Ацетамінофен є одним з найбільш часто використовуваних пероральних анальгетиків і жарознижуючих засобів. Він має чудовий профіль безпеки при введенні у належних терапевтичних дозах, але гепатотоксичність може виникнути після передозування або при неправильному застосуванні у групі ризику. У Сполучених Штатах токсичність ацетамінофену замінила вірусний гепатит як найбільш поширену причину гострої печінкової недостатності.

Епідеміологія

Передозування ацетамінофену є однією з найпоширеніших причин гострої печінкової недостатності.

Передозування ацетамінофену може виникнути в будь-якому віці. Найчастіше зустрічається у віці 15-24 років, але більш важчий перебіг у віці > 40 років.

Цей препарат найбільш часто використовується при навмисних передозуваннях.

Мінімальні токсичні дози ацетамінофену для одноразового прийому, що створюють значний ризик серйозної гепатотоксичності, є такими:

• Дорослі: 7,5-10 г
• Діти: 150 мг/кг; 200 мг/кг здоровим дітям віком 1-6 років

Патогенез

Прийнятий ацетамінофен швидко всмоктується зі шлунка та тонкої кишки. Пікові рівні в плазмі досягаються протягом 4 годин після прийому передозування препарату. Одночасний прийом з препаратами, що уповільнюють спорожнення шлунка (наприклад, опіати, антихолінергічні засоби), або прийом препарату з пролонгованим вивільненням ацетамінофену може призвести до досягнення максимального рівня в сироватці крові через 4 години після прийому.

Зазвичай період напіввиведення ацетамінофену становить 2 години (діапазон 0,9-3,25 год). У пацієнтів із супутньою дисфункцією печінки період напіввиведення може тривати до 17 годин після прийому.

Ацетамінофен метаболізується головним чином шляхом кон’югації в печінці до нетоксичних водорозчинних сполук, які виводяться з сечею. При гострому передозуванні або при перевищенні максимальної добової дози протягом тривалого періоду метаболізм шляхом кон’югації стає перевантаженим, і надлишок окислювально метаболізується ферментами CYP (CYP2E1, 1A2, 2A6 і 3A4) до гепатотоксичного реактивного метаболіту N-ацетил-p -бензохінонімін (NAPQI).

NAPQI має надзвичайно короткий період напіввиведення і швидко кон’югується з глутатіоном, донором сульфгідрилу, а потім виводиться нирками. В умовах надмірного утворення NAPQI або зменшення запасів глутатіону приблизно на 70% NAPQI ковалентно зв’язується з цистеїнілсульфгідрильними групами гепатоцелюлярних білків. Це викликає наступний каскад окислювальних пошкоджень і мітохондріальну дисфункцію. Подальша запальна реакція поширює гепатоцелюлярне пошкодження і некроз гепатоцитів. Некроз в основному виникає в центрілобулярній (зона III) зоні через більшу зв’язуючу можливість з NAPQI цих клітин.

Таким чином, утворення NAPQI, що перевищує достатній запас кон’югуючого глутатіону в тканині печінки, пов’язано з ураженням печінкових клітин, некрозом та печінковою недостатністю. Подібні ферментативні реакції відбуваються в позапечінкових органах, таких як нирки, і можуть сприяти певному ступеню дисфункції позапечінкових органів.

Наразі максимальна рекомендована добова доза ацетамінофену становить 75 мг/кг для дітей і 4 г для дорослих. Мінімальна гепатотоксична доза ацетамінофену при одноразовому гострому прийомі всередину становить 150 мг/кг для дитини та 7,5-10 г для дорослої людини.

Вживана кількість ацетамінофену, при якій може виникнути токсичність, може бути меншою в умовах хронічного вживання етанолу, скомпрометованого харчування, голодування або вірусного захворювання із зневодненням. Одночасне вживання речовин або ліків, які, як відомо, індукують активність окислювальних ферментів цитохрому P (CYP), що метаболізують ацетамінофен, також підвищує ризик гепатотоксичності; однак при дотриманні рекомендацій щодо правильного дозування ризик гепатотоксичності надзвичайно малий.

