Подвійна антитромбоцитарна терапія: продовжити не можна перервати?

Подвійна антитромбоцитарна терапія (ПАТТ) є невідʼємною складовою медикаментозної терапії пацієнтів, які перенесли гострий коронарний синдром (ГКС). Адже антитромбоцитарні препарати пригнічують процеси адгезії та агрегації тромбоцитів, таким чином попереджуючи утворення тромбів та розвиток несприятливих серцево-судинних подій.
Призначення аспірину у дозі 75-100 мг у комбінації з блокатором рецепторів Р2Y12 має доведений позитивний вплив у запобіганні повторних ішемічних подій, а тому рекомендовано усім пацієнтам, які перенесли ГКС.
Давайте пригадаємо основні характеристики блокаторів рецепторів Р2Y12, рекомендованих у комбінації з аспірином у якості подвійної антитромбоцитарної терапії.
Блокатори рецепторів Р2Y12
Клопідогрель | Прасугрел | Тикагрелор | |
Клас | тієнопіридини | тієнопіридини | циклопентил-тріазодпіримідини |
Зворотність дії | незворотня блокада | незворотня блокада | зворотня блокада |
Біоактивність | проліки (цитохром Р450-залежний метаболізм) | проліки (цитохром Р450-залежний метаболізм) | активна речовина |
Початок дії | 2-6 год | 0,5-4 год | 0,5-2 год |
Тривалість дії | 3-10 днів | 5-10 днів | 3-4 днів |
Відміна препарату перед хірург.втручанням | за 5 днів до втручання | за 7 днів до втручання | за 3-5 днів до втручання |
Ниркова недостатність | доза незмінна | доза незмінна | доза незмінна |
ШКФ ˂15 мл/хв. або діаліз | немає даних | немає даних | немає даних |
Навантажувальна доза | 300 мг (перед фібринолізом), 600 мг (перед ПКВ) | 60 мг | 180 мг |
Підтримуюча доза | 75 мг 1 раз на добу | 10 (5*) мг 1 раз на добу | 90 мг 2 рази на день |
Примітка: *-підтримуюча доза прасугрелу 5 мг може бути призначена з великою обережністю пацієнтам з вагою тіла˂60кг, пацієнтам≥75 років, коли подібне призначення видається необхідним. Наявність інсульту або ТІА в анамнезі є абсолютним протипоказанням для призначення прасугрелу.
Наші прості поради стосовно правильного вибору антитромбоцитарних препаратів, визначення тривалості ПАТТ дозволять Вам попередити не тільки повторні ішемічні події у пацієнтів, але і уникнути небажаних геморагічних ускладнень.
Отже:
- які антитромбоцитарні препарати призначати у комбінації з аспірином;
- якою має бути тривалість ПАТТ та від чого вона залежить;
- як уникнути небажаних геморагічних ускладнень.
Відповідно до оновлених рекомендацій Європейського товариства кардіологів спільно з Європейською асоціацією серцево-грудної хірургії (2017):
- пацієнтам з ГКС рекомендована комбінація аспірину з тикагрелором, незалежно від початкової стратегії лікування, включаючи пацієнтів, яким на початку було призначено клопідогрель (за винятком наявності протипоказань для призначення тикагрелору) (рівень доказовості IВ);
- пацієнтам з ГКС без елевації сегмента ST, яким було проведено ПКВ та які до цього не отримували блокатор рецепторів Р2Y12; пацієнтам з ГКС з елевацією сегмента ST, які початково отримали консервативне лікування, але мають показання для проведення ПКВ; пацієнтам з ГКС з елевацією сегмента ST, яким проведена невідкладна катетерізація коронарної артерії, рекомендована комбінація аспірину з прасугрелем (за відсутності протипоказань або високого геморагічного ризику) (рівень доказовості IВ);
- пацієнтам з ГКС, які мають протипоказання для прийому тикагрелору або прасугрелу (інсульт/ТІА в анамнезі, прийом оральних антикоагулянтів), призначається клопідогрель у комбінації з аспірином (рівень доказовості IA);
- пацієнтам з ГКС з елевацією сегмента ST, яким проведено фібринолітичну терапію, рекомендована комбінація клопідогрелю та аспірину (рівень доказовості IA).
Оптимальна тривалість ПАТТ залежить від ішемічного та геморагічного ризику у конкретного пацієнта.
Для оцінки цих ризиків, на сьогоднішній день рекомендовано використання шкали PRECISE-DAPT та DAPT.
Шкала PRECISE-DAPT використовується для оцінки геморагічного ризику у пацієнтів. При сумі балів≥25 геморагічний ризик вважається високим, а тривалість ПАТТ має бути скорочена (3-6 місяців).
Шкала DAPT використовується для оцінки ішемічного ризику у пацієнта через 12 місяців від початку терапії. При сумі балів≥2 ПАТТ має бути продовжена; при сумі балів˂2, показана стандартна тривалість ПАТТ.
Нижче представлені алгоритми призначення ПАТТ в залежності від проведеного лікування та геморагічного ризику у пацієнта.
Алгоритм призначення ПАТТ пацієнтам з ГКС, яким проведено виключно медикаментозне лікування

Примітка: А – аспірин; П – прасугрел; Т – тикагрелор; К – клопідогрель; ГІМ – гострий інфаркт міокарда; *- геморагічний ризик вважається високим при сумі балів за шкалою PRECISE-DAPT ≥25; **- клопідогрель призначається у випадку недоступності або наявності протипоказань для призначення тикагрелора або прасугрела.
Алгоритм призначення ПАТТ пацієнтам з ГКС, яким проведено ПКВ

Примітка: ПКВ ‑ перкутанне коронарне втручання; BRS -біоваскулярний скаффолд; DES – стент з лікувальним покриттям; BMS – стент без лікувального покриття; DCB – балон з лікувальним покриттям; А – аспірин; П – прасугрел; Т – тикагрелор; К – клопідогрель; ГІМ – гострий інфаркт міокарда; *- геморагічний ризик вважається високим при сумі балів за шкалою PRECISE-DAPT ≥25; **- клопідогрель призначається у випадку недоступності або наявності протипоказань для призначення тикагрелора або прасугрела.
Алгоритм призначення ПАТТ пацієнтам з ГКС, яким проведено аортокоронарне шунтування

Примітка: А – аспірин; П – прасугрел; Т – тикагрелор; К – клопідогрель; ГІМ – гострий інфаркт міокарда; *- геморагічний ризик вважається високим при сумі балів за шкалою PRECISE-DAPT ≥25; **- клопідогрель призначається у випадку недоступності або наявності протипоказань для призначення тикагрелора або прасугрела.
У наступних матеріалах ми детально розглянемо особливості призначення ПАТТ пацієнтам, які приймають нові оральні антикоагулянти.
Інтерактивний симуляційний тренінг за темою “Невідкладна допомога при ГКС з елевацією сегмента ST” доступний за посиланням:
Дана стаття має ознайомлювальний характер. Самолікування може бути шкідливим для вашого здоров’я. Застосування будь-яких препаратів, що згадані в даній статті, можливе лише за призначенням та наглядом лікаря.
Використана література:
2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal, V.39, Issue 3, 14 January 2018, Pages 213-260, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx419.
Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!
Підписатися на наші сторінки:
Читайте також:
Консультування пацієнта при підозрі на геміплегічну мігрень
Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…
Геміплегічна мігрень
Головні болі можна розділити на первинні та вторинні головні болі. До первинних головних болей відносяться…
Консультування пацієнта з міокардитом – рекомендації ОСКІ
Консультування пацієнта з міокардитом – рекомендації ОСКІ Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо…
Міокардит: від етіопатогенезу до лікування
Міокардит – це запальна кардіоміопатія з багатьма різними етіологічними чинниками, включаючи інфекційні та постінфекційні, медикаментозні…
Консультування пацієнта при підозрі на мігрень
Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…
Мігрень
Головні болі можна розділити на первинні та вторинні головні болі. До первинних головних болей відносяться…