Початок консультації

1. Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно.
2. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я та роль.
3. Підтвердіть прізвище, ім’я та дату народження пацієнта.
4. Поясніть, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову.
5. Отримайте згоду на проведення консультації.
6. Адекватно оголіть пацієнта для проведення обстеження.
7. Запитайте пацієнта, чи є у нього больові відчуття, перш ніж продовжити клінічне обстеження.

З’ясування основної скарги

8. Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
9. Деталізація основної скарги
10. Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
11. Резюмуйте скарги пацієнта

Комплексна оцінка

12. Проведіть оцінку інших симптомів для отримання комплексної картини

Анамнез хвороби

13. З’ясуйте, коли та як вперше з’явились скарги; уточніть ступінь підвищення артеріального тиску; чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав пацієнт самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то, чи змінювався характер скарг, цифри артеріального тиску на тлі лікування
14. У випадку госпіталізації з приводу підвищення артеріального тиску, ознайомтесь з випискою з історії хвороби пацієнта, зверніть увагу на встановлений клінічний діагноз, результати проведених лабораторних чи інструментальних обстежень, проведене лікування та рекомендації після виписки
15. У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних чи інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки
16. З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися до Вас
17. Виключіть інші причини наявних скарг, ставлячи пацієнту уточнюючі питання

Анамнез життя

18. Уточність наявність у пацієнта раніше діагностованих серцево-судинних захворювань, інсульту, порушень ліпідного обміну для оцінки факторів ризику ровитку гіпертензії та серцево-судинного ризику
19. З’ясуйте наявність у хворого хронічних захворювань, зокрема ендокринних захворювань, захворювань нирок, обструктивного апное сну, неврологічних захворювань та інших, які можуть викликати підвищення цифр артеріального тиску та впливати на серцево-судинний ризик
20. Уточніть, чи проводились пацієнту раніше оперативні втручання, зокрема реваскуляризація коронарних, каротидних, периферійних артерій нижніх кінцівок, з’ясуйте як протікав післяопераційний період
21. Уточніть, чи переносив пацієнт раніше травми, з’ясуйте, як протікав відновлювальний період
22. З’ясуйте, як протікала вагітність, чи не ускладнювався її перебіг прееклампсією або еклампсією
23. З’ясуйте час настання менопаузи та прийом замісної гормональної терапії
24. З’ясуйте, чи приймає пацієнт постійно лікарські препарати та які саме, вкажіть дози препаратів
25. З’ясуйте чи є у пацієнта непереносимість лікарських препаратів або продуктів харчування та уточніть, як саме вона проявляється.
26. Уточніть, чи є у пацієнта шкідливі звички-вживання алгоколю, наркотичних речовин, паління
27. З’ясуйте харчові звички та вподобання пацієнта, а саме вживання солі, висококалорійних продуктів, червоного м’яса, овочів та фруктів
28. З’ясуйте рівень фізичної активності пацієнта
29. З’ясуйте, чи є у пацієнта порушення еректильної функції
30. З’ясуйте сімейний стан пацієнта, побутові умови проживання; уточніть, чи не було серед кровних родичів випадків артеріальної гіпертензії у віці до 40 років, серцево-судинних захворювань у віці до 55 років для чоловіків та до 60 років для жінок; уточніть, чи не було серед кровних родичів випадків сімейної гіперхолестеринемії, захворювань нирок
31. З’ясуйте, чи працює пацієнт, його професію, умови роботи, наявність шкідливих факторів

Об’єктивний огляд

32. Оцінка загального стану пацієнта
33. Проведення загального огляду
34. Оцінка конституції  
35. Оцінка ступеня вгодованості
36. Окружність талії
37. Шкіра
38. Слизові оболонки
39. Щитоподібна залоза
40. Оцінка периферійних лімфовузлів
41. Оцінка органів дихання
42. Оцінка серцево-судинної системи
43. Оцінка органів черевної порожнини
44. Оцінка органів сечостатевої системи

Призначення лабораторного обстеження

45. Аналіз крові на гемоглобін та/або гематокрит (обов’язково)
46. Аналіз крові на рівень глюкози натщесерце (обов’язково)
47. Глікозильований гемоглобін за потреби
48. Аналіз крові на креатинін, розрахунок швидкості клубочкової фільтрації (обов’язково)
49. Аналіз крові на електроліти (калій, натрій) (обов’язково)
50. Аналіз крові на печінкові проби (обов’язково)
51. Ліпідний спектр крові (обов’язково)
52. Аналіз крові на сечову кислоту (обов’язково)
53. Мікроскопія осаду сечі (обов’язково)
54. Визначення альбуміну в сечі, розрахунок співвідношення альбуміну до креатині ну (обов’язково)
55. Інші лабораторні тести при підозрі на вторинний генез артеріальної гіпертензії

Призначення інструментальних методів обстеження

56. Моніторування артеріального тиску (oбов’язково)
57. Електрокардіографія (обов’язково)
58. Трансторакальна ехокардіографія
59. Фундоскопія (обов’язково при АГ II ступеня та вище)
60. Доплерографія сонних артерій
61. Сфігмографія з визначенням швидкості пульсової хвилі
62. Ультразвукове дослідження нирок
63. Доплерографія ниркових артерій
64. Магнітно-резонансна томографія/комп’ютерна томографія головного мозку

Встановлення клінічного діагнозу

65. Визначення виду артеріальної гіпертензії
66. Визначення стадії артеріальної гіпертензії
67. Визначення ступеня артеріальної гіпертензії
68. Визначення кардіоваскулярного ризику у пацієнта з гіпертензією
69. Визначення ускладнень артеріальної гіпертензії

Призначення лікування

70. Немедикаментозне лікування АГ
71. Медикаментозне лікування АГ
72. Лікування коморбідної патології

Завершення консультації

73. Проведіть узагальнення отриманих даних та запитайте пацієнта, чи нічого важливого не пропущено
74. Поінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики
75. Подякуйте пацієнту
76. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і помийте руки

Ключові комунікативні навички

• Активне слухання
• Підбиття підсумків
• Виділення вказівних знаків

Початок консультації

1. Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно.
2. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я та роль.
3. Підтвердіть прізвище, ім’я та дату народження пацієнта.
4. Поясніть, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову.
5. Отримайте згоду на проведення консультації.
6. Адекватно оголіть пацієнта для проведення обстеження.
7. Запитайте пацієнта, чи є у нього больові відчуття, перш ніж продовжити клінічне обстеження.

Обстеження пацієнта при підозрі на артеріальну гіпертензію проводиться, коли є характерні клінічні симптоми та об’єктивні ознаки підвищення артеріального тиску.

Клінічні ознаки артеріальної гіпертензії включають:

• Симптоми ураження головного мозку (головний біль, головокружіння, синкопальні стани, сенсорний або моторний дефіцит, порушення когнітивних функцій, деменція)
• Симптоми ураження серця (біль в серці, задишка, інфаркт міокарда, серцебиття, аритмії, серцева недостатність)
• Симптоми ураження очей (миготіння перед очима, порушення зору, крововиливи, ексудати, набряк сосочку зорового нерву)
• Симптоми ураження нирок (порушення функції нирок, поліурія, ніктурія, альбумінурія)
• Симптоми ураження артерій (похолодання кінцівок, переміжна кульгавість, біль в ногах в спокої, трофічні зміни нижніх кінцівок, гомілково-плечовий індекс<0,9)
• Симптоми вторинного ґенезу гіпертензії (м’язова слабкість, мязові посмикування при гіперальдостеронізмі, місяцеподібне обличчя, центральне ожиріння, аменорея, остеопороз, порушення толерантності до глюкози, гірсутизм при синдромі Кушинга, пароксизмальне потовиділення, серцебиття, абдомінальний біль, депресія, тривожні розлади при феохромоцитомі, екзофтальм, дратівливість, втрата маси тіла, серцебиття при гіпертиреозі, млявість, закрепи, сонливість, відчуття холоду при гіпотиреозі та інші)

З’ясування основної скарги

8. Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
9. Деталізація основної скарги
10. Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
11. Резюмуйте скарги пацієнта

• Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
• Деталізація основної скарги

Найбільш поширеною скаргою пацієнта з артеріальною гіпертензією є головний біль. Для деталізації цієї скарги керуйтесь таким алгоритмом:

• Локалізація: з’ясуйте де болить
• Початок: з’ясуйте, коли вперше з’явився біль і чи виник він раптово чи поступово
• Характер: попросіть пацієнта описати, як відчувається біль.
• Іррадіація: з’ясуйте, чи поширюється біль
• Супутні симптоми: уточніть, чи є інші симптоми, які супроводжують біль
• Динаміка у часі: уточніть, чи змінювався біль з часом
• Фактори, що погіршують або полегшують біль: з’ясуйте, чи є щось, що посилює або полегшує біль

“ Ви можете показати, де саме болить?”
“ Ви можете описати цей біль?”
“ Цей біль постійний чи періодичний?”
“ Як довго триває головний біль?”
“ Що Ви робите, коли у Вас виникає головний біль?”
“Що може спровокувати появу цього болю?”
 “Чи супроводжується біль появою інших симптомів?”

Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта

Ключовим компонентом збору анамнезу є вивчення роздумів, занепокоєнь і очікувань пацієнта, щоб отримати уявлення про те, як пацієнт зараз сприймає свій стан, що його хвилює та чого він очікує від консультації.

Вивчення роздумів, занепокоєнь та очікувань має бути плавним протягом консультації у відповідь на сигнали пацієнта. Це допоможе зробити Вашу консультацію орієнтованою на пацієнта, а не шаблонною.

Використовувати структуру аналізів роздумів, побоювань та очікувань необхідно так, щоб це звучало природно у Вашій консультації.

Резюмуйте скарги пацієнта

Підсумуйте те, що пацієнт розповів Вам про свою скаргу. Це дозволяє Вам перевірити, наскільки правильно Ви зрозуміли скарги пацієнта, і дає можливість пацієнту виправити будь-яку неточну інформацію.

Коли ви підведете підсумки, запитайте пацієнта, чи є ще щось, що Ви не згадали. Періодично по мірі проходження консультації підводьте проміжні підсумки .

Комплексна оцінка

12. Проведіть скринінг симптомів ураження інших органів та систем

Комплексна оцінка включає проведення короткого опитування пацієнта на наявність симптомів ураження інших систем, які можуть мати або не мати відношення до основної скарги. Комплексне дослідження дозволяє також виявити симптоми, про які пацієнт забув згадати.

Рішення про те, про які симптоми запитати, залежить від поданої скарги та рівня Вашого досвіду.

Деякі приклади симптомів, які Ви можете відстежувати по кожній системі, представлені нижче

Анамнез хвороби

13. З’ясуйте,  коли та як вперше з’явились скарги; уточніть ступінь підвищення артеріального тиску; чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався;  чи приймав пацієнт самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то, чи змінювався характер скарг, цифри артеріального тиску на тлі лікування

“Коли у Вас вперше з’явились ці скарги?”
“Що, на Вашу думку, могло викликати ці симптоми?”
“Ви звертались за медичною допомогою?”

14. У випадку госпіталізації з приводу підвищення артеріального тиску, ознайомтесь з випискою з історії хвороби пацієнта, зверніть увагу на встановлений клінічний діагноз, результати проведених лабораторних чи інструментальних обстежень, проведене лікування та рекомендації після виписки
15. У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних чи інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки
16. З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися до Вас

“Що спонукало Вас звернутися до мене?”

17. Виключіть інші причини головного болю, ставлячи пацієнту уточнюючі питання

“Чи буває у вас підвищення температури тіла?”
“Чи супроводжується головний біль  підвищеною чутливістю до звукових чи світлових подразників?”

Інші причини появи головного болю:

• Головний біль напруження

Пацієнти з артеріальною гіпертензією часто скаржаться на головний біль в потиличній чи тім’яній ділянці,  в той час як для головного болю напруження характерні  больові відчуття в області чола, скронь та за очима. Поява головного болю у пацієнтів з гіпертензією чітко пов’язана з підвищенням цифр артеріального тиску, в той час як пацієнти з головним болем напруження скаржаться на головний біль після серйозного емоційного або фізичного перенавантаження. Головний біль у пацієнтів з гіпертензією зменшується після прийому антигіпертензивних препаратів, в той час як головнй біль напруження усувається прийомом анальгетиків чи після відпочинку.

• Мігрень

Пацієнти з артеріальною гіпертензією часто скаржаться на біль в потиличній чи тім’яній ділянці, в той час як для мігрені характерний однобічний головний біль пульсуючого характеру, що локалізується в скроневій ділянці. У пацієнтів з гіпертензією головний біль часто супроводжується відчуттям миготіння перед очима, головокружінням, шумом та дзвоном у вухах, тоді як біль при мігрені біль  супроводжується підвищеною чутливістю до світла, звуків чи запахів, онімінням, поколюванням.  Дуже часто появі головного болю при мігрені передує так звана “аура”. Симптоми мігрені провокуються вживанням алкоголю та деяких видів їжі, що не характерно для артеріальної гіпертензії.

• Кластерний головний біль

Пацієнти з артеріальною гіпертензією часто скаржаться на біль в потиличній чи тім’яній ділянці, що не характерно для кластерного головного болю, симптомами якого є нападоподібний односторонній біль в ділянці орбіти та прилягаючої лобно-скроневої ділянки. Головний біль при артеріальній гіпертензії часто асоціюється з головокружінням, відчуттям миготіння перед очима, шумом, дзвоном у вухах, нудоти, в той час як кластерний біль часто супроводжується вегетативними порушеннями, зокрема сльозотечею, відчуттям закладеності носа, водянистими виділеннями з носа, почервонінням і підвищеною пітливістю чола з тієї ж сторони.

• Гігантоклітинний артеріїт

Пацієнти з артеріальною гіпертензією часто скаржаться на біль в потиличній чи тім’яній ділянці, асоційований з головокружінням, відчуттям миготіння перед очима, шумом, дзвоном у вухах, нудотою, в той час як при гігантоклітинному артеріїту головній біль локалізується завжди в скроневій ділянці та супроводжується пальпаторною болючістю скроневої артерії, порушенням зору з ураженої сторони, переміжною кульгавістю нижньої щелепи. Окрім цього артеріальна гіпертензія не супроводжується ознаками системного запалення, такими як субфебрільна температура, відсутність апетиту, втрата маси тіла, тоді як при гігантоклітинному артеріїті, з огляду на запальний характер захворювання, ці симптоми завжди присутні. У пацієнтів з гігантоклітинним артеріїтом під час фізикального обстеження виявляють потовщення скроневої артерії та ослаблення її пульсації, тоді як при артеріальній гіпертензії подібних ознак запалення скроневої артерії немає.

• Глаукома

Для артеріальної гіпертензії характерний головний біль, найчастіше в потиличній та тім’яній області, що супроводжується головокружінням, нудотою, порушенням зору. При глаукомі біль також супроводжується порушенням зору, але він локалізується чи ірадіює в око та супроводжується відчуттям розпирання в оці, розмитістю зображення. Остаточно підтвердити чи виключити діагноз глаукоми допоможе вимірювання внутрішньоочного тиску.

• Менінгоенцефаліт

Головний біль при артеріальній гіпертензії найчастіше локалізується в потиличній чи тім’яній ділянці, його інтенсивність не залежить від положення тіла або рухів головою, в той час як при менінгоенцефаліті характерною ознакою головного болю є його залежність від положення тіла або рухів головою. Окрім цього у пацієнтів з артеріальною гіпертензією немає симптомів запалення, які завжди присутні при менінгоенцефаліті, а саме фебрильної лихоманки, ознобу, а також  підвищеної чутливості до світлових та звукових подразників, іншою загальномозкової (порушення свідомості, судомні напади), менінгеальної та вогнищевої неврологічної симптоматики (слабкість конвергенції, анізокорія, обмеження рухів очних яблук та інші).

• Субарахноідальний крововилив

При артеріальній гіпертензії головний біль найчастіше локалізується в потиличній чи тім’яній ділянках, тоді як при субарахноідальному крововиливі біль локалізується переважно в лобній, скроневій ділянках, виникає раптово та описується пацієнтами, як “нестерпний”, “найсильніший  з усіх”, “удар бейсбольною битою”. При артеріальній гіпертензії головний біль часто супроводжується головокружінням, миготінням перед очима, шумом, дзвоном у вухах, в той час як головний біль при субарахноідальному крововиливі супроводжується блюванням, ригідністю потиличних м’язів та передує порушенню свідомості різного ступеня- від оглушення до коми.

• Ідіопатична внутрішньочерепна гіпертензія

Головний біль при ідіопатичній внутрішньочерепній гіпертензії, як і гіпертензії, часто носить розпираючий характер та виникає переважно в першій половині дня. Утім, при внутрішньочерепній гіпертензії він найчастіше локалізований в лобній ділянці, наче “тисне на очі”, тоді як при гіпертензії пацієнти скаржаться на біль в потилиці чи тім’яній ділянці голови.

При внутрішньочерепній гіпертензії біль часто супроводжується емоційною лабільністю, вегетативними розладами, нерідко спонтанними кровотечами, які сприяють зменшенню больового синдрому, тоді як при гіпертензії біль супроводжується головокружінням, миготінням перед очима, шумом, дзвоном у вухах, а біль зменшується після прийому антигіпертензивного препарату. Виявлення підвищеного артеріального тиску при фізикальному обстеженні свідчитиме на користь артеріальної гіпертензії, аніж на користь ідіопатичної внутрішньочерепної гіпертензії.

• Скронево-нижньощелепний артрит

Пацієнти зі скронево-нижньощелепним артритом скаржаться на біль в скроневій ділянці, тоді як при артеріальній гіпертензії біль найчастіше локалізований у потиличній чи тім’яній ділянках голови. При скронево-нижньощелепному артриті біль в скроні часто ірадіює у вухо,  в зуби та навіть плечі, посилюється при жуванні твердої їжі, широкому відкритті рота, чого немає при артеріальній гіпертензії. Окрім цього, при скронево-нижньощелепному артриті, на відміну від пацієнтів з артеріальною гіпертензією, присутній характерний хрускіт при відкритті рота.

• Синусит

При синуситі локалізація болю залежить від ураженої параназальної пазухи, так при сфеноідиті біль, як і при артеріальній гіпертензії, локалізується в потилиці. При гаймориті біль локалізується в проекції гайморових пазух, при фронтиті біль локалізований в лобній ділянці. Утім, на відміну від артеріальної гіпертензії, у пацієнтів з синуситом є помірне підвищення температури, помірна набряклість обличчя, закладеність у вухах, порушення носового дихання, гнійні виділення з носа, зумовлені запалення параназальної пазухи.

Анамнез життя

18. Уточність наявність у пацієнта раніше діагностованих серцево-судинних захворювань, інсульту, порушень ліпідного обміну для оцінки факторів ризику ровитку гіпертензії та серцево-судинного ризику
19. З’ясуйте наявність у хворого хронічних захворювань, зокрема ендокринних захворювань, захворювань нирок, обструктивного апное сну, неврологічних захворювань та інших, які можуть викликати підвищення цифр артеріального тиску та впливати на серцево-судинний ризик
20. Уточніть, чи проводились пацієнту раніше оперативні втручання, зокрема реваскуляризація коронарних, каротидних, периферійних артерій нижніх кінцівок, з’ясуйте як протікав післяопераційний період
21. Уточніть, чи переносив пацієнт раніше травми, з’ясуйте, як протікав відновлювальний період
22. З’ясуйте, як протікала вагітність , чи не ускладнювався її перебіг прееклампсією або еклампсією
23. З’ясуйте час настання менопаузи та прийом замісної гормональної терапії
24. З’ясуйте, чи приймає пацієнт постійно лікарські препарати та які саме, вкажіть дози препаратів
25. З’ясуйте чи є у пацієнта непереносимість лікарських препаратів або продуктів харчування та уточніть, як саме вона проявляється.
26. Уточніть, чи є у пацієнта шкідливі звички-вживання алгоколю, наркотичних речовин, паління
27. З’ясуйте харчові звички та вподобання пацієнта, а саме вживання солі, висококалорійних продуктів, червоного м’яса, овочів та фруктів
28. З’ясуйте рівень фізичної активності пацієнта
29. З’ясуйте, чи є у пацієнта порушення еректильної функції
30. З’ясуйте сімейний стан пацієнта, побутові умови проживання; уточніть, чи не було серед кровних родичів випадків артеріальної гіпертензії у віці до 40 років, серцево-судинних захворювань у віці до 55 років для чоловіків та до 60 років для жінок; уточніть, чи не було серед кровних родичів  випадків сімейної гіперхолестеринемії, захворювань нирок
31. З’ясуйте, чи працює пацієнт, його професію, умови роботи,  наявність шкідливих факторів

Об’єктивний огляд

32. Оцінка загального стану пацієнта
33. Проведення загального огляду
34. Оцінка конституції  
35. Оцінка ступеня вгодованості
36. Окружність талії
37. Шкіра
38. Слизові оболонки
39. Щитоподібна залоза
40. Оцінка периферійних лімфовузлів
41. Оцінка органів дихання
42. Оцінка серцево-судинної системи
43. Оцінка органів черевної порожнини
44. Оцінка органів сечостатевої системи

Оцініть наявність предметів чи обладнання на тілі пацієнта або навколо пацієнта, які можуть надати корисну інформацію про його історію хвороби та поточний клінічний стан.

Необхідно зазначити, що часто у пацієнтів з неускладненим перебігом гіпертензії  фізикальне обстеження, як правило, не демонструє якихось особливих знахідок, окрім, звісно, підвищення артеріального тиску.

При фізикальному обстеженні пацієнта з артеріальною гіпертензією необхідно оцінити ступінь  вгодованості за індексом маси тіла  та виміряти окружність талії. Нерідко у пацієнтів з артеріальною гіпертензією можна виявити надмірну масу тіла або навіть ожиріння, які є факторами серцево-судинного ризику у пацієнтів з гіпертензією.  Центральне ожиріння також може бути проявом синдрому Кушинга, недостатня маса тіла може бути проявом гіпертиреозу.

У пацієнтів зі значним підвищенням артеріального тиску нерідко можна спостерігати як гіперемію, так і поблідніння шкіри. При огляді шкіри у пацієнтів з артеріальною гіпертензією, обумовленою феохромоцитомою, нерідко можна виявити плями кольору “кави з молоком”, нейрофіброми.  У пацієнтів з гіпотиреозом шкіра суха, бліда та лущиться; у пацієнті з гіпертиреозом навпаки-шкіра стає гарячою на дотик, гладкою, вологою.

Під час обстеження пацієнта з гіпертензією важливо звертати увагу на пальпацію периферійних артерій, зокрема променевих артерій та артерій нижніх кінцівок, та аускультацію каротидних, ниркових артерій.  В разі значного атеросклеротичного ураження судин, пульсація периферійних артерій ослаблена  або навіть може бути відсутня. Над стенозованими каротидними та нирковими артеріями вислуховується систолічний шум.

При пальпації прекордіальної ділянки у пацієнтів з ексцентричною гіпертрофією міокарда лівого шлуночка  можна  виявити зміщення верхівкового поштовха вліво, збільшення його площі та сили. Утім, при концентричній гіпертрофії верхівковий поштовх залишається незмінним.

Під час аускультації серця можна вислухати приглушеність I тону серця над верхівкою, акцент II тону над аортою. У пацієнтів з коарктацією аорти вислуховується шум в міжлопатковій ділянці, у пацієнтів з аортальною недостатністю вислуховується протодіастолічний шум над аортою з ірадіацією в точку Боткіна-Ерба.

Частота серцевих скорочень при артеріальній гіпертензії, як правило, компенсаторно підвищена; частота серцевих скорочень відповідає частоті пульсу, дефіцит пульсу відсутній.  При супутній фібриляції передсердь з’являється дефіцит пульсу.

Підвищення артеріального тиску є ключовою об’єктивною ознакою артеріальної гіпертензії. Важливо під час фізикального обстеження провести вимірювання артеріального тиску на обох руках для виключення гемодинамічної артеріальної гіпертензії, яку можна запідозрити при різниці ≥10 мм рт. ст.

При підозрі на атеросклеротичне ураження артерій нижніх кінцівок та для ранньої діагностики артеріосклерозу розраховують гомілково-плечовий індекс. Гомілково-плечовий індекс<0,9 є об’єктивною ознакою безсимптомного ураження судин внаслідок гіпертензії.

Хоча пальпація нирок є малоінформативною через заочеревинне розташування цих органів, при їх значному збільшенні, зокрема при полікістозі,  їх все ж таки вдається пропальпувати, що може свідчити на користь ренопаренхіматозної гіпертензії.

Призначення лабораторних методів обстеження

45. Аналіз крові на гемоглобін та/або гематокрит (обов’язково)
46. Аналіз крові на рівень глюкози натщесерце (обов’язково)
47. Глікозильований гемоглобін за потреби
48. Аналіз крові на креатинін, розрахунок швидкості клубочкової фільтрації (обов’язково)
49. Аналіз крові на електроліти (калій, натрій) (обов’язково)
50. Аналіз крові на печінкові проби (обов’язково)
51. Ліпідний спектр крові (обов’язково)
52. Аналіз крові на сечову кислоту (обов’язково)
53. Мікроскопія осаду сечі (обов’язково)
54. Визначення альбуміну в сечі, розрахунок співвідношення альбуміну до креатині ну (обов’язково)
55. Інші лабораторні тести при підозрі на вторинний генез артеріальної гіпертензії

• Аналіз крові на гемолобін та/або гематокрит

Аналіз крові на гемоглобін та/або гематокрит є обов’язковим лабораторним тестом у пацієнтів з артеріальною гіпертензією.

• Аналіз крові на рівень глюкози натщесерце

Аналіз крові на рівень глюкози натщесерце також є обов’язковим лабораторним тестом, спрямованим на діагностику порушень толерантності до глюкози, зокрема цукрового діабету, який є важливим фактором серцево-судинного ризику у пацієнтів з артеріальною гіпертензією.

• Глікозильований гемоглобін

Аналіз крові на глікозильований гемоглобін проводиться гіпертензивним пацієнтам з супутнім цукровим діабетом для оцінки ступеня його компенсації, а також пацієнтам з  порушеною глікемією натще (5,6-6,9 ммоль/л).

• Аналіз крові на креатинін, розрахунок швидкості клубочкової фільтрації

Аналіз крові на креатинін є обов’язковим лабораторним тестом, спрямованим на діагностику порушень функції нирок. На підставі рівня креатиніну крові усім пацієнтам з артеріальною гіпертензією необхідно розраховувати швидкість клубочкової фільтрації.

• Аналіз крові на рівень калію, натрію

Аналіз крові на рівень калію, натрію є обов’язковим  лабораторним тестом, що використовується для діагностики порушень електролітного обміну. Відомо, що гіперкаліемія є одним з діагностичних критеріїв гіперальдостеронізму, а також спостерігається у пацієнтів зі значно порушеною функцією нирок. Рівень калію обов’язково треба враховувати при призначення антигіпертензивної терапії.

• Аналіз крові на печінкові проби

Аналіз крові на печінкові проби є обов’язковим лабораторним тестом,  який використовується для оцінки функції печінки.

• Ліпідний спектр  крові

Ліпідний спектр крові є обов’язковим лабораторним тестом, який використовується для діагностики порушень ліпідного обміну. Дисліпідемія (загальний холестерин˃4,9 ммоль/л та/або ХС-ЛПНЩ˃3,0 ммоль/л та/або ХС-ЛПВЩ<1,0 ммоль/л у чоловіків, <1,2 ммоль/л у жінок  та/або ТГ˃1,7 ммоль/л) є важливим фактором серцево-судинного ризику у пацієнтів з гіпертензією.

• Аналіз крові на сечову кислоту

Аналіз крові на сечову кислоту є обов’язковим лабораторним тестом для діагностики порушень  обміну сечової кислоти. На сьогоднішній день гіперурікемія є одним з факторів серцево-судинного ризику у пацієнтів з гіпертензією.

• Мікроскопія осаду сечі

Мікроскопія осаду сечі  є обов’язковим лабораторним тестом для діагностики патології нирок та сечовивідного тракту.

• Визначення альбуміну в сечі

Альбумінурія слугує маркером порушень ниркової функції. В нормі на добу екскретується не більше 30 мг альбуміну. Мікроальбумінурію діагностують при рівні альбуміну в сечі 30-300 мг/добу, макроальбумінурію діагностують при рівні альбуміну в сечі˃300 мг/добу. На підставі рівнів креатиніну крові та альбуміну в сечі необхідно розраховувати співвідношення альбуміну до креатиніну.  Мікроальбумінурія (30-300 мг/добу) або підвищення співвідношення альбуміну до креатиніну (30-300 мг/г) слугують об’єктивними ознаками безсимптомного ураження нирок, зумовленого гіпертензією.

• Інші лабораторні тести при підозрі на вторинний генез гіпертензії

При підозрі на гіперальдостеронізм проводять аналіз крові на рівні альдостерону та реніну; при підозрі на феохромоцитому  проводять аналіз крові та сечі на метанефрини; при підозрі на синдром Кушинга проводять визначення вільного кортизолу в добовій сечі; при підозрі на захворювання щитоподібної залози проводять визначення гормонів щитоподібної залози і т.д.

Призначення інструментальних методів обстеження

56. Моніторування артеріального тиску (oбов’язково)
57. Електрокардіографія (обов’язково)
58. Трансторакальна ехокардіографія
59. Фундоскопія (обов’язково при АГ II ступеня та вище)
60. Доплерографія сонних артерій
61. Сфігмографія з визначенням швидкості пульсової хвилі
62. Ультразвукове дослідження нирок
63. Доплерографія ниркових артерій
64. Магнітно-резонансна томографія/комп’ютерна томографія головного мозку

• Моніторування артеріального тиску

Моніторування артеріального тиску є необхідною умовою для встановлення діагнозу артеріальної гіпертензії, адже допомагає підтвердити стійкість підвищення артеріального тиску. Моніторування артеріального тиску може відбуватися при повторних візитах пацієнта до лікаря або позаофісно шляхом добового амбулаторного моніторування АТ або самостійного моніторування  АТ в домашніх умовах.

• Електрокардіографія

Електрокардіографія (ЕКГ) є обов’язковим методом обстеження усіх пацієнтів з артеріальною гіпертензією, який дозволяє виявити ознаки безсимптомного ураження серця. До них відносяться: вольтажний критерій Соколова-Лайона (S_V1+R_V5)˃35 мм, вольтажний критерій Корнелла (S_V3+R_AVL)˃28 мм у чоловіків та ˃20 мм у жінок, амплітуда зубця R_AVL≥11 мм.

• Фундоскопія

Фундоскопія є обов’язковим методом обстеження  у пацієнтів  з артеріальною гіпертензією II ступеня і вище. При дослідженняі очного дна виявляють дифузне або фокальне звуження артеріол, артеріовенозні перехрести, геморагічні ексудати, мікроаневризми, тверді та м’які ексудати, набряк сосочку зорового нерва та/або макулярний набряк. Важка ретинопатія , яка супроводжується появою геморагій або ексудатів, набряку диска зорового нерва,  слугує ознакою безсимптомного ураження очей при гіпертензії.

• Трансторакальна ехокардіографія

Трансторакальна ехокардіографія рекомендована гіпертензивним пацієнтам для уточнення змін, виявлених на ЕКГ або гіпертензивним пацієнтам з симптомами або об’єктивними ознаками дисфункції лівого  шлуночка.

До ЕхоКГ-ознак гіпертрофії міокарда лівого шлуночка при гіпертензії відносяться: індекс маси лівого шлуночка для чоловіків ˃ 50 г/м^2.7, індекс маси лівого шлуночка для жінок ˃47 г/м^2.7 (зріст у м ^2.7); індексація за площею поверхні тіла (ППТ) використовується для пацієнтів з нормальною вагою тіла; маса лівого шлуночка/ППТ˃115 г/м² для чоловіків та ˃95 г/м² для жінок.

• Доплерографія сонних артерій

Доплерографія сонних артерій не проводиться рутинно у пацієнтів з артеріальною гіпертензією, але рекомендована у пацієнтів з задокументованим захворюванням судин будь-якої локалізації або систолічним шумом, виявленим під час аускультації сонних артерій.

• Сфігмографія з визначенням швидкості пульсової хвилі

Швидкість пульсової хвилі є золотим стандартом для визначення жорсткості великих артерій. Утім її визначення не рекомендовано у рутинній клінічній практиці.

• Ультразвукове дослідження нирок

Ультразвукове дослідження нирок проводиться пацієнтам з порушеною функцією нирок, мікро- або макроальбумінурією, а також при підозрі на ренопаренхіматозну гіпертензію.

• Доплерографія ниркових артерій

Доплерографія ниркових артерій проводиться пацієнтам з шумом в проекції ниркових артерій, пацієнтам з порушеною функцією нирок, мікро-, макроальбумінурією, тобто при підозрі на реноваскулярну гіпертензію.

• Магнітно-резонансна/комп’ютерна томографія головного мозку

Магнітно-резонансна/комп’ютерна томографія головного мозку проводиться пацієнтам з неврологічними симптомами та/або когнітивним дефіцитом, пацієнтам з перенесеною транзиторною ішемічною атакою, інсультом.

Диференційна діагностика

В клінічній практиці найчастіше доводиться диференціювати різні види артеріальної гіпертензії-есенціальну, вторинну ендокринну, вторинну ренопаренхіматозну, вторинну реноваскулярну, вторинну гемодинамічну, вторинну медикаментозну гіпертензію, а також гіпертензію, обумовлену обструктивним апное сну.

Есенціальну артеріальну гіпертензію діагностують у тому випадку, коли інші можливі причини гіпертензії виключено. Отже, для того, щоб підтвердити первинний характер гіпертензії, необхідно виключити  вторинні причини.

Вторинну артеріальну гіпертензію необхідно запідозрити в таких випадках: гіпертензія виникає у пацієнта віком до 40 років,  розвиток гіпертензії будь-якого ступеня в дитинстві; гостре погіршення перебігу гіпертензії після раніше задокументованої нормотензії; резистентна гіпертензія; тяжка гіпертензія або ускладнений гіпертензивний криз; наявність значного ураження органів-мішеней, яке не відповідає ступеню підвищення артеріального тиску; клінічні або лабораторні ознаки ендокринної гіпертензії; клінічні симптоми обструктивного апное сну.

Вторинну ендокринну гіпертензію, обумовлену гіперальдостеронізмом, треба запідозрити при вираженій м’язовій слабкості, м’язових посмикуваннях у пацієнта, гіпернатріемії та гіпокаліемії в лабораторних тестах. Для підтвердження цієї етіології гіпертензії проводять аналіз крові на рівень альдостерону та реніну, визначення співвідношення альдостерону до реніну.

Вторинна ендокринна гіпертензія при феохромоцитомі  характеризується пароксизмальним підвищенням АТ, що супроводжується пароксизмальним потовиділенням, пульсуючим головним болем, блідістю шкіри. Для діагностики феохромоцитоми проводять дослідження фракціонованого метанефрину в плазмі крові та добовій сечі.

Вторинна ендокринна гіпертензія при синдромі Кушинга супроводжується формуванням місяцеподібного обличчя, центрального ожиріння, розвитком остеопорозу, цукрового діабету, атрофії шкіри, стрий, синців. В аналізі добової сечі фіксується підвищення рівня вільного кортизолу.

Вторинна ендокринна гіпертензія при захворюваннях щитоподібної залози супроводжується характерними клінічними ознаками: при гіпертиреозі – втрата маси тіла, дратівливість, безсоння, волога, гаряча на дотик шкіра, екзофтальм, серцебиття, послаблення випорожнень та інші; при гіпотиреозі-надмірна маса тіла, сухість, шелушіння шкіри, млявість, сонливість, брадикардія, закрепи та інші.

Вторинну ренопаренхіматозну гіпертензію варто запідозрити у пацієнтів з хронічним захворюванням нирок, цукровим діабетом, порушеною функцією нирок, мікро-, макроальбумінурією.

Вторинну реноваскулярну гіпертензію треба запідозрити у пацієнтів з задишкою на тлі підвищення артеріального тиску, при виявленні шуму в проекції ниркових артерій, у пацієнтів з порушеною функцією нирок, мікро-, макроальбумінурією. Для остаточного підтвердження стенозу або фібром’язової дисплазії ниркових артерій необхідно провести доплерографію.

Вторинна гемодинамічна гіпертензія, обумовлена коарктацією аорти, часто діагностується у дітей або підлітків з різним АТ (≥20/10 мм рт ст) між руками або рукою та ногою; що супроводжується появою  систолічного шуму в міжлопатковій області, низьким гомілково-плечовим індексом, узурацією поверхні ребер на рентгенографії ОГК. Для підтвердження цього діагнозу проводять ехокардіографію.

При аортальній недостатності, яка супроводжується підвищенням артеріального тиску,  аускультативно визначається протодіастолічний шум над аортою з ірадіацією в точку Боткіна-Ерба, симптомами Мюссе, Квінке, Дюроз’є.

Вторинна медикаментозна гіпертензія може виникати у пацієнтів, які приймають оральні контрацептиви, таблетки для схуднення, судинозвужуючі назальні спреі, імуносупресанти (циклоспорин, стероіди), протипухлинні препарати (інгібітори  тирозинкінази), анаболічні стероїди, еритропоетин, нестероідні протизапальні засоби, деякі гомеопатичні засоби.

Обструктивне апное сну, як причину гіпертензію, треба запідозрити у пацієнта з клінічними симптомами апное-хропіння, денна сонливість та інші. Підтвердити діагноз обструктивного апное сну допоможе полісомнографічне дослідження.

Встановлення клінічного діагнозу

65. Визначення виду артеріальної гіпертензії
66. Визначення стадії артеріальної гіпертензії
67. Визначення ступеня артеріальної гіпертензії
68. Визначення кардіоваскулярного ризику у пацієнта з гіпертензією
69. Визначення ускладнень артеріальної гіпертензії

• Визначення виду артеріальної гіпертензії

Беручи до уваги, клінічні симптоми, результати лабораторного та інструментального обстеження визначте вид артеріальної гіпертензії: ессенціальна гіпертензія (гіпертонічна хвороба) або вторинна гіпертензія.

• Визначення  стадії артеріальної гіпертензії

Стадія артеріальної гіпертензії залежить від наявних факторів ризику, об’єктивних ознак ураження органів-мішеней, коморбідної патології (серцево-судинного захворювання, цукрового діабету, хронічної хвороби нирок≥3 ст.)

I стадію гіпертензії діагностують за наявності симптомів гіпертензії, але за відсутності об’єктивних ознак ураження органів-мішеней чи коморбідної патології (серцево-судинного захворювання, цукрового діабету, хронічної хвороби нирок≥3 ст.)

II стадію гіпертензії діагностують за наявності симптомів гіпертензії та об’єктивних ознак ураження органів-мішеней, або хронічної хвороби нирок 3 ст. або цукрового діабету без ускладнень)

III стадію гіпертензії діагностують за наявності симптомів гіпертензії, об’єктивних ознак ураження органів-мішеней та коморбідної патології (серцево-судинного захворювання, цукрового діабету з ускладненнями, хронічної хвороби нирок≥4 ст.)

• Визначення ступеня артеріальної гіпертензії

Ступінь артеріальної гіпертензії залежить від цифр артеріального тиску.

Відповідно до рекомендацій Європейського товариства кардіологів (2018р),
гіпертензію 1 ступеня діагностують при САТ 140-159 мм рт. ст. та/або ДАТ 90-99 мм рт. ст.;
гіпертензію 2 ступеня діагностують при САТ 160-179 мм рт. ст. та/або ДАТ 100-109 мм рт. ст.;
гіпертензію 3 ступеня діагностують при САТ ≥180 мм рт. ст. та/або ДАТ ≥110 мм рт. ст.

Відповідно до  рекомендацій Міжнародного товариства з гіпертензії (2020р),
гіпертензію 1 ступеня діагностують при САТ 140-159 мм рт. ст. та/або ДАТ 90-99 мм рт. ст.;
гіпертензію  2 ступеня діагностують при САТ≥160 мм рт. ст. та/або ДАТ≥100 мм рт. ст.

• Визначення кардіоваскулярного ризику

Кардіоваскулярний ризик у пацієнта з гіпертензіїю залежить від стадії та ступеня артеріальної гіпертензії.

Віповідно до рекомендацій Європейського товариства кардіологів (2018р.), виділяють низький, помірний, високий та дуже високий ризик.

Відповідно до рекомендацій Міжнародного товариства з гіпертензії (2020р), виділяють низький, помірний та високий кардіоваскулярний ризик.

• Визначення ускладнень артеріальної гіпертензії

Артеріальна гіпертензія нерідко є причиною розвитку  ускладнень з боку органів-мішеней, тому їх необхідно також  зазначати в клінічному діагнозі. Наприклад, гіпертензивне серце, серцева недостатність, гіпертензивна ангіопатія сітківки, гіпертензивна енцефалопатія та інші.

Призначення лікування

70. Немедикаментозне лікування АГ
71. Медикаментозне лікування АГ
72. Лікування коморбідної патології

Немедикаментозне лікування артеріальної гіпертензії полягає у модифікації способу життя пацієнта.

Заходи з модифікації способу життя здатні суттєво вплинути на цифри АТ у пацієнтів з гіпертензією, особливо гіпертензією 1 ступеня, а також підсилити ефективність медикаментозної терапії. Утім, треба зауважити, що ці заходи не можуть бути причиною для відстрочення медикаментозного лікування.

До ефективних заходів з модифікації способу життя у пацієнтів з гіпертензією відносяться: обмеження вживання солі (до 5 г солі на день), обмеження вживання алкоголю, збільшення вживання овочів, фруктів, горіхів, оливкової олії, зменшення вживання червоного м’яса та висококалорійних молочних продуктів, зниження маси тіла та підтримка ідеальної маси тіла (ІМТ 20-24,9 кг/м²; обхват талії<80 см для жінок та <94 см для чоловіків), регулярні фізичні навантаження (принаймні 30 хвилин помірного аеробного фізичного навантаження 5-7 днів на тиждень), відмова від паління.

Пацієнтам з гіпертензією 1 ступеня з низьким або помірним кардіоваскулярним ризиком лікування гіпертензії починають саме з модифікації способу життя, а не призначення ліків. За неефективності немедикаментозного лікування впродовж 3-6 міс. призначається медикаментозне лікування.

• Медикаментозне лікування АГ

Медикаментозне лікування АГ  полягає в обранні ініціальної схеми лікування, визначенні цільових рівнів АТ та контролі за їх досягненням шляхом моніторування АТ.

Існуючі на сьогоднішній день рекомендації одноголосні щодо необхідності негайного призначення медикаментозного лікування усім пацієнтам з гіпертензією 2 та 3 ступеня, а також пацієнтам з гіпертензією 1 ступеня високого або дуже високого кардіоваскулярного ризику.

До основних груп антигіпертензивних препаратів відносяться інгібітори АПФ (іАПФ), блокатори рецепторів ангіотензину II (БРАII), бета-блокатори (БАБ), блокатори кальцієвих каналів (БКК), діуретики. Вибір одного препарату чи комбінації препаратів з декількох груп залежить від багатьох факторів, зокрема наявності супутньої патології у пацієнта з гіпертензією.

Схема ініціальної терапії пацієнтів з неускладненою гіпертензією: іАПФ або БРАII + БКК або діуретик.

Схема ініціальної терапії пацієнтів з АГ та супутньою ІХС: іАПФ або БРАII + бета-блокатор або БКК або БКК + діуретик або бета-блокатор або бета-блокатор + діуретик.

Схема ініціальної терапії пацієнтів з АГ та супутньої ХХН: іАПФ або БРАII + БКК або іАПФ або БРАII + діуретик.

Схема ініціальної терапії пацієнтів з АГ та серцевою недостатністю зі зниженою фракцією викиду: іАПФ або БРАII + діуретик + бета-блокатор.

Схема ініціальної терапії пацієнтів з АГ та фібриляцією передсердь: іАПФ або БРАII + бета-блокатор або недігідропіридиновий БКК, або бета-блокатор + БКК.

В разі неефективності ініціальної терапії рекомендовано додавати третій антигіпертензивний препарат. У випадку неефективності потрійної комбінації антигіпертензвних препаратів в максимальних дозах діагностують резистентну гіпертензію.

Під час медикаментозного лікування артеріальної гіпертензії важливо досягти цільового рівня офісного АТ. Цільові рівні АТ залежать від віку пацієнта та супутньої патології.

Рекомендований період, впродовж якого рекомендовано досягти цільового рівня АТ, складає 3 місяці.

• Лікування коморбідної патології

Лікування коморбідної патології, зокрема цукрового діабету, дисліпідемі, гіперурікемії, хронічної хвороби нирок, сприяє більш ефективному зниженню артеріального тиску та грає важливу роль у зниженні кардіоваскулярного ризику у пацієнтів з гіпертензією.

Завершення консультації

73. Проведіть узагальнення отриманих даних та запитайте пацієнта, чи нічого важливого не пропущено
74. Поінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики
    
    Для проведення комплексного обстеження та вибору оптимальної тактики лікування рекомендована госпіталізація до спеціалізованого кардіологічного стаціонару. Отримайте Інформовану добровільну згоду пацієнта на проведення діагностики, лікування (форма № 003-6/о), погодити Інформовану добровільну згоду пацієнта на обробку персональних даних (Вкладний листок до облікової форми № 003/о).
75. Подякуйте пацієнту
76. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і помийте руки

Ключові комунікативні навички

• Активне слухання
• Підбиття підсумків
• Виділення вказівних знаків

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

Сообщение Консультування пацієнта з артеріальною гіпертензією – рекомендації ОСКІ появились сначала на КлінКейсКвест.

Артеріальна гіпертензія – це підвищення офісного систолічного артеріального тиску (САТ) ≥ 140 мм рт ст. та/або діастолічного артеріального тиску (ДАТ) ≥90 мм рт ст.

Для підтвердження стійкості підвищення цифр артеріального тиску (АТ) рекомендовано проводити повторні вимірювання офісних цифр АТ (принаймні 2-3 візити з інтервалом 1-4 тижні) або позаофісне вимірювання АТ за допомогою амбулаторного та/або домашнього моніторування АТ. Особливого значення позаофісне вимірювання АТ набуває у пацієнтів з маскованою гіпертензією, гіпертензією “білого халату”, постуральною, постпрандіальною гіпотензією, при значній варіабельності офісного АТ, для оцінки симптомів, пов’язаних з гіпотензією, що виникає на тлі лікування, а також для оцінки нічного зниження АТ.

Етіологія

В залежності від причини розвитку виділяють первинну або есенціальну та вторинну гіпертензію. Есенціальною називають гіпертензію, причину якої діагностувати неможливо. Вторинною називають гіпертензію, причину якої можна встановити.

Не дивлячись на те, що конкретну причину есенціальної гіпертензії ідентифікувати неможливо, існує ціла низка факторів ризику, які можуть сприяти підвищенню АТ, серед них: ожиріння, інсулінорезистентність, надмірне вживання алкоголю, надмірне вживання харчової солі, вік, малорухливий спосіб життя, стрес, недостатнє вживання калію та кальцію, обтяжена спадковість.

Серед причин вторинної гіпертензії виділяють: ендокринні захворювання (первинний гіперальдостеронізм, феохромоцитома, синдром Кушинга, акромегалія, гіпер- та гіпотиреоз), захворювання нирок (ренопаренхіматозні-пієлонефрит, гломерулонефрит, тубулоінтерстиціальний нефрит, полікістознирок; реноваскулярні-атеросклероз ниркових судин, фібром’язова дисплазія, вузликовий артеріїт ниркових судин), серцево-судинні захворювання (коарктація аорти, АВ-блокада III ст., неспецифічний аортоартеріїт), захворювання нервової системи (травма спинного мозку, пухлини та травми головного мозку, підвищення внутрішньочерепного тиску, енцефаліт, менінгіт, синдром обструктивного апное сну), прийом певним лікарських препаратів (кокаїн, амфетамін, циклоспорин, клонідин, оральні контрацептиви, кортикостероїди, симпатоміметики, інгібітори МАО, трициклічні антидепресанти, анаболічні стероїди, нестероідні протизапальні препарати).

Патогенез

Серед механізмів розвитку артеріальної гіпертензії провідна роль належить підвищенню тонусу симпатичної нервової системи, активації ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, впливу деяких гормональних та вазоактивних речовин. В результаті чого відбувається підвищення частоти серцевих скорочень, посилюється інотропна функція серця, загальний периферійний судинний опір, порушується адекватна вазодилятація, збільшується реабсорбція натрію та води в нирках, що сприяє збільшенню об’єму циркулюючої крові.

Клінічна картина

Більшість пацієнтів з помірним підвищенням АТ можуть не відчувати жодних симптомів, в той час, як пацієнти зі значним підвищенням цифр АТ часто скаржаться на головний біль в потиличній чи тім’яній ділянці, головокружіння, порушення зору, дискомфорт в грудній клітці, нудоту, серцебиття, відчуття перебоїв в роботі серця, відчуття тривоги, шумом, дзвоном у вухах.

У пацієнтів з вторинною гіпертензією, окрім “класичних симптомів”, зумовлених підвищенням АТ, часто фіксують симптоми основного захворювання, зокрема виражену м’язову слабкість та м’язові посмикування у пацієнтів з гіперальдостеронізмом, пароксизмальне потовиділення, панічні атаки, тремор, абдомінальний біль, лихоманку у пацієнтів з феохромоцитомою, аменорею, рецидивуючі інфекції, ожиріння, порушення толерантності до глюкози при синдромі Кушинга, блискавичний набряк легень у пацієнтів з реноваскулярною гіпертензією та інші. Ознайомитися з повним переліком характерних симптомів вторинних гіпертензій Ви можете тут: https://clincasequest.academy/secondary-hypertension/

Класифікація

Відповідно до існуючих рекомендацій Європейського товариства кардіологів (2018р.), артеріальну гіпертензію класифікують за ступенем та стадією. В залежності від ступеня та стадії гіпертензії визначають серцево-судинний ризик.

Класифікація офісного артеріального тиску (Європейське товариство кардіологів, 2018р)

Класифікація артеріальної гіпертензії за стадіями, ступенями та кардіоваскулярним ризиком (Європейське товариство кардіологів, 2018р)

Фактори серцево-судинного ризику у пацієнтів з гіпертензією:

• чоловіча стать
• вік (≥55 років у чоловіків, ≥65 років у жінок)
• паління (на даний час або анамнестично)
• дисліпідемія (загальний холестерин˃4,9 ммоль/л та/або ХС-ЛПНЩ˃3,0 ммоль/л та/або ХС-ЛПВЩ<1,0 моль/л у чоловіків , <1,2 ммоль/л у жінок та/або тригліцериди˃1,7 ммоль/л)
• гіперурікемія
• глюкоза плазми натще 5,6-6,9 ммоль/л, порушення толерантності до глюкози
• ожиріння (ІМТ ≥30 кг/м2, окружність талії ≥102 см у чоловіків, ≥88 см у жінок)
• обтяжений сімейний анамнез щодо серцево-судинних захворювань (чоловіки віком <55 років та жінки віком <65 років)
• обтяжений сімейний анамнез щодо раннього розвитку гіпертензії
• ранній початок менопаузи
• малорухливий спосіб життя
• несприятливі психосоціальні та соціо-економічні фактори
• частота серцевих скорочень в спокої˃80 уд./хв.

Об’єктивні ознаки безсимптомного ураження органів-мішеней:

• жорсткість артерій: пульсовий тиск (у людей похилого віку) ≥ 60 мм рт. ст., каротидно-феморальна швидкість пульсової хвилі˃10 м/сек.;
• ЕКГ-ознаки гіпертрофії лівого шлуночка: індекс Соколова-Лайона˃35 мм; зубець R у відв.AVL≥11 мм;  індекс Корнелла˃28 мм у чоловіків або ˃20 мм у жінок;
• ехокардіографічні ознаки гіпертрофії лівого шлуночка: індекс маси лівого шлуночка для чоловіків ˃ 50 г/м^2.7, індекс маси лівого шлуночка для жінок ˃47 г/м^2.7 (зріст у м ^2.7); індексація за площею поверхні тіла (ППТ) використовується для пацієнтів з нормальною вагою тіла; маса лівого шлуночка/ППТ˃115 г/м² для чоловіків та ˃95 г/м² для жінок;
• мікроальбумінурія (30-300 мг/24 год.) або підвищення співвідношення альбуміну-креатиніну (30-300 мг/г; 3,4-34 мг/ммоль);
• помірна ХХН з ШКФ˃30-59 мл/хв./1,73м² або тяжка ХХН з ШКФ<30 мл/хв./1,73м²;
• гомілково-плечовий індекс<0,9;
• важка ретинопатія: геморагії або ексудати, набряк диска зорового нерва.

Встановлене серцево-судинне захворювання або захворювання нирок:

• цереброваскулярне захворювання: ішемічний інсульт, геморагічний інсульт, транзиторна ішемічна атака (ТІА);
• ІХС: інфаркт міокарда, стенокардія, реваскуляризація міокарда;
• атероматозна бляшка, виявлена під час проведення візуалізуючих методів діагностики;
• серцева недостатність;
• захворювання периферичних артерій;
• фібриляція передсердь.

У 2020 році Міжнародне товариство з гіпертензії опублікувало практичні рекомендації з ведення пацієнтів з артеріальною гіпертензією, відповідно до яких виділяють лише 2 ступеня артеріальної гіпертензії: артеріальну гіпертензію 1 ступеня діагностують при САТ 140-159 мм рт. ст. та/або ДАТ 90-99 мм рт. ст.; артеріальну гіпертензію  2 ступеня діагностують при САТ≥160 мм рт. ст. та/або ДАТ≥100 мм рт. ст.

Міжнародне товариство з гіпертензії виділяє низький, помірний та високий кардіоваскулярний ризик.

Класифікація артеріальної гіпертензії за ступенями та кардіоваскулярним ризиком (Міжнародне товариство з гіпертензії, 2020р)

Анамнез

Під час збору анамнезу необхідно обов’язково з’ясувати, в  тому числі використовуючи дані амбулаторної карти:

• коли вперше у пацієнта було  діагностовано артеріальну гіпертензію;
• чи були госпіталізації з приводу підвищення артеріального тиску;
• ступінь його підвищення;
• проведене та поточне антигіпертензивне лікування, його ефективність;
• анамнестичні дані щодо наявності факторів ризику розвитку гіпертензії та серцево-судинного ризику;
• провести оцінку способу життя, включно з фізичною активністю, масою тіла, особливостей харчування, паління, вживання алкоголю, прийому препаратів, здатних викликати підвищення АТ, характеру нічного сну;
• оцінити наявність супутніх факторів серцево-судинного ризику;
• оцінити наявність супутніх захворювань, в тому числі тих, які можуть бути причиною вторинної гіпертензії;
• оцінити перебіг минулих вагітностей та прийом оральних контрацептивів;
• час настання менопаузи та прийом замісної гормональної терапії;
• прийом медикаментів та деяких рослинних препаратів, зокрема лакриці, здатних викликати підвищення АТ.

Детальна інформація представлена нижче.

Анамнестичні дані, що стосуються факторів ризику розвитку гіпертензії та серцево-судинного ризику:

• особистий та сімейний анамнез гіпертензії, ССЗ, інсульту або захворювання нирок;
• особистий та сімейний анамнез, пов’язаний з сімейною гіперхолестеринемією;
• паління;
• вживання солі;
• вживання алкоголю;
• гіподинамія, малорухливий спосіб життя;
• еректильна дисфункція;
• хропіння, синдром апное сну (від партнера хворого);
• гіпертензія під час вагітності або прееклампсія.

Анамнестичні дані та симптоми ураження органів-мішеней, ССЗ, інсульту та захворювання нирок:

• головний мозок та очі (головний біль, головокружіння, синкоп, порушення зору, ТІА, сенсорний або моторний дефіцит, інсульт,  реваскуляризація сонних артерій, порушення когнітивних функцій, деменція);
• серце (біль в серці, задишка, інфаркт міокарда, реваскуляризація коронарних артерій, серцебиття, аритмії, серцева недостатність); 
• нирки (поліурія, ніктурія, гематурія, інфекції сечового тракту);
• периферичні артерії (холодні кінцівки, переміжна кульгавість, біль в спокої, реваскуляризація периферійних артерій);
• персональна або сімейна історія хронічного захворювання нирок.

Анамнестичні дані та симптоми, що можуть свідчити про наявність вторинної гіпертензії:

• ранній розвиток гіпертензії 2 або 3 ступеня у віці до 40 років або раптове погіршення перебігу гіпертензії;
• наявність захворювання нирок або сечовивідної системи;
• тривалий прийом певних препаратів (кортикостероїдів, судинозвужувальних назальних спреїв, хіміотерапії, деяких рослинних препаратів, зокрема лакриці, оральних контрацептивів);
• повторні епізоди вираженої пітливості, головного болю, тривоги та серцебиття, характерні для феохромоцитоми;
• епізод спонтанної або індукованої діуретиками гіпокаліемії, епізоди м’язової слабкості або м’язових посмикувань, характерні для гіперальдостеронізму;
• симптоми, характерні для захворювань щитоподібної залози;
• синдром обструктивного апное сну;
• поточна вагітність або стан після вагітності.

Дані щодо антигіпертензивного лікування:

• дані щодо поточної та проведеної антигіпертензивної терапії, з зазначенням її ефективності чи неефективності;
• прихильність пацієнта до терапії.

Фізикальне обстеження

Фізикальне обстеження  пацієнта спрямоване на виявлення важливих об’єктивних ознак, які можуть свідчити про наявність вторинної гіпертензії, ознак коморбідної патології та ознак ураження органів-мішеней. Під час фізикального обстеження важливо проводити вимірювання АТ, керуючись правилами, представленими нижче. Для встановлення діагнозу гіпертензії  необхідно зафіксувати підвищення АТ під час принаймні двох та більше візитів, якщо не проводилось домашнє або амбулаторне моніторування АТ

Правила вимірювання офісного артеріального тиску

• перед вимірюванням артеріального тиску пацієнт має знаходитися в комфортному сидячому положенні в спокійному середовищі впродовж принаймні 5 хвилин;
• необхідно виконати декілька вимірювань артеріального тиску з інтервалом 1-2 хвилини; додаткові вимірювання проводяться, якщо результати перших двох вимірювань відрізняються на ˃10 мм рт. ст.; офісний артеріальний тиск представляє собою середнє значення останніх двох вимірювань;
• додаткові вимірювання можуть бути проведені у пацієнтів з нестабільними цифрами АТ внаслідок аритмії, наприклад пацієнти з фібриляцією передсердь, у яких вимірювання АТ має проводитися механічним тонометром, оскільки автоматизований тонометр не використовується для вимірювання АТ  у пацієнтів з ФП;
• використовуйте відповідну манжетку: стандартну манжетку (шириною 12-13 см та довжиною 35 см) для більшості пацієнтів, більшу або меншу манжетку для  більшого та меншого охвату руки;
• манжетка тонометра має бути розташована на рівні серця,забезпечте опору для спини та руки для запобігання м’язових скорочень та підвищення АТ;
• якщо для вимірювання АТ використовується аускультативний метод Короткова, використовуйте фази I та V  для визначення цифр систолічного та діастолічного АТ;
• під час першого візиту пацієнта вимірюйте АТ на обох руках для виявлення можливої різниці, завжди враховується вищий артеріальний тиск;
• пацієнтам похилого віку, пацієнтам з супутнім цукровим діабетом  вимірюйте АТ також через 1 хв. та 3 хв. після переходу пацієнта у положення стоячи для виключення ортостатичної гіпотензії;
• визначайте відповідність частоти серцевих скорочень та пульсу для виключення аритмії.

Як зазначалося вище, під час об’єктивного обстеження обов’язково проводиться розрахунок ІМТ, вимірювання окружності талії; обов’язково звертайте увагу на наявність ознак ураження органів-мішеней (неврологічний статус, оцінка когнітивних здібностей, фундоскопія, пальпація та аускультація серця та сонних артерій, пальпація периферійних артерій, порівняння АТ на обох руках), ознак вторинної гіпертензії (плями на шкірі по типу “кави з молоком” при феохромоцитомі; пальпація нирок на предмет їх збільшення при полікістозі нирок;  аускультація серця та ниркових артерій для виявлення шумів, характерних для коарктації аорти або реноваскулярної гіпертензії; об’єктивні ознаки патології щитоподібної залози, хвороби Кушинга або акромегалії).

Методи обстеження

Обов’язкові методи обстеження пацієнта з гіпертензією включають:

• аналіз крові на гемоглобін та/або гематокрит;
• аналіз крові на рівень глюкози;
• глікозильований гемоглобін;
• ліпідний спектр крові (загальний холестерин, ЛПНЩ, ЛПВЩ, тригліцериди);
• електроліти крові (калій, натрій);
• аналіз крові на сечову кислоту;
• аналіз крові на креатинін та рШКФ;
• печінкові проби;
• аналіз сечі: мікроскопія осаду, визначення білка в сечі за допомогою тест-смужки або, бажано, співвідношення альбумін-креатинін;
• фундоскопія;
• електрокардіографія (ЕКГ).

Додаткові методи обстеження спрямовані на виявлення ознак ураження органів-мішеней та включають:

• ехокардіографія (оцінка структури та функції серця у випадку);
• ультразвукове дослідження (УЗД) сонних артерій (оцінка наявності атеросклеротичної бляшки або стенозу сонних артерій, зокрема у пацієнтів з цереброваскулярним або судинним захворюванням будь-якої локалізації);
• УЗД органів черевної порожнини та доплерографія ниркових артерій (оцінка структури нирок, черевного відділу аорти, наднирників, ниркових артерій);
• швидкість пульсової хвилі (індекс жорсткості артерій та артеріосклерозу);
• щиколотково-плечовий індекс (скринінгове дослідження для раннього виявлення атеросклеротичного ураження периферійних артерій нижніх кінцівок);
• тести для оцінки когнітивного статусу (проводиться пацієнтам з симптомами когнітивних порушень);
• візуалізуючі методи обстеження головного мозку-КТ/МРТ (проводиться пацієнтам з симптомами ішемічного чи геморагічного ураження головного мозку).

Диференційний діагноз АГ

В реальній клінічній практиці найчастіше доводиться диференціювати есенціальну гіпертензію від вторинних форм артеріальної гіпертензії.

Детально ознайомитися з причинами вторинної артеріальної гіпертензії, їх клінічними та лабораторними  особливостями, необхідними для диференційної діагностики, Ви можете за цим посиланням

Лікування

Модифікація способу життя

Заходи з модифікації способу життя здатні суттєво вплинути на цифри АТ у пацієнтів з гіпертензією, особливо гіпертензією 1 ступеня, а також підсилити ефективність медикаментозної терапії. Утім, треба зауважити, що ці заходи не можуть бути причиною для відстрочення медикаментозного лікування.

До ефективних заходів з модифікації способу життя у пацієнтів з гіпертензією відносяться: обмеження вживання солі (до 5 г солі на день), обмеження вживання алкоголю, збільшення вживання овочів, фруктів, горіхів, оливкової олії, зменшення вживання червоного м’яса та висококалорійних молочних продуктів, зниження маси тіла та підтримка ідеальної маси тіла (ІМТ 20-24,9 кг/м²; обхват талії<80 см для жінок та <94 см для чоловіків), регулярні фізичні навантаження (принаймні 30 хвилин помірного аеробного фізичного навантаження 5-7 днів на тиждень), відмова від паління.

Медикаментозне лікування

Існуючі на сьогоднішній день рекомендації одноголосні щодо необхідності негайного призначення медикаментозного лікування усім пацієнтам з гіпертензією 2 та 3 ступеня. Щодо пацієнтів з гіпертензією 1 ступеня використовується диференційований підхід: пацієнтам низького та помірного серцево-судинного ризику рекомендована модифікація образу життя, за її неефективності впродовж 3-6 міс. призначається медикаментозне лікування; пацієнтам високого та дуже високого ризику одразу призначається медикаментозне лікування.

Схема ініціації антигіпертензивної терапії представлена нижче.

Ініціація антигіпертензивної терапії в залежності від цифр АТ

До основних груп антигіпертензивних препаратів відносяться інгібітори АПФ (іАПФ), блокатори рецепторів ангіотензину II (БРАII), бета-блокатори (БАБ), блокатори кальцієвих каналів (БКК), діуретики. Вибір одного препарату чи комбінації препаратів з декількох груп залежить від багатьох факторів, зокрема наявності супутньої патології у пацієнта з гіпертензією.

Нижче представлені рекомендовані покрокові схеми антигіпертензивної терапії.

Алгоритм лікування пацієнтів з неускладненою гіпертензією

Алгоритм лікування пацієнтів з гіпертензією та ішемічною хворобою серця

Алгоритм лікування пацієнтів з гіпертензією та хронічною хворобою нирок

Алгоритм лікування пацієнтів з гіпертензією та серцевою недостатністю зі зниженою фракцією викиду

Алгоритм лікування пацієнтів з гіпертензією та фібриляцією передсердь

Під час медикаментозного лікування артеріальної гіпертензії важливо досягти цільового рівня офісного АТ. Цільові рівні АТ залежать від віку пацієнта та супутньої патології, деталі представлені нижче.

Цільовий рівень офісного АТ на тлі терапії

Інші методи лікування гіпертензії

Стимуляція каротидного барорецептора, ренальна денервація, створення артеріовенозної фістули можуть застосовуватися у пацієнтів з резистентною гіпертензією в разі неефективності медикаментозного лікування на сьогоднішній день лише в рамках рандомізованих клінічних досліджень, але не в рутинній клінічній практиці.

Література

1. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH). European Heart Journal, Volume 39, Issue 33, 01 September 2018, Pages 3021-3104, doi.org/10.1093/eurheartj/ehy339
2. 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines. Hypertension, Volume 75, 6 May 2020, Pages 1334-1357, doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15026
3. Essential hypertension. Part 1. Definition and etiology. Circulation. 2000; 101:329-335. doi.org/10.1161/01.CIR.101.3.329
4. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: Developed by Task Force for cardiovascular disease prevention in clinical practice with representatives of the European Society of Cardiology and 12 medical societies with the special contribution of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC). European Heart Journal, Volume 42, Issue 34, 7 September 2021, Pages 3227-3337, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab484

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

SESAM визнав дефрагментовану модель дебрифінгу ClinCaseQuest інновацією у клінічному моделюванні 2024

Ми раді оголосити про видатне досягнення в сфері медичної освіти. Наша інноваційна методологія Дефрагментованого дебрифінгу…

Докладніше

Консультування хворого з підозрою на подагричний артрит / ОСКІ рекомендації

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Докладніше

Консультування хворого з підозрою на ревматичну поліміалгію / ОСКІ рекомендації

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Докладніше

Консультування хворого з підозрою на анкілозуючий спондилоартрит / ОСКІ рекомендації

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Докладніше

ClinCaseQuest представлено в каталозі SchoolAndCollegeListings

Цікаві новини! Ми раді повідомити, що ClinCaseQuest додано до SchoolAndCollegeListings – головного онлайн-каталогу для навчальних…

Докладніше

Консультування хворого з підозрою на гостре порушення мозкового кровообігу / ОСКІ рекомендації

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Докладніше

Сообщение Артеріальна гіпертензія появились сначала на КлінКейсКвест.

Вторинна (симптоматична) гіпертензія‒це гіпертензія, яка виникає внаслідок існування іншого захворювання, яке можна ідентифікувати. 

Згідно з існуючими даними, поширеність вторинної гіпертензії складає близько 5-15%, тобто у кожного десятого пацієнта з артеріальною гіпертензію підвищення артеріального тиску носить вторинний характер.

Висока настороженість лікарів та рання діагностика вторинних причин підвищення артеріального тиску є запорукою успішного лікування гіпертензії, особливо у пацієнтів молодого віку.

У яких випадках необхідно запідозрити вторинну гіпертензію?

Вторинну гіпертензію необхідно запідозрити у таких випадках:

• пацієнти молодого віку (<40 років) з помірною або тяжкою артеріальною гіпертензію; розвиток артеріальної гіпертензії будь-якого ступеня тяжкості в дитинстві;
• раптове погіршення перебігу гіпертензії у пацієнтів з раніше задокументованою тривалою нормотензією;
• резистентна гіпертензія;
• тяжка гіпертензія або ускладнений гіпертензивний криз
• наявність значного ураження органів-мішеней (головний мозок, серце, нирки, очі, судини);
• наявність специфічних клінічних або біохімічних ознак вторинного генезу гіпертензії.

Причини

Виділяють декілька причин підвищення артеріального тиску:

• ендокринні захворювання (первинний гіперальдостеронізм, феохромоцитома, хвороба або синдром Іценко-Кушинга, акромегалія, гіпер- або гіпотиреоз, гіперпаратиреоз)
• захворювання нирок (ренопаренхиматозні – пієлонефрит, гломерулонефрит, полікістоз нирок, рефлекс-нефропатія; реноваскулярні – атеросклеротичне ураження ниркових судин, фібром’язова дисплазія)
• кардіоваскулярні захворювання (коарктація аорти, повна АВ-блокада, недостатність аортального клапана, аортоартеріїт Такаясу)
• синдром обструктивного апное сну
• гіпертензія, спричинена прийомом ліків (кетоконазол, циклоспорин, кортикостероїди, оральні контрацептиви, симпатоміметики, анаболічні стероїди, трициклічні антидепресанти, еритропоетин, нестероїдні протизапальні препарати, інгібітори тирозинкінази, амфетаміни, кокаїн, препарати солодки та інші).

Найпоширенішими причинами вторинної гіпертензії у дорослих є первинний гіперальдостеронізм, синдром обструктивного апное сну, ренопаренхиматозні та реноваскулярні захворювання.

Первинний гіперальдостеронізм

Первинний гіперальдостеронізм є однією з провідних причин вторинної гіпертензії. Він виникає внаслідок надмірної продукції альдостерону аденомою або карциномою надниркових залоз, яка відбувається незалежно від активності ренін-ангіотензин-альдостеронової системи. Гіперальдостеронізм також може бути вторинним внаслідок збільшеної продукції соматотропного гормону у пацієнтів з акромегалією.

Клініка

Гіперальдостеронізм, окрім резистентної гіпертензії, також проявляється симптомами гіпокаліємії (виражена м’язова слабкість, м’язове посмикування); утім нерідко може протікати безсимптомно.

Діагностика

Для діагностики гіперальдостеронізму першочергове значення мають лабораторні методи обстеження (визначення рівня альдостерону та реніну; розрахунок співвідношення альдостерону до реніну; гіпокаліемія).

Співвідношення альдостерону до реніну є найбільш чутливим діагностичним тестом для виявлення ренін-незалежної гіперпродукції альдостерону. За 4 тижні до проведенням тесту необхідно відмінити лікарські препарати, які  можуть впливати на співвідношення альдостерону до реніну (нестероідні протизапальні препарати, більшість антигіпертензивних препаратів, препарати солодки); з метою контролю рівня АТ пацієнт тимчасово переводиться на “нейтральний” доксазозин або пролонговані антагоністи кальцієвих каналів. В день забору крові для дослідження пацієнт має знаходитися в стані спокою принаймні протягом 60 хвилин. Виявлення підвищеного рівня альдостерону на тлі зниженого рівня реніну підтверджує ренін-незалежний (первинний) гіперальдостеронізм.

Діагностична цінність інших тестів, таких як навантажувальний тест з пероральним прийомом натрію, супресивний тест с каптоприлом, залишається суперечливою.

Після лабораторного підтвердження надмірної продукції альдостерону, показане проведення КТ-дослідження надниркових залоз.

Лікування

Однобічна лапароскопічна адреналектомія є методом лікування пацієнтів з однобічною гіперплазією надниркової залози. Антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів (спіронолактон, еплеренон) в монотерапії або у комбінації з іншими антигіпертензивними препаратами призначаються у передопераційний період або пацієнтам з двобічним ураженням надниркових залоз, коли хірургічне лікування провести неможливо.

Феохромоцитома

Феохромоцитома ‒ це захворювання, зумовлене надмірною продукцією адреналіну та норадреналіну хромафінною пухлиною мозкової речовини надниркових залоз.

Клініка

Характерною клінічною особливістю феохромоцитоми є пароксизмальний характер клінічних проявів, а саме пароксизмальне підвищення АТ, пароксизмальне потовиділення, пароксизм серцебиття, пульсуючого головного болю. Окрім цих симптомів пацієнти з феохромоцитомою нерідко скаржаться на тривогу та панічні атаки, тремор, абдомінальний біль, нудоту, діарею/закреп, задишку, біль в грудях, парестезії, лихоманку.

Діагностика

Діагностика феохромоцитоми заснована на визначенні рівня метанефринів та норметанефринів у добовій сечі або в плазмі крові з наступним КТ-дослідженням надниркових залоз.

Лікування

Золотим стандартом лікування є хірургічне видалення для одиночних або множинних пухлин, згрупованих в одній області.

У передопераційний період або у випадку неможливості проведення хірургічного втручання, призначається медикаментозне лікування, спрямоване на зниження АТ: спочатку призначають α1-блокатор (наприклад, доксазозин) і лише потім додають β-блокатор!  Також у пацієнтів з феохромоцитомою має місце відносна гіповолемія внаслідок централізації кровообігу, яка має бути також скоригована перед хірургічним втручанням.

Синдром Кушинга

Синдром Кушинга‒ це сукупність симптомів, які виникають внаслідок надлишкової секреції глюкокортикоїдів наднирковими залозами. У більшості випадків (80%) синдром Кушинга є ятрогенним та зумовлений тривалим прийомом кортикостероїдів (екзогенний синдром Кушинга). У 20% випадків синдром Кушинга зумовлений надлишковою продукцією кортизолу пухлиною надниркових залоз (ендогенний синдром Кушинга).

Клініка

Синдром Кушинга характеризується такими клінічними проявами: місяцеподібне обличчя, центральне ожиріння, порушена толерантність до глюкози/діабет, гірсутизм, аменорея, атрофія шкіри, стриї, екхімози, м’язова слабкість у проксимальних групах м’язів, остеопороз, порушення психіки (летаргія, депресія), рецидивуючі інфекції. Артеріальна гіпертензія присутня у більшості пацієнтів з синдромом Кушинга.

Діагностика

Для діагностики синдрому Кушинга першочерговими є лабораторні тести, які демонструють гіперкортизолемію (визначення вільного кортизолу у добовій сечі), відсутність добового ритму секреції кортизолу (визначення пізнього вечірнього рівня кортизолу у слині або у сироватці крові), автономну продукцію кортизолу (нічний супресивний тест с 1 мг дексаметазону).

У пацієнтів з синдромом Кушинга визначається підвищений рівень вільного кортизолу у добовій сечі; підвищений рівень кортизолу в слині, взятій на дослідження о 23:00-24:00; відсутнє пригнічення продукції кортизолу після прийому 1 мг дексаметазону.

В разі позитивного результату лабораторних тестів, проводиться КТ або МР-дослідження надниркових залоз.

Лікування

Хірургічне видалення кортизол-продукуючої пухлини або призначення препаратів, що блокують синтез глюкокортикоїдів (кетоконазол, мітотан, метирапон), сприяють ефективному зниженню рівня АТ у більшості пацієнтів. В разі збереження артеріальної гіпертензії після хірургічного втручання призначаються блокатори РААС.

Реноваскулярна гіпертензія

Реноваскулярна гіпертензія ‒ це гіпертензія, зумовлена зниженням перфузії нирок внаслідок звуження просвіту ниркових артерій. Існують дві найпоширеніші причини звуження просвіту ниркової артерії – фібром’язова дисплазія та атеросклеротичне ураження.

 Фібром’язова дисплазія ниркової артерії найчастіше виявляється у пацієнтів молодого віку, особливо у жінок.

 Атеросклероз ниркових артерій розвивається у пацієнтів похилого віку, з факторами ризику атеросклеротичного ураження (куріння, дисліпідемія, цукровий діабет). Часто присутні симптоми атеросклеротичного ураження інших судинних басейнів, особливо артерій нижніх кінцівок.

Клініка

Важливою клінічною особливістю реноваскулярної гіпертензії є розвиток рецидивуючого набряку легень на тлі підвищеного АТ. Під час фізикального обстеження нерідко виявляється абдомінальний шум в проекції стенозованої ниркової артерії.

Діагностика

Для діагностики стенозу ниркових артерій використовується низка візуалізуючих методик: доплерографія ниркових артерій, магнітно-резонансна ангіографія, КТ-ангіографія, інвазивна ангіографія. Окрім цього, проводиться лабораторні дослідження, спрямовані на оцінку функції нирок (креатинін крові, розрахунок ШКФ), яка у цих пацієнтів, як правило, знижена. Важливою ознакою ренальної гіпертензії є погіршення функції нирок або вперше-виникла азотемія на тлі прийому інгібіторів АПФ або БРАII. Памʼятайте, що перед введенням контрастної речовини для візуалізації стенозу ниркових артерій пацієнтам з порушеною функцією нирок необхідно проводити заходи з профілактики контраст-індукованої нефропатії!

Лікування

Рекомендованим методом лікування пацієнтів з реноваскулярною гіпертензією є ангіопластика ниркових артерій без стентування (при фібромʼязовій дисплазії) або зі стентуванням (при атеросклеротичному ураженні).

Окрім хірургічного лікування у деяких випадках доцільним є медикаментозна терапія з призначенням препаратів, що блокують РААС: інгібітори АПФ або блокатори рецепторів ангіотензину II. Необхідно пам’ятати, що ці препарати призначаються лише при однобічному стенозі ниркової артерії, при двобічному стенозі вони протипоказані!!! 

Ренопаренхіматозна гіпертензія

Ренопаренхіматозна гіпертензія є найпоширенішою причиною гіпертензії у дітей підліткового віку. Вона розвивається внаслідок ураження паренхіми нирок (наприклад, полікістозу нирок, гломерулонефриту, пієлонефриту, рефлюкс-нефропатії).

Клініка

Клінічна картина визначається основним захворюванням, може мати малосимптомний перебіг, ноктурія, полакіурія; в анамнезі – захворювання нирок, цукровий діабет.

Діагностика

Для діагностики ренопаренхиматозної гіпертензії використовуються лабораторні (визначення рівня креатиніну крові, електролітів; розрахунок ШКФ; розрахунок співвідношення альбуміну сечі до рівня креатиніну; клінічний аналіз сечі) та інструментальні методи дослідження (УЗД нирок).

Як правило, має місце підвищення рівня креатиніну крові, зниження ШКФ, порушення електролітного обміну (гіперкаліемія), гематурія, протеїнурія. На УЗД нирок візуалізується ураження паренхіми нирок.

Лікування

Препаратами вибору при лікуванні ренопаренхиматозної гіпертензії є блокатори РААС: інгібітори АПФ або блокатори рецепторів ангіотензину II, антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів.

Коарктація аорти

Коарктація аорти є однією з найпоширеніших причин гіпертензії у дітей та полягає у вродженому звуженні низхідного відділу аорти, що призводить до зниження кровопостачання нижче місця звуження.

Клініка

Класичними симптомами коарктації аорти є різниця між АТ на руках та ногах ≥20 мм рт ст; ослаблений або відсутній пульс на артеріях нижніх кінцівок; систолічний шум у 2-4-му міжребер’ї у лівого краю грудини та в міжлопатковій ділянці.

Діагностика

Для діагностики коарктації аорти проводиться ехокардіографія (звуження низхідного відділу аорти), рентгенографія ОГК (узурація 3-8 ребер, “трійний” силует аорти), МР-ангіографія (звуження низхідного відділу аорти).

Лікування

Пацієнтам з коарктацією аорти проводиться оперативне лікування. Операція полягає у накладанні анастомозу кінець в кінець, а при значній протяжності ділянки звуження аорти – істмопластику або протезування аорти. Окрім цього, може застосовуватися балонна ангіопластика або імплантація стента у місце звуження.

Синдром обструктивного апное сну

Синдром обструктивного апное сну (СОАС) є однією з провідних причин вторинної гіпертензії у пацієнтів від 40 до 60 років. Ожиріння є важливим фактором ризику розвитку СОАС, утім, апное сну може розвиватися навіть у людей з нормальною масою тіла.

Клініка

Головними клінічними проявами є хропіння, ранковий головний біль, сонливість в денний час, порушення концентрації уваги, депресія, резистентна гіпертензія, аритмії серця.

Діагностика

Полісомнографія є золотим стандартом діагностики порушень сну та виявлення епізодів апное/гіпопное. Завдяки полісомнографії розраховується індекс апное/гіпопное, який є об’єктивним критерієм тяжкості СОАС. СОАС діагностують при індексі апное/гіпопное сну≥15 епізодів за годину або при значенні  індексу апное/гіпопное від 5 до 14 епізодів за годину за наявності задокументованої денної сонливості, порушення свідомості або настрою, наявності в анамнезі артеріальної гіпертензії, ішемічної хвороби серця, гострого порушення мозкового кровообігу.

Окрім цього, для суб’єктивної оцінки тяжкості порушень сну пацієнтом використовуються спеціальні опитувальники (Берлінський опитувальник, опитувальник Епворфа).

Лікування

Корекція порушень сну дозволяє не лише знизити артеріальний тиск, але й покращити якість життя пацієнта.

Першим кроком терапії синдрому обструктивного апное сну є загальні рекомендації з нормалізації способу життя (відмова від вживання алкоголю, кави, чорного чаю перед сном, збільшення денної фізичної активності, відміна снодійних препаратів, уникнення дрімоти в денний час); консультація лікаря-отоларинголога задля виявлення можливих причин обструкції верхніх дихальних шляхів.

Неінвазивна допоміжна вентиляція легень‒найефективніший спосіб лікування СОАС. У пацієнтів з індексом апное/гіпопное сну≥15  показана СРАР-терапія (Continuous positive airway pressure), яка підтримує позитивний тиск в дихальних шляхах та запобігає їх обструкції під час нічного сну.

Клініко-лабораторні особливості різних причин вторинної гіпертензії

Дана стаття має ознайомлювальний характер. Самолікування може бути шкідливим для вашого здоров’я. Застосування будь-яких препаратів, що згадані в даній статті, можливе лише за призначенням та наглядом лікаря.

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

Використана література:

1. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal. 2018: 39; 3021-3104. doi:10.1093/eurheartj/ehy339
2. Charles L., Triscott J., Dobbs B. Secondary hypertension: discovering the underlying cause. American Family Physician. 2017; 96(7): 453-461.
3. Rossi G.P., Bisogni V., Rossitto G. et al. Practice recommendations for diagnosis and treatment of the common forms of secondary hypertension. High Blood Pressure and Cardiovascular Prevention. 2020; 27: 547-560.
4. Unger T., Borghi C., Charchar F. et al. 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines. Hypertension. 2020;75:1334-1357. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15026.)

Читайте також:

Консультування вагітної пацієнтки при підозрі на шлуночкові екстрасистоли високих градацій – ОСКІ рекомендації

28 Березня, 2024

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Детальніше

Консультування пацієнта при підозрі на тромбоемболію легеневої артерії – ОСКІ рекомендації

27 Березня, 2024

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Детальніше

Консультування пацієнта з підозрою на аортальний стеноз/ ОСКІ рекомендації

25 Березня, 2024

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Детальніше

Консультування пацієнта з підозрою на синдром Такоцубо – рекомендації ОСКІ

24 Березня, 2024

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Детальніше

Тромбоемболія легеневої артерії

1 Березня, 2024

Визначення Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) – це часткова або повна закупорка стовбура, крупних, середніх і…

Детальніше

Синдром Такоцубо

29 Лютого, 2024

Синдром Такоцубо – це синдром, який характеризується розвитком гострого транзиторного (до 3 тижнів) порушення систолічної…

Детальніше

Сообщение Вторинна гіпертензія та що за нею ховається появились сначала на КлінКейсКвест.

Визначення

Нові рекомендації щодо профілактики ССЗ у клінічній практиці зосереджуються переважно, але не виключно, на факторах ризику, класифікації ризиків та профілактиці АСССЗ.

Рекомендації щодо профілактики АСССЗ підтримують спільне прийняття рішень пацієнтом та його лікарем на основі індивідуальних особливостей пацієнта. Рекомендовано проведення оцінки ризику серцево-судинних захворювань не тільки у здорових людей, але й у літніх людей, а також у пацієнтів із встановленим АСССЗ або цукровим діабетом (ЦД), що дає інформацію про бажане індивідуальне втручання на індивідуальному рівні.

Цілі лікування можна індивідуалізувати шляхом поетапного підходу. “Залишковий” ризик серцево -судинних захворювань визначається як ризик, оцінений після початкових змін способу життя та лікування факторів ризику, і переважно використовується у пацієнтів із встановленим АСССЗ. Для молодших, здавалося б, здорових суб’єктів існують оцінки ризику серцево-судинних захворювань, які підтверджують рішення щодо лікування, замінюючи 10-річні алгоритми ризику, які послідовно оцінюють низький 10-річний ризик навіть за наявності високих рівнів факторів ризику. В старіючому населенні рішення про лікування вимагають специфічної оцінки ризику серцево-судинних захворювань, в якій враховуються конкурентні ризики, не пов’язані з серцево-судинними захворюваннями, а також специфічні міркування щодо холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ) та артеріального тиску (АТ). Оцінка користі протягом життя для окремих пацієнтів від відмови від куріння, зниження рівня ЛПНЩ та зниження артеріального тиску дає можливість легко і зрозуміло повідомити про користь лікування. Індивідуальні рішення щодо лікування з використанням оцінки ризику серцево-судинних захворювань та поетапного підходу до лікування є більш складним, ніж загальна універсальна стратегія профілактики, але відображає різноманітність пацієнтів та характеристик пацієнтів у клінічній практиці.

Щодо контролю ХС-ЛПНЩ, АТ та глікемії у пацієнтів із ЦД, то цілі залишаються такими, як рекомендовано в останніх Рекомендаціях Європейського товариства кардіологів (ESC). Ці рекомендації щодо профілактики пропонують новий, поетапний підхід до інтенсифікації лікування в якості інструменту, щоб допомогти лікарям і пацієнтам досягти цих цілей відповідно до профілю пацієнта та його уподобань.

Запобігання АСССЗ потребує інтегрованого міждисциплінарного підходу, що включає поєднання кількох дисциплін та галузей знань.

Що нового?

Нові рекомендації підсумовано у таблицях:

Відмінності у порівнянні з попередніми настановами:

Агоністи рецепторів ГПП-1  – Агоністи рецепторів глюкагоноподібного пептиду-1; АСССЗ – атеросклеротичне серцево-судинне захворювання; АТ – артеріальний тиск; ДАТ – діастолічний артеріальний тиск; ІХС – ішемічна хвороба серця; іНЗКТГ-2 – Інгібітори натрій-залежного ко-транспортера глюкози-2; САТ – систолічний артеріальний тиск; ХЗН –хронічне захворювання нирок; СН – серцева недостатність; ССС– серцево-судинна система; ЦД – цукровий діабет; ФВ ЛШ – фракція викиду лівого шлуночку.

У кого слід визначати серцево-судинний ризик?

Оцінка ризику ССЗ або скринінг можуть проводитися опортуністично або систематично. Опортуністичний скринінг означає скринінг без заздалегідь визначеної стратегії, який проводиться, коли людина потрапляє у поле зору лікаря з будь-якої іншої причини. Систематичне обстеження можна проводити у загальній популяції як частину офіційної програми обстеження, з викликом пацієнтів, або у цільових субпопуляціях, таких як суб’єкти із ЦД 2 типу, або сімейний анамнез передчасного ССЗ. Систематичне обстеження призводить до поліпшення факторів ризику, але не впливає на розвиток ускладнень серцево-судинних захворювань.

Систематична оцінка ризику серцево-судинних захворювань у загальній популяції (дорослі чоловіки> 40 та жінки> 50 років) без відомих факторів ризику серцево-судинних захворювань виявляється неефективною для зменшення судинних подій та передчасної смерті, принаймні при короткостроковому спостереженні, але збільшує ефективність виявлення факторів ризику серцево-судинних захворювань. Оцінка ризику не є разовою подією; його слід повторювати, наприклад, кожні 5 років, хоча немає емпіричних даних для встановлення орієнтованих інтервалів.

Фактори ризику розвитку атеросклеротичного серцево-судинного захворювання

Основними причинними та модифікованими факторами ризику АСССЗ є ліпопротеїни, що містять аполіпопротеїн-В крові [з яких найбільш поширені ліпопротеїни низької щільності (ЛПНЩ)], високий АТ, куріння та ЦД. Іншим важливим фактором ризику є ожиріння, яке збільшує ризик серцево-судинних захворювань, як за рахунок основних загальноприйнятих факторів ризику, так і за рахунок інших механізмів. На додаток до них, існує багато інших факторів ризику та клінічних станів, що сприяють розвитку АСССЗ.

Класифікація ризику серцево-судинних захворювань

Проведення стратифікації пацієнтів з визначенням тих пацієнтів, які отримають найбільшу користь від лікування факторів ризику АСССЗ, є основним у профілактиці АСССЗ. Загалом, чим вище абсолютний ризик серцево-судинних захворювань, тим вище абсолютна користь від лікування факторів ризику. З огляду на це, оцінка ризику серцево-судинних захворювань залишається наріжним каменем цих керівних принципів.

Вік є основним фактором ризику серцево-судинних захворювань. Жінки віком до 50 років та чоловіки віком до 40 років майже завжди мають низький 10-річний ризик серцево-судинних захворювань, але можуть мати несприятливі модифіковані фактори ризику, які різко збільшують їх довгостроковий ризик серцево-судинних захворювань. І навпаки, чоловіки старше 65 років та жінки старше 75 років майже завжди мають високий 10-річний ризик серцево-судинних захворювань. Лише у віці від 55 до 75 років у жінок та 40 до 65 років у чоловіків 10-річний ризик серцево-судинних захворювань змінюється навколо загальноприйнятих порогів втручання. Вікові категорії <50, 50–69 та ≥70 років слід використовувати зі здоровим глуздом та гнучкістю. Для чоловіків і жінок можуть розглядатися різні вікові діапазони, які можуть відрізнятися залежно від географічного регіону. Слід також враховувати невизначеність щодо оцінки ризику.

Ризик серцево-судинних захворювань також можна оцінити у пацієнтів із ЦД 2 типу та у пацієнтів із встановленим АСССЗ. Популяції або групи пацієнтів, у яких необхідно враховувати ризик серцево-судинних захворювань, узагальнено та представлено у таблиці. Оцінка ризику ССЗ доступна для різних груп пацієнтів та дає можливість оцінити користь протягом усього життя від таких профілактичних заходів, як відмова від куріння, зниження ліпідів та лікування АТ.

Таблиця. Категорії пацієнтів та ризик серцево-судинних захворювань.

АКВ = відношення альбуміну до креатиніну (для перетворення мг/г у мг/ммоль: поділити на 10); ГКС = гострий коронарний синдром; ГІМ = гострий інфаркт міокарда; АСССЗ = атеросклеротичне серцево-судинне захворювання; ХЗН = хронічне захворювання нирок; КТА = комп’ютерна томографічна ангіографія; СС = серцево-судинні; ССЗ = серцево-судинні захворювання; ЦД = цукровий діабет; СГ = сімейна гіперхолестеринемія; ШКФ = розрахункова швидкість клубочкової фільтрації; ТСІ = товщина середовища інтими; Н/З = не застосовується; ЗПА = захворювання периферичних артерій; ЗАЗЗ = Зменшення атеротромбозу для збереження здоров’я; САТ = систолічний артеріальний тиск; SCORE = Систематична оцінка коронарного ризику (Systematic Coronary Risk Estimation); ВПАХ = Вторинні прояви артеріальної хвороби; ТІА = транзиторна ішемічна атака; ПОМ = пошкодження органів-мішеней

Оцінка ризику та користі протягом усього життя може бути використана для спілкування у спільному процесі прийняття рішень разом з урахуванням супутніх захворювань, загального стану пацієнта, уподобань пацієнтів щодо ініціювання (КРОК 1) та посилення (КРОК 2) лікування факторів ризику (Малюнок).

Малюнок. Приклад поетапного підходу до стратифікації ризиків та варіантів лікування.
АСССЗ = атеросклеротичне серцево-судинне захворювання; ХЗН = хронічне захворювання нирок; ЦД = цукровий діабет; СГ = сімейна гіперхолестеринемія; ПОМ = пошкодження (ураження) органа-мішені

В даних клінічних настановах запропоновано поетапний підхід до інтенсифікації лікування як інструменту, який допоможе лікарям та пацієнтам досягти цих цілей таким чином, щоб це відповідало профілям пацієнта та його уподобанням. Цей принцип поетапного підходу не є концептуально новим, а скоріше відображає звичайну клінічну практику, в якій починаються, а потім посилюються стратегії лікування, як частина спільного процесу прийняття рішень, що залучає медичних фахівців та пацієнтів.

Поетапний підхід починається з цілей профілактики для всіх, незалежно від ризику ССЗ. Після цього відбувається стратифікація ризику ССЗ та обговорення потенційних переваг лікування з пацієнтом. Якщо лікування розпочато, його ефект слід оцінити, а подальшу інтенсифікацію лікування для досягнення кінцевих цілей щодо факторів ризику слід враховувати у всіх пацієнтів, беручи до уваги додаткові переваги, супутні захворювання та загальний стан пацієнта, які мають збігатися з уподобаннями пацієнтів у спільному процесі прийняття рішення.

У хворих на ЦД дослідження показали користь поетапного підходу до інтенсифікації лікування. Продемонстровано досягнення цілей лікування при використанні поетапного підходу, меншу кількість побічних ефектів та значно вищу задоволеність пацієнтів. У нових рекомендаціях наголошено, що припинення оцінки цілей лікування та/або регулярного лікування після першого кроку є недоречним. Кінцеві цілі інтенсифікації лікування, що ґрунтуються на фактах, є оптимальними з точки зору зниження ризику серцево-судинних захворювань і їх слід враховувати у всіх пацієнтів.

В даних клінічних настановах для оцінки ризику також були запропоновані Шкали SCORE2 та SCORE2-OP для визначення серцево-судинного ризику

Переведення ризику серцево-судинних захворювань на пороги лікування

Хоча жоден поріг ризику не є загальноприйнятим, інтенсивність лікування повинна зростати зі збільшенням ризику серцево-судинних захворювань. В окремих випадках, однак, нижчий поріг загального ризику серцево-судинних захворювань не виключає лікування факторів ризику. І навпаки, відсутність порогу загального ризику серцево-судинних захворювань передбачає «обов’язкове» лікування. В усьому діапазоні ризику серцево-судинних захворювань рішення про початок втручання залишається питанням індивідуального розгляду і спільного прийняття рішення пацієнта і лікаря В загалом рекомендації щодо лікування факторів ризику ґрунтуються на категоріях ризику серцево-судинних захворювань («від низького до помірного», «високий» та «дуже високий»).

Категорії ризику не мають «автоматично» розглядатися як рекомендації щодо початку медикаментозного лікування. У всіх вікових групах мають враховуватися модифікація факторів ризику, ризик серцево-судинних захворювань протягом усього життя, користь від лікування, супутні захворювання, загальний стан здоров’я і уподобання пацієнта при прийнятті рішення щодо початку медикаментозного лікування.

Таблиця. Категорії ризику серцево-судинних захворювань на основі оцінки по SCORE2 та SCORE2-OP у практично здорових людей відповідно до віку

a – У очевидно здорових людей віком > 70 років рекомендація щодо лікування гіполіпідемічними препаратами відноситься до класу IIb («може розглядатися»)

Оцінка ризику та лікування факторів ризику у практично здорових осіб віком 50–69 років

Всім рекомендовані відмова від куріння, дотримання рекомендацій щодо здорового способу життя та САТ <160 мм рт.ст.

• 10-річний ризик серцево-судинних захворювань (смертельні та несмертельні ускладнення АСССЗ) ≥10% зазвичай вважається «дуже високим ризиком», і таким пацієнтам рекомендується лікування факторів ризику серцево-судинних захворювань.
• 10-річний ризик серцево-судинних захворювань від 5 до <10% вважається “високим ризиком”, і слід розглянути можливість лікування факторів ризику, модифікацію факторів ризику серцево-судинних захворювань, ризику протягом життя та переваг лікування (у регіонах з низьким та помірним ризиком) та врахуванням уподобань пацієнта.
• 10-річний ризик серцево-судинних захворювань <5% вважається «низьким та помірним ризиком» і, як правило, не потребує лікування факторів ризику, якщо тільки один або кілька факторів ризику не збільшують ризик або прогнозований ризик протягом життя та користь лікування вважається значною.

Малюнок. Блок-схема ризику серцево-судинних захворювань та лікування факторів ризику у практично здорових осіб.

Оцінка ризику та оцінка лікування факторів ризику у практично здорових людей віком ≥70 років

Всім рекомендовані відмова від куріння, дотримання рекомендацій щодо здорового способу життя та САТ <160 мм рт.ст.

Вік є домінуючим фактором ризику серцево-судинних захворювань, і приблизно 10-річний ризик серцево-судинних захворювань майже у всіх людей ≥70 років перевищує звичайні порогові значення ризику. Крім того, користь від лікування протягом усього життя з точки зору часу, вільного від серцево-судинних захворювань, нижча у літніх людей. Тому пороги ризику серцево-судинних захворювань для лікування факторів ризику вищі у практично здорових людей ≥70 років.

• 10-річний ризик серцево-судинних захворювань> 15%, як правило, вважається «дуже високим ризиком», і рекомендується лікування факторів ризику АСССЗ (рекомендація щодо лікування, що знижує рівень ліпідів у явно здорових людей ≥70 років, відноситься до класу IIb – “може розглядається”).
• 10-річний ризик серцево-судинних захворювань від 7,5 до <15% вважається «високим ризиком», і лікування факторів ризику слід розглядати у сполученні з модифікацією факторів ризику серцево-судинних захворювань, згального стану пацієнтів, користі протягом життя від лікування (у регіонах з низьким та помірним ризиком, супутніх захворювань, поліфармації та уподобань пацієнтів. Враховуючи суб’єктивну природу багатьох із цих факторів, неможливо визначити жорсткі критерії цих міркувань.
• 10-річний ризик серцево-судинних захворювань <7,5% вважається «низьким та помірним ризиком» і, як правило, не потребує лікування факторів ризику, тільки якщо один або кілька модифікованих факторів ризику не збільшують ризик або передбачуваний ризик протягом життя та користь від лікування не вважається значною.

Оцінка ризику та лікування факторів ризику у практично здорових людей віком до 50 років

Всім рекомендовані відмова від куріння, дотримання рекомендацій щодо здорового способу життя та САТ <160 мм рт.ст.

10-річний ризик серцево-судинних захворювань у відносно молодих, здавалося б, здорових людей у ​​середньому низький, навіть за наявності високих рівнів факторів ризику, але ризик серцево-судинних захворювань протягом усього життя за цих обставин дуже високий.

• У практично здорових людей віком <50 років 10-річний ризик серцево-судинних захворювань ≥7,5% зазвичай вважається “дуже високим ризиком”, оскільки цей ризик пов’язаний з високим ризиком протягом усього життя, і рекомендується лікування факторів ризику АСССЗ.
• 10-річний ризик серцево-судинних захворювань від 2,5 до <7,5% вважається «високим ризиком», і слід розглянути лікування факторів ризику, враховуючи модифікацію факторів ризику серцево-судинних захворювань, ризик протягом життя та переваги лікування (у регіонах з низьким та помірним ризиком), а також вподобання пацієнта.
• 10-річний ризик серцево-судинних захворювань <2,5% вважається «низьким та помірним ризиком» і, як правило, не потребує медикаментозного лікування факторів ризику, тільки якщо один або кілька факторів ризику не збільшують ризик або прогнозований ризик протягом життя та користь від лікування не вважається значною.

Прогнози ризику серцево-судинних захворювань, а також прогнози користі лікування факторів ризику протягом усього життя, ймовірно, будуть неточними в дуже молодому віці (<40 років). У цьому віці медикаментозне лікування препаратами, що знижують рівень ліпідів та АТ, зазвичай не розглядається, за винятком пацієнтів з сімейною гіперхолестеринемією або специфічними порушеннями АТ. Здоровий спосіб життя, який підтримується протягом усього життя, більш актуальний для дуже молодих.

Оцінка ризику та лікування факторів ризику у пацієнтів із встановленим атеросклеротичним серцево-судинним захворюванням

Пацієнти з клінічно встановленим АСССЗ в середньому мають дуже високий ризик повторних серцево-судинних подій, якщо не проводити корекцію факторів ризику. Тому всім пацієнтам рекомендується відмова від куріння, дотримання здорового способу життя та медикаментозне лікування факторів ризику (КРОК 1). Подальша інтенсифікація лікування факторів ризику шляхом досягнення цілей лікування (КРОК 2) є корисною для більшості пацієнтів і її слід враховувати, беручи до уваги 10-річний ризик серцево-судинних захворювань, супутні захворювання, ризик протягом життя та переваги лікування, загальний стан пацієнта та уподобання пацієнтів мають враховуватись у спільному процесі прийняття рішень (Малюнок).

Малюнок. Блок-схема серцево-судинного ризику та лікування факторів ризику у пацієнтів із встановленим атеросклеротичним серцево-судинним захворюванням.

Очікуване зниження холестерину ліпопротеїнів низької щільності для комбінованої терапії.

Цілі лікування для різних категорій пацієнтів

АСССЗ = атеросклеротичне серцево-судинне захворювання; АТ = артеріальний тиск; ХЗН = хронічне захворювання нирок; ССЗ = серцево -судинні захворювання; ПАТТ = подвійна антитромбоцетарна терапія; ДАТ = діастолічний артеріальний тиск; ЦД = цукровий діабет; EAS = Європейське товариство атеросклерозу (European Atherosclerosis Society); ESC = Європейське товариство кардіологів (European Society of Cardiology); СГ = сімейна гіперхолестеринемія; Агоністи рецепторів ГПП-1  – Агоністи рецепторів глюкагоноподібного пептиду-1; HbA1c = глікований гемоглобін; ХС ЛПНЩ = холестерин ліпопротеїнів низької щільності; САТ = систолічний артеріальний тиск (офісний); іНЗКТГ-2 – Інгібітори натрій-залежного ко-транспортера глюкози-2; ПОМ = пошкодження органа-мішені.
а – Залежно від 10-річного (залишкового) ризику та/або передбачуваної користі протягом життя, супутніх захворювань та уподобань пацієнта. Рівні доказів посилення цілей різняться, Для ХЗН та СГ цілі ХС ЛПНЩ взяті з Керівних принципів ESC/EAS 2019 щодо лікування дисліпідемій.
b – Цільовий діапазон лікування офісного ДАТ <80 мм рт. ст.

Рекомендовані цільові діапазони артеріального тиску

Першим кроком у всіх групах є зниження систолічного артеріального тиску до <140 мм рт.ст. Наступні оптимальні цілі перераховані нижче.

ІХС = ішемічна хвороба серця; ХЗН = хронічне захворювання нирок; ДАТ = діастолічний артеріальний тиск; ЦД = цукровий діабет; САТ = систолічний артеріальний тиск; ТІА = транзиторна ішемічна атака.

Дана стаття має ознайомлювальний характер. Самолікування може бути шкідливим для вашого здоров’я. Застосування будь-яких препаратів, що згадані в даній статті, можливе лише за призначенням та наглядом лікаря.

Читати також:

Джерело:
Frank L J Visseren, François Mach, Yvo M Smulders, David Carballo, Konstantinos C Koskinas, Maria Bäck, Athanase Benetos, Alessandro Biffi, José-Manuel Boavida, Davide Capodanno, Bernard Cosyns, Carolyn Crawford, Constantinos H Davos, Ileana Desormais, Emanuele Di Angelantonio, Oscar H Franco, Sigrun Halvorsen, F D Richard Hobbs, Monika Hollander, Ewa A Jankowska, Matthias Michal, Simona Sacco, Naveed Sattar, Lale Tokgozoglu, Serena Tonstad, Konstantinos P Tsioufis, Ineke van Dis, Isabelle C van Gelder, Christoph Wanner, Bryan Williams, ESC Scientific Document Group, 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: Developed by the Task Force for cardiovascular disease prevention in clinical practice with representatives of the European Society of Cardiology and 12 medical societies With the special contribution of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC), European Heart Journal, Volume 42, Issue 34, 7 September 2021, Pages 3227–3337, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab484

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

Консультування вагітної пацієнтки при підозрі на шлуночкові екстрасистоли високих градацій – ОСКІ рекомендації

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Докладніше

Консультування пацієнта при підозрі на тромбоемболію легеневої артерії – ОСКІ рекомендації

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Докладніше

Консультування пацієнта з підозрою на аортальний стеноз/ ОСКІ рекомендації

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Докладніше

Консультування пацієнта з підозрою на синдром Такоцубо – рекомендації ОСКІ

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Докладніше

Тромбоемболія легеневої артерії

Визначення Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) – це часткова або повна закупорка стовбура, крупних, середніх і…

Докладніше

Синдром Такоцубо

Синдром Такоцубо – це синдром, який характеризується розвитком гострого транзиторного (до 3 тижнів) порушення систолічної…

Докладніше

Сообщение Рекомендації з профілактики серцево-судинних захворювань в клінічній практиці, ESC 2021 появились сначала на КлінКейсКвест.

Гіпертензивний криз – це невідкладний стан, який характеризується раптовим значним підвищенням артеріального тиску (зазвичай ≥180/120 мм рт ст) з можливим ураженням органів-мішеней (головного мозку, серця, очей, нирок та аорти).

З огляду на наявність ознак ураження органів-мішеней, гіпертензивний криз може бути неускладненим або ускладненим.

Основні причини

• недостатня ефективність існуючої антигіпертензивної терапії
• прийом препаратів, здатних підвищувати АТ (інгібітори МАО, трициклічні антидепресанти, нестероїдні протизапальні препарати, кокаін, амфетаміни, препарати для зниження ваги тіла, симпатоміметики)
• вживання їжі, багатої тираміном (червоне вино, шоколад, зрілі сорти сиру, в’ялене, копчене м’ясо та риба та інші)
• наявність вторинної гіпертензії (феохромоцитома, гіпертиреоідизм, первинний гіперальдостеронізм та інші)
• гострі та швидко прогресуючі хвороби нирок
• системні захворювання сполучної тканини (системний червоний вовчак, склеродермія)
• еклампсія/прееклампсія
• травми голови, спинного мозку

Клінічна картина

Найбільш розповсюдженими симптомами неускладненого гіпертензивного кризу є головний біль, головокружіння, відчуття прискореного серцебиття, тривожність.

Утім, нерідко раптове підвищення артеріального тиску призводить до ураження органів-мішеней (ускладнений гіпертензивний криз) і тоді до загальних симптомів приєднуються специфічні скарги (задишка, біль у грудях, судоми, вогнищевий неврологічний дефіцит та інші), які залежать від виду ускладнення, що розвинулося.

Можливі ускладнення:

• гіпертензивна енцефалопатія
• внутрішньомозковий крововилив
• гострий ішемічний інсульт
• гострий коронарний синдром (нестабільна стенокардія, гострий інфаркт міокарда)
• гостра лівошлуночкова недостатність
• гостра розшаровуюча аневризма аорти
• гостра чи швидко прогресуюча ниркова недостатність
• еклампсія

Тактика надання невідкладної допомоги при гіпертензивному кризі

Тактика надання медичної допомоги, а саме місце надання допомоги (амбулаторно, стаціонарно), вибір антигіпертензивних препаратів, швидкість зниження артеріального тиску та цільові рівні АТ залежать від низки чинників. Перш за все, від типу гіпертензивного кризу (неускладнений чи ускладнений) та виду ускладнень, що розвинулися (гіпертензивна енцефалопатія, гострий інфаркт міокарда, еклампсія і т.п.).

Неускладнений гіпертензивний криз передбачає:

• надання допомоги на амбулаторному етапі
• призначення пероральних антигіпертензивних препаратів*
• поступове зниження АТ (на 20-25% або до 160/100 мм рт ст впродовж перших декількох годин, з повною нормалізацією впродовж наступних 24-48 годин)

*Препарати для надання невідкладної допомоги при неускладненому гіпертензивному кризі

Особливості невідкладної допомоги при ускладненому гіпертензивному кризі:

• обов’язкова госпіталізація до стаціонару (зазвичай, до ВІТ)
• призначення парентеральних антигіпертензивних препаратів**
• швидкість зниження АТ та цільові рівні АТ залежать від виду ускладнення, що розвинулося***

**Препарати для надання невідкладної допомоги при ускладненому гіпертензивному кризі

***Тактика лікування в залежності від виду ускладнення

Дана стаття має ознайомлювальний характер. Самолікування може бути шкідливим для вашого здоров’я. Застосування будь-яких препаратів, що згадані в даній статті, можливе лише за призначенням та наглядом лікаря.

Використана література:

1. 2018 ESC/ESH Guidelines for the Management of arterial hypertension. Eur Heart J (2018) 39, 3021-3104. Doi:10.1093/eurheartj/ehy339.
2. 2017 Guidelines for the Prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults of American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol.Sep 2017, 23976. Doi: 10.1016/j.jacc.2017.07.745.
3. 2018 Guidelines for the Early management of patients with acute ischemic stroke: a Guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 49(3): 46-110.
4. Уніфікований клінічний протокол первинної, екстреної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Артеріальна гіпертензія» (2016).
5. National Institute for Health and Care Excellence (2019) Hypertension in pregnancy: diagnosis and management. NICE guidelines [NG133], June 25.

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

Читайте також:

SESAM визнав дефрагментовану модель дебрифінгу ClinCaseQuest інновацією у клінічному моделюванні 2024

5 Жовтня, 2024

Ми раді оголосити про видатне досягнення в сфері медичної освіти. Наша інноваційна методологія Дефрагментованого дебрифінгу…

Докладніше

Консультування хворого з підозрою на подагричний артрит / ОСКІ рекомендації

9 Квітня, 2024

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Докладніше

Консультування хворого з підозрою на ревматичну поліміалгію / ОСКІ рекомендації

8 Квітня, 2024

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Докладніше

Консультування хворого з підозрою на анкілозуючий спондилоартрит / ОСКІ рекомендації

8 Квітня, 2024

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Докладніше

ClinCaseQuest представлено в каталозі SchoolAndCollegeListings

30 Березня, 2024

Цікаві новини! Ми раді повідомити, що ClinCaseQuest додано до SchoolAndCollegeListings – головного онлайн-каталогу для навчальних…

Докладніше

Консультування хворого з підозрою на гостре порушення мозкового кровообігу / ОСКІ рекомендації

29 Березня, 2024

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Докладніше

Сообщение Невідкладна допомога при гіпертензивному кризі: що, де, коли, як появились сначала на КлінКейсКвест.

На сьогоднішній день у розпорядженні лікарів знаходиться великий арсенал антигіпертензивних препаратів. Не дивлячись на це, за офіційними статистичними даними, ефективного контролю артеріального тиску вдається досягти лише у третини пацієнтів.

У кожного десятого пацієнта артеріальний тиск залишається підвищеним (≥140/90 мм рт ст) навіть на тлі комбінованої антигіпертензивної терапії з використанням 3-х препаратів у оптимальних дозах включно з діуретиком. Серед основних причин її розвитку виділяють первинний гіперальдостеронізм, атеросклероз ниркових артерій, апное під час сну, хронічну хворобу нирок. Наявність резистентної гіпертензії сприяє неухильному прогресуванню ураження органів-мішеней (головного мозку, серця, нирок, судин та очей) та зумовлює високий ризик розвитку ускладнень.

Невже бій програно?

Перш ніж діагностувати резистентну гіпертензію упевніться, що Ваш пацієнт:

• отримує раціональну комбінацію антигіпертензивних препаратів у оптимальних дозах з обов’язковим включенням діуретиків (як правило, іАПФ або БРАII+АКК+діуретик)
• регулярно приймає рекомендовані Вами препарати (близько 50% пацієнтів мають низьку прихильність до лікування, що напряму залежить від кількості призначених препаратів)
• дотримується рекомендацій стосовно модифікації способу життя (обмежене вживання солі, менше 5г/добу, та алкоголю)
• не приймає препаратів, які б провокували підвищення артеріального тиску (оральні контрацептиви, судинозвужуючі краплі для носа, нестероїдні протизапальні препарати, циклоспорин, еритропоетин, кортикостероїди, наркотичні препарати, деякі трави)
• не має так званої гіпертензії білого халата (підвищення артеріального тиску під час візитів до лікаря при нормальних значеннях за даними добового моніторування АТ)
• не має ознак вторинної гіпертензії

Якщо Ви виключили усі з перерахованих вище причин або скоригували їх, але артеріальний тиск залишається високим, це значить, що перед Вами дійсно пацієнт з резистентною гіпертензією і час вдатися до наступних дій:

• збільшити дозу тіазидного діуретика або замінити його на тіазидоподібний діуретик (хлорталідон або індапамід) за умови ШКФ≥30 мл/хв або на петльовий діуретик за умови ШКФ<30 мл/хв
• за неефективності попереднього кроку додатково призначити антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів (спіронолактон у дозі 25-50 мг/добу або еплеренон у дозі 50-100 мг/добу)
• за наявності протипоказань до призначення антагоністів мінералокортикоїдних рецепторів (ШКФ<45 мл/хв, калій>4,5 ммоль/л) додатково призначити бісопролол у дозі 5-10 мг/добу або доксазозин у дозі 4-8 мг/добу

Наразі ученими продовжується тестування нових груп антигіпертензивних препаратів (донори оксиду азоту, антагоністи вазопресину, інгібітори синтетази альдостерону, інгібітори нейтральної ендопептидази, антагоністи ендотеліну), які дозволять досягти стійкої нормалізації артеріального тиску навіть у найскладніших випадках.

Дана стаття має ознайомлювальний характер. Самолікування може бути шкідливим для вашого здоров’я. Застосування будь-яких препаратів, що згадані в даній статті, можливе лише за призначенням та наглядом лікаря.

Використана література:
The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH). European Heart Journal (2018) 00, 1–98 doi:10.1093/eurheartj/ehy339

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

Сообщение Резистентна гіпертензія: бій програно? появились сначала на КлінКейсКвест.