення терапії
• Оцінка моніторингу ефективності терапії

Початок консультації

1. Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно
2. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я та роль
3. Підтвердьте ім’я та дату народження пацієнта
4. Поясніть, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову
5. Отримати згоду на проведення консультування
6. Адекватно оголіть пацієнта для оцінки
7. Запитайте пацієнта, чи є у нього біль, перш ніж продовжити клінічне обстеження

Підтвердьте ім’я та дату народження пацієнта, використовуючи наступні запитання:

В ході консультування пацієнта необхідно ознайомити з переліком можливих ускладнень лікування, очікуваними ризиками та отримати Інформовану добровільну згоду пацієнта на проведення діагностики, лікування (форма № 003-6/о), погодити Інформовану добровільну згоду пацієнта на обробку персональних даних (Вкладний листок до облікової форми № 003/о).

Предмети та обладнання (для госпіталізованих пацієнтів)

8. Шукайте предмети чи обладнання на/або навколо пацієнта, які можуть надати корисну інформацію про його історію хвороби та поточний клінічний стан
9. Життєво важливі показники: таблиці, на яких записуються життєво важливі показники, дадуть інформацію про поточний клінічний стан пацієнта та те, як його фізіологічні параметри змінювалися з часом
10. Рецепти: таблиці призначень або особисті рецепти можуть надати корисну інформацію про ліки, які пацієнт нещодавно приймав

Пацієнти з гострою мієлоїдною лейкемією потребують госпіталізації для проведення лікування.

З’ясування основної скарги

11. Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
12. Деталізація основної скарги
    • Початок: з’ясуйте, коли вперше з’явилася вказана скарга і чи виникла вона раптово чи поступово
    • Характер: попросіть у пацієнта описати, як відчувається порушення стану
    • Локалізація: з’ясуйте де болить, відчувається дискомфорт, збільшення лімфовузлів, чи збільшувався живіт
    • Іррадіація: з’ясуйте, чи поширюється біль, дискомфорт кудись ще, якщо наявні
    • Динаміка у часі: уточніть, як змінювалася симптоматика
    • Фактори, що погіршують або полегшують симптоматику: з’ясуйте, чи є щось, що погіршує чи полегшує стан пацієнта
    • Тяжкість – за шкалою від 1 до 10, де 10 – найгірша оцінка
    • Супутні симптоми: уточніть, чи є інші супутні симптоми (напр. лихоманка, нудота/блювання, біль у кістках)
13. Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
14. Резюмуйте скарги пацієнта

Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта

• Як давно Ви відчули погіршення загального стану?
• З чого все почалося?
• З чим Ви пов’язуєте початок захворювання?

Можливі скарги пацієнта з підозрою на гостру мієлоїдну лейкемію:

• Загальна слабкість та швидка втомлюваність
• Підвищення температури тіла
• Гіпертрофія ясен
• Геморагічні симптоми: носові, десневі кровотечі, екхімози на шкірі, менорагії
• Біль у кістках
• Біль або дискомфорт в животі

Задайте пацієнту уточнюючі запитання стосовно болю:

Як давно у вас з’явився цей біль?
З чим Ви пов’язуєте появу болю?
Чи була у Вас травма в місці болю?
Чи є у Вас болі в інших локалізаціях?
Який характер вашої болі? Стискаючий, пекучий, ниючий, колючий?
Ваш біль постійний чи нападоподібний?
Куди віддає біль?
Чи супроводжується цей біль додатковими симптомами, на кшталт затерпання рук чи ніг або відчуттям нестачі повітря?
Які фактори спричиняють посилення болю?

Деталізація основної скарги

Зберіть додаткову інформацію про скаргу пацієнта за допомогою абревіатури SOCRATES.

SOCRATES

Абревіаура SOCRATES є корисним інструментом для більш детального вивчення кожного з наявних у пацієнта симптомів. Абревіаура SOCRATES  найчастіше використовується для дослідження болю, але її можна застосувати до інших симптомів, хоча деякі елементи SOCRATES можуть не відповідати всім симптомам.

• Локалізація: з’ясуйте де болить
• Початок: з’ясуйте, коли вперше з’явився біль і чи виник він раптово чи поступово
• Характер: попросіть у пацієнта описати, як відчувається біль.
• Іррадіація: з’ясуйте, чи поширюється біль кудись ще
• Супутні симптоми: уточніть, чи є інші супутні симптоми
• Динаміка у часі: уточніть, як змінився біль з часом
• Фактори, що погіршують або полегшують біль: з’ясуйте, чи є щось, що посилює або полегшує біль
• Тяжкість: з’ясуйте, наскільки сильним є біль за шкалою від 0 до 10.
• Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
• Резюмуйте скарги пацієнта

Будьте ввічливі, використовуйте для запитань «Чи можете Ви сказати мені…?» або «Чи можете Ви описати…?»

Наприкад:

• “Ви можете сказати мені, де болить?“
• “Ви можете сказати мені, який у Вас біль?»
• “Ви можете сказати мені, де Вона працює?“
• “Чи можете Ви сказати мені, що Вас турбує?”

Опис болю

• Ниючий
• Пекучий
• Інтенсивний
• Тупий
• Нестерпний
• Давлячий
• Сильний
• Стійкий
• Стріляючий
• Спастичний
• Раптовий
• Поступовий

Задайте пацієнту уточнюючі запитання:

• Після появи симптомів захворювання, коли вперше Ви звернулись за медичною допомогою?
• Ви працюєте?
• Чи були у вас ознаки інфекційного захворювання на момент першого підйому температури тіла?
• Чи є у Вас підвищена пітливість?
• Чи є у Вас втрата ваги за останні 6 місяців?
• Чи є у Вас свербіж шкіри?
• Свербіж шкіри розпочався одночасно з підйомами температури тіла?
• Свербіж шкіри постійний, чи періодичний?
• З чим Ви пов’язуєте свербіж шкіри?
• Чи спостерігаєте Ви висипання на шкірі?
• Чи використовували Ви ліки для зменшення свербежу? Що саме? Який був ефект?
• Чи спостерігаєте ви підвищену кровоточивість (носові, десневі кровотечі, синці на шкірі)?
• Чи є у вас задишка?
• Чи спостерігаєте Ви збільшення живота в об’ємі?
• Як давно у вас з’явився біль в лівому підребер’ї?
• Який характер болю (тупий, гострий, тягнучий, ниючий)?
• Чи потребуєте Ви прийому знеболювальних засобів?

У хворих на гостру мієлоїдну лейкемію часті інфекційні ускладнення різного ступеня ва

Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта

Ключовим компонентом збору анамнезу є вивчення роздумів, занепокоєнь і очікувань пацієнта, щоб отримати уявлення про те, як пацієнт зараз сприймає свою ситуацію, що його хвилює та чого він очікує від консультації.

Вивчення роздумів, занепокоєнь та очікувань має бути плавним протягом консультації у відповідь на сигнали пацієнтів. Це допоможе переконатися, що Ваша консультація буде більш природною, орієнтованою на пацієнта і не надто шаблонною.

Використовувати структуру аналізів роздумів, побоювань та очікувань необхідно так, щоб це звучало природно у Вашій консультації.

Резюмуйте скарги пацієнта

Підсумуйте те, що пацієнт розповів Вам про свою скаргу. Це дозволяє Вам перевірити, як Ви розумієте анамнез пацієнта, і дає можливість пацієнту виправити будь-яку неточну інформацію.

Коли ви підведете підсумки, запитайте пацієнта, чи є ще щось, що Ви не помітили. Продовжуйте періодично підводити підсумки по мірі проходження решти консультації.

Комплексна оцінка

15. Проведіть скринінг відповідних симптомів в інших органах та системах

• Системне дослідження включає проведення короткого обстеження на наявність симптомів в інших системах організму, які можуть мати або не мають відношення до основної скарги. Системне дослідження може також виявити симптоми, про які пацієнт забув згадати у своїй скарзі.
• Рішення про те, про які симптоми запитати, залежить від поданої скарги та рівня Вашого досвіду.
• Деякі приклади симптомів, які Ви можете відстежувати по кожній системі включають:

Анамнез життя

16. Проведіть скринінг станів, які можуть бути пов’язані з основною скаргою
17. З’ясуйте  наявність будь-яких захворювань, які раніше були діагностовані у пацієнта, лікування цих станів та будь-які ускладнення, які вони могли мати
18. Оцініть наявність рецидивуючих інфекцій в анамнезі
19. З’ясуйте  наявність в амнезі кровотеч або синців
20. Уточніть наявність попередніх хірургічних операцій
21. Уточніть наявність у пацієнта алергії, і якщо так, уточніть, яка реакція у нього була на речовину чи інші фактори
22. Hаявні хвороби або імуносупресія: вірусні: HIV, HTLV, EBV, аутоімунні хвороби, вродженні імунні хвороби, Відомі ко-фактори (наприклад, Helicobacter infection)
23. Медикаментозний анамнез
24. Анамнез гемотрансфузій
25. Сімейний анамнез
26. Соціальний анамнез

Обов’язково потрібно знати попередню історію хвороби пацієнта, коли вперше з’явились симптоми захворювання, що, на думку пацієнта зумовило погіршення його стану, наскільки швидко погіршувався стан пацієнта. Також потрібно оцінити попередні аналізи та обстеження, які є в амбулаторній карті пацієнта, виявити, чи були раніше зміни в аналізах крові, коли з’явились зміни в аналізах чи обстеженнях, коли вперше пацієнт звернувся до сімейного лікаря, якими спеціалістами був оглянутий, оцінити всі наявні обстеження.

Медикаментозний анамнез. Деякі ліки можуть викликати зміни в аналізах крові, наприклад лейкоцитоз.

Соціальний анамнез: важливо знати умови життя, вплив хімічних речовин, вживання алкоголю, тютюну, рекреаційних наркотиків, домашніх тварин,  нещодавні подорожі.

Запитайте пацієнта про перелік лікарських засобів, які застосовує пацієнт та з яких причин, а також безрецептурних лікарських засобів, вітамінів, трав, харчових добавок!

Сімейний анамнез: важливо знати, чи є в родині випадки раку.

Об’єктивний огляд

27. Оцінка стану свідомості пацієнта
28. Оцінка життєво важливих показників
29. Оцінка кольору шкіри та слизових оболонок
30. Огляд ротової порожнини
31. Оцінка геморагічного синдрому
32. Огляд та пальпація основних груп лімфатичних вузлів
33. Температура тіла
34. Маса тіла
35. Аускультація легень, серця
36. Огляд передньої черевної стінки та органів живота (пальпація печінки та селезінки)
37. Оцінка наявності додаткових утворень м’яких тканин та/або кісток

Огляд систем: має включати системний огляд усіх систем органів, включаючи конституційні системи (лихоманка, озноб, нічна пітливість, зміни ваги, втома).

1. Життєво важливі показники: температура, артеріальний тиск, частота серцевих скорочень, частота дихання, насичення киснем — усе це має значення, щоб допомогти визначити, чи гемодинамічно стабільний пацієнт.
2. Фізикальний огляд, спрямований на виявлення змін на шкірі, геморагій, екстрамедулярних вогнищ ураження, деформації живота.
3.  Обстеження з голови до ніг має бути проведено, включаючи огляд голови, вух, носа, горла та щитовидної залози. Аускультація легенів, серця, пальпація селезінки  (спленомегалію) та печінки (гепатомегалію). Необхідно провести ретельний огляд шкіри, при необхідності пальпуючи її, щоб виявити новоутворення, висипання, ураження, вузлики.
4. Оцінка лімфаденопатії. При пальпації лімфаденопатії необхідно пам’ятати про локалізацію, розмір, форму, консистенцію і болючість, мобільність та зміни шкіри.

Огляньте пацієнта стоячи в кінці ліжка в стані спокою, шукаючи клінічні ознаки, що вказують на основну патологію:

• Блідість шкіри та слизових
• Гіпертрофія ясен
• Геморагічні прояви на шкірі та слизових
• Гепатоспленомегалія
• Підвищення теиператури тіла
• Ураження екстрамедулярних тканин, таких як лімфатичні вузли, шкіра та м’які тканини.

Клінічні ознаки, що можуть бути виявлені під час об’єктивного огляду:

Лихоманка.  Якщо у пацієнта є лихоманка, це майже завжди пов’язано з інфекцією. Таким чином, лихоманка завжди повинна спонукати до ретельного обстеження потенційних інфекційних ділянок і ініціювати негайне емпіричне введення антибіотиків широкого спектру дії, якщо у пацієнта присутня нейтропенія (<1000 нейтрофілів/мікрол). Менш зрозуміло, чи виникає функціональна нейтропенія при гострій мієлоїдній лейкемії, але морфологічна ідентифікація гіпогранулярних або диспластичних нейтрофілів у мазку периферичної крові свідчить про такий дефіцит і може підтримувати використання емпіричної антибіотикотерапії за відсутності значної нейтропенії. 

Шкіра.  Огляд шкіри може виявити блідість,  петехії або екхімози, інфільтративні ураження, що вказують на лейкемію (лейкеміди шкіри або мієлоїдна саркома). Лейкемічне ураження шкіри спостерігається приблизно у 13 % пацієнтів і найчастіше виявляється у пацієнтів з гострою мієолоїдною лейкемією із помітним моноцитарним або мієломоноцитарним компонентом. Ураження часто вузлуваті та мають фіолетово/сіро-блакитний колір. Шкірні вогнища інфекції можуть бути первинними або метастатичними. 

Очі.  Ретельний огляд очного дна може виявити крововиливи та/або білуваті бляшки у більшості пацієнтів. Кон’юнктива може бути блідою, залежно від ступеня анемії, хоча чутливість і клінічне значення цієї ознаки сильно варіює.

Центральна нервова система.  Частота ураження центральної нервової системи (ЦНС) на момент встановлення діагнозу гострої мієлоїдної лейкемії невідома, оскільки рутинне обстеження пацієнтів без ознак або симптомів не рекомендується. Клінічно явне ураження ЦНС, що розвивається протягом усього курсу лікування, є рідкісним, можливо, пов’язаним із застосуванням високих доз цитарабіну, як терапії після ремісії. Ураження ЦНС може бути більш поширеним у пацієнтів з ГМЛ із вираженим моноцитарним компонентом (наприклад, гострий моноцитарний лейкоз або гострий мієломоноцитарний лейкоз), гіперлейкоцитозом та пацієнтів віком до двох років. Помітне підвищення рівня лактатдегідрогенази (ЛДГ) і аномалії хромосом 11 і 16 також були пов’язані із ураженням ЦНС при появі захворювання або його рецидиві. Пацієнти з ураженням ЦНС можуть бути безсимптомними або скаржитися на головний біль, параліч черепних нервів або зміни зору. 

Ротоглотка.  Ретельний огляд ротоглотки та зубів може виявити лейкоз (наприклад, гіпертрофію ясен, особливо у моноцитарних підтипів), кандидоз ротової порожнини або герпетичні ураження. Стоматологічний огляд повинен бути включений в оцінку перед лікуванням, щоб можна було провести ефективну стоматологічну профілактику (наприклад, видалення зубів), якщо дозволяють час і аналіз крові, до початку хіміотерапії.

Органомегалія. Пальпована аденопатія рідко зустрічається у пацієнтів з ГМЛ, а значне збільшення лімфатичних вузлів зустрічається рідко. Подібним чином, гепатомегалія та спленомегалія присутні приблизно в 10 % випадків кожна і, якщо їх виявлено, то вони можуть свідчити про можливість розвитку гострого лімфобластного лейкозу або еволюцію ГМЛ від попереднього мієлопроліферативного розладу (наприклад, бластного кризу хронічного мієлоїдного лейкозу).

Суглоби.  Приблизно у 4 % пацієнтів із ГМЛ може спостерігатися симетричний або мігруючий поліартрит/артралгія, а також біль і чутливість кісток. Однак у пацієнта з ГМЛ можуть бути численні причини захворювання суглобів, особливо коли залучено один або кілька суглобів. Це може включати подагру, псевдоподагру, інфекцію та/або пряму синовіальну інфільтрацію лейкозними клітинами. Захворювання суглобів при ГМЛ розглядається окремо. 

Мієлоїдна саркома. Менше 1 % пацієнтів матиме помітне екстрамедулярне захворювання (тобто мієлоїдна саркома, яка також називається гранулоцитарною саркомою, мієлобластомою або хлоромою). Екстрамедулярне захворювання може виникати одночасно із захворюванням кісткового мозку або передувати йому, а також може спостерігатися при рецидиві. У зв’язку з ураженням крові або кісткового мозку найчастіше це відбувається, як інфільтрація шкіри або ясен лейкемічними клітинами, і найчастіше спостерігається, коли при лейкемії присутній помітний моноцитарний компонент (наприклад, при гострому моноцитарному або монобластному лейкозі або при гострому мієломоноцитарному лейкозі).

Місця локалізації ізольованої мієлоїдної саркоми включають кістку, окістя, м’які тканини та лімфатичні вузли, рідше орбіту, кишківник, середостіння, епідуральну область, матку та яєчник. Мієлоїдну саркому завжди слід розглядати при диференціальній діагностиці «маленької круглої синьоклітинної пухлини», і її слід серйозніше запідозрити, якщо еозинофільні мієлоцити видно в біоптатах, забарвлених гематоксиліном і еозином. Остаточний діагноз ґрунтується на ідентифікації пухлинних клітин, як мієлоїдних за допомогою фарбування мієлопероксидазою або лізоцимом, проточної цитометрії або імунофенотипування зрізів тканини.

Оцінка за шкалами оцінки функціонального статусу

38. Визначення функціонального статуса пацієнта за системою ECOG
39. Оцінка функціонального статуса пацієнта по Карновському

Визначення функціонального статуса пацієнта за системою ECOG

На основі даних анамнезу та огляду проводиться оцінка функціонального статусу пацієнта. Функціональний статус – це здатність пацієнта виконувати повсякденну діяльність. Залежно від функціонального статусу визначають можливі варіанти лікування.

Для оцінки зазвичай використовують систему оцінки функціонального статусу Східної об’єднаної онкологічної групи (Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG). Це п’ятибальна шкала оцінки.

• Оцінка 0 означає, що активність пацієнта повністю збережена.
• Оцінка 1 означає, що пацієнт може виконувати будь-які дії самообслуговування, але не можете виконувати важку фізичну роботу.
• Оцінка 2 означає, що пацієнт може виконувати будь-які дії самообслуговування і проводити більшу частину активного часу на ногах, але не може виконувати будь-яку роботу.
• Оцінка 3 означає, що пацієнт не можете виконувати дії самообслуговування і будь-яку роботу і більшу частину активного часу проводить в ліжку.
• Оцінка 4 означає повну втрату працездатності.

Шкала функціонального стану Карновського широко застосовується для різних цілей, включаючи реакцію на хіміотерапію при раку та оцінку хронічних захворювань. За цією шкалою можуть оцінюватися пацієнти з прогресуючим раком або іншими хронічними захворюваннями, а також при прогресуючій слабкості у людей похилого віку.

Шкала функціонального стану Карновського кількісно визначає функціональні здібності пацієнта та вплив лікування, такого як хіміотерапія, на його основні функціональні можливості. Іноді вона також використовується для прогностичних цілей і для визначення лікування.

Оцінка за шкалою сильно корелює з часом виживання та потребою у догляді вдома. Це також може допомогти передбачити здатність до прогресування при інвазивному та інтенсивному лікуванні.

Чим нижча оцінка за шкалою Карновського, тим гірший прогноз, що може бути пов’язане з:

• непереносимістю терапії
• зниженням показників виживання

Шкала Карновського та інші шкали ефективності повинні використовуватися для цілісної оцінки онкологічних хворих, хоча її точність як прогностичного інструменту в окремих випадках ще недостатньо доведена.

Шкала Карновського корисна для клініцистів у повсякденній клінічній практиці, і цю шкалу функціонального стану слід використовувати для покращення розуміння потреб та здібностей пацієнта, а також потенційно для прогнозування.

Призначення лабораторного дообстеження

40. Загальний аналіз крові із визначенням рівня лейкоцитів, їх кількості рівня тромбоцитів; еритроцитів, гемоглобіну, ШОЕ.
41. Біохімічний аналіз крові (лактатдегідрогеназа, загальний білок, креатинін, сечовина, аланінтрасфераза, аспартаттрансфераза, глюкоза, лужна фосфатаза, сечова кислота, натрій, кальцій, калій).
42. Оцінка B12 і фолієвої кислоти
43. Коагулограма (Протромбіновий час (ПЧ), частковий тромбопластиновий час (ПТЧ), фібриноген)
44. Аналізи інфекційних захворювань
    • Аналіз на гепатит В, при позитивних результатах – кількісна ПЛР
    • Аналіз на гепатит С за потреби, при позитивних результатах – кількісна ПЛР
    • Аналіз на ВІЛ за потреби
    • Аналіз на сифіліс за потреби
45. Тест на вагітність, якщо планується проведення хіміотерапії
46. Загальний аналіз сечі.
47. Біопсія кісткового мозку (КМ) та аналіз аспірату, включаючи імунофенотипування за допомогою імуногістохімії  фарбування + проточна цитометрія та аналіз на хромосомні структурні варіації цитогенетичне дослідження, флуоресцентна гібридизація in situ (FISH)
48. Молекулярні аналізи ASXL1, c-KIT, FLT3 , NPM1, CEBPA, IDH1, IDH2, RUNX1, TP53
49. Типування людського лейкоцитарного антигену (HLA) для кандидатів на трансплантацію стовбурових клітин

Важливо попередити пацієнта про необхідність частого моніторингу лабораторних показників:
“Будьте готові до того, що Вам доведеться здавати дуже багато аналізів крові. Можливо в процесі лікування та наступного відновлення Вам доведеться здавати аналізи кожні 6-48 годин”.

Периферична кров.

Аналіз периферичної крові при зверненні зазвичай виявляє нормоцитарну нормохромну анемію, яка може бути різного ступеня тяжкості. Кількість ретикулоцитів нормальна або знижена. Приблизно 75 % пацієнтів мають кількість тромбоцитів нижче 100 000 клітин/мікрол (100 x 10 ⁹/л) на момент встановлення діагнозу, а приблизно 25 % матимуть кількість тромбоцитів нижче 25 000 клітин/мікрол. Можуть спостерігатися як морфологічні, так і функціональні аномалії тромбоцитів.

Середня кількість лейкоцитів на момент встановлення діагнозу становить приблизно 15 000 клітин/мікрол; 20 % пацієнтів мають кількість лейкоцитів вище 100 000 клітин/мікрол, а від 25 до 40 % пацієнтів мають кількість лейкоцитів менше 5000 клітин/мікрол. Переважна більшість пацієнтів (95%) матимуть циркулюючі мієлобласти, які можна виявити в периферичному мазку. Можуть бути або не бути ознаки мієлодисплазії. Мієлобласти можна виявити за допомогою автоматизованих лічильників клітин; вони зазвичай позначаються як «Інше» і направляються на огляд технічним персоналом або гематопатологом.

Мієлобласти – це незрілі клітини з великими ядрами, як правило, з помітними ядерцями, і змінною кількістю блідо-блакитної цитоплазми (іноді зі слабкою грануляцією) після фарбування за Райтом Гімзою. Співвідношення ядер і цитоплазми і морфологія змінюються в залежності від зрілості клітини. Палички Ауера, які є патогномонічними для мієлобластів, відрізняються за частотою залежно від підтипу ГМЛ. Їх можна ідентифікувати як рожеві/червоні паличкоподібні зернисті структури в цитоплазмі.  Іноді паличок Ауера багато, а іноді вони утворюють щільний згусток і називаються «тільцями Ауера».

Мієлобласти з паличкою Ауера при гострому мієлоїдному лейкозі
Периферичний мазок у хворого на гострий мієлоїдний лейкоз. Є два мієлобласти, які є великими клітинами з високим співвідношенням ядер і цитоплазми та ядерцями. Кожен мієлобласт має рожево-червону паличкоподібну структуру (стрижень Ауера) у цитоплазмі (стрілки).

Мієлопероксидазну реакцію легко виконати, вона може бути виконана менш ніж за кілька хвилин і є простим засобом визначення, чи є бласти мієлоїдними. Відсутність  реакції не виключає ГМЛ, оскільки деякі випадки є негативними. Оцінка реактивності мієлопероксидази повинна бути зосереджена на популяції бластів, а не на зрілих або дозріваючих мієлоїдних елементах у мазку. 

Проточна цитометрія периферичної крові або аспірату кісткового мозку може ідентифікувати циркулюючі мієлобласти у більшості пацієнтів за характерними моделями експресії поверхневого антигену. Конкретний патерн відрізняється для різних підтипів ГМЛ, але в більшості випадків експресують CD34, HLA-DR, CD117, CD13 і CD33. Мієлобласти можуть експресувати Т- або В-клітинні антигени, найчастіше при цитогенетично визначених підтипах ГМЛ (наприклад, експресія CD19 при ГМЛ з RUNX1-RUNX1T1 , експресія CD2 при гострому промієлоцитарному лейкозі) і при гострих лейкозах неоднозначного походження (гострий змішаний фенотип лейкемія [MPAL]). Необхідно бути обережним при інтерпретації антигенного профілю та розрізненні ГМЛ від ГЛЛ або MPAL. Загалом, панель аналізованих антигенів повинна містити множинні мієлоїдні, В- і Т-клітинні маркери; наявність єдиного В- або Т-клітинного маркера (наприклад, CD19 або CD7) недостатня для діагностики MPAL.

Молекулярні дослідження.  Аномалії в певних генах, таких як мутації в FLT3, нуклеофосміну (NPM1), KIT, CEBPA, IDH1 і IDH2, p53 або RUNX1, а також профілі експресії генів надають прогностичне значення у дорослих пацієнтів з ГМЛ. ГМЛ з мутаціями NPM1, RUNX1, двоалельного CEBPA, PML-RARA та інших включені як специфічні суб’єкти в класифікацію Всесвітньої організації охорони здоров’я . Пацієнтам із нещодавно діагностованим ГМЛ слід негайно проаналізувати молекулярно-генетичні фактори, оскільки вони можуть впливати на вибір індукційної та постремісійної терапії та мають прогностичне значення. 

Типування людського лейкоцитарного антигену (HLA)

Для пацієнтів, які є потенційними кандидатами на трансплантацію гемопоетичних клітин, слід розглянути типування людського лейкоцитарного антигену (HLA). Типування також слід розглянути для ідентифікації HLA-сумісних трансфузій тромбоцитів у пацієнтів, які стають резистентними до трансфузій тромбоцитів. 

Поясніть процедуру біопсії кісткового мозку

50. Перевірте розуміння пацієнтом причини біопсії кісткового мозку
51. Перевірте розуміння пацієнтом процедури
52. Проінформуйте про проведення процедури
53. Розкажіть про ризики та ускладнення
54. Проведіть роботу з пом’якшення страхів
55. Запропонуйте додаткове джерело інформації

• Перевірте розуміння пацієнтом причини проведення процедури

«Чи розумієте Ви причину проведення Вам цієї процедури?»
«Чи розумієте Ви важливість проведення Вам цієї процедури?»

• Перевірте розуміння пацієнтом процедури

«Чи зрозуміла Вам процедура?»

• Проінформуйте про етапи проведення процедури
• Розкажіть про ризики та ускладнення
• Проведіть роботу з пом’якшенням страхів

«Стернальна пункція виконується голкою Касирського. Вона являє собою інструмент, який має безпосередньо саму голку, обмежувальний елемент. Пацієнт лягає на спину, поміщаючи руки вздовж тіла. Проводиться обробка місця майбутньої пункції грудини спиртом і йодом. Вводиться анестетик для зменшення хворобливості під час проколу. Через кілька хвилин чутливість
зменшується і лікар приступає до пункції грудини. Прокол проводиться в область грудини на рівні 3-4 ребра, швидкими вкручувати рухами. Доказом того, що голка знаходиться всередині каналу з
кістковим мозком, служить відчуття «провалу» голки. Після цього лікар приєднує шприц до голки Кассирского і проводить аспірацію кісткового мозку. Кістковий мозок поміщається в пробірку і
відправляється в лабораторію. Місце пункції грудини закривають стерильною серветкою і фіксують пластиром. Також необхідно прикласти холод до місця забору кісткового мозку на 15 хвилин».

«Ця процедура є рутинною для нашої клініки»
«Ця процедура постійно виконується в нашому відділенні»

• Запропонуйте додаткове джерело інформації

«Ви можете прочитати цю інформацію ось в цьому буклеті»

Біопсія та аспірація кісткового мозку

Підрахунок бластів – аспірація кісткового мозку та біопсія (зазвичай одностороння) є ключовим компонентом діагностики ГМЛ. Кістковий мозок зазвичай гіперцелюлярний через часткову або майже повну заміну нормальних клітинних компонентів кісткового мозку незрілими або недиференційованими клітинами, хоча ГМЛ іноді може проявлятися гіпоцелюлярним кістковим мозком.

Біопсія кісткового мозку дає загальне уявлення про ступінь ураження та специфічні гістологічні особливості, пов’язані з процесом (наприклад, фіброз, некроз). Аспірат забезпечує матеріал для диференціального підрахунку 500 клітин для визначення відсотка бластів у кістковому мозку; він також забезпечує детальну цитологічну оцінку бластів та інших клітин, які можуть бути залишковими нормальними гемопоетичними елементами або аномальними клітинами, що дозрівають із бластів. Диференційний підрахунок морфологічної оцінки аспірату є критичним. Проточна цитометрія не є надійною для оцінки відсотка бласту, оскільки на нього можуть впливати гемодилюція, підготовка зразка (наприклад, техніка лізису еритроцитів, центрифугування в градієнті щільності) і критерії гейтингу для різних популяцій клітин.

Клітинне походження  –  бласти при ГМЛ слід ідентифікувати як клітини мієлоїдної, моноцитарної, еритроїдної або мегакаріоцитарної лінії та відрізняти їх від бластів лімфоїдної лінії, що спостерігаються при гострому лімфобластному лейкозі. Нелімфоїдне походження бластів ГМЛ можна ідентифікувати за будь-яким із наведених нижче ознак:

• Наявність палички Ауера при мікроскопії
• Цитохімічні дослідження, що демонструють позитивність щодо судан чорний B, мієлопероксидази, хлорацетатестерази або неспецифічної естерази.
• Проточна цитометрія, що визначає експресію мієлоїдних антигенів. Примітно, що до 20 % випадків гострого мієлоїдного лейкозу демонструють коекспресію лімфоїдних маркерів (наприклад, CD7, CD19, CD2). На результат після лікування ГМЛ не впливає коекспресія «лімфоїдних» антигенів. «Справжній» MPAL є дуже рідкісним явищем, і діагноз вимагає спільної експресії однозначних мієлоїдних маркерів і присутності лімфоїдних маркерів лінії B. 
• Специфічні цитогенетичні аномалії, які спостерігаються лише при мієлоїдних лейкозах.
• Секвенування наступного покоління (NGS) на панелі генів, які зазвичай мутують у ГМЛ («панель мієлоїдних генів»).

Інші інформативні методи, які зазвичай не застосовуються в клінічних умовах, – це профілювання генної експресії (GEP), протеоміка та експресія регуляторних мікроРНК (miRNA) .

Інфільтрація кісткового мозку.  Біопсія кісткового мозку пацієнтів із ГМЛ інфільтрована монотонною лейкемічною (бластною) популяцією. Бласти включають мієлобласти, монобласти, промоноцити, аномальні промієлоцити та мегакаріобласти. Пронормобласти є бластними еквівалентами лише при чистому еритроїдному лейкозі. У поточній системі класифікації Всесвітньої організації охорони здоров’я бластні форми повинні становити щонайменше 20 % загальної кількості клітин. Крім того, наявність цих генетичних аномалій вважається діагностикою ГМЛ незалежно від кількості бластів:

• ГМЛ з t(8;21)(q22;q22); RUNX1-RUNX1T1 (раніше AML1-ETO )
• ГМЛ з inv(16)(p13.1q22) або t(16;16)(p13.1;q22); CBFB-MYH11
• Гострий промієлоцитарний лейкоз з t(15;17)(q24.1;q21.1); PML-RARA

Слід зазначити, що старіша французька, американська та британська система класифікації (FAB) використовувала граничне значення відсотка ( 30 % для визначення ГМЛ). Наявність мієлоїдної саркоми також є діагностикою ГМЛ незалежно від кількості бластів.

Цитогенетичні особливості  –  Усі пацієнти з підозрою на ГМЛ повинні пройти метафазний цитогенетичний аналіз зразка біопсії кісткового мозку. Приблизно у 50 % пацієнтів із нещодавно діагностованим ГМЛ будуть виявлені цитогенетичні аномалії.

Поєднання традиційного аналізу каріотипу та полімеразної ланцюгової реакції зі зворотною транскриптазою (RT-PCR) або флуоресцентної гібридизації in situ (FISH) для виявлення специфічних аномалій може допомогти в діагностиці, лікуванні та моніторингу пацієнтів із ГМЛ після лікування:

• Певні підтипи ГМЛ визначаються повторними цитогенетичними аномаліями.
• Каріотип є одним із основних факторів, що визначають прогноз при ГМЛ, і часто використовується для вибору відповідної терапії після ремісії.
• Аналіз FISH на більш поширені аномалії каріотипу, включаючи t(8;21)(q22;q22), RUNX1-RUNX1T1 ; inv(16)(p13.1q22), t(16;16)(p13.1;q22), CBFB-MYH11 ; t(15;17)(q24.1;q21.1), PML-RARA , BCR-ABL1 і аномалії хромосом 11q23, 3, 5, 7 і 8 можуть доповнювати цитогенетичні дані. FISH для t(15;17) можна швидко завершити, якщо потрібно виключити діагноз гострий промієлоцитарний лейкоз ( PML-RARA ). 
• Виявлені цитогенетичні аномалії також можна використовувати для моніторингу вимірюваної залишкової хвороби (MRD; також називають мінімальною залишковою хворобою) після лікування, якщо доступний зонд RT-PCR або FISH для виявлення аномалії. 

Повідомте пацієнту, що результатів досліджень буде необхідно зачекати:

“Вам доведеться почекати результатів цього дослідження. Для цього можуть знадобиться дні, або навіть тижні”.

Призначення пацієнту додаткових інструментальних методів дослідження

56. Рентгенографія грудної клітини
57. КТ головного мозку без контрасту, якщо є підозра на крововилив в ЦНС
58. МРТ головного мозку з контрастом, якщо є підозра на лейкозний менінгіт
59. ПЕТ/КТ, якщо є клінічна підозра на екстрамедулярне захворювання
60. Люмбальна пункція за потреби
61. Оцінка функцію міокарда (ЕКГ, ехокардіографія або сканування MUGA) у пацієнтів з серцевими захворюваннями в анамнезі або з симптомами

Поясніть пацієнту необхідність проведення того або іншого методу дослідження:

“За допомогою методів променевої діагностики можна отримати зображення органів та структур усередині вашого тіла. Ці дослідження можуть використовуватися для виявлення областей, порушених лейкозом, а також вогнищ інфекцій або ділянок крововиливів, адже вони теж можуть вплинути на перебіг вашого лікування”.

“Під час підготовки до цих досліджень Вам, можливо, доведеться припинити прийом деяких ліків. Також вас можуть попросити не їсти та не пити протягом кількох годин перед дослідженням”.

“Повідомте мене, якщо Вас лякають замкнені простори. Ми можемо дати Вам заспокійливе, щоб Вам простіше було розслабитися”.

“У деяких методах променевої діагностики використовують контраст. Це речовина, яка покращує зображення внутрішніх структур тіла. Вона допомагає виділити деякі частини організму. Повідомте мене, якщо раніше у Вас були небажані реакції на контраст. Це важливо. Якщо у Вас є серйозна алергія або проблеми з нирками, від застосування контрасту, можливо, доведеться відмовитися”.

“Люмбальну пункцію можна використовувати, щоб підтвердити або спростувати розповсюдження хвороби на ЦНС.”

Багатовхідна артеріографія (MUGA-сканування). MUGA-сканування використовується для оцінки насосної функції серця. Під час цього дослідження у вену вводиться невелика кількість радіофармпрепарату (РФП). Спеціальна камера, так звана гамма-камера, формує комп’ютерні рухомі зображення серця, що б’ється. При MUGA-скануванні може виявлятися низька фракція викиду, тобто ситуація, коли ліва половина серця при скороченнях викидає меншу кількість крові.

Встановлення діагнозу

62. Оцінка відповідності діагностичним критеріям ГМЛ
63. Оцінка по класифікації ВООЗ
64. Оцінка прогнозу (сприятливий ризик, проміжний ризик, несприятливий ризик)
65. Морфологічна класифікація  FAB (French-American-British)

Проведення диференційної діагностики

Стани в диференціальній діагностиці гострої мієлоїдної лейкемії включають ті, де:

• Кількість бластів знаходиться на межі приблизно в 20 відсотків (наприклад, при мієлодиспластичному або мієлодиспластичному/мієлопроліферативному синдромах); бласти можуть бути підвищені в регенеруючому кістковому мозку після хіміотерапії або змінених впливом фактора росту.
• Бласти важко продемонструвати як мієлоїдні. Приклади включають гострий лімфобластний лейкоз із коекспресією мієлоїдних маркерів, гострі лейкемії змішаного фенотипу та негематопоетичні пухлини (можливо, найчастіше дрібноклітинний рак легенів, де характеристика клітин, що інфільтрують кістковий мозок може залежати від імунофенотипування з використанням антитіл, специфічних для солідних пухлин).
• Еритроїдні елементи помітні та імітують еритролейкоз (наприклад, дефіцит вітаміну В12 і фолієвої кислоти).
• Є 20 або більше відсотків бластів, які явно є мієлобластами, але насправді представляють трансформацію інших хронічних мієлоїдних розладів (наприклад, хронічний мієлоїдний лейкоз у бластному кризі або мієлопроліферативні, мієлодиспластичні або мієлодиспластичні/мієлопроліферативні новоутворення, що трансформуються в ГМЛ).

Дуже важливо відрізнити ГМЛ від хронічного мієлоїдного лейкозу (ХМЛ) при бластному кризі через важливість інгібіторів тирозинкінази в лікуванні останнього. ГМЛ, що трансформується з мієлодиспластичного синдрому, все ще вважається ГМЛ, але у тих, хто трансформується з інших мієлопроліферативних або мієлодиспластичних/мієлопроліферативних новоутворень, корисно знати, що гостре захворювання виникло внаслідок основного хронічного захворювання.

Отже при проведенні диференційної діагностики слід враховувати:

• Хронічна мієлоїдна лейкемія, бластна криза. В анамнезі хронічна мієлоїдна лейкемія, наявність BCR/ABL
• Лейкемоїдна реакція мієлоїдного типу. Бласти до 20%, не несуть на собі мієлоїдних  та лімфоїдних маркерів, в анамнезі інфекція та/або використання гранулоцитарних колонієстимулюючих факторів для стимуляції лейкопоезу.
• Мієлодиспластичний синдром. Наявна дисплазія кіткового мозку або попередньо діагностований мієлодиспластичний синдром, бласти до 20%.
• Негематопоетичні пухлини (наприклад дрібноклітинний рак легень). В анамнезі соматичний рак.
• Гостра лейкемія змішаного фенотипу. Бласти несуть на собі і мієлоїдні і лімфоїдні маркери.

Критерії наявності ГМЛ

• Документація про інфільтрацію кісткового мозку – бластні форми повинні становити принаймні 20 % від загальної кількості клітин аспірату кісткового мозку (з диференціального підрахунку 500 клітин). Незалежно від того, чи можна визначити відсоток бластів у кістковому мозку, наявність 20 або більше % бластів у периферичній крові також є діагностичним критерієм ГМЛ. Винятками є лейкемії з певними генетичними аномаліями, наприклад з t(8;21), inv(16) або t(15;17), і мієлоїдна саркома, які вважаються діагностичними ознаками ГМЛ без урахування кількості бластів.
• Лейкозні клітини повинні бути мієлоїдного походження, що підтверджується або наявністю паличок Ауера, цитохімічною позитивністю для мієлопероксидази, або наявністю достатньої кількості мієлоїдних/моноцитарних маркерів, розпізнаних за допомогою імунофенотипування. 

Європейська класифікація LeukemiaNet  –  ELN об’єднує цитогенетичні та молекулярні особливості (наприклад, FLT3-ITD, CEBPA та NPM1 ) у ГМЛ, щоб розділити випадки на три прогностичні групи ризику, які відрізняються на основі рівня повної ремісії, виживання без захворювання, і загальної виживаності:

Морфологічна класифікація  FAB (French-American-British)

• М₁-ГМЛ без ознак визрівання бластів
• М₂-ГМЛ з ознаками визрівання бластів
• М₃-промієлоцитарний
• М₄-мієломоноцитарний
• М₅—монобластичний (моноцитарний)
• М_5а-недиференційований, клітини типу монобластів
• М_5b—з ознаками диференціювання клітин моноцитарного ряду
• М₆—еритролейкоз
• М₇-егакаріобластичний
• М₀—з мінімальними ознаками диференціювання

Консультації спеціалістів

66. Консультація стоматолога
67. Консультація інфекціоніста
68. Консультація та направлення в трансплантаційний центр для кандидатів на трансплантацію стовбурових клітин
69. Консультація кардіолога, визначення груп хворих з високим ризиком кардіотоксичності

Перед проведенням хіміотерапії рекомендована консультація стоматолога та при можливості видалення зкомпроментованих зубів за потребою.

Консультація інфекціоніста за потреби необхідна хворим, що мають хронічні вірусні та інші інфекції для запобігання реактивації під час хіміотерапії.

Перед проведенням хіміотерапії необхідно визначати пацієнтів з підвищеним ризиком кардіотоксичності.

Ідентифікація пацієнтів із підвищеним ризиком.  Як описано в узгодженій рекомендації експертів Американського товариства клінічної онкології щодо профілактики та моніторингу серцевої дисфункції у пацієнтів, які перенесли рак, наявність будь-якого з наступних критеріїв визначає пацієнтів, як пацієнтів із підвищеним ризиком серцевої дисфункції, пов’язаної з антрациклінами:

• Будь-який пацієнт, який отримує високі дози антрацикліну (наприклад, кумулятивний доксорубіцин ≥250 мг/м ², епірубіцин ≥600 мг/м ²).
• Пацієнти, які отримують нижчі дози антрацикліну (наприклад, кумулятивний доксорубіцин <250 мг/м ², епірубіцин <600 мг/м ²), які мають принаймні один із таких факторів:
  • Одночасна низька доза променевої терапії (<30 Гр), коли серце знаходиться в полі лікування. 
  • Два або більше факторів ризику ССЗ, включаючи куріння, гіпертонію, діабет, дисліпідемію або ожиріння.
  • Літній вік (≥60 років) на початку лікування раку.
  • Знижена функція ЛШ (наприклад, гранично низька ФВ ЛШ [50-55 %], інфаркт міокарда в анамнезі, помірна або велика патологія клапанів серця) у будь-який час до або під час лікування. 
• Високодозова променева терапія (≥30 Гр), коли  серце знаходиться в полі лікування.

Призначення лікування

70. Хіміотерапія 
71. Супутня терапія
72. Трансплантація стовбурових клітин
73. Моніторинг ефективності терапії

Мета лікування має визначатися спільним прийняттям рішень клініцистами та пацієнтом за участю близьких хворому людей. Обговорення має визнати, що гостра мієлоїдна лейкемія – це хвороба, яка має летальні наслідки для більшості пацієнтів, але необхідно підкреслити переваги лікування для короткостроковрго і довгострокового прогнозу. Цілі залежать від медичної придатності, віку, особистих цінностей і переваг, а також прогностичних особливостей лейкозних клітин.

Призначення спеціального лікування за відсутності протипоказань.

Протипоказання до спеціального протипухлинного лікування:

•  Стан за шкалою ECOG 4 бали.
• Порушення функції печінки, нирок, серцево-судинної та будь якої іншої системи важкого ступеня.
• Прояви будь-якого типу токсичності протипухлинного лікування (III-IV ступеня за CTCAE)  до усунення проявів токсичності.

Досягнення повної ремісії (CR; <5 % бластних клітин у кістковому мозку та повне очищення бластів у крові) є відповідною метою для більшості пацієнтів з ГМЛ, оскільки досягнення CR пов’язане з подовженням виживаності, покращенням якості життя і необхідне для лікування ГМЛ. Для деяких пацієнтів лікування з наміром досягти CR (або навіть змінити перебіг захворювання) може бути недоцільним через похилий вік, слабкість, супутні медичні проблеми та/або попереднє лікування.

Оцінка перед лікуванням ГМЛ повинна включати ретельний збір анамнезу та фізикальне обстеження для виявлення клінічних ознак і супутніх захворювань, які можуть змінити прогноз або ускладнити лікування. Особливу увагу слід приділяти наявності захворювань серця, ниркової недостатності, захворювань печінки, захворювань зубів, а також алергії на ліки та взаємодії. 

Оцінка повинна включати визначення рівня фізичного функціонування (наприклад, статус працездатності, показники супутніх захворювань) і когнітивних функцій, особливо у літніх або слабких осіб. 

Більшості пацієнтів потрібен центральний венозний катетер. 

Пацієнти похилого віку/слабкі.  Пацієнти похилого віку частіше мають супутні захворювання та несприятливі прогностичні ознаки (наприклад, попередній мієлодиспластичний синдром). Літні пацієнти часто визначаються як старші 60 років для клінічних випробувань ГМЛ, але придатність для лікування не визначається строго за хронологічним віком. Рішення щодо терапії повинні враховувати цілі догляду та потенційні методи лікування, доступні літнім та/або слабким людям. Нижча інтенсивність або цілеспрямована терапія може бути варіантом для деяких слабких пацієнтів. 

Лікування ГМЛ у здорових дорослих зазвичай починається з інтенсивної хіміотерапії індукції ремісії. Зазвичай це включає семиденну безперервну інфузію цитарабіну разом із лікуванням антрациклінами в дні 1-3 (так звані режими «7+3»). 

Для пацієнтів, у яких лейкемія включає специфічні мутації, до схеми індукції можна додати цільовий препарат. Приклади включають мідостаурин для ГМЛ з мутацією FLT3 та івосиденіб або енасіденіб для лікування ГМЛ з мутаціями IDH1 та IDH2 відповідно. 

Інтенсивна терапія індукції ремісії може бути дуже токсичною і зазвичай вимагає госпіталізації протягом кількох тижнів. Токсичність включає цитопенії, інфекції, порушення коагуляції/кровотечі, синдром лізису пухлини, електролітний дисбаланс, порушення харчового статусу та інші ускладнення. Смертність, пов’язана з лікуванням, зростає з віком. 

Залежно від віку, відбору пацієнтів і різних прогностичних особливостей, від 60 до 80 % молодих дорослих досягають CR за допомогою таких схем, але лише приблизно одна третина пацієнтів загалом остаточно виліковується від ГМЛ. Пацієнтам, у яких після індукційної терапії не відбувається очищення кісткового мозку від бластів, можна призначити другий, більш короткий курс індукційної терапії ремісії. Більшість пацієнтів, які досягають CR, досягають цього після одного курсу індукційної терапії, але до однієї третини це відбувається після двох курсів терапії. 

Терапія нижчої інтенсивності  – для пацієнтів, які не можуть переносити інтенсивну терапію індукції ремісії, терапія нижчої інтенсивності може контролювати хворобу, продовжити виживання та зменшити симптоми, але навряд чи призведе до тривалого контролю захворювання.

Терапія меншої інтенсивності включає таргетні агенти для пацієнтів зі специфічними мутаціями, гіпометилюючі агенти (наприклад, азацитидин, децитабін), які часто комбінують з венетоклаксом або різними таргетними препаратами.

Супутня терапія

• Профілактика нудоти/блювання
• Трансфузії препаратів крові
• Профілактика лізису пухлини
• Фактори росту
• Антибіотикотерапія, протигрибкові, противірусні препарати
• Визначення придатності для трансплантації 

 Профілактика нудоти/блювання

Ефективне лікування нудоти та блювання покращує комфорт пацієнта, покращує гідратацію ротової порожнини та стан харчування, а також може зменшити ризик шлунково-кишкової кровотечі або розриву Меллорі-Вайса внаслідок сильного блювання.

Схеми застосування високих доз цитарабіну (при яких цитарабін вводять щодня протягом п’яти або семи днів, часто з антрациклінами) є наріжним каменем лікування гострого мієлоїдного лейкозу. Добова доза антагоніста рецептора 5-HT3 (наприклад, ондансетрону 16 мг) з дексаметазоном або без нього є розумним варіантом у цій ситуації.

Трансфузії препаратів крові

Глибокі та тривалі цитопенії розвиваються при інтенсивній терапії індукції ремісії.   Проводяться переливання еритроцитів і тромбоцитів, якщо це необхідно. 

Для переливання слід використовувати продукти, збіднені лейкоцитами.

Порогові значення для переливання:

• концентрату еритроцитів: кількість  гемоглобіну ≤7–8 г/дл або відповідно до рекомендацій закладу чи симптомів анемії;
• концентрату тромбоцитів для пацієнтів з тромбоцитами <10 000/мкл або з будь-якими ознаками кровотечі.

Профілактика лізису пухлини

Гідратація з діурезом і алопуринол або расбуриказа. Расбуриказу слід розглядати як початкове лікування у пацієнтів із швидким збільшенням кількості бластів, високим вмістом сечової кислоти або ознаками порушення функції нирок.

Фактори росту

Гранулоцитарний колонієстимулюючий фактор (G-CSF; філграстим ) може розглядатися як частина підтримуючої терапії для терапії після ремісії. Таке використання може ввести в оману тлумачення оцінки мієлограми. Пацієнтам слід відмовитися від гранулоцитарно-макрофагального колонієстимулюючого фактора (GM-CSF) або G-CSF протягом мінімум 7 днів перед отриманням результату кісткового мозку та документально підтвердити ремісію. Гранулоцитарний колонієстимулюючий фактор (G-CSF; філграстим)  та інші мієлоїдні фактори росту не застосовуються регулярно.

Лихоманка/інфекція. 

Профілактика інфекцій є критично важливим аспектом лікування, враховуючи значну захворюваність і смертність у цих пацієнтів. Тривала та глибока нейтропенія, пов’язана з індукційною терапією, часто супроводжується лихоманкою та високим ризиком бактеріальної або грибкової інфекції та реактивації вірусної інфекції. Незважаючи на те, що більшість інфекцій під час індукційної терапії спричинені ендогенною флорою, слід вживати запобіжних заходів, щоб обмежити вплив екзогенних патогенів.

Основні заходи, як правило, включають ретельну гігієну рук, використання приміщення з високоефективним фільтром твердих частинок (HEPA), дієту з нейтропенією, уникнення свіжих або сухих рослин і квітів та інші запобіжні заходи. Пацієнтам необхідно уникати сирих ягід і овочів, вирощених у бруді, і обмежити споживання сирих фруктів і овочів (наприклад, салат) до тих, які можна легко очистити (наприклад, банани, апельсини). Хворим відвідувачі заборонені. Більшість методів зниження ризику інфікування не були ретельно перевірені, але вони регулярно застосовуються, оскільки вони відносно прості та, ймовірно, зменшать вплив потенційних патогенів. 

Немає єдиної думки щодо використання та/або вибору профілактичних антибіотиків, протигрибкових та противірусних препаратів під час індукційної терапії ремісії, і практики відрізняються. Деякі заклади призначають профілактичні фторхінолони та/або протигрибкові препарати, але потенційна користь залежить від місцевої флори та отриманих культур з урахуванням ризику формування резистентності. Американське товариство клінічної онкології (ASCO) та Американське товариство інфекціоністів (IDSA) рекомендують, щоб пацієнти з важкою нейтропенією, які проходять інтенсивну хіміотерапію, отримували профілактичну антибактеріальну та протигрибкову терапію, а також щоб пацієнти, які є серопозитивними щодо основних антитіл до гепатиту B або вірусу простого герпесу (HSV) при лейкемії отримували противірусну профілактику.

Розвиток лихоманки або інших інфекційних захворювань у пацієнта з нейтропенією є невідкладною медичною допомогою. Пацієнт потребує негайного обстеження та призначення емпіричних парентеральних антибіотиків широкого спектру дії. Вибір антибіотиків має бути пристосований до найімовірніших мікроорганізмів і моделей резистентної флори медичного закладу. 

Трансплантація стовбурових клітин кісткового мозку

Право на алогенну трансплантацію (Hematopoietic cell transplantation, HCT) – трансплантація стовбурових клітин кісткового мозку (трансплантація костного мозку) різниться в різних країнах і установах. Смертність, пов’язана з алогенною HCT, знизилася, ймовірно, пов’язана зі зменшенням пошкодження органів, інфекцією та тяжкою гострою реакцією «трансплантат проти хазяїна» (GVHD). Для мієлоаблативної терапії з наступною трансплантацією кісткового мозку зазвичай використовується вікова межа 65 років. Однак сам по собі вік не повинен бути визначальним фактором придатності для трансплантації. Натомість рішення приймаються в кожному конкретному випадку (на основі «фізіологічного віку») і відрізняються в різних установах.

У більшості центрів у Сполучених Штатах, Європі та в усьому світі пацієнти з одним або кількома з наведених нижче факторів часто не вважаються придатними для мієлоаблативної терапії з наступною трансплантацією кісткового мозку:

• Легенева функція DLCO, FVC <60 %;
• Прямий білірубін >2,0 мг/дл;
• Аспартаттрансаміназа або аланінтрансаміназа >2x верхньої межі норми;
• Креатинін сироватки >1,5 мг/дл; кліренс креатиніну <60 мл/хв;
• Статус ефективності за Карновським <70 %;
• Фракція викиду <50 %.

У більшості центрів трансплантації пацієнти вважаються придатними для мієлоаблативної терапії з наступною трансплантацією кісткового мозку, якщо вони молодші 65 або 70 років, з нормальною функцією серця, печінки та нирок і в хорошому функціональному стані.

Моніторинг ефективності терапії

Індукція

• Загальний аналіз крові щодня (диференціально щоденно або за клінічними показаннями під час хіміотерапії та через день після відновлення кількості лейкоцитів >500/мкл; тромбоцитів щодня під час перебування в стаціонарі, доки пацієнт не стане незалежним від гемотрансфузій.
• Біохімічний профіль, включаючи електроліти, тести функції печінки, азот сечовини крові, креатинін, сечову кислоту та фосфор, принаймні щодня під час активного лікування, доки не мине ризик лізису пухлини. Якщо пацієнт приймає нефротоксичні препарати, потрібен ретельніший нагляд.
• Тести функції печінки,  1–2 рази на тиждень.
• Коагуляційна панель 1–2 рази на тиждень. Для пацієнтів, у яких є ознаки дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВЗ-синдром), слід перевірити параметри коагуляції, включаючи фібриноген. Щоденний моніторинг до розрішення ДВЗ-синдрому.
• Аспірація/біопсія КМ через 14–21 день після початку терапії для документування гіпоплазії. Якщо гіпоплазія не підтверджена або невизначена, повторити біопсію через 7–14 днів для уточнення персистенції лейкозу. Якщо гіпоплазія, повторіть біопсію під час гематологічного відновлення, щоб задокументувати ремісію. Якщо цитогенетика спочатку була ненормальною, включити цитогенетику як частину документації ремісії.

Постремісійна терапія

• Загальний аналіз крові, тромбоцити 2 рази/тиждень під час хіміотерапії.
• Біохімічний профіль, електроліти щодня під час хіміотерапії.
• Амбулаторний моніторинг після хіміотерапії: загальний аналіз крові,  електроліти 2–3 рази на тиждень до одужання.
• Аспірація/біопсія КM лише у випадку відхилення показників периферичної крові або якщо показники не відновлюються протягом 5 тижнів.
• Пацієнти з ГМЛ із ознаками високого ризику, включаючи цитогенетику з поганим прогнозом, ГМЛ, пов’язаний з терапією, попередній мієлодисплатичний синдром або, можливо, 2 чи більше індукції для досягнення CR мають підвищений ризик рецидиву, і їх слід розглядати для раннього пошуку альтернативного донора.

Оцінка відповіді на лікування та корекція лікувальної тактики

74. Повна ремісія (CR)
75. Повна ремісія (CRi) з неповним відновленням нормальної кількості нейтрофілів або тромбоцитів
76. Часткова ремісія
77. Резистентне захворювання (іноді його називають рефрактерним)
78. Оцінка мінімально залишкової хвороби

Морфологічний стан без лейкемії

• Кістковий мозок <5% бластів в аспіраті
• Відсутність бластів із паличками Ауера або збереження екстрамедулярного захворювання
• Якщо є питання про залишкову лейкемію, аспірат/біопсію КM слід повторити через тиждень.

Повна відповідь (CR)

• Морфологічний – трансфузійна незалежність
• Абсолютне число нейтрофілів >1000/мкл (бласти <5%)
• Тромбоцити ≥100 000/мкл (бласти <5%)
• Molecular CR – молекулярні дослідження негативні

CR часткове гематологічне відновлення (CRh), яке визначається як <5% бластів у КM, відсутність ознак захворювання та часткове відновлення периферичних показників в аналізі крові (тромбоцити >50 × 10х9/л і Абсолютне число нейтрофілів >0,5× 10х9/л)

CR з неповним гематологічним відновленням (CRi) – усі критерії CR та незалежність від трансфузії, але з персистенцією нейтропенії (<1000/мкл) або тромбоцитопенії (<100000/мкл).

Відповіді, менші за CR, все ще можуть мати значення залежно від терапії.

• Часткова ремісія (PR)

Зменшення принаймні на 50% у відсотковому відношенні бластів до 5%-25% в аспіраті КM і нормалізація показників крові, як зазначено вище.

• Рецидив після CR визначається як повторна поява лейкозних бластів у периферичній крові або виявлення більше 5% бластів у КM, не пов’язані з іншою причиною (наприклад, регенерація кісткового мозку після консолідуючої терапії) або екстрамедулярний рецидив.

