NB!

• FAST можна широко використовувати при обстеженні пацієнтів із травмами.
• Особливо корисний у пацієнтів із проникаючими травмами грудної клітки та у нестабільних пацієнтів після тупої травми живота.

Оцінка FAST – це швидкий, неінвазивний та відтворюваний метод візуалізації, який допомагає хірургу прийняти рішення про операцію.

Виконується у травматологічному відділенні (не вимагає транспортування пацієнта з відділення невідкладної допомоги, що є небезпечним для нестабільних пацієнтів).

Результати оцінки FAST самі по собі не повинні визначати рішення щодо проведення операції. Тим не менш, оцінка FAST може бути корисним додатковим інструментом при прийнятті клінічних рішень, особливо у нестабільних пацієнтів з тупою травмою, щоб швидко провести оцінку грудної клітки та черевної порожнини на предмет потенційних причин гіпотензії.

Більшість клініцистів використовують низькочастотний ультразвуковий датчик із фазованою решіткою (також відомий як кардіодатчик), щоб отримати всі вікна у FAST.

Використовуючи ультразвукове дослідження, оцініть наявність рідини в кожній з наступних областей:

Тактика

При обранні стратегії лікування лікар повинен враховувати додаткову клінічну інформацію, включаючи гемодинамічну стабільність та клінічну підозру на травму:

• Якщо перикардіальна рідина помітна під мечоподібним відростком, показано хірургічне втручання.
• Якщо внутрішньочеревна рідина помітна в будь-якій із трьох проекцій черевної порожнини, невідкладна лапаротомія показана нестабільним пацієнтам.
• У стабільних пацієнтів з внутрішньочеревною рідиною слід виконувати КТ

Відносно недавно до оцінки FAST були додані проекції грудної клітки, які отримали назву eFAST. Ці вікна оцінюють грудну клітину з двох сторін на наявність пневмо-і гемотораксу. У деяких серіях чутливість eFAST (86-100%) перевищує чутливість рентгенографії грудної клітини (27-83%) при виявленні пневмотораксу (Governatori 2015, Nandipati 2011, Wilkerson 2010).

По FAST оцінюється наявність рідини в перикарді або черевній порожнині (відповідно до гемоперикарду або гемоперитонеуму).

Традиційні чотири проекції складаються з підмічевидної проекції серця та перикарду, вікон правого та лівого верхнього квадрантів живота та тазу.

Нещодавно в практику увійшла розширена FAST (eFAST) з додаванням білатеральних торакальних проекцій для оцінки клінічного пневмо-і гемотораксу.

Негативний FAST не виключає травми. Ультразвукова оцінка є суб’єктивною; тому клініцисти мають бути обережними в інтерпретації негативного результату FAST. Чутливість абдомінальної та надлобкової проекцій при FAST сильно відрізняється: за даними літератури повідомлялося про діапазон від 22 до 98%. При проникаючих травмах грудної клітки чутливість огляду перикарда наближається до 100%, але за наявності супутнього розриву перикарда, що дозволяє провести декомпресію в ліву частину грудної клітки, пошкодження серця не помітити.

Якщо клінічна підозра на травму зберігається, незважаючи на негативний результат FAST, слід повторити FAST, провести додаткові дослідження або вжити заходів залежно від клінічного стану пацієнта.

Зареєструватися

Джерела

1. Rozycki GS, Ochsner MG, Jaffin JH, Champion HR. Prospective evaluation of surgeons’ use of ultrasound in the evaluation of trauma patients. J Trauma. 1993 Apr;34(4):516-26.
2. Rozycki GS, Ballard RB, Feliciano DV, Schmidt JA, Pennington SD. Surgeon-performed ultrasound for the assessment of truncal injuries: lessons learned from 1540 patients. Ann Surg. 1998 Oct;228(4):557-567.
3. Rozycki GS, Ochsner MG, Schmidt JA, et al. A prospective study of surgeon-performed ultrasound as the primary adjuvant modality for injured patient assessment. J Trauma. 1995 Sep;39(3):492-8.
4. Rozycki GS, Feliciano DV, Ochsner MG, et al. The Role of Ultrasound in Patients with Possible Penetrating Cardiac Wounds: A Prospective Multicenter Study. J Trauma. 1999 Apr;46(4):543-51.
5. Richards JR, McGahan JP. Focused Assessment with Sonography in Trauma (FAST) in 2017: What Radiologist Can Learn. Radiology. 2017 Apr;283(1):30-48.
6. Ball CG, Williams BH, Wyrzykowski AD, et al. A Caveat to the Performance of Pericardial Ultrasound in Patients with Penetrating Cardiac Wounds. J Trauma. 2009 Nov;67(5):1123-4.
7. Nandipati KC, Allamaneni S, Kakarla R, et al. Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma (EFAST) in the Diagnosis of Pneumothorax: Experience at a Community Based Level I Trauma Center. Injury. 2011 May;42(5):511-4.
8. Governatori NJ, Saul T, Siadecki SD, et al. Ultrasound in the Evaluation of Penetrating Thoraco-Abdominal Trauma: A Review of the Literature. Med Ultrason. 2015 Dec;17(4):528-34.
9. Wilkerson RG, Stone MB. Sensitivity of Bedside Ultrasound and Supine Anteroposterior Chest Radiographs for the Identification of Pneumothorax After Blunt Trauma. Acad Emerg Med. 2010 Jan;17(1):11-7.
10. Matsushima K, Khor D, Berona K, Antoku D, Dollbaum R, Khan M, Demetriades D. Double Jeopardy in Penetrating Trauma: Get FAST, Get It Right. World J Surg. 2017 Aug 4. [Epub ahead of print]
11. Carter JW, Falco MH, Chopko MS, Flyn WJ Jr, Wiles Iii CE, Guo WA. Do we really rely on fast for decision-making in the management of blunt abdominal trauma?. Injury. 2015 May;26(5):817-21.

Шкала інсульту Національного Інституту Здоров’я (NIHSS) – Онлайн калькулятор

Шкала інсульту Національного Інституту Здоров’я (NIHSS) – це шкала, яка  призначена для оцінки неврологічного стану…

Докладніше

Базова оцінка серцево-судинного ризику у онкологічних хворих, яким призначено кардіотоксичне лікування раку (хіміотерапія антрациклінами) – Онлайн калькулятор

Базова оцінка серцево-судинного ризику у онкологічних хворих, яким призначено кардіотоксичне лікування раку (хіміотерапія антрациклінами) від…

Докладніше

Індекс коморбідності Чарлсона (Charlson Comorbidity Index, CCI) Онлайн калькулятор

Індекс коморбідності Чарлсона прогнозує 10-річну виживаність у пацієнтів із кількома супутніми захворюваннями.

Loading...

Email (вкажіть, якщо хочете, щоб результат було відправлено на Вашу пошту)

Дата оцінки

---

Вік *

<50 років

50–59 років

60–69 років

70–79 років

≥80 років

Інфаркт міокарда *

Анамнез певного або ймовірного ІМ (зміни ЕКГ та/або зміни ферментів)

Ні

Так

Хронічна серцева недостатність *

Нічна задишка при фізичному навантаженні або пароксизмальна задишка у відповідь на дигіталіс, діуретики або засоби, що знижують постнавантаження

Ні

Так

Захворювання периферичних судин *

Переміжна кульгавість або перенесене шунтування з приводу хронічної артеріальної недостатності, гангрена в анамнезі або гостра артеріальна недостатність, нелікована грудна або черевна аневризму (≥6 см)

Ні

Так

Інсульт або транзиторна ішемічна атака *

Анамнез порушення мозкового кровообігу з незначними або відсутніми резидуальними та транзиторними ішемічними атаками

Ні

Так

Деменція *

Хронічний когнітивний дефіцит

Ні

Так

Хронічна обструктивна хвороба легень *

Ні

Так

Захворювання сполучної тканини *

Ні

Так

Виразкова хвороба *

Будь-яке лікування виразкової хвороби або виразкова кровотеча в анамнезі

Ні

Так

Хвороба печінки *

Тяжка = цироз та портальна гіпертензія з варикозною кровотечею в анамнезі, середня = цироз та портальна гіпертензія, але без варикозної кровотечі в анамнезі, легка = хронічний гепатит (або цироз печінки без портальної гіпертензії)

Немає

Незначна

Від помірної до тяжкої

Цукровий діабет *

Немає або контролюється дієтою

Нескладний

Пошкодження органів-мішеней

Геміплегія *

Ні

Так

Хронічна хвороба нирок від помірного до тяжкого ступеня *

Тяжка = на діалізі, стан після трансплантації нирки, уремія, середня = креатинін >3 мг/дл (0,27 ммоль/л)

Ні

Так

Солідна пухлина *

Немає

Локалізована

Метастатична

Лейкемія *

Ні

Так

Лімфома *

Ні

Так

СНІД *

Ні

Так

---

Індекс коморбідності Чарлсона

Індекс коморбідності Чарлсона 0

10-річна виживаність

10-річна виживаність 0%

Деталі:

Скинути значення

* Обов'язкові поля

…

Докладніше

Діагностичні критерії множинної мієломи – Онлайн калькулятор

Loading...

Email (вкажіть, якщо хочете, щоб результат було відправлено на Вашу пошту)

Дата оцінки

---

≥1 з наступного (A або B):

*

A. Клональні плазматичні клітини кісткового мозку ≥10%

B. Доведена біопсією кісткова або екстрамедулярна плазмоцитома

≥1 подія, що визначає мієлому (C1 або C2)

• C1. Пошкодження органу, яке можна віднести до основного захворювання плазматичних клітин (≥1 з наступного): *

o Гіперкальціємія (Сироватковий кальцій >1 мг/дл (>0,25 ммоль/л) вище верхньої межі норми або >11 мг/дл (>2,75 ммоль/л))

o Ниркова недостатність (Кліренс креатиніну <40 мл/хв або креатинін сироватки >2 мг/дл (177 мкмоль/л))

o Анемія (Гемоглобін >2 г/дл (20 г/л) нижче нижньої межі норми або <10 г/дл (100 г/л))

o Ураження кісток (≥1 остеолітичне ураження на рентгені скелета, КТ або ПЕТ-КТ)

• C2. ≥1 із наступних біомаркерів злоякісності: *

o Клональні плазматичні клітини кісткового мозку ≥60%

o Співвідношення залучених:незалучених sFLC ≥100

o >1 вогнищеве ураження на МРТ

---

Кількість балів

Діагностичний результат Негативний. Не відповідає критеріям IMWG на множинну мієлому

Діагностичний результат Позитивний. Відповідає критеріям IMWG на множинну мієлому

Деталі:

Скинути значення

* Обов'язкові поля

Для оцінки діагностичних критеріїв множинної мієломи необхідно вибрати відповідні критерії: ≥1 з…

Докладніше

Переглянута міжнародна система стадіювання множинної мієломи (R-ISS) – Онлайн калькулятор

Переглянута міжнародна система стадіювання множинної мієломи (R-ISS) – інструмент прогнозування для пацієнтів з мієломою на…

Докладніше

Шкала SAVED для стратифікації ризику ВТЕ – Онлайн калькулятор

Шкала SAVED для стратифікації ризику венозної тромбоемболії у пацієнтів з множинною мієломою, які отримують імуномодулятори….

Докладніше

Сообщение Цілеспрямована оцінка за допомогою УЗД при травмах (FAST): Онлайн калькулятор появились сначала на КлінКейсКвест.

Неконтрольована кровотеча після серйозної травми залишається значною причиною смерті, причому до третини пацієнтів із травмою мають ознаки коагулопатії під час госпіталізації. Таким чином, швидка корекція коагулопатії є життєво важливою для зниження рівня смертності та прогнозу у таких пацієнтів. Ранній і повторний моніторинг параметрів згортання крові з наступним чітким протоколом для корекції гемостазу є рекомендованим стандартом лікування пацієнтів із травматичною кровотечею.

Кровотеча є основною причиною смерті, яку можна запобігти, особливо в популяції з гострою травмою.

Визначення

Кровотеча – це гостра втрата крові з пошкодженої кровоносної судини.

• Кровотеча може бути незначною, наприклад, при пошкодженні поверхневих судин шкіри, що призводить до петехій і екхімозів. Але також може бути значущою, що призводить до більш неоднозначної сукупності симптомів, включаючи зміни життєво важливих показників і змінений психічний статус.
• Кровотеча може бути як зовнішньою, так і внутрішньою. Зовнішня кровотеча виникає з отвору тіла або травматичної рани. Внутрішня кровотеча вимагає високого рівня клінічної підозри, проведення ретельного збору анамнезу та фізикальних, лабораторних досліджень, візуалізації та ретельного моніторингу життєво важливих показників.

Прояви кровотечі залежить від анатомічної локалізації. Після гострої травми крововилив поділяється на кілька анатомічних областей:

• зовнішні рани,
• кровотечі в черепі,
• грудній порожнині,
• черевній порожнині,
• заочеревині
• від переломів трубчастих кісток.

Травма є однією з найпоширеніших причин внутрішньої кровотечі. Внутрішню кровотечу можуть спричинити різні види травм:

• Проникаюча травма: це коли в тіло потрапляє предмет, наприклад ніж, розбите скло, шрапнель або куля.
• Тупа травма: це може варіюватися від ударів, які спочатку можуть не викликати очевидних симптомів, до ударів, які швидко викликають симптоматику.
• Ушкодження при уповільненні: це часто трапляється в автомобільних катастрофах. Коли транспортний засіб, що рухається на швидкості, різко зупиняється, це може призвести до розриву або відриву судин і органів один від одного.
• Переломи: деякі переломи кровоточать більше, ніж інші. Переломи довгих кісток руки, ноги та тазу можуть спричинити велику втрату крові. Уламки кісток також можуть розривати кровоносні судини.

При оцінці після травми медичний працівник повинен пам’ятати, що існує п’ять областей, де пацієнт може мати потенційно небезпечні для життя крововиливи: зовні, грудна клітка, живіт, заочеревина, таз і стегна.

Патофізіологія

У здорової дорослої людини циркулює в середньому 4,5-5,5 л або 70-90 мл/кг крові. Більшість дорослих людей можуть переносити втрату до 14% об’єму крові без фізичних симптомів або відхилень у життєво важливих показниках. Тяжкість крововиливу поділяється на систему класів, організовану за відсотком об’ємної втрати крові.

• До 15% об’ємної втрати крові класифікується як крововилив I класу. Перебіг, як правило, безсимптомний, життєво важливі показники в межах норми.
• Крововилив II класу – це втрата 15-30% загального об’єму крові. Загальні прояви включають скарги на нудоту та втому. Під час фізикального огляду спостерігається блідість і охолодження кінцівок. Життєві показники почнуть змінюватися:
  • першою виникає тахікардія (від 100 до 120 ударів за хвилину), за якою слідує
  • збільшення частоти дихання (20-24 вдихи за хвилину).
• Крововилив III класу становить 30-40% загальної втрати крові. Загальні прояви включають:
  • затримку наповнення капілярів (більше двох секунд);
  • зміни психічного стану;
  • різкі відхилення артеріального тиску (менше 90 мм рт.ст.) зазвичай не спостерігаються, поки не буде втрачено 30% об’єму крові;
  • ЧСС більше 120;
  • зниження пульсового тиску (менше 25 мм рт.ст.).
  • Ці зміни свідчать про те, що тіло намагається підтримувати перфузію життєво важливих органів шляхом звуження периферичних кровоносних судин.
• Крововилив IV класу визначається як втрата більше ніж 40% загального об’єму крові. Зазвичай спостерігається недостатнє виділення сечі, відсутність периферичної пульсації і подальші відхилення життєво важливих показників. Сильна кровотеча може призвести до шоку, який виникає, коли крововтрата стає настільки значною, що вона не може задовольнити потреби тканин в кисні. Клітинний аеробний метаболізм припиняється, і починається анаеробний метаболізм, що призводить до вироблення молочної кислоти і, зрештою, до метаболічного ацидозу. Ризик розвитку органної недостатності, коми та смерті дуже високий за відсутності своєчасного проведення невідкладної медичної допомоги.

Класифікація крововтрати American College of Surgeons Advanced Trauma Life Support (ATLS) при первинній оцінці пацієнта

*Надлишок основ – це кількість основи (HCO3−, в мекв/л), яка вище або нижче норми в організмі. Від’ємне число називається дефіцитом основи і вказує на метаболічний ацидоз

Механізми гострої травма-індукованої коагулопатії

Хоча коагулопатія в контексті травматичних ушкоджень спочатку розумілася як вторинна, останні дані вказують на незалежну, багатофакторну і первинну форму коагулопатії. Оновлені німецькі клінічні практичні рекомендації щодо лікування політравми/важких ушкоджень тепер визнають коагулопатію, спричинену травмою, як незалежну патологію з помітним впливом на виживання. На малюнку показано сучасну концепцію патофізіологічного розуміння коагулопатії, пов’язаної з травмою. Особливо системна ендотеліопатія, спровокована геморагічним шоком і системним запаленням, нині вважається центральним патофізіологічним елементом. Початковий дефіцит тромбіну, як правило, відсутній у пацієнтів із травмою з кровотечею. Концентрації більшості факторів згортання у плазмі крові падають лише повільно під час гострих крововиливів і часто — навіть за сценарію зменшення об’єму плазми вдвічі – залишаються в межах своїх контрольних діапазонів. Навпаки, фібриноген як субстрат процесу згортання значно знижується вже на етапі догоспітального лікування, залежно від тяжкості травми, і є першим фактором, який досягає критичної концентрації. Концентрації фібриногену, знижені в результаті травми, були виміряні на догоспітальному етапі, і постійно виявилося, що вони пов’язані із підвищенням смертності та поганим результатом лікування під час госпіталізації. Подальше введення рідини спричинить смертельну тріаду наявної коагулопатії, гіпотермії та ацидозу.

Сучасна концепція патофізіології травм-індукованої коагулопатії полягає у тому, що в результаті утворення ендотелій-зв’язаного тромбін-тромбомодулінового комплексу (ТТК) активується так званий шлях білка-С і інактивуються фактори згортання крові FV і FVII з супутнім гіперфібринолізом в результаті посилення активації тканинного плазміногену. Більш новітні дослідження продемонстрували – навіть незалежно від цього шляху активації – вивільнення тканинних активаторів плазміногену, пов’язане з системною травмою. Після пошкодження глікокалікса субендотеліальний гепарин системно вивільняється – аутогепаринізація. Майже у всіх пацієнтів із травмою спостерігається порушення функції тромбоцитів у певний момент під час перебування в реанімації.

Сучасна концепція патофізіології травм-індукованої коагулопатії

Симптоми

Симптоми внутрішньої кровотечі:

• запаморочення;
• виражена слабкість;
• втрата свідомості;
• низький артеріальний тиск;
• гострі проблеми із зором;
• оніміння;
• слабкість половини тіла;
• сильний головний біль;
• сильний біль у животі;
• задишка;
• біль у грудях;
• нудота;
• блювота;
• діарея

Найпоширеніші типи кровотеч

Догоспітальні заходи для контролю травматичної кровотечі

Лікування травматичної кровотечі та пов’язаної з нею коагулопатії, починається з місця отримання травматичного ушкодження. Залежно від ступеня втрати крові, від класичної схеми ABCDE, можливо, доведеться відмовитися і контролювати компонент C (циркуляція/критична кровотеча) ще до забезпечення дихальних шляхів, використовуючи модифіковану схему C-ABCDE.

Первинне обстеження за схемою ABCDE після усунення безпосередньої загрози життю пацієнта Швидка оцінка життєво важливих функцій і негайний початок рятувальних заходів (принцип спочатку лікувати, що вбиває!)*

SpO₂ – насичення киснем за вимірюванням пульсоксиметром
*У гострій фазі це робиться на місці, часто без знання історії хвороби або діагнозу

Доступні адекватні терапевтичні засоби для контролю зовнішньої кровотечі, тоді як внутрішня кровотеча часто не може бути ефективно контрольована під час догоспітального догляду. У таких випадках негайне визначення пріоритетності транспортування зі швидким хірургічним втручанням у лікарні є єдиним розумним варіантом, який має будь-яку надію на успіх. Основні догоспітальні заходи для лікування та контролю критичної травматичної кровотечі підсумовані в таблиці. У цьому випадку ручне та пряме стиснення поверхні рани та/або кровоносних судин є найважливішим заходом для досягнення своєчасного контролю кровотечі. Якщо джерело кровотечі знаходиться глибоко в пошкодженій тканині, рану слід закрити стерильними перев’язувальними матеріалами. У деяких випадках компресію поєднують з фізично діючими гемостатиками або препаратами для стабілізації згортання.

Огляд основних заходів для лікування та контролю критичної та травматичної кровотечі на догоспітальному етапі та на етапі шокового відділення

АЧТЧ – активований частковий тромбопластиновий час; СЗП – свіжозаморожена плазма; ЧМТ – черепно-мозкова травма
*Закриття рани – накладання на рану стерильних пов’язок; якщо потрібно, також кровоспинні засоби (цеоліт, каолін або хітозан; вони мають адгезивну/мукоадгезивну дію або стабілізуючий згусток, і їх необхідно наносити безпосередньо на джерело кровотечі/ділянку рани).

Хоча перевагу слід віддавати компресії рани, використання джгутів є перевіреним засобом боротьби з сильною кровотечею при травмах кінцівок. Основне використання джгутів особливо корисно при небезпечних для життя кровотечах або множинних джерелах кровотечі на одній кінцівці, якщо джерело кровотечі недоступне, якщо виникають супутні та критичні проблеми A, B або C, а також у контексті високої чисельності постраждалих. Джгут слід накладати під достатньою анальгезією в якомога дистальнішому положенні, але принаймні на ширину руки проксимальніше травми, і тримати його до припинення кровотечі; час накладання джгута має бути задокументовано. За показаннями та належним застосуванням використання джгута асоціювалося з покращенням стабільності кровообігу при надходженні до шокової палати.

У ретроспективному аналізі >55 000 наборів військових даних США про конфлікти в Іраку та Афганістані (2001–2017 рр.) зниження смертності на 44% з часом було пов’язано насамперед із трьома ключовими втручаннями:

• Накладання джгутів;
• Скорочення часу догоспітального транспортування до менш ніж 60 хв.;
• Раннє використання препаратів крові.

Анамнез та фізикальне обстеження

Анамнез та фізикальне обстеження є важливими для виявлення джерела кровотечі. Інформація про перебіг захворювання, включаючи механізм травми, якщо кровотеча є травматичною, може допомогти медичним працівникам провести ідентифікацію місць(-я) крововиливу.

Традиційна оцінка травматичного хворого включає первинне та вторинне обстеження. Одним із ключових компонентів початкового опитування є «C», що означає циркуляція. Ця оцінка включає як оцінку, так і, якщо можливо, спробу контролювати значний крововилив.

Важливий анамнез, який слід отримати у пацієнта, у якого розвинулася кровотеча, включає інформацію про використання будь-яких антикоагулянтів або антитромбоцитарних препаратів, наявність в анамнезі будь-якого геморагічного діатезу або недавню травму чи перенесені процедури. Шлунково-кишкові кровотечі потребують проведення додакової візуалізації або діагностичних процедур, але ретельно зібраний анамнез є важливим, а фізикальне обстеження може дати підказки щодо джерела кровотечі. Оцінку внутрішньочерепного крововиливу також слід починати з ретельного збору анамнезу та фізикального огляду. Часто це може спонукати лікаря запідозрити конкретну етіологію або тип кровотечі, але для підтвердження цих підозр часто потрібна візуалізація.

До травмованих підходять системно, застосовуючи принципи первинного та вторинного обстеження. Пацієнти з травмами можуть мати множинні ушкодження, які потребують уваги одночасно, а крововилив може супроводжувати інші види ушкоджень, наприклад, нейрогенний шок.

Проводиться швидкий огляд, щоб виключити будь-які зовнішні джерела кровотечі.

Загальне неврологічне обстеження проводиться шляхом прохання до пацієнта стиснути кожну руку і згинати обидві ноги в тильній частині проти тиску. Розширена підтримка життєдіяльності при травмах (ATLS) передбачає, що «мініатюрне» неврологічне обстеження класифікує рівень свідомості пацієнта за тим, чи є пацієнт настороженим, реагує на голос, реагує на біль чи не реагує.

Потім пацієнта повністю оголюють, дбаючи про те, щоб підтримувати терморегуляцію за допомогою ковдр і зовнішніх зігріваючих пристроїв.

Кон’юнктиву оглядають на предмет блідості, ознак хронічної анемії. Ніс і глотку оглядають на наявність крові.

Щоб оцінити дихальні шляхи, запитайте ім’я пацієнта. Якщо відповідь сформульована чітко, дихальні шляхи відкриті.

Ротову порожнину та глотку оглядають на наявність крові або сторонніх предметів.

Шию оглядають на наявність гематом або відхилення трахеї.

Легені вислуховують і перкусують на предмет ознак пневмотораксу або гемотораксу.

При наявності гемотораксу будуть відсутні звуки дихання та відбуватиметься притуплення перкуторного звуку на стороні кровотечі.

При дослідженні черевної порожнини визначаються ознаки внутрішньочеревної кровотечі, такі як розпирання, біль при пальпації та притуплення при перкусії. Боки оглядають на наявність екхімозів, ознаки заочеревинної кровотечі. Розрив аневризми аорти є одним із найпоширеніших станів, які викликають у пацієнтів непередбачуваний шок. Ознаками, які можуть бути пов’язані з розривом, є відчутне пульсуюче утворення в животі, збільшення мошонки внаслідок заочеревинного скупчення крові, плямистість на нижніх кінцівках та зменшення пульсу на стегнах.

Оглядається пряма кишка. Якщо виявлено кров, подбайте про виявлення внутрішнього або зовнішнього геморою. У рідкісних випадках вони є джерелом значної кровотечі, особливо у пацієнтів з портальною гіпертензією.

Пацієнтам з вагінальною кровотечею в анамнезі проводять повне обстеження органів малого таза. Щоб виключити позаматкову вагітність, необхідний тест на вагітність.

Променевий і стегновий пульси пальпуються для визначення сили і частоти.

Вторинний огляд являє собою ретельний огляд від голови до ніг, мета якого – визначити всі пошкодження, а саме:

• Шкіра голови оглядається на предмет кровотеч. Будь-яку активну кровотечу з шкіри голови слід контролювати перед початком обстеження.
• Рот і глотку досліджують на наявність крові.
• Живіт оглядається і пальпується. Розпирання, біль при пальпації та зовнішній екхімоз є ознаками внутрішньочеревної кровотечі.
• Пальпується таз. Крепітація або нестабільність можуть бути ознакою перелому таза, який може спричинити небезпечний для життя крововилив у заочеревину.
• Переломи довгих кісток відзначаються локалізованим болем при пальпації та кістковою крепітацією в місці перелому. Усі переломи довгих кісток повинні бути вправлені та шиновані, щоб запобігти постійній кровотечі. Переломи стегнової кістки особливо схильні до великих крововтрат, тому їх слід негайно іммобілізувати за допомогою тракційної шини.
• Для діагностики внутрішньогрудної, внутрішньочеревної або заочеревинної кровотечі необхідні додаткові діагностичні тести.

Обстеження

Крім ретельного збору анамнезу та фізикального дослідження, в оцінці кровотечі є важливими візуалізуючі методи дослідження та лабораторні тести.

Лабораторні тести

Як правило, лабораторні показники не допомагають при гострій кровотечі, оскільки показники не змінюються від нормальних до тих пір, поки через 8-12 годин не відбудеться перерозподіл інтерстиціальної рідини в плазмі крові. Багато розладів, які в кінцевому підсумку виникають, є результатом заміни великої кількості аутологічної крові рідинами для проведення реанімації.

Відразу після гострої крововтрати значення гемоглобіну та гематокриту залишаються незмінними від вихідних. Під час реанімації гематокрит може знизитися внаслідок інфузії кристалоїдів і відновлення рівноваги позаклітинної рідини у внутрішньосудинний простір.

Не існує абсолютного порогового рівня гематокриту або гемоглобіну, який повинен спонукати до переливання. Концентрація гемоглобіну менше 70 г/л (7 г/дл) у гострому стані у здорового пацієнта викликає занепокоєння лише тому, що значення, швидше за все, значно знизиться після відновлення рівноваги.

За відсутності наявного захворювання переливання крові можна призупинити до появи значних клінічних симптомів або до тих пір, поки швидкість крововиливу не буде достатньою, щоб вказувати на постійну потребу в переливанні.

Пацієнти зі значними захворюваннями серця мають більш високий ризик ішемії міокарда з анемією, тому слід розглянути питання про переливання крові, коли значення падають нижче 70 г/л (7 г/дл).

Гази артеріальної крові може бути найважливішим лабораторним показником у пацієнта з тяжким шоком.

Ацидоз є найкращим показником раннього шоку, маркером дисбалансу кисню на тканинному рівні. Газ крові з рН 7,30-7,35 є аномальним, але відповідним гострому стану. Легкий ацидоз сприяє розвантаженню кисню периферичних тканин і не порушує гемодинаміку.

РН нижче 7,25 може почати впливати на дію катехоламінів і викликати гіпотензію, яка не реагує на інотропні препарати.

Метаболічний ацидоз є основною ознакою недостатньої доставки або споживання кисню, і його слід лікувати за допомогою більш агресивних реанімаційних заходів, а не екзогенних бікарбонатів. Загрозливу для життя ацидемію (рН < 7,2) спочатку можна забуферувати введенням бікарбонату натрію для покращення рН. Однак майте на увазі, що жодної користі для виживання від цієї практики не задокументовано.

Дослідження коагуляції зазвичай дають нормальні результати у більшості пацієнтів із серйозною кровотечею на початку спостереження. Помітними винятками є пацієнти, які отримують варфарин, низькомолекулярний гепарин або антитромбоцитарні препарати, або пацієнти з попередньою важкою печінковою недостатністю.

Якщо пацієнти не можуть надати інформацію про попереднє лікування (викорситання лікарських засобів), слід призначити тести на первинний та вторинний гемостаз. Протромбіновий час і активований частковий тромбопластиновий час виявлять основні проблеми з вторинним гемостазом.

Найкращим тестом на функцію тромбоцитів є час кровотечі. Цей тест важко провести у пацієнта з гострим крововиливом.

Альтернативою є тромбоеластографія, яка принаймні еквівалентна, а, можливо, і перевершує час кровотечі. Цей тест є аналізом ex vivo всіх компонентів згортання і широко використовується при ортотопічній трансплантації печінки, кардіохірургії та травмах.

Про якісну дисфункцію тромбоцитів можна судити у пацієнтів із клінічною коагулопатією та нормальними значеннями протромбінового часу і активованого часткового тромбопластинового часу. Очевидно, що аномальні значення протромбінового часу і активованого часткового тромбопластинового часу повинні бути негайно виправлені в контексті важкої кровотечі.

Дослідження електролітів зазвичай не допомагають в гострих випадках. Після масивної реанімації можуть виникнути певні відхилення.

При введенні великої кількості ізотонічного хлориду натрію вміст натрію та хлориду може значно збільшитися. Гіперхлоремія може спричинити ацидоз та значно погіршити наявний ацидоз.

Рівень кальцію може знижуватися при великому об’ємі швидкого переливання крові. Це є вторинним по відношенню до хелатування кальцію консервантом етилендіамінтетраоцтової кислоти (EDTA) у збереженій крові. Нові методи банку крові уникають використання ЕДТА, а проблему гіпокальціємії слід звести до мінімуму.

Аналогічно, рівень калію може підвищуватися при переливанні великої кількості крові.

Креатинін і азот сечовини крові зазвичай знаходяться в межах норми, за винятком випадків, коли наявні захворювання нирок. Слід бути обережними при введенні йодовмісного контрасту пацієнтам з підвищеним вмістом креатиніну, оскільки барвник може спричинити контраст-індуковану нефропатію на додаток до хронічної ниркової недостатності.

Зразок крові для визначення групи крові та перехресної відповідності слід отримати відразу після прибуття пацієнта.

Для пацієнтів, які активно кровоточать, слід приготувати 4 ОД упакованих еритроцитів разом із 4 ОД свіжозамороженої плазми. Тромбоцити також можуть бути отримані залежно від оцінки лікаря ймовірності потреби в переливанні тромбоцитів (рідше потрібні порівняно з СЗП).

Візуалізуючі дослідження

Візуальні дослідження спрямовані на виявлення джерела кровотечі. При багатьох типах важких крововиливів терапевтичні втручання, такі як дослідницька лапаротомія, унеможливлять проведення комплексних діагностичних досліджень.

• При кровотечі в черепі
  • для досягнення найкращих результатів необхідне негайне безконтрастне КТ-сканування протягом шести годин від початку.
  • МРТ вважається більш чутливим, коли час перевищує шестигодинний поріг.
  • Поперекова пункція є ще одним корисним діагностичним тестом, оскільки він може виявити наявність еритроцитів у спинномозковій рідині або ксантохромії, що вказує на крововилив.
• При кровотечі в грудній клітці
  • В діагностиці допомагає проведення рентгенографії грудної клітки, ультразвукового дослідження або КТ в залежності від доступних ресурсів (і клінічної стабільності пацієнта).
  • Гемоторакс по даним рентгенограми грудної клітки демонструє велике помутніння в одному або обох легеневих полях.
  • Гемодинамічно нестабільних пацієнтів не слід переміщувати в зону діагностики для оцінки. Приліжкові процедури, такі як рентген грудної клітки та/або ультразвукове дослідження, можуть допомогти поставити діагноз значного гемотораксу, не переміщаючи пацієнта в більш неконтрольовану зону, яка часто потрібна для розширеної візуалізації, наприкад проведеня КТ. Аналіз рідини остаточно діагностує наявність крові з інших форм рідини. Лікування включає розміщення грудної трубки для дренажу та можливе хірургічне дослідження, якщо вихідний рівень перевищує 1500 мл на початку або більше 200 мл на годину після початкового розміщення.
• При підозрі на черевну кровотечу
  • Рентгенографія черевної порожнини рідко допомагає. Гемоперитонеум зазвичай не буде видно на звичайній плівці. Іноді на рентгенограмі буде виглядати дифузне матове скло, що свідчить про велику кількість внутрішньоочеревинної рідини, але ця ознака не є надійною. Рідко розрив аневризми черевної аорти можна діагностувати, помічаючи неповну оболонку (кальциновану стінку) розширеної аорти.Одностороння втрата тіні поясниці також може свідчити про заочеревинну кров.
  • Ультразвукове дослідження є корисним методом для діагностики внутрішньочеревної кровотечі у постраждалого. Приліжкове ультразвукове дослідження можуть проводити радіологи, хірурги та лікарі невідкладної допомоги, які мають спеціальну підготовку та сертифікацію.
  • Особливо в умовах шоку внаслідок черевної кровотечі показано використання комп’ютерної томографії та зосередженої оцінки за допомогою сонографії на предмет травми (FAST Scan).
    • FAST – це високонадійний неінвазивний діагностичний тест, доступний біля ліжка хворого. Наприклад, його можна використовувати для оцінки аневризми черевної аорти у пацієнта з тривожними симптомами.
    • Дослідження FAST включає 4 анатомічні зображення перикарда, живота та таза, які намагаються визначити вільну внутрішньочеревну рідину.
    • Показаннями до хірургічного втручання у осіб з підозрою на черевну кровотечу є
      • перитонеальні ознаки,
      • клінічне погіршення,
      • нестабільність гемодинаміки
      • позитивний результат FAST.
  • Пацієнти зі стабільною гемодинамікою повинні пройти менш інвазивні методи візуалізації перед хірургічним втручанням за показаннями. Заочеревинні кровотечі можна оцінити за допомогою КТ та УЗД.
• Кровотеча з анатомічного отвору
  • Оцінка кровотечі з анатомічного отвору потребує проведення ендоскопії проблемної зони, яка може включати, але не обмежуючись,
    • бронхоскопію,
    • цистоскопію,
    • колоноскопію або езофагогастродуоденоскопію (ЕГД).

Комп’ютерна томографія (КТ) є чутливою та специфічною для діагностики внутрішньогрудної, внутрішньочеревної та заочеревинної кровотечі. Це тест вибору для діагностики кровотечі в цих порожнинах.

Ультразвукове дослідження швидко замінює КТ як діагностичний тест вибору для виявлення крововиливів у великих порожнинах тіла. Він, звичайно, обмежений у своїй здатності оцінювати заочеревину. Ретроперитонеальна оцінка залишається в компетенції КТ.

Езофагогастродуоденоскопія

Езофагогастродуоденоскопія є тестом вибору для гострої кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, оскільки вона може поставити специфічний діагноз і має терапевтичний потенціал. Перед процедурою необхідно промити шлунок великим шлунковим зондом, щоб видалити якомога більше згустку. Повинні бути доступні можливості для ін’єкції адреналіну та припікання біполярним циркумактивним зондом (BICAP).

Аортокишкові нориці дуже рідкісні і зазвичай викликані ерозією аневризми аорти в дванадцятипалу кишку. ЕГДС може діагностувати цю проблему, але хибнонегативний відсоток у цих випадках дуже високий.

Колоноскопія

Колоноскопія використовується для діагностики гострої кровотечі з нижнього відділу шлунково-кишкового тракту. Більшість вважає її складною для виконання в гострому стані і вона може не показати точне джерело кровотечі у випадках швидкого крововиливу. Хоча існує певний досвід терапевтичних заходів, таких як припікання гострої артеріовенозної мальформаційної кровотечі, ці методи не використовуються широко.

Ангіографія

Ангіографія надзвичайно корисна для діагностики гострого крововиливу з багатьох різних джерел. Її корисність обмежена доступністю ангіографа.

У випадках кровотечі з нижнього відділу шлунково-кишкового тракту ангіографія є одним із найкращих тестів для локалізації джерела кровотечі. Ангіографія зазвичай дозволяє виявити кровотечу, що становить не менше 1-2 мл/хв. Для визначення місця кровотечі виконують селективну ангіограму чревної, верхньої брижової та нижньої брижових артерій. Найкращий час для проведення огляду – коли у пацієнта активна кровотеча. Після виявлення джерела емболотерапія може бути використана як гострий засіб зупинки кровотечі. Це дозволить продовжити реанімацію перед операцією. Якщо емболотерапія не використовується, то визначення місця кровотечі дозволить провести більш обмежену резекцію кишки, якщо під час госпіталізації буде показана операція.

Ангіографію можна використовувати для діагностики та лікування сильної кровотечі при переломах тазу. Хоча більшість кровотеч при важких переломах таза мають венозне походження, іноді значні артеріальні кровотечі можна діагностувати та ефективно лікувати за допомогою емболізації.

Важкі травми печінки становлять проблему для хірурга-травматолога через велику втрату крові та труднощі з швидким хірургічним контролем. Зараз багато важких ушкоджень печінки діагностуються та лікуються за допомогою ангіографічної емболізації. Ангіографія все частіше вважається втручанням першої лінії (перед лапаротомією) при важких ураженнях печінки в центрах, які обладнані для виконання швидкої ангіографії та ангіографічного втручання. Подібні методи можуть бути використані для інших пошкоджень паренхематозних органів, таких як селезінка та нирки.

Ангіографія може бути використана для діагностики масивного кровохаркання неясної етіології. Селективна ангіографія бронхіальних артерій у поєднанні з селективною ангіограмою легень за допомогою окремої венозної катетеризації дозволяє локалізувати кровотечу.

Роль ангіографії при кровотечах у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту більш обмежена. Гемобілія є рідкісною причиною кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Якщо кров з ампули Фатера точно виходить, слід провести ангіографію для локалізації та контролю джерела кровотечі.

Ядерна медицина

Сканування ядерної медицини можна використовувати для локалізації шлунково-кишкової кровотечі. Сканування еритроцитів із мітками може допомогти відрізнити кровотечу з верхнього відділу шлунково-кишкового тракту від нижнього і може надати анатомічну інформацію, наприклад, визначити кровотечу з правої та лівої товстої кишки. Тест вимагає значної кількості часу, але він дуже чутливий, виявляє кровотечу зі швидкістю 0,5 мл/хв.

Процедури

Діагностичне промивання очеревини – це приліжкова процедура, яка використовує невелику серединну лапаротомію та введення катетера безпосередньо в черевну порожнину. Доступні методи черезшкірного введення, але вони супроводжуються підвищеним ризиком травмування підлеглих структур.

Метою діагностичного перитонеального лаважу є визначення наявності значної внутрішньочеревної кровотечі або пошкоджень порожнистих органів.

Якщо аспіровано більше 5 мл крові, результат тесту вважається вкрай позитивним і зазвичай показана лапаротомія.

Якщо кров не аспірується, 1000 мл теплого лактатного розчину Рінгера вливають у черевну порожнину, а потім дають стекти в мішок для внутрішньовенного введення. Вміст пакета досліджується в лабораторії. Кількість еритроцитів більше 10 000 на мкл вважається мікроскопічно позитивним результатом тесту.

Інші умови, які роблять результати тесту позитивними, включають наступне: кількість лейкоцитів більше 500/мкл; високий рівень амілази, ліпази або білірубіну; і тверді частки, які можуть бути з внутрішньопросвітного джерела.

Центральний венозний доступ

Центральний венозний доступ вважається доповненням до великопрохідних (16- або 14-го калібру) периферичних в/в ліній.

Потік через катетер обернено пропорційний довжині і прямо пропорційний діаметру. Таким чином, довгі лінії малого калібру, такі як стандартний катетер з потрійним просвітом, забезпечать значно менший об’єм, ніж коротка лінія великого калібру, наприклад, периферичний в/в доступ.

Велика (12F) центральна реанімаційна лінія

Цей інтродьюсер із великою трубкою використовується для об’ємної реанімації. Менші розміри менш ефективні, але більш ефективні, ніж стандартний багатопросвітний центральний венозний катетер.

Якщо є підозра на значну внутрішньочеревну кровотечу внаслідок пошкодження вен, слід уникати об’ємних ліній у стегнових венах.

Загалом, доступ вище і нижче місця травми є хорошою практикою. Це дозволяє перемикати первинні реанімаційні лінії, якщо одна або кілька неефективні або розташовані безпосередньо під травмою в судині, в якій знаходиться катетер.

Грудна трубка

Початкове лікування гемотораксу включає введення великокаліберної грудної трубки для дренажу або відкриту торакотомію. У більшості пацієнтів з гемотораксом достатньо лише трубкової торакостомії.

Хірургічне дослідження з відкритою торакотомією є обов’язковим за наявності стійкої кровотечі; наявність більше 1500 мл крові в початковому дренуванні грудної клітки; або дренування більше 200 мл/год протягом 2-4 годин.

Диференційна діагностика

Для швидкого виявлення кровотечі потрібна ретельна діагностика. Детальний анамнез і фізикальне обстеження можуть викликати підозру і вимагати своєчасного втручання. Деякі форми крововиливу виникають через гіповолемію, що може призвести до гіповолемічного шоку. Необхідно бути обережним, щоб відрізнити цей стан від шоку інших етіологій. Інші кровотечі, наприклад, у мозку, мають дуже мало місця для накопичення надлишку крові, перш ніж тиск підвищиться і спричинить зміни психічного стану і неврологічні зміни. Іншими відмінностями, які слід враховувати, є головні болі від мігрені, менінгіт/енцефаліт, пухлини, порушення електролітного балансу, інсульт, інфаркт міокарда, інтоксикація/отруєння тощо.

• Травма живота, тупа
• Травма живота, проникаюча
• Відшарування плаценти
• Гострий гастрит
• Гострий панкреатит
• Ампулярна карцинома
• Ангіодисплазія товстої кишки
• Ангіосаркома
• Розшарування аорти
• Доброякісні пухлини шлунка
• Доброякісні новоутворення тонкої кишки
• Пухлини жовчних проток
• Жовчовивідна травма
• Травма сечового міхура
• Тупа травма грудної клітки
• Карцинома ампули Фатера
• Тампонада серця
• Рак товстої кишки
• Поліпи товстої кишки
• Дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові
• Розподільний шок
• Дисфібриногенемія
• Аномальна (дисфункціональна) маткова кровотеча
• Позаматкова вагітність
• Візуалізація та діагностика варикозного розширення вен стравоходу
• Езофагіт
• Гемангіобластома
• Гемолітична анемія
• Гемолітико-уремічний синдром
• Гемофілія, огляд
• Геморой
• Гемоторакс
• Гемангіома печінки
• Негайні реакції гіперчутливості
• Імунна тромбоцитопенія (ІТП)
• Запальне захворювання кишечника
• Лейоміосаркома кишечника
• Перфорація кишечника
• Ювенільна ангіофіброма носоглотки
• Синдром Меллорі-Вайса
• Менорагія
• Розрив міокарда
• Нетромбоцитарні розлади гемостазу
• Розрив кісти яєчника
• Травма підшлункової залози
• Проникаюча травма грудної клітки
• Проникаючі поранення голови (мозку)
• Проникаюча травма шиї
• Виразкова хвороба
• Періопераційне антикоагулянтне лікування
• Перитоніт і абдомінальний сепсис
• Портальна гіпертензія
• Аневризма ниркової артерії
• Травма нирки
• Септичний шок
• Дивертикулез тонкої кишки
• Розрив селезінки
• Синдром токсичного шоку
• Травма та вагітність
• Верхня шлунково-кишкова кровотеча

Лікування травматичної кровотечі

Основна лікування полягає в тому, щоб якомога швидше зупинити джерело кровотечі та відновити рідину.

Цілі лікування полягають у відновленні внутрішньосудинного об’єму та підтримці доставки кисню, поки джерело кровотечі не буде усунено.

При контрольованому геморагічному шоці, коли джерело кровотечі закупорено, заміщення рідини спрямоване на нормалізацію гемодинамічних показників. При неконтрольованому геморагічному шоці, при якому кровотеча тимчасово зупинилася через гіпотензію, вазоконстрикцію та утворення згустку, лікування рідиною спрямоване на відновлення променевого пульсу або відновлення чутливості або досягнення артеріального тиску 80 мм рт.ст. при введенні 250 мл розчину Рінгера лактату (гіпотензивна реанімація).

Лікування кровотечі залежить від анатомічної локалізації, ступеня травми, стану пацієнта та наявних ресурсів. Реанімація з внутрішньовенним введенням рідини необхідна, якщо у пацієнта є ознаки гіповолемії. Основна реанімація рідини полягає у введенні двох великих внутрішньовенних катетерів, вливанні звичайного фізіологічного розчину або Рінгера лактату та початку протоколу переливання.

Коли час евакуації менше 1 години (зазвичай міська травма), негайна евакуація до хірургічного закладу показана після того, як дихальні шляхи та дихання (A, B) були забезпечені. Також необхідне встановлення внутрішньовенної лінії. Коли очікуваний час евакуації перевищує 1 годину, вводять внутрішньовенну лінію та розпочинають лікування рідиною перед евакуацією. Реанімацію слід проводити до або одночасно з будь-якими діагностичними дослідженнями.

Кристалоїди є першою рідиною вибору для реанімації. Негайно введіть 2 л ізотонічного розчину натрію хлориду або розчину Рінгера з лактатом у відповідь на шок від крововтрати. Введення рідини слід продовжувати до стабілізації гемодинаміки пацієнта. Оскільки кристалоїди швидко витікають із судинного простору, кожен літр рідини розширює об’єм крові на 20-30%; тому для збільшення внутрішньосудинного об’єму на 1 л необхідно ввести 3 л рідини.

Як варіант, колоїди відновлюють об’єм у співвідношенні 1:1. Доступні в даний час колоїди включають людський альбумін, продукти гідрокси-етилкрохмалю (змішані або в 0,9% ізотонічному розчині натрію хлориду або розчині Рінгера лактату) або комбінації гіпертонічного сольового розчину та декстрану. Єдиним продуктом, якого зазвичай уникають при реставрації великого об’єму (>1500 мл/день), є гідроксиетилкрохмаль, змішаний з 0,9% ізотонічним розчином натрію хлориду, оскільки він був пов’язаний з індукцією коагулопатії. Інші продукти не були настільки небезпечними.

У пацієнтів із геморагічним шоком гіпотонічний фізіологічний розчин має теоретичну користь від збільшення внутрішньосудинного об’єму лише за допомогою невеликої кількості рідини. Комбінація декстрану та гіпертонічного фізіологічного розчину може бути корисною в ситуаціях, коли вливання великих об’ємів рідини може бути шкідливим, наприклад у літніх людей із порушенням серцевої діяльності. Потрібні додаткові випробування, перш ніж ця комбінація буде прийнята як стандарт лікування.

Препарати крові вводять в еквівалентних кількостях (1:1:1 – еритроцитарна маса, свіжозаморожена плазма, тромбоцити) та переливаються за потреби. У пацієнтів, які отримують переливання, необхідний контроль гіпотермії.

Цільовий середній артеріальний тиск – це тиск більше 65 мм рт. Для проникаючої травми цільове значення систолічного артеріального тиску перевищує 90 мм рт.ст. Для черепно-мозкових травм цільове значення середньго артеріального тиску становить 105 мм рт.ст. або вище, а систолічний артеріальний тиск більше 120 мм рт.ст. Також важливо контролювати вироблення молочної кислоти та погіршення метаболічного ацидозу, оскільки це може призвести до втрати периферичної вазоконстрикції та серцево-судинного колапсу. При травматичних зовнішніх ранах пряме натискання та накладення джгутів проксимально від джерела крововиливу можуть бути рятівними втручаннями.

Еритроцитарну масу слід переливати, якщо пацієнт залишається нестабільним після 2000 мл кристалоїдної реанімації. Швидко введіть 2 ОД і зверніть увагу на реакцію. Пацієнтам з активною кровотечею може знадобитися кілька одиниць крові. Існують визнані ризики, пов’язані з переливанням великої кількості еритроцитарної маси.

Якщо це взагалі можливо, кров і кристалоїдні інфузії слід вводити через нагрівач рідини. У пацієнтів, яким потрібна велика кількість переливання крові, неминуче розвинеться коагулопатія. СЗП зазвичай вводять, коли у пацієнта виявляються ознаки коагулопатії, зазвичай після 6-8 ОД еритроцитарної маси. Тромбоцити виснажуються при великих переливаннях крові. При розвитку коагулопатії також рекомендується переливання тромбоцитів.

Лікування кровотечі після серйозної травми є серйозним завданням у звичайній клінічній практиці. Поранення становлять понад п’ять мільйонів смертей щороку, причому неконтрольована посттравматична кровотеча залишається однією з головних причин смерті серед цих пацієнтів. Крім того, до третини пацієнтів із травмами мають ознаки коагулопатії під час надходження до лікарні, а коагулопатія, спричинена травмою, пов’язана з підвищеною потребою в переливанні крові, ускладненнями та смертністю. Таким чином, швидке виявлення та корекція коагулопатії є життєво важливими для зниження смертності та покращення результатів у пацієнтів із травмою, що мають кровотечу.

Сучасні рекомендації рекомендують ранній і повторний моніторинг гемостазу у пацієнтів із травмою або за допомогою методів в’язкоеластичного тестування, або за допомогою стандартних лабораторних тестів (наприклад, протромбіновий час і тест на фібриноген). Оскільки в’язкоеластичний тест заснований на оцінці зразків цільної крові, він здатний забезпечити більш точну оцінку дефектів згортання, включаючи вимірювання міцності згустку та виявлення гіперфібринолізу. Крім того, в’язкоеластичний тест можна проводити в місці надання допомоги з часом обробки до 30– 60 хвилин. Однак не всі лікувальні центри мають доступ до в’язкоеластичний тестування, тому лікування повинно базуватися на результатах – протромбінового часу і вмісту фібриногену. Якщо ці результати будуть доступні вчасно, їх можна використовувати для відповідного контролю гемостазу у разі масивної кровотечі після травми.

Пацієнти з травматичною кровотечею, які попередньо отримували антикоагулянт

Демографічні зміни означають, що можна очікувати збільшення кількості пацієнтів із травмою з кровотечею, які попередньо приймали антикоагулянти. Якщо відомо або підозрюється попереднє лікування, рекомендується лабораторний хімічний скринінг, а у разі тривалої кровотечі – для нейтралізації наслідків. Хоча антикоагулянтну дію вітаміну К-залежних антагоністів можна виявити за допомогою вимірювання МНВ/INR і нейтралізувати екстреним введенням концентратів протромбінового комплексу та перорального вітаміну K, нинішня тенденція полягає в тому, що частіше призначаються прямі пероральні антикоагулянти (апіксабан, дабігатран, едоксабан і ривароксабан) при різних серцевих та неврологічних захворюваннях. У разі невідкладної гострої кровотечі ідаруцизумаб є антидотом для інгібітора тромбіну дабігатрану (5 г внутрішньовенно, а рівень згортання можна оцінити за допомогою тромбінового часу для якісної оцінки; інгібітори фактора-Ха (апіксабан, едоксабан і ривароксабан) за допомогою каліброваних хромогенних тестів на активність анти-фактор-Ха. Ці методи не є загальнодоступними, реагують по-різному залежно від використовуваного антикоагулянта і часто не виявляють всього терапевтичного діапазону, тому демонстрація присутності та нейтралізації ефектів залишається проблемою, особливо в екстрених випадках. У разі кровотечі, що загрожує життю, у пацієнтів, які лікуються інгібіторами фактора Xa, рекомендованим лікуванням є транексамова кислота15 мг/кг (або 1 г) внутрішньовенно та концентрат протромбінового комплексу (25–50 ОД/кг).

Тривалу кровотечу у пацієнтів, які лікуються інгібіторами функції тромбоцитів і при задокументованому пригніченні, слід лікувати концентратами тромбоцитів; це слід враховувати, зокрема, у пацієнтів з внутрішньочерепними кровотечами, які потребують нейрохірургічного втручання. Також можна розглянути введення десмопресину. В таблиці підсумоввано поточні рекомендації щодо застосування антикоагулянтів у контексті пацієнтів із травматичною кровотечею.

Сучасні варіанти нейтралізації антикоагулянтної дії антикоагулянтних препаратів, прийнятих до аварії/травми

Хірургічне лікування

Показанням до операції є гостра небезпечна для життя кровотеча в черевній або грудній порожнині. Заочеревинну кровотечу важко контролювати оперативним шляхом і, як правило, вона лікується неоперативно.

Сильні кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту слід спочатку лікувати за допомогою ЕГД з можливістю припікання або введення адреналіну у джерело кровотечі. Неспроможність ендоскопічного лікування зазвичай є показанням до операції.

Перед оперативним втручанням уточнюйте локалізацію кровотечі з нижнього відділу шлунково-кишкового тракту.

Сильна вагінальна кровотеча має спонукати до раннього звернення до гінеколога. Позаматкова вагітність лікується за допомогою негайного хірургічного втручання. Відшарування плаценти є невідкладною ситуацією, і вона повинна спонукати до негайного кесаревого розтину.

Консультації

Іноді необхідна консультація гематолога. Це особливо актуально, якщо коагулопатію не вдається виправити стандартними заходами. Все більшого визнання набувають сутності гепарин-індукованої тромбоцитопенії та набутих антитіл до природних факторів згортання крові. Консультація корисна для визначення правильних тестів, які потрібно отримати, а також повного спектру корисних методів для виправлення основного дефекту. Вони можуть включати внутрішньовенну інфузію гамма-глобуліну, плазмаферез або, просто, відновлення великого об’єму фактора згортання крові.

Прогноз

Прогноз залежить від раннього виявлення та своєчасного втручання. Смертність при травматичних пораненнях, що призводять до геморагічного шоку, висока. Роль лікаря – підтримувати оксигенацію, контролювати кровотечу та обмежувати гіпоксію тканин.

Ускладнення

Ускладнення кровотеч виникають в результаті зниження припливу крові до органів і в кінцевому підсумку гіпоксії тканин; це може призвести до органної недостатності, судом, коми та смерті. Коли мозок не отримує кисню протягом тривалого періоду, це може призвести до інфаркту тканин, що часто призводить до довгострокової неврологічної та когнітивної дисфункції. Зокрема, субарахноїдальний крововилив може призвести до спазм кровоносних судин протягом кількох тижнів після кровотечі та до інсульту. Інші генералізовані ускладнення включають повторну кровотечу та ускладнення, пов’язані з госпіталізацією, включаючи ТГВ та інфекцію.

Постспостереження

Пацієнти з геморагічним шоком мають ризик розвитку гострого тубулярного некрозу, гострої травми легенів, гострого ураження легень, пов’язаного з переливанням крові, інфекцій (в основному внутрішньолікарняної та пов’язаної із операцією або постійними катетерами) та синдрому поліорганної дисфункції з супутнім ризиком смерті.

Шляхи покращення надання медичної допомоги

Лікування кровотечі вимагає міжпрофесійного командного підходу, включаючи лікарів, медичних сестер та парамедиків, які співпрацюють для досягнення оптимальних результатів для пацієнтів. Медсестри зобов’язані допомагати контролювати, навчати пацієнтів та сім’ю, а також допомагати в процедурах контролю кровотечі. Командний підхід до лікування гострої кровотечі забезпечить найкращі результати.

Висновки

Неконтрольована кровотеча з ускладненою травмою-індукованою коагулопатією все ще є найпоширенішою причиною смерті, яку можна уникнути після політравми.

Лікування кровотечі, пов’язаної з травмою, починається на місці отримання травматичного пошкодження з компресії, джгутів та тазової зв’язки для запобігання подальшій крововтрати, з подальшим швидким транспортуванням до травматологічного центру.

Цілеспрямовані заходи щодо хірургічного контролю кровотечі та діагностичної оцінки, моніторингу та підтримки функції згортання слід розпочати одразу після госпіталізації в лікувальний заклад.

Для пацієнтів, які приймають пероральні антикоагулянти, антидотом для антагоністів вітаміну К є прийом вітаміну К і концентрат протромбінового комплексу; для пацієнтів, які приймають інгібітор тромбіну дабігатран, доступним антидотом є ідаруцизумаб; а антидотом для фактора Ха є андексанет альфа.

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

Додаткові матеріали:

Джерела:

1. World Health Organization. Injuries and violence the facts. 2014. https://www.who.int/violence_injury_prevention/media/news/2015/Injury_violence_facts_2014/en/;.
2. Spahn DR, Bouillon B, Cerny V, Duranteau J, Filipescu D, Hunt BJ,  Komadina R,  Maegele M,  Nardi G, Riddez L, et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fifth edition. Crit Care 2019;23:98.doi:10.1186/s13054-019-2347-3
3. Evans JA, van Wessem KJP, McDougall D, Lee KA, Lyons T, Balogh ZJ. Epidemiology of traumatic deaths: comprehensive population-based assessment. World J Surg 2010;34:158–63.doi:10.1007/s00268-009-0266-1
4. Fröhlich M, Mutschler M, Caspers M, Nienaber U, Jäcker V, Driessen A, Bouillon B, Maegele M,. TraumaRegister DGU. Trauma-Induced coagulopathy upon emergency room arrival: still a significant problem despite increased awareness and management? Eur J Trauma Emerg Surg 2019;45:115–24.doi:10.1007/s00068-017-0884-5pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29170791
5. Chang R, Cardenas JC, Wade CE, Holcomb JB. Advances in the understanding of trauma-induced coagulopathy. Blood 2016;128:1043–9.doi:10.1182/blood-2016-01-636423
6. Casu S. Simplified treatment algorithm for the management of trauma-induced hemorrhage without viscoelastic testing Trauma Surgery & Acute Care Open 2021;6:e000779. doi: 10.1136/tsaco-2021-000779
7. McQuilten ZK, Crighton G, Engelbrecht S, Gotmaker R, Brunskill SJ, Murphy MF, Wood EM. Transfusion interventions in critical bleeding requiring massive transfusion: a systematic review. Transfus Med Rev 2015;29:127–37.doi:10.1016/j.tmrv.2015.01.001pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25716645
8. Spahn, D.R., Bouillon, B., Cerny, V. et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fifth edition. Crit Care 23, 98 (2019). https://doi.org/10.1186/s13054-019-2347-3

Шкала функціонального стану Карновського, онлайн калькулятор

29 Серпня, 2022

Шкала функціонального стану Карновського визначає здатність пацієнта переносити хіміотерапію. Рекомендовано застосовувати у пацієнтів ≥ 16…

Детальніше

Оцінка лікарської резистентності при пневмонії (шкала DRIP) Онлайн калькулятор

10 Серпня, 2022

Мета шкали DRIP – визначити, коли слід використовувати антибіотики широкого спектру дії, щоб забезпечити ефективність…

Детальніше

Цілеспрямована оцінка за допомогою УЗД при травмах (FAST): Онлайн калькулятор

21 Травня, 2022

Цілеспрямована оцінка за допомогою УЗД при травмах (FAST) передбачає наявність перикардіального або внутрішньочеревного пошкодження після…

Детальніше

Максимально допустима крововтрата без переливання крові: Онлайн калькулятор

12 Травня, 2022

Формула максимально допустимої крововтрати без переливання може використовуватися у пацієнтів з крововтратою, як правило, під…

Детальніше

Переглянутий індекс серцевого ризику для передопераційного ризику (RCRI) Онлайн калькулятор

10 Травня, 2022

Переглянутий індекс серцевого ризику для передопераційного ризику може використовуватися у пацієнтів у віці ≥45 років…

Детальніше

Інтерактивний чек-лист ОСКІ/OSCE «Надання невідкладної допомоги пацієнту з болем у грудях – Гострий коронарний синдром з елевацією сегменту ST та його еквіваленти»

18 Лютого, 2022

Loading...

Email (вкажіть, якщо хочете, щоб результат було відправлено на Вашу пошту)

Дата

ПІБ студента

Група, факультет

---

1. Початок консультації

Вимийте руки та при необхідності одягніть ЗІЗ (засоби індивідуального захисту)

Представтеся пацієнту, вказуючи своє ім’я та посаду

Підтвердіть прізвище, імя та дату народження пацієнта

Поясніть пацієнту мету консультації

Отримайте згоду на консультування та надання медичної допомоги

2. Доступність дефібрилятора

Забезпечити доступність дефібрилятора

Розпочати ЕКГ моніторинг

3. З’ясування основної скарги

Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта

4. Деталізація основної скарги

Локалізація: з’ясуйте де болить

Початок: з’ясуйте, коли вперше з’явився біль і чи виник він раптово чи поступово

Характер: попросіть у пацієнта описати, як відчувається біль

Іррадіація: з’ясуйте, чи поширюється біль кудись ще

Супутні симптоми: уточніть, чи є інші супутні симптоми

Динаміка у часі: уточніть, як змінився біль з часом

Фактори, що погіршують або полегшують біль: з’ясуйте, чи є щось, що посилює або полегшує біль

Тяжкість: з’ясуйте, наскільки сильним є біль за шкалою від 0 до 10

Оцініть будь-які зміни в способі життя

5. Збір анамнестичних даних

Збір анамнезу захворювання

Збір анамнезу життя

6. Фізикальне обстеження

Оцінка загального стану та життєво важливих функцій за алгоритмом ABCDE

Візуальна оцінка кольору шкірних покривів, наявності набухання шийних вен, набряків

Оцінка стану серцево-судинної системи

Оцінка стану дихальної системи

Пульсоксиметрія для визначення сатурації крові киснем (норма≥95%)

Киснева терапія (підтримка сатурації більше 94-95%)

7. Забезпечення інтравенозного доступу

Встановлення інтравенозного доступу

Початок інфузії розчину Рінгеру лактату

8. Реєстрація 12-канальної ЕКГ

Зареєструвати ЕКГ

Оцінити наявність/відсутність патологічної елевації ST згідно з формальними критеріями STEMI

Виключення інших причин доброяксіної елевації ST за наявності такої елевації ST – виключити її можливе некоронарне чи гостре коронарне походження: СРРШ, аневризма лівого шлуночка, вторинні зміни ST при ГЛШ, артефакти запису та інші

Оцінка додаткових ЕКГ-патернів та станів, які можуть супроводжуватися критичною оклюзією коронарних артерій (еквіваленти STEMI) - за відсутності елевації ST – переконатися, що немає інших ознак оклюзії коронарної артерії (еквівалентів STEMI)

Встановити локалізацію ішемії міоркаду

Оцінити наявність інфаркту міокарду правого шлуночку

9. Експрес-тест для визначення серцевого тропоніну, міоглобіну, КФК-МВ за можливістю

Терміни підвищення маркерів ураження міокарду

Аналіз інших причин, що можуть призводити до підвищення маркерів некрозу міокарду

10. Встановлення попереднього діагнозу

Критерії ГКС з елевацією сегмента ST

Еквіваленти STEMI

Локалізація

Оцінка по класифікації Killip

11. Медикаментозна терапія (базова)

Ацетилсаліцилова кислота

Антикоагулянт

Нітрогліцерин

Бета-блокатор

Введення розчинів за потребою

Знеболювання

Введення мідозалому при кокаїн-індукованому STEMI

Супутня терапія при необхідності

12. Оцінка часу двері-балон (вибір подальшої тактики реперфузійної терапії, спрямованої на якнайшвидше відновлення коронарного кровотоку в інфаркт-залежній артерії)

Первинне ПКВ

Госпітальний тромболізис з подальшим проведенням ПКВ

13. Дзвінок у найближчий реперфузійний центр

Активація інтервенційної команди реперфузійного центру

14. Надання відповідного інгібітора P2Y12 рецепторів в залежності від обраної стратегії репефузійної терапії

Вибір інгібітора P2Y12 для надання медикаментозної допомоги

15. Проведення тромболітичної терапії за потребою

Критерії відбору пацієнтів для проведення тромболітичної терапії

Оцінка критеріїв успішності фібринолітичної терапії

Вибір препарту для проведення тромболізису

Оцінка абсолютних протипоказів до проведення тромболізису

Оцінка відносних протипоказів до проведення тромболізису

16. Транспортування у найближчий реперфузійний центр

Аналіз затримок при наданні медичної допомоги хворому на гострий коронарний синдром

Моніторинг життєвоважливих показників під час транспортування

Корекція больового синдрому за потребою

Рапортування щодо хворого черговому лікарю-кардіологу екстреної медичної служби приймального відділенні стаціонару під час госпіталізації пацієнта

Всього

Результат:

Всього: 0 / 59

Скинути значення

Додаткові матеріали: https://clincasequest.academy/acs-st-elevation-osce-guide/ https://clincasequest.academy/chest-pain-history-taking/ https://clincasequest.academy/chest-pain/ https://clincasequest.academy/fourth-universal-definition-of-myocardial-infarction/ https://clincasequest.academy/pericarditis/ https://clincasequest.academy/stephen-smiths-formula/ https://clincasequest.academy/early-repolarization-syndrome/ https://clincasequest.academy/brugada-syndrome/ https://clincasequest.academy/wellens-syndrome/ https://clincasequest.academy/aslangers-pattern/…

Детальніше

Сообщение Травматична кровотеча появились сначала на КлінКейсКвест.