Токсикологія – КлінКейсКвест

Інтерактивний Чек-лист диференційних діагнозів при лікарсько-індукованих ураженнях печінки

Nataliia Lopina — Thu, 03 Feb 2022 10:04:00 +0000

Диференціальні діагнози при лікарських ураженнях печінки: Чек-лист диференціальних діагнозів лікарсько-індукованих уражень печінки (DILI) та рослинних уражень печінки (HILI).

Цей табличний список, хоч і не вичерпний, повинен використовуватися як посібник у зв’язку з оновленим RUCAM (гепатоцелюлярний тип і холестатичний тип).

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Підписатися на наші сторінки:

Читайте також:

Шкала RUCAM для оцінки ймовірності медикаментозного ураження печінки DILI/HILI

Шкала Чайлд-П’ю для оцінки смертності від цирозу печінки: онлайн калькулятор

Критерії Королівського коледжу (King’s College Criteria) – не-ацетамінофен-індукованої гострої печінкової недостатності

Критерії Королівського коледжу (King’s College Criteria) – оцінка гострої печінкової недостатності при токсичності парацетамолу

Консультування пацієнта при підозрі на аутоімунний гепатит

26 Березня, 2024

Автори: В.О. Ружанська, О.О. Цалко, А.А. Сідоров Початок консультації Вимийте руки та при необхідності надіньте ЗІЗ…

Детальніше

Аутоімунний гепатит

9 Лютого, 2024

Автори: В.О.Ружанська, О.О. Цалко, А.А. Сідоров Аутоімунний гепатит (АІГ) – це хронічне захворювання печінки невідомої…

Детальніше

Консультування пацієнта з підозрою на токсичний гепатит – рекомендації ОСКІ

19 Грудня, 2023

Автори: Самойлова Ганна, Лопіна Наталія Початок консультації Вимийте руки та при необхідності надіньте ЗІЗ (засоби…

Детальніше

Пояснення процедури гастроскопії (ендоскопії)

5 Липня, 2023

Початок консультації Вимийте руки та використайте засоби індивідуального захисту, якщо це необхідно. Представтеся пацієнту, вказавши…

Детальніше

Модель термінальної стадії захворювання печінки за оцінкою MELD для пацієнтів віком від 12 років: Онлайн калькулятор

16 Травня, 2022

Оцінка MELD (Model For End-Stage Liver Disease, модель термінальної стадії захворювання печінки для пацієнтів віком…

Детальніше

Шкала RUCAM для оцінки ймовірності медикаментозного ураження печінки DILI/HILI

1 Лютого, 2022

Шкала RUCAM (Roussel Uclaf Causality Assessment Method) допомагає провести оцінку ймовірності лікарського ураження печінки (Drug…

Детальніше

Сообщение Інтерактивний Чек-лист диференційних діагнозів при лікарсько-індукованих ураженнях печінки появились сначала на КлінКейсКвест.

Шкала RUCAM для оцінки ймовірності медикаментозного ураження печінки DILI/HILI

Nataliia Lopina — Tue, 01 Feb 2022 07:16:00 +0000

Шкала RUCAM (Roussel Uclaf Causality Assessment Method) допомагає провести оцінку ймовірності лікарського ураження печінки (Drug induced liver injury (DILI)), а також оцінки ймовірності пошкодження печінки при використанні рослинних препаратів (herb induced liver injury (HILI)). Попередня назва CIOMS (Council for International Organizations of Medical Sciences).

Медикаментозні ураження печінки є діагнозом виключення, навіть у випадках можливого зв’язку ураження печінки з прийомом лікарського препарату лікарю необхідно виконати докладний аналіз за певними параметрами, наведеними в шкалі оцінки.

Для проведення оцінки ймовірності лікарського ураження печива (DILI) за шкалою RUCAM необхідно обрати варіант ураження печінки (гепатоцелюлярний або холестатичний/змішаний) та оцінити відповідні показники для варіанту ураження печінки, після проведення оцінки необхідно провести підсумовування показників шкали та провести інтерпретацію балів.

Оцінка причинно-наслідкового зв’язку за допомогою оновленого RUCAM вимагає попередньої оцінки критеріїв ураження печінки та його характеру у кожному підозрілому випадку.

Відповідні критерії легко оцінити шляхом початкового вимірювання АЛТ (аланінамінотрансферази) та ЛФ (лужної фосфатази).

Пошкодження печінки визначається підвищенням активності АЛТ у сироватці не менше 5 норм та/або ЛФ не менше 2 норм, краще оцінювати одночасно в день першого прояву. Ці пороги підвищують специфічність оцінки причинно-наслідкового зв’язку гепатотоксичності, виключають хибнопозитивні випадки та обґрунтовують причинно-наслідковий зв’язок гепатотоксичності з високим ступенем ймовірності. Вони також відповідають недавньому консенсусу щодо DILI. Однак, коли АЛТ знаходиться в межах норми, підвищення активності ЛФ має супроводжуватися підвищенням активності Г-глутамілтранспептидази або краще 5′-нуклеозидази, щоб виключити ізольоване підвищення активності ЛФ через кісткове або інше походження, а не через гепатобіліарне захворювання.

Відповідно до вихідного RUCAM, оновлений RUCAM враховує різні лабораторні патерни пошкодження печінки та надає дві різні підшкали: одну для гепатоцелюлярного типу пошкодження, а іншу – для холестатичного або змішаного типу пошкодження. Ці типи можна диференціювати за допомогою відношення R (R-value), розрахованого як активність АЛТ/ЛФ, виміряна в момент підозри на пошкодження печінки, причому обидва показника виражені як кратні верхній межі норми.

ураження печінки є гепатоцелюлярним, якщо АЛТ > 5ВМН та ЛФ ≤ ВМН, або якщо АЛТ та ЛФ підвищені, R ≥ 5;
ураження печінки є холестатичним, якщо ЛФ > 2ВМН та АЛТ ≤ ВМН, або якщо підвищені і АЛТ, і ЛФ, R ≤ 2;
ураження печінки носить змішаний характер, якщо АЛТ > 5ВМН та ЛФ > ВМН та 2 < R < 5.

Ця класифікація характеру пошкодження печінки чітко відносить кожен випадок DILI або HILI до оновленої RUCAM або гепатоцелюлярного пошкодження або холестатичного і змішаного пошкодження печінки.

Вагітність є фактором ризику лише холестатичного та змішаного ураження печінки, але не гепатоцелюлярного ураження.

Шкала RUCAM онлайн калькулятор

Інтерпретація:

Оцінка зв’язку ураження печінки з прийомом препарату за кількістю балів:

Остаточні результати

Кожному елементу оновленого RUCAM надається індивідуальний бал, а сума окремих балів дає остаточну оцінку для випадку. Від +14 до -9 балів є широкий діапазон підсумкових оцінок, що призводить до наступних рівнів причинності: ≤0 балів, виключена причинність; 1-2, малоймовірна; 3-5, можлива; 6-8, ймовірна; та ≥9, висока ймовірність.

≤0 балів – виключена
1-2 бали – малоймовірна
3-5 бали – можлива
6-8 – ймовірна
>9 визначена або високо ймовірна

Що необхідно враховувати при використанні цієї шкали

Конкретна оперативна інформація щодо оновленого RUCAM.

RUCAM допускає проспективне використання, оскільки ретроспективна оцінка є менш точною.
RUCAM розраховується індивідуально для кожного спільно введеного лікарського препарату.
RUCAM призначений насамперед для ідіосинкразичних, а не внутрішніх реакцій.
RUCAM виключає випадки, коли ураження печінки виникло до початку застосування препарату.
RUCAM застосовується тільки при гострому пошкодженні печінки, а не при хронічному захворюванні печінки, що існувало раніше.
RUCAM не може провести правильну оцінку, коли ЛФ підвищена з причин, не пов’язаних з печінкою.
Одночасний прийом ліків та трав є важливим моментом, який найкраще з’ясувати та задокументувати при першому застосуванні при підозрі на пошкодження печінки. Деталі тимчасового зв’язку та потенційних гепатотоксичних властивостей використовуваних препаратів мають бути оцінені та задокументовані. З міркувань порівняння, кожен лікарський препарат або рослинний препарат потребує окремого аналізу за допомогою повного оновленого RUCAM. У пацієнтів, які приймають кілька лікарських засобів або рослинних засобів, кінцевий причинно-наслідковий зв’язок слід віднести до препарату з найвищим балом, отриманим за допомогою оновленого RUCAM.

Попередня гепатотоксичність

Необхідно перевірити гепатотоксичність, вказану в інформаційному листі лікарського препарату, хоча терміни, що використовуються для позначення ураження печінки, можуть відрізнятися і зазвичай не належать до конкретних ухвал. Якщо згадується гепатотоксичність, то гепатотоксичність вважається відомою для цієї сполуки. Якщо ця токсичність не згадується, рекомендується швидкий пошук літератури в PubMed та добре задокументованому веб-сайті NIH LiverTox, щоб визначити, чи був лікарський засіб вже залучений до опублікованих повідомлень про DILI та HILI.

Відповідь на ненавмисний повторний вплив

Позитивний результат тесту на повторну дію є відмінною рисою та золотим стандартом у випадках діагностики DILI та може оцінюватися за балами. Щоб класифікувати тест на повторну дію як позитивний, потрібно кілька критеріїв, як зазначено у додатковій таблиці. Для гепатоцелюлярного типу пошкодження визначальними критеріями є рівні АЛТ до повторного впливу (позначаються як вихідний рівень АЛТ або АЛТ^{вихідне}) і рівні АЛТ при повторному впливі (позначаються як АЛТ^{повторне}). Тест на повторний вплив є позитивним, якщо АЛТ^{вихідне} <5ВГН і АЛТ^{повторне} ≥2 АЛТ^{вихідне}, негативним, якщо один або обидва критерії не виконуються, і не інтерпретується, якщо відсутні дані за одним або обома критеріями. Для холестатичного або змішаного ураження печінки критерії оцінки та інтерпретація результатів аналогічні із заміною АЛТ наЛФ.

Чек-лист диференційних діагнозів при лікарсько-індукованих ураженнях печінки

Чек-лист диференціальних діагнозів лікарсько-індукованих уражень печінки (DILI) та рослинних уражень печінки (HILI). Цей табличний список, хоч і не вичерпний, повинен використовуватися як посібник і у зв’язку з оновленим RUCAM (гепатоцелюлярний тип і холестатичний тип).

Диференційна діагностика	Діагностичні параметри	Діагностичне виключення, виконане для оцінки пацієнта
		Так	Ні	Частково
● Вірус гепатита А (ВГА, HAV)	Анти-HAV-IgM	□	□	□
● Вірус гепатита В (ВГВ, HBV)	HBV-ДНК, анти-HBc-IgM	□	□	□
● Вірус гепатита С (ВГС, HCV)	РНК ВГС, анти-ВГС	□	□	□
● Вірус гепатита Е (ВГЕ, HEV)	HEV-РНК, зміна титру анти-HEV-IgM/анти-HEV-IgG	□	□	□
● Цитомегаловірус (ЦМВ, CMV)	ЦМВ-ПЛР, зміна титру анти-ЦМВ-IgM/анти-ЦМВ-IgG	□	□	□
● Вирус Епштейна-Барра (ВЭБ, EBV)	EBV-ПЛР, зміна титру анти-EBV-IgM/анти-EBV-IgG	□	□	□
● Вірус простого герпеса (ВПГ, HSV)	ВПГ-ПЛР, зміна титру анти-ВПГ-IgM/анти-ВПГ-IgG	□	□	□
● Вірус вітряної віспи (ВВВ, VZV)	VZV-ПЛР, зміна титру анти-VZV-IgM/анти-VZV-IgG	□	□	□
● Інші вірусні інфекції	Специфічні серологічні маркери аденовірусу, вірусу Коксакі-В, еховіруса, вірусу кору, вірусу краснухи, флавівіруса, аренавірусу, філовірусу, парвовіруса, ВІЛ та ін.	□	□	□
● Інші інфекційні захворювання	Специфічна оцінка бактерій, грибків, паразитів, гельмінтів та ін.	□	□	□
● Аутоімунний гепатит (АІГ, AIH) I типу	Гамма-глобуліни, ANA, SMA, AAA, SLA/LP, анти-LSP, анти-ASGPR	□	□	□
● Аутоімунний гепатит (АІГ, AIH) II типу	Гамма-глобуліни, Анти-LKM-1 (CYP 2D6), Анти-LKM-2 (CYP 2C9), Анти-LKM-3	□	□	□
● Первинний біліарний холангіт (ПБХ, PBC)	АМА, анти-PDH-E2	□	□	□
● Первинний склерозуючий холангіт (ПСХ, PSC)	p-ANCA, MRC	□	□	□
● Аутоімунний холангіт (АІХ, AIC)	ANA, SMA	□	□	□
● Overlap-синдроми	Див. Аутоімунний гепатит, Первинний біліарний холангіт, Первинний склерозуючий холангіт та Аутоімунний холангіт	□	□	□
● Неалкогольний стеатогепатит (НАСГ, NASH)	ІМТ, інсулінорезистентність, гепатомегалія, ехогенність печінки	□	□	□
● Алкогольна хвороба печінки (АХП, ALD)	Анамнез пацієнта, клінічна та лабораторна оцінка, інші алкогольні захворювання.	□	□	□
● Медикаментозне ураження печінки (DILI) або рослинні ураження печінки (HILI)	Анамнез пацієнта, клініко-лабораторна оцінка, сонографія, використання оновленої RUCAM	□	□	□
● Кокаїн, екстазі та інші амфетаміни	Скринінг на токсини	□	□	□
● Рідкісні інтоксикації	Токсикологічний скринінг на побутові та професійні токсини	□	□	□
● Спадковий гемохроматоз	Феррітин сироватки, загальна залізозв’язувальна здатність, генотипування мутацій C2824 та H63D, вміст заліза в печінці	□	□	□
● Хвороба Вільсона	Екскреція міді (24 год із сечею), церулоплазмін у сироватці, вільна мідь у сироватці, Кумбс-негативна гемолітична анемія, вміст міді в печінці, кільце Кайзера-Флейшера, неврологічне та психіатричне обстеження, генотипування	□	□	□
● Порфирія	Порфобіліноген у сечі, загальна кількість порфіринів у сечі	□	□	□
● α1 — Дефіцит антитрипсину	α1 – антитрипсин у сироватці	□	□	□
● Жовчні захворювання	Клініко-лабораторна оцінка, гепатобіліарна ехографія, MРХ	□	□	□
● Захворювання підшлункової залози	Клініко-лабораторне обстеження, ехографія, КТ, МРТ	□	□	□
● Ціліакія	Антитіла до ТТГ, антитіла до ендомізії, біопсія дванадцятипалої кишки	□	□	□
● Нервова анорексія	Клінічний контекст	□	□	□
● Парентеральне харчування	Клінічний контекст	□	□	□
● Серцево-легеневі захворювання	Кардіопульмональна оцінка застійної серцевої недостатності, інфаркту міокарда, кардіоміопатії, дисфункції клапанів серця, тромбоемболії легеневої артерії, захворювань перикарда, аритмії, геморагічного шоку та інших станів	□	□	□
● Хвороба Аддісона	Кортизол плазми	□	□	□
● Захворювання щитовидної залози	ТТГ базальний, Т4, Т3	□	□	□
● Епілептичні напади	Клінічний контекст епілептичного нападу (тривалість > 30 хв)	□	□	□
● Тепловий удар	Шок, гіпертермія	□	□	□
● Політравма	Шок, ураження печінки	□	□	□
● Системні захворювання	Специфічна оцінка саркоїдозу, амілоїдозу, метастатичної пухлини, сепсису та ін.	□	□	□
● Інші захворювання	Клінічний контекст	□	□	□

Скорочення: ААА – Антиактинові антитіла; АМА – антимітохондріальні антитіла; АНА – антинуклеарні антитіла; ASGPR – азіало-глікопротеїновий рецептор; ІМТ – індекс маси тіла; КТ – Комп’ютерна томографія; CYP – – цитохром P450; PDH – піруватдегідрогеназа; ВГА – вірус гепатиту А; HBc – ядро гепатиту В; ВГВ – вірус гепатиту В; ВГС – вірус гепатиту С; ВГЕ – вірус гепатиту Е; HILI – пошкодження печінки, спричинене рослинними препаратами; ВІЛ – Вірус імунодефіциту людини; LKM – мікросоми нирок печінки; LP – печінково-підшлунковий антиген; LSP – специфічний білок печінки; MRC – магнітно-резонансна холангіографія; МРТ – магнітно-резонансна томографія; p-ANCA – перинуклеарні антинейтрофільні цитоплазматичні антитіла; ПЛР – полімеразна ланцюгова реакція; RUCAM – метод оцінки причинно-наслідкового зв’язку Русселя-Уклафа; SLA – розчинний антиген печінки; SMA – антитіла до гладких м’язів; ТТГ – тиреотропний гормон; ТТГ – тканинна трансглютаміназа

Умови результатів лабораторних даних на ненавмисне повторне вплив при підозрі на DILI та HILI

Результат тесту на відновлення застосування препарату	Гепатоцелюлярний тип пошкодження		Холестатичний або змішаний тип пошкодження
	АЛТ^{вихідна}	АЛТ^{повторн}^а	ЛФ^{вихідна}	ЛФ^{повторн}^а
● Позитивний	<5 ВМН	≥2 АЛТ^{вихідна}	<2 ВМН	≥2 ЛФ^{вихідна}
● Негативний	<5 ВМН	<2 АЛТ^{вихідна}	<2 ВМН	<2 ЛФ^{вихідна}
● Негативний	≥5 ВМН	≥2 АЛТ^{вихідна}	≥2 ВМН	≥2 ЛФ^{вихідна}
● Негативний	≥5 ВМН	<2 АЛТ^{вихідна}	≥2 ВМН	<2 ЛФ^{вихідна}
● Не інтерпретується	<5 ВМН	н.д.	<2 ВМН	н.д.
● Не інтерпретується	Не применимо	≥2 АЛТ^{вихідна}	н.д.	≥2 ЛФ^{вихідна}
● Не інтерпретується	н.д.	н.д.	н.д.	н.д.

Скорочення: ЛФ – лужна фосфатаза; АЛТ – аланінамінотрансфераза; н.д. – недоступне

Відповідно, необхідними даними для гепатоцелюлярного типу ураження печінки є рівні АЛТ безпосередньо перед повторним впливом, розраховані як вихідні рівні АЛТ або АЛТ^{вихідна}, і АЛТ рівні під час повторного впливу, розраховані як АЛТ^{повторн}^а. Реакція на повторну експозицію позитивна, якщо виконуються обидва критерії: по-перше, АЛТ^{вихідна} нижче 5ВГН, де ВГН є верхньою межею норми, і по-друге, ЛФ^{повторн}^а ≥2 ЛФ^{вихідна}. Інші варіанти призводять до негативних чи не інтерпретованих результатів. Для холестатичного (±гепатоцелюлярного) типу ураження печінки слід використовувати відповідні значення ЛФ, а не АЛТ.

Оновлений RUCAM може бути використаний на підставі:

Типу пошкодження печива (гепатоцелюлярний, холестатичний, змішаний тип);
Деталізації основних елементів оцінок (таблиця гепатоцелюлярний, холестатичний тип ушкодження);
Диференціальний діагноз (табл.);
Критерії повторного застосування (табл.).

Правильні діагнози

Оцінка, заснована на оновленій версії шкали RUCAM (гепатоцелюлярний і холестатичний тип), доступна для лікарів зі значним клінічним досвідом, які потім повинні вирішити, чи є DILI або HILI найбільш вірогідним діагнозом у пацієнтів або будь-яким іншим диференціальним діагнозом. Їх рішення має вирішальне значення, оскільки DILI і HILI вимагають припинення прийому препарату, що викликає порушення, тоді як інші діагнози можуть вимагати певних терапевтичних методів. Пацієнт негайно отримає користь від правильного діагнозу, отриманого після використання оновленої версії шкали RUCAM (гепатоцелюлярний та холестатичний тип) та контрольного списку захворювань.

Пропущені діагнози

Нерозпізнані альтернативні причини ураження печінки є реальною клінічною проблемою при лікуванні пацієнтів з спочатку передбачуваним, але згодом не підтвердженим DILI або HILI. Більш свіжі дані свідчать про те, що проблема пропущених діагнозів багатогранна та викликана неповним збором даних про випадки, поганим аналізом даних про випадки, проблемами належного перенесення даних про випадки з медичних файлів у рукопис та необґрунтованим підвищенням показників причинно-наслідкового зв’язку. Відсутність правильного діагнозу може призвести до юридичних проблем, яких краще уникати за допомогою попередніх складних клінічних та нормативних підходів. Ефективне лікування було б доступним для деяких пацієнтів з пропущеним діагнозом, що є критичною ситуацією в клінічному контексті.

Історична довідка

Раніше шкала мала назву шкала CIOMS/RUCAM для оцінки ймовірності лікарського ураження печива DILI/HILI. Історична довідка та оригінальна робота підтверджують використання RUCAM як єдиний термін, а термін CIOMS тепер виключений з міркувань простоти та ясності.

