Консультування пацієнта з симптомною брадикардією – рекомендації ОСКІ

Тетяна Заїкіна

Початок консультації

Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно.
Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я та роль.
Підтвердіть прізвище, ім’я та дату народження пацієнта.
Поясніть, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову.
Отримайте згоду на проведення консультації.
Адекватно оголіть пацієнта для проведення обстеження.
Запитайте пацієнта, чи є у нього больові відчуття, перш ніж продовжити клінічне обстеження.

З’ясування основної скарги

Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
Деталізація основної скарги
Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
Резюмуйте скарги пацієнта

Комплексна оцінка

Проведіть оцінку інших симптомів для отримання комплексної картини

Анамнез хвороби

З’ясуйте, коли та як вперше з’явились скарги; уточніть можливу причину появи цих скарг; детально вияність обставини, які передували брадикардії, наприклад, стрес, фізичне навантаження, прийом ліків чи їжі; чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав пацієнт самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то, чи змінювався характер скарг
У випадку госпіталізації в анамнезі з приводу симптомної брадикардії, ознайомтесь з випискою з історії хвороби пацієнта, зверніть увагу на встановлений клінічний діагноз, результати проведених лабораторних чи інструментальних обстежень, проведене лікування та рекомендації після виписки
У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних чи інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки
З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися до Вас
Виключіть інші причини наявних скарг, ставлячи пацієнту уточнюючі питання

Анамнез життя

Уточність, чи діагностували пацієнту раніше серцево-судинні захворювання, зокрема інфаркт міокарда, стенокардію, кардіоміопатію, вроджені вади серця, міокардит

З’ясуйте, чи діагностували пацієнту раніше порушення ритму та/або провідності
З’ясуйте, чи страждає пацієнт на інфільтративні захворювання, зокрема саркоідоз, гемохроматоз, амілоїдоз; системні захворювання сполучної тканини, такі як ревматоідний артрит, склеродерма, системний червоний вовчак; ендокринні захворювання, зокрема гіпотиреоз; неврологічні захворювання, які супроводжуються підвищенням внутрішньочерепного тиску
Уточніть, чи проводились пацієнту раніше оперативні втручання, зокрема протезування клапанів серця, аорто-коронарне шунтування, процедуру Мазе, та з’ясуйте, як протікав післяопераційний період
З’ясуйте, чи приймає пацієнт лікарські препарати, зокрема дигоксин, бета-адреноблокатори, антагоністи кальцієвих каналів, антиаритміки, препарати калію, магнію, кальцію; вкажіть дози препаратів
З’ясуйте, чи не переносив пацієнт нещодавно інфекційне захворювання та чи не кусав пацієнта кліщ
Уточніть, чи є у пацієнта непереносимість лікарських препаратів або продуктів харчування та уточніть, як саме вона проявляється
З’ясуйте, чи є у пацієнта шкідливі звички-вживання алгоколю, наркотичних речовин, паління
Уточніть, чи не було серед кровних родичів пацієнта серцево-судинних захворювань, зокрема порушень ритму та/або провідності
З’ясуйте сімейний стан пацієнта, побутові умови проживання
Уточніть, чи працює пацієнт, його професію, умови роботи, наявність шкідливих професійних факторів

Об’єктивний огляд

Оцінка загального стану пацієнта
Проведення загального огляду
Оцінка конституції
Оцінка ступеня вгодованості
Шкіра та слизові оболонки
Оцінка щитоподібної залози
Оцінка периферійних лімфовузлів
Оцінка органів дихання
Оцінка серцево-судинної системи
Оцінка органів черевної порожнини
Оцінка органів сечостатевої системи

Призначення лабораторного обстеження

Аналіз крові на електроліти
Аналіз крові на гормони щитоподібної залози та ТТГ
Клінічний аналіз крові (за потреби)
Коагулограма (за потреби)
Аналіз крові на креатинін та сечовину (за потреби)
Аналіз крові на тропонін-I (за потреби)
Аналіз крові на антитіла класу IgM та IgG до борелії (за потреби)
ПЛР для виявлення ДНК Borrelia burgdorferi (за потреби)
Оцінка рН крові (за потреби)
Генетичне тестування (за потреби)
Токсикологічний скринінг (за потреби)

Призначення інструментальних методів обстеження

Електрокардіографія у 12 відведеннях
Трансторакальна ехокардіографія
Амбулаторне моніторування ЕКГ (за потреби)
ЕКГ-проба з дозованим фізичним навантаженням (за потреби)
Коронарографія (за потреби)
МРТ серця (за потреби)
Позитронно-емісійна томографія (за потреби)
Електрофізіологічне дослідження (за потреби)
Полісомнографія (за потреби)

Встановлення клінічного діагнозу

Встановлення основного захворювання
Вказання характеру порушення провідності, яке спричинило брадикардію
Зазначення коморбідної патології

Консультації фахівців

Кардіолог
Кардіохірург
Аритмолог
Ревматолог
Невропатолог
Ендокринолог
Нефролог
Генетик
Інфекціоніст

Призначення лікування

Невідкладна терапія
Тривала терапія (постійна кардіостимуляція)

Поясніть процедуру проведення кардіостимуляції

Перевірте розуміння пацієнтом причини проведення процедури
Перевірте розуміння пацієнтом процедури
Проінформуйте про етапи проведення процедури
Розкажіть про ризики та ускладнення
Проведіть роботу з пом’якшення страхів
Запропонуйте додаткове джерело інформації

Консультування та підтримка

Інформуйте пацієнта про захворювання
Поясніть пацієнту можливі причини захворювання
Повідомте пацієнту симптоми, які можуть виникати при виявленому захворюванні
Обговоріть з пацієнтом результати проведених обстежень
Поясніть пацієнту можливі наслідки захворювання
Проінформуйте пацієнта про доступні методи лікування
Допоможіть пацієнту зрозуміти ризики та переваги різних методів лікування
Надайте відповіді на запитання пацієнта
Надайте пояснення щодо обсягу моніторингу під час та після лікування
Призначте регулярні перевірки та контроль для оцінки ефективності лікування та зміни у стані пацієнта

Моніторинг ефективності лікування

Клінічна оцінка
Інструментальна оцінка
Контроль за побічними явищами терапії

Завершення консультації

Проведіть узагальнення отриманих даних та запитайте пацієнта, чи нічого важливого не пропущено
Поінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики
Подякуйте пацієнту
Утилізуйте ЗІЗ належним чином і помийте руки

Ключові комунікативні навички

Активне слухання
Підбиття підсумків
Виділення вказівних знаків

Початок консультації

Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно.
Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я та роль.
Підтвердіть прізвище, ім’я та дату народження пацієнта.
Поясніть, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову.
Отримайте згоду на проведення консультації.
Адекватно оголіть пацієнта для проведення обстеження.
Запитайте пацієнта, чи є у нього больові відчуття, перш ніж продовжити клінічне обстеження.

Симптоми брадикардії зазвичай з’являються при частоті серцевих скорочень менше 50 ударів за хвилину і характеризуються ознаками гіпоперфузії життєво важливих органів-головного мозку та серця.

Клінічні ознаки включають:

симптоми порушення кровопостачання головного мозку (головокружіння, помутніння в очах, втрата свідомості);
симптоми порушення кровопостачання серця (біль в грудях, задишка, відчуття нестачі повітря, порушення толерантності до фізичних навантажень).
симптоми порушення кровопостачання інших органів і систем (відчуття слабкості та підвищеної втомлюваності).

З’ясування основної скарги

Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
Деталізація основної скарги
Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
Резюмуйте скарги пацієнта

Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
Деталізація основної скарги

Найбільш поширеними скаргами пацієнта з брадикардією є головокружіння та втрата свідомості.

Для деталізації скарги на головокружіння керуйтесь таким алгоритмом:

Обставини, що передували виникненню головокружіння: фізична активність, положення тіла, емоційний стрес, вживання їжі, напоїв, медикаментів
Початок: з’ясуйте, як виникає головокружіння- раптово чи поступово
Характер: попросіть пацієнта описати, як саме він/вона відчуває головокружіння
Тяжкість: попросіть пацієнта/пацієнтку оцінити вираженість головокружіння за шкалою від 0 до 10.
Супутні симптоми: уточніть, чи є інші симптоми, асоційовані з головокружінням
Час: уточніть, чи головокружіння виникає періодично чи турбує постійно
Фактори, що посилюють або зменшують головокружіння: з’ясуйте, чи є щось, що впливає на вираженість головокружіння (зокрема, зміна положення тіла)

“ Скажіть, що передувало появі у Вас головокружіння?”

“ Опишіть, як виникає головокружіння-раптово чи поступово?”

“ Опишіть, будь ласка, що саме Ви відчуваєте, говорячи про головокружіння?”

“Оцініть вираженість головокружіння за шкалою від 0 до 10”

“Чи супроводжується головокружіння появою інших симптомів?”

“ Скажіть, головокружіння турбує Вас постійно чи виникає періодично?”

“ Чи є щось, що впливає на вираженість головокружіння?”

У випадку, якщо основною скаргою Вашого пацієнта є епізод втрати свідомості, дійте за таким алгоритмом:

Обставини, що передували втраті свідомості: фізична активність, тривале перебування в положенні стоячи, зміна положення тіла, емоційний стрес, прийом їжі або медикаментів, інтенсивний кашель
Початок: з’ясуйте, чи передували втраті свідомості якісь симптоми (головокружіння, порушення зору, пітливість, нудота, серцебиття, задишка)
Супутні симптоми: уточніть у свідка епізоду втрати свідомості, чи супроводжувався епізод втрати свідомості іншими симптомами (зокрема, судомами, мимовільною дефекацією чи сечовипусканням)
Тривалість: з’ясуйте у свідка епізоду втрати свідомості його тривалість
Фактори, що сприяють швидшому відновленню свідомості: горизонтальне положення тіла, застосування медикаментів

“ Скажіть, що Ви робили перед тим, як втратили свідомість?”

“ Скажіть, чи передували втраті свідомості головокружіння, пітливість, нудота, серцебиття, задишка?”

“ Як довго пацієнт/пацієнтка був/була без свідомості?”

“Чи супроводжувався епізод втрати свідомості появою інших симптомів?”

“Чи було щось, що допомогло Вам відновити свідомість пацієнта/пацієнтки?”

Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта

Ключовим компонентом збору анамнезу є вивчення роздумів, занепокоєнь і очікувань пацієнта, щоб отримати уявлення про те, як пацієнт зараз сприймає свій стан, що його хвилює та чого він очікує від консультації.

Вивчення роздумів, занепокоєнь та очікувань має бути плавним протягом консультації у відповідь на сигнали пацієнта. Це допоможе зробити Вашу консультацію орієнтованою на пацієнта, а не шаблонною.

Використовувати структуру аналізів роздумів, побоювань та очікувань необхідно так, щоб це звучало природно у Вашій консультації.

Роздуми	Вивчіть уявлення пацієнта щодо поточної проблеми	“Що, на Вашу думку, могло викликати ці симптоми?”“Чи є у Вас здогадки щодо причини появи цих симптомів?”
Занепокоєння	Вивчіть поточні занепокоєння пацієнта	• “Чи є щось, що Вас турбує?” • “Як Ви справляєтесь з повсякденною діяльністю?” “Чи є щось, чого ми з Вами ще не обговорили?”
Очікування	Запитайте, що пацієнт сподівається отримати від консультації	• “Чим я можу допомогти Вам сьогодні?” • “Чого Ви очікуєте від сьогоднішньої консультації?” • “Який, на вашу думку, може бути найкращий план дій?”

Резюмуйте скарги пацієнта

Підсумуйте те, що пацієнт розповів Вам про свою скаргу. Це дозволяє Вам перевірити, наскільки правильно Ви зрозуміли скарги пацієнта, і дає можливість пацієнту виправити будь-яку неточну інформацію.

Коли ви підведете підсумки, запитайте пацієнта, чи є ще щось, що Ви не згадали. Періодично по мірі проходження консультації підводьте проміжні підсумки .

Комплексна оцінка

Проведіть скринінг симптомів ураження інших органів та систем

Комплексна оцінка включає проведення короткого опитування пацієнта на наявність симптомів ураження інших систем, які можуть мати або не мати відношення до основної скарги. Комплексне дослідження дозволяє також виявити симптоми, про які пацієнт забув згадати.

Деякі приклади симптомів, які Ви можете відстежувати по кожній системі, представлені нижче

Система	Симптоми
Загальні прояви	лихоманка, зміна ваги, втома, пітливість, загальна слабкість
Респіраторна	задишка, кашель, виділення мокротиння, хрипи, кровохаркання, плевральний біль у грудях
Серцево-судинна	біль в грудній клітці, задишка, набряки нижніх кінцівок, перебої в роботі серця
Гастроінтестинальна	диспепсія, нудота, блювота, дисфагія, біль у животі, порушення випорожнень
Сечостатева	олігурія, поліурія, ніктурія, болі при сечовипусканні
Неврологічна	зміни зору, рухові або сенсорні порушення, головний біль, парези, плегії
Опорно-рухова	біль у грудній стінці, біль в кістках, травма
Шкіра	висипання, виразки, крововиливи, петехії, синці, геморагії, новоутворення

Анамнез хвороби

З’ясуйте, коли та як вперше з’явились скарги; уточніть можливу причину появи цих скарг; чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав пацієнт самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то, чи змінювався характер скарг

“Коли у Вас вперше з’явились ці скарги?”

“Що, на Вашу думку, могло викликати ці симптоми?”

“Ви звертались на медичною допомогою з цього приводу?”

У випадку госпіталізації в анамнезі з приводу симптомної брадикардії, ознайомтесь з випискою з історії хвороби пацієнта, зверніть увагу на встановлений клінічний діагноз, результати проведених лабораторних чи інструментальних обстежень, проведене лікування та рекомендації після виписки
У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних чи інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки
З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися до Вас

“Що спонукало Вас звернутись до мене?”

“Що змусило Вас звернутись до мене?”

Виключіть інші причини наявних скарг, ставлячи пацієнту уточнюючі питання

“Чи турбує Вас задишка або відчуття нестачі повітря?”

“Чи турбує Вас біль в грудях?”

Інші причини для появи головокружіння:

Порушення мозкового кровообігу

Головокружіння є доволі частим, але не єдиним симптомом порушення мозкового кровобігу. Окрім запаморочення, пацієнти зазвичай скаржаться на оніміння або слабкість кінцівок з одного боку, проблеми з розумінням мови чи мовленням, двоїння в очах, шаткість при ходьбі, втрату рівноваги чи порушення координації рухів. В анамнезі у пацієнтів з порушенням мозкового кровообігу часто можна виявити артеріальну гіпертензію, порушення ритму (фібриляцію передсердь), цукровий діабет, дисліпідемію. Під час неврологічного обстеження виявляють неврологічний дефіцит: геміпарез або геміплегію, сенсорну або моторну афазію, ністагм, асиметрію обличчя, відхилення язика від серединної лінії, промахування при виконанні пальценосової проби, нестійкість в позі Ромберга та інші. При цьому артеріальний тиск та частота серцевих скорочень або залишаються нормальними, або можуть бути дещо підвищеними.

Гіпоглікемія

Пацієнти з гіпоглікемією, окрім головокружіння, часто скаржаться на сильний голод, виражену слабкість, підвищену пітливість. В анамнезі у таких пацієнтів прийом цукрознижувальних препаратів, тривале голодування, надмірна фізична робота. Вони збуджені, їх шкіра вкрита холодним липким потом, лікар часто фіксує тахікардію, помірне підвищення артеріального тиску. Дуже швидко збудження переходить у пригнічення нервової системи, через що пацієнти втрачають свідомість.

Артеріальна гіпертензія

Головокружіння є частим симптомом підвищеного артеріального тиску. Окрім цього, пацієнти з артеріальною гіпертензією часто скаржаться на пульсуючий або ниючий головний біль, нудоту, відчуття мерехтіння перед очима. При фізикальному обстеженні лікар виявляє підвищення цифр артеріального тиску ≥140/90 мм рт ст., нерідко тахікардію.

Артеріальна гіпотензія

Головокружіння може бути симптомом як підвищеного, так і зниженого артеріального тиску. При цьому у пацієнтів з гіпотензією також спостерігається виражена загальна слабкість, млявість, сонливість, зниження толерантності до фізичних навантажень. В анамнезі у таких пацієнтів прийом вазодилятаторів, діуретиків, багатократне блювання, діарея, кровотеча, обмежене вживання солі та води. Під час фізикального обстеження лікар виявляє блідість шкірних покривів, підвищену пітливість, холодні кінцівки, зниження артеріального тиску ≤90/60 мм рт ст., олігоанурію.

Анемія

Головокружіння є частим симптомом хронічної анемії. Окрім запаморочення пацієнти з анемією скаржаться на постійну виражену слабкість, підвищену втомлюваність, серцебиття, задишку, ламкість нігтів та волосся, біль в язиці, зміну харчових вподобань та смаку. В анамнезі пацієнти вказують на зміни в раціоні харчування, відмову від вживання тваринного білка, захворювання органів шлунково-кишкового тракту, операції на органах шлунково-кишкового тракту, вагітність, хронічна кровотеча з гемороїдальних вен, тривалі менструації. При фізикальному обстеженні спостерігається блідість шкірних покривів та слизових оболонок, тахікардія, малий, частий пульс, функціональний систолічний шум.

Хвороба Меньєра

Характерними симптомами хвороби Меньєра є системне головокружіння, шум у вухах, прогресуюча втрата слуху. Ці симптоми , як правило, виникають нападоподібно, вранці або вночі, провокуються психологічним або фізичним перевантаженням. Під час нападу у пацієнта виникає нудота та блювання, розлади координації. Тривалість нападу варіює від кількох хвилин до декількох діб, в середньому-до декількох годин.

Інші причини для виникнення епізоду втрати свідомості:

Вазовагальний синкоп

Вазовагальний синкоп є різновидом рефлекторного синкопу, виникає внаслідок сильного стресу (страх, біль, вигляд крові, проведення медичних маніпуляцій) або тривалого перебування у вертикальному положенні. Вазовагальний синкоп зазвичай розвивається поступово, йому часто передує головокружіння, порушення зору, нудота, підвищена пітливість. Під час самого епізоду синкопу у пацієнтів можна спостерігати мимовільні рухи, фіксується гіпотензія та зниження частоти серцевих скорочень. Тривалість самого епізоду синкопу, як правило, не перевищує 1 хвилини. Пацієнти самостійно приходять до тями.

Ситуаційний синкоп

Ситуаційний синкоп є різновидом рефлекторного синкопу, виникає в результаті раптового підвищення внутрішньочеревного тиску під час сильного кашлю, акту дефекації, сечовиділення, вживання великого об’єму їжі. Як і вазовагальний синкоп, ситуаційний синкоп також зазвичай розвивається поступово, часто перед втратою свідомості пацієнти відчувають головокружіння, нудоту, мають порушення зору. Під час епізоду синкопу лікар спостерігає блідість шкірних покривів, сповільнення частоти серцевих скорочень та зниження артеріального тиску. Ситуаційний синкоп триває не більше 1 хвилини, пацієнти зазвичай самостійно приходять до тями.

Синдром каротидного синуса

Синдром каротидного синуса обумовлений гіперчутливістю каротидного синуса внаслідок різкого повороту голови, носіння тугого ворота або гоління в ділянці шиї. Перед втратою свідомості у пацієнта виникає відчуття потемніння в очах, головокружіння. Під час епізоду каротидного синкопу лікар фіксує виражену блідість шкірних покривів, зниження частоти серцевих скорочень та артеріального тиску.

Синкоп внаслідок ортостатичної гіпотензії

Синкоп при ортостатичній гіпотензії виникає в результаті різкого падіння артеріального тиску при переході з горизонтального положення у вертикальне. Найчастіше цей вид синкопу спостерігається у людей похилого віку, у пацієнтів, які приймають діуретики, вазодилятатори, фенотіазін, антидепресанти, у пацієнтів з ознаками гіповолемії (кровотеча, багатократна діарея, блювання). Важливе значення для діагностики цього різновиду синкопу має вимірювання цифр артеріального тиску у горизонтальному та вертикальному положенні. При виявленні різниці систолічного тиску у ≥20 мм рт ст та/або діастолічного тиску у ≥10 мм рт ст можна діагностують ортостатичну гіпотензію. Більше того, у пацієнтів з синкопом внаслідок ортостатичної гіпотензії спостерігається тахікардія, а не брадикардія.

Синкоп, обумовлений цереброваскулярним захворюванням

Синкоп, обумовлений ішемією головного мозку, зазвичай супроводжується появою низки неврологічних симптомів, зокрема порушення мови, асиметрії обличчя, геміпарезу або геміплегії, менінгеальних симптомів, атаксії та інших.

Анамнез життя

Уточність, чи діагностували пацієнту раніше серцево-судинні захворювання, зокрема інфаркт міокарда, стенокардію, кардіоміопатію, вроджені вади серця, міокардит
З’ясуйте, чи діагностували пацієнту раніше порушення ритму та/або провідності
З’ясуйте, чи страждає пацієнт на інфільтративні захворювання, зокрема саркоідоз, гемохроматоз, амілоїдоз; системні захворювання сполучної тканини, такі як ревматоідний артрит, склеродерма, системний червоний вовчак; ендокринні захворювання, зокрема гіпотиреоз; неврологічні захворювання, які супроводжуються підвищенням внутрішньочерепного тиску
Уточніть, чи проводились пацієнту раніше оперативні втручання, зокрема протезування клапанів серця, аорто-коронарне шунтування, процедуру Мазе, та з’ясуйте, як протікав післяопераційний період
З’ясуйте, чи приймає пацієнт лікарські препарати, зокрема дигоксин, бета-адреноблокатори, антагоністи кальцієвих каналів, антиаритміки, психоактивні препарати, клонідин, препарати калію, магнію, кальцію; вкажіть дози препаратів
З’ясуйте, чи не переносив пацієнт нещодавно інфекційне захворювання та чи не кусав пацієнта кліщ
Уточніть, чи є у пацієнта непереносимість лікарських препаратів або продуктів харчування та уточніть, як саме вона проявляється
З’ясуйте, чи є у пацієнта шкідливі звички-вживання алгоколю, наркотичних речовин, паління
Уточніть, чи не було серед кровних родичів пацієнта серцево-судинних захворювань, зокрема порушень ритму та/або провідності
З’ясуйте сімейний стан пацієнта, побутові умови проживання
Уточніть, чи працює пацієнт, його професію, умови роботи, наявність шкідливих професійних факторів

Об’єктивний огляд

Оцінка загального стану пацієнта

Проведення загального огляду
Оцінка конституції
Оцінка ступеня вгодованості
Шкіра та слизові оболонки
Оцінка щитоподібної залози
Оцінка периферійних лімфовузлів
Оцінка органів дихання
Оцінка серцево-судинної системи
Оцінка органів черевної порожнини
Оцінка органів сечостатевої системи

Оцініть наявність предметів чи обладнання на тілі пацієнта або навколо пацієнта, які можуть надати корисну інформацію про його історію хвороби та поточний клінічний стан.

Ключовою, а іноді і єдиною об’єктивною ознакою симптомної брадикардії є сповільнення частоти серцевих скорочень (ЧСС) менше 60 ударів за хвилину.

В разі помірного зниження частоти серцевих скорочень артеріальний тиск залишається нормальним, але при значному зниженні ЧСС часто виникає гіпотензія.

При значному зниженні ЧСС може виникати гостра серцева недостатність з появою вологих хрипів в легенях, тахіпное, ціанозу.

У випадку порушення кровопостачання головного мозку нерідко спостерігається порушення свідомості.

Окрім цього, під час фізикального обстеження важливо звернути увагу на пошук ознак захворювання, яке призвело до зниження частоти серцевого ритму.

Так, на користь ішемічної хвороби серця може свідчити додатковий III або IV тони серця, ритм галопу, систолічний шум мітральної регургітації, парадоксальне розщеплення II тону, застійні хрипи в легенях.

У пацієнтів з міокардитом нерідко виявляють ослаблення I тону серця, додатковий III тон серця, у пацієнтів з застійними явищами на тлі міокардиту в легенях вислуховується акцент II тону над легеневою артерією, вологі дрібнопухирцеві хрипи, набряки нижніх кінцівок.

У пацієнтів з рестриктивною кардіоміопатією можна виявити систолічний шум мітральної регургітації, ослаблення I тону серця, вологі дрібно пухирчасті хрипи в легенях, на пізніх стадіях захворювання-асцит, набряки нижніх кінцівок, гепатомегалія, набухання яремних вен.

На користь ендокардиту може свідчити виявлення під час фізикального обстеження характерного відтінку шкіри по типу кави з молоком, систолічного чи діастолічного шуму регургітації над ураженим клапаном, вузликів Ослера (болючі, червоні вузлики на пальцях рук та ніг), плям Джейнвея (безболісні геморагічні плями на долонях та підошвах), гепато- та спленомегалії.

У пацієнтів з саркоідозом можна спостерігати зміни шкіри по типу вузлуватої еритеми, папульозних або плямисто-папульозних висипань, дрібних виразок, генералізовану лімфаденопатію, вологі хрипи в легенях, гепатомегалію, збільшення привушної слинної залози.

На користь гемохроматозу свідчить бронзовий відтінок шкіри, асцит, набряки нижніх кінцівок, ознаки цирозу печінки.

У пацієнтів з ознаками запалення та деформацією п’ястно-фалангових, проксимальних міжфалангових суглобів варто запідозрити ревматоідний артрит.

Зміна кольору шкіри пальців рук та ніг, ущільнення та атрофія шкіри, утворення навколо рота радіальних зморшок, виразки на кінчиках пальців, телеангіоектазія свідчать про склеродермію.

Сухість шкіри, випадіння волосся, осиплість голосу, набряклість обличчя, гіпотонія можуть говорити про гіпотиреоз.

Призначення лабораторних методів обстеження

Аналіз крові на електроліти (обов’язково)

Аналіз крові на гормони щитоподібної залози та ТТГ (обов’язково)
Клінічний аналіз крові (за потреби)
Коагулограма (за потреби)
Аналіз крові на креатинін та сечовину (за потреби)
Аналіз крові на тропонін-I (за потреби)
Аналіз крові на антитіла класу IgM та IgG до борелії (за потреби)
ПЛР для виявлення ДНК Borrelia burgdorferi (за потреби)

Оцінка рН крові (за потреби)
Генетичне тестування (за потреби)
Токсикологічний скринінг (за потреби)

Аналіз крові на електроліти (обов’язково)

Аналіз крові на рівень калію, кальцію, магнію є обов’язковим лабораторним тестом, який має бути проведений пацієнту з симптомною брадикардією для діагностики електролітних порушень. Адже відомо, що гіпокаліемія, гіперкаліемія, гіперкальціемія, гіпермагнеземія можуть бути причиною значного сповільнення частоти серцевих скорочень.

Аналіз крові на гормони щитоподібної залози та ТТГ (обов’язково)

Аналіз крові на гормони щитоподібної залози та ТТГ є обов’язковим лабораторним тестом у пацієнтів з симптомною брадикардією, враховуючи те, що гіпотиреоз часто супроводжується сповільненням серцевого ритму та порушеннями провідності.

Клінічний аналіз крові (за потреби)

Клінічний аналіз крові не входить до переліку обов’язкових тестів у пацієнтів з симптомною брадикардією. Утім, розгорнутий аналіз крові потрібний у рамках передпроцедурної підготовки пацієнта до імплантації кардіостимулятора.

Коагулограма (за потреби)

Коагулограма входить до переліку лабораторних тестів, які проводяться пацієнтам з симптомною брадикардією перед процедурою постійної кардіостимуляції для оцінки згортальної активності крові.

Аналіз крові на креатинін та сечовину (за потреби)

Аналіз крові на креатинін та сечовину входить до переліку лабораторних тестів, які проводяться пацієнтам з симптомною брадикардією перед процедурою постійної кардіостимуляції.

Аналіз крові на тропонін-I (за потреби)

Аналіз крові на тропонін-I проводиться пацієнтам з симптомною брадикардією при підозрі на ішемію міокарда.

Аналіз крові на антитіла класу IgM та IgG до борелії (за потреби)

Аналіз крові на антитіла класу IgM та IgG до борелії проводиться пацієнтам з симптомною брадикардією при підозрі на хворобу Лайма.

ПЛР для виявлення ДНК Borrelia burgdorferi (за потреби)

При підозрі на хворобу Лайма у деяких випадках доцільно провести полімеразну ланцюгову реакцію для виявлення ДНК матеріалу збудника.

Оцінка рівня рН крові (за потреби)

Оцінка рівня рН крові проводиться пацієнтам з симптомною брадикардією при підозрі на метаболічний ацидоз, який, як відомо, також може викликати сповільнення частоти серцевих скорочень.

Генетичне тестування (за потреби)

Генетичне тестування на наявність мутацій генів SCN5A та TRPM4 проводиться пацієнтам з симптомною брадикардією при підозрі на спадковий характер порушення ритму чи провідності, особливо пацієнтам з маніфестацією симптомів у віці до 50 років.

Токсикологічний скринінг (за потреби)

Токсикологічний скринінг показаний при підозрі брадикардію, індуковану дією токсичної речовини або лікарського препарату. Так, при підозрі на передозування серцевими глікозидами, проводиться визначення рівня дигоксину в крові. Існують і інші тести, спрямовані на виявлення токсичної речовини в організмі людини, утім, їх проведення потребує долучення лікаря-токсиколога.

Призначення інструментальних методів обстеження

Електрокардіографія у 12 відведеннях (обов’язково)

Трансторакальна ехокардіографія (обов’язково)
Амбулаторне моніторування ЕКГ (за потреби)
ЕКГ-проба з дозованим фізичним навантаженням (за потреби)
Коронарографія (за потреби)
МРТ серця (за потреби)
Позитронно-емісійна томографія (за потреби)
Електрофізіологічне дослідження (за потреби)
Полісомнографія (за потреби)

Електрокардіографія у 12 відведеннях (обов’язково)

Електрокардіографія (ЕКГ) у 12 відведеннях є обов’язковим методом обстеження усіх пацієнтів з симптомною брадикардією.

Основними причинами виникнення симптомної брадикардії є синдром слабкості синусового вузла та порушення атріовентрикулярної провідності.

До проявів синдрому слабкості синусового вузла відносяться: стійка синусова брадикардія, ектопічна передсердна брадикардія, синоаурикулярна блокада різного ступеня, міграція водія ритму, зупинка синусового вузла з паузою тривалістю більше 3 секунд, брадисистолічна форма фібриляції передсердь, синдром тахі-браді, хронотропна некомпетентність, ізоритмічна диссоціація.

ЕКГ-ознаками стійкої синусової брадикардії є: стійке сповільнення частоти серцевих скорочень менше 50 ударів на хвилину.

Рисунок 1. Фібриляція передсердь. Зображення інтернет-ресурсу litfl.com. https://litfl.com/sinus-bradycardia-ecg-library

ЕКГ-ознаками синоаурикулярної блокади II ступеня є: періодичне випадіння комплексу PQRST, при чому тривалість паузи дорівнює сумі двох або декількох нормальних комплексів RR основного ритму. Під час пауз можуть з’являтися замісні комплекси з АВ-вузла або шлуночків.

Рисунок 2. Синоаурикулярна блокада II ступеня. Зображення інтернет-ресурсу litfl.com. https://litfl.com/sinoatrial-exit-block-ecg-library

ЕКГ-ознаками повної синоаурикулярної блокади є: повне припинення синусового ритму з появою замісного ритму, найчастіше з АВ-вузла.

Рисунок 3. Повна синоаурикулярна блокада. Зображення інтернет-ресурсу litfl.com. https://litfl.com/sinus-node-dysfunction-sick-sinus-syndrome

ЕКГ-ознаками міграції водія ритму є: поступова, від циклу до циклу, зміна форми та полярності зубця Р.

Рисунок 4. Міграція водія ритму. Зображення https://therapy.odmu.edu.ua/ecg-online-course/wandering-pacemaker

ЕКГ-ознаками синдрому тахі-браді є: чергування епізодів прискорення та сповільнення частоти серцевих скорочень.

Рисунок 5. Синдром тахі-браді. Зображення інтернет-ресурсу litfl.com. https://litfl.com/sinus-node-dysfunction-sick-sinus-syndrome

ЕКГ-ознаками АВ-блокади II ступеня Мобітц I є: прогресуюче подовження інтервалу PQ з періодичним випадінням комплексів QRS.

Рисунок 6. АВ-блокада II ст., Мобітц I. Зображення інтернет-ресурсу litfl.com. https://litfl.com/av-block-2nd-degree-mobitz-i-wenckebach-phenomenon

ЕКГ-ознаками АВ-блокади II ступеня Мобітц II є: стійке подовження інтервалу PQ з періодичним випадінням комплексів QRS.

Рисунок 7. АВ-блокада II ст., Мобітц II. Зображення інтернет-ресурсу litfl.com. https://litfl.com/av-block-2nd-degree-mobitz-ii

ЕКГ-ознаками АВ-блокади III ступеня є: повна дисоціація передсердних та шлуночкових хвиль, при чому передсердна частота скорочень значно переважає частоту активації шлуночків.

Рисунок 8. АВ-блокада III ст. Зображення інтернет-ресурсу litfl.com. https://litfl.com/av-block-3rd-degree-complete-heart-block

Трансторакальна ехокардіографія (обов’язково)

Трансторакальна ехокардіографія є обов’язковим методом обстеження усіх пацієнтів з симптомною брадикардією і застосовується для виявлення структурної патології міокарда, яка може бути причиною сповільнення частоти серцевого ритму, оцінки систолічної функції лівого шлуночка і для діагностики потенційно зворотних причин порушення провідності серця.

Амбулаторне моніторування ЕКГ (за потреби)

Амбулаторний моніторинг ЕКГ рекомендований для підтвердження безпосереднього зв’язку між ЕКГ-змінами та клінічними проявами.

ЕКГ-проба з дозованим фізичним навантаженням (за потреби)

ЕКГ-проба з дозованим фізичним навантаженням проводиться пацієнтам, у яких брадикардія розвивається під час або одразу після фізичного навантаження. Якщо симптоми виникають під час фізичного навантаження, це може свідчити на користь серцевої причини брадикардії. Якщо брадикардія виникає після фізичного навантаження, це говорить на користь рефлекторного механізму розвитку брадикардії.

Коронарографія (за потреби)

Коронарографія проводиться пацієнтам при підозрі на ішемічний генез брадикардії або пацієнтам з обтяженим сімейним анамнезом.

МРТ серця (за потреби)

МРТ серця проводиться пацієнтам при підозрі на запальне або інфільтративне захворювання серця, як причину брадикардії.

Позитронно-емісійна томографія (за потреби)

Позитронно-емісійна томографія застосовується у особливо складних клінічних випадках для виявлення вогнищ запалення міокарда.

Електрофізіологічне дослідження (за потреби)

Електрофізіологічне дослідження застосовується в якості допоміжного методу обстеження пацієнта, у якого не вдалося зафіксувати брадикардію, використовуючи неінвазивні методи обстеження. Окрім цього, в контексті брадикардії електрофізіологічне дослідження дозволяє ідентифікувати дисфункцію синусового вузла або чітко визначити рівень, на якому порушена АВ-провідність (АВ-вузол або система Гіса-Пуркін’є).

Полісомнографія (за потреби)

Полісомнографія проводиться пацієнтам з нічними епізодами брадикардії, які можуть бути обумовлені синдромом обструктивного апное сну.

Диференційна діагностика

Діагностика симптомної брадикардії зазвичай не викликає труднощів. Значно складніше встановити причину її виникнення.

До найпоширеніших причин відносяться: гостра ішемія міокарда; передозування серцевими глікозидами, бета-адреноблокаторами, антагоністами кальцієвих каналів; гіперкаліемія; гіпотермія; гіпоксія.

Гостра ішемія міокарда супроводжується скаргами на біль в грудній клітці з ірадіацією в ліву руку, ліву лопатку, епігастрій; підвищенням рівня маркерів некрозу міокарда (тропонін-I/T, CK-MB) , характерними ЕКГ-ознаками (елевація або депресія сегмента ST, патологічний зубець Q, інверсія зубця Т). Нерідко порушеннями провідності серця супроводжується гостра ішемія нижньої стінки лівого шлуночка, враховуючи спільний судинний басейн.

Глікозидна інтоксикація супроводжується симптомами диспепсії (анорексія, нудота, блювання, пронос), розладами зору (сприйняття навколишніх предметів у жовтому кольорі), сповільнення пульсу до асистолії. На ЕКГ спостерігається шлуночкова екстрасистолія, подовження інтервалу PQ, міграція водія ритму, коритоподібна депресія сегмента ST. При підозрі на глікозидну інтоксикацію доцільно провести аналіз крові на вміст дигоксину в крові.

Передозування бета-адреноблокаторами та/або антагоністами кальцієвих каналів супроводжується пригнічення синусового та АВ-вузла з появою замісного ритму. Клінічна картина варію від легкої втоми до головокружіння та втрати свідомості. Важливе значення в діагностиці має ретельний збір анамнезу.

Гіперкаліемія виникає у пацієнтів з тяжким порушенням функції нирок, тих, хто приймає інгібітори АПФ, сартани, препарати калію, блокатори рецепторів альдостерону, рабдоміолізом, метаболічним ацидозом, сепсисом. Для діагностики гіперкаліемії оцінюють рівень калію в крові. На ЕКГ при гіперкаліемії виявляють високоамплітудні зубці Т, порушення внутрішньошлуночкової провідності.

Гіпотермію в якості причини брадикардії розглядають при тривалому перебуванні пацієнта в умовах низьких температур. При цьому на ЕКГ формується хвиля Осборна.

Гіпоксію діагностують при сатурації крові киснем менше 95%. Клінчно вона проявляється головним болем, головокружінням, блідістю шкірних покривів, прискореним та утрудненим диханням, погіршенням пам’яті та уваги. Найдоступнішим способом діагностики гіпоксії є пульсоксиметрія. Важливе значення має діагностика стану, що призвів до гіпоксії, зокрема захворювання серцево-судинної чи дихальної системи, анемії, васкулітів, перебування у високогір’ї, удушення, утоплення. Підтвердженням причино-наслідкового зв’язку між гіпоксією та сповільненням АВ-провідності є ефективність оксигенотерапії у відновленні нормального серцевого ритму.

Встановлення клінічного діагнозу

Встановлення основного захворювання
Вказання характеру порушення провідності, яке спричинило брадикардію
Зазначення коморбідної патології

Встановлення основного захворювання

Враховуючи те, що порушення ритму, асоційоване з брадикардією, зазвичай є лише одним з проявів або ускладненням основного захворювання, важливо, формулюючи клінічний діагноз, спочатку вказати його, а вже потім-порушення ритму. При цьому треба керуватися існуючими класифікаціями.

Вказання характеру порушення провідності, яке спричинило брадикардію

Вказуючи характер порушення провідності, зазначте його ступінь: синоаурикулярна блокада I ст., II ст., III ст.; атріовентрикулярна блокада I ст., II ст., III ст.

Зазначення коморбідної патології

Формулюючи клінічний діагноз, необхідно обов’язково вказувати коморбідну патологію, керуючись існуючими класифікаціями.

Консультації фахівців

Кардіолог
Кардіохірург
Аритмолог
Ревматолог
Невропатолог
Ендокринолог
Нефролог
Генетик
Інфекціоніст

Кардіолог є основним фахівцем, відповідальним за ведення пацієнта з брадикардією. Він координує діагностичну та лікувальну роботу. Кардіолог проводить ретельний медичний огляд, збір анамнезу, призначає алгоритм обстеження та лікування, забезпечує моніторинг стану пацієнта та вносить необхідні корективи.

Кардіохірург

Консультація кардіохірурга необхідна при підозрі на брадикардію, індуковану ішемією міокарда або вадою серця. Саме кардіохірург проводить хірургічну корекцію цих станів, що сприяє усуненню брадикардії.

Аритмолог

Враховуючи те, що патологічне сповільнення частоти серцевих скорочень найчастіше обумовлено синдромом слабкості синусового вузла або порушенням АВ-провідності, без допомоги аритмолога часто не обійтись. Саме аритмолог може визначити характер наявних порушень ритму та/або провідності серця, в тому числі за допомогою електрофізіологічного дослідження, та за потреби провести імплантацію кардіостимулятора.

Ревматолог

При підозрі на колагеноз, як причину брадикардії, необхідна консультація ревматолога. Цей спеціаліст за допомогою додатковоих лабораторних та/або інструментальних методів обстеження допоможе підтвердити або виключити аутоімунну патологію сполучної тканини.

Невропатолог

Консультація невропатолога потрібна в разі підозри на нейрогенну причину виникнення брадикардії, зокрема при травмі або пухлині центральної нервової системи, що супроводжується підвищенням внутрішньочерепного тиску. Більше того, симптомна брадикардія нерідко супроводжується порушенням ментального статусу пацієнта, що вимагає консультації невропатолога для проведення диференційної діагностики цього стану з гострим порушенням мозкового кровообігу.

Ендокринолог

Консультація ендокринолога потрібна при підозрі на гіпотиреоз в якості причини виникнення симптомної брадикардії.

Нефролог

Однією з найпоширеніших причин сповільнення частоти серцевих скорочень є гіперкаліемія. Гіперкаліемія часто виникає у пацієнтів з тяжким порушенням функції нирок, що потребує консультації нефролога.

Генетик

У разі, якщо є підозра на спадковий характер порушень провідникової системи серця, зокрема при першій маніфестації симптомів у віці до 50 років з наступним прогресуванням цих порушень, потрібна консультація генетика.

Інфекціоніст

Консультація інфекціоніста доцільна при підозрі на інфекційне захворювання, як причину симптомної брадикардії. Наприклад, хвороба Лайма, дифтерія та інші.

Призначення лікування

Невідкладна терапія

Тривала терапія (постійна кардіостимуляція)

Невідкладна терапія

Під час надання невідкладної допомоги пацієнту з симптомною брадикардією важливо дотримуватися такого алгоритму дій:

Забезпечте прохідність дихальних шляхів.
Ініціюйте оксигенотерапію при гіпоксемії (сатурація крові киснем<90%).
Моніторуйте серцевий ритм та артеріальний тиск.
Забезпечте внутрішньовенний доступ.
Розгляньте потенційні причини виникнення симптомної брадикардії (відмініть препарати та за можливості призначте їх антидоти; проведіть реваскуляризацію міокарда при гострій ішемії; усуньте гіперкаліемію).

VI. У разі розвитку гіпотензії, порушення свідомості, симптомів гострої серцевої недостатності, ішемії міокарда, показане медикаментозне лікування:

-призначте атропін у дозі 0,5-1,0 мг в/в, за потреби можливе повторне введення з інтервалом 3-5 хвилин (максимальна доза-3 мг);

-при неефективності атропіну можливе застосування допаміну у дозі 5-20 мкг/кг/хв. або епінефрину у дозі 0,02-0,2 мкг/кг/хв. в/в крапельно.

VII. При неефективності медикаментозного лікування показана електрокардіостимуляція, при чому перевага надається тимчасовій трансвенозній кардіостимуляції. У разі неможливості проведення трансвенозної кардіостимуляції, можливе проведення транскутанної кардіостимуляції.

Необхідно зауважити, що пацієнтам з АВ-блокадою II або III ступеня, що виникла на тлі гострого нижнього інфаркту міокарда, рекомендоване застосування амінофілліну у дозі 250 мг в/в болюсно.

При передозуванні антагоністами кальцієвих каналів рекомендовано призначити 10% розчин кальцію хлориду у дозі 1-2г кожні 10-20 хв. в/в струминно або у вигляді в/в інфузії з розрахунку 0,2-0,4 мл/кг/год; або 10% розчин кальцію глюконату у дозі 3-6г кожні 10-20 хв. в/в струминно або у вигляді в/в інфузії з розрахунку 0,6-1,2 мл/кг/год.

При передозуванні бета-адреноблокаторами застосовують глюкагон у дозі 3-10 мг в/в у вигляді інфузії з розрахунку 3-5 мг/год.

При передозуванні дигоксину рекомендоване застосування дігібінду з розрахунку 1 флакон для зв’язування 0,5 мг дигоксину крові.

Пацієнтам з трансплантованим серцем або з синдромом слабкості синусового вузла, спричиненого травмою спинного мозку, рекомендовано застосовувати амінофіллін у дозі 6 мг/кг, розчинений у 100-200 мл фіз.розчину в/в крапельно впродовж 20-30 хвилин; теофілін 300 мг в/в з наступним пероральним прийомом у дозі 5-10 мг/кг.

Изображение выглядит как текст, снимок экрана, Шрифт, дизайн Автоматически созданное описание

Тривала терапія (постійна кардіостимуляція)

Вибір тривалої терапії пацієнтів з синдромом слабкості синусового вузла залежить від наявності симптомів брадикардії:

-безсимптомним пацієнтам з синусовою брадикардією або синусовими паузами, спричиненими синдромом синусового вузла, ваготонією, синдромом нічного апное сну, показане спостереження; постійна кардіостимуляція, на думку експертів, може спричинити більше шкоди, ніж користі;

-симптомним пацієнтам з брадикардією, спричиненою синдромом синусового вузла, показана постійна кардіостимуляція з метою прискорення частоти серцевих скорочень та покращення симптомів.

Вибір типу кардіостимуляції залежить від частоти необхідної стимуляції та наявності супутньої патології у пацієнта:

-за необхідності нечастої стимуляції або за наявності тяжкої супутньої патології, доцільно проводити однокамерну шлуночкову кардіостимуляцію;

-за необхідності частої стимуляції, за відсутності тяжкої супутньої патології, при нормальній АВ-провідності, рекомендовано проводити однокамерну передсердну кардіостимуляцію;

– за необхідності частої стимуляції, за відсутності тяжкої супутньої патології, але при порушеній АВ-провідності, рекомендовано проводити двокамерну кардіостимуляцію.

Тривала терапія пацієнтів з порушеннями АВ-провідності залежить від ступеня виразності блокади та наявності симптомів брадикардії:

-безсимптомним пацієнтам з АВ-блокадою I ст. або АВ-блокадою II ст. Мобітц тип I показане спостереження; постійна кардіостимуляція, на думку експертів, може спричинити більше шкоди, ніж користі;

-симптомним пацієнтам з АВ-блокадою I ст. або АВ-блокадою II ст. Мобітц тип I можна розглянути можливість постійної кардіостимуляції;

-симптомним пацієнтам з АВ-блокадою II ст. Мобітц тип II та АВ-блокадою III ст. рекомендована постійна кардіостимуляція.

Вибір типу кардіостимуляції залежить від необхідної частоти стимуляції та наявності супутньої патології у пацієнта:

-за необхідності частої стимуляції, за відсутності тяжкої супутньої патології, пацієнтам з постійною формою фібриляції передсердь, також рекомендовано проводити однокамерну шлуночкову кардіостимуляцію;

– за необхідності частої стимуляції, за відсутності тяжкої супутньої патології, пацієнтам без постійної форми фібриляції передсердь, рекомендовано проводити двокамерну кардіостимуляцію.

Поясніть процедуру проведення кардіостимуляції

Перевірте розуміння пацієнтом причини проведення процедури

«Чи розумієте Ви причину проведення Вам цієї процедури?»

«Чи розумієте Ви важливість проведення Вам цієї процедури?»

Перевірте розуміння пацієнтом процедури

«Чи зрозуміла Вам процедура?»

Поінформуйте про етапи проведення процедури

«Я би хотіла пояснити Вам, що таке електрична кардіостимуляція і як вона проводиться. Електрична кардіостимуляція-це медична процедура, спрямована на нормалізацію серцевого ритму. Перед проведенням електричної кардіостимуляції Вам введуть заспокійливий та знеболювальний препарати, щоб Ви почувалися комфортно і не мали жодних неприємних відчуттів. Після цього хірург виконає невеликий надріз шкіри під Вашею ключицею і в підключичну вену введе спеціальний електрод. Під контролем рентгену лікар проведе цей електрод до Вашого серця і закріпить його в потрібному місці. Потім хірург зробить під Вашою шкірою на грудях невелику кишеньку, де буде знаходитись спеціальний пристрій-пейсмейкер. Цей пристрій буде генерувати електричні імпульси, які проводитимуться по електроду до Вашого серця. Завдяки цьому Ваше серце буде скорочуватися в правильному ритмі.

Протягом усієї процедури та ще деякий час після неї поруч з Вами буде досвідчений медичний персонал, який ретельно слідкуватиме за Вашим станом».

Розкажіть про ризики та ускладнення

«Ця процедура є доволі безпечною, проте інколи у пацієнтів можуть виникати ускладнення, наприклад, гематома в ділянці сформованої підшкірної кишені, інфекція, зміщення електрода. Утім, ми зробимо усе можливе, щоб мінімізувати ризик їх розвитку».

Проведіть роботу з пом’якшення страхів

«Ця процедура є рутинною для нашої клініки»

«Ця процедура постійно виконується в нашому відділенні»

Запропонуйте додаткове джерело інформації

«Ви можете дізнатися більше про процедуру кардіостимуляції, ознайомившись з інформацією ось в цьому буклеті»

Консультування та підтримка

Інформуйте пацієнта про захворювання
Поясніть пацієнту можливі причини захворювання
Повідомте пацієнту симптоми, які можуть виникати при виявленому захворюванні
Обговоріть з пацієнтом результати проведених обстежень
Поясніть пацієнту можливі наслідки захворювання
Проінформуйте пацієнта про доступні методи лікування
Допоможіть пацієнту зрозуміти ризики та переваги різних методів лікування
Надайте відповіді на запитання пацієнта
Надайте пояснення щодо обсягу моніторингу під час та після лікування
Призначте регулярні перевірки та контроль для оцінки ефективності лікування та зміни у стані пацієнта

Інформуйте пацієнта про захворювання	”Пане/пані …, я би хотів/хотіла повідомити Ваш діагноз. У Вас виявлено значне сповільнення частоти серцевих скорочень, іншими словами брадикардію. Брадикардія є наслідком порушення в роботі провідникової системи серця, такого як синдром слабкості синусового вузла або атріовентрикулярна блокада. При синдромі слабкості синусового вузла порушується генерація електричних імпульсів або їх проведення до передсердь, через що серце починає повільніше скорочуватися. При атріовентрикулярній блокаді електричні імпульси генеруються нормально, але їх проведення від передсердь до шлуночків або значно сповільнюється, або зовсім зупиняється. Через нестачу кисню та поживних речовин страждають усі органи та системи, але особливо головний мозок та серце”.
Поясніть пацієнту можливі причини захворювання	”Існує багато причин для виникнення порушень провідникової системи серця, які можна умовно розподілити на внутрішні (або серцеві) та зовнішні (або позасерцеві). Найчастіше порушення провідникової системи серця виникають через ішемію міокарда, підвищений рівень калію в крові, прийом деяких лікарських препаратів або ураження центральної нервової системи. До більш рідкісних причин відносять гіпотермію, гіпотиреоз, інфекційне запалення міокарда та синдром апное сну. Для того, щоб з’ясувати конкретну причину сповільнення серцевого ритму, нам необхідно буде провести додаткові обстеження. Дізнавшись причину брадикардії, ми зможемо обрати найкращий метод лікування”.
Повідомте пацієнту симптоми, які можуть виникати при виявленому захворюванні	”Нерідко брадикардія протікає безсимптомно, але при значному сповільненні серцевого ритму завжди виникають скарги. При легкому перебігу пацієнти скаржаться на відчуття легкої втоми, загальної слабкості, зниженої переносимості фізичних навантажень. При тяжкому перебігу через порушення кровопостачання серця та головного мозку може виникнути задишка, біль в грудях і навіть втрата свідомості”.
Обговоріть з пацієнтом результати проведених обстежень	”Пане/пані …,я хочу повідомити Вам результати проведених обстежень. Під час електрокардіографії виявлено значне сповільнення серцевого ритму. Це сталося через порушення проведення електричних імпульсів по серцю. Для того, щоб з’ясувати причину цього стану, ми взяли зразок Вашої крові на аналіз. На щастя, всі лабораторні показники в межах норми. Для того, щоб виключити проблеми з кровопостачанням серця, через що також інколи сповільнюється серцевий ритм, Вам було проведено коронарографію-дослідження судин серця. Хоча у Ваших судинах і є відкладення холестерину, які дещо звужують просвіт для току крові, але загалом це не впливає на постачання крові до серця. Ви маєте якісь питання стосовно того, що я щойно Вам сказав/сказала?Можливо, Вам щось не зрозуміло? ”
Поясніть пацієнту можливі наслідки захворювання	”Наслідки захворювання залежать від ступеня вираженості брадикардії. При частоті серцевих скорочень більше 50 ударів за хвилину, зазвичай не спостерігається жодних негативних наслідків. Якщо ж частота серцевих скорочень стає менше 50 ударів за хвилину, часто відбувається зниження артеріального тиску, порушується свідомість, розвивається ішемія серця, що є дуже небезпечним для здоров’я та життя”.
Проінформуйте пацієнта про доступні методи лікування	”Я хочу розповісти Вам про існуючі методи лікування брадикардії. Якщо брадикардія протікає безсимптомно або малосимптомно, то лікування взагалі не проводиться. У такому випадку лікар просто спостерігає за станом пацієнта. І лише в разі появи загрозливих для життя ознак, таких як втрата свідомості, задишка або біль в грудях, проводиться лікування. У якості терапії першої лінії застосовують атропін. Він покращує проведення електричних імпульсів в серці і таким чином прискорює серцевий ритм. У разі неефективності атропіну, можна застосувати і інші препарати (епінефрин або допамін), але найчастіше проводять електричну кардіостимуляцію. Якщо причиною брадикардії є потенційно зворотня причина, то достатньо тимчасової черезшкірної кардіостимуляції до моменту відновлення нормального серцевого ритму. Якщо причиною брадикардії є незворотня причина, пацієнтам імплантують постійний кардіостимулятор. Кардіостимулятор-це спеціальний пристрій, який генерує електричні імпульси, таким чином змушуючи серце скорочуватися з правильною частотою”.
Допоможіть пацієнту зрозуміти ризики та переваги різних методів лікування	”Хоча процедура електричної кардіостимуляції проводиться лише досвідченим медичним персоналом, утім, існує невеликий ризик розвитку ускладнень, таких як інфекції, крововиливи та гематоми у місці введення електродів, перфорація серця електродом, зміщення електродів та інші. Але я маю Вас запевнити, що ми зробимо усе можливе, щоб мінімізувати ці ризики”.
Надайте відповіді на запитання пацієнта	”Якщо у Вас залишаються питання стосовно причин захворювання, його симптомів, діагностики або лікування, будь ласка, не соромтесь, задавайте питання. Дуже важливо, щоб Ви розуміли, що з Вами відбувається і якою буде подальша тактика дій”.
Надайте пояснення щодо обсягу моніторингу під час та після лікування	”Моніторинг або іншими словами спостереження за основними параметрами Вашого організму є дуже важливим для своєчасної оцінки Вашого стану та корекції виявлених змін, а також для оцінки ефективності лікування. Під час моніторингу ми будемо ретельно відстежувати Ваш загальний стан, а також рівень насиченості Вашої крови киснем, артеріальний тиск та серцевий ритм. Для визначення рівня насиченості крові киснем проводять пульсоксиметрію. Для цього на Ваш палець одягнуть спеціальний пристрій-пульсоксиметр, який буде постійно слідкувати за рівнем кисню у Вашій крові. Моніторинг артеріального тиску дозволяє проконтролювати, наскільки добре працює Ваше серце та, у разі значного зниження чи підвищення артеріального тиску, скоригувати його. Для оцінки серцевого ритму ми використовуватимемо електрокардіографію. Для цього на передню грудну стінку ми наклеємо спеціальні електроди, які реєструватимуть електричну активність Вашого серця. За допомогою цього ми зможемо відстежувати ефект від лікування”.
Призначте регулярні перевірки та контроль для оцінки ефективності лікування та зміни у стані пацієнта	”Після виписки зі стаціонару, слідкуйте за власним самопочуттям. Для цього я раджу Вам завести щоденник, в якому Ви вказуватимете будь-які зміни у самопочутті, показники пульсу та артеріального тиску. Регулярно відвідуйте сімейного лікаря, він зможе записати електрокардіограму, щоб оцінити Ваш серцевий ритм. Для того, щоб слідкувати за правильністю роботи Вашого кардіостимулятора, Вам потрібно буде періодично відвідувати лікаря-аритмолога. Спочатку через 4-6 тижнів після виписки, а потім-кожні 6-12 місяців. При виникненні ознак розрядження батареї-кожні 3-6 місяців. За допомогою спеціальних програм та пристроїв він зможе перевірити, наскільки ефективно працює кардіостимулятор. У разі виявлення якихось проблем, лікар зможе їх швидко усунути. Треба пам’ятати, що батарея кардіостимулятора має обмежений термін служби, лікар-аритмолог під час Ваших відвідувань зможе оцінити заряд батареї та при необхідності запланувати заміну кардіостимулятора. Деякі сучасні кардіостимулятори оснащені системами віддаленого моніторингу, які дозволяють лікареві віддалено отримувати дані про роботу кардіостимулятора та визначати порушення без прямого контакту з пацієнтом”.

Моніторинг ефективності лікування

Клінічна оцінка

Клінічна оцінка ефективності лікування полягає у оцінці суб’єктивних симптомів пацієнта та об’єктивних параметрів функціонування організму. У разі ефективності лікування у пацієнта зникають або значно зменшуються симптоми недостатнього кровопостачання органів та систем, пов’язані з брадикардією, зокрема відчуття втоми, порушеної толерантності до фізичних навантажень, головокружіння, непритомності, болю або дискомфорту в серці, задишки.

Дослідження для оцінки наявності брадикардії

Для об’єктивної оцінки нявності брадикардії необхідне регулярне проведення електрокардіографії та, за потреби, добового моніторування ЕКГ за Холтером.

Контроль за побічними явищами терапії

Після імплантації кардіостимулятора у деяких випадках можуть виникнути побічні явища або ускладнення.До найбільш частих відносять: біль або дискомфорт, гематома у місці імплантації, інфекція у місці імплантації кардіостимулятора або системна, симптоми алергії на матеріали, використані в кардіостимуляторі, порушення заживлення рани. Для своєчасного виявлення цих побічних явищ повідомте пацієнту їх ознаки та попередьте про необхідність негайного зверення за медичною допомогою в разі їх виникнення.

Завершення консультації

Проведіть узагальнення отриманих даних та запитайте пацієнта, чи нічого важливого не пропущено
Поінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики

Для проведення комплексного обстеження та вибору оптимальної тактики лікування рекомендована госпіталізація до спеціалізованого кардіологічного стаціонару. Отримайте Інформовану добровільну згоду пацієнта на проведення діагностики, лікування (форма № 003-6/о), погодити Інформовану добровільну згоду пацієнта на обробку персональних даних (Вкладний листок до облікової форми № 003/о).