Початок консультації

1. Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно.
2. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я та роль.
3. Підтвердіть прізвище, ім’я та дату народження пацієнта.
4. Поясніть, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову.
5. Отримайте згоду на проведення консультації.
6. Адекватно оголіть пацієнта для проведення обстеження.
7. Запитайте пацієнта, чи є у нього больові відчуття, перш ніж продовжити клінічне обстеження.

З’ясування основної скарги

8. Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
9. Деталізація основної скарги
10. Проведіть скринінг, тестування пацієнта за шкалами
    • Візуально-аналогова шкала болю
    • Скринінговий опитувальник на виявлення мігрені
11. Оцініть наявність ускладненого перебігу захворювання у пацієнта
    • Мігренозний статус
    • Персистуюча аура
    • Мігренозний інфаркт (інсульт)
    • Епілептичний напад, спричинений мігренозною аурою
12. Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
13. Резюмуйте скарги пацієнта

Комплексна оцінка

14. Проведіть оцінку інших симптомів для отримання комплексної картини

Анамнез хвороби

15. З’ясуйте,  коли та як вперше з’явились скарги; чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то чи змінювався характер скарг на тлі лікування
16. У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних чи інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки
17. З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися до Вас
18. Уточніть наявність раніше діагностованих неврологічних захворювань, артеріальної гіпертензії, черепно-мозкових травм, які можуть бути причиною поточних скарг
19. Виключіть інші причини головного болю, ставлячи пацієнту уточнюючі питання

Анамнез життя

20. З’ясуйте наявність у хворого хронічних захворювань
21. Оцініть наявність у пацієнта нещодавно перенесеного інфекційного захворювання або тривалого підвищення температури тіла
22. Уточніть, чи проводились пацієнту раніше оперативні втручання, з’ясуйте як протікав післяопераційний період
23. Уточніть, чи переносив пацієнт раніше травми, з’ясуйте, як протікав відновлювальний період
24. Уточніть, чи проводилось пацієнту переливання крові
25. З’ясуйте, чи приймає пацієнт постійно лікарські препарати, та які саме з вказанням дози
26. З’ясуйте чи є у пацієнта непереносимість лікарських препаратів або продуктів харчування та уточніть, як саме вона проявляється.
27. Уточніть, чи вживає пацієнт алгоколь, наркотичні речовини
28. З’ясуйте сімейний стан пацієнта, побутові умови проживання; уточність чи не було серед кровних родичів першої лінії  випадків інтенсивного головного болю
29. З’ясуйте, чи працює пацієнт, його професію, умови роботи,  наявність шкідливих факторів

Об’єктивний огляд

30. Оцінка загального стану пацієнта
31. Проведення загального огляду
32. Оцінка конституції  
33. Оцінка ступеня вгодованості
34. Шкіра
35. Слизові оболонки
36. Щитоподібна залоза
37. Оцінка периферійних лімфовузлів
38. Оцінка органів дихання
39. Оцінка серцево-судинної системи
40. Оцінка органів черевної порожнини

Неврологічний огляд

41. Оцінка свідомості
42. Оцінка когнітивно-мнестичної функції
43. Менінгеальні знаки
44. Черепно-мозкові нерви
45. М’язова система
46. Сухожилкові та періостальні рефлекси з верхніх та нижніх кінцівок
47. Оцінка чутливості
48. Патологічні знаки
49. Статика та координація
50. Хода
51. Вегетативна сфера

Призначення лабораторного обстеження

52. Загальний аналіз крові;
53. Біохімічне дослідження крові із визначенням рівня загального білка, альбуміну, сечовини, креатиніну, сечової кислоти електролітів, печінкових проб, рівня глюкози, ліпідного профілю;
54. Гормони щитоподібної залози
55. Оцінка коагуляції (Протромбіновий тест (ПЧ, % за Квіком, МНВ / INR, ПІ), Активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ, АРТТ), Тромбіновий час (ТЧ), Фібриноген)
56. Загальний аналіз сечі

Призначення інструментальних методів обстеження

57. МРТ головного мозку за показами
58. ЕЕГ
59. Дуплексне сканування судин шиї та транскраніальне дуплексне сканування

Встановлення клінічного діагнозу

60. Визначення типу головного болю (первинний, вторинний)
61. Оцінка відповідності діагностичним критеріям:

• Діагностичні критерії мігрені без аури
• Діагностичні критерії мігрені з аурою

62. Встановлення діагнозу згідно Міжнародній класифікації головних болей-3 2013 року.
63. Визначення ускладнень перебігу
    • Мігренозний статус
    • Персистируюча аура без інфаркту
    • Мігренозний інфаркт
    • Епілептичний напад, спричинений мігренозною аурою

Оцінка прогнозу перебігу основного захворювання по хворобо-специфічним шкалам у відповідності до встановленого діагнозу:

64. Шкала оцінки стану хворого та ефективності лікування MIDAS
65. Шкала тревоги Гамільтона
66. Шкала депресії (PHQ-9)

Призначення лікування

67. Усунення вже розвиненого нападу
68. Профілактичне лікування, спрямоване на запобігання атакам.

Призначення консультацій інших фахівців

69. Офтальмолог
70. Кардіолог
71. Гастроентеролог

Завершення консультації

72. Проведіть узагальнення отриманих даних та запитайте пацієнта, чи нічого важливого не пропущено
73. Поінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики
74. Подякуйте пацієнту
75. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і помийте руки

Ключові комунікативні навички

• Активне слухання
• Підбиття підсумків
• Виділення вказівних знаків

Ключові мануальні навички

Проведення неврологічного огляду

• Перевірка функцій черепно-мозкових нервів
• Перевірка рефлексів, м’язової сили та тонусу
• Визначення чутливості

Початок консультації

1. Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно.
2. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я та роль.
3. Підтвердіть прізвище, ім’я та дату народження пацієнта.
4. Поясніть, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову.
5. Отримайте згоду на проведення консультації.
6. Адекватно оголіть пацієнта для проведення обстеження.
7. Запитайте пацієнта, чи є у нього больові відчуття, перш ніж продовжити клінічне обстеження.

Підтвердьте ім’я та дату народження пацієнта, використовуючи наступні запитання:

Запитання

“Ваше прізвище, ім’я та по батькові?”

“Яка дата Вашого народження?”

“Коли Вас було госпіталізовано?”

“Назвіть, будь ласка, Вашу адресу?”

“Хто Ваш сімейний лікар?”

Консультування пацієнта при наявності головного болю, у якого підозрювана мігрень

Консультування пацієнта із скаргами на головний біль для проведення діагностики мігрені може відбуватися при наявності типових скарг, що дають підстави розцінювати головний біль, як мігренозний. Основний симптом при опитуванні пацієнта – головний біль. Супутні симптоми з’ясовуються під час ретельного опитування.

Мігрень значно проявляється інтенсивними нападами, частіше односторонніми головними болями із середньою частотою 2–4 напади на місяць, а також поєднанням різних неврологічних, шлунково-кишкових та вегетативних проявів. Мігренозний біль частіше носить пульсуючий і давлючий характер, зазвичай захоплює половину голови і локалізується в області чола та скроні, навколо ока. Іноді він може починатися в потиличній області та поширюватися в область чола.

Напад, як правило, супроводжується нудотою, підвищеною чутливістю до денного світла (фотофобією) та звуків (фонофобією). Біль при мігрені посилюється від звичайної фізичної активності, наприклад при ході або підйомі сходами.

Основні клінічні ознаки мігрені включають:

• виражений біль з одного боку голови (скроня, чоло, область ока, потилиця); чергування сторін локалізації головного болю;
• типові супроводжуючі симптоми: нудота, блювання, фото- та фонофобія;
• посилення болю від звичайного фізичного навантаження;
• пульсуючий характер болю;
• суттєве обмеження повсякденної активності;
• мігренозна аура (у 20% випадків);
• низька ефективність простих анальгетиків щодо головного болю;
• спадковий характер (60 % випадків).

Найчастіше напади провокуються емоційним стресом, зміною погоди, менструацією, голодом, недосипанням чи надлишковим сном, вживанням деяких харчових продуктів (шоколаду, цитрусових, бананів, жирних сирів) та прийомом алкоголю (червоне вино, пиво, шампанське).

У 10-15% випадків нападу головного болю передує мігренозна аура – комплекс неврологічних симптомів, що виникають безпосередньо перед початком нападу головного болю. За цією ознакою розрізняють мігрень без аури  та мігрень з аурою. Аура розвивається протягом 5-20 хвилин, зберігається не більше 60 хвилин і з початком больової фази повністю зникає.

Найчастіше зустрічається зорова аура, що виявляється різними зоровими феноменами: фотопсіями, мушками, одностороннім випаданням поля зору, мерехтінням, зигзагоподібними  лініями, що світяться.  Рідше можуть відзначатися: одностороння слабкість або парестезії у кінцівках минущі мовні розлади.

З’ясування основної скарги

Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта

• «Що спонукало Вас звернутися до мене сьогодні?»
• “Що привело Вас сьогодні?”
• «Що Вас сюди привело?»
• «Розкажіть мені про проблеми, з якими Ви зіткнулися».
• “Ви можете сказати мені, що Вас турбує?”
• “В чому Ваша проблема?”
• «Що я можу зробити для Вас?»

Дайте пацієнту достатньо часу для відповіді та не перебивайте його.

Допоможіть пацієнту деталізувати більш детально свою скаргу, якщо потрібно:

• “Гаразд (Добре), Ви можете розповісти мені про це більш детально (більше)?”
• «Чи можете Ви пояснити, яким був той біль?”

Дайте змогу пацієнту самостійно розповісти про свої скарги, використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта з приводу основного больового синдрому. При необхідності задавайте уточнюючі запитання.

Деталізація основної скарги

Зберіть додаткову інформацію про головний біль за допомогою абревіатури SOCRATES. Важливо визначити час початку головного болю, його характер, локалізацію, тривалість, іррадіацію, ефективність знеболюючих препаратів, провокуючі фактори, порівняння цього больового синдрому з попередніми.

SOCRATES

Абревіаура SOCRATES є корисним інструментом для більш детального вивчення кожного з наявних у пацієнта симптомів. Абревіаура SOCRATES  найчастіше використовується для дослідження болю, але її можна застосувати до інших симптомів, хоча деякі елементи SOCRATES можуть не відповідати всім симптомам.

• Локалізація: з’ясуйте де болить
• Початок: з’ясуйте, коли вперше з’явився біль і чи виник він раптово чи поступово
• Характер: попросіть у пацієнта описати, як відчувається біль.
• Іррадіація: з’ясуйте, чи поширюється біль кудись ще
• Супутні симптоми: уточніть, чи є інші супутні симптоми (напр. нудота, блювота, фоно- та фотофобія, порушення мови, загальна слабкість та сонливість, часті позіхання, порушення зору у вигляді скатом або фотопсій, зниження працездатності, оніміння, геміпарези)
• Динаміка у часі: уточніть, як змінився біль з часом
• Фактори, що погіршують або полегшують біль: з’ясуйте, чи є щось, що посилює або полегшує біль
• Тяжкість: з’ясуйте, наскільки сильним є біль за шкалою від 0 до 10.

S	Site (Локалізація)	Запитайте про локалізацію болю	• “Де болить?” • “Чи можете Ви вказати, де Ви відчуваєте біль?” • “Ви можете показати мені, де болить?” • “Які частини тіла задіяні?” • “Яка частина тіла уражена?” • “Де зосереджується біль?”
O	Onset (Початок)	Уточніть, як і коли виник біль	• “Біль виник раптово чи поступово?” • “Коли вперше виник біль?” • “Коли з’явилися симптоми?” • “Чи з’явився біль у стані спокою чи під час фізичного навантаження?” • “Як довго тривав біль?” • “Як і коли це почалося?” • “Коли почався біль, раптовий чи поступовий?” • “Що Ви тоді робили?” • “Чи є щось особливе, що викликає біль?” • “Коли з’являється біль?” • “Чи знаєте Ви, які провокуючі причини є причиною нападів?” • “При яких умовах напади стають гіршими?” • “Чи перед виникненням болю попередньо виникають різні зорові феномени: фотопсії, мушки перед очима, одностороннє випадання поля зору, мерехтіння, зигзагоподібні  лінії, що світяться?” • “Чи перед виникненням болю попередньо виникають одностороння слабкість або парестезії у кінцівках?” • “Чи перед виникненням болю попередньо виникають минущі мовні розлади?”
C	Character (Характер)	Запитайте про конкретні характеристики болю	• “Як би Ви описали цей біль?” • “Чи Ваш біль постійний чи він приходить і зникає?” • “Який у Вас біль?” • “Ви можете описати мені біль?” • “Біль безперервний чи приходить і зникає?” • “Який характер болю?” • “Чи зараз біль сильніше?” • “Чи Вас турбує безперервний біль?”
R	Radiation (Іррадіація)	Запитайте, чи не іррадіює біль кудись ще	• “Чи поширюється біль деінде?” • “Біль кудись розповсюджується/ іррадіює/ рухається далі?” • “Біль тільки в одному місці чи він перемістився кудись ще?” • “Якщо біль переміщається в іншу частину тіла, де це і чи постійно?” • “Чи є біль постійним?” • “У яку частину тіла раніше іррадіував біль?“
A	Associated symptoms (Супутні симптоми)	Запитайте, чи є інші симптоми, пов’язані з болем	• “Чи є якісь інші симптоми, які, здається, пов’язані з болем?” • “Чи є у Вас якісь інші симптоми, крім болю?” • “Чи відбувається ще щось, поки у Вас біль?” • “Які ще симптоми присутні та пов’язані з болем?” • “Чи є інші симптоми?” • “Чи помічали Ви появу шлунково-кишкових скарг під час нападів?” • “Чи помічали Ви появу нудоти під час нападів?” • “Чи помічали Ви підвищеної чутливості до денного світла під час нападів?” • “Чи помічали Ви підвищеної чутливості до звуків під час нападів?” • “Чи супроводжується це порушеннями мови?” • “Чи супроводжується це сонливістю?” • “Чи супроводжується це порушеннями зору, випадінням полів зору?” • “Чи супроводжується це зниженням працездатності?” • “Чи супроводжується це онімінням, порушенням рухової активності в половині тіла?” “Чи виникають у Вас напади судом або порушення свідомості під час головного болю або аури? ” “Чи виникають у Вас напади судом або порушення свідомості після нападу головного болю або аури протягом 1 години?”   “Як Ви себе поводите під час нападу? (лягаєте спати, вам потрібен спокій, чи навпаки займаєтеся фізичними вправами, виходите на прогулянку, може з’являється збудженість)?”
T	Time course (динаміка у часі)	Уточніть, як біль змінився з часом	• “Як біль змінився з часом?” • “Як довго у Вас цей біль?” • “Це відбувається в певний час доби, чи це постійно?” • “Коли виникає/починається біль?” • “Скільки разів на місяць виникають епізоди такого болю?” “Як часто виникають головні болі? Число днів с головним болем на тиждень, на місяць (епізодична – 8 днів на місяць, хронічна 15 та більше діб з головним болем)?” “Яка тривалість нападів головних болей у Вас? (4-72 години)?”
E	Exacerbating or relieving factors (Фактори, що погіршують або полегшують біль)	Запитайте, чи є щось, що посилює чи полегшує біль	• “Чи посилює щось біль?” • “Чи щось полегшує біль?” • “Чи змінює щось біль?”
S	Severity (Тяжкість)	Оцініть інтенсивність болю, попросивши пацієнта оцінити його за шкалою від 0 до 10	• “Наскільки сильний біль за шкалою від 0 до 10, якщо 0 – відсутність болю, а 10 – найсильніший біль, який Ви коли-небудь відчували?” • “Наскільки сильний біль за шкалою від 1 до 10?” • “Чи можете Ви описати свій біль за шкалою від 1 до 10?” • “Чи достатньо це неприємно, щоб (розбудити Вас)?” Це дозволяє оцінити реакцію пацієнта на лікування (наприклад, біль спочатку був 8/10 і покращився до 3/10 за допомогою триптану чи нестероїдних протизапальних засобів).

Будьте ввічливі, використовуйте для запитань “Чи можете Ви сказати мені…?” або “Чи можете Ви описати…?”

Наприкад:

• “Ви можете сказати мені, де болить?“
• “Ви можете сказати мені, який у Вас біль?»
• “Чи можете Ви сказати мені, що Вас турбує?”

Опис болю

• Ниючий
• Пекучий
• Інтенсивний
• Тупий
• Нестерпний
• Давлячий
• Сильний
• Стійкий
• Стріляючий
• Спастичний
• Раптовий
• Поступовий

10. Проведіть скринінг, тестування пацієнта за шкалами

• Візуально-аналогова шкала болю
• Скринінговий опитувальник на виявлення мігрені

Візуально-аналогова шкала болю.

Візуально-аналогова шкала (ВАШ) — метод суб’єктивної оцінки болю. Пацієнта просять відмітити на неградуйованій лінії довжиною 10 см точку, яка відповідає ступеню вираженості болю. Ліва межа лінії відповідає визначенню «болю немає», права — «найгірший біль, який можна собі уявити». Як правило, використовують паперову, картонну або пластмасову лінійку довжиною 10 см.

Зі зворотного боку лінійки нанесено сантиметрові поділки, за якими лікар відзначає отримане значення і заносить у лист спостереження. До безумовних переваг цієї шкали відносять її простоту і зручність.

Запропонуйте пацієнту поставити крапку на стрічці від 0 до 10, де на його думку знаходиться його відчуття.

Скринінговий опитувальник на виявлення мігрені

Для скринінгу мігрені можна застосувати опитувальник ID MIGRAINE. За допомогою 3-х простих запитань він дозволяє швидко запідозрити діагноз «мігрень». Необхідно запитати у пацієнта чи виникали в нього такі симптоми протягом останніх 3-х місяців:

	ID MIGRAINE
Запитання	Відповідь
Чи супроводжувалися у Вас головний біль за 3 місяці такими симптомами?Нудота чи блювання Непереносимість світла чи звуків	Так Так	Ні Ні
Чи обмежував головний біль Ваше навчання, роботу, повсякденні справи?	Так	Ні

Чи супроводжувався у Вас головний біль наступним протягом 3х місяців?

