Хронічна хвороба нирок
Хронічна хвороба нирок – пошкодження нирок або зниження їх функції протягом трьох місяців або більше незалежно від діагнозу. За даними великих популяційних регістрів, поширеність хронічної хвороби нирок (ХХН) становить не менше 10%, досягаючи 20% і більше у окремих категорій осіб (літні, цукровий діабет 2 типу). Для порівняння: хронічна серцева недостатність зустрічається у 1% населення, бронхіальна астма у 5% дорослого населення, цукровий діабет – у 4-10%, артеріальна гіпертензія – у 20-25%.
До недавнього часу загальноприйнята класифікація хронічної недостатності нирок (ХХН) була відсутня. Наприклад, в Росії використовувалися класифікації Ратнера (рівень креатиніну), Тареєва (величина ШКФ), урологів Рябова і Кучинського (комплексна). Але сучасний світ вимагає уніфікації підходів до діагностики, лікування та профілактики хвороб; щоб лікар, незалежно від його місця роботи і проживання, міг розуміти своїх колег.
В даний час загальне визнання отримала концепція хронічної хвороби нирок (ХХН, CKD – chronic kidney disease), запропонована американськими нефрологами (K/DOQI, 2002).
Визначення, критерії, класифікація
Хронічна хвороба нирок визначається як пошкодження нирок або зниження їх функції протягом трьох місяців або більше незалежно від діагнозу.
Сучасні критерії ХХН (K/DOQI, 2006)
- пошкодження нирок протягом 3 місяців і більше, яке визначається як структурні або функціональні порушення (за даними лабораторно-інструментальних методів дослідження) з наявністю або без зниження ШКФ
або
- швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) <60 мл/хв/1,73 м2 протягом 3 місяців і більше з наявністю або без ознак пошкодження нирок.
Будь-який з цих двох критеріїв.
Класифікація ХХН(K/DOQI, 2006)
Хронічна хвороба нирок поділяється на 5 стадій за величиною ШКФ.
Показник ШКФ на рівні 90 мл/хв прийнятий як нижня межа норми.
Значення ШКФ <60 мл/хв. (для діагностики ХХН) обрано через відповідності загибелі більше 50% нефронів.
| Стадія | Характеристика | ШКФ мл/хв/1.73 м2 |
| 1 | Пошкодження нирок з нормальною або підвищеною ШКФ | 90 и більше |
| 2 | Пошкодження нирок з легким зниженням ШКФ | 60 – 89 |
| 3 | Помірне зниження ШКФ | 30 – 59 |
| 4 | Виражене зниження ШКФ | 15 – 29 |
| 5 | Ниркова недостатність | менше 15 |
Таким чином, термін «ниркова недостатність» вживається, коли мова йде про термінальну стадію хронічного захворювання нирок.
Якщо ознак пошкодження нирок немає, а ШКФ знаходиться в діапазоні 60-89 мл/хв., то стадія ХХН не встановлюється. Даний стан оцінюється як зниження ШКФ, що обов’язково віддбражається в діагнозі. Наприклад: Артеріальна гіпертензія, ризик 4. Хронічна серцева недостатність 2 ФК, 1 стадія. Зниження ШКФ (64 мл/хв, 12.07.09).
У літніх осіб (60 років і старше) показники СКФ в межах 60-89 мл/хв без ініціюючих факторів ризику ХХН розцінюються як вікова норма.
Формулювання діагнозу ХХН
Поняття «Хронічна ниркова недостатність» передбачало, що спочатку у пацієнта було хронічне ниркове захворювання, а потім розвивалася хронічна ниркова недостатність. Причому, початкові стадії ХНН найчастіше (в силу їх безсимптомності) пропускалися, поки не наступала термінальна стадія, коли вже був потрібний гемодіаліз або трансплантація нирки.
Діагноз «Хронічна хвороба нирок» (навіть при відсутності зниження ШКФ) має на увазі неминуче подальше прогресування процесу і покликаний привернути увагу лікаря. Саме потенційна можливість втрати функції нирок є найважливішим моментом в розумінні терміну «хронічна хвороба нирок».
Таким чином, концепція ХХН розширює старе поняття «хронічна ниркова недостатність» за рахунок оцінки початкових стадій захворювань нирок, що дозволяє раніше почати превентивні заходи і загальмувати погіршення ниркових функцій.
«Хронічна хвороба нирок» (як випливає з назви) може бути і узагальнюючим терміном і самостійним діагнозом. Незважаючи на різноманіття етіологічних чинників, більшість хронічних захворювань нирок мають єдиний механізм прогресування, а морфологічні зміни в нирках при нирковій недостатності однотипні і зводяться до переваги фібропластичних процесів з заміщенням функціонуючих нефронів сполучною тканиною і зморщування нирок.
Наявність єдиного комплексу характерних симптомів і патофізіологічних порушень, пов’язаних загальною причиною (загибель нефронів), дає формальні підстави позначити ХХН не тільки як синдром, що ускладнює перебіг того і чи іншого захворювання нирок, але і як самостійну нозологічну форму (за аналогією з сучасним поглядами на хронічну серцеву недостатність).
У 2007 році Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) істотно уточнила рубрику N18 (раніше цим під кодом значилася «Хронічна ниркова недостатність»). З метою збереження загальноприйнятої структури діагнозу рекомендується діагноз «Хронічна хвороба нирок» вказувати після основного захворювання і тоді кодування хвороби встановлюється відповідно до МКБ за основним захворюванням. Якщо етіологія порушення функції нирок невідома, то основним діагнозом може виставлятися «Хронічна хвороба нирок», яка кодується рубрикою N18 (де N18.1 – Хронічна хвороба нирок, стадія 1; N18.2 – Хронічна хвороба нирок, стадія 2 і т.д. ).
Критерії хронічної хвороби нирок (K/DOQI, 2002)
1. Пошкодження нирок> = 3 міс. з наявністю або без зниження швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ), що проявляється однією з ознак:
- морфологічні порушення,
- зміни сечі (протеїнурія),
- зміна візуальних тестів.
2. ШКФ = 3 міс з наявністю або без ознак пошкодження нирок. Маркери пошкодження нирок
- Лабораторні: протеїнурія, альбумінурія (> 30 мг/добу).
- УЗД: зміна розмірів нирок (норма: [10-12]х[5-6]х[3-4] см), підвищення ехогенності, об’ємні утворення, камені, нефрокальциноз, кісти.
- КТ: обструкція, пухлини, кісти, камені міхура і сечоводів, стеноз а. renalis.
- Ізотопна сцинтиграфія: асиметрія функції, розмірів нирок.
Этіологія
- Цукровий діабет.
- Артеріальна гіпертензія.
- Хронічний гломерулонефрит (первинний, вторинний).
- Хронічний тубулоінтерстиціальний нефрит (лікарський, пієлонефрит).
Діагностика 1. Оцінка функції нирок:
- ШКФ: кліренс інуліну або креатиніну,
- розрахунковий кліренс креатиніну: формула Кокрофта-Голта (для дозування ліків),
- розрахункова ШКФ: формули CKD-EPI і MDRD (для оцінки стадій ХХН),
- цистатін С.
2. Біопсія нирки. 3. Калій, натрій. 4. При ШКФ Класифікація хронічної хвороби нирок (K/DOQI, 2002; RNA, 2011)
| Стадії | Опис | ШКФ (мл/хв/1,73 м2) | МКХ-10 |
| 1* | пошкодження нирок з N або підвищеною ШКФ | >=90 | N18.1 |
| 2* | пошкодження нирок з легким зниженням ШКФ | 60-89 | N18.2 |
| 3а | помірне зниження ШКФ | 45-59 | N18.3 |
| 3б | істотне зниження ШКФ | 30-44 | N18.3 |
| 4 | важке зниження ШКФ | 15-29 | N18.4 |
| 5 | ниркова недостатність | N18.5 |
* – при відсутності ознак пошкодження нирок стадії 1-2 не встановлюються. Формулювання діагнозу
| Діагноз | МКХ |
| Основний Ds: Хронічний гломерулонефрит, сечовий синдром, ХХН 2 стадія. | N03.9 |
| Основний Ds: Цукровий діабет 2 типу, важкий перебіг, декомпенсація. Ускладнення: Діабетична нефропатія, ХХН 3б стадія (36 мл/хв/1,73 м2 за CKD-EPI, 13.05.11). | Е11.2 |
| Основний Ds: Гіпертонічна хвороба III стадія, ризик 4. Ускладнення: ХСН I ФК, 1 стадія. Зниження ШКФ (64 мл/хв /1,73 м2 за CKD-EPI, 25.04.10). | I13 |
| Основний Ds: Хронічна хвороба нирок, неуточнена, 4 стадія. | N18.9 |
| Основний Ds: Полікістоз нирок, ХХН 1 стадія. | Q61.2 |
Лікування по стадіях
| Стадії | План дій |
| 1-2 | Корекція серцево-судинних факторів ризику (гіпертензія, дисліпідемія, куріння, ожиріння, гіперглікемія, низька фізична активність) |
| 3 | ШКФ кожні 3 міс, ІАПФ або БРА2, уникати нефротоксичних препаратів, корекція дози медикаментів |
| 4 | Консультація нефролога, підготовка до діалізу або трансплантації |
| 5 | Діаліз або трансплантація |
Схема ведення ХХН (K/DOQI, 2002, 2006; CSN, 2006; UKRA 2012, зі змінами) Лікування ниркової недостатності Дієта: зниження білка до 0,8 г/кг (ШКФ 15-29 мл/хв /1,73 м2 ) – 0,6 г/кг (ШКФ уповільнення прогресування: відмова від куріння, контроль гіпертензії, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту або блокатори рецепторів ангіотензину 2, контроль глікемії. Синдромальне лікування: гіпертензії, електролітних розладів, гіперпаратиреозу, анемії, дисліпідемії. Відмова від нефротоксичних препаратів: аміноглікозиди, ванкоміцин, препарати золота, циклоспорин, нестероїдні протизапальні препарати. Замісне лікування: гемодіаліз (традиційний, амбулаторний/домашній), перитонеальний діаліз, трансплантація нирки. Лікування синдромальне
| Синдром | Мета | Лікування |
| Артеріальна гіпертензія | АТ<140/90 мм рт.ст. АТ<130/80 мм рт.ст. при протеїнурії | ІАПФ, БРА2, діуретики тіазидові (при ШКФ> 30 мл/хв /1,73 м2) або петльові (при ШКФ <30 мл/хв/1,73 м2) |
| Дисліпідемія | ХС ЛПНЩ<1,8 ммоль/л | статини – всім> = 50 років або молодше з іншими факторами ризику (ESC/EAS, 2011 року; KDIGO, 2013) |
| Анемія | Hb 110-120 г/л | препарати заліза, ферумоксітол (510 мг в/в, потім 510 мг через 3-8 діб), еритропоетин |
| Порушення обміну Са | Са 2,2-2,6 ммоль/л | препарати Са, вітамін D, видалення паращитоподібних залоз (гіперпаратиреоз) |
| Гіперкаліємія | калій<5,0 ммоль/л | глюконат кальцію, сода, гемодіаліз |
Дана стаття має ознайомлювальний характер. Самолікування може бути шкідливим для вашого здоров’я. Застосування будь-яких препаратів, що згадані в даній статті, можливе лише за призначенням та наглядом лікаря.
Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!
Підписатися на наші сторінки: