Серцева недостатність ESC, 2021: знайомимо з новими препаратами

Ми продовжуємо знайомити Вас з новими Настановами Європейського кардіологічного товариства 2021 року та Асоціації серцевої недостатності.

Оновлені рекомендації з медикаментозної терапії пацієнтів з серцевою недостатністю зі зниженою фракцією викиду лівого шлуночка доповнилися новими препаратами, які можуть бути маловідомими кардіологічній спільноті. Це інгібітори натрій-залежного ко-транспортера глюкози-2 (іНЗКТГ-2), інгібітор рецепторів ангіотензину-неприлізину та веріцигуат.

В цій статті Ви дізнаєтеся про особливості їх призначення.

Інгібітори натрій-залежного ко-транспортера глюкози-2 (іНЗКТГ-2)

іНЗКТГ-2 – це новий клас протидіабетичних препаратів, які за рахунок пригнічення реабсорбції глюкози та натрію в проксимальних канальцях нирок посилюють виведення глюкози з сечею. Глюкозурія призводить до зниження рівня глюкози крові, що і було продемонстровано в численних клінічних дослідженнях у пацієнтів з цукровим діабетом 2-го типу.

Окрім доведеної ефективності та безпечності іНЗКТГ-2 в терапії хворих на цукровий діабет 2-го типу, в нещодавніх дослідженнях було виявлено нові унікальні та надзвичайно цінні ефекти цих препаратів у пацієнтів з серцевою недостатністю.

Так, іНЗКТГ-2 підвищують натрійурез та діурез, що сприяє значному зниженню переднавантаження на лівий шлуночок. На відміну від діуретиків, іНЗКТГ-2 знижують об’єм не внутрішньосудинної, а інтерстиціальної рідини, не погіршуючи при цьому перфузію внутрішніх органів.

Позитивні ефекти іНЗКТГ-2 також пов’язані з їх антифібротичним ефектом. Вони пригнічують активність серцевих міофібробластів та синтез колагену, попереджуючи ремоделювання міокарда.

За результатами міжнародного мультицентрового плацебо-контрольованого клінічного дослідження DAPA-HF було встановлено, що дапагліфлозин у пацієнтів із серцевою недостатністю зі зниженою фракцією викиду сприяв зниженню ризику серцево-судинної смертності та частоти госпіталізації незалежно від наявності або відсутності супутнього цукрового діабету 2-го типу.

Міжнародне плацебо-контрольоване дослідження EMPEROR-Reduced продемонструвало значну ефективність емпагліфлозину у зниженні ризику серцево-судинної смертності та госпіталізції з приводу СН.

Показання:

Пацієнти з серцевою недостатністю зі зниженою фракцією викиду лівого шлуночка.

Протипоказання:

Вагітність/висока можлива вагітності та грудне вигодовування.
Індивідуальна непереносимість препарату.
ШКФ <20 мл/хв/1,73м²(дапагліфлозин досліджувався у пацієнтів з ШКФ > 25 мл/хв/1,73м²).
Симптоми гіпотензії або систолічний артеріальний тиск <95 мм рт ст.

Дозування:

Початкова та цільова доза дапагліфлозину – 10 мг 1 раз на день.
Початкова та цільова доза емпагліфлозину – 10 мг 1 раз на день.

Особливості призначення:

Перед початком терапії оцініть функцію нирок (ШКФ), зверніть увагу, що на початку лікування можливе транзиторне підвищення рівня креатиніну та зниження ШКФ.
Якщо пацієнт має супутній цукровий діабет, регулярно перевіряйте рівень глюкози крови та за необхідності коригуйте дози інших антигіперглікемічних препаратів.
Регулярно відстежуйте водний баланс пацієнта, зокрема, якщо пацієнт похилого віку, приймає діуретики, або астенізований та за необхідності коригуйте дози діуретиків та об’єм прийнятої рідини задля уникнення дегідратації.
Цукровий діабет 1-го типу не є абсолютним протипоказанням для прийому іНЗКТГ-2, проте необхідно враховувати індивідуальний ризик кетоацидозу.
Глюкозурія (логічний наслідок дії дапагліфлозину) підвищує ризик грибкового ураження урогенітального тракту.
Зверніть увагу на можливі небажані наслідки взаємодії іНЗКТГ-2 з інсуліном, препаратами сульфонілсечовини та іншими гіпоглікемічними препаратами через можливий ризик виникнення гіпоглікемії; тіазидними та петльовими діуретиками через посилення діурезу, ризик дегідратації, симптомної гіпотензії та преренальної ниркової недостатності.

Інгібітор рецепторів ангіотензину-неприлізину

Інгібітор рецепторів ангіотензину-неприлізину (сакубітрил/валсартан) демонструє подвійну дію: одночасно пригнічує нейтральну ендопептидазу-неприлізин та рецептори ангіотензину II 1-го типу. Сакубітрил інгібує неприлізин, що сприяє підвищенню рівня корисних натрійуретичних пептидів, в результаті чого підвищується концентрація цГМФ, розширюються судини, збільшується найтріурез та діурез, збільшується ШКФ та нирковий кровоток, пригнічується вивільнення реніну та альдостерону, знижується симпатична активність, активуються антигіпертрофічні та антифібротичні механізми.

Валсартан блокує рецептори ангіотензину II, пригнічує ангіотензин II-залежне вивільнення альдостерону, таким чином нейтралізуючи негативний вплив ангіотензину II та альдостерону на серцево-судинну систему.

Доведено, що у пацієнтів з серцевою недостатністю сакубітрил/валсартан покращує симптоми, знижує ризик госпіталізації з приводу СН та підвищує виживаність пацієнтів з серцевою недостатністю.

Показання:

Пацієнти з серцевою недостатністю зі зниженою фракцією викиду в разі недостатньої ефективності попередньої терапії іАПФ/БРАII.
Може бути розглянутий в якості першого препарату з групи блокаторів РААС у пацієнтів з серцевою недостатністю зі зниженою фракцією викиду, які до цього не приймали іАПФ/БРАII.

Протипоказання:

Ангіоневротичний набряк в анамнезі.
Двобічний стеноз ниркових артерій.
Вагітність/висока ймовірніть вагітності та грудне вигодовування.
Індивідуальна непереносимість препарату
ШКФ<30 мл/хв/1,73м².
Систолічний артеріальний тиск<90 мм рт ст.

Дозування:

Початкова доза – 49/51 мг 2 рази на день (24/26 мг 2 рази на день у пацієнтів з САТ 100-110 мм рт ст), за умови гарної переносимості кожні 2 тижні можливе подвоєння дози до досягнення цільової дози – 97/103 мг 2 рази на день.

Особливості призначення:

Якщо пацієнт до цього приймав іАПФ/БРАII, то перша доза препарату призначається принаймні через 36 годин після останньої дози іАПФ/БРАII.
Перед початком терапії оцініть функцію нирок та рівні електролітів; повторно визначте рівні сечовини, креатиніну, К⁺ через 1-2 тижні після початку терапії та 1-2 тижні після досягнення цільової або максимально переносимої дози препарату; в наступному кожні 4 місяці терапії.
Сакубітрил/валсартан призначається з обережністю при початковому рівні К⁺˃5,0 ммоль/л.
При підвищенні рівня К⁺˃5,5 ммоль/л або ШКФ<30 мл/хв/1,73м під час терапії, інгібітор рецепторів ангіотензину-неприлізину має бути відмінений.
Зверніть увагу на можливі небажані наслідки взаємодії неприлізину з препаратами калію, калійзберігаючими діуретиками (тріамтерен, амілорид), антагоністами мінералокортикоідних рецепторів, триметопримом, сульфаметоксазолом, замінниками солі з високим вмістом калію, уникайте прийому НПЗП.

Верігицуат

Верігицуат є стимулятором розчинної гуанілатциклази (рГЦ) – важливого фермента сигнального шляху NO-рГЦ-цГМФ. Після зв’язування NO з рГЦ, відбувається синтез внутрішньоклітинного цГМФ, який грає важливу роль в регуляції судинного тонусу, серцевій скоротливості, процесах ремоделювання міокарда.

Як відомо, серцева недостатність асоціюється з недостатнім синтезом NO та зниженою активністю рГЦ, що може призводити до дисфункції міокарда та судин. Верігицуат, прямо стимулюючи рГЦ (незалежно від NO та синергічно з NO), підвищує рівень внутрішньоклітинного цГМФ, що призводить до розслаблення гладких мʼязів та розширення судин.

У мультицентровому рандомізованому плацебо-контрольованому дослідженні VICTORIA верігицуат продемонстрував значні переваги порівняно з плацебо у зниженні ризику серцево-судинної смертності та частоти госпіталізації з приводу серцевої недостатності серед пацієнтів з серцевою недостатністю та фракцією викиду лівого шлуночка<45%.

Показання:

Верігицуат може бути рекомендований пацієнтам з серцевою недостатністю та зі зниженою фракцією викиду з метою зниження ризику серцево-судинної смертності та частоти госпіталізації з приводу серцевої недостатності.

Протипоказання:

Вагітність.
Прийом інших стимуляторів рГЦ, а також інгібіторів фосфодіестерази-5 через збільшення ризику гіпотензії.

Побічні дії:

Гіпотензія (≥5% випадків).
Анемія.

Дозування:

Початкова доза – 2,5 мг 1 раз на день перорально під час прийому їжі; за умови доброї переносимості кожні 2 тижні рекомендовано подвоювати дозу препарату до цільової підтримуючої дози – 10 мг 1 раз на день (якщо добре переноситься пацієнтом).

Особливості призначення:

При призначенні верігицуату жінкам дітородного віку необхідно використовувати засоби контрацепції для попередження вагітності впродовж всього періоду прийому препарату та ще впродовж 1 місяця після його відміни.
Прийом веріцигуату та грудне вигодовування несумісні, при призначенні препарату грудне вигодовування має бути негайно припинене.
У пацієнтів з нирковою (ШКФ≥15 мл/хв/1,73м²) або печінковою недостатністю (клас А або В за класифікацією Чайлд-П’ю) зниження дози препарату не потрібно.
У пацієнтів з нирковою недостатністю (ШКФ<15 мл/хв/1,73м²) або тих, що знаходяться на діалізі, а також у пацієнтів з печінковою недостатністю (клас С за класифікацією Чайлд-П’ю) дослідження впливу препарату не проводилося.

Дана стаття має ознайомлювальний характер. Самолікування може бути шкідливим для вашого здоров’я. Застосування будь-яких препаратів, що згадані в даній статті, можливе лише за призначенням та наглядом лікаря.

Використана література:
1. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and teratment of acute and chronic heart failure. Euyropean Heart Journal (2021) 00, 1-128. doi:10.1093/eurheartj/ehab368.
2. Zannad F, Ferreira JP, Pocock SJ, Anker SD, Butler J, Filippatos G, Brueckmann M, Ofstad AP, Pfarr E, Jamal W, Packer M. SGLT2 inhibitors in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a meta-analysis of the EMPEROR-Reduced and DAPA-HF trials. Lancet. 2020 Sep 19;396(10254):819-829. doi: 10.1016/S0140-6736(20)31824-9. Epub 2020 Aug 30. PMID: 32877652.
3. Tsampasian V, Baral R, Chattopadhyay R, et al. The Role of SGLT2 Inhibitors in Heart Failure: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cardiol Res Pract. 2021;2021:9927533. Published 2021 Aug 19. doi:10.1155/2021/9927533
4. Armstrong PW, Pieske B, Anstrom KJ, Ezekowitz J, Hernandez AF, Butler J, Lam CSP, Ponikowski P, Voors AA, Jia G, McNulty SE, Patel MJ, Roessig L, Koglin J, O’Connor CM, VICTORIA Study Group. Vericiguat in patients with heart failure and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2020;382:1883#1893.
5. https://www.merck.com/product/usa/pi_circulars/v/verquvo/verquvo_pi.pdf

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Підписатися на наші сторінки: