Склеродерма Морфея

Автори: Ружанська В.О., Цалко О.О., Сидоров А.А.

Склеродермія Морфея/Morphoea (morphea/морфеа) також відома як локалізована склеродермія, є хронічним запальним захворюванням сполучної тканини з різними клінічними проявами, яке вражає як дорослих, так і дітей. Склеродермія характеризується запаленням і фіброзом шкіри та підлеглих м’яких тканин, у деяких випадках навіть навколишніх структур, таких як: фасції, м’язи, кістки та центральна нервова система. При склеродермії Морфея немає ураження внутрішніх органів, таких як серце, легені, нирки або шлунково-кишковий тракт, також це захворювання не прогресує до системної склеродермії.

Морфея класифікується на обмежений, генералізований, лінійний і пансклеротичний підтипи відповідно до клінічної картини та глибини ураження тканин. На відміну від системної склеродермії, у морфеї відсутні такі ознаки, як склеродактилія, феномен Рейно, зміни капілярів нігтьової складки, телеангіектазії та прогресуюче ураження внутрішніх органів. Morphea може проявлятися позашкірними проявами, включаючи лихоманку, лімфаденопатію, артралгії, втомлюваність, ураження центральної нервової системи, а також відхилення лабораторних показників, включаючи еозинофілію, поліклональну гіпергаммаглобулінемію та позитивні антинуклеарні антитіла.

Епідеміологія

Захворюваність на локалізовану склеродермію становить 3 випадки на 100 000 популяції щороку. Жінки хворіють у 2,6 раза частіше за чоловіків, діти та підлітки серед цих хворих складають 20%.

Фактична захворюваність, ймовірно, вища, оскільки багато випадків можуть не потрапити до лікаря. Дві третини дорослих з морфеєю мають бляшки/поверхневі обмежені ураження, з генералізованими, лінійними та глибокими варіантами, кожен з яких становить приблизно 10% випадків. До половини всіх випадків морфеї зустрічаються у дітей. У цій групі переважає лінійна морфея (дві третини випадків), за нею йдуть бляшкові/поверхневі обмежені (25%) і генералізовані (5%) підтипи. Слід зазначити, що майже половина пацієнтів з лінійною морфією мають супутні ураження типу бляшок.

Хоча морфея зустрічається в осіб усіх рас, вона, як видається, частіше зустрічається у білих людей, які складають 73-82% спостережених пацієнтів.

Жінки уражаються приблизно в три рази частіше, ніж чоловіки, на всі форми морфеї, за винятком лінійного підтипу, у якому лише незначно переважають жінки.

Лінійна морфея зазвичай проявляється у дітей і підлітків, причому дві третини випадків виникають до 18 років. Інші підтипи морфеї мають пік захворюваності на третьому та четвертому десятиліттях життя.

Етіологія

Етіологія – достовірно невідома. Про аутоімунний механізм свідчить підвищена частота утворення аутоантитіл і більша поширеність особистих і сімейних аутоімунних захворювань у пацієнтів. Пацієнти з генералізованою морфеєю частіше мають супутнє аутоімунне захворювання, позитивну серологію на аутоантитіла, зокрема антинуклеарні антитіла, і системні симптоми. На сьогодні дослідження не описали жодних послідовних етіологічних факторів. Різні підтипи морфеї часто співіснують в одного пацієнта, що свідчить про подібність основних процесів.

Як і для більшості автоімунних захворювань, тут можна виділити 3 основних фактори (ревматологічна тріада):

Генетична схильність. Спадкова схильність до автоімунних реакцій (генетичні асоціації з локалізованою склеродермією були виявлені з алелем HLA класу II DRB1*04:04 і алелем класу I HLA–B*37).
Інфекційний чинник. Гіпотетичні тригери ревматичних захворювань: Параміксовіруси (віруси епідемічного паротиту, кору, респіраторно-синцитіальні; гепатовіруси (вірус гепатиту В); герпесвіруси (віруси герпесу, цитомегаловірус, вірус Епштейна – Барр; ретровіруси (Т-лімфотропний вірус), вірус вітряної віспи та Borrelia burgdorferi.
Пусковий чинник (переохолодження, гіперінсоляція, інтоксикації, мутагенні медикаменти, вакцинація БЦЖ, вакцинація Covid-19, пологи, аборти, фізичні та нервові стреси, травми, радіація, тощо).

До інших потенційних факторів ризику можна віднести:

Променева терапія: Морфея може виникнути на місці попередньої променевої терапії раку молочної залози та інших злоякісних пухлин, розвиваючись від 1 місяця до більш ніж 20 років після опромінення. Залучення може поширюватися за межі поля опромінення або на більшу відстань.
Вакцинація: також повідомлялося про морфеоподібні ураження після щеплень, включаючи щеплення БЦЖ, правця та паротиту, кору та краснухи. Незрозуміло, чи були самі щеплення чи травма від ін’єкцій спонукальною подією.
Морфея, спричинена лікарськими засобами: про це повідомляють лише рідко (наприклад, від бісопрололу, блеоміцину, D-пеніциламіну, L-5-гідрокситриптофану, балікатибу, пембролізумабу, інтерферону бета-1а, устекінумабу).
Травма: деякі пацієнти з морфеєю повідомляють про наявність в анамнезі місцевої травми безпосередньо перед початком захворювання. У місцях тиску часто утворюються бляшки обмеженої морфеї. Повідомлення про ураження морфеї після ін’єкцій вітаміну B-12 і вітаміну K свідчать про те, що певну роль може відіграти травма від ін’єкцій.
Генетика. Повідомлялося про декілька сімейних випадків морфеї, найчастіше пансклеротичного підтипу, що призводить до інвалідності. Жодних істотних асоціацій HLA не описано.
Хімічні речовини

Патогенез

Патогенез склеродермія не дуже добре вивчений. Різноманітні фактори, включаючи генетику, фактори навколишнього середовища, такі як інфекції, травми шкіри, аутоімунні порушення регуляції з аномальним виробленням цитокінів та/або судинна дисфункція, можуть відігравати певну роль у розвитку cклеродермії Морфея.

Загалом можна виділити три фази патогенезу:

рання фаза запалення,
фіброзна/склеротична фаза
атрофічна фаза

Основні ланки патогенезу:

надмірне колагенове утворення в результаті порушення функціонування фібробластів; підвищення біосинтезу колагену І та ІІ типу, глікозаміногліканів, протеогліканів, фібронектину, колагенових волокон та глюкозамінів, що мають антигенні властивості і призводять до синтезу антитіл за рахунок аутоімунних реакцій;
порушується клітинний та гуморальний імунітет, відбувається фіброзоутворення;
різко відбуваються судинні, позасудинні та внутрішньосудинні мікроциркуляторні зміни, що призводять до метаболічних порушень;
відбувається підвищення активності міофібробластів судинної стінки, розвивається деструкція ендотелію, проліферація гладком’язових клітин і колагену;

Надмірне вироблення колагену, особливо колагену типів I і III, фібробластами в уражених тканинах є спільним для всіх форм морфеї, хоча механізм, за допомогою якого ці фібробласти активуються, невідомий. Передбачувані фактори, що беруть участь у патогенезі морфеї, включають пошкодження ендотеліальних клітин, імунологічну (наприклад, Т-лімфоцитів) і запальну активацію, а також порушення регуляції вироблення колагену. Аутоімунний компонент підтверджується частою наявністю аутоантитіл у хворих, а також зв’язком морфеї з іншими аутоімунними захворюваннями, включаючи системний червоний вовчак, вітіліго, діабет 1 типу та аутоімунний тиреоїдит.

Вважається, що пошкодження ендотеліальних клітин є спонукальною подією в патогенезі морфеї. Це пошкодження призводить до підвищення рівня молекул адгезії (циркулюючої молекули міжклітинної адгезії-1, молекули адгезії судинних клітин 1 та Е-селектину) і фіброгенних цитокінів Т-хелперів 2, таких як інтерлейкін (IL)-4, IL-6 та трансформуючий фактор росту-бета (TGF-бета). Ці цитокіни рекрутують еозинофіли, CD4+ Т-клітини та макрофаги, які присутні в ранніх ураженнях морфеа та при еозинофільному фасціїті. Ці цитокіни та фактори росту також посилюють проліферацію фібробластів і індукують синтез надлишку колагену та фактора росту сполучної тканини. TGF-бета також зменшує вироблення протеаз, перешкоджаючи розпаду колагену.

Фактор росту сполучної тканини є розчинним медіатором, який підсилює та продовжує профібротичні ефекти TGF-бета. Кінцевим результатом ушкодження ендотелію та запального каскаду є збільшення відкладення колагену та позаклітинного матриксу. Інші передбачувані патофізіологічні механізми у морфеї включають утворення антитіл проти матриксної металопротеїнази, а також посилення експресії інсуліноподібного фактора росту, який посилює вироблення колагену.

Клінічна картина

Морфея зазвичай протікає безсимптомно, а розвиток уражень, як правило, прихований.

Позашкірне ураження спостерігається у 20% пацієнтів. Позашкірні прояви частіше зустрічаються в лінійному та генералізованому підтипах.

Поширеними позашкірними симптомами є нездужання, втома, міалгії та артралгії. Артралгії зазвичай локалізуються на ураженій кінцівці. Лінійні та глибокі ураження також можуть бути пов’язані з артритом, синдромом зап’ястного каналу та іншими периферичними невропатіями.

Також повідомляють про дисфагію (порушення моторики стравоходу або рефлюкс), задишку та судинні скарги.

Неврологічні прояви, які частіше спостерігаються у пацієнтів з en coup de sabre або прогресуючою геміфаціальною атрофією, включають судоми (зазвичай складні часткові), головні болі, параліч черепних нервів, невралгію трійчастого нерва, геміпарез/слабкість м’язів, біль в очах та вторинні зміни зору внаслідок ураження основної центральної нервової системи.

Також часто повідомляють про сухість очей через склероз повік або слізних залоз.

Склеродермія Морфея демонструє широкий спектр клінічних проявів. Незважаючи на те, що ці клінічні варіанти добре охарактеризовані, захворювання часто недостатньо діагностується або приймається за інші дерматологічні захворювання, особливо на ранніх стадіях. Це може призвести до затримки діагностики від кількох місяців до років.

Ключові ознаки Морфея: асиметричні склерозовані плями розміром 2-15 см; за активного процесу – фіолетова облямівка, за неактивного – гіперпігментація; склероз може захоплювати і гіподерму; захворювання не належить до системних; часто прогресує декілька років, потім може регресувати.

У своєму розвитку, патологія проходить три стадії:

Пляма, набряк.
Склероз.
Атрофія.

1. Перша стадія, зазвичай, починається з рожевої або рожево-бузкової плями (плям), іноді – смуг; можливий набряк.

2. Друга стадія проявляється склерозом. Плями або смуги ущільнюються, набувають кольору слонової кістки. Поверхня їхня стає гладкою, блищить. Через щільність цих ділянок, на них важко утворити складку. У цих місцях припиняє з’являтися піт, тому що потові залози заміщаються фіброзними відкладеннями.

3. На третій стадії настає атрофія, шкіра в уражених місцях тоншає. Змінюється й забарвлення: вогнища світлішають, або навпаки – темнішають.

Обєктивний огляд

Фізичні ознаки при морфеї локалізуються на ураженій шкірі та підлеглих тканинах із різною конфігурацією (наприклад, овальною, лінійною, невизначеною) та глибиною ураження підтипів. Хоча поділ морфеї за підтипом корисний з огляду на відмінності в епідеміології, анатомічній локалізації та перебігу захворювання, важливо визнати, що безперервні клінічні та гістологічні переходи існують серед усіх варіантів у спектрі морфеї.

Позашкірні прояви при локалізованій склеродермії

Ураження	Симптоми
М’язово-суглобову систему (15-68%)	Біль у суглобах, атрофія м’язів, асиметрія обох кінцівок, контрактури суглобів
Нервова система (4,4-31%)	Головні болі/мігрені, судоми
Очі (3%)	Увеїт, епісклерит, енофтальм
Аномалії нижньої щелепи і зуби	Деформація нижньої щелепи, атрофія нижньої щелепи та альвеолярних відростків, затримка прорізування зубів, втрата зубів.
Легені (12% дорослих / 7% дітей)	Рестрикція легенів від легкого до помірного (функціональний тест/спірометрія) Паренхіматозне захворювання легень (одностороннє – на стороні ураження шкіри) Ураження легенів є більш поширеним у пацієнтів із генералізованою локалізованою склеродермією. Пацієнти з ANA обтяжені вищим ризиком ураження легенів.
Вазомоторне ураження (7% дорослих/ 2% дітей)	Феномен Рейно
ШКТ (1-5%)	Гастроезофагеальний рефлюкс, дисфагія
Серця (1-5%)	Аритмія, перикардит
Нирки (1-5%)	Протеїнурія, нефрит

Класифікація склеродермії

Локалізована склеродермія може демонструвати різні клінічні прояви, але немає єдиної думки щодо правильного методу класифікації:

Класифікація Tuffanelli і Winkelmann, 1961 р.

Згідно класифікації локалізовану склеродермію було класифіковано на три типи захворювання на основі форми та розподілу шкірних висипань: морфея, лінійна склеродермія та генералізована морфея. Характеристики кожного типу захворювання наступні.

Морфея зазвичай характеризується обмеженими склеротичними бляшками з центром кольору слонової кістки та фіолетовим ореолом навколо. Точкова морфея вважається різновидом морфеї, при якому з’являються дрібні комплекси бляшок.
Лінійна склеродермія проявляється в лінійному, смугоподібному розподілі, а склеродермія в зв’язках є синонімом лінійної склеродермії. Фронтальна або лобно-тім’яна лінійна склеродермія (en coup de sabre) характеризується атрофією та борозною або западиною, яка поширюється нижче рівня навколишньої шкіри.
Генералізована морфея, найважча форма локалізованої склеродермії, характеризується поширеним ураженням шкіри з множинними ущільненими бляшками, гіперпігментацією та частою атрофією м’язів.

В 2004 році Європейське товариство дитячої ревматології опублікувало нову класифікацію (класифікація Падуанського консенсусу).

Ця нова класифікація виключила атрофодермію Пазіні та П’єріні, склеротичний та атрофічний лишай та еозинофільний фасциит, а також додала незначні модифікації до підкласифікацій, одночасно додавши концепцію змішаної морфеї (співіснування двох або більше типів захворювань) і виступаючи за класифікацію на п’ять типів захворювання: обмежена морфея, лінійна склеродермія, генералізована морфея, пансклеротична морфея та змішана морфея

Класифікація Падуанського консенсусу, 2004 р.

Обмежена склеродермія морфеа

Поверхнева
Глибока

Лінійна склеродермія

Тулуб/кінцівки
Голова

Генералізована морфеа

Пансклеротична морфеа

Змішана морфеа

Згідно сучасних настанов вогнищеву склеродермію розподіляють:

morphea
lichen sclerosus – запальні захворювання шкіри, що неухильно спричиняють склероз.

Склеродермія Morphea (локалізована склеродермія, вогнищева склеродермія)

Німецька група експертів запропонувала класифікацію локалізованої склеродермії, яка враховує ступінь і глибину фіброзу та включає п’ять основних типів і певні підтипи.

Класифікація Morphea згідно з німецькою настановою Kreuter et al, 2009 р.

Клінічні варіанти склеродермії Морфея:

Обмежений тип:
- округла бляшкова склеродермія.
- краплеподібна склеродермія.
- атрофодермія Пазіні-П’єріні.

Генералізований тип:
- генералізована склеродермія.
- Інвалідизуюча пансклеротична склеродермія.
- еозинофільний фасциїт (синдром Шульмана).

Лінійний тип:
- склеродермія Морфея кінцівок
- Morphea en coup de saber/ у вигляді удару шаблею.
- Прогресуюча геміатрофія обличчя (синдром Паррі-Ромберга)

Глибокий тип
Змішаний тип (комбінація вищевказаних типів)

У 2017 р. Європейський дерматологічний форум (Німечинна) запропонував класифікацію, яка включала п’ять основних клінічних типів

Класифікація локалізованої склеродермії

Обмежена форма

▸Morphea (бляшковий тип)
▸ Guttate morphea (особлива форма морфеї)
▸ Атрофодермія Пазіні та П’єріні (особлива форма морфеї)

Генералізована форма

▸Генералізована локалізована склеродермія (ураження принаймні трьох анатомічних ділянок)
▸ Пансклеротична морфея (важка особлива форма)
▸ Еозинофільний фасциит (особлива форма, що переважно вражає фасції) ¹

Лінійна форма

▸Лінійна локалізована склеродермія (зазвичай вражає кінцівки)
▸ Лінійна локалізована склеродермія en coup de sabre
▸ Прогресуюча лицьова геміатрофія (синонім: синдром Паррі-Ромберга)

Глибока форма ²

Змішана форма ³

Коментарі: Локалізована склеродермія (LS)

обмежені підтипи, що вражають виключно шкіру, включають тип бляшок (класична морфея), каплевидна морфея та атрофодермія Пазіні та П’єріні. Підтипи з позашкірним ураженням включають лінійний LS з підтипами linear LS en coup de saber і прогресуючою лицьовою геміатрофією, генералізований LS з підтипами інвалідизуючої пансклеротичної морфеї та еозинофільного фасціїту, а також глибоку форму (deep morphea).

¹ На думку авторів, еозинофільний фасциїт є особливою формою LS, яка може бути класифікована як як генералізована, так і лінійна LS; ² синонімічний термін: глибока морфея; ³ змішані типи особливо зустрічаються в дитинстві і дуже часто складаються з лінійного LS і morphea або лінійного та генералізованого LS.

Гіперпігментоз «café au lait spots» з французької переклад «Кофе з молоком»

В україномовній літератури описується як / плями: гіперпігментоз кольору кави з молоком.

Плями кольору «café au lait spots/ плями кольору кави з молоком – гіперпігментовані плями від світлого до темно-коричневого кольору, що з’являються при народженні або в перші три роки життя, що викликають внаслідок гіперпігментації базального шару епідермісу при підвищенні вироблення меланіну меланоцитами і які є конституційними особливостями або симптомами деяких генодерматозів. Код по МКХ-10 : L81.3

Пляма café-au-lait – це поширена пляма, яка представляє собою гіперпігментовану ділянку шкіри з різкою межею та діаметром > 0,5 см. Вона також відома як обмежений гіпермеланоз café-au-lait, пляма фон Реклінгхаузена або скорочено «CALM».

Типова їх рівномірна пігментація. Плями можуть бути множинними або поодинокими. Їх розміри збільшуються в міру росту дитини. Вони зустрічаються у 20% населення і іноді пов’язані з деякими спадковими захворюваннями.

Поширеність кавових плям.
– Частота: 10-20% населення.
– Вік: новонароджені і маленькі діти.
– Пол: однаково поширені у хлопчиків і дівчаток.
– Раса: частіше зустрічаються у афроамериканців, ніж у європеоїдів.

Загальна поширеність плям café-au-lait залежить від раси:

0,3% кавказців
0,4% китайців
3% латиноамериканців
18% афроамериканців.

Сприятливі фактори: найчастіше це поодинокі доброякісні плями, які виявляють у здорових дітей. Множинні плями можуть бути пов’язані зі спадковими захворюваннями, наприклад нейрофіброматозом, туберозний (горбкуватим) склерозом, синдромами Блума, Мак-К’юна-Олбрайта, Рассела-Сільвера, Уотсона і Вестерхофа.

При гістологічному дослідженні збільшено кількість меланіну в базальних кератиноцитах. Темні плями містять більше меланоцитів, ніж світлі.

Плями чітко обмежені, пофарбовані рівномірно. Забарвлення варіює від відтінку засмаги до світло-і темно-коричневої. Плями можуть розташовуватися в будь-якій ділянці тіла, але не зустрічаються на слизових оболонках. Розміри варіюють від декількох міліметрів до 20 см.

У 2018 році Японська дерматологічна асоціація (JDA) запропонувала діагностичні критерії для LoSc, які включають: наявність локальних ущільнень шкіри з чітко окресленими краями, потовщення та гомогенізацію пучків колагену під час гістопатологічного дослідження та виключення інших захворювань із подібною клінічною картиною (включаючи системну склеродермію, склеродермію, келоїди та гіпертрофічні рубці). Діагноз LoSc може бути поставлений за наявності всіх вищевказаних критеріїв

Діагностичні критерії

Мають відповідати всім трьом із наведених нижче пунктів:

Наявність склеродерматозних змін шкіри з чіткими межами
Патогістологічне дослідження показує потовщення та збільшення колагенових волокон у дермі
Можна виключити такі захворювання (проте це виключає випадки, коли наступні захворювання виникають одночасно): системна склеродермія, еозинофільний фасциїт, склероз та атрофічний лишай, келоїдні, (гіпертрофічні) рубці та склерозуючий панікуліт.