• Відсутність відповіді на індукцію – нездатність досягти CR або CRi після впливу щонайменше 2 курсів інтенсивної індукційної терапії.

Оцінка мінімально залишкової хвороби (MRD)

MRD при ГМЛ означає наявність лейкозних клітин нижче порогу виявлення звичайними морфологічними методами. MRD є компонентом оцінки захворювання протягом курсу послідовної терапії.

Пацієнти, хвороба яких досягла CR лише за морфологічним обстеженням, все ще можуть мати велику кількість лейкемічних клітин у кістковому мозку.

Методи, які найчастіше використовуються для оцінки MRD, включають кількісну ПЛР у реальному часі (RQ-PCR) і аналізи багатобарвної проточної цитометрії (MFC), спеціально розроблені для виявлення аномальних імунофенотипів MRD.

Існують чіткі відмінності між діагностичними пороговими оцінками та оцінками MRD. Якщо використовувати проточну цитометрію для оцінки MRD, рекомендовано використовувати спеціальний аналіз MRD, але, що найважливіше, щоб його інтерпретував досвідчений гематопатолог.

Виходячи з методів, оптимальним зразком для оцінки MRD є або периферична кров, або аспірат кісткового мозку.

Дослідження як дітей, так і дорослих з ГМЛ продемонстрували кореляцію між MRD та ризиком рецидиву, а також прогностичну значущість вимірювань MRD після початкової індукційної терапії.

Позитивний результат MRD не є доказом рецидиву. Однак після індукції  стабільно позитивний результат MRD пов’язаний з підвищеним ризиком рецидиву.

Для пацієнтів із захворюванням сприятливого ризику, якщо MRD постійно позитивний після індукції та/або консолідації, слід розглянути клінічне випробування або альтернативу терапії, включаючи алогенну HCT.

Завершення консультації

79. Проведіть узагальнення основних моментів анамнезу пацієнта та запитайте пацієнта, чи вважає він, що щось пропущено
80. Оберіть дату наступної консультації (встановлення діагнозу,  призначення лікування) або проінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики
81. Подякуйте пацієнту за приділений час
82. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і вимийте руки

Ключові комунікативні навички

• Активне слухання
• Підбиття підсумків
• Виділення вказівних знаків

Ключові мануальні навички

• Проведення об’єктивного обстеження
• Проведення процедури аспірації кісткового мозгу

Ключові аналітичні навички

• Аналіз скарг, анамнестичних даних, даних, виявлених при об’єктивному дослідженні
• Оцінка функціонального статусу пацієнта
• Призначення лабораторних досліджень, інтерпретація отриманих даних
• Призначення інструментальних методів досліджень, інтерпретація отриманих даних
• Призначення терапії
• Оцінка моніторингу ефективності терапії

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

Список джерел:

1. Arber DA, Orazi A, Hasserjian R, et al. The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. Blood 2016; 127:2391.
2. Döhner H, Estey E, Grimwade D, et al. Diagnosis and management of AML in adults: 2017 ELN recommendations from an international expert panel. Blood 2017; 129:424.
3. Sekeres MA, Guyatt G, Abel G, et al. American Society of Hematology 2020 guidelines for treating newly diagnosed acute myeloid leukemia in older adults. Blood Adv 2020; 4:3528.
4. De Kouchkovsky I, Abdul-Hay M. Acute myeloid leukemia: a comprehensive review and 2016 update. Blood Cancer J.  2016;6:e441. PubMed
5. Shallis RM, Wang R, Davidoff A, Ma X, Zeidan AM. Epidemiology of acute myeloid leukemia: recent progress and enduring challenges. Blood Rev. 2019;36:70–87. PubMed
6. Webster JA, Pratz KW. Acute myeloid leukemia in the elderly: therapeutic options and choice. Leuk Lymphoma. 2018;59:274–287.  PubMed
7. Dohner H, Estey E, Grimwade D, Amadori S, Appelbaum FR, Buchner T, Dombret H, Ebert BL, Fenaux P, Larson RA, Levine RL, Lo-Coco F, Naoe T, Niederwieser D, Ossenkoppele GJ, Sanz M, Sierra J, Tallman MS, Tien HF, Wei AH, Lowenberg B, Bloomfield CD. Diagnosis and management of AML in adults: 2017 ELN recommendations from an international expert panel. Blood. 2017;129:424–447. PubMed
8. Fey MF, Buske C. Acute myeloblastic leukemias in adult patients: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2013;24(Suppl 6):vi138–vi143. PubMed
9. Sekeres MA, Guyatt G, Abel G, Alibhai S, Altman JK, Buckstein R, Choe H, Desai P, Erba H, Hourigan CS, LeBlanc TW, Litzow M, MacEachern J, Michaelis LC, Mukherjee S, O’Dwyer K, Rosko A, Stone R, Agarwal A, Colunga-Lozano LE, Chang Y, Hao Q, Brignardello-Petersen R. American Society of Hematology 2020 guidelines for treating newly diagnosed acute myeloid leukemia in older adults. Blood Adv. 2020;4:3528–3549. PubMed
10. Döhner H, Estey EH, Amadori S, Appelbaum FR, Büchner T, Burnett AK, Dombret H, Fenaux P, Grimwade D, Larson RA, Lo-Coco F, Naoe T, Niederwieser D, Ossenkoppele GJ, Sanz MA, Sierra J, Tallman MS, Löwenberg B, Bloomfield CD. Diagnosis and management of acute myeloid leukemia in adults: recommendations from an international expert panel, on behalf of the European LeukemiaNet. Blood. 2010;115:453–474. PubMed
11. Rashidi A, Weisdorf DJ, Bejanyan N. Treatment of relapsed/refractory acute myeloid leukemia in adults. Br J Haematol. 2018;181:27–37. PubMed
12. Marcucci G, Haferlach T, Döhner H. Molecular genetics of adult acute myeloid leukemia: prognostic and therapeutic implications. J Clin Oncol. 2011;29:475–86. doi: 10.1200/JCO.2010.30.2554. PubMed
13. Kampen KR. The discovery and early understanding of leukemia. Leuk Res. 2012;36:6–13. doi: 10.1016/j.leukres.2011.09.028. PubMed
14. Kadia TM, Ravandi F, O’Brien S, Cortes J, Kantarjian HM. Progress in Acute Myeloid Leukemia. Clin Lymphoma Myeloma Leuk. 2015;15:139–51. doi: 10.1016/j.clml.2014.08.006. PubMed
15. Parikh SA, Jabbour E, Koller CA. Chapter 2. Adult Acute Myeloid Leukemia. In: Kantarjian HM, Wolff RA, Koller CA, editors. The MD Anderson Manual of Medical Oncology.  2. New York, NY: McGraw-Hill; 2011. n.d 
16. Ley TJ, Mardis ER, Ding L, Fulton B, McLellan MD, Chen K, et al. DNA sequencing of a cytogenetically normal acute myeloid leukemia genome. Nature. 2008;456:66–72. doi: 10.1038/nature07485.  PubMed
17. Mardis ER, Ding L, Dooling DJ, Larson DE, McLellan MD, Chen K, et al. Recurring mutations found by sequencing an acute myeloid leukemia genome. N Engl J Med. 2009;361:1058–66. doi: 10.1056/NEJMoa0903840.  PubMed
18. Döhner H, Estey EH, Amadori S, Appelbaum FR, Büchner T, Burnett AK, et al. Diagnosis and management of acute myeloid leukemia in adults: recommendations from an international expert panel, on behalf of the European LeukemiaNet. Blood. 2010;115:453–74. doi: 10.1182/blood-2009-07-235358. PubMed
19. Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT, Flandrin G, Galton DA, Gralnick HR, et al. Proposals for the classification of acute leukemias. French-American-British (FAB) cooperative group. Br J Haematol. 1976;33:451–8. PubMed
20. Smith M, Barnett M, Bassan R, et al. Adult acute myeloid leukemia. Crit Rev Oncol Hematol 2004;50:197-222. Available at:  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15182826 .
21. Leone G, Pagano L, Ben-Yehuda D, Voso MT. Therapy-related leukemia and myelodysplasia: susceptibility and incidence. Haematologica 2007;92:1389-1398. Available at:  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17768113 .
22. Pagana L, Pulsoni A, Tosti ME, et al. Clinical and biological features of acute myeloid leukemia occurring as second malignancy: GIMEMA archive of adult acute leukemia. Br J Haematol 2001;112:109-117. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11225603.

Сообщение Консультування пацієнта при підозрі на гостру мієлоїдну лейкемію – рекомендації ОСКІ появились сначала на КлінКейсКвест.

Julia Malysheva

              Початок консультації

1. Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно
2. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я та роль
3. Підтвердьте ім’я та дату народження пацієнта
4. Поясніть, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову
5. Отримати згоду на проведення консультування
6. Адекватно оголіть пацієнта для оцінки
7. Запитайте пацієнта, чи є у нього біль, перш ніж продовжити клінічне обстеження
   
           З’ясування основної скарги
   
   
8. Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
9. Деталізація основної скарги
10. Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
11. Резюмуйте скарги пацієнта
    
            Комплексна оцінка
    
    
12. Проведіть скринінг відповідних симптомів в інших органах та системах
    
            Анамнез життя
    
    
13. Проведіть скринінг станів, які можуть бути пов’язані з основною скаргою
14. З’ясуйте  наявність будь-яких захворювань, які раніше були діагностовані у пацієнта, лікування цих станів та будь-які ускладнення, які вони могли мати
15. Оцініть наявність рецидивуючих інфекцій в анамнезі
16. З’ясуйте  наявність в анамнезі кровотеч або синців
17. Уточніть наявність попередніх хірургічних операцій
18. Уточніть наявність у пацієнта алергії, і якщо так, уточніть, яка реакція у нього була на речовину чи інші фактори
19. Hаявні хвороби або імуносупресія: вірусні: HIV, HTLV, EBV, аутоімунні хвороби, вродженні імунні хвороби, Відомі ко-фактори (наприклад, Helicobacter infection)
20. Медикаментозний анамнез
21. Анамнез гемотрансфузій
22. Сімейний анамнез
23. Соціальний анамнез
24. Уточніть наявність в анамнезі дії радіації
    
            Об’єктивний огляд
    
    
25. Оцінка стану свідомості пацієнта
26. Оцінка життєво важливих показників
27. Оцінка кольору шкіри та слизових оболонок
28. Огляд ротової порожнини
29. Оцінка геморагічного синдрому
30. Огляд та пальпація основних груп лімфатичних вузлів
31. Температура тіла
32. Маса тіла
33. Аускультація легень, серця
34. Огляд передньої черевної стінки та органів живота (пальпація печінки та селезінки)
35. Оцінка наявності додаткових утворень м’яких тканин та/або кісток
    
            Оцінка загального стану пацієнта за допомогою шкал
    
    
36. Карновського
37. ECOG
    
            Призначення лабораторного дообстеження
    
    
38. Загальний аналіз крові із визначенням рівня лейкоцитів, їх кількості рівня тромбоцитів; еритроцитів, гемоглобіну, ШОЕ.
39. Біохімічний аналіз крові (лактатдегідрогеназа, загальний білок, креатинін, сечовина, аланінтрасфераза, аспартаттрансфераза, глюкоза, лужна фосфатаза, сечова кислота, натрій, кальцій, калій).
40. Коагулограма
41. Визначення показників ліпідного профілю та глюкози натще та/або HbA1c
42. Загальний аналіз сечі
43. Аналізи інфекційних захворювань
    • Аналіз на гепатит В, при позитивних результатах – кількісна ПЛР і консультація інфекціоніста.
    • Аналіз на гепатит С за потреби, при позитивних результатах – кількісна ПЛР і консультація інфекціоніста.
    • Обстеження на сифіліс
    • Аналіз на ВІЛ за потреби
44. Тест на вагітність, якщо пацієнтка на ХМЛ є особою фертильного віку.
    
            Виключення інфекційного характеру процесу
    
    
45. Лейкемоїдна реакція 
    
            Поясніть процедуру аспірації кісткового мозку
    
    
46. Перевірте розуміння пацієнтом причини біопсії кісткового мозку
47. Перевірте розуміння пацієнтом процедури
48. Проінформуйте про проведення процедури
49. Розкажіть про ризики та ускладнення
50. Проведіть роботу з пом’якшення страхів
51. Запропонуйте додаткове джерело інформації
    
            Генетичні, цитогенетичні дослідження, імунофенотипування
    
    
52. Аспірація кісткового мозку з морфологічним дослідженням матеріалу.
53. Цитогенетичне дослідження для підтвердження наявності t(9;22)(q34;q11), (філадельфійської хромосоми)
54. Каріотипування за допомогою диференційного забарвлення метафазних хромосом (аналіз принаймні 20 метафаз) клітин кісткового мозку.
55. ПЛР зі зворотною транскрипцією для визначення  BCR-ABL1 транскрипту в зразках периферичної крові або кісткового мозку.
56. Диференційне забарвлення хромосом метафаз (з аналізом принаймні 20 метафаз) клітин кісткового мозку.
57. Флуоресцентна гібридизація in situ інтерфазних ядер (аналіз принаймні 200 ядер) клітин крові проводиться у разі Ph негативності для визначення варіантних кріптичних транслокацій, або у разі неможливості 18 отримання метафазних пластинок клітин кісткового мозку для проведення диференційного забарвлення хромосом.
58. Імунофенотипування та цитохімічне дослідження клітин кісткового мозку.
59. Кількісна ПЛР в реальному часі для визначення рівня транскриптів BCRABL1 бажано проводити кожні 3 місяці впродовж терапії ІТК.
    
            Призначення пацієнту додаткових інструментальних методів дослідження
    
    
60. ЕКГ з оцінкою інтервалу QT;
61. Ехокардіографія з визначенням систолічної функції серця;
62. Визначення гомілково-плечового індексу;
63. Рентгенографія органів грудної клітки в 2 проекціях;
64. УЗД черевної порожнини (печінки, селезінки), малого тазу (за показаннями);
65. ФГДС за наявності симптомів ураження шлунково-кишкового тракту;
66. Консультація спеціаліста з репродуктивної медицини з питань збереження дітородної функції перед хіміотерапевтичним лікуванням за бажанням хворого;
67. Консультація інфекціоніста та ін. спеціалістів за показами.
68. Комп’ютерна томографія шиї, органів грудної клітки, черевної порожнини, заочеревинного простору, малого тазу з внутрішньовенним введенням контрасту за наявності екстрамедулярних вогнищ або/та за показаннями.
69. Хірургічна біопсія, за наявності екстрамедулярного вогнища гемопоезу (окрім печінки та селезінки), з цитологічним/гістологічним дослідженням матеріалу, мазків-відбитків для проведення диференційної діагностики. Перелік оперативних втручань, які застосовуються для діагностики: ексцизійна біопсія ураженого периферичного лімфатичного вузла або органа; діагностична торако-/лапаротомія з біопсією, або трепанобіопсія вогнища ураження, або торако-, медіастіно-, лапароскопія з прицільною біопсією.
70. Люмбальна пункція – за лімфоїдного типу БК та у випадку наявності неврологічної симптоматики, та/або лейкоцитозу понад 100 тис/мкл – за мієлоїдного типу БК.
    
            Встановлення діагнозу
    
    
71. Класифікація ВООЗ
72. Визначена фази ХМЛ (хронічна, акселерації, бластний криз)
    
            Оцінка прогнозу перебігу захворювання
    
    
73. Оцінка Sokal (Sokal score)
74. Оцінка Хасфорда (Hasford score)
75. Оцінка EUTOS
76. Оцінка ELTS
    
            Оцінка пацієнта перед призначення терапії
    
    
77. Оцінка наявної супутньої патології
    • Артеріальна гіпертензія
    • Ішемічна хвороба серця
    • Цереброваскулярний тромбоз
    • Периферична оклюзуюча хвороба
    • Пролонгування QT-інтервалу
    • Застійна серцева недостатність
    • Цукровий діабет
    • Шлунково-кишкова кровотеча
    • Легенева гіпертензія
    • Хронічна легенева хвороба
    • Панкреатит
    • Порушена функція печінки
78. Стратифікація серцево-судинного ризику пацієнта
    • Шкали SCORE2 та SCORE2-OP для визначення серцево-судинного ризику
    • Стратифікація серцево-судинного ризику пацієнта: низький ризик, помірний ризик, високий ризик, дуже високий кардіовіскулярний ризик.
      
      Призначення лікування
      
      
79. Інгібітори тирозинкіназ:
    • Іматиніб
    • Нілотиніб
    • Дазатиніб
    • Бозутиніб
    • Понатініб
    • Асцимініб
80. Інші препарати
    • інтерферон альфа
    • гідроксисечовина
    • цитотоксичні засоби (цитарабін, бусульфан)
    • омацетаксину мепесукцинат
81. Алогенна трансплантація гемопоетичних клітин
    
            Ознайомити пацієнта:
    
    
82. з переліком можливих ускладнень лікування в залежності від обраного препарату для лікування, очікуваними ризиками
    • Судинні побічні ефекти
    • Серцеві побічні ефекти
    • Легеневі побічні ефекти
    • Гепатобіліарні побічні ефекти
    • Ендокринні та метаболічні порушення
    • Гематологічні побічні ефекти
    • Шлунково-кишкові побічні ефекти
    • Шкірні побічні ефекти
    • Імунологічні зміни та інфекції
    • Вплив на опорно-руховий апарат
    • Побічні явища з боку очей
    • Гінекологічні побічні явища
    • Неврологічні побічні явища
    • Ниркові побічні дії
83. із заходами щодо зменшення токсичності за наявності
84. з переліком препаратів, які заборонені до прийому під час лікування ІТК, або мають використовуватися з обережністю.
    
            Оцінка відповіді на лікування та корекція лікувальної тактики
    
    
85. Повна гематологічна відповідь (ПГВ)
86. Цитогенетична відповідь (ЦгВ)
87. Молекулярна відповідь (МВ)
88. Рецидив
    
            Оцінка наявності токсичності лікарських засобів та їх корекція за наявності:
    
    
89. Моніторинг побічних ефектів терапії
90. Оцінка ступеня токсичності: 1 ступінь, 2 ступінь, 3 ступінь, 4 ступінь
91. Оцінка типу токсичності:
    • Судинні побічні ефекти: ішемічна хвороба серця (ІХС), ішемічні цереброваскулярні події або оклюзійне захворювання периферичних артерій;
    • Серцеві побічні ефекти: серцева недостатність, ситолічна дисфункція лівого шлуночку, подовження інтервалу QT, аритмії, артеріальна гіпертензія, що виникла вперше чи погіршення тої, що передувала;
    • Легеневі побічні ефекти:  плевральний випіт, легенева артеріальна гіпертензія, пневмоніт;
    • Гепатобіліарні побічні ефекти: транзиторне підвищення АЛТ, АСТ, білірубіну, лужної фосфатизи, гепатит або печінкова недостатність, смертельні випадки печінкової недостатності;
    • Ендокринні та метаболічні порушення: гіперглікемія, цукровий діабет, дисліпідемія, гіпофосфатемія, гіпотиреоз, гінекомастія;
    • Гематологічні побічні ефекти: мієлосупресія, нейтропенія, тромбоцитопенія, анемія;
    • Шлунково-кишкові побічні ефекти: нудота, біль у животі, блювота, диспепсія, діарея, запор, панкреатит, шлунково-кишкова кровотеча;
    • Шкірні побічні ефекти: затримка периферичної рідини, висипання на шкірі, периферичний набряк, макулопапульозний еритематозний висип, папулосквамозні висипання та зміни пігментації, гіпопігментація (загальна або часткова, посивіння волосся), дерматофіброми та загострення пізньої шкірної порфірії, фотосенсибілізація, нейтрофільний дерматоз, сухість шкіри, алопеція, синдром Світа;
    • Імунологічні зміни та інфекції: вітряна віспа, реактивація гепатиту В, реактивація туберкульозу легень;
    • Вплив на опорно-руховий апарат:  біль у м’язах і кістках, артралгія, міалгія та м’язові судоми.
    • Побічні явища з боку очей: Периорбітальний набряк, епіфора (надмірне сльозотеча) внаслідок хемозу кон’юнктиви, кровотеча кон’юнктиви, оборотний набряк диска зорового нерва, дисфункцію зорового нерва та неврит, періорбітальний набряк, свербіж і сухість очей, включаючи ксерофтальмію, порушення зору та зниження гостроти, кон’юнктивальна кровотеча та подразнення очей, світлобоязнь, затуманення зору, артеріальний тромбоз/оклюзію ока, тромбоз або оклюзія вени сітківки;
    • Гінекологічні побічні явища: менорагії та нерегулярний менструальний цикл, геморагічний жовтий корпус/геморагічна кіста яєчника;
    • Неврологічні побічні явища: головний біль, периферична нейропатія, порушення пам’яті, параліч черепних нервів, неврит зорового нерва та набряк диска зорового нерва, набряк головного мозку, внутрішньочерепна кровотеча у пацієнтів з тромбоцитопенією та пізньою фазою ХМЛ.
    • Ниркові побічні дії: аномалії функції нирок,  тромботично тромбоцитопенічна пурпура/гемолітико-уремічний синдром/гострий тубулярний некроз.
92. Заходи щодо зменшення токсичності: зменшення дозування препарату, відміна препарату, заміна препарату.
93. Призначення супутньої терапії щодо зменшення проявів токсичності інгібіторів тирозинкіназ.
    
            Завершення консультації
    
    
94. Проведіть узагальнення основних моментів консультації
95. Оберіть дату наступної консультації (встановлення діагнозу,  призначення лікування) або проінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики
96. Подякуйте пацієнту за приділений час
97. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і вимийте руки
    
            Ключові комунікативні навички
    
    
98. Активне слухання
99. Підбиття підсумків
100. Виділення вказівних знаків

Обстеження пацієнта при підозрі на хронічну мієлоїдну лейкемію проводиться, коли є клінічна картина або зміни в аналізах чи обстеженнях, які відповідають симптоматиці хронічної мієлоїдної лейкемії. Мета обстеження полягає в тому, щоб визначити, чи є у пацієнта ознаки хронічної мієлоїдної лейкемії та дані лабораторно-інструментальних методів дослідження.

Початок консультації

1. Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно
2. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я та роль
3. Підтвердьте ім’я та дату народження пацієнта
4. Поясніть, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову
5. Отримати згоду на проведення консультування
6. Адекватно оголіть пацієнта для оцінки
7. Запитайте пацієнта, чи є у нього біль, перш ніж продовжити клінічне обстеження

Загальні комунікативні навички

Важливо не забувати про загальні комунікативні навички, яких необхідно дотримуватися під час всіх консультацій хворих. Демонстрація цих навичок гарантує, що Ваша консультація буде орієнтована на пацієнта, а не представляти лише контрольний список запитань (той факт, що Ви перебираєте контрольний список у своїй голові, не означає, що це має бути очевидним для пацієнта).
Деякі загальні комунікативні навички, які застосовуються до всіх консультацій пацієнтів, включають:

• Демонстрацію емпатії у відповідь на сигнали пацієнта: як вербальні, так і невербальні.
• Активне слухання: через мову тіла та Ваші вербальні реакції на те, що сказав пацієнт.
• Відповідний рівень зорового контакту протягом консультації.
• Відкрита, розслаблена, але професійна мова тіла (наприклад, несхрещені ноги та руки, трохи нахилившись вперед у кріслі).
• Слідкуйте за тим, щоб не переривати пацієнта під час консультації.
• Встановлення взаєморозуміння (наприклад, запитати пацієнта, як він почувається, і запропонувати йому сісти).
• Підведення підсумків через регулярні проміжки часу.
• Вказівні знаки: це передбачає пояснення пацієнту, що Ви обговорювали до цього моменту і що плануєте обговорити далі.
• Підведення підсумків через регулярні проміжки часу.

Підтвердьте ім’я та дату народження пацієнта, використовуючи наступні запитання:

“Ваше прізвище, ім’я та по батькові?”
“Яка дата Вашого народження?”
“Коли Вас було госпіталізовано?”
“Назвіть, будь ласка, Вашу адресу?”
“Хто Ваш сімейний лікар?”

Можливі скарги пацієнта з підозрою на хронічну мієлоїдну лейкемію:

У пацієнта можуть бути наявні симптоми інтоксикації – В-симптоми (нездужання, нічна пітливість, субфебрильна/фебрильна температура тіла та втрата ваги), спленомегалія. Однак, наведена клінічна картина не є специфічною для ХМЛ, а зустрічається при більшості онкогематологінихта онкологічних нозологій.

• втома 34%
• нездужання 3%
• втрата ваги 20 %
• надмірне потовиділення 15%
• переповнення живота 15 %
• епізоди кровотечі через дисфункцію тромбоцитів 21 %

Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта

• «Що спонукало Вас звернутися до мене сьогодні?»
• “Що привело Вас сьогодні?”
• «Що Вас сюди привело?»
• «Розкажіть мені про проблеми, з якими Ви зіткнулися».
• “Ви можете сказати мені, що Вас турбує?”
• “В чому Ваша проблема?”
• «Що я можу зробити для Вас?»

Дайте пацієнту достатньо часу для відповіді та не перебивайте його.

При розпитуванні гематологічних хворих можуть виявлятися неспецифічні скарги, характерні для багатьох захворювань (слабкість, стомлюваність, головний біль), і специфічні, що дозволяють думати про певний діагноз.

Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта:

• Конституційні симптоми – втома, млявість, нездужання, втрата ваги, нічна пітливість. Підвищення температури тіла від субфебрильної до гіперпіретичної лихоманки трапляється при багатьох гематологічних захворюваннях. Підвищення температури тіла може бути обумовлене пірогенним ефектом продуктів розпаду клітин (еритроцитів, лейкоцитів), вторинною інфекцією, пухлинною інтоксикацією. В останньому випадку зазвичай відзначаються інші прояви інтоксикаційного синдрому (проливні поти, зниження маси тіла).
• Симптоми анемії – втома, задишка, зниження переносимості фізичних навантажень, запаморочення, посилення стенокардії, набряк щиколоток. При розпитуванні хворих з анемією звертають увагу на скарги щодо змін смакових відчуттів. Характерні ламкість нігтів, парестезії, серцебиття. У хворих зустрічаються зміни смаку у вигляді пристрасті до крейди, вугілля, глини (геофагія), льоду (погофагія), вапна. Хворі їдять тісто, сирий фарш, яєчну шкаралупу. Збочення нюху виявляються тим, що їм подобаються запахи гасу, бензину, вихлопних газів. При важкій В-12 дефіцитній анемії відмічаються симптоми фунікулярного мієлозу (парестезії, слабкість в нижніх кінцівках) та/або глосситу (болі та печія язика). При гемолітичній анемії бувають симптоми появи темної сечі та різкого пожовтіння шкірних покривів.
• Розпад великої кількості клітин крові при гіперлейкоцитозі або на фоні лікування, що проводиться, призводить до підвищення рівня сечової кислоти в сироватці, що може призводити до виникнення болів у суглобах (вторинна подагра) і порушення функції нирок (навіть до розвитку гострої ниркової недостатності).

З’ясування основної скарги

8. Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
9. Деталізація основної скарги
10. Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
11. Резюмуйте скарги пацієнта

Задайте пацієнту уточнюючі запитання стосовно болю:

• Локалізація: з’ясуйте де болить
• Початок: з’ясуйте, коли вперше з’явився біль і чи виник він раптово чи поступово
• Характер: попросіть у пацієнта описати, як відчувається біль.
• Іррадіація: з’ясуйте, чи поширюється біль кудись ще
• Супутні симптоми: уточніть, чи є інші супутні симптоми
• Динаміка у часі: уточніть, як змінився біль з часом
• Фактори, що погіршують або полегшують біль: з’ясуйте, чи є щось, що посилює або полегшує біль
• Тяжкість: з’ясуйте, наскільки сильним є біль за шкалою від 0 до 10.
• Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
• Резюмуйте скарги пацієнта

Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта

Ключовим компонентом збору анамнезу є вивчення роздумів, занепокоєнь і очікувань пацієнта, щоб отримати уявлення про те, як пацієнт зараз сприймає свою ситуацію, що його хвилює та чого він очікує від консультації.

Вивчення роздумів, занепокоєнь та очікувань має бути плавним протягом консультації у відповідь на сигнали пацієнтів. Це допоможе переконатися, що Ваша консультація буде більш природною, орієнтованою на пацієнта і не надто шаблонною.

Використовувати структуру аналізів роздумів, побоювань та очікувань необхідно так, щоб це звучало природно у Вашій консультації.

Резюмуйте скарги пацієнта

Підсумуйте те, що пацієнт розповів Вам про свою скаргу. Це дозволяє Вам перевірити, як Ви розумієте анамнез пацієнта, і дає можливість пацієнту виправити будь-яку неточну інформацію.

Коли ви підведете підсумки, запитайте пацієнта, чи є ще щось, що Ви не помітили. Продовжуйте періодично підводити підсумки по мірі проходження решти консультації.

Комплексна оцінка

12. Проведіть скринінг відповідних симптомів в інших органах та системах

• Системне дослідження включає проведення короткого обстеження на наявність симптомів в інших системах організму, які можуть мати або не мають відношення до основної скарги. Системне дослідження може також виявити симптоми, про які пацієнт забув згадати у своїй скарзі.
• Рішення про те, про які симптоми запитати, залежить від поданої скарги та рівня Вашого досвіду.
• Деякі приклади симптомів, які Ви можете відстежувати по кожній системі включають:

Анамнез життя

13. Проведіть скринінг станів, які можуть бути пов’язані з основною скаргою
14. З’ясуйте  наявність будь-яких захворювань, які раніше були діагностовані у пацієнта, лікування цих станів та будь-які ускладнення, які вони могли мати
15. Оцініть наявність рецидивуючих інфекцій в анамнезі
16. З’ясуйте  наявність в анамнезі кровотеч або синців
17. Уточніть наявність попередніх хірургічних операцій
18. Уточніть наявність у пацієнта алергії, і якщо так, уточніть, яка реакція у нього була на речовину чи інші фактори
19. Hаявні хвороби або імуносупресія: вірусні: HIV, HTLV, EBV, аутоімунні хвороби, вродженні імунні хвороби, Відомі ко-фактори (наприклад, Helicobacter infection)
20. Медикаментозний анамнез
21. Анамнез гемотрансфузій
22. Сімейний анамнез
23. Соціальний анамнез
24. Уточніть наявність в анамнезі дії радіації

Об’єктивний огляд

25. Оцінка стану свідомості пацієнта
26. Оцінка життєво важливих показників
27. Оцінка кольору шкіри та слизових оболонок
28. Огляд ротової порожнини
29. Оцінка геморагічного синдрому
30. Огляд та пальпація основних груп лімфатичних вузлів
31. Температура тіла
32. Маса тіла
33. Аускультація легень, серця
34. Огляд передньої черевної стінки та органів живота (пальпація печінки та селезінки)
35. Оцінка наявності додаткових утворень м’яких тканин та/або кісток

Фізикальне обстеження, спрямоване на визначення розмірів печінки та селезінки, лімфатичних вузлів, наявності вогнищ екстрамедулярного ураження лейкемічним процесом.

Життєво важливі показники: температура, артеріальний тиск, частота серцевих скорочень, частота дихання, насичення киснем – усе це має значення, щоб допомогти визначити, чи гемодинамічно стабільний пацієнт.

Фізикальний огляд, спрямований на виявлення змін на шкірі, екстрамедулярних вогнищ ураження, деформації живота.

Обстеження з голови до ніг має бути проведено, включаючи огляд голови, вух, носа, горла та щитовидної залози. Аускультація легенів, серця, пальпація селезінки  (спленомегалію) та печінки (гепатомегалію). Необхідно провести ретельний огляд шкіри, при необхідності пальпуючи її, щоб виявити новоутворення,  висипання, ураження, вузлики.

Оцінка загального стану пацієнта за допомогою шкал

36. Карновського
37. ECOG

Оцінінка пацієнта по шкалі функціонального стану Карновського

Шкала функціонального стану Карновського широко застосовується для різних цілей, включаючи реакцію на хіміотерапію при раку та оцінку хронічних захворювань. За цією шкалою можуть оцінюватися пацієнти з прогресуючим раком або іншими хронічними захворюваннями, а також при прогресуючій слабкості у людей похилого віку.

Шкала функціонального стану Карновського кількісно визначає функціональні здібності пацієнта та вплив лікування, такого як хіміотерапія, на його основні функціональні можливості. Іноді вона також використовується для прогностичних цілей і для визначення лікування.

Оцінка за шкалою сильно корелює з часом виживання та потребою у догляді вдома. Це також може допомогти передбачити здатність до прогресування при інвазивному та інтенсивному лікуванні.

Чим нижча оцінка за шкалою Карновського, тим гірший прогноз, що може бути пов’язане з:

• непереносимістю терапії
• зниженням показників виживання

Шкала Карновського та інші шкали ефективності повинні використовуватися для цілісної оцінки онкологічних хворих, хоча її точність як прогностичного інструменту в окремих випадках ще недостатньо доведена.

Шкала Карновського корисна для клініцистів у повсякденній клінічній практиці, і цю шкалу функціонального стану слід використовувати для покращення розуміння потреб та здібностей пацієнта, а також потенційно для прогнозування.

Оцінка загальний стан онкологічного хворого за шкалою ECOG

Призначення лабораторного дообстеження

38. Загальний аналіз крові із визначенням рівня лейкоцитів, їх кількості рівня тромбоцитів; еритроцитів, гемоглобіну, ШОЕ.
39. Біохімічний аналіз крові (лактатдегідрогеназа, загальний білок, креатинін, сечовина, аланінтрасфераза, аспартаттрансфераза, глюкоза, лужна фосфатаза, сечова кислота, натрій, кальцій, калій).
40. Коагулограма
41. Визначення показників ліпідного профілю та глюкози натще та/або HbA1c
42. Загальний аналіз сечі
43. Аналізи інфекційних захворювань
    • Аналіз на гепатит В, при позитивних результатах – кількісна ПЛР і консультація інфекціоніста.
    • Аналіз на гепатит С за потреби, при позитивних результатах – кількісна ПЛР і консультація інфекціоніста.
    • Обстеження на сифіліс
    • Аналіз на ВІЛ за потреби
44. Тест на вагітність, якщо пацієнтка на ХМЛ є особою фертильного віку.

ХМЛ може бути запідозрений на підставі оцінки клініко-гематологічних показників (лейкоцитоз та зміни в лейкоцитарній формулі – збільшенням кількості незрілих гранулоцитів, від метамієлоцитів до мієлобластів, із базофілією та/або еозинофілією, та/або тромбоцитоз) за результатами загального аналізу крові.

Крім ХМЛ, при якому може спостерігатися лейкоцитоз із ознаками порушення диференціації, його причинами можуть бути інфекційні та імунні захворювання, які потрібно виключити:

Інфекція.  Інфекції є поширеною причиною нейтрофільозу у дорослих і дітей як у стаціонарних, так і амбулаторних умовах. Особливо слід запідозрити гостру інфекцію у пацієнтів із загальною кількістю лейкоцитів (лейкоцитів) >25 000/мкл.

Кількість лейкоцитів може досягати 100 000/мкл у пацієнтів з інфекцією або запаленням, але лейкоцитоз зазвичай зменшується протягом кількох днів після початку лікування. Поки кількість лейкоцитів знижується у відповідь на терапію, нейтрофільоз, ймовірно, буде реактивним.

Нейтрофільоз зі зсувом вліво зазвичай спостерігається при гострих бактеріальних інфекціях. У мазку крові можна виявити токсичні грануляції, тільця Деле та цитоплазматичні вакуолі в нейтрофілах. Діагноз може підтверджуватися клінічною оцінкою, мікробіологічними дослідженнями та пов’язаними клінічними результатами (наприклад, дисемінована внутрішньосудинна коагуляція); маркери запалення (наприклад, С-реактивний білок (СРБ), швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) зазвичай ненормальні, але неспецифічні. Нейтрофільоз на тлі вірусних інфекцій може супроводжуватися «атиповими» лімфоцитами. 

Запалення –  як гострі, так і хронічні запальні процеси можуть викликати нейтрофільоз. Приклади включають ювенільний ревматоїдний артрит, хворобу Кавасакі (при якій може виникнути лейкемоїдна реакція), ревматоїдний артрит у дорослих і хворобу Стілла у дорослому віці. У пацієнтів із хворобою Крона, виразковим колітом, гранулематозними інфекціями, бронхоектазами або хронічним гепатитом може розвинутися нейтрофільоз, особливо під час загострень захворювання.

Синдром Світа (також званий гострим фебрильним нейтрофільним дерматозом) характеризується нейтрофільозом, лихоманкою та раптовою появою еритематозних, болючих шкірних бляшок. 

Встановлення діагнозу запалення як причини нейтрофільозу передбачає оцінку клінічного контексту та виключення інших причин. СРБ і ШОЕ зазвичай підвищені, але вони є неспецифічними показниками запалення; незважаючи на це, ці тести особливо корисні для виявлення прихованого запалення чи інфекції. Діагностичні дані в мазку периферичної крові відсутні. Навпаки, можуть знадобитися мікробіологічні дослідження, які виключають інфекції, або цитогенетичні та/або молекулярні тести, які виключають злоякісні новоутворення (наприклад, хронічний мієлоїдний лейкоз), щоб з’ясувати, що запалення є причиною нейтрофільозу.

Ліки  –  багато ліків можуть викликати нейтрофільоз. Серед механізмів, за допомогою яких ліки можуть викликати нейтрофільоз, можна виділити:

• Стимуляція мієлопоезу кісткового мозку та/або виходу в кровообіг
• Демаргінація нейтрофілів у судинній мережі (наприклад, катехоламіни)
• Алергічна/запальна реакція на ліки (багато ліків)
• Вивільнення гранулоцитів з кісткового мозку (глюкокортикоїди)

Аспленія  – помірний нейтрофільоз часто асоціюється з аспленією, незалежно від того, чи це пов’язано з хірургічною спленектомією, аутоінфарктом при серповидно-клітинній анемії або іншими причинами. Аспленія може викликати перебільшену реакцію на інфекцію або запалення (тобто лейкемоїдна реакція). Нейтрофільоз, викликаний аспленією, може бути пов’язаний з тромбоцитозом і наявністю тілець Хауелла-Джоллі або ядерних еритроцитів.

Куріння.  Куріння є, ймовірно, найпоширенішою причиною легкого нейтрофільозу у дорослих. Механізм, що лежить в основі цього явища, невідомий, хоча припускають запалення, пов’язане з курінням. Було підраховано, що кількість лейкоцитів у курців підвищується приблизно на 25 %, з приблизно подвоєнням абсолютної кількості нейтрофілів у суб’єктів, які викурюють дві пачки цигарок на день. У той час як загальна кількість лейкоцитів може залишатися підвищеною протягом п’яти років після припинення куріння, інші спостереження вказують на нормалізацію протягом декількох місяців або одного або двох років.

Стрес/вправи  –  невелике підвищення кількості нейтрофілів пов’язане з багатьма типами «стресу», включаючи фізичні вправи, тепловий удар, хірургічне втручання та судоми. Нейтрофільоз може виникнути протягом декількох хвилин після фізичного навантаження, стресу або ін’єкції адреналіну, і вважається, що цей швидкий нейтрофільоз пов’язаний з демаргінацією. Крім того, фізичні вправи призводять до перерозподілу нейтрофілів з легенів (через механічні ефекти та ефекти, пов’язані з кровотоком) і більш уповільненого лейкоцитозу (приблизно через п’ять годин після тренування) через виділення лейкоцитів кістковим мозком. Немає діагностичних даних щодо стресу як причини нейтрофільозу, і встановлення діагнозу залежить від вірогідного тимчасового зв’язку та виключення інших причин.

Ожиріння  –  ізольований лейкоцитоз без інших пояснень іноді може спостерігатися у пацієнтів з ожирінням (тобто індекс маси тіла >30 кг/м²) .

Ендокринні та інші причини.  Різноманітні ендокринні розлади (наприклад, порушення функції щитовидної залози, гіперкортицизм) і стани, пов’язані з вагітністю (наприклад, еклампсія, післяпологовий стан), можуть бути пов’язані з нейтрофільозом. Основна патофізіологія недостатньо вивчена, але можливо мобілізація нейтрофілів з кісткового мозку та демаргінація нейтрофілів пов’язана з глюкокортикоїдами, та катехоламінами, що можуть сприяти цьому.  

Негематологічні злоякісні новоутворення  –  нейтрофільоз може бути пов’язаний з негематологічними злоякісними новоутвореннями внаслідок метастазів у кістковому мозку, неспецифічного запалення та/або паранеопластичних ефектів. Нейтрофільоз на тлі раку часто асоціюється з анемією хронічного захворювання/запалення. Метастази в кістковому мозку можуть проявлятися лейкоеритробластним виглядом у мазку периферичної крові. 

Генетичні/спадкові розлади  –  ймовірність спадкової причини нейтрофільозу найбільша у новонароджених і дітей, але деякі спадкові форми нейтрофільозу можуть бути виявлені лише у дорослому віці.

Підозра на спадковий нейтрофільоз має бути більшою, якщо інші члени сім’ї виявляють гематологічні або соматичні аномалії, особливо на фоні аномалій у мазку периферичної крові. 

Виключення інфекційного характеру процесу

45. Лейкемоїдна реакція  

Лейкемоїдна реакція описує високу кількість лейкоцитів з нейтрофільозом і помітним зсувом вліво, зазвичай у відповідь на інфекцію. Кількість периферичної крові може досягати 50 000/мкл і може легко імітувати ХМЛ. Проте наступні ознаки частіше зустрічаються в лейкемоїдній реакції та допомагають відрізнити її від ХМЛ:

• токсична грануляція в нейтрофілах,
• високий рівень лужної фосфатази лейкоцитів (LAP),
• відсутність «мієлоцитного випинання» та, що найважливіше, наявність очевидної причини для нейтрофільозу.

Дослідження кісткового мозку часто не допомагає. Цитогенетичне або молекулярне тестування є остаточним для ХМЛ, якщо відмінність неможливо провести клінічно.

Поясніть процедуру аспірації кісткового мозку

46. Перевірте розуміння пацієнтом причини біопсії кісткового мозку
47. Перевірте розуміння пацієнтом процедури
48. Проінформуйте про проведення процедури
49. Розкажіть про ризики та ускладнення
50. Проведіть роботу з пом’якшення страхів
51. Запропонуйте додаткове джерело інформації

Генетичні, цитогенетичні дослідження, імунофенотипування

52. Аспірація кісткового мозку з морфологічним дослідженням матеріалу.
53. Цитогенетичне дослідження для підтвердження наявності t(9;22)(q34;q11), (філадельфійської хромосоми)
54. Каріотипування за допомогою диференційного забарвлення метафазних хромосом (аналіз принаймні 20 метафаз) клітин кісткового мозку.
55. ПЛР зі зворотною транскрипцією для визначення  BCR-ABL1 транскрипту в зразках периферичної крові або кісткового мозку.
56. Диференційне забарвлення хромосом метафаз (з аналізом принаймні 20 метафаз) клітин кісткового мозку.
57. Флуоресцентна гібридизація in situ інтерфазних ядер (аналіз принаймні 200 ядер) клітин крові проводиться у разі Ph негативності для визначення варіантних кріптичних транслокацій, або у разі неможливості 18 отримання метафазних пластинок клітин кісткового мозку для проведення диференційного забарвлення хромосом.
58. Імунофенотипування та цитохімічне дослідження клітин кісткового мозку.
59. Кількісна ПЛР в реальному часі для визначення рівня транскриптів BCRABL1 бажано проводити кожні 3 місяці впродовж терапії ІТК.

Діагноз ХМЛ встановлюється на підставі комплексної оцінки гематологічних показників у комбінації з морфологічним дослідженням кісткового мозку та обов’язковим підтвердженням наявності t(9;22 (q34;q11), так званої філадельфійської хромосоми, за допомогою цитогенетичного дослідження та BCR-ABL1 транскрипту, який визначається методом ПЛР зі зворотною транскрипцією в зразках периферичної крові або кісткового мозку.

Аспірація кісткового мозку є обов’язковою не тільки для морфологічного дослідження, визначення фази ХМЛ а й також для каріотипування, молекулярно-генетичного дослідження на етапі верифікації діагнозу. Крім того, каріотипування за допомогою диференційного забарвлення хромосом (ДЗХ) метафазних клітин кісткового мозку передбачено при визначенні відповіді на терапію та моніторуванні останньої. Каріотипування метафаз може виявити додаткові клональні хромосомні аномалії у Ph+ клітинах (КХА/Ph+) під час проведення специфічної терапії, які є однією з ознак акселерації лейкемії та одним із маркерів невдачі ІТК. Флуоресцентна гібридизація in situ (FISH) інтерфазних ядер клітин крові може замінити ДЗХ метафазних клітин кісткового мозку виключно для оцінки повної цитогенетичної відповіді (ПЦВ) або у разі неможливості отримання аспірату кісткового мозку та, відповідно, проведення ДЗХ його метафазних клітин. У разі Ph негативності FISH використовують для визначення варіантних кріптичних транслокацій. Ідентифікація BCR-ABL1 транскрипта методом ПЛР зі зворотною транскрипцією (якісне визначення) в зразках периферичної крові (можливо використовувати зразки кісткового мозку) є незамінною складовою для верифікації ХМЛ та дозволяє підтвердити діагноз, зокрема у тих випадках, коли під час цитогенетичного дослідження не було виявлено t(9;22)(q34;q11). Кількісний аналіз транскриптів BCR-ABL1 в реальному часі є обов’язковим методом визначення молекулярної відповіді на терапію ІТК та її корекції. Ідентифікацію точкових мутацій кіназного домену BCR-ABL1 використовують виключно у разі відсутності відповіді (невдачі) на терапію ІТК, або розвитку рецидиву ХМЛ.

Кількісна ПЛР в реальному часі для визначення рівня транскриптів BCR-ABL1 повинна проводитися кожні 6 місяців до досягнення великої молекулярної відповіді (BCR-ABL<0,1%), потім кожні 6 місяців терапії ІТК. Кількісна ПЛР у реальному часі кожні 3 місяці на терапії ІТК є бажаною, але не обов’язковою. Обов’язковим є інтервал моніторування відповіді на терапію ІТК кожні 6 місяців. з) Диференційне забарвлення хромосом метафаз клітини кісткового мозку (з аналізом принаймні 20 метафаз) повинне бути виконане на 3, 6 і 12 місяць терапії ІТК, поки не буде досягнута повна цитологічна відповідь, потім кожні 12 місяців. Цитогенетичне дослідження ДЗХ метафазних клітин кісткового мозку на 3 місяці моніторування рівня відповіді на терапію є бажаним, але не обов’язковим. Обов’язковим є цитогенетичне дослідження методом ДЗХ кожні 6 місяців до досягнення повної цитогенетичної відповіді, потім кожні 12 місяців. Як тільки досягається повна цитогенетична відповідь, може бути використаний метод FISH на клітинах крові для моніторування відповіді на терапію ІТК. Якщо може бути забезпечений адекватний молекулярний моніторинг за допомогою кількісної ПЛР у реальному часі, можливо обійтися без цитогенетичних тестів (йдеться про ДЗХ метафазних клітин кісткового мозку та FISH на клітинах крові). Визначення точкових мутацій кіназного домену BCR-ABL1 у разі відсутності відповіді (застереження, невдачі, прогресії) на 3, 6 і 12 місяць терапії ІТК або в будь який інший період, коли визначена відсутність відповіді на терапії, фаза акселерації або бластного кризу. Визначення точкових мутацій кіназного домену BCR-ABL1 у разі відсутності відповіді на 3 місяці терапії ІТК є бажаним.

Загальний алгоритм діагностики та диференційної діагностики (Eastern Cooperative Oncology Group, 2012)

Призначення пацієнту додаткових інструментальних методів дослідження

60. ЕКГ з оцінкою інтервалу QT;
61. Ехокардіографія з визначенням систолічної функції серця;
62. Визначення гомілково-плечового індексу;
63. Рентгенографія органів грудної клітки в 2 проекціях;
64. УЗД черевної порожнини (печінки, селезінки), малого тазу (за показаннями);
65. ФГДС за наявності симптомів ураження шлунково-кишкового тракту;
66. Консультація спеціаліста з репродуктивної медицини з питань збереження дітородної функції перед хіміотерапевтичним лікуванням за бажанням хворого;
67. Консультація інфекціоніста та ін. спеціалістів за показами.
68. Комп’ютерна томографія шиї, органів грудної клітки, черевної порожнини, заочеревинного простору, малого тазу з внутрішньовенним введенням контрасту за наявності екстрамедулярних вогнищ або/та за показаннями.
69. Хірургічна біопсія, за наявності екстрамедулярного вогнища гемопоезу (окрім печінки та селезінки), з цитологічним/гістологічним дослідженням матеріалу, мазків-відбитків для проведення диференційної діагностики. Перелік оперативних втручань, які застосовуються для діагностики: ексцизійна біопсія ураженого периферичного лімфатичного вузла або органа; діагностична торако-/лапаротомія з біопсією, або трепанобіопсія вогнища ураження, або торако-, медіастіно-, лапароскопія з прицільною біопсією.
70. Люмбальна пункція – за лімфоїдного типу БК та у випадку наявності неврологічної симптоматики, та/або лейкоцитозу понад 100 тис/мкл – за мієлоїдного типу БК.

Деякі таргетні препарати можуть спричиняти розширення інтервалу QT, тому важливою є оцінка ЕКГ. Іноді таргетні препарати можуть впливати на систолічну фунцію серця, тому важлеве базове розуміння стану скоротливості міокарду, що визначається за допомогою ехокардіографії. Деякі препарати можуть прискорювати розвиток атеросклерозу, що може бути асоційовано з необхідністю проведення стентувань та ампутацій нижніх кінцівок, тому важлива оцінка периферійного кровотоку шляхом оцінки гомілково-плечового індексу.

При підозрі трансформації ХМЛ в гострий лейкоз (фаза бластного кризу) проводиться:

• Аспірація кісткового мозку з морфологічним дослідженням матеріалу.
• Диференційне забарвлення хромосом метафаз (з аналізом принаймні 20 метафаз) клітин кісткового мозку (бажано).
• Флуоресцентна гібридизація in situ інтерфазних ядер (з аналізом принаймні 200 ядер) кісткового мозку з пробами на діагностично значущі транслокації, які характерні для гострого мієлоїдного та лімфоїдного лейкозу (бажано).
• Імунофенотипування та цитохімічне дослідження клітин кісткового мозку.
• Комп’ютерна томографія шиї, органів грудної клітки, черевної порожнини, заочеревинного простору, малого тазу з внутрішньовенним введенням контрасту за наявності екстрамедулярних вогнищ або/та за показаннями.
• Хірургічна біопсія, за наявності екстрамедулярного вогнища гемопоезу (окрім печінки та селезінки), з цитологічним/гістологічним дослідженням матеріалу, мазків-відбитків для проведення диференційної діагностики. Перелік оперативних втручань, які застосовуються для діагностики: ексцизійна біопсія ураженого периферичного лімфатичного вузла або органа; діагностична торако-/лапаротомія з біопсією, або трепанобіопсія вогнища ураження, або торако-, медіастіно-, лапароскопія з прицільною біопсією.
• Люмбальна пункція – за лімфоїдного типу бластного кризу та у випадку наявності неврологічної симптоматики, та/або лейкоцитозу понад 100 тис/мкл – за мієлоїдного типу бластного кризу.
• Ехокардіографія з визначенням систолічної функції серця

Встановлення діагнозу

71. Класифікація ВООЗ
72. Визначена фази ХМЛ (хронічна, акселерації, бластний криз)

Під час проведення клінічної оцінки повинна бути визначена фаза ХМЛ.

Список критеріїв для визначення хронічної фази, фази акселерації та бластної кризи відповідно до рекомендацій ELN і ВООЗ

Оцінка прогнозу перебігу захворювання

73. Оцінка Sokal (Sokal score)
74. Оцінка Хасфорда (Hasford score)
75. Оцінка EUTOS
76. Оцінка ELTS

Під час проведення клінічної оцінки повинна бути визначена група ризику пацієнта за шкалою Sokal, Euro або EUTOS, що дозволить обрати адекватну стратегію ведення пацієнта.

Формули розрахунків систем оцінки виживаності при хронічному мієлоїдному лейкозі (ХМЛ): оцінки Sokal, Hasford, EUTOS та ELTS.

Оцінка пацієнта перед призначення терапії

77. Оцінка наявної супутньої патології
    • Артеріальна гіпертензія
    • Ішемічна хвороба серця
    • Цереброваскулярний тромбоз
    • Периферична оклюзуюча хвороба
    • Пролонгування QT-інтервалу
    • Застійна серцева недостатність
    • Цукровий діабет
    • Шлунково-кишкова кровотеча
    • Легенева гіпертензія
    • Хронічна легенева хвороба
    • Панкреатит
    • Порушена функція печінки
78. Стратифікація серцево-судинного ризику пацієнта
    • Шкали SCORE2 та SCORE2-OP для визначення серцево-судинного ризику
    • Стратифікація серцево-судинного ризику пацієнта: низький ризик, помірний ризик, високий ризик, дуже високий кардіовіскулярний ризик.

Для оцінки серцево-судинного ризику у пацієнтів хворих на ХМЛ може бути застосований загально-прийнятий алгоритм оцінки ризиків за шкалами SCORE2 та SCORE2-OP у практично здорових людей відповідно до віку, або таблиці розподілення ризиків при наявності серцево-судинних хвороб.

Категорії серцево-судинного ризику

Особливості зниження кардіоваскулярного ризику у хворих на ХМЛ

Перед початком терапії ІТК

Перед початком терапії ІТК та його вибором у всіх пацієнтів з ХМЛ:

• У всіх пацієнтів повинна проводитися оцінка серцево-судинного ризику з визначенням категорії ризику (низький, проміжний, високий, дуже високий)
• Має реєструватися електрокардіограма (ЕКГ)
• Мають визначатися вихідні значення показників ліпідного профілю та глюкози натще та/або HbA1c.
• Слід оцінити супутні захворювання, що також допомогти у виборі ІТК

Рекомендовано наступний діагностичний мінімум при первинному контакті перед призначенням того або іншого ІТК:

При виборі терапії ІТК слід враховувати супутні стани та захворювання та по можливості обирати препарати, які не мають протипоказань до їх призначення.

Призначення лікування ХМЛ

79. Інгібітори тирозинкіназ:
    • Іматиніб
    • Нілотиніб
    • Дазатиніб
    • Бозутиніб
    • Понатініб
    • Асцимініб
80. Інші препарати
    • інтерферон альфа
    • гідроксисечовина
    • цитотоксичні засоби (цитарабін, бусульфан)
    • омацетаксину мепесукцинат
81. Алогенна трансплантація гемопоетичних клітин

Вибір лікування ХМЛ визначається фазою захворювання, загальним станом пацієнта, а також додатковими даними, які характеризують певні властивості пухлинного клону (мутаційний статус) і організму пацієнта. Оцінки терапевтичної ефективності мають бути засновані на клінічних результатах, але оскільки дані клінічних результатів вимагають тривалого часу спостереження, оцінки залежать від так званих ранніх сурогатних маркерів, а саме молекулярної та цитогенетичної відповіді.

 Протипоказання до спеціального протипухлинного лікування:

• Стан за шкалою ECOG 4 бали.
• Порушення функції печінки, нирок, серцево-судинної та будь якої іншої системи важкого ступеня.
• Прояви будь-якого типу токсичності протипухлинного лікування (III-IV ступеня)  до усунення проявів токсичності.

Визначення відповіді на ІТК (будь-які ІТК), перша лінія

Визначення подальшої стратегії ведення хворих відповідно до результату оцінки відповіді на терапії ХМЛ

Визначення стратегії ведення хворих на ХМЛ відповідно до результату визначення точкових мутацій кіназного домену BCR-ABL1

Потенційними кандидатами на проведення алоТСК є:

– пацієнти в хронічній фазі групи високого ризику за шкалою Sokal або Euro, або EUTOS;
– пацієнти з додатковими КХА/Ph+;
– пацієнти із T315I мутацією кіназного домену BCR-ABL1;
– пацієнти із відсутністю відповіді (застереження, невдачі, прогресії (рецидиву)) на іматиніб або нілотиніб в якості першої лінії терапії.
– неліковані пацієнти, яким лейкемію діагностовано в фазі акселерації або бластного кризу.

Ознайомлення пацієнта

82. з переліком можливих ускладнень лікування в залежності від обраного препарату для лікування, очікуваними ризиками
    • Судинні побічні ефекти
    • Серцеві побічні ефекти
    • Легеневі побічні ефекти
    • Гепатобіліарні побічні ефекти
    • Ендокринні та метаболічні порушення
    • Гематологічні побічні ефекти
    • Шлунково-кишкові побічні ефекти
    • Шкірні побічні ефекти
    • Імунологічні зміни та інфекції
    • Вплив на опорно-руховий апарат
    • Побічні явища з боку очей
    • Гінекологічні побічні явища
    • Неврологічні побічні явища
    • Ниркові побічні дії
83. із заходами щодо зменшення токсичності за наявності
84. з переліком препаратів, які заборонені до прийому під час лікування ІТК, або мають використовуватися з обережністю.

Кожен ІТК пов’язаний з певними побічними ефектами:

• Іматиніб – м’язові судоми, втома, набряки, нудота, діарея.
• Нілотиніб – захворювання коронарних, церебральних і периферичних судин; подовжений інтервал QTc; гіперглікемія; панкреатит.
• Дазатиніб – плевральний або перикардіальний випіт, легенева гіпертензія, подовжений інтервал QTc, дисфункція тромбоцитів.
• Бозутиніб – діарея, порушення функції печінки, висип, панкреатит.
• Понатініб – артеріальний і венозний тромбоз, емболія, токсичність печінки.
• Асцимініб – панкреатит, інфекції верхніх дихальних шляхів, кістково-м’язовий біль.

Приклад того, як необхідно враховувати супутні захворювання та побічні ефекти при виборі ІТК для початкового лікування ХМЛ:

• Захворювання серця або гіперглікемія – для пацієнтів з аритмією, ішемічною хворобою серця або гіперглікемією рекомендовано віддавати перевагу іматинібу, бозутинібу або дазатинібу.
• Панкреатит. Для пацієнтів з панкреатитом в анамнезі рекомендовано віддавати перевагу  іматинібу або дазатинібу.
• Захворювання легенів. Для пацієнтів із захворюваннями легенів в анамнезі або з ризиком розвитку плеврального випоту рекомендовано віддавати перевагу іматинібу, нілотинібу або бозутинібу.

Пацієнтам, що приймають іматиніб категорично не рекомендовано приймати парацетамол для запобігання тяжкого летального ураження печінки, обумовленого некрозом гепатоцитів.

При сумісному використанні з індукторами концентрація ІТК знижується, при використанні з інгібіторами концентрація ІТК може підвищитися до токсичної.

Інгібітори та індуктори цитохрому P450 3A (включаючи 3A4).

Через місяць після старта терапії з кардіоваскулярних факторів ризику мають бути оцінені артеріальний тиск та глюкоза крові натщесерце /HbA1C:

Оцінка ризику може бути ключовою у прийнятті рішення щодо застосування ефективних стратегій профілактики та частоти моніторингу:

Оцінка пацієнтів має проводитися у мультидисциплінарній команді фахівців, а цілі терапії та профілактики обговорюватися між онкогематологами та кардіологами.

Алгоритми ведення пацієнтів під час терапії ІТК

Під час терапії ІТК частота моніторингу може залежати від серцево-судинногоризику пацієнта та препарату, який обраний для лікування ХМЛ.

Mary C. Barber, Michael J. Mauro, and Javid Moslehi. Cardiovascular care of patients with chronic myeloid leukemia (CML) on tyrosine kinase inhibitor (TKI) therapy. American Society of Hematology. Hematology 2017.

У відповідності до рекомендації Британського товариства гематологів щодо діагностики та ведення пацієнтів з ХМЛ (ключові концепції, що стосуються профілактики СС подій)

• Якщо СС ризик високий, дуже високий > 10% слід запропонувати використання аторвастатину 20 мг щоденно.
• Аспірин не слід призначати для первинної профілактикиу безсимптомних пацієнтів, за винятком пацієнтів з відомими стенозами  сонних артерій > 50%
• При призначенні ІТК часто зустрічається гіпертонія (> 10% з деякими ІТК), але ризик загрози життю з виникненням СС події низький
• Артеріальний тиск (АТ) має бути виміряні до та під час лікування ІТК, а гіпертонії має лікуватися у співпраці з лікарем загальної практики відповідно до поточних рекомендації
• ІТК слід припинити, якщо АТ вище 180/110 мм рт.ст.
• Подовження інтервалу QT відбувається рідко: ЕКГ слід проводитина спочатку лікування для пацієнтів, які починають босутиніб та нілотініб або за клінічними показаннями.
• У пацієнтів, що мають QT інтервал, оцінений по формулі  Фрідріції (QTcF)> 450 мс (чоловіки) або> 460 мс (жінки), має вимірюватися рівень електролітів і отримувати консультацію фахівця.
• Венозна тромбоемболічна хвороба зустрічається не часто, але часто була рапортовані такі випадки у пацієнтів, які отримували нілотиніб та понатініб

Пацієнтам можуть бути рекомендовані прості практичні «ABCDE» кроки для зниження ризику розвитку ІХС у пацієнтів з ХМЛ, які отримують терапію інгібіторами тирозинкіназ

Кожні 3 або 6 місяців у пацієнтів, що отримують ІТК має проводитися оцінка наступних кардіоваскулярних параметрів:

Цільові рівні серцево-судинних показників в первинній серцево-судинній профілактиці

Чим може бути обумовлено вибір статину у хворих на ХМЛ?

Рекомендації Британського товариства гематологів щодо діагностики та ведення пацієнтів з ХМЛ наголошуєть на тому, що «…Більш старші пацієнти можуть по-різному переносити терапію та/або отримувати інші ліки в супутній терапії, які метаболізуються за допомогою ферментів системи CYP450 (що може знижувати швидкість метаболізму ІТК та збільшує їх ускладнення), а отже може вимагати більш частого зменшення дози або перерв в лікуванні, ніж у молодих пацієнтів…». Це може впливати на вибір статину для проведення профілактики серцево-судинних подій.

Іматиніб, Дазатиніб, Нілотиніб, Понатиніб, Босутиніб метаболізуються ферментами системи цитохромів P450 і супутнє використання ліків, які є інгібіторами системи CYP3A4, CYP3A5 може впливати на їх терапевтичні ефекти

Таблиця. Цитохроми, залучені в процес біотрансформації в печінці інгібіторів тирозинкіназ

Єдиним препаратом із групи статинів, що не метаболізується через ферменти цитохромів CYP3A4, CYP3A5 є розувастатин, який може розглядатися у хворих на ХМЛ для проведення профілактики кардіо-васкулярних подій, хоча в міжнародних рекомендаціях також відзначаєтсья аторвастатин для проведення профілактики у хворих на ХМЛ.

Іноді для того, щоб досягни цільові показники рівнів ХС ЛПНЩ у відповідності до ризику необхідне проведення комбінованої терапії, зокрема із призначенням езетимібу.

Очікуване зниження холестерину ліпопротеїнів низької щільності для комбінованої терапії.

Таким чином, для зниження кардіоваскулярного ризику у пацієнтів з ХМЛ, які приймають інгібітори тирозинкіназ необхідно проводити:

• Базову оцінку факторів ризику серцево-судинних захворювань
• Базову оцінку стану серцево-судинної системи
• Індивідуальний підхід, стратифікація ризику пацієнта і вибір індивідуальної стратегії профілактики для зниження кардіоваскулярного ризику
• Пацієнтам необхідно слідувати інструкціям ABCDE для здоров’я серця і судин
• Регулярний серцево-судинний моніторинг

Визначення потенційних кандидатів на алло-ТСК

Потенційними кандидатами на проведення алоТСК є:

• пацієнти в ХФ групи високого ризику за шкалою Sokal або Euro, або EUTOS;
• пацієнти з додатковими КХА/Ph+; – пацієнти із T315I мутацією кіназного домену BCR-ABL1;
• пацієнти із відсутністю відповіді (застереження, невдачі, прогресії (рецидиву)) на іматиніб або нілотиніб в якості першої лінії терапії.
• неліковані пацієнти, яким лейкемію діагностовано в фазі акселерації або блас.

Оцінка відповіді на лікування та корекція лікувальної тактики

85. Повна гематологічна відповідь (ПГВ)
86. Цитогенетична відповідь (ЦгВ)
87. Молекулярна відповідь (МВ)
88. Рецидив

Визначення відповіді на лікування пацієнтів з ХМЛ:

Оцінка наявності токсичності лікарських засобів та їх корекція за наявності

89. Моніторинг побічних ефектів терапії
90. Оцінка ступеня токсичності: 1 ступінь, 2 ступінь, 3 ступінь, 4 ступінь
91. Оцінка типу токсичності:
    • Судинні побічні ефекти: ішемічна хвороба серця (ІХС), ішемічні цереброваскулярні події або оклюзійне захворювання периферичних артерій;
    • Серцеві побічні ефекти: серцева недостатність, ситолічна дисфункція лівого шлуночку, подовження інтервалу QT, аритмії, артеріальна гіпертензія, що виникла вперше чи погіршення тої, що передувала;
    • Легеневі побічні ефекти:  плевральний випіт, легенева артеріальна гіпертензія, пневмоніт;
    • Гепатобіліарні побічні ефекти: транзиторне підвищення АЛТ, АСТ, білірубіну, лужної фосфатизи, гепатит або печінкова недостатність, смертельні випадки печінкової недостатності;
    • Ендокринні та метаболічні порушення: гіперглікемія, цукровий діабет, дисліпідемія, гіпофосфатемія, гіпотиреоз, гінекомастія;
    • Гематологічні побічні ефекти: мієлосупресія, нейтропенія, тромбоцитопенія, анемія;
    • Шлунково-кишкові побічні ефекти: нудота, біль у животі, блювота, диспепсія, діарея, запор, панкреатит, шлунково-кишкова кровотеча;
    • Шкірні побічні ефекти: затримка периферичної рідини, висипання на шкірі, периферичний набряк, макулопапульозний еритематозний висип, папулосквамозні висипання та зміни пігментації, гіпопігментація (загальна або часткова, посивіння волосся), дерматофіброми та загострення пізньої шкірної порфірії, фотосенсибілізація, нейтрофільний дерматоз, сухість шкіри, алопеція, синдром Світа;
    • Імунологічні зміни та інфекції: вітряна віспа, реактивація гепатиту В, реактивація туберкульозу легень;
    • Вплив на опорно-руховий апарат:  біль у м’язах і кістках, артралгія, міалгія та м’язові судоми.
    • Побічні явища з боку очей: Периорбітальний набряк, епіфора (надмірне сльозотеча) внаслідок хемозу кон’юнктиви, кровотеча кон’юнктиви, оборотний набряк диска зорового нерва, дисфункцію зорового нерва та неврит, періорбітальний набряк, свербіж і сухість очей, включаючи ксерофтальмію, порушення зору та зниження гостроти, кон’юнктивальна кровотеча та подразнення очей, світлобоязнь, затуманення зору, артеріальний тромбоз/оклюзію ока, тромбоз або оклюзія вени сітківки;
    • Гінекологічні побічні явища: менорагії та нерегулярний менструальний цикл, геморагічний жовтий корпус/геморагічна кіста яєчника;
    • Неврологічні побічні явища: головний біль, периферична нейропатія, порушення пам’яті, параліч черепних нервів, неврит зорового нерва та набряк диска зорового нерва, набряк головного мозку, внутрішньочерепна кровотеча у пацієнтів з тромбоцитопенією та пізньою фазою ХМЛ.
    • Ниркові побічні дії: аномалії функції нирок,  тромботично тромбоцитопенічна пурпура/гемолітико-уремічний синдром/гострий тубулярний некроз.
92. Заходи щодо зменшення токсичності: зменшення дозування препарату, відміна препарату, заміна препарату.
93. Призначення супутньої терапії щодо зменшення проявів токсичності інгібіторів тирозинкіназ.

Оцінка ступеню токсичності проводиться за наступною класифікацією

1 ступень. Немає необхідності змінювати терапію або дозу ІТК, хоча побічна дія препарату може потребувати спеціального лікування.

2 ступень. Відмова від ІТК, доки оцінка не знизиться до <2, є кращим підходом. Однак може бути доцільним спочатку продовжити ІТК протягом тижня з відповідним лікуванням побічної дії, де це можливо, а потім, якщо немає вирішення, припинити ІТК, доки ступінь токсичності не стане <2, із щотижневим моніторингом. У разі двох або трьох епізодів рекомендовано зменшити дозу до наступного нижчого рівня.

3 ступень. Рекомендованим підходом є відмова від ІТК, доки оцінка не знизиться до <3, а потім відновлення на наступному нижчому рівні. Іншим розумним варіантом є припинення прийому препарату, доки тяжкість не знизиться до <2, і відновлення в тій самій дозі. Якщо протягом 4 тижнів не буде вирішено, припиніть ІТК і за необхідності перейдіть на інший. У разі третього епізоду 3-го ступеня найкращим варіантом є припинення лікування та заміна препарату.

4 ступень. Зупиніть ІТК і перейдіть на інший ІТК, якщо це необхідно. Тут доречний застережливий коментар. У всіх дослідженнях ІТК, зокрема у спонсорованих компаніями реєстраційних дослідженнях, інколи повідомлялося, що токсичність була «керованою», що означало, що, збалансувавши переривання дози, зменшення дози та деяке симптоматичне лікування, можна було продовжувати лікування більшості пацієнтів цим ІТК. Термін «керований» має сенс, коли з якихось причин неможливо переключитися на інший ІТК. Але в усіх інших випадках концепція «керованого» має бути переглянута, а плюси та мінуси продовження того самого ІТК із перериванням і зменшенням дози мають бути збалансовані з плюсами та мінусами заміни препарату.

Таблиця. Інгібітори тирозинкінази для лікування ХМЛ (молекулярна ціль та вплив на серцево-судинну систему)

Завершення консультації

94. Проведіть узагальнення основних моментів консультації
95. Оберіть дату наступної консультації (встановлення діагнозу,  призначення лікування) або проінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики
96. Подякуйте пацієнту за приділений час
97. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і вимийте руки

Ключові комунікативні навички

98. Активне слухання
99. Підбиття підсумків
100. Виділення вказівних знаків

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

Список джерел

1. European LeukemiaNet recommendations for the management of chronic myeloid leukemia.
2. Chronic myeloid leukemia: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up,.
3. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Chronic Myelogenous Leukemia.
4. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Chronic Myelogenous Leukemia.
5. Наказ Міністерства охорони здоров’я України 02.11.2015 № 711 Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги хронічний мієлоїдний лейкоз.
6. Steegmann JL, Baccarani M, Breccia M, Casado LF, García-Gutiérrez V, Hochhaus A, Kim DW, Kim TD, Khoury HJ, Le Coutre P, Mayer J, Milojkovic D, Porkka K, Rea D, Rosti G, Saussele S, Hehlmann R, Clark RE. European LeukemiaNet recommendations for the management and avoidance of adverse events of treatment in chronic myeloid leukaemia. Leukemia. 2016 Aug;30(8):1648-71. doi: 10.1038/leu.2016.104. Epub 2016 Apr 28. PMID: 27121688; PMCID: PMC4991363.

Сообщение Консультування пацієнта з хронічною мієлоїдною лейкемією – рекомендації OSCE появились сначала на КлінКейсКвест.

ХМЛ асоціюється зі злиттям двох генів: BCR (на хромосомі 22) і ABL1 (на хромосомі 9), що призводить до злиття гена BCR::ABL1 . Це аномальне злиття зазвичай є результатом реципрокної транслокації між хромосомами 9 і 22, t(9;22)(q34;q11), що призводить до появи аномальної хромосоми 22, яка називається філадельфійською (Ph) хромосомою. Саме ця похідна хромосома 22 містить злитий ген BCR::ABL1. Злитий ген BCR::ABL1 призводить до утворення унікального генного продукту, злитого білка BCR::ABL1. Цей білковий продукт містить ферментативний домен нормального ABL1 з каталітичною активністю тирозинкінази, але порівняно з ABL1, чия кіназна активність жорстко регулюється, кіназна активність BCR::ABL1 є підвищеною та конститутивною через злиття з частиною BCR.  Саме ця дерегульована тирозинкіназа бере участь у патогенезі ХМЛ. 

Клінічною ознакою ХМЛ є неконтрольована продукція зрілих і дозріваючих гранулоцитів, переважно нейтрофілів, а також базофілів і еозинофілів. За відсутності лікування ХМЛ має трифазний або двофазний клінічний перебіг, оскільки він прогресує від хронічної фази до  фази акселерації та до термінальної бластної фази. Іноді вона переходить від хронічної фази безпосередньо до бластної кризи, особливо коли бластна фаза є лімфоїдною.

Епідеміологія

ХМЛ є причиною приблизно 15-20 відсотків лейкемій у дорослих. Вона має щорічну захворюваність від 1 до 2 випадків на 100 000, з невеликим переважанням чоловіків. Середній вік на момент звернення становить приблизно 50 років для пацієнтів, зареєстрованих у клінічних дослідженнях, але фактичний середній вік за даними реєстру раку може бути на 10 років старшим. Вплив іонізуючого випромінювання є єдиним відомим фактором ризику.

Хоча немає відомостей про сімейну схильність до ХМЛ, були описані рідкісні сім’ї, в яких у кількох членів розвиваються мієлопроліферативні новоутворення (МПН), включаючи ХМЛ. Дослідження цих сімей свідчать про наявність аутосомно-домінантної мутації, яка може сприяти придбанню вторинної соматичної мутації, такої як транслокація філадельфійської хромосоми або мутація JAK2. Невідомо, чи є певні генетичні варіанти схильності до розвитку ХМЛ у людей у ​​загальній популяції. Проте дослідження пов’язаних геномів корейських і європейських когорт показало, що люди з генетичними варіантами в двох хромосомних локусах, 6q25.1 і 17p11.1, можуть мати більшу ймовірність розвитку ХМЛ.

Поширеність ХМЛ неухильно зростає в західному світі через застосування інгібіторів кінази ABL1, що суттєвим чином подовжують виживаність хворих на ХМЛ. За оцінками, до 2050 року в Сполучених Штатах буде >180 000 пацієнтів з ХМЛ.

Клінічні прояви

ХМЛ має трифазний або двофазний клінічний перебіг: хронічна фаза, яка присутня на момент встановлення діагнозу приблизно у 85 відсотків пацієнтів;  фаза акселерації, під час якої диференціація нейтрофілів прогресивно порушується, а кількість лейкоцитів важче контролювати за допомогою лікування; і бластна криза, стан, схожий на гострий лейкоз, при якому мієлоїдні або лімфоїдні бласти проліферують неконтрольованим чином. Різні визначення цих фаз хвороби обговорюються більш детально окремо. 

Клінічні дані при діагностиці ХМЛ різняться, а також залежать від стадії захворювання на момент діагностики. Від 20 до 50 відсотків пацієнтів мають безсимптомний перебіг, при цьому хвороба вперше підозрюється на основі рутинних аналізів крові. Серед симптоматичних пацієнтів є поширеними системні симптоми, такі як втома (34 %), нездужання (3 %), втрата ваги (20 %), надмірне потовиділення (15 %), важкість у шлунку, здуття (15 %), а також епізоди кровотечі через дисфункцію тромбоцитів (21 %). Біль і дискомфорт у животі можуть включати біль у лівому верхньому квадранті  і раннє насичення внаслідок збільшення селезінки з або без периспленіту та/або інфаркту селезінки. Іноді спостерігається болючість у нижній частині грудини внаслідок проліферації кісткового мозку. У цей час також може виникнути гострий подагричний артрит через надмірне вироблення сечової кислоти.

Інші часті симптоми включають спленомегалію (присутня у 48 і 76 відсотків у двох спостереженнях), анемію (45 і 62 %), кількість лейкоцитів вище 100 000/мкл (52 і 72 %) і кількість тромбоцитів вище 600 000 до 700 000/мкл (15 і 34 %). Ураження екстрамедулярних тканин, таких як лімфатичні вузли, шкіра та м’які тканини, зазвичай обмежується пацієнтами з бластною кризою.

Патологічні ознаки

Загальний аналіз крові

• ↑ лейкоцитів
• ↑ нейтрофіли
• ↑ базофіли
• ↑ метамієлоцити

↓ лужна фосфатаза лейкоцитів (низька активність у зрілих гранулоцитах)

Аспірація та біопсія кісткового мозку

Цитогенетичний аналіз або FISH, що показує філадельфійську хромосому (найбільш точний)

Периферична кров  —  периферичний мазок зазвичай демонструє лейкоцитоз із середнім числом лейкоцитів приблизно 100 000/мкл (діапазон від 12 000 до 1 000 000/мкл). Диференціал лейкоцитів зазвичай показує практично всі клітини нейтрофільного ряду, від мієлобластів до зрілих нейтрофілів з піками у відсотках мієлоцитів і сегментоядерних нейтрофілів.

Наявність більшого відсотка мієлоцитів, ніж більш зрілих метамієлоцитів є одним із класичних знахідок при ХМЛ. Гранулоцити хронічної фази є морфологічно нормальними без ознак дисплазії, але дисплазія може розвинутися на більш запущеній стадії захворювання, особливо у фазі акселерації. 

Абсолютна базофілія є універсальною знахідкою в мазках крові пацієнтів з ХМЛ, і абсолютна еозинофілія спостерігається приблизно в 90 відсотках випадків. Абсолютний моноцитоз (>1000/мкл) не є рідкістю, хоча відсоток моноцитів зазвичай низький (<3%). Іноді пацієнти з ХМЛ, які мають альтернативну точку розриву в хромосомі 22, продукуючи злитий білок p190 BCR::ABL1, а не класичний злитий білок p210 BCR::ABL1, як правило, мають більш помітний моноцитоз і низьке співвідношення нейтрофілів/моноцитів у периферичної крові.

Кількість тромбоцитів може бути нормальною або підвищеною. Кількість тромбоцитів вище 600 000/мкл спостерігається у 15-30 % пацієнтів. Низька кількість тромбоцитів або тромбоцитопенія, якщо вони присутні під час діагностики, повинні змусити переглянути інші діагностичні можливості, наприклад, один із мієлодиспластичних синдромів. Нормохромна, нормоцитарна анемія спостерігається у 45-60 % пацієнтів.

Біопсія кісткового мозку  —  аспірація та біопсія кісткового мозку демонструють гранулоцитарну гіперплазію з картиною дозрівання, що відображає картину периферичного мазка. Інші неспецифічні ознаки кісткового мозку включають посилення ретикулінового фіброзу та васкуляризації. 

У паратрабекулярній манжеті зазвичай є більш товстий шар незрілих нейтрофілів, а в міжтрабекулярних областях – зрілі нейтрофіли. Еритроїдні острівці зменшуються в кількості та розмірі. Присутні дрібні мегакаріоцити з гіполобульованими ядрами (так звані «карликові мегакаріоцити»). Вони менші за звичайні мегакаріоцити, але не такі малі, як диспластичні «мікромегакаріоцити». Маркери підвищеного обміну клітин зазвичай спостерігаються в клітинах псевдо-Гоше та гістіоцитах морського кольору. Макрофаги, наповнені залізом, зменшені або відсутні.

Диференціальний підрахунок периферичної крові та аспірату кісткового мозку є ключовими компонентами визначення стадії захворювання. Загалом бласти периферичної крові та кісткового мозку від 10 до 19 % є діагностикою  фази акселерації захворювання, тоді як бласти понад 20 % є діагностикою бластної кризи. 

Генетика.  Генетичне тестування філадельфійської хромосоми

 гена злиття BCR::ABL1

або продукту гена злиття мРНК виконується за допомогою звичайного цитогенетичного аналізу (каріотипування), аналізу флуоресцентної гібридизації in situ (FISH) або методом полімеразної ланцюгової реакції зворотної транскрипції (ЗТ-ПЛР).

Усі пацієнти з ХМЛ мають ознаки філадельфійської хромосоми (Ph),  BCR::ABL1 злитого гена або його продукту, злитої мРНК BCR::ABL1 за допомогою принаймні одного з цих тестів. Переважна більшість пацієнтів (від 90 до 95 %) демонструють реципрокну транслокацію t(9;22)(q34;q11.2), яка призводить до появи Ph-хромосоми. Деякі з решти меншості мають варіантні транслокації, такі як складні транслокації, що включають іншу хромосому (наприклад, t(9;14;22)). 

Також можуть бути інші транслокації 9q34 і 22q11.2, які не можуть бути ідентифіковані стандартною цитогенетикою. Вони називаються «Ph-негативними» і вимагають аналізу FISH для ідентифікації злитого гена BCR::ABL1 або RT-PCR для ідентифікації злитої мРНК BCR::ABL1. Як приклад, приблизно у 15 відсотків пацієнтів у великому проспективному дослідженні була відсутня Ph-хромосома за результатами цитогенетичного аналізу. Проте приблизно у половини таких пацієнтів були складні хромосомні перебудови, що маскуються при (9;22) транслокації; інша підгрупа була Ph-негативною за каріотипом, але мала докази злиття генів BCR::ABL1 за допомогою метафазного або інтерфазного аналізу FISH або RT-PCR. 

Клінічні ознаки обох груп цих пацієнтів дуже подібні до тих, які мають типовий ХМЛ з позитивною Ph-хромосомою. Навпаки, пацієнти, у клітинах яких відсутні докази злиття генів BCR::ABL1 за допомогою FISH або RT-PCR, не мають ХМЛ, але можуть мати пов’язаний стан, такий як мієлодиспластичний синдром або захворювання з накладенням ознак MDS/MPN. 

Існує кілька різних білків злиття BCR::ABL1, які утворюються в результаті хромосомної транслокації або молекулярного злиття, залежно від місця розриву в гені BCR на хромосомі 22.

• Найпоширеніший аномальний транскрипт злиття BCR::ABL1 утворюється з точки розриву в екзоні 13 або екзоні 14 (або екзон b2 або b3) гена BCR, злитого з геном ABL1 в екзоні a2. Вони називаються e13a2, e14a2 або альтернативно b2a2 або b3a2. Ці злиття призводять до білка BCR::ABL1 з молекулярною масою 210 кілодальтон, який називають білком p210 BCR::ABL1. Цей білок p210 BCR::ABL1 має підвищену та конститутивно активовану активність тирозинкінази, як обговорювалося вище.
• Рідше зустрічається альтернативний злитий транскрипт e19a2, який продукує більший злитий білок з вагою 230 кілодальтон (p230 BCR::ABL1). Це спостерігається в рідкісних випадках ХМЛ (<1 %).
• Менший злитий транскрипт e1a2, який продукує білок p190 BCR::ABL1, також спостерігається у дуже невеликої кількості пацієнтів з ХМЛ, але частіше асоціюється з Ph-позитивним гострим лімфобластним лейкозом/лімфобластною лімфомою (ALL/LBL). Він також часто виробляється в невеликих кількостях пацієнтами з класичним транскриптом p210 як форма альтернативного сплайсингу гена BCR.
• Крім того, були описані рідкісні пацієнти зі злиттям екзону 1 BCR або екзону b2 з екзоном 3 ABL1 (e1a3 і b2a3) і екзону 6 BCR з екзоном 2 ABL1 (e6a2).

Звичайні аналізи RT-PCR, доступні в більшості комерційних і академічних лабораторій, виявлятимуть лише варіанти p210 і p190 BCR::ABL1. Якщо пацієнти з підозрою на ХМЛ є негативними на транскрипти BCR::ABL1 за допомогою RT-PCR, важливо виключити можливість злиття генів BCR::ABL1 за допомогою FISH.

Усі злиті білки BCR::ABL1 демонструють нерегульовану активність тирозинкінази. 

Незважаючи на те, що транслокація Ph-хромосоми є початковою подією при ХМЛ, прогресування до фази акселерації або бластної кризи, очевидно, потребує придбання інших хромосомних або молекулярних змін. 

Додаткові цитогенетичні аномалії розвиваються у понад 80% пацієнтів у фазах акселерації та бластної кризи, найчастіше трисомія 8, трисомія 19, подвоєння Ph-хромосоми та ізохромосоми 17q (що призводить до втрати гена P53 на 17p). Їх можна побачити окремо на додаток до Ph-хромосоми або в будь-якій комбінації. Отримання будь-якого з цих додаткових знахідок каріотипу дає гірший прогноз. Ці додаткові цитогенетичні аберації також можуть бути виявлені під час встановлення діагнозу приблизно у 7 % пацієнтів і пов’язані з нижчим рівнем відповіді на інгібітори тирозинкінази та нижчою виживаністю.

Діагностика

Діагноз ХМЛ спочатку підозрюють шляхом виявлення типових знахідок у крові та кістковому мозку, а потім підтверджують вияленням філадельфійської хромосоми, злитого гена BCR::ABL1 або злитої мРНК BCR::ABL1 за допомогою звичайної цитогенетики, аналізу флуоресцентної гібридизації in situ (FISH) або полімеразної ланцюгової реакції зворотної транскрипції (RT-PCR)

Диференційна діагностика

Є кілька інших захворювань, які клінічно нагадують ХМЛ. До них належать лейкемоїдна реакція, ювенільний мієломоноцитарний лейкоз, хронічний мієломоноцитарний лейкоз, «атиповий ХМЛ», хронічний еозинофільний лейкоз, хронічний нейтрофільний лейкоз, інші мієлопроліферативні новоутворення та інші лейкемії з філадельфійською хромосомою (Ph). Вони обговорюються нижче:

Лейкемоїдна реакція  

Лейкемоїдна реакція описує високу кількість лейкоцитів з нейтрофільозом і помітним зсувом вліво, зазвичай у відповідь на інфекцію. Кількість периферичної крові може досягати 50 000/мкл і може легко імітувати ХМЛ. Проте наступні ознаки частіше зустрічаються в лейкемоїдній реакції та допомагають відрізнити її від ХМЛ:

• токсична грануляція в нейтрофілах,
• високий рівень лужної фосфатази лейкоцитів (LAP),
• відсутність «мієлоцитного випинання» та, що найважливіше, наявність очевидної причини для нейтрофільозу.

Дослідження кісткового мозку часто не допомагає. Цитогенетичне або молекулярне тестування є остаточним для ХМЛ, якщо відмінність неможливо провести клінічно.

Ювенільний мієломоноцитарний лейкоз    

Ювенільний мієломоноцитарний лейкоз (ЮММЛ, раніше називався «ювенільний ХМЛ») — це рідкісне смертельне захворювання дитинства та раннього дитинства, що характеризується поєднанням гепатоспленомегалії, лімфаденопатії, блідості, лихоманки та висипу на шкірі.

Пацієнти з ювенільним мієломоноцитарним лейкозом демонструють клональну гіперпродукцію дозріваючих мієлоїдних клітин, як правило, з надлишком клітин моноцитарної лінії, які гіперреагують на гранулоцитарно-макрофагальний колонієстимулюючий фактор (GM-CSF), що призводить до інфільтрації органів відносно нормальними моноцитами та макрофагами та смерть від органної недостатності або інфекції. На відміну від ХМЛ, каріотип при ЮММЛ є нормальним або іноді демонструє моносомію 7, а прогресування гострого лейкозу трапляється рідко. Багато пацієнтів з ЮММЛ мають мутації в генах, які кодують елементи шляху передачі сигналу GM-CSF, включаючи PTPN11, NRAS і KRAS2, CBL і NF1.

Примітно, що у дітей і немовлят може бути типовий ХМЛ. Через неточний старий термін «ювенільний ХМЛ» для ЮММЛ, важливо чітко вказати, чи справді це ХМЛ, зазначивши, що це « BCR::ABL1 позитивний або Ph позитивний». Правильний діагноз матиме важливе значення для лікування.

Хронічний мієломоноцитарний лейкоз

Хронічний мієломоноцитарний лейкоз (ХММЛ) — це мієлодиспластичне/мієлопроліферативне новоутворення, що характеризується надлишковою продукцією дозріваючих моноцитарних клітин і іноді диспластичних нейтрофілів, що часто супроводжується анемією та/або тромбоцитопенією. На відміну від ХМЛ, морфологія кісткового мозку при ХММЛ демонструє помітні диспластичні зміни принаймні у двох із трьох мієлоїдних ліній. Крім того, генетичне тестування не демонструє доказів BCR::ABL1, Ph-хромосоми або їх продуктів.

«Атиповий ХМЛ» 

«Атиповий ХМЛ» – це мієлодиспластичне/мієлопроліферативне новоутворення, яке характеризується ознаками дисплазії та мієлоїдної проліферації одночасно. Сутність є рідкісною, але може спричинити значні діагностичні проблеми. Пацієнти літнього віку з високим вмістом нейтрофілів, але з тромбоцитопенією та/або анемією. Кістковий мозок демонструє підвищену клітинність через гранулоцитарну проліферацію. У крові та кістковому мозку моноцитозу немає. Відмінною рисою «атипового ХМЛ» є наявність дисплазії нейтрофілів, а іноді також мегакаріоцитів і еритроїдних форм.

«Атиповий ХМЛ» – це невдалий термін для цього захворювання, оскільки це не тип ХМЛ, який є «атиповим». Він BCR::ABL1 негативний і Ph негативний, знахідка, яку слід зазначити в діагнозі, щоб уникнути плутанини. Атиповий ХМЛ може бути пов’язаний з іншими цитогенетичними змінами, включаючи трисомію 8 та ізохромосому 17q. В одному дослідженні рецидивні соматичні точкові мутації білка 1 ( SETBP1 ) були виявлені в 17 з 70 (24 %) випадків атипового ХМЛ;  менший відсоток випадків мієлодиспластичного синдрому/мієлопроліферативного розладу, хронічного мієломоноцитарного лейкозу та хронічного нейтрофільного лейкозу; і жоден із 458 осіб з іншими гематологічними злоякісними новоутвореннями.  В іншому дослідженні активаційні точкові мутації в гені рецептора колонієстимулюючого фактора 3 (CSF3R ) були ідентифіковані у 8 з 18 пацієнтів з атиповим ХМЛ і 8 з 9 пацієнтів з хронічним нейтрофільним лейкозом, але лише у 4 з 344 пацієнтів з іншими лейкеміями. Прогноз для пацієнтів з атиповим ХМЛ поганий, і може статися трансформація в гострий мієлоїдний лейкоз (ГМЛ).

Хронічний еозинофільний лейкоз    

Хронічний еозинофільний лейкоз (ХЕЛ) — це рідкісне клональне хронічне мієлопроліферативне захворювання, що характеризується надлишковою продукцією нормальних еозинофілів у кістковому мозку з проліферацією в крові та інфільтрацією в органи, що призводить до пошкодження кінцевих органів. Існує лише незначна тенденція прогресування до гострого мієлоїдний лейкоз

Цитогенетика в ХЕЛ може бути нормальною або мати клональні аномалії, включаючи del(4q12), перегрупування 5q22, 12p12-133 або 8p11. У молекулярному плані деякі випадки мають перегрупування за участю тирозинкіназ PDGFRA, PDGFRB, FGFR1 або JAK2. Випадки ХЕЛ не демонструють злиття Ph-хромосоми або гена BCR::ABL1. Однак у деяких випадках на терапію іматинібом є відповідь, оскільки основний молекулярний патогенез пов’язаний із гіперактивністю чутливої ​​до іматинібу тирозинкінази.

Хронічний нейтрофільний лейкоз    

Хронічний нейтрофільний лейкоз (ХНЛ) — рідкісне захворювання, що характеризується проліферацією зрілих гранулоцитів у крові та кістковому мозку та інфільтрацією в органи, що призводить до гепатоспленомегалії. Часто спостерігається токсична грануляція в нейтрофілах, ядерна гіперсегментація та підвищення рівня лужної фосфатази лейкоцитів (LAP). Ph-хромосома та її продукти не виявляються у хворих на хронічний нейтрофільний лейкоз. Хоча ці пацієнти зазвичай не прогресують до ГМЛ, їхнє виживання невелике і зазвичай менше двох років. Ефективне лікування невідомо; деякі пацієнти відповіли на інтерферон та інгібітор JAK1/2 руксолітиніб.

Інші мієлопроліферативні новоутворення

Невелика кількість пацієнтів має клінічні характеристики одного з інших мієлопроліферативних новоутворень (наприклад, есенціальна тромбоцитемія або справжня поліцитемія), але за результатами цитогенетичного аналізу вони Ph-позитивні. Більшість цих пацієнтів демонструє клінічний перебіг, що відповідає ХМЛ, включаючи можливе прогресування до бластної кризи, і їх слід вважати ХМЛ з атиповим початковим проявом. Типові мієлопроліферативні новоутворення, не пов’язані з ХМЛ (справжня поліцитемія, есенціальний тромбоцитоз і первинний мієлофіброз), є BCR::ABL1- негативними та Ph-хромосомно-негативними, і не реагують на терапію іматинібом.

Чутливі аналізи зворотної транскриптази-полімеразної ланцюгової реакції (RT-PCR) для виявлення злитої мРНК BCR::ABL1 показали, що цей продукт можна виявити на низьких рівнях приблизно у 50 відсотків Ph-негативних пацієнтів з есенціальною тромбоцитемією; ці особи не мають клінічного перебігу, який би чітко відрізнявся від класичної есенціальної тромбоцитемії, і їх не слід вважати ХМЛ. 

Інші злоякісні пухлини з позитивною філадельфійською хромосомою  

Ph-хромосома виявляється у 20-30 %  дорослих з гострим попередником B-клітинного лімфобластного лейкозу, у 5-10 % дитячих гострих лімфобластних лейкозів і приблизно в 1 % дорослих гострих лімфобластних лейкозів. Пацієнти з Ph-позитивним гострим лейкозом неоднорідні при аналізі на молекулярному рівні. Принаймні деякі з цих пацієнтів, ймовірно, представляють ХМЛ у фазі бластної кризи, але інші можуть представляти гострий лейкоз de novo. Ph-позитивний AML, як Ph-позитивна ALL і CML лімфоїдна бластна криза, характеризується частими хромосомними делеціями важкого ланцюга імуноглобуліну (IgH), які не виявляються при мієлоїдній бластній кризі ХМЛ, підтверджуючи чітке походження цього захворювання.

Часто можна ідентифікувати бластну хворобу та розпізнати ХМЛ у фоновому режимі у пацієнтів із ХМЛ, що проявляється у бластній кризі. Наприклад, у пацієнта кількість лейкоцитів може становити 600 000/мкл і мати 60 % лімфобластів, але 40 % клітин (240 000/мкл) є незрілими з дозріваючими нейтрофілами, «випинанням мієлоцитів» і базофілією. Це явно ХМЛ із накладеною лімфоїдною бластною кризою. У такому випадку Ph-хромосома буде в лімфобластах і в нейтрофілах, тоді як у Ph+ гострих лімфобластних лейкозів клон обмежений лімфоїдними клітинами. Рідко повідомлялося про Ph-хромосому в інших гематологічних злоякісних пухлинах, включаючи множинну мієлому та В-клітинну неходжкінську лімфому.

Прогноз

Прогноз пацієнтів із ХМЛ різко покращився після початку застосування інгібіторів тирозинкінази BCR::ABL1 (ІТК) у початковому лікуванні таким чином, що очікувана тривалість життя наближається до середньої в загальній популяції.

Багатоцентрове дослідження пацієнтів, які отримували лікування іматинібом до 2005 року і які досягли повної цитогенетичної ремісії протягом двох років, продемонструвало скоригований за віком рівень смертності, який істотно не відрізнявся від рівня смертності в загальній популяції.

Були зроблені спроби виявити пацієнтів при встановленні діагнозу, які мають несприятливий прогноз. Безумовно, найсильнішим прогностичним фактором результату у пацієнтів з ХМЛ є стадія захворювання на момент встановлення діагнозу. Пацієнти з хронічною фазою на момент встановлення діагнозу можуть мати роки контролю над хворобою за допомогою лікування, тоді як пацієнти з  фазою акселерації або бластною кризою мають набагато гірший прогноз.

Це спостереження також справедливо для підгрупи пацієнтів з мутацією BCR::ABL1 T315I, яка є резистентною до більшості доступних на даний момент ІТК. У дослідженні 222 таких пацієнтів медіана загальної виживаності становила 22, 28, 4 і 5 місяців, коли ця мутація була виявлена ​​під час хронічної фази, фази акселерації, фази бластної крихи або Ph+ гострого лімфолейкозізу відповідно.

Оскільки ризик смерті від ХМЛ зменшився, прогностичний вплив супутніх захворювань набув більшого значення. В одному великому дослідженні оцінювана частота загальної виживаності через вісім років зменшувалася зі збільшенням супутніх захворювань, що вимірюється індексом коморбідності Чарлсона (CCI). Оцінки загальної виживаності становили 94, 89, 78 і 46 % для пацієнтів з CCI 2, 3-4, 5-6 і ≥7 відповідно. Ці результати демонструють, що ХМЛ зазвичай добре лікується за допомогою доступних методів лікування, а смерть частіше виникає через інші медичні проблеми. 

Системи підрахунку балів.  Для оцінки прогнозу та допомоги у виборі ІТК для початкової терапії ХМЛ слід використовувати перевірену прогностичну модель ХМЛ.  Sokal, Euro (Hasford), EUTOS або ELTS (EUTOS довгострокова оцінка виживання) є прийнятними для оцінки прогнозу при ХМЛ. Системи оцінки Sokal, Hasford і ELTS розподіляють пацієнтів на три групи ризику: низький, проміжний і високий; EUTOS розподіляє пацієнтів на групи низького та високого ризику.

ELTS забезпечує найкращу дискримінацію ймовірності смерті, пов’язаної з ХМЛ, і, на відміну від інших прогностичних моделей, була отримана на основі даних про виживання, які відображають лікування ХМЛ інгібіторами тирозінкіназ.

Оцінки Sokal і Hasford мають схожі рівні ефективності, але були отримані з наборів даних, які включали деяких пацієнтів, які отримували лікування ще до звичайного використання ІТК.

Sokal  –  Прогностична оцінка Sokal базується на чотирьох клінічних ознаках: розмір селезінки, відсоток бластів, вік і кількість тромбоцитів >700 000/мкл (700 x 10⁹/л).

Хасфорд -шкала Хасфорда додає еозинофілію та базофілію до клінічних ознак шкали Sokal.

EUTOS  –  EUTOS базується на віці, розмірі селезінки, кількості периферичної крові та кількості тромбоцитів.

ELTS  –  Оцінка ELTS базується на віці, розмірі селезінки, кількості бластів периферичної крові та кількості тромбоцитів.

Фази захворювання

Природний перебіг ХМЛ традиційно описується як трифазний; однак деякі експерти тепер розглядають ХМЛ як двофазний процес:

• Хронічна фаза – найпоширенішим клінічним проявом ХМЛ є ХМЛ, який проявляється у вигляді лейкоцитозу (з нейтрофілами на різних стадіях дозрівання), гіперклітинного кісткового мозку з вираженою гранулоцитарною проліферацією та невеликою кількістю бластів (наприклад, <5 відсотків), з або без спленомегалії. Хронічна фаза ХМЛ є відносно млявим розладом, який легко контролюється пероральними препаратами.
• Розвинене захворювання (фаза акселерації та/або бластна фаза) – Разом можна розглядати як континуум більш агресивного ХМЛ. Поширений ХМЛ найчастіше виникає під час лікування ХМЛ. Це рідкісні початкові прояви ХМЛ, але це більш імовірно в умовах обмеженого доступу до медичної допомоги, коли діагностика може бути відкладена.

Захворювання на прогресивній стадії характеризується збільшенням бластних клітин крові/кісткового мозку та/або екстрамедулярними скупченнями бластних клітин. Це часто супроводжується посиленням спленомегалії, конституціональними симптомами, посиленням цитопенії та/або генетичною нестабільністю (наприклад, додаткові хромосомні аномалії). Розвинене захворювання може проявлятися гострою лейкемією, яка може нагадувати гострий мієлоїдний лейкоз (ГМЛ) або, рідше, гострий лімфобластний лейкоз. Порівняно з хронічною фазою ХМЛ, прогресивну ХМЛ  значно важче контролювати.

Під час перегляду результатів лікування слід пам’ятати про нові діагностичні критерії. 

Огляд лікування

ХМЛ асоціюється з філадельфійською хромосомою (Ph), яка відноситься до хромосомної транслокації t(9;22)(q34;q11). Ця перебудова створює злиття генів BCR::ABL1, який кодує конститутивно активну тирозинкіназу, BCR::ABL1. Через істотну роль цієї генетичної перебудови у виникненні та підтримці ХМЛ, інгібітори тирозинкінази BCR::ABL1 (ІТК) відіграють важливу роль у лікуванні всіх фаз ХМЛ.

Мета лікування – це досягнення клінічної, цитогенетичної та молекулярної ремісії; підтримання тривалого контролю захворювання; та уникнення прогресування до прогресуючої хвороби (тобто фази акселерації або фази бластної фази), одночасно оптимізуючи якість життя шляхом обмеження токсичності, пов’язаної з лікуванням.

Багато пацієнтів і клініцисти також вважають досягнення ремісії без лікування (TFR) важливою метою. 

Лікування

Пацієнтів лікують інгібіторами тирозинкінази (ІТК), якщо немає конкретних протипоказань. На вибір ІТК впливає фаза захворювання та супутні захворювання.

Інгібітори тирозинкінази – ІТК є пероральними препаратами, яким надають перевагу майже всім пацієнтам із вперше діагностованим ХМЛ. Вибір ІТК ґрунтується на фазі захворювання, оцінці ризику ХМЛ, побічних ефектах (ПД) і супутніх захворюваннях. Для пацієнтів із пізньою стадією захворювання на вибір ІТК також впливають мутації BCR::ABL1. 

Як вже зазначалося, вибір ІТК ґрунтується на фазі захворювання (тобто хронічній фазі проти прогресуючого захворювання) та оцінці ризику ХМЛ (тобто низькому/середньому ризику проти високого ризику). Інші міркування включають профіль побічних ефектів, супутні захворювання, ліки, які можуть взаємодіяти з ІТК, доступність, вартість, уподобання/зручність пацієнта та важливість, яку пацієнт надає досягненню ремісії без лікування (TFR).  Усі ІТК пов’язані зі звичайними, як правило, легкими токсичними явищами (наприклад, висипом, нудотою, набряком, втомою, міалгіями/артралгіями) у перші місяці лікування; більшість зникає спонтанно або їх можна контролювати шляхом коригування дози.  

Крім того, кожен ІТК пов’язаний з певними побічними ефектами:

• Іматиніб – м’язові судоми, втома, набряки, нудота, діарея.
• Нілотиніб – захворювання коронарних, церебральних і периферичних судин; подовжений інтервал QTc; гіперглікемія; панкреатит.
• Дазатиніб – плевральний або перикардіальний випіт, легенева гіпертензія, подовжений інтервал QTc, дисфункція тромбоцитів.
• Бозутиніб – діарея, порушення функції печінки, висип, панкреатит.
• Понатініб – артеріальний і венозний тромбоз, емболія, токсичність печінки.
• Асцимініб – панкреатит, інфекції верхніх дихальних шляхів, кістково-м’язовий біль.

Приклад того, як необхідно враховувати супутні захворювання та побічні ефекти при виборі ІТК для початкового лікування ХМЛ:

• Захворювання серця або гіперглікемія – для пацієнтів з аритмією, ішемічною хворобою серця або гіперглікемією рекомендовано віддавати перевагу іматинібу, бозутинібу або дазатинібу.
• Панкреатит. Для пацієнтів з панкреатитом в анамнезі рекомендовано віддавати перевагу  іматинібу або дазатинібу.
• Захворювання легенів. Для пацієнтів із захворюваннями легенів в анамнезі або з ризиком розвитку плеврального випоту рекомендовано віддавати перевагу іматинібу, нілотинібу або бозутинібу.

Іматиніб, дазатиніб, нілотиніб і бозутиніб схвалені для початкового лікування ХМЛ Управлінням з контролю за продуктами й ліками США (FDA) та Європейським агентством з лікарських засобів (EMA); радотиніб схвалений лише в Південній Кореї. 

Асцимініб схвалений для пацієнтів із ХМЛ, які раніше отримували ≥2 ІТК або з мутацією T315I. 

Понатініб схвалений для пацієнтів із ХМЛ із резистентністю або непереносимістю ≥2 попередніх ІТК, прогресуючою фазою ХМЛ, для якої не показані інші ІТК, а також пацієнтами з Т315I-позитивним ХМЛ (прогресуюча хвороба).

Інші препарати – інші ліки можуть забезпечити симптоматичне полегшення для пацієнтів, які не можуть приймати ІТК (наприклад, під час вагітності), у яких є непереносимість/тяжкі побічні ефекти з кількома ІТК або які потребують додаткового полегшення симптомів. Приклади інших засобів включають інтерферон альфа, гідроксисечовину та/або цитотоксичні засоби (наприклад, цитарабін, бусульфан). 

Інші препарати можна використовувати для лікування ХМЛ за певних умов. Жоден із цих лікарських засобів  не наближається до ефективності ІТК, але їх можна використовувати, коли ІТК не можна вводити безпечно (наприклад, під час вагітності), для полегшення симптомів або запобігання ускладнень в очікуванні результатів аналізу мутацій або для контролю резистентності до ІТК.

Приклади:

• Гідроксисечовина – Короткий курс гідроксисечовини (наприклад, від 20 до 40 мг/кг/день) можна призначати пацієнтам зі значним лейкоцитозом (наприклад, >100 000/мкл), системними симптомами, або симптоматичною спленомегалією в очікуванні результатів цитогенетичного або молекулярного підтвердження діагнозу ХМЛ або для лікування прогресуючої фази ХМЛ в очікуванні аналізу мутації BCR::ABL1. Дозу слід зменшувати в міру зменшення кількості лейкоцитів.
• Інтерферон – Інтерферон (ІФН) альфа можна призначати пацієнткам, у яких діагностовано ХМЛ під час вагітності. ІТК протипоказані жінкам, які планують завагітніти, і в першому триместрі вагітності через підвищену частоту викиднів і аномалій плода. ІФН альфа вважається безпечним під час вагітності.
• Омацетаксину мепесукцинат – цей препарат, раніше відомий як гомохарінгтонін, можна використовувати для лікування резистентності та/або непереносимості ≥2 ІТК.

Ці та інші препарати (наприклад, цитарабін , бусульфан ) представляють переважно історичний інтерес, хоча вони можуть принести користь пацієнтам, які не є кандидатами на трансплантацію та мають непереносимість або резистентність до лікування ІТК.

Алогенна трансплантація гемопоетичних клітин – алогенна трансплантація гемопоетичних клітин відноситься до лікування інтенсивною хіміотерапією та/або променевою терапією для зменшення навантаження на клітини ХМЛ з подальшим відновленням утворення клітин крові шляхом інфузії гемопоетичних стовбурових/клітин-попередників від іншої людини (донора) як потенційний лікувальний варіант лікування для пацієнтів із пізньою стадією захворювання (тобто фаза акселерації/бластна фаза). Алогенна трансплантація гемопоетичних клітин може вилікувати деяких пацієнтів із ХМЛ (із результатами, пов’язаними з фазою захворювання під час трансплантації), але вона пов’язана зі значною короткостроковою та довгостроковою токсичністю (включаючи реакцію «трансплантат проти хазяїна» та вторинні ракові захворювання), а також смертністю, пов’язаною з лікуванням. Алогенна трансплантація гемопоетичних клітин може розглядатися у пацієнтів із пізньою стадією захворювання.   Також проведення алогенної трансплантації гемопоетичних клітин іноді пропонують молодшим пацієнтам із ХМЛ у хронічній фазі, які мають відповідного донора та не відповідають належним чином на терапію ІТК. Однак алогенна трансплантація гемопоетичних клітин пов’язана зі значною ранньою та пізньою токсичністю та підвищеним рівнем ранньої смертності.

Рішення перейти до алогенної трансплантація гемопоетичних клітин має враховувати:

• Медична придатність – придатність для трансплантації на основі віку (наприклад, <70 років у багатьох установах) і стану здоров’я. 
• Відповідний донор – донори можуть включати спорідненого або неспорідненого донора з лейкоцитарним антигеном людини (HLA), гаплоідентичного спорідненого донора або пуповинної крові.

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

Переглянути також:

Використана література

1. Van Etten RA. c-Abl regulation: a tail of two lipids. Curr Biol 2003; 13:R608.
2. Konopka JB, Witte ON. Detection of c-abl tyrosine kinase activity in vitro permits direct comparison of normal and altered abl gene products. Mol Cell Biol 1985; 5:3116.
3. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer Statistics, 2017. CA Cancer J Clin 2017; 67:7.
4. Sant M, Allemani C, Tereanu C, et al. Incidence of hematologic malignancies in Europe by morphologic subtype: results of the HAEMACARE project. Blood 2010; 116:3724.
5. Smith A, Howell D, Patmore R, et al. Incidence of haematological malignancy by sub-type: a report from the Haematological Malignancy Research Network. Br J Cancer 2011; 105:1684.
6. Chen Y, Wang H, Kantarjian H, Cortes J. Trends in chronic myeloid leukemia incidence and survival in the United States from 1975 to 2009. Leuk Lymphoma 2013; 54:1411.
7. Faderl S, Talpaz M, Estrov Z, et al. The biology of chronic myeloid leukemia. N Engl J Med 1999; 341:164.
8. Moloney WC. Radiogenic leukemia revisited. Blood 1987; 70:905.
9. Björkholm M, Kristinsson SY, Landgren O, Goldin LR. No familial aggregation in chronic myeloid leukemia. Blood 2013; 122:460.
10. Bellanné-Chantelot C, Chaumarel I, Labopin M, et al. Genetic and clinical implications of the Val617Phe JAK2 mutation in 72 families with myeloproliferative disorders. Blood 2006; 108:346.
11. Kim DH, Lee ST, Won HH, et al. A genome-wide association study identifies novel loci associated with susceptibility to chronic myeloid leukemia. Blood 2011; 117:6906.
12. Huang X, Cortes J, Kantarjian H. Estimations of the increasing prevalence and plateau prevalence of chronic myeloid leukemia in the era of tyrosine kinase inhibitor therapy. Cancer 2012; 118:3123.
13. Savage DG, Szydlo RM, Goldman JM. Clinical features at diagnosis in 430 patients with chronic myeloid leukaemia seen at a referral centre over a 16-year period. Br J Haematol 1997; 96:111.
14. Spiers AS, Bain BJ, Turner JE. The peripheral blood in chronic granulocytic leukaemia. Study of 50 untreated Philadelphia-positive cases. Scand J Haematol 1977; 18:25.
15. Melo JV, Myint H, Galton DA, Goldman JM. P190BCR-ABL chronic myeloid leukaemia: the missing link with chronic myelomonocytic leukaemia? Leukemia 1994; 8:208.
16. Ravandi F, Cortes J, Albitar M, et al. Chronic myelogenous leukaemia with p185(BCR/ABL) expression: characteristics and clinical significance. Br J Haematol 1999; 107:581.
17. Cortes JE, Talpaz M, Giles F, et al. Prognostic significance of cytogenetic clonal evolution in patients with chronic myelogenous leukemia on imatinib mesylate therapy. Blood 2003; 101:3794.
18. Fabarius A, Leitner A, Hochhaus A, et al. Impact of additional cytogenetic aberrations at diagnosis on prognosis of CML: long-term observation of 1151 patients from the randomized CML Study IV. Blood 2011; 118:6760.
19. Wang W, Cortes JE, Tang G, et al. Risk stratification of chromosomal abnormalities in chronic myelogenous leukemia in the era of tyrosine kinase inhibitor therapy. Blood 2016; 127:2742.
20. Arber DA, Orazi A, Hasserjian R, et al. The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. Blood 2016; 127:2391.
21. Niemeyer CM, Kratz C. Juvenile myelomonocytic leukemia. Curr Oncol Rep 2003; 5:510.
22. Koike K, Matsuda K. Recent advances in the pathogenesis and management of juvenile myelomonocytic leukaemia. Br J Haematol 2008; 141:567.
23. Emanuel PD. Juvenile myelomonocytic leukemia and chronic myelomonocytic leukemia. Leukemia 2008; 22:1335.
24. Aricò M, Biondi A, Pui CH. Juvenile myelomonocytic leukemia. Blood 1997; 90:479.
25. Passmore SJ, Chessells JM, Kempski H, et al. Paediatric myelodysplastic syndromes and juvenile myelomonocytic leukaemia in the UK: a population-based study of incidence and survival. Br J Haematol 2003; 121:758.
26. Loh ML, Sakai DS, Flotho C, et al. Mutations in CBL occur frequently in juvenile myelomonocytic leukemia. Blood 2009; 114:1859.
27. De Filippi P, Zecca M, Lisini D, et al. Germ-line mutation of the NRAS gene may be responsible for the development of juvenile myelomonocytic leukaemia. Br J Haematol 2009; 147:706.
28. Niemeyer CM, Kang MW, Shin DH, et al. Germline CBL mutations cause developmental abnormalities and predispose to juvenile myelomonocytic leukemia. Nat Genet 2010; 42:794.
29. Kato M, Yasui N, Seki M, et al. Aggressive transformation of juvenile myelomonocytic leukemia associated with duplication of oncogenic KRAS due to acquired uniparental disomy. J Pediatr 2013; 162:1285.
30. Hernández JM, del Cañizo MC, Cuneo A, et al. Clinical, hematological and cytogenetic characteristics of atypical chronic myeloid leukemia. Ann Oncol 2000; 11:441.
31. Gotlib J, Maxson JE, George TI, Tyner JW. The new genetics of chronic neutrophilic leukemia and atypical CML: implications for diagnosis and treatment. Blood 2013; 122:1707.
32. McClure RF, Dewald GW, Hoyer JD, Hanson CA. Isolated isochromosome 17q: a distinct type of mixed myeloproliferative disorder/myelodysplastic syndrome with an aggressive clinical course. Br J Haematol 1999; 106:445.
33. Piazza R, Valletta S, Winkelmann N, et al. Recurrent SETBP1 mutations in atypical chronic myeloid leukemia. Nat Genet 2013; 45:18.
34. Maxson JE, Gotlib J, Pollyea DA, et al. Oncogenic CSF3R mutations in chronic neutrophilic leukemia and atypical CML. N Engl J Med 2013; 368:1781.
35. Wang SA, Hasserjian RP, Fox PS, et al. Atypical chronic myeloid leukemia is clinically distinct from unclassifiable myelodysplastic/myeloproliferative neoplasms. Blood 2014; 123:2645.
36. Bain BJ. Eosinophilic leukaemias and the idiopathic hypereosinophilic syndrome. Br J Haematol 1996; 95:2.
37. Oliver JW, Deol I, Morgan DL, Tonk VS. Chronic eosinophilic leukemia and hypereosinophilic syndromes. Proposal for classification, literature review, and report of a case with a unique chromosomal abnormality. Cancer Genet Cytogenet 1998; 107:111.
38. Bain BJ. Cytogenetic and molecular genetic aspects of eosinophilic leukaemias. Br J Haematol 2003; 122:173.
39. Kurzrock R, Bueso-Ramos CE, Kantarjian H, et al. BCR rearrangement-negative chronic myelogenous leukemia revisited. J Clin Oncol 2001; 19:2915.
40. Reilly JT. Chronic neutrophilic leukaemia: a distinct clinical entity? Br J Haematol 2002; 116:10.
41. Elliott MA. Chronic neutrophilic leukemia: a contemporary review. Curr Hematol Rep 2004; 3:210.
42. Böhm J, Schaefer HE. Chronic neutrophilic leukaemia: 14 new cases of an uncommon myeloproliferative disease. J Clin Pathol 2002; 55:862.
43. Beekman R, Valkhof M, van Strien P, et al. Prevalence of a new auto-activating colony stimulating factor 3 receptor mutation (CSF3R-T595I) in acute myeloid leukemia and severe congenital neutropenia. Haematologica 2013; 98:e62.
44. Pardanani A, Lasho TL, Laborde RR, et al. CSF3R T618I is a highly prevalent and specific mutation in chronic neutrophilic leukemia. Leukemia 2013; 27:1870.
45. Stoll DB, Peterson P, Exten R, et al. Clinical presentation and natural history of patients with essential thrombocythemia and the Philadelphia chromosome. Am J Hematol 1988; 27:77.
46. Blickstein D, Aviram A, Luboshitz J, et al. BCR-ABL transcripts in bone marrow aspirates of Philadelphia-negative essential thrombocytopenia patients: clinical presentation. Blood 1997; 90:2768.
47. Krämer A. JAK2-V617F and BCR-ABL–double jeopardy? Leuk Res 2008; 32:1489.
48. Westbrook CA, Hooberman AL, Spino C, et al. Clinical significance of the BCR-ABL fusion gene in adult acute lymphoblastic leukemia: a Cancer and Leukemia Group B Study (8762). Blood 1992; 80:2983.
49. Nacheva EP, Grace CD, Brazma D, et al. Does BCR/ABL1 positive acute myeloid leukaemia exist? Br J Haematol 2013; 161:541.
50. Anastasi J, Feng J, Dickstein JI, et al. Lineage involvement by BCR/ABL in Ph+ lymphoblastic leukemias: chronic myelogenous leukemia presenting in lymphoid blast vs Ph+ acute lymphoblastic leukemia. Leukemia 1996; 10:795.
51. Martiat P, Mecucci C, Nizet Y, et al. P190 BCR/ABL transcript in a case of Philadelphia-positive multiple myeloma. Leukemia 1990; 4:751.
52. Mitani K, Sato Y, Tojo A, et al. Philadelphia chromosome positive B-cell type malignant lymphoma expressing an aberrant 190 kDa bcr-abl protein. Br J Haematol 1990; 76:221.
53. Brunner AM, Campigotto F, Sadrzadeh H, et al. Trends in all-cause mortality among patients with chronic myeloid leukemia: a Surveillance, Epidemiology, and End Results database analysis. Cancer 2013; 119:2620.
54. Bower H, Björkholm M, Dickman PW, et al. Life Expectancy of Patients With Chronic Myeloid Leukemia Approaches the Life Expectancy of the General Population. J Clin Oncol 2016; 34:2851.
55. Gambacorti-Passerini C, Antolini L, Mahon FX, et al. Multicenter independent assessment of outcomes in chronic myeloid leukemia patients treated with imatinib. J Natl Cancer Inst 2011; 103:553.
56. Sokal JE, Cox EB, Baccarani M, et al. Prognostic discrimination in “good-risk” chronic granulocytic leukemia. Blood 1984; 63:789.
57. Bonifazi F, De Vivo A, Rosti G, et al. Testing Sokal’s and the new prognostic score for chronic myeloid leukaemia treated with alpha-interferon. Italian Cooperative Study Group on Chronic Myeloid Leukaemia. Br J Haematol 2000; 111:587.
58. Kvasnicka HM, Thiele J, Schmitt-Graeff A, et al. Prognostic impact of bone marrow erythropoietic precursor cells and myelofibrosis at diagnosis of Ph1+ chronic myelogenous leukaemia–a multicentre study on 495 patients. Br J Haematol 2001; 112:727.
59. Kvasnicka HM, Thiele J, Schmitt-Graeff A, et al. Bone marrow features improve prognostic efficiency in multivariate risk classification of chronic-phase Ph(1+) chronic myelogenous leukemia: a multicenter trial. J Clin Oncol 2001; 19:2994.
60. Hasford J, Pfirrmann M, Hehlmann R, et al. A new prognostic score for survival of patients with chronic myeloid leukemia treated with interferon alfa. Writing Committee for the Collaborative CML Prognostic Factors Project Group. J Natl Cancer Inst 1998; 90:850.
61. Sinclair PB, Nacheva EP, Leversha M, et al. Large deletions at the t(9;22) breakpoint are common and may identify a poor-prognosis subgroup of patients with chronic myeloid leukemia. Blood 2000; 95:738.
62. Luatti S, Castagnetti F, Marzocchi G, et al. Additional chromosomal abnormalities in Philadelphia-positive clone: adverse prognostic influence on frontline imatinib therapy: a GIMEMA Working Party on CML analysis. Blood 2012; 120:761.
63. Nicolini FE, Mauro MJ, Martinelli G, et al. Epidemiologic study on survival of chronic myeloid leukemia and Ph(+) acute lymphoblastic leukemia patients with BCR-ABL T315I mutation. Blood 2009; 114:5271.
64. Saussele S, Krauss MP, Hehlmann R, et al. Impact of comorbidities on overall survival in patients with chronic myeloid leukemia: results of the randomized CML study IV. Blood 2015; 126:42.
65. Hasford J, Baccarani M, Hoffmann V, et al. Predicting complete cytogenetic response and subsequent progression-free survival in 2060 patients with CML on imatinib treatment: the EUTOS score. Blood 2011; 118:686.
66. Pfirrmann M, Baccarani M, Saussele S, et al. Prognosis of long-term survival considering disease-specific death in patients with chronic myeloid leukemia. Leukemia 2016; 30:48.
67. Pfirrmann M, Clark RE, Prejzner W, et al. The EUTOS long-term survival (ELTS) score is superior to the Sokal score for predicting survival in chronic myeloid leukemia. Leukemia 2020; 34:2138.

Консультування хворого з підозрою на В12-дефіцитну анемію / ОСКІ рекомендації

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Докладніше

В12-дефіцитна анемія

Визначення Вітамін B12, також відомий як кобаламін – це водорозчинний вітамін, який отримують із продуктів…

Докладніше

Консультування хворого з підозрою на мієлодиспластичний синдром/ОСКІ рекомендації

Автори матеріалу: Сідоров А.А., Васкес Абанто А.Е., Голівська Н.В., Малишева Ю.В., Гамов Д.С. Початок консультації…

Докладніше

Мієлодиспластичний синдром

Автори матеріалу: Сідоров А.А., Васкес Абанто А.Е., Голівська Н.В., Малишева Ю.В., Гамов Д.С. Визначення Мієлодиспластичний…

Докладніше

Консультування пацієнта з підозрою на порфірію – рекомендації ОСКІ

Початок консультації Вимийте руки та при необхідності надіньте ЗІЗ (засоби індивідуального захисту) Представтеся пацієнту, вказуючи…

Докладніше

Консультування пацієнта при підозрі на гостру лімфобластну  лейкемію – рекомендації OSCE

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Докладніше

Сообщение Хронічна мієлоїдна лейкемія появились сначала на КлінКейсКвест.

Обстеження лімфоретикулярної системи часто проводиться, коли є клінічна підозра на гематологічну злоякісність. Мета обстеження полягає в тому, щоб визначити, чи є у пацієнта ознаки лімфаденопатії або гепатоспленомегалії, які є загальними клінічними ознаками таких захворювань, як лімфома та лейкемія.

Клінічні ознаки, пов’язані з гематологічним злоякісним новоутворенням, включають:

• Втома, задишка та запаморочення (анемія)
• Легке утворення синців і кровотеча (тромбоцитопенія)
• Повторні або атипові інфекції (порушення імунної відповіді)
• Втрата ваги, нічна пітливість і гарячка (відомі як «симптоми В»)
• Збільшення лімфатичних вузлів
• Неврологічна симптоматика (при ураженнях нервової системи)

Початок консультації

1. Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно.
2. Представтеся пацієнту, вказавши своє ім’я та роль.
3. Підтвердьте ім’я та дату народження пацієнта.
4. Поясніть, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову.
5. Отримати згоду на проведення огляду.
6. Поясніть потребу в супроводжуючому.

Підготовка до огляду лімфоретикулярної системи

7. Відрегулюйте узголів’я ліжка під кутом 45°.
8. Адекватно оголіть пацієнта для оцінки.
9. Уточнення наявності болю у пацієнта перед обстеженням.
10. Оцінка загального стану пацієнта
    • Предмети та обладнання
    • Загальний огляд (клінічні ознаки)

Огляд лімфоретикулярної системи

11. Огляд та пальпація лімфатичних вузлів (локалізація, симетричність, розмір, форма, консистенція, болючість, мобільність, зміни шкіри).
    • Обстеження шийних лімфатичних вузлів
      • Підборіддя
      • Піднижньощелепні
      • Тонзиллярні
      • Привушні
      • Передвушні
      • Завушні
      • Поверхневі шийн
      • Глибокі шийні
      • Задньошийні
      • Потиличні
      • Надключичні
    • Обстежння пахвових лімфатичних вузлів
    • Обстежння епітрохлеарних лімфатичних вузлів
    • Обстежння паховових лімфовузлів
12. Обстеження органів черевної порожнини
    • Підготовка до огляду, правильне положення пацієнта
    • Огляд передньої черевної стінки
      • Пальпація печінки
      • Пальпація селезінки

Завершення обстеження

13. Поясніть пацієнту, що обстеження закінчено.
14. Подякуйте пацієнта за приділений час.
15. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і вимийте руки.
16. Підсумуйте свої висновки.

Подальші оцінки та дослідження

• Вибір додаткових лабораторних обстежень
• Вибір додаткових методів досліджень
• Біопсія лімфатичних вузлів з гістологічною оцінкою за необхідністю

Визначення стадійності за показами

Подальша тактика

Навчання пацієнтів

Початок консультації

1. Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно.
2. Представтеся пацієнту, вказавши своє ім’я та роль.
3. Підтвердьте ім’я та дату народження пацієнта.
4. Поясніть, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову.
5. Отримати згоду на проведення огляду.
6. Поясніть потребу в супроводжуючому

Загальні комунікативні навички

Важливо не забувати про загальні комунікативні навички, яких необхідно дотримуватися під час всіх консультацій хворих. Демонстрація цих навичок гарантує, що Ваша консультація буде орієнтована на пацієнта, а не представляти лише контрольний список запитань (той факт, що Ви перебираєте контрольний список у своїй голові, не означає, що це має бути очевидним для пацієнта).
Деякі загальні комунікативні навички, які застосовуються до всіх консультацій пацієнтів, включають:

• Демонстрацію емпатії у відповідь на сигнали пацієнта: як вербальні, так і невербальні.
• Активне слухання: через мову тіла та Ваші вербальні реакції на те, що сказав пацієнт.
• Відповідний рівень зорового контакту протягом консультації.
• Відкрита, розслаблена, але професійна мова тіла (наприклад, несхрещені ноги та руки, трохи нахилившись вперед у кріслі).
• Слідкуйте за тим, щоб не переривати пацієнта під час консультації.
• Встановлення взаєморозуміння (наприклад, запитати пацієнта, як він почувається, і запропонувати йому сісти).
• Підведення підсумків через регулярні проміжки часу.
• Вказівні знаки: це передбачає пояснення пацієнту, що Ви обговорювали до цього моменту і що плануєте обговорити далі.
• Підведення підсумків через регулярні проміжки часу.

Підтвердьте ім’я та дату народження пацієнта, використовуючи наступні запитання:

“Ваше прізвище, ім’я та по батькові?”
“Яка дата Вашого народження?”
“Коли Вас було госпіталізовано?”
“Назвіть, будь ласка, Вашу адресу?”
“Хто Ваш сімейний лікар?”

Поясніть, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову.

“Ми маємо перевірити Вашу лімфоретикулярну систему. Це огляд та пальпація лімфатичних вузлів, печінки та селезінки”.
“Ми маємо перевірити Ваші лімфатичні вузли, печінку, селезіку”.

“Необхідно провести огляд лімфатичних вузлів, печінки та селезінки“.

“Зазвичай це безболісна процедура, але якщо Ви будете відчувати біль або дискомфорт, будь ласка, одразу повідомляйте мені про це“.

“Вам треба буде зняти деякий одяг для того, щоб була можливість оглянути всі групи лімфатичних вузлів, печінку та селезінку“.

Отримати згоду на проведення консультування

“Чи Ви згодні для проведення огляду?“.

Поясніть потребу в супроводжуючому

“Один із співробітників нашого відділення буде присутній під час огляду, виконуючи роль супроводжуючого, чи це буде зручно для Вас? “

Підготовка до огляду лімфоретикулярної системи

7. Відрегулюйте узголів’я ліжка під кутом 45°.
8. Адекватно оголіть пацієнта для оцінки.
9. Уточнення наявності болю у пацієнта перед обстеженням.
10. Оцініть загальний стан пацієнта (добре/погано, біль/дискомфорт, кахексія)

Запитайте пацієнта, чи є у нього біль, перш ніж продовжити клінічне обстеження. Для уточнення наявності у пацієнта болю перед безпосереднім оглядом лімфоретикулярної системи задавайте  пацієнту уточнюючі запитання.

“Чи Ви відчуваєте зараз біль чи дискомфорт будь де?”.

“Чи є у Вас біль?”.

“Чи можете показати де саме Ви відчуваєте цей біль?”.

Для аналізу скарг, повязаних з болем можна використовувати принцип збору інформації про скаргу пацієнта за принципом SOCRATES.

SOCRATES

Абревіаура SOCRATES є корисним інструментом для більш детального вивчення кожного з наявних у пацієнта симптомів. Абревіаура SOCRATES  найчастіше використовується для дослідження болю, але її можна застосувати до інших симптомів, хоча деякі елементи SOCRATES можуть не відповідати всім симптомам.

• Локалізація: з’ясуйте де болить
• Початок: з’ясуйте, коли вперше з’явився біль і чи виник він раптово чи поступово
• Характер: попросіть у пацієнта описати, як відчувається біль.
• Іррадіація: з’ясуйте, чи поширюється біль кудись ще
• Супутні симптоми: уточніть, чи є інші супутні симптоми
• Динаміка у часі: уточніть, як змінився біль з часом
• Фактори, що погіршують або полегшують біль: з’ясуйте, чи є щось, що посилює або полегшує біль
• Тяжкість: з’ясуйте, наскільки сильним є біль за шкалою від 0 до 10.
• Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
• Резюмуйте скарги пацієнта

Будьте ввічливі, використовуйте для запитань «Чи можете Ви сказати мені…?» або «Чи можете Ви описати…?»

Наприкад:

• “Ви можете сказати мені, де болить?“
• “Ви можете сказати мені, який у Вас біль?»
• “Ви можете сказати мені, де Вона працює?“
• “Чи можете Ви сказати мені, що Вас турбує?”

Опис болю

• Ниючий
• Пекучий
• Інтенсивний
• Тупий
• Нестерпний
• Давлячий
• Сильний
• Стійкий
• Стріляючий
• Спастичний
• Раптовий
• Поступовий

10. Оцінка загального стану пацієнта
    • Предмети та обладнання
    • Загальний огляд (клінічні ознаки)

Оцініть загальний стан пацієнта (добре/погано, біль/дискомфорт, кахексія).

Предмети та обладнання

Шукайте предмети чи обладнання на або навколо пацієнта, які можуть надати корисну інформацію про його історію хвороби та поточний клінічний стан:

• Життєво важливі показники: таблиці, на яких записуються життєво важливі показники, монітори, що надають інформацію про поточний клінічний стан пацієнта та те, як його фізіологічні параметри змінювалися з часом.
• Рецепти: таблиці призначень або особисті рецепти можуть надати корисну інформацію про ліки, які пацієнт нещодавно приймав.

Загальний огляд

Клінічні ознаки

Огляньте пацієнта стоячи в кінці ліжка в стані спокою, шукаючи клінічні ознаки, що вказують на основну патологію:

• Кровотеча або синці/петехії: можуть вказувати на наявність тромбоцитопенії.
• Здуття живота, асиметрія живота: може свідчити про наявність гепатоспленомегалії.
• Блідість: блідий колір шкіри, який може свідчити про анемію (наприклад, при лейкемії).
• Кахексія: втрата м’язвої маси, яка не повністю усувається за допомогою харчових добавок. Кахексія зазвичай пов’язана з основною злоякісною пухлиною (наприклад, лейкемією та лімфомою).

Огляд лімфоретикулярної системи

11. Огляд та пальпація лімфатичних вузлів (локалізація, симетричність, розмір, форма, консистенція, болючість, мобільність, зміни шкіри).
    • Обстеження шийних лімфатичних вузлів
      • Підборіддя
      • Піднижньощелепні
      • Тонзиллярні
      • Привушні
      • Передвушні
      • Завушні
      • Поверхневі шийні
      • Глибокі шийні
      • Задньошийні
      • Потиличні
      • Надключичні
    • Обстежння пахвових лімфатичних вузлів
    • Обстежння епітрохлеарних лімфатичних вузлів
    • Обстежння паховових лімфовузлів

Лімфатичні вузли

Лімфаденопатія (збільшення лімфатичних вузлів) є спільною ознакою як лімфом, так і лейкемій, тому ретельна клінічна оцінка лімфатичних вузлів є важливою.

Аномальна проліферація лімфоцитів може бути наслідком запалення, інфекції або злоякісного новоутворення, тому клініцисти повинні зібрати детальний анамнез і провести медичний скринінг для виявлення лімфаденопатії.

Причини лімфаденопатії

Лімфопроліферативні захворювання, такі як гемофагоцитарний лімфогістіоцитоз, також можуть проявлятися збільшенням лімфатичних вузлів.

Злоякісна пухлина: якщо анамнез і фізикальне обстеження збігаються, лімфаденопатія може викликати занепокоєння щодо таких діагнозів, як метастатичний рак молочної залози, саркома Капоші, лейкемії, лімфоми, метастатичні захворювання (наприклад, рак шлунка), злоякісні захворювання шкіри.

Аутоімунні: кілька станів, які характеризуються високою активністю імунної системи, можуть призвести до аномалій лімфатичних вузлів, включаючи дерматоміозит, хворобу Кавасакі, ревматоїдний артрит, саркоїдоз, синдром Шегрена, хворобу Стілла, системний червоний вовчак.

Інфекційні: багато різних інфекцій можуть сприяти доброякісним змінам у лімфатичних вузлах. Медичні працівники можуть розглядати кілька різних підкатегорій інфекції, включаючи бактеріальну, вірусну та іншу:

• Бактеріальні: бруцельоз, хвороба котячої подряпини, бактеріальний фарингіт, сифіліс, туберкульоз, туляремія, черевний тиф
• Вірусні: цитомегаловірус, гепатит, простий герпес, ВІЛ, мононуклеоз, краснуха, вірусний фарингіт.
• Інше: бубонна чума, бластомікоз, кокцидіоїдомікоз, криптококоз, гістоплазмоз, токсоплазмоз

Ліки: часто медикаментозна терапія може спровокувати доброякісне збільшення лімфатичних вузлів. Ці методи лікування включають, але не обмежуються наступними препаратами алопуринол, атенолол, каптоприл, карбамазепін, цефалоспорини, золото, гідралазин, пеніцилін, фенітоїн, примідон, піриметамін, хінідин, сульфаніламіди та суліндак.

Вищезазначені причини можна розділити на мнемоніку «MAIM», яка може допомогти як корисний інструмент для запам’ятовування для пригадування величезної кількості відмінностей, які можуть сприяти лімфаденопатії. Ці відмінності призводять до змін розміру та/або консистенції лімфатичних вузлів і вимагають подальшого дослідження з анамнезом, фізикального огляду та діагностичного тестування.

“MAIM” = Malignant + Autoimmune + Infectious + Medications

Оцінка лімфаденопатії (локалізація, симетричність, розмір, форма, консистенція, болючість, мобільність, зміни шкіри).

При пальпації лімфаденопатії необхідно пам’ятати про локалізацію, розмір, форму, консистенцію і болючість, мобільність та зміни шкіри.

• Локалізація:
  • Оцініть розташування лімфатичного вузла по відношенню до інших анатомічних структурПередні шийні лімфатичні вузли розташовані вище та нижче груднино-ключично-соскоподібного м’яза. Задньошийні лімфатичні вузли розташовані позаду груднино-ключично-соскоподібного м’яза.Слід також обстежити надключичну, пахвову та пахвинну лімфаденопатію з двох сторін.
  • Локальна лімфаденопатія свідчить про більш локалізоване захворювання порівняно з поширеною лімфаденопатією.
• Розмір:
  • Шийні лімфовузли та пахвові вузли є нетиповими, якщо >1 см, у порівнянні з надключичними >0,5 см, а пахові вузли >1,5 см.
• Форма
  • Оцініть межі лімфатичних вузлів, щоб визначити, чи здаються вони регулярними чи нерівними.
• Твердість:
  • Визначте, чи лімфатичний вузол на дотик м’який, твердий чи гумовий.
• Біль:
  • Зверніть увагу, чи є лімфатичний вузол болючим при пальпації.
  • Біль може бути ознакою запалення, гострої реакції на інфекцію та викликати менше занепокоєння щодо злоякісного процесу.
• Мобільність:
  • Оцініть, чи здається лімфатичний вузол рухомим чи фіксованим до інших місцевих структур.
  • Як правило, лімфатичний вузол легко рухомий, що викликає менш занепокоєння щодо злоякісного захворювання.
• Зміни шкіри:
  • Зверніть увагу на будь-які зовнішні зміни шкіри, такі як еритема.

Пам’ятайте, що існують ланцюги лімфатичних вузлів, які неможливо пропальпувати під час клінічного обстеження, наприклад середостінні або мезентеріальні вузли (їх можна ідентифікувати лише за допомогою КТ/МРТ).

Інтерпретація результатів дослідження лімфовузлів

Обстеження шийних лімфатичних вузлів

1. Посадіть пацієнта сидячи вертикально та огляньте ззаду, якщо можливо. Попросіть пацієнта трохи нахилити підборіддя вниз, щоб розслабити м’язи шиї та полегшити пальпацію лімфовузлів. Ви також повинні попросити пацієнта розслабити руки та покласти їх на коліна.
2. Огляньте будь-які ознаки лімфаденопатії або нерівності шиї.
3. Встаньте позаду пацієнта і обома руками почніть пальпувати шию.
4. Використовуйте подушечки другого, третього та четвертого пальців, щоб натиснути та покатати лімфатичні вузли по навколишній тканині, щоб оцінити різні характеристики лімфатичних вузлів. Обома руками (по одній з кожного боку) можна помітити будь-яку асиметрію розміру, консистенції та рухливості лімфовузлів.
5. Почніть із субментальної області й просувайтеся до різних ланцюгів лімфатичних вузлів. Можна використовувати будь-який порядок перевірки, але систематичний підхід гарантує, що жодна локалізація не буде пропущена:

• Підборіддя
• Піднижньощелепні
• Тонзиллярні
• Привушні
• Передвушні
• Завушні
• Поверхневі шийні
• Глибокі шийні
• Задньошийні
• Потиличні
• Надключичні

Будьте обережні під час обстеження переднього шийного ланцюга, щоб не порушити церебральний кровотік (через стиснення сонної артерії). Можливо, краще проводити оглядат одної сторони за раз.

Поширеною помилкою є техніка «гра на фортепіано» або «лапи павука» з використанням кінчиків пальців над шкірою, а не правильним використанням подушечок другого, третього та четвертого пальців для натискання та перекочування лімфатичних вузлів по навколишній тканині.

Приклад логічного систематичного обстеження лімфатичних вузлів

1. Почніть під підборіддям (підпідборідні лімфатичні вузли), потім пальпуючи назад під нижньою щелепою (підщелепною), поверніться вгору під кутом нижньої щелепи (мигдаликові та привушні лімфатичні вузли) і прощупайте спереду (преаурикулярні лімфатичні вузли) і ззаду від вуха (задні вушні лімфатичні вузли).
2. Слідкуйте за переднім краєм груднино-ключично-соскоподібного м’яза (переднього шийного ланцюжка) вниз до ключиці, потім пропальпуйте вгору позаду заднього краю груднино-ключично-соскоподібного м’яза (заднього шийного ланцюжка) до соскоподібного відростка.
3. Пропальпувати потиличний бугор (потиличні лімфатичні вузли).
4. Попросіть пацієнта нахилити голову (підвести вухо до плеча) по черзі в кожну сторону і пропальпувати за задньою межею ключиці в надключичній ямці (надключичні та підключичні лімфатичні вузли).

Обстежння пахвових лімфатичних вузлів

1. Переконайтеся, що пацієнт лежить на оглядовій кушетці під кутом 45°.
2. Запитайте пацієнта, чи є біль в будь-якому плечі, перш ніж рухати рукою.
3. Почніть з огляду кожної пахвової западини на наявність рубців, утворень або змін шкіри.
4. Під час огляду правої пахвової западини тримайте праве передпліччя пацієнта правою рукою та попросіть його повністю розслабити його, дозволяючи вам підтримувати вагу. Це дозволяє розслабити пахвові м’язи.
5. Далі пальпацію слід провести лівою рукою.
6. Огляд пахвових западин повинен охоплювати грудну (передню), центральну (медіальну), підлопаткову (задню), плечові (латеральні) та верхівкову групи лімфовузлів.
   Нижче наведено приклад систематичної процедури, якої ви можете дотримуватися:
   • Повернувши долоню до себе, пропальпуйте за бічним краєм великого грудного м’яза (грудного/переднього).
   • Поверніть долоню медіально та кінчиками пальців на верхівці пахвової западини пропальпуйте стінку грудної клітки (центрально/медіально), використовуючи м’якоть пальців.
   • Повернувшись долонею від себе, намацайте латеральний край найширшого м’яза спини (підлопатковий/задній).
   • Пропальпуйте внутрішню сторону руки в пахвовій западині (плечова/бокова).
   • Потягніться кінчиками пальців до верхівки пахвової западини (попередьте пацієнта, що це може бути незручно).
7. Повторіть оцінку контралатеральної пахвової западини.

Обстежння епітрохлеарних лімфатичних вузлів

Епітрохлеарна лімфаденопатія зустрічається рідко, але, як правило, дуже очевидна (пацієнт часто вказує на це).

Для оцінки епітрохлеарної лімфаденопатії:

1. Тримайте зап’ястя тієї сторони, яку потрібно обстежити, відповідною рукою (тобто справа направо).
2. Протилежною рукою візьміться пальцями за ліктьовий відросток. Ваш великий палець повинен тягнутися до згину ліктя, щоб пропальпувати внутрішню сторону руки трохи вище медіального надмищелку плечової кістки.
3. Оцініть наявність лімфаденопатії, яка може бути пов’язана з метастатичною меланомою, що вражає руку, або станами, що викликають генералізовану лімфаденопатію.

Обстежння паховових лімфовузлів

Для оцінки пахової лімфаденопатії:

1. Попросіть пацієнта опустити штани та нижню білизну, щоб відкрити пахову область.
2. Попросіть пацієнта лягти рівно на ліжко.
3. Перевірте наявність явних здуття або нерівностей.
4. Пропальпуйте безпосередньо нижню пахвинну зв’язку (яка проходить між передньою верхньою остю клубової кістки та лобковим горбком), щоб оцінити горизонтальну групу поверхневих пахових лімфатичних вузлів.
5. Розташуйте пальці приблизно на 3 см латеральніше лобкового горбка, а потім пропальпуйте вертикально вниз над підшкірним отвором і проксимальною частиною великої підшкірної вени, щоб оцінити вертикальну групу поверхневих пахових лімфатичних вузлів.

12. Обстеження органів черевної порожнини
    o Підготовка до огляду, правильне положення пацієнта
    o Огляд передньої черевної стінки
    o Пальпація печінки
    o Пальпація селезінки

Як лімфоми, так і лейкемії можуть спричиняти гепатомегалію та спленомегалію, тому необхідне ретельне обстеження черевної порожнини.

Підготовка
Покладіть пацієнта лежачи на ліжку, розмістивши руки по боках і попросіть пацієнта не схрещувати ноги для огляду живота та подальшої пальпації.

Огляд передньої черевної стінки

Огляньте живіт пацієнта:

• Здуття живота: може бути спричинене широким спектром патологій, але в контексті лімфоретикулярного обстеження слід враховувати виражену гепатоспленомегалію.
• Синці/петехії: у контексті лімфоретикулярного дослідження це може свідчити про низький рівень тромбоцитів.
• Стрії (розтяжки): спричинені розривом під час швидкого росту або надмірного розтягування шкіри (наприклад, виражена гепатоспленомегалія, інтраабдомінальна пухлина).

Пальпація живота

Перед початком пальпації переконайтеся в наступному:

• Пацієнт знаходиться в положенні лежачи на спині, з розслабленою головою і руками вздовж тулуба. Це необхідно для повного розслаблення м’язів черевної стінки.
• Запитайте пацієнта, чи він знає про будь-які області болю в животі, пацієнт має визначити точку максимального болю.
•  (якщо є, огляньте ці області в останню чергу).
• Ідеальне положення для обстеження живота – сидіти або стояти на колінах праворуч від пацієнта, кисті та передпліччя знаходяться в одній горизонтальній площині з животом пацієнта. Існує три етапи пальпації, які включають поверхневу або легку пальпацію, глибоку пальпацію та пальпацію органів, і їх слід виконувати в тому самому порядку. До пальпації живота також входять маніпуляції, характерні для певних захворювань.
• Сядьте поруч з пацієнтом, щоб провести пальпацію та спостерігайте за його обличчям протягом усього обстеження на наявність ознак дискомфорту.