Експерти з Європи та США раніше встановили на консенсусних зустрічах перші критерії RUCAM для задоволення вимог клініцистів та практикуючих лікарів, які надають допомогу своїм пацієнтам із підозрою на DILI та HILI. RUCAM був доповнений додатковими критеріями та валідований, що допомогло встановити своєчасний діагноз із високим ступенем достовірності. У багатьох країнах протягом двох десятиліть лікарі, регулюючі органи, автори клінічних випадків та фармацевтичні компанії успішно застосовують RUCAM при підозрі на DILI та HILI. Їхній практичний досвід, поява нових даних про характеристики DILI та HILI, а також кілька неоднозначних питань у таких галузях, як вживання алкоголю та виключення немедикаментозних причин, призвели до оновлення RUCAM. Ціль полягала в тому, щоб зменшити мінливість між параметрами оцінки, надати точно визначені, об’єктивні основні елементи і спростити обробку елементів. У 2015 році автори шкали представили оновлену версію добре прийнятої оригінальної шкали RUCAM та рекомендують її використання в клінічних, нормативних, публікаційних та експертних цілях для достовірного встановлення причинно-наслідкового зв’язку у випадках підозри на DILI та HILI, сприяючи прямому застосуванню та узгодженості на міжнародному рівні до оцінки причинно-наслідкового зв’язку, який можна використати рутинно.

RUCAM не був розроблений для хронічного DILI і HILI, або коли підозра на ушкодження виникає при захворюванні печінки, що існувало раніше.

Проведення бальної оцінки за шкалою RUCAM може допомогти встановити клінічний діагноз, що може бути корисним для подальшого вибору терапії.

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Підписатися на наші сторінки:

Література

Danan G., Bénichou C. Causality assessment of adverse reactions to drugs—I. A novel method based on the conclusions of international consensus meetings: Application to drug-induced liver injuries. J. Clin. Epidemiol. 1993;46:1323–1330. doi: 10.1016/0895-4356(93)90101-6. [PubMed]
Andrade RJ, Robles M, Fernández-Castañer A, López-Ortega S, López-Vega MC, Lucena MI (2007).
“Assessment of drug-induced hepatotoxicity in clinical practice: a challenge for gastroenterologists.” World J. Gastroenterol. 13 (3): 329–40.
Danan G, Teschke R. RUCAM in Drug and Herb Induced Liver Injury: The Update. Int J Mol Sci. 2015;17(1):14. Published 2015 Dec 24. doi:10.3390/ijms17010014
Teschke R., Eickhoff A., Schwarzenboeck A., Schmidt-Taenzer W., Genthner A., Frenzel C., Wolff A., Schulze J. Clinical review: Herbal hepatotoxicity and the call for systematic data documentation of individual cases. J. Liver Clin. Res. 2015;2:1008. (Google Scholar)

Читайте також:

Шкала Чайлд-П’ю для оцінки смертності від цирозу печінки: онлайн калькулятор

Критерії Королівського коледжу (King’s College Criteria) – не-ацетамінофен-індукованої гострої печінкової недостатності

Критерії Королівського коледжу (King’s College Criteria) – оцінка гострої печінкової недостатності при токсичності парацетамолу

Консультування пацієнта при підозрі на аутоімунний гепатит

26 Березня, 2024

Детальніше

Аутоімунний гепатит

9 Лютого, 2024

Детальніше

Консультування пацієнта з підозрою на токсичний гепатит – рекомендації ОСКІ

19 Грудня, 2023

Детальніше

Пояснення процедури гастроскопії (ендоскопії)

5 Липня, 2023

Детальніше

Модель термінальної стадії захворювання печінки за оцінкою MELD для пацієнтів віком від 12 років: Онлайн калькулятор

16 Травня, 2022

Оцінка MELD (Model For End-Stage Liver Disease, модель термінальної стадії захворювання печінки для пацієнтів віком…

Детальніше

Інтерактивний Чек-лист диференційних діагнозів при лікарсько-індукованих ураженнях печінки

3 Лютого, 2022

Диференціальні діагнози при лікарських ураженнях печінки: Чек-лист диференціальних діагнозів лікарсько-індукованих уражень печінки (DILI) та рослинних…

Детальніше

Сообщение Шкала RUCAM для оцінки ймовірності медикаментозного ураження печінки DILI/HILI появились сначала на КлінКейсКвест.

R-значення для оцінки типу ураження печінки онлайн калькулятор

Nataliia Lopina — Thu, 20 Jan 2022 14:31:00 +0000

Може використовуватися у пацієнтів з підозрою на лікарське ураження печінки (DILI) при підвищенні біохімічних показників печінки.

Email (вкажіть, якщо хочете, щоб результат було відправлено на Вашу пошту)

АЛТ пацієнта *

Верхня межа нормального значення АЛТ *

за даними Вашої лабораторії

ЛФ пацієнта *

Верхня межа нормального значення ЛФ *

за даними Вашої лабораторії

R-значення:

Інтерпретація

Холестатичний тип ушкодження печінки. Рекомендовані візуалізаційні дослідження (наприклад, УЗД черевної порожнини)

(<2)

Змішаний тип пошкодження печінки. Рекомендовані серологічні дослідження на гострий вірусний гепатит, РНК ВГС та серологічні маркери аутоімунного гепатиту, візуалізаційні дослідження (наприклад, УЗД черевної порожнини).

(2-5)

Гепатоцелюлярний тип ушкодження печінки. Рекомендовані серологічні дослідження на гострий вірусний гепатит, РНК ВГС та серологічні маркери аутоімунного гепатиту, візуалізаційні дослідження (наприклад, УЗД черевної порожнини)

(>5)

Деталі:

* Обов'язкові поля

R-значення = (АЛТ пацієнта / верхня межа норми АЛТ ) / ( ЛФ пацієнта / верхня межа норми ЛФ )

Примітка. Нормальні значення можуть змінюватись в залежності від лабораторії.

Розрахунок значення R дозволяє клініцистам ідентифікувати та об’єктивно описувати характер пошкодження печінки.
Розрахунок R-значення дозволяє клініцистам, у яких підозрюється діагноз лікарсько-індикованого ураження печінки (DILI), сформулювати діагностичну стратегію, щоб унеможливити інші причини гострого пошкодження печінки та звузити список можливих причинних препаратів на основі характеру пошкодження печінки.
Рекомендується для оцінки клінічними рекомендаціями.

Параметри, необхідні для оцінки:

АЛТ пацієнта, ОД/л
Верхня межа норми АЛТ за даними Вашої лабораторії, ОД/л
ЛФ пацієнта, ОД/л
Верхня межа норми ЛФ за даними Вашої лабораторії, ОД/л

Інтерпретація:

Діапазон R-значення	Тип ураження печінки	Висновок та рекомендація
<2	Холестатичний тип ушкодження печінки	• Як причини слід виключити злоякісне новоутворення підшлункової залози, холангіокарциному, первинне злоякісне новоутворення жовчного міхура, холедохолітіаз, сепсис, повне парентеральне харчування, серцеву недостатність, первинний біліарний цироз, первинний склероз • Зазвичай використовувані препарати, які можуть спричинити таке ураження печінки, включають: амоксицилін/клавуланат, триметоприм/сульфаметоксазол, азатіоприн та анаболічні стероїди • Рекомендовані візуалізуючі дослідження (наприклад, УЗД черевної порожнини)
2-5	Змішаний тип пошкодження печінки	Рекомендовані серологічні аналізи для виключення гострого вірусного гепатиту, РНК ВГС та серологічні маркери аутоімунного гепатиту, візуалізуючі дослідження (наприклад, УЗД черевної порожнини)
>5	Гепатоцелюлярний тип ушкодження печінки	• В якості причин слід виключити гострий вірусний гепатит, ішемічне ураження печінки, синдром Бадда-Кіарі, аутоімунний гепатит та хворобу Вільсона (у молодших пацієнтів) • Зазвичай використовувані препарати, які можуть спричинити таке ураження печінки, включають: ізоніазид, макроліди, нітрофурантоїн, міноциклін, протиепілептичні засоби, нестероїдні протизапальні засоби, екстракт зеленого чаю та інгаляційні анестетики • Рекомендовано проведення серологічних аналізів для виключення гострого вірусного гепатиту, РНК ВГС та серологічні маркери аутоімунного гепатиту, візуалізуючі дослідження (наприклад, УЗД черевної порожнини)

Подальша діагностична тактика:

R-значення	Тип ураження печінки	Рекомендовані тести 1-ї лінії*
>5	Гепатоцелюлярний тип ушкодження печінки.	Серологічні дослідження гострого вірусного гепатиту, РНК ВГС та серологічні дослідження аутоімунного гепатиту, візуалізуючі дослідження (наприклад, УЗД черевної порожнини)
2–5	Змішаний тип пошкодження печінки.	Серологічні дослідження гострого вірусного гепатиту, РНК ВГС та серологічні дослідження аутоімунного гепатиту, візуалізуючі дослідження (наприклад, УЗД черевної порожнини)
<2	Холестатичний тип ушкодження печінки.	Візуалізуючі дослідження (наприклад, УЗД черевної порожнини)

*Адаптовано з Chalasani 2014

R-значення (також відоме як відношення R або фактор R, величина R) було введено після міжнародної консенсусної наради у 1989 р., спрямованої на підготовку визначень та критеріїв, пов’язаних із лікарським ураженням печінки. На запит Ради міжнародних організацій медичних наук (CIOMS) під керівництвом фармацевтичної компанії Roussel Uclaf була ініційована експериментальна програма, покликана допомогти у класифікації різних моделей гострого пошкодження печінки з введенням R-значення.

Саме значення R не було підтверджено, але, як і раніше, широко використовується в клінічній практиці для об’єктивного визначення різних моделей пошкодження печінки. Американський коледж гастроентерології (ACG) включив показник R у свої рекомендації з діагностики та лікування ідіосинкразичного лікарського ураження печінки.

Критерії Королівського коледжу (King’s College Criteria) – не-ацетамінофен-індукованої гострої печінкової недостатності

Nataliia Lopina — Tue, 04 Jan 2022 09:59:00 +0000

Виявлення пацієнтів, яких слід негайно направляти на трансплантацію печінки.

Оцінка паціента	Результат	Коментар
0	0	0

Пацієнтів із гострою печінковою недостатністю слід лікувати у центрах, що спеціалізуються на надання допомоги таким пацієнтам. Критерії Королівського коледжу (King’s College критерії) можуть допомогти виявити пацієнтів, яким потрібна трансплантація печінки.

До критеріїв для не-ацетамінофен-індукованої гострої печінкової недостатності відносяться:

1 великий критерій – Міжнародне нормалізоване відношення (МНО) > 6,5; і
5 малих критеріїв:
1. вік пацієнта < 11 або > 40 років;
2. рівень білірубіну в сироватці > 300 мкмоль на літр;
3. від виникнення жовтяниці до розвитку енцелопатії минуло понад сім днів;
4. МНВ (міжнародне нормалізоване співвідношення) > 3,5 (протромбіновий час > 50 секунд);
5. етіологія – відсутність гепатитів А та В або наявність реакції ідіосинкразії на лікарський препарат.

Інтерпретація результатів:

Прогноз виживання пацієнта є несприятливим, якщо у нього є хоча б 1 великий критерій або будь-які 3 малих критерії.

Критерії King’s College рекомендовані Американською асоціацією з вивчення захворювань печінки (AASLD) для визначення необхідності трансплантації печінки пацієнтам із гострою печінковою недостатністю.

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Підписатися на наші сторінки:

Джерела:

O’Grady JG, Alexander GJ, Hayllar KM, Williams R. Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure. Gastroenterology. 1989 Aug;97(2):439-45. doi: 10.1016/0016-5085(89)90081-4. PMID: 2490426. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2490426/
Bernal W, Donaldson N, Wyncoll D, Wendon J. Blood lactate as an early predictor of outcome in paracetamol-induced acute liver failure: a cohort study. Lancet. 2002 Feb 16;359(9306):558-63. doi: 10.1016/S0140-6736(02)07743-7. PMID: 11867109. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11867109/
Bailey B, Amre DK, Gaudreault P. Fulminant hepatic failure secondary to acetaminophen poisoning: a systematic review and meta-analysis of prognostic criteria determining the need for liver transplantation. Crit Care Med. 2003 Jan;31(1):299-305. doi: 10.1097/00003246-200301000-00048. PMID: 12545033. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12545033/
Schmidt LE, Dalhoff K. Serum phosphate is an early predictor of outcome in severe acetaminophen-induced hepatotoxicity. Hepatology. 2002; 36(3):659–665. doi: 10.1053/jhep.2002.35069. https://aasldpubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1053/jhep.2002.35069
Riordan SM, Williams R. Treatment of hepatic encephalopathy. N Engl J Med. 1997 Aug 14;337(7):473-9. doi: 10.1056/NEJM199708143370707. PMID: 9250851. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9250851/

Шкала інсульту Національного Інституту Здоров’я (NIHSS) – Онлайн калькулятор

Шкала інсульту Національного Інституту Здоров’я (NIHSS) – це шкала, яка призначена для оцінки неврологічного стану…

Детальніше

Базова оцінка серцево-судинного ризику у онкологічних хворих, яким призначено кардіотоксичне лікування раку (хіміотерапія антрациклінами) – Онлайн калькулятор

Базова оцінка серцево-судинного ризику у онкологічних хворих, яким призначено кардіотоксичне лікування раку (хіміотерапія антрациклінами) від…

Детальніше

Індекс коморбідності Чарлсона (Charlson Comorbidity Index, CCI) Онлайн калькулятор

Індекс коморбідності Чарлсона прогнозує 10-річну виживаність у пацієнтів із кількома супутніми захворюваннями.

…

Детальніше

Діагностичні критерії множинної мієломи – Онлайн калькулятор

Email (вкажіть, якщо хочете, щоб результат було відправлено на Вашу пошту)

Дата оцінки

≥1 з наступного (A або B):

A. Клональні плазматичні клітини кісткового мозку ≥10%

B. Доведена біопсією кісткова або екстрамедулярна плазмоцитома

≥1 подія, що визначає мієлому (C1 або C2)

• C1. Пошкодження органу, яке можна віднести до основного захворювання плазматичних клітин (≥1 з наступного): *

o Гіперкальціємія (Сироватковий кальцій >1 мг/дл (>0,25 ммоль/л) вище верхньої межі норми або >11 мг/дл (>2,75 ммоль/л))

o Ниркова недостатність (Кліренс креатиніну <40 мл/хв або креатинін сироватки >2 мг/дл (177 мкмоль/л))

o Анемія (Гемоглобін >2 г/дл (20 г/л) нижче нижньої межі норми або <10 г/дл (100 г/л))

o Ураження кісток (≥1 остеолітичне ураження на рентгені скелета, КТ або ПЕТ-КТ)

• C2. ≥1 із наступних біомаркерів злоякісності: *

o Клональні плазматичні клітини кісткового мозку ≥60%

o Співвідношення залучених:незалучених sFLC ≥100

o >1 вогнищеве ураження на МРТ

Кількість балів

Діагностичний результат

Негативний. Не відповідає критеріям IMWG на множинну мієлому

Діагностичний результат

Позитивний. Відповідає критеріям IMWG на множинну мієлому

Деталі:

* Обов'язкові поля

Для оцінки діагностичних критеріїв множинної мієломи необхідно вибрати відповідні критерії: ≥1 з…

Детальніше

Переглянута міжнародна система стадіювання множинної мієломи (R-ISS) – Онлайн калькулятор

Переглянута міжнародна система стадіювання множинної мієломи (R-ISS) – інструмент прогнозування для пацієнтів з мієломою на…

Детальніше

Шкала SAVED для стратифікації ризику ВТЕ – Онлайн калькулятор

Шкала SAVED для стратифікації ризику венозної тромбоемболії у пацієнтів з множинною мієломою, які отримують імуномодулятори….

Детальніше

Сообщение Критерії Королівського коледжу (King’s College Criteria) – не-ацетамінофен-індукованої гострої печінкової недостатності появились сначала на КлінКейсКвест.

Критерії Королівського коледжу (King’s College Criteria) – оцінка гострої печінкової недостатності при токсичності парацетамолу

Nataliia Lopina — Sun, 19 Dec 2021 07:42:00 +0000

Виявлення пацієнтів, яких слід негайно направляти на трансплантацію печінки.

Оцінка пацієнта	Результат	Коментар
0	0	0

Пацієнтів з гострою печінковою недостатністю слід лікувати у центрах, що спеціалізуються на наданні допомоги таким пацієнтам. Критерії Королівського коледжу (King’s College критерії) токсичності ацетамінофену можуть допомогти виявити пацієнтів, яким потрібна трансплантація печінки.

Наявність одного з наступних факторів має спонукати до направлення/переведення в центр трансплантації печінки:

pH артеріальної крові < 7.30

МНВ > 6.5 (Протромбіновий час > 100 сек)

Креатинин > 3.4 мг/дл (300 мкмоль/л)

Печінкова енцефалопатія III або IV ступеня:
• Ступінь – III печінкова енцефалопатія – виражена сплутаність свідомості, безладна мова, більшу частину часу пацієнт спить, але прокидається від гучних звуків.
• Ступінь – IV печінкова енцефалопатія – коматозний стан, несприйнятливість до болю; декортикаційна або децеребраційна поза

Лактат > 3.5 ммоль/л після реанімації розчинами (<4 години) АБО лактат > 3 ммоль/л після реанімації розчинами (12 годин)

Фосфат > 3.75 мг/дл (1.2 ммоль/л) через 48-96 годин

Ацидоз (рН артеріальної крові <7,30) АБО
Печінкова енцефалопатія (ступінь III або IV) та коагулопатія (ПЧ > 100 сек) та гостре пошкодження нирок (креатинін > 3,4 мг/дл).
Гіперлактатемія (4-годинний рівень лактату > 3,5 ммоль/л або 12-годинний рівень лактату > 3,0 ммоль/л), АБО
Гіперфосфатемія (48-96-годинний рівень фосфату >3,7 мг/дл) у пацієнтів з фульмінантною печінковою недостатністю, спричиненою ацетамінофеном.

Критерії Королівського коледжу (King’s College Criteria) було отримано на основі ретроспективного аналізу даних 588 пацієнтів з фульмінантною печінковою недостатністю протягом 13 років. Предиктори дещо різняться залежно від етіології фульмінантної печінкової недостатності (парацетамол у порівнянні з іншими причинами).

pH артеріальної крові, печінкова енцефалопатія, протромбіновий час і предикторні значення креатиніну були отримані при аналізі 310 пацієнтів з індукованою ацетамінофеном фульмінантною печінковою недостатністю та ретроспективно підтверджені на інших 121 пацієнтів з індукованою ацетамінофеном фульмінантною печінковою недостатністю.

Були встановлені наступні показники «Чутливість», «Специфічність», «Прогностична точність» для вищезазначених показників при прогнозуванні необхідності трансплантації печінки.

Критерій	Позитивна прогностична цінність (ППЦ)	Чутливість	Специфічність	Прогностична точність
pH артеріальної крові < 7.30	0.95	0.49	0.99	0.81
Печінкова енцефалопатія + протромбіновий час + Креатинін	0.67	0.45	0.94	0.83
Лактат*		0.81	0.95	0.92
Фосфат**	1	0.89	1	0.98

ППЦ (PPV) – позитивна прогностична цінність; Печінкова енцефалопатія = печінкова енцефалопатія III/IV стадії; протромбіновий час> 100 сек; креатинін>3,4 мг/дл.
* Або лактат > 3.5 ммоль/л після ранньої реанімації, або > 3.0 ммоль/л після повної реанімації.
** Фосфат > 3.7 мг/дл між 48 – 96 годинами.

Пацієнти були переведені в клініку King’s College на відносно пізній стадії (середній час 51 годину після прийому парацетамолу) і були найбільш тяжкими (більшість пацієнтів були госпіталізовані з печінковою енцефалопатією стадії III або IV). Це могло вплинути на значення прогностичних критеріїв тестування.

У систематичному огляді 14 належних досліджень передбачувана загальна чутливість та специфічність King’s College критеріїв для прогнозування смертності становила 58% та 95% відповідно.

Пошук більш ранніх прогностичних показників з більш високою чутливістю до поганого прогнозу привів до досліджень α-фетопротеїну, фактора зсідання крові V, співвідношення кетонових тіл, лактату та фосфату.

Спочатку було виявлено, що концентрації лактату та фосфату покращують прогностичну здатність King’s College критеріїв. Наступні дослідження показали дещо гіршу прогностичну здатність порівняно з King’s College критеріями.

Додавання лактату або фосфату до King’s College критеріїв може покращити чутливість та негативну прогностичну цінність.

Рівень амінотрансфераз та білірубіну у сироватці слід контролювати щодня. Слід часто контролювати параметри зсідання крові, загальний аналіз крові, метаболічні панелі, гази крові та рівень глюкози у крові. Пацієнти повинні перебувати під наглядом та лікуватися від гіпоглікемії, гіпокаліємії та гіпофосфатемії.

Усім пацієнтам із гепатотоксичністю, спричиненою ацетамінофеном, слід призначати N-ацетилцистеїн.

Свіжозаморожена плазма (СЗП) показана тільки при активній кровотечі або перед інвазивними процедурами у пацієнтів з коагулопатією. Профілактичне введення СЗП не рекомендується, оскільки воно не знижує смертність та може завадити оцінці функції печінки.

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Підписатися на наші сторінки:

Джерела:

O’Grady JG, Alexander GJ, Hayllar KM, Williams R. Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure. Gastroenterology. 1989 Aug;97(2):439-45. doi: 10.1016/0016-5085(89)90081-4. PMID: 2490426. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2490426/
Bernal W, Donaldson N, Wyncoll D, Wendon J. Blood lactate as an early predictor of outcome in paracetamol-induced acute liver failure: a cohort study. Lancet. 2002 Feb 16;359(9306):558-63. doi: 10.1016/S0140-6736(02)07743-7. PMID: 11867109. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11867109/
Bailey B, Amre DK, Gaudreault P. Fulminant hepatic failure secondary to acetaminophen poisoning: a systematic review and meta-analysis of prognostic criteria determining the need for liver transplantation. Crit Care Med. 2003 Jan;31(1):299-305. doi: 10.1097/00003246-200301000-00048. PMID: 12545033. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12545033/
Schmidt LE, Dalhoff K. Serum phosphate is an early predictor of outcome in severe acetaminophen-induced hepatotoxicity. Hepatology. 2002; 36(3):659–665. doi: 10.1053/jhep.2002.35069. https://aasldpubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1053/jhep.2002.35069
Riordan SM, Williams R. Treatment of hepatic encephalopathy. N Engl J Med. 1997 Aug 14;337(7):473-9. doi: 10.1056/NEJM199708143370707. PMID: 9250851. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9250851/

Шкала інсульту Національного Інституту Здоров’я (NIHSS) – Онлайн калькулятор

11 Червня, 2023

Детальніше

Базова оцінка серцево-судинного ризику у онкологічних хворих, яким призначено кардіотоксичне лікування раку (хіміотерапія антрациклінами) – Онлайн калькулятор

9 Червня, 2023

Детальніше

Індекс коморбідності Чарлсона (Charlson Comorbidity Index, CCI) Онлайн калькулятор

10 Травня, 2023

Email (вкажіть, якщо хочете, щоб результат було відправлено на Вашу пошту)

Дата оцінки

Інфаркт міокарда *

Анамнез певного або ймовірного ІМ (зміни ЕКГ та/або зміни ферментів)

Ні

Так

Хронічна серцева недостатність *

Нічна задишка при фізичному навантаженні або пароксизмальна задишка у відповідь на дигіталіс, діуретики або засоби, що знижують постнавантаження

Ні

Так

Захворювання периферичних судин *

Переміжна кульгавість або перенесене шунтування з приводу хронічної артеріальної недостатності, гангрена в анамнезі або гостра артеріальна недостатність, нелікована грудна або черевна аневризму (≥6 см)

Ні

Так

Інсульт або транзиторна ішемічна атака *

Анамнез порушення мозкового кровообігу з незначними або відсутніми резидуальними та транзиторними ішемічними атаками

Ні

Так

Деменція *

Хронічний когнітивний дефіцит

Ні

Так

Хронічна обструктивна хвороба легень *

Ні

Так

Захворювання сполучної тканини *

Ні

Так

Виразкова хвороба *

Будь-яке лікування виразкової хвороби або виразкова кровотеча в анамнезі

Ні

Так

Хвороба печінки *

Тяжка = цироз та портальна гіпертензія з варикозною кровотечею в анамнезі, середня = цироз та портальна гіпертензія, але без варикозної кровотечі в анамнезі, легка = хронічний гепатит (або цироз печінки без портальної гіпертензії)

Немає

Незначна

Від помірної до тяжкої

Цукровий діабет *

Немає або контролюється дієтою

Нескладний

Пошкодження органів-мішеней

Геміплегія *

Ні

Так

Хронічна хвороба нирок від помірного до тяжкого ступеня *

Тяжка = на діалізі, стан після трансплантації нирки, уремія, середня = креатинін >3 мг/дл (0,27 ммоль/л)

Ні

Так

Солідна пухлина *

Немає

Локалізована

Метастатична

Лейкемія *

Ні

Так

Лімфома *

Ні

Так

СНІД *

Ні

Так

Індекс коморбідності Чарлсона

0

10-річна виживаність

0%

…

Детальніше

Діагностичні критерії множинної мієломи – Онлайн калькулятор

5 Лютого, 2023

Email (вкажіть, якщо хочете, щоб результат було відправлено на Вашу пошту)

Дата оцінки

≥1 з наступного (A або B):

A. Клональні плазматичні клітини кісткового мозку ≥10%

B. Доведена біопсією кісткова або екстрамедулярна плазмоцитома

≥1 подія, що визначає мієлому (C1 або C2)

• C1. Пошкодження органу, яке можна віднести до основного захворювання плазматичних клітин (≥1 з наступного): *

o Гіперкальціємія (Сироватковий кальцій >1 мг/дл (>0,25 ммоль/л) вище верхньої межі норми або >11 мг/дл (>2,75 ммоль/л))

o Ниркова недостатність (Кліренс креатиніну <40 мл/хв або креатинін сироватки >2 мг/дл (177 мкмоль/л))

o Анемія (Гемоглобін >2 г/дл (20 г/л) нижче нижньої межі норми або <10 г/дл (100 г/л))

o Ураження кісток (≥1 остеолітичне ураження на рентгені скелета, КТ або ПЕТ-КТ)

• C2. ≥1 із наступних біомаркерів злоякісності: *

o Клональні плазматичні клітини кісткового мозку ≥60%

o Співвідношення залучених:незалучених sFLC ≥100

o >1 вогнищеве ураження на МРТ

Кількість балів

Діагностичний результат

Негативний. Не відповідає критеріям IMWG на множинну мієлому

Діагностичний результат

Позитивний. Відповідає критеріям IMWG на множинну мієлому

Для оцінки діагностичних критеріїв множинної мієломи необхідно вибрати відповідні критерії: ≥1 з…

Детальніше

Переглянута міжнародна система стадіювання множинної мієломи (R-ISS) – Онлайн калькулятор

17 Січня, 2023

Детальніше

Шкала SAVED для стратифікації ризику ВТЕ – Онлайн калькулятор

11 Січня, 2023

Детальніше

Сообщение Критерії Королівського коледжу (King’s College Criteria) – оцінка гострої печінкової недостатності при токсичності парацетамолу появились сначала на КлінКейсКвест.

Передозування ацетамінофену: симптоми, діагностика, лікування

Nataliia Lopina — Wed, 24 Nov 2021 13:20:03 +0000

Ацетамінофен є одним з найбільш часто використовуваних пероральних анальгетиків і жарознижуючих засобів. Він має чудовий профіль безпеки при введенні у належних терапевтичних дозах, але гепатотоксичність може виникнути після передозування або при неправильному застосуванні у групі ризику. У Сполучених Штатах токсичність ацетамінофену замінила вірусний гепатит як найбільш поширену причину гострої печінкової недостатності.

Епідеміологія

Передозування ацетамінофену є однією з найпоширеніших причин гострої печінкової недостатності.

Передозування ацетамінофену може виникнути в будь-якому віці. Найчастіше зустрічається у віці 15-24 років, але більш важчий перебіг у віці > 40 років.

Цей препарат найбільш часто використовується при навмисних передозуваннях.

Мінімальні токсичні дози ацетамінофену для одноразового прийому, що створюють значний ризик серйозної гепатотоксичності, є такими:

Дорослі: 7,5-10 г
Діти: 150 мг/кг; 200 мг/кг здоровим дітям віком 1-6 років

Патогенез

Прийнятий ацетамінофен швидко всмоктується зі шлунка та тонкої кишки. Пікові рівні в плазмі досягаються протягом 4 годин після прийому передозування препарату. Одночасний прийом з препаратами, що уповільнюють спорожнення шлунка (наприклад, опіати, антихолінергічні засоби), або прийом препарату з пролонгованим вивільненням ацетамінофену може призвести до досягнення максимального рівня в сироватці крові через 4 години після прийому.

Зазвичай період напіввиведення ацетамінофену становить 2 години (діапазон 0,9-3,25 год). У пацієнтів із супутньою дисфункцією печінки період напіввиведення може тривати до 17 годин після прийому.

Ацетамінофен метаболізується головним чином шляхом кон’югації в печінці до нетоксичних водорозчинних сполук, які виводяться з сечею. При гострому передозуванні або при перевищенні максимальної добової дози протягом тривалого періоду метаболізм шляхом кон’югації стає перевантаженим, і надлишок окислювально метаболізується ферментами CYP (CYP2E1, 1A2, 2A6 і 3A4) до гепатотоксичного реактивного метаболіту N-ацетил-p -бензохінонімін (NAPQI).

NAPQI має надзвичайно короткий період напіввиведення і швидко кон’югується з глутатіоном, донором сульфгідрилу, а потім виводиться нирками. В умовах надмірного утворення NAPQI або зменшення запасів глутатіону приблизно на 70% NAPQI ковалентно зв’язується з цистеїнілсульфгідрильними групами гепатоцелюлярних білків. Це викликає наступний каскад окислювальних пошкоджень і мітохондріальну дисфункцію. Подальша запальна реакція поширює гепатоцелюлярне пошкодження і некроз гепатоцитів. Некроз в основному виникає в центрілобулярній (зона III) зоні через більшу зв’язуючу можливість з NAPQI цих клітин.

Таким чином, утворення NAPQI, що перевищує достатній запас кон’югуючого глутатіону в тканині печінки, пов’язано з ураженням печінкових клітин, некрозом та печінковою недостатністю. Подібні ферментативні реакції відбуваються в позапечінкових органах, таких як нирки, і можуть сприяти певному ступеню дисфункції позапечінкових органів.

Наразі максимальна рекомендована добова доза ацетамінофену становить 75 мг/кг для дітей і 4 г для дорослих. Мінімальна гепатотоксична доза ацетамінофену при одноразовому гострому прийомі всередину становить 150 мг/кг для дитини та 7,5-10 г для дорослої людини.

Вживана кількість ацетамінофену, при якій може виникнути токсичність, може бути меншою в умовах хронічного вживання етанолу, скомпрометованого харчування, голодування або вірусного захворювання із зневодненням. Одночасне вживання речовин або ліків, які, як відомо, індукують активність окислювальних ферментів цитохрому P (CYP), що метаболізують ацетамінофен, також підвищує ризик гепатотоксичності; однак при дотриманні рекомендацій щодо правильного дозування ризик гепатотоксичності надзвичайно малий.

Метаболізм парацетамолу

Фактори ризику передозування

До факторів ризику виникнення передозування ацетамінофену слід віднести

Суїцидальні думки
Вироблення NAPQI системою CYP у кількостях, більших, ніж можливо кон’югувати з наявними запасами глутатіону, є причиною токсичності для печінки при передозуванні ацетамінофеном. Сприйнятливість посилюється факторами, які зменшують запаси глутатіону в організмі, які включають наступне:
Вік більше 40 років
Хронічні захворювання печінки або нирок
Порушений стан харчування (наприклад, від тривалого голодування, розладів харчування, муковісцидозу, гастроентериту, хронічного алкоголізму або ВІЛ-захворювання)
Хронічне вживання алкоголю (індуктор системи цитохромів Р450)
Одночасне застосування з іншими препаратами.Продукція NAPQI (і, отже, ризик гепатоцелюлярного ураження) збільшується за рахунок активації системи цитохромів печінки.
Лікарські засоби, які індукують активність ферменту CYP, є численними, і включають наступні:
- Вживання етанолу
- Куріння тютюну
- Ізоніазид
- Рифампін
- Фенітоїн
- Фенобарбітал
- Барбітурати
- Карбамазепін
- Триметоприм-сульфаметоксазол
- Зидовудин

Оскільки антидотна терапія є найбільш ефективною, якщо її розпочати протягом 8 годин після прийому, важливо отримати точну інформацію про час прийому, кількість та склад ацетамінофену. Знання про максимальні рекомендовані та мінімальні токсичні дози, а також про основні стани, які підвищують чутливість, можуть допомогти клініцисту визначити ризик гепатотоксичності. Крім того, анамнез повинен включати будь-які супутні препарати, такі як саліцилати або ліки, які можуть сповільнити спорожнення шлунка та всмоктування ацетамінофену (наприклад, антихолінергічні препарати або опіоїди).

Клінічний перебіг

Симптоми

У більшості пацієнтів передозування ацетамінофену спочатку протікає безсимптомно, оскільки клінічні симптоми органної токсичності проявляються лише через 24-48 годин після гострого прийому. Таким чином, щоб ідентифікувати пацієнта, у якого може бути ризик гепатотоксичності, клініцист повинен визначити час (години) прийому, кількість ацетамінофену.
Також можуть бути ранні симптоми нудоти, блювоти, нездужання, болю в животі та млявості.
Ранні прояви передозування неспецифічні і не є надійними провісниками гепатотоксичності.
У міру прогресування ураження печінки симптоми погіршуються, у пацієнтів може виникнути жовтяниця, коагулопатія та зміна психічного стану.

Об’єктивне дослідження:

Фізикальні дані можуть відрізнятися залежно від ступеня гепатотоксичності.
На пізніх стадіях у пацієнтів може спостерігатися жовтяниця, біль у правому підребер’ї та гепатомегалія

Клінічний перебіг токсичності ацетамінофену зазвичай поділяється на чотири фази.

Передозування (випадкове або навмисне) ацетамінофену, може призвести до масивного некрозу печінки:

1 фаза (перші 24 години): неспецифічні симптоми без лабораторних відхилень

Безсимптомний перебіг або анорексія, нудота або блювота та нездужання
Фізикальне обстеження може виявити блідість, потовиділення, нездужання та втому

2 фаза (24-72 години): прогресуюче ураження печінки з лабораторними відхиленнями

У пацієнтів з’являється біль у правому квадранті живота, анорексія, нудота та блювота
Може спостерігатися болючість у правому підребер’ї
Тахікардія та гіпотензія можуть свідчити про втрату об’єму
Деякі пацієнти можуть повідомляти про зниження виділення сечі (олігурія)

3 фаза (72-96 годин): пікове ураження печінки із загибеллю гепатоцитів

У пацієнтів тривала нудота та блювота, біль у животі та чутливий край печінки
Некроз і порушення функції печінки можуть проявлятися жовтяницею, коагулопатією, гіпоглікемією та печінковою енцефалопатією
У деяких важкохворих розвивається гостре ураження нирок

Фаза 4 (> 96 годин): це фаза відновлення, поліпшення стану та відновлення або прогресування до поліорганної недостатності та смерті

При сприятливому прогнозі пацієнти, які перенесли критичне захворювання на 3-й фазі, мають повне зникнення симптомів і повне усунення недостатності органів від 4 днів до 3 тижнів після прийому.

Хронічна токсичність ацетамінофену

Хронічна токсичність ацетамінофену була діагностована здебільшого у педіатричних пацієнтів. Цей стан виникає дітей з гарячкою, які отримують недостатньо еды перорально і багаторазово приймають високі дози ацетамінофену для полегшення симптомів. 24-годинна доза ацетамінофену для дітей не повинна перевищувати 75 мг/кг/добу.

При хронічній токсичності ацетамінофену роль недоїдання, зменшення запасів глутатіону та посилення метаболізму залишається нез’ясованою. Фактори ризику хронічної токсичності ацетамінофену включають наступне:

Повторне введення високих доз
Повторне введення відповідних доз через короткі проміжки часу
Лихоманка
Погане пероральне вживання
Ранній вік

Лабораторна діагностика

↑ Рівні ацетамінофену (через 4 години після прийому або відразу, якщо проковтування сталося більше ніж за 4 години до оцінки).
Концентрація ацетамінофену в сироватці крові є основою для діагностики та лікування. Діагностична концентрація в сироватці корисна навіть за відсутності клінічних симптомів, оскільки клінічні симптоми розвиваються згодом. Номограма Румака-Метью інтерпретує концентрацію ацетамінофену (у мікрограмах на мл) у відношенні часу (у годинах) після прийому і є прогнозом можливої гепатотоксичності після одноразового гострого прийому ацетамінофену.

Номограма Румака-Метью (номограма токсичності ацетамінофену або номограма ацетамінофену)

Використовується для інтерпретації концентрації ацетамінофену в сироватці крові по відношенню до часу після прийому, щоб оцінити потенційну гепатотоксичністьпісля одноразового гострого прийому ацетамінофену.
Вона була розроблена ретроспективно на основі даних спостереження за пацієнтами, які мали передозування при одноразовому гострому прийомі ацетамінофену і не отримували антидотну терапію.
Аналіз номограми починається через 4 години після прийому (час, коли абсорбція ацетамінофену, ймовірно, буде повною) і закінчується через 24 години після прийому.
Концентрації ацетамінофену, виміряні раніше ніж через 4 години після прийому, можуть бути ненадійними. Найнадійнішими є концентрації, виміряні через 4-18 годин після прийому.
Верхня лінія номограми — це «ймовірна» лінія, також відома як лінія Румака-Метью.
Приблизно у 60% пацієнтів зі значеннями вище цієї лінії розвивається гепатотоксичність.
Нижній рядок на номограмі — це рядок «можливий», який згодом був доданий пізніше. Можлива лінія, також відома як лінія «лікування», включає 25% похибки у варіаціях вимірювань або невизначеності щодо часу прийому.
NB! Номограму Румака-Метью не слід використовувати ацетамінофену для оцінки тривалого або повторного прийому ацетамінофену, якщо пацієнт надходить через 24 години після прийому або має в анамнезі багаторазове вживання.
Її надійність знижується при прийомі всередину ацетамінофену у складі комбінацій з пролонгованим вивільненням або при одночасному прийомі ацетамінофену з речовинами, які уповільнюють спорожнення шлунка та всмоктування ацетамінофену (наприклад, антихолінергічні засоби або опіоїди).
При застосуванні ацетамінофену рекомендовані повторні вимірювання концентрації через 4-, 6- та 8-годин.

Ферменти печінки можуть підвищитися через 8-12 годин після прийому, якщо має місце сильне передозування, але зазвичай з’являється пізніше
↑ аланінамінотрансфераза (АЛТ)
↑ аспартатамінотрансфераза (АСТ).
↑ Білірубін, лужна фосфатаза.
↑ Протромбіновий час (ПЧ).
↑ МНВ (INR).

Також контроль:

Глюкоза сироватки крові (для оцінки гіпоглікемії внаслідок порушення глюконеогенезу печінки).
Дослідження функції нирок (електроліти, азот сечовини, креатинін) для виявлення супутнього ураження нирок або розвитку гепаторенального синдрому.
Ураження нирок стає очевидним через 2-3 дні після гострого прийому ацетамінофену (фаза 2). Рідко ниркова недостатність може виникати незалежно від печінкової недостатності.
Ліпаза та амілаза (у пацієнтів з болями в животі).
Хоріонічний гонадотропін людини (ХГЧ) (у жінок дітородного віку).
У жінок дітородного віку необхідно визначити концентрацію ХГЧ у сироватці крові. Якщо він позитивний, необхідно провести ультразвукове дослідження, яке підтвердить гестаційний вік плода. Ацетамінофен проникає через плаценту, і печінка плода здатна виробляти гепатотоксичний метаболіт ацетамінофену – N-ацетил-р-бензохінонімін (NAPQI), до 14 тижнів вагітності. Відстрочене лікування антидотом у вагітних жінок пов’язане із втратою плода, тому антидотну терапію слід розпочинати, як тільки діагностовано прийом ацетамінофену у вагітних.
Рівень саліцилатів (при занепокоєні прийомом супутніх препаратів).
Газ артеріальної крові та аміак (у клінічно скомпрометованих пацієнтів).
РН менше 7,3 або концентрація лактату більше 3,5 після інфузійної реанімації є лабораторними показниками, що передбачаюь підвищений ризик смертності.
Наявність зміненого психічного стану або клінічних ознак енцефалопатії є підставою для визначення рівня аміаку в сироватці крові.
Дослідження показують, що концентрація аміаку в артеріальній крові вища за концентрацію аміаку у венах у пацієнта з гострою печінковою недостатністю і може передбачати смерть мозку.

Динаміка лабораторних показників

Фаза 1	Дослідження функції печінки показують субклінічне підвищення концентрацій сироваткових трансаміназ (АЛТ, АСТ)
Фаза 2	Підвищення концентрації АЛТ і АСТ, ПЧ і білірубіну в сироватці крові; порушення функції нирок також можуть бути присутніми і вказувати на нефротоксичність
Фаза 3	Важка гепатотоксичність очевидна при лабораторних дослідженнях сироватки; лактоацидоз, збільшений ПЧ або МНВ, помітне підвищення АЛТ та АСТ (≥10 000 МО/л), підвищений рівень загального білірубіну понад 4 мг/дл (в основному непрямий), гіпоглікемія та гіперамоніємія; Центролобулярний некроз печінки діагностується при біопсії печінки.

Додаткові рекомендовані дослідження:

Аналіз сечі (для оцінки наявності гематурії та протеїнурії).
Аналіз сечі, що показує протеїнурію та гематурію, може свідчити про гострий тубулярний некроз.
ЕКГ (для виявлення додаткових ознак при можливому спільного прийомі кількох препаратів).
УЗД органів черевної порожнини – це неінвазивний діагностичний інструмент, який може виявити незначне збільшення печінки або порушення функції нирок, а також запальні зміни інших органів черевної порожнини (наприклад, тканини підшлункової залози).
Комп’ютерну томографію (КТ) головного мозку також слід розглянути у пацієнтів зі зміненим психічним статусом.
КТ може виявити набряк мозку у пацієнтів із пізнім захворюванням та енцефалопатією (III або IV ступінь). Додаткова нейровізуалізація з магнітно-резонансною томографією (МРТ) може бути показана для подальшого визначення церебральних змін.
Гістологічні дані.
Пацієнти, у яких розвивається гепатотоксичність 4 фази, мають гістологічні зміни печінки. Ці зміни можуть варіюватися від цитолізу до центролобулярного некрозу. Ураження центрилобулярної печінкової тканини пов’язане з підвищенням концентрації ферментів CYP2E1 в цій клітинній зоні і відповідно високою локальною концентрацією NAPQI в цій зоні печінки. Поліпшення та відновлення цих гістологічних змін займає більше часу, ніж клінічне відновлення (приблизно 3 місяці).

Постановка діагнозу

Діагностика потенційної токсичності ацетамінофену ґрунтується на отриманні вказівки в анамнезі на прийом ацетамінофену та вимірюванні потенційно токсичної концентрації ацетамінофену у сироватці крові. Діагноз передозування ацетаменофену ставиться на основі клінічної картини та лабораторних досліджень. Прийом ацетамінофену всередину слід розглядати як потенційну причину захворювання у пацієнтів з порушенням функції печінки невідомої етіології.

Диференційна діагностика

Передозування іншим препаратом або причина гострої печінкової недостатності (відмінна ознака – немає підвищеного рівня ацетамінофену в сироватці крові).

При оцінці пацієнта з підозрою на токсичність ацетамінофену необхідно врахувати також інші стани, які можуть спричинити гостру гепатотоксичність або мають подібну клінічну картину. У рамках можливої диференціальної діагностики слід враховувати наступні умови:

Гепатит, викликаний ліками або токсинами
Гепатобіліарна хвороба
Гепаторенальний синдром
Вроджені порушення метаболізму, включаючи дефіцит альфа1-антитрипсину або порушення окислення жирних кислот
Синдром Рея
Вірусний гепатит, спричинений вірусом Епштейна-Барр або вітряною віспою
Гострий тубулярний некроз
Токсичність аматоксинів (вживання грибів)
Цитомегаловірусна інфекція
Панкреатит
Гастроентерит
Виразкова хвороба
Хвороба Вільсона

Лікування

Підтримуюча терапія при токсичності ацетамінофену

Негайна оцінка дихальних шляхів, дихання та гемодинамічного статусу пацієнта (тобто показники ABC) має вирішальне значення під час розгляду та початку лікування при підозрі на передозування ацетамінофену. Як і при будь-якому пероральному застосуванні препарату, дуже важлива оцінка наявності інших потенційно небезпечних для життя препаратів.

Медикаментозне

Активоване вугілля (при споживанні протягом 4 годин).

Активоване вугілля можна застосовувати, якщо пацієнт має стабільний психічний та клінічний стан, прохідні дихальні шляхи та доставлений у відділення невідкладної допомоги протягом 1 години після прийому, тобто у випадках протягом періоду безпосереднього після вживання. Цей період часу може бути продовжений, якщо пацієнт прийняв ліки з пролонгованим вивільненням на основі ацетамінофену або якщо до складу входять засоби, які, як відомо, уповільнюють спорожнення шлунка.

Виміряйте 4-годинну концентрацію ацетамінофену в сироватці крові, щоб оцінити потенційний ризик гепатотоксичності, використовуючи номограму Румака-Метью.

На основі рівня ацетамінофену використовується номограма, щоб визначити, чи є виправданим лікування.

Пацієнти з концентрацією ацетамінофену нижче «можливої» лінії гепатотоксичності на номограмі Румака-Метью можуть бути виписані додому після очищення шлунку. Якщо вживання відбулося з наміром заподіяти собі шкоди, необхідно провести ретельну психосоціальну, психологічну та/або психіатричну експертизу, перш ніж пацієнта можна буде безпечно виписати з медичного закладу.

Пацієнти з концентрацією ацетамінофену вище «можливої» лінії на номограмі Румака-Метью мають бути госпітлізовані для лікування N-ацетилцистеїном. Лікування пацієнтів із ознаками печінкової недостатності, метаболічного ацидозу, коагулопатії та/або енцефалопатії має відбуватися у відділенні інтенсивної терапії. Також необхідно рогянути переведення пацієнтів із ознаками клінічно значущої гепатотоксичності до медичного закладу з інтенсивною терапією та можливостями для проведення трансплантації печінки.

N-ацетилцистеїн (антидот при токсичності ацетамінофену, відновлює глутатіон, корисний протягом 24 годин після прийому, призначається у всіх випадках хронічної токсичності, незалежно від рівня ацетамінофену в сироватці, який не корелює з токсичністю).

N-ацетилцистеїн є попередником глутатіону, він підвищує концентрацію глутатіону, доступного для кон’югації NAPQI. N-ацетилцистеїн також посилює сульфатну кон’югацію неметаболізованого ацетамінофену, має протизапальні та антиоксидантні ефекти.

Крім того, N-ацетилцистеїн підвищує локальну концентрацію оксиду азоту та сприяє покращенню мікроциркуляторного кровотоку, посилюючи місцеву доставку кисню до периферичних тканин. Мікросудинні ефекти терапії N-ацетилцистеїну пов’язані зі зниженням захворюваності та смертності, навіть якщо N-ацетилцистеїн вводиться в умовах встановленої гепатотоксичності.

N-ацетилцистеїн має максимальний гепатопротекторний ефект при введенні протягом 8 годин після гострого прийому ацетамінофену. Однак за показаннями N-ацетилцистеїн слід вводити незалежно від часу після передозування. Було показано, що терапія N-ацетилцистеїном знижує рівень смертності у пацієнтів, що пізно госпіталізовані, із фульмінантною печінковою недостатністю, навіть за відсутності вимірюваних рівнів ацетамінофену у сироватці крові.

Лікування N-ацетилцистеїном показане пацієнтам з концентрацією ацетамінофену вище «ймовірностної» лінії на номограмі Румака-Метью. N-ацетилцистеїн має майже 100% гепатопротекторну дію, якщо його ввести протягом 8 годин після гострого прийому ацетамінофену, але також може бути корисним для пацієнтів, які надходять через 24 години після прийому. Пізня госпіталізація не повинна перешкоджати застосуванню N-ацетилцистеїну, якщо анамнез або клінічна картина вказують на потенційну токсичність. Відмова від застосування N-ацетилцистеїну через пізню госпіталізацію вважається неприйнятною з медичної та юридичної точки зору.

Застосування N-ацетилцистеїну у випадках печінкової недостатності асоціювалося зі зниженням частоти набряку мозку та покращенням виживаності.

N-ацетилцистеїн схвалений як для перорального, так і для внутрішньовенного введення.

Схема перорального прийому N-ацетилцистеїну

В/в введення N-ацетилцистеїну

– Навантажувальна доза 140 мг/кг
– 17 доз по 70 мг/кг кожні 4 години
– Загальна тривалість лікування 72 години

– Змінений психічний стан
– Шлунково-кишкова кровотеча та/або обструкція
– Анамнез проковтування їдких речовин
– Потенційна токсичність у вагітної жінки
– Неможливість переносити пероральний прийом N-ацетилцистеїну через блювоту, рефрактерну до застосування протиблювотних засобів

Внутрішньовенне введення N-ацетилцистеїну залежать від маси тіла пацієнта та/або від того, гострий чи хронічний прийом.
При гострому прийомі всередину рекомендується безперервна в/в інфузія:
– Навантажувальна доза: 150 мг/кг в/в; змішати в 200 мл 5% водному розчині декстрози і вводити протягом 1 години;
– доза 2: 50 мг/кг внутрішньовенно в 500 мл 5% водного розчину декстрози протягом 4 годин;
– доза 3: 100 мг/кг внутрішньовенно в 1000 мл 5% водного розчину декстрози протягом 16 годин.

Для пацієнтів із масою тіла понад 100 кг обмежені дані свідчать про навантажувальну дозу 15 000 мг внутрішньовенно протягом 1 години, потім першу підтримуючу дозу 5 000 мг внутрішньовенно протягом 4 годин і другу підтримуючу дозу 10 000 мг протягом 16 годин.

Переривчасте внутрішньовенне введення може бути розглянуто при пізньому або хронічному прийомі. Навантажувальна доза 140 мг/кг внутрішньовенно (розведена в 500 мл 5% водного розчину декстрози) вводиться протягом 1 години. Підтримуючі дози 70 мг/кг внутрішньовенно вводять кожні 4 години протягом щонайменше 12 доз (кожну дозу розведіть у 250 мл 5% водного розчину декстрози, що необхідно ввести протягом мінімум 1 години).

Небажані побічні ефекти, пов’язані з внутрішньовенним введенням, включають почервоніння, свербіж та висип (помічаються приблизно у 15% пацієнтів). Припинення інфузії, введення антигістамінного препарату та повторне введення N-ацетилцистеїну з меншою швидкістю інфузії усувають ці побічні ефекти. Можуть виникнути бронхоспазм та артеріальна гіпотензія, але ці побічні ефекти зустрічаються рідко (< 2% пацієнтів).

Лікування нудоти

Блювота часто асоціюється з токсичністю ацетамінофену і є поширеним побічним ефектом як активованого вугілля, так і перорального введення N-ацетилцистеїну. З цих причин часто необхідна протиблювотна терапія для успішного введення перорального N-ацетилцистеїну. Постійна нудота або блювота виключає пероральний прийом N-ацетилцистеїну; у цій ситуації N-ацетилцистеїну слід вводити внутрішньовенно.

Препаратами вибору є протиблювотні засоби, які не зменшують моторику шлунка або істотно змінюють психічний статус; антихолінергічні препарати не вважаються корисними, частково через їхню схильність викликати обидва ці побічні ефекти.

Метоклопрамід

Метоклопрамід діє як протиблювотний засіб, блокуючи рецептори дофаміну в тригерній зоні хеморецепторів центральної нервової системи. Він також покращує моторику шлунково-кишкового тракту і прискорює час спорожнення шлунка. Цей засіб має низьку вартість і, як правило, вважається початковим препаратом вибору для лікування нудоти.

Ондансетрон

Ондансетрон є селективним антагоністом 5-гідрокситриптамінових (5НТ3) рецепторів. Цей препарат блокує серотонін, впливаючи на блукаючий нерв периферично та на тригерну зону хеморецепторів центральної нервової системи (ЦНС). Ондансетрон вважається більш ефективним, ніж метоклопрамід, з меншою кількістю побічних ефектів, але він дорожчий, ніж метоклопрамід.

Оперативне

Трансплантація печінки (якщо зберігається гостра печінкова недостатністю, незважаючи на лікування N-ацетилцистеїном).

Критерії трансплантації печінки включають наступне:

Метаболічний ацидоз, що зберігається після інфузійної реанімації
Ниркова недостатність
Коагулопатія

Показання до трансплантації печінки можуть бути оцінені за формулою MELD та King’s College Criteria.

Найбільш широко використовуваними предикторами несприятливого прогнозу є критерії Королівського коледжу (King’s College Criteria), які були добре перевірені для прогнозування несприятливого прогнозу і потреби в трансплантації печінки після ізольованого передозування ацетамінофену.

The King’s College Criteria (Критерії Королівського коледжу) були розроблені, щоб визначити, яких пацієнтів із фульмінантною печінковою недостатністю слід направляти на трансплантацію печінки.

Критерії складаються з наступних лабораторних відхилень:

Артеріальний рН менше 7,30 після введення рідини в умовах реанімації
Рівень креатиніну більше 3,4 мг/дл
Протромбіновий час (ПЧ) більше ніж у 1,8 рази контрольного або більше 100 секунд, або міжнародне нормалізоване відношення (МНВ) більше ніж 6,5
Енцефалопатія III або IV ступеня

Критерії Вест-Хейвена (West Haven criteria) для печінкової енцефалопатії

Будь-які вказані серологічні або клінічні знахідки повинні спонукати до термінової консультації з приводу провдення трансплантації.

Levine та співавтори повідомили, що комбінація гіпоглікемії, коагулопатії та лактоацидозу перевершуює критерії Королівського коледжу для прогнозування смерті або трансплантації. У їхньому ретроспективному когортному дослідженні брали участь 334 дорослих пацієнти, з виписним діагнозом «печінкова недостатність, індукована ацетамінофеном». Наявність гіпоглікемії підвищило шанси досягнення комбінованої кінцевої точки (смерть чи трансплантація) у 3,39 раза.

Іншим прогностичним інструментом скринінгу, який вивчався щодо прогнозування необхідності трансплантації печінки, є оцінка APACHE II, отримана під час першого перебування пацієнта в стаціонарі. В одному дослідженні оцінка APACHE II була точною, але громіздкою у застосуванні.

Додаткові ранні предиктори включають зміни рівня фосфатів у сироватці крові, які опосередковано представляють баланс між розвитком ниркової недостатності та регенерацією печінки. Концентрації фосфатів у сироватці крові понад 1,2 ммоль/л, виміряні через 48-96 годин після передозування, були чутливими та специфічними для підвищення смертності.

Нарешті, підвищення рівня лактату в крові досліджували як прогностичні показники після гострого передозування ацетамінофену. Рівень лактату в крові більше 3,5 ммоль/л до введення рідини в реанімації або більше 3 ммоль/л після рідинної реанімації було виявлено чутливим і специфічним індикатором виживання. У порівнянні з критеріями Королівського коледжу не було значної різниці в часі, щоб чітко ідентифікувати пацієнтів, яким потрібна трансплантація.

Консультації

Консультація лікаря-токсиколога рекомендована пацієнтам із ускладненим або пізнім захворюванням, порушенням функції печінки або нирок або в анамнезі потенційно токсичних супутніх препаратів.

Для вживання із наміром заподіяти собі шкоди, необхідна психосоціальна, психологічна та/або психіатрична оцінка.

У разі порушення функції печінки та печінкової недостатності слід звернутися до гепатолога, який безпосередньо пов’язаний з медичним центром трансплантації. Одночасно з цим проконсультуватися з хірургом-трансплантологом, щоб встановити клінічні та лабораторні показники, які можуть передбачити високу вірогідність смерті, якщо не буде проведена термінова трансплантація.

Ускладнення

Гостра печінкова недостатність
Смерть

Прогноз

Прогноз може бути сприятливим при своєчасному лікуванні.

При агресивному підтримуючому лікуванні та антидотній терапії рівень смертності, пов’язаний з гепатотоксичністю ацетамінофену, становить менше 2%. При своєчасному правильному лікуванні більшість пацієнтів не страждають від значних наслідків. У пацієнтів очікується відновлення нормальної функції печінки. У серії випадків печінкова недостатність розвивається менше ніж у 4% пацієнтів, які страждають від тяжкої гепатотоксичності; смертельні випадки або потреба в трансплантації печінки трапляються менше ніж у половини цих пацієнтів.

Постійне вживання етанолу або погіршення стану харчування можуть збільшити ризик захворюваності, оскільки ці стани призводять до дефіциту запасів глутатіону та подальшої нездатності кон’югувати та детоксикувати NAPQI. Використання речовин, які індукують активність ферментів CYP, що метаболізують ацетамінофен, може підвищити ризик захворюваності через посилення вироблення NAPQI.

Діти молодше 6 років почуваються краще, ніж дорослі після гострого отруєння ацетамінофеном, можливо, завдяки їх більшій здатності кон’югувати ацетамінофен шляхом сульфатації, посиленої детоксикації NAPQI або більших запасів глутатіону. Однак, оскільки жодні контрольовані дослідження не підтримали альтернативну педіатричну специфічну терапію, лікування у дітей таке саме, як і у дорослих.

Висновики

Ацетамінофен зазвичай вважається нешкідливим безрецептурним препаратом, отже, надзвичайно важливо повідомити пацієнтів про потенційні ризики, пов’язані з його неналежним використанням.

Батьки маленьких дітей мають бути інформовані, що ацетамінофен, хоча і безпечний при правильному застосуванні, може завдати значної шкоди при неправильному застосуванні. Необхідно ретельно навчати батьків правильному дозуванні ацетамінофену для дітей.

Батьки завжди повинні отримувати чіткі вказівки щодо дози та рецептури з урахуванням віку та ваги дитини. Бажано, щоб особи, які здійснюють догляд, використовували шприц-мірник, який додається до лікарського засобу. Батьки повинні бути проінструктовані уважно вивчати етикетки безрецептурних препаратів, які можуть містити ацетамінофен у комбінованих препаратах.

Проінформувати пацієнтів та осіб, які доглядають за ними, щодо підвищеного потенціалу ниркової токсичності, пов’язаної з одночасним застосуванням аналгетиків ацетамінофену та нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) або при тривалому застосуванні етанолу.

Для попередження виникнення ненавмистної токсичності необхідно забезпечити належне зберігання ліків у домівках. Це важливо, щоб запобігти безконтрольному доступу дітей до лікарських засобів.

Дана стаття має ознайомлювальний характер. Самолікування може бути шкідливим для вашого здоров’я. Застосування будь-яких препаратів, що згадані в даній статті, можливе лише за призначенням та наглядом лікаря.

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Підписатися на наші сторінки:

Джерела:

Agrawal S, Khazaeni B. Acetaminophen Toxicity. 2021 Jan. [перейти].
[Guideline] Acetaminophen toxicity in children. Pediatrics. 2001 Oct. 108(4):1020-4. [перейти].
Rumack BH, Matthew H. Acetaminophen Poisoning and Toxicity. Pediatrics. 1975 (55)871-876.
Levine M, Stellpflug SJ, Pizon AF, Peak DA, Villano J, Wiegand T, et al. Hypoglycemia and lactic acidosis outperform King’s College criteria for predicting death or transplant in acetaminophen toxic patients. Clin Toxicol (Phila). 2018 Jan 5. 1-4. [перейти].
McNeil Consumer and Specialty Pharmaceuticals. Guidelines for the Management of Acetaminophen Overdose. Available at https://www.tylenolprofessional.com/sites/tylenol_hcp_us/files/acetaminphen_overdose_treatment_info.pdf. Accessed: October 2, 2021.
Jaeschke H, Akakpo JY, Umbaugh DS, Ramachandran A. Novel Therapeutic Approaches against Acetaminophen-induced Liver Injury and Acute Liver Failure. Toxicol Sci. 2020 Jan 11. [перейти].

Читайте також:

Критерії Королівського коледжу (King’s College Criteria) – не-ацетамінофен-індукованої гострої печінкової недостатності

Сообщение Передозування ацетамінофену: симптоми, діагностика, лікування появились сначала на КлінКейсКвест.

Токсикологія – КлінКейсКвест

Інтерактивний Чек-лист диференційних діагнозів при лікарсько-індукованих ураженнях печінки

Диференційна діагностика / Діагностичні параметри

Шкала RUCAM для оцінки ймовірності медикаментозного ураження печінки DILI/HILI

Шкала RUCAM онлайн калькулятор

Оберіть тип ураження печінки: гепатоцелюлярний або холестатичний/змішаний:

1. Час появи від початку прийому лікарського засобу/рослинного препарату

2. Динаміка АЛТ після припинення прийому лікарського/рослинного препарату

2. Динаміка ЛФ після припинення прийому лікарського/рослинного препарату

3. Фактори ризику

4. Супутня терапія лікарськими/рослинними препаратами

5. Пошук інших причин ураження печінки

6. Попередня інформація про гепатотоксичність лікарського/рослинного препарату

7. Реакція на ненавмисний повторний вплив

Інтерпретація:

Що необхідно враховувати при використанні цієї шкали

Попередня гепатотоксичність

Відповідь на ненавмисний повторний вплив

Чек-лист диференційних діагнозів при лікарсько-індукованих ураженнях печінки

Диференційна діагностика / Діагностичні параметри

Умови результатів лабораторних даних на ненавмисне повторне вплив при підозрі на DILI та HILI

Правильні діагнози

Пропущені діагнози

Історична довідка

R-значення для оцінки типу ураження печінки онлайн калькулятор

Інтерпретація:

Подальша діагностична тактика:

Рекомендації з діагностики на підставі оцінки R-значення адаптовані з Chalasani 2014

Критерії Королівського коледжу (King’s College Criteria) – не-ацетамінофен-індукованої гострої печінкової недостатності

≥1 з наступного (A або B):

≥1 подія, що визначає мієлому (C1 або C2)

Критерії Королівського коледжу (King’s College Criteria) – оцінка гострої печінкової недостатності при токсичності парацетамолу

≥1 з наступного (A або B):

≥1 подія, що визначає мієлому (C1 або C2)

Передозування ацетамінофену: симптоми, діагностика, лікування

Епідеміологія

Патогенез

Фактори ризику передозування

Клінічний перебіг

Лабораторна діагностика

Постановка діагнозу

Диференційна діагностика

Лікування

Підтримуюча терапія при токсичності ацетамінофену

Медикаментозне

Лікування нудоти

Оперативне

Консультації

Ускладнення

Прогноз

Висновики