Критерії тяжкості локалізованої склеродермії

Будь-який стан із загальною сумою 2 бали або більше класифікується як важкий:

Ураження м’язів (на основі візуалізаційної діагностики або сироваткових м’язових ферментів): 2 бали
Функціональний розлад внаслідок контрактури суглоба: 2 бали
Порушення росту ураженої кінцівки: 2 бали
Порушення центральної нервової системи: 2 бали
Порушення мозкового кровообігу: 2 бали
Стани з множинними висипаннями на шкірі*: 1 бал
Лінійне ураження обличчя або голови (en coup de sabre): 1 бал
Нове або поширене ураження шкіри: 1 бал.

*Множинні ураження шкіри визначаються таким чином:

Чотири або більше шкірних висипань розміром 3 см або більше
Коли висип поширюється на двох або більше ділянках, коли тіло поділено на сім різних ділянок: голова та шия, ліві та праві верхні кінцівки, тулуб спереду та ззаду та ліва та права нижні кінцівки.

Характеристики типів морфея:

Обмежений тип склеродермії мoрфея:

Ця клінічна форма морфеї може проявлятися як класична бляшка, каплеподібна або поверхнева морфея, остання також відома як ідіопатична атрофодермія Пазіні– П’єріні.

Найбільш поширений тип у дорослих
Плями овальної форми діаметром від 1 до 20 см
Враження двох або менше ділянок тіла.

Бляшкова форма склеродермії є найпоширенішою формою локалізованої склеродермії у дорослих. Вона характеризується округлими або овальними, коричневими або жовто-білуватими бляшками, локалізованими в одному або двох анатомічних місцях, таких як спина, верхні та нижні кінцівки, сідниці, обличчя, шия або шкіра голови. Зазвичай уражені ділянки включають субмаммарну ділянку, пах і нижню частину живота. Під час початкової фази: круглі або овальні, скоріше еритематозні та/або набряклі бляшки відцентрово розширюються, залишаючи легке ущільнення в центрі ураження (мал.А). Активні бляшки часто оточені фіолетовим ореолом («бузкове кільце»), що вказує на стадію запального захворювання. При подальшому прогресуванні захворювання центральне ущільнення збільшується, вогнище стає склерозованим із білуватою або блискучою поверхнею кольору слонової кістки. Після активності захворювання від місяців до років, ураження стають менш склеротичними та більш атрофічними, демонструючи тонку, зморшкувату шкіру з порушенням пігментації та втратою шкірних придатків.

Каплевидна морфея – поверхневий прогресуючий варіант із самообмеженим перебігом. На ранніх стадіях захворювання характеризується наявністю спочатку еритематозних, а згодом жовтуватих плям. Крім того, на стовбурі зазвичай можна виявити численні дрібні блискучі інфільтровані бляшки розміром до 10 мм. Повідомлялося також про генералізовані дисеміновані варіанти.

Ідіопатична атрофодермія Пазіні-П’єріні, або поверхнева склеродермія, є рідкісним захворюванням із спочатку безсимптомними ураженнями, які зазвичай починаються на спині, а потім переходять на тулуб і руки, що зрештою призводить до болю та свербіжу. Характерні симетричні, гіперпігментовані, округлі, злегка вдавлені та різко обмежені бляшки різного діаметру від міліметрів до кількох сантиметрів. Слід звернути увагу, що «бузкове кільце» відсутнє, і шкіра зазвичай не ущільнена.

На додаток до вищезазначених підтипів, також були описані інші форми, такі як бульозна та келоїдна/вузлова склеродермія. Бульозна морфея є надзвичайно рідкісним варіантом локалізованої склеродермії, яка зазвичай вражає нижні кінцівки. Як правило, проявляється напруженими субепідермальними буллами, пов’язаними з характерними ураженнями морфеї. Пухирі вважаються результатом лімфатичної обструкції, спричиненої склерозом шкіри

Генералізований тип склеродермії морфея

Критерії класифікації генералізованої склеродермії, запропоновані Sato et al,1994

Діагноз класифікується як такий, що має генералізовану тип, якщо підтверджуються обидва наступні критерії:

Чотири або більше уражень шкіри розміром 3 см або більше в діаметрі (незалежно від того, чи є ушкодження шкіри плямистими чи лінійними)
Ураження шкіри розподіляються в двох або більше місцях семи ділянках тіла (голова і шия, ліві і праві верхні кінцівки, тулуб спереду і ззаду, а також ліва і права нижні кінцівки).

Якщо вищезазначені критерії не задовольняються одночасно, стан класифікується як морфея або лінійна склеродермія на основі морфологічних характеристик уражень шкіри

Генералізована форма морфея (мал. C , D , F , G ) характеризується множинними, що зливаються, затверділими бляшками, які переважно виявляються на тулубі, ногах і попереково-крижовому відділі, зазвичай симетрично. Визначається наявністю щонайменше чотирьох уражень діаметром понад 3 см, які вражають дві або більше анатомічних ділянок. Генералізована морфея не повинна мати ознак з системним склерозом, таких як феномен Рейно, склеродактилія, аномалії капіляроскопії, а також специфічні аутоантитіла.
Рідкісним варіантом генералізованої склеродермії є інвалідизуюча пансклеротична морфея, яка характеризується широким враженням шкіри по окружності, зберігаючи пальці рук і ніг, а також значне ураження підшкірної клітковини, фасцій, м’язів і кісток. Як наслідок, контрактури, великі виразки та порушення загоєння ран часто описуються у зв’язку з цим підтипом. Захворювання зазвичай починається в дитинстві та пов’язане зі значною смертністю, причинами смерті, включаючи сепсис, гангрену та серцево-легеневі захворювання.
Еозинофільний фасциїт або синдром Шульмана – це захворювання з гострим початком, яке проявляється болісним симетричним набряком, як правило, на кінцівках, однак без залучення рук і ніг. На більш пізніх стадіях набряк замінює глибокий склероз, що надає типовий «апельсиновий» вигляд. Характерним є негативний «знак вени», також відомий як «знак борозенки», який є западиною вздовж ходу поверхневих вен, обмежених навколишньою тканиною.

3. Лінійний тип склеродермії морфеа

Лінійна склеродермія характеризується лінійними або смугоподібними локалізованими ураженнями, які можуть вражати дерму, підшкірну клітковину, м’язи, а також підлеглі кістки. Він являє собою найчастішу форму локалізованої склеродермії у дітей і підлітків, а саме 40–65% ювенільної склеродермії. Лінійна склеродермія – в основному це одне одностороннє ураження на кінцівках (Мал.E) або на обличчі та шкірі голови, і часто повторює лінії Блашко (невидимий малюнок, закладений в ДНК людини: багато успадкованих хвороб шкіри або слизистих оболонок з`являються відповідно до закладеної в ДНК інформації). Ці ураження можуть заживати з гіперпігментацією або можуть викликати затримку росту, атрофію м’язів і міозит. Якщо над суглобами присутні лінійні ураження морфеа, це може призвести до згинальних контрактур і серйозних рухових порушень. У деяких випадках також можуть виникати дефекти росту підлеглих м’язів і кісток, що призводить до невідповідності довжини кінцівок.
Лінійна морфея голови/обличчя та області шиї викликає атрофічне вдавлення шкіри, часто захоплюючи також підлеглі м’які тканини, кістки та мозок, що характерно нагадує поріз меча, тому також відоме як лінійна морфея en coup de saber (I, J). Ураження, як правило, одностороннє і вражає здебільшого лобно-тім’яну ділянку або парамедіану чола. Якщо зачеплено шкіру голови, це призводить до незворотної рубцевої алопеції (мал. I ). Повідомлялося про зв’язок morphea en coup de sabre з неврологічними проявами, такими як: судоми, головні болі, параліч обличчя та нейропатія.
Синдром Паррі–Ромберга, також відомий як прогресуюча лицьова геміатрофія, є ще одним варіантом лінійної склеродермії морфеа голови та обличчя, який характеризується односторонньою атрофією підлеглих м’яких тканин і кісток, але не поверхневої шкіри . Зазвичай він з’являється протягом перших двох десятиліть життя і частіше у дівчаток. Хвороба часто може співіснувати з morphea en coup de saber, деякі дані навіть припускають, що це може бути важкий варіант останнього. Піднебіння, ясна та язик також можуть бути уражені. Також описано ураження центральної нервової системи (ЦНС).

4. Глибокий тип склеродермії морфеа

Глибока морфея, також відома як «солітарна глибока морфея», є рідкісним варіантом локалізованої склеродермії, що проявляється як склеротичний процес, що вражає глибоку ретикулярну дерму, підшкірну жирову клітковину та у деяких випадках, підлеглу фасцію (мал. Н). Як правило, спостерігається одиночне ураження у верхній частині спини або кінцівках. У деяких випадках ін’єкція або травма перед проявом захворювання були визначені як потенційні тригери.

5. Змішаний тип склеродермії морфеа

Змішана морфея являє собою поєднання принаймні двох з описаних вище типів. Зустрічається приблизно у 15% пацієнтів з ювенільною морфеєю, і найпоширенішою асоціацією є обмежений і лінійний тип.

Клініко-гістологічні ознаки склеродермії морфея.

(A) Чітко виражена овальна пляма з центральною ділянкою білого кольору слонової кістки, оточеною еритематозним фіолетовим обідком («бузкове кільце») у пацієнта з морфеєю типу бляшок. (b) Гістологія шкірної біопсії зі склеротичних уражень морфеї зазвичай демонструє тонкий епідерміс, базальні кератиноцити з пігментом, невеликі лімфоцитарні запальні інфільтрати в папілярній дермі та навколо судин, зі значним склерозом у ретикулярній дермі та атрофією придаткових структур (H&E (гематоксилін та еозин) фарбування, 40×). Збільшення демонструє мінімальні періаднексальні лімфоцитарні запальні інфільтрати в папілярній дермі та товсті, гіалінізовані, еозинофільні пучки колагену в ретикулярній дермі з захопленими атрофічними аднексальними структурами (фарбування H&E, 200×). (C, D) Великі, чітко обмежені, зливаються еритематозні фіолетові плями на тулубі, що вказує на ранню стадію запалення генералізованої морфеї. (E) Смугоподібна, атрофічна, гіперпігментована бляшка з блашко-лінійним розподілом у дитини з лінійною морфією кінцівки. (F, G) Нечітко виражені, що зливаються, рожеві еритематозні плями з значним центральним склерозом у пацієнта з генералізованою морфією, стадія склеротичної хвороби. (H) Атрофія підлеглої тканини з асиметрією кінцівок у пацієнта з глибоким морфеа (I,J). Медіанна та парамедіанна лінійна депресія, склеротичні бляшки morphea en coup de sabre з наявністю рубцевої алопеції.

Лабораторні методи дослідження

Загальний аналіз крові з ШОЕ (швидкість осідання еритроцитів).
Біохімічний аналіз крові (загальний білок, натрій, кальцій, калій , креатинін, сечовина, аланінтрасфераза, лактатдегідрогеназа , аспартаттрансфераза,креатинкіназа, глюкоза, лужна фосфатаза, сечова кислота, білірубін (прямий, непрямий)).
Ліпідограма: холестерин, ліпропротеїни високої щільності (ЛПВЩ), ліпопротеїни низької щільності (ЛПНЩ).
Коагулограма (протромбіновий час (ПЧ), протромбіновий індекс (ПІ), міжнародного нормалізованого відношення (МНВ), активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ), фібриноген).
Ревмопроби: ревматоїдний фактор (РФ); С-реактивний білок (С-РБ)
Імунологічна діагностика:
1. антитіла до одноланцюгової ДНК (анти-ssDNA).
2. наявність антитіл до топоізомерази I (анти-Scl 70)
3. антинуклеарні антитіла (ANA)
4. антитіла до циклічного цитрулінового пептиду (анти-ССP)
5. антицентромерні антитіла
6. антигістонові антитіла
7. антифосфоліпідні антитіла (антитіла до кардіоліпіну, антитіла до b2-глікопротеїну,вовчаковий антикогулянт)
Загальний аналіз сечі з мікроскопією осаду.
Аналізи інфекційних захворювань:
1. Аналіз на гепатит В, при позитивних результатах – кількісна ПЛР і консультація інфекціоніста.
2. Аналіз на гепатит С за потреби, при позитивних результатах – кількісна ПЛР і консультація інфекціоніста.
3. Обстеження на сифіліс.
4. Аналіз на ВІЛ за потреби.
5. Аналіз на Borrelia burgdorferi (антитіла IgG, IgМ)
Тест на вагітність, якщо пацієнтка фертильного віку.
Дослідження синовіальної рідини (у разі підозри на супутній артрит).
Гістопатологічне дослідження шкіри.
Генетичне дослідження (HLA типування І та ІІ класів).

Лабораторні дослідження, рекомендовані для діагностики локалізованої cклеродермії.

Лабораторний тест	Значення	Клінічний тип локалізованої склеродермії/клінічна фаза	Коментарі
Загальний аналіз крові	Еозинофілія ШОЕ	Активна фаза лінійної склеродермії та генералізованої локалізованої склеродермії
Біохімічний аналіз крові	Лактатдегідрогеназа Креатинінкіназа Альдолаза	Лінійна склеродермія, генералізована локалізована склеродермія, інвалідизуюча пансклеротична склеродермія, глибока склеродермія	М’язові симптоми
Інші	Ревматоїдний фактор	Лінійна склеродермія, генералізована локалізована склеродермія, інвалідизуюча пансклеротична склеродермія	Кістково-суглобові зміни

1.Загальний аналіз крові (ЗАК): допомагає оцінити загальний стан організму та наявність запальних процесів; при активному запаленні відзначається: лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, еозинофілія, прискорення ШОЕ;

2. Біохімічний аналіз крові -1) допомагають виявити наявність запального процесу; 2) оцінити ступінь та динаміку активності запального процесу; 3) оцінити ефективність лікування, стійкість ремісії, підібрати адекватну дозу ліків; 4) допомагають проводити диференційну діагностику запальних та інших хвороб суглобів; 5) виявити порушення в білковому, ліпідному, вуглеводному обмінах тощо.

При активному запаленні відзначається: гіпергамаглобулінемія, підвищення рівня креатиніну, підвищення рівня імуноглобулінів (IgM,IgG,IgA), комплементів C3 і С4.

3.Ліпідограма – дисліпедемія, як показник серцево-судинного ризику у пацієнтів з аутоімунними хворобами.

4. Коагулограма (ПЧ, ПТІ, МНВ, АЧТЧ, фібриноген) – характерна гіперкоагуляція при активному аутоімунному процесі.

5. Ревмопроби: наявність (С-РБ, РФ).

С-реактивний білок (С-РБ) – білок гострої фази запалення, його концентрація в крові зростає при наявності запального процесу в організмі. Підвищений рівень СР-Б спостерігається при ревматоїдному артриті, або інших аутоімунних захворюваннях.
Ревматоїдний фактор (РФ) – аутоімунні антитіла, які виробляються організмом людини і атакують власні тканини, приймаючи їх за чужорідні. Значне підвищення його рівня може вказувати на наявність ревматоїдного артриту або інших аутоімунних захворювань.

6. Імунологічна діагностика:

Антитіла до одноланцюгової ДНК (анти-ssDNA) відносяться до групи антинуклеарних антитіл, тобто аутоантитіл, спрямованих проти компонентів власних ядер. Антигенами для анти-ssDNA є азотисті основи, нуклеотиди та нуклеозиди у складі одноланцюгової ДНК. У крові більшості людей вдається виявити анти-ssDNA, що належать до класу імуноглобулінів IgM. Анти-ssDNA виявляються у 50% пацієнтів з різними формами локалізованої склеродермії і часто існує кореляція між активністю захворювання та титром антитіл; отже, рекомендується використовувати ці антитіла як маркери активності захворювання
Антитіла до антигену Scl-70 (анти-Scl-70) – це антитіла до негістонового хромосомного білка Scl-70. Виявлення даних антитіл в крові є найбільш характерним для дифузних (до 40%) і обмежених (до 20%) форм системної склеродермії. Також антитіла до антигену Scl-70 характерні для CREST-синдрому, який фактично можна віднести до обмеженої форми системної склеродермії. Виявлення анти-Scl-70 служать несприятливою прогностичною ознакою при даних аутоімунних захворюваннях зважаючи розвитку легеневого фіброзу.
Антицентромерні антитіла – це антинуклеарні антитіла, які спрямовані на ділянку хромосом ядер власних клітин. Центромери є центральні частини хромосом, необхідні для ділення клітин. Антитіла до них починають вироблятися при порушенні в роботі імунної системи і розпізнанні центромеру як антигенів. Маркер: неспецифічної аутоімуної реактивності (системна склеродермія, синдром Рейно, CREST-синдром).
Антинуклеарні антитіла (ANA) – це гетерогенна група аутоантитіл, спрямованих проти компонентів власних ядер. Підвищення його рівня може вказувати на наявність ревматоїдного артриту або інших аутоімунних захворювань.
Антитіла до циклічного цитрулінового пептиду (анти-ССP) – якщо є супутня артралгія/артрит (може підвищуватися)

7.Загальний аналіз сечі з мікроскопією осаду – виявлення ураження і прогресування хвороби нирок

9.Тест на вагітність, якщо пацієнтка фертильного віку.

10.Дослідження синовіальної рідини: наявність активного запального процесу: підвищений уміст нейтрофілів, фагоцитів, пухкого муцинового згустку, низький рівень комплементу; виявлення РФ в синовіальній рідині – у разі підозри на супутній артрит.

11.Гістопатологічне дослідження шкіри.

При підозрі на одну з легких клінічних форм LoSc(локалізована склеродермія): (морфея бляшки, атрофодермія Пазіні та П’єріні) рекомендується виконати пункційну біопсію (3–6 мм), бажано з ділянки сірого та еритематозного валика. У разі підозри на важку LoSc, яка включає обширне ураження тканин, біопсія має бути достатньо глибокою та включати підшкірну тканину (глибока склеродермія, лінійна склеродермія та генералізована склеродермія). Слід підкреслити, що ураження, які спостерігаються при гістопатологічному дослідженні, корелюють з активністю захворювання. На ранній стадії запального процесу захворювання присутні товсті пучки колагену в ретикулярному шарі, які розташовані паралельно поверхні шкіри, і товста запальна інфільтрація, що складається в основному з лімфоцитів і плазматичних клітин (альтернативно моноцитів, еозинофілів), які знаходяться між пучками колагену та круглими поверхневими і глибокими судинами. Епідерміс може бути незачепленим, але частіше він стоншений і згладжений. Під час прогресуючої фази з’являються затвердіння та гомогенізація колагенових пучків, зменшення кількості судин та потовщення/гіалінізація стінки кровоносних судин. Пізня фаза включає щільне розташування колагенових волокон, атрофію придатків шкіри і відсутність запальних інфільтратів. Підшкірний шар заміщений колагеновими волокнами нижнього сітчастого шару дерми та сполучнотканинними перегородками.

Інструментальні методи дослідження

Дерматоскопія.
Біопсія шкіри.
Лазерна доплерівська флоуметрія.
Дюрометрія
Рентгенографія органів грудної клітки.

Рентгенологічне дослідження кистей рук та стоп (за вимогою).
Магнітно-резонансна томографія (МРТ)/ з контрастуванням.
Комп’ютерна томограма (КТ) /з контрастуванням.
Ультразвукове сканування шкірного ураження необхідністю).
Ультразвукове дослідження (суглоба, серця, органів черевної порожнини (ОЧП), щитовидної залози) (за необхідністю).
Пункція суглоба (у разі потреби).
Термографія.
Функціональні дослідження дихальної системи/cпірометрія (за вимогою).
Електрокардіограма (ЕКГ).
Фіброгастродуоденоскопія (ФГДС) (за вимогою).
Електроенцефалографія (ЕЕГ- за вимогою).
Електроміографія (ЕМГ- за вимогою).

Локалізована склеродермія – це захворювання, яке характеризується локальним пошкодженням шкіри та підлеглих тканин, а також вторинним фіброзом. Локалізована слеродермія утворює чітко обмежені круглі або довгасті бляшки, у той час як лінійна склеродермія утворює ураження з дещо нечіткими межами у вигляді лінійних або смугоподібних уражень за лініями Блашко. Поширення уражень на шкірі можна порівняльно легко оцінити за допомогою макроскопічних знахідок і пальпації, але візуалізаційні тести є незамінними для оцінки поширення уражень на тканину під шкірою (жирову тканину, м’язи, сухожилля та кістки).

Контрастна магнітно-резонансна томографія (МРТ) і доплерівське ультразвукове дослідження корисні для оцінки ступеня поширення локалізованої склеродермії на шкірі та в підлеглі тканини (жирову тканину, м’язи, сухожилля та кістки). Контрастна МРТ особливо рекомендована для точної оцінки поширення уражень у кістку. Комп’ютерна томографія (КТ), МРТ, електроенцефалограма (ЕЕГ) і однофотонна емісійна комп’ютерна томографія (ОФЕКТ) рекомендуються для оцінки уражень головного мозку у пацієнтів із морфеєю «саблеподібна форма».

Дермоскопія − найхарактерніші дерматоскопічні ознаки локалізованої склеродермії включають: білуваті фіброзні пучки, безструктурні або мережеві пігментні структури та лінійні розгалужені судини.

Біопсія шкіри (патогістологічне дослідження): проводитися лише в підозрілих випадках з неясною клінічною картиною для встановлення діагнозу: на ранній стадії захворювання малоефективна (високий відсоток псевдонегативних результатів); на етапі маніфестування основних клінічних проявів захворювання – зростає відсоток підтвердження діагнозу. Біопсія шкіри дозволяє досліджувати шкіру, підшкірну жирову клітковину (іноді фасцію) під мікроскопом. Класичні знахідки при морфея включають: потовщення та збільшення колагенових волокон у дермі.

Лазерна доплерівська флоуметрія виявляє рух клітин у периферичному кровообігу та мікроциркуляції. Дослідження оцінює рух клітин крові в капілярах за допомогою допплерівського датчика, прикладеного до поверхні шкіри. Надмірне подовження часу потоку та низька амплітуда свідчать про істотні вазомоторні порушення і/або ознаки застою в капілярах.

Дюрометрія – для визначення ступеня ущільнення шкіри.

Рентгенографія органів грудної клітки – для виявлення та диференційної діагностики з саркоїдозом, пухлинами цієї локалізації, туберкульозом та іншими інфекційними процесами;

Рентгенологічне дослідження кистей рук та стоп – на ранніх стадіях може бути не інформативним методом, пізніше – може виявити остеоліз дистальних фаланг пальців, підвивихи у міжфалангових суглобах; діагностування супутнього артриту.

МРТ із контрастуванням: Рівень рекомендацій: 1C (є найкориснішим візуалізаційним тестом для оцінки поширення уражень у пацієнтів із локалізованою склеродермією. За допомогою контрастної МРТ можна точно оцінити ураження, які поширюються на шкіру, жирову тканину, м’язи, сухожилля та кістки, включаючи субклінічні ураження на ранній стадії. Шанц та ін. провели МРТ сканування 43 пацієнтів із локалізованою склеродермією (обмежена морфея або глибокий варіант, n = 9; лінійна склеродермія, n = 19; генералізована морфея, n = 12; і пансклеротична морфея, n= 3; середній вік 42 роки) і виявили, що ураження опорно-рухового апарату були присутні у 74% усіх пацієнтів, 96% пацієнтів із суглобовими чи м’язовими симптомами та 38% пацієнтів без суглобових чи м’язових симптомів (потовщення підшкірної перегородки, 65%; фасціальне потовщення, 60%; ефект посилення фасцій, 53%; синовіт, 40%; теносиновіт, 21%; ефект посилення перифасциального синдрому, 16%; міозит, 14%; ентезит, 7%; і ураження кісткового мозку, 5%). Щодо типу захворювання, вони повідомили про аномалії у всіх пацієнтів із пансклеротичною морфією, у 68% пацієнтів із лінійною склеродермією, у 50% із генералізованою морфією та у 44% із обмеженою морфеєю/глибоким варіантом. Ураження опорно-рухового апарату виявлено у 38% пацієнтів без суглобових або м’язових симптомів. Невідомо, чи пов’язані ці ранні субклінічні ураження з клінічними симптомами протягом перебігу захворювання, але лікування є надзвичайно складним, коли розвиваються деформації або функціональні порушення. Тому життєво важливо ретельно контролювати ураження шкіри за допомогою цих зображень і оцінювати, чи потрібна для них системна терапія.

МРТ головного мозку з контрастуванням рекомендовано всім пацієнтам із морфією, що вражає обличчя, голову та шию, незалежно від наявності характерних неврологічних симптомів (головний біль/мігрень, судоми, геміпарез). До 50% пацієнтів із ураженнями морфея на голові/обличчі не виявляють. Основні МРТ ознаки: посилення білої речовини та лептоменінгеальних тканин, дистрофічні кальцифікати, скупчення борозни, церебральну атрофію та навіть васкуліт ЦНС.

Комп’ютерна томограма (КТ) з констрастуванням – дозволяє проводити огляд шкіри в режимі реального часу, ідентифікувати відповідне місце біопсії, таким чином прискорюючи діагностику, зменшуючи затримку початку лікування та покращуючи ведення пацієнтів.

Ультразвукове сканування: Рівень рекомендацій: 1C – дає змогу вимірювати товщину дерми та жирової тканини, а також можна перевірити посилення кровотоку за допомогою посиленої ехогенності або доплерівського ультразвуку, що дає змогу оцінити поширення уражень у шкірі та в підлеглу тканину (жирову тканину), тканини, м’язи та зв’язки). Підвищена ехогенність і посилений кровотік не спостерігаються в неактивних ураженнях; тому ультразвукове сканування є корисним для оцінки активності захворювання. Ультразвукове сканування також порівняно легко виконати в клінічній практиці; враховуючи, що немає необхідності, навіть якщо діти, заспокоювати пацієнта, на відміну від МРТ, це надзвичайно корисний вид візуалізації. Це також тест першої лінії для оцінки поширення уражень, коли МРТ з контрастом не можна використовувати через алергію на контраст або дисфункцію нирок.

Ультразвукове дослідження, зокрема в діапазоні 20 МГц, можна використовувати для точної оцінки активності та пошкодження шкірних уражень при склеродермії Морфея разом з клінічно валідованим інструментом оцінки локалізованої склеродермії шкіри (LoSCAT). Ранні ураження шкіри характеризуються гіпоехогенністю, тоді як пізніші фіброзні ураження є гіперехогенними. Кольоровий допплер також може бути корисним для визначення активності захворювання, оскільки активні ураження характеризуються посиленням кровотоку та підшкірною гіперехогенністю/

УЗД суглобів – виявлення синовіїту, оцінити ширину суглобових щілин, контури кісток.

Ехокардіографія з доплерівським дослідженням – систолічна або діастолічна дисфункція серця; визначення фракції викиду, ознаки тромбоемболії.

Пункція суглобів (за необхідністю), як діагностичний захід, який має на меті визначити характер патологічного вмісту суглобової порожнини, або як лікувальний – з метою відсмоктати патологічний вміст (кров, ексудат, гній) або ввести лікарський засіб.

Термографія – підвищена температура шкіри для оцінки запалення.

Функціональні дослідження дихальної системи/cпірометрія: реструктивний тип вентиляційної недостатності.

ЕКГ- порушення ритму та провідності,ознаки перикардиту, міокардиту (зниження амплітуди комплексу QRS, зменшення амплітуди або інверсія зубця Т, фібриляція передсердь, AV- блокада, порушення внутрішньошлуночкової провідності).

Фіброгастродуоденоскопія (за необхідністю) – пацієнтизі зі скаргами на болі у животі, печія, тощо; у стравоході картина гастроезофагеального рефлюксу.

Електроенцефалографія (ЕЕГ) – це метод інструментальної діагностики, який активно застосовується для виявлення (підтвердження) різних неврологічних патологій і захворювань.

Електроміографія (ЕМГ) є діагностичною процедурою для оцінки стану м’язів, нервів і нервових клітин, які їх контролюють. Метод допомагає виявити причину таких частих проблем, як м’язова слабкість в кінцівках, порушення чутливості (оніміння і ін.)

Диференційна діагностика

1. Ліподерма (ліподерматосклероз) – це рідкісне захворювання, яке характеризується формуванням глибоких наростів в шкірі і підшкірному жировому шарі. Подібно до склеродерми Морфеа, ліподерма може мати різні форми і може спричинити зміни в шкірі, що нагадують склеродерму. Але ліподерма відрізняється відсутністю впливу на внутрішні органи.

2. Системний червоний вовчак, що є іншим розповсюдженим автоімунним захворюванням. Люпус може мати подібні клінічні прояви, включаючи зміни в шкірі і суглобах. Але, на відміну від склеродерми Морфеа, він також впливає на внутрішні органи.

3. Дерматоміозит – ще одне автоімунне захворювання, яке може викликати зміни в шкірі, суглобах і м’язах. Дерматоміозит також може мати деякі схожі клінічні ознаки зі склеродермою Морфеа, але він характеризується особливими ознаками запалення м’язів.

4. Ліхенсклероз – ще одне хронічне захворювання шкіри, що характеризується появою білих або жовтуватих плям на шкірі. Ліхенсклероз може мати схожі зміни в шкірі, що нагадують склеродерму Морфея, але він не впливає на внутрішні органи.

Враховуючи різні фази захворювання та клінічні прояви, існує велика різноманітність можливих диференційних діагнозів, які слід брати до уваги. У ранній запальній фазі локалізованої склеродермії (морфея), яка починається з плямистої, помірно запаленої, повільно розширюваної еритеми, інші діагнози, які слід враховувати, включають ранню стадію екстрагенітального склерозу лишаю, мігруючу еритему, шкірний мастоцитоз, кільцеподібну гранульому, радіаційний дерматит, грибоподібний мікоз, а також реакції на ліки. У разі пігментної морфеї диференціальна діагностика також включає постзапальну гіперпігментацію, актинічний плоский лишай і плями з кавовим молоком (café-au-lait spots).

Тривала морфея може виявляти атрофію з втратою волосся та сальних залоз, що вимагає розгляду хронічного атрофічного акродерматиту, а також ліподистрофії, склерозу лишаю та рубців. У пізній склеротичній стадії морфеї на гомілці слід також враховувати ліпоїдний некробіоз і претібіальну мікседему.

Диференціальна діагностика генералізованого LS включає такі захворювання: системна склеродермія, псевдосклеродермія, доросла склередема, склеромікседема (папульозний муциноз), склеродерміформна реакція «трансплантат проти хазяїна» (GVHD), змішане захворювання сполучної тканини та нефрогенний системний фіброз.

Диференціальний діагноз лінійної LS en coup de sabre або прогресуючої лицьової геміатрофії включає панікуліт, прогресуючу часткову ліподистрофію, вогнищеву гіпоплазію шкіри, атрофію, спричинену кортикостероїдами, і глибокий червоний вовчак (люпус панікуліт).

Диференціальна діагностика локалізованої склеродермії

Рання запальна фаза локалізованої склеродермії (morphea)

▸Склеротичний лишай
▸ Мігруюча еритема
▸ Шкірний мастоцитоз
▸ Кільцеподібна гранульома
▸ Променевий дерматит
▸ Грибчастий мікоз
▸ Реакція на ліки

Пізня стадія локалізованої склеродермії (morphea) з гіперпігментацією як провідною ознакою

▸Постзапальна гіперпігментація
▸ Актинічний плоский лишай
▸ Стійка дисхромна еритема

Пізня стадія обмеженого склеродермії (morphea) з атрофією як провідною ознакою

▸Хронічний атрофічний акродерматит
▸ Ліподистрофія
▸ Склеротичний лишай
▸ Шрам

Узагальнений LS

▸Системний склероз
▸ Псевдосклеродермія
▸ Scleredema adultorum (Buschke)
▸ Склеромікседема (папульозний муциноз)
▸ Склеродерміоподібна реакція «трансплантат проти господаря».
▸ Змішане захворювання сполучної тканини
▸ Нефрогенний системний фіброз

Лінійний LS en coup de saber

▸Панікуліт
▸ Прогресуюча часткова ліподистрофія
▸ Вогнищева гіпоплазія шкіри
▸ Атрофія, викликана кортикостероїдами
▸ Глибокий червоний вовчак (люпус-панікуліт)

Також при проведенні диференційної діагностики врахуйте наступне:

Лінійний мелореостоз
Лінійний червоний вовчак панікуліт
Лінійна атрофодермія Мулена
Ліподерматосклероз
Радіаційний фіброз
Рефлекторна симпатична дистрофія
Склеромікседема
Хейроартропатія внаслідок цукрового діабету
Карциноїдний синдром
Синдром Макла-Уеллса
Синдром жорсткої шкіри
Рестриктивна дермопатія
Прогерія
Морфеаформна випукла дерматофібросаркома
Склеродермоїдні стани, спричинені впливом хімікатів/токсинів (наприклад, полівінілхлориду, епоксидних смол, пестицидів, розчинників для хімчистки, кремнеземного пилу)
Склеродермоїдні стани, викликані ятрогенними агентами (наприклад, блеоміцин, таксани, гемцитабін, урацил-тегафур, ізольована перфузія кінцівок мелфаланом, L-триптофан, ін’єкції вітаміну К, ін’єкції пентазоцину, силіконові або парафінові імплантати)
Деякі з утворень у наведеній вище диференціальній діагностиці часто мають склеродермоїдну (тобто дифузний склероз), а не морфеаформну (тобто окремі ділянки склерозу) морфологію.

Атрофодермія Пазіні та П’єріні та еозинофільний фасциит зазвичай розглядаються як частина спектра морфеї. Склерозний лишай і морфея можуть співіснувати з клінічними та гістологічними ознаками обох захворювань у одного пацієнта і навіть в межах одного ураження. Крім того, склероз лишайників, дискретні морфеоподібні бляшки, дифузні склеродермоїдні зміни та еозинофільний фасціїт можуть виникати як прояви хронічної реакції «трансплантат проти господаря».

Диференціальна діагностика ранніх еритематозних уражень бляшкового типу морфеї може включати наступне:

Запальна кільцеподібна гранульома
Інтерстиціальний і гранулематозний дерматит
Еритема мігруюча
Виправлено виверження наркотиків
Анулярний ліхеноїдний дерматит юнацтва
Синдром солодкого (ранній)
Інтерстиціальний грибоподібний мікоз
Пляма портвейну

Індекс оцінки активності захворювання (LoSCAT)

Індекс оцінки локалізованої склеродермії шкіри (LoSCAT) – це інструмент для підрахунку балів, який оцінює як активність захворювання, так і пошкодження шляхом поєднання загальної оцінки лікаря (PGA), індексу активності та тяжкості локалізованої склеродермії (LoSSI) та індексу пошкодження шкіри при локалізованій склеродермії (LoSDI) .

LoSCAT – інструмент, який використовується для оцінки активності захворювання та ураження шкіри:

Модифікований індекс активності/тяжкості локалізованої склеродермії (mLoSSI), який вимірює активність захворювання
Локалізований індекс ушкодження склеродермії (LoSDI), який вимірює пошкодження.

mLoSSI – це валідований бал оцінки шкіри, який вимірює активність і тяжкість уражень шкіри при склеродермії Морфея, включаючи чотири параметри (площа поверхні тіла, еритема, товщина шкіри та розвиток нових уражень або попереднє поширення уражень), оцінених у 18 анатомічних областях і оцінених від 0 до 3).

Еритема: 0: немає еритеми; 1: легка еритема/рожевий; 2: червоний/явна еритема; і 3: темно-червона або виражена еритема/ фіолетовий.
Товщина шкіри: 0: нормальна товщина шкіри та вільно рухливий; 1: легке збільшення товщини, рухливий; 2: помірне збільшення товщини, порушення рухливості шкіри; 3: помітне збільшення товщини або відсутність рухливості шкіри.
Нове ураження /розширення ураження: розвиток нового ураження та/або збільшення наявного ураження протягом останнього місяця (оцінка 3 за наявності).

Оцінка за LoSDI – вимірює пошкодження шкіри, включаючи три параметри: атрофію, втрату підшкірної клітковини та гіпо- або гіперпігментацію

Атрофія шкіри: 0: нормальна шкіра; 1: легка атрофія шкіри, тобто блискуча шкіра; 2: помірна атрофія, тобто видно судини; і 3: серйозна атрофія шкіри, тобто очевидний знак «обриву».
Підшкірна атрофія: 0: нормальна підшкірна товщина; 1: сплющення; 2: очевидна увігнута поверхня; і 3: серйозна втрата підшкірного жиру (> 2/3 втрати).
Диспігментація: оцінка як гіпер-, так і гіпопігментації, залежно від того, що є найбільш вираженим: 0: нормальний пігмент шкіри ; 1: легкий; 2: помірний; і 3: сильна диспігментація

LoSAI____________ LоSDI______________

PGA–A (Глобальна оцінка лікарем активності захворювання)

(0=немає активності ) (100-тяжка активність)

PGA–D (Глобальна оцінка лікарем шкоди від хвороби)

(0=без ураження ) (100=тяжке ураження)

PGA_A та PGA-D, оцінка: лівий кінець лінії = відсутність ознак активності захворювання/ураження, середина лінії = помірна активність захворювання/ураження та правий кінець лінії = важка активність / ушкодження захворювання.

Оцінка: Легка, помірна та важка активність відповідає показникам індексу активності LoSCAT (LoSAI) 0–4, 5–12 і 13 і більше, а також показникам глобальної оцінки активності захворювання лікарем (PGA-A) 0–10, 11–30 і 31 і більше. Легкі, помірні та серйозні пошкодження відповідали показникам індексу пошкоджень LoSCAT (LoSDI) 0–10, 11–15 і 16 і більше, а також показникам PGA пошкоджень (PGA-D) 0–18, 19–30 і 31 відповідно . Поліпшення активності (LoSAI) , зниженням LoSAI принаймні на 2 бали або 27,5%, або зниженням PGA-A принаймні на 6 балів. Покращення ураження(LoSDI) , зниження показника LoSDI принаймні на 2 бали. На погіршення активності найкраще вказувало підвищення LoSAI принаймні на 2 бали або 19,5%, або підвищення PGA-A принаймні на 4 бали. Погіршення ураження (LoSDI) найкраще вказувалося за збільшенням (LoSDI) принаймні на 25,5%.

Клінічні змінні, що визначають загальну оцінку лікарем активності захворювання (PGA-A)

Дуже важливі	– нові ураження протягом попереднього місяця – збільшення наявних уражень у межах попереднього ураження – еритема
Помірно важливі	– ущільнення шкіри на межі ураження
Легка важливість	– атрофія шкіри – атрофія підшкірної клітковини – фізична вада – диспігментація (гіпо-/гіперпігментація) – атрофія обличчя – атрофія скелетних м’язів – погіршення якості життя – контрактура суглоба – катаракта/глаукома

Клінічні змінні, що визначають загальну оцінку лікарем ступеня пошкодження (PGA-D)

Дуже важливі

– атрофія скелетних м’язів – фізична вада – контрактура суглоба – атрофія кісток – катаракта/глаукома – невідповідність довжини кінцівок – атрофія підшкірної клітковини – симптоми ЦНС, напр. судоми – погіршення якості життя – атрофія обличчя

Помірний важливі

– атрофія шкіри

2. Ураження опорно-рухового апарату: біль у суглобах змінної локалізації, нерідко сильний; ранкова скутість, найчастіше пальців кистей, зап’ястя, ліктів і колін; короткотривалий набряк суглобів; обмеження мобільності внаслідок ущільнення шкіри, обмеження рухів суглобів (контрактура); відчуття тертя під час рухів, спричинене ураженнями сухожиль (при тяжких формах); біль та (переважно незначна) слабкість м’язів.

3.Ураження зубів і щелеп: проблеми ротової порожнини та зубів.

4.Ураження скронево-нижньощелепного суглоба викликає утруднене жування, замикання щелепи або біль.

5.Ураження очей: сухість очей, подразнення або затуманення зору ,світлобоязнь, сльозотеча , легкий набряк повік, відчуття болю в оці (найчастіше передній увеїт, епісклерит).

6. Ураження дихальної системи: зарахунокзвуження грудної стінки можливо: задишка (спочатку — під час навантаження, на запущених стадіях у спокої).

7. Ураження шлунково-кишкового тракту: можливі болі у животі,симптоми печії, рефлюксу.

8. Ураження нервової системи виникає оніміння обличчя, яке може супроводжуватися відчуттям болю, незначним свербежем або парестезіями; неврологічні симптоми такі, як параліч нервів або судоми.

LоSCAT Індекс оцінки локалізованої склеродермії	LoSAI (Індекс оцінки активності захворювання шкіри при локалізованій склеродермії)			LоSDI (Індекс ураження шкіри при локалізованій склеродермії)
LоSCAT Індекс оцінки локалізованої склеродермії	Нова еритема/збільшена еритема ( за минулий місяць) 0 = немає 3 = Нова/Збільшена еритема	Еритема 0 = немає 1 = помірно 2 = червоний 2 = помірний 3 = темно-червоний / фіолетовий	Індурація (набряк шкіри на КРАЮ) 0 = немає 1 = помірно 2 = помірний 3 = помітний	Атрофія шкіри 0 = немає 1= блискучий 2 = видимі судини 3= знак обриву	Глибока атрофія 0 = немає 1= плоский 2=увігнутий 3=помітний	Диспігментація (гіпер або гіпо) 0 = немає 1 = помірно 2 = помірний 3 = помітний	Товщина шкіри (у ЦЕНТРІ) 0 = немає 1 = помірно 2 = помірний 3 = помітний
Шкіра голови/обличчя
Шия
Груди
Живіт
Верхня частина спини
Нижня частина спини
Праве плече
Праве передпліччя
Права кисть
Праве стегно
Права гомілкa
Права стопа
Ліве плече
Ліве передпліччя
Ліва кисть
Ліве стегно
Ліва гомілкa
Ліва стопа

Лікування

Загальна коцепцію лікування, деталізація (EULAR, 2017; Німецькі рекомендації з діагностики та лікування локалізованої склеродермії, 2016;)

Рекомендується лікування активних уражень шкіри як місцевою, так і системною терапією. Фізіотерапія та хірургічне лікування пропонуються як варіанти неактивних уражень шкіри, які спричинили функціональні розлади та/або косметичні проблеми.
При активних ураженнях рекомендуються місцеві кортикостероїди -1D, рівень доказовості.
Системні кортикостероїди рекомендуються при ураженнях шкіри, які показані для системного лікування- 1С, рівень доказовості.
Місцеве застосування такролімусу рекомендується при активних ураженнях-1B, рівень доказовості.
Метотрексат у поєднанні з системною стероїдною терапією (2B, рівень доказовості) продемонстрував ефективність у лікуванні уражень шкіри, при яких показано системне лікування, і пропонується як варіант лікування. Монотерапія метотрексатом (2 С, рівень доказовості), циклоспорином (2D, рівень доказовості) і мофетилом мікофенолату (2С, рівень доказовості) також пропонуються як варіанти лікування.
УФ-А1 (2B, рівень доказовості), широкосмуговий УФ-А (2B, рівень доказовості), ПУВА (2С, рівень доказовості) та вузькосмуговий УФ-В (2С, рівень доказовості) ефективні для лікування локалізованих склеродермічних уражень шкіри та особливо ефективні для лікування обмеженої морфеї; тому вони пропонуються як варіанти лікування.
Як варіанти лікування пропонуються препарати іміквімод (2С, рівень доказовості) для місцевого застосування, комбінований кальципотріол гідрат/бетаметазону дипропіонат (2С, рівень доказовості) для місцевого застосування, кальципотрієн (2С, рівень доказовості) для місцевого застосування, інфліксимаб (немає рівня доказовості), іматиніб (немає рівня доказовості) та фотоферез (немає рівня доказовості). Ефективність d –пеніциламіну (2С, рівень доказовості) була доведена, але його не рекомендують для лікування уражень шкіри через побічні реакції ліків.
Місцева фотодинамічна терапія (1B, рівень доказовості), оральний кальцитріол (1 А, рівень доказовості) та IFN-γ (1 А, рівень доказовості) виявилися відносно неефективними в контрольованих дослідженнях; тому вони не рекомендуються для лікування.
Протисудомні препарати (2D, рівень доказовості) пропонуються як варіант при м’язових спазмах із ураженням шкіри лінійною склеродермією. Місцеве введення ботулотоксину пропонується як варіант при спазмах м’язів голови та шиї.
При активних ураженнях рекомендована системна терапія (1Д, рівень доказовості). Фізіотерапія (2 Д, рівень доказовості) пропонується як варіант при неактивних ураженнях. Хірургічне лікування (2 Д, рівень доказовості) не рекомендується при активних ураженнях
Хірургічне лікування (2D, рівень доказовості) пропонується як варіант для покращення косметичного вигляду уражень із меншою активністю захворювання. Хірургічне лікування не рекомендується при активних ураженнях.
Протиепілептичні препарати (1 Д, рівень доказовості) рекомендуються при легких епілептичних припадках, викликаних ураженням головного мозку. Комбінована системна стероїдна терапія та імунодепресанти (2 Д, рівень доказовості) пропонуються як варіанти активних уражень головного мозку у пацієнтів із помірними або важкими судомами, включаючи пацієнтів із генералізованими тоніко-клонічними нападами або резистентними до лікування епілептичними нападами.

Відповідність рівня доказовості

Стара класифікація рівня доказів		Класифікація рівня доказовості, яка використовується в цій настанові
I	Докази систематичного огляду/метааналізу рандомізованого контрольованого дослідження	А	I, II
II	Докази принаймні одного рандомізованого контрольованого дослідження	Б	III
III	Докази принаймні одного контрольованого дослідження без рандомізації	C	IV
IV	Дані аналітичних епідеміологічних досліджень (когортне дослідження)	Д	V, VI
IV	Докази аналітичних епідеміологічних досліджень (випадок-контроль, перехресне дослідження)
В	Докази з описових досліджень (звіти про випадки, серії випадків)
VI	Докази зі звітів експертних комісій чи висновків або клінічного досвіду авторитетних органів, що не базуються на даних пацієнтів

Існує кілька варіантів лікування активної морфеа; однак докази на підтримку багатьох із цих методів лікування обмежені. Мультимодальна концепція лікування різних типів склеродермії морфея включає:

спостереження
місцеві (топічні) кортикостероїди
фототерапія
системна імуносупресивна терапія (ГКС, Хворобомодифікуючі антиревматичні препарати -ХМАРП)
фізіотерапія
хірургічне лікування

Рівень активності захворювання, глибина ураження, уражена площа поверхні тіла та наявність функціональних порушень або косметичних дефектів визначають найбільш прийнятний підхід до лікування.

Системна імуносупресивна терапія часто є виправданою для пацієнтів із враженням великої площі шкіри склеродермією, яка швидко прогресує або викликає значні косметичні зміни, контрактури суглобів або інші функціональні порушення.

Хоча причинно-наслідкового лікування локалізованої склеродермії не існує, доступні різноманітні терапевтичні варіанти, особливо для активної фази захворювання. Варіанти лікування локалізованої склеродермії можна розділити на місцеву та системну терапію, а також ультрафіолетову (УФ) фототерапію. Перед початком відповідної терапії слід враховувати ступінь і тяжкість локалізованої склеродермії. Наприклад, місцева та ультрафіолетова фототерапія зазвичай доречна при обмежених типах локалізованої склеродермії, які обмежені шкірою, тоді як генералізовані, лінійні або глибокі типи зазвичай потребують системного лікування. Щоб запобігти стійким пошкодженням лінійних типів ювенільної локалізованої склеродермії, ефективну починати системну імуносупресивну терапію в активній стадії якомога раніше. Далі підсумовуються всі варіанти лікування, про які повідомлялося. Оцінюючи ефективність лікування, слід враховувати, що зменшення склерозу шкіри починається не раніше, ніж через 8–12 тижнів після початку терапії. Жоден із зазначених нижче методів лікування не має офіційної протокольної ліцензії в Європі для локалізованої склеродермії.

Алгоритм лікування локалізованої склеродермії в залежності від клінічного підтипу та ступеня захворювання.

Підтип з локалізованим ураженням шкі (вплив на шкіру)	Підтип із важким ураженням шкіри та/або опорно-рухового апарату (ураження жирової тканини, фасцій, м’язів, суглобів і кісток; або обширне ураження шкіри)
↓	↓
Топічні кортикостероїди ▸ Один раз на день протягом 4 тижнів ▸ Помірно потужний один раз на день до 3 місяців Застосування під оклюзією може розглядатися як посилення терапевтичних ефектів. Більш тривала кортикостероїдна терапія має бути у формі інтервальної терапії. Альтернативно: Кальципотріол місцево або інгібітори кальциневрину місцево 1–2 рази на день	Метотрексат ▸ Дорослі: 12,5–25 мг щотижня ▸ Діти: 15 мг/м ² кожного тижня, макс. 25 мг щотижня. Лікування повинно тривати щонайменше 12 місяців; після терапевтичної відповіді можна розглянути можливість зниження дози.
↓	↓
та/або	та/або
UVA1 фототерапія (50–80 Дж/см², 3–5 разів на тиждень, загалом 40 процедур) *або: ПУВА-терапія* (ПУВА-терапія ванною або кремом, залежно від зони ураження, 2–4 рази на тиждень, 30 процедур)	Системні кортикостероїди ▸ Дорослі: метилпреднізолон 500–1000 мг внутрішньовенно щодня три дні поспіль щомісяця протягом щонайменше 3–6 місяців ▸ Діти: метилпреднізолон 30 мг/кг внутрішньовенно щодня (максимум 1000 мг) три дні поспіль щомісяця протягом принаймні 3–6 місяців або преднізон 0,5–2 мг/кг перорально, якщо можливо, розділити на 2–3 добові дози (максимум 60 мг) протягом 2–максимум 4 тижнів з наступним поступовим зниженням дози

Топічні кортикостероїди

Місцеві (топічні) кортикостероїди є основою місцевого лікування локалізованої склеродермії (ЛС), хоча ефективних досліджень не існує. Терапію кортикостероїдами слід проводити в активній фазі захворювання, а їх застосування має бути обмежено терміном 3 місяці. Терапію стероїдами всередину ураження можна проводити при локалізованої склеродермії «en coup de sabre» з ін’єкціями в активний період. Місцеві стероїди пригнічують запалення та мають антифіброзний ефект шляхом пригнічення проліферації фібробластів.

Місцеве застосування кальципотріолу 0,005% слід розглядати при активних запальних поверхневих типах LS з низьким ступенем склерозу. Таке лікування слід проводити двічі на день (під оклюзією) протягом мінімум 3 місяців.

Такролімус 0,1% мазь може бути ефективним варіантом лікування активних уражень локалізованої склеродермії. Такролімус значно покращує перебіг локалізованої склеродермії з точки зору змін площі поверхні, еритеми та ущільнення.

Є дані, що місцевий модифікатор імунної відповіді іміквімод суттєво покращує аномальну пігментацію, склероз і еритему при локалізованої склеродермії. У подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні гамма-інтерферон, що вводиться всередину ураження, не виявився ефективним при локалізованої склеродермії.

Системні кортикостероїди

Системні кортикостероїди широко застосовуються при локалізованої склеродермії, особливо при лінійному, генералізованому та глибокому підтипах. Системні кортикостероїди є безпечними та ефективними при активних ураженнях локалізованої склеродермії, і їх слід розглядати у пацієнтів із тяжким захворюванням, особливо при тих формах, які вражають позашкірні структури (наприклад, жирову тканину, фасцію, м’язи та кістки). Крім того, системні кортикостероїди є варіантом лікування першої лінії при еозинофільному фасціїті. Плануючи лікування, слід мати на увазі, що клінічні ефекти іноді спостерігаються не раніше ніж через 3 місяці після початку.

Імуносупресивна терапія

Метотрексат є поточним препаратом першої лінії лікування підтипів локалізованою склеродермією із серйозним ураженням шкіри або опорно-рухового апарату. Тривалість терапії метотрексатом має становити не менше 12 місяців, а зниження дози можна розглядати після перших ознак клінічного покращення.

Метотрексат у поєднанні з системною стероїдною терапією продемонстрував ефективність у лікуванні уражень шкіри, при яких показано системне лікування, Як варіанти лікування також пропонуються монотерапія метотрексатом, циклоспорин і мікофенолат мофетил.

Рівень рекомендацій:

комбінована терапія метотрексатом і системними стероїдами, 2B;
монотерапія метотрексатом, 2С;
циклоспорин, 2D;
мікофенолат мофетилу, 2C

Фототерапія

Протягом останніх двох десятиліть переважна більшість клінічних досліджень локалізованої склеродермії були проведені в галузі фотодерматології. Одним із обґрунтувань використання ультрафіолетової фототерапії при склеротичних захворюваннях шкіри є той факт, що ультрафіолет може індукувати металопротеїнази інтерстиціального матриксу і таким чином чинити антифібротичну та протизапальну дію. Крім того, УФ-фототерапія призводить до апоптозу дермальних Т- клітин, виснаження клітин Лангерганса та модуляції прозапальних цитокінів. Оскільки довші хвилі в діапазоні UVA (320–400 нм) проникають глибше в дерму, ніж UVB (280–320 нм), більшість досліджень зосереджено на UVA; оскільки проникнення недостатньо глибоке, щоб впливати на шари поза дермою, такі як жирова тканина, фасції, м’язи та кістки.

УФ-фототерапія може бути неефективною для підтипів глибокої склеродермії. Дозування та тривалість УФА-опромінення, що використовується для лікування склеротичних захворювань шкіри, занадто низької інтенсивності, щоб викликати будь-яке значне пошкодження шкіри або рак шкіри.

Фототерапія – методи фототерапії, включаючи ультрафіолет A1 (UVA1), вузькосмуговий ультрафіолет B (UVB) і широкосмуговий ультрафіолет A (UVA), використовуються для лікування морфея. Лікування може обмежуватися ураженими ділянками тіла або наноситися майже на всю поверхню шкіри. Ефективне для лікування локалізованих склеродермічних уражень шкіри: обмежено.

Рівень рекомендацій:

UVA1, 2B;
широкосмуговий UVA, 2B,
PUVA, 2C; – Фотохіміотерапія псорален плюс ультрафіолетове А (PUVA) поєднує введення псораленів, класу фототоксичних сполук рослинного походження, з впливом ультрафіолетового випромінювання (UVA).
вузькосмугове UVВ, 2С.

ПУВА (PUVA) фототерапія – це комбінована терапія, яка складається зі споживання фотоактивного матеріалу Псоралена та іррадіації довгохвильовими променями UVA шкіри всього тіла. Псорален- речовини, які підвищують чутливість шкіри тіла до ультрафіолетових променів. UVA промені проникають у глибші шари шкіри, ніж UVB промені, тому ПУВА-терапію можна використовувати для лікування різних запальних захворювань шкіри. У світі цей метод використається з 1976 року. Призначається системна ПУВА терапія всього тіла та ПУВА ванн.

Пува-терапія застосовується на лікування різних шкірних захворювань, переважно хронічного характеру. Це один із видів світлової терапії, для якого застосовують ультрафіолетові лампи спектру А, що зумовило другу її назву – puva терапія. Щоб посилити лікувальну дію променів, лікарі застосовують спеціально розроблені фотосенсибілізатори. Вони застосовуються місцево чи системно, забезпечуючи стійкий терапевтичний ефект.

Процес проведення пува-терапії

Пува-терапія має ряд переваг перед іншими способами лікування шкірних захворювань, зокрема псоріазу. До основних із них належать:

висока ефективність – повне очищення шкіри настає у 85% пацієнтів;
згасання патологічних симптомів настає вже через 4-5 сеансів;
стійка ремісія, мінімальна тривалість якої – шість місяців;
дуже вузьке коло протипоказань;
мінімальна кількість побічних ефектів, основним з яких є гарна засмага;
можливість проходити лікування в амбулаторних умовах;
безболісність процедур;
збереження високої ефективності при повторних сеансах;
можливість застосування як профілактичного методу

Процедура

За кілька годин до проведення процедури пацієнт приймає внутрішньо фотосенсибілізатор або ж наносить його на шкіру. Після закінчення зазначеного часу починається процедура опромінення у спеціально обладнаній кабіні. На вигляд вона не відрізняється від солярію.

Опромінення може проводитися локально або генералізовано, залежно від особливостей конкретного пацієнта. Частота сеансів призначається індивідуально, але здебільшого вони проводять через день. Тривалість курсу – від 10 до 30 процедур. Вона також підбирається індивідуально, залежно від виразності процесу.

Показання

Пува-терапія показана в таких ситуаціях:

псоріаз;
вітіліго;
екзема;
грибкові захворювання шкіри та нігтів;
атопічні дерматити.

Протипоказання

Процедура протипоказана при наступних захворюваннях та станах:

системні запальні захворювання сполучної тканини;
пігментна ксеродерма;
альбінізм;
порфірія;
порушення роботи щитовидної залози, зокрема аутоімунний тиреоїдит, токсичний зоб;
злоякісні захворювання в анамнезі, незалежно від локалізації;
уроджену або набуту відсутність кришталиків;
катаракта;
вагітність та періоді лактації;
уроджені та набуті імунодефіцитні стани;
тяжка патологія серцево-судинної та центральної нервової системи.

Можливі ускладнення

Усі ускладнення, які виникають після пува-терапії, можна розділити на дві групи – очікувані та неочікувані. До перших відносяться прояви з боку шкіри – свербіж, почервоніння, лущення, відчуття сухості. Друга група обумовлена негативним впливом ультрафіолету та фотосенсибілізуючих препаратів на організм. До основних із них належать:

втрата апетиту;
нудота блювота;
помірне запаморочення;
загострення герпесної інфекції;
ушкодження очей – фотокератит, фотокон’юнктивіт, сльозотеча, сухість очей;
прогресування захворювання, стосовно якого застосовувалося лікування;
гепатит;
бронхіальна астма.

Фізіотерапія

Досліджень щодо фізіотерапії локалізованої склеродермії відсутні. Тим не менш, фізіотерапія є важливим компонентом мультимодальної концепції лікування склеродермії морфеа, особливо лінійного, генералізованого, глибокого та змішаного типів. Не можна проводити в активній, запальній стадії захворювання. У пацієнтів зі склеротичною стадією до системної терапії можна додати масаж і лімфодренаж. У клінічній практиці фізіотерапія зазвичай проводиться один або два рази на тиждень протягом не менше 3 місяців.

Хірургічне лікування

Хірургічне лікування показано переважно при лінійних типах морфеа. При лінійнійному типу морфеа при враженні кінцівок можна розглянути: епіфізіодез здорової кінцівки для коригування довжини ніг Пластичні хірургічні втручання можуть розглядатися з косметичних міркувань при лінійній типу Морфея «en coup de sabre» або прогресуючій геміатрофії обличчя. Важливо, щоб хірургічні втручання виконувались лише при неактивній стадії захворювання, щоб знизити ризик реактивації захворювання.

Інтердисциплінарний підхід:

У процесі консультування ревматологічного хворого можуть бути залучені різні фахівці, залежно від форми хвороби та потреб пацієнта:

Ревматолог
Дерматолог
Офтальмолог
Гастроентеролог
Сімейний лікар/терапевт
Невролог
Пульмонолог
Кардіолог
Судинний хірург
Уролог
Хірург
Нефролог
Стоматолог
Імунолог
Фізіотерапевт
Психолог/ або психіатр.
Соціальний працівник

Приклад формулювання діагнозу:

Вогнищева склеродермія по типу склеродермії Морфеа лівої нижньої кінцівки в стадії набряку та ущільнення.

Прогноз

Морфея є самообмеженим станом, який має тенденцію до повільної інволюції з часом. Активність захворювання при локалізованій склеродермії зазвичай зникає приблизно в 50% випадків протягом 3–5 років, але можливі рецидиви. Рівень рецидивів особливо високий у пацієнтів з ювенільною лінійною склеродермією, тому рекомендується ретельно спостерігати за прогресуванням пацієнта протягом тривалого часу.

Початкова симптоматика з генералізованою морфією та/або позитивним вихідним ANA пов’язана з гіршим прогнозом, погіршенням захворювання або рецидивуючим перебігом.

Лінійні ураження, як правило, зберігаються довше, ніж бляшкові ураження, але вони часто покращуються з роками. Однак лінійна морфея, включно з підтипом en coup de saber, може зникати та реактивуватися, залишатися незмінною або ставати більш масштабною з часом. Лінійна морфея також має вищу частоту рецидивів порівняно з іншими варіантами. Крім того, у пацієнтів з лінійними ураженнями може розвинутися атрофія кінцівок і контрактури, які призводять до обмеження рухів і стійкої втрати працездатності. Неврологічні та очні ускладнення є іншими потенційними ускладненнями черепно-лицевої лінійної морфеї. Може бути показане тривале спостереження та періодичне обстеження.

Пансклеротична морфея у дітей – це рідкісний, агресивний і руйнівний варіант глибокої морфеї, який починається у віці до 14 років і має невпинне прогресування та важку інвалідність.

Пацієнти повинні перебувати під тривалим наглядом.

Морфея зазвичай має доброякісний самообмежений перебіг. Показники виживаності хворих на морфею не відрізняються від показників у загальній популяції. Однак лінійний і глибокий підтипи морфеї можуть спричинити значну захворюваність, особливо у дітей, коли вони перешкоджають росту. Контрактури суглобів, невідповідність довжини кінцівок і виражена атрофія обличчя призводять до значної втрати працездатності та деформації у чверті-половини всіх пацієнтів з лінійною або глибокою морфією. Неврологічні та офтальмологічні прояви також можуть виникати в осіб із черепно-лицевими ураженнями (наприклад, en coup de sabre, синдром Паррі-Ромберга). Такі ускладнення частіше зустрічаються у дітей. Депресія та тривога переважають у пацієнтів із морфеєю та корелюють із ступенем ураження шкіри.

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Підписатися на наші сторінки: