Залізодефіцитна анемія: лікувальний алгоритм

Залізодефіцитна анемія (ЗДА) відноситься до тих захворювань, які за умов своєчасної діагностики та призначення відповідного лікування дуже ефективно лікуються.

Харчування при залізодефіцитній анемії

Правильне харчування при залізодефіцитній анемії є важливою складовою лікування, особливо у пацієнтів з аліментарним ґенезом ЗДА, утім, воно не може замінити собою фармакотерапію дефіциту заліза.

При дефіциті заліза пацієнтам рекомендовано збільшити вживання продуктів харчування, які містять залізо (перевага надається продуктам, які місять двовалентне гемове залізо – м’ясо, печінка), та тих, що покращують всмоктування заліза в шлунково-кишковому тракті (особливо апельсиновий сік).

При цьому рекомендовано обмежити або взагалі уникати вживання продуктів, які погіршують абсорбцію заліза через високий вміст фітатів (пшеничні та кукурудзяні висівки, квасоля, боби, цільні зерна, волоський горіх, ревінь, шпинат, петрушка, базилік, кунжут, какао, кава), поліфенолів (шоколад), насіння льону, лікарські трави, чорний чай, кава), кальцію (молочні продукти, особливо сири).

Медикаментозна терапія

Терапія залізодефіцитної анемії складається з двох етапів:

I етап – корекція дефіциту заліза;
II етап – усунення безпосередньої причини дефіциту заліза.

I Корекція дефіциту заліза

Пероральна терапія препаратами заліза:*

для корекції дефіциту заліза перевага надається препаратам двовалентного заліза, який значно краще абсорбується в тонкому кишківнику;
різні солі заліза для перорального прийому мають однакову ефективність та переносимість пацієнтами;
рекомендована стандартна добова доза елементарного заліза становить 100-200 мг, розділена на 2-3 прийоми;
для найкращої абсорбції препарат рекомендується приймати натщесерце або через 2 години після прийому їжі, адже спільний прийом заліза з їжею знижує його біодоступність на 75 %;
прийом препаратів заліза може супроводжуватися появою побічних ефектів, найчастіше з боку шлунково-кишкового тракту: нудота, біль в животі, запор або діарея; для зменшення цих проявів можна порекомендувати пацієнту зменшити дозу препарату або, наприклад, приймати таблетки через день, а не кожного дня;
необхідно пам’ятати про те, що препарати заліза при одночасному їх прийомі з деякими лікарськими засобами можуть змінювати їх фармакокінетику**;
після 21-го дня лікування препаратами заліза оцінюється ефективність терапії: позитивною реакцію вважається приріст концентрації гемоглобіну приблизно на 20 г/л (тобто +1г/л/добу). У разі відсутності приросту реакція вважається негативною; проміжні значення говорять про недостатню відповідь на лікування.
Основні причини недостатньої відповіді на лікування: одночасний прийом харчових продуктів (наприклад, чорний чай, кава, препарати кальцію, молочні продукти) або препаратів, що сповільнюють абсорбцію заліза (наприклад, антациди, інгібітори протонної помпи, Н2-блокатори гістамінових рецепторів, тетрациклін), тому рекомендовано приймати препарат заліза за 2 години до або через 2 години після прийому вищезазначених продуктів та препаратів; порушення всмоктування заліза в кишківнику (запалення, целіакія, наявність обхідних шлунково-кишкових анастомозів та інші); порушення секреції соляної кислоти (хронічний гастрит зі зниженою кислотоутворюючою функцією, прийом антацидних препаратів, інгібіторів протонної помпи, Н2-блокаторів гістамінових рецепторів); інфікування Helicobacter pylori; продовження втрати заліза (наприклад, наявність прихованих або повторних кровотеч, гемоліз еритроцитів); супутній дефіцит вітаміну В12 або фолатів; помилковий діагноз або наявність більше ніж однієї причини анемії (супутня гемоглобінопатія, анемія, пов’язана з нирковою недостатністю);
у разі позитивної реакції необхідно продовжити прийом препаратів заліза. Лікування має тривати впродовж 3-х місяців після нормалізації рівня гемоглобіну крові для поповнення запасів заліза. Впродовж цього часу необхідно регулярно (1 раз на місяць) контролювати рівень гемоглобіну.
Після відновлення запасів заліза рекомендовано моніторувати концентрацію гемоглобіну кожні 6 місяців впродовж 2-3 років для своєчасної діагностики рецидиву ЗДА.

Парентеральна терапія препаратами заліза*:

показана пацієнтам, які не переносять пероральні форми через виражену побічну реакцію, або пацієнтам з недостатньою відповіддю на лікування пероральними формами заліза;
показана пацієнткам у другому, третьому триместрах вагітності***, у післяпологовому періоді через вищезазначені причини або для усунення загрози декомпенсації/переливання еритроцитів;
показана пацієнтам з порушенням абсорбції заліза в кишківнику;
показана пацієнтам з хронічною втратою заліза з кровʼю, яку не можливо компенсувати пероральним прийомом заліза;
показана за клінічної потреби у швидкому відновленні запасів заліза (наприклад, прийом еритропоетинстимулюючих препаратів, планове оперативне втручання);
внутрішньовенне введення препаратів заліза доцільніше за внутрішньомʼязове;
доза препарату заліза для інфузії визначається також в перерахунку на елементарне залізо (стандартна добова доза елементарного заліза становить 100-200 мг);
для того, щоб визначити, скільки доз інфузійного препарату потрібно на курс лікування, проведіть розрахунок загального дефіциту заліза в організмі (сукупної кількості заліза, необхідної для поповнення запасів заліза в організмі) за формулою Ганзоні**** або за спрощеною формулою****;
в разі тривалої або високодозної терапії препаратом карбоксимальтози заліза рекомендовано моніторувати рівень сироваткових фосфатів (ризик гіпофосфатної остеомаляції).

Трансфузія еритроцитарної маси:

не є патогенетично обґрунтованим методом лікування, тому що не поповнює запаси заліза в організмі;
проводиться виключно за життєвими показаннями при анемії високого ступеня тяжкості (рівень гемоглобіну <70 г/л) або при анемії середнього ступеня тяжкості (рівень гемоглобіну <100 г/л) у пацієнтів з тяжкими симптомами або для тих, хто важко переносить анемію (літні пацієнти, пацієнти з ураженням серцево-судинної і дихальної систем);
фізіологічні тригери трансфузії еритроцитів при підтримуваній нормоволемії і підтвердженій анемії: кардіопульмональні (тахікардія, гіпотензія, задишка), ішемічні зміни ЕКГ (вперше виникла депресія або підйом сегменту ST, вперше виникле порушення ритму), ехокардіографічні ознаки порушення реґіонарної скоротливості міокарда, що виникли вперше;
трансфузія еритроцитів проводиться у відповідності до Інструкції з переливання крові та її компонентів;
при досягненні рівня гемоглобіну˃70 г/л необхідно розглянути питання переходу від подальших трансфузій еритроцитів на препарати заліза;
асоціюється з високим ризиком виникнення загрозливих для життя ускладнень (гіперволемія, імунологічні реакції та інші).

II Усунення причини дефіциту заліза

Встановлення безпосередньої причини та її усунення є надзвичайно важливим складовими успішного лікування залізодефіцитної анемії. В минулій публікації ми детально розглянули алгоритм обстеження пацієнтів задля встановлення причини дефіциту заліза, а у наступних матеріалах обговоримо методи лікування найпоширеніших причин.

*Препарати заліза для перорального та парентерального прийому

Діюча речовина	Торгова назва	Форма випуска
*Препарати двовалентного заліза*
Заліза сульфат	Тардиферон	в таблетках
Заліза фумарат	Хеферол	в таблетках
*Препарати трьохвалентного заліза*
Заліза сахарат	Суфер	в розчині для ін’єкцій
Венофер	розчині для ін’єкцій
Фермед	в розчині для ін’єкцій
	Фероксид	в розчині для ін’єкцій
	Феррум сандоз	концентрат для розчину для інфузій
Заліза гідроксид з полімальтозою	Ферумбо	в сиропі
	Мальтофер	в таблетках
	Феррум лек	в таблетках або сиропі
	Ферсінол	в капсулах, в розчині для ін’єкцій
	Акваферрол	в сиропі
	Геможет	в сиропі
	Феринжект	в розчині для ін’єкцій
*Комплексні лікарські засоби*
Заліза гідроксид з полімальтозою+фолієва кислота	Мальтофер фол	в таблетках
Феррофол	в таблетках
Заліза амонійного цитрат+ ціанокобаламін+фолієва кислота	Гемоферон	в розчині для орального прийому
Заліза сульфат+фолієва кислота	Гіно-тардиферон	в таблетках
Заліза сульфат+серин	Актиферин	в краплях, в сиропі, в капсулах для перорального прийому
	Ферролек-Здоров’я	в краплях, в сиропі, в розчині для ін’єкцій
Заліза глюконат+марганця глюконат+міді глюконат	Тотема	розчин оральний
Заліза сульфат+кислота аскорбінова	Фероплект	в таблетках
Сорбіфер дурулес	в таблетках

**Взаємодія препаратів заліза з іншими лікарськими засобами

*Заліза гідроксид з полімальтозою*	Антациди	↓ ресорбції заліза
	Вітамін Е	↓ фармакологічної дії заліза
	Інгібітори АПФ	одночасний прийом може спричинити посилення системних ефектів парентеральних препаратів заліза
	Кислота аскорбінова	↑ всмоктування заліза
	Кислота лимонна	↑ всмоктування заліза
	Пеніциламін	↓ ресорбції пеніциламіну
	Сульфасалазин	↓ ресорбції сульфосалазину
	Тетрациклін	↓ ресорбції тетрацикліну
*Заліза сахарат*	Алопуринол	накопичення заліза в печінці
	Антациди	↓ ресорбції заліза
	Інші ЛЗ	після парентерального введення лікування пероральними ЛЗ заліза слід починати не раніше ніж через 5 днів після останньої ін’єкції
	Кислота аскорбінова	↑ всмоктування заліза
	Кислота лимонна	↑ всмоктування заліза
	Кислота фолієва	↑ ефективності заліза сахарату
	Пеніциламін	↓ ресорбції цього ЛЗ
	Сульфасалазин	↓ ресорбції цього ЛЗ
	Тетрацикліни	↓ ефективності тетрациклінів
	Токоферол	протипоказано!!! ↓ активності токоферолу (p/os ЛЗ)
	Холестирамін	↓ ефективності заліза сахарату
	Ціанокобаламін	↑ ефективності заліза сахарату
*Заліза сульфат*	Алопуринол	протипоказано!!!
	Антациди	↓ абсорбції заліза
	Вітамін Е	↓ фармакологічної дії заліза в організмі дитини
	Глюкокортикоїди	↑ стимуляцію еритропоезу
	Добавки кальцію і магнію	↓ абсорбції заліза
	Карбідопа	↓ абсорбції цього ЛЗ
	Кислота аскорбінова	↑ всмоктування заліза
	Кислота лимонна	↑ всмоктування заліза
	Леводопа	↓ абсорбції цього ЛЗ
	Левофлоксацин	↓ абсорбції цього ЛЗ
	Метилдопа	↓ абсорбції цього ЛЗ
	Норфлоксацин	↓ абсорбції цього ЛЗ
	НПЗЗ	↑ подразнювальної дії заліза на слизову оболонку ШКТ
	Офлоксацин	↓ абсорбції цього ЛЗ
	Пеніциламін	↓ абсорбції цього ЛЗ
	Пеніциліни	утворення комплексних сполук, що ↓ всмоктування заліза та а/б
	Сульфасалазин	↓ абсорбції цього ЛЗ
	Тетрациклін	↓ абсорбції цього ЛЗ
	Тетрацикліни	утворення комплексних сполук, що ↓ всмоктування заліза та а/б
	Хлорамфенікол	↓ всмоктування заліза при в/в введенні хлорамфеніколу
	Холестирамін	↓ абсорбції заліза
	Цинк	↓ абсорбції цинку
	Ципрофлоксацин	↓ абсорбції цього ЛЗ
*Заліза фумарат*	Антациди	↓ абсорбція заліза з травного тракту
	Бісфосфонати	солі заліза ↓ всмоктування із ШКТ біфосфонатів; не рекомендується одночасне їх застосування; приймати за 2 год до або ч/з 2 год після прийому заліза фумарату
	Ентакапон	солі заліза ↓ всмоктування із ШКТ ентакапону; не рекомендується одночасне їх застосування; приймати за 2 год до або ч/з 2 год після прийому заліза фумарату
	Кальцію карбонат	не рекомендується одночасне застосування
	Кислота аскорбінова	↑ всмоктування заліза
	Леводопа	солі заліза ↓ всмоктування із ШКТ леводопи; не рекомендується одночасне їх застосування; приймати за 2 год до або ч/з 2 год після прийому заліза фумарату
	Левотироксин натрію	солі заліза ↓ всмоктування із ШКТ левотироксину; не рекомендується одночасне їх застосування; приймати за 2 год до або ч/з 2 год після прийому заліза фумарату
	Левофлоксацин	солі заліза ↓ всмоктування із ШКТ а/б групи хінолонів; приймати а/б за 2 год до прийому заліза фумарату або ч/з 2 год після його прийому
	ЛЗ, що містять цинк	солі заліза ↓ всмоктування із ШКТ цинку; не рекомендується одночасне їх застосування; приймати за 2 год до або ч/з 2 год після прийому заліза фумарату
	Метилдопа	залізо затримує абсорбцію метилдопи; не рекомендується одночасне їх застосування; приймати за 2 год до або ч/з 2 год після прийому заліза фумарату
	Оксалати	не рекомендується одночасне застосування
	Офлоксацин	солі заліза ↓ всмоктування із ШКТ а/б групи хінолонів; приймати а/б за 2 год до прийому заліза фумарату або ч/з 2 год після його прийому
	Пеніциламін	↓ всмоктування пеніциламіну; не рекомендується одночасне застосування; приймати за 2 год до або ч/з 2 год після прийому заліза фумарату
	Тетрациклін	приймати а/б за 2 год до прийому заліза фумарату або ч/з 2 год після його прийому
	Тріентин	не рекомендується одночасне застосування
	Фосфати	не рекомендується одночасне застосування
	Хлорамфенікол	↓ гематологічна відповідь на терапію ЛЗ заліза
	Холестеринамін	↓ абсорбція заліза з травного тракту; приймати ЛЗ з інтервалом не < 2 год.
	Ципрофлоксацин	приймати а/б за 3 год до прийому заліза фумарату або ч/з 2 год після його прийому
	Цистеїн	↑ всмоктування заліза

***Особливості призначення препаратів заліза під час вагітності та грудного вигодовування

Препарат	Вагітність	Грудне вигодовування
Заліза гідроксид з полімальтозою	Застосування препарату під час вагітності рекомендується тільки після консультації з лікарем, парентерально: у ІІ-ІІІ триместрах вагітності лише в тих випадках, коли очікувана користь для матері перевищує потенційний ризик для плода.	Застосування препарату під час годування груддю рекомендується тільки після консультації з лікарем. парентерально: з обережністю призначати жінкам, що годують груддю.
Заліза сахарат	Перорально: немає даних про небажаний вплив препарату на матір та плід під час вагітності. Парентерально: протипоказаний у І триместрі вагітності; оцінювати співвідношення ризик/користь перед застосуванням препарату у ІІ та ІІІ триместрах вагітності.	Бажано застосування препарату тимчасово припинити.
Заліза сульфат	Приймати тільки після консультації лікаря.	Приймати тільки після консультації лікаря.
Заліза фумарат	Показаний при дефіцитах заліза в період вагітності. Призначення в І триместрі вагітності лише після ретельної оцінки співвідношення користь/ризик та лише при крайній необхідності.	Показаний при дефіцитах заліза в період годування груддю.

****Формули для розрахунку загального дефіциту заліза в організмі

Формула Ганзоні

Загальний дефіцит заліза (мг) = вага тіла (кг) x (цільовий Hb – наявний Hb в г/л) x 0,24 + депо заліза (мг)

У пацієнтів з надмірною масою тіла використовуйте не наявну вагу, а ідеальну вагу. У пацієнтів з недостатньою масою тіла використовуйте наявну вагу пацієнта.

Депо заліза: при масі тіла <35 кг депо заліза має складати 15 мг/кг; при масі тіла ≥35 кг депо заліза складає 500 мг.

Наприклад, у жінки вагою 70 кг з гемоглобіном 80 г/л загальний дефіцит заліза складає: 70 x (150-80) x 0,24+500=1700 мг.

Спрощена формула розрахунку

Hb в г/л	Маса тіла від 35-70 кг	Маса тіла ≥70 кг
<100 г/л	1500 мг	2000 мг
≥100 г/л	1000 мг	1500 мг

Дана стаття має ознайомлювальний характер. Самолікування може бути шкідливим для вашого здоров’я. Застосування будь-яких препаратів, що згадані в даній статті, можливе лише за призначенням та наглядом лікаря.

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Підписатися на наші сторінки:

Використана література:
1. Наказ МОЗ України № 709 від 02.11.2015р “Уніфікований клінічний протокол первинної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги “Залізодефіцитна анемія”.
2. Наказ МОЗ України №868 від 10.05.2018р. “Державний формуляр лікарських засобів. Випуск десятий”.
3. Наказ МОЗ України №1075 від 06.05.2020р. “Державний формуляр лікарських засобів. Випуск дванадцятий”.
4. Наказ МОЗ України №792 від 22.04.2021р. “Державний формуляр лікарських засобів. Випуск тринадцятий”.
5. British Society of Gastroenterology guidelines for the management of iron deficiency anaemia in adults. Snook J. et al. Gut, 2021; 0:1-22. doi: 10.1136/gutjnl-2021-325210.
6. Iron product choice and dose calculation for adults. Guidance for Australian Health Providers. March, 2016.

Читайте також: