КлінКейсКвест https://clincasequest.academy Загальносвітова електронна база сценаріїв клінічних випадків Tue, 14 Apr 2026 22:06:48 +0000 uk hourly 1 https://wordpress.org/?v=6.2.11 https://clincasequest.academy/wp-content/uploads/sites/5/2020/02/logo-ru-project-90x90.png КлінКейсКвест https://clincasequest.academy 32 32 Симуляційне навчання у медичній освіті: студенти БДМУ у симуляціях ClinCaseQuest (відео) https://clincasequest.academy/medical-students-simulation-training-clincasequest/ Tue, 14 Apr 2026 21:44:17 +0000 https://clincasequest.academy/?p=51740 Симуляційне навчання у медичній освіті є ключовим елементом підготовки лікарів. У цьому відео показано, як студенти БДМУ працюють із клінічними симуляціями на платформі ClinCaseQuest. Щиро…

Сообщение Симуляційне навчання у медичній освіті: студенти БДМУ у симуляціях ClinCaseQuest (відео) появились сначала на КлінКейсКвест.

]]> Симуляційне навчання у медичній освіті є ключовим елементом підготовки лікарів. У цьому відео показано, як студенти БДМУ працюють із клінічними симуляціями на платформі ClinCaseQuest.

Щиро дякуємо студентам Буковинського державного медичного університету за активну участь у валідаційних дослідженнях та проходження branching-симуляцій на платформі ClinCaseQuest.

У межах дослідження студенти працювали з клінічними сценаріями, побудованими на:

  • моделі стратифікації тяжкості медичних помилок
  • моделі дефрагментованого дебрифінгу (Defragmented Debriefing Model, DDM)

Окрема подяка Tetiana Antofiichuk за координацію та підтримку цього процесу.

Результати педагогічного експерименту не лише підтвердили ефективність підходу, але й відкрили нові наукові напрями та визначили подальший технічний розвиток платформи. Такі підходи до симуляційного навчання у медичній освіті дозволяють формувати клінічне мислення у безпечному середовищі.

Ми продовжуємо працювати над створенням ефективного інструменту для формування клінічного мислення.

Разом ми створюємо майбутнє медичної освіти 🚀

Студенти БДМУ проходять клінічні симуляції на платформі ClinCaseQuest у межах валідаційного дослідження.

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Підписатися на наші сторінки:

ClinCaseQuest представив перший досвiд аналізу логiв бранчинг симуляцій на основі штучного інтелекту на конференції «Медичне моделювання: погляд у майбутнє»

Аналіз симуляцій штучним інтелектом відкриває нові можливості для оцінки клінічного мислення в медичній освіті, що…

Детальніше

Сообщение Симуляційне навчання у медичній освіті: студенти БДМУ у симуляціях ClinCaseQuest (відео) появились сначала на КлінКейсКвест.

]]> Три наукові напрями, що сформувалися в результаті валiдацiйного дослідження ClinCaseQuest https://clincasequest.academy/clinical-simulation-research-clincasequest-three-directions/ Tue, 14 Apr 2026 21:03:11 +0000 https://clincasequest.academy/?p=51724 Дослідження ClinCaseQuest визначило три ключові напрями розвитку медичної освіти: психологічну безпеку, аналіз клінічного мислення та AI-аналітику симуляцій. Восени 2025 року на базі симуляційної платформи ClinCaseQuest…

Сообщение Три наукові напрями, що сформувалися в результаті валiдацiйного дослідження ClinCaseQuest появились сначала на КлінКейсКвест.

]]> Дослідження ClinCaseQuest визначило три ключові напрями розвитку медичної освіти: психологічну безпеку, аналіз клінічного мислення та AI-аналітику симуляцій.

Восени 2025 року на базі симуляційної платформи ClinCaseQuest було проведено масштабне багатоцентрове та мультикультурне освітнє дослідження.

У дослідженні взяли участь студенти-медики з різних країн, а його реалізація відбувалася у співпраці з Київським медичним університетом та Буковинським державним медичним університетом, об’єднавши викладачів, дослідників та експертів із симуляційної медицини.

Перші результати цієї роботи були представлені на VI Міжнародній науково-практичній конференції “Medical Simulation: A Look into the Future”, організованій Буковинським державним медичним університетом.

У процесі дослідження було виявлено три ключові наукові та технологічні напрями, що виникли на основі симуляційного середовища ClinCaseQuest.

1. Психологічна безпека у симуляційному навчанні

Дослідження під керівництвом Ірини Авраменко та Марії Ярцевої продемонструвало психоемоційний вплив симуляцій, побудованих на моделі дефрагментованого дебрифінгу (Defragmented Debriefing Model, DDM).

Результати показали:

  • зниження рівня ситуативної тривожності на 13,2% (p < 0,05)
  • у 45% студентів спостерігалося зменшення рівня тривожності після симуляційного тренінгу
  • жодного випадку клінічно значущого підвищення тривожності не було зафіксовано

Ці результати підтверджують, що психологічна безпека у симуляційному навчанні може бути не лише передумовою навчання, а й результатом освітнього дизайну.

Модель дефрагментованого дебрифінгу, інтегрована у симуляції ClinCaseQuest, розподіляє короткі рефлексивні інтервенції протягом сценарію, що дозволяє студентам поступово осмислювати власні рішення та помилки.

Такий підхід допомагає стабілізувати емоційні реакції та водночас сприяє розвитку клінічного мислення.

2. Attempt-Based Analysis клінічного мислення

Другий напрям дослідження був представлений к.мед.н. Тетяною Антофійчук, та присвячений аналізу клінічного мислення за допомогою методу Attempt-Based Analysis.

Дослідження продемонструвало важливе спостереження:

Навіть якщо 100% студентів встановлюють правильний фінальний діагноз, їхні шляхи клінічного мислення можуть суттєво відрізнятися.

Завдяки аналізу спроб було встановлено, що:

  • студентам у середньому потрібно 2,3 спроби для прийняття ключового клінічного рішення
  • існує кілька типів клінічного мислення — від структурованого експертного до підходу «спроб і помилок»
  • було виявлено системні навчальні зони, зокрема помилки в оцінці тяжкості стану, послідовності рішень ACLS та інтерпретації ЕКГ.

Цей підхід зміщує фокус з питання «яке рішення було прийняте» на «яким шляхом було досягнуто цього рішення».

3. AI-аналіз логів симуляційних сценаріїв

Третій напрям виник безпосередньо з технічної архітектури симуляцій ClinCaseQuest.

Оскільки платформа використовує розгалужені клінічні сценарії, кожна взаємодія студента генерує детальний лог клінічного мислення.

Це відкрило новий технологічний напрям досліджень:

AI-аналіз логів розгалужених симуляційних сценаріїв.

Застосування штучного інтелекту дозволяє перетворювати великі масиви даних симуляційного навчання на:

  • структуровану аналітику клінічного мислення
  • виявлення патернів прийняття клінічних рішень
  • масштабовану оцінку результатів навчання у великих групах студентів.

Саме цей напрям стане основою майбутнього аналітичного модуля платформи ClinCaseQuest на базi штучного iнтелекту, який допоможе студентам та викладачам отримувати глибші інсайти щодо процесів клінічного мислення під час симуляційного навчання.

Погляд у майбутнє

Те, що починалося як освітній експеримент, поступово перетворилося на багатовимірну наукову програму, що об’єднує:

  • педагогіку симуляційного навчання
  • дослідження психологічної безпеки
  • аналітику клінічного мислення
  • технології штучного інтелекту.

Разом ці напрями формують майбутнє медичної освіти, заснованої на даних.Команда ClinCaseQuest висловлює щиру подяку всім дослідникам, викладачам та студентам, які взяли участь у цьому дослідженні та сприяли розвитку нових підходів до навчання клінічного мислення й підвищення безпеки медичної допомоги.

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Підписатися на наші сторінки:

ClinCaseQuest представив перший досвiд аналізу логiв бранчинг симуляцій на основі штучного інтелекту на конференції «Медичне моделювання: погляд у майбутнє»

Аналіз симуляцій штучним інтелектом відкриває нові можливості для оцінки клінічного мислення в медичній освіті, що…

Детальніше

Сообщение Три наукові напрями, що сформувалися в результаті валiдацiйного дослідження ClinCaseQuest появились сначала на КлінКейсКвест.

]]> Дефрагментований дебрифінг як інструмент забезпечення психологічної безпеки у симуляційному навчанні https://clincasequest.academy/ddm-psychological-safety-simulation-training/ Tue, 14 Apr 2026 19:31:45 +0000 https://clincasequest.academy/?p=51713 На VI Міжнародній науково-практичній конференції «Medical Simulation: A Look into the Future», що відбулася у Буковинському державному медичному університеті, к.мед.н. Iрина Авраменко представила результати дослідження…

Сообщение Дефрагментований дебрифінг як інструмент забезпечення психологічної безпеки у симуляційному навчанні появились сначала на КлінКейсКвест.

]]> На VI Міжнародній науково-практичній конференції «Medical Simulation: A Look into the Future», що відбулася у Буковинському державному медичному університеті, к.мед.н. Iрина Авраменко представила результати дослідження щодо ролі дефрагментованого дебрифінгу у підтримці психологічної безпеки в симуляційному навчанні.

Дослідження було проведене науковцями Київського медичного університету (Польський кампус) у співпраці з ClinCaseQuest — платформою симуляційного навчання, яка використовувалася як технологічне середовище для освітнього експерименту.

У доповіді було показано, як модель дефрагментованого дебрифінгу (Defragmented Debriefing Model, DDM) — педагогічна архітектура, інтегрована у симуляції ClinCaseQuest — підтримує рефлексивне навчання та емоційну регуляцію під час проходження симуляційних сценаріїв.

Переосмислення дебрифінгу у симуляційному навчанні

У традиційній симуляційній освіті рефлексія зазвичай відбувається після завершення сценарію, під час фінальної сесії дебрифінгу. Хоча такий підхід ефективний для обговорення та зворотного зв’язку, він може призводити до накопичення емоційної напруги та когнітивного навантаження протягом виконання сценарію.

Модель дефрагментованого дебрифінгу пропонує інший підхід.

Замість того, щоб концентрувати рефлексію лише наприкінці симуляції, короткі рефлексивні інтервенції розподіляються безпосередньо протягом сценарію. Такі мікродебрифінги надають студентам:

  • короткі пояснення,
  • підтримувальний зворотний зв’язок щодо прийнятих рішень,
  • навідні запитання у складних клінічних моментах,
  • контекстну когнітивну підтримку, інтегровану безпосередньо у хід симуляції.

Такий дизайн дозволяє здійснювати рефлексію у режимі реального часу, даючи можливість студентам поступово осмислювати помилки та клінічні рішення, а не аналізувати їх лише постфактум.

Дизайн дослідження

Дослідження мало проспективний одноцентровий дизайн та включало 31 студента старших курсів медицини з 12 країн, які навчалися на Польському кампусі Київського медичного університету.

Учасники проходили симуляційні сценарії на платформі ClinCaseQuest, де розгалужені клінічні кейси поєднують дві ключові моделі:

  • математичну модель стратифікації тяжкості медичних помилок,
  • модель дефрагментованого дебрифінгу, яка інтегрує елементи мікрорефлексії у структуру сценарію.

Для оцінки психологічного впливу симуляційного навчання дослідники застосували два валідовані психометричні інструменти:

  • Kessler Psychological Distress Scale (K10) — для вимірювання рівня психологічного дистресу;
  • State Anxiety Inventory (STAI-S) — для оцінки рівня ситуативної тривожності до та після симуляційного тренінгу.

Статистичний аналіз включав парний t-тест та кореляційний аналіз із рівнем статистичної значущості p < 0,05.

Основні результати

Отримані результати продемонстрували вимірюваний психоемоційний ефект симуляційного навчання, побудованого на моделі дефрагментованого дебрифінгу.

Зокрема, дослідження показало:

  • зниження рівня ситуативної тривожності на 13,2% (p < 0,05);
  • у 45% учасників було зафіксовано зменшення рівня тривожності після проходження симуляції;
  • жодного випадку клінічно значущого підвищення тривожності не було виявлено.

Важливо, що студенти з початково підвищеним рівнем психологічного дистресу продемонстрували стабілізацію рівня тривожності, а не її зростання, що свідчить про здатність симуляційного середовища підтримувати емоційну рівновагу навіть у складних клінічних сценаріях.

Згідно з концептуальною моделлю дослідження, розподілені мікродебрифінги запобігають накопиченню емоційних піків стресу, дозволяючи студентам поступово інтегрувати зворотний зв’язок у процесі виконання симуляції.

Від педагогічної концепції до архітектури симуляцій

Модель дефрагментованого дебрифінгу демонструє перехід від освітніх практик, які залежать виключно від фасилітації викладача, до інтеграції рефлексивного навчання на рівні дизайну цифрового симуляційного середовища.

У симуляціях ClinCaseQuest рефлексивні елементи інтегровані безпосередньо у точки прийняття рішень у розгалужених клінічних сценаріях, що забезпечує:

  • безперервний когнітивний процес,
  • поступову інтеграцію зворотного зв’язку,
  • емоційну регуляцію під час навчання,
  • підтримання психологічної безпеки студентів.

Значення для медичної освіти

Результати дослідження свідчать, що психологічну безпеку у симуляційному навчанні можна розглядати не лише як передумову навчання, але й як вимірюваний результат освітнього дизайну.

Модель дефрагментованого дебрифінгу демонструє, що структурована рефлексивна підтримка, інтегрована у архітектуру симуляції, може:

  • зменшувати когнітивне перевантаження,
  • стабілізувати емоційні реакції під час складних клінічних сценаріїв,
  • сприяти розвитку клінічного мислення,
  • створювати безпечніше освітнє середовище для студентів-медиків.

ClinCaseQuest висловлює подяку Київському медичному університету (Польський кампус) та дослідницькій групі — Іринi Авраменко і Марії Яртцевій — за важливий внесок у розвиток досліджень психологічної безпеки в симуляційній медичній освіті.

defragmented-debriefing-psychological-safety-simulation-training
defragmented-debriefing-psychological-safety-simulation-training
defragmented-debriefing-psychological-safety-simulation-training
defragmented-debriefing-psychological-safety-simulation-training
defragmented-debriefing-psychological-safety-simulation-training
defragmented-debriefing-psychological-safety-simulation-training
defragmented-debriefing-psychological-safety-simulation-training

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Підписатися на наші сторінки:

ClinCaseQuest представив перший досвiд аналізу логiв бранчинг симуляцій на основі штучного інтелекту на конференції «Медичне моделювання: погляд у майбутнє»

Аналіз симуляцій штучним інтелектом відкриває нові можливості для оцінки клінічного мислення в медичній освіті, що…

Детальніше

Сообщение Дефрагментований дебрифінг як інструмент забезпечення психологічної безпеки у симуляційному навчанні появились сначала на КлінКейсКвест.

]]> Аналіз на основі спроб: нова парадигма для оцінки клінічного мислення в симуляції https://clincasequest.academy/attempt-based-analysis-of-clinical-reasoning/ Mon, 06 Apr 2026 20:42:07 +0000 https://clincasequest.academy/?p=51690 Оцінка клінічного мислення у симуляційному навчанні виходить на новий рівень завдяки підходу Attempt-Based Analysis, представленому на міжнародній конференції “Медична симуляція — погляд у майбутнє”. На…

Сообщение Аналіз на основі спроб: нова парадигма для оцінки клінічного мислення в симуляції появились сначала на КлінКейсКвест.

]]> Оцінка клінічного мислення у симуляційному навчанні виходить на новий рівень завдяки підходу Attempt-Based Analysis, представленому на міжнародній конференції “Медична симуляція — погляд у майбутнє”.

На науково-практичній конференції з міжнародною участю “МЕДИЧНА СИМУЛЯЦІЯ – ПОГЛЯД У МАЙБУТНЄ” у Буковинському державному медичному університеті доктор філософії, асистент кафедри внутрішньої медицини, клінічної фармакології та професійних хвороб Тетяна АНТОФІЙЧУК представила Attempt-Based Analysis – новий підхід до аналізу клінічного мислення у симуляційному навчанні, а також результати дослідження, проведеного з використанням платформи симуляцiйного навчання ClinCaseQuest.

Тетяна Антофійчук є викладачкою в одному з валідаційних центрів платформи  симуляційного навчання ClinCaseQuest, де вона викладає клінічне мислення — ключову компетенцію, на розвиток якої спрямовані наші симуляційні сценарії.

У своїй презентації Тетяна Антофійчук представила аналітичний підхід, розроблений у рамках ClinCaseQuest для оцінки клінічного мислення в симуляційному навчанні: аналіз на основі спроб.

Традиційне оцінювання симуляцій зазвичай вимірює лише правильність фінального клінічного рішення. Однак такий підхід може приховувати критичні відмінності в процесі клінічного мислення, який призвів до цього рішення.

Дослідження, проведене з використанням симуляційних сценаріїв ClinCaseQuest, показало, що:

  • 100% студентів досягли правильного фінального діагнозу в обох сценаріях
  • водночас шляхи їхнього клінічного мислення суттєво відрізнялися
  • у середньому студентам знадобилося 2,3 спроби для кожного ключового клінічного кроку, щоб дійти правильного рішення

Аналізуючи кількість спроб, типи помилок, патерни самокорекції та час прийняття рішень, цей метод дозволяє побачити, як мислять студенти, а не лише яке рішення вони зрештою приймають.

Дослідження також виявило п’ять різних типів клінічного мислення — від структурованого експертного мислення до підходу trial-and-error.

Ще важливішим є те, що аналіз дозволив визначити чотири системні зони навчання, де необхідні цільові педагогічні втручання:

  • Рання оцінка тяжкості гемодинамічної нестабільності
  • Помилки у послідовності дій за алгоритмами ACLS
  • Надмірне призначення обстежень через установку “більше аналізів = безпечніше”
  • Прогалини в інтерпретації ЕКГ попри наявність теоретичних знань

Ці результати демонструють важливе усвідомлення для медичної освіти:

Правильна відповідь — це не фінішна точка. Саме з неї починається справжній аналіз.

Аналіз на основі спроб доповнює традиційні методи оцінювання, роблячи процес клінічного мислення видимим і дозволяючи викладачам розробляти точніші та ефективніші освітні втручання.

ClinCaseQuest висловлює подяку Буковинському державному медичному університету за підтримку цього дослідницького проєкту.

Також дякуємо студентам Буковинського державного медичного університету, які взяли участь у дослідженні та зробили внесок у розвиток нових підходів до оцінювання клінічної компетентності в симуляційному навчанні.

Подібні дослідження є важливим кроком до медичної освіти, заснованої на даних, та більш ефективного розвитку клінічного мислення.

Такий підхід суттєво розширює можливості оцінки клінічного мислення, зміщуючи фокус із фінального результату на процес прийняття рішень. Аналізуючи послідовність дій, типи помилок і поведінкові патерни, викладачі отримують глибше розуміння мислення студентів. Це відкриває можливості для більш точного навчання, персоналізованого зворотного зв’язку та підвищення безпеки медичної допомоги. У майбутньому такі підходи стануть стандартом у симуляційній медичній освіті.

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Підписатися на наші сторінки:

ClinCaseQuest представив перший досвiд аналізу логiв бранчинг симуляцій на основі штучного інтелекту на конференції «Медичне моделювання: погляд у майбутнє»

Аналіз симуляцій штучним інтелектом відкриває нові можливості для оцінки клінічного мислення в медичній освіті, що…

Read More

Сообщение Аналіз на основі спроб: нова парадигма для оцінки клінічного мислення в симуляції появились сначала на КлінКейсКвест.

]]> ClinCaseQuest представив перший досвiд аналізу логiв бранчинг симуляцій на основі штучного інтелекту на конференції «Медичне моделювання: погляд у майбутнє» https://clincasequest.academy/clincasequest-presents-ai-driven-analysis-of-simulation-logs/ Tue, 03 Mar 2026 21:50:42 +0000 https://clincasequest.academy/?p=51663 Аналіз симуляцій штучним інтелектом відкриває нові можливості для оцінки клінічного мислення в медичній освіті, що було продемонстровано платформою ClinCaseQuest на конференції «Медична симуляція: погляд у…

Сообщение ClinCaseQuest представив перший досвiд аналізу логiв бранчинг симуляцій на основі штучного інтелекту на конференції «Медичне моделювання: погляд у майбутнє» появились сначала на КлінКейсКвест.

]]> Аналіз симуляцій штучним інтелектом відкриває нові можливості для оцінки клінічного мислення в медичній освіті, що було продемонстровано платформою ClinCaseQuest на конференції «Медична симуляція: погляд у майбутнє».

ClinCaseQuest із радістю ділиться інформацією про нашу участь у науково-практичній конференції «Медична симуляція: погляд у майбутнє», що відбулася на базі Буковинського державного медичного університету.

Під час конференції ми представили наш перший досвід впровадження технологій штучного інтелекту для аналізу логів розгалужених симуляцій у межах платформи симуляційного навчання ClinCaseQuest.

У доповіді було продемонстровано, як:

  • великі обсяги даних про проходження симуляцій
  • можуть бути трансформовані за допомогою ШІ
  • у структуровану, валідну та масштабовану аналітику клінічного мислення — з підтримкою як індивідуального зворотного зв’язку, так і групового оцінювання.

Щиро дякуємо всім учасникам мультицентрового дослідження — студентам-медикам Київського медичного університету та Буковинського державного медичного університету — які взяли участь у пілотному експерименті.

Окрема подяка викладачам, які підтримали це дослідження та сприяли організації освітнього й наукового процесу: Iрина Авраменко, MD, PhD; Марія Яртцева, MD, PhD; Тетяна Антофiйчук, MD, PhD.

Також висловлюємо щиру вдячність Тетянi Заїкiнiй, MD, PhD – авторці клінічного сценарію (Симулятор клінічного випадку “Перервана симфонія”), на основi якого було проведено перший детальний AI-аналіз логів клінічної симуляції.

Такий підхід до аналізу симуляцій штучним інтелектом дозволяє перейти від оцінки результату до глибокого аналізу процесу клінічного мислення. Використання ШІ дає змогу обробляти великі обсяги даних, виявляти патерни помилок та прийняття рішень, а також формувати персоналізований зворотний зв’язок. Це відкриває нові можливості для підвищення якості медичної освіти та безпеки пацієнтів. У майбутньому такі технології стануть ключовим елементом симуляційного навчання.

Ми переконані, що такі підходи є важливим кроком до безпечнішої медицини та більш усвідомленого навчання.

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Підписатися на наші сторінки:

Симулятор клінічного випадку “Перервана симфонія”

ClinCaseQuest представив перший досвiд аналізу логiв бранчинг симуляцій на основі штучного інтелекту на конференції «Медичне моделювання: погляд у майбутнє»

Аналіз симуляцій штучним інтелектом відкриває нові можливості для оцінки клінічного мислення в медичній освіті, що…

Read More

Сообщение ClinCaseQuest представив перший досвiд аналізу логiв бранчинг симуляцій на основі штучного інтелекту на конференції «Медичне моделювання: погляд у майбутнє» появились сначала на КлінКейсКвест.

]]> SESAM визнав дефрагментовану модель дебрифінгу ClinCaseQuest інновацією у клінічному моделюванні 2024 https://clincasequest.academy/sesam-2024/ Sat, 05 Oct 2024 16:22:57 +0000 https://clincasequest.academy/?p=51218 Ми раді оголосити про видатне досягнення в сфері медичної освіти. Наша інноваційна методологія Дефрагментованого дебрифінгу була офіційно визнана  Society in Europe for Simulation Applied to…

Сообщение SESAM визнав дефрагментовану модель дебрифінгу ClinCaseQuest інновацією у клінічному моделюванні 2024 появились сначала на КлінКейсКвест.

]]> Ми раді оголосити про видатне досягнення в сфері медичної освіти. Наша інноваційна методологія Дефрагментованого дебрифінгу була офіційно визнана  Society in Europe for Simulation Applied to Medicine (SESAM), та опублікована в престижному журналі Advances in Simulation. Це визнання напередодні щорічної конференції SESAM (19 червня 2024 року) знаменує для нас значний крок вперед у сфері симуляційного навчання клінічній практиці.

Шлях до визнання

У червні 2024 року на 29-й щорічній конференції SESAM у Празі ми мали честь презентувати нашу новаторську роботу: «Методологія дефрагментованого дебрифінгу для підвищення якості онлайн симуляційного навчання у медичній освіті». Ця методологія є основою симуляційного навчання у ClinCaseQuest і була розроблена для покращення якості медичної підготовки та формування клінічних компетенцій. Для нас було величезною честю, що нашу роботу визнали та опублікували в журналі Advances in Simulation, підтверджуючи її актуальність і потенціал для глобального впливу.

Наша модель дефрагментованого дебрифінгу народилася з глибокого бажання вдосконалити медичну симуляцію під час складних умов пандемії COVID-19. У 2020 році, коли світ завмер, медичне навчання мало адаптуватися до нових реалій. Команда ClinCaseQuest взяла на себе виклик створити рішення, яке не тільки заповнить прогалини, залишені пандемією, а й підвищить якість симуляційного навчального процесу.

Що таке дефрагментований дебрифінг?

Дефрагментований дебрифінг – це метод, який удосконалює традиційний підхід до симуляційного навчання, зосереджуючись на глибшому зануренні, безперервному набутті компетенцій та детальному прийнятті клінічних рішень. Він гарантує, що медичні фахівці отримують цілісний та ефективний процес дебрифінгу, запобігаючи фрагментації навичок, яка може виникати під час розрізнених навчальних сесій. Ця модель особливо підходить для очного та онлайн симуляційного навчання і показує чудові результати у покращенні підготовки для різних медичних спеціальностей.

Основні переваги дефрагментованого дебрифінгу:

  • Покращене онлайн навчання: Забезпечує високу якість результатів навіть у віртуальних середовищах.
  • Глибоке занурення: Пропонує всебічне занурення у процес прийняття клінічних рішень.
  • Збереження компетенцій: Запобігає фрагментації навичок і забезпечує безперервне навчання.
  • Розширені можливості навчання: Збільшує можливості підготовки для спеціальностей, які раніше не входили до сфери симуляційного навчання.
  • Мульти-локаційна симуляція: Підтримує симуляції складних клінічних випадків у багатолокаційних симуляціях.
  • Порівняння з реальною практикою: Надає клінічний досвід, який можна порівняти з реальними умовами.
  • Адаптивність: Високо персоналізований та адаптований для тренерів і учасників.

Подальші кроки

Це визнання від SESAM відображає важку працю та відданість нашої команди, яка протягом чотирьох років поєднувала клінічний досвід із інноваційним підходом до медичної освіти. Ми продовжуємо просувати межі симуляційного навчання через наукову співпрацю, дослідження та валідацію.

Ми запрошуємо університети, медичні факультети, симуляційні центри лікарень та платформи симуляційного навчання дослідити нашу методологію та співпрацювати з нами у вдосконаленні медичної освіти в усьому світі.

Приєднуйтесь до нас у цьому шляху

У ClinCaseQuest ми віримо, що дефрагментований дебрифінг має потенціал революціонізувати симуляційне навчання, надаючи студентам глибший досвід, який переводить їх на рівень справжньої клінічної компетентності. Ми з нетерпінням чекаємо на подальші досягнення та продовжуємо нашу місію покращення медичної підготовки для професіоналів по всьому світу.

Підвищіть свою медичну підготовку

У ClinCaseQuest ми запрошуємо вас приєднатися до нашого симуляційного навчання та на власному досвіді переконатися, як модель дефрагментованого дебрифінгу може покращити ваші медичні компетенції.

Вибір інгібіторів тирозинкіназ у хворих на ХМЛ в залежності від супутніх станів, оцінки ризику та моніторинг

Інтерактивний практичний тренінг для: лікарів гематологівлікарів кардіологівсімейних лікарів Пристрої для проходження інтерактивного практичного тренінгу: Мобільні…

Пройти тренінг

Побудуймо майбутнє клінічної освіти – разом!

Читати детальніше:
Lopina N. A Staged Defragmented Simultaneous Debriefing Model as Integrated Micro-debriefing Components Inside Online Simulation for Competencies Formation. Cureus. 2024 Mar 12;16(3)

Читати статтю

Читати детальніше Conference Abstract:
Lopina N. Defragmented Debriefing Methodology for Enhancing Online Simulation Training in Medical Education. Advances in Simulation 2024, 9(1)

Читати тези конференції

Ознайомтеся з нашою фотогалереєю події, щоб побачити основні моменти конференції, і залишайтеся на зв’язку з ClinCaseQuest, щоб дізнатися більше про те, як ми трансформуємо медичне моделювання!

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Сообщение SESAM визнав дефрагментовану модель дебрифінгу ClinCaseQuest інновацією у клінічному моделюванні 2024 появились сначала на КлінКейсКвест.

]]> Консультування хворого з підозрою на подагричний артрит / ОСКІ рекомендації https://clincasequest.academy/counseling-a-patient-with-suspected-gouty-arthritis-osce-guide/ Tue, 09 Apr 2024 06:30:22 +0000 https://clincasequest.academy/?p=50813 Початок консультації Предмети та обладнання (для госпіталізованих пацієнтів) З’ясування основної скарги Комплексна оцінка Оцінки пацієнтів по шкалам, стратифікація ризику пацієнтів Збір анамнезу захворювання Збір анамнезу…

Сообщение Консультування хворого з підозрою на подагричний артрит / ОСКІ рекомендації появились сначала на КлінКейсКвест.

]]> Початок консультації

  1. Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно.
  2. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я та роль.
  3. Підтвердіть прізвище, ім’я та дату народження пацієнта.
  4. Поясніть, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову.
  5. Отримайте згоду на проведення консультації.
  6. Адекватно оголіть пацієнта для проведення обстеження.
  7. Запитайте пацієнта, чи є у нього больові відчуття, перш ніж продовжити клінічне обстеження.

Предмети та обладнання (для госпіталізованих пацієнтів)

  1. Шукайте предмети чи обладнання на/або навколо пацієнта, які можуть надати корисну інформацію про його історію хвороби та поточний клінічний стан
  2. Життєво важливі показники: таблиці, на яких записуються життєво важливі показники, дадуть інформацію про поточний клінічний стан пацієнта та те, як його фізіологічні параметри змінювалися з часом
  3. Рецепти: таблиці призначень або особисті рецепти можуть надати корисну інформацію про ліки, які пацієнт нещодавно приймав

З’ясування основної скарги

  1. Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
  2. Деталізація основної скарги 
  • Локалізація: з’ясуйте місце м’язового та/чи суглобового болю
  • Початок: з’ясуйте, коли вперше з’явився біль у м’язах та/чи суглобах і чи виник він раптово чи поступово
  • Характер: попросіть у пацієнта описати, як відчувається біль (також з’ясуйте біль постійний чи періодичний)
  • Іррадіація: з’ясуйте, чи поширюється біль кудись ще з місця основної локалізації симптомів
  • Супутні симптоми: уточніть, чи є інші супутні симптоми, які супроводжують біль
  • Динаміка у часі: уточніть, як змінився болі в м’язах та/чи суглобах з часом, а саме: посилилися або стали менш відчутними, кількість приступів збільшилася/зменшилася
  • Фактори, що погіршують або полегшують болі в м’язах та/чи суглобах: з’ясуйте, чи є щось, що посилює або полегшує цей біль
  • Тяжкість: з’ясуйте, наскільки сильний дискомфорт приносить біль за шкалою від 0 до 10
  1. Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
  2. Резюмуйте скарги пацієнта

Комплексна оцінка

  1. Проведіть оцінку інших симптомів для отримання комплексної картини

Оцінки пацієнтів по шкалам, стратифікація ризику пацієнтів

  1. Оцінка пацієнтом свого стану за Візуальною аналоговою шкалою (ВАШ)
  2. Оцінка за анкетою оцінки стану здоров’я (Health assessment questionnaire HAQ-DI).
  3. Оцінка за анкетою Вашого здоров’я та самопочуття: оцінка показників якості життя (SF-36 v2 Health survey).

Збір анамнезу захворювання

  1. З’ясуйте, коли та як вперше з’явились скарги; уточніть можливу причину появи цих скарг; чи звертався пацієнт, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав пацієнт самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то, чи змінювався характер скарг.
  2. Ознайомтесь з випискою з історії хвороби пацієнта, зверніть увагу на встановлені клінічні діагнози, результати проведених лабораторних чи інструментальних обстежень, проведене лікування та рекомендації після виписки
  3. У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних чи інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки
  4. З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися до Вас
  5. Виключіть інші причини наявних скарг, ставлячи пацієнту уточнюючі запитання

Збір анамнезу життя

  1. Проведіть скринінг станів, які можуть бути пов’язані з захворюваннями опорно-рухового апарату.
  2. З’ясуйте  наявність будь-яких захворювань, які раніше були діагностовані у пацієнта, лікування цих станів та будь-які ускладнення.
  3. Оцініть наявність рецидивуючих інфекцій в анамнезі.
  4. Уточніть наявність інших медичних діагнозів.
  5. Уточніть наявність у пацієнта алергії, і якщо так, уточніть, яка реакція у нього була на медикаменти.
  6. Уточніть, чи були у пацієнта травми, з’ясуйте, як протікав відновлювальний період.
  7. Уточніть, чи були проведене раніше будь-які оперативні втручання, особливо зверніть увагу на хірургічні втручаня з-приводу наявних скарг та захворювань, з’ясуйте як протікав післяопераційний період
  8. Акушерсько-гінекологічний анамнез: кількість вагітностей, перебіг вагітностей, повторні викидні, менорагії та метрорагії, фіброміома матки, ендометріоз, прийом замісної гормональної терапії).
  9. Медикаментозний анамнез:
    • З’ясуйте, чи приймає пацієнт(ка) безрецептурні та лікарські препарати.
    • Уточніть при необхідності, чи відчуває пацієнт будь-які побічні ефекти від ліків.
  10. Сімейний анамнез: уточніть, чи є у сімейному анамнезі захворювання, пов’язані з захворюваннями опорно-рухового апарату;  у якому віці розвинулося захворювання.
  11. Соціальний анамнез:
    • Вивчіть загальний соціальний анамнез пацієнта (житло, з ким живе пацієнт, як пацієнт справляється з повсякденною діяльністю, чи потребує догляду)
    • З’ясуйте чи дотримується пацієнт дієти та фізичної активності.
    • З’ясуйте статус куріння.
    • Уточніть алкогольний анамнез.
    • Уточніть статус вживання наркотиків.
    • З’ясуйте, чи є у пацієнта проблем із азартними іграми.
    • З’ясуйте, чи працює пацієнт, його професію, умови роботи, наявність шкідливих факторів.
    • Уточніть, чи водить пацієнт транспортні засіб.

Об’єктивний огляд

  1. Оцінка загального стану (задовільний, середньої важкості, важкий, дуже важкий)
  1. Проведіть загальний огляд пацієнта:
  • Оцінка стану свідомості
  • Оцінка положення хворого
  • Оцінка відповідності біологічного та паспортного віку
  • Оцінка ходи і постави
  • Оцінка конституційних параметрів хворого (тілобудова, конституційний тип, зріст, вага, індекс маси тіла (ІМТ))
  • Оцінка стану шкірних покривів та видимих слизових оболонок (забарвлення, висипання, шрами, розчухи), еластичністі і вологості шкіри, дериватів шкіри.
  • Оцінка розвитку підшкірно-жирової клітковини.
  • Оцінка наявності пастозності або набряків
  • Оцінка стану лімфатичних вузлів
  • Оцінка опорно-рухового апарату:
  • М’язова система: розвиток м’язів, їх тонус, наявність атрофії, болючість.
  • Кісткова система.
  • Суглоби: огляд, пальпація, вимірювання  кінцівок  та суглобів, визначення  ступеня рухливості  суглобів.
  • Візуальна оцінка голови, обличчя, шиї
  1. Проведіть огляд пацієнта за органами та системами:
  • Оцінка стану дихальної системи
  • Оцінка стану серцево-судинної системи
  • Оцінка стану травної системи
  • Оцінка стану сечовидільної системи

Призначення лабораторного обстеження

  1. Виконайте загальний аналіз крові з визначенням тромбоцитів та ШОЕ (швидкості осідання еритроцитів).
  2. Виконайте біохімічний аналіз крові (загальний білок, натрій, кальцій, калій, креатинін, сечовина, аланінтрасфераза, лактатдегідрогеназа, аспартаттрансфераза, глюкоза, лужна фосфатаза, сечова кислота, білірубін (прямий, непрямий), креатинкіназа).
  3. Виконайте ліпідограму (холестерин, ліпропротеїни високої щільності (ЛПВЩ), ліпопротеїни низької щільності (ЛПНЩ)).
  4. Виконайте коагулограму
  5. Виконайте ревмопроби: ревматоїдний фактор (РФ); С-реактивний білок (С-РБ); антитіла до циклічного цитрулінового пептиду (АЦЦП/ А-ССP), антинуклеарні антитіла (ANA), рівень інтерлейкіну-6 (IL-6), фібриноген.
  6. Виконайте загальний аналіз сечі з мікроскопією осаду.
  7. Виконайте аналіз на тиреотропний гормон (ТТГ).
  8. Виконайте аналіз на вітамін D.
  9. Виконайте аналізи на інфекційні захворювання:
  • Аналіз на гепатит В, при позитивних результатах – кількісна ПЛР і консультація інфекціоніста.
  • Аналіз на гепатит С за потреби, при позитивних результатах – кількісна ПЛР і консультація інфекціоніста.
  • Обстеження на сифіліс.
  • Аналіз на ВІЛ за потреби.
  • Аналіз на сечостатеві інфекції.
  • Проведіть скринінг на туберкульоз.
  1. Виконайте тест на вагітність, якщо пацієнтка фертильного віку.

Призначення інструментальних методів обстеження

  1. Рентгенологічне дослідження суглобів та кісток.
  2. МРТ дослідження суглобів та кісток.
  3. Ультразвукове дослідження.
  4. Двоенергетична комп’ютерна томографія (DECT).
  5. Артроцентез з мікроскопічним дослідженням синовіальної рідини.
  6. Гістологічне дослідження тофусів

Встановлення клінічного діагнозу

  1. Диференційна діагностика
  2. Класифікація пацієнтів з підозрою на подагру використовуючи «правило клінічної діагностики».
  3. Оцінка за класифікаційними критеріями подагри згідно з American College of Rheumatology та European League Against Rheumatism (ACR/EULAR)
  4. Оцінка за Римськими критеріями діагностики подагри.
  5. Оцінка за Американськими критеріями діагностики подагри (ACR).
  6. Класифікація подагри за етіопатогенезом.
  7. Класифікація за механізмом накопичення сечової кислоти.
  8. Класифікація за клінічним перебігом захворювання (ACR).
  9. Класифікація за періодами перебігу суглобового синдрому.
  10. Класифікація за стадіями подагри.
  11. Клінічна класифікація подагри (Асоціація ревматологів України, 2013; EULAR, 2016)
  12. Виявлення ускладнень захворювання

Консультація фахівців

  1. Ревматолог
  2. Лікар загальної практики (сімейний лікар)
  3. Фізіотерапевт
  4. Нефролог
  5. Кардіолог
  6. Інші спеціалісти (за потреби)

Призначення лікування

  1. Немедикаментозне лікування:
  • Навчання пацієнтів
  • Дієтичні рекомендації та контроль маси тіла
  • Лікування супутніх станів
  1. Початкове медикаментозне лікування нападу подагри:
  • Колхіцин
  • Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП)
  • Глюкокортикоїди
  1. Медикаментозне лікування при рефрактерних або стійких нападах подагри (біологічна терапія):
  • Блокатори інтерлейкіну (IL) 1 (анакінра та канакінумаб)
  1. Профілактична уратзнижуюча терапія:
  • Інгібітори ксантиноксидази:
    • Алопуринол
    • Фебуксостат
  • Урикозуричні препарати (пробенецид, бензбромарон, сульфінпіразон, лесінурад)
  • Уриказа (пеглотиказа)
  1. Профілактичне застосування препаратів для лікування нападів подагри (коліхцин, НПЗП)
  2. Хірургічне лікування
  3. Лікування супутніх захворювань та ускладнень

Консультація та підтримка

  1. Інформування пацієнта про захворювання
  2. Обговоріть з пацієнтом результати досліджень
  3. Пояснення пацієнту можливої причини захворювання
  4. Поясніть пацієнту можливі симптоми, що можуть виникати при захворюванні
  5. Пояснення пацієнту можливих наслідків захворювання
  6. Проведіть роз’яснення доступних методів лікування
  7. Допоможіть пацієнту зрозуміти ризики та переваги різних методів лікування
  8. Надайте відповіді на запитання пацієнта
  9. Надайте пояснення щодо обсягу моніторингу під час та після лікування.
  10. Призначте регулярні перевірки та контроль для оцінки ефективності лікування та змін у стані пацієнта.

Моніторинг ефективності лікування

  1. Клінічний моніторинг
  2. Лабораторний моніторинг
  3. Інструментальне обстеження опорно-рухового апарату
  4. Функціональний моніторинг
  5. Моніторинг побічних ефектів

Завершення консультації

  1. Проведіть узагальнення отриманих даних та запитайте пацієнта, чи нічого важливого не пропущено
  2. Поінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики
  3. Подякуйте пацієнту
  4. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і помийте руки

Початок консультації

  1. Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно.
  2. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я та роль.
  3. Підтвердіть прізвище, ім’я та дату народження пацієнта.
  4. Поясніть, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову.
  5. Отримайте згоду на проведення консультації.
  6. Адекватно оголіть пацієнта для проведення обстеження.
  7. Запитайте пацієнта, чи є у нього больові відчуття, перш ніж продовжити клінічне обстеження.

Обстеження пацієнта при підозрі на подагричний артрит проводиться, коли є клінічна картина, зміни при додаткових методах дослідження та об’єктивні ознаки подагричного артриту. Мета обстеження: оцінити у пацієнта наявність характерних ознак для виставлення діагнозу подагричного артриту.

Предмети та обладнання (для госпіталізованих пацієнтів)

  1. Шукайте предмети чи обладнання на/або навколо пацієнта, які можуть надати корисну інформацію про його історію хвороби та поточний клінічний стан
  2. Життєво важливі показники: таблиці, на яких записуються життєво важливі показники, дадуть інформацію про поточний клінічний стан пацієнта та те, як його фізіологічні параметри змінювалися з часом
  3. Рецепти: таблиці призначень або особисті рецепти можуть надати корисну інформацію про ліки, які пацієнт нещодавно приймав

З’ясування основної скарги

  1. Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
  2. Деталізація основної скарги 
  • Локалізація: з’ясуйте місце м’язового та/чи суглобового болю
  • Початок: з’ясуйте, коли вперше з’явився біль у м’язах та/чи суглобах і чи виник він раптово чи поступово
  • Характер: попросіть у пацієнта описати, як відчувається біль (також з’ясуйте біль постійний чи періодичний)
  • Іррадіація: з’ясуйте, чи поширюється біль кудись ще з місця основної локалізації симптомів
  • Супутні симптоми: уточніть, чи є інші супутні симптоми, які супроводжують біль
  • Динаміка у часі: уточніть, як змінився болі в м’язах та/чи суглобах з часом, а саме: посилилися або стали менш відчутними, кількість приступів збільшилася/зменшилася
  • Фактори, що погіршують або полегшують болі в м’язах та/чи суглобах: з’ясуйте, чи є щось, що посилює або полегшує цей біль
  • Тяжкість: з’ясуйте, наскільки сильний дискомфорт приносить біль за шкалою від 0 до 10
  1. Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
  2. Резюмуйте скарги пацієнта

З’ясування основної скарги

Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта

Основними симптомом нападу подагричного артриту є:

  • Біль у суглобах
  • Набряк суглобів
  • Гіперемія суглобів

Типовий нaпад подагри проявляється раптовим, дуже сильним болем, гіперемією та набряком суглобу, шкіра над суглобом стає напруженою, блискучою, швидко виникає злущення епідермісу, в підшкірній клітковині розвивається набряк. Симптоми найчастіше починається з ураження першого плесно-фалангового суглоба і виникають вранці. Окрім того, часто уражаються гомілковостопні, колінні суглоби, рідше суглоби верхніх кінцівок. Напад подагри (часто після провокуючих факторів) без лікування частіше триває від 10 днів до 3 тижнів. i може після цього самостійно завершитись.

Деталізація основної скарги

Біль у суглобах – типовий симптом, який характерний для подагричного артриту. Дана скарга потребує деталізації. Необхідно задати пацієнту уточнюючі запитання стосовно болю використовуючи опитувальник SOCRATES. Приклад опитування наведений нижче.

SSite (Локалізація)Запитайте про локалізацію болю• “Де болить?”
• “Чи можете Ви вказати, де Ви відчуваєте біль?”
• “Ви можете показати мені, де болить?”
• “Які частини тіла задіяні?”
• “Яка частина тіла уражена?”
• “Де зосереджується біль?”
OOnset (Початок)Уточніть, як і коли виник біль• “Біль виник раптово чи поступово?”
• “Коли вперше виник біль?”
• “Коли з’явилися симптоми?”
• “Чи з’явився біль у стані спокою чи під час фізичного навантаження?”
• “Як довго тривав біль?”
• “Як і коли це почалося?”
• “Коли почався біль, раптовий чи поступовий?”
• “Що Ви тоді робили?”
• “Чи є щось особливе, що викликає біль?”
• “Коли з’являється біль?”
• “Чи знаєте Ви, які провокуючі причини є причиною нападів?”
• “При яких умовах напади стають гіршими?”
CCharacter (Характер)Запитайте про конкретні характеристики болю• “Як би Ви описали цей біль?”
• “Чи Ваш біль постійний чи він приходить і зникає?”
• “Який у Вас біль?”
• “Ви можете описати мені біль?”
• “Біль безперервна чи приходить і зникає?”
• “Який характер болю?”
• “Чи зараз біль сильніше?”
• “Чи Вас турбує безперервний біль?”
RRadiation (Іррадіація)Запитайте, чи не іррадіює біль кудись ще• “Чи поширюється біль деінде?”
• “Біль кудись розповсюджується/ іррадіює/ рухається
далі?”
• “Біль тільки в одному місці чи він перемістився кудись ще?”
• “Якщо біль переміщається в іншу частину
тіло, де це і чи постійно?”
• “Чи є біль постійним?”
• “У яку частину тіла раніше іррадіував біль?“
AAssociated symptoms (Супутні симптоми)Запитайте, чи є інші симптоми, пов’язані з болем• “Чи є якісь інші симптоми, які, здається, пов’язані з болем?”
• “Чи є у Вас якісь інші симптоми, крім болю?”
• “Чи відбувається ще щось, поки у Вас біль?”
• “Які ще симптоми присутні та пов’язані з болем?”
• “Чи є інші симптоми?”
TTime course (динаміка у часі)Уточніть, як біль змінився з часом• “Як біль змінився з часом?”
• “Як довго у Вас цей біль?”
• “Це відбувається в певний час доби, чи це постійно?”
• “Коли виникає/починається біль?”
EExacerbating or relieving factors (Фактори, що погіршують або полегшують біль)Запитайте, чи є щось, що посилює чи полегшує біль• “Чи посилює щось біль?”
• “Чи щось полегшує біль?”
• “Чи змінює щось біль?”
SSeverity (Тяжкість)Оцініть інтенсивність болю, попросивши пацієнта оцінити його за шкалою від 0 до 10• “Наскільки сильний біль за шкалою від 0 до 10, якщо 0 – відсутність болю, а 10 – найсильніший біль, який Ви коли-небудь відчували?”

• “Наскільки сильний біль за шкалою від 1 до 10?”
• “Чи можете Ви описати свій біль за шкалою від 1 до 10?”
• “Чи достатньо це неприємно, щоб (розбудити Вас)?”

Це дозволяє оцінити реакцію пацієнта на лікування (наприклад, біль спочатку був 8/10 і покращився до 3/10 за допомогою використання НПЗП).

Будьте ввічливі, використовуйте для запитань «Чи можете Ви сказати мені…?» або «Чи можете Ви описати…?»

Опис болю

  • Ниючий
  • Пекучий
  • Інтенсивний
  • Тупий
  • Нестерпний
  • Давлячий
  • Сильний
  • Стійкий
  • Стріляючий
  • Спастичний
  • Раптовий
  • Поступовий

Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта

Ключовим компонентом збору анамнезу є вивчення роздумів, занепокоєнь і очікувань пацієнта, щоб отримати уявлення про те, як пацієнт зараз сприймає свій стан, що його хвилює та чого він очікує від консультації.

Вивчення роздумів, занепокоєнь та очікувань має бути плавним протягом консультації у відповідь на сигнали пацієнта. Це допоможе зробити Вашу консультацію орієнтованою на пацієнта, а не шаблонною.

Використовувати структуру аналізів роздумів, побоювань та очікувань необхідно так, щоб це звучало природно у Вашій консультації.

РоздумиВивчіть уявлення пацієнта щодо поточної проблеми“Що, на Вашу думку, могло викликати ці симптоми?” “Чи є у Вас здогадки щодо причини появи цих симптомів?”
ЗанепокоєнняВивчіть поточні занепокоєння пацієнта• “Чи є щось, що Вас турбує?” • “Як Ви справляєтесь з повсякденною діяльністю?” • “Чи є щось, чого ми з Вами ще не обговорили?”
ОчікуванняЗапитайте, що пацієнт сподівається отримати від консультації• “Чим я можу допомогти Вам сьогодні?” • “Чого Ви очікуєте від сьогоднішньої консультації?” • “Який, на вашу думку, може бути найкращий план дій?”

Резюмуйте скарги пацієнта

Підсумуйте те, що пацієнт розповів Вам про свою скаргу. Це дозволяє Вам перевірити, наскільки правильно Ви зрозуміли скарги пацієнта, і дає можливість пацієнту виправити будь-яку неточну інформацію.

Коли ви підведете підсумки, запитайте пацієнта, чи є ще щось, що Ви не згадали. Періодично по мірі проходження консультації підводьте проміжні підсумки.

Комплексна оцінка

  1. Проведіть оцінку інших симптомів для отримання комплексної картини

За схожим алгоритмом ви можете деталізувати решту скарг, які можуть вказувати на подагричний артрит.

СкаргаКритерії деталізації
Біль (будь-яка ділянка: м’язи, суглоби, кістки)ЛокалізаціяПочатокХарактерІррадіаціяСупутні симптомиДинаміка у часіФактори, що погіршують або полегшують біль
Припухлість м’яких тканин і суглобівЛокалізаціяПочатокСупутні симптомиДинаміка у часі
Зниження рухливості суглобівЛокалізаціяЧас винекнненняХарактерЧинників, що провокують виникнення та/або загостренняСупутні симптомиДинаміка у часі
Порушення снуХарактер (безсоння / підвищена сонливість / неспокійний сон)Початок симптомівФактори, що погіршують або полегшують симптомиСупутні симптомиДинаміка у часі
Вегетативні та функціональні порушенняПочатокХарактерЧим провокується? Фактори, що полегшують симптомиСупутні симптомиДинаміка у часі

Оцінки пацієнтів по шкалам, стратифікація ризику пацієнтів

  1. Оцінка пацієнтом свого стану за Візуальною аналоговою шкалою (ВАШ)
  2. Оцінка за анкетою оцінки стану здоров’я (Health assessment questionnaire HAQ-DI).
  3. Оцінка за анкетою Вашого здоров’я та самопочуття: оцінка показників якості життя (SF-36 v2 Health survey).

Оцінка пацієнтом свого стану за Візуальною аналоговою шкалою (ВАШ)

Візуально-аналогова шкала болю (ВАШ)

Чи відчуваєте Ви біль через Вашу хворобу?

Наскільки сильний біль Ви відчували через Вашу хворобу протягом останніх 7 днів.

НАКРЕСЛІТЬ НА ЛІНІЇ ВЕРТИКАЛЬНУ (I) ПОЗНАЧКУ В ТОМУ МІСЦІ, ЯКЕ ВІДОБРАЖАЄ ІНТЕНСИВНІСТЬ БОЛЮ.

Немає болю                                                                           Сильний біль                                                                                                                                             0____________________________________________________________10

Оцінка за анкетою оцінки стану здоров’я (Health assessment questionnaire HAQ-DI).

3-1-3Завантажити

Оцінка за анкетою Вашого здоров’я та самопочуття: оцінка показників якості життя (SF-36 v2 Health survey).

3.1-3Завантажити

Збір анамнезу захворювання

  1. З’ясуйте, коли та як вперше з’явились скарги; уточніть можливу причину появи цих скарг; чи звертався пацієнт, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав пацієнт самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то, чи змінювався характер скарг.
  2. Ознайомтесь з випискою з історії хвороби пацієнта, зверніть увагу на встановлені клінічні діагнози, результати проведених лабораторних чи інструментальних обстежень, проведене лікування та рекомендації після виписки
  3. У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних чи інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки
  4. З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися до Вас
  5. Виключіть інші причини наявних скарг, ставлячи пацієнту уточнюючі запитання
  • З’ясуйте, коли та як вперше з’явились скарги та чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав пацієнт самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то, чи змінювався характер скарг.

«Скажіть будь-ласка, коли з’явилися у Вас вказані скарги?»

«Чи могли б Ви вказати, що на Вашу думку, могло спричинити виникнення цих скарг?»

«Чи звертались Ви за медичною допомогою до цього часу?»

«Чи приймали Ви, самостійно або за призначенням лікаря, лікарські засоби для усунення скарг?»

«Чи змінився характер скарг на фоні прийому ліків?»

  • Ознайомтесь з випискою з історії хвороби пацієнта, зверніть увагу на встановлені клінічні діагнози, результати проведених лабораторних чи інструментальних обстежень, проведене лікування та рекомендації після виписки.
  • У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних чи інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки

Ознайомтесь з вище вказаною документацією. Ці дані допоможуть Вам надати оцінку стану пацієнта, а також допоможуть обрати правильну тактику лікування.

  • З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися до Вас

«Чому Ви вирішили звернутися до мене? Що саме Вас змусило звернутися за допомогою?»

Виключіть інші причини наявних скарг, ставлячи пацієнту уточнюючі запитання

«Чи буває у Вас підвищення температури тіла?»

«Чи є у вас проблеми із сном, такі як важкість засинання чи часте прокидання вночі через біль?»

«Чи відзначаєте ви появу інших симптомів, таких як втомленість, загальна слабкість чи зміни в апетиті?»

 «Чи відмічали Ви втрату ваги?»

«Чи помічали у Вас нічну пітливість?»

Збір анамнезу життя

  1. Проведіть скринінг станів, які можуть бути пов’язані з захворюваннями опорно-рухового апарату.
  2. З’ясуйте  наявність будь-яких захворювань, які раніше були діагностовані у пацієнта, лікування цих станів та будь-які ускладнення.
  3. Оцініть наявність рецидивуючих інфекцій в анамнезі.
  4. Уточніть наявність інших медичних діагнозів.
  5. Уточніть наявність у пацієнта алергії, і якщо так, уточніть, яка реакція у нього була на медикаменти.
  6. Уточніть, чи були у пацієнта травми, з’ясуйте, як протікав відновлювальний період.
  7. Уточніть, чи були проведене раніше будь-які оперативні втручання, особливо зверніть увагу на хірургічні втручаня з-приводу наявних скарг та захворювань, з’ясуйте як протікав післяопераційний період
  8. Акушерсько-гінекологічний анамнез: кількість вагітностей, перебіг вагітностей, повторні викидні, менорагії та метрорагії, фіброміома матки, ендометріоз, прийом замісної гормональної терапії).
  9. Медикаментозний анамнез:
    • З’ясуйте, чи приймає пацієнт(ка) безрецептурні та лікарські препарати.
    • Уточніть при необхідності, чи відчуває пацієнт будь-які побічні ефекти від ліків.
  10. Сімейний анамнез: уточніть, чи є у сімейному анамнезі захворювання, пов’язані з захворюваннями опорно-рухового апарату;  у якому віці розвинулося захворювання.
  11. Соціальний анамнез:
    • Вивчіть загальний соціальний анамнез пацієнта (житло, з ким живе пацієнт, як пацієнт справляється з повсякденною діяльністю, чи потребує догляду)
    • З’ясуйте чи дотримується пацієнт дієти та фізичної активності.
    • З’ясуйте статус куріння.
    • Уточніть алкогольний анамнез.
    • Уточніть статус вживання наркотиків.
    • З’ясуйте, чи є у пацієнта проблем із азартними іграми.
    • З’ясуйте, чи працює пацієнт, його професію, умови роботи, наявність шкідливих факторів.
    • Уточніть, чи водить пацієнт транспортні засіб.

Збір анамнезу життя допомагає оцінити визначити причини погіршення стану пацієнта та обрати адекватну тактику ведення пацієнта.
В анамнезі особливу увагу необхідно звернути на наявність факторів ризику, подібні захворювання у кровних родичів.

Фактори ризику:

  • Вік (рідко в підлітковому віці, в подальшому – безперервне зростання ризику)
  • Стать (у чоловіків рівні сечової кислоти збільшується з віком після статевого дозрівання, у жінок – порівняно нижчі рівні сечової кислоти в крові, що й зумовлює пізніший початок подагри)
Модифіковані фактори ризикуНемодифіковані фактори ризику
Артеріальна гіпертензіяВік
ОжирінняГенетичні варіанти
ГіперліпідеміяСтать
Цукровий діабетЕтнічна приналежність
Серцево-судинне захворювання 
Алкоголь 
Препарати, що змінюють рівень уратів 
Хронічна хвороба нирок 
Дієтичні чинники 

Причини ймовірного виникнення подагри (збільшення кількості сечової кислоти):

  • збільшений прийом пуринів з їжею – м’ясні продукти, особливо субпродукти, бульйони, деякі морські продукти;
  • пришвидшений розпад АТФ – у результаті зловживання алкоголем;
  • підвищений прийом фруктози – деякі фрукти та фруктові напої;
  • підвищений розпад нуклеотидів в організмі – при мієло- та лімфопроліферативних хворобах, гемолітичній анемії, справжній поліцитемії, мононуклеозі, a також під впливом радіотерапії або лікарських засобів, що застосовуються в онкологічних хворих, та імунодепресантів в осіб після органної трансплантації (циклоспорин);
  • знижена ниркова екскреція сечової кислоти – у хворих з полікістозом нирок, свинцевою нефропатією;
  • iнші – надмірне фізичне навантаження.

Фактори ризику, що провокують напад подагричного артриту:

  • Наявність фізіологічних причин (травма, хірургічне втручання, голодування, жирна їжа та інші дієтичні тригери, зневоднення, прийом препаратів, що впливають (підвищують або знижують) концентрацію уратів у сироватці (наприклад, тіазидні та петльові діуретики та низькі дози аспірину або алопуринолу та урикозуричних засобів відповідно), вакцинація)
  • Вживання алкоголю
  • Анатомічні фактори (повторні мікротравмами суглобів, попередні дегенеративні зміни або локальне зниження температури)

Історія хвороби повинна включати встановлення наступного: тривалість і характеристики болю, включаючи ознаки, які можуть свідчити про подагричний артрит. Предикторами розвитку подагри можуть бути виявлені попередні зміни в аналізах (гіперурикемія, дисліпідемії, атеросклероз), наявність попередніх захворювань (АГ, ІХС, ожиріння, нефропатії, інсулінорезистентність), застосування препаратів (тіазидних і петльових діуретиків), зловживання спиртних напоїв. Пацієнтів слід запитати про сімейну історію розладів, пов’язаних з подібними симптомами у близьких родичів.

Необхідно отримати інформацію щодо попередніх терапій, зокрема використання нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), включаючи дози ліків, схеми дозування та відповідь на попереднє лікування.

Об’єктивний огляд

  1. Оцінка загального стану (задовільний, середньої важкості, важкий, дуже важкий)
  2. Проведіть загальний огляд пацієнта:
  • Оцінка стану свідомості
  • Оцінка положення хворого
  • Оцінка відповідності біологічного та паспортного віку
  • Оцінка ходи і постави
  • Оцінка конституційних параметрів хворого (тілобудова, конституційний тип, зріст, вага, індекс маси тіла (ІМТ))
  • Оцінка стану шкірних покривів та видимих слизових оболонок (забарвлення, висипання, шрами, розчухи), еластичністі і вологості шкіри, дериватів шкіри.
  • Оцінка розвитку підшкірно-жирової клітковини.
  • Оцінка наявності пастозності або набряків
  • Оцінка стану лімфатичних вузлів
  • Оцінка опорно-рухового апарату:
  • М’язова система: розвиток м’язів, їх тонус, наявність атрофії, болючість.
  • Кісткова система.
  • Суглоби: огляд, пальпація, вимірювання  кінцівок  та суглобів, визначення  ступеня рухливості  суглобів.
  • Візуальна оцінка голови, обличчя, шиї
  1. Проведіть огляд пацієнта за органами та системами:
  • Оцінка стану дихальної системи
  • Оцінка стану серцево-судинної системи
  • Оцінка стану травної системи
  • Оцінка стану сечовидільної системи

Оцінка стану дихальної системи

  • Огляд грудної клітки: форма, симетричність, тип дихання, участь в акті дихання, частота, глибина і ритм дихання.
  • Пальпація грудної клітки: еластичність, болючість, голосове тремтіння.
  • Перкусія легень: характеристика перкуторного звуку, локальні зміни перкуторного звуку (вказати область).
  • Аускультація легень: характер основного дихального шуму, наявність додаткових дихальних шумів.

Оцінка стану серцево-судинної системи

  • Огляд передсерцевої ділянки: наявність серцевого горба, видимий верхівковий поштовх, серцевий поштовх.
  • Пальпація: характеристика верхівкового поштовху, передсерцеве тремтіння «кошаче муркотіння».
  • Перкусія: межі відносної тупості серця (права, верхня, ліва); межі абсолютної тупості серця; ширина судинного пучка; конфігурація серця.
  • Аускультація: ритм серцевої діяльності, тони серця (звучність, тембр, роздвоєння), шуми серця (відношення до фази серцевої діяльності, місце максимального вислуховування, проведення.
  • Пульс: симетричність на обох променевих артеріях, ритм, частота, наповнення, напруга.
  • Артеріальний тиск: систолічний, діастолічний.

Оцінка стану травної системи

  • Огляд ротової порожнини
  • Огляд живота: величина, формa, симетричність, участь в акті дихання, наявність рубців, розчухів, телеангіоектазій, видимої пульсації, перистальтики, стан підшкірних вен.
  • Пальпація живота:
  • стан тонусу м’язів черевної стінки, розбіжність прямих м´язів живота, болючість, синдром подразненої очеревини, визначення вільної рідини в черевній порожнині (симптом флюктуації)
  • пальпація сигмоподібної, сліпої, поперечно-ободочної кишки, апендиксу: форма, контури, рухливість, болючість, бурчання
  • пальпація печінки (розташування та характер нижнього краю)
  • пальпація селезінки
  • болючість у проекції жовчного міхура (т. Кера).

Оцінка стану сечовидільної системи

  • Симптом Пастернацького

Оцінка суглобів під час подагричного нападу дозволяє виявити: набряк, гіперемія суглобів, напруженість, блискучість шкіри над ураженим суглобом, злущення епідермісу, набряк підшкірної клітковини. Виялення депозитів уратів в суглобах та інших тканинах (тофуси).

Пацієнти, які перенесли гострий напад подагри або псевдоподагри, найчастіше мають ураження одного суглоба. Однак необхідно обстежити всі суглоби, щоб визначити, чи є у пацієнта артрит моноартикулярним або поліартикулярним. Уражені суглоби мають усі ознаки запалення: припухлість, тепло, еритема та болючість.

Еритема над суглобом може нагадувати целюліт; шкіра може лущитися, коли напад стихає. Суглобова капсула швидко набрякає, що призводить до втрати діапазону рухів ураженого суглоба.

Пацієнти можуть відчувати лихоманку під час гострого нападу подагри, особливо якщо він є поліартикулярним. Однак важливо шукати місця інфекції, які могли спричинити інфекційний артрит, схожий на гострий подагричний артрит або супроводжуватися ним.

Мігруючий поліартрит є рідкісним проявом. Поліартикулярна подагра зазвичай вражає дрібні суглоби пальців рук і ніг, а також коліна. Може бути присутнім запальний синовіальний випіт. Нечасто гостра подагра може проявлятися синдромом зап’ястного каналу.

Синдром заднього міжкісткового нерва – рідкісна компресійна нейропатія, яка проявляється нездатністю активно розгинати пальці. Синдром був зареєстрований у пацієнта з набряком ліктя внаслідок нападу псевдоподагри; у цьому випадку лікування внутрішньосуглобовими стероїдами призвело до вилікування паралічу нерва.

Пацієнти зі встановленою подагрою можуть мати хронічний артрит. Уражені суглоби свідчать про болючість і набряк з почервонінням, теплом або пошкодженням суглобів або без них.

Тофуси

Хоча подагра зазвичай викликає запалення суглобів, вона також може викликати запалення в інших синовіальних структурах, таких як бурси та сухожилля. Тофуси – це скупчення кристалів уратів у м’яких тканинах. Вони, як правило, розвиваються приблизно через десять років у нелікованих пацієнтів, у яких розвивається хронічний подагричний артрит. Тофуси можуть розвинутися раніше у жінок похилого віку, особливо тих, хто приймає діуретики.

Тофуси класично розташовані вздовж спіралі вуха, але їх можна виявити в різних місцях, включаючи пальці рук, ніг, препателлярну бурсу та вздовж олекранону, де вони можуть нагадувати ревматоїдні вузлики. Рідко можуть спостерігатися кремоподібні виділення. Виявлення очевидних ревматоїдних вузликів у пацієнта з негативним аналізом на ревматоїдний фактор або дренаж з вузлика в анамнезі має спонукати до розгляду подагри в диференціальній діагностиці.

Ураження очей

Кон’юнктивальні вузлики, що містять голчасті кристали, описані в міжпальпебральних ділянках, іноді пов’язані з легким крайовим кератитом. Смугова кератопатія з світлозаломлюючими жовтими кристалами в глибоких епітеліальних клітинах рогівки та на рівні мембрани Боумена не є рідкістю.

Може виникнути розмитість зору через помутніння рогівки або відчуття стороннього тіла через руйнування епітелію. Подагра рідко може бути пов’язана з переднім увеїтом. Також були описані склерит і тендиніт. Окрім рогівки, було виявлено, що райдужка, передня камера, кришталик і склера містять кристали уратів; при патологоанатомічному дослідженні кристали уратів також були виявлені в тарзальному хрящі та в сухожиллях екстраокулярних м’язів.

Призначення лабораторного обстеження

  1. Виконайте загальний аналіз крові з визначенням тромбоцитів та ШОЕ (швидкості осідання еритроцитів).
  2. Виконайте біохімічний аналіз крові (загальний білок, натрій, кальцій, калій, креатинін, сечовина, аланінтрасфераза, лактатдегідрогеназа, аспартаттрансфераза, глюкоза, лужна фосфатаза, сечова кислота, білірубін (прямий, непрямий), креатинкіназа).
  3. Виконайте ліпідограму (холестерин, ліпропротеїни високої щільності (ЛПВЩ), ліпопротеїни низької щільності (ЛПНЩ)).
  4. Виконайте коагулограму
  5. Виконайте ревмопроби: ревматоїдний фактор (РФ); С-реактивний білок (С-РБ); антитіла до циклічного цитрулінового пептиду (АЦЦП/ А-ССP), антинуклеарні антитіла (ANA), рівень інтерлейкіну-6 (IL-6), фібриноген.
  6. Виконайте загальний аналіз сечі з мікроскопією осаду.
  7. Виконайте аналіз на тиреотропний гормон (ТТГ).
  8. Виконайте аналіз на вітамін D.
  9. Виконайте аналізи на інфекційні захворювання:
  • Аналіз на гепатит В, при позитивних результатах – кількісна ПЛР і консультація інфекціоніста.
  • Аналіз на гепатит С за потреби, при позитивних результатах – кількісна ПЛР і консультація інфекціоніста.
  • Обстеження на сифіліс.
  • Аналіз на ВІЛ за потреби.
  • Аналіз на сечостатеві інфекції.
  • Проведіть скринінг на туберкульоз.
  1. Виконайте тест на вагітність, якщо пацієнтка фертильного віку.

Під час нападу подагри аналізи крові можуть показати неспецифічні зміни, що відповідають запаленню; рівень уратів може бути високим, нормальним або низьким:

  • Нейтрофільний лейкоцитоз і/або підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) або С-реактивного білка (СРБ) є поширеними при загостреннях подагри, але їх наявність при інших гострих артритах, як правило, робить ці знахідки малодіагностичними.
  • Рівень уратів у сироватці може бути важко інтерпретувати під час нападу подагри. Наприклад, у перші місяці терапії препаратами, що знижують кількість сечової кислоти, часто виникають напади подагри з нормальною або навіть низькою концентрацією уратів у сироватці крові під час загострення. Вважається також, що зниження рівня уратів є результатом дії цитокінів під час спалахів. У пацієнтів із підозрою на подагру на підставі клінічних ознак підвищений рівень уратів у сироватці крові (≥6,8 мг/дл) може підтвердити діагноз, але, таким чином, не є діагностичним і необов’язковим для встановлення діагнозу. Найточніший час для оцінки рівня уратів у сироватці крові (і встановлення вихідного значення) становить два тижні чи більше після повного зникнення симптомів нападу подагри.

Інші методи лабораторної діагностики виконуються лише з метою диференційної діагностики при наявності такої потреби та не можливості визначити діагноз.

ризначення інструментальних методів обстеження

  1. Рентгенологічне дослідження суглобів та кісток.
  2. МРТ дослідження суглобів та кісток.
  3. Ультразвукове дослідження.
  4. Двоенергетична комп’ютерна томографія (DECT).
  5. Артроцентез з мікроскопічним дослідженням синовіальної рідини.
  6. Гістологічне дослідження тофусів

Інструментальна діагностика, враховуючи наявність великої кількості сучасних методів діагностики, дає можливість в повній мірі оцінювати та стадіювати подагру.

Рентгенологічне дослідження суглобів та кісток.

МРТ дослідження суглобів та кісток.

Підкіркові кісткові кісти, помітні на звичайній рентгенографії або МРТ, можуть свідчити про подагричні тофуси або ерозії. Зміни цього типу, які спостерігаються під час процедур візуалізації, зазвичай не виявляються під час першого нападу подагри. Більш специфічні подагричні ураження, такі як делікатні «нависаючі краї» кістки, пов’язані з кістковими ерозіями через тофуси, виникають при більш хронічному захворюванні.

На звичайних рентгенограмах можуть виявитися ознаки подагри. Ерозії з нависаючими краями зазвичай вважаються патогномонічними для подагри (хоча зустрічаються і при інших захворюваннях). Наступні характеристики ерозій типових для подагри:

• Відсутність періартикулярної остеопенії

• Розташування поза капсулою суглоба

• Склеротичні межі ерозій (симптом «пробійника»)

• Асиметричний розподіл між суглобами, з переважанням дистальних суглобів, особливо в нижніх кінцівках

Характеристики тофусів на МРТ включають відносно однорідну проміжну або низьку інтенсивність сигналу на T1-зважених зображеннях, а також на T2-зважених зображеннях, які мають змінну інтенсивність сигналу. При додаванні гадолінію може спостерігатися як однорідне, так і периферичне посилення. Ці результати МРТ, хоча іноді підтверджують подагру, не можуть вважатися специфічними, і підтвердження аспірації буде необхідним, якщо диференціальний діагноз включає інфекцію або злоякісне новоутворення.

Ультразвукове дослідження.

Результати ультразвукового дослідження можуть надійно та незалежно підтвердити діагноз подагри та можуть бути корисними для раннього виявлення та моніторингу терапії. Важливі діагностичні ознаки включають гіперехогенну лінійну щільність (знак подвійного контуру), що покриває поверхню суглобового хряща, або тофусні відкладення в суглобах або сухожиллях, які представлені яйцеподібним пунктирним сигналом (гіперехогенна хмарна область) в оточенні гіпоехогенної облямівки.

Результати ультразвукового дослідження при встановленій подагрі включають наступне:

• Ознака «подвійного контуру», що складається з гіперехогенної неправильної лінії кристалів моноуратів натрію на поверхні суглобового хряща, що перекриває сусідній гіперехогенний кістковий контур

• «Вологі грудки цукру», що представляють тофусний матеріал, описаний як гіперехогенний і гіпоехогенний гетерогенний матеріал з анехогенним краєм

• Кісткові ерозії, що прилягають до тофусних відкладень

Двоенергетична комп’ютерна томографія (DECT).

Двоенергетична комп’ютерна томографія (DECT) може конкретно ідентифікувати уратні відкладення в суглобових і навколосуглобових областях і може відрізнити уратні відкладення кальцію. Існують потенційні артефакти з DECT, і описано способи їх мінімізації та уникнення хибнопозитивних інтерпретацій. Очікується, що ефективність як DECT, так і ультразвукового дослідження не змінюватиметься, навіть коли у пацієнта є напад, оскільки буде присутнє відкладення уратів, що дає радіологічні зміни.

Хоча зазвичай використовується лише для діагностики, DECT також може бути корисним для визначення відповіді на терапію та прогнозу.

Артроцентез з мікроскопічним дослідженням синовіальної рідини.

Ідентифікація кристалів урату натрію залишається золотим стандартом діагностики подагри. Загострення подагри характеризується наявністю кристалів MSU (monosodium urate, моноурату натрію) у синовіальній рідині, отриманій з уражених суглобів бурс, що візуалізується прямим дослідженням зразка рідини за допомогою мікроскопії в компенсованому поляризованому світлі. Ця методика також може ідентифікувати кристали сечової кислоти з раніше уражених відкладень і суглобів протягом міжкритичного періоду.

Загострення подагри характеризується наявністю кристалів урату натрію у синовіальній рідині, отриманій із суглобів або бурс, що візуалізується шляхом прямого дослідження зразка рідини за допомогою мікроскопії в компенсованому поляризованому світлі. Кристали уратів можна також часто ідентифікувати за допомогою цієї методики в матеріалі, аспірованому протягом міжкритичного періоду з раніше уражених суглобів і тофусних відкладень.

Синовіальна рідина має ознаки запального процесу, кількість лейкоцитів у суглобовій рідині зазвичай коливається від 10 000 до 100 000 з переважанням нейтрофілів. Кількість лейкоцитів у бурсальній рідині зазвичай підвищена, але значно меншою мірою, ніж у суглобовій рідині.

Синовіальна рідина під час загострення подагри зазвичай має жовтий колір і каламутніший на вигляд, містить кристали та лейкоцити з переважанням нейтрофілів. Синовіальна рідина буде більш непрозорою у пацієнтів із септичним артритом із жовто-зеленим виглядом. При мікроскопічному дослідженні синовіальна рідина при септичному артриті матиме вищий рівень лейкоцитів (понад 50 000/мл), ніж при подагрі та позитивному фарбуванні за Грамом. Крім того, культури будуть позитивними на бактерії та негативними на кристали.

Під поляризаційною мікроскопією аспіраційний аналіз синтетичної рідини або тофусу виявляє голчасті кристали з негативним двозаломленням. Артроцентез також необхідний для підтвердження діагнозу та виключення іншого септичного артриту, хвороби Лайма або псевдоподагри (пірофосфат кальцію).

Навіть під час безсимптомного міжкритичного періоду кристали уратів можна ідентифікувати в синовіальній рідині з раніше уражених суглобів практично у всіх пацієнтів з подагрою, які не отримували лікування, і приблизно у 70 % тих, хто отримує уратознижувальну терапію. Це дозволяє встановити діагноз у більшості пацієнтів, у яких діагноз не був встановлений у гострому стані.

Висока поширеність кристалів уратів в аспіратах із суглобів, які раніше були уражені лише один раз, підтверджує думку, що у більшості випадків відкладення кристалів уратів у суглобах та навколо них передує першому клінічному епізоду подагри за значний період часу.

Демонстрація кристалів уратів в аспіратах тофусних відкладень є зручним і специфічним засобом для підтвердження діагнозу в подагричних осіб з тофусами.

Гістологічне дослідження тофусів.

В ідеалі тканини, які готуються для гістологічного дослідження на наявність кристалів уратів, слід досліджувати як свіжі чи заморожені зрізи або зберігати в спирті (а не у формаліні), а потім фарбувати неводною системою, такою як фарбування Райта-Гімзи. Проте, як повідомляється, фіксована формаліном тканина, залита парафіном, іноді все ще має помітне подвійне променезаломлення кристалів урату, якщо їх фарбувати неводною технікою з використанням спиртового еозину. Гематоксилін і еозин, дозволяють кристалам уратів розчинятися, залишаючи позаду недіагностичну еозинофільну матрицю, яка може містити гігантські клітини чужорідного тіла.

Встановлення клінічного діагнозу

  1. Диференційна діагностика
  2. Класифікація пацієнтів з підозрою на подагру використовуючи «правило клінічної діагностики».
  3. Оцінка за класифікаційними критеріями подагри згідно з American College of Rheumatology та European League Against Rheumatism (ACR/EULAR)
  4. Оцінка за Римськими критеріями діагностики подагри.
  5. Оцінка за Американськими критеріями діагностики подагри (ACR).
  6. Класифікація подагри за етіопатогенезом.
  7. Класифікація за механізмом накопичення сечової кислоти.
  8. Класифікація за клінічним перебігом захворювання (ACR).
  9. Класифікація за періодами перебігу суглобового синдрому.
  10. Класифікація за стадіями подагри.
  11. Клінічна класифікація подагри (Асоціація ревматологів України, 2013; EULAR, 2016)
  12. Виявлення ускладнень захворювання

Диференційна діагностика

Кілька інших станів можуть імітувати напад подагри. Аспірація синовіальної рідини з ураженого суглоба та аналіз рідини за допомогою фарбування за Грамом, посіву та звичайної та поляризованої світлової мікроскопії дозволяють відрізнити подагру від таких станів у більшості пацієнтів.

Загострення подагриТофозна подагра
Хвороба відкладення кристалів пірофосфату кальцію Основна кальцій-фосфатно-кристалічна хвороба Септичний артрит остеоартроз Псоріатичний артрит Целюліт Травма Тофозна подагра  Дактиліт Ревматоїдний артрит Остеомієліт
  • Гострий саркоїдоз
  • Амілоїдоз
  • Бурсит
  • Кальцинозний періартрит
  • Хондрокальциноз
  • Вроджена непереносимість фруктози
  • Кальциноз кон’юнктиви
  • Гіперпаратиреоз
  • Дефіцит гіпоксантин-гуанінфосфорибозилтрансферази (синдром Леша-Найхана)
  • Злоякісні пухлини м’яких тканин
  • Молочно-лужний синдром
  • Мультицентричний ретикулогістіоцитоз
  • Пароніхія
  • Пігментний вілонодулярний синовіт
  • Надактивність фосфорибозилпірофосфатсинтетази
  • Псоріатична артропатія
  • Реактивний артрит
  • Ниркова остеодистрофія
  • Спондилоартропатії
  • Ревматоїдний артрит
  • Теносиновіт
  • Травма
  • Гіперліпопротеїнемія ІІА типу

Диференційна діагностика загострення подагри:

  • Септичний артрит

Гостру моноартикулярну подагру клінічно неможливо відрізнити від гострого септичного артриту за даними анамнезу та фізикального обстеження, включаючи лихоманку, лейкоцитоз і підвищену швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ). У рідкісних випадках напад подагри та септичний артрит співіснують. Надзвичайно високий вміст лейкоцитів у синовіальній рідині (>100 000 клітин/мл), хоча іноді виявляється при подагрі та псевдоподагрі, найбільше підтверджує діагноз септичного артриту, і до нього слід підходити як до тих пір, поки фарбування за Грамом або культура синовіальної рідини не підтвердять або не виключать діагноз. Згідно з дослідженнями, реакція на колхіцин, нестероїдні протизапальні засоби (НПЗП) і системні глюкокортикоїди не може бути надійно використана для диференціації між кристалічним і септичним артритом.

  • Травма

Подагричні напади меншої тяжкості можуть бути імітовані стресовим переломом або травматичним процесом у кістці чи суглобі.

  • Хвороба відкладення кристалів пірофосфату кальцію

Низка ознак може допомогти відрізнити подагру від хвороби відкладення кристалів пірофосфату кальцію, зокрема, коли остання проявляється гостро як гострий кристалічний артрит (псевдоподагра), викликаний пірофосфатом кальцію, а кристали, виявлені у синовіальній рідині, — дигідрат пірофосфату кальцію. Наявність лінійних кальцифікатів або аморфного кальцію в ураженому суглобі (хондрокальциноз) підвищує ймовірність того, що напад гострого артриту спричинений хворобою відкладення кристалів пірофосфату кальцію. У деяких випадках кристали уратів і пірофосфату кальцію виявляються в нейтрофілах синовіальної рідини у пацієнтів, у яких ці порушення існують одночасно.

  • Целюліт

Велике навколосуглобове запалення, що супроводжує напад подагри (зокрема з участю суміжних суглобів), може призвести до клінічної картини, схожої на целюліт, що потребує виявлення та швидкого лікування останнього процесу. У більшості випадків ознаки та симптоми запалення при целюліті не зосереджені на суглобі, а прогресивно поширюються на несуглобові ділянки та супроводжуються системними симптомами, такими як лихоманка та озноб. Аспірація суглобів і аналіз синовіальної рідини, іноді з метою відрізнити подагру від целюліту, зазвичай показують незапальну суглобову рідину та кількість лейкоцитів, а кристали уратів не ідентифікуються поляризаційною мікроскопією. Артроцентез не слід виконувати через зону, яка потенційно може бути уражена целюлітом, оскільки це може призвести до поширення інфекції в суглоб.

  • Хвороба кристалів основного фосфату кальцію

Артрит або періартрит через відкладення кристалів основного фосфату кальцію зазвичай не можна з упевненістю діагностувати за допомогою поляризованої мікроскопії, оскільки роздільна здатність окремих кристалів нижча за стандартну світлову мікроскопію, а згустки кристалічних агрегатів не виявляються при подвійному променезаломлені. На рентгенограмах можна виявити навколосуглобові кальцинати. Однак основного фосфату кальцію або кристали апатиту рідко викликають велику кількість запальних клітин. Просвічуюча електронна мікроскопія та порошкова рентгенограма успішно використовуються для дослідження цих кристалів, але не використовуються в клінічній практиці.

  • Інші стани

Диференційний діагноз серед пацієнтів з рецидивуючими спалахами гострого артриту в анамнезі зі спонтанним розв’язанням або швидким і повним поліпшенням при застосуванні нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) включає гострий кристалічний артрит пірофосфату кальцію, реактивний артрит, паліндромний ревматизм і гостру ревматичну лихоманку, а також рідкісні захворювання, такі як хвороба Уіпла.

Диференційна діагностика тофусної подагри

  • Ревматоїдний артрит

Клінічні прояви тофусної подагри можна сплутати з іншими формами хронічного запального поліартриту, такими як ревматоїдний артрит. Іноді тофуси можна прийняти за ревматоїдні вузлики (і навпаки). За цих обставин асиметрія та асинхронність ураження суглобів при подагрі, наявність кристалів уратів у вузлових ураженнях та відмінні рентгенографічні ознаки часто є достатніми для розрізнення цих розладів.

  • Дактиліт

Клінічний прояв тофусної подагри може бути схожий на дактиліт, який спостерігається при інших захворюваннях, таких як псоріатичний артрит, інші форми спондилоартриту та саркоїдоз. У конкретному випадку псоріатичного артриту диференціація може бути ускладнена високою поширеністю гіперурикемії при псоріатичному артриті та описаним співіснуванням подагри та псоріатичного артриту. Зазвичай такі стани можна відрізнити від подагри на основі анамнезу та фізичного огляду.

  • Остеомієліт

Рідко експансивні та деструктивні зміни, пов’язані з тофусною подагрою, можуть бути прийняті за остеомієліт і іноді призводили до помилкової ампутації уражених пальців. У пацієнтів з подагрою анамнез зазвичай підтверджує діагноз, який можна підтвердити також дослідженням аспіраційної пункції за допомогою мікроскопії з поляризованим світлом для виявлення кристалів урату натрію. У випадках, коли отримати аспірат неможливо, діагноз можна встановити за допомогою сучасних методів візуалізації, таких як двоенергетична КТ (DECT) і МРТ.

Класифікація пацієнтів з підозрою на подагру використовуючи «правило клінічної діагностики».

Доведено, що клінічний діагностичний підхід («правило»), який можна використовувати для оцінки ймовірності подагри, покращує точність діагностики загострення подагри, встановленої в практиці первинної медичної допомоги без аналізу суглобової рідини. Модель використовує сім змінних (яким було присвоєно певну кількість балів), які можна визначити при первинній медичній допомозі, щоб розрізнити три рівні ризику подагри. Модель використовує такі змінні та оцінювальні значення:

  • Чоловіча стать (2 бали)
  • Попередній спалах артриту, про який повідомляв пацієнт (2 бали)
  • Початок протягом однієї доби (0,5 бала)
  • Почервоніння суглобів (1 бал)
  • Ураження першого плюснево-фалангового суглоба (2,5 бала)
  • Гіпертонія або хоча б одне серцево-судинне захворювання (1,5 бала)
  • Рівень уратів у сироватці крові перевищує 5,88 мг/дл (3,5 бала)

На основі загального балу можна визначити пацієнтів із низькою (≤4 балами), середньою (>4 до <8 балів) або високою (≥8 балів) ймовірністю подагри.

Пацієнти, що належать до проміжної категорії, найбільше виграють від подальшого обстеження за допомогою аналізу синовіальної рідини, оскільки подагру неможливо виключити або підтвердити лише на основі проміжної оцінки. Таким чином, потрібне подальше обстеження таких пацієнтів, включаючи направлення на аспіраційну пункцію суглоба та аналіз синовіальної рідини та детальну повторну клінічну оцінку. Розширені методи візуалізації, такі як ультразвук або двоенергетична КТ (DECT), можуть бути корисними для пацієнтів, у яких діагноз подагри раніше не був встановлений, якщо є відповідний досвід і технологія.

У пацієнтів із проміжним балом попередній діагноз подагри з метою клінічного лікування все ще може бути поставлений за відсутності кристалів на підставі переваги доказів, які в іншому випадку сприяють діагнозу (наприклад, запальна суглобова рідина у пацієнта з ознаками або відома подагра за відсутності інфекції, особливо з балом у вищій частині проміжного діапазону). Слід шукати альтернативний діагноз у пацієнтів, які не мають достатніх ознак для підтвердження попереднього діагнозу подагри.

Оцінка за класифікаційними критеріями подагри згідно з American College of Rheumatology та European League Against Rheumatism (ACR/EULAR)

Класифікаційні критерії подагри за EULAR/ACR (2015), розроблено для осіб із ≥1 епізодом (нападом) набряку, болю або чутливості периферичного суглобу чи синовіальної сумки (початковий критерій). Діагностичні критерії EULAR/ACR не врахувують швидкості «переривання» нападу після прийому колхіцину (даний симптом полегшує діагностування захворювання).

КритерійКритерійОцінка
Клінічний
схема ураження суглобів або синовіальних сумок під час нападу (будь-коли)суглоб(и) або навколосуглобова(і) сумка(и), за винятком гомілковостопного суглоба, суглобів плесна або першого плеснофалангового суглоба (або їх ураження є виключно проявом поліартриту)0
гомілковостопний суглоб або суглоби плесна (як складова моно- або олігоартриту) без ураження першого плеснофалангового суглоба1
перший плеснофаланговий суглоб (як складова моно- або олігоартриту)2
клінічні прояви під час нападу (буль-коли)еритема над ураженим суглобом (зі слів пацієнта або виявлена лікарем)1
доторкання до суглоба або його стискання є нестерпними для пацієнта1
перебіг нападу (будь-коли); наявність ≥2-х з 3-х нижченаведених ознак (незалежно від протизапального лікування):  – час до появи максимальної вираженості болю <24 год  – зникнення проявів впродовж ≤14 днів  – повна редукція симптоматики у період між нападами1 типовий напад1
рецидивуючі типові напади2
у клінічній картині спостерігаються тофуси: проривання або крейдоподібні підшкірні вузлики, в області яких часто візуалізуються поверхневі судини, у типових локалізаціях: суглоби, вушні раковини, навколосуглобова сумка ліктьового суглоба, кінчики пальців, сухожилля (напр. ахіллове)відсутні0
спостерігаються4
Лабораторний
рівень сечової кислоти в сироватці крові (мг/дл [мкмоль/л])   * виміряний уриказним методом, найкраще в період, коли пацієнт не приймає гіпоурикемічні лікарські засоби та через >4 тижні від початку нападу (тобто у міжнападний період); якщо це можливо, повторно проведіть дослідження зі збереженням вищенаведених умов. Під час підрахунку балів необхідно врахувати максимальний показник, незалежно від часу його визначення.<4 (240)–4
від 4 до <6 (від 240 до <360)0
від 6 до <8 (від 360 до <480)2
від 8 до <10 (480 до <600)3
≥10 (600)4
кристали урату натрію у синовіальній рідині суглоба або навколосуглобової сумки із наявною (будь-коли) симптоматикоюні–2
дослідження не проводилось0
такпідтвердження діагнозу (не потребує врахування інших критеріїв)
Візуалізаційний
кристали урату натрію в суглобі або навколосуглобовій сумці із наявною (будь-коли) симптоматикоюсимптом подвійного контуру при УЗДабо депозити урату при двохенергетичній комп’ютерній томографії4
пошкодження суглобів, асоційоване з подагрою≥1 ерозія при традиційній РГ (рентгнографії) кисті руки або стопи4

Інтерпретація: максимальний результат становить 23 бали. Для постановки діагнозу подагри достатньо отримати 8 балів. Якщо у синовіальній рідині не виявлено кристалів урату натрію, то слід відмінусувати 2 бали, а при рівні сечової кислоти в сироватці крові <4 мг/дл (240 мкмоль/л) слід відмінусувати 4 бали. Цим підкреслюється значимість вищевказаних ознак у зменшенні ймовірності захворювання.

Калькулятор є доступним за посиланням: http://goutclassificationcalculator.auckland.ac.nz/

Оцінка за Римськими критеріями діагностики подагри.

Римські критерії діагностики подагри:

1. Вміст сечової кислоти в крові перевищує 0,36 ммоль/л.

2. Наявність тофусів.

3. Наявність кристалів сечокислого натрію в синовіальній рідині чи відкладення солей сечової кислоти в тканинах, що визначаються при хімічному та мікроскопічному дослідженні.

4. Чіткі анамнестичні дані про пошкодження суглобів (напад болю та припухлість) через 1–2 тижні.

Інтерпретація: Діагноз вважається доведеним, якщо визначаються два будь-які позитивні критерії.

Слід зауважити, що наведені дані не враховують той факт, що в 40% випадків камені в нирках утворюються ще до першого нападу подагричного артриту на фоні нормальної кількості сечової кислоти в крові.

Оцінка за Американськими класифікаційними критеріями (ACR).

I. Наявність характерних кристалічних уратів у суглобовій рідині.

II. Наявність доведених тофусів, які вміщують кристалічні урати, підтверджуються хімічною чи поляризаційною мікроскопією.

III. Наявність 6 із 12 ознак:

  • більш ніж одна гостра атака артриту в анамнезі;
  • максимум запалення суглоба в першу добу;
  • моноартикулярний характер артриту;
  • гіперемія шкіри над ураженим суглобом;
  • припухлість або біль в І плеснофаланговому суглобі;
  • одностороннє ураження суглоба стопи;
  • вузликові утворення, які нагадують тофуси;
  • гіперурикемія;
  • одностороннє ураження І плеснофалангового суглоба;
  • асиметрична припухлість ураженого суглоба;
  • виявлені на рентгенограмах субкортальні кісти без ерозій;
  • відсутність флори в суглобовій рідині.

Класифікація подагри за етіопатогенезом.

За етіопатогенетичними ознаками виділяють:

  • первинна (ідіопатична) подагра;
  • вторинна подагра (внаслідок інших захворювань чи застосування медикаментів).

Класифікація за механізмом накопичення сечової кислоти.

За механізмом накопичення сечової кислоти виділяють наступні типи подагри:

  • метаболічний тип;
  • гіпоекскреторний (нирковий) тип;
  • змішаний тип.

Класифікація за клінічним перебігом захворювання (ACR).

За клінічним перебігом (ACR) виділяють:

  • безсимптомна гіперурикемія;
  • гострий подагричний артрит;
  • подагра з розвитком тофусів;
  • сечокам’яний уролітіаз, асоційований з подагрою, патологія нирок.

Класифікація за періодами перебігу суглобового синдрому.

Періоди перебігу суглобового синдрому:

1. Преморбідний — є лише гіперурикемія, її перебіг безсимптомний.

2. Інтермітуючий — чергування гострих нападів подагричного артриту з тривалими періодами ремісії.

3. Хронічна подагра — характерні тофуси, хронічний подагричний артрит, з позасуглобових проявів — ураження нирок (у 50–75% хворих).

Класифікація за стадіями подагри.

Виділяють наступні стадії (ступені важкості) подагри:

  • легка – напади артриту 1–2 рази на рік, охоплює не більше 2 суглобів, на рентгенограмах немає ознак суглобової деструкції, уражень нирок, тофуси відсутні чи поодинокі й дрібні;
  • середньотяжка – частота нападів артриту 3–4 рази на рік при ураженні 2–4 суглобів, суглобова деструкція виражена помірно, множинні тофуси та нефролітіаз;
  • тяжка – частота нападів 5 на рік і більше, множинне ураження суглобів, різко виражена суглобово-кісткова деструкція, множинні великі тофуси, наявність вираженої нефропатії та хронічної ниркової недостатності.

Клінічна класифікація подагри (Асоціація ревматологів України, 2013; EULAR, 2016)

1. Клінічні стадії:

  • гострий подагричний артрит;
  • міжприступна (інтервальна) подагра;
  • хронічний подагричний артрит: загострення, ремісія;
  • хронічний тофусний артрит.

2. Рентгенологічні стадії:

  • І – великі кісти (тофуси, симптом «пробійника») в субхондральній кістці і більш глибоких шарах, звуження суглобової щілини, іноді ущільнення м’яких тканин;
  • II – великі кісти поблизу суглобової поверхні з незначним (<1/3 суглобової поверхні) ерозуванням суглобового хряща, ущільнення навколосуглобових м’яких тканин, іноді з кальцифікатами;
  • ІІІ – великі ерозії не менше ніж 1/3 суглобової поверхні, остеоліз епіфізу, значне ущільнення м’яких тканин з вапнуванням.

3. Ступінь функціональної недостатності суглобів:

  • І – професійна здатність збережена;
  • ІІ – професійна здатність втрачена;
  • ІІІ – втрачена здатність до самообслуговування.

4. Типи нефропатії:

  • уролітіаз;
  • інтерстиційний нефрит;
  • гломерулонефрит;
  • артеріолосклероз.

Виявлення ускладнень захворювання

Ускладнення

  • Тофуси, деформація суглобів, остеоартрит, втрата кісткової маси.
  • Подагра також може спричинити очні ускладнення, такі як кон’юнктивіт, увеїт або склерит через випадіння кристалів уратів.
  • Важкий дегенеративний артрит
  • Вторинні інфекції
  • Уратна або сечокисла нефропатія, нефролітіаз
  • Підвищена сприйнятливість до інфекції
  • Ураження нервів або спинного мозку
  • Переломи суглобів при тофазній подагрі

Консультація фахівців

  1. Ревматолог
  2. Лікар загальної практики (сімейний лікар)
  3. Фізіотерапевт
  4. Нефролог
  5. Кардіолог
  6. Інші спеціалісти (за потреби)

Подагра – це захворювання, яке виникає у відповідь на наявність кристалів урату натрію у суглобах, кістках і м’яких тканинах та навіть внутрішніх органах та судинах (особливо, нирок). Це може призвести як до суглобових, так і до позасуглобових проявів. Серед суглобових проявів подагри особливе місце займає саме подагричний артрит, який і є основним клінічним проявом даного захворювання. Окрім суглобових, подагра може проявлятися і позасуглобовими проявами (нефролітіаз, хронічна уратна нефропатія, симптоматична артеріальна гіпертензія). Для комплексного консультування хворого з подагричним артритом зазвичай залучаються фахівці різних медичних спеціальностей. Основними фахівцями, які можуть бути включені до команди для консультування такого пацієнта, входять:

Ревматолог: це спеціаліст, який займається діагностикою та лікуванням подагри (в тому числі і подагричного артриту) та інших ревматичних захворювань.

Лікар загальної практики (сімейний лікар): може виявити перші симптоми хвороби, надати первинну медичну допомогу та спрямувати пацієнта до ревматолога для детального обстеження та лікування.

Фізіотерапевт: може допомогти в розробці індивідуальних фізичних вправ для поліпшення функцій суглобів та м’язів.

Нефролог: при подагрі можливе ураження нирок (нефролітіаз, хронічна уратна нефропатія), тому консультування лікарем-нефрологом може бути корисним, щодо втановлення зв’язку та діагностики подагри з нирковими проявами.

Кардіолог: може допомогти у виявлені причин розвитку артеріальної гіпертензії у таких пацієнтів, як одного із супутніх станів, що часто асоціюється з подагричним артритом.

Інші спеціалісти: в залежності від індивідуальних потреб пацієнта, до консультації також можуть бути включені інші фахівці, наприклад, кардіолог, невролог.

Команда фахівців має спільно працювати для оптимального ведення хворого з подагричним артритом, забезпечення діагностики, лікування та реабілітації, що сприятиме покращенню якості життя пацієнта. Консультація з ерготерапії може допомогти пацієнту краще справлятися з повсякденною діяльністю.

Призначення лікування

  1. Немедикаментозне лікування:
  • Навчання пацієнтів
  • Дієтичні рекомендації та контроль маси тіла
  • Лікування супутніх станів
  1. Початкове медикаментозне лікування нападу подагри:
  • Колхіцин
  • Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП)
  • Глюкокортикоїди
  1. Медикаментозне лікування при рефрактерних або стійких нападах подагри (біологічна терапія):
  • Блокатори інтерлейкіну (IL) 1 (анакінра та канакінумаб)
  1. Профілактична уратзнижуюча терапія:
  • Інгібітори ксантиноксидази:
    • Алопуринол
    • Фебуксостат
  • Урикозуричні препарати (пробенецид, бензбромарон, сульфінпіразон, лесінурад)
  • Уриказа (пеглотиказа)
  1. Профілактичне застосування препаратів для лікування нападів подагри (коліхцин, НПЗП)
  2. Хірургічне лікування
  3. Лікування супутніх захворювань та ускладнень

Подагра – це запальний артрит, спричинений відкладенням кристалів мононатрієвого урату. Довгостроковими цілями терапії пацієнтів, які вже відчули ознаки та симптоми захворювання (встановлена ​​подагра), є запобігання повторним загостренням подагри та усунення попередніх ознак захворювання шляхом досягнення та підтримки субнасичувальних концентрацій уратів у сироватці крові. Це досягається поєднанням підходів, насамперед із терапією, що знижує рівень уратів, і включає зміну способу життя як допоміжний засіб, коли це доречно.

Подагра лікується в 3 етапи:

  • Лікування гострого нападу
  • Проведення профілактики гострих загострень
  • Зниження надлишкових запасів уратів для запобігання спалахів подагричного артриту та запобігання відкладенню кристалів уратів у тканинах
Невідкладне лікування доведеного кристалоіндукованого артриту спрямоване на полегшення болю та запалення. Серед агентів, які використовуються в цьому налаштуванні, є: Нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ), такі як індометацинКортикостероїдиКолхіцин (зараз рідше використовується при гострій подагрі, ніж раніше)Адренокортикотропний гормон (АКТГ)Комбінації препаратів (колхіцин плюс НПЗП, пероральні кортикостероїди плюс колхіцин, внутрішньосуглобові стероїди плюс колхіцин або НПЗП)Терапія для контролю основної гіперурикемії, як правило, протипоказана, поки гострий напад не буде контрольовано (за винятком випадків, коли нирки знаходяться під загрозою через надзвичайно велике навантаження сечовою кислотою).  
Довгострокове лікування подагри зосереджено на зниженні рівня сечової кислоти. Використовувані агенти включають наступне: АлопуринолФебуксостатПробенецидПеглотиказе Оскільки ці агенти змінюють рівень сечової кислоти в сироватці крові та тканинах, вони можуть спровокувати гострі напади подагри. Цей небажаний ефект можна зменшити шляхом профілактики за допомогою таких засобів: Колхіцин або низькі дози НПЗПНизькі дози преднізону (якщо пацієнти не можуть приймати колхіцин або НПЗП)  Інші терапевтичні агенти, які можуть розглядатися, включають наступне:   Уриказа і пеглотіказаВітамін САнакінраФенофібрат  

Основні принципи:

  • Запобігання загостренням подагри та прогресуванню захворювання у людей з подагрою шляхом немедикаментозних модифікацій способу життя для зниження уратів, уникнення тригерів загострення та зниження ризику за допомогою вибору препаратів для лікування супутніх захворювань (наприклад, гіпертонії).
  • Лікування препаратами, що знижують рівень уратів, роль хірургії в лікуванні тофусів, клінічні прояви та діагностика подагри, профілактика та лікування епізодів подагри, а також питання, пов’язані з безсимптомною гіперурикемією.

Немедикаментозне лікування:

  • Навчання пацієнтів

Навчання пацієнтів стосується основних напрямків:

  • Навчання основам виявлення симптомів подагри
  • Виявлення факторів, які можуть спровокувати загострення подагри або прогресування захворювання
  • Обґрунтування кожного компонента рекомендованого терапевтичного плану та користь і потенційна шкода кожного з цих компонентів

Ретельне навчання пацієнтів має важливе значення для успішного дотримання як фармакологічних, так і нефармакологічних підходів. Викладення детального навчання пацієнта в міжкритичний період, а не під час нападу подагри, швидше за все, зробить пацієнта більш сприйнятливим до обміну інформацією та дасть клініцисту час для збору даних, необхідних для створення та передачі індивідуальної програми лікування, що включає вподобання пацієнта та попередній досвід.

  • Роль заходів щодо зниження ризику.

Подагра характеризується гіперурикемією, фактором, який є необхідним, але часто недостатнім для утворення кристалів урату натрію та прояву подагри. Гіперурикемія, у свою чергу, має кілька попередніх причин; вони включають генетичні мутації та поліморфізми, інші клінічні розлади, вплив дієти, ліків і токсинів, які призводять або до надмірного виробництва уратів, або, частіше, до порушення утилізації уратів або комбінації цих відхилень.

Підходи щодо способу життя до заходів зниження ризику зменшуючи кількість уратів можуть зіграти певну роль у запобіганні випадкам подагри в осіб із високим ризиком розвитку захворювання або в зниженні ризику у пацієнтів із подагрою, але без поточних показань для початку фармакотерапії, що знижує урати, а також у тих, хто не переносить або не може приймати фармакологічні засоби, що знижують урати. Ці заходи зі зниження ризику також відіграють допоміжну роль у пацієнтів з подагрою та є показанням для фармакотерапії, що знижує рівень уратів.

Уратознижувальна фармакотерапія при подагрі, за визначенням, спрямована безпосередньо на усунення гіперурикемії та, таким чином, на зменшення ризику утворення та відкладення кристалів мононатрієвого урату та наступних запальних та ерозивних наслідків. Його слід розпочинати як остаточну терапію для пацієнтів із подагрою, які відповідають показанням до уратознижувальної терапії, з метою досягнення та підтримки субнасичувальних рівнів уратів у межах дозволених і переносимих доз.

Навіть якщо первинне вивчення цих принципів лікування вказує на те, що запровадження фармакологічної терапії, що знижує рівень уратів, не показане під час даного візиту, застосування однієї або кількох стратегій способу життя та зниження ризику, які обговорювалися, може бути доречним на індивідуальній основі. Деякі з цих підходів можуть бути доцільними як допоміжні заходи у пацієнтів із подагрою, які отримують уратознижувальну терапію, але, як правило, неефективні самі по собі у пацієнтів, яким показана фармакологічна терапія, і можуть розглядатися в осіб з безсимптомною гіперурикемією, які можуть бути зацікавлені для зниження ризику розвитку подагри. Крім того, після досягнення клінічної ремісії у пацієнтів з подагрою підтримка ремісії зазвичай потребує стійкої субсатурації уратів, яка зазвичай підтримується за допомогою фармакологічної терапії.

  • Дієтичні рекомендації та контроль маси тіла

Підхід до здорового харчування, спрямований на зниження ваги (зі швидкістю від 1,5 до 2,5 кілограмів на місяць) до ідеальної маси тіла. Підвищене ожиріння та збільшення ваги є факторами ризику виникнення подагри, тоді як втрата ваги у пацієнтів із надмірною вагою, ймовірно, сприятиме зменшенню уратів у сироватці крові та розвитку симптомів подагри у пацієнтів зі встановленою подагрою.

Оптимальний склад дієти при подагрі, ймовірно, буде таким, який передбачає достатнє споживання білка, особливо з нежирних молочних та/або рослинних джерел, зі зниженим споживанням пурину з тваринних джерел, таких як червоне м’ясо або молюски; заміна простих цукрів складними вуглеводами; і зниження насичених жирів.

Пацієнтам також корисно знати, що часте вживання алкогольних напоїв і підсолоджених соків або напоїв, що містять кукурудзяний сироп з високим вмістом фруктози, слід звести до мінімуму або уникати. Пацієнтам, які не потребують зниження ваги, також рекомендується використання дієти з складом, подібним до описаних вище, але спрямованими на стабілізацію ваги.

Крім втрати ваги, мета зосередження уваги на багатьох із цих елементів полягає також у тому, щоб допомогти пацієнтам уникнути потенційних тригерів загострення подагри, хоча ці фактори не обов’язково можуть викликати загострення у всіх пацієнтів.

Пацієнти зі встановленою подагрою повинні брати участь у програмі фізичних вправ, яка відповідає віку та супутнім захворюванням, на додаток до дієтичних рекомендацій, хоча конкретний вплив на результати подагри на сьогоднішній день не вивчався; метою є оптимізація загального стану здоров’я та ваги.

Окрім самої втрати ваги, склад дієти та її модифікація також можуть впливати на урати сироватки; зміна дієтичного складу таким чином, який може бути найкращим для зниження рівня уратів у сироватці крові, також є метою.

У всьому світі існують значні відмінності в поширеності метаболічного синдрому. Схоже, що ці відмінності, принаймні частково, пов’язані з відмінностями в дієтах, традиційно споживаних у відповідних суспільствах, і спонукали дослідження для порівняння ефектів моделей харчування, яким зазвичай віддають перевагу в популяціях із меншим ризиком, на прояв і результати компонентів метаболічного синдрому, коли вводять особам у суспільствах підвищеного ризику. Дієта DASH з переважанням у фруктах, овочах і нежирних молочних продуктах, але зі зменшеним споживанням насичених і загальних жирів та холестерину. Ця дієта також включає цільні зерна, птицю, рибу та горіхи та містить меншу кількість червоного м’яса, солодощів та напоїв, що містять цукор, ніж у типовій американській дієті. Дані досліджень дієти DASH показали, що дієта може призвести до зниження рівня уратів у сироватці крові та розвитку подагри.

Середземноморська дієта зосереджена на споживанні рослинних білків, цільного зерна, риби, використання мононенасичених жирів (наприклад, оливкової олії для приготування їжі та заправки салату), з помірним споживанням вина та низьким споживанням червоного м’яса та очищених зерен. Ця дієта також була пов’язана з меншою ймовірністю гіперурикемії та нижчим середнім рівнем уратів у сироватці крові.

  • Лікування супутніх станів

Гіперурикемія та подагра часто супроводжуються одним або декількома основними розладами, такими як гіпертонія, ожиріння, діабет і гіперліпідемія, які є компонентами метаболічного синдрому або інсулінорезистентності; серцево-судинні захворювання; хронічне порушення функції нирок; і певні дієтичні чинники, такі як високе споживання алкоголю або пурину.

Таким чином, залежно від наявних супутніх захворювань, модифікація способу життя та фармакологічне лікування, спрямоване на інші цілі, ніж зниження уратів у пацієнтів з подагрою, може включати:

● Лікування поширених супутніх захворювань

● Зменшення маси тіла до ідеальної

● Зміни в складі дієти

● Дієтичні добавки, наприклад, з вишнями

● Зменшення споживання алкоголю

● Заміна, якщо це можливо, доцільно та безпечно, ліками та/або дієтичними добавками, які зменшують виведення уратів або збільшують утворення уратів

Початкове медикаментозне лікування нападу подагри:

Колхіцин , нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) і системні глюкокортикоїди є ефективними варіантами лікування, їх слід розпочинати якомога швидше після початку нападу подагри. Вибір препарату для лікування раннього спалаху значною мірою залежатиме від обізнаності лікаря з цими агентами та супутніх захворювань пацієнта (які можуть перешкоджати використанню деяких із цих препаратів). Обізнаність пацієнта, доступ до нього та попередній успішний прийом ліків також можуть вплинути на початковий вибір. Однак комісії експертів все більше віддають перевагу глюкокортикоїдам як терапії першої лінії при загостреннях подагри. Необхідно заохочувати пацієнтів мати вдома запас ліків від нападу подагри, щоб можна було почати лікування при перших ознаках нападу.

  • Колхіцин

Коліхцин, за наявними дослідженнями, що показують, що він такий же ефективний, як і використання НПЗП. Але колхіцин протипоказаний за наявності будь-якого ступеня ниркової або печінкової недостатності у пацієнтів, які отримують інгібітор Р-глікопротеїну (Наприклад, циклоспорин (системний), даклатасвір) або агенти, який сильно знижують доступність компонента системи цитохрому Р450 CYP3A4 (наприклад, кларитроміцин, ітроконазол, кетоконазол). У пацієнтів із хронічною хворобою нирок препарати, які пригнічують CYP3A4 або P-глікопротеїн, можуть ще більше зменшити кліренс колхіцину , перешкоджаючи метаболізму колхіцину. Ці агенти включають деякі широко використовувані антибіотики, такі як кларитроміцин , азитроміцин і кетоконазол; антиретровірусні препарати; і антигіпертензивні засоби, включаючи верапаміл і дилтіазем . Таким чином, одночасне застосування цих препаратів з колхіцином може підвищити ризик мієлосупресії та смертельної панцитопенії. Також слід бути обережним при комбінованому застосуванні колхіцину з більш широким набором менш потужних інгібіторів CYP3A4, включаючи дилтіазем , флуконазол і грейпфрутовий сік, а також препаратів з потенційними додатковими побічними ефектами, такими як міотоксичність, у комбінації з статинами або фібратами (наприклад, гемфіброзил).

Пропонується використаовувати початкову дозу 1,2 мг перорального колхіцину. Через одну годину слід ввести ще 0,6 мг, щоб отримати загальну дозу в перший день терапії 1,8 мг. Згодом дозу колхіцину слід зменшити до 0,6 мг двічі на день до 48 годин після зникнення загострення. У пацієнтів, які вже отримують профілактичне лікування колхіцином (0,6 мг один-два рази на день) під час загострення, цей режим використовується замість звичайної профілактичної дози, яку можна відновити після лікування загострення. Якщо загострення подагри не реагує на два-три дні низьких доз колхіцину , до схеми лікування слід додати альтернативний протизапальний засіб (наприклад, глюкокортикоїди, НПЗЗ).

У пацієнтів із кількома факторами ризику, які потенційно можуть підвищити вплив колхіцину понад безпечні рівні, пропонується використовувати не більше 0,3 мг у день загострення. Згодом, вводити не більше 0,3 мг кожні три дні, доки спалах не зникне. Групи високого ризику це група осіб, що мають кілька факторів ризику подагри):

  • Пацієнти, які отримували профілактичне лікування колхіцином протягом останніх 14 днів, з нормальною функцією нирок і печінки, які приймали сильний інгібітор CYP3A4 або препарат, який пригнічує P-gp протягом останніх 14 днів.
  • Пацієнти, які отримували профілактичне лікування колхіцином протягом останніх 14 днів, з будь-яким порушенням функції нирок або печінки, які приймали помірний інгібітор CYP3A4 протягом останніх 14 днів.
  • Пацієнти, незалежно від нещодавнього застосування колхіцину, з розвиненою нирковою або печінковою недостатністю (кліренс креатиніну <30 мл/хв або цироз печінки класу С за Чайлд-П’ю або еквівалент відповідно), які не отримують жодних взаємодіючих препаратів. Пацієнти з нирковою або печінковою недостатністю, які отримують взаємодіючі препарати, не повинні отримувати колхіцин.

Додаткові фактори, які можуть вплинути на дозування та надалі вимагати зменшення дози та частоти введення або повного уникнення колхіцину, включають:

  • Додаткові взаємодії лікарських засобів, окрім тих, які визнають у препаратів, які є помірними або сильними інгібіторами CYP3A4 або P-gp (наприклад, адитивна міотоксичність при комбінованому застосуванні статину та колхіцину).
  • Похилий вік.
  • Хронічне погіршення самопочуття і слабкість.
  • Застосування більш ніж одного препарату, який може взаємодіяти з колхіцином.
  • Поєднання багатьох факторів, деякі з яких окремо не можуть бути проблемними, але в поєднанні можуть збільшити ризик накопичення колхіцину.
  • Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП)

Рекомендоване використання НПЗЗ для лікування нападів подагри молодших пацієнтів (віком до 60 років) без супутніх захворювань нирок чи серцево-судинної системи або активних захворювань шлунково-кишкового тракту, які, як правило, добре переносять застосування НПЗП.

Аспірин не використовується для лікування нападів подагри, оскільки низькі дози саліцилатів викликають затримку сечової кислоти в нирках. Проте прийом низьких доз аспірину, який використовується для профілактики серцево-судинних захворювань, слід продовжувати під час лікування нападу подагри, незважаючи на цей ефект.

Пропонується використання напроксену (500 мг двічі на день) або індометацину (50 мг тричі на день). Інші пероральні НПЗЗ (і початкові дози), які можна використовувати, включають ібупрофен (800 мг три рази на день), диклофенак (50 мг два-три рази на день), мелоксикам (15 мг на день) і целекоксиб (200 мг двічі на день; альтернативно).

НПЗП є найбільш ефективними, якщо лікування розпочато протягом 48 годин після появи симптомів. Дозу можна зменшити після значного зменшення симптомів, але для досягнення оптимального протизапального ефекту частоту дозування слід підтримувати ще кілька днів.

НПЗП можна припинити через кілька днів після повного зникнення клінічних ознак. Як правило, загальна тривалість терапії НПЗП при загостренні подагри становить п’ять-сім днів. Відстрочена терапія може призвести до того, що спалах буде менш чутливим і потребуватиме більш тривалого курсу лікування.

За можливості слід уникати комбінації НПЗЗ з глюкокортикоїдами через ризик розвитку виразкової хвороби.

Повне або майже повне зникнення болю та втрата працездатності внаслідок нападу подагри зазвичай відбувається протягом кількох днів до одного тижня.

  • Глюкокортикоїди

Внутрішньосуглобові глюкокортикоїди

Для пацієнтів із загостренням подагри, що вражає один або два суглоби, пропонується лікування внутрішньосуглобовими глюкокортикоїдами (наприклад, тріамцинолону ацетонідом), якщо практикуючий лікар має достатній досвід для своєчасного проведення такого лікування. Таке лікування дозволяє уникнути ускладнень, пов’язаних із системною терапією.

Рекомендується використовувати одноразову ін’єкцію тріамцинолону ацетоніду (40 мг для великого суглоба [наприклад, колінного], 30 мг для середнього суглоба [наприклад, зап’ястя, щиколотки, ліктя] та 10 мг для малого суглоба). Також можна використовувати еквівалентні дози метилпреднізолону ацетату.

Якщо є підозра на інфекцію суглоба, перед лікуванням внутрішньосуглобовими глюкокортикоїдами слід провести посів синовіальної рідини для виключення інфекції. Септичний артрит і напад подагри можуть співіснувати; отже, слід враховувати можливість септичного артриту, навіть у пацієнтів із добре встановленою подагрою.

Одна ін’єкція внутрішньосуглобових глюкокортикоїдів зазвичай є високоефективною, і пацієнти відчувають полегшення протягом 24 годин. Докази ефективності при інших запальних артритах, таких як ревматоїдний артрит, також підтверджують його використання при подагрі.

Пероральні глюкокортикоїди

Для пацієнтів із загостренням подагри, яке вражає кілька суглобів одночасно, або з моноартритом, коли артроцентез неможливий (наприклад, недоступний суглоб, відсутність досвіду), лікування преднізоном 40 мг на день до зникнення загострення є варіантом. Також можна використовувати еквівалентні дози преднізолону. Глюкокортикоїди можна вводити внутрішньом’язово або внутрішньовенно, якщо пероральне введення неможливе.

Для більшості пацієнтів пропонується зменшувати дозу глюкокортикоїдів протягом 7–10 днів після зникнення спалаху. Пацієнтам з рецидивом або рефрактерним захворюванням в анамнезі необхідно продовжити тривалість поступового зниження дози до 14–21 дня.

Коротші курси глюкокортикоїдів можуть бути ефективними в багатьох випадках, головним чином, коли спалах лікуються протягом перших 48-72 годин від його початку. Однак більш короткі курси глюкокортикоїдів можуть збільшити ризик повторних спалахів, особливо у пацієнтів із рецидивуючим або рефрактерним захворюванням.

Парентеральні глюкокортикоїди

Пацієнтам, які не можуть приймати ліки перорально та не є кандидатами на внутрішньосуглобову ін’єкцію глюкокортикоїдів, зазвичай пропонується лікування внутрішньовенними або внутрішньом’язовими глюкокортикоїдами:

● Внутрішньовенне — метилпреднізолон 20 мг внутрішньовенно двічі на день. Коли спалах починає зникати, дозу можна зменшувати протягом наступних п’яти-семи днів. Коли це можливо, пацієнта можна перевести на пероральні глюкокортикоїди для завершення поступового зниження дози.

● Внутрішньом’язово – тріамцинолону ацетат від 40 до 60 мг (або еквівалентну дозу метилпреднізолону), яку, можливо, доведеться повторити через 48 годин, доки спалах не зникне.

Медикаментозне лікування при рефрактерних або стійких нападах подагри (біологічна терапія):

Блокатори інтерлейкіну (IL) 1 (анакінра та канакінумаб)

У пацієнтів, які не відповідають на стандартну терапію (рефрактерна подагра), включаючи системні глюкокортикоїди, блокатори інтерлейкіну 1 (IL-1) є можливим варіантом для лікування нападу подагри.

IL-1 є важливим медіатором подагричного запалення та терапевтичною мішенню при загостреннях подагри. Таким чином, засоби, що пригнічують дію IL-1, є ефективним засобом лікування загострень подагри.

Анакінра

Анакінра (100 мг на добу, щодня вводиться підшкірно до зникнення загострення) є антагоністом IL-1, якому краще використовувати при загостренні подагри через короткий період напіввиведення. Рандомізовані дослідження показали, що анакінра є такою ж ефективною, як стандартна терапія для лікування загострень подагри, хоча може бути підвищений ризик повторних загострень.

Канакінумаб

Канакінумаб був схвалений у Європейському Союзі для лікування пацієнтів, які мають принаймні три спалахи на рік, які неможливо впоратися за допомогою інших варіантів лікування. Канакінумаб також ефективний для профілактики подагри

Профілактична уратзнижуюча терапія:

Своєчасне впровадження, моніторинг і коригування уратознижувальної терапії для досягнення та підтримки субнасичувальних рівнів уратів є важливими факторами успішного пригнічення та усунення ознак і симптомів подагри.

Основними показаннями для фармакологічної уратознижувальної терапії у пацієнтів з діагнозом подагри є:

  • Часті напади подагри або напади, що призводять до інвалідності. Точні визначення частих нападів або нападів подагри, що призводять до інвалідності, чітко не встановлені. Два або більше спалахів на рік часто описують як показання до уратознижувального лікування. Однак після обговорення з пацієнтом може бути обраний нижчий поріг для лікування, якщо навіть нечасті спалахи є особливо тривалими, заважають професійній чи професійній діяльності та/або продовжують повторюватися протягом кількох років.
  • Тофуси та структурне ураження суглобів – клінічні або рентгенологічні ознаки тяжкої подагри, включаючи структурне ураження суглоба (наприклад, подагрична ерозія кістки), поліартикулярне захворювання та тофусні відкладення в м’яких тканинах або субхондральній кістці.
  • Високий ризик важкої подагри. Рішення щодо лікування слід приймати індивідуально для пацієнтів із високим ризиком тяжкої подагри, які не мають рецидивуючих або важких нападів або тофусів. Фактори ризику, які слід враховувати, включають:
    • Високий базовий рівень уратів у сироватці крові
    • Рання поява симптомів
    • Генетично обумовлене захворювання
    • Непереносимість препаратів, що застосовуються для лікування загострення подагри
    • Ультразвукове дослідження відкладень урату натрію або наявність запалення

Сироваткові уратні цілі та таргетна терапія

  • Цільовий рівень уратів.

На практиці найбільш широко рекомендованим цільовим діапазоном уратзнижуючої терапії є рівень уратів у сироватці <6 мг/дл (<357 мікромоль/л), що значно нижче межі розчинності уратів (урат у сироватці 6,8 мг/дл [405 мікромоль/л]). У пацієнтів з тофусами слід використовувати цільове значення уратів у сироватці <5 мг/дл (<297 мікромоль/л), оскільки нижчі рівні уратів у сироватці, очевидно, прискорюють розсмоктування тофусів. Підтримка рівнів перенасичення перешкоджає зародженню нових кристалів у тканинах і розчиняє вже утворені.

  • Моніторинг для підтримки цільового показника.

Ключем до успішного довгострокового лікування подагри є моніторинг рівня уратів у сироватці крові, щоб забезпечити підтримку концентрації в цільовому діапазоні та дозволити коригувати дозу препаратів, що знижують урат, за потреби. Один із підходів полягає у визначенні концентрації уратів у сироватці крові через щонайменше два-чотири тижні прийому даної дози, перш ніж розглядати можливість коригування дози; тестування слід повторити через три місяці після досягнення мети, щоб підтвердити, що цільовий рівень підтримується. Після підтвердження цільових значень зазвичай допустимо вимірювання кожні шість місяців протягом наступного року, а потім щорічно, якщо тим часом не було введено ліки або фактори способу життя, які потенційно можуть змінити рівень уратів.

  • Безпека низьких рівнів уратів.

Для пацієнтів, які отримують уратознижувальну терапію, нижня межа концентрації уратів у сироватці крові не встановлена ​​або широко прийнята. Популяційні «нижні межі» нормальних рівнів уратів у дорослих, за даними клінічних лабораторій, зазвичай знаходяться в діапазоні приблизно 3 мг/дл (180 мікромоль/л).

Початок і тривалість уратознижувальної фармакотерапії

  • Час для початку уратознижувальної медикаментозної терапії – принаймні два тижні після того, як спалах подагри стихне, щоб розпочати уратознижувальну терапію. Однак у деяких пацієнтів розумною альтернативою є початок уратознижувальної терапії під час загострення. У таких пацієнтів із загостреннями, що швидко повторюються, успішний початок уратознижувальної терапії під час загострення може бути ефективним і прийнятним у поєднанні з преднізоном або іншим протизапальним супутнім лікуванням з наступним дуже повільним зниженням (протягом тижнів або місяців) дози глюкокортикоїду чи іншого препарату.  У будь-якому випадку після початку прийому ліків уратознижувальну терапію не слід переривати у пацієнтів, у яких спостерігається наступний гострий спалах.

Практика відкладення початку уратознижувальної терапії до моменту зникнення загострення ґрунтується на спостереженнях, що гостре зниження уратів може спровокувати загострення подагри, і занепокоєння, що початок уратознижувальної терапії під час загострення подагри може погіршити або подовжити запальний артрит.

Профілактика під час початкової терапії – протягом початкового періоду уратознижувальної терапії пацієнти також повинні отримувати профілактичне лікування, щоб зменшити або запобігти повторним нападам подагри. Як правило, для цієї мети призначають колхіцин або, альтернативно, нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП; рідше глюкокортикоїди).

Тривалість терапії.

Якщо прийнято рішення розпочати терапію для зниження уратів у сироватці крові, лікування, як правило, є невизначеним і має бути безперервним, якщо необхідно, щоб підтримувати субнасичувальні рівні уратів протягом усього життя та залишатися клінічно ефективним. Обґрунтування та важливість поточної терапії слід наголошувати під час початкового навчання пацієнтів і згодом протягом курсу терапії, щоб зменшити недотримання режиму лікування та оптимізувати результати для пацієнтів.

Вибрані пацієнти можуть отримати користь від відміни препаратів, що знижують урати, але потім слід ретельно спостерігати за ними, щоб визначити безпеку цього підходу, включаючи:

  • Пацієнти, які дотримуються зміни способу життя та зниження ризику лише після початку зниження рівня уратів, щоб оцінити потенційну ефективність немедикаментозного лікування.
    • Рідкісні пацієнти, у яких діагноз подагри не підтверджується демонстрацією кристалів уратів, а пероральна терапія, що знижує урат, досягає надзвичайно низьких рівнів уратів у сироватці (наприклад, <3 мг/дл [<180 мікромоль/л]) при мінімальних щоденних дозах перорального засобу для зниження уратів. Це робиться для того, щоб визначити, чи був правильний діагноз подагри, або, якщо так, чи знадобляться будь-які уратзнижуючі препарати.

Більшість пацієнтів, які досягли контролю над подагрою за допомогою тривалої терапії зниженням уратів, матимуть повторні симптоми та/або тофуси, якщо лікування буде припинено. Крім того, нижчі концентрації уратів у сироватці крові під час лікування корелюють із більшою затримкою до відновлення спалахів або повторної появи тофусів.

Недотримання рекомендованого лікування є важливою проблемою для пацієнтів з подагрою. Лікування є тривалим (можливо, протягом усього життя), і пацієнт переважну більшість часу протікає безсимптомно.

Інгібітори ксантиноксидази:

Інгібітори ксантиноксидази  –  алопуринол і фебуксостат є єдиними загальнодоступними інгібіторами ксантиноксидази. Показання до призначення інгібіторів ксантиноксидази, ймовірно, буде ефективним практично за всіх обставин, що вимагають уратознижуючої терапії подагри, на відміну від пробенециду, хоча міркування щодо безпеки обмежують використання інгібіторів ксантиноксидази у деяких пацієнтів.

  • Алопуринол

Алопуринол є засобом, що знижує рівень уратів, для більшості пацієнтів. У клінічних випробуваннях він має порівнянну ефективність з іншими агентами, включаючи фебуксостат і бензбромарон, і, як правило, добре переноситься.

Зазвичай лікування алопуринолом починається із дози 100 мг на день у пацієнтів із скоригованим за масою тіла кліренсом креатиніну >60 мл/хв і титрується доза кожні два-чотири тижні до мінімальної, необхідної для досягнення та підтримки цільового діапазону сироваткових уратів. Початкова доза 100 мг або менше алопуринолу пов’язана зі зниженим ризиком розвитку важких шкірних побічних реакцій і загострень подагри, які в іншому випадку є поширеними на початку уратознижувальної терапії. Рівень уратів у сироватці крові починає падати протягом двох днів після введення алопуринолу і досягає стабільного рівня через один-два тижні. Таким чином, при титруванні дози алопуринолу ефект зниження уратів поточної дози можна оцінити через два-три тижні лікування. Алопуринол може не викликати цільовий рівень уратів у сироватці крові на початку курсу терапії пацієнтів із великими відкладеннями (тофусами). Однак справжня резистентність до препарату зустрічається рідко і найчастіше відображає недостатність прихильності пацієнта або спілкування між клініцистом і пацієнтом.

Більшості хворих на подагру потрібні дози алопуринолу, що перевищують 300 мг/добу, щоб підтримувати рівень уратів у сироватці крові <6 мг/дл (<357 мкмоль/л), хоча найчастіше використовується загальна добова доза алопуринолу 300 мг, незважаючи на схвалення в США та Європі добових доз до 800 і 900 мг відповідно. Існують значні варіації між пацієнтами щодо добової дози, необхідної для досягнення контролю концентрації уратів у сироватці крові, коливаючись від 100 до 800 мг або навіть більше.

Коригування дози при захворюваннях нирок – у пацієнтів зі зниженою функцією нирок (3 стадія або більш важка ХХН) алопуринол призначають у дозі, що не перевищує 1,5 мг на мл/хвилину оціненої швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ). Наприклад, для ШКФ 30 мл/хв початкова добова доза алопуринолу не повинна перевищувати 50 мг на добу. Потім дозу алопуринолу слід титрувати (на аналогічну кількість, але не більше ніж на 50 мг) кожні чотири тижні , щоб досягти та підтримувати ту саму цільову кількість уратів у сироватці крові, що й у пацієнтів із нормальною функцією нирок. Пацієнтам із гострим ураженням нирок (ГНН; гостра ниркова недостатність) може бути недоцільним розпочинати лікування алопуринолом, оскільки рівень креатиніну в сироватці крові під час гострого епізоду спочатку не відображатиме тяжкості зниження функції нирок.

Пригнічення алопуринолом утворення уратів значною мірою зумовлене пригніченням ксантиноксидази (ксантиндегідрогенази) як нативним препаратом, так і активним метаболітом оксипуринолом. Алопуринол і оксипуринол є піразолопіримідиновими аналогами пуринових основ гіпоксантину та ксантину відповідно.

Алопуринол має багаторазовий вплив на метаболізм пуринів і піримідинів людини:

  • Він є конкурентним інгібітором ксантиноксидази і разом з оксипуринолом викликає псевдонеоборотну інактивацію ферменту. У результаті вироблення уратів падає, але гіпоксантин і ксантин накопичуються в рідинах організму, викликаючи стан фармакологічної ксантинурії.
  • Він суттєво знижує загальну екскрецію пурину з сечею (сечова кислота плюс гіпоксантин плюс ксантин) у більшості пацієнтів. Цей ефект зумовлений інгібуванням шляху синтезу пурину de novo препаратами та ендогенними нуклеотидними продуктами посиленої реутилізації пуринових основ. Цей ефект вимагає активності ферменту гіпоксантин-гуанінфосфорибозилтрансферази (HPRT) і потенціює зниження рівня уратів у сироватці крові.
  • Через нуклеотидні похідні оксипуринолу він індукує стан оротикацидурії та оротидинурії внаслідок інгібування ферменту оротидилатдекарбоксилази на шляху синтезу піримідинових нуклеотидів
  • Фебуксостат

Фебуксостат використовується для лікування гіперурикемії у пацієнтів з подагрою в добових дозах 40 і 80 мг. Титрування до добової дози 80 мг пропонується для пацієнтів, у яких рівень уратів у сироватці крові не падає до <6 мг/дл (<357 мікромоль/л) після двох тижнів лікування меншою дозою (40 мг на добу). У Європі більш високі дози також отримали нормативне схвалення (до 120 мг/день). Дуже поступове збільшення дози фебуксостату на початку терапії може допомогти зменшити частоту спалахів у цей період.

Фебуксостат є інгібітором ксинтиноксидази. Це похідне тіазолкарбонової кислоти, яке, на відміну від алопуринолу, не є аналогом пуринової основи. Він пригнічує ксантиноксидазу, займаючи канал у димері ксантиноксидази та погіршуючи доступ пуринових субстратів до активного центру каталізу ксантиноксидази. Різниця в механізмі інгібування може лежати в основі більшої специфічності фебуксостату щодо інгібування ксантиноксидази порівняно з алопуринолом.

Фебуксостат викликає залежне від дози зниження рівня уратів у сироватці. Добова доза 40 мг призводить до зниження, яке приблизно еквівалентно тому, що спостерігається у пацієнтів, які лікуються алопуринолом у дозі 300 мг на день.

  • Урикозуричні препарати (пробенецид, бензбромарон, сульфінпіразон, лесінурад)

Пацієнти з відносною недостатньою екскрецією сечової кислоти нирками (тобто низькі або нормальні значення екскреції сечової кислоти з сечею за наявності гіперурикемії) є потенційними кандидатами на терапію урикозуричними препаратами . Знижена ефективність виведення сечової кислоти нирками є причиною щонайменше 85-90 % пацієнтів з первинною або вторинною гіперурикемією. Слід уникати монотерапії урикозуричними препаратами у пацієнтів з нефролітіазом в анамнезі, щоб уникнути рецидиву каменів у нирках.  Для тих пацієнтів, у яких доступна пероральна монотерапія, що знижує урати, але не досягається цільовий рівень уратів у сироватці крові при найвищій медично показаній дозі, може бути корисною комбінована терапія з використанням як інгібітору ксантиноксидази, так і урикозуричного засобу.

Урикозурічні препарати є слабкими органічними кислотами, які сприяють нирковому виведенню сечової кислоти шляхом інгібування урат-аніонних обмінників проксимальних канальців, які опосередковують реабсорбцію уратів. Урикозуричні агенти, що використовуються в інших країнах, окрім пробенециду, включають бензбромарон, сульфінпіразон і лесинурад.

  • Пробенецид

Пробенецид починається з дози 250 мг двічі на день; збільшення дози титрують відповідно до концентрації уратів у сироватці крові. Дозу зазвичай підвищують кожні кілька тижнів до звичайної підтримуючої дози від 500 до 1000 мг два або три рази на день, щоб досягти звичайної мети зниження уратів при подагрі до сироваткового рівня уратів <6 мг/дл (<357 мікромоль/л). Максимальна ефективна доза становить 3 г/добу.

  • Бензбромарон

Бензбромарон, якщо доступний, збільшують від початкової дози 50 мг/добу до максимальної 200 мг/добу з кроком 50 мг/добу для досягнення бажаного рівня уратів у сироватці крові. Зазвичай використовується доза 100 мг/день.

  • Сульфінпіразон

Сульфінпіразон, якщо доступний, починають із дози 50 мг двічі на день із збільшенням дози протягом кількох тижнів до 100–200 мг три або чотири рази на день за потреби. Максимальна ефективна доза сульфінпіразону становить 800 мг/добу.

  • Лесінурад

Лесінурад, якщо доступний, приймають у одноразовій дозі 200 мг один раз на день, завжди в поєднанні з алопуринолом або фебуксостатом . Препарат є інгібітором білків-транспортерів URAT1 і транспортера органічних аніонів 4 (OAT4), які беруть участь у реабсорбції уратів у нирках.

  • Уриказа (пеглотиказа)

Рекомбінантні форми урикази є потужними агентами, які можуть швидко знизити рівень уратів у сироватці крові. Уриказа (уратоксидаза) є ферментом, який каталізує перетворення уратів у більш розчинний продукт розпаду пурину, алантоїн. Уриказа присутня у більшості ссавців, але відсутня у людини та деяких видів приматів через мутаційну інактивацію гена урикази. Терапія подагри, що знижує рівень уратів за допомогою урикази, спрямована на забезпечення безпечної активності відсутнього ферменту протягом достатнього періоду часу для сприяння виснаженню запасів уратів в організмі, що призводить до таких клінічних переваг, як зменшення загострення подагри та розсмоктування тофусу. Досягнення цих цілей призвело до розробки рекомбінантних уриказ, модифікованих ковалентним зв’язком з поліетиленгліколем, щоб подовжити активність ферменту та потенційно знизити імуногенність.

  • Пеглотіказа

Пеглотіказа – це свиняча уриказа, пов’язана з метоксиполіетиленгліколем, яка є альтернативною терапією для пацієнтів із важкою формою подагри, у яких лікування іншими засобами, що знижують урати, виявилося неефективним. Пеглотіказу вводять внутрішньовенно кожні два тижні у вигляді 8 мг препарату, розведеного в 250 мл 0,9% (або 0,45%) розчину хлориду натрію (NaCl) протягом щонайменше двох годин. Рівень уратів у сироватці крові слід контролювати перед кожною інфузією, щоб підтвердити стійку ефективність зниження уратів (урати у сироватці <6 мг/дл [<357 мікромоль/л]. Пеглотиказу також слід застосовувати разом із щотижневим пероральним прийомом метотрексату в дозі 15 мг разом із добавками фолієвої або фолієвої кислоти, оскільки додавання метотрексату призводить до більшої частки відповідей на пеглотиказу та меншої кількості інфузійних реакцій. При застосуванні метотрексату його слід розпочинати принаймні за чотири тижні до початку лікування пеглотиказою та продовжувати протягом лікування пеглотиказою. Якщо метотрексат не переноситься або він протипоказаний, інші імуносупресивні препарати, такі як азатіоприн , мофетил мікофенолату і лефлуномід, можна розглядати як альтернативу. Усі пацієнти, які приймають пеглотиказу, також повинні отримувати профілактичну терапію нападів подагри принаймні протягом перших шести місяців лікування.

Премедикація інфузійних реакцій на пеглотиказу включає прийом перорального антигістамінного препарату ввечері напередодні та вранці кожної інфузії, а також пероральний прийом ацетамінофену та внутрішньовенного гідрокортизону (200 мг) протягом періоду гідратації перед інфузією. Якщо під час інфузії виникає побічна реакція, інфузію слід припинити та відновити з нижчою швидкістю або припинити на розсуд лікуючого лікаря. Після інфузії рекомендується спостереження за пацієнтом протягом однієї години. Пеглотиказу слід вводити в медичному закладі та медичними працівниками, які готові контролювати анафілаксію та інфузійні реакції.

Лікування пеглотиказою слід припинити, якщо спостерігається втрата ефективності зниження уратів, як показано (під час моніторингу концентрації уратів у сироватці крові перед інфузією) за рівня уратів у сироватці >6 мг/дл (>357 мікромоль/л) одного разу, особливо якщо це супроводжується інфузійною реакцією, або двох послідовних випадків. Пацієнтам, які отримують пеглотиказу, не слід призначати інші препарати для зниження рівня уратів, оскільки вони можуть маскувати розпізнавання підвищення рівня уратів у сироватці крові, пов’язаного з підвищеним ризиком реакцій, пов’язаних з інфузією, та втрати ефективності внаслідок впливу високих титрів антитіл до пеглотикази. Застосування також слід припинити, незалежно від рівня уратів у сироватці крові, після помірної та важкої інфузійної реакції з ознаками гіперчутливості (наприклад, стридор, ротовий/язичний/фарингеальний набряк, хрипи або гемодинамічна нестабільність). Пеглотиказа протипоказана пацієнтам з дефіцитом глюкозо-6-фосфатдегідрогенази (G6PD).

Профілактичне застосування препаратів для лікування нападів подагри (коліхцин, НПЗП)

Пацієнтам, які розпочинають уратознижувальну терапію, рекомендується використання низьких доз перорального колхіцину, щоб зменшити або запобігти повторним нападам подагри (з профілактичною метою). Пацієнтам, які не можуть використовувати колхіцин, можливе використання нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗЗ). Пацієнтам, які відчувають часті загострення під час початку терапії зниження уратів і не можуть переносити низькі дози колхіцину або НПЗП, можна використовувати низькі дози глюкокортикоїдів (наприклад, преднізон 5-7,5 мг на день) під час фази початку.

Розрішення «кристалічного тягаря» уратів може тривати від багатьох місяців до кількох років, навіть після досягнення субнасичення рівня уратів. Протягом цього періоду розчинення кристалів залишається ризик загострення подагри, що є основою для профілактики загострення подагри протизапальними засобами. Крім того, збільшення виділення сечової кислоти на початку курсу лікування урикозуричними засобами може сприяти утворенню сечового каменю, але ризик прискорення утворення сечового каменю та загострення подагри можна мінімізувати, починаючи з низьких доз препаратів, що знижують рівень уратів та гідратації (два або більше літрів рідини на добу). У більшості пацієнтів підлужнення сечі не є необхідним.

Профілактика колхіцином

Пероральний колхіцин може зменшити частоту повторних нападів подагри на ранніх стадіях зниження уратів за допомогою урикозуричних агентів або інгібіторів ксантиноксидази. Типова схема прийому колхіцину на початку уратознижувальної терапії становить 0,5-0,6 мг перорально один або два рази на день для пацієнтів з нормальною функцією нирок. У багатьох пацієнтів, особливо літніх людей, з’являється рідкий стілець, що перешкоджає застосуванню рекомендованої дози колхіцину. Задовільна профілактика у таких пацієнтів часто досягається меншими дозами колхіцину від 0,5 до 0,6 мг один раз на день або навіть через день.

Дозу колхіцину також слід зменшити до 0,5–0,6 мг на добу у пацієнтів із хронічною хворобою нирок 3 стадії (ХНН; кліренс креатиніну 30–60 мл/хв) і до половини таблетки 0,5 або 0,6 мг на добу (якщо таблетки можна розділити) або одну таблетку 0,5 або 0,6 мг кожні два-три дні пацієнтам із ХХН 4 стадії. Колхіцин не слід застосовувати пацієнтам із ХХН 5 стадії, які перебувають на діалізі з приводу термінальної стадії захворювання нирок.

У пацієнтів без тофусів прийом колхіцину зазвичай продовжується щонайменше протягом трьох місяців і до шести місяців після початку уратознижувальної терапії. Колхіцин має вузький терапевтичний індекс і не запобігає накопиченню кристалів урату натрію. Таким чином, його рідко використовують для тривалої профілактики, порівняно зі звичайним тривалим застосуванням урикозуричних препаратів та інгібіторів ксантиноксидази.

Профілактика НПЗП

Низькі дози нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП; наприклад, напроксен 250 мг двічі на день) виявляються ефективними для профілактики у багатьох пацієнтів, які не переносять низькі дози колхіцину. Інші НПЗП, призначені в низьких дозах, також можуть бути ефективними. Шлунково-кишкова токсичність є потенційним ускладненням усіх НПЗП, що часто спонукає до одночасного застосування з інгібіторами протонної помпи один раз на день. НПЗЗ не слід застосовувати пацієнтам із помірною або більш тяжкою нирковою недостатністю або значною серцевою недостатністю.

Тривалість профілактичного лікування  —  через потенційну токсичність продовження застосування колхіцину або НПЗЗ не рекомендується після досягнення стійкої нормурикемії за допомогою препаратів, що знижують рівень уратів.

Хірургічне лікування

Роль хірургічного втручання в лікуванні подагри, як правило, обмежується ускладненнями тофусів, які включають інфекцію, компресію внаслідок мас-ефекту тофусу, деформацію суглобів і нестерпний біль. Хоча фармакологічна терапія, що знижує урати, може повільно зменшувати розмір тофусів, а пеглотиказа може зменшувати розмір тофусів швидше, деякі пацієнти бажають хірургічного видалення з косметичних причин. Подібним чином деформації внаслідок пошкодження суглоба можуть вимагати ендопротезування. Така операція може бути безпечно виконана за відсутності лущення шкіри, виразки або інфекції м’яких тканин. По можливості перед хірургічним втручанням має бути призначено уратознижувальну терапію, щоб підвищити ймовірність швидкого післяопераційного загоєння. Винятками з цього підходу є компресія нерва та активна інфекція через більшу терміновість. Місцеве хірургічне втручання не є заміною ефективного системного контролю рівня уратів у сироватці крові. Тофусні відкладення можуть стискати периферичні нерви, кінський хвост або спинний мозок. У цих випадках необхідна швидка хірургічна декомпресія, щоб запобігти постійним неврологічним порушенням. Тофуси можуть проникати через шкіру, утворюючи хронічні виразки. При втраті цілісності шкіри можливе інфікування прилеглих м’яких тканин, суглобової щілини, кістки. Рідше хірургічне висічення утворення м’яких тканин призводить до початкового діагнозу тофічної подагри. Крім того, пермеативні або ерозивні ураження кісток помилково приймають за остеомієліт і призводять до видалення або ампутації до встановлення діагнозу подагри. У деяких випадках за допомогою неінвазивних досліджень може бути неможливо відрізнити ураження м’яких тканин або кісток через подагру від ураження через інфекцію; у цьому випадку аспірація голкою або допомога хірурга в отриманні ексцизійної або пункційної біопсії може бути неоціненною. Біоптати слід досліджувати на свіжі, заморожені або фіксовані в спирті кристали, оскільки формалін розчиняє кристали урату натрію

Лікування супутніх захворювань та ускладнень

Лікування супутніх захворювань та ускладнень відповідно до наявних рекомендацій та сучасних гайдлайнів.

Консультація та підтримка

  1. Інформування пацієнта про захворювання
  2. Обговоріть з пацієнтом результати досліджень
  3. Пояснення пацієнту можливої причини захворювання
  4. Поясніть пацієнту можливі симптоми, що можуть виникати при захворюванні
  5. Пояснення пацієнту можливих наслідків захворювання
  6. Проведіть роз’яснення доступних методів лікування
  7. Допоможіть пацієнту зрозуміти ризики та переваги різних методів лікування
  8. Надайте відповіді на запитання пацієнта
  9. Надайте пояснення щодо обсягу моніторингу під час та після лікування.
  10. Призначте регулярні перевірки та контроль для оцінки ефективності лікування та змін у стані пацієнта.

Інформування пацієнта про захворювання

«Подагра – це захворювання, яке виникає у відповідь на відкладення кристалів урату натрію у суглоби, кістки і м’яких тканинах та навіть внутрішні органи та судини (особливо, нирки). Це може призвести як до суглобових, так і до позасуглобових проявів. Серед суглобових проявів подагри особливе місце займає саме подагричний артрит, який і є основним клінічним проявом даного захворювання. Окрім суглобових, подагра може проявлятися і позасуглобовими проявами (нефролітіаз, хронічна уратна нефропатія, симптоматична артеріальна гіпертензія). Пацієнти зазвичай скаржаться на наявність різкого, пекучого болю в уражених суглобах, почервоніння та набряк шкіри навколо ураженого суглобу (під час нападу) або наявність відкладень солей сечової кислоти – тофусів (при хронічному перебігу). При фізикальному обстеженні виявляються порушення функції уражених суглобів, наявність тофусів, виявляється супутня патологія (наприклад, ураження нирок), а лабораторні аналізи крові (особливо, виконання аналізу на виявлення рівня сечової кислоти в крові) та рентгенологічні, МРТ та ультразвукові дослідження структур опорно-рухового апарату (уражених суглобів, зв’язок та інишх) дозволяють запідозрити цей діагноз».

Обговоріть з пацієнтом результати досліджень

«Подагричний артрит – діагноз, що встановлюється на основі наявних змін в лабораторних чи при інструментальних методах дослідження, а також змін, що у Вас виявляються під час фізикального обстеження (біль, інші симптоми артриту (почервоніння, набряк, порушення функції) переферичних суглобів, навність тофусів, а також супутня патологія – нефролітіаз. Ваше лабораторне дослідження (підвищення рівня ШОЕ та СРБ, а також особливе значення надається виконанню аналізу крові на рівень сечової кислоти і виявлення його збільшення) та результати методів візуалізації (виявлення типових для даного захворювання порушень опорно-рухового апарату, а саме наявність ерозивних змін, відкладень солей сечової кислоти в уражених суглобах, інших структурах за допомогою рентгенологічного, МРТ чи ультразвукового дослідження, а також виключення запального процесу при виконанні аспіраційної пункції ураженого суглоба та виявлення кристалів натрієвих солей сечової кислоти) дозволяє підтвердити Ваш діагноз».

Пояснення пацієнту можливої причини захворювання

«Звичайно розуміння можливої причини Вашого ревматологічного захворювання є важливим кроком у зрозумінні та керуванні Вашим станом. Ревматологічні захворювання можуть бути спричинені різними факторами, але подагричний артрит не має чітко встановленої причини виникнення даного стану, хоча основа його розвитку встановлена – відкладання солей сечової кислоти в уражених суглобах. Також виділяють велику кількість можливих факторів ризику, серед яких основне місце займають вік (як правило, прогноз погіршується з віком), стать (частіше у чоловіків), наявність обтяженого сімейного анамнезу (наявність у близьких родичів подібних симптомів або встановленої подагри), що підвищує ймовірність розвитку подагричного артриту. Причини ймовірного виникнення подагри, а саме збільшення кількості сечової кислоти та її солей в крові:

  • збільшений прийом пуринів з їжею – м’ясні продукти, особливо субпродукти, бульйони, деякі морські продукти;
  • пришвидшений розпад АТФ – у результаті зловживання алкоголем;
  • підвищений прийом фруктози – деякі фрукти та фруктові напої;
  • підвищений розпад нуклеотидів в організмі – при мієло- та лімфопроліферативних хворобах, гемолітичній анемії, справжній поліцитемії, мононуклеозі, a також під впливом радіотерапії або лікарських засобів, що застосовуються в онкологічних хворих, та імунодепресантів в осіб після органної трансплантації (циклоспорин);
  • знижена ниркова екскреція сечової кислоти – у хворих з полікістозом нирок, свинцевою нефропатією;
  • iнші – надмірне фізичне навантаження.

Серед можливих факторів ризику, що можуть спровокувати напад подагричного артриту:

  • Наявність фізіологічних причин (травма, хірургічне втручання, голодування, жирна їжу та інші дієтичні тригери, зневоднення, прийом препаратів, що впливають (підвищують або знижують) концентрацію уратів у сироватці (наприклад, тіазидні та петльові діуретики та низькі дози аспірину або алопуринолу та урикозуричних засобів відповідно), вакцинація)
  • Вживання алкоголю
  • Анатомічні фактори (повторні мікротравмами суглобів, попередні дегенеративні зміни або локальне зниження температури)».

Поясніть пацієнту можливі симптоми, що можуть виникати при захворюванні

«Напад подагричного артриту проявляється гострим, різким, пекучим болем в ураженому суглобі (найчастіше, це перший плесно-фаланговий суглоб) з навколосуглобовим ураженням шкіри (набряк, почервоніння, злущення шкіри), при наявності відкладень солей в м’які тканини, можлива поява тофусів, що створює в тому числі і косметичний дискомфорт, а також позасуглобові порушення, що включають порушення функції нирок, внаслідок нефролітіазу і хронічної уратної нефропатії».

Пояснення пацієнту можливих наслідків захворювання

«Ревматологічні захворювання можуть мати різноманітні наслідки та впливати на Ваше здоров’я та якість життя. Важливо зрозуміти можливі наслідки, щоб своєчасно звернутися до лікаря та отримати належне лікування. Симптоми подагричного артриту можуть поступово погіршуватися з віком та внаслідок відсутності контролю рівня сечової кислоти в крові, а також недотриманням чи непостійності терапії, що може призводити до прогресування захворювання. Захворювання рідко буває інвалідизуючим або загрозливим для життя. Проте такі симптоми, як біль у суглобах при нападі подагри, може заважати Вашій здатності займатися улюбленою справою та повсякденною активністю. Ранне призначення лікування та контроль рівня солей сечової кислоти можуть полегшити ознаки запалення та біль, особливо кількості нападів подагри. Також подагричний артрит може призвести до: виникнення тофусів (внаслідок прогресування захворювання та відкладення кристалів сечової кислоти під шкіру), пошкодження та деформацію суглобів, а також розвиток захворювань нирок (особливо, відкладення каменів, розвиток ниркової недостатності). Важливо розуміти, що вчасне та належне лікування може допомогти уникнути або зменшити наслідки ревматологічного захворювання. Регулярний моніторинг та співпраця з лікарем допоможуть підтримувати ваше здоров’я та запобігати прогресуванню захворювання. Я, як ваш лікар, завжди готовий відповісти на будь-які питання та надати підтримку. Разом ми будемо працювати над покращенням вашого стану та забезпеченням кращої якості життя».

Проведіть роз’яснення доступних методів лікування

«Я хочу розповісти вам про доступні методи лікування подагричного артриту, які можуть допомогти зменшити симптоми та покращити ваше здоров’я. Враховуйте, що оптимальний підхід до лікування буде залежати від типу та ступеня захворювання, а також ваших індивідуальних потреб. Ось деякі з доступних методів лікування:

  • Навчання пацієнтів: інформування про захворювання, дотримання принципів здорового способу життя (в тому числі, відмова від вживання алкоголю), дотримання діетичних рекомендацій та рекомендацій щодо зменшення маси тіла, лікування супутніх захворювань, психосоціальна підтримка.
  • Нестероїдні протизапальні засоби: ліки проти запалення у суглобах, такі як нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), можуть допомогти ефективно (як з метою екстреної допомоги, так і з профілактичною метою) зменшити біль та запалення в суглобах (напроксен, ібупрофен, целекоксиб).
  • Біологічна терапія: для вашого ревматологічного захворювання, яке має компоненти порушення роботи імунної системи, може бути застосовано для лікування препарати, що вливають на інтерлейкін-1, що є важливим медіатором подагричного запалення, тому використання інгібіторів даного медіатору можуть допомогти в пригнічені нападу подагри.
  • Глюкокортикостероїдні ін’єкції: ін’єкції або внутрішнє застосування глюкокортикостероїдів можуть бути призначені для зменшення запалення та болю в уражених суглобах.
  • Колхіцин: використовується як один з основних препартів для зняття нападу подагри, а також з профілактичною метою, що ефективно зменшує прояви нападу – зменшення больового синдрому та інших симптомів.
  • Уратзнижуючі препарати (алопуринол, колхіцин): препарати, що використовуються з метою зниження рівня сечової кислоти, що має ефект в перспективі, якщо притримуватися постійного контролю рівня сечової кислоти в крові.
  • Урикозуричні препарати (пробенецид та інші): є ефективними лікарськими засобами, що використовуються у пацієнтів з недостатньою екскрецією сечової кислоти нирками, що стимуюють виведення сечової кислоти з крові.
  • Інші методи лікування: використання додаткових втручань, таких як комбінації ліків, психологічні втручання та хірургічне лікування, і отримання додаткових консультацій з іншими спеціалістами».

Допоможіть пацієнту зрозуміти ризики та переваги різних методів лікування

«Розумію, що прийняття рішення про лікування подагричного артриту може бути складним і Ви хочете зрозуміти ризики та переваги різних методів. Дозвольте мені розповісти про це детальніше.

  • Глюкокортикостероїдні ін’єкції: ін’єкції глюкокортикостероїдів можуть швидко зменшити запалення та біль. Однак їх використання може призвести до побічних ефектів, таких як руйнування хрящової тканини та підвищений ризик інфекції в місці ін’єкції. Використання системних глюкокортикоїдів має велику кількість побічних ефектів, серед яких найбільше значення мають остеопороз, набряки та виразкова хвороба шлунка.
  • Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП): ці ліки можуть допомогти зменшити запалення та біль в суглобах, а також покращити рухомість суглобів. Однак вони можуть мати певні побічні ефекти, такі як подразнення шлунково-кишкового тракту та вплив на функцію нирок.
  • Колхіцин: препарат ефективно купує больовий синдром при нападі подагри, але можливі появи деяких побічних ефектів прийому даного лікарського засобу – діарея, блювання, слабкість, порушення чутливості.
  • Уратзнижуючі препарати (алопуринол, фебуксостат): ефективні препарати для зниження рівня сечової кислоти, але можуть, хоч і рідко асоціюватися з деякими побічними реакціями – серед яких як легкі (висип, лейкопенія або тромбоцитопенія та діарея), так і серйозні реакції (DRESS і SCAR синдроми), а також збільшується ризик розвитку сечокам’яної хвороби при відсутності профілактичної терапії колхіцином чи НПЗП. Для фебуксостату характерне більш виражене ураження серцево-судинної системи та розвиток печінкових порушень.
  • Урикозуричні препарати (пробенецид та інші): ефективні з метою вивидення сечової кислоти з крові, але ж при цьому збільшується ризик посилення подагри (при відсутності одночасної профілактики загострення), появи висипання, шлунково-кишкових проявів і розвитку сечокам’яної хвороби.

Надайте відповіді на запитання пацієнта

Надайте пояснення щодо обсягу моніторингу під час та після лікування.

«Моніторинг є важливою частиною лікування подагричного артриту. Під час та після лікування Вам можуть запропонувати різні види моніторингу, щоб відстежити ваш стан та ефективність лікування:

  • Клінічний моніторинг: я буду регулярно проводити Ваш клінічний огляд, щоб оцінити ваші симптоми, функціональний стан суглобів та наявність тофусів. Це допоможе з’ясувати, чи спостерігається поліпшення та які зміни виникають під час лікування.
  • Лабораторний моніторинг: лабораторні дослідження можуть бути проведені для вимірювання рівня запальних маркерів, таких як С-реактивний білок та ШОЕ, а також постійна оцінка рівня сечової кислоти в крові. Вони допомагають оцінити активність захворювання та ефективність лікування.
  • Інструментальне обстеження опорно-рухового апарату: завдяки зображенням, таким як рентген, ультразвук або МРТ, можна відстежити стан Ваших суглобів, кісток, сухожилків та інших структур Вашого опорно-рухового апарату, щоби оцінити ступінь ураження та виявити можливі ускладнення.
  • Функціональний моніторинг: це дозволяє виміряти ваші здатності та фізичні зусилля, такі як рухомість суглобів та сила м’язів. Функціональні тести допоможуть визначити, чи покращується ваша фізична активність під час лікування.
  • Моніторинг побічних ефектів: важливо спостерігати за побічними ефектами від лікування та повідомляти своєму лікарю про будь-які незвичні симптоми чи реакції на ліки. Обсяг моніторингу може варіюватися в залежності від клінічної картини та індивідуальних потреб пацієнта. Важливо дотримуватися рекомендацій лікаря щодо регулярних візитів та виконання необхідних обстежень для забезпечення успішного лікування та збереження вашого здоров’я».

Призначте регулярні перевірки та контроль для оцінки ефективності лікування та змін у стані пацієнта.

Моніторинг ефективності лікування

  1. Клінічний моніторинг
  2. Лабораторний моніторинг
  3. Інструментальне обстеження опорно-рухового апарату
  4. Функціональний моніторинг
  5. Моніторинг побічних ефектів

Моніторинг ефективності лікування

Клінічний моніторинг

«Клінічний моніторинг: регулярний клінічний огляд, щоб оцінити симптоми, функціональний стан суглобів та інших структур опорно-рухового апарату, а також оцінка тофусів та їх прогресування/регресування. Це допоможе з’ясувати, чи спостерігається поліпшення та які зміни виникають під час лікування».

Лабораторний моніторинг

«Лабораторний моніторинг: лабораторні дослідження можуть бути проведені для вимірювання рівня запальних маркерів, таких як С-реактивний білок та ШОЕ а також постійна оцінка рівня сечової кислоти в крові. Вони допомагають оцінити активність захворювання та ефективність лікування».

Інструментальне обстеження опорно-рухового апарату

«Інструментальне обстеження опорно-рухового апарату: завдяки зображенням, таким як рентген, ультразвук або МРТ, можна відстежити стан суглобів, кісток, сухожилків та інших структур опорно-рухового апарату, щоби оцінити ступінь ураження та виявити можливі ускладнення».

Функціональний моніторинг

«Функціональний моніторинг: дозволяє виміряти здатность та фізичні зусилля пацієнта, такі як рухомість суглобів та сила м’язів. Функціональні тести допоможуть визначити, чи покращується фізична активність під час лікування».

Моніторинг побічних ефектів

«Моніторинг побічних ефектів: важливо спостерігати за побічними ефектами від лікування та повідомляти своєму лікарю про будь-які незвичні симптоми чи реакції на ліки. Обсяг моніторингу може варіюватися в залежності від клінічної картини та індивідуальних потреб пацієнта. Важливо дотримуватися рекомендацій лікаря щодо регулярних візитів та виконання необхідних обстежень для забезпечення успішного лікування та збереження вашого здоров’я».

Існує три види моніторингу для людей з подагрою:

МоніторингПояснення
Регулярні аналізи крові на рівень сечової кислоти 1 раз на місяць після початку щоденного лікуванняОцінка рівеню сечової кислоти. Достатньо низьким вважається рівень нижче 360 мкмоль/л. При цьому рівні профілактуються напади і довгострокові проблеми. Якщо аналіз крові показує високі рівні сечової кислоти (вище 360 мкмоль/л)– необхідна корекція дози препаратів, що приймаються, а також потрібно провести ще один аналіз крові через місяць. Можливо знадобиться повторити кілька разів, щоб підібрати необхідну дозу, яка підтримує достатньо низький рівень сечової кислоти. Одночасно слід перевіряти аналіз крові, функцію нирок і печінки (печінкові та ниркові проби).  
Аналізи крові кожні 1-2 роки для перевірки рівня сечової кислоти та функції нирокПісля припинення нападів і підтвердження того, що поточне лікування знизило рівень сечової кислоти нижче 360 мкмоль/л, прийом ліків слід продовжувати щодня. Аналізи крові слід робити кожні 1-2 роки, щоб переконатися, що рівень сечової кислоти все ще достатньо низький, і додатково перевіряти функцію нирок (ниркові проби).
Тести на інші станиЛюди з подагрою часто мають інші проблеми зі здоров’ям, наприклад високий кров’яний тиск, високий рівень холестерину, проблеми з нирками, діабетом або серцеві захворювання. Важливо виявляти ці стани, щоб їх можна було лікувати за необхідності.
Назва обстеженняКратність
Клінічний огляд1 раз на місяць (до підбору адекватної дози), далі 1 раз на 1-2 роки / додатково за показаннями
Аналіз на рівень сечової кислоти крові1 раз на місяць (протягом підбору адекватної дози), далі 1 раз на 1-2 роки
Загальний аналіз крові1 раз на місяць (протягом підбору адекватної дози)
Печінкові проби1 раз на місяць (протягом підбору адекватної дози)
Ниркові проби1 раз на місяць (протягом підбору адекватної дози), далі 1 раз на 1-2 роки
Інші дослідженняЗа показаннями

Завершення консультації

  1. Проведіть узагальнення отриманих даних та запитайте пацієнта, чи нічого важливого не пропущено
  2. Поінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики
  3. Подякуйте пацієнту
  4. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і помийте руки

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Підписатися на наші сторінки:

Сообщение Консультування хворого з підозрою на подагричний артрит / ОСКІ рекомендації появились сначала на КлінКейсКвест.

]]> Консультування хворого з підозрою на ревматичну поліміалгію / ОСКІ рекомендації https://clincasequest.academy/counseling-a-patient-with-suspected-polymyalgia-rheumatica-osce-guide/ Mon, 08 Apr 2024 14:36:08 +0000 https://clincasequest.academy/?p=50798 Початок консультації Предмети та обладнання (для госпіталізованих пацієнтів) З’ясування основної скарги Проведіть скринінг скарг, тестування пацієнта за шкалами/анкетування Комплексна оцінка Збір анамнезу захворювання Збір анамнезу…

Сообщение Консультування хворого з підозрою на ревматичну поліміалгію / ОСКІ рекомендації появились сначала на КлінКейсКвест.

]]> Початок консультації

  1. Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно.
  2. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я та роль.
  3. Підтвердіть прізвище, ім’я та дату народження пацієнта.
  4. Поясніть, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову.
  5. Отримайте згоду на проведення консультації.
  6. Адекватно оголіть пацієнта для проведення обстеження.
  7. Запитайте пацієнта, чи є у нього больові відчуття, перш ніж продовжити клінічне обстеження.

Предмети та обладнання (для госпіталізованих пацієнтів)

  1. Шукайте предмети чи обладнання на/або навколо пацієнта, які можуть надати корисну інформацію про його історію хвороби та поточний клінічний стан
  2. Життєво важливі показники: таблиці, на яких записуються життєво важливі показники, дадуть інформацію про поточний клінічний стан пацієнта та те, як його фізіологічні параметри змінювалися з часом
  3. Рецепти: таблиці призначень або особисті рецепти можуть надати корисну інформацію про ліки, які пацієнт нещодавно приймав

З’ясування основної скарги

  1. Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
  2. Деталізація основної скарги 
  • Локалізація: з’ясуйте місце м’язового та/чи суглобового болю
  • Початок: з’ясуйте, коли вперше з’явився біль у м’язах та/чи суглобах і чи виник він раптово чи поступово
  • Характер: попросіть у пацієнта описати, як відчувається біль (також з’ясуйте біль постійний чи періодичний)
  • Іррадіація: з’ясуйте, чи поширюється біль кудись ще з місця основної локалізації симптомів
  • Супутні симптоми: уточніть, чи є інші супутні симптоми, які супроводжують біль
  • Динаміка у часі: уточніть, як змінився болі в м’язах та/чи суглобах з часом, а саме: посилилися або стали менш відчутними, кількість приступів збільшилася/зменшилася
  • Фактори, що погіршують або полегшують болі в м’язах та/чи суглобах: з’ясуйте, чи є щось, що посилює або полегшує цей біль
  • Тяжкість: з’ясуйте, наскільки сильний дискомфорт приносить біль за шкалою від 0 до 10
  1. Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
  2. Резюмуйте скарги пацієнта

Проведіть скринінг скарг, тестування пацієнта за шкалами/анкетування

  1. Оцінка пацієнтом свого стану за Візуальною аналоговою шкалою (ВАШ)
  2. Оцінка лікарем загальної активності захворювання за шкалою (ВАШ/VAS).
  3. Оцінка за шкалою втоми (FACIT).
  4. Оцінка за анкетою оцінки стану здоров’я (Health assessment questionnaire HAQ-DI).
  5. Оцінка за анкетою Вашого здоров’я та самопочуття: оцінка показників якості життя (SF-36 v2 Health survey).

Комплексна оцінка

  1. Проведіть оцінку інших симптомів для отримання комплексної картини

Збір анамнезу захворювання

  1. З’ясуйте, коли та як вперше з’явились скарги; уточніть можливу причину появи цих скарг; чи звертався пацієнт, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав пацієнт самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то, чи змінювався характер скарг.
  2. Ознайомтесь з випискою з історії хвороби пацієнта, зверніть увагу на встановлені клінічні діагнози, результати проведених лабораторних чи інструментальних обстежень, проведене лікування та рекомендації після виписки
  3. У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних чи інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки
  4. З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися до Вас
  5. Виключіть інші причини наявних скарг, ставлячи пацієнту уточнюючі запитання

Збір анамнезу життя

  1. Проведіть скринінг станів, які можуть бути пов’язані з захворюваннями опорно-рухового апарату.
  2. З’ясуйте  наявність будь-яких захворювань, які раніше були діагностовані у пацієнта, лікування цих станів та будь-які ускладнення.
  3. Оцініть наявність рецидивуючих інфекцій в анамнезі.
  4. Уточніть наявність інших медичних діагнозів.
  5. Уточніть наявність у пацієнта алергії, і якщо так, уточніть, яка реакція у нього була на медикаменти.
  6. Уточніть, чи були у пацієнта травми, з’ясуйте, як протікав відновлювальний період.
  7. Уточніть, чи були проведене раніше будь-які оперативні втручання, особливо зверніть увагу на хірургічні втручаня з-приводу наявних скарг та захворювань, з’ясуйте як протікав післяопераційний період
  8. Акушерсько-гінекологічний анамнез: кількість вагітностей, перебіг вагітностей, повторні викидні, менорагії та метрорагії, фіброміома матки, ендометріоз, прийом замісної гормональної терапії).
  9. Медикаментозний анамнез:
    • З’ясуйте, чи приймає пацієнт(ка) безрецептурні та лікарські препарати.
    • Уточніть при необхідності, чи відчуває пацієнт будь-які побічні ефекти від ліків.
  10. Сімейний анамнез: уточніть, чи є у сімейному анамнезі захворювання, пов’язані з захворюваннями опорно-рухового апарату;  у якому віці розвинулося захворювання.
  11. Соціальний анамнез:
    • Вивчіть загальний соціальний анамнез пацієнта (житло, з ким живе пацієнт, як пацієнт справляється з повсякденною діяльністю, чи потребує догляду)
    • З’ясуйте чи дотримується пацієнт дієти та фізичної активності.
    • З’ясуйте статус куріння.
    • Уточніть алкогольний анамнез.
    • Уточніть статус вживання наркотиків.
    • З’ясуйте, чи є у пацієнта проблем із азартними іграми.
    • З’ясуйте, чи працює пацієнт, його професію, умови роботи, наявність шкідливих факторів.
    • Уточніть, чи водить пацієнт транспортні засіб.

Об’єктивний огляд

  1. Проведіть загальний огляд пацієнта:
  • Оцінка загального стану (задовільний, середньої важкості, важкий, дуже важкий)
  • Оцінка стану свідомості
  • Оцінка положення хворого
  • Оцінка відповідності біологічного та паспортного віку
  • Оцінка ходи і постави
  • Оцінка конституційних параметрів хворого (тілобудова, конституційний тип, зріст, вага, індекс маси тіла (ІМТ))
  • Оцінка стану шкірних покривів та видимих слизових оболонок (забарвлення, висипання, шрами, розчухи), еластичністі і вологості шкіри, дериватів шкіри.
  • Оцінка розвитку підшкірно-жирової клітковини.
  • Оцінка наявності пастозності або набряків
  • Оцінка стану лімфатичних вузлів
  • Оцінка опорно-рухового апарату:
  • М’язова система: розвиток м’язів, їх тонус, наявність атрофії, болючість.
  • Кісткова система.
  • Суглоби: огляд, пальпація, вимірювання  кінцівок  та суглобів, визначення  ступеня рухливості  суглобів.
  • Візуальна оцінка голови, обличчя, шиї
  1. Проведіть огляд пацієнта за органами та системами:
  • Оцінка стану дихальної системи
  • Оцінка стану серцево-судинної системи
  • Оцінка стану травної системи
  • Оцінка стану сечовидільної системи

Призначення лабораторного обстеження

  1. Виконайте загальний аналіз крові з визначенням тромбоцитів та ШОЕ (швидкості осідання еритроцитів).
  2. Виконайте біохімічний аналіз крові (загальний білок, натрій, кальцій, калій, креатинін, сечовина, аланінтрасфераза, лактатдегідрогеназа, аспартаттрансфераза, глюкоза, лужна фосфатаза, сечова кислота, білірубін (прямий, непрямий), креатинкіназа).
  3. Виконайте ліпідограму (холестерин, ліпропротеїни високої щільності (ЛПВЩ), ліпопротеїни низької щільності (ЛПНЩ)).
  4. Виконайте коагулограму
  5. Виконайте ревмопроби: ревматоїдний фактор (РФ); С-реактивний білок (С-РБ); антитіла до циклічного цитрулінового пептиду (АЦЦП/ А-ССP), антинуклеарні антитіла (ANA), рівень інтерлейкіну-6 (IL-6), фібриноген.
  6. Виконайте полімеразноланцюгову реакцію (ПЛР) –  людські лейкоцитарні антигени (HLА-DR4)
  7. Виконайте загальний аналіз сечі з мікроскопією осаду.
  8. Виконайте аналіз на тиреотропний гормон (ТТГ).
  9. Виконайте аналіз на вітамін D.
  10. Виконайте аналізи на інфекційні захворювання:
  • Аналіз на гепатит В, при позитивних результатах – кількісна ПЛР і консультація інфекціоніста.
  • Аналіз на гепатит С за потреби, при позитивних результатах – кількісна ПЛР і консультація інфекціоніста.
  • Обстеження на сифіліс.
  • Аналіз на ВІЛ за потреби.
  • Аналіз на сечостатеві інфекції.
  • Проведіть скринінг на туберкульоз.
  1. Виконайте тест на вагітність, якщо пацієнтка фертильного віку.

Призначення інструментальних методів обстеження

  1. Рентгенологічне дослідження суглоба.
  2. Двофотонна рентгенівська денсиметрія  (DEXA).
  3. Ультразвукове дослідження (УЗД суглоба, серця, органів черевної порожнини (ОЧП)).
  4. Артроскопія.
  5. Пункція суглобів.
  6. Компютерна томографія (КТ  хребет, таз, легені).
  7. Радіоізотопна сцинтографія суглобів.
  8. Магнітно-резонансна томографія (МРТ суглоба/та з контрастуванням).
  9. Термографія.
  10. Електрокардіограма (ЕКГ).
  11. Рентгенівське дослідження органів грудної клітини.
  12. Фіброгастродуоденоскопія (ФГДС)
  13. Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ-КТ)
  14. Біопсія скроневої артерії (за показами)

Встановлення клінічного діагнозу

  1. Диференційна діагностика
  2. Оцінка відповідності класифікаційним критерія Healey для ревматичної поліміалгії
  3. Оцінка за попередніми критеріями класифікації ревматичної поліміалгії (Європейська ліга проти ревматизму / Американський коледж ревматології)
  4. Оцінка активності за індексом PMR-AS.
  5. Визначення ускладнень: гігантоклітинний артеріїт (GCA).

Консультація фахівців

  1. Ревматолог
  2. Лікар загальної практики (сімейний лікар)
  3. Фізіотерапевт
  4. Офтальмолог (синдром Шигрена, кон’юктивіти тощо).
  5. Кардіолог – за наявності захворювань серцево-судинної системи (артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця тощо)
  6. Психотерапевт (підвищена тривожність, дратівливість)
  7. Хірург (за необхідності хірургічного лікування);
  8. Ортопед-травматолог  (за необхідності застосування ортезів); 
  9. Фтизіатр (за наявності ознак латентного туберкульозу);
  10. Невропатолога, нейрохірурга (за наявності захворювань шийного відділу хребта, наявності неврологічних розладів).

Призначення лікування

  1. Медикаментозне лікування:
  • Глюкокортикостероїди
  • Нестероїдні протизапальні препарати (НПВП)
  • Цитостатики
  • Блокатори рецепторів IL-6
  • Моноклональні антитіла до CD20
  • Інгібітори TNF
  1. Фізіотерапія та реабілітація

Консультація та підтримка

  1. Інформування пацієнта про захворювання
  2. Обговоріть з пацієнтом результати досліджень
  3. Пояснення пацієнту можливої причини захворювання
  4. Поясніть пацієнту можливі симптоми, що можуть виникати при захворюванні
  5. Пояснення пацієнту можливих наслідків захворювання
  6. Проведіть роз’яснення доступних методів лікування
  7. Допоможіть пацієнту зрозуміти ризики та переваги різних методів лікування
  8. Надайте відповіді на запитання пацієнта
  9. Надайте пояснення щодо обсягу моніторингу під час та після лікування.
  10. Призначте регулярні перевірки та контроль для оцінки ефективності лікування та змін у стані пацієнта.

Моніторинг ефективності лікування

  1. Клінічна оцінка
  2. Дослідження для оцінки активності
  3. Контроль за побічними явищами терапії

Завершення консультації

  1. Проведіть узагальнення отриманих даних та запитайте пацієнта, чи нічого важливого не пропущено
  2. Поінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики
  3. Подякуйте пацієнту
  4. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і помийте руки

Початок консультації

  1. Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно.
  2. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я та роль.
  3. Підтвердіть прізвище, ім’я та дату народження пацієнта.
  4. Поясніть, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову.
  5. Отримайте згоду на проведення консультації.
  6. Адекватно оголіть пацієнта для проведення обстеження.
  7. Запитайте пацієнта, чи є у нього больові відчуття, перш ніж продовжити клінічне обстеження.

Обстеження пацієнта при підозрі на ревматичну поліміалгію проводиться, коли є клінічна картина, зміни в аналізах та об’єктивні ознаки ревматичної поліміалгії. Мета обстеження: оцінити у пацієнта наявність характерних ознак для виставлення діагнозу ревматичної поліміалгії.

Предмети та обладнання (для госпіталізованих пацієнтів)

  1. Шукайте предмети чи обладнання на/або навколо пацієнта, які можуть надати корисну інформацію про його історію хвороби та поточний клінічний стан
  2. Життєво важливі показники: таблиці, на яких записуються життєво важливі показники, дадуть інформацію про поточний клінічний стан пацієнта та те, як його фізіологічні параметри змінювалися з часом
  3. Рецепти: таблиці призначень або особисті рецепти можуть надати корисну інформацію про ліки, які пацієнт нещодавно приймав.

З’ясування основної скарги

  1. Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
  2. Деталізація основної скарги 
  • Локалізація: з’ясуйте місце м’язового та/чи суглобового болю
  • Початок: з’ясуйте, коли вперше з’явився біль у м’язах та/чи суглобах і чи виник він раптово чи поступово
  • Характер: попросіть у пацієнта описати, як відчувається біль (також з’ясуйте біль постійний чи періодичний)
  • Іррадіація: з’ясуйте, чи поширюється біль кудись ще з місця основної локалізації симптомів
  • Супутні симптоми: уточніть, чи є інші супутні симптоми, які супроводжують біль
  • Динаміка у часі: уточніть, як змінився болі в м’язах та/чи суглобах з часом, а саме: посилилися або стали менш відчутними, кількість приступів збільшилася/зменшилася
  • Фактори, що погіршують або полегшують болі в м’язах та/чи суглобах: з’ясуйте, чи є щось, що посилює або полегшує цей біль
  • Тяжкість: з’ясуйте, наскільки сильний дискомфорт приносить біль за шкалою від 0 до 10
  1. Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
  2. Резюмуйте скарги пацієнта

З’ясування основної скарги

Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта

Основним симптомом ревматичної поліміалгії є:

  • Біль в суглобах та м’язах

Деталізація основної скарги

  • Локалізація: з’ясуйте місце м’язового та суглобового болю
    • Початок: з’ясуйте, коли вперше з’явився біль у м’язах та/чи суглобах і чи виник він раптово чи поступово
    • Характер: попросіть у пацієнта описати, як відчувається біль (також з’ясуйте біль постійний чи періодичний)
    • Іррадіація: з’ясуйте, чи поширюється біль кудись ще з місця основної локалізації симптомів
    • Супутні симптоми: уточніть, чи є інші супутні симптоми, які супроводжують біль
    • Динаміка у часі: уточніть, як змінився болі в м’язах та/чи суглобах з часом, а саме: посилилися або стали менш відчутними, кількість приступів збільшилася/зменшилася
    • Фактори, що погіршують або полегшують болі в м’язах та/чи суглобах: з’ясуйте, чи є щось, що посилює або полегшує цей біль
    • Тяжкість: з’ясуйте, наскільки сильний дискомфорт приносить біль за шкалою від 0 до 10

Біль в м’язах та/чи суглобах – типовий симптом, який супроводжує хворих на ревматичну поліміалгію. Дана скарга потребує деталізації. Необхідно задати пацієнту уточнюючі запитання стосовно болю використовуючи опитувальник SOCRATES. Приклад опитування наведений нижче.

SSite (Локалізація)Запитайте про локалізацію болю• “Де болить?”
• “Чи можете Ви вказати, де Ви відчуваєте біль?”
• “Ви можете показати мені, де болить?”
• “Які частини тіла задіяні?”
• “Яка частина тіла уражена?”
• “Де зосереджується біль?”
OOnset (Початок)Уточніть, як і коли виник біль• “Біль виник раптово чи поступово?”
• “Коли вперше виник біль?”
• “Коли з’явилися симптоми?”
• “Чи з’явився біль у стані спокою чи під час фізичного навантаження?”
• “Як довго тривав біль?”
• “Як і коли це почалося?”
• “Коли почався біль, раптовий чи поступовий?”
• “Що Ви тоді робили?”
• “Чи є щось особливе, що викликає біль?”
• “Коли з’являється біль?”
• “Чи знаєте Ви, які провокуючі причини є причиною нападів?”
• “При яких умовах напади стають гіршими?”
CCharacter (Характер)Запитайте про конкретні характеристики болю• “Як би Ви описали цей біль?”
• “Чи Ваш біль постійний чи він приходить і зникає?”
• “Який у Вас біль?”
• “Ви можете описати мені біль?”
• “Біль безперервна чи приходить і зникає?”
• “Який характер болю?”
• “Чи зараз біль сильніше?”
• “Чи Вас турбує безперервний біль?”
RRadiation (Іррадіація)Запитайте, чи не іррадіює біль кудись ще• “Чи поширюється біль деінде?”
• “Біль кудись розповсюджується/ іррадіює/ рухається
далі?”
• “Біль тільки в одному місці чи він перемістився кудись ще?”
• “Якщо біль переміщається в іншу частину
тіло, де це і чи постійно?”
• “Чи є біль постійним?”
• “У яку частину тіла раніше іррадіував біль?“
AAssociated symptoms (Супутні симптоми)Запитайте, чи є інші симптоми, пов’язані з болем• “Чи є якісь інші симптоми, які, здається, пов’язані з болем?”
• “Чи є у Вас якісь інші симптоми, крім болю?”
• “Чи відбувається ще щось, поки у Вас біль?”
• “Які ще симптоми присутні та пов’язані з болем?”
• “Чи є інші симптоми?”
TTime course (динаміка у часі)Уточніть, як біль змінився з часом• “Як біль змінився з часом?”
• “Як довго у Вас цей біль?”
• “Це відбувається в певний час доби, чи це постійно?”
• “Коли виникає/починається біль?”
EExacerbating or relieving factors (Фактори, що погіршують або полегшують біль)Запитайте, чи є щось, що посилює чи полегшує біль• “Чи посилює щось біль?”
• “Чи щось полегшує біль?”
• “Чи змінює щось біль?”
SSeverity (Тяжкість)Оцініть інтенсивність болю, попросивши пацієнта оцінити його за шкалою від 0 до 10• “Наскільки сильний біль за шкалою від 0 до 10, якщо 0 – відсутність болю, а 10 – найсильніший біль, який Ви коли-небудь відчували?”

• “Наскільки сильний біль за шкалою від 1 до 10?”
• “Чи можете Ви описати свій біль за шкалою від 1 до 10?”
• “Чи достатньо це неприємно, щоб (розбудити Вас)?”

Це дозволяє оцінити реакцію пацієнта на лікування (наприклад, біль спочатку був 8/10 і покращився до 3/10 за допомогою спрею гліцерилу тринітрату).

Будьте ввічливі, використовуйте для запитань «Чи можете Ви сказати мені…?» або «Чи можете Ви описати…?»

Опис болю

  • Ниючий
  • Пекучий
  • Інтенсивний
  • Тупий
  • Нестерпний
  • Давлячий
  • Сильний
  • Стійкий
  • Стріляючий
  • Спастичний
  • Раптовий
  • Поступовий

Ревматична поліміалгія характеризується симетричним болем і скутістю в області плечей, тазостегнового поясу, шиї та тулуба, що найсильніше виникає вранці, зачасту виникає у пацієнта старше 50 років.

Початок – як правило, нещодавня дискретна зміна симптомів опорно-рухового апарату спонукає пацієнта з ревматичною поліміалгією звернутися до лікаря. Початок може бути раптовим, іноді пацієнтам, здається, що відбувається майже вночі. Історія тривалої скутості та болю не свідчить про діагноз ревматичної поліміалгії.

Біль і скутість є найсильнішими вранці, а також посилюються після відпочинку або тривалої бездіяльності. Часто спостерігається обмеження рухливості плеча. Пацієнти часто скаржаться на біль і скутість у верхній частині рук, стегнах, стегнах, верхній і нижній частині спини. Симптоми проявляються швидко, зазвичай від дня до 2 тижнів. Це впливає на якість життя, оскільки біль може погіршувати сон під час нічних і денних звичайних дій, таких як вставати з ліжка або крісла, приймати душ, розчісувати волосся, керувати автомобілем тощо.

Біль і скутість, пов’язані з ПМР, швидше за все, пов’язані із запаленням плечово-плечового та тазостегнового суглобів, а у верхній кінцівці – субакроміальної, субдельтоподібної та вертельних сумок. Майже до половини пацієнтів відчувають системні симптоми, такі як втома, нездужання, анорексія, втрата ваги або субфебрильна температура.

Характерними симптомами для ревматичної поліміалгії є:

  • Двосторонній біль у плечі є основним проявом майже у всіх пацієнтів, тоді як шия та тазостегновий пояс уражаються приблизно у більше половини пацієнтів відповідно. Спочатку він може бути односторонніми, але незабаром стає симетричним. Двобічний біль у верхніх частинах рук з обмеженням активного відведення плеча є особливо поширеним явищем. Симптоми ураження тазового поясу проявляються у вигляді болю в паху та бічних сторонах стегон, і часто іррадіює у задню частину стегон. Як описано вище, біль і скутість, що поширюються проксимально, представляють симптоми з боку суглобів і навколосуглобових структур плечей і стегон. Дистальні симптоми, як правило, слабкі, супроводжують характерну проксимальну симптоматику приблизно у половини пацієнтів, найчастіше на зап’ястях і п’ястно-фалангових суглобах, іноді на колінах, але не на стопах і щиколотках. Синдроми зап’ястного каналу через ураження зап’ястя можна виявити у незначної кількості пацієнтів. Іноді дистальні симптоми на кистях і зап’ястях мають вибуховий початок і виражений ступінь активності.
  • Гелеподібність або ранкова скутість є характерною ознакою синовіту при системних ревматичних захворюваннях загалом, але при ревматичні поліміалгії це явище може бути особливо вираженим. Ранкова скутість при ревматичній поліміалгії незмінна, тому її відсутність виключає діагноз. При ревматичній поліміалгії без лікування ранкова скутість може тривати до пізнього ранку або навіть вдень. Після без рухової активності, наприклад після тривалої їзди в автомобілі, скутість може повторитися. Нічний біль є поширеним явищем.
  • Проксимальна скутість може призвести до труднощів у повсякденній діяльності, наприклад натягуванні сорочки чи пальта, зачіпленні бюстгальтера на спині, надяганні шкарпеток і взуття або переході з положення лежачи чи сидячи в положення стоячи. Інтенсивність гелеутворення в поєднанні з проксимальною скутістю може бути такою, що пацієнтам може знадобитися допомога з ранковим одяганням.
  • Пацієнти з ревматичною поліміалгією можуть відчувати неспецифічні системні ознаки чи симптоми, включаючи нездужання, втому, депресію, анорексію, втрату ваги та субфебрильну температуру. Однак висока гарячка, яка може супроводжувати гігантоклітинний артеріїт (GCA, giant cell arteritis), рідко зустрічається у пацієнтів, які мають лише ревматичну поліміалгію. Загалом, поява будь-якої лихоманки при підозрі на ревматичну поліміалгію має спонукати до пошуку GCA або іншої патології, особливо інфекції.

Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта

Ключовим компонентом збору анамнезу є вивчення роздумів, занепокоєнь і очікувань пацієнта, щоб отримати уявлення про те, як пацієнт зараз сприймає свій стан, що його хвилює та чого він очікує від консультації.

Вивчення роздумів, занепокоєнь та очікувань має бути плавним протягом консультації у відповідь на сигнали пацієнта. Це допоможе зробити Вашу консультацію орієнтованою на пацієнта, а не шаблонною.

Використовувати структуру аналізів роздумів, побоювань та очікувань необхідно так, щоб це звучало природно у Вашій консультації.

РоздумиВивчіть уявлення пацієнта щодо поточної проблеми“Що, на Вашу думку, могло викликати ці симптоми?” “Чи є у Вас здогадки щодо причини появи цих симптомів?”
ЗанепокоєнняВивчіть поточні занепокоєння пацієнта• “Чи є щось, що Вас турбує?” • “Як Ви справляєтесь з повсякденною діяльністю?” • “Чи є щось, чого ми з Вами ще не обговорили?”
ОчікуванняЗапитайте, що пацієнт сподівається отримати від консультації• “Чим я можу допомогти Вам сьогодні?” • “Чого Ви очікуєте від сьогоднішньої консультації?” • “Який, на вашу думку, може бути найкращий план дій?”

Резюмуйте скарги пацієнта

Підсумуйте те, що пацієнт розповів Вам про свою скаргу. Це дозволяє Вам перевірити, наскільки правильно Ви зрозуміли скарги пацієнта, і дає можливість пацієнту виправити будь-яку неточну інформацію.

Коли ви підведете підсумки, запитайте пацієнта, чи є ще щось, що Ви не згадали. Періодично по мірі проходження консультації підводьте проміжні підсумки.

Проведіть скринінг скарг, тестування пацієнта за шкалами/анкетування

  1. Оцінка пацієнтом свого стану за Візуальною аналоговою шкалою (ВАШ)
  2. Оцінка лікарем загальної активності захворювання за шкалою (ВАШ/VAS).
  3. Оцінка за шкалою втоми (FACIT).
  4. Оцінка за анкетою оцінки стану здоров’я (Health assessment questionnaire HAQ-DI).
  5. Оцінка за анкетою Вашого здоров’я та самопочуття: оцінка показників якості життя (SF-36 v2 Health survey).

Оцінка за візуально-аналоговою шкала болю (ВАШ/VAS).

Візуально-аналогова шкала болю (ВАШ/VAS).
Чи відчуваєте Ви біль через Вашу хворобу?

Наскільки сильний біль Ви відчували через Вашу хворобу протягом останніх 7 днів.

НАКРЕСЛІТЬ НА ЛІНІЇ ВЕРТИКАЛЬНУ (I) ПОЗНАЧКУ В ТОМУ МІСЦІ, ЯКЕ ВІДОБРАЖАЄ ІНТЕНСИВНІСТЬ БОЛЮ.

Немає болю                                                                              Сильний біль                                                                        0_____________________________________________________________10

Оцінка лікарем загальної активності захворювання за шкалою (ВАШ/VAS).

Враховуючи загальні ознаки та симптоми захворювання на час поточного візиту, необхідно оцінити загальний рівень активності захворювання від 1 до 10.

Немає активності                                                            Максимальна активність                                                                                                                                            0_____________________________________________________________10

Оцінка за індексом PMR-AS.

1Завантажити

Оцінка за шкалою втоми (FACIT).

2-1-2Завантажити

Оцінка за анкетою оцінки стану здоров’я (Health assessment questionnaire HAQ-DI).

3-1-2Завантажити

Оцінка за анкетою Вашого здоров’я та самопочуття: оцінка показників якості життя (SF-36 v2 Health survey).

3.1-2Завантажити

Комплексна оцінка

  1. Проведіть оцінку інших симптомів для отримання комплексної картини

За схожим алгоритмом ви можете деталізувати решту скарг, які можуть вказувати на ревматичну поліміалгію.

СкаргаКритерії деталізації
Біль (будь-яка ділянка: м’язи, суглоби, кістки)ЛокалізаціяПочатокХарактерІррадіаціяСупутні симптомиДинаміка у часіФактори, що погіршують або полегшують біль
Ранкова скованістьПочатокТривалістьСупутні симптомиДинаміка у часіВажкість
Припухлість м’яких тканин і суглобівЛокалізаціяПочатокСупутні симптомиДинаміка у часі
Зниження рухливості суглобівЛокалізаціяЧас винекнненняХарактерЧинників, що провокують виникнення та/або загостренняСупутні симптомиДинаміка у часі
ВтомаПочатокХарактер (постійна / періодична)Фактори, що погіршують або полегшують втомуСупутні симптоми
М’язова слабкістьПочатокТривалістьХарактерЧим провокується? Фактори, що полегшують симптомиСупутні симптоми

Стійка висока температура є рідкісним явищем при ПМР і повинна викликати підозру на GCA.

Системні ознаки у більш ніж 50% пацієнтів є такими:З боку опорно-рухового апарату:  
Субфебрильна температура і втрата вагиНездужання, втома і депресіяТруднощі встати з ліжка вранціТруднощі встати з туалету або зі стільцяТруднощі з виконанням повсякденних справВисока гарячкова температура (рідко, слід негайно обстежити основну інфекцію, злоякісне новоутворення або васкуліт)  Ранкова скутість протягом ≥1 години, часто більш тривалаРигідність м’язів після тривалої бездіяльностіСиновіти проксимальних суглобів і навколосуглобових структурПериферичний артрит (у 25% пацієнтів)Синдром зап’ястного каналу (приблизно у 15% пацієнтів)Дистальний набряк кінцівок (приблизно у 12%)Можливий розвиток артралгії та міалгії до 6 місяців після появи системних симптомів  

Існує кілька діагностичних критеріїв ревматичної поліміалгії. Один набір діагностичних критеріїв такий:

  • Вік початку 50 років і старше
  • Швидкість осідання еритроцитів ≥40 мм/год
  • Біль, що зберігається протягом ≥1 місяця та охоплює 2 з наступних областей: шию, плечі та тазовий пояс
  • Відсутність інших захворювань, здатних викликати такі ж симптоми опорно-рухового апарату
  • Ранкова скутість тривалістю ≥1 години
  • Швидка відповідь на преднізон (≤20 мг)

Збір анамнезу захворювання

  1. З’ясуйте, коли та як вперше з’явились скарги; уточніть можливу причину появи цих скарг; чи звертався пацієнт, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав пацієнт самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то, чи змінювався характер скарг.
  2. Ознайомтесь з випискою з історії хвороби пацієнта, зверніть увагу на встановлені клінічні діагнози, результати проведених лабораторних чи інструментальних обстежень, проведене лікування та рекомендації після виписки
  3. У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних чи інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки
  4. З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися до Вас
  5. Виключіть інші причини наявних скарг, ставлячи пацієнту уточнюючі запитання

З’ясуйте, коли та як вперше з’явились скарги та чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав пацієнт самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то, чи змінювався характер скарг.

«Скажіть будь-ласка, коли з’явилися у Вас вказані скарги?»

«Чи могли б Ви вказати, що на Вашу думку, могло спричинити виникнення цих скарг?»

«Чи звертались Ви за медичною допомогою до цього часу?»

«Чи приймали Ви, самостійно або за призначенням лікаря, лікарські засоби для усунення скарг?»

«Чи змінився характер скарг на фоні прийому ліків?»

Ознайомтесь з випискою з історії хвороби пацієнта, зверніть увагу на встановлені клінічні діагнози, результати проведених лабораторних чи інструментальних обстежень, проведене лікування та рекомендації після виписки

У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних чи інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки

Ознайомтесь з вище вказаною документацією. Ці дані допоможуть Вам надати оцінку стану пацієнта, а також допоможуть обрати правильну тактику лікування.

З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися до Вас

«Чому Ви вирішили звернутися до мене? Що саме Вас змусило звернутися за допомогою?»

Виключіть інші причини наявних скарг, ставлячи пацієнту уточнюючі запитання

«Чи буває у Вас підвищення температури тіла?»

«Чи є у вас проблеми із сном, такі як важкість засинання чи часте прокидання вночі через біль?»

«Чи відзначаєте ви появу інших симптомів, таких як втомленість, загальна слабкість чи зміни в апетиті?»

«Чи відмічали Ви втрату ваги?»

«Чи помічали у Вас нічну пітливість?»

Збір анамнезу життя

  1. Проведіть скринінг станів, які можуть бути пов’язані з захворюваннями опорно-рухового апарату.
  2. З’ясуйте  наявність будь-яких захворювань, які раніше були діагностовані у пацієнта, лікування цих станів та будь-які ускладнення.
  3. Оцініть наявність рецидивуючих інфекцій в анамнезі.
  4. Уточніть наявність інших медичних діагнозів.
  5. Уточніть наявність у пацієнта алергії, і якщо так, уточніть, яка реакція у нього була на медикаменти.
  6. Уточніть, чи були у пацієнта травми, з’ясуйте, як протікав відновлювальний період.
  7. Уточніть, чи були проведене раніше будь-які оперативні втручання, особливо зверніть увагу на хірургічні втручаня з-приводу наявних скарг та захворювань, з’ясуйте як протікав післяопераційний період
  8. Акушерсько-гінекологічний анамнез: кількість вагітностей, перебіг вагітностей, повторні викидні, менорагії та метрорагії, фіброміома матки, ендометріоз, прийом замісної гормональної терапії).
  9. Медикаментозний анамнез:
    • З’ясуйте, чи приймає пацієнт(ка) безрецептурні та лікарські препарати.
    • Уточніть при необхідності, чи відчуває пацієнт будь-які побічні ефекти від ліків.
  10. Сімейний анамнез: уточніть, чи є у сімейному анамнезі захворювання, пов’язані з захворюваннями опорно-рухового апарату;  у якому віці розвинулося захворювання.
  11. Соціальний анамнез:
    • Вивчіть загальний соціальний анамнез пацієнта (житло, з ким живе пацієнт, як пацієнт справляється з повсякденною діяльністю, чи потребує догляду)
    • З’ясуйте чи дотримується пацієнт дієти та фізичної активності.
    • З’ясуйте статус куріння.
    • Уточніть алкогольний анамнез.
    • Уточніть статус вживання наркотиків.
    • З’ясуйте, чи є у пацієнта проблем із азартними іграми.
    • З’ясуйте, чи працює пацієнт, його професію, умови роботи, наявність шкідливих факторів.
    • Уточніть, чи водить пацієнт транспортні засіб.

Збір анамнезу життя допомагає оцінити визначити причини погіршення стану пацієнта та обрати адекватну тактику ведення пацієнта.
В анамнезі особливу увагу необхідно звернути на наявність факторів ризику, подібні захворювання у кровних родичів.

Фактори ризику розвитку ревматичної поліміалгії:

  • Вік (більше 50 років)
  • Стать (частіше у жінок)
  • Сімейний анамнез (наявність подібних випадків у близьких родичів)
  • Наявність GCA (гігантоклітинний артеріїт асоціюється з ревматичною поліміалгією)

Об’єктивний огляд

  1. Проведіть загальний огляд пацієнта:
  • Оцінка загального стану (задовільний, середньої важкості, важкий, дуже важкий)
  • Оцінка стану свідомості
  • Оцінка положення хворого
  • Оцінка відповідності біологічного та паспортного віку
  • Оцінка ходи і постави
  • Оцінка конституційних параметрів хворого (тілобудова, конституційний тип, зріст, вага, індекс маси тіла (ІМТ))
  • Оцінка стану шкірних покривів та видимих слизових оболонок (забарвлення, висипання, шрами, розчухи), еластичністі і вологості шкіри, дериватів шкіри.
  • Оцінка розвитку підшкірно-жирової клітковини.
  • Оцінка наявності пастозності або набряків
  • Оцінка стану лімфатичних вузлів
  • Оцінка опорно-рухового апарату:
  • М’язова система: розвиток м’язів, їх тонус, наявність атрофії, болючість.
  • Кісткова система.
  • Суглоби: огляд, пальпація, вимірювання  кінцівок  та суглобів, визначення  ступеня рухливості  суглобів.
  • Візуальна оцінка голови, обличчя, шиї
  1. Проведіть огляд пацієнта за органами та системами:
  • Оцінка стану дихальної системи
  • Оцінка стану серцево-судинної системи
  • Оцінка стану травної системи
  • Оцінка стану сечовидільної системи

Оцінка ходи і постави

Можливе виявлення порушення постави у пацієнта.

Оцінка конституційних параметрів хворого (тілобудова, конституційний тип, зріст, вага, індекс маси тіла (ІМТ))

Обов’язково необхідно оцінити ці параметри задля виявлення втрати маси тіла.

Оцінка стану шкірних покривів та видимих слизових оболонок (забарвлення, висипання, шрами, розчухи), еластичністі і вологості шкіри, дериватів шкіри.

Оцінка розвитку підшкірно-жирової клітковини.

Оцінка наявності пастозності або набряків

Оцінка стану лімфатичних вузлів

Оцінка опорно-рухового апарату:

М’язова система: розвиток м’язів, їх тонус, наявність атрофії, болючість.

Нормальна сила м’язів; відсутність атрофії м’язів, як правило, при первинному прояві; хворобливість при пальпації зі зменшенням активного діапазону рухів у м’язах проксимального відділу верхньої та/або нижньої кінцівки; на пізніх стадіях може виникнути атрофія м’язів зі слабкістю проксимальних м’язів

Кісткова система.

Суглоби: огляд, пальпація, вимірювання  кінцівок  та суглобів, визначення  ступеня рухливості суглобів.

Біль у плечі та стегні при русі; активний діапазон рухів може бути зменшений через біль; транзиторний синовіт колінного, променезап’ясткового та грудинно-ключичного суглобів; у деяких випадках можна спостерігати більш периферичний неерозивний артрит; контрактури капсули плеча можуть призвести до обмеження пасивних і активних рухів.

Проведіть огляд пацієнта за органами та системами:

Оцінка стану дихальної системи

  • Огляд грудної клітки: форма, симетричність, тип дихання, участь в акті дихання, частота, глибина і ритм дихання.
  • Пальпація грудної клітки: еластичність, болючість, голосове тремтіння.
  • Перкусія легень: характеристика перкуторного звуку, локальні зміни перкуторного звуку (вказати область).
  • Аускультація легень: характер основного дихального шуму, наявність додаткових дихальних шумів.

Оцінка стану серцево-судинної системи

  • Огляд передсерцевої ділянки: наявність серцевого горба, видимий верхівковий поштовх, серцевий поштовх.
  • Пальпація: характеристика верхівкового поштовху, передсерцеве тремтіння «кошаче муркотіння».
  • Перкусія: межі відносної тупості серця (права, верхня, ліва); межі абсолютної тупості серця; ширина судинного пучка; конфігурація серця.
  • Аускультація: ритм серцевої діяльності, тони серця (звучність, тембр, роздвоєння), шуми серця (відношення до фази серцевої діяльності, місце максимального вислуховування, проведення.
  • Пульс: симетричність на обох променевих артеріях, ритм, частота, наповнення, напруга.
  • Артеріальний тиск: систолічний, діастолічний.

Обстеження серцево-судинної системи повинно включати оцінку асиметрії артеріального тиску, аномалій скроневих артерій і судинних синців, які можуть вказувати на наявність ГКА (гігантоклітинний артеріїт).

Оцінка стану травної системи

  • Огляд ротової порожнини
  • Огляд живота: величина, формa, симетричність, участь в акті дихання, наявність рубців, розчухів, телеангіоектазій, видимої пульсації, перистальтики, стан підшкірних вен.
  • Пальпація живота:
  • стан тонусу м’язів черевної стінки, розбіжність прямих м´язів живота, болючість, синдром подразненої очеревини, визначення вільної рідини в черевній порожнині (симптом флюктуації)
  • пальпація сигмоподібної, сліпої, поперечно-ободочної кишки, апендиксу: форма, контури, рухливість, болючість, бурчання
  • пальпація печінки (розташування та характер нижнього краю)
  • пальпація селезінки
  • болючість у проекції жовчного міхура (т. Кера).

Оцінка стану сечовидільної системи

  • Симптом Пастернацького

ПМР – це клінічний діагноз, заснований на комплексі наявних симптомів і виключенні інших потенційних захворювань. Симптоми та ознаки ПМР є неспецифічними, а об’єктивних результатів фізикального обстеження часто немає.

Початкове обстеження пацієнтів із підозрою на ревматичну поліміалгію включає повний збір анамнезу та фізикальне обстеження. Багато особливостей ревматичної поліміалгії можуть схилити необережного клініциста до діагностичних помилок.

Загальні симптоми наступні:

  • Втомлений вигляд
  • Субфебрильна температура
  • Дистальний набряк кінцівки з точковим набряком.

Початковий анамнез і фізикальне обстеження повинні бути комплексними, приділяючи особливу увагу наступному:

  • Скутість і біль у стегнах і плечах, а також проксимальних відділах верхніх і нижніх кінцівок в анамнезі; ранкова скутість тривалістю більше 45 хвилин; біль і набряк суглобів; порушення сну; системні симптоми, такі як лихоманка та втрата ваги; і симптоми, що вказують на гігантоклітинний артеріїт (GCA), такі як новий головний біль, кульгавість щелепи, чутливість шкіри голови, зміна зору, лихоманка або кашель.
  • Огляд систем для виявлення анамнезу, який може припустити інший розлад для пояснення симптомів.
  • Оцінка супутніх захворювань, особливо цукрового діабету, гіпертонії та остеопорозу, на які може негативно вплинути лікування глюкокортикоїдами.
  • Повний медичний огляд для оцінки ознак супутніх захворювань або альтернативних діагнозів. Обстеження серцево-судинної системи повинно включати оцінку асиметрії артеріального тиску, аномалій скроневих артерій і судинних синців, які можуть вказувати на наявність ГКА.

З боку опорно-рухового апарату:

  • Нормальна сила м’язів; відсутність атрофії м’язів, як правило, при первинному прояві;
  • Біль у плечі та стегні при русі; активний діапазон рухів може бути зменшений через біль;
  • Транзиторний синовіт колінного, променезап’ясткового та грудинно-ключичного суглобів; у деяких випадках можна спостерігати більш периферичний неерозивний артрит;
  • Хворобливість при пальпації зі зменшенням активного діапазону рухів у м’язах проксимального відділу стегна/ноги та/або плечового/плечевого пояса;
  • На пізніх стадіях може виникнути атрофія м’язів без використання зі слабкістю проксимальних м’язів. Контрактури капсули плеча можуть призвести до обмеження пасивних і активних рухів.

Детальне обстеження опорно-рухового апарату для визначення діапазону рухів осьових суглобів (плечей і стегон), периферичних суглобів, шиї та попереку, а також для оцінки ознак периферичного синовіту. Кілька важливих аспектів фізичного огляду:

Обстеження суглобів – діапазон рухів плечей, шийного відділу хребта та стегон може бути обмежений. Особливо часто спостерігається обмеження рухів плеча; класичною знахідкою при ПМР є неможливість активного відведення плечей понад 90 градусів. Приблизно у половини пацієнтів можна виявити дистальні симтпоми. Клінічний синовіт може виникати в периферичних суглобах, особливо в зап’ястях і п’ястно-фалангових суглобах, і зазвичай є легким. Можна виявити незначні випоти в колінних суглобах. Стопи і щиколотки ніколи не уражаються. Незвичайним проявом дистального ураження є синдром набряклої набряклої кисті або ремітуючий серонегативний симетричний синовіт з точковим набряком. У цьому прояві дистальні симптоми та ознаки можуть виникати різко та раптово і часто домінують у клінічній ситуації.

Є необхідність проведення неврологічного огляду. М’язи нормальні при ревматичній поліміалгії, і хоча пацієнти можуть скаржитися на суб’єктивну слабкість, і хоча моторне обстеження може бути проблематичним у літньої людини, яка відчуває біль, ретельне неврологічне обстеження продемонструє нормальну м’язову силу. Хворобливість при пальпації м’язів є неспецифічною ознакою, і чутливість плечей може бути пов’язана з ураженням суглоба або бурси.

Призначення лабораторного обстеження

  1. Виконайте загальний аналіз крові з визначенням тромбоцитів та ШОЕ (швидкості осідання еритроцитів).
  2. Виконайте біохімічний аналіз крові (загальний білок, натрій, кальцій, калій, креатинін, сечовина, аланінтрасфераза, лактатдегідрогеназа, аспартаттрансфераза, глюкоза, лужна фосфатаза, сечова кислота, білірубін (прямий, непрямий), креатинкіназа).
  3. Виконайте ліпідограму (холестерин, ліпропротеїни високої щільності (ЛПВЩ), ліпопротеїни низької щільності (ЛПНЩ)).
  4. Виконайте коагулограму
  5. Виконайте ревмопроби: ревматоїдний фактор (РФ); С-реактивний білок (С-РБ); антитіла до циклічного цитрулінового пептиду (АЦЦП/ А-ССP), антинуклеарні антитіла (ANA), рівень інтерлейкіну-6 (IL-6), фібриноген.
  6. Виконайте полімеразноланцюгову реакцію (ПЛР) –  людські лейкоцитарні антигени (HLА-DR4)
  7. Виконайте загальний аналіз сечі з мікроскопією осаду.
  8. Виконайте аналіз на тиреотропний гормон (ТТГ).
  9. Виконайте аналіз на вітамін D.
  10. Виконайте аналізи на інфекційні захворювання:
  • Аналіз на гепатит В, при позитивних результатах – кількісна ПЛР і консультація інфекціоніста.
  • Аналіз на гепатит С за потреби, при позитивних результатах – кількісна ПЛР і консультація інфекціоніста.
  • Обстеження на сифіліс.
  • Аналіз на ВІЛ за потреби.
  • Аналіз на сечостатеві інфекції.
  • Проведіть скринінг на туберкульоз.
  1. Виконайте тест на вагітність, якщо пацієнтка фертильного віку.

Виконайте загальний аналіз крові з визначенням тромбоцитів та ШОЕ (швидкості осідання еритроцитів).

При загальному аналізі крові у більшості хворих виявляється легка нормоцитарна, нормохромна анемія. Кількість лейкоцитів може бути нормальною або злегка підвищеною. Кількість тромбоцитів часто підвищується, що свідчить про системне запалення.

ШОЕ є чутливим діагностичним дослідженням для ревматичної поліміалгії. ШОЕ часто перевищує 40 мм/год, але може перевищувати 100 мм/год. Іноді ШОЕ в нормі; це може статися у пацієнтів з обмеженою активністю захворювання. У цих випадках діагноз ґрунтується на швидкій позитивній відповіді на низькі дози пероральних кортикостероїдів (10-15 мг/добу).

Виконайте біохімічний аналіз крові (загальний білок, натрій, кальцій, калій, креатинін, сечовина, аланінтрасфераза, лактатдегідрогеназа, аспартаттрансфераза, глюкоза, лужна фосфатаза, сечова кислота, білірубін (прямий, непрямий), креатинкіназа).

Функціональні проби печінки показують нормальний рівень ферментів трансаміназ. Рівень лужної фосфатази може бути незначно підвищений приблизно у третини пацієнтів. Рівень сироваткового альбуміну може бути дещо знижений.

Рівень креатинкінази в нормі; це дослідження допомагає диференціювати ревматичну поліміалгію від поліміозиту та інших первинних міопатичних розладів.

Виконайте ліпідограму (холестерин, ліпропротеїни високої щільності (ЛПВЩ), ліпопротеїни низької щільності (ЛПНЩ)).

У хворих з ревматологічними захворюваннями може бути підвищений серцево-судинний ризик. Оцінка важлива для своєчасного початку серцево-судинної профілактики.

Виконайте коагулограму

Підвищення рівня фібриногену плазми рекомендовано для діагностики активної ревматичної поліміалгії з подальшим зниженням, яке використовується для підтвердження відповіді на лікування.

Виконайте ревмопроби: ревматоїдний фактор (РФ); С-реактивний білок (С-РБ); антитіла до циклічного цитрулінового пептиду (АЦЦП/ А-ССP), антинуклеарні антитіла (ANA), рівень інтерлейкіну-6 (IL-6).

Рівень СРБ часто підвищений і може відповідати рівню ШОЕ. СРБ може бути більш чутливим тестом, ніж ШОЕ, для діагностики ревматичної поліміалгії. Порогове значення СРБ ≥26,5 мг/л у пацієнтів може допомогти в ідентифікації супутнього субклінічного гігантоклітинного артеріїту (GCA).

Рівні антинуклеарних антитіл, комплементу, ревматоїдного фактора та анти-ЦЦП зазвичай нормальні. Рівень інтерлейкіну-6 (IL-6) у сироватці крові підвищений і часто відповідає запальній активності захворювання; однак цей тест недоступний у більшості лабораторій.

Виконайте полімеразноланцюгову реакцію (ПЛР) –  людські лейкоцитарні антигени (HLА-DR4)

З метою диференційної діагностики з іншими захворюваннями (РА, хворобою Бєхтєрєва та іншими), що можуть імітувати симптоми ревматичної поліміалгії.

Виконайте загальний аналіз сечі з мікроскопією осаду.

З метою диференційної діагностики з іншими захворюваннями (синдром Рейтера, міозити та іншими), що можуть імітувати симптоми ревматичної поліміалгії.

Виконайте аналіз на тиреотропний гормон (ТТГ).

З метою диференційної діагностики з іншими захворюваннями (наприклад, гіпотиреоїдною міопатією), що можуть імітувати симптоми ревматичної поліміалгії.

Виконайте аналіз на вітамін D.

З метою виявлення дефіциту вітаміну Д, що може імітувати або нагадувати прояви ревматичної поліміалгії.

Виконайте аналізи на інфекційні захворювання:

  • Аналіз на гепатит В, при позитивних результатах – кількісна ПЛР і консультація інфекціоніста.
  • Аналіз на гепатит С за потреби, при позитивних результатах – кількісна ПЛР і консультація інфекціоніста.
  • Обстеження на сифіліс.
  • Аналіз на ВІЛ за потреби.
  • Аналіз на сечостатеві інфекції
  • Проведіть скринінг на туберкульоз.

Виконайте тест на вагітність, якщо пацієнтка фертильного віку.

Інші додаткові лабораторні дослідження можуть бути використанні для диференційної діагностики з іншими захворюваннями, що можуть імітувати симптоми ревматичної поліміалгії.

Призначення інструментальних методів обстеження

  1. Рентгенологічне дослідження суглоба.
  2. Двофотонна рентгенівська денсиметрія  (DEXA).
  3. Ультразвукове дослідження (УЗД суглоба, серця, органів черевної порожнини (ОЧП)).
  4. Артроскопія.
  5. Пункція суглобів.
  6. Компютерна томографія (КТ  хребет, таз, легені).
  7. Радіоізотопна сцинтографія суглобів.
  8. Магнітно-резонансна томографія (МРТ суглоба/та з контрастуванням).
  9. Термографія.
  10. Електрокардіограма (ЕКГ).
  11. Рентгенівське дослідження органів грудної клітини.
  12. Фіброгастродуоденоскопія (ФГДС)
  13. Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ-КТ)
  14. Біопсія скроневої артерії (за показами)

Рентгенологічне дослідження суглоба.

Рентгенографія не показує аномалій у пацієнтів з ревматичною поліміалгією; вона може виявити або нормальні суглоби, або ознаки остеоартриту. Однак дані на рентгенограмах можуть підтвердити альтернативні діагнози.

Двофотонна рентгенівська денсиметрія  (DEXA).

Виконується, як «золотий стандарт» діагностики остеопорозу, який забезпечує швидку та точну оцінку мінеральної щільності кісткової тканини, що може бути причиною виникнення подібної клінічної картини, як при ревматичній поліміалгії.

Ультразвукове дослідження (УЗД суглоба, серця, органів черевної порожнини (ОЧП)).

УЗД може бути корисним, коли діагноз невизначений. Ультразвукове дослідження плечей може виявити двосторонній субдельтоподібний бурсит, теносиновіт довгої головки біцепса або плечово-плечовий синовіт, тоді як УЗД тазового пояса може виявити трохантерний бурсит або синовіт стегна. Результати УЗД зазвичай добре корелюють з даними МРТ.

Артроскопія.

Метою проведення є визначити, чи є якісь патології в суглобі та тканинах, що його оточують, адже вони можуть імітувати симптоми ревматичної поліміалгії.

Пункція суглобів.

У пацієнтів із синовітом із випотом аналіз синовіальної рідини виявляє ознаки легкого запалення, включаючи погане згортання муцину. Кількість лейкоцитів у синовіальній рідині коливається між 1300-11 000 клітин/мкл з переважанням поліморфноядерних лейкоцитів.

Компютерна томографія (КТ хребет, таз, легені).

Радіоізотопна сцинтографія суглобів.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ суглоба/та з контрастуванням).

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) не потрібна для діагностики, але МРТ плеча виявляє субакроміальний, субдельтоподібний бурсит і синовіт плечового суглоба у переважної більшості пацієнтів. МРТ кистей і стоп у багатьох пацієнтів демонструє запалення сухожильних оболонок. При МРТ як плечового, так і тазостегнового суглобів випіт навколо суглобів був більшим у пацієнтів з ревматичною поліміалгією, а навколосуглобовий набряк м’яких тканин спостерігався значно частіше.

Термографія.

Метою проведення є визначити ділянки підвищеної температури (ймовірно уражених ділянок – м’язів), що може мати місце при ревматичній поліміалгії.

Електрокардіограма (ЕКГ).

Як загальноклінічний метод дослідження.

 Рентгенівське дослідження органів грудної клітини.

Як загальноклінічний метод дослідження.

 Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ-КТ)

При дослідженні 18F-фтордезоксиглюкози (FDG)-ПET/КT виявляє аномальне накопичення FDG в ентезах (ентезит може бути ознакою ревматичної поліміалгії і його наявність може допомогти відрізнити ПМР від розвитку у літніх людей ревматоїдного артриту). Накопичення FDG також можливо у міжостистих бурсах, стегнах, сідничних горбах, плечах і грудинно-ключичних суглобах, значне поглинання в комбінації цих анатомічних ділянок є інформативним для діагнозу ревматичної поліміалгії.

Біопсія скроневої артерії

Біопсія скроневої артерії має дуже низьку ефективність у пацієнтів з ізольованою ревматичною поліміалгією, і тому зазвичай не потрібна пацієнтам з цим захворюванням, які не мають симптомів гігантоклітинного артеріїту (GCA). Біопсія не показаний пацієнтам із помірними симптомами ревматичної поліміалгії, що виникли нещодавно, або пацієнтам, які залишаються стабільними протягом тривалого періоду (1 рік або довше без наявних чи попередніх клінічних ознак артеріїту).

Слід спостерігати за пацієнтами щодо симптомів або ознак GCA після початку лікування, оскільки низькі дози кортикостероїдів не запобігають прогресуванню ревматичної поліміалгії до GCA. Біопсію слід розглянути, якщо розвиваються клінічні ознаки васкуліту, якщо клінічна відповідь є неповною при низьких дозах преднізону (≤20 мг/добу) та/або якщо ШОЕ чи СРБ залишаються підвищеними або зростають, незважаючи на зникнення симптомів при терапії кортикостероїдами.

Такі ознаки, як розвиток нового головного болю, зорові та щелепні симптоми, болючість і відсутність пульсу на скроневій артерії, відсутність пульсу на периферії, стійкість запальних маркерів, висока температура та стійкість до класичних симптомів є червоними прапорцями, які мають спонукати до термінової оцінки наявності у хворого GCA.

Інші методи інструментальної діагностики виконуються з метою диференційної діагностики при наявності такої потреби.

Встановлення клінічного діагнозу

  1. Диференційна діагностика
  2. Оцінка відповідності класифікаційним критерія Healey для ревматичної поліміалгії
  3. Оцінка за попередніми критеріями класифікації ревматичної поліміалгії (Європейська ліга проти ревматизму / Американський коледж ревматології)
  4. Оцінка активності за індексом PMR-AS.
  5. Визначення ускладнень: гігантоклітинний артеріїт (GCA).

Диференційна діагностика

Ревматична поліміалгія має неспецифічні ознаки, які можуть імітувати багато інших захворювань. Інші діагнози повинні бути виключені з дослідженнями, якщо вони вважаються необхідними на підставі клінічної підозри, перед діагностикою ПМР. Деякі важливі відмінності перераховані нижче:

  • Ревматоїдний артрит

Розвивається у молодших пацієнтів у віці близько 50 років, особливо з деяким ступенем периферичного артриту, слід враховувати можливість класичного серопозитивного РА. У цих ситуаціях вимірювання РФ і антитіл до анти-ЦЦП є обов’язковим. Пацієнти з ревматоїдним артритом зазвичай мають симетричний поліартрит дрібних суглобів кистей і стоп, який є стійким і лише частково реагує на низькі дози преднізону. Наявність ерозій суглобів відрізняє РА від ревматичної поліміалгії. Периферичний артрит, пов’язаний з ревматичним поліміалгією, є неерозивним, серонегативним і добре реагує на низькі дози глюкокортикоїдів. Однак існує значне збігання між ревматоїдною поліміалгією і серонегативним РА у літніх людей, які мають периферичний синовіт. Для встановлення правильного діагнозу часто потрібне подальше спостереження, і приблизно у 30 % пацієнтів, у яких спочатку була діагностована ревматична поліміалгія, хвороба згодом перекласифікується як РА з «пізнім початком» або «початком у літньому віці».

Немає клінічних і лабораторних знахідок, які б послідовно відокремлювали ревматична поліміалгія від серонегативного РА у літніх людей; зрештою, диференціація між ними базується на ретельному клінічному спостереженні. Вимірювання анти-ЦЦП дозволить ідентифікувати літню людину з класично серопозитивним РА. Наявність ерозій суглобів на оглядовій рентгенограмі під час діагностики або їх розвиток під час спостереження відрізняє РА від ревматичної поліміалгії.

Ревматична поліміалгія (PMR) і ревматоїдний артрит у літніх людей (EORA) можуть викликати подібні симптоми. Відмінності між двома захворюваннями:

Ревматична поліміалгіяРевматоїдний артрит у літніх людей
Біль і скутість, як правило, виникають у плечовому та тазовому поясіБіль в основному вражає великі суглоби, такі як колінні, гомілковостопні, а іноді плечові та тазостегнові суглоби  
Антитіла до цитрулінованого білка (ACPA) не підвищуютьсяАнтитіла до цитрулінованого білка (ACPA) підвищуються у більшості пацієнтів з EORA  
Екстракапсулярні зміни, такі як бурсит, перитендиніт, капсуліт або міофасціальні ураження, підтверджені ультразвуковим дослідженням, МРТ або позитронно-емісійною томографією (ПЕТ), свідчать про діагноз ревматична поліміалгія.  Якщо ACPA (вище написано) негативний, наявність синовіту на УЗД або магнітно-резонансній томографії (МРТ) може підтвердити діагноз EORA.
  • Гігантоклітинний артеріїт

Гігантоклітинний артеріїт (GCA, також відомий як хвороба Хортона, краніальний артеріїт і скроневий артеріїт) класифікується як васкуліт великих і середніх судин, оскільки він може вражати аорту та великі судини. Системні симптоми є поширеними при GCA, і ураження судин може бути широко поширеним, спричиняючи стеноз і аневризму уражених судин. Однак саме ураження крихітних м’язових артерій від черепних гілок дуги аорти викликає багато найбільш характерних симптомів GCA. Початок симптомів GCA зазвичай підгострий, але у деяких пацієнтів виникає раптово. Системні симптоми, такі як лихоманка, втома та втрата ваги; головний біль; порушення рухів щелепи, що є симптомом, який найбільш точно прогнозує враженння скроневої артерії при GCA; зорові симптоми, зокрема тимчасова монокулярна втрата зору і диплопія; і симптоми ревматичної поліміалгії. Також можуть спостерігатися інші симптоми. Лабораторні результати, корисні для оцінки GCA, включають звичайне гематологічне тестування, вибрані хімічні тести сироватки, швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) і С-реактивний білок. Підозрюваний діагноз GCA слід підтвердити за допомогою біопсії скроневої артерії або ультразвукового кольорового доплерівського дослідження скроневої артерії (CDUS, Color Doppler ultrasonography).

Зазвичай гігантоклітинний артеріїт і ревматична поліміалгія асоціюються між собою, що дає можливість запідозрити один з діагнозів при виявленні іншого.

  • Васкуліт, пов’язаний з антинейтрофільними цитоплазматичними антитілами (ANCA).

Васкулітичні захворювання, окрім GCA, можуть проявлятися артралгіями та підвищенням ШОЕ. Клінічні та лабораторні ознаки, які свідчать про ANCA-асоційований васкуліт, включають симптоми ураження верхніх дихальних шляхів, легеневу кровотечу, захворювання нирок, нейропатію та позитивний ANCA (antineutrophil cytoplasmic antibodies, антитіла до цитоплазми нейтрофілів), що не характерне для ревматичної поліміалгії.

  • Запальні міозити (дерматоміозит, поліміозит) і міопатія, індукована статинами

Статини можуть бути пов’язані з різними міопатичними синдромами, включаючи міопатію та міалгії, пов’язані з їх прийомом. Явна міопатія викликає слабкість і підвищення рівня КФК у сироватці крові, що не є характерними ознаками для ревматичної поліміалгії. Міалгії, пов’язані зі статинами, зазвичай можна відрізнити від ревматичної поліміалгії за відсутністю виразної ранкової скутості та за відсутністю проксимально та симетрично розподілених симптомів.

Пацієнти з дерматоміозитом або поліміозитом мають симетричну слабкість проксимальних м’язів, а біль у плечі та стегнах не такий виражений, як при ревматичній поліміалгії. Підвищення рівня м’язових ферментів, аномальна електроміографія, аномальна МРТ і ознаки міозиту на м’язовій біопсії встановлюють діагноз запальної міопатії.

  • Фіброміалгія

Пацієнти з фіброміалгією відчувають поширений м’язово-скелетний біль, скутість, біль і втому. Хоча такі пацієнти часто молодші 50 років, фіброміалгія може спостерігатися у пацієнтів старшого віку. Пацієнти з фіброміалгією мають симптоми тривалого захворювання, на відміну від ревматичної поліміалгії, де симптоми виникають нещодавно, гостро або підгостро. Фізичне обстеження при фіброміалгії не виявляє аномалій, окрім характерних чутливих точок, і, на відміну від пацієнтів із ревматичною поліміалгією, у пацієнтів із фіброміалгією нормальні ШОЕ, СРБ і гематокрит.

  • Синдром увінчаного лігва:

«Увінчане лігво» означає рентгенологічне явище лігва, що виникає внаслідок кальцифікації м’яких тканин періодонтоїдних тканин, імовірно, через кристали гідроксиапатиту або хворобу відкладення пірофосфату кальцію (при подагрі чи хворобі відкладення кристалів дигідрату пірофосфату кальцію (CPPD)). Супутній клінічний синдром може бути гострим і тяжким і включати ригідність плечового поясу, лихоманку та підвищення реактантів гострої фази. Звичайні плівки можуть або не можуть показувати кальцинати. КТ-дослідження необхідне для підтвердження періодонтоїдної локалізації кальцифікації. Симптоматичне полегшення досягається за допомогою нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ) або колхіцину, що відрізняє останні від ревматичної поліміалгії.

  • Гіпотиреоз

Пацієнти з гіпотиреозом можуть мати біль, скутість і артралгії. Повільне розслаблення глибоких сухожильних рефлексів, низька концентрація тироксину (Т4) у сироватці крові та підвищена концентрація ТТГ у сироватці крові характерні для гіпотиреозу та не спостерігаються при ревматичній поліміалгії.

  • Обструктивне апное сну

Зазвичай спільними симптомами для обструктивного апное сну та ревматичної поліміалгії є втома, денна сонливість, ранковий головний біль (що може бути також при гігантоклітинному васкуліті), але на відміну від ревматичної полімалгії – обструктивне апное сну пов’язане з обструкцією дихальних шляхів під час засинання та спання, а симптоми пов’язані в більшій мірі відсутністю відпочинку від такого сну. Зміни сну та циклів «сон-неспання» при ревматичній поліміалгії не порушуються, що й відрізняє її від останього діагнозу.

  • Депресія

Виникає у деяких пацієнтів із ревматичною поліміалгією, може бути пов’язана зі втратою ваги та соматичними симптомами, включаючи біль і скутість. Пацієнти з депресією не мають типового проксимального болю та тривалої ранкової скутості, що відрізняє депресивні стани від ревматичної поліміалгії.

  • Вірусні інфекції, такі як EBV, гепатит, вірус імунодефіциту людини, парвовірус В19

Клінічні прояви, пов’язані з вірусними інфекціями можуть сильно відрізнятися, починаючи від доброякісних форм артралгій до станів, що загрожують життю, залежно від віку та імунологічного статусу. Спільними симптомами для цих захворювань є субфебрильна температура, артралгіїі функціональні порушення в суглобах. Відмінними ж є методи діагностики і лікування вірусних інфекцій, що не дає результату при ревматичній поліміалгії.

  • Злоякіснісні новоутворення

Хоча є рідкісні випадки злоякісних новоутворень, які проявляються болями в м’язах і суглобах, що нагадують ревматичну поліміалгію, загальний ризик злоякісних новоутворень при ревматичній поліміалгії не підвищується. Мієлодиспластичні синдроми можуть бути пов’язані з різними ревматологічними проявами, серед яких є симптоми та ознаки, типові для ревматичній поліміалгії. Терапевтична відповідь на низькі дози глюкокортикоїдів зазвичай є швидкою, як при ревматичній поліміалгії. Виявлення лейкопенії або тромбоцитопенії у пацієнта з типовим ревматичної поліміалгії має стимулювати до подальшої гематологічної оцінки, адже виявлення гематологічних змін (в загальному аналізі крові) не характерне для ревматичної поліміалгії.

  • Цукровий діабет

Скарги на субфебрильну температуру, загальне нездужання, біль у кістках, а також, підвищення С-реактивного білка та швидкості осідання еритроцитів є спільними симптомами для цукрового діабету 2 типу (власне діабетична переферична полінейропатія, що підтверджується електроміографією) та ревматичної поліміалгії. Відмінним ж є те, що діабетична полінейропатія не відповідатиме (а навпаки, стан погіршуватиметься) на лікування глюкокортикоїдами, що характерно для ревматичної поліміалгії.

  • Гостра або хронічна інфекція

Виникнення лихоманки при підозрі на ревматичну поліміалгію завжди викликає занепокоєння та вимагає розгляду інфекції, оскільки ендокардит та інші інфекційні захворювання іноді можуть імітувати симптоми ревматичної поліміалгії. Пацієнти з ранньою, локалізованою або дисемінованою хворобою Лайма можуть мати неспецифічні конституціональні симптоми, які включають міалгії та артралгії, що потрібно диференціювати від РПМ. Для інфекційних захворювань характерним також є підвищення температури тіла, ураження серця, нервової системи та шкіри, що не характерно для ревматичної поліміалгії.

  • Інфекційний ендокардит

Ревматологічні симптоми, такі як міалгія чи болі в суглобах можуть перешкоджати правильному діагнозу інфекційного ендокардиту у пацієнтів із клінічною картиною, що свідчить про ревматичну поліміалгію або гігантоклітинний артеріїт. Поліартралгії, що виникають на тлі лихоманки та шуму в серці, потребують посіву крові та оцінки на інфекційний ендокардит.  У таких випадках слід систематично проводити посів крові, з метою виявлення інфекційного агенту та підтвердження діагнозу інфекційного ендокардиту.

  • Ремітуючий серонегативний симетричний синовіт з точковим набряком (RS3PE)

Синдром RS3PE відноситься до серонегативного симетричного синовіту з обмеженим набряком, який також описується як синдром набряклої руки або дистального набряку кінцівки з обмеженим набряком. При цьому синдромі яскраво виражені дистальні симптоми та ознаки, які часто виникають раптово, хоча ретельний огляд опорно-рухового апарату зазвичай також виявляє певний ступінь обмеженого діапазону рухів навколо плечей. Набряк, який зазвичай має обмежену форму, поширюється на тильну частину зап’ястя до п’ястно-фалангових суглобів, утворюючи вигляд «боксерської рукавички» з обмеженим діапазоном рухів кистей і зап’ястя. Аналізи на РФ і анти-ЦЦП негативні (подібно до ревматичної поліміалгії). УЗД і МРТ демонструють помітний теносиновіт розгиначів сухожилля розгиначів передпліч і кистей, з меншою кількістю теносиновіту згиначів і синовіту п’ястно-фалангових і проксимальних міжфалангових суглобів, що не характерно для ревматичної поліміалгії. Також повідомлялося про зв’язок із солідними пухлинами та гематологічними розладами, але в клінічній практиці таке явище зустрічається рідко.

  • Патологія шийного відділу хребта та плечового поясу (бурсити, тендиніти, остеоартрити і тд.)

Симптоми та ознаки при ревматичної поліміалгії можуть бути подібними до тих, що є результатом субакроміального/субдельтоподібного бурситу без ревматичної поліміалгії або двостороннього тендиніту ротаторної манжети. Локальна патологія такого типу є поширеною у людей похилого віку, може бути двосторонньою, і в поєднанні з симптомами та ознаками дегенеративного захворювання шийного відділу хребта та/або остеоартриту стегон може свідчити про ревматичну поліміалгію. У таких пацієнтів, однак, ранкова скутість короткочасна, конституціональні симптоми відсутні, а білки гострої фази не підвищені, на відміну від ревматичної поліміалгії.

  • Хвороба Паркінсона

У літніх людей хвороба Паркінсона може проявлятися скутістю, що також може зустрічатися при ревматичній поліміалгії, але хвороба Паркінсона зазвичай супроводжується додатковими відхиленнями при неврологічному обстеженні, включаючи тремор і ригідність, що не зустрічається при ревматичній поліміалгії.

  • Анкілозуючий спондиліт з пізнім початком

Проксимальні симптоми, подібні до ревматичної поліміалгії, були описані у окремих пацієнтів із пізнім початком спондилоартропатії, включаючи ураження осьового скелета, олігоартрит, дистальний обмежений набряк і конституційні симптоми, такі як лихоманка, анорексія та втрата ваги, а також підвищена ШОЕ. У цих пацієнтів спондилоартропатію можна диференціювати від ревматичної поліміалгії за наявністю ентезиту, дактиліту, переднього увеїту або сакроілеїту на візуалізації та за високою поширеністю людського лейкоцитарного антигену (HLA) B27.

  • Захворювання кісток

Диференційна діагностика дифузного болю у літніх людей включає захворювання кісток. Множинна мієлома може проявлятися болем у кістках і підвищенням ШОЕ, таким чином симулюючи ревматичну поліміалгію. Таких пацієнтів можна ідентифікувати за наявністю моноклонального білка в сироватці або сечі. Широко поширені скелетні метастази можуть супроводжуватися дифузним болем, тому не слід ігнорувати наявність злоякісної пухлини в анамнезі. Гіперпаратиреоз може проявлятися проксимальною ригідністю та болями, часто у літніх пацієнтів, зазвичай у контексті гіперкальціємії та підвищеного рівня паратгормону. Остеомаляція з множинними мікропереломами може бути пов’язана з поширеним м’язово-скелетним болем.

Оцінка відповідності класифікаційним критерія Healey для ревматичної поліміалгії

Діагностичні критерії:

  • Біль, що зберігається протягом ≥1 місяця, та охоплює ≥2 з вказаних ділянок: шия, плечі, тазовий пояс
  • Ранкова ригідність >1 години
  • Швидка реакція на преднізолон (20 мг/добу)
  • Виключення інших захворювань із подібною симптоматикою з боку м’язово-скелетної системи
  • Вік  >50 років
  • ШОЕ >40 мм/год

Діагноз ревматичної поліміалгії можливо встановити при наявності усіх діагностичних критеріїв.

Оцінка за попередніми критеріями класифікації ревматичної поліміалгії (Європейська ліга проти ревматизму / Американський коледж ревматології)

Цей діагностичний критерій слід застосовувати лише в пацієнтів віком 50 років і старше, які мають новий (<12 тижнів) двосторонній біль у плечі та аномальну реакцію в гострій фазі (підвищений СРБ та/або ШОЕ). Критерії можуть бути застосовані лише до тих пацієнтів, у яких симптоми не можна краще пояснити альтернативним діагнозом.

Чотири клінічні та лабораторні критерії разом із додатковими ультразвуковими критеріями можуть бути застосовані до відповідних пацієнтів для ідентифікації пацієнтів із ревматичної поліміалгії, придатних для терапії низькими дозами кортикостероїдів

  • бальна шкала від 0 до 6 балів (без УЗД) і від 0 до 8 балів (з УЗД)
  • за відсутності конкуруючих діагнозів оцінка 4 або більше (без ультразвукового дослідження) або 5 або більше (з ультразвуковим дослідженням) свідчить про ревматичну поліміалгію
  • пацієнтів із балом менше 4 (на основі клінічних та лабораторних критеріїв) не можна вважати такими, що мають ревматичну поліміалгію
  • ультразвук покращує специфічність діагностики ревматичної поліміалгії і показує особливо хороші результати в диференціації ревматичної поліміалгії від незапальних станів, тому є рекомендованим дослідженням.
 Бали без УЗД (ультразвукової діагностики) (від 0 до 6 балів)Бали з УЗД (від 0 до 8 балів)
Тривалість ранкової скутості >45 хвилин22
Біль у стегні або обмежений діапазон рухів11
Відсутність РФ (ревматоїдного фактору) або АЦЦП (антитіла до циклічного цітруллінового пептиду)22
Відсутність ураження інших суглобів11
Принаймні 1 плече з субдельтоподібним бурситом та/або теносиновітом біцепса та/або плечелопатковим синовітом (заднім або пахвовим) і принаймні 1 стегно з синовітом та/або трохантеральним бурситомНе застосовується1
Обидва плеча з субдельтоподібним бурситом, теносиновітом двоголового м’яза або гленогумеральним синовітомНе застосовується1

Оцінка 4 або більше класифікується як ревматична поліміалгія в алгоритмі без УЗД, а оцінка 5 або більше класифікується як ревматична поліміалгія в алгоритмі з УЗД.

Оцінка = 4 має 68% чутливість і 78% специфічність для розрізнення всіх суб’єктів порівняння від ПМР. Специфічність була вищою (88%) для диференціації захворювань плеча від ПМР і нижчою (65%) для розрізнення РА (ревматоїдного артриту) від ПМР. Додавши ультразвукову діагностику, оцінка = 5 збільшила чутливість до 66% і специфічність до 81%. Ці критерії не призначені для діагностичних цілей.

Оцінка активності за індексом PMR-AS.

Оцінка активності захворювання, що розраховується як сума показників.

ПоказникОцінка
Концентрація СРБ (С-реактивний білок) в сироватці кровіn мг/дл
Інтенсивність болю за шкалою ВАШ (візуально-аналогова шкала)Від 0 до 10
Оцінка лікарем за шкалою ВАШВід 0 до 10
Тривалість ранкової ригідностіn (хв) * 0,1
Ступінь піднімання верхніх кінцівок0 – відсутність руху 1 – нижче плеча 2- на рівні плечей 3 – вище плечей

Інтерпретація результатів:

  • Менше 7 балів – низька активність хвороби
  • Від 7 до 17 балів –  середня активність хвороби
  • Більше 17 балів – висока активність хвороби.

Визначення ускладнень: гігантоклітинний артеріїт (GCA)

Гігантоклітинний артеріїт (GCA, також відомий як хвороба Хортона, краніальний артеріїт і скроневий артеріїт) класифікується як васкуліт великих і середніх судин, оскільки він може включати аорту та великі судини. Системні симптоми є поширеними при GCA, і ураження судин може бути широко поширеним, спричиняючи стеноз і аневризму уражених судин. Однак саме ураження крихітних м’язових артерій від черепних гілок дуги аорти викликає багато найбільш характерних симптомів GCA.

Основним фактором ризику розвитку гігантоклітинного артеріїту є старіння. Захворювання майже ніколи не виникає до 50 років, а після цього його захворюваність неухильно зростає. Хоча системні прояви характерні для GCA і хоча ураження судин може бути широко поширеним, клінічні прояви захворювання найчастіше є результатом ураження краніальних гілок артерій, що походять від дуги аорти. Найбільш зловісне ускладнення GCA, втрата зору, є одним із потенційних результатів основного фенотипу захворювання, краніального артеріїту.

Клінічні ознаки та зв’язок із ревматичною поліміалгією . Початок симптомів GCA зазвичай підгострий, але у деяких пацієнтів виникають раптові прояви. Збираючи анамнез пацієнта, клініцист повинен запитати про такі типи симптомів: системні симптоми, такі як лихоманка, втома та втрата ваги; головний біль; порушення рухів щелепи, що є симптомом, який найбільш точно прогнозує позитивну скроневу артерію для діагностики GCA; зорові симптоми, зокрема тимчасова монокулярна втрата зору і диплопія; і симптоми ревматичної поліміалгії. Також можуть спостерігатися інші симптоми.

Ураження великих судин – часто спостерігається субклінічне ураження аорти та великих артерій, відстроченим клінічним наслідком якого може бути аневризма аорти.

Результати фізикального обстеження – у всіх пацієнтів із підозрою на GCA слід проводити ретельну пальпацію скроневих артерій, вимірювання артеріального тиску на обох руках та оцінку стану артеріального дерева шляхом пальпації та аускультації.

Лабораторні результати, корисні для оцінки GCA (Giant cell arteritis, гігантоклітинний артеріїт), включають звичайне гематологічне тестування, вибрані хімічні тести сироватки, швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) і С-реактивний білок.

Підозрюваний діагноз GCA слід підтвердити за допомогою біопсії скроневої артерії або ультразвукового кольорового доплерівського дослідження скроневої артерії (CDUS, Color Doppler ultrasonography, кольорова доплерівська ультрасонографія). Призначення графіка біопсії скроневої артерії або CDUS не повинно відкладати початок лікування відповідною дозою глюкокортикоїдів у пацієнта з високою ймовірністю GCA, оскільки затримка може поставити пацієнта під загрозу ускладнень, зокрема втрати зору.

Згідно з різними дослідженнями, пацієнти з ревматичною поліміалгією мають підвищений ризик серцево-судинних захворювань на 1,15-2,70. Передчасний атеросклероз, спричинений хронічним запаленням, є найбільш імовірною причиною передчасної ІХС.

Пацієнти з ПМР мають вищі шанси на розвиток запального артриту. Було виявлено, що ознаки синовіту малих суглобів, молодший вік і позитивний анти-CCP (Антитіла до циклічного цитрулінового пептиду) у пацієнтів із ПМР пов’язані з ризиком розвитку запального артриту.

Консультація фахівців

  1. Ревматолог
  2. Лікар загальної практики (сімейний лікар)
  3. Фізіотерапевт
  4. Офтальмолог (синдром Шигрена, кон’юктивіти тощо).
  5. Кардіолог – за наявності захворювань серцево-судинної системи (артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця тощо)
  6. Психотерапевт (підвищена тривожність, дратівливість)
  7. Хірург (за необхідності хірургічного лікування);
  8. Ортопед-травматолог  (за необхідності застосування ортезів); 
  9. Фтизіатр (за наявності ознак латентного туберкульозу);
  10. Невропатолога, нейрохірурга (за наявності захворювань шийного відділу хребта, наявності неврологічних розладів).

Ревматична поліміалгія – це хронічне невиліковне захворювання, яке не лікується, що найкраще контролювати міжпрофесійною командою для надання пацієнтам комплексної допомоги.

Для комплексного консультування хворого з ревматичною поліміалгією зазвичай залучаються фахівці різних медичних спеціальностей. Основними фахівцями, які можуть бути включені до команди для консультування такого пацієнта, входять:

  • Ревматолог: це спеціаліст, який займається діагностикою та лікуванням ревматичної поліміалгії та інших ревматичних захворювань.
  • Лікар загальної практики (сімейний лікар): може виявити перші симптоми хвороби, надати первинну медичну допомогу та спрямувати пацієнта до ревматолога для детального обстеження та лікування.
  • Ортопед: при наявності ускладнень, пов’язаних зі зниженням функції суглобів, ортопед може забезпечити допомогу у виборі оптимального підходу до лікування і реабілітації.
  • Фізіотерапевт: може допомогти в розробці індивідуальних фізичних вправ для поліпшення функцій суглобів та м’язів.
  • Окуліст: при ревматичній поліміалгії асоційованим з гігантоклітинним артеріїтом можливе ураження ока, тому окуліст може провести огляд очей та надати відповідну допомогу.
  • Інші спеціалісти: в залежності від індивідуальних потреб пацієнта, до консультації також можуть бути включені інші фахівці, наприклад, кардіолог, невролог.

Команда фахівців має спільно працювати для оптимального ведення хворого з ревматичною поліміалгією, забезпечення діагностики, лікування та реабілітації, що сприятиме покращенню якості життя пацієнта.

Пацієнт повинен записатися на програму вправ для відновлення функції суглоба. Консультація з ерготерапії може допомогти пацієнту краще справлятися з повсякденною діяльністю.

Призначення лікування

  1. Медикаментозне лікування:
  • Глюкокортикостероїди
  • Нестероїдні протизапальні препарати (НПВП)
  • Цитостатики
  • Блокатори рецепторів IL-6
  • Моноклональні антитіла до CD20
  • Інгібітори TNF
  1. Фізіотерапія та реабілітація

Призначення лікування

Загальний підхід: лікування низькими дозами глюкокортикоїдів рекомендовано всім пацієнтам з діагнозом ревматична поліміалгія. Основною метою лікування є полегшення симптомів. Початкова доза преднізону, необхідна для полегшення скелетно-м’язових симптомів при ревматичній поліміалгії, нижча, ніж доза, що використовується для контролю судинного запалення, пов’язаного з гігантоклітинним артеріїтом. Не доведено, що лікування покращує прогноз або запобігає прогресуванню GCA.

Терапевтична відповідь на низькі дози преднізону або преднізолону є характерною для ревматичної поліміалгії. Надалі дозу глюкокортикоїдів поступово знижують. Тривалість лікування різна для пацієнтів. Багатьом пацієнтам можна зменшити прийом глюкокортикоїдів протягом одного-двох років, хоча потреба в більш тривалих курсах лікування не є рідкістю.

Медикаментозне лікування:

  • Глюкокортикостероїди

Системні глюкокортикоїди  –  їх ефективність для лікування ревматичної поліміалгії була встановлена ​​десятиліттями клінічного досвіду та обсерваційних досліджень. Пацієнти навряд чи відреагують на іншу терапію або ввійдуть в спонтанну ремісію.

У більшості пацієнтів початкова доза преднізону рекомендована доза 15 мг/добу (або еквівалент) перорально. Початкову дозу можна змінювати залежно від ваги пацієнта, тяжкості симптомів і супутніх захворювань, таких як цукровий діабет, тяжка гіпертензія або серцева недостатність. Нижчі дози від 7,5 до 10 мг/добу можуть бути достатніми для менших пацієнтів із легкими симптомами або встановленим діабетом. Початкова доза 20 або 25 мг/добу може бути доцільною для здорового пацієнта з сильним болем, скутістю та конституційними симптомами. Пацієнти зазвичай швидко реагують. Якщо протягом тижня після початку терапії симптоми не зменшуються, дозу преднізону можна підвищити до 20 мг/добу. Розділена доза преднізону (двічі на день) може бути корисною для забезпечення симптоматичного полегшення, якщо одноразова ранкова доза не є повністю ефективною. Характерною ознакою ПМР є інтенсивність феномену гелю, що означає посилення болю та скутості під час бездіяльності. Як наслідок, деякі пацієнти виявляють, що одноразова ранкова доза преднізону не запобіжить значному поновленню болю та скутості вночі та наступного ранку; у таких пацієнтів лікування розділеними дозами глюкокортикоїдів може бути ефективним терапевтичним маневром. Введення преднізону в розділених дозах для ПМР офіційно не вивчалося.

Рекомендації, запропоновані спільно Американським коледжем ревматології (ACR) та Європейським альянсом ревматологічних асоціацій (EULAR; раніше відомий як Європейська ліга проти ревматизму), пропонують використовувати найнижчу ефективну дозу в діапазоні від 12,5 до 25 мг еквівалент преднізону, що вводиться один раз на день.

  • Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП)

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) не відіграють жодної ролі в початковому лікуванні ревматичної поліміалгії. Пацієнти зазвичай повідомляють про відсутність або мінімальне симптоматичне поліпшення, якщо ці препарати пробували до початку терапії глюкокортикоїдами. Але НПЗП можуть бути призначеними після закінчення лікування глюкокортикоїдами, у разі збереження слабковиражених симптомів з боку м’язів або суглобів.

  • Цитостатики

Метотрексат ефективний як засіб, що у разі підвищеного ризику небажаних ефектів глюкокортикоїдів (супутні захворювання, супутній прийом НПЗП)  розгляньте доцільність призначення на ранньому етапі додаткового метотрексату у дозі 7,5-10 мг/тиждень.

  • Блокатори рецепторів IL-6
  • Сарілумаб схвалено Управлінням з харчових продуктів і медикаментів США (FDA) для лікування пацієнтів із ревматичною поліміалгією, які не переносять глюкокортикоїди.
  • Тоцилізумаб – у пацієнтів, які отримували щотижневе підшкірне введення тоцилізумабу, спостерігалася підвищена частота ремісії без використання глюкокортикоїдів порівняно з пацієнтами, які отримували плацебо.
  • Моноклональні антитіла до CD20

Результати невеликого досліджувального дослідження свідчать про те, що виснаження В-клітин може відігравати роль у лікуванні ревматичної поліміалгії. Пацієнти, які отримували одноразову інфузію ритуксимабу в поєднанні з 17-тижневою схемою зниження дози глюкокортикоїдів, мали більшу ймовірність досягнення безглюкокортикоїдної ремісії через 21 тиждень порівняно з тими, хто отримував 17-тижневий курс лікування, з тільки тижневою схемою зниження глюкокортикоїдів.

  • Інгібітори TNF

У кількох дослідженнях не вдалося продемонструвати значну користь інгібіторів TNF (етанерцепт) порівняно з глюкокортикоїдами. Їх використання було не більш ефективним, ніж преднізон плюс плацебо.

Фізіотерапія та реабілітація

Фізична терапія не відіграє жодної ролі в початковому лікуванні пацієнта з нелікованою ревматичною поліміалгією, оскільки ступінь пов’язаної скутості зазвичай перешкоджає значущій участі в програмі терапевтичних вправ. Літній людині, яка втратила кондицію, фізична терапія може допомогти у відновленні фізичної форми після ефективного лікування ревматичної поліміалгії.

Консультація та підтримка

  1. Інформування пацієнта про захворювання
  2. Обговоріть з пацієнтом результати досліджень
  3. Пояснення пацієнту можливої причини захворювання
  4. Поясніть пацієнту можливі симптоми, що можуть виникати при захворюванні
  5. Пояснення пацієнту можливих наслідків захворювання
  6. Проведіть роз’яснення доступних методів лікування
  7. Допоможіть пацієнту зрозуміти ризики та переваги різних методів лікування
  8. Надайте відповіді на запитання пацієнта
  9. Надайте пояснення щодо обсягу моніторингу під час та після лікування.
  10. Призначте регулярні перевірки та контроль для оцінки ефективності лікування та змін у стані пацієнта.

Інформування пацієнта про захворювання

«Ревматична поліміалгія – це запальний ревматичний стан, що клінічно характеризується болем і ранковою скутістю в плечах, тазостегновому поясі, шиї та тулубі. Іноді також проявляється набряком у суглобах, таких частин як коліна, руки та стопи. Зазвичай захворювання розвивається у людей віком 50 років і старше. Гігантоклітинний артеріїт – це стан, що характеризується головним болем, проблемами із зором і болем у щелепі чи руці. Цей стан вражає кровоносні судини, як правило, в голові та іноді в шиї. Кровоносні судини головного мозку не уражені. Гігантоклітинний артеріїт іноді називають «скроневим артеріїтом», оскільки він часто вражає кровоносну судину в скроні збоку голови. Ревматична поліміалгія та гігантоклітинний артеріїт – це два різні захворювання. Але іноді вони зустрічаються разом. Зазвичай ці стани тривають від 1 до 3 років. У деяких людей симптоми зменшуються на деякий час, а потім повертаються».

Обговоріть з пацієнтом результати досліджень

«Результати Ваших лабораторних досліджень є підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) і С-реактивного білка. Діапазон цих значень широкий. ШОЕ іноді перевищує 100 мм/год, але також може бути менше 40 у меншості (від 5 до 20 %) пацієнтів. СРБ майже завжди підвищений і клінічно більш чутливий, ніж ШОЕ для діагностики. Результати інструментальних методів дослідження переважно не мають відхилень від норми, але необхідні для проведення диференційної діагностики з іншими захворюваннями. Встановлення діагнозу можливе за наявності у Вас наступного:

  • Вік 50 років і старше на момент появи симптомів.
  • Двосторонній біль і ранкова скутість (тривалістю 45 хвилин або більше), що зберігаються протягом принаймні двох тижнів і охоплюють принаймні дві з наступних трьох областей: шию або тулуб, плечі або проксимальні ділянки рук і стегна або проксимальні частини стегон.
  • Підвищений рівень білків гострої фази (наприклад, ШОЕ та/або СРБ).
  • Швидка реакція симптомів на низькі дози глюкокортикоїдів (наприклад, преднізолон 15-25 мг/день або його еквівалент).»

Пояснення пацієнту можливої причини захворювання

«Розуміння можливої причини Вашого ревматологічного захворювання є важливим кроком у зрозумінні та керуванні Вашим станом. Ревматологічні захворювання можуть бути спричинені різними факторами. Одна з можливих причин ревматологічного захворювання полягає в несправності імунної системи. Ваша імунна система може почати атакувати власні тканини, спричиняючи запалення в суглобах та інших частинах організму. Це може стати причиною розвитку хвороб, таких як ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, ревматична поліміалгія та інші. Інші можливі причини включають генетичні чинники, деякі інфекції та навіть навколишнє середовище. Статеві та вікові фактори також можуть грати роль у розвитку ревматологічних захворювань».

Поясніть пацієнту можливі симптоми, що можуть виникати при захворюванні

«Ревматологічні захворювання можуть проявлятися різними симптомами, залежно від конкретного захворювання та його стадії. Оскільки ревматологічні захворювання можуть впливати на різні частини тіла, симптоми можуть бути різноманітними. Найпоширенішими симптомами ревматичної поліміалгії є:

  • Біль і скутість у плечах, стегнах, шиї або верхній частині тіла, які зазвичай посилюються вранці. Ці симптоми вражають обидві сторони тіла й тривають 45 хвилин або довше після підйому;
  • Набряк і скутість колін, рук, зап’ясть, щиколоток або стоп;
  • Відчуття втоми;
  • Втрата ваги;
  • Лихоманка.

Пояснення пацієнту можливих наслідків захворювання

«Ревматологічні захворювання можуть мати різноманітні наслідки та впливати на ваше здоров’я та якість життя. Важливо зрозуміти можливі наслідки, щоб своєчасно звернутися до лікаря та отримати належне лікування. Найчастішим ускладненням ревматичної поліміалгії є гігантоклітинний артеріїт є:

  • Головні болі – біль часто відчувається над скронями (з боків чола), але також може бути в передній або потиличній частині голови. Деякі люди також відчувають біль у шкірі голови при дотику.
  • Біль у щелепі, особливо після жування або розмови.
  • Біль або слабкість у руці, особливо коли ви рухаєте рукою.
  • Проблеми з чітким баченням або проблеми з баченням одним оком.
  • Кашель або біль у горлі.
  • Лихоманка.
  • Відчуття втоми.
  • Втрата ваги.

Важливо розуміти, що вчасне та належне лікування може допомогти уникнути або зменшити наслідки ревматологічного захворювання. Регулярний моніторинг та співпраця з лікарем допоможуть підтримувати ваше здоров’я та запобігати прогресуванню захворювання. Я, як ваш лікар, завжди готовий відповісти на будь-які питання та надати підтримку. Разом ми будемо працювати над покращенням вашого стану та забезпеченням кращої якості життя».

Проведіть роз’яснення доступних методів лікування

«Я хочу розповісти вам про доступні методи лікування ревматичної поліміалгії, які можуть допомогти зменшити симптоми та покращити ваше здоров’я. Враховуйте, що оптимальний підхід до лікування буде залежати від типу та ступеня захворювання, а також ваших індивідуальних потреб. Ось деякі з доступних методів лікування:

  • Глюкокортикостероїдні ін’єкції: Ін’єкції глюкокортикостероїдів можуть бути призначені для зменшення запалення в специфічних суглобах або ділянках.
  • Антизапальні ліки: Ліки проти запалення, такі як нестероїдні протизапальні препарати (НППП), можуть допомогти зменшити біль та запалення в суглобах.
  • Імуномодулятори: Деякі ревматологічні захворювання можуть бути зумовлені порушеннями імунної системи. Імуномодулятори можуть допомогти регулювати імунну відповідь та знизити активність запалення.
  • Фізіотерапія: Фізіотерапія та заняття з фізичної реабілітації можуть допомогти покращити рухомість суглобів та м’язів, збільшити м’язову силу та знизити біль».

Допоможіть пацієнту зрозуміти ризики та переваги різних методів лікування

« Розумію, що прийняття рішення про лікування ревматичної поліміалгії може бути складним і ви хочете зрозуміти ризики та переваги різних методів. Дозвольте мені розповісти про це детальніше.

  • Глюкокортикостероїдні ін’єкції: Ін’єкції глюкокортикостероїдів можуть швидко зменшити запалення та біль. Однак їх використання може призвести до побічних ефектів, таких як руйнування хрящової тканини та ризик інфекції.
  • Антизапальні ліки (НПЗП): Ці ліки можуть допомогти зменшити запалення та біль в суглобах, а також покращити рухомість. Однак вони можуть мати певні побічні ефекти, такі як подразнення шлунково-кишкового тракту та вплив на функцію нирок.
  • Імуномодулятори: Ці ліки регулюють активність імунної системи та можуть допомогти знизити запалення. Однак вони можуть підвищити ризик інфекцій та інших побічних ефектів.
  • Фізіотерапія: Фізіотерапія та заняття з фізичної реабілітації можуть допомогти покращити рухомість та сили суглобів та м’язів. Це безпечний підхід до покращення функціональності тіла».

Надайте відповіді на запитання пацієнта

Надайте пояснення щодо обсягу моніторингу під час та після лікування.

«Моніторинг є важливою частиною лікування ревматичної поліміалгії. Під час та після лікування Вам можуть запропонувати різні види моніторингу, щоб відстежити ваш стан та ефективність лікування:

  • Клінічний моніторинг: я буду регулярно проводити ваш клінічний огляд, щоб оцінити ваші симптоми, функціональний стан суглобів та м’язів. Це допоможе з’ясувати, чи спостерігається поліпшення та які зміни виникають під час лікування.
  • Лабораторний моніторинг: Лабораторні дослідження можуть бути проведені для вимірювання рівня запальних маркерів, таких як С-реактивний білок та ШОЕ. Вони допомагають оцінити активність захворювання та ефективність лікування.
  • Обстеження суглобів: Завдяки зображенням, таким як рентген, ультразвук або МРТ, можна відстежити стан суглобів, оцінити ступінь ураження та виявити можливі ускладнення.
  • Функціональний моніторинг: Це дозволяє виміряти ваші здатності та фізичні зусилля, такі як рухомість суглобів та сила м’язів. Функціональні тести допоможуть визначити, чи покращується ваша фізична активність під час лікування.
  • Моніторинг побічних ефектів: Важливо спостерігати за побічними ефектами від лікування та повідомляти своєму лікарю про будь-які незвичні симптоми чи реакції на ліки.

Обсяг моніторингу може варіюватися в залежності від типу ревматологічного захворювання та індивідуальних потреб пацієнта. Важливо дотримуватися рекомендацій лікаря щодо регулярних візитів та виконання необхідних обстежень для забезпечення успішного лікування та збереження вашого здоров’я».

Моніторинг ефективності лікування

  1. Клінічна оцінка
  2. Дослідження для оцінки активності
  3. Контроль за побічними явищами терапії

Призначте регулярні перевірки та контроль для оцінки ефективності лікування та змін у стані пацієнта.

Клінічний моніторинг: регулярне проведення клінічного огляду, щоб оцінити ваші симптоми, функціональний стан суглобів та м’язів. Це допоможе з’ясувати, чи спостерігається поліпшення та які зміни виникають під час лікування.

Лабораторний моніторинг: Лабораторні дослідження можуть бути проведені для вимірювання рівня запальних маркерів, таких як С-реактивний білок та ШОЕ. Вони допомагають оцінити активність захворювання та ефективність лікування.

Обстеження суглобів: Завдяки зображенням, таким як рентген, ультразвук або МРТ, можна відстежити стан суглобів, оцінити ступінь ураження та виявити можливі ускладнення.

Функціональний моніторинг: Це дозволяє виміряти ваші здатності та фізичні зусилля, такі як рухомість суглобів та сила м’язів. Функціональні тести допоможуть визначити, чи покращується ваша фізична активність під час лікування.

Моніторинг побічних ефектів: Важливо спостерігати за побічними ефектами від лікування та повідомляти своєму лікарю про будь-які незвичні симптоми чи реакції на ліки.

З метою моніторингу ефективності терапії можна застосувати оцінку активності захворювання за допомогою індексу PMR-AS.

Необхідно спостерігати за хворим із метою оцінки:

  1. Ефективності глюкокортикоїдів та можливих небажаних ефектів (контроль тиску, концентрації глюкози та електролітів у сироватці)
  2. Прояви симптомів гігантоклітинного артеріїту; слід рекомендувати хворому, щоб негайно звертався до лікаря у разі появи порушень зору, головного болю або «переміжної кульгавості» жувальних м’язів
  3. Розвитку неопластичного захворювання – в основному впродовж перших 6 місяців від початку захворювання (прояви ревматичної поліміалгії можуть бути передвісниками неопластичного процесу)

Cпільні рекомендації Європейської ліги проти ревматизму (EULAR) та Американського коледжу ревматології (ACR) рекомендують регулярний моніторинг, який включає клінічну оцінку та лабораторні дослідження, за таким графіком:

  • Кожні 4-8 тижнів протягом першого року лікування
  • Кожні 8-12 тижнів на другому році
  • Як зазначено, у разі рецидиву або у разі, якщо дозу преднізону припиняють поступово

Рекомендації міжнародної міждисциплінарної цільової групи щодо лікування до досягнення цільових показників включають такі рекомендації щодо регулярного моніторингу пацієнтів із ревматичною поліміалгією:

  • Пацієнти, які отримують лікування активного захворювання: кожні 1–4 тижні до досягнення ремісії
  • Пацієнти зі стабільною ремісією під час терапії: через більш тривалі проміжки часу (наприклад, кожні 3-6 місяців)
  • Пацієнти в стані ремісії після терапії: обговоріть моніторинг на індивідуальній основі

Ревматична поліміалгія зазвичай самообмежується. При своєчасній діагностиці та адекватному лікуванні стан має відмінний прогноз.

Завершення консультації

  1. Проведіть узагальнення отриманих даних та запитайте пацієнта, чи нічого важливого не пропущено
  2. Поінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики
  3. Подякуйте пацієнту
  4. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і помийте руки

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Підписатися на наші сторінки:

Сообщение Консультування хворого з підозрою на ревматичну поліміалгію / ОСКІ рекомендації появились сначала на КлінКейсКвест.

]]> Консультування хворого з підозрою на анкілозуючий спондилоартрит / ОСКІ рекомендації https://clincasequest.academy/counseling-a-patient-with-suspected-ankylosing-spondylitis-osce-guide/ Mon, 08 Apr 2024 07:46:31 +0000 https://clincasequest.academy/?p=50778 Початок консультації Предмети та обладнання (для госпіталізованих пацієнтів) З’ясування основної скарги Проведіть скринінг скарг, тестування пацієнта за шкалами/анкетування Комплексна оцінка Збір анамнезу захворювання Збір анамнезу…

Сообщение Консультування хворого з підозрою на анкілозуючий спондилоартрит / ОСКІ рекомендації появились сначала на КлінКейсКвест.

]]> Початок консультації

  1. Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно.
  2. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я та роль.
  3. Підтвердіть прізвище, ім’я та дату народження пацієнта.
  4. Поясніть, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову.
  5. Отримайте згоду на проведення консультації.
  6. Адекватно оголіть пацієнта для проведення обстеження.
  7. Запитайте пацієнта, чи є у нього больові відчуття, перш ніж продовжити клінічне обстеження.

Предмети та обладнання (для госпіталізованих пацієнтів)

  1. Шукайте предмети чи обладнання на/або навколо пацієнта, які можуть надати корисну інформацію про його історію хвороби та поточний клінічний стан
  2. Життєво важливі показники: таблиці, на яких записуються життєво важливі показники, дадуть інформацію про поточний клінічний стан пацієнта та те, як його фізіологічні параметри змінювалися з часом
  3. Рецепти: таблиці призначень або особисті рецепти можуть надати корисну інформацію про ліки, які пацієнт нещодавно приймав

З’ясування основної скарги

  1. Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
  2. Деталізація основної скарги 
  • Локалізація: з’ясуйте місце м’язового та/чи суглобового болю
  • Початок: з’ясуйте, коли вперше з’явився біль у м’язах та/чи суглобах і чи виник він раптово чи поступово
  • Характер: попросіть у пацієнта описати, як відчувається біль (також з’ясуйте біль постійний чи періодичний)
  • Іррадіація: з’ясуйте, чи поширюється біль кудись ще з місця основної локалізації симптомів
  • Супутні симптоми: уточніть, чи є інші супутні симптоми, які супроводжують біль
  • Динаміка у часі: уточніть, як змінився болі в м’язах та/чи суглобах з часом, а саме: посилилися або стали менш відчутними, кількість приступів збільшилася/зменшилася
  • Фактори, що погіршують або полегшують болі в м’язах та/чи суглобах: з’ясуйте, чи є щось, що посилює або полегшує цей біль
  • Тяжкість: з’ясуйте, наскільки сильний дискомфорт приносить біль за шкалою від 0 до 10
  1. Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
  2. Резюмуйте скарги пацієнта

Проведіть скринінг скарг, тестування пацієнта за шкалами/анкетування

  1. Оцінка пацієнтом свого стану за Візуальною аналоговою шкалою (ВАШ)
  2. Оцінка за шкалою втоми (FACIT).
  3. Оцінка за анкетою оцінки стану здоров’я (Health assessment questionnaire HAQ-DI).
  4. Оцінка за анкетою Вашого здоров’я та самопочуття: оцінка показників якості життя (SF-36 v2 Health survey).

Комплексна оцінка

  1. Проведіть оцінку інших симптомів для отримання комплексної картини

Збір анамнезу захворювання

  1. З’ясуйте, коли та як вперше з’явились скарги; уточніть можливу причину появи цих скарг; чи звертався пацієнт, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав пацієнт самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то, чи змінювався характер скарг.
  2. Ознайомтесь з випискою з історії хвороби пацієнта, зверніть увагу на встановлені клінічні діагнози, результати проведених лабораторних чи інструментальних обстежень, проведене лікування та рекомендації після виписки
  3. У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних чи інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки
  4. З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися до Вас
  5. Виключіть інші причини наявних скарг, ставлячи пацієнту уточнюючі запитання

Збір анамнезу життя

  1. Проведіть скринінг станів, які можуть бути пов’язані з захворюваннями опорно-рухового апарату.
  2. З’ясуйте  наявність будь-яких захворювань, які раніше були діагностовані у пацієнта, лікування цих станів та будь-які ускладнення.
  3. Оцініть наявність рецидивуючих інфекцій в анамнезі.
  4. Уточніть наявність інших медичних діагнозів.
  5. Уточніть наявність у пацієнта алергії, і якщо так, уточніть, яка реакція у нього була на медикаменти.
  6. Уточніть, чи були у пацієнта травми, з’ясуйте, як протікав відновлювальний період.
  7. Уточніть, чи були проведене раніше будь-які оперативні втручання, особливо зверніть увагу на хірургічні втручаня з-приводу наявних скарг та захворювань, з’ясуйте як протікав післяопераційний період
  8. Акушерсько-гінекологічний анамнез: кількість вагітностей, перебіг вагітностей, повторні викидні, менорагії та метрорагії, фіброміома матки, ендометріоз, прийом замісної гормональної терапії).
  9. Медикаментозний анамнез:
    • З’ясуйте, чи приймає пацієнт(ка) безрецептурні та лікарські препарати.
    • Уточніть при необхідності, чи відчуває пацієнт будь-які побічні ефекти від ліків.
  10. Сімейний анамнез: уточніть, чи є у сімейному анамнезі захворювання, пов’язані з захворюваннями опорно-рухового апарату;  у якому віці розвинулося захворювання.
  11. Соціальний анамнез:
    • Вивчіть загальний соціальний анамнез пацієнта (житло, з ким живе пацієнт, як пацієнт справляється з повсякденною діяльністю, чи потребує догляду)
    • З’ясуйте чи дотримується пацієнт дієти та фізичної активності.
    • З’ясуйте статус куріння.
    • Уточніть алкогольний анамнез.
    • Уточніть статус вживання наркотиків.
    • З’ясуйте, чи є у пацієнта проблем із азартними іграми.
    • З’ясуйте, чи працює пацієнт, його професію, умови роботи, наявність шкідливих факторів.
    • Уточніть, чи водить пацієнт транспортні засіб.

Об’єктивний огляд

  1. Проведіть загальний огляд пацієнта:

  • Оцінка загального стану (задовільний, середньої важкості, важкий, дуже важкий)
  • Оцінка стану свідомості
  • Оцінка положення хворого
  • Оцінка відповідності біологічного та паспортного віку
  • Оцінка ходи і постави
  • Оцінка конституційних параметрів хворого (тілобудова, конституційний тип, зріст, вага, індекс маси тіла (ІМТ))
  • Оцінка стану шкірних покривів та видимих слизових оболонок (забарвлення, висипання, шрами, розчухи), еластичністі і вологості шкіри, дериватів шкіри.
  • Оцінка розвитку підшкірно-жирової клітковини.
  • Оцінка наявності пастозності або набряків
  • Оцінка стану лімфатичних вузлів
  • Оцінка опорно-рухового апарату:
  • М’язова система: розвиток м’язів, їх тонус, наявність атрофії, болючість.
  • Кісткова система.
  • Суглоби: огляд, пальпація, вимірювання  кінцівок  та суглобів, визначення  ступеня рухливості  суглобів.
  • Візуальна оцінка голови, обличчя, шиї
  1. Проведіть огляд пацієнта за органами та системами:
  • Оцінка стану дихальної системи
  • Оцінка стану серцево-судинної системи
  • Оцінка стану травної системи
  • Оцінка стану сечовидільної системи

Призначення лабораторного обстеження

  1. Виконайте загальний аналіз крові з визначенням тромбоцитів та ШОЕ (швидкості осідання еритроцитів).
  2. Виконайте біохімічний аналіз крові (загальний білок, натрій, кальцій, калій, креатинін, сечовина, аланінтрасфераза, лактатдегідрогеназа, аспартаттрансфераза, глюкоза, лужна фосфатаза, сечова кислота, білірубін (прямий, непрямий), креатинкіназа).
  3. Виконайте ліпідограму (холестерин, ліпропротеїни високої щільності (ЛПВЩ), ліпопротеїни низької щільності (ЛПНЩ)).
  4. Виконайте коагулограму  
  5. Виконайте ревмопроби: ревматоїдний фактор (РФ); С-реактивний білок (СРБ), антинуклеарні антитіла (АNA)
  6. Виконайте тестування на HLA-B27
  7. Виконайте аналіз на вітамін D.
  8. Виконайте аналізи на інфекційні захворювання:
  • Аналіз на гепатит В, при позитивних результатах – кількісна ПЛР і консультація інфекціоніста.
  • Аналіз на гепатит С за потреби, при позитивних результатах – кількісна ПЛР і консультація інфекціоніста.
  • Обстеження на сифіліс.
  • Аналіз на ВІЛ за потреби.
  • Аналіз на сечостатеві інфекції.
  • Проведіть скринінг на туберкульоз.
  1. Виконайте тест на вагітність, якщо пацієнтка фертильного віку.

Призначення інструментальних методів обстеження

  1. Рентгенологічне дослідження тазу або хребта.
  2. Ультразвукове дослідження.
  3. МРТ SI-суглобів
  4. МРТ хребта

Встановлення клінічного діагнозу

  1. Диференційна діагностика
  2. Класифікація за клінічною формою анкілозуючого спондилоартриту.
  3. Класифікація за перебігом захворювання.
  4. Визначення ступеня активності анкілозуючого спондилоартриту.
  5. Оцінка функціональної недостатності суглобів.
  6. Оцінка за модифікованими нью-йорськими критеріями анкілозуючого спондилоартириту (1984).
  7. Оцінка за критеріями Amor (1990).
  8. Оцінка за критеріями ESSG (1991).
  9. Оцінка за класифікаційними критеріями спондилоартропатії згідно ASAS для осьового варіанту (2009).
  10. Оцінка за класифікаційними критеріями спондилоартропатії згідно ASAS для периферичної форми (2011).
  11. Визначення клініко-рентгенологічної стадії захворювання.
  12. Визначення рентгенологічної стадії сакроілеїту.
  13. Виявлення супутніх захворювань.
  14. Визначення ускладнень.

Визначення активності захворювання та ступеня інвалідності

  1. Визначення активності при анкілозуючому спондилоартриті за індексом BASDAI
  2. Визначення активності при анкілозуючому спондилоартриті за індексом ASDAS
  3. Оцінка за шкалою інвалідності Белла

Консультація фахівців

  1. Ревматолог
  2. Лікар загальної практики (сімейний лікар)
  3. Фізіотерапевт
  4. Офтальмолог
  5. Дерматовенеролог
  6. Гастроентеролог
  7. Ортопед-травматолог
  8. Інші спеціалісти (за потреби)

Призначення лікування

  1. Нефармакологічне лікування:
  2. Навчання пацієнтів
  • Консультування щодо припинення куріння
  • Скринінг на депресію та психосоціальна підтримкаВправи та фізіотерапія
  • ікування периферичної форми спондилоартропатії
  1. Початкова медикаментозна терапія (нестероїдні протизапальні препарати / НПЗП)
  2. Медикаментозне лікування при неефективності НПЗП (біологічна терапія):
  • Інгібітори TNF (етанерцепт, інфліксимаб, адалімумаб, голімумаб, цертолізумаб пегол)
  • Антитіла до інтерлейкіну (IL) 17 (секукінумаб та іксекізумаб)
  • Інгібітори янус-кінази (JAK) (тофацитиніб і упадацитиніб)
  1. Лікування периферичної форми спондилоартропатії
  2. Хірургічне лікування:
  • Тотальне ендопротезування кульшового суглобу
  • Хірургічне лікування патології хребта
  1. Лікування супутніх захворювань та ускладнень

Консультація та підтримка

  1. Інформування пацієнта про захворювання
  2. Обговоріть з пацієнтом результати досліджень
  3. Пояснення пацієнту можливої причини захворювання
  4. Поясніть пацієнту можливі симптоми, що можуть виникати при захворюванні
  5. Пояснення пацієнту можливих наслідків захворювання
  6. Проведіть роз’яснення доступних методів лікування
  7. Допоможіть пацієнту зрозуміти ризики та переваги різних методів лікування
  8. Надайте відповіді на запитання пацієнта
  9. Надайте пояснення щодо обсягу моніторингу під час та після лікування.
  10. Призначте регулярні перевірки та контроль для оцінки ефективності лікування та змін у стані пацієнта.

Моніторинг ефективності лікування

  1. Клінічний моніторинг
  2. Лабораторний моніторинг
  3. Інструментальне обстеження опорно-рухового апарату
  4. Функціональний моніторинг
  5. Моніторинг побічних ефектів

Завершення консультації

  1. Проведіть узагальнення отриманих даних та запитайте пацієнта, чи нічого важливого не пропущено
  2. Поінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики
  3. Подякуйте пацієнту
  4. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і помийте руки

Початок консультації

  1. Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно.
  2. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я та роль.
  3. Підтвердіть прізвище, ім’я та дату народження пацієнта.
  4. Поясніть, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову.
  5. Отримайте згоду на проведення консультації.
  6. Адекватно оголіть пацієнта для проведення обстеження.
  7. Запитайте пацієнта, чи є у нього больові відчуття, перш ніж продовжити клінічне обстеження.

Обстеження пацієнта при підозрі на анкілозуючий спондилоартрит проводиться, коли є клінічна картина, зміни при додаткових методах дослідження та об’єктивні ознаки анкілозуючого спондилоартриту. Мета обстеження: оцінити у пацієнта наявність характерних ознак для виставлення діагнозу анкілозуючого спондилоартриту.

Предмети та обладнання (для госпіталізованих пацієнтів)

  1. Шукайте предмети чи обладнання на/або навколо пацієнта, які можуть надати корисну інформацію про його історію хвороби та поточний клінічний стан
  2. Життєво важливі показники: таблиці, на яких записуються життєво важливі показники, дадуть інформацію про поточний клінічний стан пацієнта та те, як його фізіологічні параметри змінювалися з часом
  3. Рецепти: таблиці призначень або особисті рецепти можуть надати корисну інформацію про ліки, які пацієнт нещодавно приймав

З’ясування основної скарги

  1. Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
  2. Деталізація основної скарги 
  • Локалізація: з’ясуйте місце м’язового та/чи суглобового болю
  • Початок: з’ясуйте, коли вперше з’явився біль у м’язах та/чи суглобах і чи виник він раптово чи поступово
  • Характер: попросіть у пацієнта описати, як відчувається біль (також з’ясуйте біль постійний чи періодичний)
  • Іррадіація: з’ясуйте, чи поширюється біль кудись ще з місця основної локалізації симптомів
  • Супутні симптоми: уточніть, чи є інші супутні симптоми, які супроводжують біль
  • Динаміка у часі: уточніть, як змінився болі в м’язах та/чи суглобах з часом, а саме: посилилися або стали менш відчутними, кількість приступів збільшилася/зменшилася
  • Фактори, що погіршують або полегшують болі в м’язах та/чи суглобах: з’ясуйте, чи є щось, що посилює або полегшує цей біль
  • Тяжкість: з’ясуйте, наскільки сильний дискомфорт приносить біль за шкалою від 0 до 10
  1. Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
  2. Резюмуйте скарги пацієнта

Основним симптомом анкілозуючого спондилоариту є:

  • Біль у попереково-крижовій ділянці або переферичних суглобів

Деталізація основної скарги

Біль у попереково-крижовій ділянці – типовий симптом, який характерний для анкілозуючого спондилоартриту. Дана скарга потребує деталізації. Необхідно задати пацієнту уточнюючі запитання стосовно болю використовуючи опитувальник SOCRATES. Приклад опитування наведений нижче.

SSite (Локалізація)Запитайте про локалізацію болю• “Де болить?”
• “Чи можете Ви вказати, де Ви відчуваєте біль?”
• “Ви можете показати мені, де болить?”
• “Які частини тіла задіяні?”
• “Яка частина тіла уражена?”
• “Де зосереджується біль?”
OOnset (Початок)Уточніть, як і коли виник біль• “Біль виник раптово чи поступово?”
• “Коли вперше виник біль?”
• “Коли з’явилися симптоми?”
• “Чи з’явився біль у стані спокою чи під час фізичного навантаження?”
• “Як довго тривав біль?”
• “Як і коли це почалося?”
• “Коли почався біль, раптовий чи поступовий?”
• “Що Ви тоді робили?”
• “Чи є щось особливе, що викликає біль?”
• “Коли з’являється біль?”
• “Чи знаєте Ви, які провокуючі причини є причиною нападів?”
• “При яких умовах напади стають гіршими?”
CCharacter (Характер)Запитайте про конкретні характеристики болю• “Як би Ви описали цей біль?”
• “Чи Ваш біль постійний чи він приходить і зникає?”
• “Який у Вас біль?”
• “Ви можете описати мені біль?”
• “Біль безперервна чи приходить і зникає?”
• “Який характер болю?”
• “Чи зараз біль сильніше?”
• “Чи Вас турбує безперервний біль?”
RRadiation (Іррадіація)Запитайте, чи не іррадіює біль кудись ще• “Чи поширюється біль деінде?”
• “Біль кудись розповсюджується/ іррадіює/ рухається
далі?”
• “Біль тільки в одному місці чи він перемістився кудись ще?”
• “Якщо біль переміщається в іншу частину
тіло, де це і чи постійно?”
• “Чи є біль постійним?”
• “У яку частину тіла раніше іррадіував біль?“
AAssociated symptoms (Супутні симптоми)Запитайте, чи є інші симптоми, пов’язані з болем• “Чи є якісь інші симптоми, які, здається, пов’язані з болем?”
• “Чи є у Вас якісь інші симптоми, крім болю?”
• “Чи відбувається ще щось, поки у Вас біль?”
• “Які ще симптоми присутні та пов’язані з болем?”
• “Чи є інші симптоми?”
TTime course (динаміка у часі)Уточніть, як біль змінився з часом• “Як біль змінився з часом?”
• “Як довго у Вас цей біль?”
• “Це відбувається в певний час доби, чи це постійно?”
• “Коли виникає/починається біль?”
EExacerbating or relieving factors (Фактори, що погіршують або полегшують біль)Запитайте, чи є щось, що посилює чи полегшує біль• “Чи посилює щось біль?”
• “Чи щось полегшує біль?”
• “Чи змінює щось біль?”
SSeverity (Тяжкість)Оцініть інтенсивність болю, попросивши пацієнта оцінити його за шкалою від 0 до 10• “Наскільки сильний біль за шкалою від 0 до 10, якщо 0 – відсутність болю, а 10 – найсильніший біль, який Ви коли-небудь відчували?”

• “Наскільки сильний біль за шкалою від 1 до 10?”
• “Чи можете Ви описати свій біль за шкалою від 1 до 10?”
• “Чи достатньо це неприємно, щоб (розбудити Вас)?”

Це дозволяє оцінити реакцію пацієнта на лікування (наприклад, біль спочатку був 8/10 і покращився до 3/10 за допомогою використання НПЗП).

Будьте ввічливі, використовуйте для запитань «Чи можете Ви сказати мені…?» або «Чи можете Ви описати…?»

Опис болю

  • Ниючий
  • Пекучий
  • Інтенсивний
  • Тупий
  • Нестерпний
  • Давлячий
  • Сильний
  • Стійкий
  • Стріляючий
  • Спастичний
  • Раптовий
  • Поступовий

Типові клінічні прояви

Анкілозуючий спондилоартрит характеризується ураженням хребта та крижово-клубових суглобів, периферичних суглобів, ентезів і пальців, хоча також можуть уражатися позаскелетні органи. Ураження хребта та крижово-клубових суглобів зазвичай призводить до запального болю в спині. Ураження хребта є більш значним і може призвести до ускладнень, включаючи переломи та неврологічні порушення у дуже невеликої кількості пацієнтів. До основних уражень опорно-рухового апарату відносяться:

  • Ураження крижово-клубових суглобів і хребта
  • Залучення стегон і плечей
  • Периферичний артрит (суглобів, крім стегна та плеча)
  • Реберно-вертебральне, манубріостернальне, груднино-ключичне та реберно-хондральне запалення
  • Запалення екстраспінальних ентезів
  • Дактиліт

Біль у попереку та шиї
Майже всі пацієнти повідомляють про біль у спині, який часто, але не завжди має характеристики, що вказують на запальну етіологію. Згідно з критеріями Міжнародного товариства оцінки спондилоартриту (ASAS), «запальний біль у спині» зазвичай демонструє принаймні чотири з наступних п’яти ознак:

  • Вік початку <40 років
  • Підступний початок
  • Поліпшення за допомогою вправ
  • Немає покращень під час відпочинку
  • Біль вночі (з поліпшенням після підйому з ліжка)

Традиційно біль у спині, який не відповідає критеріям запального болю в попереку, позначається як «механічний біль у попереку». Ні біль у спині, ні запальний біль у спині не є специфічними для анкілозуючого спондилоартриту.

Біль у шиї може бути симптомом на ранній стадії захворювання та стає однією з основних проблем, спричинених захворюванням, у майже половини пацієнтів із встановленою хворобою та рентгенологічними ознаками.

Порушення рухливості хребта при прогресуючому захворюванні
Процес прогресуючого зрощення хребта може призвести до надзвичайного порушення рухливості хребта, а також до розширення грудної клітки.

Аномалії постави на пізніх стадіях захворювання
Порушення постави, особливо гіперкіфоз (горбатість), стають очевидними вже протягом перших 10 років захворювання у деяких пацієнтів з анкілозуючим спондилоартритом. Гіперкіфоз спричинений вклиненням грудних хребців. Типова згорблена поза пацієнта із прогресуючою формою захворювання спричинена поєднанням згинальної деформації шиї, грудного гіперкіфозу, втрати нормального поперекового лордозу та згинальної деформації стегон. Однак це явище спостерігається лише у меншості пацієнтів.

Біль у сідницях
Біль у сідницях, особливо по черзі з двох сторін, але іноді лише з одного боку, може свідчити про ураження кридово-клубового суглобу.

Біль  у  тазостегновому суглобі
Ураження тазостегнового суглоба, що призводить до болю в тазостегновому суглобі, спостерігається приблизно у 20-25 % пацієнтів з анкілозуючим спондилоартритом, і пов’язане з вищим ступенем інвалідності та гіршим прогнозом. Типовим симптомом є біль у паху, але, як і при інших захворюваннях тазостегнового суглоба, біль може відноситися до медіальної частини стегна або навіть коліна. Можливий розвиток згинальних деформацій стегон. Ураження кульшового суглоба може бути більш серйозним у пацієнтів із раннім початком захворювання, і такі пацієнти можуть з більшою ймовірністю зрештою потребувати операції із заміни кульшового суглоба.

Периферичний артрит
Периферичний артрит спостерігається приблизно у 30 % пацієнтів. Суглоби, які можуть бути уражені, це щиколотки, стегна, коліна, плечі та грудинно-ключичні суглоби.

Ентезит
Ентез – це місце прикріплення сухожиль і зв’язок до кістки; ентезит, запалення ентезу, є класичною ознакою анкілозуючого спондилоартриту. Ентезит проявляється болем, скутістю та чутливістю вставок, як правило, без сильного набряку, хоча набряк може бути характерною ознакою прикріплення ахіллового сухожилля. Екстраспінальні області, крім місця прикріплення ахіллового сухожилля, які можуть бути залучені, включають п’яткове прикріплення підошовної фасції, п’ятку, колінну чашечку, плечі, реберно-хрящові з’єднання, рукоятково-груднинні та грудино-ключичні суглоби та вздовж верхній гребінь клубової кістки. Хворобливість у цих та інших місцях ентезиту свідчить про ентезит.

Дактиліт
Дактиліт (пальці-сосиски) характеризуються дифузним набряком пальців ніг або рук.

Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта

Ключовим компонентом збору анамнезу є вивчення роздумів, занепокоєнь і очікувань пацієнта, щоб отримати уявлення про те, як пацієнт зараз сприймає свій стан, що його хвилює та чого він очікує від консультації.

Вивчення роздумів, занепокоєнь та очікувань має бути плавним протягом консультації у відповідь на сигнали пацієнта. Це допоможе зробити Вашу консультацію орієнтованою на пацієнта, а не шаблонною.

Використовувати структуру аналізів роздумів, побоювань та очікувань необхідно так, щоб це звучало природно у Вашій консультації.

РоздумиВивчіть уявлення пацієнта щодо поточної проблеми“Що, на Вашу думку, могло викликати ці симптоми?” “Чи є у Вас здогадки щодо причини появи цих симптомів?”
ЗанепокоєнняВивчіть поточні занепокоєння пацієнта• “Чи є щось, що Вас турбує?” • “Як Ви справляєтесь з повсякденною діяльністю?” • “Чи є щось, чого ми з Вами ще не обговорили?”
ОчікуванняЗапитайте, що пацієнт сподівається отримати від консультації• “Чим я можу допомогти Вам сьогодні?” • “Чого Ви очікуєте від сьогоднішньої консультації?” • “Який, на вашу думку, може бути найкращий план дій?”

Резюмуйте скарги пацієнта

Підсумуйте те, що пацієнт розповів Вам про свою скаргу. Це дозволяє Вам перевірити, наскільки правильно Ви зрозуміли скарги пацієнта, і дає можливість пацієнту виправити будь-яку неточну інформацію.

Коли ви підведете підсумки, запитайте пацієнта, чи є ще щось, що Ви не згадали. Періодично по мірі проходження консультації підводьте проміжні підсумки.

Проведіть скринінг скарг, тестування пацієнта за шкалами/анкетування

  1. Оцінка пацієнтом свого стану за Візуальною аналоговою шкалою (ВАШ)
  2. Оцінка за шкалою втоми (FACIT).
  3. Оцінка за анкетою оцінки стану здоров’я (Health assessment questionnaire HAQ-DI).
  4. Оцінка за анкетою Вашого здоров’я та самопочуття: оцінка показників якості життя (SF-36 v2 Health survey).

Оцінка пацієнтом свого стану за Візуальною аналоговою шкалою (ВАШ)

1-1Завантажити

Оцінка за шкалою втоми (FACIT).

2-1-1Завантажити

Оцінка за анкетою оцінки стану здоров’я (Health assessment questionnaire HAQ-DI).

3-1-1Завантажити

Оцінка за анкетою Вашого здоров’я та самопочуття: оцінка показників якості життя (SF-36 v2 Health survey).

3.1Завантажити

Комплексна оцінка

  1. Проведіть оцінку інших симптомів для отримання комплексної картини

Проведіть оцінку інших симптомів для отримання комплексної картини

За схожим алгоритмом ви можете деталізувати решту скарг, які можуть вказувати на фіброміалгію.

СкаргаКритерії деталізації
Біль (будь-яка ділянка: м’язи, суглоби, кістки)Локалізація
Початок
Характер
Іррадіація
Супутні симптоми
Динаміка у часі
Фактори, що погіршують або полегшують біль
Ранкова скованістьПочаток Тривалість Супутні симптоми Динаміка у часі Важкість
Припухлість м’яких тканин і суглобівЛокалізація Початок Супутні симптоми Динаміка у часі
Зниження рухливості суглобівЛокалізація Час винекннення Характер Чинників, що провокують виникнення та/або загострення Супутні симптоми Динаміка у часі
Порушення снуХарактер (безсоння / підвищена сонливість / неспокійний сон) Початок симптомів Фактори, що погіршують або полегшують симптоми Супутні симптоми Динаміка у часі
Схильність до фобій та депресійЧас винекннення Характер Чинників, що провокують виникнення та/або загострення Фактори, що полегшують проявиСупутні симптомиДинаміка у часі
ВтомаПочаток Характер (постійна / періодична)Фактори, що погіршують або полегшують втомуСупутні симптомиДинаміка у часі
Вегетативні та функціональні порушенняПочатокХарактерЧим провокується? Фактори, що полегшують симптомиСупутні симптомиДинаміка у часі

Позасуглобові прояви

При анкілозуючому спондилоартриті деякі супутні захворювання настільки сильно пов’язані із захворюванням суглобів, що вони, здається, є частиною самого захворювання. Ці супутні захворювання, особливо гострий передній увеїт, псоріаз і запальні захворювання кишечника, тому називаються «позасуглобовими проявами», а не супутніми захворюваннями.

Гострий передній увеїт
Односторонній увеїт є поширеним позасуглобовим проявом анкілозуючого спондилоартриту. Увеїт зазвичай проявляється гострим однобічним болем, світлобоязню та затуманенням зору. Увеїт може бути першою проблемою, яка потребує медичного обстеження, і має попередити клініцистів про можливість анкілозуючого спондилоартриту. Активність і тяжкість захворювання очей не корелюють з активністю і тяжкістю захворювання суглобів. Рецидиви є поширеними, незважаючи на ефективність місцевої терапії, але рідко призводять до постійного погіршення зору. Також можуть виникнути катаракта і глаукома. Вони пов’язані із задніми синехіями, підвищенням внутрішньоочного тиску та кістозним макулярним набряком.

Запальне захворювання кишечника
Запалення слизової оболонки клубової та товстої кишки, яке часто протікає безсимптомно, можна виявити за допомогою гістологічного дослідження приблизно у 50 % пацієнтів. У меншості пацієнтів із гістологічним запаленням розвивається клінічно виражене запальне захворювання кишечника, будь то хвороба Крона чи виразковий коліт. З іншого боку, біль у спині та суглобах часто зустрічається у пацієнтів із запальними захворюваннями кишківника.

Псоріаз
Псоріаз є приблизно у 10 % пацієнтів із анкілозуючим спондилоартритом. Пацієнти з супутнім псоріазом мають більш часте ураження периферичних суглобів і, можливо, більш важкий перебіг захворювання порівняно з пацієнтами без псоріазу. Подібно до запальних захворювань кишечника, зв’язок між HLA-B27 і анкілозуючим спондилоартритом слабший за наявності встановленого псоріазу порівняно з анкілозуючим спондилоартритом окремо.

Збір анамнезу захворювання

  1. З’ясуйте, коли та як вперше з’явились скарги; уточніть можливу причину появи цих скарг; чи звертався пацієнт, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав пацієнт самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то, чи змінювався характер скарг.
  2. Ознайомтесь з випискою з історії хвороби пацієнта, зверніть увагу на встановлені клінічні діагнози, результати проведених лабораторних чи інструментальних обстежень, проведене лікування та рекомендації після виписки
  3. У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних чи інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки
  4. З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися до Вас
  5. Виключіть інші причини наявних скарг, ставлячи пацієнту уточнюючі запитання
  • З’ясуйте, коли та як вперше з’явились скарги та чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав пацієнт самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то, чи змінювався характер скарг.

«Скажіть будь-ласка, коли з’явилися у Вас вказані скарги?»

«Чи могли б Ви вказати, що на Вашу думку, могло спричинити виникнення цих скарг?»

«Чи звертались Ви за медичною допомогою до цього часу?»

«Чи приймали Ви, самостійно або за призначенням лікаря, лікарські засоби для усунення скарг?»

«Чи змінився характер скарг на фоні прийому ліків?»

  • Ознайомтесь з випискою з історії хвороби пацієнта, зверніть увагу на встановлені клінічні діагнози, результати проведених лабораторних чи інструментальних обстежень, проведене лікування та рекомендації після виписки
  • У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних чи інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки

Ознайомтесь з вище вказаною документацією. Ці дані допоможуть Вам надати оцінку стану пацієнта, а також допоможуть обрати правильну тактику лікування.

  • З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися до Вас

«Чому Ви вирішили звернутися до мене? Що саме Вас змусило звернутися за допомогою?»

  • Виключіть інші причини наявних скарг, ставлячи пацієнту уточнюючі запитання

«Чи буває у Вас підвищення температури тіла?»

«Чи турбує Вас кашель? Чи відходить мокрота? Якщо так, то скільки?»

«Чи помічали Ви наявність крові чи згустків крові у мокроті?»

«Чи турбує Вас біль у грудній клітці?»

«Чи відмічали Ви втрату ваги?»

«Чи помічали у Вас нічну пітливість?»

Збір анамнезу життя

  1. Проведіть скринінг станів, які можуть бути пов’язані з захворюваннями опорно-рухового апарату.
  2. З’ясуйте  наявність будь-яких захворювань, які раніше були діагностовані у пацієнта, лікування цих станів та будь-які ускладнення.
  3. Оцініть наявність рецидивуючих інфекцій в анамнезі.
  4. Уточніть наявність інших медичних діагнозів.
  5. Уточніть наявність у пацієнта алергії, і якщо так, уточніть, яка реакція у нього була на медикаменти.
  6. Уточніть, чи були у пацієнта травми, з’ясуйте, як протікав відновлювальний період.
  7. Уточніть, чи були проведене раніше будь-які оперативні втручання, особливо зверніть увагу на хірургічні втручаня з-приводу наявних скарг та захворювань, з’ясуйте як протікав післяопераційний період
  8. Акушерсько-гінекологічний анамнез: кількість вагітностей, перебіг вагітностей, повторні викидні, менорагії та метрорагії, фіброміома матки, ендометріоз, прийом замісної гормональної терапії).
  9. Медикаментозний анамнез:
    • З’ясуйте, чи приймає пацієнт(ка) безрецептурні та лікарські препарати.
    • Уточніть при необхідності, чи відчуває пацієнт будь-які побічні ефекти від ліків.
  10. Сімейний анамнез: уточніть, чи є у сімейному анамнезі захворювання, пов’язані з захворюваннями опорно-рухового апарату;  у якому віці розвинулося захворювання.
  11. Соціальний анамнез:
    • Вивчіть загальний соціальний анамнез пацієнта (житло, з ким живе пацієнт, як пацієнт справляється з повсякденною діяльністю, чи потребує догляду)
    • З’ясуйте чи дотримується пацієнт дієти та фізичної активності.
    • З’ясуйте статус куріння.
    • Уточніть алкогольний анамнез.
    • Уточніть статус вживання наркотиків.
    • З’ясуйте, чи є у пацієнта проблем із азартними іграми.
    • З’ясуйте, чи працює пацієнт, його професію, умови роботи, наявність шкідливих факторів.
    • Уточніть, чи водить пацієнт транспортні засіб.
  • Уточніть, чи водить пацієнт транспортні засіб.

Збір анамнезу життя допомагає оцінити визначити причини погіршення стану пацієнта та обрати адекватну тактику ведення пацієнта.
В анамнезі особливу увагу необхідно звернути на наявність факторів ризику, подібні захворювання у кровних родичів.

Фактори ризику розвитку анкілозуючого спондилоартриту:

  • Наявність сімейного анамнезу (ризик розвитку підвищується серед родичів хворого пацієнта)
  • Стать  (частіше зустрічається серед чоловіків)
  • Вік (як правило, до 45 років)

Історія хвороби повинна включати встановлення наступного: тривалість і характеристики болю в спині, включаючи ознаки, які можуть свідчити про анкілозуючий спондилоартрит; інші прояви ураження опорно-рухового апарату, такі як артрит, тендиніт, ентезит і дактиліт; захворювання очей, такі як кон’юнктивіт і ірит або увеїт; шкірні захворювання в анамнезі, включаючи псоріаз; шлунково-кишкові симптоми та діагнози, сумісні із запальним захворюванням кишечника; і, для диференціальної діагностики, анамнез скелетно-м’язового механічного болю в спині або «люмбаго», травми спини, радикулопатії або операції. Пацієнтів слід запитати про сімейну історію розладів, пов’язаних з HLA-B27, включаючи увеїт і анкілозуючий спондилоартрит.

Необхідно отримати інформацію щодо попередніх терапій, зокрема нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), включаючи дози ліків, схеми дозування та відповідь на попереднє лікування.

Об’єктивний огляд

  1. Проведіть загальний огляд пацієнта:
  • Оцінка загального стану (задовільний, середньої важкості, важкий, дуже важкий)
  • Оцінка стану свідомості
  • Оцінка положення хворого
  • Оцінка відповідності біологічного та паспортного віку
  • Оцінка ходи і постави
  • Оцінка конституційних параметрів хворого (тілобудова, конституційний тип, зріст, вага, індекс маси тіла (ІМТ))
  • Оцінка стану шкірних покривів та видимих слизових оболонок (забарвлення, висипання, шрами, розчухи), еластичністі і вологості шкіри, дериватів шкіри.
  • Оцінка розвитку підшкірно-жирової клітковини.
  • Оцінка наявності пастозності або набряків
  • Оцінка стану лімфатичних вузлів
  • Оцінка опорно-рухового апарату:
  • М’язова система: розвиток м’язів, їх тонус, наявність атрофії, болючість.
  • Кісткова система.
  • Суглоби: огляд, пальпація, вимірювання  кінцівок  та суглобів, визначення  ступеня рухливості  суглобів.
  • Візуальна оцінка голови, обличчя, шиї
  1. Проведіть огляд пацієнта за органами та системами:
  • Оцінка стану дихальної системи
  • Оцінка стану серцево-судинної системи
  • Оцінка стану травної системи
  • Оцінка стану сечовидільної системи

Усі пацієнти з підозрою на анкілозуючий спондилоартрит повинні пройти ретельний медичний огляд. Однак фізикальні результати не є дуже специфічними і більш корисні для моніторингу захворювання, ніж для діагностики. Вони включають огляд хребта на діапазон рухів, суглобів і п’ят на артрит і ентезит, а також рук і ніг на дактиліт; та огляд шкіри та очей на наявність позасуглобових ознак, включаючи псоріаз та увеїт. Інші дані можуть допомогти визначити або виключити альтернативний діагноз або супутню патологію та встановити базову лінію для поточного клінічного обстеження пацієнта.

Необхідно обстежити периферичні суглоби, включаючи кисті, зап’ястки, лікті, плечі, стегна, коліна, щиколотки та стопи, щоб визначити кількість опухлих та/або чутливих суглобів, а також суглобів із деформаціями та/або втратою діапазону руху.

Ентезит у п’яті – найбільш поширеним і легко очевидним місцем ентезити під час фізикального обстеження є п’ята, де болючість і/або набряк можуть включати пацієнтів у місця вставлення підошовної фасції та/або ахіллового сухожилля в п’яткову кістку. Однак при анкілозуючому спондилоартриті може бути порушений будь-який ентез, і його слід оцінювати залежно від симптомів пацієнта.

Дактиліт – слід звернути увагу на наявність дактиліту, який є дифузним набряком пальців ніг або пальців. Уражені пальці рук або ніг зазвичай також називають «пальці-сосиски».

Шкіру, включаючи шкіру голови, і нігті слід оглянути на наявність ознак псоріазу.

Найбільш поширеним і легко очевидним місцем ентезитів під час фізикального обстеження є п’ята, де болючість і/або набряк можуть включати пацієнтів у місця вставлення підошовної фасції та/або ахіллового сухожилля в п’яткову кістку. Однак при анкілозуючому спондилоартриті може бути порушений будь-який ентез, і його слід оцінювати залежно від симптомів пацієнта.

Слід звернути увагу на наявність дактиліту, який є дифузним набряком пальців ніг або пальців. Уражені пальці рук або ніг зазвичай також називають «пальці-сосиски».

Різноманітні вимірювання рухливості осьового скелета є звичайними на практиці для оцінки обмеження рухливості хребта та для моніторингу відповіді на терапію.

Наступні параметри зазвичай використовуються для дослідження осьової рухливості скелета в клінічній практиці:

  • Шийний відділ хребта – анкілозуючий спондилоартрит може спричинити нахилення вперед грудного та шийного відділів хребта. Ступінь деформації згинання можна виміряти, попросивши пацієнта встати прямо, п’ятами та сідницями притиснутися до стіни та витягнути шию, тримаючи підборіддя (нижню щелепу) горизонтально, намагаючись торкнутися стіни. Майже всі здорові особини можуть торкатися стіни потилицею. Відстань між потилицею та стінкою у пацієнта з анкілозуючим спондилоартритом відображає ступінь деформації. Крім того, також можна записати діапазон згинання, розгинання, бічного згинання та обертання.
  • Грудний відділ хребта – діапазон рухів реберно-хребцевих суглобів вимірюється ступенем розширення грудної клітки. Розширення грудної клітки вимірюється в четвертому міжреберному рівні. Пацієнтам пропонують підняти руки над головою і зробити максимальний форсований видих, а потім максимальний вдих. Нормальне розширення зазвичай більше 2 см.
  • Нижня частина хребта – діапазон рухів нижньої частини хребта перевіряється в сагітальній площині за допомогою тесту Шобера, а в корональній площині – за ступенем бічного згинання хребта.
  • Тест Шобера – вимірює згинання вперед поперекового відділу хребта. Існує багато модифікацій тесту Шобера, що вимірює переднє згинання поперекового відділу хребта. Виконується наступним чином: суб’єкта просять стати прямо, розставивши ноги приблизно на таку ж ширину, як плечі. Мітка розміщена в середині уявної горизонтальної лінії, що з’єднує дві задні верхні ості клубової кістки. Потім другу позначку розміщують на уявній вертикальній лінії на 10 см вище першої позначки. Потім пацієнту пропонують максимально нахилитися вперед, ніби торкаючись пальцями підлоги, тримаючи коліна прямими. Потім вимірюється різниця між двома верхніми позначками в прямому та нахиленому вперед положеннях. Тест зазвичай виконується двічі.  Вимірювання ≥5 см вважається нормальним. Таким чином, тест найбільш корисний для серійних порівнянь результатів обстеження пацієнта.
  • Бічне згинання хребта – коли пацієнт стоїть прямо, п’яти і спина впираються в стіну, а коліна й руки витягнуті, вимірюється відстань між кінчиком середнього пальця та підлогою. Потім пацієнту пропонують нахилитися вбік, не згинаючи колін і не піднімаючи п’яти. Виконується друге вимірювання та реєструється різниця між ними. Кінцевим результатом є усереднені вимірювання згинання вправо і вліво. Норма більше 10 см.

Візуальна оцінка голови, обличчя, шиї

Пацієнтів із симптомами або ознаками, які вказують на можливий передній увеїт, наприклад біль в очах, порушення зору або почервоніння, слід направити на обстеження та лікування до експерта з увеїту, наприклад офтальмолога, і потребувати обстеження за допомогою щілинної лампи, щоб підтвердити діагноз.

Призначення лабораторного обстеження

  1. Виконайте загальний аналіз крові з визначенням тромбоцитів та ШОЕ (швидкості осідання еритроцитів).
  2. Виконайте біохімічний аналіз крові (загальний білок, натрій, кальцій, калій, креатинін, сечовина, аланінтрасфераза, лактатдегідрогеназа, аспартаттрансфераза, глюкоза, лужна фосфатаза, сечова кислота, білірубін (прямий, непрямий), креатинкіназа).
  3. Виконайте ліпідограму (холестерин, ліпропротеїни високої щільності (ЛПВЩ), ліпопротеїни низької щільності (ЛПНЩ)).
  4. Виконайте коагулограму  
  5. Виконайте ревмопроби: ревматоїдний фактор (РФ); С-реактивний білок (СРБ), антинуклеарні антитіла (АNA)
  6. Виконайте тестування на HLA-B27
  7. Виконайте аналіз на вітамін D.
  8. Виконайте аналізи на інфекційні захворювання:
  • Аналіз на гепатит В, при позитивних результатах – кількісна ПЛР і консультація інфекціоніста.
  • Аналіз на гепатит С за потреби, при позитивних результатах – кількісна ПЛР і консультація інфекціоніста.
  • Обстеження на сифіліс.
  • Аналіз на ВІЛ за потреби.
  • Аналіз на сечостатеві інфекції.
  • Проведіть скринінг на туберкульоз.
  1. Виконайте тест на вагітність, якщо пацієнтка фертильного віку.

Білки гострої фази, включаючи швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) і С-реактивний білок (СРБ), слід вимірювати у пацієнтів з підозрою на анкілозуючий спондилоартрит. Реагенти гострої фази є одним з 11 ознак анкілозуючого спондилоартриту, які використовуються для визначення діагнозу. Однак нормальний СРБ або ШОЕ не виключає діагноз анкілозуючого спондилоартриту або того, що хвороба перебуває в активному стані.

Приблизно 15% пацієнтів мають нормохромну нормоцитарну анемію хронічного захворювання. Швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) або рівень С-реактивного білка (СРБ) підвищені приблизно у 75% пацієнтів і можуть корелювати з активністю захворювання у деяких, але не у всіх пацієнтів; ці значення також можна використовувати як маркери відповіді на лікування.

Лужна фосфатаза (ЛФ) підвищена у 50% пацієнтів; це вказує на активне окостеніння, але не корелює з активністю захворювання. Креатинкіназа (КК) іноді підвищується, але не пов’язана з м’язовою слабкістю. Рівень сироваткового імуноглобуліну A (IgA) може бути підвищеним, що корелює з підвищеним вмістом реагентів гострої фази.

Серед білих пацієнтів 92% мають позитивний HLA-B27; відсоток нижчий у пацієнтів іншого етнічного походження. Визначення статусу HLA-B27 не є необхідною частиною клінічної оцінки та не вимагається для встановлення діагнозу. Однак у пацієнтів із підозрою на спондилоартропатію визначення статусу HLA-B27 може допомогти підтвердити діагноз, особливо в популяціях із низькою поширеністю HLA-B27.

HLA-B27 може бути корисним для підвищення достовірності діагнозу анкілозуючого спондилоартриту у пацієнтів, у яких звичайна рентгенографія або магнітно-резонансна томографія (МРТ) також виявляють аномалії, що відповідають анкілозуючому спондилоартриту. Пацієнтам, у яких звичайна рентгенографія або МРТ сумнівно підтверджують цей діагноз, позитивний тест на HLA-B27 буде корисним лише за наявності додаткових параметрів, які також вказують на наявність анкілозуючого спондилоартриту (наприклад, ентезит п’яти). Наявність трьох параметрів, визначених як характерні ознаки анкілозуючого спондилоартриту, збільшує ймовірність приблизно до 50 %. У такому сценарії наявність HLA-B27-позитивного підвищує ймовірність наявності анкілозуючого спондилоартриту до 80-90 %. Що ще важливіше, негативний тест на HLA-B27 у цих прикордонних випадках знижує ймовірність анкілозуючого спондилоартриту до дуже низького рівня.

HLA-B27 також може бути використаний як інструмент скринінгу в первинній медичній допомозі у пацієнтів з хронічним болем у спині, підозрюваним лікарем загальної практики, як такий, що має значну ймовірність анкілозуючого спондилоартриту. Таким чином, ці пацієнти можуть потребувати подальшого обстеження, включаючи візуалізацію.

Інші методи лабораторної діагностики виконуються лише з метою диференційної діагностики при наявності такої потреби та не можливості визначити діагноз:

  • Виконайте загальний аналіз сечі з мікроскопією осаду.
  • Виконайте аналіз на тиреотропний гормон (ТТГ).
  • Виконайте аналіз на вітамін D.
  • Виконайте аналізи на інфекційні захворювання (аналіз на гепатит В, при позитивних результатах – кількісна ПЛР і консультація інфекціоніста; аналіз на гепатит С за потреби, при позитивних результатах – кількісна ПЛР і консультація інфекціоніста; обстеження на сифіліс; аналіз на ВІЛ за потреби; аналіз на сечостатеві інфекції)
  • Виконайте тест на вагітність, якщо пацієнтка фертильного віку.
  • Проведіть скринінг на туберкульоз.

Призначення інструментальних методів обстеження

  1. Рентгенологічне дослідження тазу або хребта.
  2. Ультразвукове дослідження.
  3. МРТ SI-суглобів
  4. МРТ хребта

Рентгенологічне дослідження тазу або хребта.

Усім пацієнтам із підозрою на анкілозуючий спондилоартрит слід зробити передньо-задню (ПЗ) звичайну рентгенограму тазу або проекцію Фергюсона для візуалізації крижово-клубових суглобів. Для оцінки крижово-клубових суглобів слід отримати стандартну звичайну рентгенограму таза. У пацієнта з хронічним болем у спині наявність явно значних аномалій крижово-клубового суглоба(ів) на оглядовій рентгенограмі, включаючи ерозії, анкілоз, зміни ширини суглоба або склероз, переконливо підтверджує діагноз анкілозуючий спондилоартрит. Аномалії крижово-клубових суглобів зазвичай оцінюються від 0 до 4, щоб визначити характер і тяжкість ураження, і така оцінка використовується для визначення ступеня впевненості в тому, що спостережувані зміни відображають сакроілеїт.

Стандартний огляд тазу в передньо-задній позиції має перевагу, оскільки включає стегна, які слід відображати за допомогою звичайної рентгенографії у пацієнтів з діагнозом анкілозуючого спондилоартриту і які є потенційними місцями деструктивної артропатії у пацієнтів з цим діагнозом.

Для кожної звичайної рентгенограми правий і лівий крижово-клубові суглоби слід оцінювати окремо, і кожному присвоїти оцінку на основі ступеня ураження відповідно до модифікованих Нью-Йоркських критеріїв для анкілозуючого спондилоартриту. Пацієнт вважається позитивним щодо рентгенографічного сакроілеїту, якщо оцінка перевищує або дорівнює 2-му ступеню двосторонньо або перевищує 3-й ступінь односторонньо. Оцінки визначаються наступним чином:

  • Ступінь 0: нормальний суглоб;
    • Ступінь 1: підозрілі (але не визначені) зміни;
    • Ступінь 2: мінімальна аномалія – невеликі локалізовані ділянки з ерозіями або склерозом, без зміни ширини суглоба;
    • Ступінь 3: однозначна аномалія – помірний або прогресуючий сакроілеїт з одним або декількома з наступних: ерозії, склероз, розширення суглобової щілини, звуження або частковий анкілоз;
    • Ступінь 4: тотальний анкілоз суглобів.

Аномалії, окрім сакроілеїту, можна побачити на оглядових знімках малого тазу та відображати ступінь захворювання, але вони мають невизначене діагностичне значення та не входять до критеріїв класифікації. До них відносяться ерозії та остити на сідничних буграх, гребенях клубових кісток, лобковому зростку, стегнових вертлюгах і стегнах.

МРТ крижово-клубових суглобів

У пацієнтів із явним сакроілеїтом, задокументованим за допомогою звичайної рентгенографії, додаткова візуалізація, наприклад МРТ, не потрібна для діагностики; однак у пацієнтів, у яких на звичайній рентгенограмі не виявлено сакроілеїт або результати є невизначеними, і коли є високий індекс клінічної підозри на анкілозуючий спондилоартрит, відхилення від норми на МРТ є важливою частиною встановлення діагнозу. Це пояснюється тим, що МРТ, на відміну від звичайної рентгенограми, може виявити запальні зміни, жирові зміни та тонкі структурні аномалії. МРТ також має кращу надійність порівняно зі звичайною рентгенографією.

Послідовності – на додаток до похилих аксіальних зображень слід отримати напівкорональні (корональні косі) МРТ-зображення суглобів SI, а не корональні зображення через нахил крижово-кульшових суглобів. Зображенням цих суглобів надається перевага над зображеннями таза. Необхідні лише дві послідовності: T1-зважена, плюс або коротка тау-зважена послідовність відновлення інверсії (STIR), або T2-зважена послідовність із пригніченням жиру. Контрастне посилення не є необхідним, за винятком випадків, коли результати без контрасту є невизначеними та залишається висока підозра на анкілозуючий спондилоартрит. Визначення активного сакроілеїту включає наступне:

Активні запальні ураження крижово-клубових суглобів. Ці ураження мають виглядати як «остит» або «набряк кісткового мозку» на STIR або на T2-зважених зображеннях із пригніченням жиру та бути чітко присутніми в типових місцях. Ураження мають високу інтенсивність і дають темний сигнал на T1-зважених зображеннях.

Позитивний результат МРТ, який повинен показати принаймні два ураження кісткового мозку на одному зрізі або одне ураження в тому самому квадранті принаймні на двох послідовних зрізах. Імовірність анкілозуючого спондилоартриту вища, якщо є більше ніж одне ураження.

МРТ хребта

МРТ хребта не використовуються в рутинній діагностиці анкілозуючого спондилоартриту. Однак це найбільш корисно, коли підозрюється патологія, відмінна від цього діагнозу. МРТ більш болючих ділянок хребта може бути корисним у невеликої кількості пацієнтів, у яких лікар має високий рівень підозри на анкілозуючий спондилоартрит (наприклад, пацієнти з клінічними ознаками, які переконливо вказують на цей діагноз з нормальною або невизначеною рентгенографією крижово-кульшового суглобу), але у яких МРТ цих суглобів є нормальним. МРТ хребта також може бути корисним у пацієнтів із сильним болем у хребті невизначеної етіології та для оцінки активності захворювання у окремих пацієнтів.

МРТ хребта повинна охоплювати частину хребта з найбільш вираженими симптомами. Для оцінки спондиліту необхідна лише сагітальна площина. Зрізи МРТ повинні включати всі тіла хребців, які знімаються, і фасеткові суглоби. Ураження хребта, які можуть спостерігатися у пацієнтів з анкілозуючим спондилоартритом, призводять або до набряку кісткового мозку, що спостерігається за допомогою STIR, або T2-зважених послідовностей із пригніченням жиру, або до ділянок жирових відкладень, що спостерігаються як високоінтенсивні ураження в T1-зважених послідовностях.

Ультразвукове дослідження.

При підозрі на SpA можна використовувати ультразвукове дослідження або МРТ для виявлення периферичного ентезиту, що може підтвердити діагноз анкілозуючого сопндилоартриту. У пацієнтів, у яких немає клінічної впевненості щодо наявності ентезиту, використання ультразвукового дослідження може бути корисним для встановлення його наявності чи відсутності. Комбіноване використання В-режиму та енергетичного допплерівського ультразвуку (PDUS) може надійно ідентифікувати певні зміни, що відповідають периферичному ентезиту у пацієнтів із анкілозуючим спондилоартритом; ці зміни включають гіпоехогенність, збільшення товщини сухожилля, кальцифікати, ентезофіти (кісткові шпори) і доплерівську активність.

Встановлення клінічного діагнозу

  1. Диференційна діагностика
  2. Класифікація за клінічною формою анкілозуючого спондилоартриту.
  3. Класифікація за перебігом захворювання.
  4. Визначення ступеня активності анкілозуючого спондилоартриту.
  5. Оцінка функціональної недостатності суглобів.
  6. Оцінка за модифікованими нью-йорськими критеріями анкілозуючого спондилоартириту (1984).
  7. Оцінка за критеріями Amor (1990).
  8. Оцінка за критеріями ESSG (1991).
  9. Оцінка за класифікаційними критеріями спондилоартропатії згідно ASAS для осьового варіанту (2009).
  10. Оцінка за класифікаційними критеріями спондилоартропатії згідно ASAS для периферичної форми (2011).
  11. Визначення клініко-рентгенологічної стадії захворювання.
  12. Визначення рентгенологічної стадії сакроілеїту.
  13. Виявлення супутніх захворювань.
  14. Визначення ускладнень.

Диференційна діагностика

Захворювання, що викликають хронічний біль у попереку та хребті, можуть проявлятися подібно до анкілозуючого спондилоартриту. Деякі стани частіше плутають з цим діагнозом, хоча у пацієнтів із цим симптомом слід враховувати широкий спектр станів, пов’язаних із болем у попереку.

  • Гострий або хронічний механічний неспецифічний біль у спині та запальний біль у спині

Механічний біль у спині або розтягнення спини може виникати з пов’язаними виявленими анатомічними аномаліями або без них або з дегенеративним захворюванням міжхребцевих дисків і може імітувати анкілозуючий спондилоартрит. Меншість пацієнтів із цими захворюваннями, які є дуже поширеними, можуть мати характер дискомфорту, типовий для запального болю в спині:

  • Розтягнення спини без виражених анатомічних змін. Гостре розтягнення спини або люмбаго, яке також називають м’язово-зв’язковим розтягненням або розтягненням зв’язок попереку, є найпоширенішою причиною болю в попереку в загальній популяції. Воно може виникати у молодих людей того ж віку, що й анкілозуючий спондилоартрит, але зазвичай його можна легко відрізнити від нього за його гостротою, короткою тривалістю та частим зв’язком або приписуванням певної травми чи фізичного напруження.
  • Гострий або хронічний механічний біль у попереку з пов’язаними анатомічними аномаліями – численні анатомічні ураження були пов’язані з гострим і хронічним болем у спині, включаючи травми дисків, дискогенний больовий синдром, фасетковий синдром, радикулопатію, гострі пошкодження кісток, спондилолістез, спондильоз, пошкодження частини суглоба, травми крижово-клубового суглоба та стеноз поперекового відділу хребта. Як правило, їх можна легко відрізнити від анкілозуючого спондилоартриту за відсутністю запальних характеристик у більшості пацієнтів разом із відсутністю зв’язку з іншими ознаками.
  • Захворювання м’язів та міалгії
  • Фіброміалгія може бути пов’язана з болем у спині як компонентом хронічного поширеного болю, а болючі чутливі точки можуть імітувати деякі ознаки ентезиту. Однак картина болю не є типовою для запального болю у спині, чутливі точки при фіброміалгії зазвичай можна відрізнити від ентезиту за допомогою ретельного огляду опорно-рухового апарату, а також у пацієнтів з фіброміалгією відсутні зміни зображення або підвищена гострофазова відповідь. Крім того, реакція на нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ) спостерігається рідко або лише помірна, якщо вона присутня, на відміну від доброї відповіді, типової для багатьох пацієнтів із анкілозуючим спондилоартритом.
  • Дифузний ідіопатичний скелетний гіперостоз
  • Дифузний ідіопатичний скелетний гіперостоз (ДІСГ) зазвичай плутають з анкілозуючим спондилоартритом, оскільки рентгенографічний вигляд хребта може нагадувати зміни, які спостерігаються при анкілозуючому спондилоартриті, з великими остеофітами. Однак, на відміну від пацієнтів з анкілозуючим спондилоартритом, крижово-клубові суглоби зазвичай збережені, апофізарні суглоби не анкілозовані, відбувається рясне утворення остеофітів і поточна кальцифікація, принаймні чотири суміжні тіла хребців зазвичай окостеніють, а висота диска зберігається. Також може спостерігатися екстраспінальне ураження з гіперостозом в області ліктьового відростка, колінної чашечки, п’яткової кістки, плеча та кульшової западини.
  • Компресійний перелом хребта
  • Зазвичай це відбувається у пацієнтів з низькою кістковою масою хребта, особливо з остеопорозом або травмою. Пацієнти, як правило, старші, ніж пацієнти з анкілозуючим спондилоартритом, і біль зазвичай гостріший і сильніший, ніж при ньому, і локалізується в хребті. Іноді біль може стати хронічним, але зазвичай він залишається локальним, навіть якщо не зникає протягом кількох тижнів.
  • Інфекція крижово-клубового суглоба
  • Інфекція крижово-клубового суглоба може імітувати запальний неінфекційний сакроілеїт. Однак інфекція цих суглобів зазвичай є односторонньою, важкою та часто поєднується з іншими ознаками інфекції. Реакція запалення, яка спостерігається на магнітно-резонансній томографії (МРТ), часто поширюється на навколишні м’які тканини. В анамнезі хронічний біль, типовий для анкілозуючого спондилоартриту, зазвичай відсутній. Зазвичай інфекцію можна задокументувати за допомогою аспірації суглоба під контролем візуалізації та посіву інфекції.
  • Osteitis condensans ilii
  • Зазвичай це радіологічний діагноз, який помічають випадково або під час оцінки, можливо, непов’язаного болю в попереку чи тазу. Іноді його плутають із сакроілеїтом. Рентгенологічні дані демонструють типову картину склерозу, яка часто обмежується клубовою стороною крижово-клубового суглоба, але також може бути виявлена ​​в інших частинах. Крижово-клубові суглоби не мають ерозій або зрощення, але пацієнти, особливо жінки, які народили, можуть мати хронічний біль у спині через механічні причини. Субхондральний набряк кісткового мозку може бути присутнім, особливо на ранніх стадіях захворювання, але також може спостерігатися періодично пізніше
  • Часткові переломи кісток
  • Загальними симптомами часткових переломів таза є гострий або хронічний біль у сідницях і стегнах, які також можуть відчувати пацієнти зі анкілозуючим спондилоартритом. Дослідження зображень можуть визначити ці причини. На МРТ ураження виглядають як остит з набряком кісткового мозку, але T1-зважені послідовності можуть показувати гіпоінтенсивну тонку лінію, що може бути підтверджено комп’ютерною томографією (КТ)
  • Ерозивний остеохондроз і грижі Шморля
  • Ерозивний остеохондрит (або поперековий ерозивний остеохондроз), який виникає як наслідок дегенеративного захворювання міжхребцевих дисків, може спричинити біль у спині разом зі змінами на зображенні поперекового відділу хребта, які нагадують спондилодисцит у пацієнтів із анкілозуючим спондилоартритом. Ерозивний остеохондроз можна відрізнити від анкілозуючого спондилоартриту за характерними результатами МРТ, відсутністю інших ознак, типових для цього діагнозу, і нормальними результатами візуалізації крижово-клубових суглобів. Інша сутність, яку можна побачити на рентгенографії, вузли Шморля, як правило, безсимптомні, і так само не має інших ознак анкілозуючого спондилоартриту та не пов’язана з аномаліями крижово-клубових суглобів
  • Сімейна середземноморська лихоманка
  • У пацієнтів із сімейною середземноморською лихоманкою (ССЛ), особливо з більш важким перебігом, можуть розвинутися симптоми болю в спині та зміни зображень, що відповідають сакроілеїту, а також симптоми та ознаки периферичного артриту та ентезиту (ахіллова тендинопатія та підошовний фасціїт) у щиколотці, включаючи симптоми болю в литках і щиколотках при активності захворювання. Сакроілеїт може бути більш поширеним у пацієнтів із ССЛ, які є HLA-B27-позитивними та/або M6794V-позитивними в деяких популяціях. Ці прояви ССЛ можна відрізнити від інших пацієнтів зі анкілозуючим спондилоартритом клінічно на основі їх історії ССЛ.

Класифікація за клінічною формою анкілозуючого спондилоартриту.

Клінічні форми анкілозуючого спондилоартриту:

  • Центральна осьова – ураження хребта і осьових суглобів (плечових, кульшових) без ураження периферичних суглобів
  • Периферична – ураження периферичних суглобів окремо чи в поєднанні з ураженням хребта та осьових суглобів
  • Вісцеральна – поєднання центральної чи периферичної форми з ураженням внутрішніх органів (аортит тощо)

Класифікація за перебігом захворювання.

Перебіг захворювання:

  • Повільнопрогресуючий.
  • Повільнопрогресуючий з періодами загострення.
  • Швидкопрогресуючий

Визначення ступеня активності анкілозуючого спондилоартриту.

Ступінь активності захворювання:

  • 0 (активність відсутня)

Відсутність скутості і болю у хребті та у суглобах кінцівок; ШОЕ — до 20 мм/год, СРБ –

  • І (мінімальна)      
    Незначна скутість, біль у хребті та суглобах кінцівок зранку; ШОЕ — до 20 мм/год, СРБ +
  • ІІ (помірна)
    Незначна скутість, біль у хребті та суглобах кінцівок, ранкова скутість протягом декількох годин; ШОЕ — до 40 мм/год, СРБ ++
  • ІІІ (виражена)      
    Постійний біль у хребті та суглобах кінцівок, скутість протягом усього дня, ексудативні зміни в суглобах, субфебрильна температура тіла, вісцеральні прояви; ШОЕ понад 40 мм/год, СРБ ++/+++

Оцінка функціональної недостатності суглобів.

ФНС (функціональна недостатність суглобів):

І – зміна фізіологічних згинів та обмеження рухомості хребетного стовпа та суглобів кінцівок; самообслуговування збережене чи незначно порушене

ІІ – значне обмеження рухомості хребетного стовпа та суглобів кінцівок, внаслідок чого хворий вимушений змінити професію; самообслуговування значно порушене

ІІІ – анкілоз усіх відділів хребта стовпа і кульшових суглобів. Втрата працездатності, неможливість самообслуговування

Оцінка за модифікованими нью-йорськими критеріями анкілозуючого спондилоартириту (1984).

Клінічні критерії:

1) біль у крижово-поперековій ділянці зберігається впродовж ≥3 міс., зменшується після виконання вправ, не зникає під час відпочинку

2) обмежена рухливість поперекового відділу хребта як в сагітальній, так і у фронтальній площинах

3) обмежена екскурсія грудної клітки у порівнянні з нормою для віку і статі

Радіологічний критерій:

білатеральне запальне ураження в крижово-клубових суглобах 2–4 ступеня або одностороннє 3–4 ступеня

Інтерпретація:

  • точний діагноз — відповідність радіологічному критерію та ≥1-му клінічному критерію
  • ймовірний діагноз — відповідність 3-м клінічним критеріям або лише радіологічному критерію

Оцінка за критеріями Amor (1990).

Клінічні симптомиБали
Біль у поперековому відділі або спині вночі або ранкова скутість у поперековому відділі або спині1
Асиметричний олігоартрит2
Біль у сідницях1
Чергування болю в сідницях2
«Пальці-ковбаски» на стопі чи кисті2
Біль у п’яті або інша чітко виражена ентезопатія2
Ірит1
Негонококовий уретрит або цервіцит протягом 1 місяця до початку артриту1
Гостра діарея протягом одного місяця до початку артриту за 1 місяць1
Псоріаз, баланіт або запальне захворювання кишечника (виразковий коліт або хвороба Крона)2
Рентгенологічні висновки
Сакроілеїт (двосторонній ступінь 2 або односторонній ступінь 3)3
Генетичний фон
Наявність HLA-B27 та/або сімейний анамнез анкілозуючого спондиліту, реактивного артриту, увеїту, псоріазу або запального захворювання кишечника2
Відповідь на лікування
Чітке поліпшення протягом 48 год після прийому НПЗП або швидке відновлення болю після їх припинення2

Інтерпретація: Пацієнт вважається таким, що страждає на анкілозуючий спондилоартрит, якщо сума балів ≥ 6

Оцінка за критеріями ESSG (1991).

Великі критерії:

1. Біль у хребті: в анамнезі біль у хребті з наступними характеристиками (не менше 4 із 5):

  • поява болю у віці до 45 років;
  • непомітний початок;
  • зменшення при рухах;
  • ранкова скутість;
  • тривалість не менше 3 міс.

2. Синовіт: в анамнезі чи в теперішній час асиметричний артрит, переважно суглобів нижніх кінцівок.

Малі критерії:

1. Сімейний анамнез (наявність у родичів першого та другого ступеня споріднення анкілозивного спондиліту, псоріазу, РА, гострого увеїту, запального захворювання кишечнику).

2. Псоріаз в анамнезі, діагностований лікарем.

3. Запальне захворювання кишечнику (хвороба Крона, НВК, діагностовані лікарем та підтверджені рентгенологічно та ендоскопічно).

4. Непостійний біль у ділянці сідниць.

5. Ентезопатія (біль та підвищення чутливості при дослідженні в ділянці прикріплення п’яткового сухожилля чи підошовної фасції).

6. Гостра діарея (епізод діареї за місяць до появи артриту).

7. Уретрит (негонококовий уретрит чи цервіцит за місяць до появи артриту).

8. Сакроілеїт, визначений рентгенологічно: 0 — немає сакроілеїту; І — можливий сакроілеїт; ІІ — мінімальний сакроілеїт; ІІІ — помірний сакроілеїт; IV — анкілоз.

Інтерпретація:

Наявність одного великого та одного малого критерію дозволяє встановити діагноз спондилоартропатії.

Оцінка за класифікаційними критеріями спондилоартропатії згідно ASAS для осьового варіанту (2009).

Осьова спондилоартропатія (критерії можна застосувати у хворих, у яких біль крижової ділянки триває ≥3 міс. і виник у віці <45-ти років)

  • сакроілеїт, задокументований візуалізаційним дослідженням (МРТ або РГ), а також ≥1-ю з інших ознак спондилоартропатії

або

  • наявність антигену HLA В27 та ≥2-х інших ознак спондилоартропатії

ознаки спондилоартропатії:

– біль у спині запального характеруa

– периферичний артрит

– ентезит (у межах п’ятки)

– увеїт

– дактиліт

– псоріаз

– хвороба Крона або неспецифічний виразковий коліт

– позитивна відповідь на НПЗП (зникнення або значне зменшення болю у крижовій ділянці впродовж 24–48 год після прийому повної дози)

– наявність спондилоартропатії в сімейному анамнезі

– HLA-В27

– підвищений рівень СРБ в сироватці крові (після виключення інших причин)

Оцінка за класифікаційними критеріями спондилоартропатії згідно ASAS для периферичної форми (2011).

Переферична спондилоартропатія:

  • артрит або ентезит, або дактиліт

та

  • ≥1-ї з нижчевказаних ознак спондилоартропатії:

– увеїт

– псоріаз

– хвороба Крона або неспецифічний виразковий коліт

– передуюча інфекція

– HLA-В27

– сакроілеїт при візуалізаційному дослідженні

або

  • ≥2 інші з нижчевказаних ознак спондилоатропатії:

– артрит

– ентезит

– дактиліт

– наявність спондилоартропатії в сімейному анамнезі

– біль у спині запального характеру (будь-коли):

Присутні ≥4 з наступних ознак:

1) біль виник у віці <40-ка років,

2) підступний початок,

3) зменшується після фізичних вправ,

4) не зникає під час відпочинку,

5) виникає вночі (зменшується після підйому з ліжка).

Визначення клініко-рентгенологічної стадії захворювання.

Клініко-рентгенологічні стадії:

І (початкова)        – помірне обмеження рухів у хребті чи уражених суглобах; рентгенологічні зміни відсутні чи виявляється нечіткість або нерівність поверхонь крижово-клубових суглобів, ділянок субхондрального остеосклерозу, розширення рентгенологічної суглобової щілини

ІІ (помірних уражень) – обмеження рухів у хребті чи в периферичних суглобах, звуження щілин крижово-клубових суглобів або їх часткове анкілозування, звуження міжхребцевих рентгенологічних суглобових щілин або ознаки анкілозу суглобів хребта

ІІІ (пізня) – значне обмеження рухів у хребті чи великих суглобах кінцівок унаслідок анкілозування; кістковий анкілоз крижово-клубових суглобів, міжхребцевих та реберно-хребцевих суглобів з наявністю осифікації зв’язкового апарату.

Визначення рентгенологічної стадії сакроілеїту.

Рентгенологічні стадії сакроілеїту:

0         – норма

І – на фоні рівномірного остеопорозу виявлені ділянки склерозу, в субхондральному відділі рентгенологічна суглобова щілина нерівномірно розширена, суглобові поверхні втрачають чіткість (розлита рентгенологічна суглобова щілина)

ІІ – збільшується вираженість субхондрального склерозу, фрагментуються замикаючі пластинки, рентгенологічні суглобові щілини нерівномірно звужені, окостеніння крижово-клубових зчленувань, картина «низки перлів»

ІІІ – ерозії, значне звуження рентгенологічної суглобової щілини, частковий анкілоз крижово-клубових суглобів, окостеніння зв’язкового апарату

ІV – анкілоз крижово-клубових суглобів

Виявлення супутніх захворювань.

Загалом поширеність супутніх захворювань вища у тих пацієнтів з спондилоартритом, які мають вищу активність захворювання та функціональні порушення, сильніший біль та нижчу якість життя.

  • Остеопенія  –  Остеопороз і зменшення кісткової маси є поширеними у пацієнтів зі спондилоартритом, навіть у молодих чоловіків із короткою тривалістю захворювання. Низька мінеральна щільність кісткової тканини і втрата кісткової маси очевидні протягом перших 10 років захворювання, і більш ніж у половини пацієнтів із тривалим і постійно активним захворюванням вона знижується як у хребті, так і в стегні. Однак при поширеному анкілозуючому спондилоартриті вимірювання мінеральної щільності кісткової тканини хребта за допомогою подвійної фотонної абсорбціометрії (DEXA) може дати хибно високі значення через накладений ефект синдесмофітів і утворення періостальної кістки. Однак оцінка щільності кісткової тканини за наявності синдесмофітів може бути полегшена за допомогою кількісної комп’ютерної томографії (КТ) хребта з подвійною енергією. Використовуючи цю техніку, було показано, що пацієнти з синдесмофітами мають меншу кісткову масу, ніж ті, у кого цього не виявлено. Остеопенія або явний остеопороз можуть спричиняти переломи, особливо хребта.
  • Психосоціальний статус  –  Анкілозуючий спондилоартрит може негативно вплинути на психологічне здоров’я та соціально-економічний статус, крім спричинення болю та інвалідності. Взяті разом, ці фактори впливають на загальну якість життя пацієнта, і вони разом відповідають за інтенсивність болю, втоми та порушення сну.
  • Серцево-судинні захворювання  –  Анкілозуючий спондилоартрит пов’язаний із підвищеним ризиком серцево-судинних захворювань, включаючи гіпертензію, серцеву недостатність, гострий коронарний синдром (ГКС), інсульти, венозну тромбоемболію, порушення провідності та, рідко, захворювання кореня аорти та аортального клапана.
  • Захворювання легенів  –  у меншості пацієнтів з анкілозуючим спондилоартритом після тривалого захворювання легенева недостатність виникає через рестриктивні зміни, викликані захворюванням опорно-рухового апарату та змінами в самих легенях, включаючи інтерстиціальні, вузлові та паренхіматозні аномалії.
    • Рестриктивне захворювання легень значною мірою пов’язане зі зменшенням рухливості грудної клітки та хребта. При анкілозуючому спондилоартриті знижена життєва ємність та підвищена функціональна залишкова ємність.
    • Аномалії при анкілозуючому спондилоартриті, виявлені на комп’ютерній томографії з високою роздільною здатністю, зустрічаються набагато частіше, ніж результати при звичайній рентгенографії. Вони включають мозаїчний малюнок, субплевральні вузлики та паренхіматозні смуги, які можуть бути присутніми навіть на ранніх стадіях захворювання.
    • Фіброзне захворювання та паління сигарет можуть бути факторами ризику спонтанного пневмотораксу, ускладнення, яке в інших випадках є рідкісним при анкілозуючому спондилоартриті.

Причини цих внутрішніх легеневих аномалій невідомі. Немає доказів наявності альвеоліту, оскільки бронхоальвеолярний лаваж, як правило, нічим не відрізняється.

Визначення ускладнень.

Переломи

● Переломи хребців
Переломи хребців, викликані травмою, щонайменше вдвічі частіше зустрічаються при анкілозуючому спондилоартриті. У пацієнтів з анкілозованим хребтом можуть розвинутися переломи хребців з мінімальною (іноді невідомою) травмою. Вважається, що підвищений ризик перелому хребта пояснюється поєднанням низької мінеральної щільності кісткової тканини і ригідності хребта.

Нижній шийний відділ хребта є найбільш часто ураженою областю. З трьох основних типів переломів (розгинання, згинання та стиснення) найбільш поширеним при анкілозуючому спондилоартриті є перелом розгинання. КТ і МРТ є більш чутливими і специфічними методами виявлення цих переломів, ніж звичайна рентгенографія, яка може виглядати нормально, незважаючи на наявність перелому. Крім того, гіперкіфоз хребта є поширеним у пацієнтів із тривалим анкілозуючим спондилоартритом, і багато з цих пацієнтів мають переднє вклинювання грудних хребців, а також міжхребцевих дисків.

● Невертебральні переломи

Менш ясно, чи пов’язаний анкілозуючий спондилоатрит із підвищеним ризиком невертебральних переломів.

Неврологічні прояви

При анкілозуючому спондилоартриті неврологічні симптоми можуть виникати внаслідок кількох різних механізмів, включаючи компресію спинномозкового нерва внаслідок перелому анкілозованого відділу хребта або атлантоаксіального підвивиху. Запізніла діагностика переломів не є рідкістю, тому що більшість травм є результатом лише незначної низькоенергетичної травми, а стійкий неврологічний дефіцит є поширеним явищем. Крім того, і не пов’язані з переломами хребта, субклінічна нейропатія, мієлопатія та міопатія є поширеними, але рідко мають симптоматичний характер.

● Травма хребта

Травма хребта в 11 разів частіше зустрічається при анкілозуючому спондилоартриті, ніж у загальній популяції, і вражає шийний відділ хребта, включаючи нижню частину хребта, частіше, ніж грудний і поперековий відділи. Захворюваність травмою хребта є дуже високою, викликаючи парапарез або тетрапарез у деяких пацієнтів.

● Атлантоаксіальний підвивих

У пацієнтів з анкілозуючим спондилоартритом може виникнути клінічно значущий спонтанний підвивих атлантоаксіального суглоба (C1-C2); це може призвести до компресії спинного мозку, якщо її не розпізнати та стабілізувати.

● Синдром кінського хвоста
Синдром кінського хвоста є рідкісним ускладненням у пацієнтів з анкілозуючим спондилоартритом, зазвичай про нього повідомляють у пацієнтів із тривалим захворюванням із вираженим анкілозом хребта. Симптоми ураження корінців попереково-крижового нерва, ймовірно, викликані арахноїдитом. Пацієнти зазвичай скаржаться на порушення шкірної чутливості, проблеми з контролем сечового міхура та кишечника та імпотенцію.

Захворювання нирок. 

Захворювання нирок дуже рідко зустрічається при аксіальному спондилоартриті, але неспецифічна гломерулопатія, нефропатія імуноглобуліну А (IgA) і амілоїдоз нирок можуть спостерігатися при цьому захворюванні. Амілоїдоз нирок зустрічається рідко.

Вагітність.

Існують суперечливі дані щодо впливу анкілозуючого спондилоартриту на результати вагітності. Наявні дані, щодо підвищеного ризику передчасних пологів і малих пологів для гестаційного віку для вагітностей у пацієнтів з анкілозуючим спондилоартритом.

Визначення активності захворювання та ступеня інвалідності

  1. Визначення активності при анкілозуючому спондилоартриті за індексом BASDAI
  2. Визначення активності при анкілозуючому спондилоартриті за індексом ASDAS
  3. Оцінка за шкалою інвалідності Белла

Оцінки пацієнтів по шкалам, стратифікація ризику пацієнтів

4-1Завантажити

Визначення активності при анкілозуючому спондилоартриті за індексом ASDAS

5-1Завантажити

Шкала інвалідності Белла

6-1Завантажити

Консультація фахівців

  1. Ревматолог
  2. Лікар загальної практики (сімейний лікар)
  3. Фізіотерапевт
  4. Офтальмолог
  5. Дерматовенеролог
  6. Гастроентеролог
  7. Ортопед-травматолог
  8. Інші спеціалісти (за потреби)

Анкілозуючий спондилоартрит — це запальний артрит хребта, який потенційно призводить до інвалідизації, зазвичай проявляється хронічним болем у спині, як правило, у віці до 45 років. Він часто пов’язаний з однією або кількома з деяких суглобових особливостей, включаючи синовіїт, ентезит і дактиліт. Це також може бути пов’язано з декількома несуглобовими особливостями; вони включають увеїт, псоріаз і запальні захворювання кишечника. Для комплексного консультування хворого з анкілозуючим спондилоартритом зазвичай залучаються фахівці різних медичних спеціальностей. Основними фахівцями, які можуть бути включені до команди для консультування такого пацієнта, входять:

  • Ревматолог: це спеціаліст, який займається діагностикою та лікуванням анкілозуючого спондилоартриту та інших ревматичних захворювань.
  • Лікар загальної практики (сімейний лікар): може виявити перші симптоми хвороби, надати первинну медичну допомогу та спрямувати пацієнта до ревматолога для детального обстеження та лікування.
  • Ортопед: при наявності ускладнень, пов’язаних зі зниженням функції суглобів, ортопед може забезпечити допомогу у виборі оптимального підходу до лікування і реабілітації.
  • Фізіотерапевт: може допомогти в розробці індивідуальних фізичних вправ для поліпшення функцій суглобів та м’язів.
  • Офтальмолог: при анкілозуючому спондилоартриті можливе ураження ока (гострий передній увеїт), тому окуліст може провести огляд очей та надати відповідну допомогу.
  • Дерматовенеролог: може допомогти у встановлені псоріазу, як одного із супутніх станів, що часто асоціюється з анкілозуючим спондилоартритом.
  • Гастроентеролог: при анкілозуючому артриті можливе ураження шлунково-кишкового тракту (хвороба Крона чи неспецифічний виразковий коліт), тому лікар-гастроентеролог може допомогти у встановлені та лікуванні даного діагнозу.
  • Інші спеціалісти: в залежності від індивідуальних потреб пацієнта, до консультації також можуть бути включені інші фахівці, наприклад, кардіолог, невролог.

Команда фахівців має спільно працювати для оптимального ведення хворого з анкілозуючим спондилоартритом, забезпечення діагностики, лікування та реабілітації, що сприятиме покращенню якості життя пацієнта. Консультація з ерготерапії може допомогти пацієнту краще справлятися з повсякденною діяльністю.

Призначення лікування

  1. Нефармакологічне лікування:
  2. Навчання пацієнтів
  • Консультування щодо припинення куріння
  • Скринінг на депресію та психосоціальна підтримкаВправи та фізіотерапія
  • ікування периферичної форми спондилоартропатії
  1. Початкова медикаментозна терапія (нестероїдні протизапальні препарати / НПЗП)
  2. Медикаментозне лікування при неефективності НПЗП (біологічна терапія):
  • Інгібітори TNF (етанерцепт, інфліксимаб, адалімумаб, голімумаб, цертолізумаб пегол)
  • Антитіла до інтерлейкіну (IL) 17 (секукінумаб та іксекізумаб)
  • Інгібітори янус-кінази (JAK) (тофацитиніб і упадацитиніб)
  1. Лікування периферичної форми спондилоартропатії
  2. Хірургічне лікування:
  • Тотальне ендопротезування кульшового суглобу
  • Хірургічне лікування патології хребта
  1. Лікування супутніх захворювань та ускладнень

Анкілозуючий спондилоартрит є хронічним запальним станом, що проявляється болем у спині та прогресуючою скутістю хребта, який відрізняються тим, що значні аномалії уражених крижово-клубових суглобів виявляються за допомогою звичайної рентгенографії.

Основними цілями лікування пацієнтів з анкілозуючим спондилоартритом є оптимізація короткострокової та довгострокової якості життя, пов’язаної зі здоров’ям, за допомогою наступного:

  • Полегшення симптомів – щоб усунути такі симптоми, як біль, скутість і втома, або зменшити їх до мінімально можливого рівня.
  • Підтримка функції – для підтримки найкращої можливої ​​функціональної здатності.
  • Профілактика ускладнень захворювань хребта – для запобігання обмеженню діапазону рухів і згинальних контрактур, особливо спинного кіфозу.
  • Мінімізація екстраспінальних і екстраартикулярних проявів і супутніх захворювань – для зменшення впливу аксіальних розладів, пов’язаних із анкілозуючим спондилоартритом, таких як увеїт і недостатність аортального клапана.
  • Підтримка ефективного психосоціального функціонування – збереження соціальної участі, запобігання втраті роботи та покращення стану здоров’я та функціонування.

Активна участь пацієнтів у спільному прийнятті рішень зі своєю клінічною групою щодо їхнього лікування є важливою для лікування, яке зазвичай триває протягом усього життя. Пацієнти сильно відрізняються за характером захворювання, відповіддю на різні методи лікування, швидкістю прогресування захворювання, а також цілями та уподобаннями.

Нефармакологічне лікування:

  • Навчання пацієнтів

Пацієнти повинні отримати інформацію про природу свого захворювання та поради щодо потреби протягом усього життя займатися фізичними вправами та програмою тренування постави, а також щодо їхніх звичок у роботі та відпочинку, пов’язаних із аксіальної форми спондилоартропатії. Пацієнтів також слід пояснити важливості регулярного спостереження та лікування супутніх захворювань. Будь-які пацієнти, які отримують фармакологічне лікування, повинні бути проінструктовані щодо своїх ліків, необхідності дотримання регулярного прийому препаратів, моніторингу активності захворювання та можливих побічних ефектів терапії.

  • Консультування щодо припинення куріння

Слід рекомендувати припинення куріння, оскільки куріння має негативний вплив на анкілозуючий спондилоартрит, особливо щодо більшого прогресування структурного пошкодження хребта, на додаток до його негативного впливу на серцево-судинний ризик та інші аспекти здоров’я.

  • Скринінг на депресію та психосоціальна підтримка

Пацієнти повинні пройти скринінг на тривогу та депресію, а також заохочувати їх до участі в групах підтримки пацієнтів і програмах самодопомоги при артриті.

  • Вправи та фізіотерапія

Вправи покращують стан серцево-судинної системи та активність захворювання у пацієнтів зі анкілозуючим спондилоартритом. Пацієнтів, у яких нещодавно діагностовано спондилоартропатію, слід направити до фізіотерапевта для первинної оцінки та навчання. Вправи включають постуральне тренування, вправи на діапазон рухів, розтяжку та іноді гідротерапію. Слід уникати маніпуляцій на хребті у пацієнтів із спондилодезом або прогресуючим остеопорозом хребта.

Домашні вправи ефективні, але програми вправ під наглядом або офіційна фізіотерапія можуть принести більшу користь, а ЛФК у поєднанні з гідротерапією може бути ефективнішим, ніж лише вправи. Стаціонарна реабілітація необхідна рідко, але може бути рішенням для пацієнтів із супутніми психосоціальними проблемами або для заохочення реінтеграції на роботу.

Навчання та фізичні вправи також отримають вигоду навіть від тих пацієнтів, у яких клінічно добре проходить фармакологічне лікування.

Початкова медикаментозна терапія (нестероїдні протизапальні препарати / НПЗП)

У більшості пацієнтів із симптоматичим анкілозуючим спондилоартритом пропонується використовувати нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) як початкову терапію. Приклади включають напроксен (до 500 мг двічі на добу), целекоксиб (до 200 мг двічі на добу) або ібупрофен (до 800 мг тричі на добу), хоча будь-який неаспіриновий НПЗП може бути ефективним. Незалежно від використовуваного НПЗП, часто потрібна максимальна доза. При застосуванні цих препаратів необхідно враховувати потенційні ризики НПЗЗ для шлунково-кишкового тракту, нирок, серцево-судинної системи та інші ризики.

Кожен НПЗП слід оцінювати на його ефективність у полегшенні таких симптомів, як біль і скутість, у повній протизапальній дозі на регулярній безперервній основі протягом принаймні двох-чотирьох тижнів перед переходом на другий НПЗП.

Тривалість терапії НПЗП  –  після визначення ефективності певного нестероїдного протизапального препарату (НПЗП) протягом двох-чотирьох тижнів, його зазвичай застосовують за потребою відповідно до симптомів, хоча деяким пацієнтам для підтримки потребується щоденна терапія. Використання НПЗП не рекомендоване у безсимптомних пацієнтів.

Після початку лікування необхідно регулярно контролювати активність захворювання та оцінювати ступінь відповіді.

Медикаментозне лікування при неефективності НПЗП (біологічна терапія):

  • Інгібітори TNF (етанерцепт, інфліксимаб, адалімумаб, голімумаб, цертолізумаб пегол)

Типові дози інгібіторів TNF як для анкілозуючого спондилоартриту такі:

  • Етанерцепт – зазвичай вводять у дозі 50 мг один раз на тиждень у вигляді підшкірної ін’єкції; іноді його призначають у вигляді ін’єкцій по 25 мг двічі на тиждень
  • Інфліксимаб – 5 мг/кг шляхом внутрішньовенної інфузії через нуль, два та шість тижнів з наступною підтримуючою дозою 5 мг/кг кожні шість-вісім тижнів
  • Адалімумаб – 40 мг шляхом підшкірної ін’єкції кожні два тижні
  • Голімумаб – 50 мг шляхом підшкірної ін’єкції кожні чотири тижні
  • Цертолізумаб пегол – 400 мг шляхом підшкірної ін’єкції на нульовому, другому та четвертому тижнях, потім 200 мг кожні два тижні або 400 мг кожні чотири тижні

Протипоказання до застосування інгібіторів TNF включають:

  • Активна інфекція
  • Латентний (нелікований) туберкульоз (ТБ)
  • Демієлінізуюча хвороба (наприклад, розсіяний склероз, неврит зорового нерва)
  • Серцева недостатність
  • Злоякісність

Перед початком прийому інгібіторів TNF, антитіл проти IL-17 та інгібіторів JAK усі пацієнти повинні бути обстежені на латентний туберкульоз.

Лікування інгібіторами TNF має бути призначено на невизначений термін без припинення. Однак у пацієнтів, які перебувають у стані клінічної ремісії протягом щонайменше шести місяців, можна розглянути поступове застосування інгібіторів TNF.

  • Антитіла до інтерлейкіну (IL) 17 (секукінумаб та іксекізумаб)

Загалом антитіла проти IL-17 такі ж ефективні, як і інгібітори TNF, у боротьбі з цим захворюванням. Їх слід застосовувати з особливою обережністю, якщо це необхідно для лікування у пацієнтів із ймовірним співіснуванням неспецифічним виразковим колітом чи хворобою Крона, а також переднього увеїту.

Секукінумаб

Моноклональне антитіло проти IL-17A, є альтернативою інгібіторам TNF для пацієнтів з анкілозуючим спондилоартритом. Застосування секукінумабу можна починати з навантажувальної дози або без неї. Навантажувальні дози становлять 150 мг підшкірно на тижнях 0, 1, 2, 3 та 4, а потім дозування кожні 4 тижні. Без навантажувальної дози доза становить 150 мг підшкірно кожні 4 тижні. Для пацієнтів із тривалою високою активністю захворювання (наприклад, ASDAS >2,1 або BASDAI >4,0), особливо тих, у кого в анамнезі була неадекватна відповідь на інгібітори TNF, дозу можна збільшити до 300 мг підшкірно кожні 4 тижні.

Іксекізумаб

Іксекізумаб, як і секукінумаб, є ще одним моноклональним антитілом проти IL-17A, яке доступне в Європейському Союзі, а також у Сполучених Штатах, де воно було схвалено Управлінням з контролю за продуктами й ліками США (FDA) для лікування активного анкілозуючого спондилоартриту. При цьому захворюванні його вводять у вигляді підшкірної ін’єкції 160 мг одноразово для початкової дози, а потім 80 мг кожні чотири тижні.

  • Інгібітори янус-кінази (JAK) (тофацитиніб і упадацитиніб)

Інгібітори JAK, класифіковані як цільові синтетичні лікарські засоби, є пероральними синтетичними препаратами, спрямованими на ферменти JAK. Через занепокоєння щодо ризику несприятливих подій ці агенти зазвичай розглядаються як один із терапевтичних варіантів після неадекватної відповіді або непереносимості початкової терапії інгібіторами TNF. JAK ініціюють шляхи передачі сигналу ряду цитокінів. Інгібітори продемонстрували ефективність при ряді запальних ревматичних захворювань. Інгібітори JAK мають дві переваги. По-перше, вони приймаються всередину. По-друге, їх можна зберігати при кімнатній температурі. Навпаки, усі інгібітори TNF та антитіла до IL-17 потрібно вводити за допомогою ін’єкцій і зберігати в холодильнику. Інгібітори JAK також корисні для пацієнтів з псоріатичним артритом і для пацієнтів з виразковим колітом.

Упадацитиніб

Європейська комісія схвалила упадацитиніб для лікування анкілозуючого спондилоартриту і псоріатичного артриту. У Сполучених Штатах він був схвалений FDA для лікування дорослих, які мали неадекватну відповідь або непереносимість одного або кількох інгібіторів TNF. Препарат приймається у дозі 15 мг всередину.

Основні потенційні побічні ефекти упадацитинібу та інших інгібіторів JAK включають венозний тромбоз, емболію легеневої артерії, інфекції, включаючи туберкульоз, і злоякісні пухлини.

Тофацитиніб

Тофацитиніб є інгібітором JAK, який став доступним у Сполучених Штатах наприкінці 2021 року для використання пацієнтами з активним анкілозуючим спондилоартритом, які мали неадекватну відповідь або непереносимість принаймні одного або кількох інгібіторів TNF. Він уже був доступний у Сполучених Штатах для використання при псоріатичному артриті, ревматоїдному артриті та виразковому коліті. Тофацитиніб приймається у дозі 5 мг двічі на день.

Особливості лікування периферичної форми спондилоартропатії

Вибір терапії базується на підборі препаратів, які будуть ефективні окремо або в комбінації для клінічних проявів, які присутні у даного пацієнта. Більшість пацієнтів із периферичним спондилоартритом мають периферичний артрит, і більшість методів лікування різних клінічних проявів збігаються, але деякі є більш ефективними для тих чи інших ознак.

Вибір лікування, зокрема використання біологічних методів лікування, таких як інгібітор фактора некрозу пухлини (TNF), також може залежати від наявності ознак іншого захворювання, пов’язаного з периферичним спондилоартритом, для якого може знадобитися один із цих агентів, наприклад псоріаз, запалення кишечника захворювання (хвороба Крона та неспецифічний виразковий коліт) та передній увеїт.

Артрит
Пацієнтам із легким артритом пропонується лікування нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗП), наприклад, напроксеном 500 мг двічі на день або целекоксибом 200 мг двічі на день. Пацієнти з обмеженою кількістю опухлих суглобів (до трьох), які піддаються артроцентезу та ін’єкціям суглобів, можуть отримати користь від внутрішньосуглобових ін’єкцій глюкокортикоїдів.

Пацієнтам із артритом більшої тяжкості, які не реагують належним чином на використання принаймні двох різних НПЗП окремо тривалістю від двох до чотирьох тижнів кожен, і, якщо це доцільно, на місцеві ін’єкції глюкокортикоїдів, необхідно використати низьку або помірну дозу щоденного перорального глюкокортикоїду (наприклад, , преднізолон, починаючи з 10-20 мг один раз на день, залежно від тяжкості, знижують до 5-7,5 мг на день після значного зменшення ознак і симптомів, потім зменшують через кілька тижнів). Використання глюкокортикоїдів, коли це можливо, розглядається лише як тимчасова «перехідна терапія» до досягнення контролю захворювання за допомогою протиревматичного препарату, що модифікує хворобу (DMARD), або до спонтанної ремісії.

При стійкісті до початкової терапії (у пацієнтів без адекватної відповіді на початкову терапію (тобто тих, хто має активний артрит, незважаючи на двотижневе випробування кожного з двох різних НПЗП)), пропонується використання небіологічних звичайних DMARD, таких як сульфасалазин (до 3 г на день), метотрексат (до 25 мг один раз на тиждень) або лефлуномід (20 мг на день). Ці препарати також підходять для пацієнтів із рецидивом захворювання після внутрішньосуглобового введення глюкокортикоїдів, незважаючи на триваючу терапію НПЗЗ, а також пацієнтів, які потребують тривалої системної терапії помірними або високими дозами глюкокортикоїдів (преднізолон у дозі понад 5–7,5 мг на добу), а також як пацієнти з непереносимістю НПЗП.

Випробування будь-якого з цих препаратів зазвичай триває щонайменше два-три місяці.

Стійкий до небіологічних DMARD, тобто пацієнтам із периферичним артритом, резистентним до небіологічної терапії DMARD (після випробувань одного або двох препаратів), пропонується використання біологічних DMARD, зазвичай один із інгібіторів TNF (наприклад, адалімумаб 40 мг) кожні два тижні, голімумаб 50 мг кожні чотири тижні або етанерцепт 50 мг щотижня). Альтернативні препарати включають інфліксимаб і цертолізумаб.

Вибір інших біологічних препаратів або цільових синтетичних DMARD, таких як інгібітори IL-17 або інгібітори JAK, залежить від наявності чи відсутності інших клінічних ознак, окрім периферичного спондилоартриту.

У пацієнтів із периферичною формою спондилоатропатії з неадекватною відповіддю на НПЗЗ та звичайні небіологічні DMARDs, у яких присутні аксіальні симптоми, моноклональні антитіла до IL-17A секукінумаб та іксекізумаб є додатковою альтернативою лікування.

Ентезит
У пацієнтів із ентезитами, такими як ахіллова тендинопатія або підошовний фасціїт, необхідно використовувати НПЗП як початковий терапевтичний засіб. Звичайні небіологічні DMARDs, як правило, неефективні при ентезиті. Як альтернатива або на додаток до НПЗП, місцеві навколосухожильні ін’єкції глюкокортикоїдів можуть принести користь пацієнтам з ентезитом. Пацієнтам, у яких лікування НПЗЗ та/або місцеві ін’єкції глюкокортикоїдів є неадекватним, використовується біологічний засіб, як правило, інгібітор TNF.

Дактиліт
В якості початкової терапії використовується НПЗП. Зазвичай дактиліт з часом стає менш болісним, як правило, не потребує використання біологічних засобів для лікування дактиліту. У тих пацієнтів з дактилітом, які потребують додаткового лікування через біль, можливе застосування біологічних засобів, наприклад інгібітор TNF.

Біль у спині
У пацієнтів із супутніми аксіальними симптомами НПЗП слід використовувати як лікування першої лінії, як і у пацієнтів з аксіальним варіантом спондилоартропатії. Якщо НПЗП недостатньо для лікування – віддається перевага інгібітору TNF. Пацієнтам, у яких один або два інгібітори TNF неадекватні або не переносяться, можна використовувати антитіла до IL-17 або інгібітори JAK.

Хірургічне лікування:

  • Тотальне ендопротезування кульшового суглобу

Тотальне ендопротезування кульшового суглоба (тотальна заміна кульшового суглоба) показане, якщо є сильний, постійний біль або серйозне обмеження рухливості та якості життя через ураження кульшового суглоба. Тотальне ендопротезування кульшового суглоба частіше зустрічається у пацієнтів із раннім початком захворювання, аксіальним та ентезеальним ураженням.

Пацієнти з анкілозуючим спондилоартритом можуть мати вищий ризик розвитку гетеротопічної осифікації після заміни суглоба, але це залишається незвичайним ускладненням. Проте, якщо це ускладнення виникло після попереднього ендопротезування суглоба, рекомендується профілактична терапія, наприклад, нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ), починаючи з дня операції, або променева терапія (до або після операції).

  • Хірургічне лікування патології хребта

Є кілька показань до операції на хребті. Перший – гострий перелом. Найбільш поширені переломи хребта в шийному відділі хребта. Приблизно 25 % переломів пов’язані з ушкодженнями спинного мозку.

Шийний спондилодез показаний для дуже невеликої кількості пацієнтів, у яких розвивається атлантоаксіальний підвивих із порушенням неврологічної функції.

Коригувальна клиноподібна остеотомія є ефективним хірургічним методом для пацієнтів з кіфозом із функціональними порушеннями.

Лікування супутніх захворювань та ускладнень (відповідно до наявних рекомендацій та сучасних гайдлайнів)

Консультація та підтримка

  1. Інформування пацієнта про захворювання
  2. Обговоріть з пацієнтом результати досліджень
  3. Пояснення пацієнту можливої причини захворювання
  4. Поясніть пацієнту можливі симптоми, що можуть виникати при захворюванні
  5. Пояснення пацієнту можливих наслідків захворювання
  6. Проведіть роз’яснення доступних методів лікування
  7. Допоможіть пацієнту зрозуміти ризики та переваги різних методів лікування
  8. Надайте відповіді на запитання пацієнта
  9. Надайте пояснення щодо обсягу моніторингу під час та після лікування.
  10. Призначте регулярні перевірки та контроль для оцінки ефективності лікування та змін у стані пацієнта.

Інформування пацієнта про захворювання

«Анкілозуючий спондилоартрит (або хвороба Бєхтєрєва) – хронічний, переважно прогресуючий запальний процес невідомої етіології, що уражає головним чином крижово-клубові суглоби, суглоби хребта, фіброзні кільця і зв’язки хребта, а також переферичних суглобів, що призводить до їх поступового анкілозу, а також асоціюється з ураженням інших органів (ШКТ, очі, серце, шкіра та інші). Пацієнти зазвичай скаржаться на наявність болю в уражених суглобовах, при фізикальному обстеженні виявляються порушення функції уражених суглобів, супутня патологія (наприклад, ураження ШКТ чи очей, а лабораторні та рентгенологічні дослідження структур опорно-рухового апарату дозволяють запідозрити цей діагноз».

Обговоріть з пацієнтом результати досліджень

«Анкілозуючий спондилоартрит – діагноз, що встановлюється на основі наявних змін в лабораторних чи при інструментальних методах дослідження, а зміни, що у Вас виявляються під час фізикального обстеження (біль в попереково-крижовій ділянці, симптоми артриту переферичних суглобів, ентезити, а також супутня патологія – передній увеїт, запальні захворювання кишечника). Ваше лабораторне дослідження (підвищення рівня ШОЕ та СРБ, а також особливе значення надається генетичному тестуванню з виявленням HLA В27) та результати методів візуалізації (виявлення типових для даного захворювання порушень опорно-рухового апарату, а саме порушення структури крижово-клубових суглобів, суглобів хребта чи переферичних суглобів за допомогою рентгенологічного чи МРТ дослідження, а також виявлення ураження сухожилків чи фасцій при ультразвуковій діагностиці) дозволяє підтвердити Ваш діагноз».

Пояснення пацієнту можливої причини захворювання

«Звичайно розуміння можливої причини Вашого ревматологічного захворювання є важливим кроком у зрозумінні та керуванні Вашим станом. Ревматологічні захворювання можуть бути спричинені різними факторами, але анкілозуючий спондилоартрит не має встановленої причини виникнення даного стану. Але серед можливих факторів ризику його розвитку є вік (як правило, до 45 років), стать (частіше у чоловіків), наявність обтяженого сімейного анамнезу (наявність у близьких родичів подібних симптомів або встановленого анкілозуючого спондилоартриту), що підвищує ймовірність розвитку анкілозуючого спондилоартриту».

Поясніть пацієнту можливі симптоми, що можуть виникати при захворюванні

«Анкілозуючий спондилоартрит може проявлятися різними симптомами, але основним проявом є біль у спині, хребті, порушення рухливості хребта, зміни постави, больові феномени в інших ділянках (суглоби, м’язи, сухожилки, пальці кистей та стоп), а також різноманітні позасуглобові порушення, що включають порушення зору, однобічний гострий біль в оці (передній увеїт), порушення функції шлуноково-кишкового тракту (хвороба Крона чи неспецифічний виразковий коліт), ураження шкіри (псоріаз)».

Пояснення пацієнту можливих наслідків захворювання

«Ревматологічні захворювання можуть мати різноманітні наслідки та впливати на ваше здоров’я та якість життя. Важливо зрозуміти можливі наслідки, щоб своєчасно звернутися до лікаря та отримати належне лікування. Симптоми анкілозуючого спондилоартриту можуть поступово погіршуватися з віком. Захворювання рідко буває інвалідизуючим або загрозливим для життя. Проте такі симптоми, як біль у суглобах, можуть заважати Вашій здатності займатися улюбленою справою. Ранні втручання можуть полегшити запалення та біль. Поєднання фізичної активності та ліків може Вам допомогти. Однак деякі люди згодом стають серйозними інвалідами внаслідок зрощення кісток хребта у фіксованому положенні та пошкодження інших суглобів, наприклад тазостегнових або колінних. Також анкілозуючий спондилоартрит може призвести до: ослаблення кісток (внаслідок розвитку остеопорозу), відповідних переломів хребта, а також серцево-судинних захворювань. Важливо розуміти, що вчасне та належне лікування може допомогти уникнути або зменшити наслідки ревматологічного захворювання. Регулярний моніторинг та співпраця з лікарем допоможуть підтримувати ваше здоров’я та запобігати прогресуванню захворювання. Я, як ваш лікар, завжди готовий відповісти на будь-які питання та надати підтримку. Разом ми будемо працювати над покращенням вашого стану та забезпеченням кращої якості життя».

Проведіть роз’яснення доступних методів лікування

«Я хочу розповісти вам про доступні методи лікування анкілозуючого спондилоартриту, які можуть допомогти зменшити симптоми та покращити ваше здоров’я. Враховуйте, що оптимальний підхід до лікування буде залежати від типу та ступеня захворювання, а також ваших індивідуальних потреб. Ось деякі з доступних методів лікування:

  • Навчання пацієнтів: інформування про захворювання, правильну гігієну сню, лікування супутніх захворювань, припинення куріння, психосоціальна підтримка.
  • Фізичні вправи: усім пацієнтам із анкілозуючим спондилоартритом рекомендовано постуральне тренування, вправи на діапазон рухів, розтяжку, розвантажувальні заходи та іноді гідротерапію (особливо, при нещодавно встановленому діагнозі), хоча можливе також виконання вправ в домашніх умовах, більш ефективним вважається виконання вправ під наглядом фізіотерапевта.
  • Нестероїдні протизапальні засоби: ліки проти запалення у суглобах, такі як нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), можуть допомогти зменшити біль та запалення в суглобах (напроксен, ібупрофен, целекоксиб).
  • Біологічна терапія: ваше ревматологічне захворювання ймовірно пов’язане з порушеннями імунної системи, тому імуномодулятори можуть допомогти регулювати імунну відповідь та знизити активність запалення (інгібітори фактору некрозу пухлин, антитіла до інтерлейкіну-17, інгібітори янус-кінази).
  • Глюкокортикостероїдні ін’єкції: ін’єкції глюкокортикостероїдів можуть бути призначені для зменшення запалення в уражених суглобах або ділянках, особливо при периферичні формі анкілозуючого спондилоартриту.
  • Інші методи лікування: використання додаткових втручань, таких як комбінації ліків, психологічні втручання та хірургічне лікування, і отримання додаткових консультацій з іншими спеціалістами».

Допоможіть пацієнту зрозуміти ризики та переваги різних методів лікування

«Розумію, що прийняття рішення про лікування анкілозуючого спондилоартриту може бути складним і ви хочете зрозуміти ризики та переваги різних методів. Дозвольте мені розповісти про це детальніше.

  • Фізіотерапія: фізіотерапія та заняття з фізичної реабілітації можуть допомогти покращити рухомість та сили суглобів та м’язів. Це безпечний підхід до покращення функціональності тіла, що майже не має протипоказань та не призводить до розвитку ускладнень при правильному та під контролем фізіотерапевта виконанні фізичних вправ.
  • Глюкокортикостероїдні ін’єкції: ін’єкції глюкокортикостероїдів можуть швидко зменшити запалення та біль. Однак їх використання може призвести до побічних ефектів, таких як руйнування хрящової тканини (особливо розриву сухожилків в місці ін’єкції) та підвищений ризик інфекції.
  • Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП): ці ліки можуть допомогти зменшити запалення та біль в суглобах, а також покращити рухомість. Однак вони можуть мати певні побічні ефекти, такі як подразнення шлунково-кишкового тракту та вплив на функцію нирок.
  • Біологічна терапія: ці ліки регулюють активність імунної системи та можуть допомогти знизити запалення. Однак вони можуть підвищити ризик інфекцій (особливо латентного туберкульозу) та інших побічних ефектів залежно від обраного препарату.»

Надайте відповіді на запитання пацієнта

Надайте пояснення щодо обсягу моніторингу під час та після лікування.

«Моніторинг є важливою частиною лікування анкілозуючого спондилоартриту. Під час та після лікування Вам можуть запропонувати різні види моніторингу, щоб відстежити ваш стан та ефективність лікування:

  • Клінічний моніторинг: я буду регулярно проводити Ваш клінічний огляд, щоб оцінити ваші симптоми, функціональний стан суглобів та м’язів. Це допоможе з’ясувати, чи спостерігається поліпшення та які зміни виникають під час лікування.
  • Лабораторний моніторинг: лабораторні дослідження можуть бути проведені для вимірювання рівня запальних маркерів, таких як С-реактивний білок та ШОЕ. Вони допомагають оцінити активність захворювання та ефективність лікування.
  • Інструментальне обстеження опорно-рухового апарату: завдяки зображенням, таким як рентген, ультразвук або МРТ, можна відстежити стан суглобів, кісток, сухожилків та інших структур Вашого опорно-рухового апарату, щоби оцінити ступінь ураження та виявити можливі ускладнення.
  • Функціональний моніторинг: це дозволяє виміряти ваші здатності та фізичні зусилля, такі як рухомість суглобів та сила м’язів. Функціональні тести допоможуть визначити, чи покращується ваша фізична активність під час лікування.
  • Моніторинг побічних ефектів: важливо спостерігати за побічними ефектами від лікування та повідомляти своєму лікарю про будь-які незвичні симптоми чи реакції на ліки. Обсяг моніторингу може варіюватися в залежності від клінічної картини та індивідуальних потреб пацієнта. Важливо дотримуватися рекомендацій лікаря щодо регулярних візитів та виконання необхідних обстежень для забезпечення успішного лікування та збереження вашого здоров’я».

Призначте регулярні перевірки та контроль для оцінки ефективності лікування та змін у стані пацієнта.

Моніторинг ефективності лікування

  1. Клінічний моніторинг
  2. Лабораторний моніторинг
  3. Інструментальне обстеження опорно-рухового апарату
  4. Функціональний моніторинг
  5. Моніторинг побічних ефектів

Клінічний моніторинг

«Клінічний моніторинг: регулярний клінічний огляд, щоб оцінити симптоми, функціональний стан суглобів та м’язів. Це допоможе з’ясувати, чи спостерігається поліпшення та які зміни виникають під час лікування».

Лабораторний моніторинг

«Лабораторний моніторинг: лабораторні дослідження можуть бути проведені для вимірювання рівня запальних маркерів, таких як С-реактивний білок та ШОЕ. Вони допомагають оцінити активність захворювання та ефективність лікування».

Інструментальне обстеження опорно-рухового апарату

«Інструментальне обстеження опорно-рухового апарату: завдяки зображенням, таким як рентген, ультразвук або МРТ, можна відстежити стан суглобів, кісток, сухожилків та інших структур опорно-рухового апарату, щоби оцінити ступінь ураження та виявити можливі ускладнення».

Функціональний моніторинг

«Функціональний моніторинг: дозволяє виміряти здатность та фізичні зусилля пацієнта, такі як рухомість суглобів та сила м’язів. Функціональні тести допоможуть визначити, чи покращується фізична активність під час лікування».

Моніторинг побічних ефектів

«Моніторинг побічних ефектів: важливо спостерігати за побічними ефектами від лікування та повідомляти своєму лікарю про будь-які незвичні симптоми чи реакції на ліки. Обсяг моніторингу може варіюватися в залежності від клінічної картини та індивідуальних потреб пацієнта. Важливо дотримуватися рекомендацій лікаря щодо регулярних візитів та виконання необхідних обстежень для забезпечення успішного лікування та збереження вашого здоров’я».

Наступні інструменти мають на меті забезпечити комплексну оцінку для підтвердження анкілозуючого спондилоартриту, визначення необхідності біологічної терапії та для вимірювання змін під час лікування. Оцінка активності захворювання проводиться за допомогою індексу активності хвороби Бехтерева (BASDAI) або оцінки активності хвороби Бехтерева (ASDAS):

  • BASDAI

BASDAI – це інструмент для оцінки активності захворювання, представлений у форматі анкети. Бал BASDAI ≥4 (за шкалою від 0 до 10) свідчить про активне захворювання, яке вимагає розгляду біологічної терапії. Клінічно значуще покращення визначається або як 50-% покращення за шкалою BASDAI (BASDAI 50), або як абсолютна зміна ≥2 за шкалою від 0 до 10 і клінічна «експертна» думка про те, що стан конкретного пацієнта покращився.

  • ASDAS

ASDAS є складним інструментом для вимірювання активності захворювання. На відміну від BASDAI, ASDAS також містить інформацію про рівень реагентів гострої фази на додаток до клінічних параметрів (загальна оцінка пацієнта та кілька запитань, які також використовуються для BASDAI). ASDAS класифікує активність захворювання як неактивну, низьку, високу або дуже високу. Активність захворювання має бути принаймні високою (≥2,1), щоб виправдати розгляд біологічної терапії. Зміна ≥1,1 у оцінці ASDAS вважається помірним покращенням, тоді як зміна ≥2,0 є значним покращенням. Спалах активності захворювання визначається як підвищення ASDAS на ≥0,9 бала.

  • Індивідуалізоване контекстне судження.

Під час терапії та в ключових точках прийняття рішення особисті цілі та переваги кожного пацієнта повинні бути включені в рішення щодо лікування, зокрема щодо цілей лікування, а пацієнтів слід оцінювати індивідуально в контексті їх власних психологічних, соціальних та історія хвороби, медичного огляду, попереднього лікування, лабораторних досліджень, результатів візуалізації, ступеню відповіді на попередню терапію. Використання серійного кількісного вимірювання є особливо корисним; загальну оцінку пацієнта за шкалою від 0 до 10, яка включена в розрахунок ASDAS, слід виконувати, навіть якщо ASDAS або BASDAI не використовуєтсья.

Назва обстеженняКратність
Клінічний оглядПочаток терапії НПЗП – кожні 2-4 тижніСтабілізація стану (при прийомі НПЗП) / початок терапії біологічними препаратами – 1 раз на 1-3 місяці Прийом інгібіторів фактора некрозу пухлини (TNF) або антиінтерлейкінів (IL) 17 – 1 раз на 12 тижнів (3 місяці)Подальший контроль (повна стабілізація стану) – кожні 3-6 місяців
Візуалізація (МРТ, рентгенографія, УЗД дослідження)Не потребують після підтвердження діагнозу, окрім випадків, коли результати можуть змінити стратегію лікування
Лабораторні та нші дослідженняЗа показаннями

Завершення консультації

  1. Проведіть узагальнення отриманих даних та запитайте пацієнта, чи нічого важливого не пропущено
  2. Поінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики
  3. Подякуйте пацієнту
  4. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і помийте руки

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Підписатися на наші сторінки:

Сообщение Консультування хворого з підозрою на анкілозуючий спондилоартрит / ОСКІ рекомендації появились сначала на КлінКейсКвест.

]]> ClinCaseQuest представлено в каталозі SchoolAndCollegeListings https://clincasequest.academy/schoolandcollegelistings-directory/ Sat, 30 Mar 2024 21:30:01 +0000 https://clincasequest.academy/?p=50762 Цікаві новини! Ми раді повідомити, що ClinCaseQuest додано до SchoolAndCollegeListings – головного онлайн-каталогу для навчальних закладів у всьому світі! Для нас справжня честь бути представленими…

Сообщение ClinCaseQuest представлено в каталозі SchoolAndCollegeListings появились сначала на КлінКейсКвест.

]]> Цікаві новини!

Ми раді повідомити, що ClinCaseQuest додано до SchoolAndCollegeListings – головного онлайн-каталогу для навчальних закладів у всьому світі! 🌍📚

Для нас справжня честь бути представленими у Всесвітньому каталозі освіти, SchoolAndCollegeListings! 🌍

Це включення є свідченням нашої прихильності підвищення якості в галузі медичної симуляції. 🩺💡

🔍 Переглянути наш список можна за посиланням: Clin Case Quest Listing

SchoolAndCollegeListings служить комплексною платформою, що з’єднує студентів, батьків і освітян із авторитетними установами та освітніми ресурсами.

Завдяки SchoolAndCollegeListings ми отримали чудові можливості:

✨ Збільшення видимості онлайн для ширшої світової аудиторії, яка активно шукає освітні послуги.

🌟 Демонстрації нашого досвіду.

🎓 Зв’язок із цільовою аудиторією.

📢 Просування в соціальних мережах.

Поділіться нашим посиланням у каталозі SchoolAndCollegeListings зі своїми друзями, колегами та спільнотою!

Давайте разом надамо більше можливостей студентам-медикам і лікарям і сформуємо світле майбутнє без медичних помилок. 💫

Дякуємо, SchoolAndCollegeListings, за цю фантастичну можливість посилити нашу онлайн-присутність у світовому освітньому секторі. Ми раді зробити свій внесок у розвиток медичної симуляційної освіти за підтримки SchoolAndCollegeListings. 🚀

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Підписатися на наші сторінки:

ClinCaseQuest представив перший досвiд аналізу логiв бранчинг симуляцій на основі штучного інтелекту на конференції «Медичне моделювання: погляд у майбутнє»

Аналіз симуляцій штучним інтелектом відкриває нові можливості для оцінки клінічного мислення в медичній освіті, що…

Детальніше

Сообщение ClinCaseQuest представлено в каталозі SchoolAndCollegeListings появились сначала на КлінКейсКвест.

]]>