Не дивлячись на те, що гострий інфаркт міокарда без обструкції коронарних артерій вперше був діагностований майже 80 років тому, термін MINOCA (Myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries) зʼявився нещодавно.

На сьогоднішній день відомо, що кожний 10-15 інфаркт міокарда розвивається у пацієнтів без обструктивного ураження коронарних артерій.

Було продемонстровано, що MINOCA найчастіше розвивається у більш молодих пацієнтів, жінок, поширений у певних етнічних групах.

Необхідно зауважити, що термін MINOCA може використовуватися лише у пацієнтів з ішемічним генезом клінічних симптомів. Саме тому в оцінці пацієнтів з підозрою на ГІМ (підвищення рівня тропоніну плюс інші ознаки гострої ішемії), не дивлячись на відсутність обструктивного ураження коронарних артерій, надзвичайно важливо виключити:

• інші причини для підвищення рівня тропоніну (сепсис, ТЕЛА);
• проігноровані під час проведення ангіографії ознаки обструктивного ураження коронарних артерій  (повна оклюзія дрібного субсегменту коронарної артерії, зумовлена ушкодженням бляшки або емболом; ≥50% дистальний стеноз коронарної артерії);
• неішемічні причини ушкодження кардіоміоцитів (наприклад, міокардит).

Лише після виключення вище зазначених причин можна діагностувати MINOCA. Утім, цей діагноз по суті є робочим і повинен спонукати лікарів до пошуку безпосередньої причини розвитку гострого інфаркту міокарда.

Специфічні причини MINOCA

1. Пошкодження бляшки
   Під терміном пошкодження бляшки мається на увазі розрив бляшки, ерозія бляшки, кальцифіковані вузлики. Пошкодження бляшки ініціює утворення тромбу, який спричинює ГІМ через дистальну емболізацію коронарної артерії. На ангіографії можуть визначається  ознаки ушкодження бляшки (невеликий дефект заповнення), але без гемодинамічно значущої (≥50%) обструкції епікардіальної артерії. Ключовим методом дослідження у цьому випадку є внутрішньосудинна візуалізація (оптична когерентна томографія, внутрішньосудинне ультразвукове дослідження).
2. Вазоспазм епікардіальної артерії
   Коронарний ангіоспазм є однією з найчастіших причин MINOCA. Він може виникати внаслідок дії деяких лікарських препаратів або токсинів (кокаїн, флуороурацил) або спонтанно через порушення регуляції тонусу коронарних артерій. Головним клінічним проявом коронарного вазоспазму є варіантна стенокардія або стенокардія Принцметала, яка проявляється ангінозним болем у стані спокою та транзиторною елевацією сегменту ST. Тривалі епізоди коронарного вазоспазму можуть призводити до розвитку інфаркту міокарда. Діагностика коронарного вазоспазму вимагає проведення специфічних провокаційних тестів (внутрішньокоронарне введення 20-100 мкг ацетилхоліну-5 мл болюсно впродовж 20 секунд), з наступною реєстрацією епікардіального спазму на ангіографії.
3. Мікроваскулярна дисфункція
   Не дивлячись на високу діагностичну цінність ангіографії  в оцінці епікардіальних артерій, коронарна мікроциркуляція (судини діаметром ˂0,5 мм), яка становить 70% коронарного кровообігу, залишається недосяжною для сучасних методів візуалізації.
   Головним клінічним проявом мікроваскулярної дисфункції є мікроваскулярна стенокардія, яка діагностується у пацієнтів з ангінозним болем, необструктивною ІХС та порушеним коронарним кровообігом (коронарний резерв ˂2,0 у відповідь на вазодилятуючі ефекти аденозину;  мікроваскулярний спазм, що проявляється ангінозний болем та специфічними ЕКГ-ознаками під час проведення провокаційного тесту з ацетилхоліном за відсутності епікардіального коронароспазму; феномен сповільненого кровотоку під час ангіографії).
4. Емболія або тромбоз коронарної артерії
   Тромб або ембол призводить до розвитку MINOCA, якщо він викликає оклюзію мікросудинного русла за умови відсутності обструкції епікардіальних артерій. Нерідко це асоціюється з порушеннями коагуляції  (спадкова тромбофілія, тромботична тромбоцитопенічна пурпура, антифосфоліпідний синдром, гепарин-індукована тромбоцитопенія, мієлопроліферативні захворювання).
5. Спонтанна диссекція коронарної артерії (СДКА)
   СДКА є доволі рідкісною причиною MINOCA (~1%), тим не менш, переважно зустрічається у молодих жінок (˂50 років).
   Точний механізм СДКА досі невідомий, конкретні причини та місце початку розшарування (інтима чи медіа судини) є дискутабельними. Вочевидь, СДКА зумовлена васкулопатією, яка під впливом станів, що супроводжуються викидом катехоламінів (стрес, фізичне навантаження, прийом симпатоміметиків), викликає розрив судинних шарів з формуванням інтрамуральної гематоми.
   Не дивлячись на те, що у більшості пацієнтів СДКА створює перешкоду для нормального току крові, при ангіографічному дослідженні коронарні артерії здаються нормальними або майже нормальними через поступове звуження судини. Золотим стандартом діагностики СДКА є методи внутрішньосудинної візуалізації (оптична когерентна томографія, внутрішньосудинне ультразвукове дослідження).
6. Неспівпадіння  між можливостями коронарного кровообігу та  потребами  міокарда
   Подібний патогенетичний механізм, окрім вже розглянутих причин (коронароспазм, тромбоз), також може бути зумовлений тахіаритміями, анемією, гіпотензією, тиреотоксикозом.

Діагностичні критерії інфаркту міокарда без обструкції коронарних артерій (MINOCA):

1. Підтверджений гострий інфаркт міокарда (відповідно до 4 Універсального визначення інфаркту міокарда) на підставі
   • підвищення або зниження в динаміці рівнів серцевих тропонінів та
   • наявність принаймні однієї з наступних ознак ішемії (клінічні симптоми ішемії міокарда; поява ЕКГ-ознак гострої ішемії; поява патологічного зубця Q; виявлення нової аномалії руху стінки міокарда або нової втрати життєздатного міокарда з використанням візуалізуючих методів обстеження; виявлення тромбу в просвіті коронарної артерії на ангіографії чи аутопсії).
2. Відсутність обструкції коронарних артерій на ангіографії
   • нормальні коронарні артерії або гемодинамічно незначний стеноз (˂50%).
3. Відсутність іншого альтернативного діагнозу.

Діагностичний алгоритм при MINOCA (принцип “світлофора”)

Примітка: МРТ – магнітно-резонансна томографія, IVUS – внутрішньосудинне ультразвукове дослідження, ОКТ – оптична когерентна томографія, ТЕЛА – тромбоемболія легеневої артерії, КА – коронарні артерії.

На малюнку вище наведено клінічний алгоритм діагностики MINOCA. Первинна оцінка у пацієнтів із підозрою на ГІМ без обструкції коронарних артерій включає ретельний розгляд клінічного контексту та виключення клінічно очевидних причин пошкодження міокарда, що призвело до початкового діагнозу ГІМ, але при подальшому розгляді, ймовірно, не було результатом ішемічної події (червоний сектор на малюнку).

Якщо після цього етапу ГІМ залишається  клінічним діагнозом, клініцист повинен виключити потенційно пропущену обструктивну ІХС, повторно переглянувши результати ангіографії, та розглянути можливість подальшого обстеження, щоб виключити неішемічні причини пошкодження міокарда (жовтий сектор на малюнку). МРТ серця рекомендується як ключове дослідження при MINOCA, оскільки воно, по-перше, дозволяє виключити міокардит, синдром Такацубо та кардіоміопатії, а, по-друге, підтвердити ішемічний генез виявлених змін.

Після виключення альтернативних діагнозів клініцист потрапляє до зеленого сектору алгоритму, де може бути вставлений або підтверджений діагноз MINOCA.

Важливо зазначити, що порядок діагностичних обстежень, представлений на малюнку, може не завжди відповідати запропонованому алгоритму. Наприклад, МРТ серця може бути проведено після внутрішньосудинної візуалізації.

Перелік необхідних діагностичних досліджень при MINOCA в залежності від причини

Механізм розвитку	Діагностичні методи
Пошкодження бляшки	Ангіографія, внутрішньосудинна візуалізація (IVUS, оптична когерентна томографія)
Коронароспазм	Ефективність коронарних вазодилататорів (нітрати), провокаційні тести, токсикологічні тести (кокаін)
Мікроваскулярна дисфункція	Ангіографія, мікроваскулярні функціональні тести
Коронарний емболізм/тромбоз	Ангіографія, внутрішньосудинна візуалізація (IVUS, оптична когерентна томографія), скринінг тромбофілії
Спонтанна диссекція коронарної артерії	Ангіографія, внутрішньосудинна візуалізація (IVUS, оптична когерентна томографія)
Неспівпадіння між потребою міокарда та зниженим коронарним кровотоком	Діагностичний пошук причини, що зумовила підвищення потреби міокарда в кисні

Особливості лікувальної тактики при MINOCA в залежності від причини

Механізм розвитку	Лікувальна тактика
Пошкодження бляшки	Аспірин, статин, бета-блокатори, інгібітори АПФ/БРАII, розглянути доцільність призначення клопідогрелю/тикагрелору
Коронароспазм	Блокатори кальцієвих каналів, інші судинорозширюючі препарати (нітрати, нікорандил, цилостазол), розглянути доцільність призначення статину
Мікроваскулярна дисфункція	Стандартна антиангінальна терапія (блокатори кальцієвих каналів, бета-блокатори), альтернативні антиангінальні препарати (L-аргінін, ранолазін, дипіридамол, амінофілін, іміпрамін, альфа-блокатори)
Коронарний емболізм/тромбоз	Антитромбоцитарні та антикоагулянтні препарати
Спонтанна диссекція коронарної артерії	Аспірин, бета-блокатори, розгляньте доцільність призначення копідогрелю
Неспівпадіння між потребою міокарда та зниженим коронарним кровотоком	Лікування основної причини ішемії

Дана стаття має ознайомлювальний характер. Самолікування може бути шкідливим для вашого здоров’я. Застосування будь-яких препаратів, що згадані в даній статті, можливе лише за призначенням та наглядом лікаря.

Використана література:

1. Jacqueline E. Tamis-Holland, Hani Jneid  et al. Contemporary diagnosis and management of patients with myocardial infarction in the absence of obstructive coronary artery disease: a scientific statement from American Heart Association. Circulation, 2019, 139:e891-e908.
2. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart Journal (2021), 42, 1289-1367. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa575.

Пов’язані симуляційні тренінги:

Жінка з раптовим болем в серці

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube