Початок консультації

1. Вимийте руки та при необхідності надіньте ЗІЗ (засоби індивідуального захисту)
2. Представтеся пацієнту, вказуючи своє ім’я та посаду
3. Підтвердіть прізвище, ім’я, по батькові та дату народження пацієнта
4. Поясніть пацієнту мету консультації  та процедури, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову.
5. Отримайте згоду на консультування та надання медичної допомоги

З’ясування основних скарг

6. Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
7. Деталізація основних скарг
8. Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
9. Резюмуйте скарги пацієнта

Комплексна оцінка

10. Проведіть оцінку інших симптомів для отримання комплексної картини

Збір анамнестичних даних

Збір анамнезу захворювання

11. З’ясуйте коли вперше з’явилися симптоми хвороби, які були перші ознаки
12. З’ясуйте, які симптоми пацієнт має зараз, як вони змінюються протягом часу
13. З’ясуйте, чи скаржиться пацієнт на м’язову слабкість
14. З’ясуйте, в яких саме м’язах присутня слабкість
15. З’ясуйте, чи є у пацієнта порушення чутливості у вигляді гіпестезій, парестезій, гіперестезій, порушення температурної чутливості.
16. З’ясуйте, чи турбує пацієнта біль. Якщо так, то якого характеру і де саме.
17. З’ясуйте, чи спостерігаються порушення дихання у пацієнта
18. Спитайте чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав пацієнт самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то, чи змінювався характер скарг на тлі лікування
19. У випадку госпіталізації з приводу даних скарг, ознайомтесь з випискою з історії хвороби пацієнта, зверніть увагу на встановлений клінічний діагноз, результати проведених лабораторних та/або інструментальних обстежень, проведене лікування та рекомендації після виписки, а також чи дотримувався пацієнт призначеної схеми лікування
20. У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних та/або інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки
21. З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися за консультацією цього разу
22. Виключіть інші причини наявних скарг, ставлячи пацієнту уточнюючі питання.

Збір анамнезу життя

23. З’ясуйте наявність у хворого хронічних захворювань, зокрема неврологічних, ендокринних захворювань, захворювань нирок тощо
24. Уточніть перенесені пацієнтом інфекційні захворювання
25. Уточніть, чи проводились пацієнту раніше оперативні втручання
26. З’ясуйте, чи були вагітності, роди або кесарів розтин, чи є зараз грудне вигодовування
27. З’ясуйте час настання менопаузи та прийом замісної гормональної терапії
28. З’ясуйте, чи приймає пацієнт постійно лікарські препарати та які саме, вкажіть дози препаратів
29. Уточніть, чи переносив пацієнт раніше травми, з’ясуйте, як протікав відновлювальний період
30. З’ясуйте чи є у пацієнта непереносимість лікарських препаратів або продуктів харчування та уточніть, як саме вона проявляється
31. Уточніть, чи є у пацієнта шкідливі звички-вживання алкоголю, наркотичних речовин, паління
32. З’ясуйте рівень фізичної активності пацієнта
33. З’ясуйте сімейний стан пацієнта, побутові умови проживання; уточніть, чи не було серед кровних родичів випадків міастенії та/або інших захворювань, що проявлялися м’язовою слабкістю
34. З’ясуйте, чи працює пацієнт, його професію, умови роботи, наявність шкідливих факторів

Фізикальне обстеження

Оцінка загального стану пацієнта

35. Проведення загального огляду
36. Оцінка конституції
37. Оцінка ступеня вгодованості
38. Окружність талії
39. Шкіра
40. Слизові оболонки
41. Щитоподібна залоза
42. Оцінка периферійних лімфовузлів
43. Оцінка органів дихання
44. Оцінка серцево-судинної системи
45. Оцінка органів черевної порожнини
46. Оцінка органів сечостатевої системи

Неврологічне обстеження

47. Оцініть свідомість: орієнтація в часі і просторі, розуміння запитань та влучність відповідей
48. Оцініть когнітивні та мнестичні функцій
49. Оцініть форму та положення голови
50. Оцініть менінгеальні симптоми (симптом Керніга)
51. Оцініть каротидну пульсацію з обох боків
52. Проведіть перкусію черепа
53. Оцініть наявність чи відсутність болючості супра- та інфраорбітальних точок
54. Оцініть симетричність обличчя
55. Оцініть поля зору за допомогою пальцевого тестування
56. Оцініть симетричність очних щілини та рухи очними яблуками
57. Оцініть наявність чи відсутність патологічного ністагму та птозу повік
58. Оцініть розміри зіниць, реакцію на світло та конвергенцію.
59. Оцініть чутливість на обличчі.
60. Проведіть пальпацію точок виходу 5 пари ЧМН.
61. Проведіть оцінку мімічної експресії (як довільні, так і мимовільні рухи)
62. Оцініть функцію слуху та нюху.
63. Проведіть оцінку глоткового рефлексу та ковтання.
64. Оцініть стан язика: рух, розташування, симетрія, наявність гіпо- чи атрофій, фібрилярних посіпувань м’язів язика
65. Проведіть оцінку вимови, артикуляції та голосу
66. Оцініть стан верхніх кінцівок:  об’єм кінцівок, тонус та силу м’язів з обох боків,  обсяг рухів, чи є феномен «віддачі», чи є тремор. Рефлекси:   згинально-ліктьовий рефлекс, розгинально-ліктьовий рефлекс, карпо-радіальний рефлекс симетричний, середньої сили
67. Проведіть оцінку температурної, больової, тактильної чутливості та оцініть позиційне відчуття в пальцях з обох боків верхніх кінцівок
68. Проведіть оцінку стану хребта: огляд та перкусія, оцінка чутливості
69. Проведіть оцінку шкірних черевних рефлексів
70. Оцініть стан нижніх кінцівок:  об’єм кінцівок , тонус та силу м’язів з обох боків,  обсяг рухів, постуральний тест лежачі. Проведіть п’ятково-колінний тест.  Рефлекси: колінний рефлекс, рефлекс Ахілова сухожилка, підошовний (згинальний) рефлекс
71. Проведіть оцінку температурної, больової, тактильної чутливості та оцініть позиційне відчуття в пальцях з обох боків нижніх кінцівок
72. Проведіть оцінку статики та координації: проба Ромберга, координаторні проби, оцінка тандемної ходи (п’ята-носок-п’ята)
73. Оцініть психічний стан в цілому
74. Проведіть оцінку вегетативної сфери: чи є тремор повік при закритих очах, гіпергідроз долонь

Оцінка пацієнта за шкалами

75. Шкала оцінки тяжкості синдрому Гійєна-Барре (обов’язково)
76. Візуальна аналогова шкала болю (за потреби)
77. Шкала ком Глазго (за потреби)
78. Оцінка показника респіраторної недостатності (ЕGRIS) (за потреби)
79. Модифікована шкала Erasmus GBS щодо прогнозу кінцевого результату (mEGOS) (за потреби)
80. Шкала тривоги Гамільтона (The Hamilton Anxiety Rating Scale, HAM-A/HARS) (за потреби)
81. Госпітальна шкала тривоги і депресії (HADS) (за потреби)

Призначення лабораторного обстеження

82. Загальний аналіз крові (обов’язково)
83. Аналіз крові на електроліти (калій,  кальцій, натрій) (обов’язково)
84. Аналіз крові на рівень глюкози натщесерце (обов’язково)
85. Аналіз крові на печінкові проби (обов’язково)
86. Аналіз крові на ниркові проби (обов’язково)
87. Коагулограмма (обов’язково)
88. Аналіз крові на АнтиGQ1b антитіла (за потреби)
89. Мікроскопія осаду сечі (обов’язково)
90. Ліквородіагностика (обов’язково)

Призначення інструментальних методів обстеження

91. Електронейроміографія (за потреби)
92. Електрокардіографія (за потреби)
93. Спірографія (за потреби)
94. МРТ головного та спинного мозку (за потреби)

Встановлення клінічного діагнозу

95. Проведення диференційної діагностики
96. Встановлення діагнозу синдрому Гійєна-Барре
97. Оцінка та мониторинг ускладнень синдрому Гійєна-Барре
98. Встановлення супутніх захворювань

Консультації фахівців

99. Консультація реаніматолога (за потреби)
100. Консультація сімейного лікаря (обов’язково)
101. Консультація психотерапевта (за потреби)
102. Консультація реабілітолога, фізіотерапевта та ерготерапевта (обов’язково)

Призначення лікування

103. Медикаментозне лікування.
104. Симптоматичне лікування та реабілітація.

Консультування та підтримка

105. Поясніть пацієнту результати діагностичних тестів та встановлену підозру на синдром Гійєна-Барре
106. Розкажіть пацієнту про природу захворювання, його можливі причини та перебіг.
107. Визначте план регулярного спостереження та контролю симптомів.
108. Забезпечте пацієнта інформацією про рекомендований режим дня, раціон харчування та фізичну активність.
109. Підкресліть важливість звітування про будь-які зміни в симптомах та ефективності лікування.
110. Відповідайте на запитання пацієнта та надавайте підтримку у вигляді посилань на релевантні джерела інформації або підтримуючих груп.
111. Обговоріть різні методи лікування, включаючи медикаментозні, симптоматичні методи терапії, фізичної та психологічної реабілітації
112. Заплануйте регулярні візити для оцінки ефективності лікування, контролю симптомів та визначення подальших кроків.

Завершення консультації

113. Проведіть узагальнення отриманих даних та запитайте пацієнта, чи ніщо важливе не пропущене
114. Поінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики
115.  Подякуйте пацієнту
116. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і помийте руки

Ключові комунікативні навички

Активне слухання

Підбиття підсумків

Виділення вказівних знаків

Початок консультації

1. Вимийте руки та при необхідності надіньте ЗІЗ (засоби індивідуального захисту)
2. Представтеся пацієнту, вказуючи своє ім’я та посаду
3. Підтвердіть прізвище, ім’я, по батькові та дату народження пацієнта
4. Поясніть пацієнту мету консультації  та процедури, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову.
5. Отримайте згоду на консультування та надання медичної допомоги

Запитання

“Ваше прізвище, ім’я та по батькові?”

“Яка дата Вашого народження?”

“Коли Вас було госпіталізовано?”

“Назвіть, будь ласка, Вашу адресу?”

“Хто Ваш сімейний лікар?”

“Чи згодні ви пройти обстеження і лікування у нашій клініці?”

Синдром Гійєна-Барре (СГБ) є рідкісним, однак потенційно фатальним, імуноопосередкованим захворюванням периферичних нервів та нервових корінців, для якого тригером зазвичай є інфекції, а отже, частота СГБ може збільшуватися під час спалахів інфекційних захворювань.

СГБ є запальним захворюванням периферичної нервової системи (ПНС) та найчастішою причиною гострого млявого паралічу з щорічною загальною частотою у приблизно 1–2 випадки на 100 000 осіб на рік. СГБ частіше спостерігається у чоловіків, ніж у жінок та частота захворюваності зростає з віком, хоча можуть уражатись усі вікові групи.

Діагностика СГБ базується на анамнезі пацієнта та неврологічному, електрофізіологічному дослідженнях і вивченні спинномозкової рідини (СМР). Мають бути виключені інші захворювання, що мають подібну до СГБ клінічну картину.

Електрофізіологічні дослідження забезпечують докази дисфункції ПНС та можуть розрізняти підтипи СГБ:

• гостра запальна демієлінізуюча полірадикулонейропатія (AIDP),
• гостра моторна аксональна нейропатія (АМАN)
• гостра моторно-сенсорна аксональна нейропатія (AМСАN).

Прогресування захворювання може бути швидким, і більшість пацієнтів з СГБ досягають своєї максимальної функціональної нездатності протягом 2 тижнів.

 У близько 20% пацієнтів з СГБ розвиваються дихальні розлади, і вони потребують штучної вентиляції легень. Серцеві аритмії та нестабільність кров’яного тиску може спостерігатись внаслідок залучення вегетативної нервової системи. Таке залучення вегетативної нервової системи впливає на смертність, яка спостерігається у 3-10% пацієнтів з СГБ навіть при доступності найкращої медичної допомоги.

Після ініціальної фази прогресування пацієнти з СГБ досягають фази плато, яка спостерігається протягом днів або тижнів чи місяців, після чого вони починають одужувати, і 60-80% пацієнтів з СГБ здатні самостійно ходити через 6 місяців від початку захворювання після лікування чи за його відсутності.

СГБ є монофазним захворюванням, хоча у деяких пацієнтів може спостерігатись погіршення після першої стабілізації та покращення на тлі лікування – феномен, який позначається як пов’язана з лікуванням флюктуація (ПЛФ). Рецидиви СГБ можуть траплятись у 2-5% пацієнтів.

 СГБ розцінюється як викликаний аберантною імунною відповіддю на інфекції, що призводить до ураження периферичних нервів, хоча патогенез повністю не вивчений.

 У підгрупі пацієнтів з СГБ виявляються антитіла проти гангліозидів, які знаходяться у високій щільності в аксолемі та інших компонентах периферичних нервів. Активація комплементу, інфільтрація макрофагами та набряк є типовими характеристиками уражених периферичних нервів та нервових корінців у пацієнтів з СГБ.

Захворюваність на СГБ може збільшуватись під час спалахів інфекційних захворювань, які є тригерами захворювання. Нещодавно епідемії вірусу Зіка у Французькій Полінезії у 2013 році, у Латинській Америці та на Карибах у 2015-2016 роках були пов’язані зі збільшенням кількості осіб, у яких діагностували СГБ.

Спалахи вірусу Зіка висвітлили відсутність глобально прийнятних рекомендацій щодо діагностики та лікування СГБ. Такі рекомендації необхідні, оскільки діагностика СГБ може бути складною внаслідок гетерогенності клінічних проявів, широкої диференціальної діагностики та відсутності високочутливих і специфічних діагностичних методів чи біомаркерів.

Рекомендації з лікування та догляду за пацієнтами з СГБ є також необхідні, оскільки прогресування захворювання може дуже відрізнятись у різних пацієнтів, що ускладнює загалом однаковий підхід до їх лікування. Крім того, варіанти лікування є обмеженими та дороговартісними, і багато пацієнтів мають як наслідок – інвалідизацію та ускладнення, які можуть бути складними для лікування.

З’ясування основних скарг

6. Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
7. Деталізація основних скарг

Коли почалися перші симптоми? Як ви їх сприймали?

Чи турбує Вас слабкість м’язів нижніх або верхніх кінцівок?

Якими частинами тіла вам важко рухати або де саме Ви відчуваєте слабкість?

Чи є у Вас біль або дискомфорт у м’язах?

Чи помічаєте Ви втрату координації, незвичайну важкість під час рухів, можливість втрати рівноваги?

Як впливають симптоми на Вашу здатність ходити, стояти або виконувати повсякденні завдання?

Чи відчуваєте Ви поколювання, підвищену чутливість або повзання мурах в руках або ногах?

Чи помічаєте Ви затримку у відповіді м’язів на Ваші намагання виконати рухи?

Чи маєте Ви складнощі із ковзанням руками по предметах, відкриванням дверей чи утриманням предметів?

Чи маєте Ви будь-які проблеми з диханням?

Чи маєте Ви будь-які проблеми з жуванням або ковтанням?

Чи відчуваєте Ви погіршення симптомів після фізичного навантаження?

Чи є інші симптоми, такі як втрата смаку або запаху, проблеми із зором чи рівновагою?

Чи турбують Вас інші скарги?

8. Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта

Ключовим компонентом збору анамнезу є вивчення роздумів, занепокоєнь і очікувань пацієнта, щоб отримати уявлення про те, як пацієнт зараз сприймає свій стан, що його хвилює та чого він очікує від консультації.

Вивчення роздумів, занепокоєнь та очікувань має бути плавним протягом консультації у відповідь на сигнали пацієнта. Це допоможе зробити Вашу консультацію орієнтованою на пацієнта, а не шаблонною.

Використовувати структуру аналізів роздумів, побоювань та очікувань необхідно так, щоб це звучало природно у Вашій консультації.

8. Резюмуйте скарги пацієнта

Комплексна оцінка

10. Проведіть оцінку інших симптомів для отримання комплексної картини

Комплексна оцінка включає проведення короткого опитування пацієнта на наявність симптомів ураження інших систем, які можуть мати або не мати відношення до основної скарги. Комплексне дослідження дозволяє також виявити симптоми, про які пацієнт не згадав.

Рішення про те, про які симптоми запитати, залежить від поданої скарги та рівня Вашого досвіду.

Деякі приклади симптомів, які Ви можете відстежувати по кожній системі, представлені нижче

Збір анамнестичних даних

Збір анамнезу захворювання

11. З’ясуйте коли вперше з’явилися симптоми хвороби, які були перші ознаки
12. З’ясуйте, які симптоми пацієнт має зараз, як вони змінюються протягом часу
13. З’ясуйте, чи скаржиться пацієнт на м’язову слабкість
14. З’ясуйте, в яких саме м’язах присутня слабкість
15. З’ясуйте, чи є у пацієнта порушення чутливості у вигляді гіпестезій, парестезій, гіперестезій, порушення температурної чутливості.
16. З’ясуйте, чи турбує пацієнта біль. Якщо так, то якого характеру і де саме.
17. З’ясуйте, чи спостерігаються порушення дихання у пацієнта
18. Спитайте чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав пацієнт самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то, чи змінювався характер скарг на тлі лікування
19. У випадку госпіталізації з приводу даних скарг, ознайомтесь з випискою з історії хвороби пацієнта, зверніть увагу на встановлений клінічний діагноз, результати проведених лабораторних та/або інструментальних обстежень, проведене лікування та рекомендації після виписки, а також чи дотримувався пацієнт призначеної схеми лікування
20. У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних та/або інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки
21. З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися за консультацією цього разу
22. Виключіть інші причини наявних скарг, ставлячи пацієнту уточнюючі питання.

Коли у Вас вперше з’явились ці скарги?

Що, на Вашу думку, могло викликати ці симптоми?

Ви звертались за медичною допомогою?

Скажіть, будь ласка, що спонукало Вас звернутися цього разу до мене?

Чи є у Вас порушення чутливості обличчя, кінцівок, тулуба?

 Чи переносили Ви якісь інфекційні захворювання до появи Ваших симптомів?

Чи були у Вас травми та/або оперативні втручання?

Чи спостерігалися у Ваших кровних родичів подібні симптоми?

Які ліки Ви приймаєте в даний час?

Чи маєте Ви алергічну реакцію або непереносимість до певних лікарських препаратів?

Збір анамнезу життя

23. З’ясуйте наявність у хворого хронічних захворювань, зокрема неврологічних, ендокринних захворювань, захворювань нирок тощо
24. Уточніть перенесені пацієнтом інфекційні захворювання
25. Уточніть, чи проводились пацієнту раніше оперативні втручання
26. З’ясуйте, чи були вагітності, роди або кесарів розтин, чи є зараз грудне вигодовування
27. З’ясуйте час настання менопаузи та прийом замісної гормональної терапії
28. З’ясуйте, чи приймає пацієнт постійно лікарські препарати та які саме, вкажіть дози препаратів
29. Уточніть, чи переносив пацієнт раніше травми, з’ясуйте, як протікав відновлювальний період
30. З’ясуйте чи є у пацієнта непереносимість лікарських препаратів або продуктів харчування та уточніть, як саме вона проявляється
31. Уточніть, чи є у пацієнта шкідливі звички-вживання алкоголю, наркотичних речовин, паління
32. З’ясуйте рівень фізичної активності пацієнта
33. З’ясуйте сімейний стан пацієнта, побутові умови проживання; уточніть, чи не було серед кровних родичів випадків міастенії та/або інших захворювань, що проявлялися м’язовою слабкістю
34. З’ясуйте, чи працює пацієнт, його професію, умови роботи, наявність шкідливих факторів

Фізикальне обстеження

Оцінка загального стану пацієнта

35. Проведення загального огляду
36. Оцінка конституції
37. Оцінка ступеня вгодованості
38. Окружність талії
39. Шкіра
40. Слизові оболонки
41. Щитоподібна залоза
42. Оцінка периферійних лімфовузлів
43. Оцінка органів дихання
44. Оцінка серцево-судинної системи
45. Оцінка органів черевної порожнини
46. Оцінка органів сечостатевої системи

Основними проявами СГБ з боку соматичного статусу є ураження дихальних м’язів, що призводить до дихальної недостатності. У половини хворих в гострому періоді виникають прояви периферичної вегетативної недостатності, що характеризується селективним ураженням вегетативних волокон, які іннервують внутрішні органи (ортостатична гіпотензія, тахікардія спокою при відсутності змін ЧСС залежно від дихального циклу, положення тіла і фізичного навантаження, апное уві сні, гастропарез, сексуальні і сечоміхуреві дисфункції, пото- і слиновиділення і ін.)

Інтубація або відсмоктування слизу може спровокувати різку брадікардію і падіння артеріального тиску. На початковій стадії можлива минуща затримка сечі. Лихоманка зазвичай відсутня.

Неврологічне обстеження

47. Оцініть свідомість: орієнтація в часі і просторі, розуміння запитань та влучність відповідей
48. Оцініть когнітивні та мнестичні функцій
49. Оцініть форму та положення голови
50. Оцініть менінгеальні симптоми (симптом Керніга)
51. Оцініть каротидну пульсацію з обох боків
52. Проведіть перкусію черепа
53. Оцініть наявність чи відсутність болючості супра- та інфраорбітальних точок
54. Оцініть симетричність обличчя
55. Оцініть поля зору за допомогою пальцевого тестування
56. Оцініть симетричність очних щілини та рухи очними яблуками
57. Оцініть наявність чи відсутність патологічного ністагму та птозу повік
58. Оцініть розміри зіниць, реакцію на світло та конвергенцію.
59. Оцініть чутливість на обличчі.
60. Проведіть пальпацію точок виходу 5 пари ЧМН.
61. Проведіть оцінку мімічної експресії (як довільні, так і мимовільні рухи)
62. Оцініть функцію слуху та нюху.
63. Проведіть оцінку глоткового рефлексу та ковтання.
64. Оцініть стан язика: рух, розташування, симетрія, наявність гіпо- чи атрофій, фібрилярних посіпувань м’язів язика
65. Проведіть оцінку вимови, артикуляції та голосу
66. Оцініть стан верхніх кінцівок:  об’єм кінцівок, тонус та силу м’язів з обох боків,  обсяг рухів, чи є феномен «віддачі», чи є тремор. Рефлекси:   згинально-ліктьовий рефлекс, розгинально-ліктьовий рефлекс, карпо-радіальний рефлекс симетричний, середньої сили
67. Проведіть оцінку температурної, больової, тактильної чутливості та оцініть позиційне відчуття в пальцях з обох боків верхніх кінцівок
68. Проведіть оцінку стану хребта: огляд та перкусія, оцінка чутливості
69. Проведіть оцінку шкірних черевних рефлексів
70. Оцініть стан нижніх кінцівок:  об’єм кінцівок , тонус та силу м’язів з обох боків,  обсяг рухів, постуральний тест лежачі. Проведіть п’ятково-колінний тест.  Рефлекси: колінний рефлекс, рефлекс Ахілова сухожилка, підошовний (згинальний) рефлекс
71. Проведіть оцінку температурної, больової, тактильної чутливості та оцініть позиційне відчуття в пальцях з обох боків нижніх кінцівок
72. Проведіть оцінку статики та координації: проба Ромберга, координаторні проби, оцінка тандемної ходи (п’ята-носок-п’ята)
73. Оцініть психічний стан в цілому
74. Проведіть оцінку вегетативної сфери: чи є тремор повік при закритих очах, гіпергідроз долонь

Типові клінічні риси СГБ слід розглядати як діагноз у пацієнтів, які мають швидко прогресуючу білатеральну слабкість у ногах та/або у руках за відсутності залучення ЦНС або інших очевидних причин слабкості.

Класична сенсорно-моторна форма СГБ дебютує з дистальної парестезії або втрати чутливості разом або з наступною слабкістю, що починається у ногах та прогресує на руки і краніальні м’язи.

Рефлекси знижуються чи відсутні у більшості пацієнтів спочатку та у майже усіх пацієнтів на піку проявів хвороби1.

Дизавтономія є звичайною та може включати нестабільність артеріального тиску або серцевого ритму, дисфункцію зіниць і дисфункцію кишківника або сечового міхура.

Часто відмічається біль і може бути м’язовим, радикулярним чи нейропатичним.

Атипова клінічна картина СГБ також може починатись атипово. Слабкість і сенсорні прояви, хоча завжди білатеральні, можуть бути асиметричними або переважно проксимальними чи дистальними, а також можуть починатись у ногах, руках або одночасно в усіх кінцівках.

Більш того, сильний чи дифузний біль або ізольована дисфункція краніальних нервів може передувати слабкості.

 Деякі пацієнти мають окремий та персистуючий клінічний варіант СГБ, який не прогресує до класичного зразку втрати чутливості та слабкості. До таких варіантів відносяться:

• слабкість без сенсорних ознак (чистий моторний варіант);
• слабкість, обмежена краніальними нервами (білатеральний лицьовий параліч з парестезіями);
• слабкість верхніх кінцівок (фарингеальна цервікально-брахіальна слабкість) або нижніх кінцівок (парапаретичний варіант);
• синдром Міллера-Фішера (СМФ – MFS), який при своїй максимальній маніфестації складається з офтальмоплегії, арефлексії та атаксії.

Загалом варіанти СГБ рідко є «чистими» та часто частково перетинаються з класичним синдромом або демонструють риси, які є типовими для інших варіантних форм.

Поза перерахованими вище варіантами чиста сенсорна атаксія, стовбуровий енцефаліт Бікерстафа (СЕБ – ВВЕ) та чистий сенсорний варіант часто включаються до спектру СГБ оскільки вони поділяють з СГБ клінічні або патофізіологічні риси. Однак включення цих клінічних варіантів є предметом дискусії, оскільки вони не відповідають діагностичним критеріям СГБ.

Чистий сенсорний варіант включає клініку з класичною сенсорно-моторною формою СГБ за винятком наявності моторних симптомів і ознак, чиста сенсорна атаксія і СМФ мають перехресні клінічні профілі, а СЕБ зазвичай починається з симптомів, що нагадують СМФ та згодом розвиваються ознаки стовбурової дисфункції включно з порушенням свідомості і ознаками ураження пірамідного шляху.

Варіанти синдрому Гійєна-Барре

Оцінка пацієнта за шкалами

75. Шкала оцінки тяжкості синдрому Гійєна-Барре (обов’язково)

Ця шкала спеціально розроблена для оцінки важкості та функціонального стану пацієнтів із СГБ. Вона враховує різні аспекти, такі як м’язова сила, рухова активність та дихання.

Отримати бланк шкали можна за посиланням https://www.criteria.blood.gov.au/NeurologicalScales/GeneratePDF?section=0

75. Візуальна аналогова шкала болю (за потреби)

Візуальна аналогова шкала болю дає можливість оцінити інтенсивність болю. Дана шкала являє собою лінію довжиною 10 см, намальовану на чистому аркуші паперу – без клітинок. 0 см – це «болю немає», найправіша точка (10 см) – «біль найнестерпніша, яка ось-ось приведе до загибелі». Лінія може бути як горизонтальною, так і вертикальною.

Пацієнт повинен поставити крапку там, де, як він відчуває, розташовується його біль. Лікар бере лінійку і дивиться, на якій позначці знаходиться точка пацієнта:

• 0-1 см – біль вкрай слабка;
• від 2 до 4 см – слабка;
• від 4 до 6 см – помірна;
• від 6 до 8 см – дуже сильна;
• 8-10 балів – нестерпний біль.

При оцінці болю лікар не тільки дивиться на цю точку, а й на всю поведінку пацієнта. Якщо пацієнта можна відволікти питаннями, якщо він спокійно пройшов по кабінету до виходу, можливо, він завищує ступінь болю. Тому йому можна запропонувати повторно оцінити свій біль – по тій же шкалі.

75. Шкала ком Глазго (за потреби)

Шкала ком Глазго — шкала для оцінки порушення свідомості та коми у дітей старших 4-х років і дорослих. Вона застосовується для різних категорій критичних пацієнтів.

Шкала відноситься до пункту D загальноприйнятого алгоритму огляду ABCDE. За шкалою стан оцінюється за сумою балів на основі трьох параметрів:

• відкривання очей (E — від 1 до 4),
• мовна реакція (V — від 1 до 5),
• рухова реакція (M — від 1 до 6).

Таким чином, мінімальна кількість балів — 3 (кома ІІІ ступеня), максимальна — 15 (ясна свідомість).

75. Оцінка показника респіраторної недостатності (ЕGRIS) (за потреби)

Показник респіраторної недостатності (ЕGRIS) синдрому Гійєна–Барре (СГБ-GBS) розраховує ймовірність того, що пацієнт з СГБ буде потребувати штучної вентиляції легень протягом 1 тижня після оцінки, і базується на трьох ключових показниках.

Кожен показник класифікується та отримує окремий бал. Сума цих балів дає загальний ЕGRIS для цього пацієнта (від 0 до 7).

ЕGRIS 0–2 означає низький ризик механічного втручання (4%), 3–4 означає проміжний ризик механічного втручання (24%), а ≥5 свідчить про високий ризик механічного втручання (65%).

Ця модель заснована на дослідженні та оцінці нідерландської популяції пацієнтів із СГБ (віком >6 років) і ще не була підтверджена на міжнародному рівні. Таким чином, він не може бути застосовано для інших вікових груп або груп населення.

Інтернет-ресурс International GBS Outcome Study (IGOS) опублікував програму, яка автоматично розраховує ЕGRIS для пацієнта на основі відповідей на низку запитань https://gbstools.erasmusmc.nl/prognosis-tool

75. Модифікована шкала Erasmus GBS щодо прогнозу кінцевого результату (mEGOS) (за потреби)

mEGOS — це модель клінічного прогнозування, яку можна застосувати на ранніх стадіях захворювання, щоб передбачити ймовірність нездатності самостійно ходити протягом перших шести місяців спостереження в окремих пацієнтів із синдромом Гієна-Барре.

Оцінка розроблена та перевірена з використанням проспективно зібраних даних з голландської когорти GBS, і нещодавно показала хороші результати в когорті GBS з Японії. Інтернет-ресурс International GBS Outcome Study (IGOS) опублікував програму, яка автоматично розраховує ЕGRIS для пацієнта на основі відповідей на низку запитань

https://gbstools.erasmusmc.nl/prognosis-tool

75. Шкала тривоги Гамільтона (The Hamilton Anxiety Rating Scale, HAM-A/HARS) (за потреби)

75. Госпітальна шкала тривоги і депресії (HADS) (за потреби)

При наявності тривоги і депресії. Онлайн тест можна знайти за посиланням https://mozok.ua/depressiya/testy/item/2711-gosptalna-shkala-trivogi–depres-HADS

Призначення лабораторного обстеження

82. Загальний аналіз крові (обов’язково)
83. Аналіз крові на електроліти (калій,  кальцій, натрій) (обов’язково)
84. Аналіз крові на рівень глюкози натщесерце (обов’язково)
85. Аналіз крові на печінкові проби (обов’язково)
86. Аналіз крові на ниркові проби (обов’язково)
87. Коагулограмма (обов’язково)
88. Мікроскопія осаду сечі (обов’язково)

Лабораторне обстеження ґрунтується на диференціальній діагностиці в окремих пацієнтів, але загалом усім пацієнтам із підозрою на СГБ проводять розгорнутий аналіз крові та аналізи крові на глюкозу, електроліти, функцію нирок і печінкові ферменти. Результати цих тестів можуть бути використані для виключення інших причин гострого млявого паралічу, таких як інфекції чи метаболічна або електролітна дисфункція.

Подальші специфічні тести можуть виконуватись з метою виключення інших захворювань, які можуть імітувати СГБ.

Тестування на попередні інфекції не завжди має значення для встановлення діагнозу СГБ, однак може надати важливу епідеміологічну інформацію під час спалахів інфекційних захворювань, як це спостерігалось під час попередніх спалахів вірусу Зіка та інфекції C.jejuni.

89. Аналіз крові на АнтиGQ1b антитіла (за потреби)

Діагностичне значення визначення рівнів антиганліозидних антитіл у сироватці обмежене і є залежним від виду аналізу. Позитивний результат тесту може бути корисним, особливо коли діагноз є сумнівним, однак негативний результат тесту не виключає СГБ. АнтиGQ1b антитіла визначаються у майже 90% пацієнтів з СМФ і, таким чином, мають більше діагностичне значення у пацієнтів з підозрою на СМФ, ніж у пацієнтів з класичним СГБ чи іншими варіантами. При підозрі на СГБ рекомендовано не чекати на результати тесту на антитіла перед початком лікування.

90. Ліквородіагностика (обов’язково)

Дослідження СМР в основному використовується для виключення інших, ніж СГБ, причин слабкості та має проводитись під час первинної оцінки пацієнта.

Класичним виявленням при СГБ є комбінація підвищеного рівня білка у СМР та нормального рівня клітин СМР (відома як альбумін-цитологічна дисоціація). Однак рівень білка є нормальним у 30-50% пацієнтів в перший тиждень від початку захворювання та у 10-30% пацієнтів на другому тижні. Таким чином, нормальний рівень білка у СМР не виключає діагноз СГБ.

Виражений плеоцитоз (>50 клітин/мкл) може свідчити про наявність іншої патології, в першу чергу лептоменінгеальних злоякісних пухлин, інфекційних/запальних захворювань спинного мозку чи нервових корінців. Помірний плеоцитоз (10-50 клітин/мкл) хоча і сумісний з СГБ, також має спонукати клініцистів розглянути альтернативні діагнози, такі як інфекційні причини полірадикуліту.

Призначення інструментальних методів обстеження

91. Електронейроміографія (за потреби)

Для діагностики СГБ електродіагностичні дослідження не потрібні. Однак рекомендовано проводити ці дослідження, за можливості, оскільки вони допомагають підтвердити діагноз, особливо у пацієнтів з атиповою формою захворювання.

Загалом електрофізіологічні дослідження у пацієнтів з СГБ можуть виявити сенсорно-моторну полірадикулонейропатію або полінейропатію, на що вказує зниження швидкості провідності, зниження сенсорних та моторних викликаних амплітуд, аномальна тимчасова дисперсія та/або частковий блок моторної провідності.

Типовим для СГБ є «sural sparing pattern», при якому потенціал дії литкового сенсорного нерву є нормальним, в той час як потенціали дії серединного і ліктьового сенсорних нервів є аномальними чи навіть відсутніми.

Однак електрофізіологічні виміри можуть бути нормальними, якщо виконуються в ранній фазі захворювання (протягом 1 тижня від прояву симптомів) або у пацієнтів з початковою проксимальною слабкістю, легким перебігом захворювання, повільним прогресуванням або іншими клінічними варіантами. У цих пацієнтів може бути корисним повторне електродіагностичне дослідження через 2-3 тижні.

У пацієнтів з СМФ результати електродіагностичних досліджень зазвичай нормальні або демонструють лише зменшення амплітуди потенціалу дії сенсорного нерву.

92. Електрокардіографія (за потреби)

Рутинний метод обстеження, який проводиться для оцінки життєво важливих показників.

93. Спірографія (за потреби)

Проводиться для оцінки функції дихання, особливо при підозрі на розвиток респіраторного дистрес-синдрому з невідворотною дихальною недостатністю та для моніторингу прогресування захворювання та виникнення ускладнень.

94. МРТ головного та спинного мозку (за потреби)

МРТ не є частиною рутинної діагностичної оцінки при СГБ, однак може бути корисною, особливо для виключення альтернативних діагнозів, таких як стовбурова інфекція, інсульт, запалення спинного мозку або клітин передніх рогів, компресія нервових корінців чи лептоменінгеальна пухлина.

Наявність збільшення нервового корінця на МРТ з підвищеним накопиченням гадолінію є неспецифічною, однак чутливою рисою СГБ і може підтвердити діагноз СГБ, особливо у дітей молодшого віку, у яких як клінічні, так і електрофізіологічні оцінки можуть бути складними для тлумачення. Однак, клініцисти повинні мати на увазі, що потовщення нервового корінця може спостерігатись у малій кількості пацієнтів з гострим млявим мієлітом.

Встановлення клінічного діагнозу

95. Проведення диференційної діагностики

Диференціальна діагностика синдрому Гійєна-Баре є досить складною через наявність великої кількості захворювань з подібною клінічною симптоматикою та дуже залежить від індивідуальних особливостей у кожного хворого.

Найбільш важливі для диференціальної діагностики діагнози, категоризовані за локалізацією у нервовій системі:

Центральна нервова система

• Запалення чи інфекція стовбура мозку (наприклад, саркоїдоз, синдром Шегрена, оптичний нейромієліт або розлад, асоційований з антитілами до мієлінового глікопротеїну олігодендроцитів)
•  Запалення чи інфекція спинного мозку (наприклад, саркоїдоз, синдром Шегрена чи гострий поперечний мієліт)
• Злоякісне захворювання (наприклад, лептоменінгеальні метастази чи нейролімфоматоз)
• Компресія стовбура чи спинного мозку
• Стовбуровий інсульт
• Дефіцит вітамінів (наприклад, енцефалопатія Вернікеа , викликана дефіцитом вітаміну В1, або підгостра комбінована дегенерація спинного мозку, викликана дефіцитом вітаміну В12)

Клітини переднього рогу

• Гострий млявий мієліт (наприклад, як результат поліомієліту, ентеровірусу D68 або А71, вірусу Західного Нілу, Японського енцефаліту чи вірусу сказу)

Нервові корінці

• Інфекції (наприклад, хвороба Лайма, цитомегаловірус, ВІЛ, вірус Епштейн-Бар або вірус варіцелла-зостер)
• Компресія
• Лептоменінгеальна пухлина

Периферичні нерви

• Хронічна запальна демієлінізуюча полірадикулонейропатія (ХЗДП)
• Метаболічні або електролітні розлади (наприклад, гіпокальциемія, гіпотиреоїдизм, порфірія чи дефіцит міді)
• Дефіцит вітамінів (наприклад, дефіцит вітаміну В1 (також відомий як «бері-бері»), В12 або Е
• Токсини (наприклад, ліки, алкоголь, вітамін В6, свинець, талій, миш’як, органічні фосфати, етиленгліколь, діетиленгліколь, метанол чи N-гексан)
• Нейропатія при критичних станах
• Невралгічна аміотрофія
• Васкуліт
• Інфекція (наприклад, дифтерія чи ВІЛ)

Нервово – м’язові сполучення

• Міастенія гравіс
• Міастенічний синдром Ламберта-Ітона
• Нейротоксини (наприклад, ботулізм, правець, кліщовий параліч (токсини, які містяться в слині кліща (відмінне від кліщового енцефаліту та хвороби Лайма) або отруєння через укус змії)
• Інтоксикація органічними фосфатами

М’язи

• Метаболічні або електролітні розлади (наприклад, гіпокаліемія, періодичний тіреотоксичний гіпокаліемічний параліч, гіпомагніємія чи гіпофосфатемія)
• Запальний міозит
• Індукована ліками токсична міопатія (наприклад, викликана колхіцином, хлороквіном, еметіном або статини)
• Мітохондріальні захворювання

Інше

• Минаючий або функціональний розлад

96. Встановлення діагнозу синдрому Гійєна-Барре

За відсутності достатньо чутливих і специфічних для захворювання біомаркерів діагноз СГБ базується на клінічних даних анамнезу та огляді, а також підтверджується допоміжними дослідженнями, такими як дослідження СМР та електродіагностичними даними.

Ознаки, необхідні для діагностики:

• Прогресуюча двостороння слабкість рук і ніг (спочатку можуть бути задіяні тільки ноги)
•  Відсутність або зниження сухожильних рефлексів в уражених кінцівках (на певному етапі клінічного перебігу)

Ознаки, які значно підтримують діагностику:

• Прогресуюча фаза триває від декількох днів до 4 тижнів (зазвичай <2 тижнів)
• Відносна симетричність симптомів
• Відносно легкі сенсорні симптоми (відсутні у чисто моторному варіанті)
• Ураження черепних нервів, особливо двосторонній лицьовий параліч
• Вегетативна дисфункція
• М’язовий або корінцевий біль у спині чи кінцівках
• Підвищення рівня білка в СМР; нормальний рівень білка не виключає діагнозу
• Електродіагностичні ознаки моторної або сенсорно-моторної нейропатії (нормальна електрофізіологія на ранніх стадіях не виключає діагноз)

Особливості, що ставлять під сумнів діагноз:

• Підвищена кількість мононуклеарних або поліморфноядерних клітин у СМР (>50×106 /л)
• Виражена, стійка асиметрія слабкості
• Дисфункція сечового міхура або кишківника на початку або стійка дисфункція протягом перебігу захворювання
• Тяжка дихальна дисфункція з обмеженою слабкістю кінцівок на початку
• Сенсорні ознаки з обмеженою слабкістю на початку захворюванняa
• Лихоманка на початку захворювання
• Фаза плато <24 годин
• Провідникові порушення чутливості, що вказують на травму спинного мозку
• Гіперрефлексія або клонуси
• Патологічні стопні знаки
•  Біль у животі
• Повільне прогресування з обмеженою слабкістю без залучення дихальних шляхів
• Тривале прогресування протягом >4 тижнів після початку симптомів
• Зміна свідомості (за винятком стовбурового енцефаліту Бікерстафа)

97. Оцінка та мониторинг ускладнень синдрому Гійєна-Барре

Потрібна регулярна оцінка для моніторингу прогресування захворювання та виникнення ускладнень.

По-перше, рекомендується рутинна оцінка респіраторної функції, оскільки не всі пацієнти з респіраторною дисфункцією будуть мати клінічні ознаки диспное. Ці респіраторні виміри можуть включати використання додаткової дихальної мускулатури, підрахунок під час видиху одного повного об’єму вдиху (один вдих при рівні ≤ 19 передбачає потребу у штучній вентиляції), життєву ємність та максимальний тиск при вдиханні та видиханні.

Клініцистам слід розглянути використання «правила 20/30/40», за яким пацієнт розцінюється як той, що має ризик респіраторної недостатності, якщо життєва ємність становить <20 мл/кг, максимальний тиск при вдиху становить <30  смН2О або максимальний тиск видиху становить <40 смН2О.

По-друге, необхідно оцінювати м’язову силу у шиї, руках та ногах, а функціональна недостатність має бути оцінена за шкалою недостатності при СГБ (дивись таблицю «Важливі ускладнення при СГБ»), широко використовуваний механізм для документування перебігу захворювання при СГБ.

По-третє, слід моніторити пацієнтів щодо порушень ковтання і кашлю.

Нарешті, вегетативна дисфункція має оцінюватись за допомогою електрокардіографії та моніторингу частоти серцевих скорочень, артеріального тиску та функції кишківника і сечового міхура.

Характер та частота моніторингу залежать від рівня порушень, наявності чи відсутності вегетативної дисфункції, фази захворювання і виду медичної установи, і їх необхідно ретельно оцінювати для кожного конкретного пацієнта. До двох третин смертей пацієнтів із СГБ відбувається на етапі одужання і переважно викликані кардіоваскулярною та респіраторною дисфункцією.

Тому необхідно залишатися пильними протягом цього етапу та спостерігати за пацієнтом щодо потенційних аритмій, коливань артеріального тиску або респіраторного дистресу, викликаного накопиченням слизу. Цей моніторинг особливо важливий для пацієнтів, які нещодавно були виписані з відділення інтенсивної терапії та для тих, хто має серцево-судинні фактори ризику.

Важливі ускладнення синдрому Гійєна-Барре

Примітка: Більшість із цих ускладнень можуть виникнути у будь-якого пацієнта з СГБ у будь-який час, однак друга колонка показує, коли вони є більш вірогідними та/або коли треба бути особливо уважними.

98. Встановлення супутніх захворювань

Консультації фахівців

99. Консультація реаніматолога (за потреби)

Для координації лікування у відділенні інтенсивної терапії.

99. Консультація сімейного лікаря (обов’язково)

Сімейний лікар може бути посередником між пацієнтом та іншими медичними спеціалістами, такими як неврологи, фізіотерапевти, психотерапевт та інші. Він може сприяти координації опіки, забезпечуючи обмін інформацією та планами лікування між різними фахівцями.

99. Консультація психотерапевта (за потреби)

При наявності тривожності, депресії та інших психопатологічних станах

99. Консультація реабілітолога, фізіотерапевта та ерготерапевта (обов’язково)

Для вибору тактики реабілітаційних заходів для кожного конкретного хворого.

Призначення лікування

103. Медикаментозне лікування.

Коли переводити у відділення інтенсивної терапії

Причини переведення пацієнтів до відділення інтенсивної терапії (ВІТ) включають наступне:

• розвиток респіраторного дистрес-синдрому з невідворотною дихальною недостатністю,
• тяжка вегетативна кардіоваскулярна дисфункція (наприклад, аритмії або виражені коливання артеріального тиску),
• тяжка дисфункція ковтання або зменшення кашльового рефлексу, а також швидке прогресування слабкості.

Стан невідворотної дихальної недостатності визначається як клінічні ознаки респіраторного дистресу включно з задишкою у спокою або під час розмови, нездатність порахувати до 15 на одному вдиху, використання допоміжної дихальної мускулатури, збільшення частоти дихання або серцебиття, життєва ємність <15-20 мл/кг чи < 1л або аномальна артеріальна оксиметрія за газами крові або вимірами пульсоксиметром.

Оскільки до 22% пацієнтів з СГБ потребують ШВЛ протягом першого тижня госпіталізації, пацієнтів із ризиком розвитку дихальної недостатності повинно бути ідентифіковано якомога раніше. З цією метою використовують прогностичний інструмент – Erasmus GBS Respiratory Insufficiency Score (EGRIS), що дозволяє розрахувати ймовірність (1-90%) того, що пацієнт буде потребувати ШВЛ протягом 1 тижня після оцінки.

Фактори ризику щодо тривалої ШВЛ включають нездатність підняти руки з ліжка через 1 тиждень після інтубації, а також аксональний підтип або відсутність збудження нервів при електрофізіологічних дослідженнях. Слід розглянути можливість ранньої трахеостомії у пацієнтів із вищезазначеними факторами ризику.

Тактика лікування

 Внутрішньовенний імуноглобулін (ВВІГ) в дозі 0,4 г/кг маси тіла щоденно протягом 5 днів і плазмаферез 200-250 мл плазми/кг маси тіла за п’ять сеансів є однаково ефективними видами лікування при СГБ.

ВВІГ і плазмаферез мають співставні ризики побічних ефектів, хоча ранні дослідження показали, що плазмаферез мав більшу ймовірність відміни, ніж ВВІГ. Оскільки ВВІГ легше застосовувати та загалом він доступніший, ніж плазмаферез, він зазвичай є терапією вибору.

Крім ВВІГ і плазмаферезу ніякі інші процедури чи лікарські засоби не мають доведеної ефективності при лікуванні СГБ. Хоча кортикостероїди, як могло очікуватись, повинні знижувати запалення і, таким чином, прогресування СГБ, але вісім рандомізованих контрольованих досліджень щодо ефективності кортикостероїдів при СГБ показали відсутність значної користі, а лікування оральними кортикостероїдами показало навіть негативний ефект щодо кінцевого результату.

Крім того, плазмаферез з наступним ВВІГ не є більш ефективним, ніж будь-яке з цих лікувань окремо та недостатньо доказів щодо ефективності додаткового застосування внутрішньовенного метілпреднізолону у пацієнтів, які отримували ВВІГ.

 У клінічних умовах, де ресурси обмежені, плазмаферез малими об’ємами може бути економічною і відносно безпечною альтернативою звичайному плазмаферезу, однак цей підхід не може бути рекомендованим для загального використання до визначення його ефективності у подальших дослідженнях.

Протимікробне або противірусне лікування може розглядатись у пацієнтів з СГБ, які мають активну інфекцію; однак зазвичай попередні інфекції припиняються до появи слабкості.

Тактика ведення пацієнта при клінічному прогресуванні СГБ

 Недостатня відповідь на лікування

Приблизно у 40% пацієнтів, які отримували стандартні дози плазмаферезу або ВВІГ не спостерігається покращення протягом перших 4 тижнів після лікування. Таке прогресування захворювання не означає, що лікування є неефективним, оскільки прогресування могло б бути гіршим без терапії.

 Можна розглянути можливість повторного лікування або переходу на альтернативне лікування, однак наразі немає доказів, що цей підхід покращить кінцевий результат. Триває клінічне випробування, яке вивчає ефект застосування повторної дози ВВІГ.

Пов’язані з терапією зміни (ПТЗ)

ПТЗ спостерігаються у 6 – 10% пацієнтів із СГБ та визначаються як прогресування захворювання протягом 2 місяців після первинного клінічного покращення або стабілізації, викликаного лікуванням.

 ПТЗ слід відрізняти від клінічного прогресування без будь-якої початкової відповіді на лікування. Загальна думка полягає в тому, що ПТЗ вказують на те, що ефективність лікування згасла, а запальна фаза захворювання все ще триває. Таким чином, пацієнтам із СГБ, які демонструють ПТЗ, може бути корисно подальше лікування, і повторення повного курсу ВВІГ або плазмаферезу, хоча докази для підтримки цього підходу відсутні.

Хронічні запальні демієлінізуючі полінейропатії (ХЗДП)

У близько 5% пацієнтів із СГБ повторні клінічні рецидиви вказують більше на хронічний патологічний процес і діагноз змінюється на ХЗДП з гострим початком. ХЗДП з гострим початком зазвичай проявляється трьома або більше ПТЗ та/або клінічним погіршенням через >8 тижнів після початку захворювання.

Прогнозування кінцевого результату лікування

 Більшість пацієнтів із СГБ, навіть ті, що мали тетраплегію у фазі плато чи потребували штучної вентиляції легень протягом тривалого періоду часу, демонструють одужання, особливо в перший рік після початку захворювання. Біля 80% пацієнтів із СГБ повертають здатність самостійно ходити через 6 місяців від початку захворювання.

Імовірність відновлення здатності ходити може бути розраховано у конкретного пацієнта за допомогою модифікованої шкали Erasmus GBS щодо прогнозу кінцевого результату (mEGOS).

Незважаючи на загальні позитивні перспективи у пацієнтів із СГБ, в 3 – 10% випадків трапляються смертельні випадки, найчастіше внаслідок серцево-судинних та респіраторних ускладнень, які можуть виникати як у гострій, так і у фазі одужання.

Фактори ризику смертності включають похилий вік і тяжке захворювання на початку. Також поширені довгострокові залишкові скарги, які можуть включати нейропатичний біль, слабкість та втому.

Однак повне одужання з відсутністю таких скарг може відбутися через >5 років після початку захворювання.

Повторні епізоди СГБ зустрічають рідко, вони вражають 2 – 5 % пацієнтів, однак цей відсоток все ж є вищим, ніж ризик СГБ у загальній популяції протягом життя (0,1%).

Багато вакцин мають застереження щодо СГБ, хоча попередній СГБ не є чітким протипоказанням щодо вакцинації. Обговорення з експертами може бути корисним для пацієнтів, у яких був діагностований СГБ.

103. Симптоматичне лікування та реабілітація.

Пацієнти із СГБ можуть відчувати ряд довгострокових залишкових проблем, включаючи неповне відновлення моторної та сенсорної функцій, а також втому, біль та психологічний дистрес. Перед тим, як пацієнта виписати, ці можливі віддалені довгострокові наслідки СГБ необхідно обговорити та врегулювати із пацієнтом.

Фізікальні функції

Організація реабілітаційної програми із реабілітологом, фізіотерапевтом та ерготерапевтом є головним кроком до одужання. Програми повинні бути спрямовані на зменшення інвалідності на ранніх стадіях одужання, а пізніше – для відновлення моторної та сенсорної функцій та фізичного стану до рівня, який передував захворюванню.

Програми вправ для пацієнтів із СГБ, які включають рухові вправи, їзду на велосипеді, ходу і силове тренування покращують фізичну форму, здатність ходити та незалежність у повсякденній діяльності. Однак інтенсивність вправ повинна ретельно моніторуватись, оскільки перенавантаження може посилити втомлюваність.

Втомлюваність

Втомлюваність, не пов’язана із залишковим дефіцитом моторики, спостерігається у 60-80% пацієнтів із СГБ та часто є однією з найчастіших скарг, що призводять до непрацездатності. Слід розглянути інші причини, перш ніж зробити висновок, що втома у пацієнта є залишковим результатом СГБ.

Як і у випадку відновлення фізичних функцій, було показано, що поступова, контрольована програма вправ під наглядом є корисною для зменшення втоми.

Біль

Сильний біль спостерігається принаймні у однієї третини пацієнтів із СГБ через 1 рік після початку захворювання та може зберігатися протягом >10 років.

Хронічний біль при СГБ характеризується болем у м’язах поперека та кінцівок, болісними парестезіями, артралгією та корінцевим болем. Хоча патогенез цього болю повністю не вивчений, м’язовий біль і артралгія можуть бути пов’язані із знерухомленням, а нейропатичний біль може бути спричинений регенерацією або стійким пошкодженням дрібних нервових волокон.

Стратегії лікування включають заохочення мобілізації та введення лікарських засобів проти нейропатичного або ноцицептивного болю.

Психологічний дистрес

Швидка втрата фізичних функцій, часто у раніше здорових людей, може бути серйозною травмою та викликати тривогу та/або депресію. Раннє розпізнавання та лікування психологічного дистресу є важливим для пацієнтів із СГБ, особливо тому, що ментальний стан може впливати на фізичне відновлення, і навпаки; звернення до психолога або психіатра може бути корисним для деяких пацієнтів.

Надання точної інформації пацієнтам щодо відносно гарних шансів на одужання та низького ризику рецидиву (2-5%) може допомогти зменшити їх страх.

Зв’язок пацієнтів з іншими пацієнтами, які раніше хворіли на СГБ, може також допомогти їм у процесі реабілітації.

Десять кроків діагностики та лікування синдрому Гійєна-Барре

Консультування та підтримка

105. Поясніть пацієнту результати діагностичних тестів та встановлену підозру на синдром Гійєна-Барре
106. Розкажіть пацієнту про природу захворювання, його можливі причини та перебіг.
107. Визначте план регулярного спостереження та контролю симптомів.
108. Забезпечте пацієнта інформацією про рекомендований режим дня, раціон харчування та фізичну активність.
109. Підкресліть важливість звітування про будь-які зміни в симптомах та ефективності лікування.
110. Відповідайте на запитання пацієнта та надавайте підтримку у вигляді посилань на релевантні джерела інформації або підтримуючих груп.
111. Обговоріть різні методи лікування, включаючи медикаментозні, симптоматичні методи терапії, фізичної та психологічної реабілітації
112. Заплануйте регулярні візити для оцінки ефективності лікування, контролю симптомів та визначення подальших кроків.

Завершення консультації

113. Проведіть узагальнення отриманих даних та запитайте пацієнта, чи ніщо важливе не пропущене
114. Поінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики
115.  Подякуйте пацієнту
116. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і помийте руки

Ключові комунікативні навички

Активне слухання

Підбиття підсумків

Виділення вказівних знакі

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

Джерела

1. Синдром Гійєна-Барре. Клінічна настанова, заснована на доказах [Електронний ресурс] / [С. О. Дубров, О. Г. Машкевич, О. В. Гріценко та ін.]. – 2023. – Режим доступу до ресурсу: https://www.dec.gov.ua/wp-content/uploads/2023/06/24_05_2023-kn-sgb.pdf
2.  Sejvar, J. J. et al. Guillain-Barré syndrome and Fisher syndrome: case definitions and guidelines for collection, analysis, and presentation of immunization safety data. Vaccine 29, 599–612 (2011).
3. Willison, H. J., Jacobs, B. C. & van Doorn, P. A. Guillain-Barré syndrome. Lancet 388, 717– 727 (2016).
4. Van den Berg, B., Bunschoten, C., van Doorn, P. A. & Jacobs, B. C. Mortality in GuillainBarré syndrome. Neurology 80, 1650–1654 (2013).
5. Fokke, C. et al. Diagnosis of Guillain-Barré syndrome and validation of Brighton criteria. Brain 137, 33–43 (2014).
6. Ruts, L., Drenthen, J., Jacobs, B. C., van Doorn, P. A. & Dutch Guillain-Barré syndrome Study Group. Distinguishing acute-onset CIDP from fluctuating Guillain-Barré syndrome: a prospective study. Neurology 74, 1680–1686 (2010).
7. Yoshikawa, K. et al. Varied antibody reactivities and clinical relevance in anti-GQ1b antibody-related diseases. Neurol. Neuroimmunol. Neuroinflamm. 5, e501 (2018).
8. World Health Organization. Zika Situation Report 5 February 2016 https://www.who.int/emergencies/ zika-virus/situation-report/5-february-2016/en/ (2016).
9. Van den Berg, B. et al. Guillain-Barré syndrome: pathogenesis, diagnosis, treatment and prognosis. Nat. Rev. Neurol. 10, 469–482 (2014).
10. Cao-Lormeau, V. M. et al. Guillain-Barré syndrome outbreak associated with Zika virus infection in French Polynesia: a case-control study. Lancet 387, 1531–1539 (2016).
11. Parra, B. et al. Guillain-Barré syndrome associated with Zika virus infection in Colombia. N. Engl. J. Med. 375, 1513–1523 (2016).
12. Jacobs, B. C. et al. International Guillain-Barre syndrome outcome study: protocol of a prospective observational cohort study on clinical and biological predictors of disease course and outcome in GuillainBarre syndrome. J. Peripher. Nerv. Syst. 22, 68–76 (2017).
13. Wakerley, B. R. et al. Guillain–Barré and Miller Fisher syndromes—new diagnostic classification. Nat. Rev. Neurol. 10, 537–544 (2014).
14. Rajabally, Y. A., Durand, M. C., Mitchell, J., Orlikowski, D. & Nicolas, G. Electrophysiological diagnosis of Guillain-Barré syndrome subtype: could a single study suffice? J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 86, 115–119 (2015).
15. Uncini, A. & Kuwabara, S. The electrodiagnosis of Guillain-Barré syndrome subtypes: where do we stand? Clin. Neurophysiol. 129, 2586–2593 (2018)
16. Verboon, C., van Doorn, P. A. & Jacobs, B. C. Treatment dilemmas in Guillain-Barré syndrome. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 88, 346–352 (2017)
17. Hughes, R. A. et al. Immunotherapy for Guillain-Barré syndrome: a systematic review. Brain 130, 2245–2257 (2007).
18. Oczko-Walker, M., Manousakis, G., Wang, S., Malter, J. S. & Waclawik, A. J. Plasma exchange after initial intravenous immunoglobulin treatment in Guillain-Barré syndrome: critical reassessment of effectiveness and cost-efficiency. J. Clin. Neuromuscul. Dis. 12, 55–61 (2010).
19. Walgaard, C. et al. Second IVIg course in Guillain-Barré syndrome patients with poor prognosis (SID-GBS trial): protocol for a double-blind randomized, placebocontrolled clinical trial. J. Peripher. Nerv. Syst. 23, 210–215 (2018).
20. Van den Berg, B., Storm, E. F., Garssen, M. J. P., Blomkwist-Markens, P. H. & Jacobs, B. C. Clinical outcome of Guillain-Barré syndrome after prolonged mechanical ventilation. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 89, 949–954 (2018).
21. Forsberg, A., Press, R. & Holmqvist, L. W. Residual disability 10 years after falling ill in Guillain-Barré syndrome: a prospective follow-up study. J. Neurol. Sci. 317, 74–79 (2012).

Консультування хворого з підозрою на гостре порушення мозкового кровообігу / ОСКІ рекомендації

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Детальніше

Гостре порушення мозкового кровообігу

Визначення Гострое порушення мозкового кровообігу (ГПМК, гострий інсульт) – епізод симптоматичної неврологічної дисфункції, спричинений вогнищевою…

Детальніше

Консультування пацієнта при підозрі на невралгію язикоглоткового нерва / ОСКІ рекомендації

Початок консультації Вимийте руки та при необхідності надіньте ЗІЗ (засоби індивідуального захисту) Представтеся пацієнту, вказуючи…

Детальніше

Консультування пацієнта при підозрі на невралгію трійчастого нерва / ОСКІ рекомендації

Початок консультації Вимийте руки та при необхідності надіньте ЗІЗ (засоби індивідуального захисту) Представтеся пацієнту, вказуючи…

Детальніше

Консультування пацієнта при підозрі на невропатію лицевого нерва / ОСКІ рекомендації

Початок консультації Вимийте руки та при необхідності надіньте ЗІЗ (засоби індивідуального захисту) Представтеся пацієнту, вказуючи…

Детальніше

Консультування пацієнта при підозрі на спинальну м’язову атрофію / ОСКІ рекомендації

Початок консультації Вимийте руки та при необхідності надіньте ЗІЗ (засоби індивідуального захисту) Представтеся пацієнту, вказуючи…

Детальніше

Сообщение Консультування пацієнта при підозрі на синдром Гійєна-Барре / ОСКІ рекомендації появились сначала на КлінКейсКвест.

Початок консультації

1. Вимийте руки та при необхідності надіньте ЗІЗ (засоби індивідуального захисту)
2. Представтеся пацієнту, вказуючи своє ім’я та посаду
3. Підтвердіть прізвище, ім’я, по батькові та дату народження пацієнта
4. Поясніть пацієнту мету консультації  та процедури, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову
5. Отримайте згоду на консультування та надання медичної допомоги

З’ясування основних скарг

6. Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
7. Деталізація основних скарг
8. Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
9. Резюмуйте скарги пацієнта

Комплексна оцінка

10. Проведіть оцінку інших симптомів для отримання комплексної картини

Збір анамнестичних даних

Збір анамнезу захворювання

11.  З’ясуйте коли вперше з’явилися симптоми хвороби, які були перші ознаки
12. З’ясуйте, які симптоми пацієнт має зараз, як вони змінюються протягом часу
13.  З’ясуйте  з чим пов’язує пацієнт дані скарги, яка причина їх виникнення
14.  З’ясуйте, чи скаржиться пацієнт на біль у животі
15.  З’ясуйте, якого характеру біль і де саме його локалізація
16.  З’ясуйте, чи є у пацієнта нудота та/або блювання
17.  З’ясуйте, чи є у пацієнта порушення сечовипускання або закрепи
18. З’ясуйте, чи є у пацієнта порушення чутливості у вигляді гіпестезій, парестезій, гіперестезій, порушення температурної чутливості кінцівок.
19.  З’ясуйте, чи є у пацієнта відчуття серцебиття, аритмії
20. З’ясуйте, чи є у пацієнта підвищення температури тіла
21.  З’ясуйте, чи є у пацієнта м’язова слабкість у кінцівках, якщо так, то в яких саме
22.  З’ясуйте, чи є у пацієнта порушення сну
23. З’ясуйте, чи спостерігаються у пацієнта тривожність та депресія
24.  З’ясуйте, чи спостерігається у пацієнта напади втрати свідомості
25. З’ясуйте, чи спостерігається у пацієнта  порушення жування та ковтання
26.  З’ясуйте, чи змінювався колір сечі пацієнта
27. Спитайте чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав пацієнт самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то, чи змінювався характер скарг на тлі лікування
28. У випадку госпіталізації з приводу даних скарг, ознайомтесь з випискою з історії хвороби пацієнта, зверніть увагу на встановлений клінічний діагноз, результати проведених лабораторних та/або інструментальних обстежень, проведене лікування та рекомендації після виписки, а також чи дотримувався пацієнт призначеної схеми лікування
29. У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних та/або інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки
30. З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися за консультацією цього разу
31. Виключіть інші причини наявних скарг, ставлячи пацієнту уточнюючі питання.

Збір анамнезу життя

32. З’ясуйте наявність у хворого хронічних захворювань, зокрема неврологічних, ендокринних захворювань, захворювань нирок тощо
33. Уточніть перенесені пацієнтом інфекційні захворювання
34. Уточніть, чи проводились пацієнту раніше оперативні втручання
35. З’ясуйте, чи були вагітності, роди або кесарів розтин, чи є зараз грудне вигодовування
36.  З’ясуйте, чи є у пацієнта фоточутливість шкіри
37.  З’ясуйте, чи є у пацієнта висипи на шкірі, їх характер та розташування
38. З’ясуйте час настання менопаузи та прийом замісної гормональної терапії
39. З’ясуйте, чи приймає пацієнт постійно лікарські препарати та які саме, вкажіть дози препаратів
40. Уточніть, чи переносив пацієнт раніше травми, з’ясуйте, як протікав відновлювальний період
41. З’ясуйте чи є у пацієнта непереносимість лікарських препаратів або продуктів харчування та уточніть, як саме вона проявляється
42. Уточніть, чи є у пацієнта шкідливі звички-вживання алкоголю, наркотичних речовин, паління
43. З’ясуйте рівень фізичної активності пацієнта
44. З’ясуйте сімейний стан пацієнта, побутові умови проживання; уточніть, чи не було серед кровних родичів захворювань, що проявлялися подібними симптомами
45. З’ясуйте, чи працює пацієнт, його професію, умови роботи, наявність шкідливих факторів

Фізикальне обстеження

Оцінка загального стану пацієнта

46. Проведення загального огляду
47. Оцінка конституції
48. Оцінка ступеня вгодованості
49. Окружність талії
50. Шкіра
51. Слизові оболонки
52. Щитоподібна залоза
53. Оцінка периферійних лімфовузлів
54. Оцінка органів дихання
55. Оцінка серцево-судинної системи
56. Оцінка органів черевної порожнини
57. Оцінка органів сечостатевої системи

Неврологічне обстеження

58. Оцініть свідомість: орієнтація в часі і просторі, розуміння запитань та влучність відповідей
59. Оцініть когнітивні та мнестичні функцій
60. Оцініть форму та положення голови
61.  Оцініть менінгеальні симптоми (симптом Керніга)
62. Оцініть каротидну пульсацію з обох боків
63. Проведіть перкусію черепа
64. Оцініть наявність чи відсутність болючості супра- та інфраорбітальних точок
65. Оцініть симетричність обличчя
66. Оцініть поля зору за допомогою пальцевого тестування
67. Оцініть симетричність очних щілини та рухи очними яблуками
68. Оцініть наявність чи відсутність патологічного ністагму та птозу повік
69. Оцініть розміри зіниць, реакцію на світло та конвергенцію.
70. Оцініть чутливість на обличчі.
71. Проведіть пальпацію точок виходу 5 пари ЧМН.
72. Проведіть оцінку мімічної експресії (як довільні, так і мимовільні рухи)
73. Оцініть функцію слуху та нюху.
74. Проведіть оцінку глоткового рефлексу та ковтання.
75. Оцініть стан язика: рух, розташування, симетрія, наявність гіпо- чи атрофій, фібрилярних посіпувань м’язів язика
76. Проведіть оцінку вимови, артикуляції та голосу
77. Оцініть стан верхніх кінцівок:  об’єм кінцівок, тонус та силу м’язів з обох боків,  обсяг рухів, чи є феномен «віддачі», чи є тремор. Рефлекси:   згинально-ліктьовий рефлекс, розгинально-ліктьовий рефлекс, карпо-радіальний рефлекс симетричний, середньої сили
78. Проведіть оцінку температурної, больової, тактильної чутливості та оцініть позиційне відчуття в пальцях з обох боків верхніх кінцівок
79. Проведіть оцінку стану хребта: огляд та перкусія, оцінка чутливості
80. Проведіть оцінку шкірних черевних рефлексів
81. Оцініть стан нижніх кінцівок:  об’єм кінцівок , тонус та силу м’язів з обох боків,  обсяг рухів, постуральний тест лежачі. Проведіть п’ятково-колінний тест.  Рефлекси: колінний рефлекс, рефлекс Ахілова сухожилка, підошовний (згинальний) рефлекс
82. Проведіть оцінку температурної, больової, тактильної чутливості та оцініть позиційне відчуття в пальцях з обох боків нижніх кінцівок
83. Проведіть оцінку статики та координації: проба Ромберга, координаторні проби, оцінка тандемної ходи (п’ята-носок-п’ята)
84.  Оцініть психічний стан в цілому
85. Проведіть оцінку вегетативної сфери: чи є тремор повік при закритих очах, гіпергідроз долонь

Оцінка пацієнта за шкалами

86. Візуальна аналогова шкала болю (за потреби)
87. Шкала оцінки якості життя (Quality of Life Scale) (за потреби)

Призначення лабораторного обстеження

88.  Загальний аналіз крові (обов’язково)
89.  Загальний аналіз сечі (обов’язково)
90.  Аналіз крові на глюкозу (обов’язково)
91.  Аналіз калу на протопорфірин і копропорфірин (обов’язково)
92.  Біохімічне дослідження сечі (визначення I ізомера уропорфіріна, I ізомера копропорфірина, порфобіліногена і δ-амінолевулінової кислоти), в тому числі і у добовому зборі сечі (обов’язково)
93.  Аналіз крові на електроліти (калій, натрій) (обов’язково)
94.  Аналіз крові на печінкові проби (обов’язково)
95.  Аналіз крові на креатинін (обов’язково)
96.  Визначення спектру флуоресценції порфіринів у плазмі (обов’язково)
97.  Генетичне тестування (обов’язково)
98.  Біопсія шкіри (за потреби)

Призначення інструментальних методів обстеження

99.  Електронейроміографія (за потреби)
100. УЗД органів черевної порожнини (за потреби)
101. УЗД органів малого тазу (за потреби)
102. Рентгенологічне дослідження шлунково-кишкового тракту (за потреби)
103. Електрокардіографія (за потреби)
104. Електроенцефалографія (за потреби)
105. Нейровізуалізація (КТ та\або МРТ) (за потреби)

Встановлення клінічного діагнозу

106. Проведення диференційної діагностики
107. Встановлення діагнозу порфірія
108.  Встановлення ускладнень
109. Встановлення супутніх захворювань

Консультації фахівців

110. Консультація сімейного лікаря (обов’язково)
111. Консультація медичного генетика(обов’язково)
112.  Консультація невропатолога (обов’язково)
113.  Консультація хірурга (за потреби)
114. Консультація нефролога (за потреби)
115. Консультація гематолога (за потреби)

Призначення лікування

116. Медикаментозне лікування.
117. Лікування ускладнень.

Консультування та підтримка

118. Поясніть пацієнту результати діагностичних тестів та встановлену підозру на порфірію
119. Розкажіть пацієнту про природу захворювання, його можливі причини та перебіг.
120. Визначте план регулярного спостереження та контролю симптомів.
121. Забезпечте пацієнта інформацією про рекомендований режим дня, раціон харчування та фізичну активність.
122. Підкресліть важливість звітування про будь-які зміни в симптомах та ефективності лікування.
123. Відповідайте на запитання пацієнта та надавайте підтримку у вигляді посилань на релевантні джерела інформації або підтримуючих груп.
124. Обговоріть різні методи лікування, включаючи медикаментозні, фізіотерапевтичні, симптоматичні методи терапії, хірургічне лікування
125. Заплануйте регулярні візити для оцінки ефективності лікування, контролю симптомів та визначення подальших кроків.

Завершення консультації

126. Проведіть узагальнення отриманих даних та запитайте пацієнта, чи ніщо важливе не пропущене
127. Поінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики
128.  Подякуйте пацієнту
129. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і помийте руки

Ключові комунікативні навички

Активне слухання

Підбиття підсумків

Виділення вказівних знаків

Початок консультації

1. Вимийте руки та при необхідності надіньте ЗІЗ (засоби індивідуального захисту)
2. Представтеся пацієнту, вказуючи своє ім’я та посаду
3. Підтвердіть прізвище, ім’я, по батькові та дату народження пацієнта
4. Поясніть пацієнту мету консультації  та процедури, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову
5. Отримайте згоду на консультування та надання медичної допомоги

Запитання

“Ваше прізвище, ім’я та по батькові?”

“Яка дата Вашого народження?”

“Коли Вас було госпіталізовано?”

“Назвіть, будь ласка, Вашу адресу?”

“Хто Ваш сімейний лікар?”

“Чи згодні ви пройти обстеження і лікування у нашій клініці?”

Порфірія — це група спадкових захворювань, зумовлених порушенням синтезу гему, з підвищенням рівня його попередників у крові та сечі. Залежно від локалізації метаболічного дефекту виділяють дві основні групи порфірій:

1. Печінкові порфірії:

а) гостра переміжна порфірія;

б) порфірія, зумовлена дефіцитом дегідратази δ-амінолевулінової кислоти;

в) спадкова копропорфірія;

г) варієгатна порфірія;

д) пізня шкірна порфірія.

2. Еритропоетичні порфірії:

а) вроджена еритропоетична порфірія (хвороба Гюнтера);

б) еритропоетична протопорфірія.

Найпоширенішими формами є гостра переміжна та пізня шкірна порфірія. Природжена еритропоетична порфірія (хвороба Гюнтера) трапляється вкрай рідко, виявляється відразу після народження дитини, супроводжується вираженим гемолізом та фотосенсибілізацією і зазвичай швидко призводить до смерті. Однак саме клінічні вияви природженої еритропоетичної порфірії є характерними для опису вампірів у літературі. Класична відраза до часнику, найімовірніше, пов’язана зі здатністю певних сполук цієї рослини спричиняти руйнування ферменту гем оксигенази-1, що в подальшому призводить до посилення анемії.

За наявності сонячного світла, накопичені уропорфірин I і копропорфірин I віддають електрони для молекул кисню, що призводить до утворення активних форм кисню та сильного пошкодження шкіри. Крім того, вторинні інфекції і резорбція кісток можуть спричинити серйозні рубці та деформацію частин тіла, які зазнають впливу сонячного світла.

Накопичення токсичних порфіринів відбувається не лише в шкірі, а й у кістках та зубах, що призводить до характерної еритродонтії, яку, можливо, легко приписують питтю крові вампіром у минулому. Раніше вважали, що вампіри теоретично можуть поповнити пул гема і частково виправити стан хронічної анемії. Однак нині встановлено, що частка гема в кровообігу після перорального прийому крові є незначною і швидко руйнується у пацієнтів з порфірією.

Розвиток різних форм порфірій пов’язаний з порушеннями в циклі біосинтезу гема і має загальні риси. В основі розвитку кожної форми порфірії лежить генетично обумовлене зниження або відсутність активності певного ферменту в ланцюзі біосинтезу гема, внаслідок чого відбувається надмірне накопичення продуктів порфіринового обміну. При токсичних концентраціях проявляється клініка хвороби. Гени ферментів розташовані на різних хромосомах і не мають групової зчепленості. Зниження активності ферменту до 50% від норми може не мати клінічних проявів.

Гострі напади: провокуючі фактори

• Гострі симптоми починаються після пубертатного віку.

– Більшість симптомів виникають у жінок віком 20-40 років внаслідок гормональних змін.

– Більше половини носіїв мутації не мають симптомів і лише в

5-10% виникають повторні напади.

–  Решта пацієнтів протягом життя мають легші симптоми або одиничні напади, які потребують стаціонарного лікування.

• Найбільш поширеними провокуючими факторами є менструації, голодування, інфекції, алкоголь і лікарські засоби.

– Найбільш поширеними лікарськими засобами, що провокують симптоми, є сульфаніламіди, фенітоїн, карбамазепін і його похідні, вальпроатова кислота (вальпроат натрію) і топірамат.

–  Більшість сучасних препаратів є безпечними: анальгетики, антимікробні засоби, серцеві та антигіпертензивні препарати, цитотоксичні та седативні лікарські засоби.

–  Більш повну інформацію про безпечні препарати та ті, яких слід уникати, див. https://www.drugs-porphyria.org/index2.php?lang=Gbr

– Будь-який із нещодавно призначених препаратів слід відмінити, якщо він викликає симптоми, що свідчать про порфірію; слід взяти аналізи на порфобіліноген сечі (ПБГ) та амінолевулінову кислоту (АЛК) для виявлення підвищення синтезу гему. Будь-яку іншу необхідність лікування слід оцінювати для кожного випадку окремо.

• Продукти естрогену можуть викликати симптоми, пов’язані з порфірією, близько в 5% пацієнток, але вони також можуть і полегшувати ці симптоми, особливо якщо напади пов’язані з менструальним циклом.

– Більшість пацієнток можуть приймати сучасні контрацептиви та замісну терапію естрогенами без проблем.

• Симптоми під час вагітності є рідкісними і виникають впродовж першого триместру або післяпологового періоду, коли відбуваються найбільші зміни маси тіла й гормонального фону.

• Зловживання алкоголем є найбільш поширеною причиною гострих нападів серед чоловіків.

– Пацієнти, як правило, нормально переносять вживання алкоголю у невеликих кількостях, але якщо споживання алкоголю спричиняє симптоми, характерні для порфірії, слід уникати його вживання.

• Слід відмовитися від куріння, оскільки воно впливає на активність захворювання шляхом втрати маси тіла.

• Необхідно уникати надмірного зниження маси тіла, слід забезпечити регулярне поступлення енергії до організму. Контрольоване зниження маси тіла є можливим.

Перераховані чинники призводять до підвищеного споживання кінцевого продукту циклу біосинтезу – гема (наприклад, активація системи цитохрому Р-450), або здійснюють безпосереднє стимулюючий вплив на активність першого ферменту циклу біосинтезу  синтетази δ-амінолевулінової кислоти (δ-АЛК), що призводить до підвищення її активності (наприклад дія прогестерону), в внаслідок чого прискорюється синтез всіх проміжних продуктів метаболізму порфіринів. На етапі участі дефектного ферменту починається надлишкове накопичення метаболітів в токсичних концентраціях, що призводить до загострення захворювання. При порфірії надлишкове накопичення АЛК і  ПБГ в тканинах призводить до сегментарної демієлінізації нервових волокон з порушенням нервової провідності.

Успадкування порфірії

Кожен тип порфірії спричинений мутацією або зміною в гені, що кодує певний фермент у шляху гема. PCT є унікальним захворюванням, оскільки це єдина порфірія, де більшість пацієнтів не мають мутації в гені, а натомість мають набутий або спорадичний PCT.

Спадкові порфірії бувають аутосомно-домінантними (успадковуються від одного з батьків), аутосомно-рецесивними (успадковуються від обох батьків) або Х-зчепленими (ген знаходиться в Х-хромосомі). «Аутосомні» гени завжди зустрічаються парами, по одному від кожного з батьків. Особи з аутосомно-домінантною формою порфірії мають один мутований ген у парі з нормальним геном, і існує 50% ймовірність під час кожної вагітності, що мутований ген буде переданий дитині. Домінуючі генетичні розлади виникають, коли для появи захворювання необхідна лише одна копія аномального гена. Аномальний ген може бути успадкований від будь-якого з батьків або може бути результатом нової мутації (зміни гена) у хворого. Ризик передачі аномального гена від хворого батька нащадку становить 50% для кожної вагітності, незалежно від статі народженої дитини.

Як чоловіки, так і жінки, ймовірно, матимуть симптоми від мутованого гена в Х-хромосомі, але жінки з нормальним геном в іншій Х-хромосомі зазвичай страждають менш серйозно, ніж чоловіки. Ризик для дітей залежить від статі ураженого батька. Жінка з Х-зчепленою генною мутацією матиме 50% ризик передати цю мутацію будь-якому зі своїх дітей під час кожної вагітності. Однак чоловік передасть мутацію всім своїм дочкам, але жодному синові.

З’ясування основних скарг

6. Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
7. Деталізація основних скарг

Коли Ви вперше помітили симптоми?.

Якими були Ваші перші симптоми?

Які саме симптоми вас турбують зараз?

Як часто Ви відчуваєте ці симптоми?

Чи турбує Вас біль у животі?

Чи турбує Вас нудота та/або блювання?

Чи турбує Вас порушення сечовипускання або закрепи?

Чи відчуваєте Ви порушення чутливості у вигляді ії зниження або підвищення?

Чи є у Вас відчуття серцебиття, перебоїв у роботі серця?

Чи підвищується у Вас температури тіла?

Чи відчуваєте Ви м’язову слабкість у кінцівках, якщо так, то в яких саме?

Чи порушився Ваш сон?

Чи відчуваєте Ви тривожність та депресію?

Чи втрачали Ви свідомість?

Чи є у Вас  порушення жування та ковтання?

Чи є у вас задишка?

Чи змінювався колір Вашої сечі?

8. Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта

Ключовим компонентом збору анамнезу є вивчення роздумів, занепокоєнь і очікувань пацієнта, щоб отримати уявлення про те, як пацієнт зараз сприймає свій стан, що його хвилює та чого він очікує від консультації.

Вивчення роздумів, занепокоєнь та очікувань має бути плавним протягом консультації у відповідь на сигнали пацієнта. Це допоможе зробити Вашу консультацію орієнтованою на пацієнта, а не шаблонною.

Використовувати структуру аналізів роздумів, побоювань та очікувань необхідно так, щоб це звучало природно у Вашій консультації.

9. Резюмуйте скарги пацієнта

Комплексна оцінка

10. Проведіть оцінку інших симптомів для отримання комплексної картини

Комплексна оцінка включає проведення короткого опитування пацієнта на наявність симптомів ураження інших систем, які можуть мати або не мати відношення до основної скарги. Комплексне дослідження дозволяє також виявити симптоми, про які пацієнт не згадав.

Рішення про те, про які симптоми запитати, залежить від поданої скарги та рівня Вашого досвіду. Деякі приклади симптомів, які Ви можете відстежувати по кожній системі, представлені нижче

Збір анамнестичних даних

Збір анамнезу захворювання

11.  З’ясуйте коли вперше з’явилися симптоми хвороби, які були перші ознаки
12. З’ясуйте, які симптоми пацієнт має зараз, як вони змінюються протягом часу
13.  З’ясуйте  з чим пов’язує пацієнт дані скарги, яка причина їх виникнення
14.  З’ясуйте, чи скаржиться пацієнт на біль у животі
15.  З’ясуйте, якого характеру біль і де саме його локалізація
16.  З’ясуйте, чи є у пацієнта нудота та/або блювання
17.  З’ясуйте, чи є у пацієнта порушення сечовипускання або закрепи
18. З’ясуйте, чи є у пацієнта порушення чутливості у вигляді гіпестезій, парестезій, гіперестезій, порушення температурної чутливості кінцівок.
19.  З’ясуйте, чи є у пацієнта відчуття серцебиття, аритмії
20. З’ясуйте, чи є у пацієнта підвищення температури тіла
21.  З’ясуйте, чи є у пацієнта м’язова слабкість у кінцівках, якщо так, то в яких саме
22.  З’ясуйте, чи є у пацієнта порушення сну
23. З’ясуйте, чи спостерігаються у пацієнта тривожність та депресія
24.  З’ясуйте, чи спостерігається у пацієнта напади втрати свідомості
25. З’ясуйте, чи спостерігається у пацієнта  порушення жування та ковтання
26.  З’ясуйте, чи змінювався колір сечі пацієнта
27. Спитайте чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав пацієнт самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то, чи змінювався характер скарг на тлі лікування
28. У випадку госпіталізації з приводу даних скарг, ознайомтесь з випискою з історії хвороби пацієнта, зверніть увагу на встановлений клінічний діагноз, результати проведених лабораторних та/або інструментальних обстежень, проведене лікування та рекомендації після виписки, а також чи дотримувався пацієнт призначеної схеми лікування
29. У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних та/або інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки
30. З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися за консультацією цього разу
31. Виключіть інші причини наявних скарг, ставлячи пацієнту уточнюючі питання.

Коли у Вас вперше з’явились ці скарги?

Що, на Вашу думку, могло викликати ці симптоми?

Ви звертались за медичною допомогою?

Скажіть, будь ласка, що спонукало Вас звернутися цього разу до мене?

Чи переносили Ви якісь інфекційні захворювання (герпетична інфекція, наприклад) до появи Ваших симптомів?

Чи були у Вас травми та/або оперативні втручання?

Чи спостерігалися у Ваших кровних родичів подібні симптоми?

Які ліки Ви приймаєте в даний час?

Чи маєте Ви алергічну реакцію або непереносимість до певних лікарських препаратів?

Збір анамнезу життя

32. З’ясуйте наявність у хворого хронічних захворювань, зокрема неврологічних, ендокринних захворювань, захворювань нирок тощо
33. Уточніть перенесені пацієнтом інфекційні захворювання
34. Уточніть, чи проводились пацієнту раніше оперативні втручання
35. З’ясуйте, чи були вагітності, роди або кесарів розтин, чи є зараз грудне вигодовування
36.  З’ясуйте, чи є у пацієнта фоточутливість шкіри
37.  З’ясуйте, чи є у пацієнта висипи на шкірі, їх характер та розташування
38. З’ясуйте час настання менопаузи та прийом замісної гормональної терапії
39. З’ясуйте, чи приймає пацієнт постійно лікарські препарати та які саме, вкажіть дози препаратів
40. Уточніть, чи переносив пацієнт раніше травми, з’ясуйте, як протікав відновлювальний період
41. З’ясуйте чи є у пацієнта непереносимість лікарських препаратів або продуктів харчування та уточніть, як саме вона проявляється
42. Уточніть, чи є у пацієнта шкідливі звички-вживання алкоголю, наркотичних речовин, паління
43. З’ясуйте рівень фізичної активності пацієнта
44. З’ясуйте сімейний стан пацієнта, побутові умови проживання; уточніть, чи не було серед кровних родичів захворювань, що проявлялися подібними симптомами
45. З’ясуйте, чи працює пацієнт, його професію, умови роботи, наявність шкідливих факторів

Фізикальне обстеження

Оцінка загального стану пацієнта

46. Проведення загального огляду
47. Оцінка конституції
48. Оцінка ступеня вгодованості
49. Окружність талії
50. Шкіра
51. Слизові оболонки
52. Щитоподібна залоза
53. Оцінка периферійних лімфовузлів
54. Оцінка органів дихання
55. Оцінка серцево-судинної системи
56. Оцінка органів черевної порожнини
57. Оцінка органів сечостатевої системи

Для гострих порфірій характерні симптоми та ознаки ураження нервової системи, болі в животі (без симптомів подразнення черевини, 8-10 балів за шкалою оцінки болю) або те й інше разом (нейровісцеральні прояви). Біль у животі сильний, дифузний, нападоподібний, рецидивний колькоподібний (найхарактерніший симптом), що часто викликає підозру на гострий живіт, зазвичай супроводжується нудотою та блюванням, а також тахікардією та артеріальною гіпертензією; можуть виникнути закреп і атонія сечового міхура, аритмії, підвищення температури тіла, підвищена пітливість і тремор.

Напади розвиваються протягом годин чи днів і можуть тривати кілька тижнів. Більшість носіїв дефектного гена за все життя відчувають лише кілька нападів або взагалі не відчувають їх. В інших пацієнтів симптоми рецидивують. У деяких жінок напади, що повторюються, часто збігаються з лютеїновою фазою менструального циклу.

Особливості клінічної картини різних форм порфірії

Неврологічне обстеження

58. Оцініть свідомість: орієнтація в часі і просторі, розуміння запитань та влучність відповідей
59. Оцініть когнітивні та мнестичні функцій
60. Оцініть форму та положення голови
61.  Оцініть менінгеальні симптоми (симптом Керніга)
62. Оцініть каротидну пульсацію з обох боків
63. Проведіть перкусію черепа
64. Оцініть наявність чи відсутність болючості супра- та інфраорбітальних точок
65. Оцініть симетричність обличчя
66. Оцініть поля зору за допомогою пальцевого тестування
67. Оцініть симетричність очних щілини та рухи очними яблуками
68. Оцініть наявність чи відсутність патологічного ністагму та птозу повік
69. Оцініть розміри зіниць, реакцію на світло та конвергенцію.
70. Оцініть чутливість на обличчі.
71. Проведіть пальпацію точок виходу 5 пари ЧМН.
72. Проведіть оцінку мімічної експресії (як довільні, так і мимовільні рухи)
73. Оцініть функцію слуху та нюху.
74. Проведіть оцінку глоткового рефлексу та ковтання.
75. Оцініть стан язика: рух, розташування, симетрія, наявність гіпо- чи атрофій, фібрилярних посіпувань м’язів язика
76. Проведіть оцінку вимови, артикуляції та голосу
77. Оцініть стан верхніх кінцівок:  об’єм кінцівок, тонус та силу м’язів з обох боків,  обсяг рухів, чи є феномен «віддачі», чи є тремор. Рефлекси:   згинально-ліктьовий рефлекс, розгинально-ліктьовий рефлекс, карпо-радіальний рефлекс симетричний, середньої сили
78. Проведіть оцінку температурної, больової, тактильної чутливості та оцініть позиційне відчуття в пальцях з обох боків верхніх кінцівок
79. Проведіть оцінку стану хребта: огляд та перкусія, оцінка чутливості
80. Проведіть оцінку шкірних черевних рефлексів
81. Оцініть стан нижніх кінцівок:  об’єм кінцівок , тонус та силу м’язів з обох боків,  обсяг рухів, постуральний тест лежачі. Проведіть п’ятково-колінний тест.  Рефлекси: колінний рефлекс, рефлекс Ахілова сухожилка, підошовний (згинальний) рефлекс
82. Проведіть оцінку температурної, больової, тактильної чутливості та оцініть позиційне відчуття в пальцях з обох боків нижніх кінцівок
83. Проведіть оцінку статики та координації: проба Ромберга, координаторні проби, оцінка тандемної ходи (п’ята-носок-п’ята)
84.  Оцініть психічний стан в цілому
85. Проведіть оцінку вегетативної сфери: чи є тремор повік при закритих очах, гіпергідроз долонь

Неврологічні прояви атаки порфірії:

1) пов’язані з периферичною сенсомоторною нейропатією — ослаблення сухожильних рефлексів, порушення чутливості (спочатку периферичної [симптом рукавичок і шкарпеток], що охоплюють більші ділянки тіла), значна м’язова слабкість та наростаючі парези верхніх і нижніх кінцівок (особливо в проксимальних відділах);

2) нервово-психічні розлади — симптоми епісиндром, депресії, розлади особистості, безсоння, тривога, депресія, зорові та слухові галюцинації і навіть кома; рідко -симптоми гострого психозу, яким може передувати виникнення вісцеральних симптомів.

Оцінка пацієнта за шкалами

86. Візуальна аналогова шкала болю (за потреби)

Візуальна аналогова шкала болю дає можливість оцінити інтенсивність болю. Дана шкала являє собою лінію довжиною 10 см, намальовану на чистому аркуші паперу – без клітинок. 0 см – це «болю немає», найправіша точка (10 см) – «біль найнестерпніша, яка ось-ось приведе до загибелі». Лінія може бути як горизонтальною, так і вертикальною.

Пацієнт повинен поставити крапку там, де, як він відчуває, розташовується його біль. Лікар бере лінійку і дивиться, на якій позначці знаходиться точка пацієнта:

• 0-1 см – біль вкрай слабка;
  • від 2 до 4 см – слабка;
  • від 4 до 6 см – помірна;
  • від 6 до 8 см – дуже сильна;
  • 8-10 балів – нестерпний біль.

При оцінці болю лікар не тільки дивиться на цю точку, а й на всю поведінку пацієнта. Якщо пацієнта можна відволікти питаннями, якщо він спокійно пройшов по кабінету до виходу, можливо, він завищує ступінь болю. Тому йому можна запропонувати повторно оцінити свій біль – по тій же шкалі.

87. Шкала оцінки якості життя (Quality of Life Scale) (за потреби)

Режим доступу до онлайн калькулятора: https://kozhuharenko.com/surveys/who-quality/

Призначення лабораторного обстеження

88.  Загальний аналіз крові (обов’язково)
89.  Загальний аналіз сечі (обов’язково)
90.  Аналіз крові на глюкозу (обов’язково)
91.  Аналіз калу на протопорфірин і копропорфірин (обов’язково)
92.  Біохімічне дослідження сечі (визначення I ізомера уропорфіріна, I ізомера копропорфірина, порфобіліногена (PBG) і δ-амінолевулінової кислоти (ALA)), в тому числі і у добовому зборі сечі (обов’язково)
93.  Аналіз крові на електроліти (калій, натрій) (обов’язково)
94.  Аналіз крові на печінкові проби (обов’язково)
95.  Аналіз крові на креатинін (обов’язково)
96.  Визначення спектру флуоресценції порфіринів у плазмі (обов’язково)
97.  Генетичне тестування (обов’язково)
98. Біопсія шкіри (за потреби)

Лабораторні дослідження:

1) аналіз крові — невелика анемія, лейкоцитоз, зниження рівня натрію та калію в сироватці крові, підвищення рівня креатиніну та активності трансаміназ сироватки та підвищення рівня PBG у сироватці;

2) аналіз сечі — збільшення кількості PBG і ALA в добовому зборі сечі або в окремому зразку, перерахована на концентрацію креатиніну в тому ж зразку сечі (прекурсори порфірину слід визначати протягом періоду появи симптомів або невдовзі після їх зникнення);

3) спектр флуоресценції порфіринів у плазмі та визначення порфіринів у калі — з метою проведення диференційної діагностики з іншими видами порфірії;

4) генетичне дослідження — визначення причинної мутації гострої переміжної порфірії дає змогу остаточно підтвердити діагноз і з’ясувати тип, за яким захворювання успадковується в сім’ї.

Тести першої лінії для пацієнтів, у яких є підозра на гостру порфірію

Скринінговим тестом першої лінії є визначення порфобіліногену (PBG) в сечі. PBG значно підвищується в усіх пацієнтів під час нападів гострої порфірії та незначно підвищується при інших захворюваннях, які можуть проявлятися подібними симптомами.

Таким чином, цей тест є чутливим і специфічним для діагностики гострої порфірії. Винятком є ​​ALA-дегідратазна порфірія (ADP), при якому рівень ALA підвищений, але не підвищений рівень PBG. Однак цей стан зазвичай не розглядається через його надзвичайну рідкість.

Вимірювання PBG часто поєднується з ALA та загальними порфіринами сечі. У деяких пацієнтів із гострою порфірією рівень порфіринів у сечі може залишатися підвищеним довше, ніж ALA та PBG. Однак помірне підвищення рівня порфіринів у сечі може виникати при інших захворюваннях і, отже, є набагато менш специфічним, ніж підвищення рівня ALA та PBG.

Якщо рівні ALA і PBG в сечі нормальні під час нападу, це фактично виключає гостру порфірію. Якщо ALA і PBG в сечі помітно підвищені, діагноз гострої порфірії підтверджується, і для визначення типу гострої порфірії необхідно провести подальше тестування. Незначне (приблизно в 2 рази) підвищення вмісту порфіринів у сечі (особливо копропорфірину) при нормальних ALA та PBG є неспецифічним і може не потребувати подальшого тестування.

Біохімічне дослідження другої лінії на гостру порфірію: результати лабораторних досліджень для диференціації AIP, HCP та VP.

Скринінгові тести також різняться залежно від специфічних симптомів шкірної порфірії.

Тестування на шкірну порфірію: результати лабораторних досліджень для диференціації між CEP, PCT та EPP/XLP

Генетичне тестування

Перед запитом на тестування ДНК пацієнтам рекомендовано провести біохімічне дослідження (порфірини в сечі, калі та/або плазмі крові та визначення попередників порфірину (PBG і ALA) та/або ферментні аналізи). Однак якщо  у пацієнта не було гострого нападу або на даний момент немає симптомів, біохімічне дослідження може бути недостовірним.

Тестування ДНК є найбільш точним і надійним методом визначення наявності у людини певної порфірії та вважається «золотим стандартом» для діагностики генетичних розладів. Якщо в певному гені, що викликає порфірію, виявлено мутацію (або зміну) у послідовності ДНК, діагноз такої порфірії підтверджується.

Аналіз ДНК здатен виявити понад 97% відомих хвороботворних мутацій. Тестування ДНК можна проводити незалежно від того, є у пацієнта симптоми чи ні, і вимагає лише невеликої кількості крові. Після виявлення мутації можна провести аналіз ДНК інших членів сім’ї, щоб визначити, чи успадкували вони цю порфірію, що дозволить ідентифікувати осіб, яким можна порадити щодо належної профілактики, щоб уникнути або мінімізувати ускладнення захворювання.

Пацієнтам важливо усвідомлювати обмеження тестування ДНК. Кожна порфірія спричинена мутацією в послідовності ДНК певного гена. Діагностика певного виду порфірії може бути складною, оскільки три гострі печінкові порфірії зазвичай мають подібні гострі симптоми, біохімічні дані та відповідь на лікування. Це означає, наприклад, що якщо пацієнту було поставлено діагноз AIP і не виявлено мутації гена AIP, можливо, у пацієнта інша гостра порфірія. Для пацієнтів із симптомами гострої порфірії, але без конкретного діагнозу, рекомендовано  «потрійний тест», який включає тестування ДНК на три основні гострі печінкові порфірії (AIP, HCP та VP).

Генетичне тестування включає складне секвенування ДНК, яке є багатопроцедурним, трудомістким і дорогим. Порфірія не має загальних мутацій, тому в кожній новій сім’ї потрібно секвенувати весь ген.

Призначення інструментальних методів обстеження

99.  Електронейроміографія (за потреби)
100. УЗД органів черевної порожнини (за потреби)
101. УЗД органів малого тазу (за потреби)
102. Рентгенологічне дослідження шлунково-кишкового тракту (за потреби)
103. Електрокардіографія (за потреби)
104. Електроенцефалографія (за потреби)
105. Нейровізуалізація (КТ та\або МРТ головного мозку) (за потреби)

При проведенні ЕНМГ виявляються ознаки грубої аксонально-демієлінізуючої сенсо-моторної полінейропатії кінцівок.

При оглядовому РГ або УЗД черевної порожнини можна виявити симптоми кишкової непрохідності, якщо вона виникла під час атаки. Також УЗД черевної порожнини проводиться у разі підозри на патологію печінки, панкреатит та спленомагалію.

УЗД органів малого тазу проводять у разі наявності скарг на порушення сечовиділення, оцінки стану нирок, також для проведення диференційної діагностики гострого болю.

Елекардіографія є рутинним методом обстеження пацієнтів для оцінки життєво важливих показників.

КТ або МРТ головного мозку під час нападу може показати синдром зворотньої задньої енцефалопатії з або без гіпертензивного кризу.

Встановлення клінічного діагнозу

106. Проведення диференційної діагностики

Гостру порфірію слід запідозрити у будь-якого хворого з гострим болем у животі, порушеннями психіки, периферичною нейропатією та типовими змінами сечі.

Гостру печінкову копропорфірію слід диференціювати від фототоксичної ниркової псевдопорфірії у пацієнтів з токсикогенним, лікарським або алюмінієвим (з неочищеною від алюмінію діалізуючою рідиною) обумовленими формами при хронічній нирковій недостатності, на гемодіалізі. Дифдіагностичний тест: після введення специфічного антидоту (унітіол, десферал, дефероксамін, ацетилцистеїн) симптоми зникають власними силами разом зі скасуванням провокуючого медикаменту.

 Печінкова порфірія протікає більш хронічно. Також фототоксичні шкірні порфірії диференціюють з дискоїдним системним червоним вовчаком, вовчаковим синдромом та іншими фотоалергійними реакціями на лікарські препарати:

• з синдромом Лайєлла,
• з синдромом Стівенса – Джонсона,
• з фотосенсибілізуючою Candida та іншими паразитарними інфекціями, що супроводжуються фотосенсибілізою.

Гостру переміжну порфірію диференціюють з токсичним поліневритом при свинцевому отруєнні, з синдромом Гійєна — Барре, а також з дифтерійною полінейропатією.

Фототоксичні еритропропорфірії слід диференціювати з променевою хворобою (променева полінейропатія), з фотоканцерогенними захворюваннями, мієлобластним лейкозом, нейрофіброматозом, пухлинами печінки, з вірусними та токсичними гепатитинами.

Слід також пам’ятати, що хронічні гепатити можуть плавно перейти в цироз і в шкірну порфірію (важливість епіданамнезу та своєчасного попередження лікаря про фотосенсибілізуючі реакції).

107. Встановлення діагнозу порфірія

Діагностичні критерії

Явна ​​форма:

1) клінічні симптоми (біль у животі, нудота, блювання, тахікардія, підвищення артеріального тиску, неврологічні симптоми);

2) ≥4-кратне (зазвичай 10-кратне) збільшення екскреції PBG і ALA з сечею;

3) виявлення причинної мутації AIP в гені HMBS (не є обов’язковим для встановлення діагнозу, ​​у ≈2 % пацієнтів з явною формою AIP мутація не виявляється).

Латентна форма (сімейний скринінг): підтвердження наявності відповідальної за порфірію в родині мутації гена HMBS (пошук варіанту гена HMBS, раніше виявленого у хворого з симптомами).

108.  Встановлення ускладнень

 Гостра дихальна недостатність (ГДН).

Розвиток парезу дихальної мускулатури є проявом полінейропатії при ОП і може початися вже наприкінці першого місяця хвороби. Прискорити прогресію цього механізму ГДН можуть:

• продовження впливу на організм хворого порфіріногенного агента (наприклад, вагітність або менструальний цикл, прийом порфіріногенних лікарських препаратів).

• хірургічне втручання (травматизація тканин) в поєднанні з використанням заборонених при порфірії засобів загального наркозу може привести до фульмінантного розвитку ГДН.  

В розвитку обструкційного механізму ГДН важливу роль грають інфекції трахеобронхіального дерева (ТБД) і ослаблення кашльового поштовху. В патогенезі обструкції ТБД грають роль наступні елементи:

• парез діафрагми

• парез скелетної мускулатури

• парез м’язів черевної стінки

• незмикання голосових зв’язок (внаслідок бульбарного синдрому)

• парез реснитчатого епітелію бронхів.

Альвеолярна недостатність розвивається при пневмонії, ателектазах паренхіми, призводить до значного скорочення дихальної поверхні легких, яке характеризується зниженням показника функціональної залишкової ємності, виявляються при спірометрії.

Бульбарний синдром.                                                                                                 Бульварний синдром виникає при ураженні під’язикового (XII пара), додаткового (XI пара), блукаючого (X пара) і язикоглоткового (IX пара) черепно-мозкових нервів і характерний для запущених випадків ОП. Клінічними симптомами розвитку бульбарного синдрому є: носовий відтінок голосу  – ринолалія, невиразна мова – дизартрія, дисфагія, а також звисання м’якого піднебіння і відсутність його рухливості при фонації.

Інфекційні ускладнення.

У більшості хворих до кінця другого, початку третього тижня від дебюту ОП починає формуватися неврологічний дефіцит в вигляді парезів і плегії. Стан хворих погіршують і порушення функції вісцеральних органів. Такі пацієнти паралізовані і лежать в ліжку. Через 1-2 місяці, внаслідок підвищеного катаболізму м’язових білків відбувається втрата маси тіла на 6-15 кілограм і більше. Крім того, завжди з’являються порушення функції тазових органів, ослаблення екскурсії грудної клітини і виражений парез шлунково-кишкового тракту. Наявність цих ускладнень і необхідність тривалого протезування функції різних органів створюють передумови для розвитку характерних для ОП інфекційних ускладнень, які можна, можливо розділити на 5 категорій:

• інфекції дихальних шляхів

• інфекції сечовидільної системи

• інфекції щелепно-лицьових пазух

• інфекції шлунково-кишкового тракту

• інфекції центральних венозних катетерів (ЦВК).

Функціональна недостатність дихальної мускулатури (діафрагма і міжреберні м’язи) призводить до неповної екскурсії грудної клітини з розвитком гіповентиляції переважно базальних сегментів і нижньої частки легенів, що створює передумови для розвитку пневмонії. Парез реснитчатого епітелію бронхів в сукупності з неповним зімкненням голосових зв’язок гортані проявляються вираженими порушеннями евакуаційної функції ТБД. Виникають стази мокротиння з обтурацією дрібних бронхів. Особливо часто це спостерігається у хворих, яким вже проводиться ШВЛ.

Порушення функції тазових органів обумовлено оборотною денервацією сечового міхура. Це призводить до перерозтягнення його стінок, підвищенню гідростатичного тиску сечі. Надалі відбувається закид сечі в сечоводи, миски і розвивається піело-венозний рефлюкс.

Інфекції щелепно-лицьових пазух часто спостерігаються у пацієнтів з плегією, які тривалий час знаходяться в вимушеному положенні лежачи. Це порушує природну аерацію порожнин і відтік їх вмісту. Ситуацію погіршують встановлені назо-трахеальні і назо-гастральні вентиляційні трубки і зонди.

У хворих з парезом шлунково-кишкового тракту порушується евакуація шлунково-кишкового вмісту, провокуючи порушення процесів фізіологічного порожнинного і пристінкового травлення в кишкової трубці, з подальшим формуванням патогенної мікробної флори. Парези сфінктерів шлунка створюють загрозу розвитку аспірації. Виникає необхідність установки назо-ентерального або назо-гастрального зонда для проведення штучного годування. При парентеральному харчуванні відсутність стимуляції Фатерова соска їжею погіршує евакуацію жовчі з жовчного міхура, провокує перерозтягнення його стінок.

Стаціонарне лікування хворих ОП вимагає установки хворому ЦВК. Неналежна гігієна хворого, неадекватний догляд за катетером, призводять до інфікування ЦВК.

Хронічна ниркова недостатність.

Клінічні і лабораторні ознаки розвитку ниркової недостатності більше характерні для хворих, які страждають від повторних нападів ОП протягом тривалого часу (кілька років). Патогенез ураження нирок при повторних нападах ОП до кінця не ясний. Однак, найбільш ймовірно дія декількох етіологічних факторів:

• цитотоксичний і вазоспастичний вплив на нефрон надлишку порфірінів і їх попередників;

• транзиторна артеріальна гіпертензія з дуже високими цифрами артеріального тиску у час нападів ОП, супроводжується патологічним залученням ниркових артерій з подальшим формуванням артеріоло-нефросклероза;

• нефротоксичність продуктів катаболізму тканин (міоглобін і ін.), внаслідок полінейропатії, виникає при важких атаках ОП.

Синдром неадекватною секреції антидиуретического гормону (АДГ, вазопресину).

Досить рідкісним і дуже специфічним для ОП є синдром неадекватною секреції з’являється внаслідок надлишкового накопичення продуктів порфіринового обміну в гіпофізі. Синдром розвивається при надмірному викиді АДГ і збільшенні його концентрації вище 4.0 нг/л в сироватці і проявляється зниженням показників сироваткового натрію. При зниженні рівня натрію в сироватці нижче 120 ммоль/л з’являється клініка загально мозковою симптоматики. При наростанні гіпонатриемії може розвинутися мозкова кома з ризиком летального результату.

Парез шлунково-кишкового тракту. Абдомінальний синдром.

У переважної більшості хворих, які страждають від нападів ОП, відзначаються болю в животі, зумовлені парезом шлунково-кишкового тракту (спостерігається у  80% хворих з ОП) і запорами. В патогенезі парезу шлунково-кишкового тракту важливою ланкою є розвиток спазму мезентеріальних судин, що супроводжується порушенням моторики петель тонкого кишковника.

Вагітність та порфірія

Метаболіти ендогенних статевих стероїдів збільшують в печінці активність синтетази   – δ-АЛК. Прогестерон індукує активність синтетази  – δ-АЛК як безпосередньо, так і опосередковано через активацію в печінці цитохрому Р-450, що призводить до активації першого ферменту в циклі біосинтезу. Порівняно з іншими статевими гормонами прогестерон володіє більш вираженим впливом в провокації атак ОП. У здорових жінок відзначені значні коливання рівня синтетази δ-АЛК у лейкоцитах під час менструального циклу, з піком у час менструації. У жінок з латентним перебігом ОП, така лабільність активності цього ферменту часто призводить до надлишкового накопиченню проміжних продуктів порфіринового обміну і виникненню нападу ОП. Особливо часто напади виникають в ранні терміни вагітності і в родовому періоді, що пояснюється значними гормональними перебудовами в цей час. Тобто, вагітність є фактором найвищого ризику розвитку нападу хвороби для пацієнток з ОП.

Для визначення стратегії ведення вагітності важливу роль відіграють наступні критерії:

– у хворих ОП після перенесеного нападу з подальшим повним відновленням перед настанням вагітності має пройти не менш двох років бесприступного перебігу ОП для стійкого зниження показників порфіринового обміну;

– перед настанням планової вагітності необхідно провести санацію всіх вогнищ інфекції, включаючи ротову порожнину;

– після настання вагітності, необхідно динамічне спостереження в пологовому будинку, де буде плануватися народження;

– вся лікарська терапія повинна бути узгоджена між генетиками, акушерами , гематологами і нефрологами;

– аргінат гема повинен бути препаратом вибору для купіювання нападу під час вагітності;

– показанням для призначення аргінату гема є не тільки значне збільшення концентрації загальних порфірінів і ПБГ (по порівняно з попередніми показниками),але і поява характерних клінічних симптомів ОП;

– оцінку стабільності порфіринового обміну необхідно проводити протягом усієї вагітності за допомогою регулярних кількісних аналізів екскреції порфірінів і їх попередників з сечею не рідше одного рази в два місяці;

– ризик виникнення нападу від впливу будь-якого порфіріногенного фактору значно вище у хворих ОП, які нещодавно перенесли «атаку» захворювання, ніж у пацієнтів з латентним перебігом ОП протягом декількох років;

– необхідно орієнтуватися на характер течії ОП до настання вагітності. У жінок з повторними менструало-асоційованими нападами ризик повторного нападу під час вагітності набагато вище;

– в першому і останньому триместрах вагітності більш виражені гормональні перебудови і ризик розвитку нападу більше імовірний.

109. Встановлення супутніх захворювань

Консультації фахівців

110. Консультація сімейного лікаря (обов’язково)

Консультація сімейного лікаря є важливим етапом у діагностиці та лікуванні порфірії, оскільки сімейний лікар зазвичай виступає як перша контактна особа пацієнта з медичною системою. Ось, що може включати в себе консультація сімейного лікаря при порфірії:

Збір анамнезу: Сімейний лікар збере докладну історію захворювання та сімейну історію, що важливо для встановлення діагнозу та плану лікування.

Фізикальний огляд: Лікар проведе огляд пацієнта та може виявити певні клінічні ознаки, які можуть бути пов’язані з порфірією.

Лабораторні дослідження: Відповідно до симптомів та підозри на порфірію, сімейний лікар може запропонувати лабораторні тести, такі як аналіз крові на рівні порфіринів, біохімічний аналіз сечі та інші, для підтвердження діагнозу.

Направлення на спеціалізовану консультацію: Якщо після початкового огляду сімейний лікар підозрює порфірію, він може направити пацієнта на консультацію до спеціалізованого лікаря, зазвичай медичного генетика, для більш детальної оцінки та діагностики.

Моніторинг: Сімейний лікар може провести моніторинг стану пацієнта та вести облікові записи про лікування та рекомендації.

Надання пацієнту інформації: Лікар повинен забезпечити пацієнта інформацією про порфірію, її характеристики та лікування, а також роз’яснити, як пацієнт може забезпечити оптимальні умови для життя.

Консультація сімейного лікаря є важливою, оскільки вона може допомогти пацієнту отримати необхідну медичну допомогу та визначити подальший шлях діагностики та лікування порфірії.

111. Консультація медичного генетика(обов’язково)

Лікар-генетик:

• збирає скарги, анамнез;
• проводить клініко-генеалогічний аналіз;
• проводить оцінку фенотипу;
• проводить синдромологічний аналіз;
• направляє на лабораторні обстеження, проводить оцінку (інтерпретацію) лабораторних обстежень;
• направляє на інструментальні методи обстеження, проводить оцінку (інтерпретацію) даних;
• проводить диференційну діагностику;
• виставляє діагноз.

112.  Консультація невропатолога (обов’язково)

Консультація необхідна при виникненні неврологічних ускладнень, наприклад, полінейропатій.

113.  Консультація хірурга (за потреби)

Консультація необхідна при виникненні хірургічних ускладнень, наприклад, кишкової непрохідності та вирішення питання хірургічного лікування (транспрлантація печінки, спленектомія).

114. Консультація нефролога (за потреби)

Консультація необхідна при наявності уражень сечовидільної системи.

115. Консультація гематолога (за потреби)

При необхідності корекції гематологічної патології.

Призначення лікування

116. Медикаментозне лікування.

Загальні принципи

1. Атака порфірії з тяжким перебігом є життєзагрожуючим станом і вимагає госпіталізації з моніторингом пульсу, артеріального тиску, неврологічного статусу, балансу рідини та концентрації електролітів і креатиніну в сироватці (≥ 1 × на день).

2. Усуньте порфіриногенні фактори → відмініть прийом препаратів, протипоказаних при порфірії, лікуйте інфекцію, забезпечте спокій/комфорт, поповніть дефіцит калорій.

3. Швидко введіть ефективне лікування болю (список ліків, перевірених на безпеку при порфірії, на сторінках www.drugsporphyria.org  та www.porphyriafoundation.org/drugdatabase ).

4. Запровадьте дієту з високим вмістом вуглеводів і білків, 2000–2500 ккал/день. Використовуйте парентеральне харчування в особливих ситуаціях.

Лікування атаки порфірії

1. Глюкоза (достатньо для припинення слабко вираженої атаки) ≈300 г перорально, а коли це неможливо — 1500–2000 мл/добу 10 % розчину глюкози разом з розчином NaCl, зазвичай 10 мл 10 % розчину NaCl на кожні 500 мл 10 % розчину глюкози) для обмеження погіршення гіпонатріємії.
   1.  Гемін (аргінат гему) — ввести якомога швидше, якщо симптоми атаки зберігаються попри введення глюкози та знеболюючих засобів; 3–4 мг/кг маси тіла 1 × на день (макс. 250 мг/добу) протягом 1–4 днів залежно від клінічного стану пацієнта; розчинити препарат у 0,9 % розчині NaCl або в 20 % розчині альбуміну та ввести в/в інфузійно протягом 30–60 хвилин у велику судину (не менше медіальної підшкірної вени). При виникненні тяжкої атаки (з парезом та іншими неврологічними розладами) у пацієнта з діагностованою AIP негайно ввести гемін (тобто одночасно з глюкозою, не чекаючи на ефект від її введення та результати дослідження видалення ALA i PBG із сечею). Пам’ятайте, що гемін не спричиняє негайного зникнення неврологічних симптомів, однак запобігає подальшому пошкодженню нервової системи і, таким чином, погіршенню симптомів.

Пацієнти з повторними нападами (більше 3 напади на рік) часто потребують профілактичне призначення (інтервальну терапію) гема. Однак часті інфузії гему нерідко призводять до венозних тромбозів через продукти деградації гему, які зв’язуються з ендотеліальними клітинами, тромбоцитами та факторами згортання крові.

Тому пацієнтам з рецидивуючими нападами рекомендовано застосовувати внутрішньовенні катетери, а іноді й артеріовенозні шунти для забору крові та внутрішньовенної терапії. Побічні ефекти можна пом’якшити введенням гема, зв’язаного з альбуміном.

Високі дози внутрішньовенного введення гему (вище 250 мг/добу) можуть призвести до надмірної експресії гемоксигенази 1, що призведе до деградації гему та втрати зворотного інгібування ALAS1. Це було продемонстровано у дослідження на PBGD-дефіцитних мишах.

Нові методи лікування порфірії, що досліджуються

Існують данні про ефективність трансплантація печінки, коли інші лікувальні процедури не дають належного ефекту.

У десяти пацієнтів із Великобританії, які перенесли успішну трансплантацію печінки, розвинулася біохімічна та симптоматична ремісія. Проте у 4 пацієнтів розвинувся тромбоз печінкової артерії. Тому після трансплантації рекомендується призначення антикоагулянтів.

Примітно, що 3 пацієнти з термінальною стадією непорфірійного захворювання печінки, які не мали права на стандартну трансплантацію, отримали печінку від пацієнтів з AIP. Двоє вижили і в 1 розвинулися симптоми АІП (біль у животі та нейропатія) протягом 3 тижнів. Це супроводжувалося підвищенням рівня АЛК в сечі, підтверджуючи, що печінка є основним джерелом підвищеної кількості попередників порфірину.

117. Лікування ускладнень.

1) коригуйте електролітний дисбаланс;

2) біль → неопіоїдні знеболюючі (кетопрофен, парацетамол) рідко ефективні; опіоїди — морфін 10–15 мг в/м до 6 × на день або бупренорфін 0,3–0,6 мг в/м або 0,2–0,4 мг п/я кожні ≈6 год; в крайньому випадку петидин (його метаболіт [норпетидин] нейротоксичний); можна додати нейролептик (хлорпромазин 10–15 мг, дозволяє зменшити дозу знеболюючих препаратів);

3) артеріальна гіпертензія і тахікардія → β-блокатор (пропранолол, метопролол);

4) нудота та блювання → хлорпромазин, дроперидол або ондансетрон;

5) збудження, безсоння, дратівливість, психоз → хлорпромазин, лоразепам;

6) закреп → лактулоза;

7) діарея → лоперамід;

8) судоми → бензодіазепін (діазепам, клоназепам) або габапентин;

9) дихальні розлади → механічна респіраторна підтримка;

10) дисфагія → годування через назогастральний зонд;

11) атонія сечового міхура → катетеризація сечового міхура;

12) моторна нейропатія → ранній початок рухової реабілітації.

Консультування та підтримка

118. Поясніть пацієнту результати діагностичних тестів та встановлену підозру на порфірію
119. Розкажіть пацієнту про природу захворювання, його можливі причини та перебіг
120. Визначте план регулярного спостереження та контролю симптомів.
121. Забезпечте пацієнта інформацією про рекомендований режим дня, раціон харчування та фізичну активність
122. Підкресліть важливість звітування про будь-які зміни в симптомах та ефективності лікування
123. Відповідайте на запитання пацієнта та надавайте підтримку у вигляді посилань на релевантні джерела інформації або підтримуючих груп
124. Обговоріть різні методи лікування, включаючи медикаментозні, фізіотерапевтичні, симптоматичні методи терапії, хірургічне лікування
125. Заплануйте регулярні візити для оцінки ефективності лікування, контролю симптомів та визначення подальших кроків

Завершення консультації

126. Проведіть узагальнення отриманих даних та запитайте пацієнта, чи ніщо важливе не пропущене
127. Поінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики
128.  Подякуйте пацієнту
129. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і помийте руки

Ключові комунікативні навички

Активне слухання

Підбиття підсумків

Виділення вказівних знаків

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

ДЖЕРЕЛА

1. Stölzel U, Stauch T, Kubisch I. Porphyrien [Porphyria]. Internist (Berl). 2021 Sep;62(9):937-951. German. doi: 10.1007/s00108-021-01066-1. Epub 2021 Jun 29. PMID: 34185109; PMCID: PMC8387262.
   1. Neeleman RA, Wensink D, Wagenmakers MAEM, Mijnhout GS, Friesema ECH, Langendonk JG. Diagnostic and therapeutic strategies for porphyrias. Neth J Med. 2020 Jul;78(4):149-160. PMID: 32641543.
   1. Stölzel U, Doss MO, Schuppan D. Clinical Guide and Update on Porphyrias. Gastroenterology. 2019 Aug;157(2):365-381.e4. doi: 10.1053/j.gastro.2019.04.050. Epub 2019 May 11. PMID: 31085196.
   1. SOPs Neurologie. Fink G, Gold R, Berlit P, ed. 1. Auflage. Stuttgart: Thieme; 2018. doi:10.1055/b-006-149612
   1. Cardenas JL, Guerrero C. Acute intermittent porphyria: general aspects with focus on pain. Curr Med Res Opin. 2018 Jul;34(7):1309-1315. doi: 10.1080/03007995.2018.1435521. Epub 2018 Feb 26. PMID: 29383964.
   1. Ramanujam VS, Anderson KE. Porphyria Diagnostics-Part 1: A Brief Overview of the Porphyrias. Curr Protoc Hum Genet. 2015 Jul 1;86:17.20.1-17.20.26. doi: 10.1002/0471142905.hg1720s86. PMID: 26132003; PMCID: PMC4640448.
   1. Загадкова хвороба порфірія: тяжкість установлення діагнозу. Аналіз клінічного випадку порфірійної полінейропатії [Електронний ресурс] / [К. В. Антоненко, Н. В. Сирота, Л. О. Вакуленко та ін.] // Український неврологічний журнал. – 2019. – Режим доступу до ресурсу: http://ir.librarynmu.com/bitstream/123456789/302/1/Antonenko-UNJ.pdf.
   1. https://empendium.com/ua/chapter/B27.II.7.7.

Консультування хворого з підозрою на В12-дефіцитну анемію / ОСКІ рекомендації

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Детальніше

В12-дефіцитна анемія

Визначення Вітамін B12, також відомий як кобаламін – це водорозчинний вітамін, який отримують із продуктів…

Детальніше

Консультування хворого з підозрою на мієлодиспластичний синдром/ОСКІ рекомендації

Автори матеріалу: Сідоров А.А., Васкес Абанто А.Е., Голівська Н.В., Малишева Ю.В., Гамов Д.С. Початок консультації…

Детальніше

Мієлодиспластичний синдром

Автори матеріалу: Сідоров А.А., Васкес Абанто А.Е., Голівська Н.В., Малишева Ю.В., Гамов Д.С. Визначення Мієлодиспластичний…

Детальніше

Консультування пацієнта при підозрі на гостру лімфобластну  лейкемію – рекомендації OSCE

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Детальніше

Гострий лімфобластний лейкоз (ГЛЛ)/лімфобластна лімфома (ЛБЛ)

Гострий лімфобластний лейкоз (ALL, ГЛЛ)/лімфобластна лімфома (ЛБЛ) – це захворювання клональних гемопоетичних стовбурових клітин В-…

Детальніше

Сообщение Консультування пацієнта з підозрою на порфірію – рекомендації ОСКІ появились сначала на КлінКейсКвест.

Вторинні ураження центральної нервової системи (ЦНС) — нечасте (2–9%), проте грізне ускладнення дифузної В-великоклітинної лімфоми. В усьому світі проводиться пошук методик діагностики, профілактики та підвищення ефективності лікування таких пацієнтів.

У лікуванні пацієнтів з  онкогематологічними захворюваннями протягом останніх десятиліть досягнуто значних успіхів, в тому числі при дифузній В-великоклітинній лімфомі. Цей найбільш розповсюджений підтип неходжкінських лімфом є потенційно курабельним захворюванням; повне виліковування можливе у 50% хворих. Втім у частини пацієнтів перебіг захворювання є вкрай несприятливим. До таких хворих належать пацієнти з вторинним ураженням центральної нервової системи (ЦНС). До категорії «вторинних уражень ЦНС» включають ізольовані вогнища або комбінацію ураження структур ЦНС разом із системним ураженням при первинній діагностиці дифузної В-великоклітинної лімфоми або рецидиві. Їх слід відокремлювати від поняття «первинної лімфоми ЦНС», що включає захворювання, яке локалізується лише в структурах ЦНС при встановленні діагнозу. При залученні органів ЦНС (первинно або у рецидиві) виживаність пацієнтів є вкрай незадовільною (2–9 міс). Лікування таких хворих вимагає особливих підходів, із застосуванням хіміопрепаратів, які проникають через гематоенцефалічний бар’єр (ГЕБ).

Епідеміологія. Клініка. Діагностика.

Ураження ЦНС при первинній діагностиці дифузної В-великоклітинній лімфомивиявляють у близько 5% випадків. Ураження ЦНС при рецидиві розвивається у 2–9% випадків. У норвезькому дослідженні, в якому проведено аналіз даних 2514 пацієнтів з агресивними лімфомами, рецидив з ураженням ЦНС виявили у 106 (4,2%) осіб, при цьому у 66% із них він відбувся після завершення хіміотерапії (ХТ) першої лінії, а у 34% пацієнтів — під час її проведення. Розповсюдження клітин лімфоми у структури ЦНС може відбуватися декількома шляхами: гематогенно, проростанням пухлини з уражених кісток або периневральними просторами. Залучення структур ЦНС може проявлятися як ураженням тканини головного мозку, так і ураженням мозкових оболонок або інших структур ЦНС. Дані щодо локалізації ураження суттєво відрізняються в різних дослідженнях, проте найчастіше відмічають ураження мозкових оболонок/виявлення клітин лімфоми у спинномозковій рідині (близько ⅔ випадків). Ураження спинного мозку або перидурального простору є досить рідкісною локалізацією і становить близько 4% випадків. У більшості випадків стан пацієнта є тяжким, симптоматика швидко прогресує. Клінічна картина при ураженні ЦНС зумовлена локаліза­цією вогнищ і може проявлятися як симптомами підвищення внутрішньо-черепного тиску (головний біль, нудота, судоми), так і вогнищевою симптоматикою відповідно до функцій ураженої зони (парестезії, парези, зміни ментального статусу та ін.). Проте частина пацієнтів залишаються безсимптомними.

З метою підтвердження наявності ураження структур ЦНС застосовуються візуалізуючі методи дослідження та дослідження спинномозкової рідині. Найбільш показовим серед візуалізуючих методів дослідження залишається магнітно-резонансна томографія (МРТ). Цей метод дозволяє найкраще візуалізувати структури ЦНС та їх вогнищеве ураження. У пацієнтів, які мають протипоказання до проведення МРТ, може застосовуватися комп’ютерна томографія з внутрішньовенним контра­стуванням. Роль надзвичайно популярного наразі методу позитронно-емісійної томографії (ПЕТ)/комп’ютерної томографії (КТ) чітко не визначена. Не підлягає сумніву діагностична цінність зазначеного методу у виявленні вогнищ лімфоми поза межами ЦНС. Проте у дослідженнях, покликаних охарактеризувати роль ПЕТ у діагностиці уражень ЦНС, відсутня єдина думка щодо практичної цінності методу. Дискутабельними залишаються питання щодо зіставності змін, виявлених при ПЕТ та МРТ, оптимальної методики проведення ПЕТ (вид радіофармпрепарату) та ін. Органи ЦНС мають високий природній рівень накопичення 18F-флюородезоксиглюкози (18F-ФДГ), проте у пухлинній тканині, зокрема при ураженні лімфомою, рівень накопичення у вогнищі може бути у 2,5 раза вищим, ніж у сірій речовині. Водночас згідно з даними N. Kawai та співавторів (2010) три з чотирьох сканів не дозволяють виявити вогнища у ЦНС. Більшість публікацій, які стосуються ролі ПЕТ/КТ у діагностиці уражень ЦНС при дифузній В-великоклітинній лімфомі, опубліковані у період 2008–2013 рр. З урахуванням відсутності більш актуальних публікацій проведення ПЕТ/КТ при ураженнях ЦНС відіграє другорядну роль порівняно з МРТ та в основному має за мету оцінку системності процесу.

Проведення люмбальної пункції з подальшим цитологічним або цито­флуориметричним дослідженням спинномозкової рідини дозволяє виявити клітини лімфоми у лікворі. Останній метод є більш інформативним. Під час дослідження ліквору необхідно провести підрахунок кількості лейкоцитів та їх морфологічне дослідження, визначення рівня протеїну та глюкози. Перші два показники, як правило, мають бути підвищеними, а рівень глюкози — зниженим. За даними A.J. Ferreri та співавторів (2009), проведення проточної цитофлуориметрії та виявлення аранжування генів важких ланцюгів імуноглобулінів також є обов’язковими методами обстеження.

Необхідність виконання біопсії вогнищ у ЦНС є одним з найбільш спірних питань. Згідно зі стандартами діагностики та лікування лімфом діагноз має бути підтверджено гістологічно, незалежно від того, чи це первинна діагностика, чи підо­зра на рецидив. Зокрема, у нашій країні при підозрі на рецидив дифузної В-великоклітинної лімфомі з ізольованим ураженням ЦНС проведення біопсії у більшості випадків неможливе через брак часу та доступу до спеціалізованих центрів, які можуть провести таке втручання, та у зв’язку з високою вартістю самої процедури і подальшого лікування.

Прогноз у пацієнтів із вторинним ураженням ЦНС є несприятливим. Виживаність без лікування становить декілька місяців. У випадку рецидиву дифузної В-великоклітинної лімфоми з або без ураження ЦНС виявлено статистично значущу різницю у виживаності хворих: 3-річна загальна виживаність становила 11 та 27% відповідно (р=0,004).

У зв’язку з несприятливим прогнозом у пацієнтів із вторинним ураженням ЦНС значна увага приділяється визначенню вірогідності розвитку цих уражень та їх профілактики. 

Профілактика

Рецидив ЦНС виникає приблизно у 5% пацієнтів під час перебігу дифузної В-великоклітинної лімфоми та має несприятливий прогноз. Це міркування призвело до прийняття профілактики рецидивів в ЦНС, хоча відомі фактори ризику не дозволяють точно передбачити рецидиви ЦНС, оскільки вони мають недостатню чутливість і специфічність. Тим не менш, кілька підгруп пацієнтів, ймовірно, мають високий ризик системних рецидивів і рецидивів ЦНС.  Ці підгрупи включають пацієнтів з тестикулярною лімфомою або тих, у кого залучено більше ніж одну екстранодальну ділянку плюс принаймні один додатковий фактор ризику. Для таких пацієнтів ми рекомендуємо відмовитися від профілактичної інтратекальної хіміотерапії через рідкість ізольованих лептоменінгеальних рецидивів, відсутність доказової ефективності та потенційні шкідливі побічні ефекти, пов’язані з цією процедурою. Оскільки багато подій з боку ЦНС є результатом первинної резистентності до лікування або супроводжують системні рецидиви, високі дози внутрішньовенного метотрексату було запропоновано як альтернативний підхід.

Загалом було включено 2164 пацієнтів (віком від 18 до 80 років) з агресивними В-клітинними лімфомами (80% дифузна В-великоклітинна лімфома), які отримували ритуксимаб і CHOP (циклофосфамід, доксорубіцин, вінкристин, преднізон), подібну хіміотерапію, які були включені в дослідження Німецької групи з вивчення Неходжкінської лімфоми високого ступеня злоякісності та міжнародного дослідження MabThera, були проаналізовані на наявність рецидиву/прогресування в ЦНС. Отриману модель ризику було перевірено на незалежному наборі даних про 1597 пацієнтів із дифузною В-великоклітинною лімфомою, ідентифікованих у базі даних щодо лімфоїдного раку Британської Колумбійської агенції з раку.

Модель ризику складається з факторів Міжнародного прогностичного індексу (IPI) на додаток до ураження нирок та/або надниркових залоз (CNS-IPI). У моделі трьох груп ризику група низького ризику (46% усіх проаналізованих пацієнтів), група середнього ризику (41%) і група високого ризику (12%) показали 2-річну частоту захворювань ЦНС 0,6% (ДІ від 0% до 1,2%), 3,4% (ДІ від 2,2% до 4,4%) і 10,2% (ДІ від 6,3% до 14,1%) відповідно. 

Пацієнти з валідаційного набору даних Британської Колумбійської онкологічної агенції показали однакові показники захворювань ЦНС для низького ризику (0,8%; ДІ від 0,0% до 1,6%), середнього ризику (3,9%; ДІ від 2,3% до 5,5%) та групи високого ризику (12,0%; ДІ від 7,9% до 16,1%).

Було зроблено висновок, що  CNS-IPI є надійним, високовідтворюваним інструментом, який можна використовувати для оцінки ризику рецидиву/прогресування ЦНС у пацієнтів із дифузною В-великоклітинною лімфомою, які отримували хіміотерапію R-CHOP (ритуксимаб плюс циклофосфамід, доксорубіцин, вінкристин і преднізон). Близько 90% пацієнтів із дифузною В-великоклітинною лімфомою належать до груп низького та середнього ризику та мають ризик рецидиву ЦНС < 5%; вони можуть бути позбавлені будь-якого діагностичного та терапевтичного втручання. Навпаки, ті, хто входить до групи високого ризику, мають > 10% ризику рецидиву ЦНС, і їм слід розглянути можливість проведення досліджень, спрямованих на ЦНС, і профілактичних втручань.

Результат лікування пацієнтів із системною дифузною В-великоклітинною лімфомою покращився за останнє десятиліття з додаванням терапії моноклональними антитілами. На жаль, приблизно у 5% цих пацієнтів все ще розвинувся вторинний рецидив центральної нервової системи (ЦНС), який незмінно супроводжувався швидкою смертю. Цей показник значно підвищується у пацієнтів з ознаками високого ризику. Незважаючи на те, що для таких пацієнтів зазвичай використовується профілактика рецидиву ЦНС за допомогою інтратекального або внутрішньовенного введення метотрексату, як відомо авторам, стандартів лікування не існує. Ретроспективно оцінено роль високих доз системного метотрексату в поєднанні зі стандартним циклофосфамідом, доксорубіцином, вінкристином і преднізоном з хіміотерапією ритуксимабом (R-CHOP) для зменшення рецидивів ЦНС у пацієнтів високого ризику.

Загалом 65 пацієнтів із дифузною В-великоклітинною лімфомою та факторами ризику ЦНС були ідентифіковані в досліджуваному закладі між 2000 та 2008 роками, які отримували внутрішньовенний метотрексат як профілактику ЦНС одночасно зі стандартною системною терапією з лікувальною метою. Розраховували частоту рецидивів ЦНС, виживаність без прогресування та загальну виживаність.

Пацієнти отримували в середньому 3 цикли метотрексату в дозі 3,5 г/м² із застосуванням лейковорину. Рівень повних відповідей склав 86%, а часткових – 6%. При медіані спостереження 33 місяці було лише 2 рецидиви ЦНС (3%) у цій групі високого ризику. 3-річна виживаність без прогресування та загальна виживаність становили 76% та 78% відповідно. Ускладнення, пов’язані з терапією метотрексатом, включали транзиторну ниркову дисфункцію у 7 пацієнтів і затримку системної хіміотерапії у 8 пацієнтів.

Дослідники прийшли до висновку, що внутрішньовенний метотрексат можна безпечно вводити одночасно з R-CHOP і те, що такий режим терапії пов’язаний з низьким ризиком рецидиву ЦНС у пацієнтів з високим ризиком.

Лікування

Незалежно від часу виникнення ураження структур ЦНС при  дифузній В-великоклітинній лімфомі, застосування стандартних курсів ХТ при цьому виді лімфом має надзвичайно низьку ефективність. Це пов’язано з тим, що більшість препаратів, які входять до складу стандартних курсів ХТ, не проникають через ГЕБ, а отже, не можуть впливати на пухлину. В алгоритм лікування пацієнтів з наявністю ураження ЦНС мають бути інкорпоровані такі препарати, як метотрексат (основний препарат у лікуванні лімфом з ураженням ЦНС) або цитарабін та алкілуючі агенти у високих дозах. Слід пам’ятати, що у випадку застосування якогось із цих препаратів (наприклад метотрексату) з метою профілактики ураження ЦНС та виникнення рецидиву, його повторне застосування у складі сальвадж-терапії має бути ретельно зважене. Також у схеми лікування можуть бути включені кортикостероїди, інтратекальна та променева терапія. Проте вони чинять скоріше паліативний ефект.

За потреби швидко зменшити вираженість симптомів, зумовлених ураженням ЦНС, та покращити загальний стан пацієнта можуть бути використані кортикостероїди. При внутрішньовенному введенні цих препаратів швидко досягається терапевтична концентрація в лікворі та тканині головного мозку. Покращення клінічної картини досягається як завдяки прямому цитотоксичному ефекту, так і зменшенню перитуморального набряку.

Інтратекальна терапія найчастіше застосовується у пацієнтів з ураженням мозкових оболонок (лептоменінгеальна форма). Як правило, 2 рази на тиждень застосовується комбінація з трьох препаратів (метотрексат, цитарабін, дексаметазон), які вводяться або шляхом люмбальної пункції, або через резервуар Оммайя. Її проведення дозволяє досить швидко зменшити кількість клітин лімфоми у лікворі та клінічні прояви захворювання.

Люмбальна пункція є технічно простою процедурою. Втім є низка публікацій, у яких доведено, що концентрація цитостатичних препаратів у лікворі на рівні головного мозку не є достатньою. Встановлення резервуару Оммайя частіше використовується у педіатричній практиці, потребує додаткового медичного обладнання та є технічно більш складною процедурою. Водночас доставка цитостатичних препаратів здійснюється до ліквору, який омиває головний мозок.

При вивченні ефективності різних препаратів для інтратекального введення кращі результати досягаються при застосуванні ліпосомальних форм цитарабіну, що також допомагає зменшити прояви значної нейротоксичності інтратекальної терапії. У дослідженні І фази, результати якого опубліковані американськими авторами, що вивчали ефективність та токсичність інтратекального введення ритуксимабу у дозі 10–50 мг 2 рази на тиждень протягом 4 тижнів у 14 пацієнтів з рефрактерними лімфомами ЦНС, встановлено, що безпечною була доза до 25 мг, а при підвищенні дози до 50 мг з’явилися прояви токсичності. У 75% пацієнтів досягнуто повної цитологічної відповіді, а у 43% — загальної відповіді як за показниками спинномозкової рідини, так і вогнищами у паренхімі головного мозку. Втім специфічних досліджень щодо ефективності інтратекальної терапії при вторинних ураженнях ЦНС не проводили. Більшість дослідників погоджуються з тим, що цей метод не може застосовуватися самостійно. 

Лікування рецидивів або прогресування лімфоми з ураженням ЦНС під час проведення першої лінії терапії

Чітко визначений «стандарт» лікування пацієнтів з рецидивом дифузної В-великоклітинної лімфоми з ураженням ЦНС відсутній. Кількість досліджень, присвячених вивченню різних терапевтичних підходів у пацієнтів із рецидивом у ЦНС, також є обмеженою. Більшість даних екстраполюються з досліджень за участю пацієнтів з первинними лімфомами ЦНС. Застосування терапії на основі метотрексату у високих дозах давно стало стандартним підходом до лікування хворих на первинну лімфому ЦНС. Ретроспективний аналіз, проведений американськими дослідниками, показав, що застосування метотрексату у схемах лікування пацієнтів з рецидивами у ЦНС є незалежним сприятливим прогностичним фактором. У дослідження включено дані 117 пацієнтів із вторинним ураженням ЦНС в рецидиві. Більшість із них отримували терапію з  метотрексатом (n=71) у монорежимі (n=12) або в схемах поліхіміотерапії (n=59). Відмічено статистично значущу різницю у показниках загальної виживаності у пацієнтів, які отримували лікування з або без метотрексату (р=0,0076). Доза метотрексату, яка має бути інкорпорована в схеми терапії, становить понад 3,5 г/м², оскільки саме така доза при внутрішньовенному введенні дозволяє створити необхідні терапевтичні концентрації, як в тканині мозку, так і в спинномозковій рідині.

В іншому дослідженні показано, що застосування метотрексату у монорежимі не є оптимальним для пацієнтів з рецидивом у ЦНС. У дослідження включено 23 пацієнти, які отримували терапію з метотрексатом у дозі 3,5 г/м², інтратекальним введенням цитарабіну щотижнево. Прокарбазин у дозі 100 мг/м² у 2–15-й день отримували пацієнти, для яких терапія мала прийнятну токсичність. Після завершення ХТ усі пацієнти отримували променеву терапію. Загальна відповідь на терапію становила 100% при оцінці вогнищ ураження ЦНС та 47% – за показниками системного ураження. Втім кількість повних ремісій сягала лише 9%, медіана виживаності – 6 міс, 2-річна загальна виживаність – 15%. Таким чином, для пацієнтів із вторинним ураженням ЦНС у рецидиві кращою терапевтичною опцією є проведення поліхіміотерапії.

Застосування комбінації метотрексату та цитарабіну у високих дозах не було вивчено окремо у пацієнтів з рецидивом дифузної В-великоклітинної лімфоми з ураженням ЦНС. Впровадження цього курсу у практику лікування таких пацієнтів також відбулося після публікації дослідження Міжнародної групи з вивчення екстранодальних лімфом (IELSG) у пацієнтів із первинними лімфомами ЦНС. У рандомізованому дослідженні IELSG проводили порівняння ефективності та токсичності метотрексату у високих дозах у монорежимі (3,5 г/м²) та у комбінації з цитарабіном у високих дозах (2 г/м² кожні 12 год на 2–3-й день). Загальна відповідь на терапію становила 40 та 69% відповідно (р=0,009), 3-річна загальна виживаність – 32±8 та 46±9% відповідно (р=0,07). Після наведеної публікації комбінація високо дозової хіміотерапії метотрексатом та цитарабіном була названа золотим стандартом у лікуванні первинної лімфоми ЦНС. Цей курс також почали застосовувати у пацієнтів із вторинним ураженням ЦНС.

Призначення стандартних курсів сальвадж-терапії, як-то R-DHAP чи R-ICE, також можливе, незважаючи на те, що їх доказова база щодо застосування є досить слабкою.

Єдине дослідження, в якому проводили оцінку застосування режиму (R-)DHAP у комбінації з високодозовим метотрексатом, опубліковане нідерландськими вченими. Група пацієнтів (n=36) отримувала лікування з цим режимом: DHAP  — у стандартних дозах, ритуксимаб — на 5-й день, метотрексат — на 15-й день та інтратекальне введення ритуксимабу. Загальна відповідь на терапію становила 53%, медіана виживаності без прогресування захворювання та загальна виживаність – 6 та 7 міс відповідно.

Ефективність курсів ХТ за схемою ІСЕ досліджували у пацієнтів із рецидивними та рефрактерними формами первинної лімфоми ЦНС. Схема ІСЕ виявилася досить результативною у цієї категорії хворих у рамках невеликого дослідження із залученням 17 пацієнтів, опублікованого французькими вченими. Проведення в середньому 4 курсів терапії дозволило досягти задовільної відповіді на терапію у 88% хворих. Шести пацієнтам на момент публікації проведено високодозову хіміотерапію. Медіана загальної виживаності становила 220 днів у загальній групі та не була досягнута у пацієнтів, які отримали високодозову хіміотерапію.

У іншому дослідженні, проведеному в Південній Кореї за участю 45 пацієнтів з рецидивними та рефрактерними формами первинної лімфоми ЦНС, виконано порівняння ефективності курсів сальвадж-терапії за схемою R-ICE/D, що включала стандартний курс R-ICE з додаванням дексаметазону, та повторної терапії з метотрексатом. Загальна відповідь на терапію суттєво не відрізнялася в обох групах і становила 84,4 та 81,3% відповідно. Пацієнти, які отримали високодозову хіміотерапію, мали кращі показники виживаності порівняно з тими, хто не отримував консолідацію.

В одному з досліджень проводили вивчення ефективності мультиагентного режиму  – модифікованого Bonn-протоколу у 23 пацієнтів з рецидивами різних типів лімфом у ЦНС. У цей режим включено метотрексат, вінкристин, іфосфамід, дексаметазон, циклофосфамід, цитарабін, віндезин. Більшість з пацієнтів (60%) мали дифузну В-великоклітинну лімфому. Проте результати терапії не були достатньо оптимістичними. Медіана загальної виживаності становила 7 міс.

Застосування високодозової хіміотерапії та аутологічної трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин (ВДХТ + АТГСК) є стандартною терапевтичною опцією для пацієнтів з рефрактерним або рецидивним перебігом дифузної В-великоклітинної лімфоми. Аналогічно цей метод може застосовуватися і при повторному ураженні ЦНС. Проте і у випадку застосування високодозової хіміотерапії надзвичайно велику роль відіграють курси сальвадж-терапії, проведені перед режимом кондиціонування. Адже саме якість відповіді на ХТ (як за системними вогнищами, так і за вогнищами у ЦНС) є ключовим прогностичним фактором ефективності проведення ВДХТ + АТГСК. Зокрема, у дослідженні британських вчених, які проаналізували дані з European Bone Marrow Transplant Lymphoma Registry, виявлено, що єдиним фактором, який впливав на прогнозування відповіді на ВДХТ + АТГСК, був статус пацієнта на момент проведення трансплантації. П’ятирічна виживаність без прогресування захворювання становила 42% у тих, хто не мав ураження ЦНС на момент проведення високодозової хіміотерапії, проти 9% у пацієнтів з вогнищами у ЦНС (р=0,001) .

При системному рецидиві дифузної В-великоклітинної лімфоми найбільш часто застосовується режим кондиціонування ВЕАМ. На жаль, наразі не проведено досліджень, які б дозволили визначити найбільш ефективний режим кондиціонування для пацієнтів з ураженням ЦНС. Наукове обґрунтування вибору режиму кондиціонування також екстраполюється з досліджень при первиній лімфомі ЦНС. У таких пацієнтів режим кондиціонування із застосуванням кармустину, бусульфану та тіотепи був більш ефективним, ніж ВЕАМ. Цей факт пояснюється більш високим проникненням препаратів, що входять до зазначених схем, через ГЕБ. Проникнення препарату становить 50–80% для режиму кармустин, бусульфан, тіотепа та 6–22% – для препаратів, що входять до схеми ВЕАМ.

Висновки

Вторинні ураження ЦНС при дифузній В-великоклітинній лімфомі і далі залишаються одним із найскладніших терапевтичних завдань у сучасній гематології. Невелика кількість пацієнтів, надзвичайно несприятливий прогноз захворювання, відсутність необхідної кількості досліджень та, відповідно, єдиних підходів до терапії роблять цю категорію пацієнтів дуже складною.

Ураження ЦНС може виявлятися як в момент встановлення діагнозу дифузної В-великоклітинної лімфоми, так і бути проявом рецидиву (з або без системного ураження лімфомою). Саме тому у пацієнтів із дифузною В-великоклітинною лімфомою, що мають ризик або підозру на ураження ЦНС, необхідне ретельне обстеження з метою виявлення таких уражень уже в момент встановлення діагнозу лімфоми. Воно полягає у проведенні МРТ структур ЦНС та дослідженні ліквору із застосуванням проточної цитометрії. Більшість терапевтичних підходів запозичені з досвіду лікування при первинній лімфомі ЦНС. При синхронному системному ураженні ЦНС під час первинної діагностики можливе додавання високодозового метотрексату до стандартних курсів ХТ за схемою R-СНОР або застосування режиму SCNSL1. При ураженні ЦНС в рецидиві дифузної В-великоклітинної лімфоми можливе застосування курсів на основі високих доз метотрексату та цитарабіну (IELSG20) або курсів R-ICE з подальшим проведенням ВДХТ + АТГСК. Проведення подальших досліджень у таких пацієнтів дозволить підвищити ефективність лікування хворих із вторинними ураженнями ЦНС.

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

Список використаних джерел

1. Akkas B.E., Vural G.U. (2012) The incidence of secondary central nervous system involvement in patients with non-Hodgkin’s lymphoma as detected by 18F-FDG PET/CT. Nucl. Med. Commun., 34(1): 50–56.
2. Hollender A., Kvaloy S., Nome O. et al. (2002) Central nervous system involvement following diagnosis of non-Hodgkin’s lymphoma: a risk model. Ann. Oncol., 13(7): 1099–1107.
3. Rubenstein J., Ferreri A. J.M., Pittaluga S. (2008) Primary lymphoma of the central nervous system: epidemiology, pathology and current approaches to diagnosis, prognosis and treatment. Leuk. Lymphoma, 49(1): 43–51.
4. Ferreri A.J., Reni M., Foppoli M. et al. (2009) High-dose cytarabine plus high-dose methotrexate versus high-dose methotrexate alone in patients with primary CNS lymphoma: a randomised phase 2 trial. Lancet, 374(9700): 1512–1520.
5. Kawai N., Zhen H.N., Miyake K. et al. (2010) Prognostic value of pretreatment 18F-FDG PET in patients with primary central nervous system lymphoma: SUV-based assessment. J. Neurooncol., 100(2): 225–232.
6. Mohile N.A., Deangelis L.M., Abrey L.E. (2008) The utility of body FDG PET in staging primary central nervous system lymphoma. Neuro Oncol., 10(2): 223–228.
7. Kawai N., Miyake K., Okada M. et al. (2013) Usefulness and limitation of FDG-PET in the diagnosis of primary central nervous system lymphoma. No Shinkei Geka., 41(2): 117–126.
8. Kawai N., Okubo S., Miyake K. et al. (2010) Use of PET in the diagnosis of primary CNS lymphoma in patients with atypical MR findings. Ann. Nucl. Med., 24(5): 335–343.
9. Okubo S., Zhen H.N., Kawai N. et al. (2010) Correlation of L-methyl-11C-methionine (MET) uptake with L-type amino acid transporter 1 in human gliomas. J. Neurooncol., 99(2): 217–225.
10. Hegde U., Filie A., Little R.F. et al. (2004) High incidence of occult leptomeningeal disease detected by flow cytometry in newly diagnosed aggressive B-cell lymphomas at risk for central nervous system involvement: the role of flow cytometry versus cytology. Blood., 105(2): 496–502.
11. Quijano S., López A., Manuel Sancho J. et al. (2009) Identification of leptomeningeal disease in aggressive B-cell non-Hodgkin’s lymphoma: improved sensitivity of flow cytometry. J. Clin. Oncol., 27(9): 1462–1469.
12. Boehme V., Zeynalova S., Kloess M. et al. (2007) Incidence and risk factors of central nervous system recurrence in aggressive lymphoma — a survey of 1693 patients treated in protocols of the German High-Grade Non-Hodgkin’s Lymphoma Study Group (DSHNHL). Ann. Oncol., 18(1): 149–157.
13. Крячок І.А., Філоненко К.С., Кущевий Є.В. (2016) Профілактика ураження центральної нервової системи у хворих на дифузну В-великоклітинну лімфом. Клин. онкол., 3(23): 63–66.
14. Glantz M.J., LaFollette S., Jaeckle K.A. et al. (1999) Randomized trial of a slow-release versus a standard formulation of cytarabine for the intrathecal treatment of lymphomatous meningitis. J. Clin. Oncol., 17(10): 3110–3116.
15. Rubenstein J.L., Li J., Chen L. et al. (2013) Multicenter phase 1 trial of intraventricular immunochemotherapy in recurrent CNS lymphoma. Blood, 121(5): 745–751.
16. Benevolo G., Stacchini A., Spina M. et al. (2009) Final results of a multicenter trial addressing role of CSF flow cytometric analysis in NHL patients at high risk for CNS dissemination. Blood, 120(16): 3222–3228.
17. Ferreri A.J., Bruno-Ventre M., Donadoni G. et al. (2014) Risk-tailored CNS prophylaxis in a mono-institutional series of 200 patients with diffuse large B-cell lymphoma treated in the rituximab era. Br. J., 168(5): 654–662.
18. Rubenstein J.L., Gupta N.K., Mannis G.N. et al. (2013) How I treat CNS lymphomas. Blood, 122(14): 2318–2330.
19. Wieduwilt M.J., Valles F., Issa S. et al. (2012) Immunochemotherapy with intensive consolidation for primary CNS lymphoma: a pilot study and prognostic assessment by diffusion-weighted MRI. Clin. Cancer Res., 18(4): 1146–1155.
20. Ferreri A.J., Donadoni G., Cabras M.G. et al. (2015) High doses of antimetabolites followed by high-dose sequential chemoimmunotherapy and autologous stem-cell transplantation in patients with systemic B-cell lymphoma and secondary CNS involvement: final results of a multicenter Phase II Trial. J. Clin. Oncol., 33(33): 3903–3910.
21. Doolittle N.D., Abrey L.E., Shenkier T.N. et al. (2008) Brain parenchyma involvement as isolated central nervous system relapse of systemic non-Hodgkin lymphoma: an International Primary CNS Lymphoma Collaborative Group report. Blood., 111(3): 1085–1093.
22. Millot F., Rubie H., Mazingue F. et al. (1994) Cerebrospinal fluid drug levels of leukemic children receiving intravenous 5 g/m methotrexate. Leuk. Lymphoma, 14(1-2): 141–144.
23. Bokstein F., Lossos A., Lossos I.S., Siegal T. (2002) Central nervous system relapse of systemic non-Hodgkin’s lymphoma: results of treatment based on high-dose methotrexate combination chemotherapy. Leuk. Lymphoma, 43(3): 587–593.
24. Doorduyn J.K., van Imhoff G.W., van Montfort K.C. et al. (2012) Treatment of secondary central nervous system lymphoma with intrathecal rituximab, high dose methotrexate and R-DHAP, followed by autologous stem cell transplantation. A Phase II HOVON Study. Blood, 120: 306.
25. Choquet S., Grenier A., Houillier C. et al. (2015) Very high efficiency of ice (ifosfamide-carboplatin-etoposide) in relapse/refractory (R/R) primary central nervous system (PCNSL) and vitreo-retinal (VRL) Non Hodgkin Lymphoma. a LOC Network Multicenter Retrospective Study on 58 Cases. Blood, 126: 1524.
26. Choi M.K., Kang E.S., Kim D.W. et al. (2013) Treatment outcome of relapsed/refractory primary central nervous system diffuse large B-cell lymphoma: a single-center experience of autologous stem cell transplantation. Int. J. Hematol., 98(3): 346–354.
27. Patrij K., Reiser M., Wätzel L. et al. (2011) Isolated central nervous system relapse of systemic lymphoma (SCNSL): clinical features and outcome of a retrospective analysis. Ger. Med. Sci., 9: 11.
28. Williams C.D., Pearce R., Taghipour G. et al. (1994) Autologous bone marrow transplantation for patients with non-Hodgkin’s lymphoma and CNS involvement: those transplanted with active CNS disease have a poor outcome — a report by the European Bone Marrow Transplant Lymphoma Registry. J. Clin. Oncol., 12(11): 2415–2422.
29. Abrey L. E., Moskowitz C. H., Mason W. P. et al. (2003) Intensive methotrexate and cytarabine followed by high-dose chemotherapy with autologous stem-cell rescue in patients with newly diagnosed primary CNS lymphoma: an intent-to-treat analysis. J. Clin. Oncol., 21: 4151–4156.
30. Kasenda B., Schorb E., Fritsch K. et al. (2012) Prognosis after high-dose chemotherapy followed by auto­logous stem-cell transplantation as first-line treatment in primary CNS lymphoma — a long-term follow-up study. Ann. Oncol., 23(10): 2670–2675.
31. Ferreri A.J., Crocchiolo R., Assanelli A. et al. (2008) High-dose chemotherapy supported by autologous stem cell transplantation in patients with primary central nervous system lymphoma: facts and opinions. Leuk. Lymphoma, 49: 2042–2047.
32. Wiebe W.J., Smith B.R., DeGregorio M.W., Rappeport J.M. (1992) Pharmacology of agents used in bone marrow transplant conditioning regimens. Critical Reviews in Oncology/Hematology, 13 (3): 241–270.

Індекс коморбідності Чарлсона (Charlson Comorbidity Index, CCI) Онлайн калькулятор

Індекс коморбідності Чарлсона прогнозує 10-річну виживаність у пацієнтів із кількома супутніми захворюваннями.

Loading...

Email (вкажіть, якщо хочете, щоб результат було відправлено на Вашу пошту)

Дата оцінки

---

Вік *

<50 років

50–59 років

60–69 років

70–79 років

≥80 років

Інфаркт міокарда *

Анамнез певного або ймовірного ІМ (зміни ЕКГ та/або зміни ферментів)

Ні

Так

Хронічна серцева недостатність *

Нічна задишка при фізичному навантаженні або пароксизмальна задишка у відповідь на дигіталіс, діуретики або засоби, що знижують постнавантаження

Ні

Так

Захворювання периферичних судин *

Переміжна кульгавість або перенесене шунтування з приводу хронічної артеріальної недостатності, гангрена в анамнезі або гостра артеріальна недостатність, нелікована грудна або черевна аневризму (≥6 см)

Ні

Так

Інсульт або транзиторна ішемічна атака *

Анамнез порушення мозкового кровообігу з незначними або відсутніми резидуальними та транзиторними ішемічними атаками

Ні

Так

Деменція *

Хронічний когнітивний дефіцит

Ні

Так

Хронічна обструктивна хвороба легень *

Ні

Так

Захворювання сполучної тканини *

Ні

Так

Виразкова хвороба *

Будь-яке лікування виразкової хвороби або виразкова кровотеча в анамнезі

Ні

Так

Хвороба печінки *

Тяжка = цироз та портальна гіпертензія з варикозною кровотечею в анамнезі, середня = цироз та портальна гіпертензія, але без варикозної кровотечі в анамнезі, легка = хронічний гепатит (або цироз печінки без портальної гіпертензії)

Немає

Незначна

Від помірної до тяжкої

Цукровий діабет *

Немає або контролюється дієтою

Нескладний

Пошкодження органів-мішеней

Геміплегія *

Ні

Так

Хронічна хвороба нирок від помірного до тяжкого ступеня *

Тяжка = на діалізі, стан після трансплантації нирки, уремія, середня = креатинін >3 мг/дл (0,27 ммоль/л)

Ні

Так

Солідна пухлина *

Немає

Локалізована

Метастатична

Лейкемія *

Ні

Так

Лімфома *

Ні

Так

СНІД *

Ні

Так

---

Індекс коморбідності Чарлсона

Індекс коморбідності Чарлсона 0

10-річна виживаність

10-річна виживаність 0%

Деталі:

Скинути значення

* Обов'язкові поля

…

Докладніше

Діагностичні критерії множинної мієломи – Онлайн калькулятор

Loading...

Email (вкажіть, якщо хочете, щоб результат було відправлено на Вашу пошту)

Дата оцінки

---

≥1 з наступного (A або B):

*

A. Клональні плазматичні клітини кісткового мозку ≥10%

B. Доведена біопсією кісткова або екстрамедулярна плазмоцитома

≥1 подія, що визначає мієлому (C1 або C2)

• C1. Пошкодження органу, яке можна віднести до основного захворювання плазматичних клітин (≥1 з наступного): *

o Гіперкальціємія (Сироватковий кальцій >1 мг/дл (>0,25 ммоль/л) вище верхньої межі норми або >11 мг/дл (>2,75 ммоль/л))

o Ниркова недостатність (Кліренс креатиніну <40 мл/хв або креатинін сироватки >2 мг/дл (177 мкмоль/л))

o Анемія (Гемоглобін >2 г/дл (20 г/л) нижче нижньої межі норми або <10 г/дл (100 г/л))

o Ураження кісток (≥1 остеолітичне ураження на рентгені скелета, КТ або ПЕТ-КТ)

• C2. ≥1 із наступних біомаркерів злоякісності: *

o Клональні плазматичні клітини кісткового мозку ≥60%

o Співвідношення залучених:незалучених sFLC ≥100

o >1 вогнищеве ураження на МРТ

---

Кількість балів

Діагностичний результат Негативний. Не відповідає критеріям IMWG на множинну мієлому

Діагностичний результат Позитивний. Відповідає критеріям IMWG на множинну мієлому

Деталі:

Скинути значення

* Обов'язкові поля

Для оцінки діагностичних критеріїв множинної мієломи необхідно вибрати відповідні критерії: ≥1 з…

Докладніше

Переглянута міжнародна система стадіювання множинної мієломи (R-ISS) – Онлайн калькулятор

Переглянута міжнародна система стадіювання множинної мієломи (R-ISS) – інструмент прогнозування для пацієнтів з мієломою на…

Докладніше

Шкала SAVED для стратифікації ризику ВТЕ – Онлайн калькулятор

Шкала SAVED для стратифікації ризику венозної тромбоемболії у пацієнтів з множинною мієломою, які отримують імуномодулятори….

Докладніше

Шкала IMPEDE для стратифікації ризику ВТЕ – Онлайн калькулятор

Шкала IMPEDE для стратифікації ризику венозної тромбоемболії у пацієнтів з множинною мієломою, які отримують імуномодулятори….

Докладніше

Максимально допустима крововтрата без переливання крові: Онлайн калькулятор

Формула максимально допустимої крововтрати без переливання може використовуватися у пацієнтів з крововтратою, як правило, під…

Докладніше

Сообщение Вторинні ураження центральної нервової системи у хворих з дифузною В-великоклітинною лімфомою появились сначала на КлінКейсКвест.