Діагностичні критерії

Діагностика справжньої поліцитемії може базуватися на:

• Клінічний аналіз крові з мазком
  • ↑ гемоглобін > 16 г/дл (жінки) або > 16,5 г/дл (чоловіки)
  • ↑ hct > 48% (жінки) або > 49% (чоловіки)
• Біопсія кісткового мозку з гіперклітинністю
  • помітна проліферація всіх клітинних ліній
    • зазвичай спостерігається з клітинами-попередниками
  • Підтвердження діагнозу
  • вихідний рівень для оцінки прогресування захворювання
• Мутація JAK2 в периферичній крові – найбільш точна
• ↓ Еpo сироватки
  • ↑ еритроцитів, незважаючи на низький Epo
• ↓ средний объём одного эритроцита (MCV)
• SaO2 нормальний

Група дослідження справжньої поліцитемії (PVSG) була першою, хто встановив суворі критерії для діагностики даного захворювання ще у 1970-х роках. Зі створенням методів для виявлення мутації JAK2 V617F на основі полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) це може стати першим молекулярно-діагностичним маркером справжньої поліцитемії, подібним до BCR/ABL для хронічного мієлолейкозу (ХМЛ).

Діагностичні критерії, встановлені PVSG, поділяються на дві категорії, A і B. Діагноз справжньої поліцитемії встановлюється, якщо присутні всі три критерії категорії A, або якщо присутні критерії A1 плюс A2 плюс будь-які два критерії з категорії B.

Критерії категорії А:

• Загальна маса еритроцитів ≥36 мл/кг у чоловіків або ≥32 мл/кг у жінок
• Насичення киснем ≥92%
• Спленомегалія

Критерії категорії В такі:

• Тромбоцитоз з кількістю тромбоцитів > 400 000/мкл
• Лейкоцитоз з кількістю лейкоцитів > 12 000/мкл
• Підвищення лейкоцитарної лужної фосфатази (ЛФ) > 100 ОД/л
• Концентрація вітаміну B12 у сироватці > 900 пг/мл або зв’язувальна здатність > 2200 пг/мл

Загальну масу еритроцитів вимірюють шляхом мічення клітин хромом 51 (51Cr). Документування підвищеної загальної маси еритроцитів за допомогою еритроцитів, мічених 51Cr, і, в ідеалі, подвійної методики об’єму плазми йоду-131 (131I) диференціює справжній еритроцитоз від псевдоеритроцитозу (зменшення об’єму плазми).

Однак масу еритроцитів стає важко отримати, оскільки ізотоп 51Cr, необхідний для проведення тесту, більше не доступний, а установ, які бажають провести тест, небагато через невеликий попит і відсутність прибутку від проведення тесту.

Відповідно до переглянутих рекомендацій Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) 2016 року, для діагностики справжньої поліцитемії необхідна наявність або всіх трьох основних критеріїв, або перших двох основних критеріїв і другорядного критерію.

Основні критерії ВООЗ такі:

• Гемоглобін > 16,5   г/дл у чоловіків і > 16   г/дл у жінок або гематокрит > 49 % у чоловіків і > 48 % у жінок, або маса еритроцитів > 25 % вище середнього прогнозованого значення;
• Біопсія кісткового мозку показує гіперклітинність для віку з трилінійним зростанням (панмієлоз), включаючи помітну проліферацію еритроїдів, гранулоцитів і мегакаріоцитів з плеоморфними зрілими мегакаріоцитами (різниці в розмірах);
• Наявність мутації V617F гену JAK2 або мутації в екзоні 12 гену JAK2

Додатковий критерій ВООЗ такий:

• Рівень еритропоетину в сироватці крові нижче контрольного діапазону для норми

Критерій 2 (біопсія кісткового мозку) може не враховуватися у пацієнтів із стійким абсолютним еритроцитозом (у чоловіків гемоглобін/гематокрит >18,5 г/дл/55,5% або у жінок >16,5 г/дл/49,5%), якщо основний критерій 3 і малий критерій присутні. Однак біопсія кісткового мозку є єдиним способом виявлення початкового мієлофіброзу, який присутній у 20% пацієнтів і може передбачити більш швидке прогресування до явного мієлофіброзу.

Мутації JAK2 також зустрічаються приблизно у 60% пацієнтів з есенціальною тромбоцитемією. Справжня поліцитемія в основному пов’язана з мутаціями JAK2, тоді як при есенціальній тромбоцитемії (ET) виявляється більш широкий спектр мутацій з мутаціями в генах JAK2, рецептора тромбопоетину (TPO) (MPL) і кальретикуліну (CALR).

У пацієнтів, які позитивні на JAK2 і у яких рівень гемоглобіну/гематокриту діагностично неоднозначний (тобто, як у «замаскованої» справжньої поліцитемії), дослідження кісткового мозку необхідно для розрізнення цих двох станів. Маскована справжня поліцитемія включає як ранні форми справжньої поліцитемії, так і особливу форму, що характеризується переважанням чоловіків, більш частим артеріальним тромбозом і тромбоцитозом в анамнезі та значно вищими темпами прогресування до мієлофіброзу та гострої лейкемії та нижчою виживаністю.

Якщо мутація JAK2 V617F відсутня, але рівень Epo низький, тоді тестування на мутації 12 і 13 екзону JAK2 було б корисним для встановлення діагнозу справжньої поліцитемії у 2-3% пацієнтів із справжньою поліцитемією. Пацієнти, які негативні на мутації JAK2 і мають нормальний або високий рівень Epo, мають вторинний еритроцитоз.

Діагностичні критерії еритроцитозу (Polycythaemia vera. A British Society for Haematology Guideline)

Рекомендовані діагностичні критерії для справжньої поліцитемії

1. JAK2-позитивна справжня поліцитемія (необхідність обох критеріїв)
   • A1 Високий гематокрит (>0,52 у чоловіків, >0,48 у жінок) АБО підвищена маса еритроцитів (>25% вище передбаченого)
   • A2 Мутація в JAK2
2. JAK2 -негативна справжня поліцитемія (потрібні A1-A4 плюс ще один A або два B критерії)
   • A1 Підвищена маса еритроцитів (>25% вище прогнозованого) АБО гематокрит ≥0,60 у чоловіків, ≥0,56 у жінок
   • A2 Відсутність мутації в JAK2
   • A3 Відсутність причин вторинного еритроцитозу
   • A4 Гістологія кісткового мозку відповідає справжній поліцитемії
   • A5 Пальпаторна спленомегалія
   • A6 Наявність набутої генетичної аномалії (за винятком BCR-ABL1) в клітинах кровотворення
   • B1 Тромбоцитоз (кількість тромбоцитів, кількість тромбоцитів > 450х10⁹/л)
   • B2 Нейтрофільний лейкоцитоз (кількість нейтрофілів >10х10⁹/л у некурців, ≥12 5х10⁹/л у курців)
   • B3 Рентгенологічні ознаки спленомегалії
   • B4 Низький сироватковий еритропоетин

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

Читати також:

Справжня поліцитемія (polycythaemia vera)

Джерела:

1. Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на справжню поліцитемію. Наказ Міністерства охорони здоров’я України N 647. 30.07.2010 
2. A guideline for the diagnosis and management ofpolycythaemia vera. A British Society for Haematology Guideline 2018 British Society for Haematology and John Wiley & Sons Ltd185 British Journal  of  Haematology, 2019,184,176–191
3. PV: the 2021 NCCN guidelines for LR polycytemia vera. NCCN Guidelines version 1.2021. Polycytemia Vera.