Ревматоїдний артрит (РА)

Автори: Марина Зябченко, Олександр Цалко, Андрій Сідоров

Ревматоїдний артрит (РА) – аутоімунне захворювання з невідомою етіологією, для якого характерними є симетричний  ерозивний артрит (синовіт) та широкий спектр  системних проявів.

Етіологія.

Етіологія РА – достовірно невідома. Етіологія РА має значну генетичну основу. Вважається, що це результат взаємодії між генотипами пацієнтів і факторами навколишнього середовища.

 Як і для більшості аутоімунних захворювань, тут можна виділити 3 основних фактори (ревматологічна тріада):

– Генетична схильність. Спадкова схильність до аутоімунних реакцій.

– Інфекційний чинник.  Гіпотетичні тригери ревматичних захворювань: Параміксовіруси (віруси епідемічного паротиту, кору, респіраторно-синцитіальні; гепатовіруси (вірус гепатиту В); герпесвіруси (віруси герпесу, цитомегаловірус, вірус Епштейна – Барр; ретровіруси (Т-лімфотропний вірус).

– Пусковий чинник (переохолодження, гіперінсоляція, інтоксикації, мутагенні медикаменти, ендокринопатії, стреси, куріння і т.д.).

РА – мультифакторне захворювання, оскільки воно виникає тільки при поєднанні множинних етіологічних факторів.

Для жінок тривалість годування грудьми знижує ймовірність розвитку ревматоїдного артрита.    Годування грудьми протягом 24 місяців і довше знижує ризик його розвитку вдвічі.

Ризик розвитку ревматоїдного артриту асоціюється з алелями HLA-DRB1: HLA-DRB1*04, HLA-DRB1*01 і HLA-DRB1*10. Ці алелі HLA-DRB1 містять ділянку консервативної послідовності з 5 амінокислот, яку називають «спільним епітопом» у третій гіперваріабельній області їхнього ланцюга DRB1, що було пов’язано з ризиком розвитку РА.

Поліморфізм інших генів пов’язаний з РА, включає PAD14, PTPN22, CTLA4, IL-2RA, STAT4, TRAF1, CCR6 і IRF5. Однонуклеотидний поліморфізм (SNP) у генах PSORS1C1, PTPN22 і MIR146A пов’язаний із тяжким захворюванням.

Куріння сигарет є найсильнішим екологічним фактором ризику, пов’язаним з ревматоїдним артритом. Дослідження показали, що у людей з позитивним результатом на антитіла до цитрулінованого білка (анти-CCP) існує взаємодія між спільним епітопом і курінням, що підвищує ризик розвитку РА.

Інші тригери навколишнього середовища можуть відігравати певну роль як тригер для РА, який більш тісно пов’язаний із серопозитивним РА. До них відносяться діоксид кремнію, азбест, текстильний пил і P gingivalis. Це свідчить про те, що зовнішній вплив різних антигенів у частинах організму, віддалених від суглобів, викликає аутоімунну запальну реакцію в суглобах. Ці віддалені місця включають легені, ротоглотку та шлунково-кишковий тракт. Зміни у складі та функції кишкового мікробіому також пов’язані з ревматоїдним артритом. У пацієнтів із ревматоїдним артритом (дисбактеріозом) змінюється склад кишкового мікробіому, у пацієнтів із ревматоїдним артритом різноманітність кишкового мікробіому зменшується порівняно зі здоровими людьми. Спостерігається збільшення таких родів: Actinobacteria, Collinsella, Eggerthalla та Faecalibacterium. Collinsella змінює проникність слизової оболонки кишківника, і її пов’язують із збільшенням тяжкості ревматоїдного артриту.

Епідеміологія

Ревматоїдний артрит поширений по всьому світу і зустрічається у всіх етнічних групах. Поширеність 0,5-1,5 % (до 5 % у літніх людей). Жінки хворіють частіше за чоловіків у 2-5 разів, співвідношення чоловіків до  жінок = 1:3. РА може виникати  в будь-якому віці. Ризик РА також зростає з віком. Пік початку захворювання – 30-35 років. Поширеність РА вища в Західній і Північній Європі, Північній Америці та інших регіонах з людьми європейського походження, наприклад Австралії.

Серед модифікованих факторів ризику куріння сигарет має найсильніший зв’язок з РА. Було показано, що дієта та харчування відіграють значну роль як екологічні тригери для РА. Типова «західна» дієта, яка багата, має високу калорійність і низький вміст клітковини, підвищує ризик РА. Споживання поліненасичених жирних кислот омега-3 з довгим ланцюгом пов’язане зі зниженим ризиком РА.

Ожиріння є ще одним добре встановленим фактором ризику РА. Ризик ревматоїдного артриту підвищується на 30% для пацієнтів з індексом маси тіла (ІМТ) понад 30 кг/м2 і на 15% – для пацієнтів з ІМТ від 25 до 29,9 кг/м2.

Патогенез.

– Основу патологічного процесу РА є системне автоімунне запалення з локалізацією в синовіальній оболонці суглобів. Гіперпродукція прозапальних цитокінів (ФНП-a, IЛ-1, ІЛ-6, ІЛ-20, що підтримують запалення і сприяють руйнуванню суглобів).

– Формування ектопічного вогнища гіперплазії синовіальної тканини (панус).

– Руйнування суглобового хряща й субхондральної кістки з розвитком деформацій та анкілозів.

Діагностика

Об’єктивний огляд: дозволить визначити кількість хворобливих і набряклих суглобів. Оцінити функцію суглобів: обсяг руху в них, м’язову силу в кінцівках, стан м’язів, виявити ревматоїдні вузлики.

Клінічна картина

Ураження суглобів: найбільш характерні прояви у дебюті захворювання:

  • біль і припухлість при пальпації і рухах (пов’язана з випотом у порожнину суглобу);
  • ослаблення сили стискання кисті;
  • ранкова скутість у суглобах.
  • Найбільш характерні прояви у розгорнутій та фінальній стадіях захворювання:
    • кисті: ульнарна девіація п’ястно-фалангових суглобів, зазвичай розвивається через 1-5 років від початку хвороби;
    •  ураження пальців кистей за типом “бутон’єрки” або “шиї лебедя”, деформація кисті за типом “лорнета”;
    • колінні суглоби: згинальна та вальгусна деформація, кісти Бейкера;
    • стопи: підвивихи голівок плюсне фалангових суглобів. Латеральна девіація, деформація великого пальця;
    • шийний відділ хребта: підвивихи у області атлантоаксиального суглобу, зрідка ускладнюється компресією спинного мозку або хребетної артерії;
    • перснеподібно-черпакуватий суглоб: огрубіння голосу, задишка, дисфагія, рецидивуючий бронхіт;
    • зв’язковий апарат: тендосиновіт у області променево-зап’ястного суглобу і кисті; бурсит, частіше у області ліктьового суглобу, синовіальна киста на задній стороні колінного суглобу.
https://adst.mp.pl/s/empendium/img_zoom/B27/1.32-1.jpg

Ревматоїдний артрит. А – ранні зміни – симетричний набряк п’ястно-фалангових i проксимальних міжфалангових суглобів.  Б – ульнарна девіація пальців рук і підвивих п’ястно–фалангових суглобів.  В – веретеноподібні пальці (III і IV). Г – набряк п’ястно-фалангових і проксимальних міжфалангових суглобів, підвивихи п’ястно-фалангових суглобів, численні ревматоїдні вузлики над суглобами.  Д – деформація V пальця у вигляді лебединої шиї.

Позасуглобові прояви ревматоїдного артриту

  • конституційні симптоми: генералізована слабкість, нездужання, схуднення (аж до кахексії), субфебрильна лихоманка.
  • серцево-судинна система: перикардит, васкуліт, гранулематозне ураження клапанів серця, ранній розвиток атеросклерозу.
  • легені: плеврит, інтерстиційне захворювання легень, облітеруючий бронхіоліт, ревматоїдні вузлики у легенях (синдром Каплана).
  • шкіра: ревматоїдні вузлики, потовщення і гіпотрофія шкіри, дигітальний артеріїт, мікроінфаркти у області нігтьового ложа, сітчасте ліведо.

Характеристика ревматоїдних вузликів при РА:

  • відмічаються над сухожиллями-екстензорами;
  • найчастіше в ділянці ліктів;
  • розміри вузликів 0,3–1 см;
  • корелюють із активністю захворювання (позитивний РФ);
  • можуть виникати будь-де.
  • нервова система: компресійна нейропатія, симетрична сенсорно-моторна нейропатія, множинний мононеврит (васкуліт), шийний мієліт.
  • м’язи: генералізована аміотрофія.
  • очі: сухий кератокон’юнктивіт, епісклерит, склерит, склеромаляція, периферична виразкова кератопатія.
  • нирки: амілоїдоз, васкуліт, нефрит (рідко).

Лабораторні методи дослідження

  • Загальний аналіз крові: при активному запаленні  відзначається  лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, нейтрофільоз, анемія, прискорення ШОЕ;
  • Біохімічний аналіз крові: при активному запаленні відзначається: гіпоальбумінемія, гіпергамаглобулінемія, дисліпідемія, підвищення рівня креатиніну, підвищення рівня імуноглобулінів (IgM,IgG), комплементів C3 і С4.
  • Ревмопроби: наявність (С-РБ, РФ, Anti-ССР, АNA).
  • Коагулограма – характерно гіперкоагуляція  при активному  ревматичному процесі.
  • Загальний аналіз сечі з мікроскопією осаду – виявлення ураження і прогресування  хвороби нирок.
  • Дослідження синовіальної рідини: наявність активного запального процесу: підвищений вміст нейтрофілів, фагоцитів, пухкого муцинового згустку, низький рівень комплементу; виявлення РФ в синовіальній рідині – підтвердження діагнозу ревматоїдного артриту.
  • ●        Скринінг на туберкульоз. Пацієнтам з РА, які розглядаються щодо початку або отримання лікування біологічними препаратами, рекомендується скринінг на латентну туберкульозну (ТБ) інфекцію, незалежно від наявності у цих осіб факторів ризику.

Інструментальні методи дослідження

  • Рентгенологічне дослідження суглобів – на ранніх стадіях може бути не інформативним методом, пізніше – виявляє наявність кісткових ерозій суглобових поверхонь, деформацію суглобів.
  • УЗД суглобів – виявлення синовіїту, оцінка ширини суглобових щілин, контурів кісток, виявлення кісткових ерозій.
  • Артроскопія (за необхідністю)для диференційної діагностики РА з артрозом, травматичними ушкодженнями суглоба та ін.
  • Пункція суглобів (за необхідністю), як діагностичний захід, який має на меті визначити характер патологічного вмісту суглобової порожнини, або як лікувальний – з метою відсмоктати патологічний вміст (кров, ексудат, гній) або ввести лікарський засіб.
  • Біопсія (за необхідністю)на дослідження беруть зразок тканин (слизової оболонки ШКТ, підшкірного жирового шару, ясен, нирки та інших органів) напркиклад при підозрі на амілоїдоз.
  • Рентгенівська абсорбціометрія (за необхідністю) – виявлення остеопорозу.
  • МРТ – виявлення стоншування суглобового хряща, кісткових ерозій, оцінки товщини синовіальної оболонки, виявлення наявності внутрішньосуглобового патологічного випоту для ранньої діагностики та прогнозування наслідків РА.
  • КТ (за необхідністю) – ураження кісток тазу, хребта, легень.
  • Рентгенографія органів грудної клітки – для виявлення та диференційної діагностики ревматоїдного ураження органів грудної клітки з саркоїдозом, пухлинами цієї локалізації, туберкульозом та іншими інфекційними процесами.
  • Фіброгастродуоденоскопія (за необхідністю) – пацієнти зі  скаргамина болі у животі, печію, тощо, а такожу пацієнтів, які отримують НПЗП та при виявленні анемії.
  • ЕКГ- порушення ритму та провідності,ознаки перикардиту, міокардиту (зниження амплітуди комплексу QRS, зменшення амплітуди або інверсія зубця Т, фібриляції передсердь, AV- блокади, порушення внутрішньошлуночкової провідності).
  • УЗД серця- застосовують для діагностики ревматоїдного перикардиту і міокардиту, уражень серця, пов’язаних з атеросклеротичним процесом.

Гістологічні результати

На ранніх стадіях процесу захворювання на ревматоїдний артрит спостерігається приплив запальних клітин до синовіальної оболонки з подальшим ангіогенезом, проліферацією хронічних запальних (мононуклеарних) клітин і резидентних синовіальних клітин, а також помітними гістологічними змінами – 2-клітинний шар підкладкова мембрана змінюється на потовщену мембрану, яка часто має ворсинчасті виступи в суглобову щілину.

Лімфоплазмоцитарна інфільтрація синовіальної оболонки з неоваскуляризацією, що спостерігається при ревматоїдному артриті, подібна до такої, що спостерігається при інших станах, що характеризуються запальним синовітом. Ранні ревматоїдні вузлики характеризуються васкулітом дрібних судин, а пізніше гранулематозним запаленням.

Класифікаційні критерії встановлення РА (ACR/EULAR, 2010)

Оцінювана популяція (кого слід оцінювати на наявність РА): пацієнти, в яких:

1) наявний клінічно виражений синовіт щонайменше 1 суглобу (припухлість)

2) наявність синовіту неможливо краще пояснити іншим захворюваннямa.

Нижченаведені критерії стосуються пацієнтів, яких оцінюють вперше. Окрім цього, до групи хворих з РА необхідно віднести пацієнтів з типовими для РА ерозіями (узурами)б або з довготривалою хворобою (в т. ч. неактивною [при якій проводилось лікування або нелікованій]), які раніше ввідповідали нижчевказаним критеріям (про що свідчать дані з історії хвороби).

Класифікаційні критерії РА (слід додати число балів з кожної категорії [А–Г]; результат ≥6 балів = підтверджений діагноз РА)в
А. ураження суглобівг
1 великий суглобд0 балів
2–10 великих суглобів1 бал
1–3 малих суглобіве (ураження великих суглобів наявне або відсутнє)2 бали
4–10 малих суглобів (ураження великих суглобів наявне або відсутнє)3 бали
>10 суглобівє (в т. ч. щонайменше 1 малий суглоб)є5 балів
Б. серологія (необхідним є результат ≥1 тесту)ж
РФ i АЦЦП негативні0 балів
РФ або АЦЦП присутні в низькому титрі2 бали
РФ або АЦЦП присутні у високому титрі3 бали
В. показники гострої фази (необхідним є результат ≥1 тесту)
рівень СРБ в нормі і ШОЕ в нормі0 балів
рівень СРБ підвищений або підвищення ШОЕ1 бал
Г. тривалість симптомівз
<6 тижнів0 балів
≥6 тижнів1 бал

a Диференційна діагностика може включати такі хвороби, як системний червоний вовчак, псоріатичний артрит і подагра.

б Ерозії (визначені, як порушення цілісності кортикального шару кістки), виявлені при рентгенографії кистей рук і стоп у ≥3 окремих суглобах із ниженаведених: проксимальних міжфалангових суглобах, п’ястно-фалангових, суглобах зап’ястя (рахуються як 1 суглоб) та плюснефалангових суглобах.

в Пацієнтів із результатом <6 балів не відносять до хворих із РА, але вони можуть відповідати критеріям в подальшому (не обов’язково одночасно), під час наступної оцінки.

г Під ураженням суглобу розуміють припухлість і болючість під час обстеження; їх можна підтвердити, виявляючи за допомогою візуалізаційних методів дослідження синовіт. Не підлягають оцінці дистальні міжфалангові суглоби, І зап’ястно-п’ястний і І плесно-фаланговий суглоби (їх ураження є типовим для деформуючого остеоартрозу).

д Суглоби: плечовий, ліктьовий, кульшовий, колінний, гомілковостопний.

е Суглоби: п’ястно-фалангові, проксимальні міжфалангові, II–V плесно-фалангові, міжфаланговий великого пальця руки і суглоби зап’ястя.

є Окрім ≥1 малого суглобу, можуть бути ураженими інші малі суглоби, великі суглоби або суглоби, яких не відносять до малих або великих (напр., висково-нижньощелепний, ключично-акроміальний, грудинно-ключичний і т. д.).

ж «Негативний» результат означає величини (виражені в міжнародних одиницях [МО]), що не перевищують верхню межу норми (ВМН) для визначеного тесту в даній лабораторії; «низький титр» = величини, які перевищують ВМН у ≤3 рази; «високий титр» = величини, які перевищують ВМН у >3 рази.

з Вказана пацієнтом тривалість суб’єктивних або об’єктивних симптомів синовіту (наприклад, біль, припухлість, підвищена чутливість) суглобів, клінічно уражених на момент оцінки пацієнта (незалежно від того, чи отримує лікування).

АЦЦП – антитіла до циклічних цитрулінованих пептидів, СРБ – C-реактивний білок, ШОЕ — швидкість осідання еритроцитів, РФ – ревматоїдний фактор

Класифікаційні критерії РА згідно ACR/EULAR, 2010 р.

  1. Основний діагноз:

– Серопозитивний РА

– Серонегативний РА

– Особливі клінічні форми РА: синдром Фелті; хвороба Стілла, що розвинулася у дорослих

– Ймовірний РА

      2.   Клінічні стадії за тривалістю хвороби (ACR 2008)

             Дуже ранній – до 3 місяців;

            Ранній – до 6 місяців;

            Середньої тривалості – 6 місяців – 24  місяців;

Тривалий – більше 24 місяців.

  1. Ступінь активності хвороби

0 = ремісія (DAS28 <2,6).

I = низька (DAS28 = 2,6–3,2).

II = середня (DAS28 = 3,3–5,1).

III = висока (DAS28> 5,1).

4. Інструментальна характеристика:

   – наявність або відсутність ерозій (за даними рентгенографії, МРТ, УЗД):

  • неерозивний або ерозивний РА.

   – морфологічна стадія встановлюється за наявності:

УЗД суглобів та морфологічного дослідження синовіальної рідини:

1. Синовіт (гострий, підгострий, хронічний).

2. Продуктивно-дистрофічний процес.

3. Анкілозування.

Рентгенологічна стадія (за Штейнброкером):

I стадія. Невеликий навколосуглобовий ОП. Поодинокі гроноподібні просвітлення кісткової тканини. Незначне звуження суглобових щілин в окремих суглобах.

II стадія. Помірний (виражений) навколосуглобовий ОП. Множинні гроноподібні прояснення кіскової тканини. Звуження суглобових щілин. Поодинокі (1–4) ерозії суглобових поверхонь. Незначні деформації кісток.

III стадія. Помірний (виражений) навколосуглобовий ОП. Множинні гроноподібні просвітлення кісткової тканини. Звуження суглобових щілин. Множинні (5 і більше) ерозії суглобових поверхонь. Множинні виражені деформації кісток. Підвивихи та вивихи суглобів.

IV стадія. Помірний (виражений) навколосуглобовий (поширений) ОП. Множинні гроноподібні просвітлення кісткової тканини. Звуження суглобових щілин. Множинні ерозії кісток і суглобових поверхонь. Множинні виражені деформації кісток. Підвивихи і вивихи суглобів. Поодинокі (множинні) кісткові анкілози. Субхондральний остеосклероз. Остеофіти на краях суглобових поверхонь.

6. Додаткова імунологічна характеристика -АЦЦП

  • АЦЦЛ – присутні (+).
  • АЦЦЛ – відсутні (-).

7. Функціональний клас

  • I – повністю збережені можливості самообслуговування, займатися непрофесійною і професійною діяльністю.
  • II -збережені можливості самообслуговування, займатися непрофесійною діяльністю, обмежена здатність займатися професійною діяльністю.
  • III -збережені можливості самообслуговування, обмежені можливості займатися непрофесійною і професійною діяльністю.
  • IV – обмежені можливості самообслуговування, займатися непрофесійною і професійною діяльністю.

8.Ускладнення:

  • вторинний системний амілоїдоз;
  • вторинний артроз;
  • остеопороз (системний);
  • остеонекроз;
  • тунельні синдроми (синдром карпального каналу, синдроми стискання ліктьового, великогомілкового нервів);
  • підвивих в атланто-аксіальному суглобі, у тому числі з мієлопатією, нестабільністю шийного відділу хребта;
  • атеросклероз.
  • синдром Фелті

Синдром Фелті- особлива клінічна форма, що виникає при тривалому перебігу ревматоїдного артриту з нейтропенією та спленомегалією.

Синдром Фелті рідкісне захворювання (у 1-3% пацієнтів з РА), яке розвивається при серопозитивному варіанті перебігу ревматоїдного артриту, як правило, після 10-12 років від початку захворювання і характеризується підвищеною схильністю до бактеріальної інфекції. Цей синдром зустрічається у дорослих, переважно у жінок у віці від 40 до 50 років.

Прояви синдрому характеризуються тріадою симптомів: важким артритом, спленомегалією, нейтропенією.

Крім перерахованих симптомів, перебіг синдрому Фелті супроводжується:

  • лихоманкою;
  • м’язовою атрофією;
  • різкою втратою ваги;
  • пігментацією і виразками на шкірі гомілок (вказують на васкуліт);
  • синдромом Шегрена, що проявляється сухістю у роті, в очах і на шкірних покривах.;
  • збільшенням привушних залоз, втратою волосся, порушенням чутливості окремих ділянок тіла;
  • збільшенням лімфатичних вузлів, збільшенням печінки;
  • міокардитом, що проявляється задишкою, набряком, ціанозом пальців на ногах і руках, болем в ділянці серця, набуханням вен;
  • дифузним легеневим фіброзом з утрудненням дихання, кашлем;
  • в деяких випадках очними проявами: епісклерит, вузловий склерит, виразка рогівки, іридоцикліт, васкуліт сітківки;
  • схильністю до інфекційних захворювань.

Діагностика: лейкопенія з селективною нейтропенією, підвищення ревматоїдного фактора та АЦЦП.

Лікування: метотрексат (альтернатива – циклофосфамід), швидке та агресивне лікування антибіотиками при підозрі на інфекцію. Розглянути можливість спленектомії для лікування лейкопенії та покращення прогнозу (показана пацієнтам із поєднанням тяжкої гранулоцитопенії та рецидивуючих інфекцій). Застосування G-CSF (гранулоцитарний колонієстимулюючий фактор) у випадку тяжкої гранулоцитопенії.

Ускладнення синдрому Фелті:

  • порушення цілісності селезінки;
  • неходжкінські лімфоми;
  • портальна гіпертензія;
  • сепсис;
  • некротичний стоматит;
  • вторинні інфекції;
  • шлунково-кишкова кровотеча.
  • синдром Стілла у дорослих

Синдром виникає у віці 16-35 років (88%). Тригерними чинниками є носоглоткова інфекція. Про причетність інфекційних чинників до розвитку цього варіанта РА свідчить виявлення антитіл до вірусів краснухи, Коксакі, паротиту, а також до мікоплазми. ієрсинії.

Синдром Стілла клінічно характеризується високою лихоманкою, шкірним висипом, лімфаденопатією, спленомегалією, міокардитом, перикардитом.

Особливості клінічних проявів при синдромі Стілла: лихоманка – ремітуюча, інтермітуюча, септична, не піддається лікуванню невеликими дозами ГКС, НПЗП, антибіотиків; шкірні прояви – п’ятниста чи п’ятнисто-папульозна екзантема жовтувато-червоного кольору (або світло-рожева) з блідим центром на тулубі та кінцівках, мультиформна. Висипка максимальна на висоті лихоманки, підсилюється під впливом тертя чи тепла. Артралгії чи міалгії з’являються одночасно з висипкою чи пізніше; особливості суглобового синдрому – на першому році захворювання суглобовий синдром носить інтермітуючий характер, вражається 3-4 суглоба, ексудативні явища зберігаються 5-7 днів і мають повний зворотній розвиток. У ⅓ хворих артрит набуває хронічного характеру з кістковою деструкцією та анкілозуванням. Анкілозування – в перші 2 роки розвивається анкілозування суглобів зап’ястя без стадії ерозування. Ураження хребта – втягується шийний відділ з обмеженням рухливості, випрямленням шийного лордозу, звуженням міжхребцевих проміжків, розвитком анкілозів. Сакроілеїт – рентгенологічні ознаки зустрічаються у 5-7% хворих без клінічних маніфестацій. Ураження інших органів – захворювання передує біль в горлі, гіперемія слизової глотки, збільшення регіонарних лімфатичних вузлів, печінки, селезінки, ексудативний перикардит, плеврит.

Лабораторні зміни: нейтрофільний лейкоцитоз, тромбоцитоз (рідко), підвищення ШОЕ до 40 мм/год, С-РБ, серомукоїда, активності АЛТ, АСТ, анемія, диспротеїнемія, гіпоальбумінемія.

Діагностичні критерії синдрому Стілла

Великі критерії:

лихоманка 39° і вище протягом тижня чи довше;

артралгія протягом більше 2 тижнів;

макулярна чи макулопапульозна висипка, жовто-рожева, без свербежу, як правило, на тлі лихоманки;

лейкоцитоз, кількість гранулоцитів до 80%.

Малі критерії:

біль в горлі;

лімфаденопатія та/або спленомегалія (пальпаторно чи при УЗД);

порушення функції печінки: підвищення рівнів трансаміназ та/або ЛДГ, не пов’язаних із токсичною дією ліків чи алергією;

відсутність ревматоїдного фактора та антиядерних антитіл.

Наявність у пацієнта 5 критеріїв, із яких принаймні 2 є великими, дозволяє встановити діагноз “хвороба Стілла”.

Приклад формулювання діагнозу:

-Ревматоїдний артрит, поліартрит, серопозитивний варіант (РФ+,АЦЦП+), активна фаза, активність III ст.( DAS28- 7,74), Ro ст. II, СФН I.

-Ревматоїдний артрит, поліартрит, серонегативний варіант (РФ-,АЦЦП-), активна фаза, активність II ст.( DAS28- 3,62), Ro ст. I, СФН III.

Диференційна діагностика РА

У багатьох випадках, особливо на початку розвитку патологічного процесу, при неоднозначних результатах лабораторно-інструментального обстеження необхідно проводити диференційну діагностику з ревматологічними захворюваннями.

Реактивні артрити, у тому числі синдром Рейтера, розвиваються переважно у чоловіків у віці 20-35 років після перенесеної сечостатевої або кишкової інфекції. Суглобовий синдром характеризується несиметричним висхідним ураженням суглобів нижніх кінцівок, частим розвитком ахілобурситу або болю в п’яткових кістках. Залучаються окремі пальці стоп, нерідко великий палець, з дифузним набряком та багряним або багрово-синюшним забарвленням шкіри над ураженим суглобом. Може спостерігатися однобічний сакроілеїт і ураження середньогрудного відділу хребта. Суглобовий синдром часто супроводжують уретрит, кон’юнктивіт, папульозний висип, кератодермія підошов і ураження слизових оболонок. При обстеженні виявляється урогенітальний хламідіоз або кишкова інфекція, зазвичай сальмонельоз, шигельоз або ієрсиніоз. У крові і синовіальної рідини не визначаються РФ і анти-ЦЦП, при HLA-типуванні не менше, ніж у половини хворих, виявляється антиген B27.

Хвороба Бехтерева також є захворюванням майже виключно чоловіків молодого віку. Провідним клінічним симптомом є двобічний сакроілеїт, як правило симетричний. Серед периферичних суглобів частіше симетрично уражаються гомілковостопні і колінні. Можуть розвиватися ахілобурсити та іридоцикліти. На момент звернення хворого нерідко турбує виключно периферичний артрит, однак при опитуванні вдається встановити наявність у минулому рецидивних попереково-крижових або грудних “радикулітів”, а при огляді виявити обмеження рухів в поперековому відділі хребта, випрямлення поперекового лордозу або позитивні симптоми сакроілеїту. Більш ніж у 90% хворих визначається HLA-B27; РФ і анти-ЦЦП відсутні.

Псоріатичний артрит у переважній більшості випадків перебігає з ураженням шкіри. Якщо на відкритих ділянках шкіри бляшки не виявляються, слід уважно оглянути волосисту частину голови, вуха, лікті, пупок, крижі, пахвові западини, а також розпитати про наявність псоріазу у родичів. Важливими відмінними рисами суглобового синдрому є ураження всіх трьох суглобів одного, нерідко вказівного, пальця (осьове ураження), дистальних міжфалангових суглобів, раннє залучення великого пальця стопи, виражений набряк і багряно-фіолетове забарвлення шкіри над ураженими суглобами, біль у п’яткових кістках. Зазвичай артрит асиметричний і обмежується кількома суглобами, ранкова скутість невиражена і негенералізована. Характерне ураження нігтів – помутніння і смугастість нігтьових пластинок, симптом “наперстка”. Менше ніж у половини хворих може бути одно- або двобічний сакроілеїт, спондилоартрит і при цьому виявлятися HLA-B27. РФ і анти-ЦЦП не виявляються.

На подагру хворіють в основному чоловіки (95%) з надмірною масою тіла у віці 35-55 років. Якщо захворювання перебігає класично – гострі напади моноартриту з частим ураженням першого плюснефалангового суглоба, яскравим почервонінням і набряком шкіри, різким болем, підвищенням температури і самостійної регресією симптомів протягом 5-10 днів – труднощів в диференційній діагностики не виникає. У рідкісних випадках первинно поліартритичної форми захворювання вирішальне значення можуть мати відсутність РФ і анти-ЦЦП, підвищення рівня сечової кислоти в крові і виявлення кристалів уратів у синовіальній рідині. Діагноз інших мікрокристалічних артритів також базується на виявленні характерних кристалів при дослідженні синовіальної рідини за допомогою поляризаційної мікроскопії.

Остеоартроз зустрічається приблизно в 10 разів частіше, ніж РА. Хоча чоловіки і жінки хворіють майже з однаковою частотою, проте до лікаря переважно звертаються особи жіночої статі середнього та похилого віку. Такий контингент хворих і, як правило, симетричний характер ураження, добрий лікувальний ефект НПЗП можуть створювати деякі діагностичні проблеми. При остеоартрозі великих суглобів (колінних, кульшових) слід звертати увагу, що довгі місяці і навіть роки процес обмежується тільки зазначеною локалізацією. Немає температурної реакції, хворі не худнуть, а найчастіше додають у вазі. Болі носять не запальний, а механічний характер: посилюються в другій половині дня, після фізичних навантажень, на початку ходи, при спусканні сходами і слабшають в спокої. Часто визначається крепітація в суглобі. Ранкова скутість нетривала (зазвичай до 30 хвилин) і присутня тільки в уражених суглобах. При розвитку реактивних синовітів лікувальний ефект від місцевого введення ГК може зберігатися тривалий час без будь-якої підтримуючої терапії. Ураження суглобів кистей майже завжди починається з зап’ястно-п’ясткового суглоба I пальця або дистальних міжфалангових суглобів, в області останніх можуть пальпуватись вузлики Гебердена. Полегшує диференційну діагностику відсутність лабораторних відхилень. Лише іноді при реактивному синовіті може ненадовго підвищуватися ШОЕ до 25-30 мм/год. Вже на етапі першого звернення до лікаря на рентгенограмах великих суглобів можуть виявлятися остеофіти, склероз субхондральної кістки, звуження суглобової щілини.

Вірусні артрити часто перебігають з симетричним ураженням дрібних суглобів кистей і променевозап’ясткових суглобів. Більшість таких артритів розвивається в продромальному періоді або збігається за часом з симптоматикою вірусного захворювання і протягом 1-3 тижнів проходить самостійно. Проте в деяких випадках артрит, обумовлений парвовірусом і рідше – вірусом краснухи, може тривати місяцями і навіть роками. При цьому можливий розвиток теносиновіту кисті і синдрому карпального каналу. Однак при хронічному перебігу вірусного артриту не спостерігається ніяких запальних лабораторних змін, руйнування внутрішньосуглобових тканин, деформації суглобів і істотного порушення їх функції.

Ревматичний артрит лише у невеликої кількості хворих може мати деяку схожість з РА. Це буває у випадках нетипового затяжного перебігу суглобового синдрому з ізольованим симетричним ураженням колінних, скронево-нижньощелепних або променевозап’ясткових суглобів. Хворіють на ревматизм головним чином діти і підлітки. Характерні переважне залучення великих і середніх суглобів, олігоартрит, нестійкий, мігруючий його характер, набряк і помірне почервоніння шкіри над суглобами, швидкий зворотній розвиток при застосуванні НПЗП. У більшості випадків артрит супроводжує кардит, виявляються підвищені титри АСЛ-О.

Системний червоний вовчак може починатися або деякий час проявлятися тільки суглобовим синдромом. Зазвичай це симетричні поліартралгії в дрібних і великих суглобах. Ексудативні зміни, як правило, відсутні, може спостерігатися ранкова скутість, субфебрилітет. Нерідко артралгії супроводжують міалгії. Навіть при тривалому перебігу артриту немає кісткових ерозій та істотного звуження суглобової щілини. Частіше хворіють жінки молодого віку. За відсутності типових еритематозних уражень шкіри на відкритих ділянках тіла встановленню діагнозу можуть сприяти виявлення енантеми твердого піднебіння, афтозного стоматиту, алопеції, сітчастого ліведо, а також ознаки фотосенсибілізації і ураження центральної нервової системи. Хоча приблизно у третини хворих на системний червоний вовчак може виявлятися РФ (АЦЦП не виявляються), проте присутні інші характерні гематологічні відхилення: лейкопенія і тромбоцитопенія, гемолітична анемія, хибнопозитивна реакція Вассермана, антинуклеарний фактор, антитіла до ядерних антигенів – нативної ДНК, Sm, Ro (SS-A).

Системна склеродермія починається в більшості випадків з синдрому Рейно. У частини хворих спостерігаються симетричні поліартралгії в дрібних і великих суглобах, рідше виникають гонартрити. Найбільш важливим диференційно-діагностичним симптомом є ураження шкіри кистей і обличчя, що характеризується щільним набряком, індурацією, гіперпігментацією, пізніше атрофією і склерозом. Зміни лабораторних показників зазвичай незначні, у 30-40 % хворих виявляється РФ, анти-ЦЦП не виявляються.

Вузликовий поліартеріїт хворіють переважно чоловіки (до 70%) середнього віку. Артралгії або артрит можуть бути одними з перших симптомів захворювання. Уражаються частіше обидва гомілковостопних або колінних суглоба, іноді спостерігається мігруючий артрит. Поряд з цим типова висока лихоманка, швидко прогресуюче схуднення, болі в литкових м’язах. Досить рано розвиваються ураження шкіри (пурпура, вузлики, ліведо, ішемічні некрози), абдомінальний синдром, асиметричні неврити кінцівок, частіше нижніх, ураження нирок з артеріальною гіпертензією. В аналізах крові визначаються загально-запальні зміни. Серед лабораторних відхилень найбільше значення мають лейкоцитоз, часте виявлення поверхневого антигену вірусу гепатиту В (до 30% хворих), підвищення рівня лужної фосфатази та наявність у 20 % хворих антинейтрофільних цитоплазматичних антитіл, частіше перинуклеарних.

Також може бути розглянута диференційна діагностика з наступними станами:

  • Фіброміалгія
  • Хвороба Лайма
  • Мієлодиспластичний синдром
  • Паранеопластичні синдроми
  • Рецидивуючий поліхондрит
  • Ревматична поліміалгія
  • Cаркоїдоз
  • Синдром Шегрена

Треба набрати текстом в табличку

Диференціювання симптомів артриту
СимптомиЙмовірний діагноз
ранкова ригідністьРА, деформуючий остеоартроз, ревматична поліміалгія, хвороба Стілла, псоріатичний артрит, анкілозуючий спондилоартрит, системна склеродермія, вірусний артрит
симетричний артрит дрібних суглобівРА, СЧВ, змішане захворювання сполучної тканини, вірусний артрит
мігруючий артритСЧВ, вірусний артрит, гострий лейкоз, лімфома, артрит, асоційований з іншими неопластичними захворюваннями, ревматична лихоманка
наявний ревматоїдний факторРА, синдром Шегрена, СЧВ, системна склеродермія, змішане захворювання сполучної тканини, поліміозит або дерматоміозит, саркоїдоз, кріоглобулінемія (особливо асоційована з вірусним гепатитом С), хронічні запальні захворювання легень, новоутворення (особливо лімфопроліферативні захворювання), вірусні (СНІД, інфекційний мононуклеоз, грип) і бактеріальні інфекції (туберкульоз, лепра, сифіліс, бруцельоз, сальмонельоз, бореліоз, підгострий ендокардит), інвазивні інфекції (в т.ч. малярія, філяріоз, шистосомоз)
лихоманка до 40°Схвороба Стілла, СЧВ, бактеріальний артрит, гострий напад подагри
лейкоцитоз (>15000/мкл)бактеріальний артрит, бактеріальний ендокардит, хвороба Стілла, системний васкуліт
лейкопеніяСЧВ, синдром Шегрена, вірусний артрит

Консультації фахівців

  • Ревматолог
  • Сімейний лікар, терапевт
  • Ортопед
  • Фізіотерапевт
  • Окуліст
  • Кардіолог
  • Невролог
  • Гастроентеролог
  • Дерматолог
  • Психолог
  • Гінеколог (при веденні вагітних з РА)

Ревматоїдний артрит – це хронічне захворювання, яке не лікується. Воно впливає на багато інших органів, і його найкраще контролювати міжпрофесійною командою для надання пацієнтам комплексної допомоги.

Для комплексного консультування хворого з ревматоїдним артритом зазвичай залучаються фахівці різних медичних спеціальностей. Основними фахівцями, які можуть бути включені до команди для консультування такого пацієнта, входять:

Ревматолог: це спеціаліст, який займається діагностикою та лікуванням ревматоїдного артриту та інших ревматичних захворювань.

Лікар загальної практики (сімейний лікар): може виявити перші симптоми хвороби, надати первинну медичну допомогу та спрямувати пацієнта до ревматолога для детального обстеження та лікування.

Ортопед: при наявності ускладнень, пов’язаних зі зниженням функції суглобів, ортопед може забезпечити допомогу у виборі оптимального підходу до лікування і реабілітації.

Фізіотерапевт: може допомогти в розробці індивідуальних фізичних вправ для поліпшення функцій суглобів та м’язів.

Окуліст: при ревматоїдному артриті можуть виникати офтальмологічні ускладнення, тому окуліст може провести огляд очей та надати відповідну допомогу.

Інші спеціалісти: в залежності від індивідуальних потреб пацієнта, до консультації також можуть бути включені інші фахівці, наприклад, кардіолог, невролог, гастроентеролог, дерматолог та інші.

Команда фахівців має спільно працювати для оптимального ведення хворого з ревматоїдним артритом, забезпечення діагностики, лікування та реабілітації, що сприятиме покращенню якості життя пацієнта.

Пацієнт повинен записатися на програму вправ для відновлення функції суглоба. Консультація з ерготерапії може допомогти пацієнту краще справлятися з повсякденною діяльністю.

Під час кожного відвідування клініки клініцисти та медсестри повинні навчити пацієнта кинути палити, підтримувати нормальну масу тіла, отримати рекомендовані щеплення та дотримуватися здорового харчування. Соціальний працівник повинен брати участь у забезпеченні того, щоб будинок пацієнта був придатним для життя, а пацієнт мав достатні системи підтримки. Слід заохочувати пацієнта приєднуватися до груп підтримки. Через прогресуючу інвалідність, хронічний біль і низьку якість життя багато пацієнтів впадають у депресію і потребують психіатричної сестри та консультанта, щоб впоратися зі своєю хворобою. Комплексна міжпрофесійна команда може забезпечити багатогранний підхід до лікування РА та покращення результатів лікування пацієнтів.

РА має часті рецидиви та ремісії. У той час як деякі пацієнти мають легку форму захворювання, інші можуть мати захворювання, яке серйозно впливає на якість їхнього життя. Гірші результати зазвичай спостерігаються у пацієнтів із високим титром аутоантитіл, генотипами HLA-DRB1, віком молодше 30 років на момент початку, множинним ураженням суглобів, жіночою статтю та позасуглобовим ураженням на момент звернення. Крім того, препарати, що використовуються для лікування ревматоїдного артриту, також мають сильні побічні ефекти, які часто погано переносяться. У міру прогресування хвороби у багатьох пацієнтів розвиваються несприятливі серцеві явища, що призводять до смерті. Загальна смертність у пацієнтів з ревматоїдним артритом втричі вища, ніж у загальній популяції. Комплексний підхід міжпрофесійної команди до лікування та моніторингу пацієнтів з РА може допомогти покращити клінічні результати для цих пацієнтів.

Препарати, що використовуються для лікування РА (дозаповніть необхідними групами препаратів)

Нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ)  НПЗЗ не мають ефекту, що змінює захворювання, але зазвичай використовуються для полегшення симптомів, пов’язаних із запаленням суглобів і болем. Існує близько 20 таких препаратів, існують деякі відмінності в побічних ефектах і токсичності цих препаратів. Існує попередження класу «Чорна скринька» щодо серцево-судинних захворювань, хоча серед НПЗП існують відмінності в серцево-судинних ефектах. НПЗЗ також мають потенціал для шлунково-кишкової, ниркової та гематологічної токсичності. Вибір конкретного НПЗП залежить від пацієнта, його супутніх захворювань і знайомства лікаря з конкретним препаратом. Неацетильовані саліцилати (сальсалат) мають чудовий профіль безпеки з незначним впливом на шлунково-кишковий тракт, нирки або гематологічні ефекти, але вони не використовуються широко. Існують рекомендації щодо застосування НПЗП з огляду на серцево-судинні та шлунково-кишкові захворювання пацієнта. Ефективність: індометацин, піроксикамКомфорт (1-2 дози на добу): мелоксикам, напроксен, целекоксиб, набуметонЗагальна безпека: набуметонБезпека ШКТ: целекоксиб, набуметонБезпека для нирок: можливий набуметонГематологічна безпека (відсутність антиагрегантної дії): целекоксиб, мелоксикам, набуметон
Кортикостероїди  Кортикостероїди зазвичай застосовуються у пацієнтів з РА. Є кілька ситуацій, у яких слід розглянути можливість застосування кортикостероїдів. У нового пацієнта з дуже активним ревматоїдним артритом кортикостероїди можуть бути використані як допоміжна терапія під час призначення DMARD терапії. Деякі дослідження показують, що раннє застосування кортикостероїдів у пацієнтів з ревматоїдним артритом покращує результати та має вплив на перебіг захворювання, включаючи рентгенологічне прогресування. Інше дослідження не показало довготермінової користі від кортикостероїдної мостової терапії. Короткі курси кортикостероїдів можна застосовувати при легких загостреннях РА. Внутрішньосуглобові кортикостероїди можна використовувати при загостренні одного суглоба. Близько 50% пацієнтів з ревматоїдним артритом потребують низьких доз кортикостероїдів (преднізону від 2,5 до 7,5 мг на день, щоб підтримувати контроль над хворобою. Тривале застосування кортикостероїдів пов’язане з численними токсичними ефектами, включаючи збільшення ваги, остеопороз і підвищений ризик інфекцій.
Небіологічні DMARDs  Ця категорія включає метотрексат, гідроксихлорохін (HCQ), азатіоприн (AZA), сульфасалазин, лефлуномід і циклоспорин. Метотрексат є першим препаратом вибору для пацієнтів з РА. Рекомендований план лікування рекомендує початкову дозу 10-15 мг/тиждень метотрексату з підвищенням до 5 мг/місяць і цільовою дозою 20-25 мг/тиждень. Підшкірне введення можна спробувати пацієнтам, які не реагують адекватно або не переносять пероральне введення. У пацієнтів, які приймають метотрексат у дозі 15 мг/тиждень або вище, у яких все ще спостерігається деяка активність захворювання, розділення дози (10 мг вранці та 10 мг увечері щотижня) підвищило біодоступність метотрексату. Показано, що потрійна терапія, що складається з комбінації метотрексату, гідроксихлорохіну та сульфасалазину, є ефективним режимом лікування РА. Однак потрійна терапія погано переноситься.    
Інгібітори TNF  Інгібітори TNF включають етанерцепт, інфліксимаб, адалімумаб, цертолізумаб і голімумаб. ACR не рекомендує використовувати інгібітори TNF, доки не буде випробувано небіологічний DMARD. Проте дослідження показали, що додавання інгібіторів TNF пацієнтам, у яких терапія метотрексатом виявилася невдалою, є кращою, ніж додавання іншого небіологічного DMARD. Найбільш тривожним побічним ефектом цих агентів є опортуністичні інфекції та реактивація латентного туберкульозу. Існує певне занепокоєння щодо утворення антитіл проти цих агентів, що з часом може знизити їхню ефективність; однак було показано, що використання метотрексату в комбінації з цими агентами зменшує це ускладнення. Гостра інфекція, прогресуюча серцева недостатність, демієлінізуюча хвороба та нещодавно перенесені злоякісні новоутворення є протипоказаннями для використання цих засобів.
Ритуксимаб  Ритуксимаб – це біологічний DMARD, який можна додати для лікування ревматоїдного артриту, якщо пацієнти мають неконтрольований ревматоїдний артрит і не реагують на інгібітори TNF. Ритуксимаб вводять у вигляді внутрішньовенної інфузії; він виснажує CD20+ B-клітини та знижує імунну відповідь на вакцини у пацієнтів, які отримують ритуксимаб. Відповідь на ритуксимаб є кращою, якщо пацієнти є серопозитивними і якщо вони також приймають метотрексат. Як зазначалося вище, це засіб, якому надають перевагу пацієнтам із основними лімфопроліферативними захворюваннями.
Абатацепт  Абатацепт пригнічує активацію Т-клітин шляхом зв’язування з CD80 і CD86. Його вводять у вигляді щомісячної внутрішньовенної інфузії або у вигляді щотижневої підшкірної ін’єкції. Пацієнти з неконтрольованим РА, які продемонстрували неадекватну відповідь на терапію метотрексатом та інгібіторами TNF, отримують користь від терапії абатацептом із доведеною ефективністю від 6 місяців до 5 років терапії.  
Інгібітори інтерлейкіну 6  Тоцилізумаб, IL-6 інгібітор, показаний для помірного та тяжкого активного РА у дорослих, які мали неадекватну відповідь на терапію інгібітором TNF. У цих пацієнтів після застосування тоцилізумабу спостерігається клінічно значуще покращення. Сарілумаб є ще одним препаратом у цій категорії, який, як було показано, покращує клінічні результати у пацієнтів із неконтрольованим РА, незважаючи на терапію інгібіторами ФНП.  
Інгібітори янус-кінази (JAK)  JAK – це група тирозинкіназ, які беруть участь у внутрішньоклітинній передачі сигналу для кровотворення та функціонування імунних клітин. Інгібітори JAK (такі як тофацитиніб) є пероральними засобами, які зменшують вироблення цитокінів і схвалені як препарати другої лінії для лікування РА.

Алгоритм ведення хворого на ревматоїдний артрит (EULAR 2022).

1. Загальні положення

А. Лікування ревматоїдного артриту має бути спрямоване на максимальний ефект і повинно базуватися на спільному рішенні лікаря і пацієнта.

В. Рішення щодо лікування повинно ґрунтуватися на оцінці активності хвороби та інших факторах, таких як прогресування структурних змін, коморбідність та питання  профілю безпеки.

С. Ревматологи – це спеціалісти, які мають здійснювати первинний догляд за хворими на ревматоїдний артрит.

D. Пацієнтам необхідний доступ до декількох препаратів з різними механізмами дії для усунення гетерогенності ревматоїдного артриту; оскільки може знадобитися кілька послідовних видів терапії протягом життя.

Е. Ревматоїдний артрит асоційований з високими індивідуальними та суспільними витратами, що має бути враховане лікуючим ревматологом.

Лікування ревматоїдного артриту

При ранній діагностиці, своєчасному встановленні діагнозу і призначенні адекватної терапії, можна загальмувати руйнування суглобового хряща і кісткової структури.

Медикаментозне лікування ревматоїдного артриту

Комплексна терапія ревматоїдного артриту включає застосування декількох класів медикаментів:

  • нестероїдні протизапальні препарати – зменшують симптоми артриту, але не гальмують прогресування хвороби, тому їх застосовують лише як підтримуючі препарати у боротьбі з болем у суглобах та їх скутістю. Вони мають багато побічних ефектів, таких як шлунково-кишкові кровотечі, ураження нирок та підвищений ризик виникнення серцевих захворювань. Ніколи не слід приймати більше одного препарату з цієї групи та не перевищувати рекомендованих доз. Лікарські засоби з цієї групи: диклофенак, ібупрофен, кетопрофен, напроксен, німесулід
  • глюкокортикоїди (гормони) є одним з ефективних методів лікування для зменшення вираженого запального процесу в суглобах, вони швидко і ефективно пригнічують запалення. Дози препаратів і тривалість прийому варіюються від вираженості запального процесу;
  • базисна терапія – основний метод лікування ревматоїдного артриту. Ці препарати пригнічують активність імунної системи, що сприяє зменшенню запалення в суглобах при постійному їх застосуванні (наприклад, метотрексат, лефлуномід, гідроксихлорохін, сульфасалазин).
  • таргетні синтетичні препарати, інгібітори янус-кінази (наприклад, тофацитиніб, адалімумаб, етанерцепт, абатацепт).

Хворобомодифікуючі антиревматичні препарати (ХМАРП/DMARD):

1. Синтетичні ХМАРП:

• звичайні синтетичні (зс)-ХМАРП (метотрексат, лефлуномід, сульфасалазин, гідроксихлорохін, азатіоприн);

• таргетні синтетичні (тс)-ХМАРП (баріцитиніб, пефіцитиніб, тофацитиніб, упадацитиніб, філготиніб).

2. Біологічні (6)-ХМАРП:

• біологічні оригінальні ХМАРП (інгібітори ФНП адалімумаб, цертолизумаб, етанерцепт, голімумаб, інфліксимаб; анти-CD20 (ритуксимаб); костимулятор активації Т-лімфоцитів (абатацепт); анти-ІЛ-1 (анакінра); анти-ІЛ-6 антитіла (тоцилізумаб, сарилумаб);

• біологічні біосимілярні ХМАРП (до інгібіторів ФНП, анти- CD20 та інші).

За допомогою цих препаратів можна швидко досягти ремісії захворювання і не допустити прогресування артриту.

Внутрішньосуглобове введення глюкокортикоїдів – ефективний метод лікування, який застосовується при стійких припуханнях одного або декількох суглобів. Є допоміжним методом лікування ревматоїдного артриту. Перед введенням препаратів необхідно видалити надлишок синовіальної рідини. Маніпуляцію необхідно проводити під ультразвуковим контролем.

Рекомендації EULAR 2022 р. щодо лікування РА

1. Терапію ХМАРП слід розпочинати одразу після встановлення діагнозу РА.
2. Лікування має бути спрямоване на досягнення мети стійкої ремісії або низької активності захворювання у кожного пацієнта.
3. Моніторинг має бути частим при активному захворюванні (кожні 1–3 місяці); якщо покращення не спостерігається щонайбільше через 3 місяці після початку лікування або ціль не досягнута протягом 6 місяців, терапію слід відкоригувати.
4. Метотрексат має бути частиною першої стратегії лікування. У контексті цієї та подальшої рекомендації (призначати лефлуномід або сульфасалазин, коли метотрексат протипоказаний), можливість застосування гідроксихлорохіну.
5. У пацієнтів з протипоказанням до метотрексату (або ранньою непереносимістю) лефлуномід або сульфасалазин слід розглядати як частину (першої) стратегії лікування.
6. Короткострокове застосування глюкокортикостероїдів слід розглядати на початку або при зміні зс-ХМАРП, у різних режимах дозування та шляхах введення, але їх слід поступово зменшувати та припинити якомога швидше, наскільки це клінічно можливо.
7. Якщо цільове лікування не досягнуто за допомогою першої стратегії зс-ХМАРП, за відсутності поганих прогностичних факторів слід розглянути інші зс-ХМАРП.
8. Якщо цільове лікування не досягнуто за допомогою першої стратегії із використанням зс-ХМАРП, за наявності поганих прогностичних факторів слід додати б-ХМАРП; Інгібітори янускінази також можуть бути розглянуті, але слід враховувати фактори ризику.
9. б-ХМАРП та тс-ХМАРП слід поєднувати з зс-ХМАРП; у пацієнтів, які не можуть використовувати зс-ХМАРП як медикаментозне лікування, інгібітори шляху IL-6 і тс- ХМАРП можуть мати деякі переваги порівняно з іншими б-ХМАРП
10. Якщо б-ХМАРП або тс-ХМАРП не дали результату, слід розглянути можливість лікування іншим б-ХМАРП або тс-ХМАРП; якщо терапія одним інгібітором TNF- або IL-6 рецепторів виявилася невдалою, пацієнти можуть отримати препарат з іншим механізмом дії або другий інгібітор TNF- або IL-6 рецепторів.
11. Після того, як ГК було припинено і пацієнт досяг стійкої ремісії, можна розглянути можливість зменшення дози ХМАРП  (б- ХМАРП /тс- ХМАРП та/або зс ХМАРП).

Алгоритм лікування РА.

зс-ХМАРП: звичайні  синтетичні хворобомодифікуючі  антиревматичні  препарати.

б- ХМАРП: біологічні ХМАРП, JAK- янус кіназа, ГК- глюкокортикоїди

Особливості призначення синтетичних хворобо-модифікуючих протиревматичних препаратів ХМПРП

1. Метотрексат призначається в дозі 10-15 мг/тиждень з подальшим її збільшенням залежно від ефективності на 5 мг кожні 2-4 тижня до 20 – 25 мг/тиждень. Для підвищення ефекту метотрексат та зменшення частоти побічних явищ можлива заміна на парентеральну форму.

2. На фоні терапії метотрексатом призначається фолієва кислота в дозі, що дорівнює половині тижневої дози метотрексату. Приймати фолієву кислоту слід не раніше, ніж через добу після прийому метотрексату і не пізніше, ніж за добу до наступного прийому метотрексату.

3. У випадку протипоказань або непереносимості метотрексату наступними ХМПРП повинні бути лефлуномід (в дозі 20 мг/добу) або сульфасалазин (в дозі до 3,0 на добу), або гідроксихлорохін (за умови легкого перебігу РА) в дозі до 400 мг на добу.

4. Дозу глюкокортикоїдів слід поступово знижувати аж до відміни відповідно ступеню активності РА.

5. Рішення про додавання біологічних ХМПРП або перехід на інші синтетичні ХМПРП чи їх комбінацію приймається, якщо мета терапії не була досягнута при застосуванні першого ХМПРП. За наявності несприятливих прогностичних факторів слід розглянути можливість застосування біологічного ХМПРП, а за відсутності несприятливих факторів розглянути можливість заміни/використання комбінації синтетичних ХМПРП.

6. У хворих з раннім РА, які отримують комбіновану терапію і у яких були досягнуті стійкі і задовільні показники контролю хвороби, слід обережно намагатися зменшити дози лікарських засобів до рівнів, які все ще забезпечують контроль захворювання. При перших ознаках загострення слід швидко повернутися до дози, яка контролює захворювання.

ПрепаратПеріод очікування ефекту, місяціЗвичайна підтримуюча доза
Метотрексат1-27,5 мг/тиждень
Лефлуномід1-320 мг/добу
Сульфасалазин1-31000 мг 2-3 рази/добу
Гідроксихлорохін2-4200 мг 2 рази/добу
Азатіоприн2-350 мг 1-3 рази/добу
Циклоспорин А2-42,5-3 мг/кг/добу

Особливості призначення біологічних агентів

1. Обстеження пацієнтів на наявність туберкульозу перед призначенням імуносупресивної терапії, лікування латентної туберкульозної інфекції та подальший моніторинг з метою діагностики активного та латентного туберкульозу проводиться згідно з положенням уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги “Туберкульоз”.

2. Після початкової оцінки відповіді на лікування біологічними агентами його ефективність має контролюватися не рідше, ніж раз у 6 місяців із оцінкою DAS28. Лікування повинне бути припинене, якщо адекватна відповідь не досягнута чи не підтримується.

3. Блокатори ФНП-α (інфліксимаб, адалімумаб, етанерцепт) або блокатор рецепторів до ІЛ-6 (тоцилізумаб) для лікування хворих на РА призначаються за наявності обох вказаних нижче характеристик:

• Активний ревматоїдний артрит, оцінений за індексом активності хвороби (DAS28) вище, ніж 5,1, підтверджений принаймні двічі, з інтервалом в 1 місяць;

• Були застосовані два ХМПРП, включно із метотрексатом (якщо не протипоказаний). Застосування ХМПРП визначається як нормальне тривалістю 6 місяців, із 2 місяцями на стандартній дозі, якщо тільки значна токсичність не обмежила дозу чи тривалість лікування.

4. Блокатори ФНП-α повинні використовуватись в комбінації з метотрексатом (у разі непереносимості – з іншим синтетичним ХМПРП).

5. Лікування блокаторами ФНП-α або тоцилізумабом може бути продовжено більше 6 місяців лише у разі досягнення ремісії або мінімальної активності захворювання. Впродовж тривалої терапії за умови відсутності адекватної ефективності препарат відміняється.

6. Альтернативний інгібітор ФНП-α чи тоцилізумаб можуть розглядатися для пацієнтів, у яких лікування припинене через небажані реакції перед початковою 6-місячною оцінкою ефективності, за умови, що ризики та користь були повністю обговорені з пацієнтом і задокументовані.

7. Блокатор В-лімфоцитів (ритуксимаб) призначається в комбінації з метотрексатом (у разі непереносимості – з іншим синтетичним біологічним агентом) як варіант лікування дорослих хворих з важким активним РА, які мали неадекватну відповідь чи непереносимість інших ХМПРП, включаючи лікування з використанням принаймні одного інгібітору ФНП-α або тоцилізумабу.

8. Лікування з використанням ритуксимабу слід продовжувати лише якщо після початку терапії є адекватна відповідь (покращення DAS28 на 1,2 бали чи більше). Повторення курсу лікування слід проводити не частіше, ніж кожні 6 місяців.

ПрепаратПеріод очікування ефектуЗвичайна підтримуюча доза
Інфліксимабвід декількох днів до 16 тижнів3-кратне введення (3мг/кг) в/в з інтервалом 2 і 4 тижні (тижні 0, 2, 6), надалі – через кожні 8 тижнів (усього 9 інфузій)
Етанерцептвід декількох днів до 16 тижнів25 мг п/ш 2 рази на тиждень
Адалімумабпротягом 12 тижнів20-40 мг п/ш 2 рази на тиждень
Анакінрапротягом 12 тижнів75-100 мг п/ш щодня

Немедикаментозне лікування ревматоїдного артриту

Велику увагу необхідно приділяти заняттям лікувальною фізкультурою для збереження функції суглобів, зміцнення м’язів навколо суглобів, профілактиці підвивихів. Раціональне і своєчасне використання ортезів, ціпка, милиць для зменшення навантажень на суглоби.

Хірургічне лікування ревматоїдного артриту

Артроскопічне видалення гіпертрофованої синовіальної оболонки при стійких припуханнях колінних суглобів (синовітах); коригувальні операції при деформаціях суглобів.

При виражених змінах у суглобах, що призводять до втрати їх функції, показано тотальне ендопротезування суглобів для повного відновлення функцій кінцівок.

Найголовніше – не допустити розвиток інвалідності.

Алгоритм призначення санаторно-курортного лікування

 1. Лікування в санаторно-курортних закладах призначається: – пацієнтам з РА в неактивній фазі хвороби (медикаментозно-індукованій чи спонтанній ремісії захворювання), за умови самостійного пересування/ обслуговування; – пацієнтам з РА із суглобово-вісцеральними формами РА (в анамнезі), за умови відсутності активності РА (медикаментозно індукованій чи спонтанній ремісії захворювання) чи мінімальному (І) ступеню активності, а також відсутності клініко-лабораторних проявів вісцеритів (допускаються залишкові явища у вигляді транзиторних змін лабораторних показників).

2. Протипоказання до призначення санаторно-курортного лікування: – системні прояви РА (суглобово-вісцеральна форма); – високий (ІІ-ІІІ) ступінь активності РА; – наявність незворотніх уражень суглобового апарата (анкілозування); – втрата можливості до самообслуговування.

3. Особливості призначення санаторно-курортного лікування: – за умови стійких артралгій та слабко виражених ексудативних змін – направлення на санаторно-курортне лікування з родоновими водами; 33 – за наявності переважно ексудативно-проліферативних проявів РА – направлення на санаторно-курортне лікування з сірчано-водневими ваннами; – за наявності переважно проліферативних змін та контрактур суглобів (рентгенологічні стадії ІІ-ІV за прийнятою класифікацією) – санаторії з грязьовими факторами)

Реабілітація

 Застосовується на кожному етапі захворювання:

1) кінезотерапія — збільшення сили м’язів, покращення мобільності, профілактика контрактур і деформацій, уникнення інвалідності;

 2) фізіотерапія — електро-, лазеро-, термо-, кріотерапія, масажі і бальнеотерапія викликають аналгезуючий, протизапальний та міорелаксуючий ефект;

 3) психологічна підтримка.

Профілактика ревматоїдного артриту

  • Специфічної профілактики не існує.
  • Профілактика ревматоїдного артриту полягає в першу чергу в санації вогнищ хронічної інфекції (хронічний тонзиліт та ін.).
  • Постійне спостереження у лікаря-ревматолога.
  • Здоровий спосіб життя (дотримання режиму сну, раціональне якісне харчування, відмова від шкідливих звичок і надмірних фізичних і психоемоційних навантажень).
  • Заняття лікувальною фізкультурою, які мають на меті відстрочити або навіть запобігти розвитку контрактур, знерухомленню і деформаціям суглобів, атрофії м’язів.
  • Потрібно обмежити споживання жирів, цукру, солі, їсти більше овочів і фруктів, молочних продуктів, каш.

Моніторинг

Моніторинг має бути частим при активному захворюванні (кожні 1–3 місяці); якщо покращення не спостерігається щонайбільше через 3 місяці після початку лікування або ціль не досягнута протягом 6 місяців, терапію слід відкоригувати.

1. Обстеження, які після призначення хворобо-модифікуючого лікування виконуються в період індукції ремісії щомісячно та протягом ремісії – 1 раз на 3 місяці або за потребою:

 1. Лабораторні дослідження крові з обов’язковим визначенням ШОЕ, СРБ та біохімічних показників (загальний білок, креатинін, сечовина, АЛТ, АСТ, рівень глюкози);

2. Загальний аналіз сечі.

3. Обстеження, які після призначення хворобо-модифікуючого лікування виконуються 1 раз на рік або за потребою:

– Визначення серологічних показників (РФ, анти-ЦЦП);

– Визначення загального холестерину, тригліцеридів крові та інших показників ліпідного профілю;

– ЕКГ/ЕхоКГ;

– Рентгенографія органів грудної клітки.

– Рентгенографія кистей та стоп виконується не рідше 1 разу на 2 роки.

– Рентгенографія інших суглобів проводиться за необхідності.

– Рентгенденситометрія кісток (DEXA) для діагностики та моніторингу системного остеопорозу проводиться не рідше 1 разу на 2 роки або за необхідності.

Ускладнення

Ускладнення РА охоплюють численні системи органів і, як відомо, погіршують прогноз у пацієнтів з РА. Необхідно спостерігати за пацієнтами щодо розвитку цих ускладнень і швидко змінювати плани лікування, якщо це можливо. У пацієнтів з ревматоїдним артритом виникають часті рецидивуючі серйозні опортуністичні інфекції, що вимагає припинення терапії до вилікування. Вважається, що підвищена частота інфекцій у пацієнтів з ревматоїдним артритом пов’язана з основною імунною дисфункцією, спричиненою самим захворюванням і використанням терапії ХМАРП (DMARD).

  • Ускладнення та супутні захворювання, пов’язані з неконтрольованим системним запаленням
    • Хронічне запалення суглобів призводить до рентгенологічного пошкодження, прогресуючої деформації та функціональної інвалідності.
    • Анемія хронічного захворювання та синдром Фелті є добре задокументованими ускладненнями серопозитивного РА.
    • Вторинна форма синдрому Шегрена пов’язана з ревматоїдним артритом і може мати поширеність до 10% у пацієнтів з ревматоїдним артритом і захворюваннями легенів. Інші ускладнення є рідкісними, включаючи запальні захворювання очей і синдром Фелті. Ревматоїдний васкуліт є рідкісним явищем, але може мати серйозні ускладнення, якщо він наявний. Клінічні прояви коливаються від вогнищевого пальцевого ураження до важкого системного ураження, що нагадує вузликовий поліартеріїт.
    • Плеврит, бронхіоліт та інтерстиціальне захворювання легень також пов’язані з РА. Лікування ревматоїдного артриту метотрексатом і препаратами проти TNF, хоча й рідко, також може призвести до ураження легенів. Існує також підвищений ризик тромбоемболії легеневої артерії при РА. Інтерстиціальна хвороба легенів вражає від 5 до 16% пацієнтів з ревматоїдним артритом і пов’язана з РА-специфічними аутоантитілами та підвищеною смертністю. Деякі пацієнти можуть мати прояви інтерстиціальної хвороби легень до того, як розвинеться запалення суглобів з позитивним РФ і ACPA. Інтерстиціальна хвороба легенів, пов’язана з ревматоїдним артритом, пов’язана з ACPA, антитілами до карбамільованого білка (анти-CarP) і антитілами до малодіальдегід-ацетальдегіду (анти-МАА).
    • Ішемічна хвороба серця має сильний зв’язок з РА. РА є незалежним фактором ризику розвитку ішемічної хвороби серця (ІХС) і прискорює розвиток ІХС у цих пацієнтів. Прискорений атеросклероз є основною причиною захворюваності та смертності пацієнтів з ревматоїдним артритом, що призводить до ІХС і захворювань периферичних судин. Існує підвищена резистентність до інсуліну та цукровий діабет, пов’язані з ревматоїдним артритом, і вважають, що це пов’язано з хронічним запаленням. При лікуванні специфічними DMARDs, такими як гідроксихлорохін, метотрексат і антагоністи TNF, спостерігалося помітне покращення контролю рівня глюкози у цих пацієнтів. Використання звичайних і біологічних DMARDs пов’язане зі зниженим ризиком серцево-судинних подій. Інгібітори TNF і абатацепт мають найбільший вплив на серцево-судинні захворювання, а додавання метотрексату до біологічних препаратів пов’язане з ще меншим ризиком серцево-судинних подій.
    • Пацієнти з РА також мають більший ризик розвитку лімфоми, з більшою частотою неходжкінської лімфоми у цих пацієнтів. Клінічний перебіг РА у цих пацієнтів є прискореним, і дифузна В-клітинна лімфома часто є найпоширенішим підтипом. Неходжкінська лімфома частіше зустрічається у пацієнтів з ревматоїдним артритом, але це відбувається переважно у пацієнтів із постійно активною хворобою. Використання біологічних DMARD не збільшує ризик лімфоми.
  • Ускладнення та супутні захворювання, пов’язані із захворюванням та лікуванням РА
    • Передчасна смерть
    • Серйозні інфекції
    • Остеопенія та остеопороз є ускладненнями самого захворювання і також можуть бути пов’язані з медикаментозною терапією (глюкокортикоїдами). Порівняно із загальною популяцією у пацієнтів з РА ризик переломів підвищується на 60–100 %. Фактори пацієнта, які підвищують ризик цього ускладнення у пацієнтів з РА, такі ж, як і при остеопорозі, включаючи постменопаузальний стан, низький індекс маси тіла та похилий вік.
    • Існує підвищений ризик венозної тромбоемболії у пацієнтів з РА, як зазначено вище, навіть після поправки на інші фактори ризику тромбоемболії. Кілька досліджень повідомляли про вищий ризик тромбоемболічних захворювань у пацієнтів, які отримували терапію інгібіторами TNF та інгібіторами JAK. Однак взаємозвязок щодо цієї асоціації не є добре встановленим. Деякі дослідження свідчать про те, що посилення тромбоемболічного захворювання при застосуванні цих препаратів є вторинним по відношенню до більш високої активності захворювання, а не побічної дії препаратів.
  • Інші
    • Депресія є значним ускладненням РА. Вона присутній у пацієнтів з тривалим активним захворюванням і виснажливою фізичною дисфункцією. Повідомлялося, що від 17% до 39% пацієнтів з РА мають депресії.

Прогноз

Ревматоїдний артрит не піддається лікуванню і є прогресуючою хворобою, пов’язаною з захворюваністю та підвищеною смертністю. Пацієнти з РА мають численні загострення, і без відповідного лікування, як правило, мають погані результати з інвалідністю та підвищеною смертністю. Раннє лікування (протягом шести місяців після появи симптомів) продемонструвало покращення функціональної здатності і зниження активності захворювання, що вимірюється кількістю набряклих і чутливих суглобів. Однак рівень смертності був подібним у пацієнтів, які отримували раннє лікування та пізнє лікування (після шести місяців появи симптомів). Приблизно 40% пацієнтів з ревматоїдним артритом матимуть функціональну недієздатність, що вплине на їхню працездатність і повсякденну діяльність протягом десяти років після встановлення діагнозу.

У пацієнтів з РА також розвиваються інші хронічні медичні стани/ускладнення, які суттєво впливають на прогноз. Найпомітнішою з цієї кореляції є взаємозв’язок між ревматоїдним артритом і атеросклеротичним серцево-судинним захворюванням, що призводить до прискореного розвитку ішемічної хвороби серця. РА підвищує ризик серцево-судинних захворювань, захворювань легенів і злоякісних новоутворень, що, у свою чергу, підвищує ризик передчасної смертності у цих пацієнтів.

Навчання пацієнтів

РА має генетичне наслідування, і це захворювання неможливо повністю попередити, однак слід звернути увагу на фактори ризику, які можна модифікувати, такі як куріння сигарет і дотримання збалансованої дієти. Пацієнтам із групою ризику РА слід рекомендувати збалансовану дієту, регулярні фізичні вправи та підтримку нормальної маси тіла.

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Підписатися на наші сторінки:

Поділитися:

Інформація на сайті
представлена для медичних працівників.
Будь ласка, підтвердіть, що Ви лікар.

Реєструйся та отримай подарунок!

Реєстрація користувачів







  • Використовуйте тільки латиницю і цифри. Нікнейм буде відображуватися іншим користувачам платформи у якості Вашого нікнейму.













  • Strength indicator

    Пароль не менше 12 символів, літери верхнього та нижнього регистрів, числа та символи накшталт ! " ? $ ^ &
  • Розпочинайте введення номеру з коду держави у форматі +380