Антитромбоцитарна терапія – КлінКейсКвест https://clincasequest.academy Загальносвітова електронна база сценаріїв клінічних випадків Wed, 12 Jul 2023 12:04:02 +0000 uk hourly 1 https://wordpress.org/?v=6.2.8 https://clincasequest.academy/wp-content/uploads/sites/5/2020/02/logo-ru-project-90x90.png Антитромбоцитарна терапія – КлінКейсКвест https://clincasequest.academy 32 32 Алгоритм ведення пацієнта з кровотечею, зумовленою прийомом оральних антикоагулянтів https://clincasequest.academy/noac-bleeding/ Sat, 02 Oct 2021 05:06:00 +0000 https://clincasequest.academy/?p=33673 Оральні антикоагулянти (ОАК) широко використовуються в клінічній практиці для попередження та лікування тромбоемболічних станів. У попередніх матеріалах ми вже обговорювали принципи призначення цих препаратів, особливості…

Сообщение Алгоритм ведення пацієнта з кровотечею, зумовленою прийомом оральних антикоагулянтів появились сначала на КлінКейсКвест.

]]>

Tatyana Zaikina

Оральні антикоагулянти (ОАК) широко використовуються в клінічній практиці для попередження та лікування тромбоемболічних станів.

У попередніх матеріалах ми вже обговорювали принципи призначення цих препаратів, особливості дозування в залежності від конкретної клінічної ситуації, підходи щодо контролю їх ефективності та безпечності. За умов дотримання існуючих рекомендацій навіть тривалий прийом цих препаратів є доволі безпечним для пацієнта, а ризик геморагічних ускладнень є невисоким.

Утім інколи, навіть при виконанні усіх вищезазначених умов у пацієнтів, які приймають оральні антикоагулянти, виникають кровотечі. Саме тому ми вирішили присвятити цю статтю детальному огляду:

  • тактики ведення пацієнта з кровотечею, яка виникла на тлі прийому оральних антикоагулянтів;
  • рекомендацій стосовно застосування специфічних антидотів та гемостатичних препаратів для зупинки кровотечі;
  • рекомендацій щодо відновлення антикоагулянтної терапії.

Діагностичний алгоритм у пацієнта з кровотечею, зумовленою прийомом ОАК

1. Діагностика кровотечі та визначення її тяжкості

Оцінка тяжкості кровотечі у пацієнтів, що приймають ОАК, є необхідною для прийняття правильного рішення стосовно подальшої тактики ведення цього пацієнта. До уваги беруться дані анамнезу, об’єктивного статусу пацієнта, показники гемодинаміки, результати лабораторних методів обстеження.

Американський коледж кардіологів пропонує розподіляти кровотечі на  великі та невеликі.

Критерії оцінки тяжкості кровотечі (American College of Cardiology, 2020):

  • дестабілізація гемодинаміки (САТ <90 мм рт ст; зниження САТ ˃40 мм рт ст; падіння САТ ≥20 мм рт ст або ДАТ ≥10 мм рт ст. при переході у вертикальне положення; діурез <0,5 мл/кг/год);
  • кровотеча в критичній зоні (внутрішньочерепна кровотеча – внутрішньомозкова, субдуральна, епідуральна, субарахноідальна; інші кровотечі центральної нервової системи – внутрішньоочний, внутрішньоосьовий та позаосьовий спинномозковий крововилив; гемотампонада; гемоторакс, внутрішньочеревний та позачеревний крововилив; легенева кровотеча, задній епістаксис; внутрішньомʼязова та внутрішньосуглобова кровотеча);
  • клінічно значуща кровотеча зі зниженням гемоглобіну ≥2 г/дл (20 г/л) або така, що вимагає трансфузії ≥2 пакетів еритроцитарної маси.

При наявності принаймні одного з вищеперерахованих критеріїв, кровотеча оцінюється як велика.

Алгоритм ведення пацієнта з великою кровотечею

Антикоагулянти, оак, ноак, прийом антикоагулянтів, Оральні антикоагулянти, кровотечі, кровотеча, зупинка кровотечі, антикоагулянтна терапія, Діагностика кровотечі

Алгоритм ведення пацієнта з невеликою кровотечею

Антикоагулянти, оак, ноак, прийом антикоагулянтів, Оральні антикоагулянти, кровотечі, кровотеча, зупинка кровотечі, антикоагулянтна терапія, Діагностика кровотечі

Згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів (2020р) виділяють незначну, помірну тяжку та загрозливу для життя кровотечу. Подальша тактика ведення пацієнта залежить саме від тяжкості кровотечі та виду орального антикоагулянту.

Алгоритм ведення пацієнта з кровотечею на тлі прийому АВК

Алгоритм ведення пацієнта з кровотечею на тлі прийому НОАК

Антикоагулянти, оак, ноак, прийом антикоагулянтів, Оральні антикоагулянти, кровотечі, кровотеча, зупинка кровотечі, антикоагулянтна терапія, Діагностика кровотечі

2. Встановлення  точного часу прийому останньої дози орального антикоагулянту

Ця інформація має дуже важливе значення для ведення пацієнта. Якщо час, що минув від моменту прийому останньої дози орального антикоагулянта, складає до 2-4 годин, необхідно призначити активоване вугілля для зменшення всмоктування препарату та відповідно його концентрації у крові. Окрім цього, час прийому останньої дози ривароксабана чи апіксабана також впливає на режим введення специфічного антидота.