Поверхнева пальпація живота

Лікар повинен почати з поверхневої або легкої пальпації з області, найбільш віддаленої від точки максимального болю, і систематично рухатися через дев’ять областей живота. Якщо болю немає, можна вибрати будь-яку початкову точку. Кілька джерел згадують, що живіт спочатку слід обережно оглянути кінчиками пальців. Крепітація, відчуття хрускоту, якщо вона є, свідчить про наявність повітря в підшкірній клітковині. Також може спостерігатися будь-яка нерівність черевної стінки, яка може бути наслідком грижі або ліпоми.

Злегка пропальпуйте кожну з дев’яти областей живота, оцінюючи клінічні ознаки патології шлунково-кишкового тракту:

• Хворобливість: зверніть увагу на залучену область живота та силу болю.
• Рзке посилення болю в животі при швидкому знятті руки, що пальпує, з передньої черевної стінки після натискання: це неспецифічний, ненадійний клінічний симптом, який у деяких випадках може бути пов’язаний з перитонітом (наприклад, апендицитом).
• Напруження: мимовільне напруження м’язів живота, яке виникає при пальпації, пов’язане з перитонітом (наприклад, апендицит, дивертикуліт).
• Симптом Ровсінга: пальпація лівої клубової ямки викликає біль у правій клубовій ямці. Ця ознака вказує на перитоніт, але знову ж таки не є особливо достовірною.
• Утворення: великі або поверхневі утворення (наприклад, грижі) можна помітити при легкій пальпації.

Глибока пальпація живота

Глибоку пальпацію слід проводити в такому ж положенні кисті та передпліччя відносно живота пацієнта, але з сильним і рівномірним тиском. Важливо натискати повільно, оскільки надто швидке натискання може захопити газову кишеню в просвіті кишки та розтягнути стінку, що призведе до хибнопозитивної болючості. Під час пальпації слід відзначити болючість, яка може бути настороженою. Це може бути процес, під час якого пацієнт добровільно напружує м’язи живота, щоб захистити глибшу запалену структуру, або мимовільний процес, коли внутрішньочеревна патологія прогресує, що спричиняє ригідність м’язів живота. Залучення пацієнта до розмови може допомогти розрізнити добровільне та мимовільну реакцію, оскільки перша зникає, коли увага пацієнта відволікається. Хворобливість у будь-якій з дев’яти областей живота може свідчити про запалення органів під ним.

Тому знову пропальпуйте кожну з дев’яти ділянок живота, цього разу застосовуючи сильніший тиск, щоб визначити будь-які глибші утворення. Попередьте пацієнта, що це може відчути себе некомфортно, і попросіть його повідомити вам, якщо він хоче, щоб ви припинили. Ви також повинні уважно спостерігати за обличчям пацієнта на наявність ознак дискомфорту (оскільки він може не почути це).

Якщо під час глибокої пальпації виявлені будь-які утворення, оцініть такі характеристики:

• Розташування: зверніть увагу на те, в якому з дев’яти відділів живота знаходиться утворення.
• Розмір і форма: оцініть приблизний розмір і форму маси.
• Консистенція: оцініть консистенцію маси (наприклад, гладка, м’яка, тверда, неправильна).
• Рухливість: оцініть, чи утворення виглядає як прикріплене до поверхневих або підлеглих структур.
• Пульсація: зверніть увагу, якщо пухлина відчувається пульсуючою, що свідчить про судинну етіологію (наприклад, аневризму черевної аорти).

Пальпація органів черевної порожнини

Наступним кроком слід приступити до пальпації органів черевної порожнини.

Пальпація печінки

Для пальпації печінки лікар повинен розташувати пальпуючу руку нижче правого нижнього краю ребра і дати пацієнту видих, а потім вдих. При легкому натисканні край печінки можна відчути під рукою як легку хвилю. Важливо відчути будь-які вузлики або чутливість.

1. Почніть пальпацію в правій клубовій ямці, починаючи з краю верхньої ості клубової кістки, використовуючи плоский край вашої руки (променева сторона правого вказівного пальця).
2. Попросіть пацієнта зробити глибокий вдих і, коли він почне це робити, пропальпуйте живіт. Відчуйте крок, коли край печінки проходить під вашою рукою під час вдиху (пальпаторний край печінки так низько в животі свідчить про виражену гепатомегалію).
3. Повторіть цей процес пальпації, щоразу рухаючись на 1-2 см вище від правої клубової ямки до правого реберного краю.
4. Коли ви наближаєтеся до реберного краю (зазвичай на 1-2 см нижче), край печінки може стати помітним у здорових людей.

Якщо ви можете визначити край печінки, оцініть такі характеристики:

• Ступінь поширення нижче ребрового краю: якщо більше 2 см, це свідчить про гепатомегалію.
• Консистенція краю печінки: вузлувата консистенція свідчить про цироз печінки.
• Чутливість: болючість печінки може свідчити про гепатит або холецистит (оскільки ви можете пальпувати жовчний міхур).
• Пульсація: пульсуюча гепатомегалія пов’язана з регургітацією тристулкового клапана.

Причини гепатомегалії

Існує широкий спектр можливих причин гепатомегалії, включаючи, але не обмежуючись ними:

• Гепатити (інфекційні та неінфекційні)
• Гепатоцелюлярна карцинома
• Метастази в печінці
• хвороба Вільсона
• Гемохроматоз
• Лейкемія
• Лімфома
• Мієломна хвороба
• Залозиста лихоманка
• Первинний біліарний цироз
• Трикуспідальна регургітація
• Гемолітична анемія

Пальпація селезінки

Щоб почати пальпацію селезінки, руку слід помістити в правий нижній квадрант і перемістити до селезінкового згину. Коли рука досягне лівого нижнього краю ребра, пацієнта слід попросити видихнути та зробити глибокий вдих. При легкому натисканні можна відчути селезінку під рукою як тверду масу, якщо присутня спленомегалія. Існує кілька причин спленомегалії, і їх слід співвіднести з історією пацієнта та іншими фізикальними результатами.

1. Почніть пальпацію в правій клубовій ямці, починаючи з краю верхньої ості клубової кістки, використовуючи плоский край вашої руки (променева сторона правого вказівного пальця).
2. Попросіть пацієнта зробити глибокий вдих і, коли він почне це робити, пропальпуйте живіт пальцями, вирівняними з лівим реберним краєм. Відчуйте крок, коли селезінковий край проходить під вашою рукою під час вдиху (можна помітити селезінкову виїмку).
3. Повторіть цей процес пальпації, щоразу рухаючись на 1-2 см вище від правої клубової ямки до лівого реберного краю.

У здорових людей ви не повинні мати можливість пальпувати селезінку. Пальпована селезінка на краю лівого реберного краю може свідчити про спленомегалію (щоб селезінку можна було пропальпувати в цьому місці, вона повинна бути приблизно в три рази більше нормального розміру).

Причини спленомегалії

Існує широкий спектр можливих причин спленомегалії, включаючи, але не обмежуючись наступним:

• Портальна гіпертензія внаслідок цирозу печінки
• Гемолітична анемія
• Лейкемія
• Лімфома
• Застійна серцева недостатність
• Метастази в селезінці
• Залозиста лихоманка

Гепатоспленомегалія

Гепатоспленомегалія – це збільшення як селезінки, так і печінки.

Причини:

• хронічні захворювання печінки з портальною гіпертензією
• гематологічні захворювання, наприклад мієлопроліферативне захворювання, лімфома, лейкемія, перніціозна анемія, серповидно-клітинна анемія
• інфекція: вірусні гепатити, EBV, CMV
• інфільтрація: амілоїдоз, саркоїдоз
• Розлади сполучної тканини (SLE – СКВ)
• акромегалія
• тиреотоксикоз

Завершення обстеження

13. Поясніть пацієнту, що обстеження закінчено.
14. Подякуйте пацієнта за приділений час.
15. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і вимийте руки.
16. Підсумуйте свої висновки.

Для завершення обстеження…

Поясніть пацієнту, що обстеження закінчено.

Подякуйте пацієнта за приділений час.

Утилізуйте ЗІЗ належним чином і вимийте руки.

Підсумуйте свої висновки.

Приклад резюме

“Сьогодні я оглянув пацієнта, 44-років. При загальному огляді пацієнт почувався комфортно у стані спокою, без кахексії, висипу, синців або кровотечі, з блідістю шкіри”.

“Оцінка шийних, пахвових і пахових лімфатичних вузлів не виявила ознак лімфаденопатії”.

“Обстеження черевної порожнини не показало жодних ознак гепатоспленомегалії”.

“Обстеження черевної порожнини виявило ознаки гепатомегалії”.

“Обстеження черевної порожнини виявило ознаки гепатоспленомегалії”.

 “Обстеження черевної порожнини виявило ознаки спленомегалії”.

“Загалом, ці результати відповідають нормальному лімфоретикулярному обстеженню”.

“Для повноти я хотів би провести наступні оцінки та дослідження”.

Подальші оцінки та дослідження

• Вибір додаткових лабораторних обстежень
• Вибір додаткових методів досліджень
• Біопсія лімфатичних вузлів з гістологічною оцінкою за необхідністю

Нижче наведено діагностичний підхід, який може допомогти клініцистам оцінити лімфаденопатію:

1. Лабораторне обстеження: біохімія крові, включаючи повний аналіз крові, повна метаболічна панель, лактатдегідрогеназа, серологія грибків (гістоплазмоз, бластомікоз, кокцидіоїдомікоз, криптококоз), лабораторна оцінка сифілісу, ВІЛ, ЦМВ, EBV, HSV, HBV, QuantiFERON для туберкульоз.
2. Візуалізація: рентген грудної клітки, УЗД, комп’ютерна томографія (КТ) грудної клітки, черевної порожнини та таза може бути використана для додаткового обґрунтування локалізації лімфаденопатії, характеру та розміру. Це також може скерувати до біопсії, якщо необхідно.
3. Біопсія лімфатичних вузлів з гістологічною оцінкою. Необхідність біопсії лімфатичних вузлів залежить від етіології лімфаденопатії. Ексцизійна біопсія вузла є золотим стандартом діагностики.

Визначення стадійності

Визначення стадії — це процес в онкології, який дозволяє постачальникам медичних послуг визначити ступінь тягаря захворювання за його основними локалізаціями.

Слід знати, що злоякісна лімфаденопатія може виникати як від первинних лімфом, так і від метастатичного раку.

Більшість, але не всі види раку використовують систему визначення стадії пухлини, вузла та метастазу (TNM). Пухлина відноситься до первинного ураження новоутворенням і глибини ураження. Вузол описує місцеві лімфатичні вузли, залучені до процесу захворювання, а метастази визначають віддалені ділянки ураження.

Визначення стадій неходжкінської та ходжкінської лімфом базується на класифікації Лугано (Lugano), яка базується на системі Ann Arbor:

• Стадія I: лімфома, виявлена в 1 лімфатичному вузлі або лише в одному лімфоїдному органі
• Стадія II: лімфома виявляється в 2 або більше групах лімфатичних вузлів на іпсилатеральній стороні діафрагми
• Стадія II: ураження лімфоми двобічно відносно діафрагми
• Стадія IV: метастази лімфоми в один орган за межами лімфатичної системи

Подальша тактика

Лікування відрізняється в залежності від етіології лімфаденопатії:

• Злоякісне: хірургічне втручання +/- променева терапія +/- хіміотерапія.
• Аутоімунні: Імунотерапія, системні глюкокортикоїди.
• Інфекційні: антибіотикотерапія, противірусна терапія або протигрибкова терапія.
• Медикаментозне лікування: необхідне припинення лікування з повторним оглядом.

Навчання пацієнтів

Навчання пацієнтів залишається критичним для пом’якшення лімфаденопатії. Зменшення взаємодії з модифікованими факторами ризику, такими як алкоголь, токсини навколишнього середовища, рекреаційні наркотики та/або тютюн, може значно знизити ризик злоякісної лімфаденопатії. Імунізація та безпечний секс можуть допомогти зменшити ризик інфекційної лімфаденопатії.

Медичні працівники мають усвідомлювати важливість лімфаденопатії. Більшість випадків лімфаденопатії є неспецифічними, тому лікар, який надає допомогу пацієнту, повинен знати про ці ознаки, а також рекомендувати пацієнтам стежити за будь-якими аномальними розростаннями або будь-якими невідповідностями в регіонарних лімфатичних вузлах.

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

Список використаних джерел

1. Pozo AL, Godfrey EM, Bowles KM. Splenomegaly: investigation, diagnosis and management. Blood Rev. 2009 May;23(3):105-11. PubMed
2. Mohseni S, Shojaiefard A, Khorgami Z, Alinejad S, Ghorbani A, Ghafouri A. Peripheral lymphadenopathy: approach and diagnostic tools. Iran J Med Sci. 2014 Mar;39(2 Suppl):158-70. PubMed
3. Ferrer R. Lymphadenopathy: differential diagnosis and evaluation. Am Fam Physician. 1998 Oct 15;58(6):1313-20. PubMed
4. Williamson HA. Lymphadenopathy in a family practice: a descriptive study of 249 cases. J Fam Pract. 1985 May;20(5):449-52. PubMed
5. Fend F, Cabecadas J, Gaulard P, Jaffe ES, Kluin P, Kuzu I, Peterson L, Wotherspoon A, Sundström C. Early lesions in lymphoid neoplasia: Conclusions based on the Workshop of the XV. Meeting of the European Association of Hematopathology and the Society of Hematopathology, in Uppsala, Sweden. J Hematop. 2012 Sep;5(3) PubMed
6. Weiss LM, O’Malley D. Benign lymphadenopathies. Mod Pathol. 2013 Jan;26 Suppl 1:S88-96. PubMed
7. Gaddey HL, Riegel AM. Unexplained Lymphadenopathy: Evaluation and Differential Diagnosis. Am Fam Physician. 2016 Dec 01;94(11):896-903. PubMed
8. Chau I, Kelleher MT, Cunningham D, Norman AR, Wotherspoon A, Trott P, Rhys-Evans P, Querci Della Rovere G, Brown G, Allen M, Waters JS, Haque S, Murray T, Bishop L. Rapid access multidisciplinary lymphnode diagnostic clinic: analysis of 550 patients. Br J Cancer. 2003 Feb 10;88(3):354-61. PubMed

SESAM визнав дефрагментовану модель дебрифінгу ClinCaseQuest інновацією у клінічному моделюванні 2024

Ми раді оголосити про видатне досягнення в сфері медичної освіти. Наша інноваційна методологія Дефрагментованого дебрифінгу…

Докладніше

Консультування хворого з підозрою на подагричний артрит / ОСКІ рекомендації

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Докладніше

Консультування хворого з підозрою на ревматичну поліміалгію / ОСКІ рекомендації

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Докладніше

Консультування хворого з підозрою на анкілозуючий спондилоартрит / ОСКІ рекомендації

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Докладніше

ClinCaseQuest представлено в каталозі SchoolAndCollegeListings

Цікаві новини! Ми раді повідомити, що ClinCaseQuest додано до SchoolAndCollegeListings – головного онлайн-каталогу для навчальних…

Докладніше

Консультування хворого з підозрою на гостре порушення мозкового кровообігу / ОСКІ рекомендації

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Докладніше

Сообщение Обстеження лімфоретикулярної системи / рекомендації ОСКІ появились сначала на КлінКейсКвест.

Для оцінки діагностичних критеріїв множинної мієломи необхідно вибрати відповідні критерії:

≥1 з наступного (A або B):

1. Клональні плазматичні клітини кісткового мозку ≥10%
2. Доведена біопсією кісткова або екстрамедулярна плазмоцитома

≥1 подія, що визначає мієлому (C1 або C2)

• C1. Пошкодження органу, яке можна віднести до основного захворювання плазматичних клітин (≥1 з наступного):
  • Гіперкальціємія
    Сироватковий кальцій >1 мг/дл (>0,25 ммоль/л) вище верхньої межі норми або >11 мг/дл (>2,75 ммоль/л)
  • Ниркова недостатність
    Кліренс креатиніну <40 мл/хв або креатинін сироватки >2 мг/дл (177 мкмоль/л)
  • Анемія
    Гемоглобін >2 г/дл (20 г/л) нижче нижньої межі норми або <10 г/дл (100 г/л)
  • Ураження кісток
    ≥1 остеолітичне ураження на рентгені скелета, КТ або ПЕТ-КТ
• C2. ≥1 із наступних біомаркерів злоякісності:
  • Клональні плазматичні клітини кісткового мозку ≥60%
  • Співвідношення залучених:незалучених sFLC ≥100
  • >1 вогнищеве ураження на МРТ

Вибір відповідних критеріїв:

Критерії

(A) Клональні плазматичні клітини кісткового мозку ≥10% або (B) підтверджена біопсією кісткова або екстрамедулярна плазмоцитома

ТА

(C) ≥1 подія, що визначає мієлому (C1 або C2):

• (C1) Пошкодження органів, яке можна віднести до проліферативного розладу плазматичних клітин, зокрема:
  • Гіперкальціємія: сироватковий кальцій >1 мг/дл (>0,25 ммоль/л) вище верхньої межі норми або >11 мг/дл (>2,75 ммоль/л)
  • Ниркова недостатність: кліренс креатиніну <40 мл/хв або креатинін сироватки >2 мг/дл (177 мкмоль/л)
  • Анемія: гемоглобін >2 г/дл (20 г/л) нижче нижньої межі норми або гемоглобін <10 г/дл (100 г/л)
  • Ураження кісток: ≥1 остеолітичне ураження на рентгені скелета, КТ або ПЕТ-КТ
• (C2) ≥1 із наступних біомаркерів злоякісності:
  • Клональні плазматичні клітини кісткового мозку ≥60%
  • Співвідношення залучених:незалучених sFLC ≥100
  • >1 вогнищеве ураження на МРТ

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

Література:

Rajkumar SV, Dimopoulos MA, Palumbo A, et al. International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma. Lancet Oncol. 2014;15(12):e538-48

Гостра мієлоїдна лейкемія

Гостра мієлоїдна лейкемія (ГМЛ) включає гетерогенну групу агресивних ракових клітин крові, які виникають внаслідок клональної…

Докладніше

Консультування пацієнта при підозрі на гостру мієлоїдну лейкемію – рекомендації ОСКІ

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Докладніше

Консультування пацієнта з хронічною мієлоїдною лейкемією – рекомендації OSCE

Автори: Юлія Малишева, Дмитро Гамов, Наталія Лопіна               Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ,…

Докладніше

Хронічна мієлоїдна лейкемія

Хронічна мієлоїдна лейкемія – це мієлопроліферативне новоутворення, що характеризується нерегульованою продукцією та неконтрольованою проліферацією зрілих…

Докладніше

Обстеження лімфоретикулярної системи / рекомендації ОСКІ

Оцінку лімфатичної системи слід проводити як частину комплексної оцінки, як під час звичайного об’єктивного огляду,…

Докладніше

Переглянута міжнародна система стадіювання множинної мієломи (R-ISS) – Онлайн калькулятор

Переглянута міжнародна система стадіювання множинної мієломи (R-ISS) – інструмент прогнозування для пацієнтів з мієломою на…

Докладніше

Сообщение Діагностичні критерії множинної мієломи – Онлайн калькулятор появились сначала на КлінКейсКвест.

Переглянуту міжнародну систему стадіювання множинної мієломи (R-ISS) слід використовувати тільки у пацієнтів з нещодавно діагностованою множинною мієломою. Не слід використовувати цю систему оцінки у пацієнтів з рецидивуючою мієломою, тліючої мієломою або MGUS. Прогностична цінність НЕ була підтверджена у пацієнтів з рецидивною мієломою, тліючою мієломою або MGUS.

Ця система оцінки забезпечує кращу оцінку прогнозу ММ за рахунок використання простих та доступних змінних. Переглянута міжнародна система стадіювання множинної мієломи (R-ISS) необхідна для попередньої стратифікації ризику в майбутніх клінічних випробуваннях, а також допоможе пацієнтам краще розуміти свій прогноз.

Переглянутий ISS заснований на вихідному ISS для ММ і додатково уточнений, щоб включити перевірені і надійні прогностичні фактори для ММ, включаючи бали за шкалою ISS, цитогенетичні аномалії і ЛДГ.

Він виділяє 3 групи з явно різними наслідками та перекласифікує ~ 25% пацієнтів, які були б ідентифіковані як пацієнти зі стандартним ризиком (помилково класифіковані як «добрий прогноз») з використанням лише одного з перевірених факторів, у категорію вищого ризику.

На відміну від кількох інших досліджень, набір даних включає безліч пацієнтів (40%), яким не було показано трансплантацію, що відображає «реальну» популяцію.

Спочатку встановіть стадію ISS:

Потім стадію R-ISS згідно iFISH та ЛДГ:

*Високий ризик = наявність del(17p) та/або транслокації t(4;14) та/або транслокації t(14;16).

Інтерпретація R-ISS:

Багато пацієнтів із ММ проходять клінічні випробування. Лікарі можуть розглянути можливість направлення пацієнтів до академічних лікувальних центрів, якщо вони відповідають та мають бажання отримати трансплантацію, не тільки для обговорення стандартних варіантів лікування, а й для розгляду варіантів клінічних випробувань.

Сучасні системи стадіювання надають прогностичну інформацію та корисні для стратифікації та оцінки/порівняння даних.

R-ISS, хоч і є більш надійним потужним прогностичним інструментом порівняно з ISS, в даний час не використовується безпосередньо для зміни рекомендацій щодо лікування поза клінічними випробуваннями.

Переглянута Міжнародна система стадіювання (R-ISS) для множинної мієломи була розроблена для кращого прогнозування довгострокових результатів у пацієнтів з мієломою з використанням прогностичних змінних, що легко одержуються і рутинно використовуються.

Вона включає параметри з Міжнародної системи стадіювання (ISS), а також цитогенетичні аномалії (ЦА) сироваткової лактатдегідрогенази (ЛДГ).

R-ISS створює 3 підгрупи зі значною різною загальною виживанням:

• Стадія І: 82%
• Стадія ІІ: 62%
• Стадія ІІІ: 40%

Вона стратифікує пацієнтів з множинною мієломою краще ніж вихідний ISS.

40% пацієнтів у наборі даних не відповідали критеріям для трансплантації, що відображає реальнішу популяцію, ніж у попередніх дослідженнях.

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

Література:

1. Palumbo A, et. al. Revised International Staging System for Multiple Myeloma: a Report From International Myeloma Working Group. JCO 2015; 33: 2863-2869.
2. Greipp PR, et. al. International Staging System for Multiple Myeloma. JCO 2005; 23:3412-3420.
3. International Myeloma Foundation. International Staging System. April 2002.

Гостра мієлоїдна лейкемія

Гостра мієлоїдна лейкемія (ГМЛ) включає гетерогенну групу агресивних ракових клітин крові, які виникають внаслідок клональної…

Докладніше

Консультування пацієнта при підозрі на гостру мієлоїдну лейкемію – рекомендації ОСКІ

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Докладніше

Консультування пацієнта з хронічною мієлоїдною лейкемією – рекомендації OSCE

Автори: Юлія Малишева, Дмитро Гамов, Наталія Лопіна               Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ,…

Докладніше

Хронічна мієлоїдна лейкемія

Хронічна мієлоїдна лейкемія – це мієлопроліферативне новоутворення, що характеризується нерегульованою продукцією та неконтрольованою проліферацією зрілих…

Докладніше

Обстеження лімфоретикулярної системи / рекомендації ОСКІ

Оцінку лімфатичної системи слід проводити як частину комплексної оцінки, як під час звичайного об’єктивного огляду,…

Докладніше

Діагностичні критерії множинної мієломи – Онлайн калькулятор

Email (вкажіть, якщо хочете, щоб результат було відправлено на Вашу пошту)

Дата оцінки

---

≥1 з наступного (A або B):

*

A. Клональні плазматичні клітини кісткового мозку ≥10%

B. Доведена біопсією кісткова або екстрамедулярна плазмоцитома

≥1 подія, що визначає мієлому (C1 або C2)

• C1. Пошкодження органу, яке можна віднести до основного захворювання плазматичних клітин (≥1 з наступного): *

o Гіперкальціємія (Сироватковий кальцій >1 мг/дл (>0,25 ммоль/л) вище верхньої межі норми або >11 мг/дл (>2,75 ммоль/л))

o Ниркова недостатність (Кліренс креатиніну <40 мл/хв або креатинін сироватки >2 мг/дл (177 мкмоль/л))

o Анемія (Гемоглобін >2 г/дл (20 г/л) нижче нижньої межі норми або <10 г/дл (100 г/л))

o Ураження кісток (≥1 остеолітичне ураження на рентгені скелета, КТ або ПЕТ-КТ)

• C2. ≥1 із наступних біомаркерів злоякісності: *

o Клональні плазматичні клітини кісткового мозку ≥60%

o Співвідношення залучених:незалучених sFLC ≥100

o >1 вогнищеве ураження на МРТ

---

Кількість балів

Діагностичний результат Негативний. Не відповідає критеріям IMWG на множинну мієлому

Діагностичний результат Позитивний. Відповідає критеріям IMWG на множинну мієлому

Для оцінки діагностичних критеріїв множинної мієломи необхідно вибрати відповідні критерії: ≥1 з…

Докладніше

Сообщение Переглянута міжнародна система стадіювання множинної мієломи (R-ISS) – Онлайн калькулятор появились сначала на КлінКейсКвест.

Розрахунок

Високий ризик (≥ 2 балів). Рекомендовано:

• Еноксапарин 40 мг п/шк 1 р/добу
• Дальтепарин 5000 ОД п/шк 1 р/добу (категорія 2В)
• Варфарин (МНВ 2-3)

Низький ризик (< 2 балів). Рекомендовано:

• Не призначати лікарські препарати
• Аспірин 81-325 мг/добу

Пов’язаний симуляційний тренінг:

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

Гостра мієлоїдна лейкемія

Гостра мієлоїдна лейкемія (ГМЛ) включає гетерогенну групу агресивних ракових клітин крові, які виникають внаслідок клональної…

Докладніше

Консультування пацієнта при підозрі на гостру мієлоїдну лейкемію – рекомендації ОСКІ

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Докладніше

Консультування пацієнта з хронічною мієлоїдною лейкемією – рекомендації OSCE

Автори: Юлія Малишева, Дмитро Гамов, Наталія Лопіна               Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ,…

Докладніше

Хронічна мієлоїдна лейкемія

Хронічна мієлоїдна лейкемія – це мієлопроліферативне новоутворення, що характеризується нерегульованою продукцією та неконтрольованою проліферацією зрілих…

Докладніше

Обстеження лімфоретикулярної системи / рекомендації ОСКІ

Оцінку лімфатичної системи слід проводити як частину комплексної оцінки, як під час звичайного об’єктивного огляду,…

Докладніше

Діагностичні критерії множинної мієломи – Онлайн калькулятор

Email (вкажіть, якщо хочете, щоб результат було відправлено на Вашу пошту)

Дата оцінки

---

≥1 з наступного (A або B):

*

A. Клональні плазматичні клітини кісткового мозку ≥10%

B. Доведена біопсією кісткова або екстрамедулярна плазмоцитома

≥1 подія, що визначає мієлому (C1 або C2)

• C1. Пошкодження органу, яке можна віднести до основного захворювання плазматичних клітин (≥1 з наступного): *

o Гіперкальціємія (Сироватковий кальцій >1 мг/дл (>0,25 ммоль/л) вище верхньої межі норми або >11 мг/дл (>2,75 ммоль/л))

o Ниркова недостатність (Кліренс креатиніну <40 мл/хв або креатинін сироватки >2 мг/дл (177 мкмоль/л))

o Анемія (Гемоглобін >2 г/дл (20 г/л) нижче нижньої межі норми або <10 г/дл (100 г/л))

o Ураження кісток (≥1 остеолітичне ураження на рентгені скелета, КТ або ПЕТ-КТ)

• C2. ≥1 із наступних біомаркерів злоякісності: *

o Клональні плазматичні клітини кісткового мозку ≥60%

o Співвідношення залучених:незалучених sFLC ≥100

o >1 вогнищеве ураження на МРТ

---

Кількість балів

Діагностичний результат Негативний. Не відповідає критеріям IMWG на множинну мієлому

Діагностичний результат Позитивний. Відповідає критеріям IMWG на множинну мієлому

Для оцінки діагностичних критеріїв множинної мієломи необхідно вибрати відповідні критерії: ≥1 з…

Докладніше

Сообщение Шкала SAVED для стратифікації ризику ВТЕ – Онлайн калькулятор появились сначала на КлінКейсКвест.

Розрахунок

Високий ризик (>3 балів). Рекомендовано антикоагулянт, якщо він не був призначений раніше:

• Еноксапарин 40 мг п/шк 1 р/добу
• Дальтепарин 5000 ОД/добу (категорія 2B)
• Варфарин (МНВ 2-3)

Низький ризик (≤3 балів). Рекомендовано:

• Не призначати лікарські препарати
• Аспірин 81-325 мг/добу

Повязаний симуляційний тренінг:

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube