Хвороба Бюргера (облітеруючий тромбангіїт) – запальний тромбоз артерій дрібного та середнього діаметра та деяких поверхневих вен, що викликає артеріальну ішемію дистальних відділів кінцівок та поверхневий тромбофлебіт.

Етіологія

Первинним фактором ризику є вживання тютюну.

Епідеміологія

Облітеруючий тромбангіїт зустрічається майже виключно у людей, які вживають тютюн (майже всі вони належать до курців) і переважає у чоловіків віком 20-40 років; набагато рідше він зустрічається у жінок. Співвідношення захворюванності чоловіків і жінок 3:1; однак спостерігається зростання захворюваності серед жінок, що можна пояснити тенденцією до зростання куріння серед жінок.

Поширеність є найвищою в Азії та на Близькому Сході, де спостерігається інтенсивне вживання тютюну. Захворювання найчастіше зустрічається у людей з генотипами людського лейкоцитарного антигену (HLA)-A9, HLA-B5, and HLA-54.

Описані також випадки в осіб, які жують тютюн або вдихають снафф.

Найбільша захворюваність спостерігається у ізраїльських євреїв ашкеназького походження та вихідців з індійського, корейського та японського походження.

Патофізіологія

Облітеруючий тромбангіїт викликає сегментарне запалення артерій у дрібного та середнього діаметру, а нерідко і поверхневих вен кінцівок. При гострому облітеруючому тромбангіїті утворення тромбів, що оклюзують, супроводжується нейтрофільною та лімфоцитарною інфільтрацією внутрішньої оболонки судин; ендотеліальні клітини проліферують, але внутрішня еластична мембрана залишається інтактною. У проміжній фазі тромби організуються та реканалізуються не повністю; середня оболонка судинної стінки (медія) не ушкоджується, але може бути інфільтрована фібробластами. У пізніших стадіях може розвиватися періартеріальний фіброз, іноді з ураженням прилеглих вен та нервів.

Патологічно при хворобі Бюргера тромбоз виникає в дрібних і середніх артеріях і венах з пов’язаною щільною агрегацією поліморфно-ядерних лейкоцитів, мікроабсцесами і багатоядерними гігантськими клітинами. У хронічній фазі захворювання спостерігається зменшення гіперклітинності та часті реканалізації просвіту судини. Термінальна стадія ураження демонструє організований тромб і фіброз кровоносних судин.

На відміну від атеросклерозу, який вражає інтиму та медіа, хвороба Бюргера проявляється інфільтрацією круглих клітин у всіх 3 шарах артеріальної стінки. Пацієнти з хворобою Бюргера можуть мати специфічний клітинний імунітет проти артеріальних антигенів, специфічні гуморальні антиартеріальні антитіла та підвищені циркуляторні імунні комплекси, але точний діагноз можна поставити лише за допомогою гістології тканин.

Причина захворювання невідома, хоча куріння сигарет є основним фактором ризику. Механізм розвитку патології може включати гіперчутливість уповільненого типу або токсичний васкуліт. Згідно з іншою теорією, облітеруючий тромбангіїт може бути аутоімунним захворюванням, викликаним клітинно-опосередкованою реакцією на людський колаген I та III типів, що входить до складу кровоносних судин. Вважається, що хвороба спричинена комбінацією імунологічної гіперчутливості до тютюнових екстрактів, дефектів ендотелій-залежної вазодилатації та антитіл до ендотеліальних клітин.

В першу чергу, хвороба Бюргера – це васкуліт середніх судин, але захворювання може вражати і дрібні судини.

Симптоми

Симптоми включають кульгавість, незагоювальні виразки стоп, біль у спокої у стопах або руках, оніміння, поколювання, гангрену, самоампутація пальців, феномен Рейно .

Симптоми такі ж, як при артеріальній ішемії та поверхневому тромбозі вен. У більшості пацієнтів в анамнезі є вказівки на перенесений мігруючий флебіт, зазвичай, у поверхневих венах гомілок або стоп.

Захворювання починається поступово, починаючи з ураження найбільш дистальних судин верхніх та нижніх кінцівок і виявляючись відчуттями холоду, оніміння, поколювання чи печіння. Ці симптоми можуть розвиватися, перш ніж з’являться об’єктивні прояви захворювання. Синдром Рейно є найпоширенішим. В ураженій кінцівці виникає переміжна кульгавість (зазвичай у зводі стопи чи нозі; рідше у руці, кисті чи стегні), яка може прогресувати до виникнення болів у спокої. Часто, якщо больовий синдром інтенсивний і постійний, уражена нога постійно мерзне, надмірно потіє і стає ціанотичною, ймовірно, через підвищення тонусу симпатичної нервової системи.

Симптоми	Деталізація
парестезії, у подальшому — біль	Біль може бути дуже сильним, часто також невропатичний біль («приступоподібний» або «пронизуючий»), внаслідок ішемії нервів;
переміжна кульгавість	Зазвичай обмежена стопою (рідко — типова для атеросклерозу кульгавість гомілки);
Вазомоторні порушення	від підвищеної чутливості до холоду з блідістю незахищених пальців, до стійкого ціанозу ішемізованих стоп і рук.

Надалі у більшості пацієнтів утворюються ішемічні виразки, які можуть прогресувати до гангрени.
Пульсація послаблюється або пропадає на одній або більше артеріях ніг і часто на зап’ясті. У курців молодих людей з наявністю виразок кінцівок, позитивний тест Аллена (рука залишається блідою після того, як дослідник одночасно здавлює променеву та ліктьову артерії, а потім почергово вивільняє їх), що дозволяє припустити діагноз. Часто відзначають блідість при піднятті та почервоніння при опусканні уражених рук, стоп або пальців. Ішемічна виразка та гангрена, зазвичай одного або більше пальців, може розвиватися рано, але не гостро. При неінвазивних дослідженнях виявляється виражене зниження кровотоку та тиску у уражених пальцях рук, ніг та ногах.

Феномен Рейно (сині руки в холоді)

Також виявляються симптоми мігруючого флебіту поверхневих вен (у 40 %), переважно на стопі й гомілці, рідше — на передпліччях у вигляді пальпаторно чутливих червоних або рожевих вузликів або шнуроподібних ущільнень.

Діагностика

Мета:

• Виключення при обстеженні інших причин ішемії

Діагноз встановлюється на підставі клінічних даних, неінвазивних досліджень судин, ангіографії та виключення інших причин.

Додаткові методи обстеження:

• Щиколотково-плечовий індекс (відношення систолічного тиску, виміряного на кісточці до систолічного артеріального тиску, виміряного на руці) для нижніх кінцівок або сегментарний тиск для верхніх кінцівок вказує на дистальну ішемію.
• Ехокардіографія для виключення серцевої емболії.
• Аналіз крові (наприклад, виявлення антинуклеарних антитіл, ревматоїдного фактора, комплементу, антицентромірних антитіл, антиSСL-70-антитіл) виключає васкуліт
  • прискорена ШОЕ, підвищення рівня фібриногену і СРБ (особливо у періоди загострень);
  • аналізи на рівень антифосфоліпідних антитіл виключають антифосфоліпідний синдром (хоча їх рівні можуть бути трохи підвищеними при облітеруючому тромбангіїті).
• Доплерівська ультрасонографія дозволяє виключити наявність атеросклеротичного ураження в артеріях; також можна візуалізувати характерні спіральні колатералі в дистальних відділах кінцівок.
• Ангіографія виявляє характерні ознаки (сегментарні оклюзії дистальних артерій кистей та стоп, звивисті, штопороподібні колатеральні судини навколо оклюзій та відсутність атеросклерозу)
• Біопсія залучених судин (виконується тільки якщо діагноз невизначений).
• Гістологія (сегментарний тромбозуючий васкуліт)
  • Гостра фаза: початкова запальна відповідь призводить до інфільтрації нейтрофілів і гранулематозного утворення, що призводить до оклюзії судини запальним тромбом з відносним збереженням стінки судини.
  • Підгостра фаза: після початкового запалення тромб організовується з триваючою адгезією тромбоцитів.
  • Хронічна фаза: медіатори запалення більше не присутні, а організований тромб і фіброз судин закупорюють судину. Хронічна фаза може нагадувати атеросклеротичну хворобу, а також інші васкуліти; однак хворобу Бюргера можна відрізнити за збереженням внутрішньої еластичної пластинки.

Неатеросклеротична сегментарна оклюзія переважно судин середнього розміру, але також судин дрібного розміру, штопорні колатералі, виявлені навколо області оклюзії

Діагностичні критерії

На підставі клінічної картини:

1. Початок хвороби у віці до 40 р. (з огляду на значне поширення тютюнопаління ця межа, як правило, зміщена до віку 35 р.).
2. Периферичний тип оклюзії (нижче колінних і ліктьових суглобів).
3. Ураження, крім нижніх, також верхніх кінцівок.
4. Флебіт поверхневих вен, передуючий або супутній розвитку ішемічних проявів.

Диференційний діагноз

При проведенні диференційної діагностики важливо виключити інші причини ішемії кінцівок (в основному – атеросклероз артерій нижніх кінцівок), васкуліти, системні захворювання сполучної тканини (здебільшого системної склеродермії), симптому Рейно, компресійні синдроми артерій.

Діагноз	Відмінність
Феномен Рейно	Зазвичай не призводить до виразок, гангрени або необхідності ампутації
Вузликовий поліартеріїт	Часто супроводжується системними симптомами, такими як лихоманка або втрата ваги, і не пов’язаний з курінням

Нижче наведено діагнози, які слід враховувати при діагностиці хвороби Бюргера:

• Антифосфоліпідний синдром і вагітність
• Атеросклероз
• Обмороження
• Гігантоклітинний артеріїт
• Подагра
• Вузлувий поліартеріїт
• Синдром Рейно
• Склеродермія
• Системний червоний вовчак
• Цукровий діабет 1 типу
• Цукровий діабет 2 типу

Лікування

Лікування полягає у відмові від куріння. Прогноз дуже хороший при відмові від вживання тютюну, але якщо хворий продовжує курити, порушення неминуче прогресують до вираженої ішемії, часто спричиняючи ампутацію кінцівки.

• Відмова від куріння
• Місцеве лікування
  • антисептичні пов’язки, обробка некрозу 7–10 % розчином полівінілпіролідону. При інфікуванні гангрени → антибіотики в/в, згідно антибіотикограми, дренаж абсцесів, видалення гнійних тканин. На виразки, після ліквідації інфекції → марлеві пов’язки, зволожені 0,9 % NaCl, можливо гідрогельові пов’язки. Не застосовуйте антибіотики місцево і не накладайте мазі на некротичні тканини або виразки.
• У ряді випадків – медикаментозне лікування
  • Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) і наркотична анальгезія можуть бути призначені для полегшення болю внаслідок ішемії.
    • у випадку сильного болю — опіоїдні анальгетики (у більшості хворих на активній стадії захворювання; починати від слабких опіоїдів, напр., трамадолу); іноді виникають показання до застосування епідуральної анестезії (ефект вдається зберегти навіть до кільканадцяти днів).
  • Антибіотики можуть бути призначені для лікування легких виразок дистальних відділів кінцівок.

Інші заходи включають:

• Уникнення холоду.
• Уникнення ліків, які можуть бути причиною звуження судин.
• Слід уникати термічних, хімічних та механічних травм, особливо через неправильно підібране взуття.
• Лікування, що покращує кровопостачання.
  • Аналоги простагландину. Призначення ілопросту в дозі 0,5–2 нг/кг/хвилину внутрішньовенно протягом 6 годин пацієнтам, які перебувають на першому етапі відмови від куріння, може допомогти запобігти ампутації.
  • В якості емпіричної терапії можуть призначатися пентоксифілін, блокатори кальцієвих каналів та інгібітори тромбоксану, проте в даний час немає даних, які б обґрунтовували їх використання.
  • Бозентан, який є антагоністом рецепторів ендотеліну, використовувався для лікування 12 пацієнтів з облітеруючим тромбаангіітом та ішемічною виразкою або болем у спокої. У 10 з 12 пацієнтів на магнітно-резонансній томографії спостерігалося збільшення дистального кровотоку, а при цифровій субтракційній артеріографії та клінічне покращення спостерігали у 12 з 13 кінцівок; однак 2 кінцівки згодом вимагали ампутації.
  • Цилостазол є інгібітором фосфодіестерази, який пригнічує агрегацію тромбоцитів і є прямим артеріальним вазодилататором. Його часто використовують при лікуванні захворювань периферичних артерій. В одному невеликому дослідженні поліпшення кровотоку, виміряні у відповідь на реактивну гіперемію, значно посилилися після 2 тижнів терапії цилостазолом. У звітах про випадки лікування пацієнтів з ішемією пальців при застосуванні цилостазолу повідомлялося про покращення болю в пальці та загоєнні виразки.
• На стадії досліджень знаходиться визначення рівня антитіл до антиендотеліальних клітин, що дозволяє стежити за перебігом захворювання.
  • Коли ці варіанти не спрацьовують, то проведення хімічної симпатичної абляції в поперековому відділі або хірургічної симпатектомії можуть полегшити ішемічну біль та покращити загоєння виразки приблизно у 70% пацієнтів з індексом щиколотково-плечового тиску ≥ 0,35 без цукрового діабету.
• Ампутація (показання – незагойні виразки, гангрена, біль стійкий до всіх інших заходів).
  • Через дифузне сегментарне ураження при хворобі Бюргера та її схильність до ураження дрібних і середніх артерій хірургічна реваскуляризація зазвичай не доцільна. Остаточним хірургічним методом лікування рефрактерної хвороби у пацієнтів, які не кидають палити, є ампутація дистальних відділів кінцівки при незагоєнні виразок, гангрені або постійному болю. По можливості слід уникати ампутації.

Ускладнення

Потенційні ускладнення хвороби Бюргера включають наступне:

• Гангрена
• Виразки
• Сепсис
• Інфекція
• Ампутація
• Рідко – оклюзія коронарних, селезінкових, ниркових або мезентеріальних артерій

Прогноз

Смерть від хвороби Бюргера – рідкісне явище.

Зазвичай зникає після припинення куріння.
Пацієнти, які не кидають палити, часто піддаються ампутації.

Навчання пацієнтів

Пацієнтам з хворобою Бюргера необхідно знову і знову рекомендувати відмовитися від тютюнових виробів і запевняти, що якщо вони зможуть відмовитися від тютюнопаління, хвороба піде на стадію ремісії і можна уникнути ампутації. Необхідно інформувати пацієнтів про те, що рівень уникнення тютюну, який необхідний для усунення захворювання, часто вимагає від них різкого скорочення впливу пасивного куріння. Пацієнтам, які ділять свій простір з іншим курцем, може бути дуже важко, тому доцільно направити таких пацієнтів та їхніх партнерів до програм відмови від куріння.

Мультидисциплінарна команда фахівців

Хворобу Бюргера найкраще лікувати міжпрофесійною командою, яка складається з судинного хірурга, лікаря первинної медичної допомоги, медичної сестри, спеціаліста з болю та лікаря-терапевта. Від цього захворювання немає ліків, і всі медичні працівники повинні наголосити на відмові від куріння. Хірургічне втручання проводиться рідко для пацієнтів з хворобою Бюргера, а симпатектомія ненадійна. Для тих, хто кинув палити, результати хороші, але для тих, хто продовжує палити, втрата пальців не є рідкістю.

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

Джерела:

1. Olin JW. Thromboangiitis Obliterans: 110 Years Old and Little Progress Made. J Am Heart Assoc. 2018 Dec 04;7(23):e011214. (детальніше)
2. Le Joncour A, Soudet S, Dupont A, Espitia O, Koskas F, Cluzel P, Hatron PY, Emmerich J, Cacoub P, Resche-Rigon M, Lambert M, Saadoun D., French Buerger’s Network. Long-Term Outcome and Prognostic Factors of Complications in Thromboangiitis Obliterans (Buerger’s Disease): A Multicenter Study of 224 Patients. J Am Heart Assoc. 2018 Dec 04;7(23):e010677. (детальніше)
3. Mohareri M, Mirhosseini A, Mehraban S, Fazeli B. Thromboangiitis obliterans episode: autoimmune flare-up or reinfection? Vasc Health Risk Manag. 2018;14:247-251. (детальніше)
4. Salimi J, Tavakkoli H, Salimzadeh A, Ghadimi H, Habibi G, Masoumi AA. Clinical characteristics of Buerger’s disease in Iran. J Coll Physicians Surg Pak. 2008 Aug;18(8):502-5. (детальніше)
5. Fazeli B, Dadgar Moghadam M, Niroumand S. How to Treat a Patient with Thromboangiitis Obliterans: A Systematic Review. Ann Vasc Surg. 2018 May;49:219-228. (детальніше)