3. Виявлення інших провокуючих факторів:

прийом антитромбоцитарних препаратів, зловживання алкоголем, ниркова або печінкова дисфункція, тромбоцитопенія та інші.

4. Проведення лабораторних тестів

  • клінічний аналіз крові (гемоглобін, гематокрит, рівень тромбоцитів крові);
  • аналіз показників коагуляції: для АВК визначається протромбіновий час, МНВ;  для дабігатрана визначається тромбіновий час, час згортання екарину або хромогенний аналіз на екарин; для рівароксабана, апіксабана, едоксабана проводиться аналіз на анти-Ха);
  • біохімічний аналіз крові (креатинін крові).

Специфічна гемостатична терапія в залежності від виду ОАК

Антикоагулянти, оак, ноак, прийом антикоагулянтів, Оральні антикоагулянти, кровотечі, кровотеча, зупинка кровотечі, антикоагулянтна терапія, Діагностика кровотечі

Вітамін К є специфічним антидотом антагоністів вітаміну К (варфарину та інших кумаринів), препарат володіє дозозалежним ефектом, призначається перорально, внутрішньовенно в дозі від 1 до 10 мг. Повільна внутрішньовенна інфузія демонструє більш контрольований та швидкий ефект (суттєве зниження МНВ відбувається впродовж 4-6 годин) порівняно з іншими шляхами введення.
В разі великої кровотечі у пацієнта, який приймає АВК, надається перевага не вітаміну К, а 4-факторному концентрату протромбінового комплексу.

4-факторний концентрат протромбінового комплексу містить 4-и фактори коагуляції – II, VII, IX, X, а також білок С та білок S. В Україні препарат представлений під комерційною назвою “Октаплекс”. Необхідна доза концентрату залежить від рівня МНВ та ваги тіла пацієнта: при МНВ 2-4 вводиться 25 МО/кг; при МНВ 4-6 вводиться 35 МО/кг; при МНВ >6 вводиться 50 МО/кг; максимально можлива доза для введення – 5000 МО.
За відсутності 4-факторного концентрату протромбінового комплексу призначається свіжозаморожена плазма.

Свіжозаморожена плазма містить усі компоненти системи згортання та необхідні протеїни, але перед введенням необхідне визначення групи крові пацієнта за системою АВО, тому початок інфузії плазми часто дещо відтерміновується. Вводиться 10-15 мл/кг плазми. Можливе виникнення таких побічних реакцій: перевантаження об’ємом, алергічні реакції та інші.

Ідаруцизумаб є антидотом дабігатрана. В Україні препарат представлений під комерційною назвою “Праксбайнд”. Препарат призначається в дозі 5г, розділеній на 2 прийоми по 2,5г, введених з інтервалом 15 хвилин. Пригнічення дії дабігатрана наступає впродовж перших 24 годин та оцінюється за показником тромбінового часу.ідаруцизумабІдаруцикумаб є антидотом дабігатрана. В Україні препарат представлений під комерційною назвою “Праксбайнд”. Препарат призначається в дозі 5г, розділеній на 2 прийоми по 2,5г, введених з інтервалом 15 хвилин. Пригнічення дії дабігатрана наступає впродовж перших 24 годин та оцінюється за показником тромбінового часу.

Андексанет альфа є антидотом інгібіторів Ха-фактора. Цей препарат пригнічує дію інгібіторів фактора Ха впродовж 2 годин.
На сьогоднішній день використовується два режими введення андексанета альфа: низькодозовий та високодозовий.
Низькодозовий режим: 400 мг в/в болюсно впродовж 15 хвилин, з наступною в/в інфузією 480 мг (4 мг/хв) впродовж 2 годин.
Високодозовий режим: 800 мг в/в болюсно впродовж 30 хвилин, з наступною в/в інфузією 960 мг (8 мг/хв) впродовж 2 годин.
Режим введення специфічних антидотів залежить від останньої дози НОАК, а також часу, який минув від моменту прийому останньої дози орального антикоагулянту.

Режим введення андексанета альфа:

Інгібітор фактору Ха

Остання доза

Час прийому останньої дози

<8 год або невідомо

≥8 год

Апіксабан

≤5 мг

низькодозовий режим

низькодозовий режим

˃5 мг або невідомо

високодозовий режим

Рівароксабан

≤10 мг

низькодозовий режим

низькодозовий режим

˃10 мг або невідомо

високодозовий режим

На сьогоднішній день у світі тривають клінічні дослідження нового універсального антидота – цирапарантага ‒ препарата, який зв’язує прямі та непрямі інгібітори Ха-фактора та тромбіну, таким чином інактивуючи їх.

Перш ніж відновити прийом оральних антикоагулянтів у пацієнта, який переніс кровотечу, зумовлену цими препаратами, необхідно брати до уваги тромбоемболічний та геморагічний ризики в кожному конкретному випадку.

Алгоритм відновлення оральної антикоагулянтної терапії

Антикоагулянти, оак, ноак, прийом антикоагулянтів, Оральні антикоагулянти, кровотечі, кровотеча, зупинка кровотечі, антикоагулянтна терапія, Діагностика кровотечі

Дана стаття має ознайомлювальний характер. Самолікування може бути шкідливим для вашого здоров’я. Застосування будь-яких препаратів, що згадані в даній статті, можливе лише за призначенням та наглядом лікаря.

Використана література:
1. 2020 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Bleeding in patients on oral anticoagulants: a report of the American College of cardiology solution set oversight committee. Jam Coll Cardiol. 2020. Aug, Vol.76 (5). 594-622.
2. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACT). Supplementary data. European Heat Journal (2020), 42, 373-498.

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Пройдіть тестування до теми

Тестування до теми "Алгоритм ведення пацієнта з кровотечею, зумовленою прийомом оральних антикоагулянтів"

30 хвилин навчання в електронних навчальних матеріалах

Прийміть участь в опитуванні:

Оптимальна тривалість підвищення кваліфікації в день (думка лікарів)

Читайте також:

Подвійна антитромбоцитарна терапія та оральні антикоагулянти: як поєднати непоєднуване?
Дози антикоагулянтів залежно від функції нирок
Антикоагулянтна терапія в періопераційний період
Оцінка ризику кровотечі HEMORR₂HAGES

Синдром Такоцубо

Синдром Такоцубо – це синдром, який характеризується розвитком гострого транзиторного (до 3 тижнів) порушення систолічної…

Детальніше

Сообщение Алгоритм ведення пацієнта з кровотечею, зумовленою прийомом оральних антикоагулянтів появились сначала на КлінКейсКвест.

]]> Оцінка ризику кровотечі HEMORR₂HAGES https://clincasequest.academy/hemorr2hages/ Thu, 22 Jul 2021 11:31:21 +0000 https://clincasequest.academy/?p=33560 Шкала HEMORR2HAGES була розроблена для оцінки ризику кровотечі у пацієнтів з фібриляцією передсердь, які отримують антикоагулянти (особливо варфарин), а також антитромбоцитарні препарати. Захворювання печінки або…

Сообщение Оцінка ризику кровотечі HEMORR₂HAGES появились сначала на КлінКейсКвест.

]]> Шкала HEMORR2HAGES була розроблена для оцінки ризику кровотечі у пацієнтів з фібриляцією передсердь, які отримують антикоагулянти (особливо варфарин), а також антитромбоцитарні препарати.

Захворювання печінки або нирок:
Ні
Так

Зловживання етанолом (алкоголем):
Ні
Так

Злоякісне новоутворення в анамнезі:
Ні
Так

Похилий вік (> 75 років):
Ні
Так

Зниження кількості або функції тромбоцитів. Включає прийом аспірину, будь-яку тромбоцитопению або дискразію крові, наприклад гемофілію:
Ні
Так

Ризик повторної кровотечі (попередня кровотеча в анамнезі):
Ні
Так

Гіпертензія (неконтрольована):
Ні
Так

Анемія (гемоглобін <130 г/л для чоловіків; <120 г/л для жінок:
Ні
Так

Генетичні чинники. Одненуклеотидні поліморфізми CYP 2C9:
Ні
Так

Високий ризик падіння, слабоумство, хвороба Паркінсона або психічні захворювання:
Ні
Так

Інсульт в анамнезі:
Ні
Так



Сума балів Діапазон балів Ризик розвитку кровотеч
0 0 0

Система підрахунку балів складається з одинадцяти критеріїв, за один з яких (історія попередніх кровотеч) даються 2 бали, а за інші десять – по 1 балу за кожен.

Дана шкала об’єднує компоненти декількох раніше перевірених оцінок ризику кровотеч в одну. Проводиться підсумовування обраних балів.

КритерійБали
Захворювання печінки або нирок+1
Зловживання алкоголем+1
Злоякісне новоутворення+1
Похилий вік (> 75 років)+1
Зниження кількості або функції тромбоцитів+1
Повторна кровотеча (попередня кровотеча)+2
Гіпертензія (неконтрольована)+1
Анемія+1
Генетичні чинники (однонуклеотидні поліморфізм CYP 2C9)+1
Високий ризик падіння+1
Інсульт+1

Інтерпретація результатів:

БалиРизик розвитку кровотеч
0-1Групи низького ризику
2-3Групи середнього ризику
≥4Групи високого ризику

Ризик кровотеч у пацієнтів, які приймають варфарин:

БалиРизик кровотечРекомендації
0 балів  Ризик кровотечі 1,9% на 100 паціенто-років варфарину.Розгляньте можливість початку терапії варфарином при наявності клінічних показань, оскільки ризик тромботичних подій, ймовірно, перевищує ризик кровотечі.
1 бал  Ризик кровотечі 2,5% на 100 паціенто-років варфарину.Розгляньте можливість початку терапії варфарином при наявності клінічних показань, оскільки ризик тромботичних подій, ймовірно, перевищує ризик кровотечі.
2 бали  Ризик кровотечі 5,3% на 100 паціенто-років варфарину.Розгляньте альтернативи антикоагуляції, якщо немає вагомих показань до терапії варфарином.
3 бали    Ризик кровотечі 8,4% на 100 паціенто-років варфарину.Розгляньте альтернативи антикоагуляції, якщо немає вагомих показань до терапії варфарином.
4 бали  Ризик кровотечі 10,4% на 100 паціенто-років варфарину.У пацієнтів з високим ризиком серйозних кровотеч, які потребують антикоагуляції, часто слід розглядати альтернативні варіанти.
5-12 балів  Ризик кровотечі 12,3% на 100 паціенто-років варфарину.У пацієнтів з високим ризиком серйозних кровотеч, які потребують антикоагуляції, часто слід розглядати альтернативні варіанти.

Валідаційне дослідження продемонструвало, що кількість кровотеч на 100 пацієнто-років варфарину збільшувалася у міру збільшення показника HEMORR2HAGES. Було показано, що для пацієнтів, які приймають варфарин, HEMORR2HAGES була більш виборчою порівняно з іншими оцінками. Генетичні чинники ризику були включені в оцінку, проте не тестувалися в когорті пацієнтів.

Подальша системна рецензія і мета-аналіз, що порівнює ефективність HAS-BLED, ATRIA і HEMORR2HAGES, рекомендували HAS-BLED для оцінки ризику серйозної кровотечі у пацієнтів з фібриляцією передсердь. Аналіз показав, що HEMORR2HAGES має більш високу діагностичну точність, але її непросто використовувати через її складність.

Шкала оцінки ризику HAS-BLED має більшу чутливість, шкала HEMORR2HAGES – більшу специфічність в оцінці ризику кровотеч.

Перед початком антикоагулянтної терапії у пацієнтів з фібриляцією передсердь необхідно проведення стратифікації ризиків тромбозів і кровотеч.

Інші шкали стратифікації ризику, такі як HAS-BLED або ATRIA, також повинні бути прийняті до уваги до початку антикоагуляції..

Література:
Gage BF, Yan Y, Milligan PE, et al. Clinical classification schemes for predicting hemorrhage: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. Am Heart J 2006; 151:713-9. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16504638/
Stavros Apostolakis, MD, PhD, Deirdre A. Lane, PhD, Yutao Guo, MD, Harry Buller, MD, PhD, Gregory Y.H. Lip, MD Performance of the HEMORR https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2012.06.019?articleid=1305797&
Caldera D, Costa J, Fernandes RM, et al. Performance of the HAS-BLED high bleeding-risk category, compared to ATRIA and HEMORR https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25012972/

Читайте також:

Онлайн калькулятор HAS-BLED

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Сообщение Оцінка ризику кровотечі HEMORR₂HAGES появились сначала на КлінКейсКвест.

]]> Бальна оцінка за шкалою 4Ts для попередньої діагностики гепарин-індукованої тромбоцитопенії (ГІТ) https://clincasequest.academy/4ts-score-for-hit/ Fri, 16 Jul 2021 08:17:00 +0000 https://clincasequest.academy/?p=33070 Оцінка 4Ts може бути виконана в якості альтернативи трудомісткого тестування на антитіла до ГІТ або для емпіричної заміни гепарину на інший антикоагулянт. Тромбоцитопенія:

Сообщение Бальна оцінка за шкалою 4Ts для попередньої діагностики гепарин-індукованої тромбоцитопенії (ГІТ) появились сначала на КлінКейсКвест.

]]> Оцінка 4Ts може бути виконана в якості альтернативи трудомісткого тестування на антитіла до ГІТ або для емпіричної заміни гепарину на інший антикоагулянт.

Тромбоцитопенія:
Зниження кількості тромбоцитів на 30-50% АБО нижнє значення тромбоцитів 10-19×109/л
Зниження кількості тромбоцитів <30% АБО нижнє значення тромбоцитів <10×109/л

Час зниження кількості тромбоцитів:
Чіткий початок між 5-10 днями АБО зниження тромбоцитів ≤1 дня (попереднє введення гепарину протягом 30 днів)
Постійне зниження на 5-10 дні, але не чітке; початок після 10-го дня АБО зниження ≤1 дня (попереднє введення гепарину 30-100 днів тому)
Зниження кількості тромбоцитів <4 днів без недавнього введення

Тромбоз або інші наслідки:
Новий тромбоз АБО некроз шкіри; гостра системна реакція після в/в болюсного введення гепарину
Прогресуючий АБО рецидивний тромбоз; не некротичні ураження шкіри; підозра на тромбоз (не доведено)
Немає

Інші причини тромбоцитопенії:
Немає очевидних
Ймовірні
Встановлені


Сума балів пацієнта Діапазон балів Стратифікація ризику Імовірність ГІТ Рекомендація
0 0 0 0 0

Бальна оцінка за шкалою 4Ts для попередньої діагностика гепариніндукованої тромбоцитопенії (ГІТ) може використовуватися для:

  • проведення диференціальної діагностики ГІТ тромбоцитопенії, спричиненої іншими причинами;
  • проведення стратифікації ризику ГІТ у пацієнтів з тромбоцитопенією, які отримують в даний час або нещодавно отримували препарати на основі гепарину.
ТромбоцитопеніяЗниження кількості тромбоцитів > 50% ТА нижнє значення тромбоцитів ≥20×109/л+2
 Зниження кількості тромбоцитів на 30-50% АБО нижнє значення тромбоцитів 10-19×109/л+1
 Зниження кількості тромбоцитів <30% АБО нижнє значення тромбоцитів <10×109/л0
Час зниження кількості тромбоцитівЧіткий початок між 5-10 днями АБО зниження тромбоцитів ≤1 дня (попереднє введення гепарину протягом 30 днів)+2
 Постійне зниження на 5-10 дні, але не чітке; початок після 10-го дня АБО зниження ≤1 дня (попереднє введення гепарину 30-100 днів тому)+1
 Зниження кількості тромбоцитів <4 днів без недавнього введення0
Тромбоз або інші наслідкиНовий тромбоз АБО некроз шкіри; гостра системна реакція після в/в болюсного введення гепарину+2
 Прогресуючий АБО рецидивний тромбоз; не некротичні ураження шкіри; підозра на тромбоз (не доведено)+1
 Немає0
Інші причини тромбоцитопеніїНемає очевидних+2
 Ймовірні+1
 Встановлені0

Інтерпретація результатів:

Система оцінки 4Ts для діагностика гепариніндукованої тромбоцитопенії складається з чотирьох критеріїв, кожен з яких оцінюється в 0, 1 або 2 бали. Для проведення стратифікації за шкалою необхідно виконати підсумовування отриманих балів.

Бальна оцінкаСтратифікація ризикуІмовірність ГІТ
≤ 3 балигрупа низької ймовірності ГІТ≤5% у вихідному дослідженні, <1% в мета-аналізі
4-5 балівгрупа середньої ймовірності ГІТ~ 14%
6-8 балівгрупа високої ймовірності ГІТ~ 64%

Після проведення бальної оцінки за шкалою 4Ts пацієнти, які потрапляють в категорію низького ризику, часто не мають потреби в проведенні додаткової оцінки на наявність ГІТ. Однак, подальша лабораторна оцінка наявності ГІТ, а також перехід на антикоагулянти, які не є похідними гепарину, необхідні у пацієнтів з груп середнього або високого ризику.

Деталізація параметрів оцінки:

Параметр2 бали1 бал0 балів
ТромбоцитопеніяЗниження кількості тромбоцитів >50% ТА нижнє значення тромбоцитів ≥ 20 × 109/лЗниження кількості тромбоцитів на 30%-50% АБО нижнє значення тромбоцитів 10-19×109/лЗниження кількості тромбоцитів <30% АБО нижнє значення тромбоцитів <10×109/л
Час зниження кількості тромбоцитівЧіткий початок між 5 і 10 днями АБО зниження тромбоцитів ≤1 дня (попереднє введення гепарину протягом 30 днів)Постійне зниження на 5-10 дні, але не чітке (наприклад, відсутня кількість тромбоцитів) АБО початок після 10 дня АБО зниження ≤ 1 дня (попереднє введення гепарину 30-100 днів назад)Зниження кількості тромбоцитів <4 дні без попереднього введення гепарину
Тромбоз або інші наслідкиНовий тромбоз (підтверджений) АБО некроз шкіри в місцях ін’єкції гепарину АБО гостра системна реакція після внутрішньовенного болюсного введення гепаринуПрогресуючий або рецидивуючий тромбоз АБО ненекротичні (еритематозні) ураження шкіри АБО підозра на тромбоз (не доведено)Немає
Інші причини тромбоцитопеніїНемає очевиднихЙмовірніВстановлені

Золотим стандартом діагностики ГІТ були:

  • Аналіз вивільнення серотоніну тромбоцитами і імуноферментний аналіз PF4/поліаніон з виділенням серотоніну ≥ 50% і позитивним імуноферментним аналізом (ІФА), АБО
  • Позитивний тест на гепарин-індуковану активацію тромбоцитів (HIPA), принаймні, в трьох з чотирьох донорських тромбоцитів.

Дана шкала була розроблена при аналізі даних пацієнтів з тромбоцитопенією або тих, що мали підозру на ГІТ, які проходили стаціонарне лікування (стаціонар Гамільтонской лікарні загального профілю в Канаді і клініцистами в різних медичних установах Німеччини і Австрії). Подальше проведення валідації, метааналізу оцінки 4Ts для ГІТ показали, що пацієнти з групи низького ризику мали негативне прогностичне значення 0,998 поширеності ГІТ, незалежно від клініциста або популяції пацієнтів. Однак, один з чотирьох компонентів бальної системи – «інші причини тромбоцитопенії», є досить суб’єктивним.

Література:
Lo GK, Juhl D, Warkentin TE, Sigouin CS, Eichler P, Greinacher A. Evaluation of pretest clinical score (4 Ts) for the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia in two clinical settings. J Thromb Haemost 2006; 4: 759–65. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16634744/
Vatanparast R, Lantz S, Ward K, Crilley PA, Styler M. Evaluation of a pretest scoring system (4Ts) for the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia in a university hospital setting. Postgrad Med. 2012 Nov;124(6):36-42. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23322137/

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Сообщение Бальна оцінка за шкалою 4Ts для попередньої діагностики гепарин-індукованої тромбоцитопенії (ГІТ) появились сначала на КлінКейсКвест.

]]> Подвійна антитромбоцитарна терапія та оральні антикоагулянти: як поєднати непоєднуване? https://clincasequest.academy/dapt-and-oral-anticoagulants/ Wed, 23 Jun 2021 10:08:20 +0000 https://clincasequest.academy/?p=32672 Вибір оптимального режиму антитромботичної терапії для пацієнтів, які мають потребу у постійному прийомі орального антикоагулянту (з приводу фібриляції передсердь, венозного тромбоемболізму чи протезованого клапану серця)…

Сообщение Подвійна антитромбоцитарна терапія та оральні антикоагулянти: як поєднати непоєднуване? появились сначала на КлінКейсКвест.

]]> Вибір оптимального режиму антитромботичної терапії для пацієнтів, які мають потребу у постійному прийомі орального антикоагулянту (з приводу фібриляції передсердь, венозного тромбоемболізму чи протезованого клапану серця) та комбінації антитромбоцитарних препаратів (з приводу гострого коронарного синдрому) може бути справжнім викликом для практикуючого лікаря.

Відомо, що потрійна терапія (оральний антикоагулянт+інгібітор P2Y12+аспірин) суттєво збільшує ризик розвитку кровотеч, але є абсолютно виправданою пацієнтам з гострим коронарним синдромом (особливо тим, яким було проведено перкутанне коронарне втручання), які мають також показання для тривалого прийому орального антикоагулянта. Це пов’язано з тим, що монотерапія оральним антикоагулянтом є неефективною для попередження тромбоутворення після ГКС, а ПАТТ є малоефективною при ФП та ВТЕ.

З огляду на це, Європейським товариством кардіологів запропоновано алгоритми антитромбоцитарної терапії пацієнтам з ГКС, які також мають показання для тривалого прийому орального антикоагулянту, головною метою яких є збереження антитромботичної ефективності препаратів за мінімального ризику геморагічних ускладнень.

Необхідно зауважити, що ці рекомендації не є сталими, а постійно переглядаються та оновлюються, що необхідно також брати до уваги.

Алгоритм антитромбоцитарної терапії після nonSTEMI пацієнтам, які мають показання для тривалого прийому оральних антикоагулянтів (ESC, 2020)

антитромбоцитарна терапія, антитромботична терапія, ПАТТ, антитромоцитарні препарати, антикоагулянти, кровотечі, ризик кровотеч

Примітка: (Н)ОАК – оральний антикоагулянт; ПАТТ – подвійна антитромбоцитарна терапія; МАТТ – моноантитромбоцитарна терапія.

Високий геморагічний ризик діагностується за шкалою PRECISE-DAPT (≥25 балів) та шкалою ARC-HBR (Academic Research Consortium-High Bleeding Risk).

Високий ішемічний ризик діагностується при наявності комплексної коронарної хвороби серця та принаймні одного з нижчезазначених додаткових факторів ішемічного ризику:
– цукровий діабет на фармакотерапії;
– повторний інфаркт міокарда в анамнезі;
– багатосудинне ураження коронарний артерій;
– поєднаний перебіг атеросклеротичної хвороби серця та атеросклерозу судин нижніх кінцівок;
– ранній початок (до 45 років) або швидке прогресування атеросклеротичного ураження судин серця (нова зміна впродовж 2 років);
– супутнє системне запальне захворювання (наприклад, системний червоний вовчак, ВІЛ, хронічний артрит);
– ХХН з ШКФ від 15-59 мл/хвил;
– імплантація принаймні 3 стентів;
– загальна довжина імплантованих стентів ˃60 мм;
– комплексна реваскуляризація в анамнезі (лікування стовбура лівої коронарної артерії, стентування біфуркації двома та більше стентами, лікування хронічної тотальної оклюзії, стентування останньої прохідної артерії);
– тромбоз стенту на тлі антитромбоцитарної терапії в анамнезі.

Алгоритм антитромбоцитарної терапії після STEMI пацієнтам, які мають показання для тривалого прийому оральних антикоагулянтів (ESC,2017)

антитромбоцитарна терапія, антитромботична терапія, ПАТТ, антитромоцитарні препарати, антикоагулянти, кровотечі, ризик кровотеч

Примітка: (Н)ОАК – оральний антикоагулянт; ПАТТ – подвійна антитромбоцитарна терапія; МАТТ – моноантитромбоцитарна терапія.

Рекомендації Європейського товариства кардіологів стосовно проведення ПАТТ після ГКС пацієнтам з показаннями для прийому антикоагулянтів:

  • для потрійної та подвійної антикоагулянтної терапії рекомендовані такі дози НОАК: апіксабан 5 мг 2 рази на день, дабігатран 110/150 мг 2 рази на день, едоксабан 60 мг на добу, рівароксабан 15/20 мг на добу;
  • дози НОАК мають бути редуковані пацієнтам з нирковою недостатністю та  пацієнтам з ARC-HBR;
  • клопідогрель має переваги над аспірином в якості препарату для моноантитромбоцитарної терапії;
  • доза аспірину у складі потрійної антикоагулянтної терапії не має перевищувати 100 мг на добу;
  • тикагрелор може розглядатися в якості альтернативи клопідогрелю виключно у пацієнтів з високим ішемічним та низьким геморагічним ризиком;
  • шкала ARC-HBR на додачу до PRECISE-DAPT використовуються для оцінки геморагічного ризику у пацієнтів

Особливості антитромбоцитарної терапії у пацієнтів після ГКС, які приймають антагоністи вітаміну К.

Пацієнтам, які мають показання для прийому антагоніста вітаміна К – варфарину (наприклад, пацієнти з механічним клапаном серця), рекомендована подвійна антикоагулянтна терапія з антагоністом вітаміну К та одного антитромбоцитарного препарату (бажано клопідогрелю) після короткострокової госпітальної потрійної терапії (з аспірином та клопідогрелем).

Особливості антитромбоцитарної терапії у пацієнтів, яким заплановано проведення аортокоронарного шунтування (АКШ).

Пацієнтам, яким заплановано проведення аортокоронарного шунтування, рекомендовано перервати прийом антагоністу вітаміну К – варфарину перед оперативним втручанням. У екстрених випадках, необхідне негайне введення концентрату протромбінового комплекса у дозі 25 МО/кг та вітамін К перорально для відновлення гемостазу на час хірургічного втручання.

Враховуючі обмежену кількість даних стосовно впливу прийому НОАК перед екстреним АКШ, рекомендовано також попереднє використання концентрату протромбінового комплекса для відновлення гемостазу. Окрім цього можливе використання так званих “антидотів” або “зворотніх агентів” НОАК.

Після проведення АКШ з приводу ГКС пацієнтам з показаннями для тривалого прийому оральних антикоагулянтів, рекомендоване якнайшвидше відновлення їх прийому за умови забезпечення повного гемостазу (за можливості у комбінації з одним антитромбоцитарним препаратом).

Використана література:
1. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients without persistent ST-segment elevation. Eur Heart Journal (2021), 42, 1289-1367. Doi:10.1093/eurheartj/ehaa575.
2. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal (2018), 39, 119-177. Doi:10.1093/eurheartj/ehx393.

Дана стаття має ознайомлювальний характер. Самолікування може бути шкідливим для вашого здоров’я. Застосування будь-яких препаратів, що згадані в даній статті, можливе лише за призначенням та наглядом лікаря.

❗ Пройдіть безкоштовний інтерактивний симуляційний тренінг за темою “Невідкладна допомога при ГКС з елевацією сегмента ST”:

Невідкладна допомога при ГКС з елевацією сегмента ST

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Підписатися на наші сторінки:

Сообщение Подвійна антитромбоцитарна терапія та оральні антикоагулянти: як поєднати непоєднуване? появились сначала на КлінКейсКвест.

]]> Подвійна антитромбоцитарна терапія: продовжити не можна перервати? https://clincasequest.academy/double-antiplatelet-therapy/ Thu, 17 Jun 2021 09:44:39 +0000 https://clincasequest.academy/?p=31964 Подвійна антитромбоцитарна терапія (ПАТТ) є невідʼємною складовою медикаментозної терапії пацієнтів, які перенесли гострий коронарний синдром (ГКС). Адже антитромбоцитарні препарати пригнічують процеси адгезії та агрегації тромбоцитів,…

Сообщение Подвійна антитромбоцитарна терапія: продовжити не можна перервати? появились сначала на КлінКейсКвест.

]]> Подвійна антитромбоцитарна терапія (ПАТТ) є невідʼємною складовою медикаментозної терапії пацієнтів, які перенесли гострий коронарний синдром (ГКС). Адже антитромбоцитарні препарати пригнічують процеси адгезії та агрегації тромбоцитів, таким чином попереджуючи утворення тромбів та розвиток несприятливих серцево-судинних подій.

Призначення аспірину у дозі 75-100 мг у комбінації з блокатором рецепторів Р2Y12 має доведений позитивний вплив у запобіганні повторних ішемічних подій, а тому рекомендовано усім пацієнтам, які перенесли ГКС.

Давайте пригадаємо основні характеристики блокаторів рецепторів Р2Y12, рекомендованих у комбінації з аспірином у якості подвійної антитромбоцитарної терапії.

Блокатори рецепторів Р2Y12

 КлопідогрельПрасугрелТикагрелор
Кластієнопіридинитієнопіридинициклопентил-тріазодпіримідини
Зворотність діїнезворотня блокаданезворотня блокадазворотня блокада
Біоактивністьпроліки (цитохром Р450-залежний метаболізм)проліки (цитохром Р450-залежний метаболізм)активна речовина
Початок дії2-6 год0,5-4 год0,5-2 год
Тривалість дії3-10 днів5-10 днів3-4 днів
Відміна препарату перед хірург.втручаннямза 5 днів до втручанняза 7 днів до втручанняза 3-5 днів до втручання
Ниркова недостатністьдоза незміннадоза незміннадоза незмінна
ШКФ ˂15 мл/хв. або діалізнемає данихнемає данихнемає даних
Навантажувальна доза300 мг (перед фібринолізом), 600 мг (перед ПКВ)60 мг180 мг
Підтримуюча доза75 мг 1 раз на добу10 (5*) мг 1 раз на добу90 мг 2 рази на день

Примітка: *-підтримуюча доза прасугрелу 5 мг може бути призначена з великою обережністю пацієнтам з вагою тіла˂60кг, пацієнтам≥75 років, коли подібне призначення видається необхідним. Наявність інсульту або ТІА в анамнезі є абсолютним протипоказанням для призначення прасугрелу.

Наші прості поради стосовно правильного вибору антитромбоцитарних препаратів, визначення тривалості ПАТТ дозволять Вам попередити не тільки повторні ішемічні події у пацієнтів, але і уникнути небажаних геморагічних ускладнень.

Отже:

  • які антитромбоцитарні препарати призначати у комбінації з аспірином;
  • якою має бути тривалість ПАТТ та від чого вона залежить;
  • як уникнути небажаних геморагічних ускладнень.

Відповідно до оновлених рекомендацій Європейського товариства кардіологів спільно з Європейською асоціацією серцево-грудної хірургії (2017):

  • пацієнтам з ГКС рекомендована комбінація аспірину з тикагрелором, незалежно від початкової стратегії лікування, включаючи пацієнтів, яким на початку було призначено клопідогрель (за винятком наявності протипоказань для призначення тикагрелору) (рівень доказовості IВ);
  • пацієнтам з ГКС без елевації сегмента ST, яким було проведено ПКВ та які до цього не отримували блокатор рецепторів Р2Y12; пацієнтам з ГКС з елевацією сегмента ST, які початково отримали консервативне лікування, але мають показання для проведення ПКВ; пацієнтам з ГКС з елевацією сегмента ST, яким проведена невідкладна катетерізація коронарної артерії, рекомендована комбінація аспірину з прасугрелем (за відсутності протипоказань або високого геморагічного ризику) (рівень доказовості IВ);
  • пацієнтам з ГКС, які мають протипоказання для прийому тикагрелору або прасугрелу (інсульт/ТІА в анамнезі, прийом оральних антикоагулянтів), призначається клопідогрель у  комбінації з аспірином (рівень доказовості IA);
  • пацієнтам з ГКС з елевацією сегмента ST, яким проведено фібринолітичну терапію, рекомендована комбінація клопідогрелю та аспірину (рівень доказовості IA).

Оптимальна тривалість ПАТТ залежить від ішемічного та геморагічного ризику у конкретного пацієнта.

Для оцінки цих ризиків, на сьогоднішній день рекомендовано використання шкали PRECISE-DAPT та DAPT.

Шкала PRECISE-DAPT використовується для оцінки геморагічного ризику у пацієнтів. При сумі балів≥25 геморагічний ризик вважається високим, а тривалість ПАТТ має бути скорочена (3-6 місяців).

Шкала DAPT використовується для оцінки ішемічного ризику у пацієнта через 12 місяців від початку терапії. При сумі балів≥2 ПАТТ має бути продовжена; при сумі балів˂2, показана стандартна тривалість ПАТТ.

Нижче представлені алгоритми призначення ПАТТ в залежності від проведеного лікування та геморагічного ризику у пацієнта.

Алгоритм призначення ПАТТ пацієнтам з ГКС, яким проведено виключно медикаментозне лікування

Подвійна антитромбоцитарна терапія, ПАТТ, гострий коронарний синдром, антитромбоцитарні препарати, тромб, утворення тромбів

Примітка: А – аспірин; П – прасугрел; Т – тикагрелор; К – клопідогрель; ГІМ – гострий інфаркт міокарда; *- геморагічний ризик вважається високим при сумі балів за шкалою PRECISE-DAPT ≥25; **- клопідогрель призначається у випадку недоступності або наявності протипоказань для призначення тикагрелора або прасугрела.

Алгоритм призначення ПАТТ пацієнтам з ГКС, яким проведено ПКВ

Подвійна антитромбоцитарна терапія, ПАТТ, гострий коронарний синдром, антитромбоцитарні препарати, тромб, утворення тромбів

Примітка: ПКВ ‑ перкутанне коронарне втручання; BRS -біоваскулярний скаффолд; DES – стент з лікувальним покриттям; BMS – стент без лікувального покриття; DCB – балон з лікувальним покриттям; А – аспірин; П – прасугрел; Т – тикагрелор; К – клопідогрель; ГІМ – гострий інфаркт міокарда; *- геморагічний ризик  вважається високим при сумі балів за шкалою PRECISE-DAPT ≥25; **- клопідогрель призначається у випадку недоступності або наявності протипоказань для призначення тикагрелора або прасугрела.

Алгоритм призначення ПАТТ пацієнтам з ГКС, яким  проведено аортокоронарне шунтування

Подвійна антитромбоцитарна терапія, ПАТТ, гострий коронарний синдром, антитромбоцитарні препарати, тромб, утворення тромбів

Примітка: А – аспірин; П – прасугрел; Т – тикагрелор; К – клопідогрель; ГІМ – гострий інфаркт міокарда; *- геморагічний ризик вважається високим при сумі балів за шкалою PRECISE-DAPT ≥25; **- клопідогрель призначається у випадку недоступності або наявності протипоказань для призначення тикагрелора або прасугрела.

У наступних матеріалах ми детально розглянемо особливості призначення ПАТТ пацієнтам, які приймають нові оральні антикоагулянти.

Інтерактивний симуляційний тренінг за темою “Невідкладна допомога при ГКС з елевацією сегмента ST” доступний за посиланням:

Невідкладна допомога при ГКС з елевацією сегмента ST

Дана стаття має ознайомлювальний характер. Самолікування може бути шкідливим для вашого здоров’я. Застосування будь-яких препаратів, що згадані в даній статті, можливе лише за призначенням та наглядом лікаря.

Використана література:
2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal, V.39, Issue 3, 14 January 2018, Pages 213-260, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx419.

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Підписатися на наші сторінки:

Читайте також:

Шкала PRECISE-DAPT, Шкала DAPT
Вибір тривалості призначення ПАТТ після стентування коронарних артерій у молодої жінки

Сообщение Подвійна антитромбоцитарна терапія: продовжити не можна перервати? появились сначала на КлінКейсКвест.

]]>