• «Чи є у вас нудота або блювота?» (Так/ні)
• «Чи є у вас непереносимість світла або звуків?» (Так/ні)
• «Чи є у вас порушення працездатності, можливості навчатися чи повсякденних занять як мінімум на 1 день?» (Так/ні)

11. Оцініть наявність ускладненого перебігу захворювання у пацієнта
    • Мігренозний статус
    • Персистуюча аура
    • Мігренозний інфаркт (інсульт)
    • Епілептичний напад, спричинений мігренозною аурою

Ускладнений перебіг захворювання

Важливо своєчасно оцінити наявність у пацієнта ускладненого перебігу захворювання.

• Мігренозний статус
• Персистуюча аура
• Мігренозний інфаркт (інсульт)
• Епілептичний напад, спричинений мігренозною аурою

Для виявлення мігренозного статусу необхідно визначити тривалість нападу виснажливого головного болю. Зазвичай напад триває до 72 годин. Але якщо біль триває більше ніж 72 години – то маємо мігренозний статус.

Запитання до пацієнта для виявлення мігренозного статусу: “Скільки триває ваш напад головного болю?”

Визначення персистуючої аури. Зазвичай аура триває до 60 хвилин (близько 20 хвилин). Але якщо аура персистує більше одого тижня і немає МРТ ознак органічної патології головного мозку – то мова йде про саме персистуючу ауру без інфаркта.

Запитання до пацієнта: “Скільки триває ваша аура (зорова, сенсорна, моторна) перед нападом головного болю?”

Визначення мігренозного інфаркту (інсульту). Більше 60 хвилин тривалість аури з додатковими змінами МРТ головного мозку у вигляді ішемічної зони.

Запитання до пацієнта: “Скільки триває ваша аура перед початком головного болю?”

Для визначення епілептичного нападу, спричиненого мігренозною аурою необхідно запитати чи є у пацієнта напади судом локальних чи генералізованих з відключенням свідомості, завмираннями. Важливо щоб ці епілептичні симптоми співпадали за часом з появою мігренозної аури. Епілептичні напади виникають під час або протягом 1 години після мігренозної аури.

Для виявлення ускладненого перебігу захворювання слід уточнити:

Стан	Визначення	Запитання до пацієнта
Мігренозний статус	Це виснажливий напад мігрені, що триває понад 72 години. Згідно ІСНD-IIІ 2013 року. Діагностичні критерії: A. Напад головного болю, що відповідає критеріям B та C. B. Справжній напад у пацієнта з 1.1 Мігренню без аури та/або 1.2 Мігренню з аурою є типовим і відрізняється від попередніх нападів лише тривалістю та тяжкістю. C. Головний біль супроводжується двома наступними симптомами: 1. Не припиняється більше 72 годин 2. Біль та/або супутні симптоми виснажують пацієнта D. Не відповідає іншому діагнозу МКГБ-3.	«Скільки триває Ваш напад головного болю?» «Назвіть, будь ласка, за шкалою від 1 до 10 інтенсивність Вашого головного болю, де 1 – це незначний біль, а 10 – це нестерпний біль» «Яка поведінка у Вас під час нападу головного болю?» «Чи можете Ви сказати, що Ваш головний біль виснажливий?»
Персистируюча аура без інфаркту	Це симптоми аури (порушення зору, чутливості, рухів, мови), що передують нападу головного болю зберігаються протягом одного тижня або більше без ознак інфаркту при нейровізуалізації. Діагностичні критерії згідно ІСНD-IIІ 2013 року: A. Аура, що відповідає критерію B. B. Справжній напад у пацієнта з 1.2 Мігренню з аурою є типовим і відрізняється від попередніх нападів лише тим, що один чи кілька симптомів аури мають тривалість більше 1 тиждень. C. Нейровізуалізація не виявляє ознак інфаркту. D. Не відповідає іншому діагнозу МКГБ-3	«Чи є у Вас перед нападом головного болю аура – симптоми передвісники у вигляді порушення зору, порушення чутливості, порушення рухів або порушення мови?» «Яка саме у Вас аура?» «Чи при кожному нападі Ви відчуваєте ауру?» «Яка зазвичай тривалість Вашої аури?» «Чи були випадки, коли Ваша аура тривала більше 60 хвилин?» «Чи були у Вас випадки, коли аура з’являлась та зникала протягом тиждня чи більше?»
Мігренозний інфаркт	Це поєднання одного або більше симптомів мігренозної аури з ішемічним ушкодженням зони головного мозку, відповідним клінічним симптомом аури та підтвердженим нейровізуалізацією, що починаються на тлі типового нападу мігрені з аурою. Діагностичні критерії: A. Напад мігрені, що відповідає критеріям B та C. B. Справжній напад у пацієнта з 1.2 Мігренню з аурою є типовим і відрізняється від попередніх нападів лише тим, що один або кілька симптомів аури тривають понад 60 хвилин. C. Нейровізуалізація виявляє ішемічний інфаркт у зоні, що відповідає клінічним симптомам аури. D. Не відповідає іншому діагнозу МКГБ-3	«Яка тривалість Вашої аури перед початком нападу головного болю» «Чи були випадки, коли аура тривала понад 60 хвилин?» «Яка саме у Вас аура  – порушення зору, порушення чутливості, порушенні рухів, порушення мови?» Запитання для жінок «Чи приймаєте Ви оральні контрацептиви?» «Чи пов’язані Ваші напади з менструальним циклом?» «Чи є у вас в родині випадки мігрені з аурою або мігренозного інфаркту?»
Епілептичний напад, спричинений мігренозною аурою	Це епілептичний напад, спричинений нападом мігрені з аурою. Мігрень та епілепсія є типовими прикладами пароксизмальних церебральних розладів. Епілептичні напади можуть виникати під час або після нападу мігрені. Цей феномен, який іноді називається мігралепсією, зустрічається рідко. Діагностичні критерії: A. Епілептичний напад, який відповідає діагностичним критеріям одного з типів епілептичного нападу та критерію B, наведеному нижче. B. Виникнення нападу у пацієнта з 1.2 Мігренню з аурою під час або протягом однієї години після нападу мігрені з аурою. C. Не відповідає іншому діагнозу МКГБ-3.	«Чи є у Вас під час аури або нападу головного болю або після нападу протягом 1 години порушення свідомості, втрата свідомості, наявність парціальних або генералізованих судом, завмирання?»

Для пацієнтів із скаргами на головний біль важливо оцінити наявність так званих «червоних прапорців», які можуть свідчити про наявність іншого діагнозу, вторинного головного болю, що важливо при проведенні диференційної діагностики мігрені із вторинним головним болем.

Вторинний головний біль

1. Головні болі, пов’язані з травмою голови та/або шиї;
2. Головні болі, пов’язані з ураженнями судин головного мозку та/або шиї;
3. Головні болі, пов’язані з несудинними внутрішньочерепними ураженнями;
4. Головні болі, пов’язані з різними речовинами або їх скасуванням;
5. Головний біль, пов’язаний з інфекційними захворюваннями;
6. Головний біль, пов’язаний з порушенням гомеостазу;
7. Головні та лицьові болі, пов’язані з патологією черепа, шиї, очей, вух, носової порожнини, пазух, зубів, ротової порожнини чи інших структур обличчя чи шиї;
8. Головний біль, пов’язані з психічними захворюваннями.

Загальні діагностичні критерії для вторинного головного болю:

• A. Будь-який головний біль, що відповідає критерію C.
• B. Діагностовано інше захворювання, здатне викликати головний біль.
• C. Доказ причинно-наслідкового зв’язку продемонстрованого принаймі двома такими критеріями:
• 1. Головний біль виникає в тісному часовому зв’язку з початком передбачуваного причинного розлада;
• 2. Виконується один або обидва наступні пункти:
  • a. головний біль значно посилився одночасно з погіршенням передбачуваного причинного розладу;
  • b. головний біль значно покращився одночасно з покращенням передбачуваного причинного розладу;
• 3. головний біль має характеристики, типові для причинного розладу;
• 4. існують інші докази причинно-наслідкового зв’язку.
• D. Не відповідає іншому діагнозу МКГБ-3.

12. Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта

Ключовим компонентом збору анамнезу є вивчення роздумів, занепокоєнь і очікувань пацієнта, щоб отримати уявлення про те, як пацієнт зараз сприймає свою ситуацію, що його хвилює та чого він очікує від консультації.

Вивчення роздумів, занепокоєнь та очікувань має бути плавним протягом консультації у відповідь на сигнали пацієнта. Це допоможе зробити Вашу консультацію орієнтованою на пацієнта, а не шаблонною.

Використовувати структуру аналізів роздумів, побоювань та очікувань необхідно так, щоб це звучало природно у Вашій консультації.

Роздуми	Вивчіть уявлення пацієнта щодо поточної проблеми	“Що, на Вашу думку, могло викликати ці симптоми?” “Чи є у Вас здогадки щодо причини появи цих симптомів?”
Занепокоєння	Вивчіть поточні занепокоєння пацієнта	• “Чи є щось, що Вас турбує?” • “Як Ви справляєтесь з повсякденною діяльністю?” “Чи є щось, чого ми з Вами ще не обговорили?” “Як ці скарги впливають на Вашу повсякденну діяльність?”
Очікування	Запитайте, що пацієнт сподівається отримати від консультації	• “Чим я можу допомогти Вам сьогодні?” • “Чого Ви очікуєте від сьогоднішньої консультації?” • “Який, на вашу думку, може бути найкращий план дій?”

Дуже часто пацієнти занепокоєні своїм головним болем, вважаючи, що це може бути пов’язано з онкологічним захворюванням або порушенням мозкового кровообігу. Ці побоювання впливають на перебіг хвороби. Дайте роз’яснення з приводу доброякісної природи мігрені та відсутності органічної патології при цьому захворюванні. Часто, коли пацієнти розуміють, що їх головний біль немає загроз, то психоемоційний стан одразу поліпшується.

13. Резюмуйте скарги пацієнта

Підсумуйте те, що пацієнт розповів Вам про свою скаргу. Це дозволяє Вам перевірити, наскільки правильно Ви зрозуміли скарги пацієнта, і дає можливість пацієнту виправити будь-яку неточну інформацію.

Коли ви підведете підсумки, запитайте пацієнта, чи є ще щось, що Ви не помітили. Продовжуйте періодично підводити підсумки по мірі проходження консультації.

Комплексна оцінка

14. Проведіть скринінг симптомів ураження інших органів та систем

Комплексна оцінка включає проведення короткого опитування пацієнта на наявність симптомів ураження інших систем, які можуть мати або не мати відношення до основної скарги. Комплексне дослідження дозволяє також виявити симптоми, про які пацієнт забув згадати.

Рішення про те, про які симптоми запитати, залежить від поданої скарги та рівня Вашого досвіду.

Деякі приклади симптомів, які Ви можете відстежувати по кожній системі представлені нижче

Система	Симптоми
Загальні прояви	лихоманка, зміна ваги, втома, пітливість, загальна слабкість
Респіраторна	задишка, кашель, мокротиння, хрипи, кровохаркання, плевритний біль у грудях
Гастроінтестинальна	диспепсія, нудота, блювота, дисфагія, біль у животі, порушення випорожнень
Сечостатева	олігурія, поліурія, болі при сечовипусканні
Неврологічна	зміни зору (фотопсії, мушки перед очима, односторонні випадання поля зору, мерехтіння, зигзагоподібні лінії, що світяться);рухові або сенсорні порушення (одностороння слабкість або парестезії у кінцівках);підвищена чутливість до денного світла (фотофобія) та звуків (фонофобія);нудота, блювання;минущі мовні розлади.
Опорно-рухова	біль у грудній стінці, біль в кістках, травма
Шкіра	висипання, виразки, крововиливи, петехії, синці, геморагії, новоутворення

Основні симптоми, про які слід запитати, коли спілкуєтесь з пацієнтом, який має головний біль, включають:

• Нудота та блювання: можуть вказувати на підвищений внутрішньочерепний тиск.
• Порушення зору: може бути пов’язане з аурою мігрені або бути вторинним у зв’язку з локальним стисненням нервової системи ураженням або крововиливом.
• Світлобоязнь: найчастіше пов’язана з мігренню, але також є типовою ознакою менінгіту.
• Ригідність шиї: зазвичай пов’язана з менінгітом, але також може бути наслідком проблем опорно-рухового апарату шиї, які також можуть спричиняти головний біль (цервікогенний головний біль).
• Лихоманка: свідчить про інфекційний процес, який може бути вірусним (наприклад, ВПГ-енцефаліт), бактеріальним (наприклад, церебральний абсцес) або грибковим (наприклад, грибковий менінгіт).
• Висип: пурпуровий висип, який не блідне, може вказувати на менінгококовий сепсис.
• Втрата ваги: може вказувати на основну злоякісність (наприклад, первинну внутрішньочерепну пухлину або метастази в головний мозок).
• Порушення сну: головні болі, які заважають спати, свідчать про серйозну основну патологію (наприклад, підвищений внутрішньочерепний тиск).
• Хворобливість скроневої області: пов’язана із скроневим артеріїтом. Пацієнти можуть повідомляти про хворобливість під час розчісування волосся.
• Неврологічні порушення: вони можуть включати моторні або сенсорні порушення, когнітивні симптоми або зниження рівня свідомості. Різні моделі цих симптомів можуть бути присутніми в широкому діапазоні патологій (наприклад, мігрень, внутрішньочерепні інфекції та внутрішньочерепні крововиливи).

Анамнез хвороби

15. З’ясуйте,  коли та як вперше з’явились скарги; чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то чи змінювався характер скарг на тлі лікування
16. У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних чи інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки
17. З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися до Вас
18. Уточність наявність раніше діагностованих неврологічних захворювань, артеріальної гіпертензії, черепно-мозкових травм, які можуть бути причиною поточних скарг
19. Виключіть інші причини головного болю, ставлячи пацієнту уточнюючі питання

“Наскільки напад головного болю порушує Вашу повсякденну активність або працездатність?”

“Які ліки Ви використовували раніше і що допомагає зараз?”

“Чи є ефект лікування?”

“Скільки таблеток для зняття болі ви приймаєте в день, протягом тижня, місяця?”

“Ваш стан здоров’я між нападами головного болю?”

“Чи є у Вас наявність депресії, тривоги, панічні атаки, порушення сну?”

Медикаментозний анамнез

Запитайте, чи приймає пацієнт на даний момент будь-які прописані ліки або засоби, що відпускаються без рецепта:

• «Чи приймаєте ви наразі будь-які прописані ліки або безрецептурні препарати?»

Якщо пацієнт приймає прописані або безрецептурні ліки, задокументуйте назву препарату, дозу, частоту, форму та шлях. Особливо запитайте про ліки, що розріджують кров, такі як аспірин чи варфарин.

Запитайте пацієнта, чи відчуває він зараз будь-які побічні ефекти від своїх ліків:

• «Чи помітили ви будь-які побічні ефекти від ліків, які ви зараз приймаєте?»

Запитайте пацієнта, чи використовує він якісь ліки для лікування головного болю, і зберіть інформацію про те, як часто він використовує ці ліки:

• «Чи приймаєте ви зараз щось для лікування головного болю?»

• «Скільки днів на місяць ви використовуєте ліки?»

Головний біль, викликаний надмірним вживанням ліків

Головний біль, викликаний надмірним вживанням ліків, суперечливо пов’язаний з ліками, які використовуються для лікування головного болю. Надмірне використання цих ліків визначається як використання більше ніж 15 днів на місяць. Ліки, які пов’язані з головним болем через надмірне вживання ліків, включають:

• Опіати (наприклад, кодеїн і ко-кодамол)
• Триптани
• НПЗЗ (наприклад, ібупрофен, аспірин)
• Парацетамол

Також запитайте у жінок чи не приймають вони гормональну терапію, а саме комбіновані оральні контрацептиви.

Інші причини головного болю:

Характеристики	Мігрень	Головний біль напруги	Кластерний головний біль	Цервікогенний головний біль	Скроневий артерііт	Субарахноідальний крововилив
Локалізація	Однобічна	Двобічна	Суворо однобічний – періорбі-тальна зона, скронева	Однобічний переважно потилична локалізація ірадіює у тім’яну ділянку та в вухо	Однобічний біль скроневої або потиличної локалізації	Генералізована чи одностороння
Опис болю	Пульсуючий, стискаючий	Давлячий  -мов каска, обруч	Жгуча, сверляча	Тупа	Жгучий або ниючий	Різкий, раптовий мов удар
Тяжкість	Середньо-тяжка,  тяжка	Легка, середньо-тяжка	Тяжка	Легка, середньо-тяжка	Тяжка	Тяжка
Тривалість	4-72 годин	30 хвилин-7діб	15-180 хвилин	1-6 годин	Персистуюча	Різна
Початок	Поступове Любий час, при пробудженні	Поступове Любий час.	Швидко, в один і той же час. Часто вночі	Швидко, в ранкові години	Швидко. Любий час	Раптово. Любий час.
Поведінка хворого	Спокій, усамітнення	Не змінюється	Збуджена, метушна	Уникає поворотів шиї	Незмінна	В’яла, сонлива, порушення рівня свідомості
Супутні симптоми	Фото-фонофобія, нудота,блювота	Рідко – фото-фонофобія	Однобічна сльозотеча, закладеність однієї половини носа	Порушення та обмеження рухів в шиї	Напруга та хворобли-вість скроневої артерії, порушення зору, біль у жувальних м’язах	Ригідність м’язів шиї, коматозний стан, осередкова неврологічна симптома-тика
Вік початку хвороби	10-30 років	Любий вік	Дорослі	Любий вік	Після 50 років	25-50 років
Стать	Переважно жінки	Переважно жінки	Переважно чоловіки	Однаково	Однаково	Однаково

Більшість головних болів є первинними, такими як мігрень або головний біль напруги.

Головний біль напруги – двосторонній головний біль, що не викликає інвалідності, має давить характер і триває від 30 хвилин до 7 днів.

Ключовою диференціальною ознакою мігрені є інвалідизуючий характер нападів (тобто нездатність виконувати повсякденну діяльність), пов’язаний з нудотою, блюванням і фото- чи фонофобією.

Кластерний головний біль зустрічається рідко, але його можна розпізнати через нестерпний біль при нападах

Головний біль від надмірного вживання ліків може виникнути при застосуванні знеболювальних засобів лише 10 днів на місяць

Вторинними показниками головного болю є грозовий головний біль, пов’язані системні особливості, вогнищева неврологія та вік старше 50 років.

Пацієнти з вторинними ознаками головного болю повинні пройти КТ.

Анамнез життя

20. З’ясуйте наявність у хворого хронічних захворювань
21. Оцініть наявність у пацієнта нещодавно перенесеного інфекційного захворювання або тривалого підвищення температури тіла
22. Уточніть, чи проводились пацієнту раніше оперативні втручання, з’ясуйте як протікав післяопераційний період
23. Уточніть, чи переносив пацієнт раніше травми, з’ясуйте, як протікав відновлювальний період
24. Уточніть, чи проводилось пацієнту переливання крові
25. З’ясуйте, чи приймає пацієнт постійно лікарські препарати, та які саме з вказанням дози
26. З’ясуйте чи є у пацієнта непереносимість лікарських препаратів або продуктів харчування та уточніть, як саме вона проявляється.
27. Уточніть, чи вживає пацієнт алгоколь, наркотичні речовини
28. З’ясуйте сімейний стан пацієнта, побутові умови проживання; уточність чи не було серед кровних родичів першої лінії  випадків інтенсивного головного болю
29. З’ясуйте, чи працює пацієнт, його професію, умови роботи,  наявність шкідливих факторів

• “Спадковість – чи були у когось в родині головні болі?”
• “Чи є у Вас хронічні захворювання? Які саме?”
• “Чи маєте Ви алергічні реакції на медикаменти, іншу алергію?”
• “Чи є у Вас непереносимість ліків, яких саме?”
• “Чи були у Вас черепно-мозкові травми?”
• “Чи Ви вимірювали артеріальний тиск?”
• “Чи відомо Вам про наявність у Вас артеріальної гіпертензії?”
• “Які ліки Ви приймаєте зараз?”
• “Чи є у Вас шкідливі звички?”
• “Чи є у Вас в родині спадкові захворювання?”
• “Чи страждав хтось у Вашій родині на інтенсивні головні болі?”
• “Ким Ви працюєте?”
• “Які умови Вашої праці?”

Об’єктивний огляд

30. Оцінка загального стану пацієнта
31. Проведення загального огляду
32. Оцінка конституції  
33. Оцінка ступеня вгодованості
34. Шкіра
35. Слизові оболонки
36. Щитоподібна залоза
37. Оцінка периферійних лімфовузлів
38. Оцінка органів дихання
39. Оцінка серцево-судинної системи
40. Оцінка органів черевної порожнини

При фізикальному огляді пацієнта з мігренню ніяких патогномонічних змін виявлено не буде.

Додатково проводяться:

Пальпація структур обличчя: пальпація скроневих артерій, скронево-нижньощелепного суглобу, місць травми та пазух може виявити екстракраніальну причину головного болю.

Важливий ретельний огляд ока: випинання ока або періорбітальний набряк може свідчити про орбітальну/ретроорбітальну патологію.

Неврологічний огляд

41. Оцінка свідомості
42. Оцінка когнітивно-мнестичної функції
43. Менінгеальні знаки
44. Черепно-мозкові нерви
45. М’язова система
46. Сухожилкові та періостальні рефлекси з верхніх та нижніх кінцівок
47. Оцінка чутливості
48. Патологічні знаки
49. Статика та координація
50. Хода
51. Вегетативна сфера

• Оцініть свідомість пацієнта (його рухи, реакції, мову, участь у розмові, зацікавленість, контакт з лікарем)
• Оцініть когнітивно-мнестичні функції (як пацієнт відповідає на питання, дослідження орієнтації, уваги, пам’яті, рахунку, мови, письма, читання. При необхідності використовуйте Монреальську шкалу оцінки когнітивних функцій)
• Оцініть менінгеальні знаки (ригідність потиличних м’язів при пасивному згинанні голови пацієнта; симптом Керніга – розгинання ноги пацієнта у колінному суглобі при її згинанні у кульшовому суглобі)
• Оцініть функції 12 пар черепно-мозкових нервів:
  • І пара – нюховий нерв (перевірка за допомогою ароматизованих склянок або на практиці запитайте у пацієнта «Чи добре ви чуєте навколишні запахи?», «Чи немає у вас зниження нюху?»)
  • ІІ пара – зоровий нерв (оцінюють гостроту зору, колірне сприйняття, поля зору або на практиці запитайте пацієнта «Чи не скаржитеся Ви на зниження зору?»
  • ІІІ, ІV, VІ  пари –  окоруховий, блоковий і відвідний нерви досліджують водночас. Попросіть пацієнта слідкувати за вашим неврологічним молоточком. Оцініть рухливість очних яблук при погляді в різні боки, вгору, вниз, а також рухливість верхньої повіки. Зверніть увагу на  форму і розміри зіниці, її реакції на світло і акомодацію, положення очного яблука в очниці.
  • V пара – трійчастий нерв. Визначте чи немає болючості в місці виходу гілок трійчастого нерва шляхом надавлювання пальцем в області верхньоочного отвору (очна гілка), нижньоочного отвору на щоці (верхньощелепна гілка), підборідного отвору на нижній щелепі (нижньощелепна гілка). Під час дослідження рухової функції нерва оцініть  тонус і ступінь скорочення жувальних м’язів.
  • VІІ пара – лицьовий нерв. Оцініть симетричність обличчя при виконуванні мімічних проб. Попросіть пацієнта наморщити чоло, заплющити сильно очі, надути губи трубочкою, надути щоки, оскалити зуби.
  • VІІІ пара – вестибуло-кохлеарний нерв. Запитайте у пацієнта «Чи немає у Вас зниження слуху? » Перевірте вестибулярну функцію по наявності ністагму за допомогою неврологічного молоточку оцініть по рухах очних яблук короткі поштовхи. Запитайте у пацієнта «Чи не турбує Вас головокружіння?». Оцініть координацію.
  • ІХ, Х пари – язикоглотковий та блукаючий нерви досліджують водночас. Визначіть функцію м’язів глотки: чи не утруднене ковтання, чи не затікає їжа в порожнину носа. Дослідіть глотковий рефлекс подразненням зіва, дотикаючись шпателем до задньої стінки зіва. Піднебінний рефлекс дослідіть подразнюючи м’яке піднебіння дотиком шпателю. Оцініть чи немає зміни голосу в бік осиплості.
  • ХІ пара – додатковий нерв. Запропонуйте пацієнтові повернути голову праворуч і ліворуч, підняти плечі, звести лопатки.
  • ХІІ пара – підязиковий нерв. Попросіть пацієнта відкрити рота, оцініть положення язику, попросіть дістати язик, оцініть чи немає девіації язика в бік.

• Дослідження м’язової сили в верхніх та нижніх кінцівках. Попросіть пацієнта зробити певний рух та зафіксувати його, в той же час зробіть намагання подолати опір пацієнта.
• Дослідження м’язового тонусу – визначте пальпаторно, виконуючи пасивні рухи кінцівок пацієнта.
• Дослідження сухожильних та періостальних рефлексів.
  • П’ясно-променевий періостальний рефлекс дослідіть  ударом молоточка по шилоподібному відростку променевої кістки.
  • За допомогою неврологічного молоточку зробіть удар по сухожилку двоголового м’яза плеча в ліктьовому згині (біцепс-рефлекс).
  • Трицепс-рефлекс – зробіть  удар молоточка по сухожилку триголового м’яза плеча на 1–1,5 см вище від ліктьового відростка ліктьової кістки (olecranon).
  • Колінний рефлекс – зробіть удар  молоточка  по сухожилку чотириголового м’яза стегна нижче від колінної чашечки.
  • Рефлекс з ахіллового сухожилка викличеться  ударом молоточка по ахілловому сухожилку.

• Оцініть больову чутливість за допомогою голки неврологічного молоточку або одноразової безпечної зубочистки. Порівняйте чутливість в дистальних і проксимальних ділянках тіла, по обидва боки, між різними дерматомами.
• Для дослідження суглобово-м’язової чутливісті обхопіть з боків кінцеву фалангу пальця кисті або стопи і трохи змістить її вгору або вниз. Спочатку проведіть пробу при відкритих очах пацієнта, а потім попросіть його закрити очі.
• Для перевірки вібраційної чутливості використовуйте камертон 128 МГц.  Цей пристрій  приставте основою до кісткових виступів та попросіть пацієнта  повідомити, чи відчуває він вібрацію, і відзначити, в який момент це відчуття пропаде.
• Дослідження патологічних знаків визначають для виключення ураження пірамідних шляхів.
  • Дослідіть рефлекс Бабінського штриховим поздразненням  шкіри зовнішнього краю підошви.
  • Дослідіть рефлекс Оппенгейма – проведіть великим пальцем кисті по гребеню великогомілкової кістки вниз до гомілковостопного суглоба.
    • В обох випадках при наявності патологічного рефлекса буде розгинання першого пальця стопи.
• Дослідіть координаторні рухи пацієнта. Проведіть пальценосову пробу.  Попросіть пацієнта з закритими очима торкнутися вказівним пальцем (почергово двома руками) кінчика носа.
  • Проведіть пробу Ромберга. Попросіть пацієнта стати прямо і якомога ближче поставити стопи, заплющити очі, виставити руки вперед. Проба вважається позитивною, якщо з’являється хиткість або будь-які інші прояви нестійкості.
  • Попросіть пацієнта пройтись по кабінету щоб оцінити його ходу.
• Оцініть вегетативні функції, а саме симптом Горнера, місцеві зміни температури та забарвлення шкіри, дермографізм місцевий та рефлекторний, потовиділення, саловиділення, слиновиділення, емоційний стан.

Зверніть увагу, що при неврологічному огляді пацієнта з мігренню у статусі не визначається суттєвих змін, відсутня вогнищева неврологічна симптоматика. Саме це свідчить про відповідність первинним головним болям.

Призначення лабораторного обстеження

52. Загальний аналіз крові;
53. Біохімічне дослідження крові із визначенням рівня загального білка, альбуміну, сечовини, креатиніну, сечової кислоти електролітів, печінкових проб, рівня глюкози, ліпідного профілю;
54. Гормони щитоподібної залози
55. Оцінка коагуляції (Протромбіновий тест (ПЧ, % за Квіком, МНВ / INR, ПІ), Активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ, АРТТ), Тромбіновий час (ТЧ), Фібриноген)
56. Загальний аналіз сечі

Діагноз мігрень виставляється клінічно згідно детальному опитуванню пацієнта, відсутності вогнищевої неврологічної симптоматики при огляді, на основі класифікації та діагностичних критеріїв, при умові відсутності небезпечних «червоних прапорців».

Лабораторні та інструментальні дослідження не є патогномоничними в данному випадку. Якщо пацієнт на прийом прийшов з додатковими обстеженнями то оцініть їх, а саме найчастіше всього:

• Клінічний аналіз крові з формулою
• Біохімічний аналіз крові (загальний білок, альбумін,  сечовина, креатинін, сечова кислота, АлАт, АсАт, ЛПНЩ, ЛПВЩ, загальний холестерин, тригліцериди, глікозильований гемоглобін)
• Коагуляцію (Протромбіновий тест (ПЧ, % за Квіком, МНВ / INR, ПІ), Активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ, АРТТ), Тромбіновий час (ТЧ), Фібриноген)
• Загальний аналіз сечі

Призначення інструментальних методів обстеження

57. МРТ головного мозку за показами
58. ЕЕГ
59. Дуплексне сканування судин шиї та транскраніальне дуплексне сканування

Магнітно-резонансна томографія головного мозку. Покази: наявність небезпечних симптомів хвороби – «червоних прапорців», що можуть бути проявами вторинного головного болю, підозра на ускладнений перебіг мігрені (мігренозний інсульт).

Електроенцефалографія. Проводиться при наявності у пацієнта ускладнення мігрені – епінападів, викликаних мігренозною аурою. Патологічні зміни на ЕЕГ у міжнападний період виявляються у 71 % хворих і представлені комплексами «спайк — хвиля» в лівих скроневих відведеннях (у хворих із комплексними скроневими парціальними пароксизмами), генералізованими білатерально-синхронними гострими хвилями (у хворих із генералізованими тоніко-клонічними нападами), а також генералізованими симетричними комплексами «спайк — хвиля» або появою гострих хвиль у потиличних відведеннях при заплющуванні очей.

Дуплексне сканування судин шиї та транскраніальне дуплексне сканування.

В типових ситуаціях не проводиться. Тільки у якості складних незрозумілих випадків, коли потрібно диференціювати між мігренозним інсультом та гострим порушенням мозкового кровообігу окрім проведеного МРТ внаслідок судинного стенозу сонних артерій атеросклеротичними бляшками або при спонтанному розшаруванні сонної артерії.

Додаткове обстеження призначається у випадках, коли головний біль відповідає критеріям вторинного головного болю згідно Міжнародної класифікації головного болю-3, або якщо головний біль різко змінює свій стереотипний перебіг.

Встановлення клінічного діагнозу

60. Визначення типу головного болю (первинний, вторинний)
61. Оцінка відповідності діагностичним критеріям:
    • Діагностичні критерії мігрені без аури
    • Діагностичні критерії мігрені з аурою
62. Встановлення діагнозу згідно Міжнародній класифікації головних болей-3 2013 року.
63. Визначення ускладнень перебігу

60. Визначення типу головного болю (первинний, вторинний)

1 етап – це визначення первинний чи вторинний головний біль згідно Міжнародної класифікації головних та лицьових болей (3-е видання, бета версія – МКГБ-3 бета, 2013):

І Первинні головні болі

• Мігрень

• Головний біль напруги

• Кластерний головний біль та інші тригемінальні вегетативні цефалгії.

• Інші первинні головні болі (наприклад, пов’язані з фізичним, сексуальним навантаженням, кашльовий головний біль, гіпнічний, громоподібний та ін.)

ІІ Вторинні головні болі

• Головні болі, пов’язані з травмою голови та/або шиї.

• Головні болі, пов’язані з судинними ураженнями черепа та шийного відділу хребта.

• Головні болі, пов’язані з несудинними внутрішньочерепними ураженнями

• Головні болі, пов’язані з різними речовинами або їх скасуванням (у т.ч. лікарсько-індукований (абузусний) головний біль, пов’язаний з надмірним застосуванням анальгетиків або триптанів)

• Головні болі, пов’язані з інфекціями

• Головні болі, пов’язані з порушеннями гомеостазу (в т.ч. головний біль, пов’язаний з

артеріальною гіпертензією)

• Головні та лицьові болі, пов’язані з порушенням структур черепа, шиї (в т.ч. цервікогенні), очей (в т.ч. пов’язані з глаукомою), вух, носової порожнини, пазух (в т.ч. пов’язані з синуситами), зубів, ротової порожнини або інших структур черепа та головні болі, що пов’язані з дисфункцією скронево-нижньощелепного суглоба.

• Головні болі, пов’язані з психічними захворюваннями

ІІІ. Больові краніальні невропатії, інші лицьові та головні болі

• Больові краніальні невропатії та інші лицьові болі

• Інші головні болі

61. Оцінка відповідності діагностичним критеріям:

• Діагностичні критерії мігрені без аури
• Діагностичні критерії мігрені з аурою

Діагностичні критерії мігрені без аури

А. Щонайменше 5 нападів, які відповідають критеріям В-D.

В. Тривалість нападів 4-72 години (без лікування або при неефективному лікуванні)

С. Головний біль має як мінімум 2 з наступних характеристик:

  1. Одностороння локалізація

  2. Пульсуючий характер

  3. Інтенсивність болю від середнього до тяжкого

  4. Головний біль погіршується від звичайної фізичної активності або вимагає припинення звичайної фізичної активності (наприклад, хода, підйом сходами)

D. Головний біль супроводжується як мінімум одним з наступних симптомів:

  1. Нудота та/або блювота

  2. Фотофобія та фонофобія

Е. Головний біль не відповідає переважно іншому діагнозу з МКГБ-3 бета.

 

Діагностичні критерії мігрені з аурою

А. Щонайменше 2 напади, що відповідають критеріям В та С

В. Один або більше з наступних оборотних симптомів аури:

1. Зорові

2. Сенсорні

3. Мовні та/або пов’язані з мовою

4. Рухові

5. Стовбурові

6. Ретинальні

С. Дві або більше з наступних характеристик:

1. Один або більше симптомів аури поступово розвиваються протягом 5 хвилин та більше, та/або 2 і більше симптомів виникають послідовно

2. Кожен симптом аури триває 5-60 хвилин

3. Один і більше з симптомів аури є одностороннім

4. Аура супроводжується головним болем або головний біль виникає протягом 60 хвилин після аури

D. Головний біль не відповідає переважно іншому діагнозу з МКГБ-3 бета

Діагностичні критерії хронічної мігрені

А. Головний біль (мігренеподібний та/або за типом головного болю напруги) ≥ 15 днів на місяць ≥ 3 місяців, відповідає критеріям В і С

В. В анамнезі ≥ 5 нападів мігрені без аури  та/або з аурою

С. ≥ 8 днів на місяць протягом ≥ 3 місяців відповідає одному або більше

наступних критеріїв:

– мігрень без аури

– мігрень з аурою

– На думку пацієнта – був напад мігрені, що перерваний або полегшується триптаном або препаратом ерготаміну

D. Головний біль не відповідає переважно іншому діагнозу з МКГБ-3 бета

62. Встановлення діагнозу згідно Міжнародній класифікації головних болей-3 2013 року.

Класифікація мігрені у відповідності до Міжнародної класифікації головного болю (МКГБ-3 бета, 2013)

1.1. Мігрень без аури

1.2. Мігрень з аурою

  1.2.1. Мігрень із типовою аурою

  1.2.1.1. Типова аура з головним болем

  1.2.1.2. Типова аура без головного болю

  1.2.2. Мігрень зі стовбуровою аурою

  1.2.3. Геміплегічна мігрень

  1.2.3.1. Сімейна геміплегічна мігрень (СГМ)

  1.2.3.2. Спорадична геміплегічна мігрень

1.2.4. Ретинальна мігрень

1.3. Хронічна мігрень

1.4. Ускладнення мігрені

  1.4.1. Мігренозний статус

  1.4.2. Персистируюча аура без інфаркту

  1.4.3. Мігренозний інфаркт

  1.4.4. Епілептичний напад, спричинений мігренозною аурою

1.5. Можлива мігрень

1.6. Епізодичні синдроми, які можуть поєднуватися з мігренню

  1.6.1. Шлунково-кишкові порушення, що повторюються.

  1.6.1.1. Синдром циклічних блювот

  1.6.1.2. Абдомінальна мігрень

  1.6.2. Доброякісне пароксизмальне запаморочення

  1.6.3. Доброякісний пароксизмальний тортиколіс

63. Визначення ускладнень перебігу
    • Мігренозний статус
    • Персистируюча аура без інфаркту
    • Мігренозний інфаркт
    • Епілептичний напад, спричинений мігренозною аурою

Характеристику ускладнень описано вище.

Оцінка прогнозу перебігу основного захворювання по хворобо-специфічним шкалам у відповідності до встановленого діагнозу:

64. Шкала оцінки стану хворого та ефективності лікування MIDAS
65. Шкала тривоги Гамільтона
66. Шкала депресії (PHQ-9)

Проведіть опитування пацієнта по опитувальнику MIDAS.

«Дайте відповідь, будь ласка, на наступні питання, що стосуються ВСІХ Ваших головних болів за останні 3 місяці. Запишіть Вашу відповідь після кожного запитання. Якщо протягом останніх 3 місяців ви не займалися діяльністю, запишіть нуль».

1. Протягом кількох днів за останні 3 місяці Ви пропустили робочий або навчальний час (повний або неповний день) через головний біль?

2. Під час роботи чи навчання скільки днів за останні три місяці Ваша працездатність була знижена на половину або більше через головний біль? (не рахуючи тих днів, які ви відзначили у першому питанні)

3. Скільки днів за останні три місяці Ви не займалися домашніми справами через головний біль?

4. Зауважте, скільки днів за останні три місяці продуктивність Вашої домашньої роботи була знижена наполовину і більше через головний біль? (не включаючи ті дні, які ви вказали у 3 питанні (дні коли ви взагалі не займалися домашньою роботою через головний біль)

5. Упродовж кількох днів за останні три місяці Ви не брали участь у сімейних та громадських заходах, активному проведенні дозвілля через Ваш головний біль?

Підсумуйте отримані бали в опитувальнику “MIDAS” для оцінки впливу мігрені на повсякденне життя та працездатність.

Бали Ступінь Характеристики

0-5 I Мала інтенсивність болю, відсутність або мінімальне зниження повсякденної активності

6-10 II Помірний/виражений біль, незначне обмеження повсякденної активності

11-20 ІІІ Сильний біль. Виражене обмеження повсякденної активності

21 і більше IV Сильний біль. Значне зниження повсякденної активності

Шкала тривоги Гамільтона

Шкала тривоги Гамільтона (The Hamilton Anxiety Rating Scale, HAM-A/HARS) онлайн калькулятор

Шкала тривоги Гамільтона (англ. The Hamilton Anxiety Rating Scale, скор. HARS) оцінює рівень тривожності на підставі клінічних питань, що дозволяє кількісно оцінювати вираженість тривожного синдрому і часто використовується для оцінки антипсихотичних препаратів.

Вона складається з 14 показників, кожен із яких визначається низкою симптомів. Кожен показник оцінюється за 5-бальною шкалою від 0 (відсутня) до 4 (важкий).

Шкала тривоги Гамільтона може допомогти об’єктивувати та оцінити тяжкість тривоги пацієнта.

Кожен параметр оцінюється за рівнем виразності:

0 = ні
+ 1 = незначний
+ 2 = помірний
+ 3 = важкий
+ 4 = дуже тяжкий

Для оцінки за шкалою тривоги Гамільтона необхідно виконати підсумовування вибраних балів.

Шкала тривоги Гамільтона може допомогти об’єктивувати та оцінити тяжкість тривоги пацієнта.

Кожен параметр оцінюється за рівнем виразності:

0 = ні
+ 1 = незначний
+ 2 = помірний
+ 3 = важкий
+ 4 = дуже тяжкий

Для оцінки за шкалою тривоги Гамільтона необхідно виконати підсумовування вибраних балів.

Симптоми	Рівень	Бали
1. Тривожний настрій: (стурбованість, очікування найгіршого, тривожні побоювання, дратівливість)	Немає	0
	Незначний	+1
	Помірний	+2
	Сильний	+3
	Дуже важкий	+4
2. Напруження (відчуття напруження, здригання, плаксивість, тремтіння, відчуття занепокоєння, нездатність розслабитися)	Немає	0
	Незначний	+1
	Помірний	+2
	Сильний	+3
	Дуже важкий	+4
3. Страхи (темряви, незнайомців, самотності, тварин, натовпу, транспорту)	Немає	0
	Незначний	+1
	Помірний	+2
	Сильний	+3
	Дуже важкий	+4
4. Інсомнія (утруднене засинання, переривчастий сон, що не приносить відпочинку, почуття розбитості й слабкості при пробудженні, кошмарні сни)	Немає	0
	Незначний	+1
	Помірний	+2
	Сильний	+3
	Дуже важкий	+4
5. Інтелектуальні порушення (утруднення концентрації уваги, погіршення пам’яті)	Немає	0
	Незначний	+1
	Помірний	+2
	Сильний	+3
	Дуже важкий	+4
6. Депресивний настрій (втрата звичних інтересів та почуття задоволення від хобі, пригніченість, ранні пробудження, добові коливання настрою)	Немає	0
	Незначний	+1
	Помірний	+2
	Сильний	+3
	Дуже важкий	+4
7. Соматичний м’язовий біль (біль, посмикування, напруження, судоми клонічні, скрипіння зубами, голос, що зривається, підвищений м’язовий тонус)	Немає	0
	Незначний	+1
	Помірний	+2
	Сильний	+3
	Дуже важкий	+4
8. Соматичні сенсорні (дзвін у вухах, нечіткість зору, приливи жару і холоду, відчуття слабкості, поколювання)	Немає	0
	Незначний	+1
	Помірний	+2
	Сильний	+3
	Дуже важкий	+4
9. Серцево-судинні (тахікардія, серцебиття, біль у грудях, пульсація в судинах, часті зітхання)	Немає	0
	Незначний	+1
	Помірний	+2
	Сильний	+3
	Дуже важкий	+4
10. Респіраторні (тиск і стиснення у грудях, задуха, часті зітхання)	Немає	0
	Незначний	+1
	Помірний	+2
	Сильний	+3
	Дуже важкий	+4
11. Гастроінтестинальні (утруднене ковтання, метеоризм, біль у животі, печія, відчуття переповненого шлунка, нудота, блювання, бурчання в животі, діарея, запор, зменшення маси тіла)	Немає	0
	Незначний	+1
	Помірний	+2
	Сильний	+3
	Дуже важкий	+4
12. Сечостатеві (прискорене сечовипускання, сильні позиви на сечовипускання, аменорея, менорагія, фригідність, передчасна еякуляція, втрата лібідо, імпотенція)	Немає	0
	Незначний	+1
	Помірний	+2
	Сильний	+3
	Дуже важкий	+4
13. Вегетативні (сухість у роті, почервоніння чи блідість шкіри, пітливість, головний біль із відчуттям напруження)	Немає	0
	Незначний	+1
	Помірний	+2
	Сильний	+3
	Дуже важкий	+4
14. Поведінка при огляді (совання на стільці, неспокійна жестикуляція і хода, тремор, нахмурювання, напружений вираз обличчя, зітхання чи прискорене дихання, часте ковтання слини)	Немає	0
	Незначний	+1
	Помірний	+2
	Сильний	+3
	Дуже важкий	+4

Інтерпретація

• Показники ≤17 вказують на легку ступінь тривожності.
• Показники від 18 до 24 вказують на ступінь тривожності від легкої до помірної.
• 25-30 балів вказують на ступінь тривожності від помірної до важкої.
• Бали> 30 вказують на сильне занепокоєння.

Проведіть тестування пацієнта на наявність депресії за шкалою депресії (PHQ-9).

Пацієнта просять відповісти на запитання: “Чи турбували вас наступні проблеми протягом останніх двох тижнів”. Кожне питання має чотири можливі відповіді та оцінку:

• Не кожен день (0 балів),
• Кілька днів (1 бал),
• Більш ніж у половині днів (2 бали),
• Майже щодня (3 бали).

В останні два тижні, ви відчували:

1. Відсутність інтересу до подій, що відбуваються?

2. Байдужість, пригніченість?

3. Проблеми із засинанням, безсоння, навпаки, спали занадто багато?

4. Почуття втоми чи занепад сил?

5. Відсутність апетиту чи переїдання?

6. Чи відчуваєте себе невдахою, звинувачуйте за те, що обтяжуєте свою сім’ю?

7. Важко зосередитися на читанні чи перегляді телевізора?

8. Рухаєтеся або говоріть надзвичайно повільно (загальмованість), або

навпаки, збуджені, рухаєтеся більше, ніж зазвичай?

9. Думки про самогубство, чи заподіяння собі шкоди?

Інтерпретація результатів (загальний бал)

1-4 Мінімальна депресія

5-9 Легка депресія

10-14 Помірна депресія

15-19 Тяжка депресія

20-27 край важка депресія

Призначення лікування

67. Усунення вже розвиненого нападу
68. Профілактичне лікування, спрямоване на запобігання атакам.

Традиційна терапія мігрені включає:

1. Усунення вже розвиненого нападу

2. Профілактичне лікування, спрямоване на запобігання атакам.

Усунення нападу

Медикаментозну терапію необхідно призначати залежно від інтенсивності мігренозного нападу. При наявності у пацієнта нападів слабкої або помірної інтенсивності тривалістю не більше одного дня рекомендується використання простих або комбінованих анальгетиків, нестероїдних протизапальних засобів, таких як ібупрофен, напроксен, парацетамол, ацетилсаліцилова кислота, а також препаратів з кодеїном.

При тяжкій інтенсивності болю та значної тривалості атак (24–48 годин і більше) показано специфічна терапія. Найбільш дієвими засобами, які здатні вже через 20-30 хвилин зняти мігренозний біль, є триптани.

Лікування невідкладних станів із доказами ефективності при мігрені

Встановлена ​​ефективність a	Напевно ефективний
Специфічний для мігрені
Триптани	Ерготамін
Похідні ерготаміну	Інші форми дигідроерготаміну
Гепанти
Ласмідітан
Неспецифічні засоби
НПЗЗ: аспірин, целекоксиб пероральний розчин, диклофенак, ібупрофен, напроксен	НПЗЗ: флурбіпрофен, кетопрофен, кеторолак в/в та в/м
Комбінований анальгетик: ацетамінофен + аспірин + кофеїн	В/в магній  b
	Ізометептеновмісні сполуки
	Протиблювотні засоби: хлорпромазин, дроперидол, метоклопрамід, прохлорперазин, прометазин.

• Скорочення: в/в, внутрішньовенно; в/м внутрішньом’язово; НПЗЗ, нестероїдний протизапальний засіб.
• ^a Розгляньте можливість використання нейромодулюючих пристроїв у пацієнтів, які віддають перевагу немедикаментозному лікуванню або у яких медикаментозне лікування є неефективним, нестерпним або протипоказаним.
• ^b При мігрені з аурою.

Критерії для початку невідкладної терапії гепантами, дитанами або нейромодуляторами

Використання доцільне, якщо виконуються ВСІ наступні умови:

(А)Призначено/рекомендовано ліцензованим клініцистом (Б)Вік пацієнта не менше 18 років   b(C)Діагностика мігрені з аурою ICHD-3, мігрені без аури або хронічної мігрені (D)Будь-яке з наступного: Протипоказання або непереносимість триптанів  сНеадекватна реакція на два або більше пероральних триптанів, що визначається ОДНИМ із наведених нижче Затверджена анкета щодо результатів гострого лікування, про яке повідомляють пацієнти (mTOQ, Migraine-ACT, PPMQ-R, FIS, PGIC) Клінічна оцінка

• Скорочення: FIS, Шкала функціональних порушень; ICHD-3, Міжнародна класифікація головного болю, 3-е видання; Migraine-ACT, оцінка поточної терапії мігрені; mTOQ, опитувальник щодо оптимізації лікування мігрені; PGIC, Глобальне враження пацієнта про зміни; PPMQ-R, Переглянута анкета щодо сприйняття мігрені пацієнтом.
• ^a Щоб підвищити ймовірність вибору відповідної терапії під час первинної консультації та скорегувати ці рекомендації відповідно до потреб окремих пацієнтів.
• ^b Три нейромодулюючі пристрої (nVNS, REN, sTMS) також отримали дозвіл на лікування пацієнтів віком 12–17 років.
• ^c Можна розглянути гепанти, дитани та нейромодулятори. 

Показання до призначення профілактичного лікування:

• більша частота атак (3 і більше в місяць);
• тривалі атаки (3 та більше діб), що викликають значну дезадаптацію пацієнта;
• коморбідні порушення у між нападами, що порушують якість життя (депресія, порушення сну, тривожний синдром);
• протипоказання до абортивного лікування, його неефективність або погана переносимість.

Фармакологічні засоби, що використовуються для профілактики мігрені, включають декілька груп:

• β-адреноблокатори (пропранолол, метопролол)
• блокатори кальцієвих каналів (верапаміл, німодипін, флунаризин);
• антидепресанти: трициклічні (амітриптілін); селективні інгібітори зворотнього захоплення серотоніну та норадреналіну   (венлафаксин);
• антиконвульсанти (вальпроєва кислота, топірамат);
• препарати ботулінічного токсину;
• моноклональні антитіла.

Ліки з доказами ефективності в профілактиці мігрені^a

Встановлена ефективність b		Вірогідна ефективністьc
Перорально	Парентерально	Перорально	Парентерально
Кандесартан	Ептинезумаб	Амітриптилін	Онаботулотоксин А + CGRP mAbd,e, d,e
Дівалпроекс натрію	Еренумаб	Атенолол
Фроватриптанf	Фреманезумаб	Лізиноприл
Метопролол	Галканезумаб	Мемантин
Пропранолол	Онаботулотоксин Аd	Надолол
Тімолол		Венлафаксин
Топірамат
Вальпроат натрію

• Скорочення: CGRP, пептид, пов’язаний з геном кальцитоніну; mAb, моноклональне антитіло.
• ^a Рішення про призначення профілактичної терапії вагітним жінкам або жінкам репродуктивного віку має ґрунтуватися на потребах окремих пацієнтів та наявних даних щодо безпеки.
• ^b Два або більше випробувань класу I на основі класифікації доказів
• ^c Одне дослідження класу I або 2 дослідження класу II на основі класифікації доказів
• ^d Профілактика хронічної мігрені.
• ^e Одне дослідження класу IV на основі класифікації доказів
• ^f Короткострокова профілактика менструальної мігрені; оцінено та відхилено FDA для цього показання.

Інший важливий аспект полягає у детальному вивченні анамнезу використання ліків для невідкладного лікування та відповіді на лікування. Пацієнти з мігренню, які мають погано контрольовані напади, піддаються ризику надмірного вживання ліків і більш схильні до розвитку головного болю внаслідок надмірного вживання ліків і хронічної мігрені, а надмірне вживання ліків для лікування гострого головного болю може знизити ефективність деяких профілактичних методів лікування.

ICHD-3 критерії головного болю внаслідок надмірного вживання ліків

(A) Головний біль, що виникає ≥15 днів/місяць у пацієнта з наявним головним болем
(B) Регулярне надмірне вживання протягом >3 місяців одного або кількох препаратів, які можна приймати для гострого та/або симптоматичного лікування головного болю, причому надмірне вживання ліків визначається як

• Десять або більше днів/місяць для похідних ерготаміну, триптанів, опіоїдів, комбінованих анальгетиків та комбінації препаратів з різних класів, які надмірно вживаються поодинці
• П’ятнадцять або більше днів на місяць для непіоїдних анальгетиків, ацетамінофену та НПЗЗ

(C) Інший діагноз не пояснює стан краще

Скорочення: ICHD-3, Міжнародна класифікація головного болю, 3-е видання; НПЗЗ, нестероїдний протизапальний засіб.

 ^a  Препарати двох або більше класів, кожен з яких має знеболюючий ефект (наприклад, ацетамінофен + кодеїн) або діє як допоміжний засіб (наприклад, кофеїн).

Встановлення реалістичних очікувань

Коли пацієнти знайомляться з профілактикою мігрені, вони можуть очікувати, що напади припиняться незабаром після початку лікування. Незважаючи на те, що більшість відомих методів лікування мають затримку лікування, обсерваційні ретроспективні дослідження моноклональних антитіл CGRP і онаботулінутоксину А можуть продемонструвати ранні переваги протягом кількох днів або тижнів. Пацієнт має бути залучений до процесу, щоб допомогти визначити індивідуальні цілі лікування, очікування та обмеження. Таким чином, дуже важливо, щоб пацієнти розуміли, що будь-який із наступних факторів може визначити успіх у профілактиці мігрені:

• Зниження на 50% частоти днів з головним болем або мігренню.
• Значне зменшення тривалості нападу за визначенням пацієнта.
• Значне зменшення тяжкості нападу за визначенням пацієнта.
• Покращена відповідь на невідкладне лікування.
• Зниження інвалідності, пов’язаної з мігренню, і покращення функціонування у важливих сферах життя.
• Поліпшення HRQoL і зменшення психологічного стресу через мігрень.

У деяких пацієнтів зменшення частоти днів з мігренню менш ніж на 50% дає переваги, тоді як у інших, особливо у пацієнтів із щоденним або безперервним головним болем, значне зниження загальної тяжкості головного болю може призвести до покращення функції та якості життя людини, а також до зменшення частоти головного болю, пов’язаної з цим інвалідності. Пацієнти також повинні розуміти найпоширеніші побічні ефекти та їх типову частоту та тяжкість, а також можливість рідкісних, але серйозних побічних ефектів. Успіх профілактичної терапії залежить від встановлення реалістичних очікувань пацієнта щодо лікування.

Призначення консультацій інших фахівців

69. Офтальмолог
70. Кардіолог
71. Гастроентеролог

Огляд очного дна у офтальмолога з метою виключення набряку зорового нерву

Огляд у кардіолога пацієнтам схильним до артеріальної гіпертензії, якщо пацієнт пов’язує свої головні болі саме з підвищеним тиском

Огляд у гастроентеролога  (пацієнти приймають велику кількість знеболювальних препаратів,  для виключення наявності гастропатії, асоційованої з НПЗЗ)

Завершення консультації

72. Проведіть узагальнення отриманих даних та запитайте пацієнта, чи нічого важливого не пропущено
73. Поінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики
74. Подякуйте пацієнту
75. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і помийте руки

Ключові комунікативні навички

• Активне слухання
• Підбиття підсумків
• Виділення вказівних знаків

Ключові мануальні навички

Проведення неврологічного огляду

• Перевірка функцій черепно-мозкових нервів
• Перевірка рефлексів, м’язової сили та тонусу
• Визначення чутливості

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube