Подвійна антитромбоцитарна терапія: продовжити не можна перервати?
Подвійна антитромбоцитарна терапія (ПАТТ) є невідʼємною складовою медикаментозної терапії пацієнтів, які перенесли гострий коронарний синдром (ГКС). Адже антитромбоцитарні препарати пригнічують процеси адгезії та агрегації тромбоцитів, таким чином попереджуючи утворення тромбів та розвиток несприятливих серцево-судинних подій.
Призначення аспірину у дозі 75-100 мг у комбінації з блокатором рецепторів Р2Y12 має доведений позитивний вплив у запобіганні повторних ішемічних подій, а тому рекомендовано усім пацієнтам, які перенесли ГКС.
Давайте пригадаємо основні характеристики блокаторів рецепторів Р2Y12, рекомендованих у комбінації з аспірином у якості подвійної антитромбоцитарної терапії.
Блокатори рецепторів Р2Y12
| Клопідогрель | Прасугрел | Тикагрелор | |
| Клас | тієнопіридини | тієнопіридини | циклопентил-тріазодпіримідини |
| Зворотність дії | незворотня блокада | незворотня блокада | зворотня блокада |
| Біоактивність | проліки (цитохром Р450-залежний метаболізм) | проліки (цитохром Р450-залежний метаболізм) | активна речовина |
| Початок дії | 2-6 год | 0,5-4 год | 0,5-2 год |
| Тривалість дії | 3-10 днів | 5-10 днів | 3-4 днів |
| Відміна препарату перед хірург.втручанням | за 5 днів до втручання | за 7 днів до втручання | за 3-5 днів до втручання |
| Ниркова недостатність | доза незмінна | доза незмінна | доза незмінна |
| ШКФ ˂15 мл/хв. або діаліз | немає даних | немає даних | немає даних |
| Навантажувальна доза | 300 мг (перед фібринолізом), 600 мг (перед ПКВ) | 60 мг | 180 мг |
| Підтримуюча доза | 75 мг 1 раз на добу | 10 (5*) мг 1 раз на добу | 90 мг 2 рази на день |
Примітка: *-підтримуюча доза прасугрелу 5 мг може бути призначена з великою обережністю пацієнтам з вагою тіла˂60кг, пацієнтам≥75 років, коли подібне призначення видається необхідним. Наявність інсульту або ТІА в анамнезі є абсолютним протипоказанням для призначення прасугрелу.
Наші прості поради стосовно правильного вибору антитромбоцитарних препаратів, визначення тривалості ПАТТ дозволять Вам попередити не тільки повторні ішемічні події у пацієнтів, але і уникнути небажаних геморагічних ускладнень.
Отже:
- які антитромбоцитарні препарати призначати у комбінації з аспірином;
- якою має бути тривалість ПАТТ та від чого вона залежить;
- як уникнути небажаних геморагічних ускладнень.
Відповідно до оновлених рекомендацій Європейського товариства кардіологів спільно з Європейською асоціацією серцево-грудної хірургії (2017):
- пацієнтам з ГКС рекомендована комбінація аспірину з тикагрелором, незалежно від початкової стратегії лікування, включаючи пацієнтів, яким на початку було призначено клопідогрель (за винятком наявності протипоказань для призначення тикагрелору) (рівень доказовості IВ);
- пацієнтам з ГКС без елевації сегмента ST, яким було проведено ПКВ та які до цього не отримували блокатор рецепторів Р2Y12; пацієнтам з ГКС з елевацією сегмента ST, які початково отримали консервативне лікування, але мають показання для проведення ПКВ; пацієнтам з ГКС з елевацією сегмента ST, яким проведена невідкладна катетерізація коронарної артерії, рекомендована комбінація аспірину з прасугрелем (за відсутності протипоказань або високого геморагічного ризику) (рівень доказовості IВ);
- пацієнтам з ГКС, які мають протипоказання для прийому тикагрелору або прасугрелу (інсульт/ТІА в анамнезі, прийом оральних антикоагулянтів), призначається клопідогрель у комбінації з аспірином (рівень доказовості IA);
- пацієнтам з ГКС з елевацією сегмента ST, яким проведено фібринолітичну терапію, рекомендована комбінація клопідогрелю та аспірину (рівень доказовості IA).
Оптимальна тривалість ПАТТ залежить від ішемічного та геморагічного ризику у конкретного пацієнта.
Для оцінки цих ризиків, на сьогоднішній день рекомендовано використання шкали PRECISE-DAPT та DAPT.
Шкала PRECISE-DAPT використовується для оцінки геморагічного ризику у пацієнтів. При сумі балів≥25 геморагічний ризик вважається високим, а тривалість ПАТТ має бути скорочена (3-6 місяців).
Шкала DAPT використовується для оцінки ішемічного ризику у пацієнта через 12 місяців від початку терапії. При сумі балів≥2 ПАТТ має бути продовжена; при сумі балів˂2, показана стандартна тривалість ПАТТ.
Нижче представлені алгоритми призначення ПАТТ в залежності від проведеного лікування та геморагічного ризику у пацієнта.
Алгоритм призначення ПАТТ пацієнтам з ГКС, яким проведено виключно медикаментозне лікування
Примітка: А – аспірин; П – прасугрел; Т – тикагрелор; К – клопідогрель; ГІМ – гострий інфаркт міокарда; *- геморагічний ризик вважається високим при сумі балів за шкалою PRECISE-DAPT ≥25; **- клопідогрель призначається у випадку недоступності або наявності протипоказань для призначення тикагрелора або прасугрела.
Алгоритм призначення ПАТТ пацієнтам з ГКС, яким проведено ПКВ
Примітка: ПКВ ‑ перкутанне коронарне втручання; BRS -біоваскулярний скаффолд; DES – стент з лікувальним покриттям; BMS – стент без лікувального покриття; DCB – балон з лікувальним покриттям; А – аспірин; П – прасугрел; Т – тикагрелор; К – клопідогрель; ГІМ – гострий інфаркт міокарда; *- геморагічний ризик вважається високим при сумі балів за шкалою PRECISE-DAPT ≥25; **- клопідогрель призначається у випадку недоступності або наявності протипоказань для призначення тикагрелора або прасугрела.
Алгоритм призначення ПАТТ пацієнтам з ГКС, яким проведено аортокоронарне шунтування
Примітка: А – аспірин; П – прасугрел; Т – тикагрелор; К – клопідогрель; ГІМ – гострий інфаркт міокарда; *- геморагічний ризик вважається високим при сумі балів за шкалою PRECISE-DAPT ≥25; **- клопідогрель призначається у випадку недоступності або наявності протипоказань для призначення тикагрелора або прасугрела.
У наступних матеріалах ми детально розглянемо особливості призначення ПАТТ пацієнтам, які приймають нові оральні антикоагулянти.
Інтерактивний симуляційний тренінг за темою “Невідкладна допомога при ГКС з елевацією сегмента ST” доступний за посиланням:
Дана стаття має ознайомлювальний характер. Самолікування може бути шкідливим для вашого здоров’я. Застосування будь-яких препаратів, що згадані в даній статті, можливе лише за призначенням та наглядом лікаря.
Використана література:
2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal, V.39, Issue 3, 14 January 2018, Pages 213-260, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx419.
Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!
Підписатися на наші сторінки:
Читайте також:
