Автори: Марина Зябченко, Олександр Цалко, Андрій Сідоров

Початок консультації

1. Вимийте руки та при необхідності надіньте ЗІЗ (засоби індивідуального захисту).
2. Представтеся пацієнту, вказуючи своє ім’я та посаду.
3. Підтвердіть прізвище, імя та по- батькові пацієнта та дату народження пацієнта.
4. Поясніть пацієнту мету консультації
5. Отримайте згоду на консультування.
6. Адекватно оголіть пацієнта для проведення обстеження.
7. Запитайте пацієнта, чи є у нього больові відчуття, перш ніж продовжити клінічне обстеження.

З’ясування основної скарги

8. Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта.
9. Деталізація основної скарги

• Початок: з’ясуйте, коли вперше з’явилися болі в суглобах і чи виникло вони раптово чи поступово;
• Характер: попросіть пацієнта описати, як саме Він відчуває біль (також з’ясуйте біль постійний чи періодичний)
• Тривалість: якщо біль має періодичний характер, то попросіть пацієнта вказати як довго триває;
• Чинники, що провокують виникнення та/або загострення: важливо уточнити у пацієнта, з чим він може пов’язати виникнення серцебиття з фізичною активністю, зміною положення тіла, емоційним стресом, вживанням їжі, напоїв (газованих напоїв, алкоголю тощо), лікарських засобів;
• Супутні симптоми: уточніть, чи є інші симптоми, які супроводжують біль в суглобах;
• Динаміка у часі: уточніть, як змінилися болі в суглобах з часом, а саме: посилилися або стали менш відчутними, кількість приступів збільшилася/зменшилася;
• Фактори, що погіршують або полегшують болі в суглобах: з’ясуйте, чи є щось, що посилює або полегшує болі в суглобах;
• Тяжкість: з’ясуйте, наскільки сильний дискомфорт приносить біль в суглобах за шкалою від 0 до 10;

10. Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта.
11. Резюмуйте скарги пацієнта.

Проведіть скринінг скарг, тестування пацієнта за шкалами

12. Візуально-аналогова шкала болю (ВАШ/VAS).
13. Щоденник симптомів і впливів РА (RA Questionnaire)
14. Оцінка активності РА:

• DAS-28 (Disease Activity Score) або

• індекс SDAI (Simple Disease Activity Index).

15. Шкала втоми (FACIT).
16. Анкета   оцінки стану здоров’я (Health assessment questionnaire-HAQ-DI).
17. Анкета Ваше здоров’я та самопочуття: оцінка показників якості життя (SF-36 v2 Health survey)

Комплексна оцінка

18. Проведіть скринінг відповідних симптомів в інших органах та системах

Анамнез хвороби

19. З’ясуйте,  коли та як вперше з’явились скарги; уточніть можливу причину появи цих скарг; чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався;  чи приймав пацієнт самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то, чи змінювався характер скарг
20. У випадку госпіталізації в анамнезі з приводу ревматоїдного артриту, ознайомтесь з випискою з історії хвороби пацієнта, зверніть увагу на встановлений клінічний діагноз, результати проведених лабораторних чи інструментальних обстежень, проведене лікування та рекомендації після виписки
21. У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних чи інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки
22. З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися до Вас
23. Виключіть інші причини наявних скарг, ставлячи пацієнту уточнюючі питання

Анамнез життя

24. Проведіть скринінг станів, які можуть бути пов’язані з захворюваннями опорно-рухового апарату.
25. З’ясуйте  наявність будь-яких захворювань, які раніше були діагностовані у пацієнта, лікування цих станів та будь-які ускладнення.
26. Оцініть наявність рецидивуючих інфекцій в анамнезі.
27. Уточніть наявність інших медичних діагнозів та попередніх хірургічних втручань.
28. Уточніть наявність у пацієнта алергії, і якщо так, уточніть, яка реакція у нього була на медикаменти.
29. Акушерсько-гінекологічний анамнез: кількість вагітностей, перебіг вагітностей, повторні    викидні, менорагії та метрорагії, фіброміома матки, ендометріоз).
30. Медикаментозний анамнез

• З’ясуйте, чи приймає пацієнт(ка) безрецептурні  та лікарські препарати.
• Уточніть при необхідності, чи відчуває пацієнт будь-які побічні ефекти від ліків.

31. Сімейний анамнез. Уточніть, чи є у сімейному анамнезі захворювання, пов’язані з захворюваннями опорно-рухового апарату;  у якому віці розвинулося захворювання (наприклад, ревматоїдний артрит (РА), системний червоний вовчак (СЧВ)).
32.   Соціальний анамнез

• Вивчіть загальний соціальний анамнез пацієнта (житло, з ким живе пацієнт, як пацієнт справляється з повсякденною діяльністю, чи потребує догляду)
• З’ясуйте чи дотримується пацієнт дієти та фізичної активності.
• З’ясуйте статус куріння.
• Уточніть алкогольний анамнез.
• Уточніть статус вживання наркотиків.
• З’ясуйте, чи є у пацієнта проблем із азартними іграми.
• Уточніть рід занять пацієнта.
• Уточніть, чи водить пацієнт транспортні засіб.

Об’єктивне обстеження

33. Оцінка загального стану хворого (задовільний, середньої важкості, важкий, дуже важкий).

• Стан свідомості.
• Положення хворого.
• Вік (відповідність біологічного і паспортного віку).
• Хода і постава.
• Тілобудова, конституційний тип, зріст, вага, індекс маси тіла.
• Шкіра і видимі слизові оболонки (забарвлення, сухість, висипання, шрами, розчухи, рубці, трофічні зміни), температура на дотик, еластичність, вологість шкіри, лущення шкіри, крововиливи, судинні зміни.
• Деривати шкіри.
• Розвиток підшкірно-жирової клітковини.
• Пастозність, набряки.
• Лімфатичні вузли.
• М’язова система: розвиток м’язів, їх тонус, наявність атрофії, болючість.
• Кісткова система.
• Суглоби: огляд, пальпація, вимірювання кінцівок та суглобів, визначення ступеня рухливості суглобів.
• Огляд голови.
• Огляд обличчя.
• Огляд шиї: розмір і консистенція щитоподібної залози.

34. Огляд хворого по системам

• Дослідження органів дихання
• Органи кровообігу
• Дослідження органів травлення
• Дослідження сечовивідної системи.

  Лабораторне обстеження:

35. Загальний аналіз крові  з ШОЕ (швидкість осідання еритроцитів).
36. Біохімічний аналіз крові (загальний білок, натрій, кальцій, калій креатинін, сечовина, аланінтрасфераза, лактатдегідрогеназа, аспартаттрансфераза, глюкоза, лужна фосфатаза, сечова кислота, білірубін (прямий, непрямий)).
37. Ліпідограма (холестерин, ліпропротеїни високої щільності (ЛПВЩ), ліпопротеїни низької щільності (ЛПНЩ).
38. Коагулограма
39. Ревмопроби: ревматоїдний фактор (РФ); С-реактивний білок (С-РБ); антитіла до циклічного цитрулінового пептиду (АЦЦП/ А-ССP), антинуклеарні антитіла (ANA) .
40. Полімеразноланцюгова реакція (ПЛР) –  людські лейкоцитарні антигени (HLА-DR4)
41. Загальний аналіз сечі з мікроскопією осаду.
42. Аналізи інфекційних захворювань:

• Аналіз на гепатит В, при позитивних результатах – кількісна ПЛР і консультація інфекціоніста.

• Аналіз на гепатит С за потреби, при позитивних результатах – кількісна ПЛР і консультація інфекціоніста.

• Обстеження на сифіліс.

• Аналіз на ВІЛ за потреби.

43. Тест на вагітність, якщо пацієнтка  фертильного віку.
44. Скринінг на туберкульоз

Призначення інструментальних методів дообстеження:

45. Рентгенологічне дослідження суглоба.
46. Двофотонна рентгенівська денсиметрія  (DEXA).
47. Ультразвукове дослідження (УЗД суглоба, серця,органів черевної порожнини (ОЧП)).
48. Артроскопія.
49. Пункція суглобів.
50. Компютерна томографія (КТ  хребет, таз, легені).
51. Радіоізотопна сцинтографія суглобів.
52. Магнітно-резонансна  томографія (МРТ суглоба/та з контрастуванням).
53. Термографія.
54. Електрокардіограма (ЕКГ).
55. Рентгенівське дослідження органів грудної клітини.
56. Фіброгастродуоденоскопія (ФГДС)

Встановлення діагнозу:

57. Проведення диференційної діагностики
58. Оцінка відповідності класифікаційним критеріям ревматоїдного артриту (РА): Критерії класифікації РА (ACR/EULAR, 2010)
59. Оцінка клінічної стадії за тривалістю хвороби (ACR 2008)
60. Визначення ступеня активності хвороби (DAS (Disease Activity Score), SDAI (Simplified Disease Activity Index), CDAI (Clinical Disease Activity Index))
61. Оцінка рентгенологічної стадії захворювання за Штейнброкером
62. Клініко-імунологічна характеристика
63. Визначення функціональної активності захворювання
64. Визначення функціонального класу захворювання
65. Визначення ускладнень
66. Встановлення клінічного діагнозу

Оцінка прогнозу при ревматоїдному артриті (шкали прогнозу перебігу ревматоїдного артриту)

67. Clinical Disease Activity Index (CDAI) 
68. Disease Activity Score (DAS)
69. Disease Activity Score 28 Joints (DAS28-ESR/CRP)
70. Patient-Derived DAS28
71. Hospital Universitario La Princesa Index (HUPI)
72. Multi-Biomarker Disease Activity Score (MBDA score, VECTRA DA)
73. Rheumatoid Arthritis Disease Activity Index (RADAI)
74. Rheumatoid Arthritis Disease Activity Index 5 (RADAI-5)
75. Routine Assessment of Patient Index Data 3 (RAPID3)
76. Routine Assessment of Patient Index Data 5 (RAPID5)
77. Simplified Disease Activity Index (SDAI)
78. Disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs) typical

Консультації фахівців

79. Ревматолог
80. Сімейний лікар, терапевт
81. Фізіотерапевт
82. Офтальмолог (синдром Шегрена, кон’юнктивіти тощо).
83. Кардіолог (за наявності захворювань серцево-судинної системи (артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця тощо)
84. Гастроентеролог (ерозивна гастропатія)
85. Дерматолог (захворювання шкіри)
86. Психотерапевт (підвищена тривожність, дратівливість)
87. Хірург (за необхідності хірургічного лікування);
88. Ортопед-травматолог  (за необхідності застосування ортезів);
89. Фтизіатр (за наявності ознак латентного туберкульозу);
90. Невропатолог, нейрохірург (за наявності захворювань шийного відділу хребта, наявності неврологічних розладів).
91. Гінеколог (при веденні вагітних з РА)

Призначення лікування

92. Медикаментозне лікування:

• Нестероїдні протизапальні препарати (НПВП)
• Глюкокортикостероїди
• Хворобо–модифікуючих протиревматичних препаратів (ХМПРП/ DMARD):

• Синтетичні (сХМПРП):
• традиційні (тсХМАРП): метотрексат, лефлуномід, сульфасалазин, сполуки золота, хлорохін, гідроксихлорохін;
• цільові (цсХМАРП): тофацитиніб (інгібітор янус-кіназ JAK3 і JAK1), баріцитиніб (інгібітор JAK1 і JAK2);
• біологічні (бХМАРП)
• оригінальні (боЛЗМПЗ): антицитокінові — адалімумаб, анакінра, цертолізумаб, етанерцепт, голімумаб, інфліксимаб, тоцилізумаб; неантицитокінові — абатацепт, рутиксимаб;біосиміляри (бсХМАРП), напр.,
• біосимілярний інфліксимаб.

93. Вакцинація
94. Фізіотерапія та реабілітація
95. Ортопедичні засоби
96. Хірургічний втручання

• Синовектомія
• Теносиновектомія
• Перебудова сухожиль
• Реконструктивна хірургія або артропластика
• Артродез

97. Моніторинг ефективності терапії
98. Ускладнення лікування

Консультування та підтримка

99. Інформування пацієнта про захворювання
100. Обговоріть з пацієнтом результати досліджень
101. Пояснення пацієнту можливої причини захворювання
102. Поясніть пацієнту можливі симптоми, що можуть виникати при захворюванні
103. Пояснення пацієнту можливих наслідків захворювання
104. Проведіть роз’яснення доступних методів лікування
105. Допоможіть пацієнту зрозуміти ризики та переваги різних методів лікування
106. Надайте відповіді на запитання пацієнта
107. Надайте пояснення щодо обсягу моніторингу під час та після лікування.
108. Призначте регулярні перевірки та контроль для оцінки ефективності лікування та змін у стані пацієнта.

Завершення консультації

109. Проведіть узагальнення основних моментів анамнезу пацієнта та запитайте пацієнта, чи вважає він, що щось пропущено.
110. Подякуйте пацієнту за приділений час.
111. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і помийте руки.

Ключові комунікативні навички

• Активне слухання.
• Підбиття підсумків.

Початок консультації

1. Вимийте руки та при необхідності надіньте ЗІЗ (засоби індивідуального захисту).
2. Представтеся пацієнту, вказуючи своє ім’я та посаду.
3. Підтвердіть прізвище, імя та по- батькові пацієнта та дату народження пацієнта.
4. Поясніть пацієнту мету консультації.
5. Отримайте згоду на консультування.
6. Адекватно оголіть пацієнта для проведення обстеження.
7. Запитайте пацієнта, чи є у нього больові відчуття, перш ніж продовжити клінічне обстеження.

Обстеження  пацієнта  при підозрі на ревматоїдний артрит  проводиться, коли є  клінічна картина, зміни  в аналізах  та об’єктивні  ознаки ревматоїдного артриту. Мета обстеження: оцінити у пацієнта наявність характерних ознак для встановлення діагнозу ревматоїдний артрит.

Загальні комунікативні навички

Важливо не забувати про загальні комунікативні навички, яких необхідно дотримуватися під час всіх консультацій пацієнтів. Демонстрація цих навичок гарантує, що Ваша консультація буде орієнтована на пацієнта, а не представляти лише контрольний список запитань (той факт, що Ви перебираєте контрольний список у своїй голові, не означає, що це має бути очевидним для пацієнта).
Деякі загальні комунікативні навички, які застосовуються до всіх консультацій пацієнтів, включають:

• Демонстрацію емпатії у відповідь на сигнали пацієнта: як вербальні, так і невербальні.
• Активне слухання: через мову тіла та Ваші вербальні реакції на те, що сказав пацієнт.
• Відповідний рівень зорового контакту протягом консультації.
• Відкрита, розслаблена, але професійна мова тіла (наприклад, несхрещені ноги та руки, трохи нахилившись вперед у кріслі).
• Слідкуйте за тим, щоб не переривати пацієнта під час консультації.
• Встановлення взаєморозуміння (наприклад, запитати пацієнта, як він почувається, і запропонувати йому сісти).
• Підведення підсумків через регулярні проміжки часу.
• Вказівні знаки: це передбачає пояснення пацієнту, що Ви обговорювали до цього моменту і що плануєте обговорити далі.
• Підведення підсумків через регулярні проміжки часу.

Підтвердьте ім’я та дату народження пацієнта, використовуючи наступні запитання:

Запитання

“Ваше прізвище, ім’я та по батькові?”

“Яка дата Вашого народження?”

“Коли Вас було госпіталізовано?”

“Назвіть, будь ласка, Вашу адресу?”

“Хто Ваш сімейний лікар?”

Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта.

• «Що спонукало Вас звернутися до мене сьогодні?»
• «Що Вас сюди привело?»
• «Розкажіть мені про Ваші проблеми зі здоров’ям».
• “Ви можете сказати мені, що Вас турбує?”
• “В чому Ваша проблема?”
• «Що я можу зробити для Вас?»

Дайте пацієнту достатньо часу для відповіді та не перебивайте його.

Допоможіть пацієнту деталізувати більш детально свою скаргу, якщо потрібно:

• “Гаразд (Добре), Ви можете розповісти мені про це більш детально (більше)?”
• «Чи можете Ви пояснити, яким є чи був біль?”

Відкриті vs закриті запитання –> Збір анамнезу зазвичай включає поєднання відкритих і закритих запитань. Відкриті запитання ефективні на початку консультації, дозволяючи пацієнту розповісти Вам, що сталося своїми словами. Закриті запитання можуть дозволити Вам більш детально вивчити симптоми, згадані пацієнтом, щоб краще зрозуміти їх прояви. Закриті запитання також можна використовувати для виявлення відповідних факторів ризику та проведення диференційної діагностики

Ураження суглобів: найбільш характерні прояви у дебюті ревматоїдного артриту:

• біль і припухлість при пальпації і рухах (пов’язана з випотом у порожнину суглобу);
• ослаблення сили стискання кисті;
• ранкова скутість у суглобах, яка може тривати до кількох годин;

    Скарги хворих: на біль у симетричних дрібних суглобах кистей та стоп, променевозап’ясткових, ліктьових, надп’ятково-гомілкових; відчуття скутості рухів, які особливо різко виявляються після тривалої нерухомості, прогресуюча деформація уражених суглобів. Характерний “запальний ритм”болю – найбільша інтенсивність його спостерігається у другій половині ночі і вранці. Впродовж дня біль слабшає, до вечора минає. Біль супроводжується відчуттям загальної або місцевої скутості, яка має той же ритм. Виникає симптом “тісних рукавиць” або симптом “корсета”, що часто не дає одягнутися чи зачесатися хворому. Інтенсивність і тривалість ранкової скутості відповідає активності хвороби.

     При невеликій активності хвороби відчуття ранкової скутості зникає через 30-60 хв після вставання з ліжка, при більш вираженій активності процесу вона може зникнути лише до обіду або тільки ввечері.

Біль, ранішня скутість ведуть до обмеження рухомості суглоба.

     Рідше хвороба починається гостро, з різкого болю і вираженого припухання суглобів, ранішньої скутості, що триває на протязі дня, супроводжується високою температурою і повною нерухомістю хворого.

    Хворі також скаржаться на відчуття загальної розбитості, слабість, втрату апетиту.

      З’ясування основної скарги

8. Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта.
9. Деталізація основної скарги.

• Початок: з’ясуйте, коли вперше з’явилися болі в суглобах і чи виникло вони раптово чи поступово;
• Характер: попросіть пацієнта описати, як саме Він відчуває біль (також з’ясуйте біль постійний чи періодичний)
• Тривалість: якщо біль має періодичний характер, то попросіть пацієнта вказати як довго триває;
• Чинники, що провокують виникнення та/або загострення: важливо уточнити у пацієнта, з чим він може пов’язати виникнення серцебиття з фізичною активністю, зміною положення тіла, емоційним стресом, вживанням їжі, напоїв (газованих напоїв, алкоголю тощо), лікарських засобів;
• Супутні симптоми: уточніть, чи є інші симптоми, які супроводжують біль в суглобах;
• Динаміка у часі: уточніть, як змінилися болі в суглобах з часом, а саме: посилилися або стали менш відчутними, кількість приступів збільшилася/зменшилася;
• Фактори, що погіршують або полегшують болі в суглобах: з’ясуйте, чи є щось, що посилює або полегшує болі в суглобах;
• Тяжкість: з’ясуйте, наскільки сильний дискомфорт приносить біль в суглобах за шкалою від 0 до 10;

10. Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта.
11. Резюмуйте скарги пацієнта.

Задайте пацієнту уточнюючі запитання стосовно болю використовуючи опитувальник SOCRATES. Приклад опитування наведений нижче.

S	Site (Локалізація)	Запитайте про локалізацію болю	• “Де болить?” • “Чи можете Ви вказати, де Ви відчуваєте біль?” • “Ви можете показати мені, де болить?” • “Які частини тіла задіяні?” • “Яка частина тіла уражена?” • “Де зосереджується біль?”
O	Onset (Початок)	Уточніть, як і коли виник біль	• “Біль виник раптово чи поступово?” • “Коли вперше виник біль?” • “Коли з’явилися симптоми?” • “Чи з’явився біль у стані спокою чи під час фізичного навантаження?” • “Як довго тривав біль?” • “Як і коли це почалося?” • “Коли почався біль, раптовий чи поступовий?” • “Що Ви тоді робили?” • “Чи є щось особливе, що викликає біль?” • “Коли з’являється біль?” • “Чи знаєте Ви, які провокуючі причини є причиною нападів?” • “При яких умовах напади стають гіршими?”
C	Character (Характер)	Запитайте про конкретні характеристики болю	• “Як би Ви описали цей біль?” • “Чи Ваш біль постійний чи він приходить і зникає?” • “Який у Вас біль?” • “Ви можете описати мені біль?” • “Біль безперервний чи приходить і зникає?” • “Який характер болю?” • “Чи зараз біль сильніше?” • “Чи Вас турбує безперервний біль?”
R	Radiation (Іррадіація)	Запитайте, чи не іррадіює біль кудись ще	• “Чи поширюється біль деінде?” • “Біль кудись розповсюджується/ іррадіює/ рухається далі?” • “Біль тільки в одному місці чи він перемістився кудись ще?” • “Якщо біль переміщається в іншу частину тіло, де це і чи постійно?” • “Чи є біль постійним?” • “У яку частину тіла раніше іррадіував біль?“
A	Associated symptoms (Супутні симптоми)	Запитайте, чи є інші симптоми, пов’язані з болем	• “Чи є якісь інші симптоми, які, здається, пов’язані з болем?” • “Чи є у Вас якісь інші симптоми, крім болю?” • “Чи відбувається ще щось, поки у Вас біль?” • “Які ще симптоми присутні та пов’язані з болем?” • “Чи є інші симптоми?”
T	Time course (динаміка у часі)	Уточніть, як біль змінився з часом	• “Як біль змінився з часом?” • “Як довго у Вас цей біль?” • “Це відбувається в певний час доби, чи це постійно?” • “Коли виникає/починається біль?”
E	Exacerbating or relieving factors (Фактори, що погіршують або полегшують біль)	Запитайте, чи є щось, що посилює чи полегшує біль	• “Чи посилює щось біль?” • “Чи щось полегшує біль?” • “Чи змінює щось біль?”
S	Severity (Тяжкість)	Оцініть інтенсивність болю, попросивши пацієнта оцінити його за шкалою від 0 до 10	• “Наскільки сильний біль за шкалою від 0 до 10, якщо 0 – відсутність болю, а 10 – найсильніший біль, який Ви коли-небудь відчували?” • “Наскільки сильний біль за шкалою від 1 до 10?” • “Чи можете Ви описати свій біль за шкалою від 1 до 10?” • “Чи достатньо це неприємно, щоб (розбудити Вас)?” Це дозволяє оцінити реакцію пацієнта на лікування (наприклад, біль спочатку був 8/10 і покращився до 3/10).

Будьте ввічливі, використовуйте для запитань «Чи можете Ви сказати мені…?» або «Чи можете Ви описати…?»

Опис болю

• Ниючий
• Пекучий
• Інтенсивний
• Тупий
• Нестерпний
• Давлячий
• Сильний
• Стійкий
• Стріляючий
• Спастичний
• Раптовий
• Поступовий

Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта

Ключовим компонентом збору анамнезу є вивчення роздумів, занепокоєнь і очікувань пацієнта, щоб отримати уявлення про те, як пацієнт зараз сприймає свою ситуацію, що його хвилює та чого він очікує від консультації.

Вивчення роздумів, занепокоєнь та очікувань має бути плавним протягом консультації у відповідь на сигнали пацієнта. Це допоможе зробити Вашу консультацію орієнтованою на пацієнта, а не шаблонною.

Використовувати структуру аналізів роздумів, побоювань та очікувань необхідно так, щоб це звучало природно у Вашій консультації.

Роздуми	Вивчіть уявлення пацієнта щодо поточної проблеми	• “Як Ви думаєте, у чому проблема?” • “Що Ви думаєте про те, що відбувається?” • “Зрозуміло, що Ви багато думали про це, і було б корисно почути, що, на Вашу думку, може відбуватися”.
Занепокоєння	Вивчіть поточні занепокоєння пацієнта	• “Чи є щось, зокрема, що Вас турбує?” • “Що Вас турбує більше за всього щодо цієї проблеми на даний момент?» • “Що найгірше може бути, про що Ви думали?»
Очікування	Запитайте, що пацієнт сподівається отримати від консультації	• “Що Ви сподівалися, що я зможу зробити для Вас сьогодні?” • “Що в ідеалі має статися, щоб Ви відчули, що сьогоднішня консультація пройшла успішно?” • “Який, на вашу думку, може бути найкращий план дій?”

Резюмуйте скарги пацієнта

Підсумуйте те, що пацієнт розповів Вам про свою скаргу. Це дозволяє Вам перевірити, як Ви розумієте анамнез пацієнта, і дає можливість пацієнту виправити будь-яку неточну інформацію.

Коли ви підведете підсумки, запитайте пацієнта, чи є ще щось, що Ви не помітили. Продовжуйте періодично підводити підсумки по мірі проходження решти консультації.

Проведіть скринінг скарг, тестування пацієнта за шкалами

12. Візуально-аналогова шкала болю (ВАШ/VAS).
13. Щоденник симптомів і впливів РА (RA Questionnaire)
14. Оцінка активності РА:

• DAS-28 (Disease Activity Score) або
• індекс SDAI (Simple Disease Activity Index).

15. Шкала втоми (FACIT).
16. Анкета   оцінки стану здоров’я (Health assessment questionnaire-HAQ-DI).
17. Анкета Ваше здоров’я та самопочуття: оцінка показників якості життя (SF-36 v2 Health survey)

Опитувальник SF-36 оцінює якості життя, яка насправді є дуже індивідуальною для кожної людини. Саме тому мало сенсу розробляти нормативні значення про те, що є «гарною» або «поганою» якістю життя. Тому й не представлено жодних нормативних значень або критичних значень. Проте результати опитувальника SF-36 вказують на те, що показник 0% в певному домені означає найгіршу можливість якості життя і 100% вказує на повну якость життя (найкращий результат). Беручи це до уваги, легко побачити, що вищі показники за опитувальником SF-36 вказують на кращу якість життя. Якщо опитувальник SF-36 використовується в якості клінічного методу обстеження, то варто обговорити з пацієнтами, що вони думають про свої результати і що вони означають для них. Оскільки якість життя є дуже особистим показником, двоє пацієнтів, які мають однакові результати за опитувальником SF-36, фактично можуть відчувати себе дуже по-різному стосовно їхньої якості життя. Якщо опитувальник SF-36 використовується, щоб визначити зміни в якості життя, то збільшення кількості балів означає поліпшення якості життя.

Комплексна оцінка

18. Проведіть скринінг відповідних симптомів в інших органах та системах

Комплексна оцінка включає проведення короткого опитування пацієнта на наявність симптомів ураження інших систем, які можуть мати або не мати відношення до основної скарги. Комплексне дослідження дозволяє також виявити симптоми, про які пацієнт забув згадати.

Рішення про те, про які симптоми запитати, залежить від поданої скарги та рівня Вашого досвіду.

Деякі приклади симптомів, які Ви можете відстежувати по кожній системі, представлені нижче

Система	Симптоми
Загальні прояви	лихоманка, зміна ваги, втома, пітливість, загальна слабкість
Респіраторна	задишка, кашель, мокротиння, хрипи, кровохаркання, плевритний біль у грудях
Серцево-судинна	біль в грудній клітці, задишка, перебої в роботі серця, серцебиття, набряки нижніх кінцівок
Гастроінтестинальна	диспепсія, нудота, блювота, дисфагія, біль у животі, порушення випорожнень
Сечостатева	олігурія, поліурія, ніктурія, болі при сечовипусканні
Неврологічна	зміни зору, рухові або сенсорні порушення, головний біль
Шкіра	висипання, виразки, новоутворення

Позасуглобові прояви ревматоїдного артриту

• конституційні симптоми: генералізована слабкість, нездужання, схуднення (аж до кахексії), субфебрильна лихоманка.
  • серцево-судинна система: перикардит, васкуліт, гранулематозне ураження клапанів серця, ранній розвиток атеросклерозу.
  • легені: плеврит, інтерстиційне захворювання легень, облітеруючий бронхіоліт, ревматоїдні вузлики у легенях (синдром Каплана).
  • шкіра: ревматоїдні вузлики, потовщення і гіпотрофія шкіри, дигітальний артеріїт, мікроінфаркти у області нігтьового ложа, сітчасте ліведо.
  • нервова система: компресійна нейропатія, симетрична сенсорно-моторна нейропатія, множинний мононеврит (васкуліт), шийний мієліт.
  • м’язи: генералізована аміотрофія.
  • очі: сухий кератокон’юнктивіт, епісклерит, склерит, склеромаляція, периферична виразкова кератопатія.
  • нирки: амілоїдоз, васкуліт, нефрит (рідко).

Анамнез хвороби

19. З’ясуйте,  коли та як вперше з’явились скарги; уточніть можливу причину появи цих скарг; чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався;  чи приймав пацієнт самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то, чи змінювався характер скарг
20. У випадку госпіталізації в анамнезі з приводу ревматоїдного артриту, ознайомтесь з випискою з історії хвороби пацієнта, зверніть увагу на встановлений клінічний діагноз, результати проведених лабораторних чи інструментальних обстежень, проведене лікування та рекомендації після виписки
21. У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних чи інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки
22. З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися до Вас
23. Виключіть інші причини наявних скарг, ставлячи пацієнту уточнюючі питання

З’ясуйте, коли та як вперше з’явились скарги на скутість/біль у суглобі чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався;  чи приймав пацієнт самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то, чи змінювався характер скарг, інтенсивність болю.

• “Коли у Вас вперше з’явились ці скарги?”
• “Що, на Вашу думку, могло викликати ці симптоми?”
• “Ви звертались за медичною допомогою?”

У випадку госпіталізації з приводу ревматоїдного артриту, ознайомтесь з випискою з історії хвороби пацієнта, зверніть увагу на встановлений клінічний діагноз, результати проведених лабораторних чи інструментальних обстежень, проведене лікування та рекомендації після виписки

У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних чи інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки.

З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися до Вас.

“Що спонукало Вас звернутися до мене?”

Виключіть інші причини суглобового болю, ставлячи пацієнту уточнюючі питання

“Чи бували у вас травми?”

Анамнез життя

24. Проведіть скринінг станів, які можуть бути пов’язані з захворюваннями опорно-рухового апарату.
25. З’ясуйте  наявність будь-яких захворювань, які раніше були діагностовані у пацієнта, лікування цих станів та будь-які ускладнення.
26. Оцініть наявність рецидивуючих інфекцій в анамнезі.
27. Уточніть наявність інших медичних діагнозів та попередніх хірургічних втручань.
28. Уточніть наявність у пацієнта алергії, і якщо так, уточніть, яка реакція у нього була на медикаменти.
29. Акушерсько-гінекологічний анамнез: кількість вагітностей, перебіг вагітностей, повторні    викидні, менорагії та метрорагії, фіброміома матки, ендометріоз).
30. Медикаментозний анамнез

• З’ясуйте, чи приймає пацієнт(ка) безрецептурні  та лікарські препарати.
• Уточніть при необхідності, чи відчуває пацієнт будь-які побічні ефекти від ліків.

31. Сімейний анамнез. Уточніть, чи є у сімейному анамнезі захворювання, пов’язані з захворюваннями опорно-рухового апарату;  у якому віці розвинулося захворювання (наприклад, ревматоїдний артрит (РА), системний червоний вовчак (СЧВ)).
32.   Соціальний анамнез

• Вивчіть загальний соціальний анамнез пацієнта (житло, з ким живе пацієнт, як пацієнт справляється з повсякденною діяльністю, чи потребує догляду)
• З’ясуйте чи дотримується пацієнт дієти та фізичної активності.
• З’ясуйте статус куріння.Уточніть алкогольний анамнез.
• Уточніть статус вживання наркотиків.
• З’ясуйте, чи є у пацієнта проблем із азартними іграми.
• Уточніть рід занять пацієнта.
• Уточніть, чи водить пацієнт транспортні засіб.

Об’єктивне обстеження

33. Оцінка загального стану хворого (задовільний, середньої важкості, важкий, дуже важкий).

34. Загальний огляд пацієнта:

• Стан свідомості.
• Положення хворого.
• Вік (відповідність біологічного і паспортного віку).
• Хода і постава.
• Тілобудова, конституційний тип, зріст, вага, індекс маси тіла.
• Шкіра і видимі слизові оболонки (забарвлення, сухість, висипання, шрами, розчухи, рубці, трофічні зміни), температура на дотик, еластичність, вологість шкіри, лущення шкіри, крововиливи, судинні зміни.
• Деривати шкіри.
• Розвиток підшкірно-жирової клітковини.
• Пастозність, набряки.
• Лімфатичні вузли.
• М’язова система: розвиток м’язів, їх тонус, наявність атрофії, болючість.Кісткова система.
• Суглоби: огляд, пальпація, вимірювання кінцівок та суглобів, визначення ступеня рухливості суглобів.
• Огляд голови.
• Огляд обличчя.
• Огляд шиї: розмір і консистенція щитоподібної залози.

35. Огляд хворого по системам

• Дослідження органів дихання
• Органи кровообігу
• Дослідження органів травлення
• Дослідження сечовивідної системи.

Оцініть наявність предметів чи обладнання на тілі пацієнта або навколо пацієнта, які можуть надати корисну інформацію про його історію хвороби та поточний клінічний стан.

Необхідно зазначити, що часто у пацієнтів на ранніх стадіях РА фізикальне обстеження, як правило, не демонструє якихось особливих знахідок, крім, ураження кістково-м’язового апарату.

Кістково-м’язова система: Визначення  кількості хворобливих і набряклих суглобів.

Оцінити функцію суглобів: обсяг руху в них, м’язову силу в кінцівках, стан м’язів, виявити ревматоїдні вузлики.

Найбільш характерні прояви у розгорнутій та фінальній стадіях захворювання:

• кисті: ульнарна девіація п’ястно-фалангових суглобів, зазвичай розвивається через 1-5 років від початку хвороби;
  • ураження пальців кистей за типом “бутон’єрки” або “шиї лебедя”, деформація кисті за типом “лорнета”;
  • колінні суглоби: згинальна і вальгусна деформація, кісти Бейкера;
  • стопи: підвивихи голівок плюсне фалангових суглобів. Латеральна девіація, деформація великого пальця;
  • шийний відділ хребта: підвивихи у області атлантоаксиального суглобу, зрідка ускладнюється компресією спинного мозку або хребетної артерії;
  • перснеподібно-черпакуватий суглоб: огрубіння голосу, задишка, дисфагія, рецидивуючий бронхіт;
  • зв’язковий апарат: тендосиновіт у області променево-зап’ястного суглобу і кисті; бурсит, частіше у області ліктьового суглобу, синовіальна киста на задній стороні колінного суглобу.

Ревматоїдний артрит. А – ранні зміни – симетричний набряк п’ястно-фалангових i проксимальних міжфалангових суглобів.  Б – ульнарна девіація пальців рук і підвивих п’ястно–фалангових суглобів.  В – веретеноподібні пальці (III і IV). Г – набряк п’ястно-фалангових і проксимальних міжфалангових суглобів, підвивихи п’ястно-фалангових суглобів, численні ревматоїдні вузлики над суглобами.  Д – деформація V пальця у вигляді лебединої шиї

Шкіра та її придатки: Ураження шкірних покривів проявляється стоншенням, сухістю, підшкірними крововиливами (екхімозами), дрібновогнищевими некрозами під нігтьовими пластинками (дигітальний артеріїт), розвитком гангрени кінцевих фаланг. Порушується трофіка нігтів у вигляді стоншення, ламкості, поздовжньої покресленості.

Обстеження м’язів: Виявляють атрофію міжкісткових м’язів, м’язів тенара, гіпотенара, розгиначів передпліччя, прямого м’яза стегна, сідничних м’язів. Атрофія м’язів набуває дифузного характеру, супроводжується зниженням м’язового тонусу і сили, особливо при тяжкому перебігу. При активному процесі можливий розвиток вогнищевого міозиту.

Обстеження суглобів: типовим є двобічне симетричне ураження суглобів. Початок частіше підгострий, рідше – гострий (з різким болем у суглобах, м’язах, лихоманкою, ранковою скутістю) або з поступовим прогресуванням без істотного порушення функції. Найбільш характерним є ураження суглобів кистей, стоп, зап’ястка, колінних, ліктьових. Рідко вражаються плечові, кульшові і суглоби хребта. У ранній фазі переважають ексудативні явища з наявністю випоту в суглобах, запальним набряком періартикулярних тканин, різкою болючістю при пальпації, обмеженням руху в них. У міру прогресування переважають проліферативні явища, розвиток фіброзних змін в суглобовій капсулі, зв’язках, сухожиллях, що призводить до деформацій, підвивихів, контрактур. Розвиток анкілозів призводить до повної нерухомості суглобів.

Обстеження органів дихання: Відмічають різноманітні зміни в легенях: пневмоніт, ексудативний і сухий плеврит, дифузний інтерстиціальний фіброз, фіброзуючий альвеоліт, облітеруючий альвеоліт. Найчастіше виявляють фібринозний або ексудативний плеврит. Фіброзуючий альвеоліт проявляється задишкою, ціанозом, дифузною крепітацією, рентгенологічно – симетричним посиленням легеневого малюнка, його стільниковоподібною перебудовою, периваскулярним та інтерстиціальним набряком. Для пневмоніту характерні задишка, кашель, субфебрильна температура тіла, при аускультації – дрібнопухирчасті хрипи, крепітація. Рідко виявляють в легенях ревматоїдні вузлики, що розташовані на периферії і схильні до розпаду. У разі силікозу можуть утворюватися численні великі (0,5–5 см в діаметрі) вогнища (синдром Каплана).

Обстеження органів травлення: для ранньої стадії хвороби характерне підвищення кислотоутворюючої функції шлунка, в подальшому секреція знижується, що веде до зниження апетиту, появи відчуття важкості в епігастрії, метеоризму. Розвиток васкуліту, порушення трофічних процесів веде до утворення ерозій шлунка (цьому сприяють нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), а також глюкокортикостероїди (ГК)). У 69–71% хворих виявляють в шлунку Н.pylori. Диспептичні прояви (біль у животі, метеоризм, порушення випорожнення) є також результатом розвитку хронічного ентериту, коліту. На тлі прийому НПЗП, ГК можливий розвиток шлунково-кишкової кровотечі.

Лабораторне обстеження:

36. Загальний аналіз крові  з ШОЕ (швидкість осідання еритроцитів).
37. Біохімічний аналіз крові (загальний білок, натрій, кальцій, калій креатинін, сечовина, аланінтрасфераза, лактатдегідрогеназа, аспартаттрансфераза, глюкоза, лужна фосфатаза, сечова кислота, білірубін (прямий, непрямий)).
38. Ліпідограма (холестерин, ліпропротеїни високої щільності (ЛПВЩ), ліпопротеїни низької щільності (ЛПНЩ).
39. Коагулограма
40. Ревмопроби: ревматоїдний фактор (РФ); С-реактивний білок (С-РБ); антитіла до циклічного цитрулінового пептиду (АЦЦП/ А-ССP), антинуклеарні антитіла (ANA) .
41. Полімеразноланцюгова реакція (ПЛР) –  людські лейкоцитарні антигени (HLА-DR4)
42. Загальний аналіз сечі з мікроскопією осаду.
43. Аналізи інфекційних захворювань:

• Аналіз на гепатит В, при позитивних результатах – кількісна ПЛР і консультація інфекціоніста.
• Аналіз на гепатит С за потреби, при позитивних результатах – кількісна ПЛР і консультація інфекціоніста.
• Обстеження на сифіліс
• Аналіз на ВІЛ за потреби.
• Аналіз на сечостатеві інфекції

44. Тест на вагітність, якщо пацієнтка  фертильного віку.
45. Скринінг на туберкульоз

Загальний аналіз крові (ЗАК): допомагає оцінити загальний стан організму та наявність запальних процесів;

При активному запаленні  відзначається: лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, нейтрофільоз, анемія,прискорення ШОЕ;

Біохімічний аналіз крові -1) допомагають виявити наявність запального процесу; 2) оцінити ступінь та динаміку активності запального процесу; 3) оцінити ефективність лікування, стійкість ремісії, підібрати адекватну дозу ліків; 4) допомагають проводити диференційну діагностику запальних та інших хвороб суглобів; 5) виявити порушення в білковому, ліпідному, вуглеводному обмінах тощо.

При активному запаленні  відзначається: гіпоальбумінемія, гіпергамаглобулінемія,  підвищення рівня креатиніну, підвищення рівня імуноглобулінів (IgM,IgG), комплементів C3 і С4.

Ліпідограма – дисліпідемія , як показник  серцево-судинного  ризику у пацієнтів з ревматичними хворобами.

Ревмопроби: наявність (С-РБ, РФ, Anti-ССР, ANA).

• С-реактивний білок (С-РБ) – білок гострої фази запалення, його концентрація в крові зростає при наявності запального процесу в організмі. Підвищений рівень С-РБ спостерігається при ревматоїдному артриті, але не при остеоартрозі.
• Циклічний цитруліновий пептид (Anti-ССР) антитіла IgG – продукт деградації хрящової та сполучної тканини у хворих на ревматоїдний артрит. В даний час один з найбільш інформативних маркерів раннього ревматоїдного артриту. 
• Ревматоїдний фактор (РФ) – аутоімунні антитіла, які виробляються організмом людини і атакують власні тканини, приймаючи їх за чужорідні. Значне підвищення його рівня може вказувати на наявність ревматоїдного артриту або інших аутоімунних захворювань.
• Антинуклеарні антитіла (ANA) – це гетерогенна група аутоантитіл, спрямованих проти компонентів власних ядер. Підвищення його рівня може вказувати на наявність ревматоїдного артриту.

Полімеразноланцюгова реакція (ПЛР) – виявлення людських лейкоцитарних антигенів (HLА-DR4) – маркер тяжкості перебігу РА.

Коагулограма (ПЧ, ПТІ, МНВ, АЧТЧ, фібриноген) – характерна гіперкоагуляція при активному   ревматичному процесі.

Загальний аналіз сечі з мікроскопією осаду – виявлення ураження і прогресування  хвороби нирок.

Дослідження синовіальної рідини:  наявність активного запального процесу: підвищений вміст нейтрофілів, фагоцитів, пухкого муцинового згустку, низький рівень комплементу; виявлення РФ в синовіальній рідині – підтвердження діагнозу ревматоїдного артриту.

Тест на вагітність, якщо пацієнтка  фертильного віку.

Скринінг на туберкульоз

Пацієнтам з РА, які розглядаються щодо початку або отримання лікування біологічними препаратами, рекомендується скринінг на латентну туберкульозну (ТБ) інфекцію, незалежно від наявності у цих осіб факторів ризику.

• Тісні контакти з особами, які, як відомо, хворіють на активний туберкульоз або підозрюються на нього
  • Особи, які народилися за кордоном, з регіонів з високим рівнем захворюваності на активний туберкульоз
  • Особи, які часто або довго відвідують райони з високою поширеністю активного туберкульозу
  • Мешканці та працівники місць скупчення, клієнти яких мають підвищений ризик захворювання на активний туберкульоз
  • Медичні працівники, які обслуговують пацієнтів із підвищеним ризиком активного туберкульозу
  • Місцеві групи населення з підвищеною частотою латентної інфекції Mycobacterium tuberculosis або активного туберкульозу
  • Немовлята, діти та підлітки, які контактували з дорослими, які мають підвищений ризик латентної M. туберкульозної інфекції або активного туберкульозу

Скринінгові тести на туберкульоз

Незалежно від факторів ризику, початковим скринінговим тестом на туберкульоз у пацієнтів з РА, які розпочинають терапію біологічними препаратами, має бути туберкулінова шкірна проба (TST) або гамма-аналіз вивільнення інтерферону (IFN) (IGRA). IGRAs є кращим скринінговим тестом у пацієнтів з історією вакцинації проти палички Кальметта-Герена (БЦЖ). Результати туберкулінової шкірної проби у цих пацієнтів мають високий рівень хибнопозитивних результатів.

Рекомендації ACR щодо подальшої оцінки на основі результатів початкового або повторного скринінгу пацієнта підсумовані в таблиці 2 нижче.

Результат початкової/повторної туберкулінової шкірної проби або IGRA	Рекомендація
Позитивна	• Зробіть рентген грудної клітки• Якщо рентген грудної клітки є підозрою на активний туберкульоз, проведіть дослідження мокротиння на активне захворювання
Негативна	У пацієнтів з РА, але без факторів ризику або клінічної підозри на туберкульоз Подальша обробка не потрібна
	У пацієнтів з РА та імуносупресією плюс фактори ризику ЛТБІ • ЛТБІ не виключено Повторіть туберкулінову шкірну пробу або IGRA через 1-3 тижні після початкового негативного результату
Активний/латентний туберкульоз	Лікуйте відповідною протитуберкульозною терапієюЗа необхідності зверніться до спеціалістаРозпочати або відновити прийом біологічних препаратів після 1 місяця лікування ЛТІ за допомогою протитуберкульозної схеми або після завершення лікування активного ТБЩорічний скринінг осіб з РА, які (1) продовжують приймати біологічні агенти, живуть, подорожують або працюють в ситуаціях ймовірного зараження туберкульозом, і (2) мають позитивний вихідний рівень для туберкулінової шкірної проби  або IGRA; туберкулінова шкірна проба  або IGRA все ще можуть бути позитивними після успішної протитуберкульозної терапії; стежити за клінічними ознаками або симптомами рецидиву ТБ
ACR = Американський коледж ревматології; IGRA = аналіз вивільнення гамма-інтерферону; LBTI = латентна туберульозна інфекція; РА = ревматоїдний артрит; TБ = туберкульоз; TST = туберкулінова шкірна проба Джерело:  Singh JA, Saag KG, et al2015 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis. Arthritis Care and Research https://read.qxmd.com/doi/10.1002/art.39480 (2015).

Призначення інструментальних методів дообстеження:

46. Рентгенологічне дослідження суглоба.
47. Двофотонна рентгенівська денсиметрія  (DEXA).
48. Ультразвукове дослідження (УЗД суглоба, серця,органів черевної порожнини (ОЧП)).
49. Артроскопія.
50. Пункція суглобів.
51. Компютерна томографія (КТ  хребет, таз, легені).
52. Радіоізотопна сцинтографія суглобів.
53. Магнітно-резонансна  томографія (МРТ суглоба/та з контрастуванням).
54. Термографія.
55. Електрокардіограма (ЕКГ).
56. Рентгенівське дослідження органів грудної клітини.
57. Фіброгастродуоденоскопія (ФГДС)

Рентгенологічне дослідження суглобів – на ранніх стадіях може бути не інформативним методом, пізніше – виявляє наявність кісткових ерозій суглобових поверхонь, деформацію суглобів.

УЗД суглобів  – виявлення синовіїту, оцінка ширини суглобових щілин, контури кісток, виявлення кісткових ерозій.

Артроскопія (за необхідністю) – для диференційної діагностики РА з артрозом, травматичними ушкодженнями суглоба та ін.

Пункція суглобів (за необхідністю), як діагностичний захід, який має на меті визначити характер патологічного вмісту суглобової порожнини, або як лікувальний – з метою відсмоктати патологічний вміст (кров, ексудат, гній) або ввести лікарський засіб.

Біопсія (за необхідністю) – на дослідження беруть зразок тканин (слизової оболонки ШКТ, підшкірного жирового шару, ясен, нирки та інших органів) наприклад при підозрі на амілоїдоз.

Рентгенівська абсорбціометрія (за необхідністю) – виявлення остеопорозу.

МРТ – виявлення стоншення суглобового хряща, кісткових ерозій, оцінка товщини синовіальної оболонки, виявлення наявності внутрішньосуглобового патологічного випоту для ранньої діагностики та прогнозування наслідків РА.

КТ (за необхідністю) – ураження кісток тазу, хребта, легень.

Рентгенографія органів грудної клітки – для виявлення та диференційної діагностики ревматоїдного ураження органів грудної клітки з саркоїдозом, пухлинами цієї локалізації, туберкульозом та іншими інфекційними процесами.

Фіброгастродуоденоскопія (за необхідністю) – пацієнти зі скаргамина болі у животі, печію, тощо, а такожу пацієнтів, які отримують НПЗП та при виявленні анемії.

ЕКГ- порушення ритму та провідності,ознаки перикардиту, міокардиту (зниження амплітуди комплексу QRS, зменшення амплітуди або інверсія зубця Т, фібриляція передсердь, AV- блокада, порушення внутрішньошлуночкової провідності).

УЗД серця- застосовують для діагностики ревматоїдного перикардиту і міокардиту, уражень серця, пов’язаних з атеросклеротичним процесом.

Гістологічні результати

На ранніх стадіях процесу захворювання на ревматоїдний артрит спостерігається приплив запальних клітин до синовіальної оболонки з подальшим ангіогенезом, проліферацією хронічних запальних (мононуклеарних) клітин і резидентних синовіальних клітин, а також помітними гістологічними змінами – 2-клітинний шар підкладкова мембрана змінюється на потовщену мембрану, яка часто має ворсинчасті виступи в суглобову щілину.

Лімфоплазмоцитарна інфільтрація синовіальної оболонки з неоваскуляризацією, що спостерігається при ревматоїдному артриті, подібна до такої, що спостерігається при інших станах, що характеризуються запальним синовітом. Ранні ревматоїдні вузлики характеризуються васкулітом дрібних судин, а пізніше гранулематозним запаленням.

Відсутній блок по встановленню діагнозу та його деталізація, додайте, відредагуйте потрібні пункти

• Проведення диференційної діагностики захворювання
• Оцінка відповідності класифікаційним критеріям РА (ACR/EULAR, 2010)
• Оцінка клінічної стадії за тривалістю хвороби (ACR 2008)
• Визначення ступеня активності хвороби
• Оцінка рентгенологічної стадії захворювання
• Оцінка по імунологічній характеристиці -АЦЦП
• Визначення функціонального класу захворювання
• Визначення ускладнень захворювання
• Встановлення клінічного діагнозу

Встановлення діагнозу:

58. Проведення диференційної діагностики
59. Оцінка відповідності класифікаційним критеріям ревматоїдного артриту (РА): Критерії класифікації РА (ACR/EULAR, 2010)
60. Оцінка клінічної стадії за тривалістю хвороби (ACR 2008)
61. Визначення ступеня активності хвороби (DAS (Disease Activity Score), SDAI (Simplified Disease Activity Index), CDAI (Clinical Disease Activity Index))
62. Оцінка рентгенологічної стадії захворювання за Штейнброкером
63. Клініко-імунологічна характеристика
64. Визначення функціональної активності захворювання
65. Визначення функціонального класу захворювання
66. Визначення ускладнень
67. Встановлення клінічного діагнозу

Диференційна діагностика РА

У багатьох випадках, особливо на початку розвитку патологічного процесу, при неоднозначних результатах лабораторно-інструментального обстеження необхідно проводити диференційну діагностику з ревматологічними захворюваннями.

Реактивні артрити, у тому числі синдром Рейтера, розвиваються переважно у чоловіків у віці 20-35 років після перенесеної сечостатевої або кишкової інфекції. Суглобовий синдром характеризується несиметричним висхідним ураженням суглобів нижніх кінцівок, частим розвитком ахілобурситу або болю в п’яткових кістках. Залучаються окремі пальці стоп, нерідко великий палець, з дифузним набряком та багряним або багряно-синюшним забарвленням шкіри над ураженим суглобом. Може спостерігатися однобічний сакроілеїт і ураження середньогрудного відділу хребта. Суглобовий синдром часто супроводжують уретрит, кон’юнктивіт, папульозний висип, кератодермія підошов і ураження слизових оболонок. При обстеженні виявляється урогенітальний хламідіоз або кишкова інфекція, зазвичай сальмонельоз, шигельоз або ієрсиніоз. У крові і синовіальної рідини не визначаються РФ і анти-ЦЦП, при HLA-типуванні не менше, ніж у половини хворих, виявляється антиген B27.

Хвороба Бехтерева також є захворюванням майже виключно чоловіків молодого віку. Провідним клінічним симптомом є двобічний сакроілеїт, як правило симетричний. Серед периферичних суглобів частіше симетрично уражаються гомілковостопні і колінні. Можуть розвиватися ахілобурсити та іридоцикліти. На момент звернення хворого нерідко турбує виключно периферичний артрит, однак при опитуванні вдається встановити наявність у минулому рецидивних попереково-крижових або грудних “радикулітів”, а при огляді виявити обмеження рухів в поперековому відділі хребта, випрямлення поперекового лордозу або позитивні симптоми сакроілеїту. Більш ніж у 90% хворих визначається HLA-B27; РФ і анти-ЦЦП відсутні.

Псоріатичний артрит у переважній більшості випадків перебігає з ураженням шкіри. Якщо на відкритих ділянках шкіри бляшки не виявляються, слід уважно оглянути волосисту частину голови, вуха, лікті, пупок, крижі, пахвові западини, а також розпитати про наявність псоріазу у родичів. Важливими відмінними рисами суглобового синдрому є ураження всіх трьох суглобів одного, нерідко вказівного, пальця (осьове ураження), дистальних міжфалангових суглобів, раннє залучення великого пальця стопи, виражений набряк і багряно-фіолетове забарвлення шкіри над ураженими суглобами, біль у п’яткових кістках. Зазвичай артрит асиметричний і обмежується кількома суглобами, ранкова скутість невиражена і негенералізована. Характерне ураження нігтів – помутніння і смугастість нігтьових пластинок, симптом “наперстка”. Менше ніж у половини хворих може бути одно- або двобічний сакроілеїт, спондилоартрит і при цьому виявлятися HLA-B27. РФ і анти-ЦЦП не виявляються.

На подагру хворіють в основному чоловіки (95%) з надмірною масою тіла у віці 35-55 років. Якщо захворювання перебігає класично – гострі напади моноартриту з частим ураженням першого плюснефалангового суглоба, яскравим почервонінням і набряком шкіри, різким болем, підвищенням температури і самостійної регресією симптомів протягом 5-10 днів – труднощів в диференційній діагностики не виникає. У рідкісних випадках первинно поліартритичної форми захворювання вирішальне значення можуть мати відсутність РФ і анти-ЦЦП, підвищення рівня сечової кислоти в крові і виявлення кристалів уратів у синовіальній рідині. Діагноз інших мікрокристалічних артритів також базується на виявленні характерних кристалів при дослідженні синовіальної рідини за допомогою поляризаційної мікроскопії.

Остеоартроз зустрічається приблизно в 10 разів частіше, ніж РА. Хоча чоловіки і жінки хворіють майже з однаковою частотою, проте до лікаря переважно звертаються особи жіночої статі середнього та похилого віку. Такий контингент хворих і, як правило, симетричний характер ураження, добрий лікувальний ефект НПЗП можуть створювати деякі діагностичні проблеми. При остеоартрозі великих суглобів (колінних, кульшових) слід звертати увагу, що довгі місяці і навіть роки процес обмежується тільки зазначеною локалізацією. Немає температурної реакції, хворі не худнуть, а найчастіше додають у вазі. Болі носять не запальний, а механічний характер: посилюються в другій половині дня, після фізичних навантажень, на початку ходи, при спусканні сходами і слабшають в спокої. Часто визначається крепітація в суглобі. Ранкова скутість нетривала (зазвичай до 30 хвилин) і присутня тільки в уражених суглобах. При розвитку реактивних синовітів лікувальний ефект від місцевого введення ГК може зберігатися тривалий час без будь-якої підтримуючої терапії. Ураження суглобів кистей майже завжди починається з зап’ястно-п’ясткового суглоба I пальця або дистальних міжфалангових суглобів, в області останніх можуть пальпуватись вузлики Гебердена. Полегшує диференційну діагностику відсутність лабораторних відхилень. Лише іноді при реактивному синовіті може ненадовго підвищуватися ШОЕ до 25-30 мм/год. Вже на етапі першого звернення до лікаря на рентгенограмах великих суглобів можуть виявлятися остеофіти, склероз субхондральної кістки, звуження суглобової щілини.

Вірусні артрити часто перебігають з симетричним ураженням дрібних суглобів кистей і променевозап’ястних суглобів. Більшість таких артритів розвивається в продромальному періоді або збігається за часом з симптоматикою вірусного захворювання і протягом 1-3 тижнів проходить самостійно. Проте в деяких випадках артрит, обумовлений парвовірусом і рідше – вірусом краснухи, може тривати місяцями і навіть роками. При цьому можливий розвиток теносиновіту кисті і синдрому карпального каналу. Однак при хронічному перебігу вірусного артриту не спостерігається ніяких запальних лабораторних змін, руйнування внутрішньосуглобових тканин, деформації суглобів і істотного порушення їх функції.

Ревматичний артрит лише у невеликої кількості хворих може мати деяку схожість з РА. Це буває у випадках нетипового затяжного перебігу суглобового синдрому з ізольованим симетричним ураженням колінних, скронево-нижньощелепних або променевозап’ястних суглобів. Хворіють на ревматизм головним чином діти і підлітки. Характерні переважне залучення великих і середніх суглобів, олігоартрит, нестійкий, мігруючий його характер, набряк і помірне почервоніння шкіри над суглобами, швидкий зворотній розвиток при застосуванні НПЗП. У більшості випадків артрит супроводжує кардит, виявляються підвищені титри АСЛ-О.

Системний червоний вовчак може починатися або деякий час проявлятися тільки суглобовим синдромом. Зазвичай це симетричні поліартралгії в дрібних і великих суглобах. Ексудативні зміни, як правило, відсутні, може спостерігатися ранкова скутість, субфебрилітет. Нерідко артралгії супроводжують міалгії. Навіть при тривалому перебігу артриту немає кісткових ерозій та істотного звуження суглобової щілини. Частіше хворіють жінки молодого віку. За відсутності типових еритематозних уражень шкіри на відкритих ділянках тіла встановленню діагнозу можуть сприяти виявлення енантеми твердого піднебіння, афтозного стоматиту, алопеції, сітчастого ліведо, а також ознаки фотосенсибілізації і ураження центральної нервової системи. Хоча приблизно у третини хворих на системний червоний вовчак може виявлятися РФ (АЦЦП не виявляються), проте присутні інші характерні гематологічні відхилення: лейкопенія і тромбоцитопенія, гемолітична анемія, хибнопозитивна реакція Вассермана, антинуклеарний фактор, антитіла до ядерних антигенів – нативної ДНК, Sm, Ro (SS-A).

Системна склеродермія починається в більшості випадків з синдрому Рейно. У частини хворих спостерігаються симетричні поліартралгії в дрібних і великих суглобах, рідше виникають гонартрити. Найбільш важливим диференційно-діагностичним симптомом є ураження шкіри кистей і обличчя, що характеризується щільним набряком, індурацією, гіперпігментацією, пізніше атрофією і склерозом. Зміни лабораторних показників зазвичай незначні, у 30-40 % хворих виявляється РФ, анти-ЦЦП не виявляються.

Вузликовий поліартеріїт хворіють переважно чоловіки (до 70%) середнього віку. Артралгії або артрит можуть бути одними з перших симптомів захворювання. Уражаються частіше обидва гомілковостопних або колінних суглоба, іноді спостерігається мігруючий артрит. Поряд з цим типова висока лихоманка, швидко прогресуюче схуднення, болі в литкових м’язах. Досить рано розвиваються ураження шкіри (пурпура, вузлики, ліведо, ішемічні некрози), абдомінальний синдром, асиметричні неврити кінцівок, частіше нижніх, ураження нирок з артеріальною гіпертензією. В аналізах крові визначаються загально-запальні зміни. Серед лабораторних відхилень найбільше значення мають лейкоцитоз, часте виявлення поверхневого антигену вірусу гепатиту В (до 30% хворих), підвищення рівня лужної фосфатази та наявність у 20 % хворих антинейтрофільних цитоплазматичних антитіл, частіше перинуклеарних.

Також може бути розглянута диференційна діагностика з наступними станами:

• Фіброміалгія
• Хвороба Лайма
• Мієлодиспластичний синдром
• Паранеопластичні синдроми
• Рецидивуючий поліхондрит
• Ревматична поліміалгія
• Саркоїдоз
• Синдром Шегрена

Диференціювання симптомів артриту
Симптоми	Ймовірний діагноз
ранкова ригідність	РА, деформуючий остеоартроз, ревматична поліміалгія, хвороба Стілла, псоріатичний артрит, анкілозуючий спондилоартрит, системна склеродермія, вірусний артрит
симетричний артрит дрібних суглобів	РА, СЧВ, змішане захворювання сполучної тканини, вірусний артрит
мігруючий артрит	СЧВ, вірусний артрит, гострий лейкоз, лімфома, артрит, асоційований з іншими неопластичними захворюваннями, ревматична лихоманка
наявний ревматоїдний фактор	РА, синдром Шегрена, СЧВ, системна склеродермія, змішане захворювання сполучної тканини, поліміозит або дерматоміозит, саркоїдоз, кріоглобулінемія (особливо асоційована з вірусним гепатитом С), хронічні запальні захворювання легень, новоутворення (особливо лімфопроліферативні захворювання), вірусні (СНІД, інфекційний мононуклеоз, грип) і бактеріальні інфекції (туберкульоз, лепра, сифіліс, бруцельоз, сальмонельоз, бореліоз, підгострий ендокардит), інвазивні інфекції (в т.ч. малярія, філяріоз, шистосомоз)
лихоманка до 40°С	хвороба Стілла, СЧВ, бактеріальний артрит, гострий напад подагри
лейкоцитоз (>15000/мкл)	бактеріальний артрит, бактеріальний ендокардит, хвороба Стілла, системний васкуліт
лейкопенія	СЧВ, синдром Шегрена, вірусний артрит

Оцінка відповідності класифікаційним критеріям ревматоїдного артриту (РА): Критерії класифікації РА (ACR/EULAR, 2010).

Класифікаційні критерії встановлення РА (ACR/EULAR, 2010)

Оцінювана популяція (кого слід оцінювати на наявність РА): пацієнти, в яких:

1) наявний клінічно виражений синовіт щонайменше 1 суглобу (припухлість)

2) наявність синовіту неможливо краще пояснити іншим захворюванням^a.

Нижченаведені критерії стосуються пацієнтів, яких оцінюють вперше. Окрім цього, до групи хворих з РА необхідно віднести пацієнтів з типовими для РА ерозіями (узурами)^б або з довготривалою хворобою (в т. ч. неактивною [при якій проводилось лікування або нелікованій]), які раніше відповідали нижчевказаним критеріям (про що свідчать дані з історії хвороби).

Класифікаційні критерії РА (слід додати число балів з кожної категорії [А–Г]; результат ≥6 балів = підтверджений діагноз РА)в
А. ураження суглобівг
1 великий суглобд	0 балів
2–10 великих суглобів	1 бал
1–3 малих суглобіве (ураження великих суглобів наявне або відсутнє)	2 бали
4–10 малих суглобів (ураження великих суглобів наявне або відсутнє)	3 бали
>10 суглобівє (в т. ч. щонайменше 1 малий суглоб)є	5 балів
Б. серологія (необхідним є результат ≥1 тесту)ж
РФ i АЦЦП негативні	0 балів
РФ або АЦЦП присутні в низькому титрі	2 бали
РФ або АЦЦП присутні у високому титрі	3 бали
В. показники гострої фази (необхідним є результат ≥1 тесту)
рівень СРБ в нормі і ШОЕ в нормі	0 балів
рівень СРБ підвищений або підвищення ШОЕ	1 бал
Г. тривалість симптомівз
<6 тижнів	0 балів
≥6 тижнів	1 бал

a Диференційна діагностика може включати такі хвороби, як системний червоний вовчак, псоріатичний артрит і подагра.

б Ерозії (визначені, як порушення цілісності кортикального шару кістки), виявлені при РГ кистей рук і стоп у ≥3 окремих суглобах із ниженаведених: проксимальних міжфалангових суглобах, п’ястно-фалангових, суглобах зап’ястя (рахуються як 1 суглоб) та плюснефалангових суглобах.

в Пацієнтів із результатом <6 балів не відносять до хворих із РА, але вони можуть відповідати критеріям в подальшому (не обов’язково одночасно), під час наступної оцінки.

г Під ураженням суглобу розуміють припухлість і болючість під час обстеження; їх можна підтвердити, виявляючи за допомогою візуалізаційних методів дослідження синовіт. Не підлягають оцінці дистальні міжфалангові суглоби, І зап’ястно-п’ястний і І плесно-фаланговий суглоби (їх ураження є типовим для деформуючого остеоартрозу).

д Суглоби: плечовий, ліктьовий, кульшовий, колінний, гомілковостопний.

е Суглоби: п’ястно-фалангові, проксимальні міжфалангові, II–V плесно-фалангові, міжфаланговий великого пальця руки і суглоби зап’ястя.

є Окрім ≥1 малого суглобу, можуть бути ураженими інші малі суглоби, великі суглоби або суглоби, яких не відносять до малих або великих (напр., висково-нижньощелепний, ключично-акроміальний, грудинно-ключичний і т. д.).

ж «Негативний» результат означає величини (виражені в міжнародних одиницях [МО]), що не перевищують верхню межу норми (ВМН) для визначеного тесту в даній лабораторії; «низький титр» = величини, які перевищують ВМН у ≤3 рази; «високий титр» = величини, які перевищують ВМН у >3 рази.

з Вказана пацієнтом тривалість суб’єктивних або об’єктивних симптомів синовіту (напр., біль, припухлість, підвищена чутливість) суглобів, клінічно уражених на момент оцінки пацієнта (незалежно від того, чи отримує лікування).

АЦЦП — антитіла до циклічних цитрулінованих пептидів, СРБ — C-реактивний білок, ШОЕ — швидкість осідання еритроцитів, РФ — ревматоїдний фактор

Класифікаційні критерії РА згідно ACR/EULAR, 2010 р.

– Серопозитивний РА

– Серонегативний РА

– Особливі клінічні форми РА: синдром Фелті; хвороба Стілла, що розвинулася у дорослих

– Ймовірний РА

Оцінка клінічної стадії за тривалістю хвороби (ACR 2008)

Клінічні стадії за тривалістю хвороби (ACR 2008)

• Дуже ранній – до 3 місяців;
• Ранній – до 6 місяців;
• Середньої тривалості – 6 місяців – 24  місяців;
• ●       Тривалий — більше 24 місяців.
• Визначення ступеня активності хвороби (DAS (Disease Activity Score), SDAI (Simplified Disease Activity Index), CDAI (Clinical Disease Activity Index))

Ступінь активності хвороби

0 = ремісія (DAS28 <2,6).

I = низька (DAS28 = 2,6–3,2).

II = середня (DAS28 = 3,3–5,1).

III = висока (DAS28> 5,1).

• Оцінка рентгенологічної стадії захворювання за Штейнброкером

Рентгенологічна стадія за Штейнброкером:

I стадія. Невеликий навколосуглобовий ОП. Поодинокі гроноподібні просвітлення кісткової тканини. Незначне звуження суглобових щілин в окремих суглобах.

II стадія. Помірний (виражений) навколосуглобовий ОП. Множинні гроноподібні прояснення кісткової тканини. Звуження суглобових щілин. Поодинокі (1–4) ерозії суглобових поверхонь. Незначні деформації кісток.

III стадія. Помірний (виражений) навколосуглобовий ОП. Множинні гроноподібні просвітлення кісткової тканини. Звуження суглобових щілин. Множинні (5 і більше) ерозії суглобових поверхонь. Множинні виражені деформації кісток. Підвивихи та вивихи суглобів.

IV стадія. Помірний (виражений) навколосуглобовий (поширений) ОП. Множинні гроноподібні просвітлення кісткової тканини. Звуження суглобових щілин. Множинні ерозії кісток і суглобових поверхонь. Множинні виражені деформації кісток. Підвивихи і вивихи суглобів. Поодинокі (множинні) кісткові анкілози. Субхондральний остеосклероз. Остеофіти на краях суглобових поверхонь.

• Клініко-імунологічна характеристика

Додаткова імунологічна характеристика -АЦЦП

• АЦЦП — присутні (+).
• АЦЦП — відсутні (-).
• Визначення функціональної активності захворювання
• Життєво важливі маніпуляції виконуються без утруднення
• З утрудненням
• Зі сторонньою допомогою
• Визначення функціонального класу захворювання

Функціональний клас

• I — повністю збережені можливості самообслуговування, займатися непрофесійною і професійною діяльністю.
• II — збережені можливості самообслуговування, займатися непрофесійною діяльністю, обмежена здатність займатися професійною діяльністю. При ураженні нижніх кінцівок знижена переносимість тяжких фізичних навантажень, спостерігається скорочення відстані при ходінні (біля житла до 3-4 км) і темпу пересування (90 кроків/хв). Самообслуговування помірно обмежене; при ураженні суглобів кисті – ​виключення робіт із помірним і значним фізичним навантаженням. За умов адаптації робочої поверхні та застосування додаткових технічних засобів може досягатися зниження залежності від сторонніх. Повсякденні справи обмежені помірно за рахунок робіт із помірним фізичним навантаженням, передання частки обов’язків членам сім’ї. Обов’язково є обмеження за спеціальністю. Праця можлива за умови виключення тяжких фізичних навантажень, тривалого ходіння, робіт із заданим темпом. Особа може працювати з помірним навантаженням (переміщення вантажів до 3-5 кг, у вільному темпі, зі скороченням робочого дня, тижня, обсягу роботи).
• III — збережені можливості самообслуговування, обмежені можливості займатися непрофесійною і професійною діяльністю. Мобільність обмежена за рахунок виключення тяжких і помірних фізичних навантажень, скорочення відстані ходіння (біля житла ≤0,5 км) і темпу пересування (70 кроків/хв або 2-3 км/год) у межах власного житла чи близького сусідства. Самообслуговування значно обмежене за рахунок неможливості виконання робіт із помірним фізичним навантаженням. Виникає потреба в регулярній (кілька разів на місяць) допомозі інших осіб (закупівля продуктів, прибирання, миття посуду). Виконання повсякденних справ значно обмежене за рахунок робіт із помірним фізичним навантаженням, передання частки обов’язків членам сім’ї. Є відмова від активного відпочинку. Здатність до праці можлива за умови легких фізичних навантажень та інтелектуальної роботи;
• IV — обмежені можливості самообслуговування, займатися непрофесійною і професійною діяльністю. Пересування можливе тільки з використанням милиць, ортезів або протезів, за межами житла – ​на колісному кріслі. Самообслуговування різко обмежене, є потреба в постійному сторонньому догляді (забезпечення їжею й утримання житла в санітарному стані). Здатність до праці неможлива, крім інтелектуальної роботи вдома.

Визначення ускладнень

Ускладнення:

• вторинний системний амілоїдоз;
• вторинний артроз;
• остеопороз (системний);
• остеонекроз;
• тунельні синдроми (синдром карпального каналу, синдроми стискання ліктьового, великогомілкового нервів);
• підвивих в атланто-аксіальному суглобі, у тому числі з мієлопатією, нестабільністю шийного відділу хребта;
• атеросклероз.
• синдром Фелті

Синдром Фелті- особлива клінічна форма, що виникає при тривалому перебігу ревматоїдного артриту з нейтропенією та спленомегалією.

Синдром Фелті рідкісне захворювання (у 1-3% пацієнтів з РА), яке розвивається при серопозитивному варіанті перебігу ревматоїдного артриту, як правило, після 10-12 років від початку захворювання і характеризується підвищеною схильністю до бактеріальної інфекції. Цей синдром зустрічається у дорослих, переважно у жінок у віці від 40 до 50 років.

Прояви синдрому характеризуються тріадою симптомів: важким артритом, спленомегалією, нейтропенією.

Крім перерахованих симптомів, перебіг синдрому Фелті супроводжується:

• лихоманкою;
• м’язовою атрофією;
• різкою втратою ваги;
• пігментацією і виразками на шкірі гомілок (вказують на васкуліт);
• синдромом Шегрена, що проявляється сухістю у роті, в очах і на шкірних покривах.;
• збільшенням привушних залоз, втратою волосся, порушенням чутливості окремих ділянок тіла;
• збільшенням лімфатичних вузлів, збільшенням печінки;
• міокардитом, що проявляється задишкою, набряком, ціанозом пальців на ногах і руках, болем в ділянці серця, набуханням вен;
• дифузним легеневим фіброзом з утрудненням дихання, кашлем;
• в деяких випадках очними проявами: епісклерит, вузловий склерит, виразка рогівки, іридоцикліт, васкуліт сітківки;
• схильністю до інфекційних захворювань.

Діагностика: лейкопенія з селективною нейтропенією, підвищення ревматоїдного фактора та АЦЦП.

Лікування: метотрексат (альтернатива – циклофосфамід), швидке та агресивне лікування антибіотиками при підозрі на інфекцію. Розглянути можливість спленектомії для лікування лейкопенії та покращення прогнозу (показана пацієнтам із поєднанням тяжкої гранулоцитопенії та рецидивуючих інфекцій). Застосування G-CSF (гранулоцитарний колонієстимулюючий фактор) у випадку тяжкої гранулоцитопенії.

Ускладнення синдрому Фелті:

• порушення цілісності селезінки;
• неходжкінські лімфоми;
• портальна гіпертензія;
• сепсис;
• некротичний стоматит;
• вторинні інфекції;
• шлунково-кишкова кровотеча.

• синдром Стілла у дорослих

Синдром виникає у віці 16-35 років (88%). Тригерними чинниками є носоглоткова інфекція. Про причетність інфекційних чинників до розвитку цього варіанта РА свідчить виявлення антитіл до вірусів краснухи, Коксакі, паротиту, а також до мікоплазми. ієрсинії.

Синдром Стілла клінічно характеризується високою лихоманкою, шкірним висипом, лімфаденопатією, спленомегалією, міокардитом, перикардитом.

Особливості клінічних проявів при синдромі Стілла: лихоманка – ремітуюча, інтермітуюча, септична, не піддається лікуванню невеликими дозами ГКС, НПЗП, антибіотиків; шкірні прояви – п’ятниста чи п’ятнисто-папульозна екзантема жовтувато-червоного кольору (або світло-рожева) з блідим центром на тулубі та кінцівках, мультиформна. Висипка максимальна на висоті лихоманки, підсилюється під впливом тертя чи тепла. Артралгії чи міалгії з’являються одночасно з висипкою чи пізніше; особливості суглобового синдрому – на першому році захворювання суглобовий синдром носить інтермітуючий характер, вражається 3-4 суглоба, ексудативні явища зберігаються 5-7 днів і мають повний зворотній розвиток. У ⅓ хворих артрит набуває хронічного характеру з кістковою деструкцією та анкілозуванням. Анкілозування – в перші 2 роки розвивається анкілозування суглобів зап’ястя без стадії ерозування. Ураження хребта – втягується шийний відділ з обмеженням рухливості, випрямленням шийного лордозу, звуженням міжхребцевих проміжків, розвитком анкілозів. Сакроілеїт – рентгенологічні ознаки зустрічаються у 5-7% хворих без клінічних маніфестацій. Ураження інших органів – захворювання передує біль в горлі, гіперемія слизової глотки, збільшення регіонарних лімфатичних вузлів, печінки, селезінки, ексудативний перикардит, плеврит.

Лабораторні зміни: нейтрофільний лейкоцитоз, тромбоцитоз (рідко), підвищення ШОЕ до 40 мм/год, С-РБ, серомукоїда, активності АЛТ, АСТ, анемія, диспротеїнемія, гіпоальбумінемія.

Діагностичні критерії синдрому Стілла

Великі критерії:

лихоманка 39° і вище протягом тижня чи довше;

артралгія протягом більше 2 тижнів;

макулярна чи макулопапульозна висипка, жовто-рожева, без свербежу, як правило, на тлі лихоманки;

лейкоцитоз, кількість гранулоцитів до 80%.

Малі критерії:

біль в горлі;

лімфаденопатія та/або спленомегалія (пальпаторно чи при УЗД);

порушення функції печінки: підвищення рівнів трансаміназ та/або ЛДГ, не пов’язаних із токсичною дією ліків чи алергією;

відсутність ревматоїдного фактора та антиядерних антитіл.

Наявність у пацієнта 5 критеріїв, із яких принаймні 2 є великими, дозволяє встановити діагноз “хвороба Стілла”.

Встановлення клінічного діагнозу

Приклад формулювання діагнозу:

-Ревматоїдний артрит, поліартрит, серопозитивний варіант (РФ+,АЦЦП+), активна фаза, активність III ст.( DAS28- 7,74), Ro ст. II, СФН I.

-Ревматоїдний артрит, поліартрит, серонегативний варіант (РФ-,АЦЦП-), активна фаза, активність II ст.( DAS28- 3,62), Ro ст. I, СФН III.

Оцінка прогнозу при ревматоїдному артриті (шкали прогнозу перебігу ревматоїдного артриту)

68. Clinical Disease Activity Index (CDAI) 
69. Disease Activity Score (DAS)
70. Disease Activity Score 28 Joints (DAS28-ESR/CRP)
71. Patient-Derived DAS28
72. Hospital Universitario La Princesa Index (HUPI)
73. Multi-Biomarker Disease Activity Score (MBDA score, VECTRA DA)
74. Rheumatoid Arthritis Disease Activity Index (RADAI)
75. Rheumatoid Arthritis Disease Activity Index 5 (RADAI-5)
76. Routine Assessment of Patient Index Data 3 (RAPID3)
77. Routine Assessment of Patient Index Data 5 (RAPID5)
78. Simplified Disease Activity Index (SDAI)
79. Disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs) typical

Шкала	Складові	Інтерпретація результату
DAS (Disease Activity Score) [Індекс Активності Захворювання]	в клінічній практиці зазвичай використовують індекс DAS-28; результат розраховують за допомогою спеціального калькулятора, який враховує: 1) число припухлих суглобів 2) число болючих суглобів (враховують 28 суглобів: суглоби зап’ястя, п’ястно-фалангові, проксимальні міжфалангові, ліктьові, плечові та колінні) 3) ШОЕ або СРБ 4) загальну оцінку активності захворювання пацієнтом за допомогою візуальної аналогової шкали (ВАШ, 0–100)	діапазон можливих величин 0–9,4 оцінка активності захворювання: <2,6 балів — ремісія ≤3,2 — низька активність >3,2 i ≤5,1 — середня активність >5,1 — висока активність оцінка відповіді на лікування: – добра — зміна активності на ≥1,2 та низька активність – середня — зміна на >0,6 і <1,2 і активність низька або середня або зміна на ≥1,2 і висока або середня активність – відповіді немає — зміна на <0,6 або на <1,2 і висока активність
SDAI (Simple Disease Activity Index) [Спрощений Індекс Активності Захворювання]	враховує ті ж суглоби, що DAS-28, але не вимагає застосування калькулятора величина SDAI = число болючих суглобів + число припухлих суглобів + загальна оцінка активності захворювання пацієнтом за шкалою ВАШ (0–10 см) + загальна оцінка активності захворювання лікарем за шкалою ВАШ (0–10 см) +  рівень СРБ (0,1–10 мг/дл)	діапазон можливих величин 0,1–86 оцінка активності захворювання: ≤3,3 — ремісія ≤11 — низька активність >11 і ≤26 — середня активність >26 — висока активність оцінка відповіді на лікування: – значне покращення — зміна на >21 – середнє покращення — зміна на 10–21 – покращення немає — зміна на ≤9
CDAI (Clinical Disease Activity Index) [Клінічний Індекс Активності Захворювання]	ідентичний індексу SDAI, за винятком того, що не враховує СРБ	діапазон можливих величин 0,1–76 оцінка активності захворювання: ≤2,8 — ремісія ≤10 — низька активність >10 і ≤22 — середня активність >22 — висока активність
Критерії ремісії згідно ACR/EULAR (Clinical Disease Activity Index) [Клінічний Індекс Активності Захворювання]	відповідність усім нижче наведеним критеріям: – число болючих суглобів ≤1  – число припухлих суглобів ≤1  – рівень СРБ (мг/дл) ≤1 – загальна оцінка активності захворювання пацієнтом за шкалою ВАШ (0–10) ≤1 або SDAI≤3,3	рекомендовані EULAR для оцінки результативності лікування у клінічній практиці

Консультації фахівців

80. Ревматолог
81. Сімейний лікар, терапевт
82. Фізіотерапевт
83. Офтальмолог (синдром Шегрена, кон’юнктивіти тощо).
84. Кардіолог (за наявності захворювань серцево-судинної системи (артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця тощо)
85. Гастроентеролог (ерозивна гастропатія)
86. Дерматолог (захворювання шкіри)
87. Психотерапевт (підвищена тривожність, дратівливість)
88. Хірург (за необхідності хірургічного лікування);
89. Ортопед-травматолог  (за необхідності застосування ортезів);
90. Фтизіатр (за наявності ознак латентного туберкульозу);
91. Невропатолог, нейрохірург (за наявності захворювань шийного відділу хребта, наявності неврологічних розладів).
92. Гінеколог (при веденні вагітних з РА)

Ревматоїдний артрит – це хронічне захворювання, яке не лікується. Воно впливає на багато інших органів, і його найкраще контролювати міжпрофесійною командою для надання пацієнтам комплексної допомоги.

Для комплексного консультування хворого з ревматоїдним артритом зазвичай залучаються фахівці різних медичних спеціальностей. Основними фахівцями, які можуть бути включені до команди для консультування такого пацієнта, входять:

Ревматолог: це спеціаліст, який займається діагностикою та лікуванням ревматоїдного артриту та інших ревматичних захворювань.

Лікар загальної практики (сімейний лікар): може виявити перші симптоми хвороби, надати первинну медичну допомогу та спрямувати пацієнта до ревматолога для детального обстеження та лікування.

Ортопед: при наявності ускладнень, пов’язаних зі зниженням функції суглобів, ортопед може забезпечити допомогу у виборі оптимального підходу до лікування і реабілітації.

Фізіотерапевт: може допомогти в розробці індивідуальних фізичних вправ для поліпшення функцій суглобів та м’язів.

Офтальмолог: при ревматоїдному артриті можуть виникати офтальмологічні ускладнення, тому офтальмолог може провести огляд очей та надати відповідну допомогу.

Інші спеціалісти: в залежності від індивідуальних потреб пацієнта, до консультації також можуть бути включені інші фахівці, наприклад, кардіолог, невролог, гастроентеролог, дерматолог та інші.

Команда фахівців має спільно працювати для оптимального ведення хворого з ревматоїдним артритом, забезпечення діагностики, лікування та реабілітації, що сприятиме покращенню якості життя пацієнта.

Пацієнт повинен записатися на програму вправ для відновлення функції суглоба. Консультація з ерготерапії може допомогти пацієнту краще справлятися з повсякденною діяльністю.

Під час кожного відвідування клініки клініцисти та медсестри повинні навчити пацієнта кинути палити, підтримувати нормальну масу тіла, отримати рекомендовані щеплення та дотримуватися здорового харчування. Соціальний працівник повинен брати участь у забезпеченні того, щоб будинок пацієнта був придатним для життя, а пацієнт мав достатні системи підтримки. Слід заохочувати пацієнта приєднуватися до груп підтримки. Через прогресуючу інвалідність, хронічний біль і низьку якість життя багато пацієнтів впадають у депресію і потребують психіатричної сестри та консультанта, щоб впоратися зі своєю хворобою. Комплексна міжпрофесійна команда може забезпечити багатогранний підхід до лікування РА та покращення результатів лікування пацієнтів.

РА має часті рецидиви та ремісії. У той час як деякі пацієнти мають легку форму захворювання, інші можуть мати захворювання, яке серйозно впливає на якість їхнього життя. Гірші результати зазвичай спостерігаються у пацієнтів із високим титром аутоантитіл, генотипами HLA-DRB1, віком молодше 30 років на момент початку, множинним ураженням суглобів, жіночою статтю та позасуглобовим ураженням на момент звернення. Крім того, препарати, що використовуються для лікування ревматоїдного артриту, також мають сильні побічні ефекти, які часто погано переносяться. У міру прогресування хвороби у багатьох пацієнтів розвиваються несприятливі серцеві явища, що призводять до смерті. Загальна смертність у пацієнтів з ревматоїдним артритом втричі вища, ніж у загальній популяції. Комплексний підхід міжпрофесійної команди до лікування та моніторингу пацієнтів з РА може допомогти покращити клінічні результати для цих пацієнтів.

Призначення лікування

93. Медикаментозне лікування:

• Нестероїдні протизапальні препарати (НПВП)
• Глюкокортикостероїди
• Хворобо–модифікуючих протиревматичних препаратів (ХМПРП/ DMARD):
• Синтетичні (сХМПРП):
• традиційні (тсХМАРП): метотрексат, лефлуномід, сульфасалазин, сполуки золота, хлорохін, гідроксихлорохін;
• цільові (цсХМАРП): тофацитиніб (інгібітор янус-кіназ JAK3 і JAK1), баріцитиніб (інгібітор JAK1 і JAK2);
• біологічні (бХМАРП)
• оригінальні (боЛЗМПЗ): антицитокінові — адалімумаб, анакінра, цертолізумаб, етанерцепт, голімумаб, інфліксимаб, тоцилізумаб; неантицитокінові — абатацепт, рутиксимаб;
• біосиміляри (бсХМАРП), напр., біосимілярний інфліксимаб.

94. Вакцинація
95. Фізіотерапія та реабілітація
96. Ортопедичні засоби
97. Хірургічний втручання

• Синовектомія
• Теносиновектомія
• Перебудова сухожиль
• Реконструктивна хірургія або артропластика
• Артродез

98. Моніторинг ефективності терапії
99. Ускладнення лікування

Лікування ревматоїдного артриту

Стратегія лікування ревматоїдного артриту може бути комплексною і зазвичай включає декілька аспектів для досягнення кращого клінічного результату та покращення якості життя хворого. Основні підходи до лікування ревматоїдного артриту включають:

• Фармакотерапія: Використання різних лікарських препаратів для контролю запального процесу, зниження болю, запобігання подальшого пошкодження суглобів та поліпшення функцій.
  • Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП): Допомагають знизити запалення та знеболити.
  • Імуномодулятори та біологічні препарати: Зміцнюють імунну систему та запобігають подальшому пошкодженню суглобів.
• Фізіотерапія та реабілітація: фізичні вправи, масаж, теплова терапія та інші методи можуть покращити рухливість суглобів та м’язів, знизити біль та поліпшити функціональний стан хворого.
• Ортопедичні засоби: використання ортезів, клямр та інших пристроїв може сприяти стабілізації суглобів та полегшенню руху.
• Підтримка пацієнта: освіта пацієнтів про хворобу, її прогресію, методи лікування та контроль над захворюванням допомагають зберегти мотивацію до лікування та знизити психологічний диспансер.
• Хірургічний втручання: в окремих випадках, коли інші методи не допомагають, хірургічне втручання може бути необхідним для виправлення пошкоджених суглобів.

Медикаментозне лікування

Хворобо–модифікуючих протиревматичних препаратів (ХМПРП):

• Синтетичні (сХМПРП):

а) традиційні (тсХМАРП): метотрексат, лефлуномід, сульфасалазин, сполуки золота, хлорохін, гідроксихлорохін;

б) цільові (цсХМАРП): тофацитиніб (інгібітор янус-кіназ JAK3 і JAK1), баріцитиніб (інгібітор JAK1 і JAK2);

• біологічні (бХМАРП)

а) оригінальні (боЛЗМПЗ): антицитокінові — адалімумаб, анакінра, цертолізумаб, етанерцепт, голімумаб, інфліксимаб, тоцилізумаб; неантицитокінові — абатацепт, рутиксимаб;

б) біосиміляри (бсХМАРП), напр., біосимілярний інфліксимаб.

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП)

Глюкокортикостероїди

Препарати, що використовуються для лікування РА

Нестероїдні протизапальні засоби (НПЗП)	НПЗП не мають ефекту, що змінює захворювання, але зазвичай використовуються для полегшення симптомів, пов’язаних із запаленням суглобів і болем. Існує близько 20 таких препаратів, існують деякі відмінності в побічних ефектах і токсичності цих препаратів. Існує попередження класу «Чорна скринька» щодо серцево-судинних захворювань, хоча серед НПЗП існують відмінності в серцево-судинних ефектах. НПЗЗ також мають потенціал для шлунково-кишкової, ниркової та гематологічної токсичності. Вибір конкретного НПЗП залежить від пацієнта, його супутніх захворювань і знайомства лікаря з конкретним препаратом. Неацетильовані саліцилати (сальсалат) мають чудовий профіль безпеки з незначним впливом на шлунково-кишковий тракт, нирки або гематологічні ефекти, але вони не використовуються широко. Існують рекомендації щодо застосування НПЗП з огляду на серцево-судинні та шлунково-кишкові захворювання пацієнта. Ефективність: індометацин, піроксикамКомфорт (1-2 дози на добу): мелоксикам, напроксен, целекоксиб, набуметонЗагальна безпека: набуметонБезпека ШКТ: целекоксиб, набуметонБезпека для нирок: можливий набуметонГематологічна безпека (відсутність антиагрегантної дії): целекоксиб, мелоксикам, набуметон
Кортикостероїди	Кортикостероїди зазвичай застосовуються у пацієнтів з РА. Є кілька ситуацій, у яких слід розглянути можливість застосування кортикостероїдів. У нового пацієнта з дуже активним ревматоїдним артритом кортикостероїди можуть бути використані як допоміжна терапія під час призначення DMARD терапії. Деякі дослідження показують, що раннє застосування кортикостероїдів у пацієнтів з ревматоїдним артритом покращує результати та має вплив на перебіг захворювання, включаючи рентгенологічне прогресування. Інше дослідження не показало довготермінової користі від кортикостероїдної мостової терапії. Короткі курси кортикостероїдів можна застосовувати при легких загостреннях РА. Внутрішньосуглобові кортикостероїди можна використовувати при загостренні одного суглоба. Близько 50% пацієнтів з ревматоїдним артритом потребують низьких доз кортикостероїдів (преднізону від 2,5 до 7,5 мг на день, щоб підтримувати контроль над хворобою. Тривале застосування кортикостероїдів пов’язане з численними токсичними ефектами, включаючи збільшення ваги, остеопороз і підвищений ризик інфекцій.
Небіологічні DMARDs	Ця категорія включає метотрексат, гідроксихлорохін (HCQ), азатіоприн (AZA), сульфасалазин, лефлуномід і циклоспорин. Метотрексат є першим препаратом вибору для пацієнтів з РА. Рекомендований план лікування рекомендує початкову дозу 10-15 мг/тиждень метотрексату з підвищенням до 5 мг/місяць і цільовою дозою 20-25 мг/тиждень. Підшкірне введення можна спробувати пацієнтам, які не реагують адекватно або не переносять пероральне введення. У пацієнтів, які приймають метотрексат у дозі 15 мг/тиждень або вище, у яких все ще спостерігається деяка активність захворювання, розділення дози (10 мг вранці та 10 мг увечері щотижня) підвищило біодоступність метотрексату. Показано, що потрійна терапія, що складається з комбінації метотрексату, гідроксихлорохіну та сульфасалазину, є ефективним режимом лікування РА. Однак потрійна терапія погано переноситься.
Інгібітори TNF	Інгібітори TNF включають етанерцепт, інфліксимаб, адалімумаб, цертолізумаб і голімумаб. ACR не рекомендує використовувати інгібітори TNF, доки не буде випробувано небіологічний DMARD. Проте дослідження показали, що додавання інгібіторів TNF пацієнтам, у яких терапія метотрексатом виявилася невдалою, є кращою, ніж додавання іншого небіологічного DMARD. Найбільш тривожним побічним ефектом цих агентів є опортуністичні інфекції та реактивація латентного туберкульозу. Існує певне занепокоєння щодо утворення антитіл проти цих агентів, що з часом може знизити їхню ефективність; однак було показано, що використання метотрексату в комбінації з цими агентами зменшує це ускладнення. Гостра інфекція, прогресуюча серцева недостатність, демієлінізуюча хвороба та нещодавно перенесені злоякісні новоутворення є протипоказаннями для використання цих засобів.
Ритуксимаб	Ритуксимаб – це біологічний DMARD, який можна додати для лікування ревматоїдного артриту, якщо пацієнти мають неконтрольований ревматоїдний артрит і не реагують на інгібітори TNF. Ритуксимаб вводять у вигляді внутрішньовенної інфузії; він виснажує CD20+ B-клітини та знижує імунну відповідь на вакцини у пацієнтів, які отримують ритуксимаб. Відповідь на ритуксимаб є кращою, якщо пацієнти є серопозитивними і якщо вони також приймають метотрексат. Як зазначалося вище, це засіб, якому надають перевагу пацієнтам із основними лімфопроліферативними захворюваннями.
Абатацепт	Абатацепт пригнічує активацію Т-клітин шляхом зв’язування з CD80 і CD86. Його вводять у вигляді щомісячної внутрішньовенної інфузії або у вигляді щотижневої підшкірної ін’єкції. Пацієнти з неконтрольованим РА, які продемонстрували неадекватну відповідь на терапію метотрексатом та інгібіторами TNF, отримують користь від терапії абатацептом із доведеною ефективністю від 6 місяців до 5 років терапії.
Інгібітори інтерлейкіну 6	Тоцилізумаб, IL-6 інгібітор, показаний для помірного та тяжкого активного РА у дорослих, які мали неадекватну відповідь на терапію інгібітором TNF. У цих пацієнтів після застосування тоцилізумабу спостерігається клінічно значуще покращення. Сарілумаб є ще одним препаратом у цій категорії, який, як було показано, покращує клінічні результати у пацієнтів із неконтрольованим РА, незважаючи на терапію інгібіторами ФНП.
Інгібітори янус-кінази (JAK)	JAK – це група тирозинкіназ, які беруть участь у внутрішньоклітинній передачі сигналу для кровотворення та функціонування імунних клітин. Інгібітори JAK (такі як тофацитиніб) є пероральними засобами, які зменшують вироблення цитокінів і схвалені як препарати другої лінії для лікування РА.

• Немедикаментозне лікування

Корекція харчування для дотримання нормальної маси тіла, відмова від паління, алкоголю.

Кінезотерапія — збільшення сили м’язів, покращення мобільності, профілактика контрактур і деформацій, уникнення інвалідності.

Фізіотерапія — електро-, лазеро-, термо-, кріотерапія, масажі і бальнеотерапія викликають анальгезуючий, протизапальний та міорелаксуючий ефект;

Теплові або холодові компреси для купування больових відчуттів.

Алгоритм ведення хворого на ревматоїдний артрит (EULAR 2022).

1. Загальні положення

А. Лікування ревматоїдного артриту має бути спрямоване на максимальний ефект і повинно базуватися на спільному рішенні лікаря і пацієнта.

В. Рішення щодо лікування повинно ґрунтуватися на оцінці активності хвороби та інших факторах, таких як прогресування структурних змін, коморбідність та питання  профілю безпеки.

С. Ревматологи – це спеціалісти, які мають здійснювати первинний догляд за хворими на ревматоїдний артрит.

D. Пацієнтам необхідний доступ до декількох препаратів з різними механізмами дії для усунення гетерогенності ревматоїдного артриту; оскільки може знадобитися кілька послідовних видів терапії протягом життя.

Е. Ревматоїдний артрит асоційований з високими індивідуальними та суспільними витратами, що має бути враховане лікуючим ревматологом.

Лікування ревматоїдного артриту

При ранній діагностиці, своєчасному встановленні діагнозу і призначенні адекватної терапії, можна загальмувати руйнування суглобового хряща і кісткової структури.

Медикаментозне лікування ревматоїдного артриту

Комплексна терапія ревматоїдного артриту включає застосування декількох класів медикаментів:

• нестероїдні протизапальні препарати – зменшують симптоми артриту, але не гальмують прогресування хвороби, тому їх застосовують лише як підтримуючі препарати у боротьбі з болем у суглобах та їх скутістю. Вони мають багато побічних ефектів, таких як шлунково-кишкові кровотечі, ураження нирок та підвищений ризик виникнення серцевих захворювань. Ніколи не слід приймати більше одного препарату з цієї групи та не перевищувати рекомендованих доз. Лікарські засоби з цієї групи: диклофенак, ібупрофен, кетопрофен, напроксен, німесулід
• глюкокортикоїди (гормони) є одним з ефективних методів лікування для зменшення вираженого запального процесу в суглобах, вони швидко і ефективно пригнічують запалення. Дози препаратів і тривалість прийому варіюються від вираженості запального процесу;
• базисна терапія – основний метод лікування ревматоїдного артриту. Ці препарати пригнічують активність імунної системи, що сприяє зменшенню запалення в суглобах при постійному їх застосуванні (наприклад, метотрексат, лефлуномід, гідроксихлорохін, сульфасалазин).
• таргетні синтетичні препарати, інгібітори янус-кінази (наприклад, тофацитиніб, адалімумаб, етанерцепт, абатацепт ).

Хворобомодифікуючі антиревматичні препарати (ХМАРП/ DMARD):

1. Синтетичні ХМАРП:

• звичайні синтетичні (зс)-ХМАРП (метотрексат, лефлуномід, сульфасалазин, гідроксихлорохін, азатіоприн);

• таргетні синтетичні (тс)-ХМАРП (баріцитиніб, пефіцитиніб, тофацитиніб, упадацитиніб, філготиніб).

2. Біологічні (6)-ХМАРП:

• біологічні оригінальні ХМАРП (інгібітори ФНП адалімумаб, цертолізумаб, етанерцепт, голімумаб, інфліксимаб; анти-CD20 (ритуксимаб); костимулятор активації Т-лімфоцитів (абатацепт); анти-ІЛ-1 (анакінра); анти-ІЛ-6 антитіла (тоцилізумаб, сарилумаб);

• біологічні біосимілярні ХМАРП (до інгібіторів ФНП, анти-CD20 та інші).

За допомогою цих препаратів можна швидко досягти ремісії захворювання і не допустити прогресування артриту.

Внутрішньосуглобове введення глюкокортикоїдів – ефективний метод лікування, який застосовується при стійких припуханнях одного або декількох суглобів. Є допоміжним методом лікування ревматоїдного артриту. Перед введенням препаратів необхідно видалити надлишок синовіальної рідини. Маніпуляцію необхідно проводити під ультразвуковим контролем.

Рекомендації EULAR 2022 р. щодо лікування РА

1. Терапію ХМАРП слід розпочинати одразу після встановлення діагнозу РА.

2. Лікування має бути спрямоване на досягнення мети стійкої ремісії або низької активності захворювання у кожного пацієнта.

3. Моніторинг має бути частим при активному захворюванні (кожні 1–3 місяці); якщо покращення не спостерігається щонайбільше через 3 місяці після початку лікування або ціль не досягнута протягом 6 місяців, терапію слід відкоригувати.

4. Метотрексат має бути частиною першої стратегії лікування. У контексті цієї та подальшої рекомендації (призначати лефлуномід або сульфасалазин, коли метотрексат протипоказаний), можливість застосування гідроксихлорохіну.

5. У пацієнтів з протипоказанням до метотрексату (або ранньою непереносимістю) лефлуномід або сульфасалазин слід розглядати як частину (першої) стратегії лікування.

6. Короткострокове застосування глюкокортикостероїдів слід розглядати на початку або при зміні зс-ХМАРП, у різних режимах дозування та шляхах введення, але їх слід поступово зменшувати та припинити якомога швидше, наскільки це клінічно можливо.

7. Якщо цільове лікування не досягнуто за допомогою першої стратегії зс-ХМАРП, за відсутності поганих прогностичних факторів слід розглянути інші зс-ХМАРП.

8. Якщо цільове лікування не досягнуто за допомогою першої стратегії із використанням зс-ХМАРП, за наявності поганих прогностичних факторів слід додати б-ХМАРП; Інгібітори янускінази також можуть бути розглянуті, але слід враховувати фактори ризику.

9. б-ХМАРП та тс-ХМАРП слід поєднувати з зс-ХМАРП; у пацієнтів, які не можуть використовувати зс-ХМАРП як медикаментозне лікування, інгібітори шляху IL-6 і тс- ХМАРП можуть мати деякі переваги порівняно з іншими б-ХМАРП

10. Якщо б-ХМАРП або тс-ХМАРП не дали результату, слід розглянути можливість лікування іншим б-ХМАРП або тс-ХМАРП; якщо терапія одним інгібітором TNF- або IL-6 рецепторів виявилася невдалою, пацієнти можуть отримати препарат з іншим механізмом дії або другий інгібітор TNF- або IL-6 рецепторів.

11. Після того, як ГК було припинено і пацієнт досяг стійкої ремісії, можна розглянути можливість зменшення дози ХМАРП  (б- ХМАРП /тс- ХМАРП та/або зс ХМАРП).

Алгоритм лікування РА.

зс-ХМАРП: звичайні  синтетичні хворобомодифікуючі  антиревматичні  препарати.

б- ХМАРП: біологічні ХМАРП, JAK- янус кіназа, ГК- глюкокортикоїди

Особливості призначення синтетичних хворобо-модифікуючих протиревматичних препаратів (ХМПРП)

1. Метотрексат призначається в дозі 10-15 мг/тиждень з подальшим її збільшенням залежно від ефективності на 5 мг кожні 2-4 тижня до 20 – 25 мг/тиждень. Для підвищення ефекту метотрексат та зменшення частоти побічних явищ можлива заміна на парентеральну форму.

2. На фоні терапії метотрексатом призначається фолієва кислота в дозі, що дорівнює половині тижневої дози метотрексату. Приймати фолієву кислоту слід не раніше, ніж через добу після прийому метотрексату і не пізніше, ніж за добу до наступного прийому метотрексату МТ.

3. У випадку протипоказань або непереносимості метотрексату наступними ХМПРП повинні бути лефлуномід (в дозі 20 мг/добу) або сульфасалазин (в дозі до 3,0 на добу), або гідроксихлорохін (за умови легкого перебігу РА) в дозі до 400 мг на добу.

4. Дозу глюкокортикоїдів слід поступово знижувати аж до відміни відповідно ступеню активності РА.

5. Рішення про додавання біологічних ХМПРП або перехід на інші синтетичні ХМПРП чи їх комбінацію приймається, якщо мета терапії не була досягнута при застосуванні першого ХМПРП. За наявності несприятливих прогностичних факторів слід розглянути можливість застосування біологічного ХМПРП, а за відсутності несприятливих факторів розглянути можливість заміни/використання комбінації синтетичних ХМПРП.

6. У хворих з раннім РА, які отримують комбіновану терапію і у яких були досягнуті стійкі і задовільні показники контролю хвороби, слід обережно намагатися зменшити дози лікарських засобів до рівнів, які все ще забезпечують контроль захворювання. При перших ознаках загострення слід швидко повернутися до дози, яка контролює захворювання.

Препарат	Період очікування ефекту, місяці	Звичайна підтримуюча доза
Метотрексат	1-2	7,5 мг/тиждень
Лефлуномід	1-3	20 мг/добу
Сульфасалазин	1-3	1000 мг 2-3 рази/добу
Гідроксихлорохін	2-4	200 мг 2 рази/добу
Азатіоприн	2-3	50 мг 1-3 рази/добу
Циклоспорин А	2-4	2,5-3 мг/кг/добу

Особливості призначення біологічних агентів

1. Обстеження пацієнтів на наявність туберкульозу перед призначенням імуносупресивної терапії, лікування латентної туберкульозної інфекції та подальший моніторинг з метою діагностики активного та латентного туберкульозу проводиться згідно з положенням уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги “Туберкульоз”.

2. Після початкової оцінки відповіді на лікування біологічними агентами його ефективність має контролюватися не рідше, ніж раз у 6 місяців із оцінкою DAS28. Лікування повинне бути припинене, якщо адекватна відповідь не досягнута чи не підтримується.

3. Блокатори ФНП-α (інфліксимаб, адалімумаб, етанерцепт) або блокатор рецепторів до ІЛ-6 (тоцилізумаб) для лікування хворих на РА призначаються за наявності обох вказаних нижче характеристик:

• Активний ревматоїдний артрит, оцінений за індексом активності хвороби (DAS28) вище, ніж 5,1, підтверджений принаймні двічі, з інтервалом в 1 місяць;

• Були застосовані два ХМПРП, включно із метотрексатом (якщо не протипоказаний). Застосування ХМПРП визначається як нормальне тривалістю 6 місяців, із 2 місяцями на стандартній дозі, якщо тільки значна токсичність не обмежила дозу чи тривалість лікування.

4. Блокатори ФНП-α повинні використовуватись в комбінації з метотрексатом (у разі непереносимості – з іншим синтетичним ХМПРП).

5. Лікування блокаторами ФНП-α або тоцилізумабом може бути продовжено більше 6 місяців лише у разі досягнення ремісії або мінімальної активності захворювання. Впродовж тривалої терапії за умови відсутності адекватної ефективності препарат відміняється.

6. Альтернативний інгібітор ФНП-α чи тоцилізумаб можуть розглядатися для пацієнтів, у яких лікування припинене через небажані реакції перед початковою 6-місячною оцінкою ефективності, за умови, що ризики та користь були повністю обговорені з пацієнтом і задокументовані.

7. Блокатор В-лімфоцитів (ритуксимаб) призначається в комбінації з метотрексатом (у разі непереносимості – з іншим синтетичним біологічним агентом) як варіант лікування дорослих хворих з важким активним РА, які мали неадекватну відповідь чи непереносимість інших ХМПРП, включаючи лікування з використанням принаймні одного інгібітору ФНП-α або тоцилізумабу.

8. Лікування з використанням ритуксимабу слід продовжувати лише якщо після початку терапії є адекватна відповідь (покращення DAS28 на 1,2 бали чи більше). Повторення курсу лікування слід проводити не частіше, ніж кожні 6 місяців.

Препарат	Період очікування ефекту	Звичайна підтримуюча доза
Інфліксимаб	від декількох днів до 16 тижнів	3-кратне введення (3мг/кг) в/в з інтервалом 2 і 4 тижні (тижні 0, 2, 6), надалі – через кожні 8 тижнів (усього 9 інфузій)
Етанерцепт	від декількох днів до 16 тижнів	25 мг п/ш 2 рази на тиждень
Адалімумаб	протягом 12 тижнів	20-40 мг п/ш 2 рази на тиждень
Анакінра	протягом 12 тижнів	75-100 мг п/ш щодня

Вакцинація пацієнтів, які починають або отримують терапію DMARD або біологічними агентами

Перед тим, як пацієнти з РА почнуть або під час монотерапії небіологічними DMARD (гідроксихлорохін [HCQ], лефлуномід, MTX, міноциклін або SSZ), комбінована терапія DMARD (подвійна [переважно на основі MTX] або потрійна [HCQ, MTX та SSZ]) , або анти-TNF (адалімумаб, цертолізумаб, етанерцепт, голімумаб або інфліксимаб) або не-TNF (абатацепт, ритуксимаб або тоцилізумаб) біологічні агенти, рекомендовано вводити лише вбиті вакцини (пневмококова, проти грипу внутрішньом’язово та HBV) і віруса папіломи людини (HPV)) рекомбінантні вакцина.

Живу атенуйовану вакцину проти вірусу оперізувального герпесу (HZV) слід вводити лише до того, як пацієнти з ревматоїдним артритом починають монотерапію DMARD, комбінованими DMARDs і біологічними препаратами проти TNF або не-TNF, а також тим, хто вже отримує монотерапію DMARD або комбіновану DMARDs. Ця вакцина не рекомендована пацієнтам з ревматоїдним артритом, які вже приймають біологічні препарати проти TNF або не-TNF. ACR рекомендує ознайомитися з інструкціями щодо вакцини та рекомендаціями CDC щодо дозування та часу введення.

Немедикаментозне лікування ревматоїдного артриту

Велику увагу необхідно приділяти заняттям лікувальною фізкультурою для збереження функції суглобів, зміцнення м’язів навколо суглобів, профілактиці підвивихів. Раціональне і своєчасне використання ортезів, ціпка, милиць для зменшення навантажень на суглоби.

Хірургічне лікування ревматоїдного артриту

Артроскопічне видалення гіпертрофованої синовіальної оболонки при стійких припуханнях колінних суглобів (синовітах); коригувальні операції при деформаціях суглобів.

При виражених змінах у суглобах, що призводять до втрати їх функції, показано тотальне ендопротезування суглобів для повного відновлення функцій кінцівок.

Найголовніше – не допустити розвиток інвалідності.

Алгоритм призначення санаторно-курортного лікування

 1. Лікування в санаторно-курортних закладах призначається: – пацієнтам з РА в неактивній фазі хвороби (медикаментозно-індукованій чи спонтанній ремісії захворювання), за умови самостійного пересування/ обслуговування; – пацієнтам з РА із суглобово-вісцеральними формами РА (в анамнезі), за умови відсутності активності РА (медикаментозно індукованій чи спонтанній ремісії захворювання) чи мінімальному (І) ступеню активності, а також відсутності клініко-лабораторних проявів вісцеритів (допускаються залишкові явища у вигляді транзиторних змін лабораторних показників).

2. Протипоказання до призначення санаторно-курортного лікування: – системні прояви РА (суглобово-вісцеральна форма); – високий (ІІ-ІІІ) ступінь активності РА; – наявність незворотніх уражень суглобового апарата (анкілозування); – втрата можливості до самообслуговування.

3. Особливості призначення санаторно-курортного лікування: – за умови стійких артралгій та слабко виражених ексудативних змін – направлення на санаторно-курортне лікування з родоновими водами; 33 – за наявності переважно ексудативно-проліферативних проявів РА – направлення на санаторно-курортне лікування з сірчано-водневими ваннами; – за наявності переважно проліферативних змін та контрактур суглобів (рентгенологічні стадії ІІ-ІV за прийнятою класифікацією) – санаторії з грязьовими факторами)

Реабілітація

 Застосовується на кожному етапі захворювання:

1) кінезотерапія — збільшення сили м’язів, покращення мобільності, профілактика контрактур і деформацій, уникнення інвалідності;

 2) фізіотерапія — електро-, лазеро-, термо-, кріотерапія, масажі і бальнеотерапія викликають аналгезуючий, протизапальний та міорелаксуючий ефект;

 3) психологічна підтримка.

Профілактика ревматоїдного артриту

• Специфічної профілактики не існує.
• Профілактика ревматоїдного артриту полягає в першу чергу в санації вогнищ хронічної інфекції (хронічний тонзиліт та ін.).
• Постійне спостереження у лікаря-ревматолога.
• Здоровий спосіб життя (дотримання режиму сну, раціональне якісне харчування, відмова від шкідливих звичок і надмірних фізичних і психоемоційних навантажень).
• Заняття лікувальною фізкультурою, які мають на меті відстрочити або навіть запобігти розвитку контрактур, знерухомленню і деформаціям суглобів, атрофії м’язів.
• Потрібно обмежити споживання жирів, цукру, солі, їсти більше овочів і фруктів, молочних продуктів, каш.
• Моніторинг має бути частим при активному захворюванні (кожні 1–3 місяці); якщо покращення не спостерігається щонайбільше через 3 місяці після початку лікування або ціль не досягнута протягом 6 місяців, терапію слід відкоригувати.
• 1. Обстеження, які після призначення хворобо-модифікуючого лікування виконуються в період індукції ремісії щомісячно та протягом ремісії – 1 раз на 3 місяці або за потребою:
•  1. Лабораторні дослідження крові з обов’язковим визначенням ШОЕ, СРБ та біохімічних показників (загальний білок, креатинін, сечовина, АЛТ, АСТ, рівень глюкози);
• 2. Загальний аналіз сечі.
• 3. Обстеження, які після призначення хворобо-модифікуючого лікування виконуються 1 раз на рік або за потребою:
• – Визначення серологічних показників (РФ, анти-ЦЦП);
• – Визначення загального холестерину, тригліцеридів крові та інших показників ліпідного профілю;
• – ЕКГ/ЕхоКГ;
• – Рентгенографія органів грудної клітки.
• – Рентгенографія кистей та стоп виконується не рідше 1 разу на 2 роки.
• – Рентгенографія інших суглобів проводиться за необхідності.
• – Рентгенденситометрія кісток (DEXA) для діагностики та моніторингу системного остеопорозу проводиться не рідше 1 разу на 2 роки або за необхідності.

Моніторинг ефективності терапії

• Оскільки індивідуальну ефективність і переносимість медикаментозної терапії не можна передбачити, пацієнтів слід ретельно контролювати лабораторними тестами і клінічно з інтервалом 1–3 місяці. Ефективність медикаментозного лікування повинна оцінюватися через 3–6 місяців і будь-які неефективні препарати замінюються або комбінуються з іншими ліками.Після будь-якого збільшення дози лікарського засобу тести моніторингу безпеки повинні проводитися двічі, через 2 тижні. ШОЕ та СРБ слід перевіряти під час відвідування лікаря та в іншому випадку за необхідності

Тести моніторингу безпеки протиревматичної медикаментозної терапії

Препарат	Тести моніторингу безпеки
Метотрексат
Кожні 2 тижні протягом 2 місяців, потім кожні 3-6 місяців	Загальний аналіз крові з тромбоцитами, кількість окремих лейкоцитів, АЛТ
Кожні 6 місяців	Креатинін
Гідроксихлорохін
Лабораторний моніторинг не потрібний. Огляд офтальмолога після 5 років застосування
Сульфасалазин
Кожні 2 тижні протягом 2 місяців, потім кожні 3-6 місяців	Загальний аналіз крові з тромбоцитами, кількість окремих лейкоцитів, АЛТ
Лефлуномід
Кожні 2 тижні протягом 3 місяців, потім 1 раз на місяць протягом 3 місяців, а згодом – кожні 3 місяці	Базовий аналіз крові з тромбоцитами, кількість окремих лейкоцитів, АЛТ, ЛФ, артеріальний тиск
Зверніть увагу на тривалий біологічний період напіввиведення. У разі виникнення серйозних побічних ефектів лікування слід припинити і розпочати видалення препарату з організму (холестирамін або вугілля активоване)
Азатіоприн
Кожні 2 тижні протягом 2 місяців, потім кожні 2-3 місяці	Загальний аналіз крові з тромбоцитами, кількість окремих лейкоцитів, АЛТ, ЛФ
Ін’єкційне золото
Кожні 2 тижні впродовж 2 місяців	Загальний аналіз крові з тромбоцитами, кількість окремих лейкоцитів
Перед кожною ін’єкцією	Білок в сечі
Згодом перед кожною третьою ін’єкцією	Загальний аналіз крові з тромбоцитами
Мікофенолат
Щотижня протягом 1 місяця, потім кожні 2 тижні протягом 3 місяців, а згодом – кожні 2 місяці	Загальний аналіз крові з тромбоцитами, кількість окремих лейкоцитів, АЛТ
Циклоспорин
Кожні 2 тижні протягом 2 місяців, потім кожні 2-3 місяці	Креатинін, артеріальний тиск
Біологічні препарати
Призначаються індивідуально. Часто застосовують одночасно з метотрексатом, застосовуючи той самий протокол моніторингу

Інтерпретація результатів контрольних тестів моніторингу безпеки

Тести моніторингу безпеки	Порогові значення і процедура
Аналізи крові	Лейкоцити	Нейтрофіли	Лімфоцити	Тромбоцити	АЛТ
	>3	>1.0	>0.5	>100	<2-3*на референтне значення
	Якщо кількість клітин крові нижче референтного діапазону або АЛТ підвищена, дозу лікарського засобу слід зменшити, якщо вважатиметься необхідним. Проте, легка лімфопенія і макроцитоз зазвичай виникають у зв’язку з застосуванням метотрексату і азатіоприну, так само як і трохи підвищені рівні АЛТ під час застосування метотрексату, і вони не потребують змін у лікуванні. Якщо результати лабораторних тестів виходять за межі діапазону, зазначеного в таблиці, вживання медикаментозного препарату слід перервати, а тести можна повторити через 1-2 тижні. Застосування препарату часто можна продовжувати при більш низьких дозах, повторюючи контрольні тести. За необхідності слід проконсультуватися з ревматологом. Якщо розвивається агранулоцитоз, пацієнта слід направити до лікарні.
Аналіз сечі	Якщо тест на білок сечі є позитивним, слід провести хімічний скринінг сечі; якщо білок сечі все ще позитивний – перевіряйте 24-годинний білок сечі (якщо >0.5 г, зверніться до спеціалізованої допомоги за консультацією).

Консультування та підтримка

100. Інформування пацієнта про захворювання
101. Обговоріть з пацієнтом результати досліджень
102. Пояснення пацієнту можливої причини захворювання
103. Поясніть пацієнту можливі симптоми, що можуть виникати при захворюванні
104. Пояснення пацієнту можливих наслідків захворювання
105. Проведіть роз’яснення доступних методів лікування
106. Допоможіть пацієнту зрозуміти ризики та переваги різних методів лікування
107. Надайте відповіді на запитання пацієнта
108. Надайте пояснення щодо обсягу моніторингу під час та після лікування.
109. Призначте регулярні перевірки та контроль для оцінки ефективності лікування та змін у стані пацієнта.

Пацієнти повинні знати, що ревматоїдний артрит не лікується, але симптоми можна контролювати за допомогою призначених ліків. Пацієнтам слід пояснити різноманіття симптомів, які вони можуть відчувати, і заохотити негайно звернутися за медичною допомогою у разі появи будь-якого з цих симптомів, щоб у разі потреби можна було змінити ліки.

Інформування пацієнта про захворювання	«Ревматоїдний артрит (РA) – аутоімунне захворювання, яке проявляється запаленням внутрішньої (синовіальної) оболонки суглобів з розвитком ушкодження хряща, кісток, сухожилків і зв’язок, що утворюють суглоб, також можливе ураження внутрішніх органів. Перебіг РА тривалий, протягом багатьох років з поступовим залученням в процес різних груп суглобів. Причина РA досі невідома. Захворювання може розвинутися в будь-якому віці, включаючи дітей і літніх людей.»
Обговоріть з пацієнтом результати досліджень	«Немає єдиного тесту, який використовується для діагностики ревматоїдного артриту (РА). Натомість діагноз ґрунтується на багатьох факторах, включаючи історію хвороби, медичний огляд, результати аналізів крові та візуалізації. Як правило, РА діагностується, коли людина має наступне (і в якої інші потенційні причини були виключені): ознаки запалення трьох або більше суглобів, що тривають шість тижнів або довше, діагностичні аналізи крові на антитіла (ревматоїдний фактор і/або антитіла до цитрулінового пептиду/протеїну), підвищений рівень С-реактивного білка в крові або швидкість осідання еритроцитів, маркери, які відображають рівень запалення в організмі. У той час як рентгенологічне дослідження часто роблять для виключення інших станів і моніторингу прогресування захворювання у людей з підтвердженим РА, зазвичай вони не є необхідними для встановлення первинного діагнозу.»
Пояснення пацієнту можливої причини захворювання	«Точну причину захворювання на ревматоїдний артрит визначити неможливо. Однак. існують фактори, які пов’язують з розвитком РА: вік- РА може виникнути в будь-якому віці, але ризик поступово зростає з віком, вирівнюючись приблизно до 50 років. Стать – жінки приблизно втричі частіше, ніж чоловіки, хворіють на РА. Генетика – люди, які мають родича з РА, мають дещо підвищений ризик. Це тому, що певні гени впливають на ймовірність розвитку захворювання. Фактори, які були запропоновані в якості ініціюючих факторів, включають: інфекцію. Дослідники підозрюють, що зміни бактеріальної флори у кишечнику чи ротовій порожнині можуть бути одними з факторів, які ініціюють РА. З’являється все більше доказів того, що пародонтит (інфекція ясен) є фактором ризику. Куріння є добре відомим фактором, який підвищує ризик розвитку РА. Стрес – люди часто повідомляють про епізоди емоційного стресу або травми (наприклад, розлучення, нещасні випадки або горе) протягом місяців, що передували виникненню РА.».
Поясніть пацієнту можливі симптоми, що можуть виникати при виявленому ревматологічному захворюванні	«У більшості випадків симптоми з’являються поступово, і можуть пройти тижні або місяці, перш ніж вони стануть настільки набридливими, що змусять людину звернутися за медичною допомогою. Ранні симптоми можуть включати втому, біль у м’язах, субфебрильну температуру, втрату ваги, а також оніміння та поколювання в руках. У деяких випадках ці симптоми з’являються ще до того, як з’являється біль або скутість суглобів. Ревматоїдний артрит (РА) зазвичай вражає ті самі суглоби з обох боків тіла; це часто описують як «симетричний артрит». Однак одна сторона може бути вражена більше іншої. На ранніх стадіях зазвичай уражаються дрібні суглоби, особливо суглоби біля основи пальців рук, середніх пальців і основи пальців ніг. Рідше РА може починатися в одному великому суглобі, наприклад колінному або плечовому, або може переходити від одного суглоба до іншого. У міру прогресування захворювання у більшості людей з часом виникає запалення суглобів рук або ніг. Рідше у деяких людей спостерігається запалення стегон і верхньої частини хребта. Симптоми, пов’язані з суглобами, зазвичай включають скутість, біль, почервоніння, тепло на дотик і набряк. Скутість суглобів найбільше турбує вранці та після тривалого спокою. Скутість, яка спостерігається при РА, часто зберігається більше однієї години. Характерні деформації рук можуть з часом виникнути у людей з ревматоїдним артритом, якщо запалення в суглобах продовжується. Пальці можуть виглядати зігнутими, що називається деформаціями «бутоньєрки» або «лебединої шиї». Сухожилля на тильній стороні кисті можуть стати дуже виступаючими та напруженими; це називається «знак тятиви». Суглоби ніг часто уражаються на ранніх стадіях захворювання, особливо суглоби біля основи пальців і рідше великого пальця. Хворобливість у цих суглобах може змусити людину стояти та ходити, спираючись на п’яти, пальці ніг зігнуті вгору. Верх стопи може бути набряклим і червоним, а іноді може боліти п’ята. Набряк коліна може призвести до труднощів згинання коліна, ослаблення зв’язок, які оточують і підтримують коліно, і пошкодження кінців кісток, які з’єднуються в коліні. РА також може спричинити утворення «кісти Бейкера» (заповнена рідиною кіста в порожнистому просторі на задній частині коліна). Запалення шийного відділу хребта може спричинити біль і ригідність шиї, викликати головний біль, ускладнити згинання шиї та повороти голови. Якщо вам з будь-якої причини потрібна операція, ваш лікар може зробити рентген вашої шиї, щоб вирішити, чи потрібні якісь запобіжні заходи для захисту області. Незважаючи на те, що проблеми з суглобами є найпоширенішими симптомами РА, цей стан також може бути пов’язаний з низкою інших проблем. Вони можуть бути пов’язані із запаленням в організмі, побічним ефектом ліків, що використовуються для лікування захворювання (наприклад, стероїдів), або комбінацією факторів: втрата кісткової маси – у багатьох людей з РА спостерігається зниження щільності кісткової тканини та підвищений ризик переломів. М’язова слабкість – це також поширений симптом, може вражати м’язи навколо суглобів (наприклад, запалення в коліні може призвести до слабкості м’язів стегна, що, у свою чергу, додатково навантажує суглоб) або бути більш поширеним. Проблеми зі шкірою – найпоширенішими з них є ревматоїдні вузлики, які є безболісними грудками, які з’являються під шкірою. Ці вузлики можуть легко рухатися при дотику або вони можуть бути закріплені на глибших тканинах. Найчастіше вони виникають на нижній стороні передпліччя та на лікті, але вони також можуть виникати в інших точках тиску, включаючи потилицю, основу хребта, ахіллове сухожилля та сухожилля кисті. Проблеми з очима – запалення очей може викликати почервоніння, біль і проблеми із зором. Захворювання легенів – запалення легенів може викликати задишку та сухий кашель. Перикардит – це термін для запалення тканини, що вистилає грудну порожнину та оточує серце; це може викликати біль у грудях і утруднення дихання. Васкуліт (запалення кровоносних судин) – це дуже рідкісне, але серйозне ускладнення, яке може викликати широкий спектр симптомів, залежно від того, де розташовані запалені кровоносні судини. Хвороба Шегрена – це стан, який викликає сухість очей і сухість у роті. Втома – тривале запалення в організмі може призвести до втоми, яка може бути значною та вплинути на якість життя. Втома також не завжди зникає під час лікування артриту. Посилення болю – поганий сон і хронічний біль від артриту можуть призвести до широкого поширення болю по всьому тілу. Це характеризується болем у м’яких тканинах (не лише в суглобах) і часто зберігається навіть після успішного лікування запалення суглобів. Запалення при ревматоїдному артриті може призвести до підвищення ризику інфаркту та інсульту протягом життя пацієнта. Певні типи раку, наприклад лімфоми, частіше зустрічаються у пацієнтів з ревматоїдним артритом, особливо якщо хвороба погано контролюється. Лікування ревматоїдного артриту також може збільшити ризик розвитку певних типів раку, зокрема раку шкіри”.
Пояснення пацієнту можливих наслідків захворювання	«РА може пошкодити кістки, хрящі та інші структури суглобів. Пошкодження суглобів зазвичай погіршується з часом і є незворотним; це може вплинути на здатність виконувати свою звичайну діяльність і, зрештою, призвести до значної інвалідності. Багато людей з РА також мають інші захворювання; це може вплинути на якість життя, а також на тривалість життя. Медикаментозне лікування, особливо розпочате на ранніх стадіях захворювання, ефективно зменшує симптоми, уповільнює пошкодження суглобів і запобігає ускладненням захворювання; це покращує якість життя більшості людей. Іноді хвороба може рецидивувати, хоча ремісія рідко буває при встановленій хворобі без медикаментозного лікування, і більшості людей потрібне певне лікування протягом усього життя.»
Проведіть роз’яснення доступних методів лікування	«Я хочу розповісти Вам про доступні методи лікування ревматоїдного артриту, які можуть допомогти зменшити симптоми та покращити Ваше здоров’я. Враховуйте, що оптимальний підхід до лікування буде залежати від типу та ступеня захворювання, а також ваших індивідуальних потреб. Ось деякі з доступних методів лікування: Протиревматичні препарати, що модифікують захворювання (DMARDs), можуть суттєво зменшити запалення, зменшити або запобігти пошкодженню суглобів, зберегти структуру та функцію суглобів і дозволити Вам продовжувати свою щоденну діяльність. Хоча деякі DMARDs діють повільно, вони можуть дозволити Вам приймати меншу дозу стероїдів для контролю болю та запалення.Протизапальні ліки: Ліки проти запалення, такі як нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), можуть допомогти зменшити біль та запалення в суглобах.Глюкокортикостероїдні ін’єкції: Ін’єкції глюкокортикостероїдів можуть бути призначені для зменшення запалення в специфічних суглобах або ділянках.Фізіотерапія: Фізіотерапія та заняття з фізичної реабілітації можуть допомогти покращити рухомість суглобів та м’язів, збільшити м’язову сили та знизити біль.Хірургічні втручання: В окремих випадках, коли інші методи лікування не допомагають, хірургічне втручання може бути розглянуте для виправлення пошкоджених суглобів або тканинХарчування: Специфічні зміни в дієті вивчалися як потенційні методи лікування ревматоїдного артриту, причому середземноморська дієта демонструє деякі переваги щодо зменшення запалення та болю. Фолієва кислота є важливою добавкою для зменшення побічних ефектів метотрексату, ліків, які часто застосовують при РА. Додавання риб’ячого жиру, багатого омега-3 жирними кислотами, і прийом вітаміну D3 трохи зменшують біль при артриті та набряк суглобів. Однак не існує дієти, яка б вилікувала РА. Крім того, деякі рослинні або харчові добавки, такі як хрящі або колаген, можуть бути небезпечними і зазвичай не рекомендуються.Куріння є фактором ризику розвитку РА, і відмова від куріння може полегшити симптоми та знизити ризик раку легень та легеневих інфекцій, які частіше зустрічаються при РА. Якщо Ви курите, важливо спробувати повністю кинути палити. Це може бути дуже важко зробити, але я можу Вам  допомогти»
Допоможіть пацієнту зрозуміти ризики та переваги різних методів лікування	«Розумію, що прийняття рішення про лікування ревматоїдного артриту може бути складним і Ви хочете зрозуміти ризики та переваги різних методів. Дозвольте мені розповісти про це детальніше. Хворобо-модифікуючі препарати: Саме ці ліки впливають на прогресування Вашої хвороби, покращують прогноз та якість життя. Однак, Вам слід набратись терпіння, адже ці ліки не мають миттєвого ефекту.Протизапальні ліки (НПЗП): Ці ліки можуть допомогти зменшити запалення та біль в суглобах, а також покращити рухомість. Однак вони можуть мати певні побічні ефекти, такі як подразнення шлунково-кишкового тракту та вплив на функцію нирок. Глюкокортикостероїдні ін’єкції: Ін’єкції глюкокортикостероїдів можуть швидко зменшити запалення та біль. Однак їх використання може призвести до побічних ефектів, таких як руйнування хрящової тканини та ризик інфекції.Фізіотерапія: Фізіотерапія та заняття з фізичної реабілітації можуть допомогти покращити рухомість та сили суглобів та м’язів. Це безпечний підхід до покращення функціональності тіла.Хірургічні втручання: У деяких випадках, коли інші методи не допомагають, можуть бути розглянуті хірургічні втручання для виправлення пошкодженого суглобу або тканиниМодифікація способу життя є невід’ємною складовою лікування. Вам слід відмовитись від куріння, а також слідкувати за тим, що Ви їсте, та чи не має це негативного впливу на Вашу вагу».
Надайте відповіді на запитання пацієнта
Надайте пояснення щодо обсягу моніторингу під час та після лікування   Призначте регулярні перевірки та контроль для оцінки ефективності лікування та змін у стані пацієнта	«Моніторинг є важливою частиною лікування ревматоїдного артриту. Під час та після лікування Вам можуть запропонувати різні види моніторингу, щоб відстежити Ваш стан та ефективність лікування: Клінічний моніторинг: я буду регулярно проводити Ваш клінічний огляд, щоб оцінити Ваші симптоми, функціональний стан суглобів та м’язів. Це допоможе з’ясувати, чи спостерігається поліпшення та які зміни виникають під час лікування.Лабораторний моніторинг: Лабораторні дослідження можуть бути проведені для вимірювання рівня запальних маркерів, таких як С-реактивний білок та ревматоїдний фактор. Вони допомагають оцінити активність захворювання та ефективність лікування.Обстеження суглобів: Завдяки зображенням, таким як рентген, ультразвук або МРТ, можна відстежити стан суглобів, оцінити ступінь ураження та виявити можливі ускладнення.Функціональний моніторинг: Це дозволяє виміряти Ваші здатності та фізичні зусилля, такі як рухомість суглобів та сила м’язів. Функціональні тести допоможуть визначити, чи покращується Ваша фізична активність під час лікування.Моніторинг побічних ефектів: Важливо спостерігати за побічними ефектами від лікування та повідомляти своєму лікарю про будь-які незвичні симптоми чи реакції на ліки».

Завершення консультації

110. Проведіть узагальнення основних моментів анамнезу пацієнта та запитайте пацієнта, чи вважає він, що щось пропущено.
111. Подякуйте пацієнту за приділений час.
112. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і помийте руки.

Ключові комунікативні навички

• Активне слухання
• Підбиття підсумків
• Виділення вказівних знаків

Виділення вказівних знаків у контексті збору анамнезу передбачає чітку позицію щодо того, що Ви обговорювали до цього часу і що плануєте обговорити далі. Вказівні знаки можуть бути корисним інструментом при переході між різними частинами анамнезу пацієнта і дають пацієнту час, щоб підготуватися до того, що буде далі.

Приклади вказівних знаків

Поясніть, що Ви вже обговорили: “Гаразд, ми поговорили про Ваші симптоми, ваші занепокоєння та те, чого ви сподіваєтеся, що ми досягнемо сьогодні”.

Що Ви плануєте розповісти далі: “Далі я хотів би швидко перевірити наявність будь-яких інших симптомів, а потім обговорити Ваші попередні захворювання”.

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube