Консультування пацієнта з міокардитом – рекомендації ОСКІ

Початок консультації

1. Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно.
2. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я та роль.
3. Підтвердіть прізвище, ім’я та дату народження пацієнта.
4. Поясніть, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову.
5. Отримайте згоду на проведення консультації.
6. Адекватно оголіть пацієнта для проведення обстеження.
7. Запитайте пацієнта, чи є у нього больові відчуття, перш ніж продовжити клінічне обстеження.

З’ясування основної скарги

8. Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
9. Деталізація основної скарги
10. Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
11. Резюмуйте скарги пацієнта

Комплексна оцінка

12. Проведіть оцінку інших симптомів для отримання комплексної картини

Анамнез хвороби

13. З’ясуйте,  коли та як вперше з’явились скарги; чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то чи змінювався характер скарг на тлі лікування
14. У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних чи інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки
15. З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися до Вас
16. Уточність наявність раніше діагностованих серцево-судинних захворювань, таких як перенесений інфаркт міокарда, порушення ритму, стенокардію, артеріальну гіпертензію, клапанні вади серця або вроджені вади серця, які можуть бути причиною поточних скарг
17. Виключіть інші причини задишки, ставлячи пацієнту уточнюючі питання

Анамнез життя

18. З’ясуйте наявність у хворого хронічних захворювань, зокрема ендокринних, системних, інфільтративних захворювань та інших, які можуть бути причиною міокардиту
19. Оцініть наявність у пацієнта нещодавно перенесеного інфекційного захворювання або тривалого підвищення температури тіла
20. Уточніть, чи проводились пацієнту раніше оперативні втручання, з’ясуйте як протікав післяопераційний період
21. Уточніть, чи переносив пацієнт раніше травми, з’ясуйте, як протікав відновлювальний період
22. Уточніть, чи проводилось пацієнту переливання крові чи трансплантація серця
23. З’ясуйте, чи приймає пацієнт постійно лікарські препарати, та які саме, з вказанням дози
24. Уточніть, чи не проводилось нещодавно пацієнту введення вакцин або сироваток
25. З’ясуйте чи є у пацієнта непереносимість лікарських препаратів або продуктів харчування та уточніть, як саме вона проявляється
26. Уточніть дані щодо можливого нещодавнього укусу змії, скорпіона, павука, бджоли
27. Уточніть, чи вживає пацієнт алгоколь, наркотичні речовини
28. З’ясуйте сімейний стан пацієнта, побутові умови проживання
29. З’ясуйте, чи працює пацієнт, його професію, умови роботи,  наявність шкідливих факторів (вплив радіації, інгаляція шкідливих речовин)

Об’єктивний огляд

30. Оцінка загального стану пацієнта
31. Проведення загального огляду
32. Оцінка конституції  
33. Оцінка ступеня вгодованості
34. Шкіра
35. Слизові оболонки
36. Щитоподібна залоза
37. Оцінка периферійних лімфовузлів
38. Оцінка органів дихання
39. Оцінка серцево-судинної системи
40. Оцінка органів черевної порожнини

Призначення лабораторного обстеження

41. Загальний аналіз крові
42. С-реактивний білок
43. Маркери цитолізу міокарда (тропонін Т/тропонін I)
44. Серологічні тести на кардіотропні віруси
45. Серологічні тести на антикардіальні антитіла
46. Коагулограма
47. Ревмопроби при підозрі на ревматичне захворювання (СРБ, ревматоідний фактор, антистрептолізин-О, антинуклеарні антитіла, антитіла до циклічного цитрулінованого пептиду)

Призначення інструментальних методів обстеження

48. Електрокардіографія
49. Добове моніторування ЕКГ за Холтером
50. Трансторакальна ехокардіографія
51. МРТ серця
52. Коронарографія
53. Ендоміокардіальна біопсія
54. Рентгенографія ОГК

Поясніть процедуру проведення інвазивних процедур

55. Перевірте розуміння пацієнтом причини проведення процедури
56. Перевірте розуміння пацієнтом процедури
57. Проінформуйте про етапи проведення процедури
58. Розкажіть про ризики та ускладнення
59. Проведіть роботу з пом’якшенням страхів
60. Запропонуйте додаткове джерело інформації

Встановлення клінічного діагнозу

61. Оцінка відповідності діагностичним критеріям наявності міокардиту
62. Визначення варіанту перебігу міокардиту
63. Визначення етіології міокардиту
64. Визначення поширеності запального ураження серця
65. Визначення характеру перебігу міокардиту
66. Визначення ускладнень перебігу

Призначення лікування

67. Симптоматична терапія серцевої недостатності
68. Тривала механічна підтримка кровообігу
69. Специфічна імуносупресивна терапія
70. Імуносупресивна терапія (кортикостероіди/азатіоприн)
71. Інтерферон-бета
72. Противовірусні препарати

Завершення консультації

73. Проведіть узагальнення отриманих даних та запитайте пацієнта, чи нічого важливого не пропущено
74. Поінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики
75. Проведіть узагальнення отриманих даних та запитайте пацієнта, чи нічого важливого не пропущено
76. Поінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики

Ключові комунікативні навички

77. Активне слухання
78. Підбиття підсумків
79. Виділення вказівних знаків

Початок консультації

1. Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно.
2. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я та роль.
3. Підтвердіть прізвище, ім’я та дату народження пацієнта.
4. Поясніть, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову.
5. Отримайте згоду на проведення консультації.
6. Адекватно оголіть пацієнта для проведення обстеження.
7. Запитайте пацієнта, чи є у нього больові відчуття, перш ніж продовжити клінічне обстеження.

Обстеження пацієнта при підозрі на міокардит проводиться, коли є характерна клінічна картина болю в серці, серцебиття, тахікардія, почуття нестачі повітря, задишка, підвищення температури тіла, загальної слабкості, за відсутності ішемічної хвороби серця, артеріальної гіпертензії, клапанної або вродженої вади серця, як можливих причин стану пацієнта.

Клінічні ознаки включають:

• Біль в грудях (гострий біль в грудній клітці, перикардитичний, псевдоішемічний)
• Симптоми серцевої недостатності (задишка, ортопное, пароксизмальна нічна задишка, зниження толерантності до фізичних навантажень, слабкість, підвищена втомлюваність, набряки нижніх кінцівок, нічний кашель, хрипи в легенях, зниження апетиту, збільшення маси тіла через накопичення рідини, депресія, головокружіння)
• Порушення ритму (перебої в роботі серця, серцебиття)
• Втрата свідомості, успішно реанімована раптова серцева смерть
• Кардіогенний шок нез’ясованої етіології
• Підвищення температури тіла, загальна слабкість

З’ясування основної скарги

8. Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
9. Деталізація основної скарги
10. Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
11. Резюмуйте скарги пацієнта

• Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
• Деталізація основної скарги

Основними скаргами пацієнта з міокардитом найчастіше є біль в грудях та задишка.

У випадку, якщо основною скаргою Вашого пацієнта є задишка, дійте за таким алгоритмом:

• Характер: попросіть у пацієнта описати, як він відчуває задишку
• Фактори, що викликають та усувають симптоматику: з’ясуйте, що провокує появу задишку та що сприяє її усуненню
• Супутні симптоми: уточніть, чи супроводжується задишка появою  інших симптомів (наприклад, кашель, запаморочення, біль в грудях)

“Як Ви відчуваєте задишку?”

“Що провокує появу у Вас задишки?”

“Коли у Вас виникає задишка?”

“Яке навантаження провокує у Вас появу задишки?”

“Скільки метрів Ви можете пройти без задишки?”

“Що Ви робите, коли у Вас виникає задишка?”

“Чи буває у вас задишка в стані спокою?”

“Чи турбує Вас задишка вночі?”

“Чи супроводжується задишка появою ще якихось скарг?”

“Чи Ви відчуваєте серцебиття?”

“Чи у Вас є перебої в роботі серця?”

У випадку, якщо основною скаргою Вашого пацієнта з підозрою на міокардит є біль в грудній клітці, керуйтесь таким алгоритмом:

• Локалізація: з’ясуйте де болить
• Початок: з’ясуйте, коли вперше з’явився біль і чи виник він раптово чи поступово
• Характер: попросіть пацієнта описати, як відчувається біль.
• Іррадіація: з’ясуйте, чи поширюється біль
• Супутні симптоми: уточніть, чи є  інші симптоми, які супроводжують біль
• Динаміка у часі: уточніть, чи змінювався біль з часом
• Фактори, що погіршують або полегшують біль: з’ясуйте, чи є щось, що посилює або полегшує біль

“Чи можете вказати, де саме відчуваєте біль?”

“Біль виник раптово чи поступово?”

“Ви можете описати цей біль?”

“Чи поширюється біль деінде?”

“Чи супроводжується біль появою інших симптомів?”

“Чи змінюється біль при фізичних навантаженнях?”

“Що може спровокувати появу цього болю?”

Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта

Ключовим компонентом збору анамнезу є вивчення роздумів, занепокоєнь і очікувань пацієнта, щоб отримати уявлення про те, як пацієнт зараз сприймає свій стан, що його хвилює та чого він очікує від консультації.

Вивчення роздумів, занепокоєнь та очікувань має бути плавним протягом консультації у відповідь на сигнали пацієнта. Це допоможе зробити Вашу консультацію орієнтованою на пацієнта, а не шаблонною.

Використовувати структуру аналізів роздумів, побоювань та очікувань необхідно так, щоб це звучало природно у Вашій консультації.

Роздуми	Вивчіть уявлення пацієнта щодо поточної проблеми	“Що, на Вашу думку, могло викликати ці симптоми?”“Чи є у Вас здогадки щодо причини появи цих симптомів?”
Занепокоєння	Вивчіть поточні занепокоєння пацієнта	• “Чи є щось, що Вас турбує?” • “Як Ви справляєтесь з повсякденною діяльністю?” “Чи є щось, чого ми з Вами ще не обговорили?”
Очікування	Запитайте, що пацієнт сподівається отримати від консультації	• “Чим я можу допомогти Вам сьогодні?” • “Чого Ви очікуєте від сьогоднішньої консультації?” • “Який, на вашу думку, може бути найкращий план дій?”

Резюмуйте скарги пацієнта

Підсумуйте те, що пацієнт розповів Вам про свою скаргу. Це дозволяє Вам перевірити, наскільки правильно Ви зрозуміли скарги пацієнта, і дає можливість пацієнту виправити будь-яку неточну інформацію.

Коли ви підведете підсумки, запитайте пацієнта, чи є ще щось, що Ви не згадали. Продовжуйте періодично підводити підсумки по мірі проходження консультації.

Комплексна оцінка

12. Проведіть скринінг симптомів ураження інших органів та систем

Комплексна оцінка включає проведення короткого опитування пацієнта на наявність симптомів ураження інших систем, які можуть мати або не мати відношення до основної скарги. Комплексне дослідження дозволяє також виявити симптоми, про які пацієнт забув згадати.

Рішення про те, про які симптоми запитати, залежить від поданої скарги та рівня Вашого досвіду.

Деякі приклади симптомів, які Ви можете відстежувати по кожній системі, представлені нижче

Система	Симптоми
Загальні прояви	лихоманка, зміна ваги, втома, пітливість, загальна слабкість
Респіраторна	задишка, кашель, мокротиння, хрипи, кровохаркання, плевритний біль у грудях
Гастроінтестинальна	диспепсія, нудота, блювота, дисфагія, біль у животі, порушення випорожнень
Сечостатева	олігурія, поліурія, болі при сечовипусканні
Неврологічна	зміни зору, рухові або сенсорні порушення, головний біль
Опорно-рухова	біль у грудній стінці, біль в кістках, травма
Шкіра	висипання, виразки, крововиливи, петехії, синці, геморагії, новоутворення

Анамнез хвороби

13. З’ясуйте,  коли та як вперше з’явились скарги; чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то чи змінювався характер скарг на тлі лікування
14. У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних чи інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки
15. З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися до Вас
16. Уточність наявність раніше діагностованих серцево-судинних захворювань, таких як перенесений інфаркт міокарда, порушення ритму, стенокардію, артеріальну гіпертензію, клапанні вади серця або вроджені вади серця та інші, які можуть бути причиною поточних скарг
17. Виключіть інші причини основної скарги, ставлячи пацієнту уточнюючі питання

Чи буває у вас підвищення температури тіла?

Чи не було нещодавно епізоду інфекційного захворювання?

Інші причини появи задишки:

• Бронхіальна астма

Задишка при бронхіальній астмі має нападоподібний, експіраторний  характер; супроводжується появою свистячого дихання, відчуттям стискання у грудній клітці та кашлю з виділенням невеликої кількості склоподібного в’язкого мокротиння. Напади задишки, як правило, виникають у ранні ранкові години, усуваються інгаляцією β2-агоністу короткої дії

• Хронічне обструктивне захворювання легень

Задишка при хронічному обструктивному захворюванні легень носить постійний, прогресуючий характер, супроводжується кашлем з виділенням слизу або мокротиння, особливо вранці після пробудження.

• Пневмонія

Задишка при пневмонії супроводжується підвищенням температури тіла, симптомами інтоксикації, кашлем з виділенням мокротиння, нерідко болем в грудній клітці.

• Пухлина легень

Задишка при пухлинах легень носить постійний, прогресуючий характер; часто супроводжується  кровохарканням, болем в грудях, кашлем та симптомами пухлинної інтоксикації-стомлюваністю, слабкістю, зниженням маси тілу, відсутністю апетиту.

• Тромбоемболія легеневої артерії

Задишка при тромбоемболії легеневої артерії виникає раптово, з незрозумілої причини. Часто задишка настільки сильна, що заважає пацієнту розмовляти. Супроводжується болем в грудях коронарного або плеврального характеру, кровохарканням, запамороченням або навіть втратою свідомості, а також симптомами тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок.

• Аритмія

Тахіаритмії, зокрема фібриляція передсердь, часто супроводжуються появою задишки, відчуттям серцебиття, перебоїв в роботі серця, іншими симптомами порушеної гемодинаміки-пітливість, запаморочення, можливо втрата свідомості. Враховуючи пароксизмальний характер порушення ритму,  і задишка носить нападоподібний характер.

• Анемія

Важка анемія нерідко супроводжується задишкою, яка посилюється при найменшому фізичному навантаженні, супроводжується прискореним серцебиттям, стенокардитичними болями в грудній клітці, запамороченням, вираженою слабкістю, підвищеною втомлюваністю.

• Ожиріння

Надмірна вага часто викликає задишку через збільшення навантаження на серцево-судинну систему, тому вона виникає найчастіше при фізичних навантаженнях. Якщо надлишок ваги значний, то задишка може турбувати навіть в стані спокою.

• Панічна атака

Задишка є лише одним з симптомів, що виникають при панічній атаці, виниає нападоподібно і часто супроводжується несподіваним, неконтрольованим, безпричинним відчуттям страху, тривоги, нудотою, відчуттям серцебиття, утрудненого вдиху, сухістю в роті, пітливістю, запамороченням.

• Гіпервентиляція

Задишка є провідним симптомом гіпервентиляційного синдрому, найчастіше пацієнти описують її як раптово виникле відчуття незадоволеності вдихом та нестачі повітря. Враховуючи причину гіпервентиляційного синдрому, задишка часто супроводжується відчуттям тривоги, панічного страху, онімінням, поколюванням.

• Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба

Задишка є доволі рідкісним симптомом при гастроезофагеальній рефлюксній хворобі і виникає внаслідок тривалого потрапляння кислого вмісту шлунка в дихальні шляхи після прийому їжі, у горизонтальному положенні або при нахилі вперед. Гастроезофагеальну рефлюксну хворобу варто запідозрити за наявності більш специфічних симптомів-печії, відрижки, дискомфорту при ковтанні їжі.

Інші причини появи болю в грудях:

• Гострий коронарний синдром

Для гострого коронарного синдрому характерна поява раптового давлячого, стискаючого, пекучого болю за грудиною з ірадіацією в ліву руку, ліве плече, ліву лопатку, в епігастрій, в нижню щелепу, тривалістю більше 20 хвилин, що не усувається прийомом нітрогліцерину. Дуже часто цей біль супроводжується задишкою, пітливістю, нудотою, відчуттям тривоги та страху смерті.

• Стабільна стенокардія

Для стабільної стенокардії характерна поява давлячого, стискаючого, пекучого болю за грудиною під час фізичного навантаження, з ірадіацією в ліву руку, ліве плече, ліву лопатку, в епігастрій, в нижню щелепу, тривалістю до 20 хвилин, що зникає в стані спокою або після прийому нітрогліцерину.

• Перикардит

Перикардит характеризується поступовою появою болю в грудях, інтенсивність та характер якого значно варіює від ниючого, тупого до гострого, ріжучого. Цей біль часто ірадіює в зону  трапецієподібного м’яза та нерідко нагадує ішемічний біль. Характерною особливістю болю при перикардиті є його залежність від положення тіла та акту дихання: біль значно посилюється  в положенні лежачи на спині, під час покашлювання або глибокого вдиху та значно зменшується у вертикальному положенні та при нахилі тулуба пацієнта вперед. Перикардит часто супроводжується задишкою та симптомами інтоксикації (підвищення температури тіла).

• Розшарування грудного відділу аорти

Для розшарування грудного відділу аорти характерна раптова поява надзвичайно сильного (розриваючого) болю в центральній частині грудної клітки, що ірадіює в спину. Дуже часто цей біль супроводжується симптомами, зумовленими порушенням гемодинаміки,-пресинкопальні та синкопальні стани.

• Плевроневмонія

Біль в грудях при плевропневмонії з’являється поступово, посилюється при глибокому вдиху, покашлюванні, часто супроводжується кашлем, задишкою, лихоманкою, вираженою загальною слабкістю.

• Спонтанний пневмоторакс

При спонтанному пневмотораксі раптово з’являється сильний біль у грудях, що посилюється при глибокому вдиху, та супроводжується вираженою задишкою.

• Емболія легеневої артерії

Для емболії легеневої артерії характерна раптова поява плевритичного (біль в грудях, що посилюється при глибокому вдиху, покашлюванні) чи ішемічного болю в грудній клітці, який часто супроводжується наростаючою задишкою, симптомами тромбофлебіту вен нижніх кінцівок, кровохарканням, пресинкопальними та синкопальними станами.

• Гастроезофагальний рефлекс

Біль при гастроезофагальному рефлексі носить поступовий початок, носиь пекучий характер, локалізується в центральній частині грудної клітки та супроводжується печією, нудотою, відчуттям кислого в роті та ін.

• Виразкова хвороба шлунка

При виразці шлунка біль нерідко локалізується за грудиною або епігастрії  та виникає через 40 хвилин після прийому їжі та зменшується або зникає після прийому антацидів.

• Захворювання жовчовивідних шляхів

Для цих захворювань характерна поява ниючого болю за грудиною або епігастрії, як правило, через 1 год після прийому їжі, особливо жирної, смаженої.

• Захворювання нервово-м’язової системи та опорно-рухового апарату

Для болю в грудній клітці, пов’язаної з цими захворюваннями, характерне посилення болю при рухах тіла (поворотах, нахилі, піднятті руки і т.д.)

• Біль при оперізуючому герпесі

Біль при оперізуючому герпесі носить постійний пекучий характер, найчастіше передує появі характерного везикулярного висипу та зберігається деякий час після його зникнення, локалізується вздовж ураженого нерва.

Детальніше про особливості деталізації болю в грудній клітці, як основної скарги, та збору анамнезу у пацієнта з болем в грудях читайте за посиланням:

Збір анамнезу у пацієнта з болем у грудях/ОСКІ рекомендації

Анамнез життя

18. З’ясуйте наявність у хворого хронічних захворювань, зокрема ендокринних, системних, інфільтративних захворювань та інших, які можуть бути причиною міокардиту
19. Оцініть наявність у пацієнта нещодавно перенесеного інфекційного захворювання або тривалого підвищення температури тіла
20. Уточніть, чи проводились пацієнту раніше оперативні втручання, з’ясуйте як протікав післяопераційний період
21. Уточніть, чи переносив пацієнт раніше травми, з’ясуйте, як протікав відновлювальний період
22. Уточніть, чи проводилось пацієнту переливання крові чи трансплантація серця
23. З’ясуйте, чи приймає пацієнт постійно лікарські препарати, та які саме, з вказанням дози
24. Уточніть, чи не проводилось нещодавно пацієнту введення вакцин або сироваток
25. З’ясуйте чи є у пацієнта непереносимість лікарських препаратів або продуктів харчування та уточніть, як саме вона проявляється
26. Уточніть дані щодо можливого нещодавнього укусу змії, скорпіона, павука, бджоли
27. Уточніть, чи вживає пацієнт алгоколь, наркотичні речовини
28. З’ясуйте сімейний стан пацієнта, побутові умови проживання
29. З’ясуйте, чи працює пацієнт, його професію, умови роботи,  наявність шкідливих факторів (вплив радіації, інгаляція шкідливих речовин)

Об’єктивний огляд

30. Оцінка загального стану пацієнта
31. Проведення загального огляду
32. Оцінка конституції  
33. Оцінка ступеня вгодованості
34. Шкіра
35. Слизові оболонки
36. Щитоподібна залоза
37. Оцінка периферійних лімфовузлів
38. Оцінка органів дихання
39. Оцінка серцево-судинної системи
40. Оцінка органів черевної порожнини

Оцініть наявність предметів чи обладнання на або навколо пацієнта, які можуть надати корисну інформацію про його історію хвороби та поточний клінічний стан.

При фізикальному обстеженні під час огляду у пацієнтів  з тяжким перебігом міокардиту, що супроводжується розвитком серцевої недостатності нерідко можна побачити вибухання яремних вен на шиї (правошлуночкова недостатність), периферійні набряки, асцит (лівошлуночкова недостатність).

У пацієнтів з міокардитом, що виникає внаслідок аутоімунного захворювання, під час обстеження часто можна виявити генералізовану лімфаденопатію та спленомегалію.

Під час аускультації легень везикулярне дихання нерідко ослаблене, можна вислухати крепітацію внаслідок застійних явищ в легенях. Частота дихальних рухів  у пацієнтів з прогресуючою серцевою недостатністю підвищується.

Під час аускультації серця зазвичай вислуховується приглушеність I  тону серця, аритмія, у пацієнтів з застійними явищами на тлі міокардиту в легенях та легеневою гіпертензією вислуховується акцент II тону над легеневою артерією. Частота серцевих скорочень, як правило, компенсаторно підвищена; зазвичай частота серцевих скорочень відповідає частоті пульсу, дефіцит пульсу відсутній.

Артеріальний тиск у пацієнтів з тяжким перебігом міокардиту нерідко знижується внаслідок значного ураження серця та зниження скоротливості, у деяких випадках навіть розвивається кардіогенний шок.

Під час  обстеження органів черевної порожнини у пацієнтів з тяжким перебігом міокардиту та правошлуночковою серцевою недостатністю, що розвивається внаслідок масивного ураження міокарда, часто виявляється гепатомегалія, асцит, гепатоюгулярний рефлюкс.

Призначення лабораторних методів обстеження

41. Загальний аналіз крові
42. С-реактивний білок
43. Маркери цитолізу міокарда (тропонін Т/тропонін I)
44. Серологічні тести на кардіотропні віруси
45. Серологічні тести на антикардіальні антитіла
46. Коагулограма
47. Ревмопроби при підозрі на ревматичне захворювання (СРБ, ревматоідний фактор, антистрептолізин-О, антинуклеарні антитіла, антитіла до циклічного цитрулінованого пептиду)

• Загальний аналіз крові

Визначення ШОЕ є обов’язковим у пацієнтів з клінічною підозрою на  міокардит і у пацієнтів з міокардитом, як правило, підвищується.

• С-реактивний білок

С-реактивний білок у пацієнтів з міокардитом також підвищується, але, як і ШОЕ, слугує неспецифічним маркером запалення.

• Маркери цитолізу міокарда (тропонін Т/тропонін I)

Аналіз крові на тропонін Т/тропонін I є обов’язковим при клінічній підозрі на міокардит, і є більш чутливим, ніж аналіз крові на креатинкіназу. Треба зауважити, що нормальні рівні цих маркерів не виключають міокардиту. Для міокардиту, на відміну від гострого інфаркту міокарда, характерна відсутність нормалізації рівнів маркерів некрозу.

• Серологічні тести на кардіотропні віруси

Виявлення в крові антитіл  (Ig M, Ig G) до кардіотропних вірусів не  підтверджує діагноз вірусного міокардиту, в то же час як відсутність цих антитіл не виключає діагноз міокардиту. Більше того, в нещодавніх дослідженнях продемонстровано відсутність кореляційного зв’язку між вірусною серологією та знахідками в біоптаті. Є обмежена кількість випадків, коли серологічне тестування може бути інформативним, та  включає підозру на міокардит, зумовлений гепатитом С, рикетсійний міокардит, міокардит на тлі хвороби Лайма в ендемічних регіонах та вірус імунодефіциту людини у пацієнтів високого ризику.

• Серологічні тести на антикардіальні антитіла

Антикардіальні антитіла класу IgG  використовуються як аутоімунні біомаркери для ідентифікації пацієнтів, у яких відсутня активна інфекція, але зберігається ознаки запалення в біоптаті міокарда, і у яких може бути розглянута імуносупресивна та/або імуномоделююча терапія. Утім, на жаль, на сьогоднішній день визначення цих антикардіальних антитіл носить виключно науковий характер та не є доступним для комерційного рутинного використання.

• Ревмопроби

При підозрі на системне захворювання, як причини міокардиту, рекомендовано оцінювати рівні ревматоідного фактора, антистрептолізину-О, антинуклеарних антитіл, антитіл до циклічного цитрулінованого пептиду.

• Скринінг коагуляції

Скринінг коагуляції: може показувати підвищений D-димер і подовжений протромбіновий час.

Призначення інструментальних методів обстеження

48. Електрокардіографія
49. Добове моніторування ЕКГ за Холтером
50. Трансторакальна ехокардіографія
51. МРТ серця
52. Коронарографія
53. Ендоміокардіальна біопсія
54. Рентгенографія ОГК

• Електрокардіографія

Електрокардіографія (ЕКГ) є обов’язковим методом обстеження усіх пацієнтів з підозрою на міокардит. Електрокардіографічні зміни при міокардиті неспецифічні, збігаються з такими при інших захворюваннях серця. Найчастіше виявляють зміни комплексу ST-T: депресію чи елевацію сегменту ST та інверсію зубця Т, патологічний зубець Q. Окрім цього дуже часто у пацієнтів з міокардитом діагностують порушення ритму та провідності: екстрасистолія, пароксизмальна шлуночкова тахікардія та фібриляція шлуночків, фібриляція передсердь, АВ-блокада, блокада ніжок пучка Гіса та інші.

• Добове моніторування ЕКГ за Холтером

Добове моніторування ЕКГ за Холтером дозволяє уточнити наявність та тяжкість аритмій, з акцентом на діагностику загрозливих для життя порушень ритму.

• Трансторакальна ехокардіографія

Ехокардіографія є ключовим методом обстеження, завдяки якому і виявляють структурно-функціональні зміни серця.

ЕхоКГ проводять для визначення розмірів лівого шлуночка та лівого передсердя, динамічної оцінки систолічної та діастолічної функції серця та виключення інших причин наявних клінічних симптомів.

Специфічні ЕхоКГ-ознаки міокардиту відсутні.  При легкому перебігу міокардіту дані ЕхоКГ можуть бути нормальними. У більш важких випадках виявляють зниження фракції викиду, збільшення кінцево-діастолічного об’єму, кінцево-систолічного об’єму та розмірів лівого передсердя. Зниження фракції викиду лівого шлуночка менше 30 % вважається поганою прогностичною ознакою.

Крім зниження систолічної функції лівого шлуночка, приблизно у половині хворих з важким міокардитом визначають глобальне або локальне порушення скоротливості лівого шлуночка.

При значній дилатації лівого шлуночку та розвитку дисфункції клапанного апарату (папілярні м’язи, клапанні кільця) виявляються ознаки відносної недостатності мітрального клапана, мітральної регургітації та збільшення розмірів лівого передсердя.

У ряді випадків можна виявити дифузне потовщення стінки лівого шлуночка, зумовлене інтерстиціальним набряком. Ці зміни зворотні при лікуванні. У цій ситуації визначаються ознаки вираженої діастолічної дисфункції лівого шлуночка, зумовленої значною набряклістю стінки шлуночка.

Приблизно у 15 % хворих з тяжкою формою захворювання при ЕхоКГ-дослідженні виявляють внутрішньосерцеві тромбі, які є джерелом тромбоемболій. У 15–20 % хворих розвивається дисфункція правого шлуночка та його помірна дилатація.

• МРТ серця

МРТ серця займає важливе місце в діагностиці міокардиту. Необхідно зазначити, що МРТ серця показана стабільним пацієнтам з клінічною підозрою на міокардит перед проведенням ендоміокардіальної біопсії, але вона не може замінити ендоміокардіальну біопсію.  Для МР-підтвердження міокардиту використовують критерії Лейк-Луіс, які засвідчують наявність в тканинах серця набряку та/або класичного патерну пізнього накопичення гадолінію.

• Коронарографія

Коронарографія є обов’язковим методом обстеження пацієнтів старше 35 років для виключення ішемічного ґенезу наявних клінічних симптомів та структурно-функціональних змін серця. 

• Ендоміокардіальна біопсія

Ендоміокардіальна біопсія є золотим стандартом діагностики міокардиту. Ендоміокардіальна біопсія абсолютно необхідна при підозрі на міокардит, що супроводжується шоком, загрозливими для життя порушеннями ритму, а також на запальну кардіоміопатію для уточнення етіології та вибору терапії, а також при неефективності оптимального медикаментозного лікування серцевої недостатності впродовж 2 тижнів.

Завдяки цьому методу діагностики можно ідентифікувати етіологію міокардиту та встановити тип запалення (гігантоклітинний, еозинофільний, лімфоцитарний міокардит, саркоідоз), що допоможе призначити етіологічно-обгрунтоване лікування та прогноз захворювання. Для всебічної оцінки необхідно 5-7 зразків міокарда, проводиться гістологічне, імуногістохімічне дослідження та вірусна полімеразно-ланцюгова реакція.

Міокардит діагностують при наявності запального інфільтрату (дифузного чи ізольованого) з наявністю не менше 14 лейкоцитів на 1 мм² (головним чином Т-лімфоцитів або до 4 макрофагів).

• Рентгенографія ОГК

Рентгенографія органів грудної клітки проводиться з метою виключення інших причин болю в грудях та задишки, а також для виявлення ознак застою у легенях у пацієнтів з тяжким перебігом міокардиту та симптомами серцевої недостатності.

Диференційна діагностика

В клінічній практиці найчастіше доводиться диференціювати запальне ураження міокарда та ішемічне ураження міокарда.

В диференціальній діагностиці міокардиту від гострої ішемії серця звертайте увагу на характер больового синдрому в грудній клітці, його зв’язок з фізичним навантаженням і реакцію на прийом антиангінальних засобів (нітрати), наявність супутньої стенокардії або інфаркту міокарда в анамнезі.  Для міокардиту характерні тривалі інтенсивні болі в області серця, характер яких не залежить від фізичних навантажень та прийому нітратів. Збираючи анамнестичні дані, звертате увагу на факт перенесеного інфекційного захворювання, що свідчитиме також на користь міокардиту, а не інфаркту міокарда. Зміни комплексу ST-T характерні як для міокардиту, так і для гострого коронарного синдрому, утім при міокардиті ці зміни носять тривалий характер, тоді як при гострій ішемії міокарда ЕКГ-картина динамічно змінюється. Маркери цитолізу міокарда підвищуються і при міокардиті, і при гострому інфаркті, але при міокардиті їх підвищення носить також більш тривалий характер, тоді як при гострій ішемії міокарда, досягши пікових значень, рівень тропоніну Т/тропоніну I швидко знижуються. У складних діагностичних випадках проводять коронароангіографію та біопсію міокарда.

В диференціальній діагностиці міокардит-асоційованої дилятаційної кардіоміопатії та дилятаційної кардіоміопатії іншого ґенезу основним діагностичним критерієм міокардиту є зв’язок симптомів серцевої недостатності та кардіомегалії з перенесеною інфекцією та наявність ознак запалення (лихоманка, лейкоцитоз, збільшення швидкості зсідання еритроцитів). Однак при підгострому та хронічному перебігу міокардиту такий зв’язок встановити не завжди вдається. У цих випадках достовірне підтвердження діагнозу може бути отримано при гістологічному дослідженні біоптатів та виявленні клітинних запальних інфільтратів.

Поясніть процедуру проведення інвазивних процедур

55. Перевірте розуміння пацієнтом причини проведення процедури
56. Перевірте розуміння пацієнтом процедури
57. Проінформуйте про етапи проведення процедури
58. Розкажіть про ризики та ускладнення
59. Проведіть роботу з пом’якшенням страхів
60. Запропонуйте додаткове джерело інформації

• Перевірте розуміння пацієнтом причини проведення процедури

«Чи розумієте Ви причину проведення Вам цієї процедури?»

«Чи розумієте Ви важливість проведення Вам цієї процедури?»

• Перевірте розуміння пацієнтом процедури

«Чи зрозуміла Вам процедура?»

• Проінформуйте про етапи проведення процедури
• Розкажіть про ризики та ускладнення
• Проведіть роботу з пом’якшенням страхів

«Ця процедура є рутинною для нашої клініки»

«Ця процедура постійно виконується в нашому відділенні»

• Запропонуйте додаткове джерело інформації

«Ви можете прочитати цю інформацію ось в цьому буклеті»

Встановлення клінічного діагнозу

61. Оцінка відповідності діагностичним критеріям наявності міокардиту
62. Визначення варіанту перебігу міокардиту
63. Визначення етіології міокардиту
64. Визначення поширеності запального ураження серця
65. Визначення характеру перебігу міокардиту
66. Визначення ускладнень перебігу

Золотим стандартом діагностики міокардиту є ендоміокардіальна біопсія. Сучасна оцінка зразків міокарда повинна включати не тільки гістологічне дослідження, але, що не менш важливо, методи імуногістохімії та молекулярної біології для виявлення ДНК або РНК збудника інфекції. Рідко запалення може бути спричинене невірусними інфекційними агентами (бактерії, грибки, найпростіші), а також неінфекційними захворюваннями (системні захворювання, реакції гіперчутливості, токсини).

На сьогоднішній день для діагностики міокардиту можна використовувати так звані Марбурзькі критерії:

1. Гострий міокардит: наявність інфільтрату (дифузного чи ізольованого) з не менше 14 інфільтруючими лейкоцитами на 1 мм² (головним чином Т-лімфоцитів або активованих Т-лімфоцитів або до 4 макрофагів). Кількісно інфільтрат повинен бути підрахований імуногістохімічним методом. Визначається дегенерація, враховується фіброз, наявність якого не обов’язкова.
2. Хронічний міокардит: наявність інфільтрату (не менше 14 інфільтруючих лейкоцитів на 1 мм² (головним чином Т-лімфоцитів або активованих Т-лімфоцитів або до 4 макрофагів). Некроз та дегенерація зазвичай не виражені. Враховується фіброз, який завжди присутній.
3. Відсутність міокардиту: не виявляються інфільтруючі клітини або їхня кількість менше 14 на 1 мм²

Не дивлячись на важливе значення ендоміокардіальної біопсії в діагностиці міокардиту, цей метод є інвазивним та асоціюється з певними ризиками постпроцедурних ускладнень.

З цієї причини, у 2013 році робоча група із захворювань міокарда та перикарда Європейського товариства кардіологів запропонувала діагностичні критерії клінічно підозрюваного міокардиту, діагностика якого не вимагає проведення ендоміокардіальної біопсії та ґрунтується на наявності характерної клінічної картини і даних додаткових методів обстеження.

Клінічна картина

1. Гострий біль в грудній клітці, перикардитичний, псевдоішемічний
2. Вперше виникла (від днів до 3 місяців) задишка або задишка, що посилилася, в спокої або при фізичних навантаженнях та/або слабкість з або без ознак ліво- чи правошлуночкової серцевої недостатності
3. Підгостра/хронічна (більше 3 місяців) задишка або задишка, що посилилася, в спокої або при фізичних навантаженнях та/або слабкість з або без ознак ліво- чи правошлуночкової серцевої недостатності
4. Серцебиття та/або симптоми аритмії нез’ясованої етіології та/або синкопе та/або успішно реанімовано раптова клінічна смерть
5. Кардіогенний шок нез’ясованої етіології

Діагностичні критерії

• ЕКГ/Холтерівське моніторування ЕКГ/стрес-тести

Вперше виниклі зміни, такі як: АВ-блокади різного ступеня або блокада ніжок пучка Гіса (БНПГ), зміни ST-T, арешт синусового вузла, шлуночкова тахікардія або фібриляція шлуночків та асистолія, фібриляція передсердь, низький вольтаж зубця R, патологічний зубець Q, екстрасистолія, суправентрикулярна тахікардія

• Маркери некрозу міокарда

Підвищений рівень тропоніну I/ тропоніну Т

• Функціональні та структурні зміни міокарда, виявлені  на ехокардіографії/ангіографії/МРТ серця

Вперше виникла структурна аномалія лівого та/або правого шлуночка: локальне порушення рухливості або глобальне систолічне або діастолічне зниження скоротливості міокарда, з або без дилатації шлуночків, з або без потовщенням стінки, з або без  перикардіальним випотом, з або без внутрішньосерцевим тромбом

• Специфічні зміни на МРТ серця

Набряк та/або характерне для міокардиту накопичення пізнього гадолінію

Діагноз клінічно підозрюваного міокардиту є дуже вірогідним, якщо у пацієнта є принаймні один з вищеперелічених клінічних критеріїв та принаймні один з діагностичних критеріїв за відсутності стенозуючого захворювання коронарних артерій  (гемодинамічно значущий стеноз˃50%) або інших серцево-судинних чи екстракардіальних захворювань, які потенційно могли би викликати їх появу. Вірогідність міокардиту тим вища, чим більше діагностичних критеріїв міокардиту є у пацієнта.

Визначення варіанту перебігу міокардиту

• гострий (до 3 міс від початку захворювання)
• підгострий (3-6 міс. від початку захвоюрвання)
• хронічний міокардит/запальна кардіоміопатія (більше 6 міс. від початку захворювання)
• гігантоклітинний міокардит
• міокардіофіброз

Визначення етіології

• з установленою етіологією (бактеріальний, вірусний, паразитарний, еозинофільний, кардіальний саркоідоз та інші)
• з неуточненою етіологією

Визначення поширеності запального ураження серця

• ізольований
• дифузний

Визначення характеру перебігу

• легкий (діагностують при вогнищевому запальному процесі без збільшення порожнини серця та порушення систолічної функції серця, без життєво небезпечних порушень серцевого ритму та провідності, СН 0-I ст.)
• середньої тяжкості (діагностують при незначному збільшенні порожнин серця та помірному порушенні (або без дисфункції) систолічної функції серця, без життєво небезпечних порушень серцевого ритму та провідності, СН I-IIА ст.)
• тяжкий (діагностують у пацієнтів з кардіомегалією, значними порушеннями систолічної функції серця та проявами СН IIА-Б ст., з життєвонебезпечними порушеннями серцевого ритму та провідності)

Визначення ускладнень

• серцева недостатність із вказанням стадії та функціонального класу за NYHA
• периміокардит
• порушення серцевого ритму і провідності
• тромбоемболії тощо

Клініко-морфологічна класифікація міокардитів (E.Liberman)

Блискавичний (фульмінантний) міокардит

• Раптовий початок і чітка хронологія, зв’язок з вірусною інфекцією, перенесеною 2-х тижні напередодні;
• ↓↓↓ скорочувальної функції серця при помірних розмірах;
• Множинні осередки запалення, інфільтрації;
• Прогноз: повне одужання або важка серцева недостатність та смерть.

Гострий міокардит

• Менш стрімкий початок хвороби;
• ↓↓ скоротливої функції та дилатація серця;
• Запальні інфільтрати;
• Прогноз: часто розвивається дилятаційна кардіоміопатія.

Хронічний активний міокардит

• Початок хвороби «розмитий»;
• ↓↓ скорочувальної функції серця при помірних розмірах;
• Запальні інфільтрати та фіброз;
• Прогноз: часто розвивається дилятаційна кардіоміопатія.

Хронічний персистуючий міокардит

• Поступовий початок;
• ↓ фракції викиду лівого шлуночка, немає дилатації серця;
• Запальні інфільтрати, фіброз, некроз;
• Прогноз сприятливий.

Гігантоклітинний міокардит

• ↓↓↓ скорочувальної функції серця, аритмії, блокади;
• Гігантські багатоядерні клітини (макрофаги, що містять залишки фагоцитованих фрагментів кардіоміоцитів);
• Прогноз вкрай несприятливий.

Еозинофільний міокардит

• Хронічна серцева недостатність без значного зниження фракції викиду лівого шлуночка, тромби в порожнинах серця;
• В анамнезі – прийом лікарських препаратів;
  • У міокарді еозинофільні інфільтрати, в аналізі крові – еозинофілія.

Призначення лікування

67. Симптоматична терапія серцевої недостатності
68. Тривала механічна підтримка кровообігу
69. Специфічна імуносупресивна терапія
70. Імуносупресивна терапія (кортикостероіди/азатіоприн)
71. Інтерферон-бета
72. Противовірусні препарати

Ключовим принципом лікування пацієнтів з міокардитом є оптимальне лікування аритмій та серцевої недостатності і, там, де можливо, етіологічно-націлена терапія.

Пацієнти з гемодинамічно нестабільною серцевою недостатністю мають лікуватися у виділеннях інтенсивної терапії згідно з існуючими рекомендаціями щодо ведення пацієнтів з серцевою недостатністю, що передбачають респіраторну та механічну кардіопульмональну підтримку. При гострому/блискавичному міокардиті з проявами кардіогенного шоку та тяжкою систолічною дисфункцією використовується ЕКМО та спеціальні девайси підтримки роботи шлуночків, які можуть використовуватися в якості брідж-терапії до моменту  проведення трансплантації серця або одужання.

Пацієнти з клінічною підозрою на безсимптомний або малосимптомний перебіг міокардиту мають бути також госпіталізовані для уточнення діагнозу, навіть якщо систолічна функція лівого шлуночка збережена. Пацієнти з клінічними проявами гемодинамічно стабільної серцевої недостатності мають отримувати лікування відповідно до існуючих рекомендацій, зокрема  діуретики при застійних явищах, інгібітори АПФ або блокатори рецепторів ангіотензину II, бета-блокатори, інгібітори натрій-залежного ко-транспортера глюкози-2, антагоністи мінералокортикоідних рецепторів та інші.

Нестероідні протизапальні препарати, зокрема ацетилсаліцилова кислота, не рекомендовані через підвищений ризик смерті.

Аритмії, зумовлені міокардитом, лікують за загальновідомими принципами. У пацієнтів з гострим/блискавичним міокардитом та гострими загрозливими для життя порушеннями ритму, а також аритміями, рефрактерними до медикаментозного лікування, виникає потреба в принаймні тимчасовій імплантації кардіовертера-дефібрилятора до моменту одужання. Для медикаментозної антиаритмічної терапії перевага надається бета-блокаторам та аміодарону.

Уникнення фізичних навантажень є важливою складовою терапії міокардиту. Фізична активність у пацієнтів з гострим міокардитом має буде різко обмежена до моменту одужання, приблизно впродовж 6 місяців після виникнення захворювання. Ця рекомендація актуальна як для спортсменів, так і для неспортсменів.

Противірусна терапія показана пацієнтам з підтвердженим герпес-вірусним міокардитом, хоча ефективність цієї терапії остаточно не підтверджена. Їм призначають ацикловір, ганцикловір, валцикловір.

Пацієнтам з аденовірусним та ентеровірусним міокардитом  та шлуночковою дисфункцією призначають інтерферон-бета.

Високодозова терапія імуноглобуліном модулює імунну та запальну відповідь та показана пацієнтам з міокардитом, зумовленим системним аутоімунним захворюванням та рефрактерним до стандартної медикаментозної терапії, утім на сьогоднішній день немає мультицентрових рандомізованих досліджень, які  б підтвердили ефективність цієї терапії.

Імуноадсорбція, як і терапія імуноглобуліном, потребує подальшого вивчення в багатоцентрових дослідженнях.

Імуносупресивна терапія, на думку експертів, може бути рекомендована пацієнтам з підтвердженим аутоімунним (вірус-негативним) міокардитом, зокрема гігантоклітинним міокардитом, саркоідозом серця або міокардитом, асоційованим з іншим аутоімунним захворюванням. Окрім цього, імуносупресивна терапія може бути рекомендована в окремих випадках пацієнтам з інфекційно-негативним лімфоцитарним міокардитом, рефрактерним до стандартної терапії, за відсутності протипоказань до імуносупресії. На сьогоднішній день існують повідомлення та небагаточисельні спостереження, що свідчать про ефективність використання глюкокортикостероідів та/або азатіоприну.

Пацієнтам з гострим гігантоклітинним, еозинофільним міокардитом або саркоідозом призначають стероіди та забезпечують тривалу механічну підтримку кровообігу, враховуючи характерний тяжкий перебіг міокардиту.

Пацієнтам з помірно вираженими симптомами запальної ДКМП тривалістю більше 3 місяців, за відсутності ефекту стандартної терапії серцевої недостатності, показана імуносупресивна терапія кортикостероїдами та/або азатіоприном.

За відсутності ознак запалення та реплікації вірусу у біоптаті міокарда у пацієнта з підтвердженим перенесеним гострим міокардитом за наявності симптомів серцевої недостатності показане виключно симптоматичне лікування серцевої недостатності.

Завершення консультації

73. Проведіть узагальнення отриманих даних та запитайте пацієнта, чи нічого важливого не пропущено
74. Поінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики

Для проведення комплексного обстеження та вибору оптимальної тактики лікування рекомендована госпіталізація до спеціалізованого кардіологічного стаціонару. Отримайте Інформовану добровільну згоду пацієнта на проведення діагностики, лікування (форма № 003-6/о), погодити Інформовану добровільну згоду пацієнта на обробку персональних даних (Вкладний листок до облікової форми № 003/о).

75. Подякуйте пацієнту
76. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і помийте руки

Ключові комунікативні навички

77. Активне слухання
78. Підбиття підсумків
79. Виділення вказівних знаків

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube