Залізодефіцитна анемія: діагностичний алгоритм

Анемія є однією з найрозповсюдженіших нозологій на сьогодні, на яку страждає приблизно 1/3 населення планети.

Всесвітня організація охорони здоров’я визначає анемію, як  зниження концентрації гемоглобіну крові нижче 130 г/л у чоловіків та нижче 120 г/л у невагітних жінок або нижче 110 г/л у вагітних жінок.

Дефіцит заліза є основною причиною анемії, причому поширеність залізодефіцитної анемії більша серед жінок та прогресивно зростає з віком.

Залізодефіцитна анемія може бути причиною зниженої працездатності, хронічної втоми, порушення когнітивних функцій та навіть безпліддя.

Перш ніж перейти до обговорення причин, клінічних проявів, методів діагностики та лікування залізодефіцитної анемії, давайте пригадаємо ключові аспекти метаболізму заліза в організмі.

Метаболізм заліза в організмі

Більша частина заліза (20-25 мг/добу) переробляється макрофагами при фагоцитозі еритроцитів. Їжа є джерелом 1-2 мг заліза на добу, при чому найкраще засвоюється залізо, що міститься у продуктах тваринного походження – м’ясо, печінка (25-30%), ніж у рослинних (3-5% заліза). При чому кількість заліза в продуктах харчування не так важлива, як його засвоюваність. Так, двохвалентне гемове залізо, яке міститься у м’ясі, всмоктується значно краще, ніж трьохвалентне, яке абсорбується лише після перетворення на двохвалентне у кислому середовищі. Доведено, що аскорбінова кислота, лимонна кислота, фруктоза, харчові протеїни, метіонін, лізин покращують всмоктування заліза, тоді як продукти, багаті кальцієм (молочні продукти), фітати (містяться у зернових продуктах, бобах), поліфеноли і таніни (чай, кава) погіршують його абсорбцію.

Всмоктування заліза відбувається в тонкому кишечнику, максимально – у дванадцятипалій кишці. Тут, за участі клітинного експортеру заліза – феропортину відбувається переніс абсорбованого заліза через дуоденоцити в циркуляторне русло.

У крові залізо з’єднується з білком, який називається, трансферин. Зв’язуючись зі своїм рецептором, трансферин доставляє залізо до клітин. Трансферин зв’язує 2 молекули: одна молекула заліза виділяється для еритробластів, інша – для утворення запасу заліза в печінці. Залізо накопичується в організмі, переважно в печінці, селезінці та кістковому мозку, у вигляді феритину та гемосидерину.

Біологічно активні сполуки заліза поділяються на: гемову – цитохроми, гемоглобін, міоглобін, пероксидаза та каталаза; негемову групу – дихальні ферменти, трансферини, залізоаскорбинова кислота. Загальна кількість гемоглобіну в організмі – 4-4,5г, у т.ч. 2,6г – у складі гемоглобіну, 0,4г – міоглобіну та 1,5г – у складі феритину та гемосидерину.

Фізіологічні втрати заліза відбуваються з сечею, калом, злущеним епітелієм кишківника та шкіри, потом, волоссям, нігтями і становить 1 мг на добу. Жінки дітородного віку також втрачають залізо під час менструацій, вагітності, пологах, лактації.

Етіологія

  1. Недостатнє надходження заліза:
    1. Порушення всмоктування заліза (запальні хвороби кишківника, целіакія, Hp-асоційований гастрит, аутоімунний гастрит, резекція тонкої кишки/накладання шлунково-кишкового анастомозу, прийом блокаторів протонної помпи, антацидів, блокаторів Н2-рецепторів, препаратів магнію чи цинку).
    2. Дієтичні причини (неправильне харчування, надмірне споживання продуктів, які містять фітати, поліфеноли).
  2. Збільшення потреби у залізі:
    1. Вагітність, лактація.
    2. Дитячий вік.
    3. Прийом еритропоетин-стимулюючих препаратів.
  3. Збільшення втрат заліза:
    1. Урогенітальні причини (меноррагія, зумовлена міомою матки, ендометріозом, раком матки, гематурія).
    2. Гастроентерологічні причини (рак ШКТ, виразка шлунка/12-палої кишки, кровотеча з варикозно-розширених вен стравоходу, езофагіт, ерозивний гастрит, синдром Мелорі-Вейса, ангіодисплазія, судинна ектазія, дивертикульоз та дивертикуліт, кровотеча з гемороідально-розширених вен, тріщини прямої кишки, запальні захворювання кишківника, інфекційний коліт).
    3. Інші причини (хірургія, травма, донорство крові, тривала терапія нестероідними протизапальними препаратами, глистні інвазії, деякі паразитарні інфекції).
  4. Хронічні захворювання, асоційовані з анемією (хронічна серцева недостатність, хронічна хвороба нирок, хронічні запальні захворювання, такі як ревматоідний артрит, системні васкуліти).
  5. Рідкісні причини (ідіопатичний легеневий гемосидероз, успадкована геморагічна телеангіоектазія, порушення згортальної системи крові, вроджений дефіцит заліза).

Патогенез

При патологічних станах, коли заліза витрачається більше, ніж поглинається, відбувається поступове виснаження його запасів, що призводить до розвитку залізодефіцитної анемії. Патогенетично виділяють такі фази: прелатентна фаза (виснаження тканинних запасів заліза; показники крові в нормі, клінічні прояви відсутні); латентна фаза (зменшення заліза в тканинах та зменшення його транспортного фонду; показники крові в нормі, клінічні прояви відсутні); залізодефіцитна анемія (виснаження тканинних резервів та зрив механізмів компенсації його дефіциту; відхилення від норми показників крові, наявні клінічні прояви загальноанемічного та сидеропенічного синдромів).

У відповідь на гіпоксію активуються деяк фактори, які сприяють покращенню абсорбції заліза з просвіту кишківника: цитохром b, двовалентний транспортер металів 1-го типу та феропортин.

Для кращого розуміння патогенезу залізодефіцитної анемії, особливо при хронічних захворюваннях та запальних процесах, важливо окреслити роль гепсидину – гормону, який синтезується в печінці та регулює швидкість всмоктування заліза та мобілізацію його з депо. При гіпоксії рівень гепсидину знижується, тоді як при запальних процесах значно підвищується (шляхом активації прозапальними цитокінами, зокрема ІЛ-6), що призводить до зв’язування феропортину та пригнічення транспортування заліза через дуоденоцит до циркуляторного русла. Вважають, що цей процес лежить в основі анемій, зумовлених хронічними хворобами та запаленням.

Клініка

Перебіг залізодефіцитної анемії як правило безсимптомний. Клінічні прояви зʼявляються при значному зниженні концентрації гемоглобіну крові та характеризуються розвитком загальноанемічного та сидеропенічного синдромів.

Загальноанемічний синдром зумовлений недостатнім надходженням кисню до тканин та зниженням рН крові та характеризується появою таких симптомів: загальна втома, запаморочення, задишка при фізичних навантаженнях, тахікардія, біль в серці, парестезії в кінцівках, блідість шкіри та інші.

Сидеропенічний синдром зумовлений порушенням роботи залізовмісних ферментів та білків і проявляється м’язовою слабкістю, випадінням волосся, ламкістю і посмугованістю нігтів, ложкоподібною деформацією нігтів (койлоніхії), сухістю шкіри,  атрофічними змінами слизової оболонки ШКТ, дисфагією, порушенням нюху та смаку, розвитком ангулярного стоматиту, глоситу, порушенням імунної системи та синтетичної функції печінки.

Фізикальне обстеження

Обʼєктивні симптоми анемії також зʼявляються при значному зниженні концентрації гемоглобіну. Визначається блідість шкірних покривів та кон’юнктиви, ангулярний стоматит, атрофічний глосит, посмугованість та ложкоподібна деформація нігтів. Внаслідок гіпоксії виявляється тахікардія, можлива поява систолічного шуму на верхівці серця.

Класифікація анемії за ступенем тяжкості

Вікова групаНормаЛегкийСереднійТяжкий
Діти 6-59 міс≥110100-10970-99<70
Діти 5-11 років≥115110-11480-109<80
Діти 12-14 років≥120110-11980-109<80
Не вагітні жінки (старше 15 років)≥120110-11980-109<80
Вагітні жінки≥110 (105*)100-109 (105*)70-99<70
Чоловіки≥130110-12980-109<80
*Для першого та третього триместру нормою слід вважати 110 г/л, для другого – 105 г/л

Діагностика

Діагностика залізодефіцитної анемії складається з 2-х етапів:

1-й етап – встановлення факту дефіциту заліза.
2-й етап – виявлення його причини.

1-й етап – встановлення факту дефіциту заліза

  1. Клінічний аналіз крові.
    Зниження рівня гемоглобіну крові <130 г/л у чоловіків та <120 г/л у невагітних жінок (<110 г/л у вагітних жінок) з гіпохромією еритроцитів (КП<0,85), мікроцитозом (MCV<80 фл) є характерними лабораторними ознаками залізодефіцитної анемії. Рівень ретикулоцитів при ЗДА як правило дещо знижений. Необхідно також звертати увагу на ШОЕ, прискорення якої може свідчити про запальний процес.
  2. Сироватковий феритин є найбільш специфічним маркером недостатності заліза. Хоча сироватковий феритин містить лише 15-20% загального заліза, його рівень у крові завжди пропорційний запасам заліза в організмі. Зниження рівня феритину <15 мкг/л (<10 мкг/л для дітей) свідчить про повне виснаження запасів заліза.
    Сироватковий феритин є також білком гострої фази запалення, тому у пацієнтів із запальним процесом навіть за наявності дефіциту заліза, рівень феритину може бути нормальним. Тому для виключення запального процесу, як причини підвищення феритину, рекомендовано визначати і інший маркер гострої фази запалення – С-реактивний білок. За наявності підтвердженого запального процесу рекомендовано використовувати інші нормативні значення феритину для діагностики дефіциту заліза: при запальному процесі кишківника<100 мкг/л, хронічній хворобі нирок<500 мкг/л плюс насиченість трансферину <30%, при хронічній серцевій недостатності<100 мкг/л або <100-299 мкг/л плюс насиченість трансферину<20%.
  3. Насиченість трансферину залізом відображає кількість заліза, що циркулює в крові, він використовується як показник прихованого дефіциту заліза і є маркером доступності заліза для еритропоезу.
  4. Рівень заліза при ЗДА суттєво знижується.
  5. Загальна залізозв’язуюча здатність (ЗЗЗ) вимірюється кількістю заліза, яке може бути зв’язане в сироватці крові. При ЗДА загальна залізозв’язуюча здатність сироватки підвищується, що зумовлено компенсаторною реакцією організму у відповідь на тканинний дефіцит заліза.

Діагностичний алгоритм при підозрі на залізодефіцитну анемію

Окрім традиційних показників метаболізму заліза в організмі, на сьогоднішній день існує декілька нових, наприклад, розчинний рецептор трансферину (sTfR), концентрація якогоє релевантним маркером дефіциту заліза в тканинах. Концентрація sTfR підвищується, коли кількість доступного для еритропоезу  заліза стає недостатньою, при цьому запалення не впливає на його рівень.

Саме тому у сумнівних випадках (за наявності супутнього запалення) для визначення безпосередньої причини анемії (запалення чи абсолютний дефіцит заліза) проводять визначення індексу sTfR/log феритину: значення індексу <1 свідчить про анемію, зумовлену запальним процесом, а не дефіцитом заліза; індекс >2 говорить, що анемія викликана саме дефіцитом заліза, а не хронічним запаленням.

Цинк-протопорфірин в еритроцитах – це сполука, яка виявляється в еритроцитах, коли синтез гема пригнічується свинцем або нестачею заліза. Замість зʼєднання з іоном заліза для формування гема, протопорфірин IX з’єднується з цинком, утворюючи цинк-протопорфірин. У пацієнтів з дефіцитом заліза виявляється підвищення рівня цинк-протопорфірину в еритроцитах.

2-й етап – виявлення причини залізодефіцитної анемії

Встановлення причини залізодефіцитної анемії є надзвичайно важливим етапом обстеження хворого на залізодефіцитну анемію.

Алгоритм обстеження хворого безумовно залежить від конкретної клінічної ситуації. За наявності симптомів, які можуть свідчити про ту чи іншу причину дефіциту заліза: наприклад, неоптимальне харчування говорить на користь аліментарного ґенезу залізодефіцитної анемії, тривалий прийом антацидних препаратів може призводити до порушення абсорбції заліза, меноррагії або гематурія викликають втрату заліза з кровʼю, обстеження має розпочинатися з відповідної системи (ШКТ, урогенітальний тракт).

  1. Обстеження на целіакію передбачає визначення антитіл до тканинної трансглутамінази чи антитіл до ендомізію. У разі позитивного результату в подальшому виконується ендоскопічне обстеження верхнього відділу ШКТ з метою гістологічного підтвердження діагнозу.
  2. Обстеження верхніх відділів ШКТ полягає у проведенні ендоскопії з біопсією.
  3. Обстеження нижнього відділу ШКТ є першочерговим у чоловіків старше 60 років та жінок старше 60 років без меноррагій незалежно від симптомів з боку шлунково-кишкового тракту. Проводиться декількома методами: іригоскопія, ректороманоскопія, колоноскопія (найбільш інформативна). У вагітних перевага надається магнітно-резонансній колонографії, утім її необхідно уникати в першому триместрі вагітності.
  4. Загальний аналіз сечі для виявлення гематурії.
  5. Урологічний огляд при виявленні гематурії.
  6. Гінекологічний огляд для жінок.

У діючому протоколі рекомендований такий алгоритм виявлення причини залізодефіцитної анемії:

Дефіцит заліза у випадку своєчасної діагностики добре піддається лікуванню препаратами заліза. У наступній публікації ми детально розглянемо методи корекції дефіциту заліза.

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Підписатися на наші сторінки:

Читайте також:

Використана література
1. Наказ МОЗ України № 709 від 02.11.2015р “Уніфікований клінічний протокол первинної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги “Залізодефіцитна анемія”.
2. British Society of Gastroenterology guidelines for the management of iron deficiency anaemia in adults. Snook J. et al. Gut, 2021; 0:1-22. doi: 10.1136/gutjnl-2021-325210.
3. Management of iron deficiency anemia. Jeminez K., Kulnigg-Dabsch S. et al. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2015; 11(4): 241-250.

Максимально допустима крововтрата без переливання крові: Онлайн калькулятор

Формула максимально допустимої крововтрати без переливання може використовуватися у пацієнтів з крововтратою, як правило, під час операції, яким може знадобитися переливання крові. Калькулятор максимально допустимої …
Детальніше
IPSET

IPSET – ризик тромбозу при есенціальній тромбоциміі: онлайн калькулятор

Міжнародна прогностична оцінка тромбозу при есенціальній тромбоцитемії (ЕТ) Всесвітньої організації охорони здоров’я (IPSET-thrombosis – International Prognostic Score of thrombosis in World Health Organization-essential thrombocythemia). IPSET-thrombosis …
Детальніше
індекс фолікулярної лімфоми, FLIPI, фліпі, фолікулярна лімфома, терапія фолікулярної лімфоми, пухлина, виявлення фолікулярної лімфоми, лікування фолікулярної лімфоми, лімфома лікування, лімфома, лікувати фолікулярну лімфому, зони вузлів, вузлова ділянка, вузол, вузлові ділянки, зона вузлів калькулятор, онлайн калькулятор, медичні калькулятори, медкалк, розрахувати онлайн, оцінка, для оцінки, шкала, онлайн калькулятор, оцінка тяжкості, критерії, індекс, прогноз, прогностична оцінка

Міжнародний прогностичний індекс фолікулярної лімфоми (FLIPI) онлайн калькулятор

Міжнародний прогностичний індекс фолікулярної лімфоми (Follicular Lymphoma International Prognostic Index, FLIPI) оцінює загальну виживаність на основі клінічної інформації. Шкала оцінки FLIPI призначена для використання у пацієнтів …
Детальніше

Прогностичні шкали при первинному мієлофіброзі (IPSS, DIPSS, DIPSS-плюс, MIPSS70, MIPSS70+, GIPSS)

Прогностичні шкали при первинному мієлофіброзі Для визначення прогнозу первинного мієлофіброзу розроблено кілька систем оцінки. DIPSS-плюс Динамічна міжнародна прогностична система оцінки плюс (DIPSS-плюc) для первинного мієлофіброзу використовує наступні …
Детальніше

Діагностичні критерії первинного мієлофіброзу

Переглянуті діагностичні критерії ВООЗ для первинного мієлофіброзу Діагноз ПМФ вимагає наявності всіх трьох основних критеріїв і принаймні одного з другорядних критеріїв. Основні критерії: Виявлення проліферації мегакаріоцитів у кістковому …
Детальніше
Поділитися: