Ревматична поліміалгія

Визначення

Ревматична поліміалгія – це запальне ревматичне захворювання невідомої етіології, що клінічно характеризується болем і ранковою скутістю в плечах, тазостегновому поясі та шиї, характерне для дорослих осіб старше 50 років (захворюваність прогресивно зростає з віком). Ревматична поліміалгія може бути пов’язано з гігантоклітинним артеріїтом; два розлади можуть представляти різні прояви спільного процесу захворювання.

Гігантоклітинний артеріїт (GCA, Giant cell arteritis), також відомий як хвороба Хортона, краніальний артеріїт і скроневий артеріїт) – васкуліт великих і середніх судин, що може вражати аорту та великі судини, що характеризується підгострим початком симптомів (у деяких пацієнтів виникають раптові прояви) та проявляється такими симптомами, як лихоманка, втома та втрата ваги, головний біль, «кульгавість щелепи», що є симптомом, який найбільш точно допомагає у діагностиці GCA. Даний діагноз зачасту асоціюється з ревматичною поліміалгією і може розвинутися на її фоні.

Етіологія

Ревматична поліміалгія має нез’ясовану етіологію, але наявні певні фактори ризику розвитку даного захворювання:

Вік (це майже виключно захворювання дорослих старше 50 років, поширеність якого прогресивно зростає з віком, а пік захворюваності на ревматичну поліміалгію припадає на вік від 70 до 80 років)
Стать (ревматична поліміалгія займає друге місце після ревматоїдного артриту (РА) як системне ревматичне захворювання у дорослих, а жінки хворіють у два-три рази частіше, ніж чоловіки)
Сімейний анамнез (випадки сімейної агрегації рідкісні, але визнані)
Наявність GCA (ревматична поліміалгія зустрічається у два-три рази частіше, ніж гігантоклітинний артеріїт (GCA) і зустрічається приблизно у 50 % пацієнтів із GCA)

Патогенез

Причина ревматичної поліміалгії невідома. На додаток до частого клінічного зв’язку між ревматичною поліміалгією і гігантоклітинним артеріїтом (ГКА), існують патогенетичні подібності. Ревматична поліміалгія асоціюється зі специфічними алелями людського лейкоцитарного антигену (HLA) DR4. Існує також поліморфізм послідовності в гіперваріабельній ділянці гена HLA-DRB1, який відображається в антигензв’язувальній молекулі HLA-DR, що свідчить про важливу роль для відбору та презентації антигену. Пацієнти з ревматичною поліміалгією характеризується поліморфізмом послідовності, який не зустрічається у пацієнтів з ревматоїдним артритом (РА). Інші імунологічні аномалії включають подібний розподіл циркулюючих підгруп Т-клітин CD4+; в обох випадках кількість Т-хелперів 17 (Th17) збільшується, а регуляторних Т-клітин (Treg) знижується. Прозапальний цитокін інтерлейкін (ІЛ) 6 підвищений у периферичній крові пацієнтів із ревматичною поліміалгією, і вважається відповідальним за їхні конституціональні прояви. Докази субклінічного артеріального запалення, включаючи активовані дендритні клітини, IL-1 та IL-6, можна виявити в скроневих артеріях деяких пацієнтів з РПМ (ревматична поліміалгія), які не мають клінічних ознак гігантоклітинного артеріїту. Однак, на відміну від гігантоклітинного артеріїту, Т-клітини, що продукують гамма-інтерферон, не помітні. Наявні дані, що свідчать про циклічну картину захворюваності та сезонних коливань, що вказує на можливі екологічні чи інфекційні чинники. Результати досліджень кількох вірусів як потенційних тригерів не дали остаточних результатів.

Термін «ревматична поліміалгія» означає міопатичний процес, але м’язи гістопатологічно нормальні. Фактично проксимальні суглобові та, зокрема, навколосуглобові структури (бурси та сухожилля) в основному уражаються при ревматичній поліміалгії, що було продемонстровано за допомогою ультразвукового дослідження, магнітно-резонансної томографії (МРТ), комп’ютерної томографії (КТ) та 18F фтордезоксиглюкози (ФДГ) позитронно-емісійна томографія (ПЕТ). Результати візуалізації на плечах включають субдельтоподібний/субакроміальний бурсит і теносиновіт біцепса. Двосторонній субдельтоподібний/субакроміальний бурсит є візуалізаційною ознакою ревматичної поліміалгії. На стегнах дослідження ПЕТ продемонстрували підвищене поглинання 18F FDG у великих вертлюгах і сідничних відростках, що пояснюється бурситом, клубово-пектинеальним і клубово-поперековим бурситом і тендинітом підколінного сухожилля. МРТ і ПЕТ КТ виявили ознаки міжостистого бурситу в шийному та поперековому відділах хребта. Рідше спостерігаються випоти в суглобах плечового та тазостегнового суглобів.

Симптоми ураження верхніх кінцівок при ревматична поліміалгія, таким чином, є наслідком теносиновіту біцепса, субдельтоподібного/субакроміального бурситу, шийного міжостистого бурситу та, меншою мірою, плечово-плечового синовіту, тоді як симптоми тазового поясу виникають через залучення різних бурс навколо стегна, тендиніту підколінного сухожилля, поперекового міжостистого відділу бурсит і синовіт стегна. Додаткові дослідження МРТ свідчать про потенційну роль капсульного запалення та залучення ентезів (вставок сухожиль, зв’язок і капсул) у патогенезі ревматичної поліміалгії. Синовіт, що уражується макрофагами та CD4+ Т-лімфоцитами, був виявлений у синовіальних оболонках уражених суглобів.

Типові клінічні прояви

Ревматична поліміалгія характеризується симетричним болем і скутістю в області плечей, тазостегнового поясу, шиї та тулуба, що найсильніше виникає вранці, зачасту виникає у пацієнта старше 50 років.

Початок – як правило, нещодавня дискретна зміна симптомів опорно-рухового апарату спонукає пацієнта з ревматичною поліміалгією звернутися до лікаря. Початок може бути раптовим, іноді пацієнтам, здається, що відбувається майже вночі. Історія тривалої скутості та болю не свідчить про діагноз ревматичної поліміалгії.

Біль і скутість є найсильнішими вранці, а також посилюються після відпочинку або тривалої бездіяльності. Часто спостерігається обмеження рухливості плеча. Пацієнти часто скаржаться на біль і скутість у верхній частині рук, стегнах, стегнах, верхній і нижній частині спини. Симптоми проявляються швидко, зазвичай від дня до 2 тижнів. Це впливає на якість життя, оскільки біль може погіршувати сон під час нічних і денних звичайних дій, таких як вставати з ліжка або крісла, приймати душ, розчісувати волосся, керувати автомобілем тощо.

Біль і скутість, пов’язані з ПМР, швидше за все, пов’язані із запаленням плечово-плечового та тазостегнового суглобів, а у верхній кінцівці – субакроміальної, субдельтоподібної та вертельних сумок. Майже до половини пацієнтів відчувають системні симптоми, такі як втома, нездужання, анорексія, втрата ваги або субфебрильна температура.

Характерними симптомами для ревматичної поліміалгії є:

Двосторонній біль у плечі є основним проявом майже у всіх пацієнтів, тоді як шия та тазостегновий пояс уражаються приблизно у більше половини пацієнтів відповідно. Спочатку він може бути односторонніми, але незабаром стає симетричним. Двобічний біль у верхніх частинах рук з обмеженням активного відведення плеча є особливо поширеним явищем. Симптоми ураження тазового поясу проявляються у вигляді болю в паху та бічних сторонах стегон, і часто іррадіює у задню частину стегон. Як описано вище, біль і скутість, що поширюються проксимально, представляють симптоми з боку суглобів і навколосуглобових структур плечей і стегон. Дистальні симптоми, як правило, слабкі, супроводжують характерну проксимальну симптоматику приблизно у половини пацієнтів, найчастіше на зап’ястях і п’ястно-фалангових суглобах, іноді на колінах, але не на стопах і щиколотках. Синдроми зап’ястного каналу через ураження зап’ястя можна виявити у незначної кількості пацієнтів. Іноді дистальні симптоми на кистях і зап’ястях мають вибуховий початок і виражений ступінь активності.
Гелеподібність або ранкова скутість є характерною ознакою синовіту при системних ревматичних захворюваннях загалом, але при ревматичні поліміалгії це явище може бути особливо вираженим. Ранкова скутість при ревматичній поліміалгії незмінна, тому її відсутність виключає діагноз. При ревматичній поліміалгії без лікування ранкова скутість може тривати до пізнього ранку або навіть вдень. Після без рухової активності, наприклад після тривалої їзди в автомобілі, скутість може повторитися. Нічний біль є поширеним явищем.
Проксимальна скутість може призвести до труднощів у повсякденній діяльності, наприклад натягуванні сорочки чи пальта, зачіпленні бюстгальтера на спині, надяганні шкарпеток і взуття або переході з положення лежачи чи сидячи в положення стоячи. Інтенсивність гелеутворення в поєднанні з проксимальною скутістю може бути такою, що пацієнтам може знадобитися допомога з ранковим одяганням.
Пацієнти з ревматичною поліміалгією можуть відчувати неспецифічні системні ознаки чи симптоми, включаючи нездужання, втому, депресію, анорексію, втрату ваги та субфебрильну температуру. Однак висока гарячка, яка може супроводжувати гігантоклітинний артеріїт (GCA), рідко зустрічається у пацієнтів, які мають лише ревматичну поліміалгію. Загалом, поява будь-якої лихоманки при підозрі на ревматичну поліміалгію має спонукати до пошуку GCA або іншої патології, особливо інфекції.

Стійка висока температура є рідкісним явищем при ПМР і повинна викликати підозру на GCA.

Системні ознаки у більш ніж 50% пацієнтів є такими:

З боку опорно-рухового апарату:

Субфебрильна температура і втрата вагиНездужання, втома і депресіяТруднощі встати з ліжка вранціТруднощі встати з туалету або зі стільцяТруднощі з виконанням повсякденних справВисока гарячкова температура (рідко, слід негайно обстежити основну інфекцію, злоякісне новоутворення або васкуліт)

Ранкова скутість протягом ≥1 години, часто більш тривалаРигідність м’язів після тривалої бездіяльностіСиновіти проксимальних суглобів і навколосуглобових структурПериферичний артрит (у 25% пацієнтів)Синдром зап’ястного каналу (приблизно у 15% пацієнтів)Дистальний набряк кінцівок (приблизно у 12%)Можливий розвиток артралгії та міалгії до 6 місяців після появи системних симптомів

Існує кілька діагностичних критеріїв ревматичної поліміалгії. Один набір діагностичних критеріїв такий:

Вік початку 50 років і старше
Швидкість осідання еритроцитів ≥40 мм/год
Біль, що зберігається протягом ≥1 місяця та охоплює 2 з наступних областей: шию, плечі та тазовий пояс
Відсутність інших захворювань, здатних викликати такі ж симптоми опорно-рухового апарату
Ранкова скутість тривалістю ≥1 години
Швидка відповідь на преднізон (≤20 мг)

Об’єктивний огляд

ПМР – це клінічний діагноз, заснований на комплексі наявних симптомів і виключенні інших потенційних захворювань. Симптоми та ознаки ПМР є неспецифічними, а об’єктивних результатів фізикального обстеження часто немає.

Початкове обстеження пацієнтів із підозрою на ревматичну поліміалгію включає повний збір анамнезу та фізикальне обстеження. Багато особливостей ревматичної поліміалгії можуть схилити необережного клініциста до діагностичних помилок.

Загальні симптоми наступні:

Початковий анамнез і фізикальне обстеження повинні бути комплексними, приділяючи особливу увагу наступному:

З боку опорно-рухового апарату:

Детальне обстеження опорно-рухового апарату для визначення діапазону рухів осьових суглобів (плечей і стегон), периферичних суглобів, шиї та попереку, а також для оцінки ознак периферичного синовіту. Кілька важливих аспектів фізичного огляду:

Обстеження суглобів – діапазон рухів плечей, шийного відділу хребта та стегон може бути обмежений. Особливо часто спостерігається обмеження рухів плеча; класичною знахідкою при ревматичній поліміалгії є неможливість активного відведення плечей понад 90 градусів. Приблизно у половини пацієнтів можна виявити дистальні симтпоми. Клінічний синовіт може виникати в периферичних суглобах, особливо в зап’ястях і п’ястно-фалангових суглобах, і зазвичай є легким. Можна виявити незначні випоти в колінних суглобах. Стопи і щиколотки ніколи не уражаються. Незвичайним проявом дистального ураження є синдром набряклої набряклої кисті або ремітуючий серонегативний симетричний синовіт з точковим набряком. У цьому прояві дистальні симптоми та ознаки можуть виникати різко та раптово і часто домінують у клінічній ситуації.

Є необхідність проведення неврологічного огляду. М’язи нормальні при ревматичній поліміалгії, і хоча пацієнти можуть скаржитися на суб’єктивну слабкість, і хоча моторне обстеження може бути проблематичним у літньої людини, яка відчуває біль, ретельне неврологічне обстеження продемонструє нормальну м’язову силу. Хворобливість при пальпації м’язів є неспецифічною ознакою, і чутливість плечей може бути пов’язана з ураженням суглоба або бурси.

Класифікаційні критерії

Класифікаційні критерії Healey для ревматичної поліміалгії

Діагностичні критерії:

Біль, що зберігається протягом ≥1 місяця, та охоплює ≥2 з вказаних ділянок: шия, плечі, тазовий пояс;
Ранкова ригідність >1 години;
Швидка реакція на преднізолон (20 мг/добу);
Виключення інших захворювань із подібною симптоматикою з боку м’язово-скелетної системи;
Вік >50 років;
ШОЕ >40 мм/год.

Діагноз ревматичної поліміалгії можливо встановити при наявності усіх діагностичних критеріїв.

Попередні критерії класифікації ревматичної поліміалгії (Європейська ліга проти ревматизму / Американський коледж ревматології)

Цей діагностичний критерій слід застосовувати лише в пацієнтів віком 50 років і старше, які мають новий (<12 тижнів) двосторонній біль у плечі та аномальну реакцію в гострій фазі (підвищений СРБ та/або ШОЕ). Критерії можуть бути застосовані лише до тих пацієнтів, у яких симптоми не можна краще пояснити альтернативним діагнозом.

Чотири клінічні та лабораторні критерії разом із додатковими ультразвуковими критеріями можуть бути застосовані до відповідних пацієнтів для ідентифікації пацієнтів із ревматичної поліміалгії, придатних для терапії низькими дозами кортикостероїдів

	Бали без УЗД (ультразвукової діагностики) (від 0 до 6 балів)	Бали з УЗД (від 0 до 8 балів)
Тривалість ранкової скутості >45 хвилин	2	2
Біль у стегні або обмежений діапазон рухів	1	1
Відсутність РФ (ревматоїдного фактору) або АЦЦП (антитіла до циклічного цітруллінового пептиду)	2	2
Відсутність ураження інших суглобів	1	1
Принаймні 1 плече з субдельтоподібним бурситом та/або теносиновітом біцепса та/або плечелопатковим синовітом (заднім або пахвовим) і принаймні 1 стегно з синовітом та/або трохантеральним бурситом	Не застосовується	1
Обидва плеча з субдельтоподібним бурситом, теносиновітом двоголового м’яза або гленогумеральним синовітом	Не застосовується	1

Оцінка 4 або більше класифікується як ревматична поліміалгія в алгоритмі без УЗД, а оцінка 5 або більше класифікується як ревматична поліміалгія в алгоритмі з УЗД.

Оцінка = 4 має 68% чутливість і 78% специфічність для розрізнення всіх суб’єктів порівняння від ПМР. Специфічність була вищою (88%) для диференціації захворювань плеча від ПМР і нижчою (65%) для розрізнення РА (ревматоїдного артриту) від ПМР. Додавши ультразвукову діагностику, оцінка = 5 збільшила чутливість до 66% і специфічність до 81%. Ці критерії не призначені для діагностичних цілей.

Активність за індексом PMR-AS

Оцінка активності захворювання, що розраховується як сума показників.

Показник	Оцінка
Концентрація СРБ (С-реактивний білок) в сироватці крові	n мг/дл
Інтенсивність болю за шкалою ВАШ (візуально-аналогова шкала)	Від 0 до 10
Оцінка лікарем за шкалою ВАШ (візуально-аналогова шкала)	Від 0 до 10
Тривалість ранкової ригідності	n (хв) * 0,1
Ступінь піднімання верхніх кінцівок	0 – відсутність руху 1 – нижче плеча 2- на рівні плечей 3 – вище плечей

Інтерпретація результатів:

Менше 7 балів – низька активність хвороби
Від 7 до 17 балів – середня активність хвороби
Більше 17 балів – висока активність хвороби.

Дігностика

Лабораторна діагностика включає:

Лабораторне обстеження повинно включати загальний аналіз крові (ЗАК) з визначенням кількості тромбоцитів, швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) і рівень С-реактивного білка (СРБ), а також документацію інших тестів як базових перед початком лікування, включаючи аналіз сечі за допомогою тестової смужки, глюкозу, креатинін, печінкові проби та сироватковий кальцій, лужну фосфотазу.

Може виникнути нормоцитарна анемія і тромбоцитоз.

Залежно від симптомів пацієнта, фізичних результатів та інших діагнозів, які розглядаються, може знадобитися додаткове тестування, включаючи сироватковий тиреотропний гормон (ТТГ), креатинкіназу, вітамін D, ревматоїдний фактор (РФ), антитіла до циклічного цитрулінового пептиду (АЦЦП), проби на туберкульоз та рентгенографію грудної клітки. Додаткові лабораторні тести можуть бути корисними для виключення інших розладів, які можуть імітувати захворювання у відповідних клінічних умовах.

При загальному аналізі крові у більшості хворих виявляється легка нормоцитарна, нормохромна анемія. Кількість лейкоцитів може бути нормальною або злегка підвищеною. Кількість тромбоцитів часто підвищується, що свідчить про системне запалення.

ШОЕ є чутливим діагностичним дослідженням для ревматичної поліміалгії. ШОЕ часто перевищує 40 мм/год, але може перевищувати 100 мм/год. Іноді ШОЕ в нормі; це може статися у пацієнтів з обмеженою активністю захворювання. У цих випадках діагноз ґрунтується на швидкій позитивній відповіді на низькі дози пероральних кортикостероїдів (10-15 мг/добу).

Підвищення ШОЕ є типовою ознакою ревматичної поліміалгії. ШОЕ вище 40 мм більшість авторів вважають значущим. ШОЕ нижче 40 мм/год спостерігається у 7–20 % пацієнтів. Пацієнти з низькою ШОЕ зазвичай мають нижчу частоту таких системних ознак, як лихоманка, втрата ваги та анемія. Відповідь на терапію, частота рецидивів і ризик розвитку GCA серед цих пацієнтів, здається, можна порівняти з пацієнтами з високою ШОЕ.

Функціональні проби печінки показують нормальний рівень ферментів трансаміназ. Рівень лужної фосфатази може бути незначно підвищений приблизно у третини пацієнтів. Рівень сироваткового альбуміну може бути дещо знижений.

Рівень креатинкінази в нормі; це дослідження допомагає диференціювати ревматичну поліміалгію від поліміозиту та інших первинних міопатичних розладів.

Підвищення рівня фібриногену плазми рекомендовано для діагностики активної ревматичної поліміалгії з подальшим зниженням, яке використовується для підтвердження відповіді на лікування.

Рівень СРБ часто підвищений і може відповідати рівню ШОЕ. СРБ може бути більш чутливим тестом, ніж ШОЕ, для діагностики ревматичної поліміалгії. Порогове значення СРБ ≥26,5 мг/л у пацієнтів може допомогти в ідентифікації супутнього субклінічного гігантоклітинного артеріїту (GCA). В одному дослідженні було встановлено, що СРБ є більш чутливим індикатором активності захворювання, тоді як ШОЕ є кращим предиктором рецидиву.

Серологічні тести, такі як антинуклеарні антитіла (ANA), ревматоїдний фактор (RF), комплемен, антитіла до цитрулінового білка (Anti-CCP), є негативними,.

Рівень інтерлейкіну-6 (IL-6) у сироватці крові підвищений і часто відповідає запальній активності захворювання; однак цей тест недоступний у більшості лабораторій.

Значення креатинфосфокінази (КФК) в межах норми.

Інші додаткові лабораторні дослідження можуть бути використанні для диференційної діагностики з іншими захворюваннями, що можуть імітувати симптоми ревматичної поліміалгії.

Кістковий профіль крові аналізує білки, ферменти та мінерали у кістках, що дозволяє зрозуміти стан та розвиток кісткових тканин.

Аналіз крові на кісткову тканину можна використовувати для моніторингу різних станів кісток, а також захворювань, які безпосередньо не стосуються кісткової системи.

Кістковий профіль крові вимірює чотири основні речовини:

Додатково до основних 4х показників, в кістковий профіль також може бути включена перевірка сечовини, загального білку і глобулінів.

Тест-смужки – це зручний і швидкий спосіб діагностики та аналізу сечі. Використання смужок дозволяє провести якісне та кількісне дослідження сечі, включаючи скринінговий аналіз, за допомогою якого можна швидко отримати інформацію про рівень вуглеводного обміну, функції нирок, печінки, а також виявити порушення білкового обміну, кислотно-лужний баланс та інфекції сечовивідних шляхів всього за 1-2 хвилини. Тест-смужки дозволяють визначити 10 параметрів сечі, включаючи лейкоцити, нітрити, уробіліноген, білок, рН, кров, питому вагу, кетони, білірубін та глюкозу.

Додаткові дослідження, які слід розглянути, такі:

Якщо є клінічні показання, для виключення альтернативних діагнозів можна розглянути такі тести, як наведені нижче:

Інструментальна діагностика включає:

Рентгенографія не показує аномалій у пацієнтів з ревматичною поліміалгією; вона може виявити або нормальні суглоби, або ознаки остеоартриту. Однак дані на рентгенограмах можуть підтвердити альтернативні діагнози.

УЗД може бути корисним, коли діагноз невизначений. Ультразвукове дослідження плечей може виявити двосторонній субдельтоподібний бурсит, теносиновіт довгої головки біцепса або плечово-плечовий синовіт, тоді як УЗД тазового пояса може виявити трохантерний бурсит або синовіт стегна. Результати УЗД зазвичай добре корелюють з даними МРТ.

Ультразвукове дослідження є також корисним для діагностики та моніторингу лікування шляхом оцінки ступеня субакроміального/субдельтоподібного бурситу, теносиновіту довгого біцепса голови та плечового синовіту. В одному дослідженні потужний доплерівський сигнал (PD) у субакроміальних/субдельтоподібних бурсах спостерігався у третини пацієнтів з ПМР.

У пацієнтів із синовітом із випотом аналіз синовіальної рідини виявляє ознаки легкого запалення, включаючи погане згортання муцину. Кількість лейкоцитів у синовіальній рідині коливається між 1300-11 000 клітин/мкл з переважанням поліморфноядерних лейкоцитів.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) не потрібна для діагностики, але МРТ плеча виявляє субакроміальний, субдельтоподібний бурсит і синовіт плечового суглоба у переважної більшості пацієнтів. МРТ кистей і стоп у багатьох пацієнтів демонструє запалення сухожильних оболонок. При МРТ як плечового, так і тазостегнового суглобів випіт навколо суглобів був більшим у пацієнтів з ревматичною поліміалгією, а навколосуглобовий набряк м’яких тканин спостерігався значно частіше. МРТ допомагає зобразити бурсит, синовіт і теносиновіт так само, як і ультразвук, однак вона більш чутлива. МРТ органів малого таза часто показує двостороннє, навколосухожильне посилення сухожиль тазового поясу та випадковий незначний синовіт стегна. Посилення проксимального відділу прямого м’яза стегна є дуже специфічним і чутливим виявленням.

При дослідженні 18F-фтордезоксиглюкози (FDG)-ПET/КT виявляє аномальне накопичення FDG в ентезах (ентезит може бути ознакою ревматичної поліміалгії і його наявність може допомогти відрізнити ПМР від розвитку у літніх людей ревматоїдного артриту). Накопичення FDG також можливо у міжостистих бурсах, стегнах, сідничних горбах, плечах і грудинно-ключичних суглобах, значне поглинання в комбінації цих анатомічних ділянок є інформативним для діагнозу ревматичної поліміалгії.

ПМР і GCA часто збігаються, і 20% пацієнтів з PMR отримають діагноз GCA пізніше.

Біопсія скроневої артерії має дуже низьку ефективність у пацієнтів з ізольованою ревматичною поліміалгією, і тому зазвичай не потрібна пацієнтам з цим захворюванням, які не мають симптомів гігантоклітинного артеріїту (GCA). Біопсія не показана пацієнтам із помірними симптомами ревматичної поліміалгії, що виникли нещодавно, або пацієнтам, які залишаються стабільними протягом тривалого періоду (1 рік або довше без наявних чи попередніх клінічних ознак артеріїту).

Такі ознаки, як розвиток нового головного болю, зорові та щелепні симптоми, болючість і відсутність пульсу на скроневій артерії, відсутність пульсу на периферії, стійкість запальних маркерів, висока температура та стійкість до класичних симптомів є червоними прапорцями, які мають спонукати до термінової оцінки наявності у хворого GCA.

Слід спостерігати за пацієнтами щодо симптомів або ознак GCA після початку лікування, оскільки низькі дози кортикостероїдів не запобігають прогресуванню ревматичної поліміалгії до GCA. Біопсію слід розглянути, якщо розвиваються клінічні ознаки васкуліту, якщо клінічна відповідь є неповною при низьких дозах преднізону (≤20 мг/добу) та/або якщо ШОЕ чи СРБ залишаються підвищеними або зростають, незважаючи на зникнення симптомів при терапії кортикостероїдами.

Інші методи інструментальної діагностики виконуються з метою диференційної діагностики при наявності такої потреби.

Консультація фахівців:

Ревматична поліміалгія – це хронічне невиліковне захворювання, яке не лікується, що найкраще контролювати міжпрофесійною командою для надання пацієнтам комплексної допомоги.

