Головні болі можна розділити на первинні та вторинні головні болі.

До первинних головних болей відносяться головні болі без виявленої патології, такі як мігрень або головний біль напруги. Це, безумовно, найпоширеніші види головного болю.

Вторинний головний біль – це ті, які є вторинними по відношенню до органічної патології.

Більшість головних болей, що спостерігаються у клінічній практиці, є первинними головними болями. Проте незначна меншість пацієнтів має вторинний головний біль. Вторинний головний біль завжди має в основі органічну патологію.

Первинні синдроми головного болю (Зазвичай проявляється як хронічний та епізодний)		Вторинний головний біль (Зазвичай проявляється як раптовий одиничний епізод та/або новий початок у літньому віці)
Поширені	Нечасті	Ураження з масс-ефектом	Інші патології ЦНС	Порушення переважно зовнішнього характеру по відношенню до ЦНС
Головний біль напруги – Мігрень без аури (поширена мігрень)   – Мігрень з аурою –типова аура («класична мігрень») –ретинальна мігрень –геміплегічна мігрень –базилярна мігрень (зі стовбуровою аурою)	Вегетативні тригемінальні цефалагії Кластерний головний біль Пароксизмальна гемікранія  Короткочасні однобічні напади головного болю по типу невралгії (SUNCT)   Первинний громоподібний головний біль Невралгія трійчастого нерва	Кровотечі -Епідуральна -Субдуральна -Субарахноідальна -Інтрапаренхіматозна -Інтравентркулярна   Пухлини – Первинні – Метастази   – Абсцесс головного мозку	Менінгіт/Енцефаліт Тромбоз венозного синуса Артеріальна диcекція Синдроми оборотної церебральної вазоконстрикції Ідіопатична внутрішньо-черепна гіпертензія Головний біль після люмбальної пункції Посттравматичний головний біль Ішемічний інсульт/ТІА	Системні інфекції Невідкладна гіпертензія Гостра вузькокутова глаукома Васкуліти Обструктивне нічне апное Предеклампсія та еклампсія Отруєння чадним газом Вживання речовин (наприклад, алкоголь) або абстиненція (наприклад, кофеїн) Побічна дія ліків -Нітрати -Надмірне використання анальгетиків

Мігрень

Мігрень – це одне з найбільш частих неврологічних захворювань, домінантним проявом якого є повторювальні напади інтенсивного головного болю. Це первинний головний біль.

За класифікацією мігрені геміплегічна мігрень посідає три рубрики та відноситься до мігрені з аурою.

Класифікація мігрені МКГБ-3 бета, 2013

1.1. Мігрень без аури
1.2. Мігрень з аурою
  1.2.1. Мігрень із типовою аурою
  1.2.1.1. Типова аура з головним болем
  1.2.1.2. Типова аура без головного болю
  1.2.2. Мігрень зі стовбуровою аурою
  1.2.3. Геміплегічна мігрень
  1.2.3.1. Сімейна геміплегічна мігрень (СГМ)
  1.2.3.2. Спорадична геміплегічна мігрень
1.2.4. Ретинальна мігрень
1.3. Хронічна мігрень
1.4. Ускладнення мігрені
  1.4.1. Мігренозний статус
  1.4.2. Персистируюча аура без інфаркту
  1.4.3. Мігренозний інфаркт
  1.4.4. Епілептичний напад, спричинений мігренозною аурою
1.5. Можлива мігрень
1.6. Епізодичні синдроми, які можуть поєднуватися з мігренню
  1.6.1. Шлунково-кишкові порушення, що повторюються
  1.6.1.1. Синдром циклічних блювот
  1.6.1.2. Абдомінальна мігрень
  1.6.2. Доброякісне пароксизмальне запаморочення
  1.6.3. Доброякісний пароксизмальний торти коліс

Геміплегічна мігрень – рідкісний підтип мігрені з аурою, що характеризується наявністю рухової слабкості, як прояву аури під час нападу мігрені.  Також може спостерігатися порушення чутливості або вимови. Геміплегічна мігрень – це окремий стан, при якому виникає саме моторна слабкість.

Геміплегічна мігрень може бути сімейною (сімейна геміплегічна мігрень) або спорадично виникати в окремої людини (спорадична геміплегічна мігрень). 

Сімейна геміплегічна мігрень (Familial hemiplegic migraine – FHM)

FHM є аутосомно-домінантним підтипом геміплегічної мігрені, яка є сімейною. Діагностичні критерії сімейної геміплегічної мігрені вимагають, щоб принаймні один родич першого чи другого ступеня споріднення мав напади, які відповідають діагностичним критеріям геміплегічної мігрені. Міжнародна класифікація розладів головного болю-3 класифікує FHM на чотири підтипи на основі генетичної мутації.

• FHM1 асоціюється з мутаціями в гені CACNA1A на хромосомі 19p13, яка кодує субодиницю альфа-1A кальцієвого каналу типу P/Q. FHM1 є найпоширенішим типом і становить близько 50% випадків FHM. 

FHM1 зазвичай асоціюється з дегенерацією мозочка.

• Мутації в гені ATP1A2 викликають FHM2, що становить менше 25% випадків FHM.
• Мутації в гені SCN1A викликають FHM 3.
• FHM4 діагностується, якщо не виявлено відомої генетичної мутації, пов’язаної з FHM.

Спорадична геміплегічна мігрень (Sporadic hemiplegic migraine – SHM) виникає лише в осіб без геміплегічної мігрені в сімейному анамнезі. Ці особи можуть мати або не мати сімейної історії мігрені з аурою. 

Епідеміологія

Мігрень є поширеним захворюванням, яке зустрічається у 15-20% населення.

Геміплегічна мігрень є рідкісним захворюванням, поширеність якого становить 0,01%. Датське дослідження показало, що поширеність спорадичної геміплегічної мігрені становить 0,002%, а сімейної геміплегічної мігрені – 0,003%.

Середній вік початку захворювання становить від 12 до 17 років. Співвідношення поширеності серед жінок і чоловіків коливається від 2,5 до 1 до 4,3 до 1.

Патофізіологія

Слабкість, пов’язана з геміплегічною мігренню, є проявом моторної аури. Вважається, що аура мігрені спричинена саморозповсюджуваною хвилею нейрональної та гліальної деполяризації, яка поширюється через кору головного мозку, відома як кортикальна поширена депресія.

Визначено генетичну роль, особливо для сімейної геміплегічної мігрені.

• Мутації в гені CACNA1A, розташованому на хромосомі 19p13, викликають FHM1. Цей ген відповідає за кодування субодиниці альфа-1А кальцієвого каналу типу P/Q. Пенетрантність мутації CACNA1 коливається від 67 до 89%.
• FHM2 асоціюється з мутаціями в гені ATP1A2 на хромосомі 1q23. Цей ген відповідає за кодування каталітичної субодиниці натрій/калієвої АТФази. Проникнення  варіантів ATP1A2 коливається від 63 до 87%. 
• FHM3 асоціюється з мутаціями в гені SCN1A на хромосомі 2q24, яка кодує трансмембранну альфа-субодиницю натрієвого каналу мозку. Пенетрантність цієї мутації оцінюється в 100%.
• Деякі дослідження пов’язують мутацію в гені PRRT2 із сімейною геміплегічною мігренню. PRRT2 кодує білок, який взаємодіє з білком, асоційованим із синаптосомами (SNAP25), який може відігравати певну роль у регуляції потенціалзалежних кальцієвих каналів. Дослідження, проведене в 2022 році за участю 697 пацієнтів з мігренню з геміплегією, виявило патологічні варіанти у 105 пацієнтів, і 17% з них мали варіації PRRT2. 

Відомі генетичні мутації не пояснюють всю сімейну геміплегічну мігрень, і принаймні 25% цих сімей не мають мутацій у генах, ідентифікованих на даний момент для сімейної геміплегічної мігрені.

Деякі дослідження показали, що від 10 до 20% випадків спорадичної геміплегічної мігрені можуть мати мутації в генах CACNA1A та ATP1A2 . Однак частота цих варіантів може бути набагато вищою у пацієнтів із важкою спорадичною геміплегічною мігренню, пов’язаною з іншими неврологічними симптомами.

Етіологія

Геміплегічна мігрень може бути викликана гострим стресом, недосипанням, надмірним сном, емоціями, навантаженням і травмою голови. 

Клінічна картина

Геміплегічна мігрень характеризується нападами мігрені, які включають рухову слабкість під час фази аури. Напади можуть по-різному включати сильний головний біль, мерехтливу скотому, дефект поля зору, оніміння, парестезію, однобічну слабкість, афазію, лихоманку, летаргію, кому та судоми. Симптоми можуть тривати від годин до днів або рідко тижнів, але більшість повністю зникають. Клінічні симптоми спорадичної геміплегічної мігрені не відрізняються від симптомів сімейної геміплегічної мігрені.

Частота нападів і тригери — середня частота нападів становить три на рік. Однак частота нападів досить мінлива і коливається від кількох за життя до 250 на рік. У багатьох пацієнтів частота нападів зменшується після 50 років, і геміплегічні напади можуть розвиватися в більш типові напади мігрені без геміпарезу. Незважаючи на те, що більшість нападів виникають без нього, повідомляється, що тригери нападів геміплегічної мігрені включають гострий стрес, яскраве світло, інтенсивні емоції, недостатність сну або надмірний сон, навантаження та легку травму голови. Напади також може спровокувати звичайна ангіографія.

Аура. Моторна аура є ознакою геміплегічної мігрені, але вона ніколи не є єдиним типом аури, яка має місце під час нападу геміплегічної мігрені. Завжди відчуваються дві або більше аур. Кожна з них має тенденцію розвиватися протягом 20-30 хвилин і може зайняти години на поступове покращення, як правило, починаючи з зорової аури, за якою послідовно слідують сенсорні, моторні, афатичні та стовбурові симптоми, зазвичай у такому порядку. Симптоми аури, пов’язані з мігренню («Мігрень зі стовбуровою аурою»), включають запаморочення, дизартрію, атаксію, двосторонні зорові, сенсорні або моторні симптоми, гіперакузію, шум у вухах і порушення свідомості.

Рухові симптоми найчастіше починаються в руці і поступово поширюються на всю руку, а потім на обличчя. Односторонні ознаки геміплегічної мігрені можуть змінюватися між нападами або під час них. Проте двосторонні моторні ознаки виникають у третини пацієнтів із сімейною геміплегічною мігренню, вражаючи обидві сторони або послідовно, або одночасно. Ступінь рухової слабкості може варіювати від легкої до вираженої.

У меншості рухова слабкість або інші симптоми аури можуть розвинутися гостро (тобто менш ніж за п’ять хвилин) і можуть імітувати інсульт. Аура геміплегічної мігрені часто подовжена; від 41 до 58 відсотків пацієнтів мають ауру тривалістю >60 хвилин і від 2 до 8 відсотків мають ауру тривалістю ≥24 години. У виняткових випадках оборотна геміплегія може тривати до чотирьох тижнів.

Головний біль. Більшість пацієнтів із геміплегічною мігренню мають головний біль при кожному нападі. Головний біль зазвичай виникає під час аури, найчастіше після розвитку розладів зору, але може виникати і до аури. Головний біль може бути двостороннім або одностороннім, а односторонній головний біль може бути контралатеральним або іпсилатеральним до симптомів аури. Сила головного болю коливається від легкого до нестерпного.

Інші неврологічні дані. Огляд під час нападу може виявити наявність симптому Бабінського або односторонню гіперрефлексію. Рухові та сенсорні порушення частіше зачіпають верхні, ніж нижні кінцівки. У проміжках між нападами більшість пацієнтів мають нормальне неврологічне обстеження, але більшість пацієнтів із сімейною геміплегічною мігренню типу 1 (FHM1) і меншість із сімейною геміплегічною мігренню типу 2 (FHM2) мають симптоматику залучення мозочка, включаючи ністагм, викликаний поглядом, дизартрію або атаксію ходи чи кінцівок.

Тяжкі напади. На додаток до нападів із зоровою, сенсорною, моторною, афатичною та стовбуровою аурою деякі пацієнти з геміплегічною мігренню мають більш важкі напади, що супроводжуються енцефалопатією або комою.  Енцефалопатія може проявлятися сплутаністю свідомості, збудженням, маренням, сонливістю або глибокою комою. Судоми, лихоманка, менінгізм, плеоцитоз спинномозкової рідини, набряк мозку або інфаркт мозку також можуть виникати при важких нападах. Симптоми аури важких нападів, включаючи геміплегію та порушення свідомості, можуть бути тривалими і тривати від днів до місяців до повного зникнення. У рідкісних випадках важкі напади можуть призвести до постійного ураження головного мозку, церебрального інфаркту, церебральної атрофії, глобального або регіонального гіпометаболізму, зниження когнітивних функцій або смерті.

Супутні неврологічні захворювання. Пацієнти з геміплегічною мігренню можуть мати інші супутні головні болі або неврологічні стани.

• Мігрень з аурою була пов’язана з сімейною та спорадичною геміплегічною мігренню в популяційних дослідженнях Данії; подібного зв’язку з мігренню без аури не виявлено.
• Вегетативні тригемінальні цефалгії можуть виявлятися у пацієнтів з геміплегічною мігренню. SUNCT та  SUNA є рідкісними типами головного болю, які класифікуються як вегетативні тригемінальні цефалгії, група первинних розладів головного болю, що характеризуються однобічним болем у трійчастому нерві, який виникає у зв’язку з іпсилатеральними краніальними вегетативними особливостями.
• Хронічна мозочкова атаксія може виникнути у деяких пацієнтів із сімейною геміплегічною мігренню.
• Епілепсія також була зареєстрована у пацієнтів з геміплегічною мігренню. В одному датському дослідженні повідомлялося, що 7 відсотків пацієнтів із FHM1 страждають на епілепсію. Повідомлялося про доброякісні сімейні інфантильні епілептичні синдроми у пацієнтів, у яких згодом розвинулася геміплегічна мігрень, включаючи деякі сім’ї з FHM2.

Діагностика

Діагностика геміплегічної мігрені є перш за все клінічною і іноді може бути складною. Характерною ознакою для діагностики є епізодична, оборотна, однобічна рухова слабкість, як прояв аури мігрені разом із принаймні одним іншим видом аури. Важливо виключити інші поширені патології, які потенційно можуть викликати головний біль і неврологічні розлади. Достовірний анамнез про симптоми, потенційні тригери, сімейний анамнез та інші супутні симптоми є важливими для діагностики.

Середня частота нападів становить три рази на рік. Однак у деяких випадках вони можуть досягати близько 200 на рік. Напади можуть виникати без тригерів або з тригерами. Тригери включають гострий стрес, навантаження, інтенсивні емоції, занадто мало або занадто багато сну, яскраве світло та легку травму голови. 

Діагностичний підхід. Оцінка пацієнтів із головним болем і неврологічними симптомами, де розглядається діагноз геміплегічної мігрені, включає застосування встановлених діагностичних критеріїв і клінічних досліджень для виключення іншіх діагнозів при диференціальній діагностиці. Діагноз геміплегічної мігрені ставиться, якщо виконано наступне:

• Симптоми пацієнта відповідають діагностичним критеріям. Ключовими ознаками є поява епізодичної, оборотної моторної слабкості, як прояву мігренозної аури в поєднанні принаймні з одним іншим видом аури (зорової, сенсорної, афазичної або стовбурової). Оскільки моторна аура є необхідною характеристикою для діагностики, клініцист повинен якомога чіткіше встановити, чи дійсно пацієнт відчував моторну слабкість, як симптом аури. Незважаючи на те, що це здається простим, це визначення часто є складним, оскільки пацієнти можуть сплутати або неправильно витлумачити атаксію чи оніміння, як слабкість.
• Тестування для виключення інших причин, які розглядаються в рамках диференціальної діагностики, є необхідним для пацієнтів, у яких діагноз геміплегічної мігрені не встановлено, які мають тривалі або атипові симптоми, або якщо причина гострих симптомів невизначена. Конкретні дослідження призначаються індивідуально для кожного пацієнта та керуються характеристиками симптомів.
• Щоб відрізнити сімейну геміплегічну мігрень від спорадичної, необхідно зібрати ретельний сімейний анамнез. У деяких випадках діагноз змінюється від спорадичної до сімейної геміплегічної мігрені з часом, якщо у члена сім’ї розвивається геміплегічна мігрень.

Неврологічний огляд під час нападу може показати односторонню гіперрефлексію та позитивний симптом Бабінського. Моторні та сенсорні симптоми, як правило, більш виражені у верхніх кінцівках, ніж у нижніх. Огляд між нападами зазвичай нормальний. Більшість пацієнтів з FHM1 та інші з FHM2 мають мозочкові ознаки, такі як атаксія, дизартрія та ністагм. SHM рідко асоціюється з аномаліями мозочка.

Інструментальна діагностика

Візуалізація головного мозку –  комп’ютерна томографія (КТ) і магнітно-резонансна томографія (МРТ), аналіз спинномозкової рідини (ліквору) та електроенцефалограма (ЕЕГ) можуть знадобитися, щоб виключити інші патології, особливо якщо напади почалися вперше, мають тривалі симптоми, а пацієнти не мають сімейного анамнезу. 

Зображення головного мозку (КТ або МРТ голови) під час нападів зазвичай являють собою варіант норми. У дуже небагатьох випадках у півкулі, протилежній геміпарезу, можна спостерігати набряк кори та посилення сигналу з кори або мозкових оболонок. МРТ під час гострої фази може виявити тимчасову вираженість церебральних вен, що відповідає неврологічному дефіциту. Оскільки транзиторна гіпоперфузія з наступною гіперфузією пов’язана з мігренозною аурою, гіпоперфузію без інфаркту та гіперперфузію та вазодилатацію можна спостерігати (залежно від часу візуалізації) на магнітно-резонансній перфузійно-зваженій візуалізації та ангіографії.

Пацієнти з FHM1 можуть мати атрофію мозочка. МРТ головного мозку може виявити кортикальну півкульну атрофію та кортикальний ламінарний некроз у випадках тяжкої геміплегічної мігрені. 

Електроенцефалографія (ЕЕГ) проводиться, коли є підозра на альтернативні діагнози, такі як мігрень-епілепсія з наявністю судом. 

У деяких випадках цереброспінальна рідина може виявляти неспецифічний плеоцитоз спинномозкової рідини.

Генетичне тестування не рекомендується у всіх випадках. Це може бути корисно для пацієнтів із раннім початком FHM, пов’язаного з атиповими неврологічними проявами, і для пацієнтів із FHM, коли тяжкість нападу та неврологічні прояви відрізняються від інших родичів, які страждають на це захворювання. 

Діагностичні критерії геміплегічної мігрені

Діагностичні критерії геміплегічної мігрені згідно з Міжнародною класифікацією головного болю-3 наступні:

Принаймні два напади, що відповідають критеріям мігрені з аурою

Аура складається з наступного:

• Повністю оборотна рухова слабкість
• Повністю оборотні зорові, сенсорні та/або мовні симптоми.

 Нижче наведено певні критерії, визначені Міжнародною класифікацією розладів головного болю, 3-е видання (ICHD-3), які можуть допомогти в діагностиці мігрені з аурою:

• A. Принаймні дві атаки, які відповідають критеріям B і C
• B. Один або кілька з наступних симптомів аури, які є оборотними: зорові, ретинальні, сенсорні, стовбурові, моторні, мовні.
• C. Принаймні 3 із шести наведених нижче характеристик:
  • Принаймні один симптом аури, який поступово поширюється протягом більше ніж 5 хвилин
  • Два або більше симптомів підряд
  • Принаймні один односторонній симптом аури
  • Принаймні один позитивний симптом аури
  • Кожен симптом аури триває від 5 до 60 хвилин
  • Аура супроводжується або не супроводжується головним болем протягом 60 хвилин
• D. Немає іншого діагнозу ICHD-3, який би пояснював симптоми

Діагностичні критерії сімейної геміплегічної мігрені (СГМ)

Опис: мігрень з аурою, що включає рухові симптоми у вигляді м’язової слабкості, а також наявність щонайменше одного родича першого або другого ступеня спорідненості, що має мігренозну ауру з м’язовою слабкістю.

Діагностичні критерії:

• A. Напади, що відповідають критеріям геміплегічної мігрені.
• B. Принаймні в одного родича першого чи другого ступеня спорідненості були напади, що відповідали критеріям  геміплегічної мігрені.

Діагностичні критерії спорадичної  геміплегічної мігрені (СпМГ)

Опис: мігрень з аурою, що включає рухові симптоми у вигляді м’язової слабкості, проте ні у одного з родичів першого чи другого ступеня спорідненості немає мігренозної аури з м’язовою слабкістю.

            Діагностичні критерії:

·         A. Напади, що відповідають критеріям геміплегічної мігрені.
·         B. Жоден із родичів першого чи другого ступеня не підпадає під критерії геміплегічної мігрені.

Діагностичні критерії геміплегічної мігрені

	Діагностичні критерії ICHD-3
Геміплегічна мігрень	A. Принаймні дві атаки, що відповідають критеріям B. Один або більше з наступних повністю оборотних симптомів аури: 1. зорова 2. сенсорна 3. мовленевий 4. моторна 5. стовбурова 6. ретинальна C. Принаймні три з наступних шести характеристик: 1. Принаймні один симптом аури поширюється поступово протягом 5 хвилин 2. Два або більше симптомів аури виникають послідовно 3. Кожен окремий симптом аури триває 5–60 хвилин 4. Хоча б один симптом аури є одностороннім 5. Хоча б один симптом аури є позитивним 6. Аура супроводжується або не супроводжується протягом 60 хвилин головним болем D. Аура, що складається з наступного: 1. Повністю оборотна рухова слабкість 2. Повністю оборотні зорові, сенсорні та/або мовні симптоми.
Сімейна геміплегічна мігрень (FHM)	A. Напади, що відповідають критеріям геміплегічної мігрені B. Принаймні один родич першого чи другого ступеня мав напади, що відповідають критеріям геміплегічної мігрені.
Сімейна геміплегічна мігрень типу 1 (FHM1)	A. Напади, що відповідають критеріям сімейної геміплегічної мігрені B. Була продемонстрована мутація в гені CACNA1A.
Сімейна геміплегічна мігрень типу 2 (FHM2)	A. Напади, що відповідають критеріям сімейної геміплегічної мігрені B. Була продемонстрована мутація в гені ATP1A2.
Сімейна геміплегічна мігрень типу 3 (FHM3)	A. Напади, що відповідають критеріям сімейної геміплегічної мігрені B. Була продемонстрована мутація гена SCN1A.
Сімейна геміплегічна мігрень, інші локалізації	A. Напади, що відповідають критеріям сімейної геміплегічної мігрені B. Генетичне тестування не виявило мутації в генах CACNA1A, ATP1A2 або SCN1A.
Спорадична геміплегічна мігрень (SHM)	A. Напади, що відповідають критеріям геміплегічної мігрені B. Жоден родич першого або другого ступеня не відповідає критеріям геміплегічної мігрені.

Диференціальна діагностика

Епізоди геміплегічної мігрені можуть імітувати кілька інших неврологічних станів, які можуть викликати головний біль і неврологічні розлади. 

Диференціальний діагноз включає інші форми мігрені, а також будь-який стан, який може спричинити транзиторні неврологічні ознаки та симптоми, цереброваскулярні захворювання, епілепсію з геміпарезом, інфекційні або запальні захворювання та пухлини.

Вторинний головний біль

1. Головні болі, пов’язані з травмою голови та/або шиї
2. Головні болі, пов’язані з ураженнями судин головного мозку та/або шиї
3. Головні болі, пов’язані з несудинними внутрішньочерепними ураженнями
4. Головні болі, пов’язані з різними речовинами або їх відміною
5. Головний біль, пов’язаний з інфекційними захворюваннями
6. Головний біль, пов’язаний з порушенням гомеостазу
7. Головні та лицьові болі, пов’язані з патологією черепа, шиї, очей, вух, носової порожнини, пазух,
зубів, ротової порожнини чи інших структур обличчя чи шиї
8. Головний біль, пов’язаний з психічними захворюваннями

Загальні діагностичні критерії для вторинного головного болю:

A. Будь-який головний біль, що відповідає критерію C.
B. Діагностовано інше захворювання, здатне викликати головний біль.
C. Доказ причинно-наслідкового зв’язку продемонстрованого принаймі двома такими критеріями:
1. Головний біль виникає в тісному часовому зв’язку з початком передбачуваного причинного розладу;
2. Виконується один або обидва наступні пункти:
a. головний біль значно посилився одночасно з погіршенням передбачуваного причинного розладу;
b. головний біль значно покращився одночасно з покращенням передбачуваного причинного розладу;
3. головний біль має характеристики, типові для причинного розладу;
4. існують інші докази причинно-наслідкового зв’язку.
D. Не відповідає іншому діагнозу МКГБ-3.

 Таблиця узагальнює найчастіші диференціальні діагнози, підкреслюючи основні діагностичні ознаки та поширеність розглянутих розладів. Враховуючи складність диференціальної діагностики, необхідно підходити до геміплегічної мігрені, як до діагнозу виключення більш поширених станів, які можуть викликати слабкість і головний біль. Крім того, на складність діагностики впливає частота і тривалість нападів. Насправді, у разі першого епізоду, особливо у пацієнтів із тривалою аурою, необхідно проводити багато досліджень.

Деякі відмінності включають:

• ТІА (симптоми оборотні як при ТІА, так і при геміплегічній мігрені, але симптоми ТІА більш раптові та рідше мають інші симптоми аури, такі як нудота, блювання та світлобоязнь тощо).
• Такі інфекції, як менінгіт, енцефаліт і абсцес мозку, можуть викликати головний біль і моторні симптоми; інші симптоми, такі як висип, лихоманка, аналіз спинномозкової рідини та нейровізуалізація можуть допомогти їх розрізнити.
• Пухлини головного мозку зазвичай викликають більш прогресуючі неврологічні симптоми та мають нейровізуалізаційні дані.
• Спадкові розлади, такі як мітохондріальна енцефаломіопатія з лактоацидозом та інсультоподібними епізодами (MELAS), спадкова геморагічна телеангіектазія та церебральна аутосомно-домінантна артеріопатія з підкірковими інфарктами та лейкоенцефалопатією (CADASIL), можуть викликати головний біль, а неврологічні розлади можна розпізнати за клінічними ознаками, нейровізуалізації та генетики. 
• Метаболічні порушення, такі як гомоцистинурія та дефіцит орнітинтранскарбамілази, рідко можуть проявлятися головним болем та симптомами, схожими на інсульт. 
• Альтернуюча геміплегія дитячого віку, спричинена варіантами гена ATP1A3. Ознаки, які допомагають відрізнити її від мігрені, включають когнітивні порушення, дистонію, ністагм, епілепсію та атаксію. 

Диференціальний діагноз при геміплегічній мігрені

Диференційний діагноз	Основні ознаки	Ключові відмінності	Спрямованість додаткового дослідження
Порушення мозкового кровообігу	Раптове виникнення неврологічної симптоматики	Раптовий початок (інсульт, транзиторні ішемічні атаки) проти повільного прогресування при геміплегічній мігрені Час виникнення головного болю: до початку моторних порушень та після них	Комп’ютерна томографія (КТ), магнітно-резонансна томографія (МРТ), ультразвукове дослідження сонних артерій, трансторакальна ехокардіографія, коагулограма, дослідження крові на антифосфоліпідні антитіла
Церебральна амілоїдна ангіопатія (ЦАА)	Минущі неврологічні порушення	Повторювальні характерні порушення чутливості та слабкості тривалістю декілька хвилин (при геміплегічній мігрені) Візуальні ознаки сідерозу в сірій речовині головного мозку та мікровиливи (ЦАА)	МРТ-ангіографія, МРТ для виявлення осередків кровотечі в головному мозку
Епілепсія з геміпарезом	Порушення свідомості, судоми, ригідність кінцівок	Тривалість аури до 30 хвилин на відміну від короткочасних нападів судом (зазвичай <1 хвилини)	МРТ, електроенцефалографія (ЕЕГ)
Пухлини головного мозку	Прогресування неврологічних симптомів. Потребує проведення МРТ	Полегшення головного болю при виконанні проби Вальсальви або згинанні шиї Локалізація головного болю в потиличній та лобній ділянці голови	КТ, МРТ, протонна МРТ-спектроскопія
Ускладнення променевої терапії	Променева терапія в анамнезі	МРТ-ознаки потовщення кори головного мозку Променева терапія в анамнезі (навіть через 20–30 років)	МРТ із введенням контрастної речовини
Тимчасовий головний біль з ознаками вогнищевого неврологічного дефіциту та лімфоцитозом у спинномозковій рідині (HaNDL)	Лімфоцитоз у спинномозковій рідині	У третині випадків відзначають симптоми вірусної інфекції Монофазний перебіг із мимовільною нормалізацією упродовж 3 місяців Відсутність змін при проведенні візуалізуючих досліджень	МРТ, дослідження спинномозкової рідини
Альтернуюча геміплегія дитячого віку	Порушення м’язового тонусу, епілепсія, когнітивні порушення	Ранній дебют у віці до 18 місяців Спастична геміплегія, квадроплегія, хореоатетоз та минучий ністагм Напади виникають невдовзі після пробудження	КТ або МРТ, ЕЕГ з навантаженням, генетичне дослідження (сексвестрація гена ATP1A3)
Нейроінфекція	Лабораторні ознаки інфекції в спинномозковій рідині	Наявність системних симптомів (лихоманка); ригідність шийних м’язів, психічні та поведінкові розлади (галюцинації, психоз тощо)	Клінічний аналіз крові з визначенням швидкості осідання еритроцитів, дослідження спинномозкової рідини, МРТ
Спадкові та метаболічні порушення	Генетичні мутації	Типові ознаки: мігруючий головний біль, ознаки вогнищевої неврологічної симптоматики, підвищення рівня лактату у спинномозковій рідині під час нападу, МРТ-ознаки порушень у задніх ділянках головного мозку Когнітивні порушення та раптові вогнищеві неврологічні симптоми, пов’язані зі вродженими ангіопатіями	Виявлення рівня лактату, дослідження спинномозкової рідини, ЕЕГ, КТ та/чи МРТ, біопсія м’язів, генетичний скринінг

Симптоми ТІА та геміплегічної мігрені є повністю оборотними, і нейровізуалізація часто є невиразною в обох станах. Однак і ТІА, і ішемічний інсульт зазвичай мають раптовий початок симптомів, а не поступове прогресуюче поширення одного симптому аури за іншим. Ішемічні події також рідше мають позитивні симптоми, такі як мерехтіння зору або парестезії, і рідше мають симптоми мігрені, такі як нудота, блювання, світлобоязнь і фонофобія. Винятком може бути ішемія головного мозку, викликана розшаруванням артерії на шиї, яка може мати як прогресуюче поширення симптомів, так і деякі ознаки мігрені. Мігрень з аурою є третім найпоширенішим фактором розвитку інсульту і складає приблизно 18% усіх необгрунтованих тромболітичних методів лікування. Коли у пацієнта спостерігається моторний дефіцит, це, швидше за все, вторинний головний біль (ішемічний або геморагічний інсульт), ніж первинний головний біль. Однак складніше диференціювати геміплегічну мігрень від транзиторної ішемічної атаки (ТІА), оскільки обидва стани є повністю оборотними, а нейровізуалізація часто неінформативна. Дійсно, у меншості пацієнтів було повідомлено, що напади геміплегічної мігрені можуть мати раптовий початок, і, якщо тривалість нападу є досить тривалою, клініцисти можуть неправильно діагностувати цих пацієнтів, як пацієнтів із ТІА, особливо за наявності фактора ризику ішемічного інсульту. Тим не менш, ТІА та інсульти мають раптовий початок, тоді як геміплегічна мігрень зазвичай демонструє поступове прогресуюче поширення з аурою; нейровізуалізація може бути корисною для розрізнення цих станів, але час виникнення головного болю також надає відповідну інформацію, оскільки головний біль зазвичай слідує за руховою слабкістю при геміплегічній мігрені і передує слабкості при геморагічному інсульті. Крім того, головний біль є поширеним при геморагічному інсульті, але рідко при ТІА. Геміплечіна мігрень частіше зустрічається у молодих людей.

Диференціальна діагностика геміплегічна мігрень також включає спадкові церебральні ангіопатії. Церебральна аутосомно-домінантна артеріопатія з підкірковими інфарктами (CADASIL) є найпоширенішою причиною спадкового інсульту у дорослих і спричинена мутаціями гена NOTCH3 у хромосомі 19. Що стосується геміплегічної мігрені, мігрень з аурою може бути початковим симптомом у CADASIL. Моторні симптоми, які розвиваються поступово, можуть бути присутніми у пацієнтів з CADASIL, які мають напади мігрені з аурою. Моторна аура при геміплегічні мігрені зазвичай починається в кисті, поступово поширюючись на руку та обличчя, тоді як «інсультоподібні епізоди», що нагадують класичні лакунарні синдроми, виникають при CADASIL. Поступові моторні симптоми, що нагадують геміплегічну мігрень, і гострі інсультоподібні епізоди можуть відповідати діагнозу CADASIL; отже, генетичне тестування NOTCH3 є виправданим. Когнітивний дефіцит, розлади настрою та зміни МРТ є більш поширеними при CADASIL. Нещодавно амілоїдні напади були описані як транзиторні епізоди неврологічного дефіциту, що виникають у пацієнтів з амілоїдною ангіопатією навіть за відсутності кровотечі. У у цих випадках діагноз може бути невстановленим на стандартній нейровізуалізації, але МРТ діагностично виявляє поверхневий сидероз і мікрокровотечі.

Діагноз епілепсії у дітей з геміплегічною мігренню часто ставлять неправильно. Напади з постиктальним паралічем, зокрема параліч Тодда, можна сплутати з моторною аурою. На жаль, у 7% пацієнтів із сімейною геміплегічною мігренню розвивається епілепсія, що ускладнює диференціальну діагностику. При геміплегічній мігрені прогресування триває понад 30 хвилин до годин, тоді як при епілепсії судоми короткі і зазвичай тривають хвилини. Крім того, епілепсія з геміпарезом зазвичай характеризується посмикуванням кінцівок, поворотом голови та втратою свідомості на початку нападу. Пухлини головного мозку, що супроводжуються вторинною епілепсією, зазвичай викликають прогресуючі неврологічні симптоми, і їх слід виключити за допомогою КТ або МРТ. Епілепсію з геміпарезом, пов’язану з постиктальним паралічем (Тодда), зазвичай відрізняють від геміплегічної мігрені за пароксизмальними симптомами на початку нападу, такими як посмикування кінцівок, повороти голови та втрата свідомості, а також за наявністю постиктальної сплутаності свідомості.

Наявність головного болю є основною ознакою, але багато станів можуть супроводжуватися головним болем і тимчасовими неврологічними порушеннями. Як наслідок, маски мігрені є первинними або вторинними розладами із головним болем зі спільними рисами з мігренню; слід враховувати будь-який стан, який демонструє неврологічний дефіцит за відсутності змін при проведенні нейровізуалізації. Необхідний ретельний анамнез, а потім точне загальне та неврологічне обстеження з метою виявлення ознак, які вказують на можливість вторинного головного болю або основної причини геміпарезу.

Інфекції центральної нервової системи також можуть викликати клінічну картину, подібну до геміплегічної мігрені, з лихоманкою та порушенням свідомості. Аналіз ліквору та нейровізуалізація зазвичай дозволяють чітко розрізнити ці два стани.

Синдром SMART – синдром інсультоподібних нападів мігрені після променевої терапії (SMART) може включати дискретні періоди одностороннього головного болю, геміпарезу, гемісенсорних, а також розлади зору та мови, які можуть або можуть не зникнути. SMART слід диференціювати від геміплегічної мігрені за анамнезом попереднього церебрального опромінення та характерними результатами візуалізації товстого кортикального посилення звивини. Пацієнти з синдромом SMART навряд чи мають сімейний анамнез геміплегічної мігрені та частіше мають супутні напади. Синдром «інсультоподібні напади мігрені після променевої терапії» може імітувати геміплегічну мігрень. Анамнез попереднього церебрального опромінення та типові особливості нейровізуалізації (посилення товстої коркової звивини) зазвичай дозволяють легко розпізнати цей стан. Однак цей стан часто виникає навіть через 20–30 років після церебрального опромінення, що іноді ускладнює пригадування анамнезу опромінення. Більше того, повідомлялося про посилення кортикального гадолінію при проведенні нейровізуалізації у хворих на геміплегічну мігрень. З цих причин слід перевірити будь-який анамнез попереднього церебрального опромінення.

Альтернуюча геміплегія дитячого віку  є дуже рідкісним генетичним захворюванням, спричиненим мутаціями в гені ATP1A3 і характеризується періодичними епізодами геміплегії або квадриплегії. Супутні ознаки, включаючи дистонію, епілепсію та когнітивні порушення, допомагають клініцисту в постановці правильного діагнозу.

Головний біль з неврологічним дефіцитом і лімфоцитозом (HaNDL) є рідкісним спорадичним станом, який може проявлятися епізодичним головним болем, геміпарезом та афазією, а також може мати порушення регіонального кровотоку. Проведення діагностики вимагає оцінку лімфоцитозу спинномозкової рідини. Однак, були описані випадки пацієнтів із сімейною геміплегічною мігренню FHM1 із плеоцитозом спинномозкової рідини. Однак головний біль з неврологічним дефіцитом і лімфоцитозом є монофазним із покращенням через 3 місяці, тоді як геміпленічна мігрень рецидивує протягом десятиліть. Крім того, лише меншість нападів головного болю з неврологічним дефіцитом і лімфоцитозом включає візуальні симптоми, тоді як зорова аура дуже поширена при геміплегічній мігрені.

Різні запальні або метаболічні розлади слід враховувати при диференціальній діагностиці геміплегічної мігрені, а також деякі мітохондріальні захворювання. Ці стани, включаючи рецидивуючі мігренеподібні головні болі та неврологічні розлади, розрізняють на основі їх клінічних, нейровізуалізаційних і генетичних особливостей. Нарешті, Хвороба Стерджа-Вебера (яку можна легко диференціювати за особливостями шкіри) нещодавно розглядалася як можлива причина очевидно ізольованої геміплегічної мігрені.

Пухлини головного мозку зазвичай викликають прогресуючі, а не транзиторні неврологічні симптоми, і чітко відрізняються від геміплегічної мігрені за результатами нейровізуалізації одного або кількох масових уражень.

Ускладнення геміплегічної мігрені

Мігренозний статус

Це виснажливий напад мігрені, який зазвичай триває більше 72 годин. Деякі пацієнти з мігренозним статусом потребують госпіталізації через інтенсивний біль.

Мігренозний інфаркт або інсульт

Пацієнти з мігренню з аурою мають вищий ризик інсульту. Мігренозний інфаркт – це напад мігрені у пацієнтів з аурою, при якому симптоми аури тривають більше 60 хвилин, а на нейровізуалізації присутні ознаки органічної патології –  інфаркт. 

Стійка аура без інфаркту

Це можна спостерігати у пацієнтів, у яких аура зберігається більше тижня після припинення головного болю мігрені. Пацієнти можуть мати симптоми, подібні до мігренозного інфаркту, але нейровізуалізація не показує інфаркту.

Судомний напад, викликаний аурою мігрені

Це судомний напад, який викликається нападом мігрені з аурою. Судоми зазвичай виникають протягом години після нападу мігрені.

Проблеми психічного здоров’я

Деякі пацієнти з мігренозним головним болем мають підвищений ризик великого депресивного розладу, біполярного розладу або посттравматичного стресового розладу.

Деякі рідкісні ускладнення:

• Постійний неврологічний дефіцит 
• Зниження когнітивних функцій
• Смерть

Стратегія діагностики

Додаткові обстеження для виключення іншої етіології рекомендовано у пацієнтів з гострим головним болем і неврологічними симптомами, щоб виключити інші причини слабкості, такі як інсульт або судоми, якщо:

• Симптоми тривалі або нетипові;
• Причина гострих симптомів невідома;
• Пацієнт ще не має діагнозу геміплегічної мігрені.

Конкретні дослідження призначаються індивідуально для кожного пацієнта у відповідності до симптомів.

Нейровізуалізація – візуалізація головного мозку (наприклад, магнітно-резонансна томографія (МРТ) або комп’ютерна томографія (КТ) у пацієнтів із головним болем і неврологічними ознаками може допомогти визначити альтернативні причини, такі як внутрішньочерепний крововилив, ішемічний інсульт, пухлини чи абсцеси. КТ більш доступна, ніж МРТ, і може бути кращою для виявлення субарахноїдального крововиливу або структурних аномалій, але МРТ є кращою, оскільки вона більш чутлива для інсульту, уражень задньої черепної ямки, запальних уражень та новоутворень.

Нейроваскулярні дослідження (наприклад, магнітно-резонансна ангіографія або КТ-ангіографія) можуть ідентифікувати судинні оклюзії, такі як каротидна дисекція або тромбоз церебрального венозного синуса. По можливості слід уникати звичайної контрастної церебральної ангіографії, оскільки вона, як відомо, є тригером нападів геміплегічної мігрені.

Під час нападів геміплегічної мігрені зображення головного мозку, як КТ, так і МРТ, зазвичай є нормальним. У меншості, однак, КТ або МРТ можуть виявити аномальні знахідки, пов’язані з геміплегічною мігренню, такі як кортикальний набряк і кортикальне або менінгеальне посилення контралатерально до геміпарезу. У двох невеликих дослідженнях МРТ, під час симптоматичної фази геміплегічної мігрені виявляла транзиторну вираженість церебральних вен у ділянках мозку, що відповідало неврологічним дефіцитам. У важких випадках геміплегічної мігрені МРТ головного мозку може виявити кортикальну півкульну атрофію та кортикальний ламінарний некроз. Хронічна атрофія мозочка часто спостерігається у пацієнтів із сімейною геміплегічною мігренню 1 типу (FHM1).

Крім того, кілька досліджень продемонстрували аномалії при розширених дослідженнях перфузії або ядерної візуалізації. Гіперперфузію можна виявити на МРТ перфузійно-зваженому зображенні або на однофотонній емісійній комп’ютерній томографії (SPECT), а вазодилатацію можна визначити на неінвазивній або звичайній ангіографії. В інших опублікованих клінічних випадках повідомлялося про гіпоперфузію без інфаркту, що в деяких випадках супроводжувалося звуженням судин. Ці відмінності можуть бути частково пов’язані з часом проведення візуалізаційних досліджень, оскільки аура мігрені спочатку пов’язана з транзиторною гіпоперфузією, а потім гіперперфузією.

Допоміжне обстеження – використання додаткових досліджень, таких як електроенцефалографія (ЕЕГ), має бути проведено для пацієнтів із симптомами (наприклад, втрата свідомості, судомні напади в анамнезі), що вказують на альтернативний діагноз, наприклад судомний напад.

Подібним чином, лабораторне тестування може бути корисним для оцінки конкретних станів, таких як метаболічна енцефалопатія (наприклад, гіпоглікемія або уремія).

Люмбальна пункція цереброспінальної рідини може бути корисною для оцінки специфічних станів, таких як субарахноїдальний крововилив або синдром транзиторного головного болю та неврологічного дефіциту з лімфоцитозом спинномозкової рідини (HaNDL). Переваги люмбальної пункції необхідно оцінювати порівняно з ризиком розвитку головного болю після пункції дуральної мозкової оболонки.

Генетичне тестування – генетичне тестування може бути корисним для встановлення діагнозу геміплегічної мігрені, як причини тяжких симптомів у пацієнтів без сімейного анамнезу (тобто спорадичних випадків); крім того, генетичне тестування може бути корисним у випадках сімейної геміплегічної мігрені, коли тяжкість нападу або симптоми відрізняються від тих, що спостерігаються у хворих родичів. Проте ефективність генетичного тестування є низькою у пацієнтів з геміплегічною мігренню у дорослих, особливо якщо немає пов’язаних постійних неврологічних особливостей.

Лікування

Симптоми геміплегічної мігрені можуть бути жахливими та тривожними. Встановлення правильного діагнозу та початок належного лікування має важливе значення для лікування та запобігання нападам. Лікування геміплегічної мігрені включає медикаментозне лікування абортивними та профілактичними препаратами. Сильні напади можуть потребувати госпіталізації та додаткових заходів.

Оскільки немає рандомізованих контрольованих досліджень у пацієнтів з геміплегічною мігренню, лікування залишається емпіричним, подібно до більш поширених типів мігрені, на основі невеликих досліджень та окремих опублікованих клінічних випадках.

Лікування геміплегічної мігрені покладається на контроль провокуючих факторів, і іноді важкі напади можуть вимагати госпіталізації для забезпечення балансу рідини та споживання їжі. Лихоманку та судоми можна лікувати симптоматично. Існують повідомлення про загострення перебігу геміпленічної мігрені через застосування вазоконстрикторних препаратів (ерготаміну і дигідроерготаміну) у пацієнтів із геміплегічною мігренню, що викликає занепокоєння, що вазоконстрикція може погіршити ауру. Як наслідок, використання триптанів дискутується,  вони протипоказані, тому пацієнти з геміплегічною мігренню були виключені з клінічних випробувань.

Багато авторів підтримують ідею про те, що поширена кортикальна депресія, опосередкована вивільненням глутамату та активацією рецепторів NMDA, може бути правильною мішенню для невідкладного лікування аури. Згідно з цією теорією, будь-які ліки, які пригнічують поширену кортикальну депресію, можуть бути корисними для лікування аури. Назальне введення кетаміну зменшувало тривалість аури у пацієнтів із FHM. Фуросемід і магній використовують подібний механізм, діючи при поширеній кортикальній депресії. Крім того, внутрішньовенне введення верапамілу показало ефективність для лікування, як головного болю, так і аури у пацієнтів з геміплегічною мігренню. Крім того, швидке одужання було описано у трьох пацієнтів з мутаціями CACNA1A завдяки комбінованому застосуванню стероїдів і гіпертонічних розчинів під час енцефалопатії та набряку мозку. Однак поточні дані все ще базується на окремих публікаціях клінічних випадків або дослідженнях на невеликій когорті пацієнтів, часто без підтвердженого генетичного діагнозу геміплегічна мігрень.

Поточні терапевтичні рекомендації ґрунтуються на поодиноких публікаціях клінічних випадків і пропонують можливе профілактичне лікування верапамілом і ацетазоламідом для зменшення частоти та тяжкості нападів мігрені, також запропоновано багато нових препаратів.

Пацієнти з геміплегічною мігренню можуть лікуватися тими ж абортивними та профілактичними препаратами, що й для типової мігрені з аурою, за винятком препаратів, які можуть посилити ішемію. 

Абортивне лікування мігрені включає:

• Прості або комбіновані анальгетики (парацетамол, ацетілсаліцилова кислота)
•  Нестероїдні протизапальні засоби (ібупрофен, напроксен, диклофенак)
• Триптани (Суматриптан, Золмитриптан, Ризотриптан, Елетриптан),
• Дитани (не зареєстровані в Україні)

NB! Ерготамін (для лікування саме геміплегічної мігрені не використовується)!!!

Ліки	Доза	Примітки
Верапаміл (уповільнене вивільнення)	Початкова доза: 120 мг один раз на добу Максимум: 120 двічі/тричі на день	Уникайте перевищення максимальної дози верапамілу 120 мг на добу для людей похилого віку.
Флунаризин	Початкова доза: від 2,5 до 5 мг один раз на день (увечері) Максимум: 10 мг на день	Недоступний у деяких країнах (зокрема, США).
Топірамат	Початкова доза: 25 мг один раз на добу Максимум: 100 мг двічі на день	Щотижня добову дозу збільшують на 25-50 мг залежно від переносимості. Використовується як профілактичний засіб.
Амітриптилін	Початкова: 10 мг перед сном Максимум: 50 мг перед сном	Використовується як профілактичний засіб.
Ацетазоламід	250 мг двічі на день	Повідомлялося про випадки апластичної анемії, включаючи летальні випадки.
Ламотриджин	Початкова: 25 мг на добу Максимум: 100-300 мг на день	Повільно титруйте по 25 мг щотижня або раз на два тижні. Висип може розвинутися у 10% пацієнтів протягом перших одного-двох місяців. Через ризик розвитку синдрому Стівенса-Джонсона його не слід застосовувати пацієнтам віком до 16 років.

Невідкладна терапія важких нападів

Лікування гострих епізодів в основному здійснюється за допомогою НПЗП (інтраназальний кеторолак – Асприкс) і протиблювотних засобів (метоклоопрамід).

Застосування триптанів при геміплегічній мігрені є суперечливим. Триптани та ерготаміни зазвичай протипоказані при геміплегічній мігрені через загрозу можливого звуження судин головного мозку та загрозу виникнення інсульту. Деякі фахівці також рекомендують уникати бета-блокаторів як профілактичної терапії для пацієнтів з геміплегічною мігренню, так і мігрені зі стовбуровою аурою.

Обов’язково додаються протинудотні препарати у вигляді таблеток та у вигляді ін’єкцій під час блювоти.

Пацієнти з важкими нападами геміплегічної мігрені можуть потребувати госпіталізації через лихоманку, пригнічення свідомості або судоми. На додаток до звичайного підтримуючого лікування симптомів, терапевтичні варіанти для цих нападів мігрені такі ж, як і для геміплегічних нападів мігрені з менш вираженими симптомами. Однак пацієнтам із стійкими важкими симптомами також може бути корисно лікування парентеральними препаратами, такими як кортикостероїди.

Докази на підтримку застосування кортикостероїдів базуються на окремих публікаціях клінічних випадків про випадки в педіатричній популяції. В одному випадку описано дитину зі спорадичною геміплегічною мігренню та енцефалопатією, пов’язаною з CACNA1A, у якої на МРТ спостерігалися рецидивуючі напади головного болю, судоми, геміплегія, кома та набряк мозку. Застосування метилпреднізолону по 100 мг на добу протягом п’яти днів було ефективним для дитини з геміплегічною мігренню та важкими симптомами. В іншому випадку раннє лікування важких нападів за допомогою пульс терапії кортикостероїдами і гіпертонічного розчину виявилося корисним. Лікування внутрішньовенним введенням дексаметазону (0,5 мг/кг щодня, розділених на три дози на день протягом трьох днів, з подальшим поступовим пероральним зниженням) і гіпертонічним розчином (3% фізіологічний розчин, що вводиться зі швидкістю 1,5 мл/кг на годину, скоригований для підтримки рівня натрію між 145 і 155 мекв/л протягом двох днів) було пов’язано зі зменшенням судом і тривалістю нападів. Незрозуміло, чи буде таке лікування ефективним для інших пацієнтів із важкими нападами геміплегічної мігрені.

При лікування геміплегічної мігрені зазвичай уникають триптанів і похідних ерготаміну, особливо для пацієнтів із важкими нападами, через теоретичні сумніви та неофіційні докази того, що ці ліки можуть подовжити симптоми або призвести до ішемії. У ретроспективному дослідженні «випадок-контроль» у Нідерландах, яке включало 188 пацієнтів, госпіталізованих з ішемічними подіями, і 689 пацієнтів відповідного віку та статі, повідомлялося, що надмірне використання ерготаміну було фактором ризику ішемічних ускладнень. Також повідомлялося про випадки зупинки серця, церебральних інфарктів та інфарктів спинного мозку під час застосування триптану. Крім того, у деяких пацієнтів із симптомами геміплегічної мігрені згодом може виявитися гострий ішемічний інсульт. Судинозвужувальні препарати, такі як триптани та ерготаміни, можуть посилити церебральну ішемію, тому вважаються протипоказаними пацієнтам із гострим інсультом.

Проте теоретичне занепокоєння щодо посилення церебральної вазоконстрикції у пацієнтів із геміплегічною мігренню ґрунтується головним чином на відносно застарілій судинній теорії мігрені, і деякі стверджують, що протипоказання для триптанів слід переглянути. Пацієнти з геміплегічною мігренню були виключені з більших рандомізованих контрольованих досліджень, які оцінювали триптани для лікування мігрені через історичні проблеми щодо вазоконстрикції. Обмежені наявні дані свідчать про те, що триптани не підвищують ризик ішемічних подій при застосуванні особам із геміплегічною мігренню. У ретроспективному дослідженні 76 пацієнтів із геміплегічною мігренню, наприклад, триптани виявилися корисними та безпечними для лікування фази головного болю. Не було повідомлено про ішемічні інсульти чи постійні неврологічні ускладнення, хоча в одного пацієнта був тривалий напад геміплегічної мігрені, яка тривала протягом кількох місяців після лікування триптаном. В іншій ретроспективній серії 13 пацієнтів із мігренню зі стовбуровою аурою  (мігрень базилярного типу), геміплегічною мігренню та тривалою аурою, які піддавалися дії триптанів, не було підвищеного ризику побічних ефектів.

Деякі фахівці з головного болю також уникають призначення бета-блокаторів і внутрішньовенних дигідропіридинових блокаторів кальцієвих каналів як профілактичну терапію для пацієнтів із геміплегічною мігренню, мігренню зі стовбуровою аурою (мігрень базилярного типу) або мігренню з тривалою аурою. Викликає занепокоєння, що бета-блокатори потенційно можуть подовжити симптоми, обмежити компенсаторну церебральну вазодилататорну ємність або призвести до церебральної ішемії. Внутрішньовенне введення дигідропіридинових блокаторів кальцієвих каналів може потенційно призвести до церебральної гіпоперфузії. В одному описаному випадку внутрішньовенне введення німодипіну, можливо, спровокувало напад під час тривалого нападу геміплегічної мігрені у пацієнта з сімейною геміплегічною мігренню 2 типу (FHM2).

Профілактичне лікування

• β-адреноблокатори (пропранолол, метопролол) – при геміплегічній мігрені деякі фахівці не рекомендують;
• блокатори кальцієвих каналів (верапаміл, німодипін, флунаризин);
• антидепресанти: трициклічні (амітриптілін); селективні інгібітори зворотнього захоплення серотоніну та норадреналіну   (венлафаксин);
• антиконвульсанти (ламотриджин, вальпроєва кислота, топірамат);
• препарати ботулінічного токсину;
• моноклональні антитіла.

Блокатори кальцієвих каналів – Верапаміл використовується як профілактичний та абортивний засіб при геміплегічній мігрені. Інші препарати, які використовуються для профілактичного лікування, включають флунаризин, кетамін, ламотриджин.

Для профілактичного лікування пацієнтам з геміплегічною мігренню рекомендується початкова терапія верапамілом, флунаризином. Пацієнтам, які не реагують на ці ліки, слід спробувати ламотриджин, особливо пацієнтам, у яких симптоми аури переважають головний біль.

Іншими профілактичними препаратами, які можна використовувати (як і при інших типових мігренях з аурою), є амітриптилін, топірамат і вальпроєва кислота.

Деякі фахівці також рекомендують уникати бета-блокаторів у якості профілактичної терапії для пацієнтів з геміплегічною мігренню, так і мігрені зі стовбуровою аурою.

Препарат	Фармакологічна дія	Спосіб введення	Клінічний ефект	Ступінь доказовості
Аура, гострий період
Верапаміл	Антагоніст кальцію та кальцієвих каналів, блокатор повільних кальцієвих каналів L-типу з менш помітним впливом на інші типи кальцієвих каналів	Початкову дозу 5 мг вводять внутрішньовенно упродовж 5 хвилин із подальшим застосуванням у дозі 120 мг/добу	Суттєве зменшення вираженості головного болю, залишкові ознаки неврологічних симптомів у пацієнтів із генними порушеннями	Низький
Кетамін	Антагоніст NMDA-рецепторів (іонотропних рецепторів глутамату)	Інтраназально	Зменшує вираженість клінічних симптомів у 45% пацієнтів	Низький
Триптани	Антагоністи 5-НТ1-серотонінових рецепторів	Перорально чи підшкірно	Призводить до зменшення вираженості клінічних проявів у 62% пацієнтів, однак викликає побічні ефекти (біль у грудній клітині, нудоту, втомлюваність)	Суперечливий
Пульс-терапія кортикостероїдами та інфузія гіпертонічних розчинів	Кортикостероїди: непряме пригнічення активності кальцієвих каналів (зарядпозитивних) Гіпертонічні розчини: невідомий	Внутрішньовенно дексаметазон у дозі 0,5 мг/кг/добу тричі на день упродовж 3 днів із подальшим застосуванням пероральної форми з поступовим зниженням дози Гіпертонічний розчин 3% у дозі 1,5 мл/кг/год (Na 145–155 мЕкв/л)	Швидке зменшення вираженості та тривалості клінічних симптомів у пацієнтів з енцефалопатією та набряком головного мозку (переважно у пацієнтів з генетичними порушеннями)	Низький
Прохлорперазин	Антагоніст дофамінових рецепторів 2-го типу Фізіологічний блокатор кальцію	Внутрішньовенно	Зменшує тривалість аури	Припущення
Налоксон	Антагоніст опіатних рецепторів	Внутрішньовенно в дозі 0,4 мг	Усуває неврологічні симптоми	Припущення
Фуросемід	Можливе пригнічення кальцієвих каналів	Внутрішньовенно	Вірогідний ефект у разі тривалої аури (два пацієнти)	Припущення
Профілактика
Верапаміл	Антагоніст кальцію та кальцієвих каналів, блокатор повільних кальцієвих каналів L-типу з менш помітним впливом на інші типи кальцієвих каналів	120 мг перорально 2–3 рази на добу	Зменшує вираженість клінічних проявів нападу при геміплегічні мігрені	Низький
Ацетазоламід	Невідома	250–500 мг 2  рази на добу	Покращує клінічний стан та зменшує вираженість неврологічних симптомів у пацієнтів із генетичними порушеннями	Низький
Флунаризин	Неселективний антагоніст кальцієвих та дофамінових рецепторів Антагоніст гістамінових та 5-НТ-серотонінових рецепторів	10 мг/добу перорально	Достатня ефективність та переносимість	Низький
Ламотриджин	Блокатор натрієвих каналів	Перорально	Ефективність невідома	Низький
Мемантин та декстрометрофан	Антагоніст рецепторів NMDА	Перорально	Покращує когнітивні та поведінкові функції	Низький
Телкагепант	Антагоніст CGRP-рецепторів (кальцитонін гензв’язаний пептид)	Перорально	Ефективність мінімальна	Низький
Онаботулотоксин	Невідома	Підшкірно	Зниження частоти та вираженості аури	Низький
Топірамат	Невідома	Перорально	Низька ефективність	Низький

Також необхідно уникати тригери для виникнення головного болю при геміплегічній мігрені (усунення стресів, нормалізація сну та способу життя, не вживання алкоголю, шоколаду, копченостей, цитрусових, твердих сортів сирів).

Немедикаментозна терапія

Нейромодуляція (в Україні не зареєстрована).

Прогноз

У більшості пацієнтів з геміплегічною мігренню симптоми аури повністю зникають, хоча вони можуть бути тривалими. У рідкісних випадках геміплегічна мігрень призводить до постійного неврологічного дефіциту, церебральних інфарктів, зниження когнітивних функцій або смерті. Погані результати часто пов’язані з раннім початком геміплегічної мігрені з важкими нападами, повторюваною комою або судомами. Частота нападів зменшується після 50 років, оскільки геміплегічні напади еволюціонують у більш типові напади мігрені без рухових симптомів. Мігрень з аурою підвищує ризик інсульту в окремих людей, і важливо пам’ятати, що пацієнти з геміплегічною мігренню можуть мати інсульти. Крім того, гострі ішемічні інсульти також можуть виникнути у цих осіб через судинні фактори ризику.

Висновки

Геміплегічна мігрень є складним моногенним розладом, пов’язаним з мутацією в генах, що кодують транспортери іонів. Проте наші знання про патофізіологію геміплегічної мігрені розвиваються завдяки новим ідеям, отриманим за останні  роки.

Діагноз геміплегічна мігрень є клінічним, але для визначення генетичного підтипу необхідне генетичне тестування. Нейровізуалізація з МРТ і нейрофізіологічні методи відіграють важливу роль у диференціальній діагностиці від станів, які можуть спричинити транзиторний неврологічний дефіцит, імітуючи напад геміплегічної мігрені.

Існує небагато доказів для препаратів для лікування гострої ситуації під час нападів і профілактичного лікування верапамілом і ацетазоламідом для зменшення частоти та тяжкості нападів мігрені. Абортивне лікування є досить ефективним, якщо його розпочати на ранній стадії захворювання, однак поточні терапевтичні рекомендації базуються на окремих повідомленнях, які не мають адекватних доказів через відсутність контрольованих досліджень. Отже, ліки, які можуть усунути довготривалі та докучливі симптоми аури, користуються попитом.

Наше розуміння патофізіології геміплегічної мігрені покращилося за останні роки. Останні досягнення покращили наше розуміння патогенезу геміплегічної мігрені. Кілька препаратів можуть бути кандидатами на можливе використання в клінічній практиці, але їхні профілі ефективності та безпеки мають бути продемонстровані.

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

Література

1. Anttila V, Wessman M, Kallela M, Palotie A. Genetics of migraine. Handb Clin Neurol. 2018;148:493-503. PubMed
2. Black DF. Sporadic hemiplegic migraine. Curr Pain Headache Rep. 2004 Jun;8(3):223-8. PubMed
3. De Cunto A, Bensa M, Tonelli A. A case of familial hemiplegic migraine associated with a novel ATP1A2 gene mutation. Pediatr Neurol. 2012 Aug;47(2):133-6. PubMed
4. Di Stefano V, Rispoli MG, Pellegrino N, et al Diagnostic and therapeutic aspects of hemiplegic migraine Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 2020;91:764-771. link
5. Ducros A. [Familial and sporadic hemiplegic migraine]. Rev Neurol (Paris). 2008 Mar;164(3):216-24. PubMed
6. Ducros A, Denier C, Joutel A, Cecillon M, Lescoat C, Vahedi K, Darcel F, Vicaut E, Bousser MG, Tournier-Lasserve E. The clinical spectrum of familial hemiplegic migraine associated with mutations in a neuronal calcium channel. N Engl J Med. 2001 Jul 05;345(1):17-24. PubMed
7. Evans RW. Diagnostic Testing for Migraine and Other Primary Headaches. Neurol Clin. 2019 Nov;37(4):707-725. PubMed
8. Kors EE, Haan J, Giffin NJ, Pazdera L, Schnittger C, Lennox GG, Terwindt GM, Vermeulen FL, Van den Maagdenberg AM, Frants RR, Ferrari MD. Expanding the phenotypic spectrum of the CACNA1A gene T666M mutation: a description of 5 families with familial hemiplegic migraine. Arch Neurol. 2003 May;60(5):684-8. PubMed
9. Jen J. Familial Hemiplegic Migraine. In: Adam MP, Mirzaa GM, Pagon RA, Wallace SE, Bean LJH, Gripp KW, Amemiya A, editors. GeneReviews^® [Internet]. University of Washington, Seattle; Seattle (WA): Jul 17, 2001. PubMed
10. Hansen JM, Hauge AW, Ashina M, Olesen J. Trigger factors for familial hemiplegic migraine. Cephalalgia. 2011 Sep;31(12):1274-81. PubMed
11. Kopishinskaya SV, Gustov AV. [Genetic aspects of migraine]. Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova. 2015;115(7):124-129. PubMed
12. Lykke Thomsen L, Kirchmann Eriksen M, Faerch Romer S, Andersen I, Ostergaard E, Keiding N, Olesen J, Russell MB. An epidemiological survey of hemiplegic migraine. Cephalalgia. 2002 Jun;22(5):361-75. PubMed
13. Ophoff RA, Terwindt GM, Vergouwe MN, van Eijk R, Oefner PJ, Hoffman SM, Lamerdin JE, Mohrenweiser HW, Bulman DE, Ferrari M, Haan J, Lindhout D, van Ommen GJ, Hofker MH, Ferrari MD, Frants RR. Familial hemiplegic migraine and episodic ataxia type-2 are caused by mutations in the Ca2+ channel gene CACNL1A4. Cell. 1996 Nov 01;87(3):543-52. PubMed
14. Riant F, Ducros A, Ploton C, Barbance C, Depienne C, Tournier-Lasserve E. De novo mutations in ATP1A2 and CACNA1A are frequent in early-onset sporadic hemiplegic migraine. Neurology. 2010 Sep 14;75(11):967-72. PubMed
15. Russell MB, Ducros A. Sporadic and familial hemiplegic migraine: pathophysiological mechanisms, clinical characteristics, diagnosis, and management. Lancet Neurol. 2011 May;10(5):457-70. PubMed
16. Thomsen LL, Eriksen MK, Roemer SF, Andersen I, Olesen J, Russell MB. A population-based study of familial hemiplegic migraine suggests revised diagnostic criteria. Brain. 2002 Jun;125(Pt 6):1379-91. PubMed
17. Thomsen LL, Kirchmann M, Bjornsson A, Stefansson H, Jensen RM, Fasquel AC, Petursson H, Stefansson M, Frigge ML, Kong A, Gulcher J, Stefansson K, Olesen J. The genetic spectrum of a population-based sample of familial hemiplegic migraine. Brain. 2007 Feb;130(Pt 2):346-56. PubMed
18. Fedak EM, Zumberge NA, Heyer GL. The diagnostic role for susceptibility-weighted MRI during sporadic hemiplegic migraine. Cephalalgia. 2013 Nov;33(15):1258-63. PubMed
19. Sugrue G, Bolster F, Crosbie I, Kavanagh E. Hemiplegic migraine: neuroimaging findings during a hemiplegic migraine attack. Headache. 2014 Apr;54(4):716-8. PubMed
20. Sánchez-Albisua I, Schöning M, Jurkat-Rott K, Lerche H. Possible effect of corticoids on hemiplegic attacks in severe hemiplegic migraine. Pediatr Neurol. 2013 Oct;49(4):286-8. PubMed
21. Uchitel J, Wallace K, Tran L, Abrahamsen T, Hunanyan A, Prange L, Jasien J, Caligiuri L, Pratt M, Rikard B, Fons C, De Grandis E, Vezyroglou A, Heinzen EL, Goldstein DB, Vavassori R, Papadopoulou MT, Cocco I, Moré R, Duke AHC Research Group. French AHC Consortium. Arzimanoglou A, Panagiotakaki E, Mikati MA. Alternating hemiplegia of childhood: evolution over time and mouse model corroboration. Brain Commun. 2021;3(3):fcab128. [PMC free article] PubMed
22. Peer Mohamed B, Goadsby PJ, Prabhakar P. Safety and efficacy of flunarizine in childhood migraine: 11 years’ experience, with emphasis on its effect in hemiplegic migraine. Dev Med Child Neurol. 2012 Mar;54(3):274-7. PubMed
23. Stam AH, Louter MA, Haan J, de Vries B, van den Maagdenberg AM, Frants RR, Ferrari MD, Terwindt GM. A long-term follow-up study of 18 patients with sporadic hemiplegic migraine. Cephalalgia. 2011 Jan;31(2):199-205.PubMed