З огляду на значну поширеність фібриляції передсердь у загальній популяції, важливість своєчасної діагностики, оптимального лікування з метою попередження виникнення ускладнень, ми вирішили відповісти на найпоширеніші питання, пов’язані з веденням пацієнта з фібриляцією передсердь у клінічній практиці.

1. Які форми фібриляції передсердь існують?

На сьогоднішній день виділяють такі форми фібриляції передсердь: вперше діагностована, пароксизмальна, персистуюча, тривало-персистуюча та постійна.

Вперше виявлена (діагностована) ФП ‒ це епізод ФП, діагностований вперше в житті пацієнта, незалежно від клінічних симптомів або тривалості аритмії.

Пароксизмальна форма ‒ це епізод ФП, яка завершується спонтанно або в результаті  медичного втручання впродовж 7 днів від початку.

Персистуюча форма ‒ це епізод ФП тривалістю більше 7 днів, включно з епізодами, перерваними в результаті  медичного втручання  (фармакологічна або електрична кардіоверсія) ≥ 7 днів від початку.

Тривало-персистуюча форма – це епізод ФП тривалістю ˃12 місяців, у випадку обрання стратегії відновлення ритму.

Постійна форма ‒ це форма ФП, у відношенні до якої пацієнтом та лікарем прийнято спільне рішення відмовитися від спроб відновити/підтримувати синусовий ритм.  Це ключова відмінність постійної форми ФП від тривало-персистуючої. У випадку перегляду стратегії на користь відновлення синусового ритму, постійна форма ФП має бути перейменована на тривало-персистуючу ФП.

2. Які симптоми виникають у пацієнтів з фібриляцією передсердь та як оцінити їх тяжкість?

Фібриляція передсердь у більшості випадків супроводжується  появою у пацієнта відчуття серцебиття, перебоїв в роботі серця, задишки, дискомфорту в грудній клітці, головокружінням, зниженням толерантності до фізичних навантажень.

Для оцінки тяжкості клінічних проявів фібриляції передсердь використовується шкала EHRA.

	Симптоми	Опис
1	відсутні	ФП не викликає симптомів
2a	легкі	симптоми не порушують нормальної щоденної активності
2b	помірні	симптоми не порушують нормальної щоденної активності, проте викликає неприємні відчуття у пацієнта
3	тяжкі	симптоми обмежують нормальну щоденну активність
4	симптоми, які роблять нормальне функціонування неможливим	симптоми унеможливлюють нормальне функціонування пацієнта

Утім, нерідко фібриляція передсердь може протягом тривалого часу залишатися непоміченою через безсимптомний перебіг і діагностується  випадково під час реєстрації ЕКГ.

3. Які методи обстеження, окрім ЕКГ, є обов’язковими для пацієнта з діагностованою ФП?

Окрім ЕКГ у 12 відведеннях усім пацієнтам з фібриляцією передсердь необхідно виконати:

• розгорнутий клінічний аналіз крові;
• біохімічний аналіз крові (оцінка функції нирок, визначення рівня електролітів);
• гормональне дослідження (оцінка функції щитоподібної залози);
• трансторакальне УЗД серця.

За окремими показаннями також можливе проведення амбулаторного моніторингу ЕКГ (оцінка ефективності контролю частоти серцевих скорочень, виявлення пауз або брадикардії), трансезофагального УЗД серця (для виявлення тромбу в лівому передсерді), електрофізіологічного дослідження та інших методів обстеження.

4. Які основні підходи в лікуванні пацієнтів з ФП?

Ключовими задачами в лікуванні пацієнтів з ФП є:

• попередження тромбоемболічних ускладнень за рахунок призначення антикоагулянтів;
• контроль симптомів завдяки контролю частоти шлуночкових скорочень або ритму серця;
• корекція факторів серцево-судинного ризику та супутніх захворювань.

5. Як визначити ризик тромбоемболічних ускладнень у пацієнтів з ФП?

Для оцінки ризику тромбоемболічних ускладнень у пацієнтів з ФП використовується шкала CHA₂DS₂-VASc.

Відповідно до рекомендації Європейського товариства кардіологів (2020р):

• при сумі балів 0 у чоловіків та 1 у жінок ризик тромбоемболічних ускладнень вважається низьким, що не вимагає призначення антитромботичних препаратів;
• при сумі балів 1 у чоловіків та 2 у жінок призначення оральних антикоагулянтів можна розглянути в індивідуальному порядку після зваження усіх потенційних ризиків та користі;
• при сумі балів ≥2 у чоловіків та ≥3 у жінок ризик тромбоемболічних ускладнень вважається високим, рекомендоване призначення оральних антикоагулянтів.

6. Як визначити ризик геморагічних ускладнень у пацієнтів з ФП?

Для визначення ризику геморагічних ускладнень у пацієнтів з ФП використовується шкала HAS-BLED.

При сумі балів за шкалою HAS-BLED ≥3 ризик геморагічних ускладнень вважається високим. Рекомендовано запровадити заходи щодо корекції/усунення змінних факторів ризику кровотечі, регулярний огляд та тривале спостереження за пацієнтом.

Необхідно зауважити, що високий геморагічний ризик не може бути причиною для повної відмови від антикоагулянтів.

7. У яких випадках показане відновлення синусового ритму? Які методи кардіоверсії при ФП існують?

Стратегія відновлення синусового ритму (кардіоверсія) показана симптомним пацієнтам (особливо пацієнтам з тяжкими симптомами або скомпрометованою гемодинамікою) з метою зменшення клінічних проявів аритмії та покращення якості життя.

Окрім цього, кардіоверсія має переваги у пацієнтів молодого віку; при  першому епізоді ФП; розвитку кардіоміопатії, зумовленої тахікардією; при нормальних або незначно зміненому лівому передсердю; за відсутності або за незначної супутньої патології; при неможливості адекватного контролю частоти серцевих скорочень; якщо епізод ФП був викликаний якимось гострим станом (наприклад, пневмонія, вживання алкоголю, електролітні порушення); при наявності бажання у пацієнта.

Основними методами відновлення синусового ритму є електрична та фармакологічна кардіоверсія.

Невідкладна електрична кардіоверсія показана при:

• епізоді ФП з високою частотою шлуночкових скорочень (ЧСС>250 уд/хв), на тлі гострого інфаркту міокарда, нестабільної стенокардії;
• епізоді ФП, який супроводжується симптоматичною гіпотензією, гострою або прогресуючою хронічною серцевою недостатністю;
• тяжкому епізоді ФП, який не піддається медикаментозному лікуванню.

Планова електрична кардіоверсія показана при:

• неефективності медикаментозної терапії;
• непереносимості антиаритмічних препаратів або ризику, пов’язаному з їх призначенням;
• прогресуванні серцевої недостатності, погіршенні адекватної перфузії серця, мозку, нижніх кінцівок, пов’язаному з тахіаритмією;
• вказанні в анамнезі електричної кардіоверсії як єдиного ефективного методу лікування аритмії у пацієнта.

У інших випадках можливе застосування фармакологічної кардіоверсії з використанням антиаритмічних препаратів, вказаних нижче.

Препарати	Дозування	Протипоказання
Аміодарон	5-7 мг/кг в/в впродовж 1-2 год, з наступним в/в введенням 50 мг/год (максимум 1,2г впродовж 24 год)	Застосовується з обережністю при одночасному прийомі препаратів, що подовжують інтервал QT.
Флекаінід	200-300 мг перорально або 2 мг/кг  в/в впродовж 10 хв	Не використовується при структурній патології серця та/або ішемічній хворобі серця, при подовженому інтервалі QT, при ураженнях провідної системи серця.
Пропафенон	450-600 мг перорально або 1,5-2,0 мг/кг в/в впродовж 10 хв	Протипоказаний при ІХС, при серцевій недостатності зі зниженою фракцією викиду лівого шлуночка, при подовженому інтервалі QT, при синдромі Бругада, при значній гіпотензії, при ураженнях провідної системи серця.
Ібутилід	1 мг в/в впродовж 10 хв (0,01 мг/кг при вазі тіла˂60 кг)	Протипоказаний при подовженому інтервалі QT

8. Від чого залежить вибір антиаритмічного препарату для фармакологічної кардіоверсії?

Вибір оптимального антиаритмічного препарату залежить перш за все від його безпечності у конкретного пацієнта:

• у пацієнтів без структурної патології серця можливе використання будь-якого з перелічених вище антиаритмічних препаратів (безумовно, за відсутності протипоказань);
• у пацієнтів зі структурною патологією серця (гіпертрофія, ішемія, застійна серцева недостатність) препаратом вибору в Україні є аміодарон.

9. У яких випадках рекомендована стратегія контролю частоти ритму, а не його відновлення? Які препарати використовуються для цього?

Стратегія контролю частоти скорочень  показана:

• в якості фонової терапії усім пацієнтам з ФП;
• безсимптомним пацієнтам або пацієнтам з мінімальними симптомами ФП;
• пацієнтам в разі неефективності терапії з відновлення синусового ритму;
• пацієнтам, якщо ризики відновлення синусового ритму переважають користь.

Інтенсивність зниження частоти серцевих скорочень у пацієнта з ФП залежить від клінічної симптоматики. У безсимптомних пацієнтів або у пацієнтів з нетяжкими симптомами ФП можливий більш гнучкий контроль ЧСС (зниження та утримання ЧСС на рівні ˂110 уд/хв. у стані спокою). Якщо пацієнт залишається симптомним, ЧСС має бути знижена до такого рівня, при якому симптоми аритмії зникнуть або будуть легко переноситися пацієнтом.

У пацієнтів з тяжкими симптомами застосовується стратегія жорсткого контролю ЧСС (цільова ЧСС˂80 уд/хв. у стані спокою та ˂110 уд/хв. при фізичному навантаженні), для оцінки безпечності такого підходу слід провести добове амбулаторне моніторування ЕКГ для виявлення пауз та брадикардії.

Препарати	В/в ведення	Підтримуюча доза	Протипоказання
Бета-блокатори			Бета-блокатори протипоказані при гострій серцевій недостатності; бронхоспазмі в анамнезі; при бронхіальній астмі використовуйте бета1-блокатори
Метопрололу тартрат	2,5-5 мг в/в болюсно	25-100 мг 2 рази на день
Метопрололу сукцинат	–	50-400 мг 1 раз на день
Бісопролол	–	1,25-20 мг 1 раз на день
Атенолол	–	25-100 мг 1 раз на день
Есмолол	500 мкг/кг в/в болюсно впродовж 1 хв, з наступним введенням 50-300 мкг/кг/хв	–
Небіволол	–	2,5-10 мг 1 раз на день
Карведілол	–	3,125-50 мг 2 рази на день
Антагоністи кальцієвих каналів			Протипоказані при серцевій недостатності зі зниженою фракцією викиду
Верапаміл	2,5-10 мг в/в болюсно впродовж 5 хв	40 мг 2 рази на день до 480 мг (з пролонгованим вивільненням) 1 раз на день
Дилтіазем	0,25 мг/кг в/в болюсно впродовж 5 хв, потім 5-15 мг/год	60 мг 3 рази на день до 360 мг (з пролонгованим вивільненням)  1 раз на день
Серцеві глікозиди
Дігоксин	0,5 мг в/в болюсно	0,0625-0,25 мг 1 раз на день	Перевірте функцію нирок перед початком терапії, при зниженій функції нирок доза має бути скоригована
Інші препарати
Аміодарон	300 мг, попередньо розчинений у 200 мл 5% глюкози в/в  крапельно впродовж 30-60 хв	200 мг 3 рази на день впродовж тижнів з наступним зниженням дози до 200 мг  1 раз на день	Протипоказаний при патології щитоподібної залози

10. Що означає підхід “таблетка в кишені” для пацієнтів з ФП?

В окремих пацієнтів з ФП, епізод якої розпочався нещодавно, та без значущої структурної патології серця, можливий самостійний пероральний прийом однократної високої дози пропафенону для відновлення синусового ритму. Утім, необхідно зауважити, що попередньо необхідно пересвідчитися у безпечності такого лікування (наприклад, якщо пропафенон успішно використовувався в якості антиаритміка під час перебування пацієнта в умовах стаціонару).

Дана стаття має ознайомлювальний характер. Самолікування може бути шкідливим для вашого здоров’я. Застосування будь-яких препаратів, що згадані в даній статті, можливе лише за призначенням та наглядом лікаря.

Використана література:

1. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed  in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACT). European Heat Journal (2020), 42,373-498. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612.
2. Наказ МОЗ України №597 від 15.06.2016 “Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги при фібриляції передсердь”.

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

Читайте також:

Онлайн калькулятор CHA2DS2-VASс

Онлайн калькулятор HAS-BLED