Для комплексного консультування хворого з ревматичною поліміалгією зазвичай залучаються фахівці різних медичних спеціальностей. Основними фахівцями, які можуть бути включені до команди для консультування такого пацієнта, входять:

Ревматолог: це спеціаліст, який займається діагностикою та лікуванням ревматичної поліміалгії та інших ревматичних захворювань.
Лікар загальної практики (сімейний лікар): може виявити перші симптоми хвороби, надати первинну медичну допомогу та спрямувати пацієнта до ревматолога для детального обстеження та лікування.
Ортопед: при наявності ускладнень, пов’язаних зі зниженням функції суглобів, ортопед може забезпечити допомогу у виборі оптимального підходу до лікування і реабілітації.
Фізіотерапевт: може допомогти в розробці індивідуальних фізичних вправ для поліпшення функцій суглобів та м’язів.
Окуліст: при ревматичній поліміалгії асоційованим з гігантоклітинним артеріїтом можливе ураження ока, тому окуліст може провести огляд очей та надати відповідну допомогу.
Інші спеціалісти: в залежності від індивідуальних потреб пацієнта, до консультації також можуть бути включені інші фахівці, наприклад, кардіолог, невролог.

Команда фахівців має спільно працювати для оптимального ведення хворого з ревматичною поліміалгією, забезпечення діагностики, лікування та реабілітації, що сприятиме покращенню якості життя пацієнта.

Пацієнт повинен записатися на програму вправ для відновлення функції суглоба. Консультація з ерготерапії може допомогти пацієнту краще справлятися з повсякденною діяльністю.

Диференційна діагностика включає:

Ревматична поліміалгія має неспецифічні ознаки, які можуть імітувати багато інших захворювань. Інші діагнози повинні бути виключені з дослідженнями, якщо вони вважаються необхідними на підставі клінічної підозри, перед діагностикою ПМР. Деякі важливі відмінності перераховані нижче:

Ревматоїдний артрит

Розвивається у молодших пацієнтів у віці близько 50 років, особливо з деяким ступенем периферичного артриту, слід враховувати можливість класичного серопозитивного РА. У цих ситуаціях вимірювання РФ і антитіл до анти-ЦЦП є обов’язковим. Пацієнти з ревматоїдним артритом зазвичай мають симетричний поліартрит дрібних суглобів кистей і стоп, який є стійким і лише частково реагує на низькі дози преднізону. Наявність ерозій суглобів відрізняє РА від ревматичної поліміалгії. Периферичний артрит, пов’язаний з ревматичним поліміалгією, є неерозивним, серонегативним і добре реагує на низькі дози глюкокортикоїдів. Однак існує значне збігання між ревматоїдною поліміалгією і серонегативним РА у літніх людей, які мають периферичний синовіт. Для встановлення правильного діагнозу часто потрібне подальше спостереження, і приблизно у 30 % пацієнтів, у яких спочатку була діагностована ревматична поліміалгія, хвороба згодом перекласифікується як РА з «пізнім початком» або «початком у літньому віці».

Немає клінічних і лабораторних знахідок, які б послідовно відокремлювали ревматична поліміалгія від серонегативного РА у літніх людей; зрештою, диференціація між ними базується на ретельному клінічному спостереженні. Вимірювання анти-ЦЦП дозволить ідентифікувати літню людину з класично серопозитивним РА. Наявність ерозій суглобів на оглядовій рентгенограмі під час діагностики або їх розвиток під час спостереження відрізняє РА від ревматичної поліміалгії.

Ревматична поліміалгія (PMR) і ревматоїдний артрит у літніх людей (EORA) можуть викликати подібні симптоми. Відмінності між двома захворюваннями:

Ревматична поліміалгія	Ревматоїдний артрит у літніх людей
Біль і скутість, як правило, виникають у плечовому та тазовому поясі	Біль в основному вражає великі суглоби, такі як колінні, гомілковостопні, а іноді плечові та тазостегнові суглоби
Антитіла до цитрулінованого білка (ACPA) не підвищуються	Антитіла до цитрулінованого білка (ACPA) підвищуються у більшості пацієнтів з EORA
Екстракапсулярні зміни, такі як бурсит, перитендиніт, капсуліт або міофасціальні ураження, підтверджені ультразвуковим дослідженням, МРТ або позитронно-емісійною томографією (ПЕТ), свідчать про діагноз ревматична поліміалгія.	Якщо ACPA (вище написано) негативний, наявність синовіту на УЗД або магнітно-резонансній томографії (МРТ) може підтвердити діагноз EORA.

Гігантоклітинний артеріїт

Гігантоклітинний артеріїт (GCA, також відомий як хвороба Хортона, краніальний артеріїт і скроневий артеріїт) класифікується як васкуліт великих і середніх судин, оскільки він може вражати аорту та великі судини. Системні симптоми є поширеними при GCA, і ураження судин може бути широко поширеним, спричиняючи стеноз і аневризму уражених судин. Однак саме ураження крихітних м’язових артерій від черепних гілок дуги аорти викликає багато найбільш характерних симптомів GCA. Початок симптомів GCA зазвичай підгострий, але у деяких пацієнтів виникає раптово. Системні симптоми, такі як лихоманка, втома та втрата ваги; головний біль; порушення рухів щелепи, що є симптомом, який найбільш точно прогнозує враженння скроневої артерії при GCA; зорові симптоми, зокрема тимчасова монокулярна втрата зору і диплопія; і симптоми ревматичної поліміалгії. Також можуть спостерігатися інші симптоми. Лабораторні результати, корисні для оцінки GCA, включають звичайне гематологічне тестування, вибрані хімічні тести сироватки, швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) і С-реактивний білок. Підозрюваний діагноз GCA слід підтвердити за допомогою біопсії скроневої артерії або ультразвукового кольорового доплерівського дослідження скроневої артерії (CDUS, Color Doppler ultrasonography).

Зазвичай гігантоклітинний артеріїт і ревматична поліміалгія асоціюються між собою, що дає можливість запідозрити один з діагнозів при виявленні іншого.

Васкуліт, пов’язаний з антинейтрофільними цитоплазматичними антитілами (ANCA).

Васкулітичні захворювання, окрім GCA, можуть проявлятися артралгіями та підвищенням ШОЕ. Клінічні та лабораторні ознаки, які свідчать про ANCA-асоційований васкуліт, включають симптоми ураження верхніх дихальних шляхів, легеневу кровотечу, захворювання нирок, нейропатію та позитивний ANCA (antineutrophil cytoplasmic antibodies, антитіла до цитоплазми нейтрофілів), що не характерне для ревматичної поліміалгії.

Запальні міозити (дерматоміозит, поліміозит) і міопатія, індукована статинами

Статини можуть бути пов’язані з різними міопатичними синдромами, включаючи міопатію та міалгії, пов’язані з їх прийомом. Явна міопатія викликає слабкість і підвищення рівня КФК у сироватці крові, що не є характерними ознаками для ревматичної поліміалгії. Міалгії, пов’язані зі статинами, зазвичай можна відрізнити від ревматичної поліміалгії за відсутністю виразної ранкової скутості та за відсутністю проксимально та симетрично розподілених симптомів.

Пацієнти з дерматоміозитом або поліміозитом мають симетричну слабкість проксимальних м’язів, а біль у плечі та стегнах не такий виражений, як при ревматичній поліміалгії. Підвищення рівня м’язових ферментів, аномальна електроміографія, аномальна МРТ і ознаки міозиту на м’язовій біопсії встановлюють діагноз запальної міопатії.

Фіброміалгія

Пацієнти з фіброміалгією відчувають поширений м’язово-скелетний біль, скутість, біль і втому. Хоча такі пацієнти часто молодші 50 років, фіброміалгія може спостерігатися у пацієнтів старшого віку. Пацієнти з фіброміалгією мають симптоми тривалого захворювання, на відміну від ревматичної поліміалгії, де симптоми виникають нещодавно, гостро або підгостро. Фізичне обстеження при фіброміалгії не виявляє аномалій, окрім характерних чутливих точок, і, на відміну від пацієнтів із ревматичною поліміалгією, у пацієнтів із фіброміалгією нормальні ШОЕ, СРБ і гематокрит.

Синдром увінчаного лігва:

«Увінчане лігво» означає рентгенологічне явище лігва, що виникає внаслідок кальцифікації м’яких тканин періодонтоїдних тканин, імовірно, через кристали гідроксиапатиту або хворобу відкладення пірофосфату кальцію (при подагрі чи хворобі відкладення кристалів дигідрату пірофосфату кальцію (CPPD)). Супутній клінічний синдром може бути гострим і тяжким і включати ригідність плечового поясу, лихоманку та підвищення реактантів гострої фази. Звичайні плівки можуть або не можуть показувати кальцинати. КТ-дослідження необхідне для підтвердження періодонтоїдної локалізації кальцифікації. Симптоматичне полегшення досягається за допомогою нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ) або колхіцину, що відрізняє останні від ревматичної поліміалгії.

Гіпотиреоз

Пацієнти з гіпотиреозом можуть мати біль, скутість і артралгії. Повільне розслаблення глибоких сухожильних рефлексів, низька концентрація тироксину (Т4) у сироватці крові та підвищена концентрація ТТГ у сироватці крові характерні для гіпотиреозу та не спостерігаються при ревматичній поліміалгії.

Обструктивне апное сну

Зазвичай спільними симптомами для обструктивного апное сну та ревматичної поліміалгії є втома, денна сонливість, ранковий головний біль (що може бути також при гігантоклітинному васкуліті), але на відміну від ревматичної полімалгії – обструктивне апное сну пов’язане з обструкцією дихальних шляхів під час засинання та спання, а симптоми пов’язані в більшій мірі відсутністю відпочинку від такого сну. Зміни сну та циклів «сон-неспання» при ревматичній поліміалгії не порушуються, що й відрізняє її від останього діагнозу.

Депресія

Виникає у деяких пацієнтів із ревматичною поліміалгією, може бути пов’язана зі втратою ваги та соматичними симптомами, включаючи біль і скутість. Пацієнти з депресією не мають типового проксимального болю та тривалої ранкової скутості, що відрізняє депресивні стани від ревматичної поліміалгії.

Вірусні інфекції, такі як EBV, гепатит, вірус імунодефіциту людини, парвовірус В19

Клінічні прояви, пов’язані з вірусними інфекціями можуть сильно відрізнятися, починаючи від доброякісних форм артралгій до станів, що загрожують життю, залежно від віку та імунологічного статусу. Спільними симптомами для цих захворювань є субфебрильна температура, артралгіїі функціональні порушення в суглобах. Відмінними ж є методи діагностики і лікування вірусних інфекцій, що не дає результату при ревматичній поліміалгії.

Злоякіснісні новоутворення

Хоча є рідкісні випадки злоякісних новоутворень, які проявляються болями в м’язах і суглобах, що нагадують ревматичну поліміалгію, загальний ризик злоякісних новоутворень при ревматичній поліміалгії не підвищується. Мієлодиспластичні синдроми можуть бути пов’язані з різними ревматологічними проявами, серед яких є симптоми та ознаки, типові для ревматичній поліміалгії. Терапевтична відповідь на низькі дози глюкокортикоїдів зазвичай є швидкою, як при ревматичній поліміалгії. Виявлення лейкопенії або тромбоцитопенії у пацієнта з типовим ревматичної поліміалгії має стимулювати до подальшої гематологічної оцінки, адже виявлення гематологічних змін (в загальному аналізі крові) не характерне для ревматичної поліміалгії.

Цукровий діабет

Скарги на субфебрильну температуру, загальне нездужання, біль у кістках, а також, підвищення С-реактивного білка та швидкості осідання еритроцитів є спільними симптомами для цукрового діабету 2 типу (власне діабетична переферична полінейропатія, що підтверджується електроміографією) та ревматичної поліміалгії. Відмінним ж є те, що діабетична полінейропатія не відповідатиме (а навпаки, стан погіршуватиметься) на лікування глюкокортикоїдами, що характерно для ревматичної поліміалгії.

Гостра або хронічна інфекція

Виникнення лихоманки при підозрі на ревматичну поліміалгію завжди викликає занепокоєння та вимагає розгляду інфекції, оскільки ендокардит та інші інфекційні захворювання іноді можуть імітувати симптоми ревматичної поліміалгії. Пацієнти з ранньою, локалізованою або дисемінованою хворобою Лайма можуть мати неспецифічні конституціональні симптоми, які включають міалгії та артралгії, що потрібно диференціювати від РПМ. Для інфекційних захворювань характерним також є підвищення температури тіла, ураження серця, нервової системи та шкіри, що не характерно для ревматичної поліміалгії.

Інфекційний ендокардит

Ревматологічні симптоми, такі як міалгія чи болі в суглобах можуть перешкоджати правильному діагнозу інфекційного ендокардиту у пацієнтів із клінічною картиною, що свідчить про ревматичну поліміалгію або гігантоклітинний артеріїт. Поліартралгії, що виникають на тлі лихоманки та шуму в серці, потребують посіву крові та оцінки на інфекційний ендокардит. У таких випадках слід систематично проводити посів крові, з метою виявлення інфекційного агенту та підтвердження діагнозу інфекційного ендокардиту.

Ремітуючий серонегативний симетричний синовіт з точковим набряком (RS3PE)

Синдром RS3PE відноситься до серонегативного симетричного синовіту з обмеженим набряком, який також описується як синдром набряклої руки або дистального набряку кінцівки з обмеженим набряком. При цьому синдромі яскраво виражені дистальні симптоми та ознаки, які часто виникають раптово, хоча ретельний огляд опорно-рухового апарату зазвичай також виявляє певний ступінь обмеженого діапазону рухів навколо плечей. Набряк, який зазвичай має обмежену форму, поширюється на тильну частину зап’ястя до п’ястно-фалангових суглобів, утворюючи вигляд «боксерської рукавички» з обмеженим діапазоном рухів кистей і зап’ястя. Аналізи на РФ і анти-ЦЦП негативні (подібно до ревматичної поліміалгії). УЗД і МРТ демонструють помітний теносиновіт розгиначів сухожилля розгиначів передпліч і кистей, з меншою кількістю теносиновіту згиначів і синовіту п’ястно-фалангових і проксимальних міжфалангових суглобів, що не характерно для ревматичної поліміалгії. Також повідомлялося про зв’язок із солідними пухлинами та гематологічними розладами, але в клінічній практиці таке явище зустрічається рідко.

Патологія шийного відділу хребта та плечового поясу (бурсити, тендиніти, остеоартрити і тд.)

Симптоми та ознаки при ревматичної поліміалгії можуть бути подібними до тих, що є результатом субакроміального/субдельтоподібного бурситу без ревматичної поліміалгії або двостороннього тендиніту ротаторної манжети. Локальна патологія такого типу є поширеною у людей похилого віку, може бути двосторонньою, і в поєднанні з симптомами та ознаками дегенеративного захворювання шийного відділу хребта та/або остеоартриту стегон може свідчити про ревматичну поліміалгію. У таких пацієнтів, однак, ранкова скутість короткочасна, конституціональні симптоми відсутні, а білки гострої фази не підвищені, на відміну від ревматичної поліміалгії.

Хвороба Паркінсона

У літніх людей хвороба Паркінсона може проявлятися скутістю, що також може зустрічатися при ревматичній поліміалгії, але хвороба Паркінсона зазвичай супроводжується додатковими відхиленнями при неврологічному обстеженні, включаючи тремор і ригідність, що не зустрічається при ревматичній поліміалгії.

Анкілозуючий спондиліт з пізнім початком

Проксимальні симптоми, подібні до ревматичної поліміалгії, були описані у окремих пацієнтів із пізнім початком спондилоартропатії, включаючи ураження осьового скелета, олігоартрит, дистальний обмежений набряк і конституційні симптоми, такі як лихоманка, анорексія та втрата ваги, а також підвищена ШОЕ. У цих пацієнтів спондилоартропатію можна диференціювати від ревматичної поліміалгії за наявністю ентезиту, дактиліту, переднього увеїту або сакроілеїту на візуалізації та за високою поширеністю людського лейкоцитарного антигену (HLA) B27.

Захворювання кісток

Диференційна діагностика дифузного болю у літніх людей включає захворювання кісток. Множинна мієлома може проявлятися болем у кістках і підвищенням ШОЕ, таким чином симулюючи ревматичну поліміалгію. Таких пацієнтів можна ідентифікувати за наявністю моноклонального білка в сироватці або сечі. Широко поширені скелетні метастази можуть супроводжуватися дифузним болем, тому не слід ігнорувати наявність злоякісної пухлини в анамнезі. Гіперпаратиреоз може проявлятися проксимальною ригідністю та болями, часто у літніх пацієнтів, зазвичай у контексті гіперкальціємії та підвищеного рівня паратгормону. Остеомаляція з множинними мікропереломами може бути пов’язана з поширеним м’язово-скелетним болем.

Лікування

Загальний підхід: лікування низькими дозами глюкокортикоїдів рекомендовано всім пацієнтам з діагнозом ревматична поліміалгія. Основною метою лікування є полегшення симптомів. Початкова доза преднізону, необхідна для полегшення скелетно-м’язових симптомів при ревматичній поліміалгії, нижча, ніж доза, що використовується для контролю судинного запалення, пов’язаного з гігантоклітинним артеріїтом. Не доведено, що лікування покращує прогноз або запобігає прогресуванню GCA.

Терапевтична відповідь на низькі дози преднізону або преднізолону є характерною для ревматичної поліміалгії. Надалі дозу глюкокортикоїдів поступово знижують. Тривалість лікування різна для пацієнтів. Багатьом пацієнтам можна зменшити прийом глюкокортикоїдів протягом одного-двох років, хоча потреба в більш тривалих курсах лікування не є рідкістю.

Системні глюкокортикоїди – їх ефективність для лікування ревматичної поліміалгії була встановлена десятиліттями клінічного досвіду та обсерваційних досліджень. Пацієнти навряд чи відреагують на іншу терапію або ввійдуть в спонтанну ремісію.

У більшості пацієнтів початкова доза преднізону рекомендована доза 15 мг/добу (або еквівалент) перорально. Початкову дозу можна змінювати залежно від ваги пацієнта, тяжкості симптомів і супутніх захворювань, таких як цукровий діабет, тяжка гіпертензія або серцева недостатність. Нижчі дози від 7,5 до 10 мг/добу можуть бути достатніми для менших пацієнтів із легкими симптомами або встановленим діабетом. Початкова доза 20 або 25 мг/добу може бути доцільною для здорового пацієнта з сильним болем, скутістю та конституційними симптомами. Пацієнти зазвичай швидко реагують. Якщо протягом тижня після початку терапії симптоми не зменшуються, дозу преднізону можна підвищити до 20 мг/добу. Розділена доза преднізону (двічі на день) може бути корисною для забезпечення симптоматичного полегшення, якщо одноразова ранкова доза не є повністю ефективною. Характерною ознакою ПМР є інтенсивність феномену гелю, що означає посилення болю та скутості під час бездіяльності. Як наслідок, деякі пацієнти виявляють, що одноразова ранкова доза преднізону не запобіжить значному поновленню болю та скутості вночі та наступного ранку; у таких пацієнтів лікування розділеними дозами глюкокортикоїдів може бути ефективним терапевтичним маневром. Введення преднізону в розділених дозах для ПМР офіційно не вивчалося.

Рекомендації, запропоновані спільно Американським коледжем ревматології (ACR) та Європейським альянсом ревматологічних асоціацій (EULAR; раніше відомий як Європейська ліга проти ревматизму), пропонують використовувати найнижчу ефективну дозу в діапазоні від 12,5 до 25 мг еквівалент преднізону, що вводиться один раз на день.

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) не відіграють жодної ролі в початковому лікуванні ревматичної поліміалгії. Пацієнти зазвичай повідомляють про відсутність або мінімальне симптоматичне поліпшення, якщо ці препарати пробували до початку терапії глюкокортикоїдами. Але НПЗП можуть бути призначеними після закінчення лікування глюкокортикоїдами, у разі збереження слабковиражених симптомів з боку м’язів або суглобів.

Метотрексат ефективний як засіб, що у разі підвищеного ризику небажаних ефектів глюкокортикоїдів (супутні захворювання, супутній прийом НПЗП) розгляньте доцільність призначення на ранньому етапі додаткового метотрексату у дозі 7,5-10 мг/тиждень.

Серед блокаторів рецепторів IL-6 певне лікувальне значення було виявлено у наступних препаратів:

Сарілумаб схвалено Управлінням з харчових продуктів і медикаментів США (FDA) для лікування пацієнтів із ревматичною поліміалгією, які не переносять глюкокортикоїди.
Тоцилізумаб – у пацієнтів, які отримували щотижневе підшкірне введення тоцилізумабу, спостерігалася підвищена частота ремісії без використання глюкокортикоїдів порівняно з пацієнтами, які отримували плацебо.

Результати невеликого досліджувального дослідження свідчать про те, що виснаження В-клітин може відігравати роль у лікуванні ревматичної поліміалгії. Пацієнти, які отримували одноразову інфузію ритуксимабу (моноклональні антитіла до CD20) в поєднанні з 17-тижневою схемою зниження дози глюкокортикоїдів, мали більшу ймовірність досягнення безглюкокортикоїдної ремісії через 21 тиждень порівняно з тими, хто отримував 17-тижневий курс лікування, з тільки тижневою схемою зниження глюкокортикоїдів.

У кількох дослідженнях не вдалося продемонструвати значну користь інгібіторів TNF (етанерцепт) порівняно з глюкокортикоїдами. Їх використанн було не більш ефективним, ніж преднізон плюс плацебо.

Фізична терапія не відіграє жодної ролі в початковому лікуванні пацієнта з нелікованою ревматичною поліміалгією, оскільки ступінь пов’язаної скутості зазвичай перешкоджає значущій участі в програмі терапевтичних вправ. Літній людині, яка втратила кондицію, фізична терапія може допомогти у відновленні фізичної форми після ефективного лікування ревматичної поліміалгії.

Якщо немає протипоказань, НПЗЗ можуть забезпечити додаткове полегшення болю. Однак згідно з дослідженням 232 пацієнтів із ПМР, проведеним Габріелем та його колегами, НПЗЗ пов’язані зі значною захворюваністю, пов’язаною з прийомом ліків, і тому їх слід застосовувати з обережністю.

Інші засоби, що зберігають кортикостероїди (наприклад, метотрексат), іноді розглядаються у пацієнтів з ПМР для зменшення побічних ефектів, пов’язаних із кортикостероїдами, особливо в певних групах пацієнтів, наприклад у хворих на цукровий діабет або у тих, у кого розвивається остеонекроз. Однак результати виявилися суперечливими. Симптоматичне полегшення болю лише знеболювальною терапією з ретельним наглядом може бути кращим у пацієнтів із нестерпними побічними ефектами від кортикостероїдів (наприклад, неконтрольований цукровий діабет, тяжкий симптоматичний остеопороз, психоз).

Прогноз

Cпільні рекомендації Європейської ліги проти ревматизму (EULAR) та Американського коледжу ревматології (ACR) рекомендують регулярний моніторинг, який включає клінічну оцінку та лабораторні дослідження, за таким графіком:

Кожні 4-8 тижнів протягом першого року лікування
Кожні 8-12 тижнів на другому році
Як зазначено, у разі рецидиву або у разі, якщо дозу преднізону припиняють поступово

Рекомендації міжнародної міждисциплінарної цільової групи щодо лікування до досягнення цільових показників включають такі рекомендації щодо регулярного моніторингу пацієнтів із ревматичною поліміалгією:

Пацієнти, які отримують лікування активного захворювання: кожні 1–4 тижні до досягнення ремісії
Пацієнти зі стабільною ремісією під час терапії: через більш тривалі проміжки часу (наприклад, кожні 3-6 місяців)
Пацієнти в стані ремісії після терапії: обговоріть моніторинг на індивідуальній основі

Симптоми ревматичної поліміалгії у більшості випадків минають після лікування, рецидиви виникають рідко. При своєчасній діагностиці та адекватному лікуванні стан має відмінний прогноз.

Ускладнення

Основним фактором ризику розвитку гігантоклітинного артеріїту є старіння. Захворювання майже ніколи не виникає до 50 років, а після цього його захворюваність неухильно зростає. Хоча системні прояви характерні для GCA і хоча ураження судин може бути широко поширеним, клінічні прояви захворювання найчастіше є результатом ураження краніальних гілок артерій, що походять від дуги аорти. Найбільш зловісне ускладнення GCA, втрата зору, є одним із потенційних результатів основного фенотипу захворювання, краніального артеріїту.

Клінічні ознаки та зв’язок із ревматичною поліміалгією. Початок симптомів GCA зазвичай підгострий, але у деяких пацієнтів виникають раптові прояви. Збираючи анамнез пацієнта, клініцист повинен запитати про такі типи симптомів: системні симптоми, такі як лихоманка, втома та втрата ваги; головний біль; порушення рухів щелепи, що є симптомом, який найбільш точно прогнозує позитивну скроневу артерію для діагностики GCA; зорові симптоми, зокрема тимчасова монокулярна втрата зору і диплопія; і симптоми ревматичної поліміалгії. Також можуть спостерігатися інші симптоми.

Ураження великих судин – часто спостерігається субклінічне ураження аорти та великих артерій, відстроченим клінічним наслідком якого може бути аневризма аорти.

Результати фізикального обстеження – у всіх пацієнтів із підозрою на GCA слід проводити ретельну пальпацію скроневих артерій, вимірювання артеріального тиску на обох руках та оцінку стану артеріального дерева шляхом пальпації та аускультації.

Лабораторні результати, корисні для оцінки GCA (Giant cell arteritis, гігантоклітинний артеріїт), включають звичайне гематологічне тестування, вибрані хімічні тести сироватки, швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) і С-реактивний білок.

Підозрюваний діагноз GCA слід підтвердити за допомогою біопсії скроневої артерії або ультразвукового кольорового доплерівського дослідження скроневої артерії (CDUS, Color Doppler ultrasonography, кольорова доплерівська ультрасонографія). Призначення графіка біопсії скроневої артерії або CDUS не повинно відкладати початок лікування відповідною дозою глюкокортикоїдів у пацієнта з високою ймовірністю GCA, оскільки затримка може поставити пацієнта під загрозу ускладнень, зокрема втрати зору.

Згідно з різними дослідженнями, пацієнти з ревматичною поліміалгією мають підвищений ризик серцево-судинних захворювань на 1,15-2,70. Передчасний атеросклероз, спричинений хронічним запаленням, є найбільш імовірною причиною передчасної ІХС.

Пацієнти з ПМР мають вищі шанси на розвиток запального артриту. Було виявлено, що ознаки синовіту малих суглобів, молодший вік і позитивний анти-CCP (Антитіла до циклічного цитрулінового пептиду) у пацієнтів із ПМР пов’язані з ризиком розвитку запального артриту.

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Підписатися на наші сторінки: