Визначення

Вітамін B12, також відомий як кобаламін – це водорозчинний вітамін, який отримують із продуктів тваринного походження, таких як червоне м’ясо, молочні продукти та яйця.

Внутрішній фактор – це глікопротеїн, який виробляється парієтальними клітинами шлунка і необхідний для всмоктування вітаміну В12 у термінальній частині клубової кишки. Після поглинання вітамін B12 використовується як кофактор для ферментів, які беруть участь у синтезі дезоксирибонуклеїнової кислоти (ДНК), жирних кислот і мієліну. Дефіцит вітаміну B12 може призвести до гематологічних і неврологічних симптомів. Вітамін B12 накопичується в надлишку в печінці, що зменшує ймовірність його дефіциту. Однак у випадках, коли вітамін B12 не може засвоюватися, наприклад, через недостатнє харчування, мальабсорбцію або відсутність внутрішнього фактора, запаси в печінці виснажуються, і виникає дефіцит.

Етіологія

Основні причини дефіциту вітаміну В12:

1. Аутоімунний: перніціозна анемія – це аутоімунний стан, при якому виробляються антитіла до внутрішнього фактора. Антитіла проти внутрішнього фактора зв’язуються з внутрішнім фактором і пригнічують його дію, що призводить до нездатності B12 поглинатися термінальним відділом клубової кишки.
2. Порушення всмоктування: парієтальні клітини шлунка виробляють внутрішній фактор; отже, будь-який пацієнт з анамнезом шлункового шунтування може мати ризик розвитку дефіциту В12, оскільки їхній новий аліментарний шлях минає місце виробництва внутрішнього фактора. У пацієнтів із нормальним виробництвом внутрішнього фактора будь-яке пошкодження термінального відділу клубової кишки, наприклад хірургічна резекція через хворобу Крона, порушить всмоктування B12 і призведе до дефіциту. Інші пошкодження тонкої кишки, такі як запалення внаслідок целіакії або зараження стрічковим хробаком Diphyllobothrium latum, також можуть призвести до дефіциту B12.
3. Дієтична недостатність: вітамін B12 накопичується в надлишку в печінці; однак у пацієнтів, які дотримувалися суворої веганської дієти протягом приблизно трьох років, може розвинутися дефіцит B12 через недостатнє його надходження з їжею.

Патофізіологія

У здорових пацієнтів харчовий вітамін B12 зв’язується з білком під назвою R-фактор, який виділяється слинними залозами. Коли комплекс потрапляє в тонкий кишечник, B12 відщеплюється від R-фактора ферментами підшлункової залози, дозволяючи йому зв’язуватися з глікопротеїном, званим внутрішнім фактором, який секретується парієтальними клітинами шлунка. Новоутворений комплекс B12 і внутрішнього фактора може зв’язуватися з рецепторами клубової кишки, що забезпечує поглинання B12. Після поглинання В12 бере участь у метаболічних процесах, важливих як для неврологічних, так і для гематологічних функцій. Якщо B12 не може засвоюватися, незалежно від етіології, може виникнути багато порушень. Вітамін B12 є кофактором для ферменту метіонінсинтази, який використовується для перетворення гомоцистеїну в метіонін. Як побічний продукт цієї реакції метилтетрагідрофуран перетворюється на тетрагідрофуран, який в свою чергу перетворюється на проміжні продукти, що використовуються в синтезі піримідинових основ ДНК. При дефіциті В12 гомоцистеїн не може перетворюватися на метіонін, і, таким чином, метилтетрагідрофуран не може перетворюватися на тетрагідрофуран. В результаті чого накопичується  гомоцистеїн, і не можуть утворюватися піримідинові основи, що сповільнює синтез ДНК і викликає мегалобластну анемію. Порушений синтез ДНК створює проблеми для інших швидко проліферуючих клітинних ліній, таких як поліморфноядерні нейтрофіли. Таким чином, дефіцит В12 характерно призводить до утворення гіперсегментованих нейтрофілів. Вітамін В12 також використовується як кофактор для ферменту метилмалоніл-КоА-мутази, який перетворює метилмалоніл-КоА в сукциніл-КоА. У пацієнтів з дефіцитом B12, рівні метилмалонової кислоти будуть накопичуватися, оскільки вона не може бути перетворена в сукциніл-КоА. Існує гіпотеза, що підвищений рівень метилмалонової кислоти разом із підвищеним рівнем гомоцистеїну сприяє пошкодженню мієліну, що пояснює неврологічні порушення, такі як невропатія та атаксія, які спостерігаються у цих пацієнтів. Пошкодження мієліну призводить до стану, відомого як підгостра комбінована дегенерація спинного мозку. Цей стан супроводжується ураженням різних частин спинного мозку, включаючи дорсальні стовпи, латеральні кортико-спинномозкові шляхи та спинно-мозочкові шляхи, що призводить до втрати пропріоцепції, атаксії, розвитку периферичної нейропатії та деменції.

Дефіцит кобаламіну характеризується атрофією задніх стовпів (грацильних пучків і клиноподібних пучків) і бічних стовпів (бічні кортикоспинальні шляхи частіше, ніж бічні спинно-таламічні шляхи) спинного мозку. Підгостра комбінована дегенерація спинного мозку характеризується губчастою вакуолізацією та демієлінізацією задніх і бічних стовпів спинного мозку, особливо в грудному відділі. Може виникнути набряк і балонування мієліну, інтрамієлінових вакуолей і відокремлення мієлінових пластинок. У важких випадках можливе прогресування до дегенерації аксонів, інфільтрації макрофагів і гліозу.

Фактори ризику розвитку дефіциту вітаміну B12.

1. Знижене всмоктування у клубовій кишці
   1. Хвороба Крона
   1. Резекція клубової кишки
   1. Інвазія стрічковими глистами
2. Зниження рівня внутрішнього фактора
   1. Атрофічний гастрит
   1. Перніціозна анемія
   1. Постгастректомічний синдром
3. Генетичні
   1. Дефіцит Транскобаламіну ІІ
4. Порушення у надходженні
   1. Зловживання алкоголем
   1. Пацієнти старше 75 років
   1. Веганство або вегетаріанство
5. Довготривалий прийом лікарських засобів
   1. Прийом Н₂ гістаміноблокаторів понад 12 місяців
   1. Прийом метформіну понад 4 місяці
   1. Прийом інгібіторів протонної помпи понад 12 місяців

Клінічна симптоматика

Дефіцит вітаміну B12 впливає на кілька систем, і наслідки варіюються за тяжкістю від легкої втоми до серйозних неврологічних порушень. Дефіцит кобаламіну призводить до мегалобластної анемії та підгострої комбінованої дегенерації спинного мозку. Значне накопичення вітаміну В12 у печінці може відстрочити клінічні прояви на термін до 10 років після початку дефіциту. Пригнічення кісткового мозку є поширеним явищем і потенційно впливає на всі клітинні лінії, причому мегалобластна анемія є найпоширенішою. Аномальний еритропоез, що виникає внаслідок цього, може спровокувати інші помітні аномальні лабораторні результати, такі як зниження рівня гаптоглобіну, високий рівень лактатдегідрогенази та підвищення кількості ретикулоцитів. Симптоми зазвичай включають легку втомлюваність при навантаженні, серцебиття та блідість шкіри. Також повідомлялося про гіперпігментацію шкіри, глосит та безпліддя. Неврологічні прояви викликані прогресуючою демієлінізацією і можуть включати периферичну нейропатію, арефлексію та втрату пропріоцепції та вібраційного відчуття. Арефлексія може бути постійною, якщо загибель нейронів відбувається в задніх і бічних відділах спинного мозку. Захворювання, подібне до деменції, включаючи епізоди психозу, які можливі при більш серйозному та хронічному дефіциті. Існує зворотний зв’язок між тяжкістю мегалобластної анемії та ступенем неврологічного порушення.

Підгостра комбінована дегенерація спинного мозку характеризується прогресуючими симетричними сенсомоторними порушеннями нижніх кінцівок, що супроводжуються атаксією, спастичністю та втратою рефлексів. МРТ показує гіперінтенсивність у задніх стовпах спинного мозку на Т2-зважених зображеннях. Немовлята з дефіцитом кобаламіну демонструють затримку розвитку, слабкий ріст мозку, гіпотонію, нездатність розвиватися, млявість і дратівливість. МРТ може виявити розширені шлуночки, тонке мозолисте тіло, затримку мієлінізації та/або атрофію мозку.

Фізикальний огляд

Ретельна оцінка наявності дефіциту вітаміну В12 повинна включати повний анамнез і медичний огляд з акцентом на шлунково-кишкові (ШКТ) і неврологічні дані. Дефіцит B12 проявляється як макроцитарна анемія, і, таким чином, наявні симптоми часто включають ознаки анемії, такі як втома та блідість. Через посилений гемоліз, викликаний порушенням утворення еритроцитів, жовтяниця також може бути симптомом. Тому також може бути корисним ретельний дерматологічний огляд. Інші скарги можуть включати периферичну нейропатію, глосит, діарею, головні болі та нервово-психічні розлади.

При отриманні повного анамнезу захворювань шлунково-кишкового тракту важливо шукати в анамнезі целіакію або Хворобу Крона. Будь-яка хірургічна історія гастректомії або резекції кишки, особливо резекції клубової кишки, повинна збільшити підозру на дефіцит В12. Крім того, при зборі анамнезу (з’ясуванні харчових звичок) можна виявити, що пацієнт перейшов на сувору веганську дієту протягом останніх кількох років, що також посилить підозру щодо дефіциту B12.

У більш важких випадках хвороба може прогресувати, вражаючи нервову систему. Неврологічні особливості пов’язані з патологією периферичних і зорових нервів, задніх і бічних стовпів спинного мозку (підгостра комбінована дегенерація) і головного мозку.

У більшості пацієнтів спостерігаються ознаки ураження периферичної нервової системи (ПНС) або спинного мозку, але ступінь ураження ПНС залишається неясним, частково тому, що як нейропатія, так і мієлопатія можуть спричиняти порушення відчуття вібрації, атаксію та парестезії. Об’єктивні сенсорні аномалії зазвичай є наслідком ураження заднього стовпа і рідше – захворюванням ПНС.

Як згадувалося вище, підгостра комбінована дегенерація спинного мозку може бути результатом дефіциту B12, що спричиняє пошкодження різних сегментів спинного мозку. Повний неврологічний огляд повинен оцінити наявність деменції, периферичної нейропатії, атаксії та втрати пропріоцепції. Обстеження психічного стану також може бути корисним для оцінки будь-яких нейропсихіатричних змін.

Хоча клінічні ознаки дефіциту вітаміну B-12 можуть складатися з класичної тріади слабкості, болю в язику та парестезії, зазвичай це не основні симптоми.

Початок є підгострим або поступовим, хоча були описані більш гострі перебіги, зокрема після впливу N₂O.

Часто неврологічна симптоматика починається з відчуття холоду, оніміння або стиснення в кінчиках пальців ніг, а потім у кінчиках пальців рук, рідко з болю. Одночасне ураження рук і ніг є рідкісним, а початок у руках – ще рідше. Парестезії є висхідними і іноді охоплюють тулуб, що призводить до відчуття стиснення в животі та грудній клітці. У пацієнтів без лікування може розвинутися слабкість кінцівок і атаксія.

У 1991 році Healton та інші провели детальне неврологічне обстеження 143 пацієнтів з дефіцитом вітаміну B-12; 74% мали неврологічні симптоми:

• Ізольоване оніміння або парестезії були присутні у 33%.
• Аномалії ходи мали місце у 12%.
• Психіатричні або когнітивні симптоми були відзначені у 3%.
• Візуальні симптоми спостерігалися у 0,5%. Симптоми включають підгостре прогресуюче зниження гостроти зору, зазвичай спричинене двосторонньою нейропатією зорового нерва та рідко – псевдопухлиною головного мозку або невритом зорового нерва.
• Рідкісні вегетативні особливості включають ортостаз, сексуальну дисфункцію та нетримання кишечника та сечового міхура.
• Інші симптоми включають запаморочення та порушення смаку та нюху.
• Безсимптомні неврологічні прояви можна виявити за допомогою соматосенсорних викликаних потенціалів.
• Неневрологічні симптоми, деякі з яких можуть також відображати ураження вегетативної нервової системи, були присутні у 26%.
  • Конституційні симптоми, включаючи анорексію та втрату ваги, спостерігалися у 50%. Субфебрильна температура, яка зникає після лікування, спостерігалася в 33% випадків. Інші симптоми включають втому та нездужання.
  • Серцево-судинні симптоми включають синкопе, задишку, ортопное, серцебиття та стенокардію.
  • Симптоми з боку шлунково-кишкового тракту включають печію, метеоризм, запор, діарею, біль у язику та раннє відчуття насичення.

У проспективному дослідженні 57 пацієнтів із неврологічним синдромом дефіциту вітаміну B12 поширені синдроми включали мієлоневропатію (n=25), мієлопатію (n=14), мієлонейроенцефалопатію (n=13), мієлоенцефалопатію (n=4) і поведінкові порушення (n=1).

Нейропсихіатричні прояви, такі як нещодавня втрата пам’яті зі зниженою концентрацією уваги та іншими нормальними когнітивними функціями, депресія, гіпоманія, параноїдний психоз зі слуховими або зоровими галюцинаціями (мегалобластне божевілля), насильницька поведінка, зміни особистості, притуплений афект та емоційна відповідальність, були зареєстровані у 8 % пацієнтів.

Очні знахідки включали цекоцентральну скотому і виникали в 0,5% випадків. Також описували атрофію зорового нерва, ністагм, малі реактивні зіниці та хіазматичне ураження, що викликають бітемпоральну геміанопію.

Лабораторна діагностика

• •         Загальний аналіз крові (обов’язково)
  • Загальний аналіз сечі (не обов’язково, призначається згідно показів)
  • Визначення рівня глюкози (обов’язково)
  • Печінкові проби: АЛТ, АСТ, лужна фосфатаза, гама-глутамілтрансфераза, білірубін та його фракції, лактатдегідрогеназа (обов’язково)
  • Креатинін з подальшим визначенням ШКФ (обов’язково)
  • Сироватковий рівень В12 (кобаламін) (обов’язково)
  • Сироватковий рівень В9 (фолієва кислота) (обов’язково)
  • Показники рівня сироваткового заліза та феритина (обов’язково)
  • Тест на антитіла до парієтальних клітин, антитіла проти внутрішнього фактору (це різне)
  • Оцінка рівня гастрину в сироватці крові
  • Тест Шиллінга
  • Визначення антитіл класів M, G (IgM, IgG) в крові до вірусу імунодефіциту людини (не обов’язково, призначається згідно діагностичних потреб)
  • Електроліти (ризик гіпокаліємії при лікуванні)
  • Визначення антитіл до блідої трепонеми (Treponema pallidum) (не обов’язково, призначається згідно діагностичних потреб)
  • Визначення антигену (HBsAg) вірусу гепатиту B (Hepatitis B virus) (не обов’язково, призначається згідно діагностичних потреб)
  • Визначення антитіл до вірусу гепатиту C (Hepatitis C virus) (не обов’язково, призначається згідно діагностичних потреб)
  • Рівень свинцю в цільній крові (не обов’язково, призначається згідно діагностичних потреб)
  • Для диференційного діагнозу з хворобою Лайма: серологічне дослідження (титр IgM/IgG до Borrelia burgdorferi), ПЛР для визначення ДНК Borrelia burgdorferi.
  • Для диференційного діагнозу з розсіяним склерозом: аналіз спинномозкової рідини за допомогою електрофорезу на наявність олігоклональних IgG, визначення рівня нейрофіламентів легких ланцюгів в сироватці Nfl.
  • Для диференційного діагнозу з тропічним спастичним парапарезом: серологічне дослідження сироватки крові та ліквору (виявлення антитіл до HTLV-1 (Т-лімфотропний вірус людини-1)), ПЛР на виявлення антигену вірусу HTLV-1 в лікворі.
  • Рівень метилмалонової кислоти (не обов’язково, призначається згідно діагностичних потреб)
  • Рівень гомоцистеїну (не обов’язково, призначається згідно діагностичних потреб)
  • Аспіраційна біопсія та трепанобіопсія кісткового мозку (не обов’язково, призначається згідно діагностичних потреб)

У пацієнтів із підозрою на дефіцит B12 початкові лабораторні тести повинні включати загальний аналіз крові з периферичним мазком і сироватковими рівнями B12 (кобаламіну) і фолієвої кислоти. У випадках, коли діагноз залишається незрозумілим після первинного тестування, доступні інші лабораторні тести, такі як метилмалонова кислота та рівень гомоцистеїну.

У пацієнтів з дефіцитом В12 загальний аналіз крові показує анемію, яка проявляється зниженням як гемоглобіну, так і гематокриту. Крім того, середній корпускулярний об’єм (MCV), який вимірює розмір червоних кров’яних тілець, буде збільшений до рівня, що перевищує 100. Це відповідає діагнозу макроцитарної анемії. Мазок периферичної крові показує гіперсегментовані нейтрофіли, причому частина нейтрофілів має більше або дорівнює п’яти часткам.

Необхідно також визначити рівень B12 і фолієвої кислоти в сироватці крові. Дефіцит фолієвої кислоти також проявляється як макроцитарна анемія, і її часто плутають з дефіцитом B12. Визначення рівнів B12 і фолієвої кислоти в сироватці може допомогти відрізнити два хворобливі процеси. Сироватковий B12 вище 300 пг/мл інтерпретується як нормальний. Пацієнти з рівнем В12 від 200 до 300 пг/мл вважаються граничними, і подальше ферментативне тестування може бути корисним у діагностиці. Пацієнти з рівнем В12 нижче 200 пг/мл вважаються дефіцитом. Однак низький рівень B12 у сироватці крові не визначає етіологію дефіциту. Якщо етіологія невизначена, слід провести додаткові обстеження для визначення.

При аномально низькому рівні вітаміну B12:

• тест на антитіла до парієтальних клітин шляхом вимірювання антитіл проти внутрішнього фактору. Антитіла до парієтальних клітин присутні в 90% випадків. У пацієнтів старше 70 років 10% мають хибнопозитивні аномальні рівні антитіл.
• Антитіла проти внутрішнього фактору є у 60% пацієнтів. Вони більш конкретні, але менш чутливі.
• Якщо будь-яке з антитіл позитивне, діагноз підтверджується, і подальше тестування не потрібне.
• Якщо антитіла негативні, необхідно оцінити рівень гастрину в сироватці крові, щоб перевірити на ахлоргідрію, яка пов’язана з перніціозною анемією. Якщо вони підвищені, діагноз, ймовірно, перніціозна анемія. Якщо ці результати нормальні, виконайте тест Шиллінга.

Граничний рівень вітаміну B12 і клінічні ознаки дефіциту вітаміну B12: виміряйте рівень метилмалонової кислоти кислоту (MMA) і гомоцистеїну (HC).

• Дефіцит як фолієвої кислоти, так і вітаміну B12 може призвести до підвищення метаболітів.
• При дефіциті вітаміну B-12 рівень ММА та гомоцистеїну підвищується, хоча підвищення гомоцистеїну відбувається саме по собі. MMA більш чутливий, ніж гомоцистеїн.
• При дефіциті фолієвої кислоти MMA знаходиться в межах норми, а гомоцистеїн підвищений.
• MMA та HC вважаються патологічними, якщо вони більше ніж 3 стандартні відхилення вище середнього. Референтні значення діапазону не залежать від віку для MMA і становлять 70-350 нМ/л. Для пацієнтів молодше 60 років референтні значення діапазону становлять 5-15 мкМ/л для гомоцистеїну. У людей старше 60 років граничний рівень гомоцистеїну становить 20 мкМ/л.
• Якщо обидва метаболіти знаходяться в межах норми, дефіцит вітаміну B12 фактично виключений. Лише 0,2% із 400 пацієнтів із низьким вмістом вітаміну B12 у сироватці крові мали нормальний рівень метаболітів, а 10% із 98 пацієнтів із дефіцитом фолієвої кислоти мали рівні метаболітів у межах контрольного діапазону. Хибнопозитивні підвищення MMA і гомоцистеїну виникають при вроджених порушеннях метаболізму, захворюваннях нирок і дефіциті фолієвої кислоти. Якщо рівень будь-якого з метаболітів підвищений, перевірте на перніціозну анемію або скористайтеся тестом Шиллінга.

• Загальний аналіз сечі (не обов’язково, призначається згідно показів)

Аналіз сечі є важливим і інформативним дослідженням в клінічній практиці. Сеча є водним розчином електролітів і органічних речовин. Основним компонентом сечі є вода (92-99%), в якій розчинено близько тисячі різних компонентів, багато з яких до цих пір повністю не охарактеризовані. Щодня з сечею з організму виділяється приблизно 50 – 70 сухих речовин, більшу частину яких становить сечовина і хлористий натрій. Склад сечі значно коливається навіть у здорових людей. Дослідження сечі проводиться з діагностичною метою і для контролю ефективності проведеного лікування. Загальний аналіз сечі включає визначення фізико-хімічних властивостей (прозорість, рН, відносна щільність), мікроскопію осаду, вивчення патологічних компонентів (білок, глюкоза, кетонові тіла, жовчні пігменти, кров).

• Визначення рівня глюкози (обов’язково)

Необхідно для виключення цукрового діабету (ЦД)

• Визначення печінкових проб (обов’язково)

При В12-дефіцитній анемії може спостерігатись помірне підвищення загального білірубіну за рахунок непрямої фракції. У біохімічному аналізі крові відзначається характерне, різке збільшення активності ЛДГ.

• Креатинін з подальшим визначенням ШКФ (обов’язково)

Є кінцевим продуктом розпаду креатину, який грає важливу роль в енергетичному обміні м’язової та інших тканин. Концентрація креатиніну в крові залежить від його утворення і виведення. Його утворення безпосередньо залежить від стану м’язової маси. Креатинін виділяється нирками за допомогою клубочкової фільтрації, але, на відміну від сечовини, не реабсорбується. Оскільки на рівень креатиніну впливають стать, раса, маса тіла, характер харчування, наявність запальних захворювань і вік пацієнта, а також з урахуванням того, що його рівень в плазмі крові може залишатися в межах норми навіть при зниженні швидкості клубочкової фільтрації на 50%, рекомендується визначати швидкість клубочкової фільтрації за рівнем цистатіну С (метод має значно більшу чутливість у порівнянні з контролем рівня креатиніну).

• Сироватковий рівень В12 (обов’язково)

Сироватковий B12 вище 300 пг/мл інтерпретується як нормальний. Пацієнти з рівнем В12 від 200 до 300 пг/мл вважаються, як ті, що мають граничні рівні, і подальше ферментативне тестування може бути корисним у діагностиці. Пацієнти з рівнем В12 нижче 200 пг/мл вважаються як ті, що мають дефіцит. Однак низький рівень B12 у сироватці крові не визначає етіологію дефіциту. Якщо етіологія невизначена, слід провести додаткові обстеження для визначення.

• Сироватковий рівень В9 (обов’язково)

Дефіцит фолієвої кислоти також проявляється як макроцитарна анемія, і її часто плутають з дефіцитом B12.

• Показники рівня сироваткового заліза та феритина (обов’язково)

При В12-дефіцитній анемії показники сироваткового заліза та феритину, як правило, високі. Однак у пацієнтів із синдромом мальабсорбції може спостерігатися поєднання дефіциту кобаламіну та заліза. У цих випадках типова лабораторна картина В12-дефіцитної анемії може нівелюватися, що перешкоджає своєчасній діагностиці захворювання та призводить до відтермінування призначення патогенетичної терапії. У таких випадках зростає діагностична значимість клінічної картини, анамнезу та інших діагностичних маркерів.

• Тест на антитіла до парієтальних клітин, антитіла проти внутрішнього фактору Касла

Використовують для діагностики і підтвердження перніціозної анемії, аутоімунного гастриту, який є одним із різновидів атрофічного гастриту. Захворювання протікає на тлі вироблення власним імунітетом антитіл, які вражають парієтальні клітини шлунку, що викликає запальний процес і атрофію слизової шлунку.

Антитіла до парієтальних клітин присутні в 90% випадків. У пацієнтів старше 70 років 10% мають хибнопозитивний результат.

Антитіла проти внутрішнього фактору є у 60% пацієнтів. Вони більш специфічні, але менш чутливі. Якщо будь-яке з антитіл позитивне, діагноз підтверджується, і подальше тестування не потрібне. Якщо антитіла негативні, необхідно оцінити рівень гастрину в сироватці крові, щоб перевірити на ахлоргідрію, яка пов’язана з перніціозною анемією. Якщо вони підвищені, діагноз, ймовірно, перніціозна анемія.

• Оцінка рівня гастрину в сироватці крові

Гастрин – гормон, який впливає на процес травлення. Підвищення рівня гастрину в крові може вказувати на хворобу Аддісона-Бірмера, синдром Золлінгера-Еллісона або виразкову хворобу шлунку і дванадцятипалої кишки. Спровокувати посилене вироблення гормону може тривалий прийом препаратів для лікування печії та рефлюксу (ГЕРХ) (інгібітори протонної помпи, антациди).

• Тест Шиллінга (не виконують для діагностики, застарілий метод)

До появи інших тестів на перніціозну анемію використовувався тест Шиллінга, щоб визначити, чи здатна людина з дефіцитом вітаміну B12 засвоювати вітамін B12 пероральним шляхом. Тест включав прийом пероральної дози міченого радіоактивним ізотопом вітаміну В12 з внутрішнім фактором для сприяння всмоктуванню, або без нього, і великої парентеральної дози звичайного вітаміну В12 для насичення білків, що зв’язують вітамін В12. Це призводило до масивного виведення надлишку вітаміну B12. При нормальному всмоктуванні мічений радіоактивним ізотопом вітамін В12 виділяється з сечею у кількості не менше 10% від поглинутого у перші 24 години.

Тест Шиллінга може бути хибним у пацієнтів з ахлоргідрією, у яких вітмані В12 не всмоктується з їжі, однак нормально засвоюється з таблетки.

• Визначення антитіл класів M, G (IgM, IgG) в крові до вірусу імунодефіциту людини (не обов’язково, призначається згідно діагностичних потреб)

CITO TEST HIV 1/2 є швидким тестом для якісного виявлення сумарних антитіл (IgM та IgG) до ВІЛ до 1 та 2 типів в цільній крові, сироватці або плазмі крові людини з метою діагностики ВІЛ-інфекції. Збудником захворювання на ВІЛ-інфекцію є вірус імунодефіциту людини (ВІЛ). За сучасними уявленнями ВІЛ відноситься до родини ретровірусів, підродини лентівірусів. На сьогодні виділені два типи вірусу: ВІЛ-1 та ВІЛ-2, які мають певні відмінності між собою як у геномах, так і в антигенній структурі їх білків. ВІЛ-інфекція розвивається після проникнення вірусу до організму людини. Після інфікування людини через 1,5-2 місяці, а у певної частини людей через 6 або 9, або 12 місяців, в організмі з’являються антитіла до різних білків вірусу. Визначення антитіл до ВІЛ у сироватці, плазмі та цільній крові є найбільш ефективним та розповсюдженим методом діагностики ВІЛ-інфекції. Завдяки розбіжностям біологічного характеру, серологічної активності та структури геному при виявленні ВІЛ як 1-го, так і 2-го типів спостерігається антигенна перехресна реактивність. Більшість ВІЛ-2 позитивних зразків крові будуть позитивними при використанні тестів на ВІЛ 1-го типу.

• Електроліти (ризик гіпокаліємії при лікуванні)

Електроліти відносяться до мінеральних сполук, що здатні проводити електричний заряд. У тканинах та крові вони знаходяться у вигляді розчинів солей, допомагають транспортуванню живильних речовин у клітини та відводу продуктів обміну із клітин.

Аналіз крові на електроліти дозволяє оцінити водно-електролітний баланс, кислотно-основну рівновагу та дію осмотичного тиску в плазмі крові. Окрім цього, правильне співвідношення елементів – один із основних аспектів здоров’я людини. Макро- та мікроелементи приймають участь у всіх біохімічних процесах в організмі.

У хворих із тяжким дефіцитом вітаміну В12 на початку лікування може розвинутись гіпокаліємія як наслідок споживання калію для утворення нових клітин.

• Визначення антитіл до блідої трепонеми (Treponema pallidum) (не обов’язково, призначається згідно діагностичних потреб)

Антитіла сумарні до Treponema Pallidum- дослідження на  виявлення сумарних антитіл класу M та G до збудника сифілісу, яке може використовуватись як ефективний надчутливий скринінговий тест для діагностики раннього інфікування сифілісом.  Антитіла класу IgG з’являються в гострий період захворювання і можуть зберігатися у пацієнтів до 20 років і більше. Тест дозволяє оцінити ефективність проведеного лікування. Аналіз проводиться з метою виявлення Treponema pallidum (блідої трепонеми) – бактерії, яка викликає сифіліс – венеричне інфекційне захворювання, яке найчастіше передається статевим шляхом, наприклад, при прямому контакті з сифілітичною виразкою (твердим шанкром), також можливе внутрішньоутробне зараження.

• Визначення антигену (HBsAg) вірусу гепатиту B (Hepatitis B virus) (не обов’язково, призначається згідно діагностичних потреб)

Лабораторний аналіз крові для виявлення одного з маркерів гепатиту В. Це інфекційне захворювання печінки, викликане вірусом гепатиту В (HBV), є дуже поширеним, щорічно забираючи життя понад півмільйона людей по всьому світу. Вірус не передається побутовим або повітряно-крапельним шляхом – інфікування відбувається з кров’ю або іншими біологічними рідинами. У нашій країні найбільш частими способами зараження є використання нестерильних медичних інструментів, незахищений секс і вертикальна передача (від матері до дитини під час пологів). Пацієнти дуже часто не знають про те, що інфіковані – це полегшує подальшу передачу вірусу. Гепатит часто проходить в легкій формі, не турбуючи пацієнта відчутними симптомами – такий перебіг триває кілька тижнів. Після цього хвороба переходить в хронічну стадію, створюючи сприятливі умови для цирозу печінки або розвитку в ній злоякісних новоутворень. Лабораторно гепатит В визначається в крові декількома методами: шукають антитіла до нього, сам вірус або антигени (білкові частинки вірусу). HbsAg (поверхневий антиген) – це білкові з’єднання з поверхні вірусу гепатиту В. При його реплікації в ураженій клітині, HbsAg починає надходити в кровотік. За гострого гепатиту В поверхневий антиген можна виділити через 3-5 тижнів з моменту зараження, як правило, за 1-2 тижні до появи перших симптомів. Після появи симптомів HbsAg виявляється в крові ще протягом 2-3 тижнів. У разі хронічного перебігу хвороби, антиген присутній в крові на постійній основі.

• Визначення антитіл до вірусу гепатиту C (Hepatitis C virus) (не обов’язково, призначається згідно діагностичних потреб)

Збудник гепатиту С- РНК вмісний вірус, що  відноситься до сімейства Flaviviridae. Дослідження для виявлення збудника гепатиту C (HCV), під час якого за допомогою методу полімеразної ланцюгової реакції в реальному часі (РТ-ПЛР) визначається наявність генетичного матеріалу (РНК) вірусу в крові. Генетичний матеріал вірусу можна виявити методом ПЛР через 10-12 днів після інфікування – у цей період специфічні антитіла, що утворюються через кілька місяців після зараження, відсутні та біохімічні показники функції печінки знаходяться в межах норми. Якісне визначення вірусу гепатиту С дає змогу підтвердити факт інфікування чи загибелі віруса. Це особливо важливо під час ранньої діагностики вірусного гепатиту С та контролю за противірусною терапією.

• Рівень свинцю в цільній крові (не обов’язково, призначається згідно діагностичних потреб)

Для диференційної діагностики свинцевої інтоксикації, для диференціальної діагностики ймовірних причин отруєння хімічними речовинами (з одночасним визначенням рівня інших токсичних металів), для моніторингу надлишкового впливу свинцю на організм людини в умовах виробництва.

• Для диференційного діагнозу з хворобою Лайма:

Серологічне дослідження (титр IgM/IgG до Borrelia burgdorferi), ПЛР для визначення ДНК Borrelia burgdorferi.

• Для диференційного діагнозу з розсіяним склерозом:

Аналіз спинномозкової рідини за допомогою електрофорезу на наявність олігоклональних IgG, визначення рівня нейрофіламентів легких ланцюгів (Nfl) в сироватці.

• Для диференційного діагнозу з тропічним спастичним парапарезом:

Серологічне дослідження сироватки крові та ліквору (виявлення антитіл до HTLV-1 (Т-лімфотропний вірус людини-1)), ПЛР на виявлення антигену вірусу HTLV-1 в лікворі.

• Рівень метилмалонової кислоти (не обов’язково, призначається згідно діагностичних потреб)

У пацієнтів з дефіцитом B12, рівні метилмалонової кислоти будуть накопичуватися, оскільки вона не може бути перетворена в сукциніл-КоА. Існує гіпотеза, що підвищений рівень метилмалонової кислоти разом із підвищеним рівнем гомоцистеїну сприяє пошкодженню мієліну, що пояснює неврологічні порушення, такі як невропатія та атаксія, які спостерігаються у цих пацієнтів. Пошкодження мієліну призводить до стану, відомого як підгостра комбінована дегенерація спинного мозку.

• Рівень гомоцистеїну (не обов’язково, призначається згідно діагностичних потреб)

При дефіциті В12 гомоцистеїн не може перетворюватися на метіонін, і, таким чином, метилтетрагідрофуран не може перетворюватися на тетрагідрофуран. В результаті чого накопичується  гомоцистеїн, і не можуть утворюватися піримідинові основи, що сповільнює синтез ДНК і викликає мегалобластну анемію.

• Аспіраційна біопсія та трепанобіопсія кісткового мозку (не обов’язково, призначається згідно діагностичних потреб)

Характерною діагностичною ознакою В12 дефіцитної анемії служить підвищена клітинність кісткового мозку та велика кількість мегалобластів, які найчастіше мають химерну форму ядра. Типовими морфологічними ознаками є також наявність гігантських мієлоцитів, метамієлоцитів, паличкоядерних нейтрофілів (гранулоцитів), а також гіперсегментація ядер нейтрофілів.

Лабораторні показники після введення вітаміну B-12

Хворі на анемію

• Ретикулоцитоз починається через 3-4 дні і досягає піку через 1 тиждень.
• Концентрація гемоглобіну підвищується через 10 днів і повертається до норми через 8 тижнів.
• ЛДГ падає протягом 2 днів.
• Гіперсегментовані нейтрофіли зникають через 1-2 тижні.

Пацієнти з важкою анемією та запасами заліза від межі до низького

• Рівень сироваткового заліза падає протягом 24 годин через посилення еритропоезу.
• Гіпокаліємія може розвинутися через підвищене використання калію в кровотворенні.

Інструментальні методи дослідження

• Ультразвукова діагностика (УЗД) органів черевної порожнини
• Фіброгастродуоденоскопія з біопсією (ФГДС)
• Колоноскопія
• Електроміографія
• Електроенцефалографія
• Електрокардіографія (ЕКГ) (обов’язково)
• Рентгенографія органів грудної клітки (обов’язково)
• МРТ головного мозку
• МРТ спинного мозку
• Аспірація кісткового мозку для гістологічного дослідження

Ультразвукове дослідження (УЗД) органів черевної порожнини

Для діагностики супутньої патології; спленомегалія характерна знахідка при В12-дефіцитній анемії.

Фіброгастродуоденоскопія (ФГДС) з біопсією

Для виявлення патології шлунково-кишкового тракту, як причини порушення всмоктування вітаміну В12.

Ендоскопічний вигляд хронічного атрофічного гастриту є нормальним на ранніх стадіях захворювання. Лише у випадках значної атрофії складки сплющуються і видно підслизові судини. Слизова оболонка може виглядати псевдополіпозною, оскільки поліпоподібні ділянки являють собою острівці збереженої слизової оболонки, що прилягає до ділянок атрофії.

Біопсія є найбільш надійним методом діагностики метапластичного атрофічного гастриту та діагностики H. pylori . Оцінка тяжкості атрофії шлунка та визначення підтипу хронічного атрофічного гастриту вимагає картування біопсії шлунка з достатньою кількістю біоптатів із певних ділянок.

Колоноскопія

Для виявлення патології товстого кишківника (зокрема, запальні захворювання кишківника).

Електроміографія (ЕМГ)

Результати дослідження нервової провідності (NCS)/ЕМГ такі:

• Ознаки периферичної нейропатії. Аксональна сенсомоторна полінейропатія присутня до 80%. Рідше зустрічаються демієлінізуючі або змішані форми.
• Типовими ознаками є зниження швидкості проведення та моторної або сенсорної амплітуди та денервація на ЕМГ.
• Зниження швидкості провідності рухових нервів, відсутність або зниження сенсорних потенціалів і фібриляції в дистальних м’язах, що вказує на змішане демієлінізуюче-аксональне захворювання при дефіциті вітаміну B12 і нейропатії.
• Демієлінізуюча полінейропатія;
• Сенсорні нерви зазвичай уражаються сильніше, ніж рухові нерви, і сильніше уражені дистально, ніж проксимально. Повідомлялося про блокаду проксимальної фокальної провідності, яка зникала після лікування.

Електроенцефалографія (ЕЕГ)

Результати електроенцефалографії (ЕЕГ) можуть бути нормальними або виявляти неспецифічне уповільнення. Результати ЕЕГ під час спостереження можуть покращитися у відповідь на лікування.

Електрокардіографія (ЕКГ)

Для діагностики ритму та провідності, вимірювання електричної активності серця.

Рентгенографія органів грудної клітки

Для виявлення супутньої патології.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) головного та спинного мозку

МРТ головного мозку може показати гіперінтенсивність T2 і FLAIR у білій речовині головного мозку та навколо четвертого шлуночка.

МРТ головного мозку немовлят з дефіцитом вітаміну B12 може виявити затримку мієлінізації.

У пацієнтів із мієлопатією МРТ спинного мозку може виявити регіональну гіперінтенсивність Т2 та інверсію, ослаблену рідиною (FLAIR), головним чином у задніх відділах грудної клітки з можливим поширенням на стовбур мозку. У хворих з хронічним захворюванням спостерігається атрофія спинного мозку.

Аспірація кісткового мозку для гістологічного дослідження

Аспірація кісткового мозку для гістологічного дослідження може бути проведена.

Гістологія нервової системи

Класична картина – підгостра комбінована дегенерація спинного мозку з залученням дорсальних стовпів і кортико-спинномозкових шляхів. Ураження зосереджені в шийному і верхньому грудному відділах канатика та великому мозку.

• Спинний мозок
  • Макроскопічно: може бути зменшеним у передньозадньому діаметрі. Задні і бічні стовпчики можуть бути сіро-білого кольору.
  • Мікроскопічно: мультифокальні вакуолізовані та демієлінізовані ураження існують у білій речовині задніх і бічних стовпів. На початку мієлінові оболонки набрякають, але аксони виглядають нормальними; переважно уражаються найбільші волокна. Демієлінізація починається в центрі задніх стовпів верхнього грудного канатика. Потім ураження поширюються латерально та краніально до бічних кортикоспінальних шляхів у шийних сегментах та мозковій речовині. Характерними є розпад мієліну, пінисті макрофаги та іноді лімфоцити, переважно в периваскулярному місці. У міру збільшення демієлінізації та вакуолізації аксони дегенерують. Гліоз може бути присутнім у старих ураженнях.
  • Результати електронної мікроскопії використовувалися лише на приматах, а не на людях. У моделі мавпи-резуса задній і латеральний відділи спинного мозку демонструють дегенерацію мієліну, що характеризується відділенням мієлінових пластинок і утворенням внутрішньомієлінових вакуолей, що призводить до повного руйнування мієлінової оболонки, а пізніше до дегенерації та втрати аксонів і гліозу.
  • Мієлопатія, пов’язана з дефіцитом вітаміну B-12, практично не відрізняється від вакуолярної мієлопатії при СНІДі, яка також характеризується вакуолізацією між мієліновими оболонками, що супроводжується інфільтрацією макрофагами. Однак наявність багатоядерних гігантських клітин характерна для СНІДу, а не для дефіциту вітаміну B-12.
  • Головний мозок
  • Макроскопічно: мозок виглядає нормальним.
  • Мікроскопічно: знахідки нагадують патологію спинного мозку з мізерними невеликими периваскулярними вогнищами демієлінізації в білій речовині з набряком мієліну та дегенерацією аксона. Зоровий нерв зазвичай демонструє дегенерацію, переважно в папіломакулярних пучках.
• Периферична нервова система
  • На відміну від результатів ЕМГ, які вказують на переважно аксональну або змішану аксонально-демієлінізуючу нейропатію, гістологічне дослідження передбачає або первинну демієлінізуючу, або аксональну нейропатію з вторинною демієлінізацією. Однак більшість досліджень проводилися до введення напівтонких волокон та електронної мікроскопії.
  • Біопсія переднього великогомілкового нерва зафіксувала втрату мієлінової оболонки без втрати аксонів.
  • Біопсія суральної оболонки виявила втрату мієлінізованих волокон і відсутність демієлінізації в волокнах, що піддаються дражненню, що вказує на вторинну демієлінізацію.
  • Патологія краще описана на тваринних моделях. У щурів з дефіцитом кобаламіну електронна мікроскопія виявила інтрамієліновий та ендоневральний набряк із відсутністю або мінімальним пошкодженням аксонів (зворотним при введенні кобаламіну) у нервах, гангліях дорсальних корінців, а також вентральних і дорсальних корінцях.

Класифікація:

В12-дефіцитні анемії поділяють на:

• набуті
• спадкові (вроджені)

Серед набутих В12-дефіцитних анемій виділяють первинну форму, обумовлену наявністю аутоантитіл до внутрішнього фактора Кастла (перніціозна анемія), та вторинні, асоційовані з одним або декількома факторами ризику розвитку В12 дефіциту, наприклад, наявність вродженої гемолітичної анемії та сувора веганська дієта. Первинна форма, обумовлена ​​аутоімунним характером дефіциту В12, часто ускладнює перебіг аутоімунного тиреоїдиту та цукрового діабету 1 типу. Спадкові форми В12-дефіциту описані у дітей із вродженими генетичними дефектами, що призводять до порушення транспорту вітаміну В12

Класифікація анемій згідно МКХ-10:

(D50-D53) Аліментарні анемії

• (D50.8)      Залізодефіцитна анемія
• (D50.0)      Залізодефіцитна анемія вторинна внаслідок крововтрати (хронічної)
• (D50.1)      Сидеропенічна анемія
• (D50.8)      Інші залізодефіцитні анемії
• (D50.9)      Залізодефіцитна анемія, неуточнена
• (D51)         Вітамін В12-дефіцитна анемія
• (D51.0)      Вітамін В 12-дефіцитна анемія, обумовлена недостатністю внутрішнього фактору
• (D51.1)      Вітамін В 12-дефіцитна анемія, внаслідок селективної вітамін В 12-мальабсорбції з протеїнурією
• (D51.2)      Дефіцит транскобаламіна II
• (D51.3)      Інші вітамін В 12-дефіцитні аліментарні анемії
• (D51.8)      Інші вітамін В 12-дефіцитні анемії
• (D51.9)      Вітамін В 12-дефіцитна анемія, неуточнена
• (D52)                   Фолат-дефіцитна анемія
• (D52.0)      Фолат-дефіцитна аліментарна анемія
• (D52.1)      Медикаментозна фолат-дефіцитна анемія
• (D52.8)      Інші фолат-дефіцитні анемії
• (D52.9)      Фолат-дефіцитна анемія, неуточнена
• (D53)                   Інші аліментарні анемії
• (D53.0)      Білково-дефіцитна анемія
• (D53.1)      Інші мегалобластичні анемії, не класифіковані в інших рубриках
• (D53.2)      Цинготна анемія
• (D53.8)      Інші уточнені аліментарні анемії
• (D53.09)    Аліментарна анемія, неуточнена

(D55-D59) Гемолітичні анемії

• (D55)                   Анемія внаслідок порушень ферментів
• (D55.0)      Анемія внаслідок недостатності глюкозо-6-фосфат дегідрогенази (Г6ФД)
• (D55.1)      Анемія внаслідок інших порушень обміну глутатіона
• (D55.2)      Анемія внаслідок порушень гліколітичних ферментів
• (D55.3)      Анемія внаслідок порушень обміну нуклеотидів
• (D55.8)      Інші анемії внаслідок порушень ферментів
• (D55.9)      Анемія внаслідок ферментного порушення, неуточнена
• (D56)                   Таласемія
• (D56.0)      Альфа-таласемія
• (D56.1)      Бета-таласемія
• (D56.2)      Дельта-бета таласемія
• (D56.3)      Таласемічна ознака
• (D56.4)      Спадкова персистенція фетального гемоглобіну (СПФГ)
• (D56.8)      Інші таласемії
• (D56.9)      Таласемія, неуточнена

(D57) Серпоподібно-клітинні порушення

• (D57.0)      Серпоподібноклітинна анемія з кризами
• (D57.1)      Серпоподібноклітинна анемія без кризів
• (D57.2)      Подвійні гетерозиготні серпоподібноклітинні порушення
• (D57.3)      Серпоподібноклітинна ознака
• (D57.8)      Інші серпоподібноклітинні порушення

(D58) Інші спадкові гемолітичні анемії

• (D58.0)      Спадковий сфероцитоз
• (D58.1)      Спадковий еліптоцитоз
• (D58.2)      Інші гемоглобінопатії
• (D58.8)      Інші спадкові гемолітичні анемії
• (D58.9)      Спадкова гемолітична анемія, неуточнена
• (D59)                   Набута гемолітична анемія
• (D59.0)      Медикаментозна аутоімунна гемолітична анемія
• (D59.1)      Інші аутоімунні гемолітичні анемії
• (D59.2)      Медикаментозна неаутоімунна гемолітична анемія
• (D59.3)      Гемолітично-уремічний синдром
• (D59.4)      Інші неаутоімунні гемолітичні анемії
• (D59.5)      Нічна пароксизмальна гемоглобінурія (Маркіафави-Мікелі)
• (D59.6)      Гемоглобінурія внаслідок гемолізу, пов’язаного з іншими зовнішніми причинами
• (D59.8)      Інші набуті гемолітичні анемії
• (D59.9)      Набута гемолітична анемія, неуточнена

(D60-D64) Апластичні та інші анемії

• (D60)                   Набута чиста еритроцитарна аплазія (еритробластопенія)
• (D60.0)      Хронічна набута чиста еритроцитарна аплазія
• (D60.1)      Транзиторна набута істинна еритроцитарна аплазія
• (D60.8)      Інші набуті істинні еритроцитарні аплазії
• (D60.9)      Набута чиста еритроцитарна аплазія, неуточнена
• (D61)                  Інші апластичні анемії
• (D61.0)      Конституціональна апластична анемія
• (D61.1)      Апластична анемія, викликана лікарськими препаратами
• (D61.2)      Апластична анемія, викликана іншими зовнішніми агентами
• (D61.3)      Ідіопатична апластична анемія
• (D61.8)      Інші уточнені апластичні анемії
• (D61.9)      Апластична анемія, неуточнена

(D62) Гостра постгеморагічна анемія

• (D63)                   Анемія при хронічних хворобах, класифікованих в інших рубриках
• (D63.0)      Анемія при новоутворенні (С00-D48+)
• (D63.8)      Анемія при інших хронічних хворобах, класифікованих в інших рубриках
• (D64)                   Інші анемії
• (D64.0)      Спадкова сидеробластна анемія
• (D64.1)      Вторинна сидеробластна анемія внаслідок хвороби
• (D64.2)      Вторинна сидеробластна анемія, викликана медикаментами або токсинами
• (D64.3)      Інші сидеробластні анемії
• (D64.4)      Вроджена дисеритропоетична анемія
• (D64.8)      Інші уточнені анемії
• (D64.9)      Анемія, неуточнена

(D65-D69) Порушення згортання крові, пурпура та інші геморагічні стани

• (D65)         Дисемінована внутрішньосудинна коагуляція (синдром дефібринізації)
• (D66)         Спадкова недостатність фактора VIII
• (D67)         Спадкова недостатність фактора IX
• (D68)         Інші порушення згортання крові
• (D68.0)      Хвороба Віллебранда-Юргенса
• (D68.1)      Спадковий дефіцит фактора XI
• (D68.2)      Спадковий дефіцит інших факторів згортання крові
• (D68.3)      Геморагічне порушення, обумовлене циркулюючими антикоагулянтами
• (D68.4)      Набутий дефіцит фактора коагуляції
• (D68.8)      Інші уточнені порушення згортання крові
• (D68.9)      Порушення згортання крові, неуточнене

(D69) Пурпура та інші геморагічні стани

• (D69.0)      Алергічна пурпура
• (D69.1)      Якісні зміни тромбоцитів
• (D69.2)      Інша нетромбоцитопенічна пурпура
• (D69.3)      Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура
• (D69.4)      Інша первинна тромбоцитопенія
• (D69.5)      Вторинна тромбоцитопенія
• (D69.6)      Тромбоцитопенія, неуточнена
• (D69.8)      Інші уточнені геморагічні стани
• (D69.9)      Геморагічний стан, неуточнений

(D70-D77) Інші хвороби крові та кровотворних органів

• (D70)         Агранулоцитоз
• (D71)         Функціональні порушення поліморфноядерних нейтрофілів
• (D72)         Інші порушення лейкоцитів
• (D72.0)      Генетичні аномалії лейкоцитів
• (D72.1)      Еозинофілія
• (D72.8)      Інші уточнені порушення лейкоцитів
• (D72.9)      Порушення лейкоцитів, неуточнене

Градація анемій за рівнем гемоглобіну в крові (за ВООЗ):

• Ступінь 1 (легка форма анемії): 10 г/дл
• Ступінь 2 (помірна анемія): 7-10 г/дл
• Ступінь 3 (тяжка анемія): нижче 7 г/дл

Ускладнення

• Серцева недостатність через анемію
• Тяжкий неврологічний дефіцит, що призводить до інвалідності
• Ризик раку шлунка
• Ризик розвитку аутоімунного розладу, наприклад діабету 1 типу, міастенії, хвороби Хашимото або ревматоїдного артриту

Пацієнти з перніціозною анемією мають підвищений ризик розвитку карциноми шлунка, колоректальної аденокарциноми та карциноїдних пухлин і потребують моніторингу.

Диференційна діагностика

1. Свинцева інтоксикація
2. Сифіліс
3. ВІЛ-мієлопатія
4. Розсіяний склероз
5. Мієлопатія, асоційована з дефіцитом фолієвої кислоти
6. Мієлопатія, асоційована зі зловживанням закису азоту
7. Хвороба Лайма
8. Тропічний спастичний парапарез

1. Свинцева інтоксикація

В даному випадку важливу роль відіграє професійний анамнез. Зазвичай пацієнти зі свинцевою інтоксикацією причетні до переробки акумуляторів, бронзування, виготовлення латуні, виготовлення скла, різання труб, пайки та зварювання, плавлення або роботи з керамікою чи пігментами.

Симптоми характерні для свинцевої інтоксикації:

• Периферична нейропатія
• Тремор
• Прогресуюча дисфункція нирок
• Спастичні болі в животі
• Закрепи
• Зміни настрою, психоз
• Головний біль
• Втрата статевого потягу, безпліддя, еректильна дисфункція у чоловіків
• Анемія (нормоцитарна/мікроцитарна)

• Сифіліс

Сифіліс – це венерологічне системне захворювання хронічного типу. Воно здатне вражати всі органи людини, кістки, нервову систему, слизову оболонку і шкіру. Збудником даного захворювання є бактерія Treponema pallidum. Вона не може існувати поза людським організмом. Проникаючи через шкіру або слизові, стрімко досягає лімфовузлів. На це бактерії необхідно всього кілька годин, після чого починається загальне зараження організму.

Сифіліс нервової системи, що виявляється аналогічно первинному та вторинному сифілісу на ранніх стадіях, пізніше відбувається яскраво виражене ушкодження головного і спинного мозку, що виявляється у вигляді відхилень у функціонуванні свідомості, загальмованості і зниженою чутливості рухових процесів організму;

Нейросифіліс – це інфекційне ураження нервової системи, спричинене інвазією блідої трепонеми в організм плода (вроджений сифіліс) або дорослої людини (придбаний сифіліс). В даний час ураження нервової системи у хворих на сифіліс виявляється у 15-20% випадків. Нейросифілісу припадає 7-9% всіх органічних захворювань нервової системи.

Класифікація сифілісу нервової системи за МКХ-10:

• Пізній вроджений нейросифіліс (ювенільний нейросифіліс).
• Нейросифіліс із симптомами.
• Асимптомний нейросифіліс.
• Нейросифіліс неуточнений.

Спинна сухотка – є окремо виділеної формою сифілісу нервової системи, що виражається в поступовому ураженні спинного мозку, починаючи з нервів, що виходять з хребетного стовпа. Виражається за допомогою хворобливих відчуттів в кінцівках і всьому тілі, поступово втрачається чутливість, знижується тонус м’язів та можливість пересування;

У клінічній картині першими симптомами є порушення чутливості: знижується вібраційна чутливість (чутливість до механічних коливань, що діють на шкіру) і суглобово-м’язове відчуття, завдяки якому відчувається положення тіла в просторі і координуються рухи.

Знижується чутливість до болю, проявляється сенситивна атаксія – специфічне порушення ходи та координації рухів: пацієнт непропорційно широко ставить ноги, надмірно згинає та перерозгинає їх у колінах та тазостегнових суглобах, з силою вдаряє об півп’ятою.

Однією з перших ознак хвороби є порушення сечовипускання, при цьому сечовий міхур стає атонічним. У 90% пацієнтів, які страждають на спинну сухотку, розвиваються зіничні порушення: вузькі зіниці неправильної форми повністю або частково втрачають реакцію на світло і у 20% хворих розвивається класичний синдром Аргайла Робертсона (неправильної форми звужені зіниці, що не реагують на світло), у 25% випадків розвивається атрофія зорового нерва.

Прогресивний параліч – особлива форма недоумства, що виражається в марнотратства, втрати почуття сім’ї, втрати сорому, байдужості по відношенню до близьких , недоречний вживанні нецензурної лексики мимовільного характеру, втрати властивих раніше норм етики. Також можливий прояв безглуздих ідей величі, виникнення повної байдужості до оточуючого світу, людина стає нездатним обслуговувати самого себе;

Нейросифіліс у вигляді прогресивного паралічу може супроводжуватися порушенням тазових функцій у вигляді нетримання сечі та калу, порушенням дрібної моторики кінцівок у вигляді їхнього тремтіння при виконанні цілеспрямованих рухів, зниженням м’язової сили та тонусу.

Сифілітична гума зустрічається надзвичайно рідко. Гума найчастіше локалізується в основі мозку, рідше в мозковій речовині. Здавлення гумою черепно-мозкових нервів призводить до ураження окорухових нервів та порушення рухів очних яблук. Зростання гуми викликає збільшення внутрішньочерепного тиску та наростання ознак здавлення речовини мозку: можливе порушення свідомості, головний біль, блювання, психомоторне збудження, одностороннє розширення зіниці тощо.

• ВІЛ-мієлопатія

ВІЛ-мієлопатія (вакуолярна мієлопатія) – основна причина ураження спинного мозку при ВІЛ-інфекції, вона є проявом первинного ураження спинного мозку і зустрічається у 20% хворих. Патологічний процес локалізується переважно на рівні грудних сегментів. При морфологічному дослідженні найбільш часто виявляється вакуолізація білої речовини спинного мозку. Клінічно ВІЛ-мієлопатія характеризується повільно наростаючим спастичним парапарезом з пожвавленням сухожильних рефлексів, патологічними стопними знаками, порушенням глибокої чутливості в нижніх кінцівках, розладом сечовипускання по гіперрефлекторному типу. Виразність неврологічних симптомів варіює від легких порушень ходи до параплегії і грубих тазових розладів (нетримання сечі і калу). Характерно порушення пропріоцептивної та вібраційної чутливості (за рахунок ураження задніх канатиків спинного мозку) за відсутності больового синдрому. У меншій мірі представлені церебральні симптоми у вигляді рефлексів орального автоматизму і когнітивних порушень аж до деменції, що може вказувати на наявність ВІЛ-енцефалопатії. Патоморфологічні зміни бувають найбільш виражені в грудних сегментах, клінічно встановити рівень ураження спинного мозку часто не вдається. При МРТ можно не виявити зміни, але іноді виявляються атрофія спинного мозку і область посиленого сигналу (в Т2-режимі). Диференціальний діагноз доводиться проводити з поперечним мієлітом, викликаним цитомегаловірусом, – вірусом простого герпесу або опоясуючим герпесом, нейросифілісом або зі здавленням спинного мозку, яке може бути результатом епідурального абсцесу або пухлини (найчастіше лімфоми). Рідко у хворих виявляються гостра мієлопатія (незабаром після первинного інфікування), рецидивна мієлопатія, іноді супроводжується невритом зорового нерва, і спинальна міоклонія, які також пов’язують з первинним впливом ВІЛ. За клінічними проявами вакуолярна мієлопатія нагадує підгостру комбіновану дегенерацію спинного мозку (фунікулярний мієлоз), в основі якої лежить дегенерація осьових циліндрів бічних і задніх канатиків спинного мозку, обумовлена порушенням утворення холінвмісних фосфоліпідів, а також синтезом нефізіологічних жирних кислот внаслідок дефіциту вітаміну В12. ВІЛ-мієлопатія відрізняється від підгострої комбінованої дегенерації спинного мозку відсутністю ознак перніціозної анемії та дефіциту вітаміну В12 в крові (норма 150-250 ммоль/л), наявністю імунодефіциту і позитивних тестів на ВІЛ-інфекцію, виявленням антитіл проти ВІЛ в лікворі, а також несприятливим плином (захворювання прогресує протягом декількох тижнів або місяців).

• Розсіяний склероз

Розсіяний склероз (РС) – це хронічне аутоімунне захворювання центральної нервової системи. Для РС характерно ураження головного та спинного мозку, не залучаючи при цьому периферичні нервові волокна.

В основі патологічного процесу розвитку захворювання лежить аутоімунна реакція організму. ЇЇ суть полягає у виробленні імунною системою антитіл, що атакують власну нервову систему. Така реакція викликає запалення, яке руйнує мієлінову оболонку та оточені нею нервові волокна, відбувається демієлінізація і, як наслідок, порушується процес передачі нервового імпульсу між нейронами.

Симптоми розсіяного склерозу:

Найчастіше хвороба дебютує у віці між 20 та 40 роками, проте може розвиватися у будь-якому віці в період від 15 до 60 років. Дещо частіше хворіють жінки, а у дітей розсіяний склероз трапляється рідко.

Розсіяний склероз проявляється різноманітною неврологічною симптоматикою, залежно від ділянки нервової системи яка була пошкоджена антитілами.

До найпоширеніших симптомів розсіяного склерозу належать:

• порушення чіткості та зниження гостроти зору, двоїння в очах,
• слабкість або відчуття скутості в кінцівках,
• відчуття оніміння або поколювання в кінцівках, тулубі, обличчі,
• запаморочення, нестійкість, хиткість при ході, порушення рівноваги,
• порушення сечовипускання та дефекації.

Можуть спостерігаються надмірна втомлюваність, емоційні порушення та порушення мови. Надмірне тепло, наприклад, спекотна погода, гаряча ванна або душ, можуть тимчасово посилити симптоми.

• Мієлопатія, асоційована з дефіцитом фолієвої кислоти

Дефіцит фолієвої кислоти може розвинутися швидко (від тижнів до місяців, залежно від базових запасів), оскільки запаси в організмі обмежені (приблизно 5-10 мг) і швидко виснажуються під час нормального поділу клітин.  Характерні симптоми: стійка втома, виражена загальна слабкість, млявість, задишка, дратівливість, парестезії, біль і почервоніння язика, виразки слизової порожнини рота, м’язова слабкість, порушення зору, депресія, проблеми з пам’яттю, концентрацією. Скарги неврологічного характеру з’являються швидше, але вони, зазвичай, менш виражені.

Дефіцит вітаміну B12 зазвичай розвивається протягом багатьох років, оскільки загальні запаси в організмі великі (приблизно від 3 до 5 мг, що в багатьох випадках достатньо для забезпечення адекватного рівня вітаміну B12 протягом 5-10 років), а неврологічні симптоми значно виражені.

Для диференційної діагностики вирішальну роль відіграє лабораторне обстеження – визначення рівня вітаміну В9 (фолієвої кислоти) в сироватці крові, вітаміну В12 (ціанокобаламіну), рівнів метилмалонової кислоти та гомоцистеїну. При розвитку мієлопатії на фоні ізольованого дефіциту фолієвої кислоти спостерігається зниження рівня вітаміну В9, підвищення рівня гомоцистеїну при нормальних значеннях рівнів вітаміну В12 та метилмалонової кислоти.

• Мієлопатія, асоційована зі зловживанням закису азоту

Закис азоту – це препарат, який використовується для знеболення, наприклад під час пологів. Немедичний закис азоту (концентрований, “звеселяючий газ”) використовується як газ-пропелент, головним чином у сифонах для вершків – кримерах, а також для надування повітряних кульок. Закис азоту поширений серед молоді як стимулятор, що викликає розслаблення, відчуття сп’яніння протягом 1-2 хвилин, мимовільний сміх. Він також може полегшити біль і викликати галюцинації. Під час вдихання закису азоту руйнується вітамін B12 зі швидким розвитком симптомів його дефіциту. Найбільший ризик закису азоту спостерігається при повторному застосуванні, оскільки організм не встигає відновитися, що може призвести до серйозних пошкоджень нервової системи. Симптомами цього є втрата чутливості, оніміння та зниження сили пальців рук і ніг, а також неконтрольоване сечовипускання. Іншими симптомами є тривога, психоз і серйозні проблеми з пам’яттю, схожі на деменцію. Також підвищується ризик утворення тромбів. Концентрований закис азоту дуже холодний, коли виходить із пробірки – може досягати -100 градусів за Цельсієм і викликати обмороження ротової порожнини, стравоходу та дихальних шляхів. При вдиханні закису азоту, кисень надходить до організму в критично низькому рівні, що проявляється запамороченням та короткочасною втратою свідомості. Швидке виникнення та прогресування неврологічних симптомів дефіциту вітаміну В12, зниження його рівня в сироватці крові та дані анамнезу щодо вдихання закису азоту дають змогу встановити діагноз.

• Хвороба Лайма

Хвороба Лайма (кліщовий бореліоз, Лайм-бореліоз) – інфекційне трансмісивне захворювання. Інфекцію переносять іксодові кліщі. Для ранньої обмеженої стадії характерні  грипоподібні симптоми; мігруюча еритема – з’являється зазвичай через ≈7 днів від укусу кліща; лімфоцитарна лімфома шкіри. На ранній дисемінованій стадії може розвиватися артрит – найчастіше моно-, іноді олігоартрит великих суглобів (колінний, гомілковостопний, ліктьовий), типово без інтенсивної системної запальної реакції, незважаючи на переважно значний випіт у суглобовій сумці; міокардит; ураження нервової системи (нейробореліоз) – одночасне або поступове ураження центральної та периферичної нервової систем на різних рівнях: лімфоцитарний менінгіт (зазвичай легкий; єдиним симптомом може бути біль голови) та неврит черепно-мозкових нервів (парез або параліч, найчастіше лицевого нерва, може бути двосторонній). Для пізньої стадії характерні хронічний атрофічний дерматит кінцівок – червоно-синюваті, зазвичай несиметричні зміни шкіри дистальних відділів кінцівок, з’являються через кілька років після інфікування; спочатку запальний набряк, потім домінує атрофія (тонка шкіра з фіолетовим відтінком, позбавлена волосся), часто біль сусідніх суглобів та парестезії; хронічний артрит; легкий міозит, бурсит або тендиніт; хронічний нейробореліоз – запалення нервових корінців та периферичних нервів, периферична полінейропатія, хронічний енцефаліт і мієліт. Неврологічні прояви схожі з такими, що розвиваються при В12-дефіцитній анемії, однак лабораторна діагностика є вирішальною для постановки діагнозу: високі титри антитіл класу IgM та/або IgG до Borrelia burgdorferi, виявлення збудника Borrelia burgdorferi методом ПЛР свідчить про хворобу Лайма.

• Тропічний спастичний парапарез

HTLV-1-асоційована мієлопатія/тропічний спастичний парапарез (HAM/TSP) — це повільно прогресуюче вірусне імуноопосередковане захворювання спинного мозку, спричинене Т-лімфотропним вірусом людини 1 (HTLV-1). Викликає спастичну слабкість обох ніг. Спастична слабкість розвивається поступово в обох ногах, з розгинальними плантарними реакціями та двосторонньою симетричною втратою позиції та відчуття вібрації в стопах. Ахіллові сухожилкові рефлекси часто відсутні. Часто спостерігаються нетримання сечі та імперативні позиви. Симптоми зазвичай прогресують протягом кількох років.

Діагноз встановлюють за допомогою серологічних ( визначення рівня антитіл до HTLV-1) і полімеразно-ланцюгових реакцій сироватки крові та цереброспінальної рідини (виявлення антигену вірусу HTLV-1) та МРТ (атрофія спинного мозку та візуалізація бічних стовпів і передніх нервових корінців, які часто виявляються гіперінтенсивними).

Консультації

• Гастроентеролог (консультація виявлення та лікування захворювань ШКТ; для контролю симптомів, профілактики ускладнень лікування з боку ШКТ)
• Гематолог (призначення та моніторинг ефективності лікування, оцінка переносимості терапії)
• Офтальмолог (виявлення та лікування патології органа зору)
• Невролог (оцінка неврологічного дефіциту, призначення лікування)
• Психіатр (виявлення та лікування тривожного розладу, депресії)
• Психотерапевт (оцінка ментального здоров’я, психологічний супровід пацієнта протягом лікування)

Обов’язкова консультація гастроентеролога, гематолога, невролога.

Лікування

• Немедикаментозне лікування

Дієта

Якщо причиною дефіциту вітаміну B12 є низьке споживання, рекомендовано пацієнтам їсти їжу, яка містить вітамін B12, наприклад м’ясо, яйця, сир і йогурт. Добавки потрібні, коли релігійні або культурні обмеження унеможливлюють зміни дієти. Вегетаріанці повинні додавати вітамін B12 у свій раціон.

Фізична активність

У більшості пацієнтів із невропатією/мієлопатією, пов’язаною з вітаміном B12, обмеження фізичної активності не потрібне, якщо тільки слабкість або атаксія при ході не є серйозними. Важка енцефалопатія може призвести до необхідності цілодобового спостереження. При важкій анемії або застійній серцевій недостатності пацієнту слід обмежити важкі фізичні навантаження.

Медикаментозне лікування В12-дефіцитної анемії

1. До лікування В12-дефіцитної анемії можна приступати лише після верифікації діагнозу за мієлограмою.

2. Лікування здійснюється за допомогою в/м ін’єкцій вітаміну В12 (ціанокобаламін 0,02% 1 мл або 0,05% 1 мл 1 раз на добу).

Вводиться 1000 мкг вітаміну B₁₂ в/м або глибоко п/ш 1 × на день протягом 7–14 днів, потім 1 раз на тиждень до зникнення анемії (протягом 4–8 тижнів). При підтримуючому лікуванні, особливо в осіб з неврологічними порушеннями, вводиться 1000 мкг щомісяця протягом всього життя.

Підвищення кількості ретикулоцитів з одночасним зниженням середнього об’єму еритроцитів MCV (mean corpuscular volume) спостерігається через 4–5 днів від початку лікування. Підвищення концентрації гемоглобіну Hb, числа еритроцитів та гематокриту Ht відбувається через 7 днів, а нормалізація цих показників після ≈2 місяців. Кількість ретикулоцитів досягає піку на 5–10-й день після початку терапії і може досягати 50 % загальної кількості еритроцитів. Гемоглобін зростає на 10 г/л кожного тижня. Реакція кісткового мозку пов’язана з падінням рівня калію в плазмі і швидким виснаженням запасів заліза. Якщо при первинній відповіді на лікування відсутні лабораторні зміни, в крові з’являється диморфізм клітин (суміш мікро- і макроцитарних клітин), пацієнту, можливо, буде потрібно додаткове лікування препаратами заліза. Лікування сенсорної нейропатії може тривати 6–12 місяців.

У хворих з тяжким дефіцитом на початку лікування може виникнути гіпокаліємія внаслідок використання калію для синтезу нових клітин.

Периферична нейропатія може частково регресувати (зазвичай протягом 6 місяців), але пошкодження спинного мозку незворотні.

Хворих після гастректомії або баріатричної операції, а також осіб, які дотримуються строгої вегетаріанської чи веганської дієти (особливо у період вагітності та грудного вигодовування) слід моніторувати щодо дефіциту вітаміну B₁₂ та розглянути доцільність профілактичного введення вітаміну B₁₂ парентерально або п/о. Вітамін B_12, введений п/о у великих дозах (1000–2000 мкг/добу, при підтримуючій терапії 1000 мкг 1 раз на місяць) є, незважаючи на порушення всмоктування, так само ефективний, як і при парентеральному введенні. У випадку тяжкої анемії з симптомами зі сторони системи кровообігу показане переливання еритроцитарної маси (ЕМ).

3. Курс лікування – 4-6 тижнів.

4. При фунікулярному мієлозі доза вітаміну В12 збільшується в 2 рази.

5. Переливання еритроцитарної маси здійснюється лише за життєвими показаннями (кома, рівень гемоглобіну <50 г/л, серцева недостатність).

6. Лікування В12-дефіцитної анемії проводиться протягом усього життя (в/м ін’єкції 2 рази на місяць).

Лікування дефіциту вітаміну B12 передбачає поповнення організму B12. Однак залежно від етіології дефіциту тривалість і шлях лікування змінюються. У пацієнтів із дефіцитом через сувору веганську дієту пероральна добавка B12 є достатньою для поповнення. Пацієнтам із дефіцитом внутрішнього фактора через перніціозну анемію або операцію шунтування шлунка рекомендується парентеральна доза В12, оскільки пероральний прийом В12 не засвоюється повністю через відсутність внутрішнього фактора. Рекомендується доза 1000 мкг В12 внутрішньом’язово один раз на місяць. Вперше діагностованим пацієнтам 1000 мкг B12 вводять внутрішньом’язово один раз на тиждень протягом чотирьох тижнів, щоб поповнити запаси перед переходом на дозування раз на місяць. Дослідження показали, що в дозах, достатньо високих для повного насичення кишкових рецепторів B12, пероральний прийом B12 також ефективний, незважаючи на відсутність внутрішнього фактора.

Критерії ефективності лікування:

• Суб’єктивне поліпшення самопочуття в перші дні лікування.
• Ретикулоцитоз (до 20%) на 5-7 день лікування.
• Збільшення гемоглобіну та еритроцитів з 2-го тижня лікування.
• Нормалізація показників червоної крові, лейкоцитів та тромбоцитів на 3-4 тижні лікування.

Профілактика В12-дефіцитної анемії.

Профілактика В12-дефіцитної анемії передбачає:

– забезпечення достатнього надходження вітаміну В12 з їжею;

– своєчасне виявлення та лікування захворювань, що сприяють розвитку дефіциту вітаміну В12;

– тривале (часто довічне) парентеральне введення вітаміну В12 після великих оперативних втручань на органах ШКТ.

Прогноз при В12-дефіцитної анемії.

За умов адекватного лікування прогноз для життя – сприятливий, для одужання – в цілому сприятливий (за виключенням випадків, де ліквідувати причину дефіциту вітаміну В12 неможливо), для працездатності – сприятливий.

Часто незворотньою є дегенерація задніх і бічних канатиків спинного мозку, особливо якщо вона триває більше року. У хворих з хворобою Аддісона-Бірмера ризик розвитку рака шлунка у 2–3 рази підвищений.

• Профілактика

Особи з тотальною резекцією шлунка, панкреатектомією або атрофічним гастритом повинні періодично проходити тестування на дефіцит вітаміну B-12.

Перевірка рівня вітаміну B12 (і фолієвої кислоти) у літніх пацієнтів є гарною практикою через високу частоту дефіциту. Безсимптомний дефіцит слід виявляти та лікувати.

Лікування фолієводефіцитної анемії.

1. Фолієва кислота (таблетки по 1 мг та по 5 мг) приймається усередину навіть у випадках порушення всмоктування у кишечнику.

2. Добова доза фолієвої кислоти – 5 мг.

3. Курс лікування – 20-30 днів.

Пероральний прийом фолієвої кислоти по 5 мг на день протягом 3 тижнів застосовується для ліквідації гострого дефіциту та по 5 мг один раз на тиждень для підтримуючої терапії.

Профілактичне застосування фолієвої кислоти під час вагітності запобігає мегалобластозу у жінок, а також знижує ризик дефектів нервової трубки при розвитку плода. Профілактична добавка фолієвої кислоти також дається при хронічних гематологічних хворобах, які пов’язані зі зниженням тривалості життя еритроцитів (наприклад, при аутоімунній гемолітичній анемії або гемоглобінопатіях).

Критерії ефективності лікування:

• Зникнення клінічної симптоматики.
• Нормалізація лабораторних даних.

Профілактика фолієводефіцитної анемії.

Профілактика фолієводефіцитної анемії передбачає:

• забезпечення достатнього надходження фолієвої кислоти з їжею;
• своєчасне виявлення та лікування захворювань, що сприяють розвитку дефіциту фолієвої кислоти.

Прогноз при фолієводефіцитної анемії.

За умов адекватного лікування прогноз для життя, одужання та працездатності – сприятливий.

Дефіцит вітаміну B₁₂ (або фолієвої кислоти) може призвести до гіпергомоцистеїнемії, яка сприяє розвитку атеросклерозу і тромбозу.

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube