Міокардит – це запальна кардіоміопатія з багатьма різними етіологічними чинниками, включаючи інфекційні та постінфекційні, медикаментозні та аутоімунні захворювання.

За останні кілька років COVID-19 став важливою етіологією міокардиту як через пряму інфекцію, так і через імунні реакції. Це також було пов’язано з реакцією на використання специфічних вакцини проти SARS-CoV-2.

Міокардит має багато ускладнень як при гострому так і при хронічному перебігу захворювання. Розвиток міокардиту може погіршити насосну функцію серця і призвести до розвитку серйозної серцевої недостатності. Крім того, одним із потенційно серйозних ускладнень міокардиту є небезпечні для життя аритмії. Смертність при міокардитах коливається від 1 до 7 %, найбільш висока вона при важких, швидко прогресуючих формах міокардиту. Міокардит, як самостійне захворювання, є причиною серцевої недостатності у 4% випадків.

Етіопатогенез

Інфекційні агенти можуть викликати пошкодження кардіоміоцитів одним із чотирьох відомих механізмів:

1. Пряме міокардіоцитолітичне пошкодження внаслідок міокардіальної інвазії і реплікації збудника.
2. Клітинне ушкодження циркулюючими токсинами при системній інфекції.
3. Неспецифічне клітинне пошкодження внаслідок генералізованого запалення.
4. Клітинне ушкодження внаслідок активації специфічних клітин або гуморальної імунної системи у відповідь на діючий агент або неоантиген.

Останній механізм, запущений антигеном, надалі підтримується новоствореними аутоантигенами або антигенами міоцитів, які гомологічні ініціюючим антигенам. Це є механізмом імунної стимуляції ушкодження. Очевидно, описаний механізм є звичайним варіантом ушкодження міокарда, активність якого зберігається довгий час після усунення ініціюючого агента. Очевидно, таким шляхом розвиваються вірусні міокардити. Захворювання розвивається у тому випадку, якщо в міокард потрапляє кардіотропний штам вірусу.

Існує поняття стадійності перебігу міокардита.

Перша стадія (віремія)

Від  кількох годин до кількох діб. Потрапляя в міокард, вірус фіксується на поверхневих рецепторах міоцитів, потім потрапляє в середину клітини. При цьому активізуються захисні механізми, збільшується виділення інтерферону. Виробляються вірус-нейтралізуючі антитіла (Іg М).

Стимуляція імунних реакцій відбувається шляхом активації ко-рецепторів кінази тирозина p56M, зв’язок з DAF (фактор прискорення розпаду), а також класичним клітинно-опосередкованим (активація макрофагів і Т-лімфоцитів) шляхом. Т-лімфоцити (особливо субпопуляція CD95 – цитолітичні Т-лімфоцити) можуть знаходити DAF- і CAR- молекулы (Coxackie-adenovirus receptor) клітин інфікованих вірусом, і знищювати їх за допомогою синтезованих цитокінів або порфірино- опосредованого цитолізу. В крові з’являються антикардіальні антитіла (IgG), що виробляються В-лімфоцитами (CD22), які в присутності Т-лімфоцитів або комплементу надають значну цитолітичну дію.

Через 10–14 днів після початку захворювання вірус в міокарді не визначається, запалення потрохи зменшується. Персистенція вірусної ДНК (чи РНК) може визначатися ще в протягом 90 днів після інокуляції.

Друга стадія (аутоімунна стадія)

При тривалій наявності антигену в міокарді або при дефектах імунної системи включається друга, аутоімунна стадія. На цій стадії втрачається специфічність захворювання. Перехід гострого міокардиту в аутоімунне захворювання, супроводжується збільшенням вироблення антикардіальних антитіл, посиленням клітинної імунної реакції, проявами циркулюючих комплексів в крові і фіксації їх в міокарді, що обтяжує ураження серцевого м’яза.

Крім того, відбувається активація медіаторів запалення, вивільняються лізосомальні ензими, молекули адгезії, простагландини, кініни, серотонін, гістамін, брадикінін, гепарин, ацетилхолін, що призводить до пошкодження судин мікроциркуляції (підвищення проникливості,   набряк, геморрагії), гіпоксія міокарда з утворенням мікронекрозів. Активізуються процеси апоптозу. Синтез колагенових волокон починається з 5–6-го дня захворювання і досягає свого максимума на 10–14 добу. Усі перелічені фактори посилюють дисфункцію міокарда, підвищується кінцево-діастолічний обсяг лівого шлуночку, підвищується тиск у лівому передсерді та легеневих венах, формуються ознаки серцевої недостатності.

За сприятливого перебігу міокардиту поступово настає одужання: зменшується інтерстиціальний набряк, клітинна інфільтрація, формуються ділянки фіброзної тканини.

Третя стадія (хронічне запалення)

При несприятливому розвитку подій захворювання переходитиме до третьої стадії – хронічне запалення з поступовим формуванням кардіосклерозу, кардіомегалії, посиленням серцевої недостатності.

Внаслідок цих процесів виникає низка характерних змін серцевої мускулатури, які визначають клінічну картину і прогноз захворювання:

1. Запальний клітинний інфільтрат, набряк строми, некрози, дистрофія, розвиток фіброзної тканини.
2. Зниження скороченості міокарда, систолічної функції лівого шлуночка, нерідко з розвитком дилатації камер серця.
3. Діастолічна дисфункція лівого шлуночку, яка виникає внаслідок підвищеної жорсткості серцевого м’яза та запального процесу.
4. Застій у венах малого та рідше великого кола кровообігу.
5. Формування електричної нестабільності міокарда шлуночків, що підвищує ризик виникнення шлуночкових аритмій.
6. Пошкодження провідної системи серця з розвитком внутрішньошлуночкових та атріовентрикулярних блокад.

Патогенез міокардиту у пацієнтів із гострою інфекцією COVID-19

Патогенез міокардиту у пацієнтів із гострою інфекцією COVID-19 є предметом постійних досліджень. Запропоновані механізми включають пряму вірусну інвазію та непрямі ефекти вірусної інфекції. SARS-CoV-2 потрапляє в клітини господаря через зв’язування білка вірусного шипа з рецептором ангіотензинперетворюючого ферменту 2 на поверхні клітини господаря. Рецептори ангіотензинперетворюючого ферменту 2 знаходиться на поверхні кардіоміоцитів, перицитів і фібробластів. Вірусна інфекція також залежить від трансмембранної серинової протеази 2 хазяїна, яка праймує білок вірусного шипа, що забезпечує проникнення вірусу в клітини хазяїна.

РНК і спайковий білок були виявлені in vitro в кардіоміоцитах, отриманих зі стовбурових клітин, причому інвазія залежить від експресії рецепторів ангіотензинперетворюючого ферменту 2 і інгібується противірусним препаратом ремдесивіром. У 2 зареєстрованих випадках фульмінантного міокардиту, що виник під час активної інфекції COVID-19, SARS РНК -CoV-2 була виділена з кардіоміоцитів. В обох випадках назофарингеальний тест на SARS-CoV-2 був негативним, що вказувало на ізольовану інфекцію міокарда. В іншого пацієнта з ізольованим ураженням серця, у якого розвинувся кардіогенний шок, ендоміокардіальна біопсія виявила присутність як РНК, так і вірусних частинок SARS-CoV-2 у саркоплазмі міоцитів. Також було виявлено присутність вірусних частинок SARS-CoV-2 в інтерстиціальних клітинах серця іншого пацієнта з кардіогенним шоком на тлі гострої інфекції COVID-19. Гістопатологія цих пацієнтів відрізнялася змішаними запальними інфільтратами з переважанням макрофагів та Т-лімфоцитів. Таким чином, існує гіпотеза, що пряма вірусна інвазія серцевої тканини та подальша імуноопосередкована відповідь можуть сприяти розвитку фульмінантного міокардиту.

Що стосується менш важких випадків міокардиту, патогенез, ймовірно, включає більш непрямі ефекти, пов’язані з вірусною інфекцією, включаючи порушення регуляції активації вроджених імунних шляхів і вивільнення цитокінів, тромботичну мікроангіопатію та ендотеліальну дисфункцію. Типовий вірусний міокардит характеризується лімфоцитарними інфільтратами з пов’язаними з ними некрозом міоцитів. Навпаки, гістопатологія розтину серця з міокардитом, асоційованим з COVID-19, виявила збільшення кількості кластеру диференціації 68-позитивних макрофагів і моноцитів. Інфільтрація інтерстиціальних макрофагів без пов’язаного ураження міокарда також була виявлена на розтині серця COVID-19 у 19 пацієнтів без міокардиту. Переважання макрофагів/моноцитів у серцях пацієнтів із гострими інфекціями COVID-19 може вказувати на чіткий механізм ураження міокарда порівняно з типовим вірусним міокардитом.

Морфологічні дані

Ураження міокарда може бути вогнищевим чи дифузним. В одних випадках зміни в міокарді зосереджені переважно у м’язових клітинах, в інших – у проміжній сполучній тканині. Виявлені зміни складаються з альтеративно-некротичних та ексудативно-проліферативних процесів. Паренхіматозні зміни найчастіше спостерігаються при дифузних міокардитах, інтерстиціальні – при вогнищевих. Незважаючи на особливості, властиві окремим формам міокардитів, мікроскопічні зміни у більшості випадків однотипні, що вказує на єдність механізмів розвитку патологічного процесу.

При багатьох інфекційних міокардитах морфологічна картина характеризується спочатку ознаками дистрофії та альтерації кардіоміоцитів, до яких невдовзі приєднуються дезорганізація сполучної тканини та клітинна інфільтрація.

Морфологічним субстратом різних видів міокардитів є поєднанням дистрофічно-некробіотичних змін кардіоміоцитів та ексудативно-проліферативних змін інтерстиціальної тканини. При цьому структурні зміни серця можуть варіювати від мінімальних до різко виражених. Можуть виявлятися потовщення міокарда за рахунок його набряку, дилатація та тромбоз смуг серця, геморагії, мікроабсцеси та некротичні зміни. Нерідко у процес залучається перикард та ендокард. При гістологічному дослідженні виявляються запальна інфільтрація міокарда, пошкодження та некроз кардіоміоцитів з заміщенням їх фіброзною тканиною. Інфільтрат може складатися з різних типів лімфоцитів, поліморфонуклеарів, макрофагів, еозинофілів, плазматичних і гігантських клітин, причому при вірусному ураженні переважають лімфоцити, а при бактеріальному – поліморфноядерні клітини. Еозинофільна інфільтрація характерна для алергічних міокардитів.

Клінічна картина

До основних клінічних проявів міокардиту відносять біль в області серця, що відзначаються у 62–80 % хворих, серцебиття (23–48 %), тахікардію (45–80 %), почуття нестачі повітря, задишку (50–60 %), ослаблення І тону (40–80 %), систолічний шум над верхівкою (43–63 %), збільшення розмірів серця (13–72 %), артеріальну гіпотонію, недостатність кровообігу, виражену загальну слабкість. Можуть спостерігатися екстрасистолія, пароксизмальна тахікардія, миготлива аритмія та фібриляція шлуночків.

Міокардит також може проходити безсимптомно, що складає 30% усіх випадків. Артеріальний тиск залежить від ступеня ураження міокарда та активності периферичних компенсаторних механізмів. При тяжкому ураженні серцевого м’язу систолічний тиск знижується, а діастолічний підвищується. Електрокардіографічні зміни при міокардиті неспецифічні, збігаються з такими при багатьох захворюваннях серця. Міокардити супроводжуються ЕКГ-зміненами у більшість випадків, однак повної кореляції між тяжкістю змін міокарда та електрокардіографічними змінами немає. Поширеність та глибина ураження міокарда часто буває значно більшою, ніж це можна припускати на основі ЕКГ. Стійке збереження або прогресування на серійних ЕКГ змін зубця Т і сегмента ST прийнято розцінювати як ознаки міокардиту. Порушення збудливості та провідності, що з’явилися під час інфекційного захворювання, завжди свідчать про приєднання міокардиту.

При об’єктивному дослідженні виявляють тахікардію, не відповідну тяжкості лихоманки, приглушеність І тону, систолічний шум на верхівці серця (діастолічні шуми зустрічаються рідко) та артеріальну гіпотонію. У важких випадках помітні ознаки серцевої недостатності – застійні хрипи у легенях, периферичні набряки, кардіомегалія, асцит.

Критерії діагностики міокардиту

Клінічні прояви

• Гострі болі в грудній клітці перикардіальні або псевдоішемічні;
• Серцева недостатність, що виникла нещодавно (від днів до 3 міс.) або погіршення серцевої недостатності;
• Підгостра/хронічна серцева недостатність (більше 3 міс.);
• Серцебиття та/або аритмія та/або синкопальні стани або раптова смерть, причини
• яких не встановлено;
• Кардіогенний шок, причина якого не зрозуміла.

Діагностичні критерії

I. ЕКГ/Холтер монітор/стрес тест: атріовентрикулярна блокада I-III, блокада лівої гілки пучка Гіса, ST/T, фібриляція передсердь, суправентрикулярна тахікардія, часта екстрасистолія.
ІІ. Маркери ушкодження міокарда: тропонін Т/тропонін I.
ІІІ. Функціональні та структурні аномалії міокарда за даними (ЕХО-КГ/МРТ).
IV. МРТ критерії: набряк та/або класичне пізнє контрастне посилення з гадолінієм.

Слід підозрювати міокардит, якщо має місце ≥1 клінічний +≥1 діагностичний критерії.

При міокардитах можливий гострий, підгострий та хронічний перебіги.

• При гострому перебігу у клінічній картині захворювання на перший план виходять кардіальні симптоми. Зворотний розвиток клінічних та інструментальних даних відбуваються протягом 6–18 місяців від початку хвороби. У 50-60% випадків реєструється повне одуження.
• Підгострий перебіг міокардиту характеризується поступовим наростанням серцевої недостатності протягом 4–6 місяців. Спочатку кардіальні симптоми виражені яскраво, потім воні поступово стихають. Зазначається тривала серцева недостатність, незважаючи на лікування.
• Хронічний міокардит може бути первинно хрононічним або розвиватися із гострого та підгострого міокардиту. В основі захворювання лежать значні зміни міокарда з розвитком кардіосклерозу, розширенням порожнини лівого шлуночка, зниженням скорочувальної функції серцевого м’яза.

Перебіг хронічного міокардиту нерідко характеризується переважанням позасерцевих проявів: рецидивуючі пневмонії, збільшення печінки, приступи втрати свідомості, швидка стомлюваність, зниження працездатності.

Клініко-морфологічна класифікація міокардитів (E.Liberman)

Блискавичний (фульмінантний) міокардит

• Раптовий початок і чітка хронологія, зв’язок з вірусною інфекцією, перенесеною 2-х тижні напередодні;
• ↓↓↓ скорочувальної функції серця при помірних розмірах;
• Множинні осередки запалення, інфільтрації;
• Прогноз: повне одужання, важка серцева недостатність та смерть.

Гострий міокардит

• Менш стрімкий початок хвороби;
• ↓↓ скоротливої функції та дилатація серця;
• Запальні інфільтрати;
• Прогноз: частіше розвиток дилятаційної кардіоміопатії.

Хронічний активний міокардит

• Початок хвороби «розмитий»;
• ↓↓ скорочувальної функції серця при помірних розмірах;
• Запальні інфільтрати та фіброз;
• Прогноз: частіше розвиток дилятаційної кардіоміопатії.

Хронічний персистуючий міокардит

• Поступовий початок;
• ↓ фракції викиду лівого шлуночка, немає дилатації серця;
• Запальні інфільтрати, фіброз, некроз;
• Прогноз: сприятливий.

Гігантоклітинний міокардит

• ↓↓↓ скорочувальної функції серця, аритмії, блокади;
• Гігантські багатоядерні клітини (макрофаги, що містять залишки фагоцитованих фрагментів кардіоміоцитів);
• Прогноз: вкрай несприятливий.

Еозинофільний міокардит

• Хронічна серцева недостатність без значного зниження фракції викиду лівого шлуночка, тромби в порожнинах серця;
• В анамнезі – прийом лікарських препаратів;
• У міокарді еозинофільні інфільтрати, в аналізі крові – еозинофілія.

Діагностика

Діагноз «міокардит» ставиться на основі наявності хронологічного зв’язку перенесеної інфекції (алергії, токсичного впливу) з 1 клінічним та 1 діагностичним критерієм.

При об’єктивному досліджені звертають на себе увагу тахікардія, симптоми декомпенсованої ліво-, а потім правошлуночкової недостатності (застійні явища у легенях, ослаблення І тону, ритм галопу, систолічний шум на верхівці, набухання шийних вен), набряки.

Рентгенографія грудної клітини виявляє розширення меж серця та/або ознаки застою у легенях.

На ЕКГ зазвичай відзначаються неспецифічними зміни сегмента ST і зубця Т. Нерідко у хворих на гострий міокардит реєструються патологічні зубці Q і зменшення амплітуди зубців Р у правих грудних відведеннях (V1-V4).

Так як у гострій фазі міокардиту активність серцевих ізоферментів зазвичай підвищена, це в сукупності зі змінами ЕКГ може обумовити хибний діагноз інфаркт міокарда. Часто зустрічається шлуночкова та надшлуночкова екстрасистолія, рідше – порушення атріовентрикулярної провідності. Епізоди миготливої аритмії, а також блокади ніжок пучка Гіса (частіше лівої) свідчать про поширеність ураження міокарда, вказують на несприятливий прогноз.

ЕхоКГ. Специфічні ЕхоКГ-ознаки міокардиту відсутні. ЕхоКГ проводять для визначення розмірів лівого шлуночка та лівого передсердя, динамічної оцінки систолічної та діастолічної функції серця.

При малосимптомному міокардіті дані ЕхоКГ можуть бути нормальними. У більш важких випадках виявляють зменшення фракції викиду (менше 45 %), і більш значне збільшення кінцево-діастолічного об’єму, кінцево-систолічного об’єму та розмірів лівого передсердя. Вважається зниження фракції викиду нижче 30 % поганою прогностичною ознакою.

Крім зниження систолічної функції лівого шлуночка, приблизно у половині хворих з важким міокардитом визначають локальні порушення скоротливості лівого шлуночка у вигляді гіпокінезії та акінезії окремих сегментів.

При значній дилатації лівого шлуночку та розвитку дисфункції клапанного апарату (папілярні м’язи, клапанні кільця) виявляються ознаки відносної недостатності мітрального клапана, мітральної регургітації та збільшення розмірів лівого передсердя.

У ряді випадків можна виявити дифузне потовщення стінки лівого шлуночку, зумовлене інтерстиціальним набряком. Ці зміни зворотні при лікуванні. У цій ситуації визначаються ознаки вираженої діастолічної дисфункції лівого шлуночку, зумовленої жорсткістю набрякової стінки шлуночка. Можна виявити також ознаки порушення діастолічного наповнення, що нагадують рестриктивну кардіоміопатію, а при вираженій застійній серцевій недостатності – зміни, аналогічні таким при дилатаційній кардіоміопатії. Ці зміни можуть зберігатися і навіть прогресувати після зникнення запальної інфільтрації у міокарді. Тут необхідно відзначити, що діастолічна дисфункція лівого шлуночка відноситься до ранніх ознак захворювань серця і передбачає розвиток систолічної серцевої недостатності.

Приблизно у 15 % хворих з тяжкою формою захворювання при ЕхоКГ-дослідженні виявляють внутрішньосерцеві тромбі, які є джерелом тромбоемболій. У 15–20 % хворих розвивається дисфункція правого шлуночка та його помірна дилатація.

Ізотопне дослідження серця: з 67Ga, 99mTc пірофосфатом та моноклональними антитілами до актоміозину, механічними 111В, магнітно-резонансна томографія (МРТ), позитронно-емісійна томографія допомагають візуалізувати зони пошкодження та некрозу.

МРТ серця займає центральне місце в діагностиці, стратифікації ризику та прогностичній оцінці у хворих на міокардит.

МРТ серця у пацієнтів з підозрою на міокардит показана на початковому етапі всім пацієнтам із клінічним анамнезом, змінами на ЕКГ, підвищеним рівнем тропоніну або ехокардіографічними аномаліями та виключеною або малоймовірною ІХС. Також рекомендована під час подальшого спостереження у пацієнтів зі стійкою дисфункцією при ехокардіографії, аритміями або змінами на ЕКГ.

Основні висновки, які допоможуть виявити активне запалення: на початку: T1-зважені (запалення, травми) і T2-зважені (набряк) послідовності, позаклітинний об’єм і LGE протягом 2 тижнів після появи симптомів. Під час подальшого спостереження звертати увагу на LGE для оцінки ступеня рубцювання, T1 і T2 для виявлення стійкого запалення.

Діагностичне значення: один критерій на основі Т2 (глобальне або регіональне збільшення часу релаксації міокарда Т2 або збільшення інтенсивності сигналу на Т2-зважених зображеннях) із принаймні одним критерієм на основі Т1 (збільшення Т1 міокарда, позаклітинного об’єму або LGE) у гострій фазі все ще може підтверджувати діагноз гострого запалення міокарда у відповідному клінічному сценарії, хоча і з меншою специфічністю в гострій фазі. Негативне сканування Т1/Т2 не виключає наявність запального процесу в хронічній фазі, що ще триває.

Ендоміокардіальна біопсія: в даний час вважається, що діагноз «міокардит» може бути підтверджений лише даними ендоміокардіальної біопсії, яка, однак, дає багато помилково-негативних та сумнівних результатів. При оцінці результатів біопсії використовуються «Далаські гістологічні критерії» (1986).

«Визначений міокардит»: запальна інфільтрація міокарда з некрозом та/або дегенерацією прилеглих міоцитів, не характерна для ішемічних змін. Міокардит вважається визначеним за наявності запальної клітинної інфільтрації (не менше 3–5 лімфоцитів у полі зору світлового мікроскопа) та некрозу або пошкодження кардіоміоцитів.

«Вірогідний міокардит»: запальні інфільтрати рідкісні або кардіоміоцити інфільтровані лейкоцитами. Немає ділянок міоцитонекрозу. Виявлення клітинної інфільтрації та незмінних кардіоміоцитів відповідає діагнозу «ймовірний міокардит». Міокардит не може бути діагностований за відсутності запалення.

«Міокардит відсутній»: нормальний міокард, без запальних інфільтратів, або є патологічні зміни тканин незапальної природи.

Для гістологічного підтвердження діагнозу «міокардит» («визначений» міокардит) необхідно виявлення у біоптаті двох морфологічних ознак: 1) запального кліткового інфільтрату і 2) некрозу або пошкодження кардіоміоцитів.

Таким чином, показання до ендокардіальної біопсії є прогресуюча або стійка тяжка серцева дисфункція та/або небезпечні для життя шлуночкові аритмії та/або

атріовентрикулярна блокада типу 2 другого ступеня або вище з відсутністю короткострокової (<1-2 тижнів) очікуваної відповіді на звичайне медикаментозне лікування.

Мета полягає в тому, щоб визначити етіологію та призначити специфічне лікування (наприклад, гігантоклітинний міокардит, еозинофільний міокардит, кардіосаркоїдоз, системні запальні захворювання). Потрібно зробити мінімум 5, але можливо, принаймні 7 зразків, 3 для патології, 2 для інфекцій (ДНК, полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР)) і 2 для РНК-вірусів/вірусної реплікації. Місця взяття біоптату лівий та/або правий шлуночок. Можна розглянути контрольований відбір проб за допомогою МРТ або позитронно-емісійної томографії.

Встановлення етіології: кількісний ПЛР-аналіз геному вірусу на поширені кардіотропні віруси (парвовірус B19, HHV4, HHV6, ентеровіруси, аденовірус та вірус Коксакі) за допомогою rtПЛР. Вірусну мРНК для активної реплікації вірусу можна оцінити, хоча вона має низьку чутливість. За показами можлива ідентифікація цитомегаловірусу, вірусу імунодефіциту людини, бореліозу, (Q-лихоманка) та SARS-CoV-2.

Діагностика запалення: імуногістохімія з фарбуванням на анти-CD3-, CD4-, CD8- або CD45-антитіла для лімфоцитів і анти-CD68-антитіла для макрофагів і анти-HLA-DR антитіла.

Терапевтичне значення

• Імуносупресивна терапія може бути показана на основі результатів ендоміокардіальної біопсії, як при гігантоклітинному міокардиті або еозинофільному міокардиті, так і, можливо, також при саркоїдозі, васкуліті або у деяких пацієнтів з посиленням серцевого запалення невідомого походження на основі мультидисциплінарного консультування.
• Антибіотики: Боррелії (хвороба Лайма).
• Противірусна терапія: цитомегаловірус, вірус імунодефіциту людини, HHV6 залежно від навантаження та реплікації вірусу (мРНК).

Посів крові: за допомогою посівів крові та інших біологічних рідин можна підтвердити вірусну етіологію міокардиту, на яку вказує чотирьохкратне підвищення титру антитіл до вірусів у період одужання порівняно з гострим періодом. У виявленні та ідентифікації інфекційного агента головне місце належить сучасному молекулярно-біологічному методу полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР).

Диференціальна діагностика

При диференціальному діагнозі міокардиту з ішемічною кардіоміопатією і постінфарктним кардіосклерозом звертається увага на характер больового синдрому в грудної клітині, його зв’язок з фізичним навантаженням і реакцію на прийом антиангінальних засобів (нітрати, антагоністи кальцію), наявність супутніх стенокардії та інфаркту міокарда в анамнезі. Виявлення рубцевих змін на ЕКГ може вказувати як на перенесення інфаркту міокарда, так і на міокардит. У складних випадках проводять коронароангіографію та біопсію міокарда.

Необхідність диференціального діагнозу з дилятаційною кардіоміопатією виникає у разі тяжкого перебігу міокардиту, вираженої кардіомегалії та прогресування серцевої недостатності. Основним діагностичним критерієм міокардиту є зв’язок кардіомегалії та серцевої недостатності з перенесеною інфекцією та ознаками запалення (лихоманка, лейкоцитоз, збільшення швидкості зсідання еритроцитів). Однак при затяжному та хронічному перебігу захворювання такий зв’язок встановити не завжди вдається. У цих випадках достовірне підтвердження діагнозу може бути отримано при гістологічному дослідженні біоптатів та виявленні клітинних запальних інфільтратів та пошкоджені кардіоміоцитів неішемічного походження.

Крім того, запальну природу ураження серця можна припускати на основі наступних даних:

1. Анамнестичні вказівки на перенесений у минулому інфекційний або інфекційно-токсичний міокардит.
2. Результати лабораторного дослідження (стійке збільшення ШОЕ, підвищення С-реактивного протеїну, гіпергаммаглобулінемія, збільшення активності кардіоспецифічних ферментів, високі титри протикардіальних антитіл).
3. Ураження інших органів і систем у хворих з аутоімунним характером захворювання (при системних захворюваннях сполучної тканини, васкулітах):
   • довга лихоманка або стійкий субфебрилітет;
   • наявність артралгій, міалгій;
   • ознаки полісерозиту (плеврит);
   • гепато- та спленомегалія;
   • лімфаденопатія;
   • нефрит.

Необхідність диференціювання міокардиту з гострим інфарктом міокарда виникає при псевдокоронарному клінічному варіанті міокардиту, який виявляється:

• тривалими інтенсивними болями в області серця;
• інфарктоподібними змінами ЕКГ (патологічний зубець Q або комплекс QS, зміщення сегмента SТ та зміни зубця Т);
• збільшенням активності кардіоспецифічних ферментів (КФК-МВ, ЛДГ, АсТ) та концентрації тропонінів.

Для міокардиту характерний надзвичайно тривалий больовий синдром. Болі не пов’язані з фізичним навантаженням і не купуються нітрогліцерином. Зміни комплексу QRS при міокарді не зазнають характерної для гострого інфаркту міокарду динаміки.

В цілому, зміни ЕКГ не відповідають тяжкості клінічної картини захворювання, вираженості кардіомегалії та ступеню серцевої недостатності. Гіперферментемія при міокардитах виражена у меншій мірі, ніж при гострому інфаркті міокарду. Найбільш важливою ознакою міокардиту (на відміну від гострого інфаркту міокарду) є зв’язок кардіальної симптоматики з перенесеною інфекцією, алергією або токсичною дією.

Остаточно діагноз міокардиту може бути підтверджений лише гістологічно. Важливе значення мають ознаки виявленого запалення. 

Лікування

Сучасний принцип в лікуванні міокардитів – це лікування міокардитів відповідно до поточних рекомендацій щодо лікування захворювання і хронічної серцевої недостатності.

Для визначення етіології та лікування у випадках підозри на міокардит часто потрібне мультидисциплінарне введення пацієнта (кардіологія, інфекційні хвороби, ревматологія, імунологія та/або респіраторна медицина). Якщо визначено конкретну причину, лікування спрямоване на основний етіологічний процес, наприклад, протиінфекційні засоби у випадках інфекції або кортикостероїди/інші імунодепресанти у випадках імуноопосередкованого захворювання. Найвагоміші докази для імуносупресивної терапії є при кардіосаркоїдозі, гігантоклітинний міокардит, а також  аутоімунне ревматичне захворювання.

Етіологія, однак, часто не визначена або зазвичай має вірусну етіологію, для якої не існує специфічного лікування та/ або специфічне лікування не потрібно. Лікування цих випадків зазвичай супроводжується лікуванням будь-яких супутніх ускладнень, таких як аритмії або серцева недостатність, а у важких випадках може знадобитися госпіталізація у відділення інтенсивної терапії. З’являються докази, які свідчать про потенційну користь селективної імуносупресивної терапії у пацієнтів з хронічним міокардитом, однак наразі це не є рутинною справою та вимагає обговорення міждисциплінарною командою перед початком лікування. У рідкісних випадках емпірична імуносупресія може бути випробувана у важкохворих пацієнтів, які погано почуваються, щоб вони могли пройти ендоміокардіальну біопсію, особливо при підозрі на гігантоклітинний міокардит.

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ), які є основою терапії перикардиту, не рекомендуються при міокардиті, частково через їх неефективність та потенційне загострення міокардиту на тваринних моделях, а також через те, що НПЗП слід загалом не застосовувати при серцевій недостатності з огляду на потенційний ризик погіршення останньої.

Госпіталізація протягом щонайменше 48 годин може бути корисною для пацієнтів із гострим міокардит і серцевою недостатністю, особливо при підвищенні тропонінів і при початковій наявності серцевої дисфункції та/або аритмії.

Пацієнтам зі значним порушенням гемодинаміки/фульмінантним міокардитом може знадобитися інотропна підтримка та/або антиаритмічне лікування, а також, у деяких випадках механічна підтримка з використанням тимчасового механічного пристрою підтримки кровообігу, такого як веноартеріальна екстракорпоральна мембранна оксигенація та ротаційні насоси для крові.  Підтримку слід розглянути на ранній стадії важкого перебігу міокардиту. Невелика кількість пацієнтів не може бути стабілізована інотропною підтримкою або механічною підтримкою кровообігу (або може бути складно та неможливо відлучитися від таких пристроїв). Пацієнти з міокардитом із серцевою недостатністю або аритміями, резистентними до цих тимчасових стратегій, можуть бути розглянуті для трансплантації серця або імплантації допоміжного пристрою лівого шлуночка. Про таких пацієнтів необхідно негайно повідомити в центр трансплантації серця.

Прогноз

Більшість пацієнтів із гострим міокардитом одужують, а запалення міокарда спонтанно зникає без спеціального лікування. Зниження маркерів запалення, зниження рівня серцевих біомаркерів, покращення серцевої функції та відсутність аритмії є показниками клінічного покращення та служать корисними інструментами моніторингу. Протягом 3 місяців після виписки пацієнти повинні перебувати під наглядом кардіолога, в ідеалі у спеціальній клініці; час залежить від їх клінічного стану при виписці. Після встановлення діагнозу міокардиту рекомендується утримуватися від змагань/інтенсивних фізичних вправ протягом 3–6 місяців (щоб зменшити ризик ремоделювання серця та раптової серцевої смерті).

На початковому етапі при проведенні МРТ під час діагностики було продемонстровано, що наявність і передньоперегородкова локалізація пізнього підвищення гадолінію в середній стінці та низька початкова ФВ ЛШ є важливими предикторами несприятливих серцево-судинних подій при гострому міокардиті. Повторна МРТ корисна у випадку гострого міокардиту та може бути виконана (зазвичай через 6–12 місяців після основної події, але може бути й раніше, залежно від клінічного статусу пацієнта), особливо якщо є сумніви щодо триваючої активності захворювання. Якщо наявні ознаки триваючого запалення міокарда, може бути виконана повторна ендоміокардіальна біопсія з метою потенційного призначення подальшого специфічного лікування.

Рецидиви гострого міокардиту трапляються рідко: 1,1% пацієнтів з діагнозом гострий міокардит повідомляють про попередній міокардит. Проте до 30% випадків міокардиту, підтвердженого біопсією, прогресує до дилатаційної кардіоміопатії, особливо в осіб зі значним порушенням систолічної функції і зниженням фракції викиду лівого шлуночка, визначених під час госпіталізації. Прогноз міокардиту може, однак, значно відрізнятися залежно від етіології/класифікації, при чому гігантоклітинна форма традиційно демонструє найгірший прогноз; раніше з цією формою міокардиту асоціювали приблизно 90% смертність або трансплантацію серця та середню виживаність 5,5 місяців від появи симптомів. Однак за останні роки результати значно покращилися завдяки використанню імуносупресивної терапії, і тепер існує значно зменшена потреба в механічній підтримці та/або трансплантації серця у пацієнтів з гігантоклітинним міокардитом. Ці втручання все ще потрібні в деяких випадках, і виживаність після трансплантації серця при гігантоклітинному міокардиті становить 94% через 1 рік, 82% через 5 років і 68% через 10 років (подібно до інших етіологій міокардиту). Однак у 20–25% пацієнтів розвивається рецидив гігантоклітинного міокардиту навіть після трансплантації серця (який часто протікає безсимптомно та виявляється під час контрольної ендоміокардіальної біопсії), таким чином як правило, потребує подальшої імуносупресії.

Пацієнтам, що перенесли міокардит, потрібне щорічне спостереження протягом принаймні 4 років із реєстрацією ЕКГ та проведенням ехокардіографії, оскільки гострий міокардит може призвести до дилятаційної кардіоміопатії.

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

Література

1. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Sep 21;42(36):3599-3726. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Erratum in: Eur Heart J. 2021 Oct 14;: PMID: 34447992.
2. Lampejo T, Durkin SM, Bhatt N, Guttmann O. Acute myocarditis: aetiology, diagnosis and management. Clin Med (Lond). 2021 Sep;21(5):e505-e510. doi: 10.7861/clinmed.2021-0121. PMID: 34507935; PMCID: PMC8439515.
3. Management of Myocarditis-Related Cardiomyopathy in Adults Carsten Tschöpe, Leslie T. Cooper, Guillermo Torre-Amione and Sophie Van Linthout. https://doi.org/10.1161/CIRCRESAHA.118.313578. Circulation Research. 2019;124:1568–1583
4. Lovell JP, Čiháková D, Gilotra NA. COVID-19 and Myocarditis: Review of Clinical Presentations, Pathogenesis and Management. Heart Int. 2022 Jun 7;16(1):20-27. doi: 10.17925/HI.2022.16.1.20. PMID: 36275349; PMCID: PMC9524641.