Початок консультації

1. Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно.
2. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я та роль.
3. Підтвердіть прізвище, ім’я та дату народження пацієнта.
4. Поясніть, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову.
5. Отримайте згоду на проведення консультації.
6. Адекватно оголіть пацієнта для проведення обстеження.
7. Запитайте пацієнта, чи є у нього больові відчуття, перш ніж продовжити клінічне обстеження.

З’ясування основної скарги

8. Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
9. Деталізація основної скарги
10. Проведіть скринінг, тестування пацієнта за шкалами
    • Візуально-аналогова шкала болю
    • Скринінговий опитувальник на виявлення мігрені
11. Виявлення симптомів ускладненого перебігу захворювання
12. Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
13. Резюмуйте скарги пацієнта

Комплексна оцінка

14. Проведіть оцінку інших симптомів для отримання комплексної картини

Анамнез хвороби

15. З’ясуйте,  коли та як вперше з’явились скарги; чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то чи змінювався характер скарг на тлі лікування
16. У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних чи інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки
17. З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися до Вас
18. Уточніть наявність раніше діагностованих неврологічних захворювань, артеріальної гіпертензії, черепно-мозкових травм, які можуть бути причиною поточних скарг
19. Виключіть інші причини головного болю, ставлячи пацієнту уточнюючі питання

Анамнез життя

20. З’ясуйте наявність у хворого хронічних захворювань
21. Оцініть наявність у пацієнта нещодавно перенесеного інфекційного захворювання або тривалого підвищення температури тіла
22. Уточніть, чи проводились пацієнту раніше оперативні втручання, з’ясуйте як протікав післяопераційний період
23. Уточніть, чи переносив пацієнт раніше травми, з’ясуйте, який був перебіг та відновлювальний період
24. Уточніть, чи проводилось пацієнту переливання крові
25. З’ясуйте, чи приймає пацієнт постійно лікарські препарати, та які саме з уточненням дози
26. З’ясуйте чи є у пацієнта непереносимість лікарських препаратів або продуктів харчування та уточніть, як саме вона проявляється.
27. Уточніть, чи вживає пацієнт алкоголь, наркотичні речовини
28. З’ясуйте сімейний стан пацієнта, побутові умови проживання; уточніть чи не було серед кровних родичів першої лінії  випадків інтенсивного головного болю
29. З’ясуйте, чи працює пацієнт, його професію, умови роботи,  наявність шкідливих факторів

Об’єктивний огляд

30. Оцінка загального стану пацієнта
31. Проведення загального огляду
32. Оцінка конституції  
33. Оцінка ступеня вгодованості
34. Шкіра
35. Слизові оболонки
36. Щитоподібна залоза
37. Оцінка периферійних лімфовузлів
38. Оцінка органів дихання
39. Оцінка серцево-судинної системи
40. Оцінка органів черевної порожнини

Неврологічний огляд

41. Оцінка свідомості
42. Оцінка когнітивно-мнестичної функції
43. Менінгеальні знаки
44. Черепно-мозкові нерви
45. М’язова система
46. Сухожилкові та періостальні рефлекси з верхніх та нижніх кінцівок
47. Оцінка чутливості
48. Патологічні знаки
49. Статика та координація
50. Хода
51. Вегетативна сфера

Оцінка за шкалами на визначення транзиторної ішемічної атаки (ТІА) або інсульту

52. Шкала інсульту Національного Інституту Здоров’я (NIHSS)
53. Проведення тесту FAST «обличчя – рука – мова» на визначення транзиторної ішемічної атаки (ТІА) або інсульту

Призначення лабораторного обстеження

54. Загальний аналіз крові
55. Біохімічне дослідження крові із визначенням рівня загального білка, альбуміну, сечовини, креатиніну, сечової кислоти електролітів, печінкових проб, рівня глюкози, ліпідного профілю
56. Гормони щитоподібної залози
57. Оцінка коагуляції (Протромбіновий тест (ПЧ, % за Квіком, МНВ / INR, ПІ), Активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ, АРТТ), Тромбіновий час (ТЧ), Фібриноген)
58. Загальний аналіз сечі

Призначення інструментальних методів обстеження

59. МРТ або КТ  головного мозку за показами
60. ЕЕГ
61. Люмбальна пункція
62. Генетичне тестування

Встановлення клінічного діагнозу

63. Оцінка відповідності діагностичним критеріям:

• Діагностичні критерії геміплегічної мігрені
• Діагностичні критерії сімейної геміплегічної мігрені
• Діагностичні критерії спорадичної геміплегічної мігрені
• Діагностичні критерії мігренозного інфаркту

64. Встановлення діагнозу згідно Міжнародній класифікації головних болей-3 2013 року.
65. Визначення ускладнень перебігу

• Мігренозний статус
• Персистируюча аура без інфаркту
• Мігренозний інфаркт
• Епілептичний напад, спричинений мігренозною аурою

Оцінка прогнозу перебігу основного захворювання по хворобо-специфічним шкалам у відповідності до встановленого діагнозу

66. Шкала оцінки стану хворого та ефективності лікування MIDAS

Призначення лікування

67. Усунення вже розвиненого нападу
68. Профілактичне лікування, спрямоване на запобігання атакам.

Завершення консультації

69. Проведіть узагальнення отриманих даних та запитайте пацієнта, чи нічого важливого не пропущено
70. Поінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики
71. Подякуйте пацієнту
72. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і помийте руки

Ключові комунікативні навички

• Активне слухання
• Підбиття підсумків
• Виділення вказівних знаків

Ключові мануальні навички

Проведення неврологічного огляду

• Перевірка функцій черепно-мозкових нервів
• Перевірка рефлексів, м’язової сили та тонусу
• Визначення чутливості

Початок консультації

1. Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно.
2. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я та роль.
3. Підтвердіть прізвище, ім’я та дату народження пацієнта.
4. Поясніть, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову.
5. Отримайте згоду на проведення консультації.
6. Адекватно оголіть пацієнта для проведення обстеження.
7. Запитайте пацієнта, чи є у нього больові відчуття, перш ніж продовжити клінічне обстеження.

Підтвердьте ім’я та дату народження пацієнта, використовуючи наступні запитання:

Запитання

“Ваше прізвище, ім’я та по батькові?”

“Яка дата Вашого народження?”

“Коли Вас було госпіталізовано?”

“Назвіть, будь ласка, Вашу адресу?”

“Хто Ваш сімейний лікар?”

З’ясування основної скарги

8. Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
9. Деталізація основної скарги
10. Проведіть скринінг, тестування пацієнта за шкалами
    • Візуально-аналогова шкала болю
    • Скринінговий опитувальник на виявлення мігрені
11. Виявлення симптомів ускладненого перебігу захворювання
12. Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
13. Резюмуйте скарги пацієнта

Консультування пацієнта при наявності однобічної рухової слабкості та головного болю  може включати визначення наявності геміплегічної мігрені  або гострого порушення мозкового кровообігу у вигляді транзиторної ішемічної атаки або інсульту.

Консультування пацієнта зі скаргами на головний біль для проведення діагностики мігрені може відбуватися при наявності типових скарг, що дають підстави розцінювати головний біль, як мігренозний.

Основні симптоми при опитуванні пацієнта – це головний біль та наявність аури – однобічної рухової слабкості в кінцівках (частіше тільки в верхніх). Супутні симптоми з’ясовуються під час ретельного опитування.

Мігрень  проявляється інтенсивними нападами, частіше односторонніми головними болями із середньою частотою 2–4 напади на місяць, а також поєднанням різних неврологічних, шлунково-кишкових та вегетативних проявів. Мігренозний біль частіше носить пульсуючий і давлючий характер, зазвичай захоплює половину голови і локалізується в області чола та скроні, навколо ока. Іноді він може починатися в потиличній області та поширюватися в область чола.

Напад, як правило, супроводжується нудотою, підвищеною чутливістю до денного світла (фотофобією) та звуків (фонофобією). Біль при мігрені посилюється від звичайної фізичної активності, наприклад при ході або підйомі сходами.

Характерною особливістю саме геміплегічної мігрені є наявність однобічної рухової слабкості. Також можуть виникати інші типові симптоми аури, такі як дефекти поля зору, скотома, геміанопсія, поколювання, оніміння, атаксія, гарячка або млявість. Моторні симптоми часто починаються в кисті і поступово поширюються на всю руку та обличчя. Одностороння слабкість може змінювати сторони між атаками або під час них. Пацієнти рідко можуть мати двобічну рухову слабкість одночасно або послідовно. Симптоми зазвичай виникають протягом 20-30 хвилин, хоча в рідкісних випадках симптоми аури та рухова слабкість можуть розвинутися гостро та імітувати інсульт. Симптоми можуть тривати від кількох годин до днів і рідко можуть тривати до 4 тижнів. У більшості випадків симптоми повністю зникають. Більшість пацієнтів із геміплегічною мігренню мають супутні головні болі. Головний біль зазвичай виникає під час аури, але може виникати після симптомів аури. 

Основні клінічні ознаки мігрені включають:

• виражений біль з одного боку голови (скроня, чоло, область ока, потилиця); зміна сторін локалізації головного болю;
• типові супроводжуючі симптоми: нудота, блювання, фото- та фонофобія;
• посилення болю від звичайного фізичного навантаження;
• пульсуючий характер болю;
• суттєве обмеження повсякденної активності;
• мігренозна аура (у 20% випадків);
• низька ефективність простих анальгетиків щодо головного болю;
• спадковий характер (60 % випадків).

Основні клінічні ознаки геміплегічної мігрені включають:

• однобічна рухова слабкість (частіше верхня кінцівка – початок від кисті до плеча)
• однобічна слабкість мімічних м’язів обличчя
• однобічне порушення чутливості (оніміння, поколювання)
• наявність зорових порушень (дефекти поля зору, скотома, геміанопсія)
• порушення вимови
• атаксія
• зміна сторін ураження при нападах
• зазвичай напади рідкі (в середньому 3 рази на рік)
• оборотна геміплегія
• наявність мігренозної аури від 5-30 хвилин – до  4 тижнів
• головний біль від легкого до виснажливого, який виникає під час аури або після аури

Найчастіше напади провокуються емоційним стресом, зміною погоди, менструацією, голодом, недосипанням чи надлишковим сном, вживанням деяких харчових продуктів (шоколаду, цитрусових, бананів, жирних сирів) та прийомом алкоголю (червоне вино, пиво, шампанське).

Перед нападом головного болю виникає мігренозна аура – комплекс неврологічних симптомів, який є передвісником самого нападу головного болю. Майже завжди помітні дві або більше аур, кожна з яких розвивається протягом 20-30 хвилин. Аури зазвичай проявляються в такому порядку: зорові, сенсорні, моторні, афатичні та стовбурові симптоми. Симптоми аури можуть тривати від кількох годин до днів і рідко можуть тривати до 4 тижнів. У більшості випадків симптоми повністю зникають. Іноді може залишатися неврологічний дефіцит довше.

Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта

• «Що спонукало Вас звернутися до мене сьогодні?»
• “Що привело Вас сьогодні?”
• «Що Вас сюди привело?»
• «Розкажіть мені про проблеми, з якими Ви зіткнулися».
• “Ви можете сказати мені, що Вас турбує?”
• “В чому Ваша проблема?”
• «Що я можу зробити для Вас?»

Дайте пацієнту достатньо часу для відповіді та не перебивайте його.

Допоможіть пацієнту деталізувати більш детально свою скаргу, якщо потрібно:

• “Гаразд (Добре), Ви можете розповісти мені про це більш детально (більше)?”
• «Чи можете Ви пояснити, яким був той біль?”
• «Чи можете Ви розповісти як саме проявилася Ваша рухова слабкість?»

Дайте змогу пацієнту самостійно розповісти про свої скарги, використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта з приводу основного больового синдрому. При необхідності задавайте уточнюючі запитання.

Деталізація основної скарги

Зберіть додаткову інформацію про головний біль за допомогою абревіатури SOCRATES. Важливо визначити час початку головного болю, його характер, локалізацію, тривалість, іррадіацію, ефективність знеболюючих препаратів, провокуючі фактори, порівняння цього больового синдрому з попередніми.

SOCRATES

Абревіаура SOCRATES є корисним інструментом для більш детального вивчення кожного з наявних у пацієнта симптомів. Абревіаура SOCRATES  найчастіше використовується для дослідження болю, але її можна застосувати до інших симптомів, хоча деякі елементи SOCRATES можуть не відповідати всім симптомам.

• Локалізація: з’ясуйте де болить
• Початок: з’ясуйте, коли вперше з’явився біль і чи виник він раптово чи поступово
• Характер: попросіть у пацієнта описати, як відчувається біль.
• Іррадіація: з’ясуйте, чи поширюється біль кудись ще
• Супутні симптоми: уточніть, чи є інші супутні симптоми (напр. нудота, блювота, фоно- та фотофобія, порушення мови, загальна слабкість та сонливість, часті позіхання, порушення зору у вигляді скатом або фотопсій, зниження працездатності, оніміння, геміпарези)
• Динаміка у часі: уточніть, як змінився біль з часом
• Фактори, що погіршують або полегшують біль: з’ясуйте, чи є щось, що посилює або полегшує біль
• Тяжкість: з’ясуйте, наскільки сильним є біль за шкалою від 0 до 10.

S	Site (Локалізація)	Запитайте про локалізацію болю	• “Де болить?” • “Чи можете Ви вказати, де Ви відчуваєте біль?” • “Ви можете показати мені, де болить?” • “Які частини тіла задіяні?” • “Яка частина тіла уражена?” • “Де зосереджується біль?”
O	Onset (Початок)	Уточніть, як і коли виник біль	• “Біль виник раптово чи поступово?” • “Коли вперше виник біль?” • “Коли з’явилися симптоми?” • “Чи з’явився біль у стані спокою чи під час фізичного навантаження?” • “Як довго тривав біль?” • “Як і коли це почалося?” • “Коли почався біль, раптовий чи поступовий?” • “Що Ви тоді робили?” • “Чи є щось особливе, що викликає біль?” • “Коли з’являється біль?” • “Чи знаєте Ви, які провокуючі причини є причиною нападів?” • “При яких умовах напади стають гіршими?” • “Чи перед виникненням болю попередньо виникають різні зорові феномени: фотопсії, мушки перед очима, одностороннє випадання поля зору, мерехтіння, зигзагоподібні  лінії, що світяться?” • “Чи перед виникненням болю попередньо виникають одностороння слабкість або парестезії у кінцівках?” • “Чи перед виникненням болю попередньо виникають минущі мовні розлади?”
C	Character (Характер)	Запитайте про конкретні характеристики болю	• “Як би Ви описали цей біль?” • “Чи Ваш біль постійний чи він приходить і зникає?” • “Який у Вас біль?” • “Ви можете описати мені біль?” • “Біль безперервний чи приходить і зникає?” • “Який характер болю?” • “Чи зараз біль сильніше?” • “Чи Вас турбує безперервний біль?”
R	Radiation (Іррадіація)	Запитайте, чи не іррадіює біль кудись ще	• “Чи поширюється Ваш біль ?” • “Біль кудись розповсюджується/ іррадіює/ рухається далі?” • “Біль тільки в одному місці чи він перемістився кудись ще?” • “Якщо біль переміщається в іншу частину тіла, де це і чи постійно?” • “Чи є біль постійним?” • “У яку частину тіла раніше іррадіував біль?“
A	Associated symptoms (Супутні симптоми)	Запитайте, чи є інші симптоми, пов’язані з болем	• “Чи є якісь інші симптоми, які, здається, пов’язані з болем?” • “Чи є у Вас якісь інші симптоми, крім болю?” • “Чи відбувається ще щось, поки у Вас біль?” • “Які ще симптоми присутні та пов’язані з болем?” • “Чи є інші симптоми?” • “Чи помічали Ви появу шлунково-кишкових скарг під час нападів?” • “Чи помічали Ви появу нудоти під час нападів?” • “Чи помічали Ви підвищеної чутливості до денного світла під час нападів?” • “Чи помічали Ви підвищеної чутливості до звуків під час нападів?” • “Чи супроводжується це порушеннями мови?” • “Чи супроводжується це сонливістю?” • “Чи супроводжується це порушеннями зору, випадінням полів зору?” • “Чи супроводжується це зниженням працездатності?” • “Чи супроводжується це онімінням, порушенням рухової активності в половині тіла?” • “Чи виникають у Вас напади судом або порушення свідомості під час головного болю або аури?“ • “Чи виникають у Вас напади судом або порушення свідомості після нападу головного болю або аури протягом 1 години?”   • “Як Ви себе поводите під час нападу? (лягаєте спати, вам потрібен спокій, чи навпаки займаєтеся фізичними вправами, виходите на прогулянку, може з’являється збудженість)?”
T	Time course (динаміка у часі)	Уточніть, як біль змінився з часом	• “Як біль змінився з часом?” • “Як довго у Вас цей біль?” • “Це відбувається в певний час доби, чи це постійно?” • “Коли виникає/починається біль?” • “Скільки разів на місяць винакають епізоди такого болю?” • “Як часто виникають головні болі? Число днів с головним болем на тиждень, на місяць (епізодична – 8 днів на місяць, хронічна 15 та більше діб з головним болем)?” • “Яка тривалість нападів головних болей у Вас? (4-72 години)?”
E	Exacerbating or relieving factors (Фактори, що погіршують або полегшують біль)	Запитайте, чи є щось, що посилює чи полегшує біль	• “Чи посилює щось біль?” • “Чи щось полегшує біль?” • “Чи змінює щось біль?”
S	Severity (Тяжкість)	Оцініть інтенсивність болю, попросивши пацієнта оцінити його за шкалою від 0 до 10	• “Наскільки сильний біль за шкалою від 0 до 10, якщо 0 – відсутність болю, а 10 – найсильніший біль, який Ви коли-небудь відчували?” • “Наскільки сильний біль за шкалою від 1 до 10?” • “Чи можете Ви описати свій біль за шкалою від 1 до 10?” • “Чи достатньо це неприємно, щоб (розбудити Вас)?” Це дозволяє оцінити реакцію пацієнта на лікування (наприклад, біль спочатку був 8/10 і покращився до 3/10 за допомогою триптану чи нестероїдних протизапальних засобів).

Будьте ввічливі, використовуйте для запитань “Чи можете Ви сказати мені…?” або “Чи можете Ви описати…?”

Наприклад:

• “Ви можете сказати мені, де болить?“
• “Ви можете сказати мені, який у Вас біль?»
• “Чи можете Ви сказати мені, що Вас турбує?”

Опис болю

• Ниючий
• Пекучий
• Інтенсивний
• Тупий
• Нестерпний
• Давлячий
• Сильний
• Стійкий
• Стріляючий
• Спастичний
• Раптовий
• Поступовий
• Пульсуючий

Візуально-аналогова шкала болю

Запропонуйте пацієнту поставити крапку на стрічці від 0 до 10, де на його думку знаходиться його відчуття.

Візуально-аналогова шкала (ВАШ) – метод суб’єктивної оцінки болю. Пацієнта просять відмітити на неградуйованій лінії довжиною 10 см точку, яка відповідає ступеню вираженості болю. Ліва межа лінії відповідає визначенню «болю немає», права — «найгірший біль, який можна собі уявити». Як правило, використовують паперову, картонну або пластмасову лінійку довжиною 10 см.

Зі зворотного боку лінійки нанесено сантиметрові поділки, за якими лікар відзначає отримане значення і заносить у лист спостереження. До безумовних переваг цієї шкали відносять її простоту і зручність.

«болю немає» _____________________________________  «найгірший біль, який можна собі уявити»

• 0-1  – біль вкрай слабкий;
• від 2 до 4  – слабкий;
• від 4 до 6  – помірний;
• від 6 до 8  – дуже сильний;
• 8-10 балів – нестерпний біль.

Скринінговий опитувальник на виявлення мігрені

Для скринінгу мігрені можна застосувати опитувальник ID MIGRAINE. За допомогою 3-х простих питань він дозволяє швидко запідозрити діагноз «мігрень».  Запитати у пацієнта чи виникали в нього такі симптоми протягом останніх 3-х місяців:

Чи супроводжувався у Вас головний біль наступним протягом 3х місяців?

• «Чи є у вас нудота або блювота?» (Так/ні)
• «Чи є у вас непереносимість світла або звуків?» (Так/ні)
• «Чи є у вас порушення працездатності, можливості навчатися чи повсякденних занять як мінімум на 1 день?» (Так/ні)

Оскільки симптоми геміплегічної мігрені дуже схожі на симптоми при гострому порушенні мозкового кровообігу (транзиторна ішемічна атака або інсульт) необхідно провести уточнювальні клінічні прийоми.

Під ТІА розуміють скороминущу (до 24 годин) гіпофункцію ділянок мозку внаслідок ішемії в певному судинному басейні, каротидному або вертебро-базилярному (ВББ Нове визначення ТІА – це короткий епізод неврологічної дисфункції, викликаний фокальною мозковою, спинальною або ретинальною ішемією, що триває менше 1 години, при умові відсутності доказів інфаркту мозку на МРТ.

Клінічним діагностичним алгоритмом є наступні ознаки: раптовий неврологічний дефіцит (включаючи скарги), чітке переважання вогнищевих проявів над загальномозковими, тривалість неврологічних симптомів 10-20 хвилин, відразу максимальна їх вираженість і відсутність прогресу.

Клінічне обстеження (збір анамнезу, загальний огляд та неврологічне обстеження) залишається основною частиною обстеження хворого з можливим інсультом. Особливо важливою є інформація про час початку симптомів захворювання та інсульт в анамнезі. Інсультні клінічні шкали, такі як Шкала тяжкості інсульту Національного інституту Здоров’я (NIH Stroke Scale (NIHSS)), дозволяють отримати важливу інформацію про важкість інсульту, прогноз і необхідну тактику лікування. Метою неврологічного обстеження є не тільки діагностика інсульту та його потенційної причини, але і виключення захворювань, що імітують його (тобто станів, які мають схожу з інсультом клінічну картину), виявлення станів, які потребують невідкладної медичної допомоги.

У контексті інсульту або ТІА важливо звернути увагу на те, як пацієнт спілкується з вами, щоб визначити такі неврологічні ознаки, як:

• Дизартрія: моторний розлад мови, що призводить до поганої артикуляції.
• Дисфазія: розлад мови, що призводить до труднощів у вимові (експресивна дисфазія) або труднощів у розумінні мови (рецептивна дисфазія).

Через характер ТІА та інсульту може бути корисним спочатку поставити декілька простих запитань, наприклад про вік пацієнта, дату його народження, місце перебування, як буде виглядати Ваша спільна робота. Це дозволить Вам швидко встановити:

• чи пацієнт орієнтований
• чи  пацієнт здатний Вас зрозуміти
• чи Ви здатні зрозуміти пацієнта

Час, коли у пацієнта з’явилися симптоми, дуже важливий, оскільки це допомагає відрізнити ТІА від інсульту.

Встановіть час появи симптомів у пацієнта:

• «Коли Ви вперше помітили симптом(и)?»
• «Як довго присутні симптом(и)?»

Якщо пацієнт прокинувся з симптомами (але не мав жодних перед сном), вважається, що час їх початку був, коли він ліг спати. Обов’язково запитайте пацієнта, чи він прокидався вночі з будь-якої причини (наприклад, відвідування туалету) і чи помічав він у той час симптоми.

Вивчіть тяжкість симптомів пацієнта:

• Слабкість: незначна (наприклад, незграбна рука), помірний або повний параліч.
• Порушення чутливості: парестезія або повна втрата чутливості.
• Порушення зору: приблизно кількісно визначте, яка частина поля зору уражена.
• Експресивна дисфазія: уточніть, чи може пацієнт взагалі говорити.
• Рецептивна дисфазія: уточніть, чи здатний пацієнт зрозуміти будь-яке спілкування.
• Дизартрія: запитайте, чи була у пацієнта вимова злегка невиразною або незрозумілою.

Дізнайтеся, як змінилися симптоми пацієнта з моменту їх появи:

• «Чи покращилися симптоми з моменту їх появи?»
• «Коли Ваші симптоми були найгіршими?»

Спробуйте визначити, чи був очевидний тригер для симптомів:

• «Що Ви робили, коли з’явилися симптоми?»

У випадках розшарування сонної артерії (рідкісна причина ішемічного інсульту) в анамнезі може бути травма шиї. У більшості випадків, однак, немає очевидної причини.

Запитайте про інші супутні симптоми, включаючи:

• Головний біль, нудота, блювання, ригідність шиї: пов’язані з підвищенням внутрішньочерепного тиску (наприклад, злоякісний синдром середньої мозкової артерії), субарахноїдальний крововилив та бактеріальний менінгіт.
• Лихоманка: може вказувати на інфекційну етіологію, таку як септична емболія при інфекційному ендокардиті.
• Нудота, блювання та запаморочення: пов’язані з інсультами вертебро-базилярного судинного басейну.
• Серцебиття: пов’язане з фібриляцією передсердь, яка може бути джерелом емболії.

Запитайте, чи відчував пацієнт подібні симптоми раніше:

• «Ви коли-небудь відчували щось подібне раніше?»
• «Скільки разів Ви відчували ці симптоми?»
•  «Коли був останній епізод?»

Запитайте пацієнта, яка його домінуюча рука:

• «Яка Ваша головна рука?»

Це корисно знати перед проведенням клінічного обстеження.

Симптоми інсульту

Після того, як ви завершите вивчення скарг пацієнта, Вам потрібно перейти до більш цілеспрямованого опитування щодо симптомів, пов’язаних з інсультом і ТІА.

Основні симптоми ТІА/інсульту

Основні симптоми , які можуть бути пов’язані з інсультом та ТІА, включають:

• Слабкість
• Сенсорні порушення
• Порушення зору
• Порушення мови
• Атаксія
• Дисфагія
• Знижений рівень свідомості
• Біль

Слабкість

Запитайте пацієнта, чи помітив він якусь слабкість:

• «Ви помітили якусь нову слабкість?»

Зберіть більше деталей про слабкість:

• Поширення слабкості (наприклад, права рука, нога та обличчя)
• Тяжкість слабкості (наприклад, ледь помітна, важко тримати чашку, повна млявість)
• Початок і тривалість слабкості
• Перебіг слабкості (тобто покращення, коливання, погіршення)

Сенсорні порушення

Запитайте пацієнта, чи помітив він будь-які зміни в відчуттях:

• «Чи помітили Ви якісь зміни в відчуттях Ваших рук, ніг або обличчя?»

Зберіть більше деталей про сенсорні порушення:

• Поширення сенсорного порушення
• Тяжкість сенсорного порушення (наприклад, повне оніміння, поколювання, дещо інше відчуття)
• Початок і тривалість сенсорного порушення

Порушення зору

Запитайте пацієнта, чи помітив він будь-які зміни у своєму зорі:

• «Чи помітили Ви нещодавні зміни у своєму зорі?»

Зберіть більше деталей про порушення зору:

• Тип порушення зору (наприклад, запаморочення, геміанопсія, квадрантанопсія, амавроз)
• Тяжкість порушення зору (наприклад, розмитість зору, повна втрата зору)
• Початок і тривалість порушення зору

Атаксія

Запитайте пацієнта, чи помічав він будь-які проблеми з рівновагою або координацією:

• «Чи помічали Ви якісь труднощі з балансуванням або проблеми з координацією рухів Ваших рук чи ніг?»

Зберіть більше деталей про атаксію, включаючи:

• Вплив на здатність пацієнта ходити та виконувати активні рухи кінцівками
• Наявність супутніх симптомів, що вказують на інсульт у вертебро-базилярному судинному басейні (наприклад, запаморочення, нудота).

Порушення мови

Запитайте пацієнта, чи помітив він будь-які зміни у своєму мовленні:

• «Чи помітили Ви якісь зміни у своєму мовленні, такі як невиразність, проблеми з вимовою або проблеми з розумінням інших?»

Уточніть вид порушення мови:

• Експресивна дисфазія: «Я знав, що хотів сказати, але не міг це вимовити»
• Рецептивна дисфазія: «Я нікого не розумів, вони говорили незрозумілі речі»
• Дизартрія: «Моя мова була дуже невиразною, звучало так, ніби я був п’яний»

Дисфагія

Запитайте пацієнта, чи помічав він будь-яку дисфагію:

• «Чи виникали у вас труднощі, коли Ви намагалися проковтнути їжу або рідину?»

Зберіть більше деталей про дисфагію, включаючи:

• Тверда їжа: «Чи вмієте Ви вживати тверду їжу?» «Чи є таке відчуття, що іжа застрягла у вашому стравоході?»
• Рідини: «Вам важко пити рідину?» «Чи відчуваєте Ви кашель після вживання рідини?»

Знижений рівень свідомості

Запитайте про зниження рівня свідомості пацієнта:

• «Коли пацієнт почав ставати більш сонливим?»

Зберіть більше деталей про знижений рівень свідомості, включаючи:

• Травма голови в анамнезі
• Супутні симптоми, такі як головний біль, нудота, блювання та різкі рухи.

Біль

Запитайте пацієнта, чи відчуває він біль:

• «Чи болить у Вас зараз щось?»

Фактори ризику інсульту/ТІА

Збираючи історію інсульту/ТІА, важливо визначити фактори ризику інсульту та ТІА  (наприклад, анамнез захворювання, сімейна історія, соціальна історія).

Важливі фактори ризику інсульту/ТІА включають:

• Ішемічна хвороба серця
• Гіпертонія
• Миготлива аритмія
• Гіперхолестеринемія
• Цукровий діабет
• Попередній інсульт або ТІА
• Куріння
• Надмірне вживання алкоголю
• Гіперкоагуляція (наприклад, серповидноклітинна анемія, справжня поліцитемія)
• Протези клапанів серця
• Каротидний стеноз
• Погана робота шлуночків
• Мігрень з аурою
• Вживання комбінованих оральних контрацептивів
• Сімейний анамнезе інсульту у родичів першого ступеня

Документування основних факторів ризику: артеріальна гіпертензія, гіперліпідемія, куріння, цукровий діабет, надмірна вага (індекс маси тіла, окружність талії),  малорухомий спосіб життя, хвороби серця та серцеві аритмії, судинні захворювання в родині, судинні події (інфаркти міокарду, інсульти, транзиторні ішемічні атаки) та втручання на судинах (наприклад, ендартеректомія чи ангіопластика/стентування) в анамнезі.

Запитайте, чи був у пацієнта раніше діагностований інсульт або ТІА:

• Уточніть, коли виникли ці епізоди та який неврологічний дефіцит розвинувся у пацієнта.
• Уточніть, які дослідження були проведені та яке лікування отримував пацієнт.
• Запитайте про залишковий неврологічний дефіцит, щоб диференціювати гострий і хронічний дефіцит.

Виявлення симптомів ускладненого перебігу захворювання

Для виключення ускладнень геміплегічної мігрені необхідно уточнити наступне:

Для виявлення мігренозного статусу необхідно визначити тривалість нападу виснажливого головного болю. Зазвичай напад триває до 72 годин. Але якщо біль триває більше ніж 72 години – то маємо мігренозний статус.

«Скільки триває Ваш напад головного болю?»

Визначення персистуючою аури.  Зазвичай аура триває до 60 хвилин (близько 20 хвилин). Але якщо аура персистує більше одого тижня і немає МРТ ознак органічної патології головного мозку – то мова йде про саме персистуючу ауру без інфаркта.

«Скільки триває Ваша аура (зорова, сенсорна, моторна) перед нападом головного болю?»

Мігренозний інфаркт (інсульт) –  це стан, коли аура триває більше 60 хвилин та є додаткові зміни на МРТ головного мозку у вигляді зони інфаркту.

«Скільки триває Ваша аура перед початком головного болю?»

Для визначення епілептичного нападу, спричиненого мігренозною аурою необхідно визначити чи є у пацієнта  епілептичні симптоми у вигляді судом та порушення свідомості, які б співпадали за часом з появою мігренозної аури. Епілептичні напади виникають під час або протягом 1 години після мігренозної аури.

«Чи є у  Вас напади судом локальних чи генералізованих з відключенням свідомості, завмираннями?»

Для виявлення ускладненого перебігу захворювання слід уточнити:

Стан	Визначення	Запитання до пацієнта
Мігренозний статус	Опис: виснажливий напад мігрені, що триває понад 72 години. Згідно ІСНD-IIІ 2013 року. Діагностичні критерії: A. Напад головного болю, що відповідає критеріям B та C. B. Справжній напад у пацієнта з 1.1 Мігренню без аури та/або 1.2 Мігренню з аурою є типовим і відрізняється від попередніх нападів лише тривалістю та тяжкістю. C. Головний біль супроводжується двома наступними симптомами: 1. Не припиняється більше 72 годин 2. Біль та/або супутні симптоми виснажують пацієнта D. Не відповідає іншому діагнозу МКГБ-3.	«Скільки триває Ваш напад головного болю?» «Назвіть, будь ласка, за шкалою від 1 до 10 інтенсивність Вашого головного болю, де 1 – це незначний біль, а 10 – це нестерпний біль» «Яка поведінка у Вас під час нападу головного болю?» «Чи можете Ви сказати, що Ваш головний біль виснажливий?»
Персистируюча аура без інфаркту	Опис: симптоми аури (порушення зору, чутливості, рухів, мови), що передують нападу головного болю зберігаються протягом одного тижня або більше без ознак інфаркту при нейровізуалізації. Діагностичні критерії згідно ІСНD-IIІ 2013 року: A. Аура, що відповідає критерію B. B. Справжній напад у пацієнта з 1.2 Мігренню з аурою є типовим і відрізняється від попередніх нападів лише тим, що один чи кілька симптомів аури мають тривалість більше 1 тиждень. C. Нейровізуалізація не виявляє ознак інфаркту. D. Не відповідає іншому діагнозу МКГБ-3	«Чи є у Вас перед нападом головного болю аура – симптоми передвісники у вигляді порушення зору, порушення чутливості, порушення рухів або порушення мови?» «Яка саме у Вас аура?» «Чи при кожному нападі Ви відчуваєте ауру?» «Яка зазвичай тривалість Вашої аури?» «Чи були випадки, коли Ваша аура тривала більше 60 хвилин?» «Чи були у Вас випадки, коли аура з’являлась та зникала протягом тижня чи більше?»
Мігренозний інфаркт	Опис: поєднання одного або більше симптомів мігренозної аури з ішемічним ушкодженням зони головного мозку, відповідним клінічним симптомом аури та підтвердженим нейровізуалізацією, що починаються на тлі типового нападу мігрені з аурою. Діагностичні критерії: A. Напад мігрені, що відповідає критеріям B та C. B. Справжній напад у пацієнта з 1.2 Мігренню з аурою є типовим і відрізняється від попередніх нападів лише тим, що один або кілька симптомів аури тривають понад 60 хвилин. C. Нейровізуалізація виявляє ішемічний інфаркт у зоні, що відповідає клінічним симптомам аури. D. Не відповідає іншому діагнозу МКГБ-3	«Яка тривалість Вашої аури перед початком нападу головного болю?» «Чи були випадки, коли аура тривала понад 60 хвилин?» «Яка саме у Вас аура  – порушення зору, порушення чутливості, порушенні рухів, порушення мови?» Запитання для жінок «Чи приймаєте Ви оральні контрацептиви?» «Чи пов’язані Ваші напади з менструальним циклом?» «Чи є у вас в родині випадки мігрені з аурою або мігренозного інфаркту?»
Епілептичний напад, спричинений мігренозною аурою	Опис: епілептичний напад, спричинений нападом мігрені з аурою. Мігрень та епілепсія є типовими прикладами пароксизмальних церебральних розладів. Епілептичні напади можуть виникати під час або після нападу мігрені. Цей феномен, який іноді називається мігралепсією, зустрічається рідко. Діагностичні критерії: A. Епілептичний напад, який відповідає діагностичним критеріям одного з типів епілептичного нападу та критерію B, наведеному нижче. B. Виникнення нападу у пацієнта з 1.2 Мігренню з аурою під час або протягом однієї години після нападу мігрені з аурою. C. Не відповідає іншому діагнозу МКГБ-3.	«Чи є у Вас під час аури або нападу головного болю або після нападу протягом 1 години порушення свідомості, втрата свідомості, наявність парціальних або генералізованих судом, завмирання?»

Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта

Ключовим компонентом збору анамнезу є вивчення роздумів, занепокоєнь і очікувань пацієнта, щоб отримати уявлення про те, як пацієнт зараз сприймає свою ситуацію, що його хвилює та чого він очікує від консультації.

Вивчення роздумів, занепокоєнь та очікувань має бути плавним протягом консультації у відповідь на сигнали пацієнта. Це допоможе зробити Вашу консультацію орієнтованою на пацієнта, а не шаблонною.

Використовувати структуру аналізів роздумів, побоювань та очікувань необхідно так, щоб це звучало природно у Вашій консультації.

Роздуми	Вивчіть уявлення пацієнта щодо поточної проблеми	• “Що, на Вашу думку, могло викликати ці симптоми?” • “Чи є у Вас здогадки щодо причини появи цих симптомів?”
Занепокоєння	Вивчіть поточні занепокоєння пацієнта	• “Чи є щось, що Вас турбує?” • “Як Ви справляєтесь з повсякденною діяльністю?”  • “Чи є щось, чого ми з Вами ще не обговорили?” • “Як ці скарги впливають на Вашу повсякденну діяльність?”
Очікування	Запитайте, що пацієнт сподівається отримати від консультації	• “Чим я можу допомогти Вам сьогодні?” • “Чого Ви очікуєте від сьогоднішньої консультації?” • “Який, на вашу думку, може бути найкращий план дій?”

Дуже часто пацієнти занепокоєні своїм головним болем, вважаючи, що це може бути пов’язано з онкологічним захворюванням або порушенням мозкового кровообігу. Ці побоювання впливають на перебіг хвороби. Дайте роз’яснення з приводу доброякісної природи мігрені та відсутності органічної патології при цьому захворюванні. Дайте пояснення що відбувається з пацієнтом під час мігренозної аури і чому не потрібно нервувати з цього приводу. Часто, коли пацієнти розуміють, що їх головний біль немає загроз, то психоемоційний стан одразу поліпшується.

Пацієнти дуже налякані симптомами однобічної слабкості, онімінням, порушеннями мови та зору, які виникають під час нападу геміплегічної мігрені. Дуже часто такі пацієнти вже мають в своєму анамнезі  поставлений діагноз інсульт (що може бути помилкою лікаря через неврахування саме аури при геміплегічній мігрені).  Необхідно пояснити пацієнтові, що ці симптои не пов’язані з розвитком інсульту та дати інформацію чого це відбувається.

Резюмуйте скарги пацієнта

Підсумуйте те, що пацієнт розповів Вам про свою скаргу. Це дозволяє Вам перевірити, наскільки правильно Ви зрозуміли скарги пацієнта, і дає можливість пацієнту виправити будь-яку неточну інформацію.

Коли ви підведете підсумки, запитайте пацієнта, чи є ще щось, що Ви не помітили. Продовжуйте періодично підводити підсумки по мірі проходження консультації.

Комплексна оцінка

14. Проведіть оцінку інших симптомів для отримання комплексної картини

Комплексна оцінка включає проведення короткого опитування пацієнта на наявність симптомів ураження інших систем, які можуть мати або не мати відношення до основної скарги. Комплексне дослідження дозволяє також виявити симптоми, про які пацієнт забув згадати.

Рішення про те, про які симптоми запитати, залежить від поданої скарги та рівня Вашого досвіду.

Деякі приклади симптомів, які Ви можете відстежувати по кожній системі представлені нижче

Система	Симптоми
Загальні прояви	лихоманка, зміна ваги, втома, пітливість, загальна слабкість
Респіраторна	задишка, кашель, мокротиння, хрипи, кровохаркання, плевральний біль у грудях
Гастроінтестинальна	диспепсія, нудота, блювота, дисфагія, біль у животі, порушення випорожнень
Сечостатева	олігурія, поліурія, болі при сечовипусканні
Неврологічна	зміни зору (фотопсії, мушки перед очима, односторонні випадання поля зору, мерехтіння, зигзагоподібні лінії, що світяться, скотоми); рухові або сенсорні порушення (одностороння слабкість або парестезії у кінцівках); підвищена чутливість до денного світла (фотофобія) та звуків (фонофобія); нудота, блювання; минущі мовні розлади.
Опорно-рухова	біль у грудній стінці, біль в кістках, травма
Шкіра	висипання, виразки, крововиливи, петехії, синці, геморагії, новоутворення

Анамнез хвороби

15. З’ясуйте,  коли та як вперше з’явились скарги; чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то чи змінювався характер скарг на тлі лікування
16. У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних чи інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки
17. З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися до Вас
18. Уточніть наявність раніше діагностованих неврологічних захворювань, артеріальної гіпертензії, черепно-мозкових травм, які можуть бути причиною поточних скарг
19. Виключіть інші причини головного болю, ставлячи пацієнту уточнюючі питання

“Наскільки напад головного болю порушує Вашу повсякденну активність або працездатність?”

“Які ліки Ви використовували раніше і що допомагає зараз?”

«Чи приймаєте ви гормональну замісну терапію?»

«Чи приймаєте Ви комплексні оральні контрацептиви?»  (питання для жінок)

«Чи пов’язані Ваші напади з Вашим менструальним циклом»?

“Чи є ефект лікування?”

“Скільки таблеток для зняття болі ви приймаєте в день, протягом тижня, місяця?”

“Який Ваш стан здоров’я між нападами головного болю?”

“Чи є у Вас наявність депресії, тривоги, панічні атаки, порушення сну?”

Медикаментозний анамнез

Запитайте, чи приймає пацієнт на даний момент будь-які прописані ліки або засоби, що відпускаються без рецепта:

• «Чи приймаєте Ви наразі будь-які прописані ліки або безрецептурні препарати?»

Якщо пацієнт приймає прописані або безрецептурні ліки, задокументуйте назву препарату, дозу, частоту, форму та шлях. Особливо запитайте про ліки, що розріджують кров, такі як аспірин чи варфарин;  ліки, які викликають судинозвужувальний ефект (такі як триптани, ерготамін); ліки, які можуть провокувати тромбоутворення (комбіновані оральні контрацептиви).

Запитайте пацієнта, чи відчуває він зараз будь-які побічні ефекти від своїх ліків:

• «Чи помітили Ви будь-які побічні ефекти від ліків, які ви зараз приймаєте?»

Запитайте пацієнта, чи використовує він якісь ліки для лікування головного болю і зберіть інформацію про те, як часто вони використовують ці ліки:

• «Чи приймаєте Ви зараз щось для лікування головного болю?»

• «Скільки днів на місяць Ви використовуєте ліки?»

Головний біль, викликаний надмірним вживанням ліків

Головний біль, викликаний надмірним вживанням ліків, суперечливо пов’язаний з ліками, які використовуються для лікування головного болю. Надмірне використання цих ліків визначається як використання більше ніж 15 днів на місяць. Ліки, які пов’язані з головним болем через надмірне вживання ліків, включають:

• Опіати (наприклад, кодеїн і ко-кодамол)
• Триптани
• НПЗЗ (наприклад, ібупрофен, аспірин)
• Парацетамол

Інші причини наявності однобічної рухової слабкості та головного болю:

Епізоди геміплегічної мігрені можуть імітувати кілька інших неврологічних станів, які можуть викликати головний біль і неврологічні розлади. Деякі відмінності включають:

• Транзиторна ішемічна атака ТІА (симптоми оборотні як при ТІА, так і при геміплегічній мігрені, але симптоми ТІА більш раптові та рідше мають інші симптоми аури, такі як нудота, блювання та світлобоязнь тощо).
• Такі інфекції, як менінгіт, енцефаліт і абсцес мозку, можуть викликати головний біль і моторні симптоми; інші симптоми, такі як висип, лихоманка, аналіз спинномозкової рідини та нейровізуалізація можуть допомогти їх розрізнити
• Пухлини головного мозку зазвичай викликають більш прогресуючі неврологічні симптоми та мають нейровізуалізаційні дані.
• Спадкові розлади, такі як мітохондріальна енцефаломіопатія з лактоацидозом та інсультоподібними епізодами (MELAS), спадкова геморагічна телеангіектазія та церебральна аутосомно-домінантна артеріопатія з підкірковими інфарктами та лейкоенцефалопатією (CADASIL), можуть викликати головний біль, а неврологічні розлади можна розпізнати за клінічними ознаками, нейровізуалізації та генетики. 
• Метаболічні порушення, такі як гомоцистинурія та дефіцит орнітинтранскарбамілази, рідко можуть проявлятися головним болем та симптомами, схожими на інсульт. 
• Альтернативна геміплегія дитинства, спричинена варіантами гена ATP1A3 . Ознаки, які допомагають відрізнити її від мігрені, включають когнітивні порушення, дистонію, ністагм, епілепсію та атаксію. 

Диференціальний діагноз при геміплегічній мігрені

Диференційний діагноз	Основні ознаки	Ключові відмінності	Спрямованість додаткового дослідження
Порушення мозкового кровообігу	Раптове виникнення неврологічної симптоматики	Раптовий початок (інсульт, транзиторні ішемічні атаки) проти повільного прогресування при геміплегічній мігрені Час виникнення головного болю: до початку моторних порушень та після них	Комп’ютерна томографія (КТ), магнітно-резонансна томографія (МРТ), ультразвукове дослідження сонних артерій, трансторакальна ехокардіографія, коагулограма, дослідження крові на антифосфоліпідні антитіла
Церебральна амілоїдна ангіопатія (ЦАА)	Минущі неврологічні порушення	Повторювальні характерні порушення чутливості та слабкості тривалістю декілька хвилин (при геміплегічній мігрені) Візуальні ознаки сідерозу в сірій речовині головного мозку та мікровиливи (ЦАА)	МРТ-ангіографія, МРТ для виявлення осередків кровотечі в головному мозку
Епілепсія з геміпарезом	Порушення свідомості, судоми, ригідність кінцівок	Тривалість аури до 30 хвилин на відміну від короткочасних нападів судом (зазвичай <1 хвилини)	МРТ, електроенцефалографія (ЕЕГ)
Пухлини головного мозку	Прогресування неврологічних симптомів. Потребує проведення МРТ	Полегшення головного болю при виконанні проби Вальсальви або згинанні шиї Локалізація головного болю в потиличній та лобній ділянці голови	КТ, МРТ, протонна МРТ-спектроскопія
Ускладнення променевої терапії	Променева терапія в анамнезі	МРТ-ознаки потовщення кори головного мозку Променева терапія в анамнезі (навіть через 20–30 років)	МРТ із введенням контрастної речовини
Тимчасовий головний біль з ознаками вогнищевого неврологічного дефіциту та лімфоцитозом у спинномозковій рідині (HaNDL)	Лімфоцитоз у спинномозковій рідині	У третині випадків відзначають симптоми вірусної інфекції Монофазний перебіг із мимовільною нормалізацією упродовж 3 місяців Відсутність змін при проведенні візуалізуючих досліджень	МРТ, дослідження спинномозкової рідини
Альтернуюча геміплегія дитячого віку	Порушення м’язового тонусу, епілепсія, когнітивні порушення	Ранній дебют у віці до 18 місяців Спастична геміплегія, квадроплегія, хореоатетоз та минучий ністагм Напади виникають невдовзі після пробудження	КТ або МРТ, ЕЕГ з навантаженням, генетичне дослідження (сексвестрація гена ATP1A3)
Нейроінфекція	Лабораторні ознаки інфекції в спинномозковій рідині	Наявність системних симптомів (лихоманка); ригідність шийних м’язів, психічні та поведінкові розлади (галюцинації, психоз тощо)	Клінічний аналіз крові з визначенням швидкості осідання еритроцитів, дослідження спинномозкової рідини, МРТ
Спадкові та метаболічні порушення	Генетичні мутації	Типові ознаки: мігруючий головний біль, ознаки вогнищевої неврологічної симптоматики, підвищення рівня лактату у спинномозковій рідині під час нападу, МРТ-ознаки порушень у задніх ділянках головного мозку Когнітивні порушення та раптові вогнищеві неврологічні симптоми, пов’язані зі вродженими ангіопатіями	Виявлення рівня лактату, дослідження спинномозкової рідини, ЕЕГ, КТ та/чи МРТ, біопсія м’язів, генетичний скринінг

Анамнез життя

20. З’ясуйте наявність у хворого хронічних захворювань
21. Оцініть наявність у пацієнта нещодавно перенесеного інфекційного захворювання або тривалого підвищення температури тіла
22. Уточніть, чи проводились пацієнту раніше оперативні втручання, з’ясуйте як протікав післяопераційний період
23. Уточніть, чи переносив пацієнт раніше травми, з’ясуйте, який був перебіг та відновлювальний період
24. Уточніть, чи проводилось пацієнту переливання крові
25. З’ясуйте, чи приймає пацієнт постійно лікарські препарати, та які саме з уточненням дози
26. З’ясуйте чи є у пацієнта непереносимість лікарських препаратів або продуктів харчування та уточніть, як саме вона проявляється.
27. Уточніть, чи вживає пацієнт алкоголь, наркотичні речовини
28. З’ясуйте сімейний стан пацієнта, побутові умови проживання; уточніть чи не було серед кровних родичів першої лінії  випадків інтенсивного головного болю
29. З’ясуйте, чи працює пацієнт, його професію, умови роботи,  наявність шкідливих факторів

• “Спадковість – чи були у когось в родині головні болі?”
• «Чи були в Вашій родині хворі на геміплегічну мігрень?»
• “Чи є у Вас хронічні захворювання? Які саме?”
• “Чи маєте Ви алергічні реакції на медикаменти, іншу алергію?”
• “Чи є у Вас непереносимість ліків, яких саме?”
• “Чи були у Вас черепно-мозкові травми?”
• “Чи Ви вимірювали артеріальний тиск?”
• “Чи відомо Вам про наявність у Вас артеріальної гіпертензії?”
• “Які ліки Ви приймаєте зараз?”
• “Чи є у Вас шкідливі звички?”
• “Чи є у Вас в родині спадкові захворювання?”
• “Чи страждав хтось у Вашій родині на інтенсивні головні болі?”
• «Хтось з Ваших родичів мав оборотні однобічні рухові розлади, порушення чутливості або мови?»
• «Чи були у Вас родичі з діагнозом «інсульт», «транзиторна ішемічна атака», або «мігрень»?»
• “Ким Ви працюєте?”
• “Які умови Вашої праці?”

Об’єктивний огляд

30. Оцінка загального стану пацієнта
31. Проведення загального огляду
32. Оцінка конституції  
33. Оцінка ступеня вгодованості
34. Шкіра
35. Слизові оболонки
36. Щитоподібна залоза
37. Оцінка периферійних лімфовузлів
38. Оцінка органів дихання
39. Оцінка серцево-судинної системи
40. Оцінка органів черевної порожнини

При фізикальному огляді пацієнта з геміплегічною мігренню ніяких патогномонічних змін виявлено не буде.

Пальпація структур обличчя: пальпація скроневих артерій, скронево-нижньощелепного суглобу, місць травми та пазух може виявити екстракраніальну причину головного болю

Орбіти: випинання ока або періорбітальний набряк може свідчити про орбітальну/ретроорбітальну патологію.

Неврологічний огляд

41. Оцінка свідомості
42. Оцінка когнітивно-мнестичної функції
43. Менінгеальні знаки
44. Черепно-мозкові нерви
45. М’язова система
46. Сухожилкові та періостальні рефлекси з верхніх та нижніх кінцівок
47. Оцінка чутливості
48. Патологічні знаки
49. Статика та координація
50. Хода
51. Вегетативна сфера

Обстеження хворого з підозрою на гостре порушення мозкового кровообігу:

1) Рівень свідомості з використанням шкали коми Глазго (якщо є порушення свідомості).
2) Обстеження при будь-яких розладах мови або при труднощах у спілкуванні (незрозуміла мова).
3) Обстеження при асиметрії обличчя.
4) Обстеження при слабкості в руці.
Попросіть пацієнта утримати руки в положенні під кутом 90 градусів з двох сторін проти сили тяжіння. Пацієнт повинен тримати свої руки попереду тіла під кутом 90 градусів 10 секунд. Відзначайте будь-яку слабкість в руці або її опускання.
5) Обстеження при слабкості в нозі.
Попросіть пацієнта утримати ноги в положенні під кутом 45 градусів з двох сторін проти сили тяжіння. Пацієнт повинен тримати свої ноги попереду тіла під кутом 45 градусів 10 секунд. Відзначайте будь-яку слабкість в нозі або її опускання.
6) Спостерігайте за хворим для виявлення судом. З’ясуйте наявність судом і їх лікування в анамнезі.
7) Контролюйте АТ

Шкала коми Глазго

Неврологічний огляд під час нападу може показати односторонню гіперрефлексію, геміплегію або геміпарез, дизартрію, гемігіпостезію, позитивний симптом Бабінського, позитивну однобічну пробу Барре. Моторні та сенсорні симптоми, як правило, більш виражені у верхніх кінцівках, ніж у нижніх.

 Огляд між нападами зазвичай нормальний і неврологічного дефіциту не виявляє.

• Оцініть функції 12 пар черепно-мозкових нервів:
  • І пара – нюховий нерв (перевірка за допомогою ароматизованих склянок або на практиці запитайте у пацієнта «Чи добре ви чуєте навколишні запахи?», «Чи немає у вас зниження нюху?»)
  • ІІ пара – зоровий нерв (оцінюють гостроту зору, колірне сприйняття, поля зору або на практиці запитайте пацієнта «Чи не скаржитеся Ви на зниження зору?»
  • ІІІ, ІV, VІ  пари –  окоруховий, блоковий і відвідний нерви досліджують водночас. Попросіть пацієнта слідкувати за вашим неврологічним молоточком. Оцініть рухливість очних яблук при погляді в різні боки, вгору, вниз, а також рухливість верхньої повіки. Зверніть увагу на  форму і розміри зіниці, її реакції на світло і акомодацію, положення очного яблука в очниці.
  • V пара – трійчастий нерв. Визначте чи немає болючості в місці виходу гілок трійчастого нерва шляхом надавлювання пальцем в області верхньоочного отвору (очна гілка), нижньоочного отвору на щоці (верхньощелепна гілка), підборідного отвору на нижній щелепі (нижньощелепна гілка). Під час дослідження рухової функції нерва оцініть  тонус і ступінь скорочення жувальних м’язів.
  • VІІ пара – лицьовий нерв. Оцініть симетричність обличчя при виконуванні мімічних проб. Попросіть пацієнта наморщити чоло, заплющити сильно очі, надути губи трубочкою, надути щоки, оскалити зуби.
  • VІІІ пара – вестибуло-кохлеарний нерв. Запитайте у пацієнта «Чи немає у Вас зниження слуху? » Перевірте вестибулярну функцію по наявності ністагму за допомогою неврологічного молоточку оцініть по рухах очних яблук короткі поштовхи. Запитайте у пацієнта «Чи не турбує Вас головокружіння?». Оцініть координацію.
  • ІХ, Х пари – язикоглотковий та блукаючий нерви досліджують водночас. Визначіть функцію м’язів глотки: чи не утруднене ковтання, чи не затікає їжа в порожнину носа. Дослідіть глотковий рефлекс подразненням зіва, дотикаючись шпателем до задньої стінки зіва. Піднебінний рефлекс дослідіть подразнюючи м’яке піднебіння дотиком шпателю. Оцініть чи немає зміни голосу в бік осиплості.
  • ХІ пара – додатковий нерв. Запропонуйте пацієнтові повернути голову праворуч і ліворуч, підняти плечі, звести лопатки.
  • ХІІ пара – підязиковий нерв. Попросіть пацієнта відкрити рота, оцініть положення язику, попросіть дістати язик, оцініть чи немає девіації язика в бік.

• Дослідження м’язової сили в верхніх та нижніх кінцівках. Попросіть пацієнта зробити певний рух та зафіксувати його, в той же час зробіть намагання подолати опір пацієнта. З’ясуйте силу м’язів у балах.

0 – активні рухи відсутні.
1 – активні руху відсутні, рука обстеженого відчуває напругу м’язів.
2 – активні руху можливі за допомогою обстежуваного або в полегшеному вихідному положенні.
3 – самостійні активні рухи, однак хворий не може подолати навіть невеликий опір досліджує.
4 – самостійне активні рухи з подоланням невеликого опору досліджує.
5 – сила м’язів пошкодженої кінцівки дорівнює силі м’язів здорової кінцівки.

• Дослідження м’язового тонусу – визначте пальпаторно, виконуючи пасивні рухи кінцівок пацієнта наявність нормального тонусу, спастичного або пластичного тонусу.
• Дослідження сухожильних та періостальних рефлексів.
  • П’ясно-променевий періостальний рефлекс дослідіть  ударом молоточка по шилоподібному відростку променевої кістки.
  • За допомогою неврологічного молоточку зробіть удар по сухожилку двоголового м’яза плеча в ліктьовому згині (біцепс-рефлекс).
  • Трицепс-рефлекс – зробіть  удар молоточка по сухожилку триголового м’яза плеча на 1–1,5 см вище від ліктьового відростка ліктьової кістки (olecranon).
  • Колінний рефлекс – зробіть удар  молоточка  по сухожилку чотириголового м’яза стегна нижче від колінної чашечки.
  • Рефлекс з ахіллового сухожилка викличеться  ударом молоточка по ахілловому сухожилку.

• Оцініть больову чутливість за допомогою голки неврологічного молоточку або одноразової безпечної зубочистки. Порівняйте чутливість в дистальних і проксимальних ділянках тіла, по обидва боки, між різними дерматомами.
• Для дослідження суглобово-м’язової чутливісті обхопіть з боків кінцеву фалангу пальця кисті або стопи і трохи змістить її вгору або вниз. Спочатку проведіть пробу при відкритих очах пацієнта, а потім попросіть його закрити очі.
• Для перевірки вібраційної чутливості використовуйте камертон 128 МГц.  Цей пристрій  приставте основою до кісткових виступів та попросіть пацієнта  повідомити, чи відчуває він вібрацію, і відзначити, в який момент це відчуття пропаде.
• Дослідження патологічних знаків визначають для виключення ураження пірамідних шляхів.
  • Дослідіть рефлекс Бабінського штриховим поздразненням  шкіри зовнішнього краю підошви.
  • Дослідіть рефлекс Оппенгейма – проведіть великим пальцем кисті по гребеню великогомілкової кістки вниз до гомілковостопного суглоба.

В обох випадках при наявності патологічного рефлекса буде розгинання першого пальця стопи.

• Хоботковий рефлекс вважається позитивним, коли швидкий легкий удар шпателем по губам викликає скорочення кругового м’яза рта і витягування губ хоботком.
• Хватальний рефлекс виявляється, коли легке погладжування долоні у пацієнта викликає згинання пальців і хватання пальця досліджуваного.
• Долонно-підборідний рефлекс Марінеску-Радовича полягає в мимовільному скороченні м’язів підборіддя у відповідь на штрихове подразнення шкіри на тій же стороні тіла.
• Рефлекс Хоффмана вважається позитивним, якщо при проведенні легких ударів вниз по ногам 3-х або 4-х пальців спостерігається мимовільне згинання дистальної фаланги великого і вказівного пальців.

Проведіть верхню пробу Барре: пацієнту пропонують підняти обидві руки до прямого кута (90°) — якщо пацієнт сидить, і на 45° — якщо лежить. З’ясовують, чи відстає одна рука від іншої при виконанні цього тесту. 

• Дослідіть координаторні рухи пацієнта. Проведіть пальценосову пробу.  Попросіть пацієнта з закритими очима торкнутися вказівним пальцем (почергово двома руками) кінчика носа.
  • Проведіть пробу Ромберга. Попросіть пацієнта стати прямо і якомога ближче поставити стопи, заплющити очі, виставити руки вперед. Проба вважається позитивною, якщо з’являється хиткість або будь-які інші прояви нестійкості.
  • Попросіть пацієнта пройтись по кабінету щоб оцінити його ходу.
• Оцініть вегетативні функції, а саме симптом Горнера, місцеві зміни температури та забарвлення шкіри, дермографізм місцевий та рефлекторний, потовиділення, саловиділення, слиновиділення, емоційний стан.

Оцінка за шкалами на визначення транзиторної ішемічної атаки (ТІА) або інсульту

52. Шкала інсульту Національного Інституту Здоров’я (NIHSS)
53. Проведення тесту FAST «обличчя – рука – мова» на визначення транзиторної ішемічної атаки (ТІА) або інсульту

Тест FAST «обличчя – рука – мова» на визначення транзиторної ішемічної атаки (ТІА) або інсульту на догоспітальному етапі

За допомогою швидкого огляду необхідно визначити чи є у пацієнта наступні зміни:

Обличчя (Face) – обличчя, що опускається або сповзає на один бік (оніміння). Людина не може посміхнутися.
Руки (Arms) – чи є слабкість в одній руці (поява м’язової слабкості). Рука падає як батіг.
Мовлення (Speach) – порушення мови (мовлення), зміна тембру голосу. Людина не може чітко промовити фразу.
Час (Time) – якщо ці симптоми є, пора терміново викликати швидку допомогу.

1. Порушення мови	ТАК	Необхідно виявити ознаки порушення мовлення, що виникли вперше (запитати про настання таких порушень вперше в оточуючих або родичів, відзначити нерозбірливість мовлення, труднощі в розумінні мови пацієнтом, виконанні простих команд та назві знайомих предметів чи повторенні речення)
	НІ
2. Парез мімічних м’язів	ТАК	Необхідно виявити асиметрію обличчя, яка виникла вперше, у спокої та при виконанні команди посміхнутися чи показати вищирені зуби
	НІ
Уражений бік обличчя	Лівий	Відзначте бік ураження (бік із вираженим парезом м’язів)
	Правий
3. Слабкість у руці	ТАК	Підніміть обидві руки пацієнта до кута 90°, якщо пацієнт сидить, і на 45°, якщо пацієнт лежить. Утримуйте їх протягом 5 с у такому положенні, а потім одночасно відпустіть. Відзначте «так» у тому разі, якщо одна рука опустилася.
	НІ
Уражена рука	Ліва	Відзначте бік ураження — той, де рука опустилася швидше.
	Права

Шкала інсульту Національного Інституту Здоров’я (NIHSS)

NIHSS – це шкала, яка  призначена для оцінки неврологічного стану пацієнта з інсультом. Шкала оцінює рівень свідомості, рухи очних яблук, поля зору, функції лицьових м’язів, силу кінцівок, сенсорні функції, координацію (атаксія), мову (афазія), мовлення (дизартрія) та одностороннє просторове ігнорування (нехтування).

Перед проведенням оцінювання зверніть увагу!

• Оцінюйте всі розділи шкали інсульту в поданому порядку і відразу записуйте оцінку в кожному розділі.
• Не повертайтесь до попередніх розділів і не змінюйте оцінок.
• Дотримуйтесь вказівок щодо кожного огляду. Оцінки мають відображати те, що хворий насправді зробив, а не те, що, на вашу думку, він може зробити.
• Записуйте оцінки під час огляду та працюйте швидко.
• Окрім зазначених випадків, не навчайте хворого (зокрема не наполягайте, щоб він докладав якомога більше зусиль).

1А. Рівень свідомості
Якщо такі фізичні перешкоди, як інтубація трахеї, мовний бар’єр, пошкодження/пов’язка на обличчі чи трахеї унеможливлюють повне оцінювання, оцінюйте на власний розсуд. Оцінку «3» слід обирати тільки у випадку, коли хворий не реагує рухами (крім рефлекторних) на больові подразники.

Шкала: (пояснення)
0: притомний; реагує швидко.
1: оглушення; сонливий але можливо опритомніти легкими подразниками, і тоді виконує накази, відповідає, реагує.
2: напівпритомний; реагує повільно, потребує повторної стимуляції до участі, оглушений і потрібні сильні чи больові подразники, щоб викликати рухи (не шаблонні).
3: непритомний (кома); реагує тільки рефлекторними рухами чи вегетативними проявами або зовсім не реагує, має низький тонус м’язів, рефлекси відсутні.

Оцінка_________

1Б. Рівень свідомості: запитання
Запитайте хворого, який зараз іде місяць та скільки йому років. Відповідь має бути точною – не давайте частину балів за приблизну відповідь. Хворі з афазією або значним порушенням свідомості, які не розуміють запитання, отримують оцінку «2». Хворі, які не можуть говорити через інтубацію трахеї, пошкодження/пов’язку на обличчі чи трахеї, тяжку дизартрію (з будь-якої причини), мовний бар’єр чи іншу проблему, яка не спричинена афазією, отримують «1». Важливо оцінювати тільки першу відповідь і не допомагати хворому будь-якими словами чи діями.

Шкала:
0: правильно відповів на обидва запитання.
1: правильно відповів на одне запитання.
2: не дав жодної правильної відповіді.

Оцінка_________

1В. Рівень свідомості: команди
Попросіть хворого розплющити й заплющити очі та стиснути в кулак і розігнути пальці менш ураженої руки. Якщо пальці використати неможливо, віддайте інший наказ, що передбачає одну дію. Коли спроба була чіткою, але її не завершено через слабкість м’язів, бал за неї нараховується. Якщо хворий не розуміє словесний наказ, покажіть завдання (мовою жестів) і оцініть відповідь (не виконав жодної, виконав обидві чи одну з команд). Хворому з фізичними ушкодженнями, ампутацією руки чи іншими вадами віддайте інший простий однодійний наказ. Оцінюйте тільки першу спробу.

Шкала:
0: правильно виконав обидві команди.
1: правильно виконав одну команду.
2: не виконав жодної з команд.

Оцінка: _________

2. Рухи очей
Оцінюйте лише горизонтальні рухи очей. Виставляйте оцінку за довільні або рефлекторні (окулоцефальний рефлекс) рухи очей, без калоричних проб. Якщо очні яблука хворого парно відхилені вбік, але при довільних чи рефлекторних рухах їх положення змінюється, оцінка «1». Якщо у хворого периферичне ураження черепного нерва, який забезпечує рухи очного яблука (III, IV чи VI), оцінка «1». Оцінюйте рухи очей в усіх хворих з афазією. У хворого з травмами ока, пов’язками, сліпотою та іншими порушеннями гостроти чи полів зору слід перевірити рефлекторні рухи – вибір залишається за клініцистом. Інколи рухи в один і в другий бік від хворого зі збереженням контакту між очима дозволяють виявити частковий параліч погляду.

Шкала:
0: норма.
1: парез погляду; рухи одного чи обох очей порушені але немає тонічного відведення очей чи повного паралічу погляду.
2: тонічне відведення очей або повний параліч погляду, які зберігаються під час перевірки окулоцефального рефлексу.

 Оцінка:_________

3. Поля зору
Оцінюйте верхні та нижні квадранти полів зору за допомогою конфронтаційної проби (підрахунок пальців або, якщо це неможливо, погрожуючі рухи в бік ока). Можете заохочувати хворого, але якщо хворий відповідно дивиться в бік пальця, що рухається, оцініть це як норму. Якщо одне око сліпе чи видалене, оцінюйте поля зору другого ока. Оцінка «1» ставиться тільки у разі чіткої асиметрії полів зору, включаючи квадрантанопсію. Якщо хворий сліпий (з будь якої причини), оцінка «3». Відразу зробіть одночасну подвійну стимуляцію. Якщо є вибірковий брак уваги, нарахуйте хворому 1 бал і врахуйте це в розділі 11.

 Шкала:
0: поля зору збережені.
1: часткова геміанопсія.
2: повна геміанопсія.
3: двобічна геміанопсія (сліпота, включаючи кіркову сліпоту)

Оцінка:_________

4. Слабкість м’язів обличчя
Попросіть (або заохотьте жестами), щоб хворий показав зуби, підняв брови та міцно заплющив очі. У xворих з порушеною свідомістю або тих, хто не розуміє мови, оцінюйте симетричність гримас та реакцію на больові подразники. Якщо обличчя не видно (через пошкодження/пов’язку, інтубацію трахеї або інші причини), усуньте усі перешкоди наскільки це можливо.

 Шкала:
0: нормальна симетрична міміка.
1: легкий парез (згладженість носо-губної складки, асиметрична посмішка).
2: помірний парез (повний чи майже повний параліч нижніх мімічних м’язів – центральний тип).
3: повний одно- чи двобічний параліч (без міміки у верхній та нижній частинах обличчя – периферичний тип)

Оцінка: ________

5. Слабкість рук
Оцінюйте кожну кінцівку по черзі, починаючи з менш ураженої. Надайте руці хворого початкове положення: випростайте руку хворого (долонею донизу) під кутом 90 градусів (якщо хворий сидить) або 45 градусів (якщо хворий лежить) до тіла – і попросіть щоб він так її утримував. Під опусканням розуміють рух руки донизу у перші 10 секунд. Хворого з афазією заохотьте владним голосом і жестами, але не завдавайте болю. Тільки у випадках ампутації чи анкілозу плечового суглоба зазначте, що цей розділ неможливо оцінити (Н/О – неможливо оцінити), і надайте чітке письмове пояснення.

Шкала:
0: опускання немає; рука утримується у початковому положенні впродовж 10 секунд.
1: опускання; рука спочатку утримується у початковому положенні (90 або 45 градусів), але починає рухатися донизу впродовж перших 10 секунд, не торкаючись ліжка або іншої опори.
2: окремі спроби подолати силу тяжіння; хворий не може самостійно повернути руку у початкове положення або утримувати її в цьому положенні, і рука опускається на ліжко, але є певні зусилля проти сили тяжіння.
3: немає спроб подолати силу тяжіння; рука одразу падає.
4: відсутні будь-які рухи.
Неможливо Оцінити (Н/О ) – поясніть: ампутація, анкілоз суглоба, інше

Оцінка: 5а: ліва рука _________ 5б: права рука _________

6. Слабкість ніг
Оцінюйте кожну кінцівку по черзі, починаючи з менш ураженої (завжди в положенні горизонтально обличчям вгору на спині). Надайте нозі хворого початкове положення: під кутом 30 градусів до ліжка – і попросіть, щоб він її так утримував. Під опусканням розуміють рух ноги донизу в перші 5 секунд. Хворого з афазією заохотьте владним голосом і жестами, але не завдавайте болю. Тільки у випадках ампутації чи анкілозу кульшового суглоба зазначте, що цей розділ неможливо оцінити (Н/О), і надайте чітке письмове пояснення.

Шкала:
0: опускання немає; нога утримується під кутом 30 градусів впродовж 5 секунд.
1: опускання; нога починає рухатись донизу впродовж перших 5 секунд, але не торкається ліжка.
2: окремі спроби подолати силу тяжіння; нога падає на ліжко впродовж перших 5 секунд, але з певними зусиллями проти сили тяжіння.
3: немає спроб подолати силу тяжіння; нога одразу падає на ліжко.
4: відсутні будь-які рухи.
Неможливо Оцінити (Н/О) – поясніть: ампутація, анкілоз суглоба, інше.

Оцінка: 6а: ліва нога _________ 6б: права нога _________

7. Атаксія у кінцівках
В цьому розділі виявляють ознаки однобічного ураження мозочку. Попросіть хворого, щоб під час огляду тримав очі розплющеними. У разі зорових порушень проводьте пробу у збереженому полі зору. Виконуйте проби «палець-ніс-палець» та «п’ята-коліно» з обох боків; нараховуйте бали за атаксію лише тоді, коли атаксія є більшою за слабкість. Якщо хворий не розуміє мови або є паралізованим, атаксії немає (оцінка 0). Тільки у випадках ампутації чи анкілозу суглоба зазначте, що цей розділ неможливо оцінити (Н/О), і запишіть чітке пояснення.

Шкала:
0: немає.
1: є в одній кінцівці.
2: є у двох кінцівках.
Неможливо Оцінити (Н/О) – поясніть: ампутація, анкілоз суглоба, інше

 Оцінка: ________

8. Чутливість
Оцінюйте чутливість або гримаси хворого під час уколів одноразовою шпилькою чи ухилення від больових подразників (у разі значного порушення свідомості чи афазії). Враховуйте тільки втрати чутливості від інсульту. Перевіряйте пильно в різних ділянках тіла (руки, але не кисті, ноги, тулуб, обличчя), щоб надійно виключити гемігіпестезію. Оцінку «2» виставляйте тільки тоді, коли немає сумнівів, що у хворого є дуже значна або повна втрата чутливості. Тому хворому з порушенням свідомості або з афазією поставте оцінку «1» або «0». Хворому зі стовбуровим інсультом та двобічною втратою чутливості поставте 2 бали. Якщо хворий не відповідає і має тетраплегію, визначте оцінку «2». Хворому в комі (оцінка «3» в підрозділі 1А) в цьому розділі відразу поставте 2 бали.

Шкала:
0: норма; втрати чутливості немає.
1: легка чи помірна втрата чутливості; на ураженому боці пацієнт відчуває дотик як менш гострий чи тупий; або хворий не відчуває болю, але відчуває, коли до нього доторкуються.
2: тяжка або повна втрата чутливості; хворий не відчуває дотиків на обличчі, руці та нозі.

Оцінка: ________

9. Мова
Багато відомостей щодо розуміння мови ви вже отримали під час попередніх оглядів. Тут попросіть хворого описати, що зображено на запропонованому малюнку, назвати зображені речі та прочитати речення. Оцінюйте розуміння мови на підставі отриманих відповідей, а також виконання наказів під час загального неврологічного огляду. Якщо розлади зору заважають оглядові, попросіть хворого назвати речі, які кладуть йому у руку, повторювати фрази та говорити. У разі інтубації трахеї попросіть хворого написати. Хворий в комі (оцінка «3» в підрозділі 1А) в цьому розділі відразу отримує 3 бали. Якщо у хворого порушена свідомість або хворий не може співпрацювати, оцініть хворого на власний розсуд, але 3 бали ставте тільки тоді, коли хворий є німим і не виконує жодного наказу.

Шкала:
0: афазії немає; норма.
1: легка чи помірна афазія; є деякі чіткі ознаки втрати плавності або розуміння мови, але без значних обмежень у висловлюванні думок. Порушення мовлення та/або розуміння мови ускладнюють або унеможливлюють розмову про те, що намальовано. Однак ви можете зрозуміти з відповідей хворого, що зображено на малюнку, і назви зображених предметів.
2: тяжка афазія; спілкування обмежується уламками фраз. Необхідно здогадуватись, що хворий має на увазі, та/або перепитувати. Обсяг інформації, якою можливо обмінятися, дуже обмежений; тягар спілкування лежить на слухачеві. З відповідей хворого ви не можете зрозуміти, що є на малюнку і назви зображених предметів.
3: німота, повна афазія; немає ані змістовного мовлення, ані розуміння мови.

Оцінка: ________

10. Дизартрія
Коли значних порушень немає, оцініть вимову хворого, попросивши його прочитати та повторити слова на сторінці. Якщо у хворого наявна тяжка афазія, оцініть чіткість вимови та довільного мовлення. Тільки у разі інтубації або інших фізичних перешкод для мовлення, зазначте, що цей розділ неможливо оцінити (Н/О), і надайте чітке письмове пояснення. Не пояснюйте хворому, що саме ви оцінюєте.

Шкала:
0: норма.
1: легка чи помірна дизартрія; хворий «змазує» деякі слова й іноді буває складно його зрозуміти.
2: тяжка дизартрія; вимова настільки спотворена, що пацієнта неможливо зрозуміти (афазії немає або її ступінь значно поступається дизартрії), чи хворий зовсім не говорить (німота).
Неможливо Оцінити (Н/О) – поясніть: інтубація, фізична перешкода, інше.

Оцінка: ________

11. Виключення або брак уваги
Під час попереднього огляду ви могли отримати досить інформації щодо браку уваги чи вибіркового сприйняття. Якщо одночасна подвійна стимуляція неможлива через значне звуження полів зору (геміанопсію), а чутливість шкіри збережена, оберіть оцінку «0». Якщо хворий з афазією звертає увагу на подразники з обох боків, оцінка «0». Якщо є брак зорової уваги до частини простору або анозогнозія, це підтверджує порушення. Оскільки ці порушення оцінюються лише коли вони є, цей розділ ніколи не буває таким, що неможливо оцінити.

Шкала:
0: порушень немає.
1: брак уваги до зорових, дотикових, слухових, просторових чи тілесних подразників або виключення (вибіркове сприйняття) подразників однієї сенсорної модальності; при одночасному нанесенні подразників з обох боків вони сприймаються лише з одного боку.
2: тяжкий брак уваги або виключення (вибіркове сприйняття) подразників більш ніж однієї модальності (наприклад, не впізнає власну руку або орієнтується в просторі лише з одного боку).

Проведіть опитування та огляд пацієнта на наявність неврологічного дефіциту та визначення гострого порушення мозкового кровообігу.

Рівень свідомості 0 = притомний, реагує швидко. 1 = сонливий, але можна опритомнити легкими подразниками, і тоді виконує накази, відповідає, реагує. 2 = реагує лише рефлекторними рухами чи вегетативними проявами або зовсім не реагує.	Оцінка
Рівень свідомості: запитання Запитайте хворого, який зараз місяць та скільки йому років. 0 = правильно відповів на обидва запитання або є мовний бар’єр. 1 = правильно відповів на одне запитання. 2 = не дав жодної правильної відповіді або не може відповісти.	Оцінка
Рівень свідомості: команди Попросіть хворого заплющити очі та стиснути руку в кулак 0 = правильно виконав обидві команди. 1 = правильно виконав одну команду. 2 = не виконав жодної з команд.	Оцінка
Рухи очей 0 = повний діапазон рухів очей. 1 = частковий параліч погляду або ізольований парез нерва. 2 = тонічне відведення очей або повний параліч погляду, які зберігаються під час перевірки окулоцефального рефлексу.	Оцінка
Поля зору Оцінюйте всі поля зору за допомогою одночасних рухів пальцями 0 = поля зору збережені або застаріла сліпота. 1 = асиметрична або часткова геміанопсія. 2 = повна геміанопсія. 3 = двобічна геміанопсія (сліпота, включаючи кіркову сліпоту) або кома.	Оцінка
Слабкість м’язів обличчя 0 = нормальна міміка або седація. 1 = легкий парез (лише згладженість носо-губної складки). 2 = частковий парез (повний чи майже повний параліч нижніх мімічних м’язів). 3 = повний парез (відсутність міміки у верхній та нижній ділянках обличчя) або кома	Оцінка
Оцінка моторної функції лівої руки Пацієнт утримує руку під кутом 90° до тіла (долонею донизу) 0 = рука утримується у початковому положенні протягом 10 сек, суглобовий випіт чи ампутація. 1 = рука утримується у початковому положенні (90°), але починає рухатися донизу протягом перших 10 сек. 2 = хворий не може утримувати руку в початковому положенні (90°) протягом 10 сек, але є певні зусилля проти сили тяжіння. 3 = рука одразу падає, немає спроб подолати силу тяжіння. 4 = відсутні будь-які рухи.	Оцінка
Оцінка моторної функції правої руки Пацієнт утримує руку під кутом 90° до тіла (долонею донизу) 0 = рука утримується у початковому положенні протягом 10 сек, суглобовий випіт чи ампутація. 1 = рука утримується у початковому положенні (90°), але починає рухатися донизу протягом перших 10 сек. 2 = хворий не може утримувати руку в початковому положенні (90°) протягом 10 сек, але є певні зусилля проти сили тяжіння. 3 = рука одразу падає, немає спроб подолати силу тяжіння. 4 = відсутні будь-які рухи.	Оцінка
Оцінка моторної функції лівої ноги Пацієнт утримує ногу під кутом 30° протягом 5 сек 0 = нога утримується під кутом 30° протягом 5 сек, суглобовий випіт чи ампутація 1 = нога опускається до проміжного положення впродовж перших 5 сек. 2 = нога падає на ліжко протягом перших 5 сек, певні зусилля проти сили тяжіння. 3 = нога одразу падає на ліжко, немає спроб подолати силу тяжіння. 4 = відсутні будь-які рухи.	Оцінка
Оцінка моторної функції правої ноги Пацієнт утримує ногу під кутом 30° протягом 5 сек 0 = нога утримується під кутом 30° протягом 5 сек, суглобовий випіт чи ампутація 1 = нога опускається до проміжного положення впродовж перших 5 сек. 2 = нога падає на ліжко протягом перших 5 сек, певні зусилля проти сили тяжіння. 3 = нога одразу падає на ліжко, немає спроб подолати силу тяжіння. 4 = відсутні будь-які рухи.	Оцінка
Мова: Називання звичайних речей 0 = норма. 1 = легка чи помірна афазія, помилки при називанні предметів, або парафазія. Порушення мовлення та/чи розуміння мови. 2 = тяжка афазія. Повна афазія експресивна (Брока) чи рецептивна (Верніка). 3 = німота, повна афазія або кома.	Оцінка
Дизартрія 0 = норма. 1 = легка чи помірна дизартрія; хворий «змазує» деякі слова, й іноді буває складно його зрозуміти. 2 = тяжка дизартрія; вимова н	Оцінка
Атаксія в кінцівках 0 = немає (відсутні рухи кінцівок), неможливо оцінити. 1 = атаксія є в одній кінцівці. 2 = атаксія є у двох кінцівках.	Оцінка
Чутливість: уколи одноразовою голкою. При порушеній свідомості давайте бали, тільки якщо є гримаса або асиметричні прояви. 0 = норма; стан седації або ампутація. 1 = легка чи помірна втрата чутливості; пацієнт відчуває дотик як менш гострий чи тупий; але відчуває, коли до нього доторкаються. 2 = тяжка чи повна втрата чутливості; хворий не відчуває дотиків.	Оцінка
Неглект (брак уваги) 0 = порушень немає. 1 = брак уваги до зорових, дотикових, слухових подразників з одного боку. 2 = тяжкий брак уваги або виключення (вибіркове сприйняття) подразників більш ніж однієї модальност	Оцінка
	Всього

Інтерпретація результатів

Кількість балів	Тяжкість інсульту
0	Відсутні симптоми інсульту
1-4	Легкий інсульт
5-15	Інсульт середнього ступеня тяжкості
16-20	Інсульт від середнього до тяжкого ступеня тяжкості
21-42	Тяжкий інсульт

Призначення лабораторного обстеження

54. Загальний аналіз крові;
55. Біохімічне дослідження крові із визначенням рівня загального білка, альбуміну, сечовини, креатиніну, сечової кислоти електролітів, печінкових проб, рівня глюкози, ліпідного профілю;
56. Гормони щитоподібної залози
57. Оцінка коагуляції (Протромбіновий тест (ПЧ, % за Квіком, МНВ / INR, ПІ), Активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ, АРТТ), Тромбіновий час (ТЧ), Фібриноген)
58. Загальний аналіз сечі

Діагноз геміплегічна мігрень виставляється клінічно згідно детальному опитуванню пацієнта, характерної  неврологічної симптоматики при огляді, на основі класифікації та діагностичних критеріїв.

Лабораторні та інструментальні дослідження не є патогномоничними в данному випадку. Якщо пацієнт на прийом прийшов з додатковими обстеженнями то оцініть їх, а саме найчастіше всього:

• Клінічний аналіз крові з формулою
• Біохімічний аналіз крові (загальний білок, альбумін,  сечовина, креатинін, сечова кислота, АлАт, АсАт, ЛПНЩ, ЛПВЩ, загальний холестерин, тригліцериди, глікозильований гемоглобін)
• Коагуляцію (Протромбіновий тест (ПЧ, % за Квіком, МНВ / INR, ПІ), Активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ, АРТТ), Тромбіновий час (ТЧ), Фібриноген)
• Загальний аналіз сечі

Також лабораторна діагностика дозволить виявити фактори серцево-судинного ризику (гіперхолестеринемія, гіперкоагуляція, високий рівень цукру).

Призначення інструментальних методів обстеження

59. МРТ або КТ  головного мозку за показами
60. ЕЕГ
61. Люмбальна пункція
62. Генетичне тестування

Магнітно-резонансна томографія головного мозку. Покази: наявність небезпечних симптомів хвороби – «червоних прапорців», що можуть бути проявами вторинного головного болю, підозра на ускладнений перебіг мігрені (мігренозний інсульт).

Електроенцефалографія
Проводиться при наявності у пацієнта ускладнення мігрені – епінападів, викликаних мігренозною аурою. Патологічні зміни на ЕЕГ у міжнападний період виявляються у 71 % хворих і представлені комплексами «спайк — хвиля» в лівих скроневих відведеннях (у хворих із комплексними скроневими парціальними пароксизмами), генералізованими білатерально-синхронними гострими хвилями (у хворих із генералізованими тоніко-клонічними нападами), а також генералізованими симетричними комплексами «спайк – хвиля» або появою гострих хвиль у потиличних відведеннях при заплющуванні очей.

Люмбальна пункція проводиться в умовах стаціонару при лихоманці та підозрі на інфекційний характер хвороби. Виявлять неспецифічний плеоцитоз спинномозкової рідини.

Генетичне тестування не рекомендується у всіх випадках. Це може бути корисно для пацієнтів із раннім початком FHM, пов’язаного з атиповими неврологічними проявами, і для пацієнтів із FHM, коли тяжкість нападу та неврологічні прояви відрізняються від інших постраждалих родичів. FHM1 асоціюється з мутаціями в гені CACNA1A на хромосомі 19p13, яка кодує субодиницю альфа-1A кальцієвого каналу типу P/Q.

Додаткове обстеження призначається у випадках, коли головний біль відповідає критеріям вторинного головного болю згідно Міжнародної класифікації головного болю-3, або якщо головний біль різко змінює свій стереотипний перебіг.

Вторинний головний біль

1. Головні болі, пов’язані з травмою голови та/або шиї
2. Головні болі, пов’язані з ураженнями судин головного мозку та/або шиї
3. Головні болі, пов’язані з несудинними внутрішньочерепними ураженнями
4. Головні болі, пов’язані з різними речовинами або їх відміною
5. Головний біль, пов’язаний з інфекційними захворюваннями
6. Головний біль, пов’язаний з порушенням гомеостазу
7. Головні та лицьові болі, пов’язані з патологією черепа, шиї, очей, вух, носової порожнини, пазух, зубів, ротової порожнини чи інших структур обличчя чи шиї
8. Головний біль, пов’язаний з психічними захворюваннями

Загальні діагностичні критерії для вторинного головного болю:

• A. Будь-який головний біль, що відповідає критерію C.
• B. Діагностовано інше захворювання, здатне викликати головний біль.
• C. Доказ причинно-наслідкового зв’язку продемонстрованого принаймі двома такими критеріями:
  • 1. Головний біль виникає в тісному часовому зв’язку з початком передбачуваного причинного розладу;
  • 2. Виконується один або обидва наступні пункти:
    • a. головний біль значно посилився одночасно з погіршенням передбачуваного причинного розладу;
    • b. головний біль значно покращився одночасно з покращенням передбачуваного причинного розладу;
  • 3. головний біль має характеристики, типові для причинного розладу;
  • 4. існують інші докази причинно-наслідкового зв’язку.
• D. Не відповідає іншому діагнозу МКГБ-3.

Встановлення клінічного діагнозу

63. Оцінка відповідності діагностичним критеріям:

• Діагностичні критерії геміплегічної мігрені
• Діагностичні критерії сімейної геміплегічної мігрені
• Діагностичні критерії спорадичної геміплегічної мігрені
• Діагностичні критерії мігренозного інфаркту

64. Встановлення діагнозу згідно Міжнародній класифікації головних болей-3 2013 року.
65. Визначення ускладнень перебігу

• Мігренозний статус
• Персистируюча аура без інфаркту
• Мігренозний інфаркт
• Епілептичний напад, спричинений мігренозною аурою

Діагностичні критерії геміплегічної мігрені

Діагностичні критерії геміплегічної мігрені згідно з Міжнародною класифікацією головного болю-3 наступні:

Принаймні два напади, що відповідають критеріям мігрені з аурою

Аура складається з наступного:

• Повністю оборотна рухова слабкість
• Повністю оборотні зорові, сенсорні та/або мовні симптоми.

Нижче наведено певні критерії, визначені Міжнародною класифікацією розладів головного болю, 3-е видання (ICHD-3), які можуть допомогти в діагностиці мігрені з аурою:

• A. Принаймні дві атаки, які відповідають критеріям B і C
• B. Один або кілька з наступних симптомів аури, які є оборотними: зорові, ретинальні, сенсорні, стовбурові, моторні, мовні.
• C. Принаймні 3 із шести наведених нижче характеристик:
  • Принаймні один симптом аури, який поступово поширюється протягом більше ніж 5 хвилин
  • Два або більше симптомів підряд
  • Принаймні один односторонній симптом аури
  • Принаймні один позитивний симптом аури
  • Кожен симптом аури триває від 5 до 60 хвилин
  • Аура супроводжується або не супроводжується головним болем протягом 60 хвилин
• D. Немає іншого діагнозу ICHD-3, який би пояснював симптоми

Діагностичні критерії сімейної геміплегічної мігрені (СГМ)

Опис: мігрень з аурою, що включає рухові симптоми у вигляді м’язової слабкості, а також наявність щонайменше одного родича першого або другого ступеня спорідненості, що має мігренозну ауру з м’язовою слабкістю.

Діагностичні критерії:

• A. Напади, що відповідають критеріям геміплегічної мігрені.
• B. Принаймні в одного родича першого чи другого ступеня спорідненості були напади, що відповідали критеріям  геміплегічної мігрені.

Діагностичні критерії спорадичної  геміплегічної мігрені (СпМГ)

Опис: мігрень з аурою, що включає рухові симптоми у вигляді м’язової слабкості, проте ні у одного з родичів першого чи другого ступеня спорідненості немає мігренозної аури з м’язовою слабкістю.

Діагностичні критерії:

• A. Напади, що відповідають критеріям геміплегічної мігрені.
• B. Жоден із родичів першого чи другого ступеня не підпадає під критерії геміплегічної мігрені.

Діагностичні критерії геміплегічної мігрені

	Діагностичні критерії ICHD-3
Геміплегічна мігрень	A. Принаймні дві атаки, що відповідають критеріям B. Один або більше з наступних повністю оборотних симптомів аури: 1. зорова 2. сенсорна 3. мовленевий 4. моторна 5. стовбурова 6. ретинальна C. Принаймні три з наступних шести характеристик: 1. Принаймні один симптом аури поширюється поступово протягом 5 хвилин 2. Два або більше симптомів аури виникають послідовно 3. Кожен окремий симптом аури триває 5–60 хвилин 4. Хоча б один симптом аури є одностороннім 5. Хоча б один симптом аури є позитивним 6. Аура супроводжується або не супроводжується протягом 60 хвилин головним болем D. Аура, що складається з наступного: 1. Повністю оборотна рухова слабкість 2. Повністю оборотні зорові, сенсорні та/або мовні симптоми.
Сімейна геміплегічна мігрень (FHM)	A. Напади, що відповідають критеріям геміплегічної мігрені B. Принаймні один родич першого чи другого ступеня мав напади, що відповідають критеріям геміплегічної мігрені.
Сімейна геміплегічна мігрень типу 1 (FHM1)	A. Напади, що відповідають критеріям сімейної геміплегічної мігрені B. Була продемонстрована мутація в гені CACNA1A.
Сімейна геміплегічна мігрень типу 2 (FHM2)	A. Напади, що відповідають критеріям сімейної геміплегічної мігрені B. Була продемонстрована мутація в гені ATP1A2.
Сімейна геміплегічна мігрень типу 3 (FHM3)	A. Напади, що відповідають критеріям сімейної геміплегічної мігрені B. Була продемонстрована мутація гена SCN1A.
Сімейна геміплегічна мігрень, інші локалізації	A. Напади, що відповідають критеріям сімейної геміплегічної мігрені B. Генетичне тестування не виявило мутації в генах CACNA1A, ATP1A2 або SCN1A.
Спорадична геміплегічна мігрень (SHM)	A. Напади, що відповідають критеріям геміплегічної мігрені B. Жоден родич першого або другого ступеня не відповідає критеріям геміплегічної мігрені.

Встановлення діагнозу згідно Міжнародній класифікації головних болей-3 2013 року

Класифікація мігрені у відповідності до Міжнародної класифікації головного болю (МКГБ-3 бета, 2013)

1.1. Мігрень без аури
1.2. Мігрень з аурою
  1.2.1. Мігрень із типовою аурою
  1.2.1.1. Типова аура з головним болем
  1.2.1.2. Типова аура без головного болю
  1.2.2. Мігрень зі стовбуровою аурою
  1.2.3. Геміплегічна мігрень
  1.2.3.1. Сімейна геміплегічна мігрень (СГМ)
  1.2.3.2. Спорадична геміплегічна мігрень
1.2.4. Ретинальна мігрень
1.3. Хронічна мігрень
1.4. Ускладнення мігрені
  1.4.1. Мігренозний статус
  1.4.2. Персистируюча аура без інфаркту
  1.4.3. Мігренозний інфаркт
  1.4.4. Епілептичний напад, спричинений мігренозною аурою
1.5. Можлива мігрень
1.6. Епізодичні синдроми, які можуть поєднуватися з мігренню
  1.6.1. Шлунково-кишкові порушення, що повторюються.
  1.6.1.1. Синдром циклічних блювот
  1.6.1.2. Абдомінальна мігрень
  1.6.2. Доброякісне пароксизмальне запаморочення
  1.6.3. Доброякісний пароксизмальний тортиколіс

Виявлення ускладнень перебігу захворювання (дивитися розділ опитування пацієнта, скарги пацієнта)

• Мігренозний статус
• Персистируюча аура без інфаркту
• Мігренозний інфаркт
• Епілептичний напад, спричинений мігренозною аурою  

Оцінка прогнозу перебігу основного захворювання по хворобо-специфічним шкалам у відповідності до встановленого діагнозу

66. Шкала оцінки стану хворого та ефективності лікування MIDAS

Проведіть опитування пацієнта по опитувальнику MIDAS.

«Дайте відповідь, будь ласка, на наступні питання, що стосуються ВСІХ Ваших головних болів за останні 3 місяці. Запишіть Вашу відповідь після кожного запитання. Якщо протягом останніх 3 місяців ви не займалися діяльністю, запишіть нуль».

1. Протягом кількох днів за останні 3 місяці Ви пропустили робочий або навчальний час (повний або неповний день) через головний біль?
2. Під час роботи чи навчання скільки днів за останні три місяці Ваша працездатність була знижена на половину або більше через головний біль? (не рахуючи тих днів, які ви відзначили у першому питанні)
3. Скільки днів за останні три місяці Ви не займалися домашніми справами через головний біль?
4. Зауважте, скільки днів за останні три місяці продуктивність Вашої домашньої роботи була знижена наполовину і більше через головний біль? (не включаючи ті дні, які ви вказали у 3 питанні (дні коли ви взагалі не займалися домашньою роботою через головний біль)
5. Упродовж кількох днів за останні три місяці Ви не брали участь у сімейних та громадських заходах, активному проведенні дозвілля через Ваш головний біль?

Підсумуйте отримані бали в опитувальнику “MIDAS” для оцінки впливу мігрені на повсякденне життя та працездатність.

Бали	Ступінь	Характеристики
0-5	I	Мала інтенсивність болю, відсутність або мінімальне зниження повсякденної активності
6-10	II	Помірний/виражений біль, незначне обмеження повсякденної активності
11-20	III	Сильний біль. Виражене обмеження повсякденної активності
21 і більше	IV	Сильний біль. Значне зниження повсякденної активності

Призначення лікування

67. Усунення вже розвиненого нападу
68. Профілактичне лікування, спрямоване на запобігання атакам.

Традиційна терапія мігрені включає:

1. Усунення вже розвиненого нападу
2. Профілактичне лікування, спрямоване на запобігання атакам.

Усунення нападу

Медикаментозну терапію необхідно призначати залежно від інтенсивності мігренозного нападу. При наявності у пацієнта нападів слабкої або помірної інтенсивності тривалістю не більше одного дня рекомендується використання таблетованих простих або комбінованих анальгетиків, нестероїдних протизапальних засобів, таких як ібупрофен, напроксен, диклофенак, парацетамол, ацетилсаліцилова кислота.

При тяжкій інтенсивності болю та значної тривалості атак (24–48 годин і більше) показані інтраназальні НПЗЗ кеторолак, ін’єкційні НПЗЗ, кетамін та опіоіди.

Найбільш дієвими засобами, які здатні вже через 20-30 хвилин зняти мігренозний біль, є триптани.  Але застосування триптанів та ерготаміну при геміплегічній мігрені є суперечливим через їх судинозвужувальний ефект.  Ці препарати зазвичай протипоказані при геміплегічній мігрені через загрозу можливого звуження судин головного мозку під час аури, що може призвести до інсульту. Нові препарати дитани здатні ефективно зняти напад геміплегічної мігрені. Вони дозволені в данному випадку тому, що не викликають звуження судин головного мозку. Але в Україні наразі ці препарати ще не зареєстровані.

Показання до призначення профілактичного лікування:

• більша частота атак (3 і більше в місяць);
• тривалі атаки (3 та більше діб), що викликають значну дезадаптацію пацієнта;
• коморбідні порушення у між нападами, що порушують якість життя (депресія, порушення сну, тривожний синдром);
• протипоказання до абортивного лікування, його неефективність або погана переносимість;
• складні форми мігрені.

Фармакологічні засоби, що використовуються для профілактики мігрені, включають декілька груп:

• β-адреноблокатори (пропранолол, метопролол) – при геміплегічній мігрені деякі фахівці не рекомендують
• блокатори кальцієвих каналів (верапаміл, німодипін, флунаризин);
• антидепресанти: трициклічні (амітриптілін); селективні інгібітори зворотнього захоплення серотоніну та норадреналіну   (венлафаксин);
• антиконвульсанти (вальпроєва кислота, топірамат);
• препарати ботулінічного токсину;
• моноклональні антитіла.

Немедикаментозне лікування:

• Психотерапія
• Нейромодуляція (в Україна не зареєстровано)

Для профілактичного лікування пацієнтам з геміплегічною мігренню рекомендується початкова терапія верапамілом, флунаризином. Пацієнтам, які не реагують на ці ліки, слід спробувати ламотриджин, особливо пацієнтам, у яких симптоми аури переважають, ніж головний біль.

NB! Ерготамін (для лікування саме геміплегічної мігрені не використовується)!!!

Ліки	Доза	Примітки
Верапаміл (уповільнене вивільнення)	Початкова доза: 120 мг один раз на добу Максимум: 120 двічі/тричі на день	Уникайте перевищення максимальної дози верапамілу 120 мг на добу для людей похилого віку.
Флунаризин	Початкова доза: від 2,5 до 5 мг один раз на день (увечері) Максимум: 10 мг на день	Недоступний у деяких країнах (зокрема, США).
Топірамат	Початкова доза: 25 мг один раз на добу Максимум: 100 мг двічі на день	Щотижня добову дозу збільшують на 25-50 мг залежно від переносимості. Використовується як профілактичний засіб.
Амітриптилін	Початкова: 10 мг перед сном Максимум: 50 мг перед сном	Використовується як профілактичний засіб.
Ацетазоламід	250 мг двічі на день	Повідомлялося про випадки апластичної анемії, включаючи летальні випадки.
Ламотриджин	Початкова: 25 мг на добу Максимум: 100-300 мг на день	Повільно титруйте по 25 мг щотижня або раз на два тижні. Висип може розвинутися у 10% пацієнтів протягом перших одного-двох місяців. Через ризик розвитку синдрому Стівенса-Джонсона його не слід застосовувати пацієнтам віком до 16 років.

Деякі фахівці також рекомендують уникати бета-блокаторів у якості профілактичної терапії для пацієнтів з геміплегічною мігренню, так і мігрені зі стовбуровою аурою.

Препарат	Фармакологічна дія	Спосіб введення	Клінічний ефект	Ступінь доказовості
Аура, гострий період
Верапаміл	Антагоніст кальцію та кальцієвих каналів, блокатор повільних кальцієвих каналів L-типу з менш помітним впливом на інші типи кальцієвих каналів	Початкову дозу 5 мг вводять внутрішньовенно упродовж 5 хвилин із подальшим застосуванням у дозі 120 мг/добу	Суттєве зменшення вираженості головного болю, залишкові ознаки неврологічних симптомів у пацієнтів із генними порушеннями	Низький
Кетамін	Антагоніст NMDA-рецепторів (іонотропних рецепторів глутамату)	Інтраназально	Зменшує вираженість клінічних симптомів у 45% пацієнтів	Низький
Триптани	Антагоністи 5-НТ1-серотонінових рецепторів	Перорально чи підшкірно	Призводить до зменшення вираженості клінічних проявів у 62% пацієнтів, однак викликає побічні ефекти (біль у грудній клітині, нудоту, втомлюваність)	Суперечливий
Пульс-терапія кортикостероїдами та інфузія гіпертонічних розчинів	Кортикостероїди: непряме пригнічення активності кальцієвих каналів (зарядпозитивних) Гіпертонічні розчини: невідомий	Внутрішньовенно дексаметазон у дозі 0,5 мг/кг/добу тричі на день упродовж 3 днів із подальшим застосуванням пероральної форми з поступовим зниженням дози Гіпертонічний розчин 3% у дозі 1,5 мл/кг/год (Na 145–155 мЕкв/л)	Швидке зменшення вираженості та тривалості клінічних симптомів у пацієнтів з енцефалопатією та набряком головного мозку (переважно у пацієнтів з генетичними порушеннями)	Низький
Прохлорперазин	Антагоніст дофамінових рецепторів 2-го типу Фізіологічний блокатор кальцію	Внутрішньовенно	Зменшує тривалість аури	Припущення
Налоксон	Антагоніст опіатних рецепторів	Внутрішньовенно в дозі 0,4 мг	Усуває неврологічні симптоми	Припущення
Фуросемід	Можливе пригнічення кальцієвих каналів	Внутрішньовенно	Вірогідний ефект у разі тривалої аури (два пацієнти)	Припущення
Профілактика
Верапаміл	Антагоніст кальцію та кальцієвих каналів, блокатор повільних кальцієвих каналів L-типу з менш помітним впливом на інші типи кальцієвих каналів	120 мг перорально 2–3 рази на добу	Зменшує вираженість клінічних проявів нападу при геміплегічні мігрені	Низький
Ацетазоламід	Невідома	250–500 мг 2  рази на добу	Покращує клінічний стан та зменшує вираженість неврологічних симптомів у пацієнтів із генетичними порушеннями	Низький
Флунаризин	Неселективний антагоніст кальцієвих та дофамінових рецепторів Антагоніст гістамінових та 5-НТ-серотонінових рецепторів	10 мг/добу перорально	Достатня ефективність та переносимість	Низький
Ламотриджин	Блокатор натрієвих каналів	Перорально	Ефективність невідома	Низький
Мемантин та декстрометрофан	Антагоніст рецепторів NMDА	Перорально	Покращує когнітивні та поведінкові функції	Низький
Телкагепант	Антагоніст CGRP-рецепторів (кальцитонін гензв’язаний пептид)	Перорально	Ефективність мінімальна	Низький
Онаботулотоксин	Невідома	Підшкірно	Зниження частоти та вираженості аури	Низький
Топірамат	Невідома	Перорально	Низька ефективність	Низький

Завершення консультації

69. Проведіть узагальнення отриманих даних та запитайте пацієнта, чи нічого важливого не пропущено
70. Поінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики
71. Подякуйте пацієнту
72. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і помийте руки

Ключові комунікативні навички

• Активне слухання
• Підбиття підсумків
• Виділення вказівних знаків

Ключові мануальні навички

Проведення неврологічного огляду

• Перевірка функцій черепно-мозкових нервів
• Перевірка рефлексів, м’язової сили та тонусу
• Визначення чутливості

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

Джерела

1. Anttila V, Wessman M, Kallela M, Palotie A. Genetics of migraine. Handb Clin Neurol. 2018;148:493-503. PubMed
2. Black DF. Sporadic hemiplegic migraine. Curr Pain Headache Rep. 2004 Jun;8(3):223-8. PubMed
3. De Cunto A, Bensa M, Tonelli A. A case of familial hemiplegic migraine associated with a novel ATP1A2 gene mutation. Pediatr Neurol. 2012 Aug;47(2):133-6. PubMed
4. Di Stefano V, Rispoli MG, Pellegrino N, et al Diagnostic and therapeutic aspects of hemiplegic migraine Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 2020;91:764-771. link
5. Ducros A. [Familial and sporadic hemiplegic migraine]. Rev Neurol (Paris). 2008 Mar;164(3):216-24. PubMed
6. Ducros A, Denier C, Joutel A, Cecillon M, Lescoat C, Vahedi K, Darcel F, Vicaut E, Bousser MG, Tournier-Lasserve E. The clinical spectrum of familial hemiplegic migraine associated with mutations in a neuronal calcium channel. N Engl J Med. 2001 Jul 05;345(1):17-24. PubMed
7. Evans RW. Diagnostic Testing for Migraine and Other Primary Headaches. Neurol Clin. 2019 Nov;37(4):707-725. PubMed
8. Kors EE, Haan J, Giffin NJ, Pazdera L, Schnittger C, Lennox GG, Terwindt GM, Vermeulen FL, Van den Maagdenberg AM, Frants RR, Ferrari MD. Expanding the phenotypic spectrum of the CACNA1A gene T666M mutation: a description of 5 families with familial hemiplegic migraine. Arch Neurol. 2003 May;60(5):684-8. PubMed
9. Jen J. Familial Hemiplegic Migraine. In: Adam MP, Mirzaa GM, Pagon RA, Wallace SE, Bean LJH, Gripp KW, Amemiya A, editors. GeneReviews^® [Internet]. University of Washington, Seattle; Seattle (WA): Jul 17, 2001. PubMed
10. Hansen JM, Hauge AW, Ashina M, Olesen J. Trigger factors for familial hemiplegic migraine. Cephalalgia. 2011 Sep;31(12):1274-81. PubMed
11. Kopishinskaya SV, Gustov AV. [Genetic aspects of migraine]. Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova. 2015;115(7):124-129. PubMed
12. Lykke Thomsen L, Kirchmann Eriksen M, Faerch Romer S, Andersen I, Ostergaard E, Keiding N, Olesen J, Russell MB. An epidemiological survey of hemiplegic migraine. Cephalalgia. 2002 Jun;22(5):361-75. PubMed
13. Ophoff RA, Terwindt GM, Vergouwe MN, van Eijk R, Oefner PJ, Hoffman SM, Lamerdin JE, Mohrenweiser HW, Bulman DE, Ferrari M, Haan J, Lindhout D, van Ommen GJ, Hofker MH, Ferrari MD, Frants RR. Familial hemiplegic migraine and episodic ataxia type-2 are caused by mutations in the Ca2+ channel gene CACNL1A4. Cell. 1996 Nov 01;87(3):543-52. PubMed
14. Riant F, Ducros A, Ploton C, Barbance C, Depienne C, Tournier-Lasserve E. De novo mutations in ATP1A2 and CACNA1A are frequent in early-onset sporadic hemiplegic migraine. Neurology. 2010 Sep 14;75(11):967-72. PubMed
15. Russell MB, Ducros A. Sporadic and familial hemiplegic migraine: pathophysiological mechanisms, clinical characteristics, diagnosis, and management. Lancet Neurol. 2011 May;10(5):457-70. PubMed
16. Thomsen LL, Eriksen MK, Roemer SF, Andersen I, Olesen J, Russell MB. A population-based study of familial hemiplegic migraine suggests revised diagnostic criteria. Brain. 2002 Jun;125(Pt 6):1379-91. PubMed
17. Thomsen LL, Kirchmann M, Bjornsson A, Stefansson H, Jensen RM, Fasquel AC, Petursson H, Stefansson M, Frigge ML, Kong A, Gulcher J, Stefansson K, Olesen J. The genetic spectrum of a population-based sample of familial hemiplegic migraine. Brain. 2007 Feb;130(Pt 2):346-56. PubMed
18. Fedak EM, Zumberge NA, Heyer GL. The diagnostic role for susceptibility-weighted MRI during sporadic hemiplegic migraine. Cephalalgia. 2013 Nov;33(15):1258-63. PubMed
19. Sugrue G, Bolster F, Crosbie I, Kavanagh E. Hemiplegic migraine: neuroimaging findings during a hemiplegic migraine attack. Headache. 2014 Apr;54(4):716-8. PubMed
20. Sánchez-Albisua I, Schöning M, Jurkat-Rott K, Lerche H. Possible effect of corticoids on hemiplegic attacks in severe hemiplegic migraine. Pediatr Neurol. 2013 Oct;49(4):286-8. PubMed
21. Uchitel J, Wallace K, Tran L, Abrahamsen T, Hunanyan A, Prange L, Jasien J, Caligiuri L, Pratt M, Rikard B, Fons C, De Grandis E, Vezyroglou A, Heinzen EL, Goldstein DB, Vavassori R, Papadopoulou MT, Cocco I, Moré R, Duke AHC Research Group. French AHC Consortium. Arzimanoglou A, Panagiotakaki E, Mikati MA. Alternating hemiplegia of childhood: evolution over time and mouse model corroboration. Brain Commun. 2021;3(3):fcab128. [PMC free article] PubMed
22. Peer Mohamed B, Goadsby PJ, Prabhakar P. Safety and efficacy of flunarizine in childhood migraine: 11 years’ experience, with emphasis on its effect in hemiplegic migraine. Dev Med Child Neurol. 2012 Mar;54(3):274-7. PubMed
23. Stam AH, Louter MA, Haan J, de Vries B, van den Maagdenberg AM, Frants RR, Ferrari MD, Terwindt GM. A long-term follow-up study of 18 patients with sporadic hemiplegic migraine. Cephalalgia. 2011 Jan;31(2):199-205.PubMed