Подвійна антитромбоцитарна терапія: продовжити не можна перервати?

Подвійна антитромбоцитарна терапія (ПАТТ) є невідʼємною складовою медикаментозної терапії пацієнтів, які перенесли гострий коронарний синдром (ГКС). Адже антитромбоцитарні препарати пригнічують процеси адгезії та агрегації тромбоцитів, таким чином попереджуючи утворення тромбів та розвиток несприятливих серцево-судинних подій.

Призначення аспірину у дозі 75-100 мг у комбінації з блокатором рецепторів Р2Y12 має доведений позитивний вплив у запобіганні повторних ішемічних подій, а тому рекомендовано усім пацієнтам, які перенесли ГКС.

Давайте пригадаємо основні характеристики блокаторів рецепторів Р2Y12, рекомендованих у комбінації з аспірином у якості подвійної антитромбоцитарної терапії.

Блокатори рецепторів Р2Y12

 КлопідогрельПрасугрелТикагрелор
Кластієнопіридинитієнопіридинициклопентил-тріазодпіримідини
Зворотність діїнезворотня блокаданезворотня блокадазворотня блокада
Біоактивністьпроліки (цитохром Р450-залежний метаболізм)проліки (цитохром Р450-залежний метаболізм)активна речовина
Початок дії2-6 год0,5-4 год0,5-2 год
Тривалість дії3-10 днів5-10 днів3-4 днів
Відміна препарату перед хірург.втручаннямза 5 днів до втручанняза 7 днів до втручанняза 3-5 днів до втручання
Ниркова недостатністьдоза незміннадоза незміннадоза незмінна
ШКФ ˂15 мл/хв. або діалізнемає данихнемає данихнемає даних
Навантажувальна доза300 мг (перед фібринолізом), 600 мг (перед ПКВ)60 мг180 мг
Підтримуюча доза75 мг 1 раз на добу10 (5*) мг 1 раз на добу90 мг 2 рази на день

Примітка: *-підтримуюча доза прасугрелу 5 мг може бути призначена з великою обережністю пацієнтам з вагою тіла˂60кг, пацієнтам≥75 років, коли подібне призначення видається необхідним. Наявність інсульту або ТІА в анамнезі є абсолютним протипоказанням для призначення прасугрелу.

Наші прості поради стосовно правильного вибору антитромбоцитарних препаратів, визначення тривалості ПАТТ дозволять Вам попередити не тільки повторні ішемічні події у пацієнтів, але і уникнути небажаних геморагічних ускладнень.

Отже:

  • які антитромбоцитарні препарати призначати у комбінації з аспірином;
  • якою має бути тривалість ПАТТ та від чого вона залежить;
  • як уникнути небажаних геморагічних ускладнень.

Відповідно до оновлених рекомендацій Європейського товариства кардіологів спільно з Європейською асоціацією серцево-грудної хірургії (2017):

  • пацієнтам з ГКС рекомендована комбінація аспірину з тикагрелором, незалежно від початкової стратегії лікування, включаючи пацієнтів, яким на початку було призначено клопідогрель (за винятком наявності протипоказань для призначення тикагрелору) (рівень доказовості IВ);
  • пацієнтам з ГКС без елевації сегмента ST, яким було проведено ПКВ та які до цього не отримували блокатор рецепторів Р2Y12; пацієнтам з ГКС з елевацією сегмента ST, які початково отримали консервативне лікування, але мають показання для проведення ПКВ; пацієнтам з ГКС з елевацією сегмента ST, яким проведена невідкладна катетерізація коронарної артерії, рекомендована комбінація аспірину з прасугрелем (за відсутності протипоказань або високого геморагічного ризику) (рівень доказовості IВ);
  • пацієнтам з ГКС, які мають протипоказання для прийому тикагрелору або прасугрелу (інсульт/ТІА в анамнезі, прийом оральних антикоагулянтів), призначається клопідогрель у  комбінації з аспірином (рівень доказовості IA);
  • пацієнтам з ГКС з елевацією сегмента ST, яким проведено фібринолітичну терапію, рекомендована комбінація клопідогрелю та аспірину (рівень доказовості IA).

Оптимальна тривалість ПАТТ залежить від ішемічного та геморагічного ризику у конкретного пацієнта.

Для оцінки цих ризиків, на сьогоднішній день рекомендовано використання шкали PRECISE-DAPT та DAPT.

Шкала PRECISE-DAPT використовується для оцінки геморагічного ризику у пацієнтів. При сумі балів≥25 геморагічний ризик вважається високим, а тривалість ПАТТ має бути скорочена (3-6 місяців).

Шкала DAPT використовується для оцінки ішемічного ризику у пацієнта через 12 місяців від початку терапії. При сумі балів≥2 ПАТТ має бути продовжена; при сумі балів˂2, показана стандартна тривалість ПАТТ.

Нижче представлені алгоритми призначення ПАТТ в залежності від проведеного лікування та геморагічного ризику у пацієнта.

Алгоритм призначення ПАТТ пацієнтам з ГКС, яким проведено виключно медикаментозне лікування

Подвійна антитромбоцитарна терапія, ПАТТ, гострий коронарний синдром, антитромбоцитарні препарати, тромб, утворення тромбів

Примітка: А – аспірин; П – прасугрел; Т – тикагрелор; К – клопідогрель; ГІМ – гострий інфаркт міокарда; *- геморагічний ризик вважається високим при сумі балів за шкалою PRECISE-DAPT ≥25; **- клопідогрель призначається у випадку недоступності або наявності протипоказань для призначення тикагрелора або прасугрела.

Алгоритм призначення ПАТТ пацієнтам з ГКС, яким проведено ПКВ

Подвійна антитромбоцитарна терапія, ПАТТ, гострий коронарний синдром, антитромбоцитарні препарати, тромб, утворення тромбів

Примітка: ПКВ ‑ перкутанне коронарне втручання; BRS -біоваскулярний скаффолд; DES – стент з лікувальним покриттям; BMS – стент без лікувального покриття; DCB – балон з лікувальним покриттям; А – аспірин; П – прасугрел; Т – тикагрелор; К – клопідогрель; ГІМ – гострий інфаркт міокарда; *- геморагічний ризик  вважається високим при сумі балів за шкалою PRECISE-DAPT ≥25; **- клопідогрель призначається у випадку недоступності або наявності протипоказань для призначення тикагрелора або прасугрела.

Алгоритм призначення ПАТТ пацієнтам з ГКС, яким  проведено аортокоронарне шунтування

Подвійна антитромбоцитарна терапія, ПАТТ, гострий коронарний синдром, антитромбоцитарні препарати, тромб, утворення тромбів

Примітка: А – аспірин; П – прасугрел; Т – тикагрелор; К – клопідогрель; ГІМ – гострий інфаркт міокарда; *- геморагічний ризик вважається високим при сумі балів за шкалою PRECISE-DAPT ≥25; **- клопідогрель призначається у випадку недоступності або наявності протипоказань для призначення тикагрелора або прасугрела.

У наступних матеріалах ми детально розглянемо особливості призначення ПАТТ пацієнтам, які приймають нові оральні антикоагулянти.

Інтерактивний симуляційний тренінг за темою “Невідкладна допомога при ГКС з елевацією сегмента ST” доступний за посиланням:

Дана стаття має ознайомлювальний характер. Самолікування може бути шкідливим для вашого здоров’я. Застосування будь-яких препаратів, що згадані в даній статті, можливе лише за призначенням та наглядом лікаря.

Використана література:
2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal, V.39, Issue 3, 14 January 2018, Pages 213-260, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx419.

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Підписатися на наші сторінки:

Читайте також:

Клінічна презентація хвороби Альцгеймера

Цілі навчання: 1. Обговорити диференційну діагностику деменції 2. Визначити клінічні прояви хвороби Альцгеймера 3. Обговорити діагностику хвороби Альцгеймера 4. Описати патологічні особливості хвороби Альцгеймера 5. …
Детальніше

Шкала функціонального стану Карновські, онлайн калькулятор

Шкала функціонального стану Карновські визначає здатність пацієнта переносити хіміотерапію. Рекомендовано застосовувати у пацієнтів ≥ 16 років. Можна використовувати в динаміці для моніторингу прогресування захворювання. Шкала функціонального стану …
Детальніше

Оцінка лікарської резистентності при пневмонії (шкала DRIP) Онлайн калькулятор

Мета шкали DRIP – визначити, коли слід використовувати антибіотики широкого спектру дії, щоб забезпечити ефективність лікування та уникнути підвищення стійкості до антибіотиків. Може використовуватися у …
Детальніше
CALGARY - CAMBRIDGE GUIDE

Калгарі-Кембриджська модель медичної консультації

Цей посібник був розроблений фахівцями медичного факультету Кембриджського університету та університету канадського міста Калгарі. Вперше його було опубліковано у 1996 році (Jonathan Silverman, Suzanne Kurtz). У …
Детальніше

Рентгенологічні межі серця

За даними рентгенограми органів грудної клітини межі серця утворені: Права межа серця – верхня порожниста вена, праве передсердя. Передня стінка серця – це правий шлуночок.Ліва межа …
Детальніше
Поділитися: