Подвійна антитромбоцитарна терапія: продовжити не можна перервати?

Подвійна антитромбоцитарна терапія (ПАТТ) є невідʼємною складовою медикаментозної терапії пацієнтів, які перенесли гострий коронарний синдром (ГКС). Адже антитромбоцитарні препарати пригнічують процеси адгезії та агрегації тромбоцитів, таким чином попереджуючи утворення тромбів та розвиток несприятливих серцево-судинних подій.

Призначення аспірину у дозі 75-100 мг у комбінації з блокатором рецепторів Р2Y₁₂ має доведений позитивний вплив у запобіганні повторних ішемічних подій, а тому рекомендовано усім пацієнтам, які перенесли ГКС.

Давайте пригадаємо основні характеристики блокаторів рецепторів Р2Y₁₂, рекомендованих у комбінації з аспірином у якості подвійної антитромбоцитарної терапії.

Блокатори рецепторів Р2Y₁₂

	Клопідогрель	Прасугрел	Тикагрелор
Клас	тієнопіридини	тієнопіридини	циклопентил-тріазодпіримідини
Зворотність дії	незворотня блокада	незворотня блокада	зворотня блокада
Біоактивність	проліки (цитохром Р450-залежний метаболізм)	проліки (цитохром Р450-залежний метаболізм)	активна речовина
Початок дії	2-6 год	0,5-4 год	0,5-2 год
Тривалість дії	3-10 днів	5-10 днів	3-4 днів
Відміна препарату перед хірург.втручанням	за 5 днів до втручання	за 7 днів до втручання	за 3-5 днів до втручання
Ниркова недостатність	доза незмінна	доза незмінна	доза незмінна
ШКФ ˂15 мл/хв. або діаліз	немає даних	немає даних	немає даних
Навантажувальна доза	300 мг (перед фібринолізом), 600 мг (перед ПКВ)	60 мг	180 мг
Підтримуюча доза	75 мг 1 раз на добу	10 (5*) мг 1 раз на добу	90 мг 2 рази на день

Примітка: *-підтримуюча доза прасугрелу 5 мг може бути призначена з великою обережністю пацієнтам з вагою тіла˂60кг, пацієнтам≥75 років, коли подібне призначення видається необхідним. Наявність інсульту або ТІА в анамнезі є абсолютним протипоказанням для призначення прасугрелу.

Наші прості поради стосовно правильного вибору антитромбоцитарних препаратів, визначення тривалості ПАТТ дозволять Вам попередити не тільки повторні ішемічні події у пацієнтів, але і уникнути небажаних геморагічних ускладнень.

Отже:

• які антитромбоцитарні препарати призначати у комбінації з аспірином;
• якою має бути тривалість ПАТТ та від чого вона залежить;
• як уникнути небажаних геморагічних ускладнень.

Відповідно до оновлених рекомендацій Європейського товариства кардіологів спільно з Європейською асоціацією серцево-грудної хірургії (2017):

• пацієнтам з ГКС рекомендована комбінація аспірину з тикагрелором, незалежно від початкової стратегії лікування, включаючи пацієнтів, яким на початку було призначено клопідогрель (за винятком наявності протипоказань для призначення тикагрелору) (рівень доказовості IВ);
• пацієнтам з ГКС без елевації сегмента ST, яким було проведено ПКВ та які до цього не отримували блокатор рецепторів Р2Y₁₂; пацієнтам з ГКС з елевацією сегмента ST, які початково отримали консервативне лікування, але мають показання для проведення ПКВ; пацієнтам з ГКС з елевацією сегмента ST, яким проведена невідкладна катетерізація коронарної артерії, рекомендована комбінація аспірину з прасугрелем (за відсутності протипоказань або високого геморагічного ризику) (рівень доказовості IВ);
• пацієнтам з ГКС, які мають протипоказання для прийому тикагрелору або прасугрелу (інсульт/ТІА в анамнезі, прийом оральних антикоагулянтів), призначається клопідогрель у  комбінації з аспірином (рівень доказовості IA);
• пацієнтам з ГКС з елевацією сегмента ST, яким проведено фібринолітичну терапію, рекомендована комбінація клопідогрелю та аспірину (рівень доказовості IA).

Оптимальна тривалість ПАТТ залежить від ішемічного та геморагічного ризику у конкретного пацієнта.

Для оцінки цих ризиків, на сьогоднішній день рекомендовано використання шкали PRECISE-DAPT та DAPT.

Шкала PRECISE-DAPT використовується для оцінки геморагічного ризику у пацієнтів. При сумі балів≥25 геморагічний ризик вважається високим, а тривалість ПАТТ має бути скорочена (3-6 місяців).

Шкала DAPT використовується для оцінки ішемічного ризику у пацієнта через 12 місяців від початку терапії. При сумі балів≥2 ПАТТ має бути продовжена; при сумі балів˂2, показана стандартна тривалість ПАТТ.

Нижче представлені алгоритми призначення ПАТТ в залежності від проведеного лікування та геморагічного ризику у пацієнта.

Алгоритм призначення ПАТТ пацієнтам з ГКС, яким проведено виключно медикаментозне лікування

Примітка: А – аспірин; П – прасугрел; Т – тикагрелор; К – клопідогрель; ГІМ – гострий інфаркт міокарда; *- геморагічний ризик вважається високим при сумі балів за шкалою PRECISE-DAPT ≥25; **- клопідогрель призначається у випадку недоступності або наявності протипоказань для призначення тикагрелора або прасугрела.

Алгоритм призначення ПАТТ пацієнтам з ГКС, яким проведено ПКВ

Примітка: ПКВ ‑ перкутанне коронарне втручання; BRS -біоваскулярний скаффолд; DES – стент з лікувальним покриттям; BMS – стент без лікувального покриття; DCB – балон з лікувальним покриттям; А – аспірин; П – прасугрел; Т – тикагрелор; К – клопідогрель; ГІМ – гострий інфаркт міокарда; *- геморагічний ризик  вважається високим при сумі балів за шкалою PRECISE-DAPT ≥25; **- клопідогрель призначається у випадку недоступності або наявності протипоказань для призначення тикагрелора або прасугрела.

Алгоритм призначення ПАТТ пацієнтам з ГКС, яким  проведено аортокоронарне шунтування

Примітка: А – аспірин; П – прасугрел; Т – тикагрелор; К – клопідогрель; ГІМ – гострий інфаркт міокарда; *- геморагічний ризик вважається високим при сумі балів за шкалою PRECISE-DAPT ≥25; **- клопідогрель призначається у випадку недоступності або наявності протипоказань для призначення тикагрелора або прасугрела.

У наступних матеріалах ми детально розглянемо особливості призначення ПАТТ пацієнтам, які приймають нові оральні антикоагулянти.

Інтерактивний симуляційний тренінг за темою “Невідкладна допомога при ГКС з елевацією сегмента ST” доступний за посиланням:

Невідкладна допомога при ГКС з елевацією сегмента ST

Дана стаття має ознайомлювальний характер. Самолікування може бути шкідливим для вашого здоров’я. Застосування будь-яких препаратів, що згадані в даній статті, можливе лише за призначенням та наглядом лікаря.

Використана література:
2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal, V.39, Issue 3, 14 January 2018, Pages 213-260, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx419.

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

Читайте також:

Шкала PRECISE-DAPT, Шкала DAPT

Вибір тривалості призначення ПАТТ після стентування коронарних артерій у молодої жінки