Метаболізм парацетамолу

Фактори ризику передозування

До факторів ризику виникнення передозування ацетамінофену слід віднести

• Суїцидальні думки
  Вироблення NAPQI системою CYP у кількостях, більших, ніж можливо кон’югувати з наявними запасами глутатіону, є причиною токсичності для печінки при передозуванні ацетамінофеном. Сприйнятливість посилюється факторами, які зменшують запаси глутатіону в організмі, які включають наступне:
• Вік більше 40 років
• Хронічні захворювання печінки або нирок
• Порушений стан харчування (наприклад, від тривалого голодування, розладів харчування, муковісцидозу, гастроентериту, хронічного алкоголізму або ВІЛ-захворювання)
• Хронічне вживання алкоголю (індуктор системи цитохромів Р450)
• Одночасне застосування з іншими препаратами.Продукція NAPQI (і, отже, ризик гепатоцелюлярного ураження) збільшується за рахунок активації системи цитохромів печінки.
  Лікарські засоби, які індукують активність ферменту CYP, є численними, і включають наступні:
  • Вживання етанолу
  • Куріння тютюну
  • Ізоніазид
  • Рифампін
  • Фенітоїн
  • Фенобарбітал
  • Барбітурати
  • Карбамазепін
  • Триметоприм-сульфаметоксазол
  • Зидовудин

Оскільки антидотна терапія є найбільш ефективною, якщо її розпочати протягом 8 годин після прийому, важливо отримати точну інформацію про час прийому, кількість та склад ацетамінофену. Знання про максимальні рекомендовані та мінімальні токсичні дози, а також про основні стани, які підвищують чутливість, можуть допомогти клініцисту визначити ризик гепатотоксичності. Крім того, анамнез повинен включати будь-які супутні препарати, такі як саліцилати або ліки, які можуть сповільнити спорожнення шлунка та всмоктування ацетамінофену (наприклад, антихолінергічні препарати або опіоїди).

Клінічний перебіг

Симптоми

• У більшості пацієнтів передозування ацетамінофену спочатку протікає безсимптомно, оскільки клінічні симптоми органної токсичності проявляються лише через 24-48 годин після гострого прийому. Таким чином, щоб ідентифікувати пацієнта, у якого може бути ризик гепатотоксичності, клініцист повинен визначити час (години) прийому, кількість ацетамінофену.
• Також можуть бути ранні симптоми нудоти, блювоти, нездужання, болю в животі та млявості.
• Ранні прояви передозування неспецифічні і не є надійними провісниками гепатотоксичності.
• У міру прогресування ураження печінки симптоми погіршуються, у пацієнтів може виникнути жовтяниця, коагулопатія та зміна психічного стану.

Об’єктивне дослідження:

• Фізикальні дані можуть відрізнятися залежно від ступеня гепатотоксичності.
• На пізніх стадіях у пацієнтів може спостерігатися жовтяниця, біль у правому підребер’ї та гепатомегалія

Клінічний перебіг токсичності ацетамінофену зазвичай поділяється на чотири фази.

Передозування (випадкове або навмисне) ацетамінофену, може призвести до масивного некрозу печінки:

1 фаза (перші 24 години): неспецифічні симптоми без лабораторних відхилень

• Безсимптомний перебіг або анорексія, нудота або блювота та нездужання
• Фізикальне обстеження може виявити блідість, потовиділення, нездужання та втому

2 фаза (24-72 години): прогресуюче ураження печінки з лабораторними відхиленнями

• У пацієнтів з’являється біль у правому квадранті живота, анорексія, нудота та блювота
• Може спостерігатися болючість у правому підребер’ї
• Тахікардія та гіпотензія можуть свідчити про втрату об’єму
• Деякі пацієнти можуть повідомляти про зниження виділення сечі (олігурія)

3 фаза (72-96 годин): пікове ураження печінки із загибеллю гепатоцитів

• У пацієнтів тривала нудота та блювота, біль у животі та чутливий край печінки
• Некроз і порушення функції печінки можуть проявлятися жовтяницею, коагулопатією, гіпоглікемією та печінковою енцефалопатією
• У деяких важкохворих розвивається гостре ураження нирок

Фаза 4 (> 96 годин): це фаза відновлення, поліпшення стану та відновлення або прогресування до поліорганної недостатності та смерті

При сприятливому прогнозі пацієнти, які перенесли критичне захворювання на 3-й фазі, мають повне зникнення симптомів і повне усунення недостатності органів від 4 днів до 3 тижнів після прийому.

Хронічна токсичність ацетамінофену

Хронічна токсичність ацетамінофену була діагностована здебільшого у педіатричних пацієнтів. Цей стан виникає дітей з гарячкою, які отримують недостатньо еды перорально і багаторазово приймають високі дози ацетамінофену для полегшення симптомів. 24-годинна доза ацетамінофену для дітей не повинна перевищувати 75 мг/кг/добу.

При хронічній токсичності ацетамінофену роль недоїдання, зменшення запасів глутатіону та посилення метаболізму залишається нез’ясованою. Фактори ризику хронічної токсичності ацетамінофену включають наступне:

• Повторне введення високих доз
• Повторне введення відповідних доз через короткі проміжки часу
• Лихоманка
• Погане пероральне вживання
• Ранній вік

Лабораторна діагностика

1. ↑ Рівні ацетамінофену (через 4 години після прийому або відразу, якщо проковтування сталося більше ніж за 4 години до оцінки).
   Концентрація ацетамінофену в сироватці крові є основою для діагностики та лікування. Діагностична концентрація в сироватці корисна навіть за відсутності клінічних симптомів, оскільки клінічні симптоми розвиваються згодом. Номограма Румака-Метью інтерпретує концентрацію ацетамінофену (у мікрограмах на мл) у відношенні часу (у годинах) після прийому і є прогнозом можливої гепатотоксичності після одноразового гострого прийому ацетамінофену.

Номограма Румака-Метью (номограма токсичності ацетамінофену або номограма ацетамінофену)

Використовується для інтерпретації концентрації ацетамінофену в сироватці крові по відношенню до часу після прийому, щоб оцінити потенційну гепатотоксичністьпісля одноразового гострого прийому ацетамінофену.
Вона була розроблена ретроспективно на основі даних спостереження за пацієнтами, які мали передозування при одноразовому гострому прийомі ацетамінофену і не отримували антидотну терапію.
Аналіз номограми починається через 4 години після прийому (час, коли абсорбція ацетамінофену, ймовірно, буде повною) і закінчується через 24 години після прийому.
Концентрації ацетамінофену, виміряні раніше ніж через 4 години після прийому, можуть бути ненадійними. Найнадійнішими є концентрації, виміряні через 4-18 годин після прийому.
Верхня лінія номограми — це «ймовірна» лінія, також відома як лінія Румака-Метью.
Приблизно у 60% пацієнтів зі значеннями вище цієї лінії розвивається гепатотоксичність.
Нижній рядок на номограмі — це рядок «можливий», який згодом був доданий пізніше. Можлива лінія, також відома як лінія «лікування», включає 25% похибки у варіаціях вимірювань або невизначеності щодо часу прийому.
NB! Номограму Румака-Метью не слід використовувати ацетамінофену для оцінки тривалого або повторного прийому ацетамінофену, якщо пацієнт надходить через 24 години після прийому або має в анамнезі багаторазове вживання.
Її надійність знижується при прийомі всередину  ацетамінофену у складі комбінацій з пролонгованим вивільненням або при одночасному прийомі ацетамінофену з речовинами, які уповільнюють спорожнення шлунка та всмоктування ацетамінофену (наприклад, антихолінергічні засоби або опіоїди).
При застосуванні ацетамінофену рекомендовані повторні вимірювання концентрації через 4-, 6- та 8-годин.

2. Ферменти печінки можуть підвищитися через 8-12 годин після прийому, якщо має місце сильне передозування, але зазвичай з’являється пізніше
   ↑ аланінамінотрансфераза (АЛТ)
   ↑ аспартатамінотрансфераза (АСТ).
3. ↑ Білірубін, лужна фосфатаза.
4. ↑ Протромбіновий час (ПЧ).
5. ↑ МНВ (INR).

Також контроль:

• Глюкоза сироватки крові (для оцінки гіпоглікемії внаслідок порушення глюконеогенезу печінки).
• Дослідження функції нирок (електроліти, азот сечовини, креатинін) для виявлення супутнього ураження нирок або розвитку гепаторенального синдрому.
  Ураження нирок стає очевидним через 2-3 дні після гострого прийому ацетамінофену (фаза 2). Рідко ниркова недостатність може виникати незалежно від печінкової недостатності.
• Ліпаза та амілаза (у пацієнтів з болями в животі).
• Хоріонічний гонадотропін людини (ХГЧ) (у жінок дітородного віку).
  У жінок дітородного віку необхідно визначити концентрацію ХГЧ у сироватці крові. Якщо він позитивний, необхідно провести ультразвукове дослідження, яке підтвердить гестаційний вік плода. Ацетамінофен проникає через плаценту, і печінка плода здатна виробляти гепатотоксичний метаболіт ацетамінофену – N-ацетил-р-бензохінонімін (NAPQI), до 14 тижнів вагітності. Відстрочене лікування антидотом у вагітних жінок пов’язане із втратою плода, тому антидотну терапію слід розпочинати, як тільки діагностовано прийом ацетамінофену у вагітних.
• Рівень саліцилатів (при занепокоєні прийомом супутніх препаратів).
• Газ артеріальної крові та аміак (у клінічно скомпрометованих пацієнтів).
  РН менше 7,3 або концентрація лактату більше 3,5 після інфузійної реанімації є лабораторними показниками, що передбачаюь підвищений ризик смертності.
• Наявність зміненого психічного стану або клінічних ознак енцефалопатії є підставою для визначення рівня аміаку в сироватці крові.
  Дослідження показують, що концентрація аміаку в артеріальній крові вища за концентрацію аміаку у венах у пацієнта з гострою печінковою недостатністю і може передбачати смерть мозку.

Динаміка лабораторних показників

Фаза 1	Дослідження функції печінки показують субклінічне підвищення концентрацій сироваткових трансаміназ (АЛТ, АСТ)
Фаза 2	Підвищення концентрації АЛТ і АСТ, ПЧ і білірубіну в сироватці крові; порушення функції нирок також можуть бути присутніми і вказувати на нефротоксичність
Фаза 3	Важка гепатотоксичність очевидна при лабораторних дослідженнях сироватки; лактоацидоз, збільшений ПЧ або МНВ, помітне підвищення АЛТ та АСТ (≥10 000 МО/л), підвищений рівень загального білірубіну понад 4 мг/дл (в основному непрямий), гіпоглікемія та гіперамоніємія; Центролобулярний некроз печінки діагностується при біопсії печінки.

Додаткові рекомендовані дослідження:

• Аналіз сечі (для оцінки наявності гематурії та протеїнурії).
  Аналіз сечі, що показує протеїнурію та гематурію, може свідчити про гострий тубулярний некроз.
• ЕКГ (для виявлення додаткових ознак при можливому спільного прийомі кількох препаратів).
• УЗД органів черевної порожнини – це неінвазивний діагностичний інструмент, який може виявити незначне збільшення печінки або порушення функції нирок, а також запальні зміни інших органів черевної порожнини (наприклад, тканини підшлункової залози).
• Комп’ютерну томографію (КТ) головного мозку також слід розглянути у пацієнтів зі зміненим психічним статусом.
  КТ може виявити набряк мозку у пацієнтів із пізнім захворюванням та енцефалопатією (III або IV ступінь). Додаткова нейровізуалізація з магнітно-резонансною томографією (МРТ) може бути показана для подальшого визначення церебральних змін.
• Гістологічні дані.
  Пацієнти, у яких розвивається гепатотоксичність 4 фази, мають гістологічні зміни печінки. Ці зміни можуть варіюватися від цитолізу до центролобулярного некрозу. Ураження центрилобулярної печінкової тканини пов’язане з підвищенням концентрації ферментів CYP2E1 в цій клітинній зоні і відповідно високою локальною концентрацією NAPQI в цій зоні печінки. Поліпшення та відновлення цих гістологічних змін займає більше часу, ніж клінічне відновлення (приблизно 3 місяці).

Постановка діагнозу

Діагностика потенційної токсичності ацетамінофену ґрунтується на отриманні вказівки в анамнезі на прийом ацетамінофену та вимірюванні потенційно токсичної концентрації ацетамінофену у сироватці крові.  Діагноз передозування ацетаменофену ставиться на основі клінічної картини та лабораторних досліджень. Прийом ацетамінофену всередину слід розглядати як потенційну причину захворювання у пацієнтів з порушенням функції печінки невідомої етіології.

Диференційна діагностика

Передозування іншим препаратом або причина гострої печінкової недостатності (відмінна ознака – немає підвищеного рівня ацетамінофену в сироватці крові).

При оцінці пацієнта з підозрою на токсичність ацетамінофену необхідно врахувати також інші стани, які можуть спричинити гостру гепатотоксичність або мають подібну клінічну картину. У рамках можливої ​​диференціальної діагностики слід враховувати наступні умови:

• Гепатит, викликаний ліками або токсинами
• Гепатобіліарна хвороба
• Гепаторенальний синдром
• Вроджені порушення метаболізму, включаючи дефіцит альфа1-антитрипсину або порушення окислення жирних кислот
• Синдром Рея
• Вірусний гепатит, спричинений вірусом Епштейна-Барр або вітряною віспою
• Гострий тубулярний некроз
• Токсичність аматоксинів (вживання грибів)
• Цитомегаловірусна інфекція
• Панкреатит
• Гастроентерит
• Виразкова хвороба
• Хвороба Вільсона

Лікування

Підтримуюча терапія при токсичності ацетамінофену

Негайна оцінка дихальних шляхів, дихання та гемодинамічного статусу пацієнта (тобто показники ABC) має вирішальне значення під час розгляду та початку лікування при підозрі на передозування ацетамінофену. Як і при будь-якому пероральному застосуванні препарату, дуже важлива оцінка наявності інших потенційно небезпечних для життя препаратів.

Медикаментозне

Активоване вугілля (при споживанні протягом 4 годин).

Активоване вугілля можна застосовувати, якщо пацієнт має стабільний психічний та клінічний стан, прохідні дихальні шляхи та доставлений у відділення невідкладної допомоги протягом 1 години після прийому, тобто у випадках протягом періоду безпосереднього після вживання. Цей період часу може бути продовжений, якщо пацієнт прийняв ліки з пролонгованим вивільненням на основі ацетамінофену або якщо до складу входять засоби, які, як відомо, уповільнюють спорожнення шлунка.

Виміряйте 4-годинну концентрацію ацетамінофену в сироватці крові, щоб оцінити потенційний ризик гепатотоксичності, використовуючи номограму Румака-Метью.

На основі рівня ацетамінофену використовується номограма, щоб визначити, чи є виправданим лікування.

Пацієнти з концентрацією ацетамінофену нижче «можливої» лінії гепатотоксичності на номограмі Румака-Метью можуть бути виписані додому після очищення шлунку. Якщо вживання відбулося з наміром заподіяти собі шкоди, необхідно провести ретельну психосоціальну, психологічну та/або психіатричну експертизу, перш ніж пацієнта можна буде безпечно виписати з медичного закладу.

Пацієнти з концентрацією ацетамінофену вище «можливої» лінії на номограмі Румака-Метью мають бути госпітлізовані для лікування N-ацетилцистеїном. Лікування пацієнтів із ознаками печінкової недостатності, метаболічного ацидозу, коагулопатії та/або енцефалопатії має відбуватися у відділенні інтенсивної терапії. Також необхідно рогянути переведення пацієнтів із ознаками клінічно значущої гепатотоксичності до медичного закладу з інтенсивною терапією та можливостями для проведення трансплантації печінки.

N-ацетилцистеїн  (антидот при токсичності ацетамінофену, відновлює глутатіон, корисний протягом 24 годин після прийому, призначається у всіх випадках хронічної токсичності, незалежно від рівня ацетамінофену в сироватці, який не корелює з токсичністю).

N-ацетилцистеїн  є попередником глутатіону, він підвищує концентрацію глутатіону, доступного для кон’югації NAPQI. N-ацетилцистеїн також посилює сульфатну кон’югацію неметаболізованого ацетамінофену, має протизапальні та антиоксидантні ефекти.

Крім того, N-ацетилцистеїн підвищує локальну концентрацію оксиду азоту та сприяє покращенню мікроциркуляторного кровотоку, посилюючи місцеву доставку кисню до периферичних тканин. Мікросудинні ефекти терапії N-ацетилцистеїну пов’язані зі зниженням захворюваності та смертності, навіть якщо N-ацетилцистеїн  вводиться в умовах встановленої гепатотоксичності.

N-ацетилцистеїн має максимальний гепатопротекторний ефект при введенні протягом 8 годин після гострого прийому ацетамінофену. Однак за показаннями N-ацетилцистеїн слід вводити незалежно від часу після передозування. Було показано, що терапія N-ацетилцистеїном знижує рівень смертності у пацієнтів, що пізно госпіталізовані, із фульмінантною печінковою недостатністю, навіть за відсутності вимірюваних рівнів ацетамінофену у сироватці крові.

Лікування N-ацетилцистеїном показане пацієнтам з концентрацією ацетамінофену вище «ймовірностної» лінії на номограмі Румака-Метью. N-ацетилцистеїн має майже 100% гепатопротекторну дію, якщо його ввести протягом 8 годин після гострого прийому ацетамінофену, але також може бути корисним для пацієнтів, які надходять через 24 години після прийому. Пізня госпіталізація  не повинна перешкоджати застосуванню N-ацетилцистеїну, якщо анамнез або клінічна картина вказують на потенційну токсичність. Відмова від застосування N-ацетилцистеїну через пізню госпіталізацію вважається неприйнятною з медичної та юридичної точки зору.

Застосування N-ацетилцистеїну у випадках печінкової недостатності асоціювалося зі зниженням частоти набряку мозку та покращенням виживаності.

N-ацетилцистеїн схвалений як для перорального, так і для внутрішньовенного введення.

Схема перорального прийому N-ацетилцистеїну

В/в введення N-ацетилцистеїну

– Навантажувальна доза 140 мг/кг – 17 доз по 70 мг/кг кожні 4 години – Загальна тривалість лікування 72 години

– Змінений психічний стан – Шлунково-кишкова кровотеча та/або обструкція – Анамнез проковтування їдких речовин – Потенційна токсичність у вагітної жінки – Неможливість переносити пероральний прийом N-ацетилцистеїну через блювоту, рефрактерну до застосування протиблювотних засобів   Внутрішньовенне введення N-ацетилцистеїну залежать від маси тіла пацієнта та/або від того, гострий чи хронічний прийом.   При гострому прийомі всередину рекомендується безперервна в/в інфузія:   – Навантажувальна доза: 150 мг/кг в/в; змішати в 200 мл 5% водному розчині декстрози і вводити протягом 1 години; – доза 2: 50 мг/кг внутрішньовенно в 500 мл 5% водного розчину декстрози протягом 4 годин; – доза 3: 100 мг/кг внутрішньовенно в 1000 мл 5% водного розчину декстрози протягом 16 годин. Для пацієнтів із масою тіла понад 100 кг обмежені дані свідчать про навантажувальну дозу 15 000 мг внутрішньовенно протягом 1 години, потім першу підтримуючу дозу 5 000 мг внутрішньовенно протягом 4 годин і другу підтримуючу дозу 10 000 мг протягом 16 годин.   Переривчасте внутрішньовенне введення може бути розглянуто при пізньому або хронічному прийомі. Навантажувальна доза 140 мг/кг внутрішньовенно (розведена в 500 мл 5% водного розчину декстрози) вводиться протягом 1 години. Підтримуючі дози 70 мг/кг внутрішньовенно вводять кожні 4 години протягом щонайменше 12 доз (кожну дозу розведіть у 250 мл 5% водного розчину декстрози, що необхідно ввести протягом мінімум 1 години).   Небажані побічні ефекти, пов’язані з внутрішньовенним введенням, включають почервоніння, свербіж та висип (помічаються приблизно у 15% пацієнтів). Припинення інфузії, введення антигістамінного препарату та повторне введення N-ацетилцистеїну з меншою швидкістю інфузії усувають ці побічні ефекти. Можуть виникнути бронхоспазм та артеріальна гіпотензія, але ці побічні ефекти зустрічаються рідко (< 2% пацієнтів).

Лікування нудоти

Блювота часто асоціюється з токсичністю ацетамінофену і є поширеним побічним ефектом як активованого вугілля, так і перорального введення N-ацетилцистеїну. З цих причин часто необхідна протиблювотна терапія для успішного введення перорального N-ацетилцистеїну. Постійна нудота або блювота виключає пероральний прийом N-ацетилцистеїну; у цій ситуації N-ацетилцистеїну слід вводити внутрішньовенно.

Препаратами вибору є протиблювотні засоби, які не зменшують моторику шлунка або істотно змінюють психічний статус; антихолінергічні препарати не вважаються корисними, частково через їхню схильність викликати обидва ці побічні ефекти.

Метоклопрамід

Метоклопрамід діє як протиблювотний засіб, блокуючи рецептори дофаміну в тригерній зоні хеморецепторів центральної нервової системи. Він також покращує моторику шлунково-кишкового тракту і прискорює час спорожнення шлунка. Цей засіб має низьку вартість і, як правило, вважається початковим препаратом вибору для лікування нудоти.

Ондансетрон

Ондансетрон є селективним антагоністом 5-гідрокситриптамінових (5НТ3) рецепторів. Цей препарат блокує серотонін, впливаючи на блукаючий нерв периферично та на тригерну зону хеморецепторів центральної нервової системи (ЦНС). Ондансетрон вважається більш ефективним, ніж метоклопрамід, з меншою кількістю побічних ефектів, але він дорожчий, ніж метоклопрамід.

Оперативне

Трансплантація печінки (якщо зберігається гостра печінкова недостатністю, незважаючи на лікування N-ацетилцистеїном).

Критерії трансплантації печінки включають наступне:

• Метаболічний ацидоз, що зберігається після інфузійної реанімації
• Ниркова недостатність
• Коагулопатія

Показання до трансплантації печінки можуть бути оцінені за формулою MELD та King’s College Criteria.

Найбільш широко використовуваними предикторами несприятливого прогнозу є критерії Королівського коледжу (King’s College Criteria), які були добре перевірені для прогнозування несприятливого прогнозу і потреби в трансплантації печінки після ізольованого передозування ацетамінофену.

The King’s College Criteria (Критерії Королівського коледжу) були розроблені, щоб визначити, яких пацієнтів із фульмінантною печінковою недостатністю слід направляти на трансплантацію печінки.

 Критерії складаються з наступних лабораторних відхилень:

• Артеріальний рН менше 7,30 після введення рідини в умовах реанімації
• Рівень креатиніну більше 3,4 мг/дл
• Протромбіновий час (ПЧ) більше ніж у 1,8 рази контрольного або більше 100 секунд, або міжнародне нормалізоване відношення (МНВ) більше ніж 6,5
• Енцефалопатія III або IV ступеня

Критерії Вест-Хейвена (West Haven criteria) для печінкової енцефалопатії

Будь-які вказані серологічні або клінічні знахідки повинні спонукати до термінової консультації з приводу провдення трансплантації.

Levine та співавтори повідомили, що комбінація гіпоглікемії, коагулопатії та лактоацидозу перевершуює критерії Королівського коледжу для прогнозування смерті або трансплантації. У їхньому ретроспективному когортному дослідженні брали участь 334 дорослих пацієнти, з виписним діагнозом «печінкова недостатність, індукована ацетамінофеном». Наявність гіпоглікемії підвищило шанси досягнення комбінованої кінцевої точки (смерть чи трансплантація) у 3,39 раза.

Іншим прогностичним інструментом скринінгу, який вивчався щодо прогнозування необхідності трансплантації печінки, є оцінка APACHE II, отримана під час першого перебування пацієнта в стаціонарі. В одному дослідженні оцінка APACHE II була точною, але громіздкою у застосуванні.

Додаткові ранні предиктори включають зміни рівня фосфатів у сироватці крові, які опосередковано представляють баланс між розвитком ниркової недостатності та регенерацією печінки. Концентрації фосфатів у сироватці крові понад 1,2 ммоль/л, виміряні через 48-96 годин після передозування, були чутливими та специфічними для підвищення смертності.

Нарешті, підвищення рівня лактату в крові досліджували як прогностичні показники після гострого передозування ацетамінофену. Рівень лактату в крові більше 3,5 ммоль/л до введення рідини  в реанімації або більше 3 ммоль/л після рідинної реанімації було виявлено чутливим і специфічним індикатором виживання. У порівнянні з критеріями Королівського коледжу не було значної різниці в часі, щоб чітко ідентифікувати пацієнтів, яким потрібна трансплантація.

Консультації

Консультація лікаря-токсиколога рекомендована пацієнтам із ускладненим або пізнім захворюванням, порушенням функції печінки або нирок або в анамнезі потенційно токсичних супутніх препаратів.

Для вживання із наміром заподіяти собі шкоди, необхідна психосоціальна, психологічна та/або психіатрична оцінка.

У разі порушення функції печінки та печінкової недостатності слід звернутися до гепатолога, який безпосередньо пов’язаний з медичним центром трансплантації. Одночасно з цим проконсультуватися з хірургом-трансплантологом, щоб встановити клінічні та лабораторні показники, які можуть передбачити високу вірогідність смерті, якщо не буде проведена термінова трансплантація.

Ускладнення

• Гостра печінкова недостатність
• Смерть

Прогноз

Прогноз може бути сприятливим при своєчасному лікуванні.

При агресивному підтримуючому лікуванні та антидотній терапії рівень смертності, пов’язаний з гепатотоксичністю ацетамінофену, становить менше 2%. При своєчасному правильному лікуванні більшість пацієнтів не страждають від значних наслідків. У пацієнтів очікується відновлення нормальної функції печінки. У серії випадків печінкова недостатність розвивається менше ніж у 4% пацієнтів, які страждають від тяжкої гепатотоксичності; смертельні випадки або потреба в трансплантації печінки трапляються менше ніж у половини цих пацієнтів.

Постійне вживання етанолу або погіршення стану харчування можуть збільшити ризик захворюваності, оскільки ці стани призводять до дефіциту запасів глутатіону та подальшої нездатності кон’югувати та детоксикувати NAPQI. Використання речовин, які індукують активність ферментів CYP, що метаболізують ацетамінофен, може підвищити ризик захворюваності через посилення вироблення NAPQI.

Діти молодше 6 років почуваються краще, ніж дорослі після гострого отруєння ацетамінофеном, можливо, завдяки їх більшій здатності кон’югувати ацетамінофен шляхом сульфатації, посиленої детоксикації NAPQI або більших запасів глутатіону. Однак, оскільки жодні контрольовані дослідження не підтримали альтернативну педіатричну специфічну терапію, лікування у дітей таке саме, як і у дорослих.

Висновики

Ацетамінофен зазвичай вважається нешкідливим безрецептурним препаратом, отже, надзвичайно важливо повідомити пацієнтів про потенційні ризики, пов’язані з його неналежним використанням.

Батьки маленьких дітей мають бути інформовані, що ацетамінофен, хоча і безпечний при правильному застосуванні, може завдати значної шкоди при неправильному застосуванні. Необхідно ретельно навчати батьків правильному дозуванні ацетамінофену для дітей.

Батьки завжди повинні отримувати чіткі вказівки щодо дози та рецептури з урахуванням віку та ваги дитини. Бажано, щоб особи, які здійснюють догляд, використовували шприц-мірник, який додається до лікарського засобу. Батьки повинні бути проінструктовані уважно вивчати етикетки безрецептурних препаратів, які можуть містити ацетамінофен у комбінованих препаратах.

Проінформувати пацієнтів та осіб, які доглядають за ними, щодо підвищеного потенціалу ниркової токсичності, пов’язаної з одночасним застосуванням аналгетиків ацетамінофену та нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) або при тривалому застосуванні етанолу.

Для попередження виникнення ненавмистної токсичності необхідно забезпечити належне зберігання ліків у домівках. Це важливо, щоб запобігти безконтрольному доступу дітей до лікарських засобів.

Дана стаття має ознайомлювальний характер. Самолікування може бути шкідливим для вашого здоров’я. Застосування будь-яких препаратів, що згадані в даній статті, можливе лише за призначенням та наглядом лікаря.

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

Джерела:

1.  Agrawal S, Khazaeni B. Acetaminophen Toxicity. 2021 Jan. [перейти].
2. [Guideline] Acetaminophen toxicity in children. Pediatrics. 2001 Oct. 108(4):1020-4. [перейти].
3. Rumack BH, Matthew H. Acetaminophen Poisoning and Toxicity. Pediatrics. 1975 (55)871-876.
4. Levine M, Stellpflug SJ, Pizon AF, Peak DA, Villano J, Wiegand T, et al. Hypoglycemia and lactic acidosis outperform King’s College criteria for predicting death or transplant in acetaminophen toxic patients. Clin Toxicol (Phila). 2018 Jan 5. 1-4. [перейти].
5. McNeil Consumer and Specialty Pharmaceuticals. Guidelines for the Management of Acetaminophen Overdose. Available at https://www.tylenolprofessional.com/sites/tylenol_hcp_us/files/acetaminphen_overdose_treatment_info.pdf. Accessed: October 2, 2021.
6. Jaeschke H, Akakpo JY, Umbaugh DS, Ramachandran A. Novel Therapeutic Approaches against Acetaminophen-induced Liver Injury and Acute Liver Failure. Toxicol Sci. 2020 Jan 11. [перейти].

Читайте також:

Критерії Королівського коледжу (King’s College Criteria) – не-ацетамінофен-індукованої гострої печінкової недостатності