Мігрень

Катерина Миколаївна Моісєєва

Головні болі можна розділити на первинні та вторинні головні болі.

До первинних головних болей відносяться головні болі без виявленої патології, такі як мігрень або головний біль напруги. Це, безумовно, найпоширеніші види головного болю.

Вторинний головний біль – це той, який є вторинним по відношенню до органічної патології.

Більшість головних болей, що спостерігаються у клінічній практиці, є первинними головними болями. Проте незначна меншість пацієнтів матиме вторинний головний біль. Вторинний головний біль завжди буде мати органічну патологію. Важливо вміти ідентифікувати червоні прапорці, що вказують на органічну патологію. Червоні прапорці:

Головний біль, що вперше виник після 50 років, або головний біль, що змінив свою течію
«Громоподібний головний біль» (що наростає до 10 балів за Візуально аналоговою шкалою болі за 1-2 секунди)
Суворо односторонній головний біль
Головний біль, що прогресивно погіршується, без ремісій
Головний біль несподіваний, що раптово виник для пацієнта
Атипова мігренозна аура (з незвичайними зоровими, сенсорними або руховими порушеннями та/або тривалістю >1 години)
Зміни у сфері свідомості (пригніченність, сплутаність чи втрата пам’яті) або психічні порушення
Вогнищеві неврологічні знаки, симптоми системного захворювання (підвищення температури тіла, висипання на шкірі, ригідність шиї, артралгії, міалгії)
Ознаки внутрішньочерепної гіпертензії (посилення головного болю при кашлі, напруженні, фізичній напрузі)
Якщо у пацієнта є ВІЛ-інфекція, онкологічне та інше системне захворювання
Неефективність адекватного лікування.

Мігрень – це одне з найбільш частих неврологічних захворювань, домінантним проявом якого є повторювальні напади інтенсивного головного болю.

Епідеміологія

Поширеність мігрені коливається у жінок у межах від 11 до 25%, у чоловіків – від 4 до 10%; зазвичай вперше проявляється у віці від 10-20 років. У віці 35-45 років частота та інтенсивність мігренозних нападів досягають максимуму, після 55-60 років у більшості хворих мігрень припиняється. У 60-70% хворих на мігрень має спадковий характер. ВООЗ включила мігрень до списку 19 захворювань, найбільшою мірою порушують соціальну адаптацію пацієнтів.

Етіопатогенез мігрені

Основний чинник – це спадковість у комбінації з провокуючими тригерами. Напад мігрені супроводжується розширенням судин твердої мозкової оболонки, в іннервації яких беруть участь волокна трійчастого нерва – тригеміно-васкулярні волокна. Вазодилатація та відчуття болю під час нападу мігрені обумовлені виділенням із закінчень цих волокон больових нейропептидів вазодилататорів, найважливішим з яких є пептид, пов’язаний з геном кальцитоніну (CGRP – Calcitonin gene-related peptide). Активація тригеміно-васкулярної системи є найважливішим механізмом, що запускає напад мігрені.

Клінічна картина

Мігрень значно проявляється інтенсивними нападами, частіше односторонніми головними болями із середньою частотою 2–4 напади на місяць, а також поєднанням різних неврологічних, шлунково-кишкових та вегетативних проявів. Мігренозний біль частіше носить пульсуючий і давлючий характер, зазвичай захоплює половину голови і локалізується в області чола та скроні, навколо ока. Іноді він може починатися в потиличній області та поширюватися в область чола.

Напад, як правило, супроводжується нудотою, підвищеною чутливістю до денного світла (фотофобією) та звуків (фонофобією). Біль при мігрені посилюється від звичайної фізичної активності, наприклад при ході або підйомі сходами.

Основні ознаки мігрені:

виражений біль з одного боку голови (скроня, чоло, область ока, потилиця); чергування сторін локалізації головного болю;
типові супроводжуючі симптоми: нудота, блювання, фото- та фонофобія;
посилення болю від звичайного фізичного навантаження;
пульсуючий характер болю;
суттєве обмеження повсякденної активності;
мігренозна аура (у 20% випадків);
низька ефективність простих анальгетиків щодо головного болю;
спадковий характер (60 % випадків).

Найчастіше напади провокуються емоційним стресом, зміною погоди, менструацією, голодом, недосипанням чи надлишковим сном, вживанням деяких харчових продуктів (шоколаду, цитрусових, бананів, жирних сирів) та прийомом алкоголю (червоне вино, пиво, шампанське).

У 10-15% випадків нападу головного болю передує мігренозна аура – комплекс неврологічних симптомів, що виникають безпосередньо перед початком нападу головного болю. За цією ознакою розрізняють мігрень без аури та мігрень з аурою. Аура розвивається протягом 5-20 хвилин, зберігається не більше 60 хвилин і з початком больової фази повністю зникає.

Найчастіше зустрічається зорова аура, що виявляється різними зоровими феноменами: фотопсіями, мушками, одностороннім випаданням поля зору, мерехтінням, зигзагоподібними лініями, що світяться. Рідше можуть відзначатися: одностороння слабкість або парестезії у кінцівках минущі мовні розлади.

Мігрень буває епізодичною та хронічною. Якщо головний біль турбує менше 15 діб на місяць, то ми говоримо про епізодичну мігрень. Якщо головний біль відповідає критеріям мігрені, але виникає понад 15 раз на місяць протягом понад 3 місяців, то мова йде про хронічну мігрень. Доведено, що в трансформації епізодичної мігрені в хронічну форму грають роль два основних фактори: зловживання знеболюючими лікарськими засобами (медикаментозно-індукований головний біль) та депресія.

У жінок мігрень має тісний зв’язок зі статевими гормонами. Так, менструація є провокуючим фактором нападу більш ніж у 35% жінок (менструальна мігрень). На фоні прийому гормональних контрацептивів та замісної гормональної терапії 60-80% пацієнток відзначають більш тяжкий перебіг мігрені.

Діагностика мігрені

Мігрень – це різновид первинних головних болів. Тому діагноз мігрені повністю базується на скаргах пацієнта та даних анамнезу і не вимагає використання додаткових методів дослідження. Ретельне розпитування – основа правильної діагностики мігрені. При постановці діагнозу слід спиратися на діагностичні критерії Міжнародної класифікації головного болю (МКГБ-3). У більшості випадків об’єктивний огляд не виявляє органічних неврологічних симптомів. Додаткові методи обстеження при мігрені не є інформативними та показані тільки при нетиповому перебігу та підозрі на симптоматичну природу мігрені.

Класифікація мігрені у відповідності до Міжнародної класифікації головного болю (МКГБ-3 бета, 2013)

1.1. Мігрень без аури
1.2. Мігрень з аурою
1.2.1. Мігрень із типовою аурою
1.2.1.1. Типова аура з головним болем
1.2.1.2. Типова аура без головного болю
1.2.2. Мігрень зі стовбуровою аурою
1.2.3. Геміплегічна мігрень
1.2.3.1. Сімейна геміплегічна мігрень (СГМ)
1.2.3.2. Спорадична геміплегічна мігрень
1.2.4. Ретинальна мігрень
1.3. Хронічна мігрень
1.4. Ускладнення мігрені
1.4.1. Мігренозний статус
1.4.2. Персистируюча аура без інфаркту
1.4.3. Мігренозний інфаркт
1.4.4. Епілептичний напад, спричинений мігренозною аурою
1.5. Можлива мігрень
1.6. Епізодичні синдроми, які можуть поєднуватися з мігренню
1.6.1. Шлунково-кишкові порушення, що повторюються
1.6.1.1. Синдром циклічних блювот
1.6.1.2. Абдомінальна мігрень
1.6.2. Доброякісне пароксизмальне запаморочення
1.6.3. Доброякісний пароксизмальний тортиколіс

Діагностичні критерії мігрені без аури

А. Щонайменше 5 нападів, які відповідають критеріям В-D
В. Тривалість нападів 4-72 години (без лікування або при неефективному лікуванні)
С. Головний біль має як мінімум 2 з наступних характеристик:

Одностороння локалізація
Пульсуючий характер
Інтенсивність болю від середнього до тяжкого
Головний біль погіршується від звичайної фізичної активності або вимагає припинення звичайної фізичної активності (наприклад, хода, підйом сходами)

D. Головний біль супроводжується як мінімум одним з наступних симптомів:

Нудота та/або блювота
Фотофобія та фонофобія

Е. Головний біль не відповідає переважно іншому діагнозу з МКГБ-3 бета.

Діагностичні критерії мігрені з аурою

А. Щонайменше 2 напади, що відповідають критеріям В та С
В. Один або більше з наступних оборотних симптомів аури:

Зорові
Сенсорні
Мовні та/або пов’язані з мовою
Рухові
Стовбурові
Ретинальні

С. Дві або більше з наступних характеристик:

Один або більше симптомів аури поступово розвиваються протягом 5 хвилин та більше, та/або 2 і більше симптомів виникають послідовно
Кожен симптом аури триває 5-60 хвилин
Один і більше з симптомів аури є одностороннім
Аура супроводжується головним болем або головний біль виникає протягом 60 хвилин після аури
Головний біль не відповідає переважно іншому діагнозу з МКГБ-3 бета

Діагностичні критерії хронічної мігрені

А. Головний біль (мігренеподібний та/або за типом головного болю напруги) ≥ 15 днів на місяць ≥ 3 місяців, відповідає критеріям В і С
В. В анамнезі ≥ 5 нападів мігрені без аури та/або з аурою
С. ≥ 8 днів на місяць протягом ≥ 3 місяців відповідає одному або більше з наступних критеріїв:
– мігрень без аури
– мігрень з аурою
– на думку пацієнта – був напад мігрені, що перерваний або полегшується триптаном або препаратом ерготаміну
D. Головний біль не відповідає переважно іншому діагнозу з МКГБ-3 бета

Лікування

Традиційна терапія мігрені включає:

Усунення вже розвиненого нападу
Профілактичне лікування, спрямоване на запобігання атакам.

Усунення нападу

Медикаментозну терапію необхідно призначати залежно від інтенсивності мігренозного нападу. При наявності у пацієнта нападів слабкої або помірної інтенсивності тривалістю не більше одного дня рекомендується використання простих або комбінованих анальгетиків, нестероїдних протизапальних засобів, таких як ібупрофен, напроксен, парацетамол, ацетилсаліцилова кислота, а також препаратів з кодеїном.

При тяжкій інтенсивності болю та значної тривалості атак (24–48 годин і більше) показано специфічна терапія. Найбільш дієвими засобами, які здатні вже через 20-30 хвилин зняти мігренозний біль, є триптани.

Лікування невідкладних станів із доказами ефективності при мігрені

Встановлена ефективність^a	Напевно ефективний
Специфічний для мігрені
Триптани	Ерготамін
Похідні ерготаміну	Інші форми дигідроерготаміну
Гепанти
Ласмідітан
Неспецифічні засоби
НПЗЗ: аспірин, целекоксиб пероральний розчин, диклофенак, ібупрофен, напроксен	НПЗЗ: флурбіпрофен, кетопрофен, кеторолак в/в та в/м
Комбінований анальгетик: ацетамінофен + аспірин + кофеїн	В/в магній^b
	Ізометептеновмісні сполуки
	Протиблювотні засоби: хлорпромазин, дроперидол, метоклопрамід, прохлорперазин, прометазин.

Скорочення: в/в – внутрішньовенно; в/м – внутрішньом’язово; НПЗЗ – нестероїдний протизапальний засіб.
^a Розгляньте можливість використання нейромодулюючих пристроїв у пацієнтів, які віддають перевагу немедикаментозному лікуванню або у яких медикаментозне лікування є неефективним, нестерпним або протипоказаним.
^b При мігрені з аурою.

Критерії для початку невідкладної терапії гепантами, дитанами або нейромодуляторами

Використання доцільне, якщо виконуються ВСІ наступні умови:

(А)Призначено/рекомендовано ліцензованим клініцистом
(Б)Вік пацієнта не менше 18 років^b
(C)Діагностика мігрені з аурою ICHD-3, мігрені без аури або хронічної мігрені
(D)Будь-яке з наступного:
– Протипоказання або непереносимість триптанів^с
– Неадекватна реакція на два або більше пероральних триптанів за однією з наведених нижче ознак
– Затверджена анкета пацієнтів про невідкладні наслідки лікування (mTOQ, Migraine-ACT, PPMQ-R, FIS, PGIC)
– Клінічна оцінка

Скорочення: FIS – Шкала функціональних порушень; ICHD-3 – Міжнародна класифікація головного болю, 3-е видання; Migraine-ACT – оцінка поточної терапії мігрені; mTOQ – опитувальник щодо оптимізації лікування мігрені; PGIC – Глобальне враження пацієнта про зміни; PPMQ-R – Переглянута анкета щодо сприйняття мігрені пацієнтом.
^a Щоб підвищити ймовірність вибору відповідної терапії під час первинної консультації та скорегувати ці рекомендації відповідно до потреб окремих пацієнтів.
^b Три нейромодулюючі пристрої (nVNS, REN, sTMS) також отримали дозвіл на лікування пацієнтів віком 12–17 років.
^c Можна розглянути гепанти, дитани та нейромодулятори.

Показання до призначення профілактичного лікування:

більша частота атак (3 і більше в місяць);
тривалі атаки (3 та більше діб), що викликають значну дезадаптацію пацієнта;
коморбідні порушення у між нападами, що порушують якість життя (депресія, порушення сну, тривожний синдром);
протипоказання до абортивного лікування, його неефективність або погана переносимість.

Фармакологічні засоби, що використовуються для профілактики мігрені, включають декілька груп:

β-адреноблокатори (пропранолол, метопролол)
блокатори кальцієвих каналів (верапаміл, німодипін, флунаризин);
антидепресанти: трициклічні (амітриптілін); селективні інгібітори зворотнього захоплення серотоніну та норадреналіну (венлафаксин);
антиконвульсанти (вальпроєва кислота, топірамат);
препарати ботулінічного токсину;
моноклональні антитіла.

Ліки з доказами ефективності в профілактиці мігрені^a

Встановлена ефективність ^b		Вірогідна ефективність^c
Перорально	Парентерально	Перорально	Парентерально
Кандесартан	Ептинезумаб	Амітриптилін	Онаботулотоксин А + CGRP mAb^d,e, ^d,e
Дівалпроекс натрію	Еренумаб	Атенолол
Фроватриптан^f	Фреманезумаб	Лізиноприл
Метопролол	Галканезумаб	Мемантин
Пропранолол	Онаботулотоксин А^d	Надолол
Тімолол		Венлафаксин
Топірамат
Вальпроат натрію

Скорочення: CGRP – пептид, пов’язаний з геном кальцитоніну; mAb – моноклональне антитіло.
^a Рішення про призначення профілактичної терапії вагітним жінкам або жінкам репродуктивного віку має ґрунтуватися на потребах окремих пацієнтів та наявних даних щодо безпеки.
^b Два або більше випробувань класу I на основі класифікації доказів
^c Одне дослідження класу I або 2 дослідження класу II на основі класифікації доказів
^d Профілактика хронічної мігрені.
^e Одне дослідження класу IV на основі класифікації доказів
^f Короткострокова профілактика менструальної мігрені; оцінено та відхилено FDA для цього показання.

Інший важливий аспект полягає у детальному вивченні анамнезу використання ліків для невідкладного лікування та відповіді на лікування. Пацієнти з мігренню, які мають погано контрольовані напади, піддаються ризику надмірного вживання ліків і більш схильні до розвитку головного болю внаслідок надмірного вживання ліків і хронічної мігрені, а надмірне вживання ліків для лікування гострого головного болю може знизити ефективність деяких профілактичних методів лікування.

ICHD-3 критерії головного болю внаслідок надмірного вживання ліків

(A) Головний біль, що виникає ≥15 днів/місяць у пацієнта з наявним головним болем
(B) Регулярне надмірне вживання протягом >3 місяців одного або кількох препаратів, які можна приймати для гострого та/або симптоматичного лікування головного болю, причому надмірне вживання ліків визначається як:

десять або більше днів/місяць для похідних ерготаміну, триптанів, опіоїдів, комбінованих анальгетиків та комбінації препаратів з різних класів, які надмірно вживаються поодинці
п’ятнадцять або більше днів на місяць для непіоїдних анальгетиків, ацетамінофену та НПЗЗ

Скорочення: ICHD-3 – Міжнародна класифікація головного болю, 3-е видання; НПЗЗ – нестероїдний протизапальний засіб.
^a Препарати двох або більше класів, кожен з яких має знеболюючий ефект (наприклад, ацетамінофен + кодеїн) або діє як допоміжний засіб (наприклад, кофеїн).

Встановлення реалістичних очікувань

Коли пацієнти знайомляться з профілактикою мігрені, вони можуть очікувати, що напади припиняться незабаром після початку лікування. Незважаючи на те, що більшість відомих методів лікування мають затримку лікування, обсерваційні ретроспективні дослідження моноклональних антитіл CGRP і онаботулінутоксину А можуть продемонструвати ранні переваги протягом кількох днів або тижнів. Пацієнт має бути залучений до процесу, щоб допомогти визначити індивідуальні цілі лікування, очікування та обмеження. Таким чином, дуже важливо, щоб пацієнти розуміли, що будь-який із наступних факторів може визначити успіх у профілактиці мігрені:

Зниження на 50% частоти днів з головним болем або мігренню.
Значне зменшення тривалості нападу за визначенням пацієнта.
Значне зменшення тяжкості нападу за визначенням пацієнта.
Покращена відповідь на невідкладне лікування.
Зниження інвалідності, пов’язаної з мігренню, і покращення функціонування у важливих сферах життя.
Поліпшення HRQoL і зменшення психологічного стресу через мігрень.

У деяких пацієнтів зменшення частоти днів з мігренню менш ніж на 50% дає переваги, тоді як у інших, особливо у пацієнтів із щоденним або безперервним головним болем, значне зниження загальної тяжкості головного болю може призвести до покращення функції та якості життя людини, а також до зменшення частоти головного болю, пов’язаної з цим інвалідності. Пацієнти також повинні розуміти найпоширеніші побічні ефекти та їх типову частоту та тяжкість, а також можливість рідкісних, але серйозних побічних ефектів. Успіх профілактичної терапії залежить від встановлення реалістичних очікувань пацієнта щодо лікування.

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Підписатися на наші сторінки:

Список використаних джерел:

Комітет Міжнародного товариства головного болю з клінічних випробувань при мігрені. Рекомендації з контрольованих випробувань лікарських засобів при мігрені, 1-е вид. Цефалгія 1991; 11: 1–12.
Schoenen J. Рекомендації щодо випробувань медикаментозного лікування головного болю напруги. Перше видання: Комітет Міжнародного товариства головного болю з клінічних випробувань. Цефалгія 1995; 15: 165–179.
Tfelt-Hansen P, Block G, Dahlof C та ін. Рекомендації для контрольованих досліджень лікарських засобів при мігрені, 2 ^-е вид. Цефалгія 2000; 20: 765–786.
Американське товариство головного болю. Позиція Американського товариства головного болю щодо інтеграції нових методів лікування мігрені в клінічну практику. Головний біль 2019; 59: 1–18.
Зільберштейн С.Д. Практичний параметр: Рекомендації щодо головного болю мігрені, засновані на фактичних даних (огляд на основі фактичних даних): звіт підкомітету стандартів якості Американської академії неврології. Неврологія 2000; 55: 754–762.
Комітет з класифікації головного болю Міжнародного товариства головного болю (IHS). Міжнародна класифікація розладів головного болю, 3-е видання. Цефалгія 2018; 38: 1–211.

Епідеміологія

Етіопатогенез мігрені