Анкілозуючий спондилоартрит

Визначення

Анкілозуючий спондилоартрит (або хвороба Бєхтєрєва) – хронічний, переважно прогресуючий запальний процес невідомої етіології, що уражає головним чином крижово-клубові суглоби, суглоби хребта, фіброзні кільця і зв’язки хребта, а також переферичних суглобів, що призводить до їх поступового анкілозу, а також асоціюється з ураженням інших органів (ШКТ, очі, серце, шкіра та інші).

Етіологія

Ревматологічні захворювання можуть бути спричинені різними факторами, але анкілозуючий спондилоартрит не має встановленої причини виникнення даного стану. Але серед можливих факторів ризику розвитку анкілозуючого спондилоартриту виділяють:

  • вік (як правило, до 45 років)
  • стать (частіше у чоловіків)
  • обтяжений сімейний анамнез (наявність у близьких родичів подібних симптомів або встановленого анкілозуючого спондилоартриту)

Велике значення в його розвитку має генетична детермінованість, генетичний маркер HLA-B27.

Патогенез

Кілька елементів є важливими в патогенезі анкілозуючого спондилоартриту, групи захворювань з різноманітними клінічними проявами, які включають ураження кількох різних структур. Ці елементи включають взаємодію в контексті певного генетичного фону між мікробіомом кишечника, вродженими лімфоїдними клітинами та механічним впливом на анатомічні структури, які є мішенями захворювання. Ці структури включають, для аксіальної форми анкілозуючого спондилоартриту структури вздовж осьового скелета, а для периферичної форми – периферичні структури та периферичні суглоби. У місцях патології основними медіаторами є фактор некрозу пухлини (TNF) альфа та інтерлейкін (IL) 17.

Найбільший окремий генетичний внесок робить ген людського лейкоцитарного антигену (HLA) B27, але присутність HLA-B27 не є абсолютно необхідною. Крім того, також задіяні гени, що не належать до HLA.

Основним викликом для дослідників є те, що в ентезах, де зв’язки прикріплені до хрящів у хребцях, відбуваються два різні процеси, які можуть здатися парадоксальними. Одним є запалення, іноді з руйнуванням кістки (остеокластичний процес), тоді як іншим процесом є утворення нової кістки, що призводить до синдесмофітів (остеобластичний процес). У найгіршому випадку утворення нової кістки може перетворити весь хребетний стовп на жорсткий бамбуковий хребет, що є ознакою важкого анкілозуючого спондилоартриту. Комплексна гіпотеза патогенезу повинна стосуватися як запальних остеокластичних, так і остеобластних процесів.

Серед різноманітності таргетної терапії, перевіреної у клінічних дослідженнях для лікування анкілозуючого спондилоартриту, які вважаються ефективними, спрямовані на одну з трьох мішеней: циклооксигеназу (ЦОГ), фактор некрозу пухлини (TNF) альфа та інтерлейкін (IL) 17:

Циклооксигеназа – інгібування ЦОГ нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗП) є дуже ефективним у контролі активності захворювання. Ймовірно, це тому, що ферменти ЦОГ необхідні для генерації прозапальних сполук, простагландинів.

TNF-альфа та IL-17 – TNF є плейотропним цитокіном, який виділяється іншими клітинами макрофагами, нейтрофілами та лімфоцитами. Це сильний індуктор безлічі медіаторів запалення. Мішенями терапевтичних блокаторів TNF є система вродженої імунної відповіді, система простагландинів, макрофаги та шлях підсилювача легких ланцюгів каппа ядерного фактора активованих В-клітин (NF-kB), а також шляхи, розташовані нижче за NF- kB.  Для блокування IL-17 потрібні специфічні блокатори IL-17. У сімействі IL-17 є шість членів, названих IL-17A – IL-17F. Оскільки IL-17A характеризується найкраще, термін IL-17, загалом, відноситься до IL-17A. Взаємодія IL-17A з його рецепторами призводить до каскаду шляхів, що призводить до активації факторів транскрипції NFkB, AP-1 і C/EBP. Вони індукують активацію генів, що кодують численні запальні цитокіни, хемокіни та металопротеїнази. Отже, IL-17A, як і TNF-альфа, також є регулятором сімейства медіаторів. IL-17A також діє в циклі позитивного зворотного зв’язку, посилюючи виробництво та вплив IL-17A. В результаті цих взаємодій IL-17A має клінічний ефект, такий же потужний, як і TNF-альфа.

Події, які сприяють патогенезу спондилоартриту, не є лінійно пов’язаною серією каскадів. Це складна мережа взаємодій, яка включає:

● Осьовий скелет і його ентези

● Периферичні ентези і суглоби

● Генетичні впливи

● Вроджена і, можливо, також адаптивна імунна система

● Кишечник

Існують значні відмінності між цими елементами, що пояснює величезну різноманітність клінічних проявів у пацієнтів зі анкілозуючим спондилоартритом.

Для пацієнтів з мікроскопічними ураженнями кишечника процеси захворювання, ймовірно, починаються в кишечнику, де кілька типів швидко реагуючих клітин, таких як вроджені лімфоїдні клітини (ILC), які виробляють IL-17 (прозапальний цитокін) та IL-22, активуються спондилоартропатія-специфічна кишкова мікробіота. Вроджені імунні клітини, активовані в кишечнику, мігрують до ентезів і суглобів, викликаючи запальний процес, у якому також бере участь TNF-альфа. IL-17 викликає кістково-ерозивний процес. Самі ентези також містять кілька типів цих клітин, які можуть бути активовані за допомогою механічного впливу для генерації IL-17. Патогенні події при анкілозуючій спондилоартропатії відбуваються на складному генетичному фоні. Основним геном є людський лейкоцитарний антиген (HLA) B27, який, ймовірно, бере участь у кількох ключових патогенних процесах. Крім того, було виявлено, що велика кількість генів, які не належать до HLA, пов’язані з АС. Вони взаємодіють і підсилюють кілька шляхів, що викликають захворювання. Початкові зміни в кістці є результатом запалення, а потім відбувається репаративний процес через мезенхімальні клітини ентезу через вплив IL-22 та IL-17 на мезенхімальні клітини. Кінцевим наслідком є ​​утворення нової кістки, наприклад утворення синдесмофітів.

Типові клінічні прояви

Анкілозуючий спондилоартрит характеризується ураженням хребта та крижово-клубових суглобів, периферичних суглобів, ентезів і пальців, хоча також можуть уражатися позаскелетні органи. Ураження хребта та крижово-клубових суглобів зазвичай призводить до запального болю в спині. Ураження хребта є більш значним і може призвести до ускладнень, включаючи переломи та неврологічні порушення у дуже невеликої кількості пацієнтів. До основних уражень опорно-рухового апарату відносяться:

  • Ураження крижово-клубових суглобів і хребта
  • Залучення стегон і плечей
  • Периферичний артрит (суглобів, крім стегна та плеча)
  • Реберно-вертебральне, манубріостернальне, груднино-ключичне та реберно-хондральне запалення
  • Запалення екстраспінальних ентезів
  • Дактиліт

Біль у попереку та шиї
Майже всі пацієнти повідомляють про біль у спині, який часто, але не завжди має характеристики, що вказують на запальну етіологію. Згідно з критеріями Міжнародного товариства оцінки спондилоартриту (ASAS), «запальний біль у спині» зазвичай демонструє принаймні чотири з наступних п’яти ознак:

  • Вік початку <40 років
  • Підступний початок
  • Поліпшення за допомогою вправ
  • Немає покращень під час відпочинку
  • Біль вночі (з поліпшенням після підйому з ліжка)

Традиційно біль у спині, який не відповідає критеріям запального болю в попереку, позначається як «механічний біль у попереку». Ні біль у спині, ні запальний біль у спині не є специфічними для анкілозуючого спондилоартриту.

Біль у шиї може бути симптомом на ранній стадії захворювання та стає однією з основних проблем, спричинених захворюванням, у майже половини пацієнтів із встановленою хворобою та рентгенологічними ознаками.

Порушення рухливості хребта при прогресуючому захворюванні
Процес прогресуючого зрощення хребта може призвести до надзвичайного порушення рухливості хребта, а також до розширення грудної клітки.

Аномалії постави на пізніх стадіях захворювання
Порушення постави, особливо гіперкіфоз (горбатість), стають очевидними вже протягом перших 10 років захворювання у деяких пацієнтів з анкілозуючим спондилоартритом. Гіперкіфоз спричинений вклиненням грудних хребців. Типова згорблена поза пацієнта із прогресуючою формою захворювання спричинена поєднанням згинальної деформації шиї, грудного гіперкіфозу, втрати нормального поперекового лордозу та згинальної деформації стегон. Однак це явище спостерігається лише у меншості пацієнтів.

Біль у сідницях
Біль у сідницях, особливо по черзі з двох сторін, але іноді лише з одного боку, може свідчити про ураження кридово-клубового суглобу.

Біль  у  тазостегновому суглобі
Ураження тазостегнового суглоба, що призводить до болю в тазостегновому суглобі, спостерігається приблизно у 20-25 % пацієнтів з анкілозуючим спондилоартритом, і пов’язане з вищим ступенем інвалідності та гіршим прогнозом. Типовим симптомом є біль у паху, але, як і при інших захворюваннях тазостегнового суглоба, біль може відноситися до медіальної частини стегна або навіть коліна. Можливий розвиток згинальних деформацій стегон. Ураження кульшового суглоба може бути більш серйозним у пацієнтів із раннім початком захворювання, і такі пацієнти можуть з більшою ймовірністю зрештою потребувати операції із заміни кульшового суглоба.

Периферичний артрит
Периферичний артрит спостерігається приблизно у 30 % пацієнтів. Суглоби, які можуть бути уражені, це щиколотки, стегна, коліна, плечі та грудинно-ключичні суглоби.

Ентезит
Ентез – це місце прикріплення сухожиль і зв’язок до кістки; ентезит, запалення ентезу, є класичною ознакою анкілозуючого спондилоартриту. Ентезит проявляється болем, скутістю та чутливістю вставок, як правило, без сильного набряку, хоча набряк може бути характерною ознакою прикріплення ахіллового сухожилля. Екстраспінальні області, крім місця прикріплення ахіллового сухожилля, які можуть бути залучені, включають п’яткове прикріплення підошовної фасції, п’ятку, колінну чашечку, плечі, реберно-хрящові з’єднання, рукоятково-груднинні та грудино-ключичні суглоби та вздовж верхній гребінь клубової кістки. Хворобливість у цих та інших місцях ентезиту свідчить про ентезит.

Дактиліт
Дактиліт (пальці-сосиски) характеризуються дифузним набряком пальців ніг або рук.

Позасуглобові прояви

При анкілозуючому спондилоартриті деякі супутні захворювання настільки сильно пов’язані із захворюванням суглобів, що вони, здається, є частиною самого захворювання. Ці супутні захворювання, особливо гострий передній увеїт, псоріаз і запальне захворювання кишечника, тому називаються «позасуглобовими проявами», а не супутніми захворюваннями.

Гострий передній увеїт
Односторонній увеїт є поширеним позасуглобовим проявом анкілозуючого спондилоартриту. Увеїт зазвичай проявляється гострим однобічним болем, світлобоязню та затуманенням зору. Увеїт може бути першою проблемою, яка потребує медичного обстеження, і має попередити клініцистів про можливість анкілозуючого спондилоартриту. Активність і тяжкість захворювання очей не корелюють з активністю і тяжкістю захворювання суглобів. Рецидиви є поширеними, незважаючи на ефективність місцевої терапії, але рідко призводять до постійного погіршення зору. Також можуть виникнути катаракта і глаукома. Вони пов’язані із задніми синехіями, підвищенням внутрішньоочного тиску та кістозним макулярним набряком.

Запальне захворювання кишечника
Запалення слизової оболонки клубової та товстої кишки, яке часто протікає безсимптомно, можна виявити за допомогою гістологічного дослідження приблизно у 50 % пацієнтів. У меншості пацієнтів із гістологічним запаленням розвивається клінічно виражене запальне захворювання кишечника, будь то хвороба Крона чи виразковий коліт. З іншого боку, біль у спині та суглобах часто зустрічається у пацієнтів із запальними захворюваннями кишківника.

Псоріаз
Псоріаз є приблизно у 10 % пацієнтів із анкілозуючим спондилоартритом. Пацієнти з супутнім псоріазом мають більш часте ураження периферичних суглобів і, можливо, більш важкий перебіг захворювання порівняно з пацієнтами без псоріазу. Подібно до запальних захворювань кишечника, зв’язок між HLA-B27 і анкілозуючим спондилоартритом слабший за наявності встановленого псоріазу порівняно з анкілозуючим спондилоартритом окремо.

Об’єктивний огляд

Усі пацієнти з підозрою на анкілозуючий спондилоартрит повинні пройти ретельний медичний огляд. Однак фізикальні результати не є дуже специфічними і більш корисні для моніторингу захворювання, ніж для діагностики. Вони включають огляд хребта на діапазон рухів, суглобів і п’ят на артрит і ентезит, а також рук і ніг на дактиліт; та огляд шкіри та очей на наявність позасуглобових ознак, включаючи псоріаз та увеїт. Інші дані можуть допомогти визначити або виключити альтернативний діагноз або супутню патологію та встановити базову лінію для поточного клінічного обстеження пацієнта.

Особливості фізичного обстеження, які мають особливе значення для діагностики, включають:

  • Ураження периферичних суглобів – необхідно обстежити периферичні суглоби, включаючи кисті, зап’ястки, лікті, плечі, стегна, коліна, щиколотки та стопи, щоб визначити кількість опухлих та/або чутливих суглобів, а також суглобів із деформаціями та/або втратою діапазону руху.
  • Ентезит у п’яті – найбільш поширеним і легко очевидним місцем ентезити під час фізикального обстеження є п’ята, де болючість і/або набряк можуть включати пацієнтів у місця вставлення підошовної фасції та/або ахіллового сухожилля в п’яткову кістку. Однак при анкілозуючому спондилоартриті може бути порушений будь-який ентез, і його слід оцінювати залежно від симптомів пацієнта.
  • Дактиліт – слід звернути увагу на наявність дактиліту, який є дифузним набряком пальців ніг або пальців. Уражені пальці рук або ніг зазвичай також називають «пальці-сосиски».
  • Шкіру, включаючи шкіру голови, і нігті слід оглянути на наявність ознак псоріазу.
  • Пацієнтів із симптомами або ознаками, які вказують на можливий передній увеїт, наприклад біль в очах, порушення зору або почервоніння, слід направити на обстеження та лікування до експерта з увеїту, наприклад офтальмолога, і потребувати обстеження за допомогою щілинної лампи, щоб підтвердити діагноз.

Різноманітні вимірювання рухливості осьового скелета є звичайними на практиці для оцінки обмеження рухливості хребта та для моніторингу відповіді на терапію.

Значна різниця в діапазонах рухів шийного, грудного та нижнього відділів хребта серед здорових людей залежить від досліджуваної популяції, габітусу тіла, віку та статі. Таким чином, порогові значення, описані тут, слід розглядати як оцінки, а не як точні межі між нормою та патологією. Необхідно обстежити периферичні суглоби, включаючи кисті, зап’ястки, лікті, плечі, стегна, коліна, щиколотки та стопи, щоб визначити кількість опухлих та/або чутливих суглобів, а також суглобів із деформаціями та/або втратою діапазону руху.

Наступні параметри зазвичай використовуються для дослідження осьової рухливості скелета в клінічній практиці:

  • Шийний відділ хребта – анкілозуючий спондилоартрит може спричинити нахилення вперед грудного та шийного відділів хребта. Ступінь деформації згинання можна виміряти, попросивши пацієнта встати прямо, п’ятами та сідницями притиснутися до стіни та витягнути шию, тримаючи підборіддя (нижню щелепу) горизонтально, намагаючись торкнутися стіни. Майже всі здорові особини можуть торкатися стіни потилицею. Відстань між потилицею та стінкою у пацієнта з анкілозуючим спондилоартритом відображає ступінь деформації. Крім того, також можна записати діапазон згинання, розгинання, бічного згинання та обертання.
  • Грудний відділ хребта – діапазон рухів реберно-хребцевих суглобів вимірюється ступенем розширення грудної клітки. Розширення грудної клітки вимірюється в четвертому міжреберному рівні. Пацієнтам пропонують підняти руки над головою і зробити максимальний форсований видих, а потім максимальний вдих. Нормальне розширення зазвичай більше 2 см.
  • Нижня частина хребта – діапазон рухів нижньої частини хребта перевіряється в сагітальній площині за допомогою тесту Шобера, а в корональній площині – за ступенем бічного згинання хребта.

Тест Шобера – вимірює згинання вперед поперекового відділу хребта. Існує багато модифікацій тесту Шобера, що вимірює переднє згинання поперекового відділу хребта. Виконується наступним чином: суб’єкта просять стати прямо, розставивши ноги приблизно на таку ж ширину, як плечі. Мітка розміщена в середині уявної горизонтальної лінії, що з’єднує дві задні верхні ості клубової кістки. Потім другу позначку розміщують на уявній вертикальній лінії на 10 см вище першої позначки. Потім пацієнту пропонують максимально нахилитися вперед, ніби торкаючись пальцями підлоги, тримаючи коліна прямими. Потім вимірюється різниця між двома верхніми позначками в прямому та нахиленому вперед положеннях. Тест зазвичай виконується двічі.  Вимірювання ≥5 см вважається нормальним. Таким чином, тест найбільш корисний для серійних порівнянь результатів обстеження пацієнта.

Бічне згинання хребта – коли пацієнт стоїть прямо, п’яти і спина впираються в стіну, а коліна й руки витягнуті, вимірюється відстань між кінчиком середнього пальця та підлогою. Потім пацієнту пропонують нахилитися вбік, не згинаючи колін і не піднімаючи п’яти. Виконується друге вимірювання та реєструється різниця між ними. Кінцевим результатом є усереднені вимірювання згинання вправо і вліво. Норма більше 10 см.

Класифікаційні критерії

Клінічні форми анкілозуючого спондилоартриту:

  • Центральна осьова – ураження хребта і осьових суглобів (плечових, кульшових) без ураження периферичних суглобів
  • Периферична – ураження периферичних суглобів окремо чи в поєднанні з ураженням хребта та осьових суглобів
  • Вісцеральна – поєднання центральної чи периферичної форми з ураженням внутрішніх органів (аортит тощо)

Перебіг захворювання:

  • Повільнопрогресуючий.
  • Повільнопрогресуючий з періодами загострення.
  • Швидкопрогресуючий

Ступінь активності захворювання:

  • 0 (активність відсутня)

Відсутність скутості і болю у хребті та у суглобах кінцівок; ШОЕ — до 20 мм/год, СРБ –

  • І (мінімальна)      
    Незначна скутість, біль у хребті та суглобах кінцівок зранку; ШОЕ — до 20 мм/год, СРБ +
  • ІІ (помірна)
    Незначна скутість, біль у хребті та суглобах кінцівок, ранкова скутість протягом декількох годин; ШОЕ — до 40 мм/год, СРБ ++
  • ІІІ (виражена)      
    Постійний біль у хребті та суглобах кінцівок, скутість протягом усього дня, ексудативні зміни в суглобах, субфебрильна температура тіла, вісцеральні прояви; ШОЕ понад 40 мм/год, СРБ ++/+++

ФНС (функціональна недостатність суглобів):

І – зміна фізіологічних згинів та обмеження рухомості хребетного стовпа та суглобів кінцівок; самообслуговування збережене чи незначно порушене

ІІ – значне обмеження рухомості хребетного стовпа та суглобів кінцівок, внаслідок чого хворий вимушений змінити професію; самообслуговування значно порушене

ІІІ – анкілоз усіх відділів хребта стовпа і кульшових суглобів. Втрата працездатності, неможливість самообслуговування

Модифіковані нью-йорські критерії анкілозуючого спондилоартириту (1984)

Клінічні критерії:

1) біль у крижово-поперековій ділянці зберігається впродовж ≥3 місяців, зменшується після виконання вправ, не зникає під час відпочинку;

2) обмежена рухливість поперекового відділу хребта як в сагітальній, так і у фронтальній площинах;

3) обмежена екскурсія грудної клітки у порівнянні з нормою для віку і статі.

Радіологічний критерій:

білатеральне запальне ураження в крижово-клубових суглобах 2–4 ступеня або одностороннє 3–4 ступеня

Інтерпретація:

  • точний діагноз – відповідність радіологічному критерію та ≥1-му клінічному критерію
  • ймовірний діагноз – відповідність 3-м клінічним критеріям або лише радіологічному критерію

Критерії Amor (1990)

Клінічні симптомиБали
Біль у поперековому відділі або спині вночі або ранкова скутість у поперековому відділі або спині1
Асиметричний олігоартрит2
Біль у сідницях1
Чергування болю в сідницях2
«Пальці-ковбаски» на стопі чи кисті2
Біль у п’яті або інша чітко виражена ентезопатія2
Ірит1
Негонококовий уретрит або цервіцит протягом 1 місяця до початку артриту1
Гостра діарея протягом одного місяця до початку артриту за 1 місяць1
Псоріаз, баланіт або запальне захворювання кишечника (виразковий коліт або хвороба Крона)2
Рентгенологічні висновки
Сакроілеїт (двосторонній ступінь 2 або односторонній ступінь 3)3
Генетичний фон
Наявність HLA-B27 та/або сімейний анамнез анкілозуючого спондиліту, реактивного артриту, увеїту, псоріазу або запального захворювання кишечника2
Відповідь на лікування
Чітке поліпшення протягом 48 годин після прийому НПЗП або швидке відновлення болю після їх припинення2

Інтерпретація: Пацієнт вважається таким, що страждає на анкілозуючий спондилоартрит, якщо сума балів ≥ 6

Критерії ESSG (1991)

Великі критерії:

1. Біль у хребті: в анамнезі біль у хребті з наступними характеристиками (не менше 4 із 5):

  • поява болю у віці до 45 років;
  • непомітний початок;
  • зменшення при рухах;
  • ранкова скутість;
  • тривалість не менше 3 місяців.

2. Синовіт: в анамнезі чи в теперішній час асиметричний артрит, переважно суглобів нижніх кінцівок.

Малі критерії:

1. Сімейний анамнез (наявність у родичів першого та другого ступеня споріднення анкілозивного спондиліту, псоріазу, РА, гострого увеїту, запального захворювання кишечнику).

2. Псоріаз в анамнезі, діагностований лікарем.

3. Запальне захворювання кишечнику (хвороба Крона, НВК, діагностовані лікарем та підтверджені рентгенологічно та ендоскопічно).

4. Непостійний біль у ділянці сідниць.

5. Ентезопатія (біль та підвищення чутливості при дослідженні в ділянці прикріплення п’яткового сухожилля чи підошовної фасції).

6. Гостра діарея (епізод діареї за місяць до появи артриту).

7. Уретрит (негонококовий уретрит чи цервіцит за місяць до появи артриту).

8. Сакроілеїт, визначений рентгенологічно: 0 – немає сакроілеїту; І – можливий сакроілеїт; ІІ – мінімальний сакроілеїт; ІІІ – помірний сакроілеїт; IV – анкілоз.

Інтерпретація:

Наявність одного великого та одного малого критерію дозволяє встановити діагноз спондилоартропатії.

Класифікаційні критерії спондилоартропатії згідно ASAS для осьового варіанту (2009)

Осьова спондилоартропатія (критерії можна застосувати у хворих, у яких біль крижової ділянки триває ≥3 місяців і виник у віці <45-ти років)

  • сакроілеїт, задокументований візуалізаційним дослідженням (МРТ або РГ), а також ≥1-ю з інших ознак спондилоартропатії

або

  • наявність антигену HLA В27 та ≥2-х інших ознак спондилоартропатії

ознаки спондилоартропатії:

– біль у спині запального характеруa

– периферичний артрит

– ентезит (у межах п’ятки)

– увеїт

– дактиліт

– псоріаз

– хвороба Крона або неспецифічний виразковий коліт

– позитивна відповідь на НПЗП (зникнення або значне зменшення болю у крижовій ділянці впродовж 24–48 годин після прийому повної дози)

– наявність спондилоартропатії в сімейному анамнезі

– HLA-В27

– підвищений рівень СРБ в сироватці крові (після виключення інших причин)

Класифікаційні критерії спондилоартропатії згідно ASAS для периферичної форми (2011)

Переферична спондилоартропатія:

  • артрит або ентезит, або дактиліт

та

  • ≥1-ї з нижчевказаних ознак спондилоартропатії:

– увеїт

– псоріаз

– хвороба Крона або неспецифічний виразковий коліт

– передуюча інфекція

– HLA-В27

– сакроілеїт при візуалізаційному дослідженні

або

  • ≥2 інші з нижчевказаних ознак спондилоатропатії:

– артрит

– ентезит

– дактиліт

– наявність спондилоартропатії в сімейному анамнезі

– біль у спині запального характеру (будь-коли):

Присутні ≥4 з наступних ознак:

1) біль виник у віці <40-ка років,

2) підступний початок,

3) зменшується після фізичних вправ,

4) не зникає під час відпочинку,

5) виникає вночі (зменшується після підйому з ліжка).

Клініко-рентгенологічні стадії:

І (початкова)        – помірне обмеження рухів у хребті чи уражених суглобах; рентгенологічні зміни відсутні чи виявляється нечіткість або нерівність поверхонь крижово-клубових суглобів, ділянок субхондрального остеосклерозу, розширення рентгенологічної суглобової щілини

ІІ (помірних уражень) – обмеження рухів у хребті чи в периферичних суглобах, звуження щілин крижово-клубових суглобів або їх часткове анкілозування, звуження міжхребцевих рентгенологічних суглобових щілин або ознаки анкілозу суглобів хребта

ІІІ (пізня) – значне обмеження рухів у хребті чи великих суглобах кінцівок унаслідок анкілозування; кістковий анкілоз крижово-клубових суглобів, міжхребцевих та реберно-хребцевих суглобів з наявністю осифікації зв’язкового апарату.

Рентгенологічні стадії сакроілеїту:

0         – норма

І – на фоні рівномірного остеопорозу виявлені ділянки склерозу, в субхондральному відділі рентгенологічна суглобова щілина нерівномірно розширена, суглобові поверхні втрачають чіткість (розлита рентгенологічна суглобова щілина)

ІІ – збільшується вираженість субхондрального склерозу, фрагментуються замикаючі пластинки, рентгенологічні суглобові щілини нерівномірно звужені, окостеніння крижово-клубових зчленувань, картина «низки перлів»

ІІІ – ерозії, значне звуження рентгенологічної суглобової щілини, частковий анкілоз крижово-клубових суглобів, окостеніння зв’язкового апарату

ІV – анкілоз крижово-клубових суглобів

Дігностика

Лабораторна діагностика:

Білки гострої фази, включаючи швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) і С-реактивний білок (СРБ), слід вимірювати у пацієнтів з підозрою на анкілозуючий спондилоартрит. Реагенти гострої фази є одним з 11 ознак анкілозуючого спондилоартриту, які використовуються для визначення діагнозу. Однак нормальний СРБ або ШОЕ не виключає діагноз анкілозуючого спондилоартриту або того, що хвороба перебуває в активному стані.

Приблизно 15% пацієнтів мають нормохромну нормоцитарну анемію хронічного захворювання. Швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) або рівень С-реактивного білка (СРБ) підвищені приблизно у 75% пацієнтів і можуть корелювати з активністю захворювання у деяких, але не у всіх пацієнтів; ці значення також можна використовувати як маркери відповіді на лікування.

Лужна фосфатаза (ЛФ) підвищена у 50% пацієнтів; це вказує на активне окостеніння, але не корелює з активністю захворювання. Креатинкіназа (КК) іноді підвищується, але не пов’язана з м’язовою слабкістю. Рівень сироваткового імуноглобуліну A (IgA) може бути підвищеним, що корелює з підвищеним вмістом реагентів гострої фази.

Серед білих пацієнтів 92% мають позитивний HLA-B27; відсоток нижчий у пацієнтів іншого етнічного походження. Визначення статусу HLA-B27 не є необхідною частиною клінічної оцінки та не вимагається для встановлення діагнозу. Однак у пацієнтів із підозрою на спондилоартропатію визначення статусу HLA-B27 може допомогти підтвердити діагноз, особливо в популяціях із низькою поширеністю HLA-B27.

HLA-B27 може бути корисним для підвищення достовірності діагнозу анкілозуючого спондилоартриту у пацієнтів, у яких звичайна рентгенографія або магнітно-резонансна томографія (МРТ) також виявляють аномалії, що відповідають анкілозуючому спондилоартриту. Пацієнтам, у яких звичайна рентгенографія або МРТ сумнівно підтверджують цей діагноз, позитивний тест на HLA-B27 буде корисним лише за наявності додаткових параметрів, які також вказують на наявність анкілозуючого спондилоартриту (наприклад, ентезит п’яти). Наявність трьох параметрів, визначених як характерні ознаки анкілозуючого спондилоартриту, збільшує ймовірність приблизно до 50 %. У такому сценарії наявність HLA-B27-позитивного підвищує ймовірність наявності анкілозуючого спондилоартриту до 80-90 %. Що ще важливіше, негативний тест на HLA-B27 у цих прикордонних випадках знижує ймовірність анкілозуючого спондилоартриту до дуже низького рівня.

HLA-B27 також може бути використаний як інструмент скринінгу в первинній медичній допомозі у пацієнтів з хронічним болем у спині, підозрюваним лікарем загальної практики, як такий, що має значну ймовірність анкілозуючого спондилоартриту. Таким чином, ці пацієнти можуть потребувати подальшого обстеження, включаючи візуалізацію.

Інші методи лабораторної діагностики виконуються лише з метою диференційної діагностики при наявності такої потреби та не можливості визначити діагноз:

  • ; аналіз на гепатит С за потреби, при позитивних результатах – кількісна ПЛР і консультація інфекціоніста; обстеження на сифіліс; аналіз на ВІЛ за потреби; аналіз на сечостатеві інфекції)

Інструментальна діагностика:

Рентгенологічне дослідження тазу або хребта.

Усім пацієнтам із підозрою на анкілозуючий спондилоартрит слід зробити передньо-задню (ПЗ) звичайну рентгенограму тазу або проекцію Фергюсона для візуалізації крижово-клубових суглобів. Для оцінки крижово-клубових суглобів слід отримати стандартну звичайну рентгенограму таза. У пацієнта з хронічним болем у спині наявність явно значних аномалій крижово-клубового суглоба(ів) на оглядовій рентгенограмі, включаючи ерозії, анкілоз, зміни ширини суглоба або склероз, переконливо підтверджує діагноз анкілозуючий спондилоартрит. Аномалії крижово-клубових суглобів зазвичай оцінюються від 0 до 4, щоб визначити характер і тяжкість ураження, і така оцінка використовується для визначення ступеня впевненості в тому, що спостережувані зміни відображають сакроілеїт.

Стандартний огляд тазу в передньо-задній позиції має перевагу, оскільки включає стегна, які слід відображати за допомогою звичайної рентгенографії у пацієнтів з діагнозом анкілозуючого спондилоартриту і які є потенційними місцями деструктивної артропатії у пацієнтів з цим діагнозом.

Для кожної звичайної рентгенограми правий і лівий крижово-клубові суглоби слід оцінювати окремо, і кожному присвоїти оцінку на основі ступеня ураження відповідно до модифікованих Нью-Йоркських критеріїв для анкілозуючого спондилоартриту. Пацієнт вважається позитивним щодо рентгенографічного сакроілеїту, якщо оцінка перевищує або дорівнює 2-му ступеню двосторонньо або перевищує 3-й ступінь односторонньо. Оцінки визначаються наступним чином:

● Ступінь 0: нормальний суглоб

● Ступінь 1: підозрілі (але не визначені) зміни

● Ступінь 2: мінімальна аномалія – невеликі локалізовані ділянки з ерозіями або склерозом, без зміни ширини суглоба

● Ступінь 3: однозначна аномалія – помірний або прогресуючий сакроілеїт з одним або декількома з наступних: ерозії, склероз, розширення суглобової щілини, звуження або частковий анкілоз

● Ступінь 4: тотальний анкілоз суглобів

Аномалії, окрім сакроілеїту, можна побачити на оглядових знімках малого тазу та відображати ступінь захворювання, але вони мають невизначене діагностичне значення та не входять до критеріїв класифікації. До них відносяться ерозії та остити на сідничних буграх, гребенях клубових кісток, лобковому зростку, стегнових вертлюгах і стегнах.

МРТ крижово-клубових суглобів

У пацієнтів із явним сакроілеїтом, задокументованим за допомогою звичайної рентгенографії, додаткова візуалізація, наприклад МРТ, не потрібна для діагностики; однак у пацієнтів, у яких на звичайній рентгенограмі не виявлено сакроілеїт або результати є невизначеними, і коли є високий індекс клінічної підозри на анкілозуючий спондилоартрит, відхилення від норми на МРТ є важливою частиною встановлення діагнозу. Це пояснюється тим, що МРТ, на відміну від звичайної рентгенограми, може виявити запальні зміни, жирові зміни та тонкі структурні аномалії. МРТ також має кращу надійність порівняно зі звичайною рентгенографією.

● Послідовності – на додаток до похилих аксіальних зображень слід отримати напівкорональні (корональні косі) МРТ-зображення суглобів SI, а не корональні зображення через нахил крижово-кульшових суглобів. Зображенням цих суглобів надається перевага над зображеннями таза. Необхідні лише дві послідовності: T1-зважена, плюс або коротка тау-зважена послідовність відновлення інверсії (STIR), або T2-зважена послідовність із пригніченням жиру. Контрастне посилення не є необхідним, за винятком випадків, коли результати без контрасту є невизначеними та залишається висока підозра на анкілозуючий спондилоартрит. Визначення активного сакроілеїту включає наступне:

  • Активні запальні ураження крижово-клубових суглобів. Ці ураження мають виглядати як «остит» або «набряк кісткового мозку» на STIR або на T2-зважених зображеннях із пригніченням жиру та бути чітко присутніми в типових місцях. Ураження мають високу інтенсивність і дають темний сигнал на T1-зважених зображеннях.
  • Позитивний результат МРТ, який повинен показати принаймні два ураження кісткового мозку на одному зрізі або одне ураження в тому самому квадранті принаймні на двох послідовних зрізах. Імовірність анкілозуючого спондилоартриту вища, якщо є більше ніж одне ураження.

МРТ хребта

МРТ хребта не використовуються в рутинній діагностиці анкілозуючого спондилоартриту. Однак це найбільш корисно, коли підозрюється патологія, відмінна від цього діагнозу. МРТ більш болючих ділянок хребта може бути корисним у невеликої кількості пацієнтів, у яких лікар має високий рівень підозри на анкілозуючий спондилоартрит (наприклад, пацієнти з клінічними ознаками, які переконливо вказують на цей діагноз з нормальною або невизначеною рентгенографією крижово-кульшового суглобу), але у яких МРТ цих суглобів є нормальним. МРТ хребта також може бути корисним у пацієнтів із сильним болем у хребті невизначеної етіології та для оцінки активності захворювання у окремих пацієнтів.

МРТ хребта повинна охоплювати частину хребта з найбільш вираженими симптомами. Для оцінки спондиліту необхідна лише сагітальна площина. Зрізи МРТ повинні включати всі тіла хребців, які знімаються, і фасеткові суглоби. Ураження хребта, які можуть спостерігатися у пацієнтів з анкілозуючим спондилоартритом, призводять або до набряку кісткового мозку, що спостерігається за допомогою STIR, або T2-зважених послідовностей із пригніченням жиру, або до ділянок жирових відкладень, що спостерігаються як високоінтенсивні ураження в T1-зважених послідовностях.

Ультразвукове дослідження

При підозрі на SpA можна використовувати ультразвукове дослідження або МРТ для виявлення периферичного ентезиту, що може підтвердити діагноз анкілозуючого сопндилоартриту. У пацієнтів, у яких немає клінічної впевненості щодо наявності ентезиту, використання ультразвукового дослідження може бути корисним для встановлення його наявності чи відсутності. Комбіноване використання В-режиму та енергетичного допплерівського ультразвуку (PDUS) може надійно ідентифікувати певні зміни, що відповідають периферичному ентезиту у пацієнтів із анкілозуючим спондилоартритом; ці зміни включають гіпоехогенність, збільшення товщини сухожилля, кальцифікати, ентезофіти (кісткові шпори) і доплерівську активність.

Консультація фахівців:

Анкілозуючий спондилоартрит – це запальний артрит хребта, який потенційно призводить до інвалідизації, зазвичай проявляється хронічним болем у спині, як правило, у віці до 45 років. Він часто пов’язаний з однією або кількома з деяких суглобових особливостей, включаючи синовіїт, ентезит і дактиліт. Це також може бути пов’язано з декількома несуглобовими особливостями; вони включають увеїт, псоріаз і запальні захворювання кишечника. Для комплексного консультування хворого з анкілозуючим спондилоартритом зазвичай залучаються фахівці різних медичних спеціальностей. Основними фахівцями, які можуть бути включені до команди для консультування такого пацієнта, входять:

  • Ревматолог: це спеціаліст, який займається діагностикою та лікуванням анкілозуючого спондилоартриту та інших ревматичних захворювань.
  • Лікар загальної практики (сімейний лікар): може виявити перші симптоми хвороби, надати первинну медичну допомогу та спрямувати пацієнта до ревматолога для детального обстеження та лікування.
  • Ортопед: при наявності ускладнень, пов’язаних зі зниженням функції суглобів, ортопед може забезпечити допомогу у виборі оптимального підходу до лікування і реабілітації.
  • Фізіотерапевт: може допомогти в розробці індивідуальних фізичних вправ для поліпшення функцій суглобів та м’язів.
  • Офтальмолог: при анкілозуючому спондилоартриті можливе ураження ока (гострий передній увеїт), тому окуліст може провести огляд очей та надати відповідну допомогу.
  • Дерматовенеролог: може допомогти у встановлені псоріазу, як одного із супутніх станів, що часто асоціюється з анкілозуючим спондилоартритом.
  • Гастроентеролог: при анкілозуючому артриті можливе ураження шлунково-кишкового тракту (хвороба Крона чи неспецифічний виразковий коліт), тому лікар-гастроентеролог може допомогти у встановлені та лікуванні даного діагнозу.
  • Інші спеціалісти: в залежності від індивідуальних потреб пацієнта, до консультації також можуть бути включені інші фахівці, наприклад, кардіолог, невролог.

Команда фахівців має спільно працювати для оптимального ведення хворого з анкілозуючим спондилоартритом, забезпечення діагностики, лікування та реабілітації, що сприятиме покращенню якості життя пацієнта. Консультація з ерготерапії може допомогти пацієнту краще справлятися з повсякденною діяльністю.

Диференційна діагностика:

Захворювання, що викликають хронічний біль у попереку та хребті, можуть проявлятися подібно до анкілозуючого спондилоартриту. Деякі стани частіше плутають з цим діагнозом, хоча у пацієнтів із цим симптомом слід враховувати широкий спектр станів, пов’язаних із болем у попереку.

  • Гострий або хронічний механічний неспецифічний біль у спині та запальний біль у спині

Механічний біль у спині або розтягнення спини може виникати з пов’язаними виявленими анатомічними аномаліями або без них або з дегенеративним захворюванням міжхребцевих дисків і може імітувати анкілозуючий спондилоартрит. Меншість пацієнтів із цими захворюваннями, які є дуже поширеними, можуть мати характер дискомфорту, типовий для запального болю в спині:

  • Розтягнення спини без виражених анатомічних змін. Гостре розтягнення спини або люмбаго, яке також називають м’язово-зв’язковим розтягненням або розтягненням зв’язок попереку, є найпоширенішою причиною болю в попереку в загальній популяції. Воно може виникати у молодих людей того ж віку, що й анкілозуючий спондилоартрит, але зазвичай його можна легко відрізнити від нього за його гостротою, короткою тривалістю та частим зв’язком або приписуванням певної травми чи фізичного напруження.
  • Гострий або хронічний механічний біль у попереку з пов’язаними анатомічними аномаліями – численні анатомічні ураження були пов’язані з гострим і хронічним болем у спині, включаючи травми дисків, дискогенний больовий синдром, фасетковий синдром, радикулопатію, гострі пошкодження кісток, спондилолістез, спондильоз, пошкодження частини суглоба, травми крижово-клубового суглоба та стеноз поперекового відділу хребта. Як правило, їх можна легко відрізнити від анкілозуючого спондилоартриту за відсутністю запальних характеристик у більшості пацієнтів разом із відсутністю зв’язку з іншими ознаками.
  • Захворювання м’язів та міалгії
  • Фіброміалгія може бути пов’язана з болем у спині як компонентом хронічного поширеного болю, а болючі чутливі точки можуть імітувати деякі ознаки ентезиту. Однак картина болю не є типовою для запального болю у спині, чутливі точки при фіброміалгії зазвичай можна відрізнити від ентезиту за допомогою ретельного огляду опорно-рухового апарату, а також у пацієнтів з фіброміалгією відсутні зміни зображення або підвищена гострофазова відповідь. Крім того, реакція на нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ) спостерігається рідко або лише помірна, якщо вона присутня, на відміну від доброї відповіді, типової для багатьох пацієнтів із анкілозуючим спондилоартритом.
  • Дифузний ідіопатичний скелетний гіперостоз
  • Дифузний ідіопатичний скелетний гіперостоз (ДІСГ) зазвичай плутають з анкілозуючим спондилоартритом, оскільки рентгенографічний вигляд хребта може нагадувати зміни, які спостерігаються при анкілозуючому спондилоартриті, з великими остеофітами. Однак, на відміну від пацієнтів з анкілозуючим спондилоартритом, крижово-клубові суглоби зазвичай збережені, апофізарні суглоби не анкілозовані, відбувається рясне утворення остеофітів і поточна кальцифікація, принаймні чотири суміжні тіла хребців зазвичай окостеніють, а висота диска зберігається. Також може спостерігатися екстраспінальне ураження з гіперостозом в області ліктьового відростка, колінної чашечки, п’яткової кістки, плеча та кульшової западини.
  • Компресійний перелом хребта
  • Зазвичай це відбувається у пацієнтів з низькою кістковою масою хребта, особливо з остеопорозом або травмою. Пацієнти, як правило, старші, ніж пацієнти з анкілозуючим спондилоартритом, і біль зазвичай гостріший і сильніший, ніж при ньому, і локалізується в хребті. Іноді біль може стати хронічним, але зазвичай він залишається локальним, навіть якщо не зникає протягом кількох тижнів.
  • Інфекція крижово-клубового суглоба
  • Інфекція крижово-клубового суглоба може імітувати запальний неінфекційний сакроілеїт. Однак інфекція цих суглобів зазвичай є односторонньою, важкою та часто поєднується з іншими ознаками інфекції. Реакція запалення, яка спостерігається на магнітно-резонансній томографії (МРТ), часто поширюється на навколишні м’які тканини. В анамнезі хронічний біль, типовий для анкілозуючого спондилоартриту, зазвичай відсутній. Зазвичай інфекцію можна задокументувати за допомогою аспірації суглоба під контролем візуалізації та посіву інфекції.
  • Osteitis condensans ilii
  • Зазвичай це радіологічний діагноз, який помічають випадково або під час оцінки, можливо, непов’язаного болю в попереку чи тазу. Іноді його плутають із сакроілеїтом. Рентгенологічні дані демонструють типову картину склерозу, яка часто обмежується клубовою стороною крижово-клубового суглоба, але також може бути виявлена ​​в інших частинах. Крижово-клубові суглоби не мають ерозій або зрощення, але пацієнти, особливо жінки, які народили, можуть мати хронічний біль у спині через механічні причини. Субхондральний набряк кісткового мозку може бути присутнім, особливо на ранніх стадіях захворювання, але також може спостерігатися періодично пізніше
  • Часткові переломи кісток
  • Загальними симптомами часткових переломів таза є гострий або хронічний біль у сідницях і стегнах, які також можуть відчувати пацієнти зі анкілозуючим спондилоартритом. Дослідження зображень можуть визначити ці причини. На МРТ ураження виглядають як остит з набряком кісткового мозку, але T1-зважені послідовності можуть показувати гіпоінтенсивну тонку лінію, що може бути підтверджено комп’ютерною томографією (КТ)
  • Ерозивний остеохондроз і грижі Шморля
  • Ерозивний остеохондрит (або поперековий ерозивний остеохондроз), який виникає як наслідок дегенеративного захворювання міжхребцевих дисків, може спричинити біль у спині разом зі змінами на зображенні поперекового відділу хребта, які нагадують спондилодисцит у пацієнтів із анкілозуючим спондилоартритом. Ерозивний остеохондроз можна відрізнити від анкілозуючого спондилоартриту за характерними результатами МРТ, відсутністю інших ознак, типових для цього діагнозу, і нормальними результатами візуалізації крижово-клубових суглобів. Інша сутність, яку можна побачити на рентгенографії, вузли Шморля, як правило, безсимптомні, і так само не має інших ознак анкілозуючого спондилоартриту та не пов’язана з аномаліями крижово-клубових суглобів
  • Сімейна середземноморська лихоманка
  • У пацієнтів із сімейною середземноморською лихоманкою (ССЛ), особливо з більш важким перебігом, можуть розвинутися симптоми болю в спині та зміни зображень, що відповідають сакроілеїту, а також симптоми та ознаки периферичного артриту та ентезиту (ахіллова тендинопатія та підошовний фасціїт) у щиколотці, включаючи симптоми болю в литках і щиколотках при активності захворювання. Сакроілеїт може бути більш поширеним у пацієнтів із ССЛ, які є HLA-B27-позитивними та/або M6794V-позитивними в деяких популяціях. Ці прояви ССЛ можна відрізнити від інших пацієнтів зі анкілозуючим спондилоартритом клінічно на основі їх історії ССЛ.

Лікування

Анкілозуючий спондилоартрит є хронічним запальним станом, що проявляється болем у спині та прогресуючою скутістю хребта, який відрізняються тим, що значні аномалії уражених крижово-клубових суглобів виявляються за допомогою звичайної рентгенографії.

Основними цілями лікування пацієнтів з анкілозуючим спондилоартритом є оптимізація короткострокової та довгострокової якості життя, пов’язаної зі здоров’ям, за допомогою наступного:

  • Полегшення симптомів – щоб усунути такі симптоми, як біль, скутість і втома, або зменшити їх до мінімально можливого рівня.
  • Підтримка функції – для підтримки найкращої можливої ​​функціональної здатності.
  • Профілактика ускладнень захворювань хребта – для запобігання обмеженню діапазону рухів і згинальних контрактур, особливо спинного кіфозу.
  • Мінімізація екстраспінальних і екстраартикулярних проявів і супутніх захворювань – для зменшення впливу аксіальних розладів, пов’язаних із анкілозуючим спондилоартритом, таких як увеїт і недостатність аортального клапана.
  • Підтримка ефективного психосоціального функціонування – збереження соціальної участі, запобігання втраті роботи та покращення стану здоров’я та функціонування.

Активна участь пацієнтів у спільному прийнятті рішень зі своєю клінічною групою щодо їхнього лікування є важливою для лікування, яке зазвичай триває протягом усього життя. Пацієнти сильно відрізняються за характером захворювання, відповіддю на різні методи лікування, швидкістю прогресування захворювання, а також цілями та уподобаннями.

Нефармакологічне лікування:

  • Навчання пацієнтів

Пацієнти повинні отримати інформацію про природу свого захворювання та поради щодо потреби протягом усього життя займатися фізичними вправами та програмою тренування постави, а також щодо їхніх звичок у роботі та відпочинку, пов’язаних із аксіальної форми спондилоартропатії. Пацієнтів також слід пояснити важливості регулярного спостереження та лікування супутніх захворювань. Будь-які пацієнти, які отримують фармакологічне лікування, повинні бути проінструктовані щодо своїх ліків, необхідності дотримання регулярного прийому препаратів, моніторингу активності захворювання та можливих побічних ефектів терапії.

  • Консультування щодо припинення куріння

Слід рекомендувати припинення куріння, оскільки куріння має негативний вплив на анкілозуючий спондилоартрит, особливо щодо більшого прогресування структурного пошкодження хребта, на додаток до його негативного впливу на серцево-судинний ризик та інші аспекти здоров’я.

  • Скринінг на депресію та психосоціальна підтримка

Пацієнти повинні пройти скринінг на тривогу та депресію, а також заохочувати їх до участі в групах підтримки пацієнтів і програмах самодопомоги при артриті.

  • Вправи та фізіотерапія

Вправи покращують стан серцево-судинної системи та активність захворювання у пацієнтів зі анкілозуючим спондилоартритом. Пацієнтів, у яких нещодавно діагностовано спондилоартропатію, слід направити до фізіотерапевта для первинної оцінки та навчання. Вправи включають постуральне тренування, вправи на діапазон рухів, розтяжку та іноді гідротерапію. Слід уникати маніпуляцій на хребті у пацієнтів із спондилодезом або прогресуючим остеопорозом хребта.

Домашні вправи ефективні, але програми вправ під наглядом або офіційна фізіотерапія можуть принести більшу користь, а ЛФК у поєднанні з гідротерапією може бути ефективнішим, ніж лише вправи. Стаціонарна реабілітація необхідна рідко, але може бути рішенням для пацієнтів із супутніми психосоціальними проблемами або для заохочення реінтеграції на роботу.

Навчання та фізичні вправи також отримають вигоду навіть від тих пацієнтів, у яких клінічно добре проходить фармакологічне лікування.

Початкова медикаментозна терапія (нестероїдні протизапальні препарати / НПЗП)

У більшості пацієнтів із симптоматичим анкілозуючим спондилоартритом пропонується використовувати нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) як початкову терапію. Приклади включають напроксен (до 500 мг двічі на добу), целекоксиб (до 200 мг двічі на добу) або ібупрофен (до 800 мг тричі на добу), хоча будь-який неаспіриновий НПЗП може бути ефективним. Незалежно від використовуваного НПЗП, часто потрібна максимальна доза. При застосуванні цих препаратів необхідно враховувати потенційні ризики НПЗЗ для шлунково-кишкового тракту, нирок, серцево-судинної системи та інші ризики.

Кожен НПЗП слід оцінювати на його ефективність у полегшенні таких симптомів, як біль і скутість, у повній протизапальній дозі на регулярній безперервній основі протягом принаймні двох-чотирьох тижнів перед переходом на другий НПЗП.

Тривалість терапії НПЗП  –  після визначення ефективності певного нестероїдного протизапального препарату (НПЗП) протягом двох-чотирьох тижнів, його зазвичай застосовують за потребою відповідно до симптомів, хоча деяким пацієнтам для підтримки потребується щоденна терапія. Використання НПЗП не рекомендоване у безсимптомних пацієнтів.

Після початку лікування необхідно регулярно контролювати активність захворювання та оцінювати ступінь відповіді.

Медикаментозне лікування при неефективності НПЗП (біологічна терапія):

  • Інгібітори TNF (етанерцепт, інфліксимаб, адалімумаб, голімумаб, цертолізумаб пегол)

Типові дози інгібіторів TNF як для анкілозуючого спондилоартриту такі:

  • Етанерцепт – зазвичай вводять у дозі 50 мг один раз на тиждень у вигляді підшкірної ін’єкції; іноді його призначають у вигляді ін’єкцій по 25 мг двічі на тиждень
  • Інфліксимаб – 5 мг/кг шляхом внутрішньовенної інфузії через нуль, два та шість тижнів з наступною підтримуючою дозою 5 мг/кг кожні шість-вісім тижнів
  • Адалімумаб – 40 мг шляхом підшкірної ін’єкції кожні два тижні
  • Голімумаб – 50 мг шляхом підшкірної ін’єкції кожні чотири тижні
  • Цертолізумаб пегол – 400 мг шляхом підшкірної ін’єкції на нульовому, другому та четвертому тижнях, потім 200 мг кожні два тижні або 400 мг кожні чотири тижні

Протипоказання до застосування інгібіторів TNF включають:

  • Активна інфекція
  • Латентний (нелікований) туберкульоз (ТБ)
  • Демієлінізуюча хвороба (наприклад, розсіяний склероз, неврит зорового нерва)
  • Серцева недостатність
  • Злоякісність

Перед початком прийому інгібіторів TNF, антитіл проти IL-17 та інгібіторів JAK усі пацієнти повинні бути обстежені на латентний туберкульоз.

Лікування інгібіторами TNF має бути призначено на невизначений термін без припинення. Однак у пацієнтів, які перебувають у стані клінічної ремісії протягом щонайменше шести місяців, можна розглянути поступове застосування інгібіторів TNF.

  • Антитіла до інтерлейкіну (IL) 17 (секукінумаб та іксекізумаб)

Загалом антитіла проти IL-17 такі ж ефективні, як і інгібітори TNF, у боротьбі з цим захворюванням. Їх слід застосовувати з особливою обережністю, якщо це необхідно для лікування у пацієнтів із ймовірним співіснуванням неспецифічним виразковим колітом чи хворобою Крона, а також переднього увеїту.

Секукінумаб

Моноклональне антитіло проти IL-17A, є альтернативою інгібіторам TNF для пацієнтів з анкілозуючим спондилоартритом. Застосування секукінумабу можна починати з навантажувальної дози або без неї. Навантажувальні дози становлять 150 мг підшкірно на тижнях 0, 1, 2, 3 та 4, а потім дозування кожні 4 тижні. Без навантажувальної дози доза становить 150 мг підшкірно кожні 4 тижні. Для пацієнтів із тривалою високою активністю захворювання (наприклад, ASDAS >2,1 або BASDAI >4,0), особливо тих, у кого в анамнезі була неадекватна відповідь на інгібітори TNF, дозу можна збільшити до 300 мг підшкірно кожні 4 тижні.

Іксекізумаб

Іксекізумаб, як і секукінумаб, є ще одним моноклональним антитілом проти IL-17A, яке доступне в Європейському Союзі, а також у Сполучених Штатах, де воно було схвалено Управлінням з контролю за продуктами й ліками США (FDA) для лікування активного анкілозуючого спондилоартриту. При цьому захворюванні його вводять у вигляді підшкірної ін’єкції 160 мг одноразово для початкової дози, а потім 80 мг кожні чотири тижні.

  • Інгібітори янус-кінази (JAK) (тофацитиніб і упадацитиніб)

Інгібітори JAK, класифіковані як цільові синтетичні лікарські засоби, є пероральними синтетичними препаратами, спрямованими на ферменти JAK. Через занепокоєння щодо ризику несприятливих подій ці агенти зазвичай розглядаються як один із терапевтичних варіантів після неадекватної відповіді або непереносимості початкової терапії інгібіторами TNF. JAK ініціюють шляхи передачі сигналу ряду цитокінів. Інгібітори продемонстрували ефективність при ряді запальних ревматичних захворювань. Інгібітори JAK мають дві переваги. По-перше, вони приймаються всередину. По-друге, їх можна зберігати при кімнатній температурі. Навпаки, усі інгібітори TNF та антитіла до IL-17 потрібно вводити за допомогою ін’єкцій і зберігати в холодильнику. Інгібітори JAK також корисні для пацієнтів з псоріатичним артритом і для пацієнтів з виразковим колітом.

Упадацитиніб

Європейська комісія схвалила упадацитиніб для лікування анкілозуючого спондилоартриту і псоріатичного артриту. У Сполучених Штатах він був схвалений FDA для лікування дорослих, які мали неадекватну відповідь або непереносимість одного або кількох інгібіторів TNF. Препарат приймається у дозі 15 мг всередину.

Основні потенційні побічні ефекти упадацитинібу та інших інгібіторів JAK включають венозний тромбоз, емболію легеневої артерії, інфекції, включаючи туберкульоз, і злоякісні пухлини.

Тофацитиніб

Тофацитиніб є інгібітором JAK, який став доступним у Сполучених Штатах наприкінці 2021 року для використання пацієнтами з активним анкілозуючим спондилоартритом, які мали неадекватну відповідь або непереносимість принаймні одного або кількох інгібіторів TNF. Він уже був доступний у Сполучених Штатах для використання при псоріатичному артриті, ревматоїдному артриті та виразковому коліті. Тофацитиніб приймається у дозі 5 мг двічі на день.

Особливості лікування периферичної форми спондилоартропатії

Вибір терапії базується на підборі препаратів, які будуть ефективні окремо або в комбінації для клінічних проявів, які присутні у даного пацієнта. Більшість пацієнтів із периферичним спондилоартритом мають периферичний артрит, і більшість методів лікування різних клінічних проявів збігаються, але деякі є більш ефективними для тих чи інших ознак.

Вибір лікування, зокрема використання біологічних методів лікування, таких як інгібітор фактора некрозу пухлини (TNF), також може залежати від наявності ознак іншого захворювання, пов’язаного з периферичним спондилоартритом, для якого може знадобитися один із цих агентів, наприклад псоріаз, запалення кишечника захворювання (хвороба Крона та неспецифічний виразковий коліт) та передній увеїт.

Артрит
Пацієнтам із легким артритом пропонується лікування нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗП), наприклад, напроксеном 500 мг двічі на день або целекоксибом 200 мг двічі на день. Пацієнти з обмеженою кількістю опухлих суглобів (до трьох), які піддаються артроцентезу та ін’єкціям суглобів, можуть отримати користь від внутрішньосуглобових ін’єкцій глюкокортикоїдів.

Пацієнтам із артритом більшої тяжкості, які не реагують належним чином на використання принаймні двох різних НПЗП окремо тривалістю від двох до чотирьох тижнів кожен, і, якщо це доцільно, на місцеві ін’єкції глюкокортикоїдів, необхідно використати низьку або помірну дозу щоденного перорального глюкокортикоїду (наприклад, , преднізолон, починаючи з 10-20 мг один раз на день, залежно від тяжкості, знижують до 5-7,5 мг на день після значного зменшення ознак і симптомів, потім зменшують через кілька тижнів). Використання глюкокортикоїдів, коли це можливо, розглядається лише як тимчасова «перехідна терапія» до досягнення контролю захворювання за допомогою протиревматичного препарату, що модифікує хворобу (DMARD), або до спонтанної ремісії.

При стійкісті до початкової терапії (у пацієнтів без адекватної відповіді на початкову терапію (тобто тих, хто має активний артрит, незважаючи на двотижневе випробування кожного з двох різних НПЗП)), пропонується використання небіологічних звичайних DMARD, таких як сульфасалазин (до 3 г на день), метотрексат (до 25 мг один раз на тиждень) або лефлуномід (20 мг на день). Ці препарати також підходять для пацієнтів із рецидивом захворювання після внутрішньосуглобового введення глюкокортикоїдів, незважаючи на триваючу терапію НПЗЗ, а також пацієнтів, які потребують тривалої системної терапії помірними або високими дозами глюкокортикоїдів (преднізолон у дозі понад 5–7,5 мг на добу), а також як пацієнти з непереносимістю НПЗП.

Випробування будь-якого з цих препаратів зазвичай триває щонайменше два-три місяці.

Стійкий до небіологічних DMARD, тобто пацієнтам із периферичним артритом, резистентним до небіологічної терапії DMARD (після випробувань одного або двох препаратів), пропонується використання біологічних DMARD, зазвичай один із інгібіторів TNF (наприклад, адалімумаб 40 мг) кожні два тижні, голімумаб 50 мг кожні чотири тижні або етанерцепт 50 мг щотижня). Альтернативні препарати включають інфліксимаб і цертолізумаб.

Вибір інших біологічних препаратів або цільових синтетичних DMARD, таких як інгібітори IL-17 або інгібітори JAK, залежить від наявності чи відсутності інших клінічних ознак, окрім периферичного спондилоартриту.

У пацієнтів із периферичною формою спондилоатропатії з неадекватною відповіддю на НПЗЗ та звичайні небіологічні DMARDs, у яких присутні аксіальні симптоми, моноклональні антитіла до IL-17A секукінумаб та іксекізумаб є додатковою альтернативою лікування.

Ентезит
У пацієнтів із ентезитами, такими як ахіллова тендинопатія або підошовний фасціїт, необхідно використовувати НПЗП як початковий терапевтичний засіб. Звичайні небіологічні DMARDs, як правило, неефективні при ентезиті. Як альтернатива або на додаток до НПЗП, місцеві навколосухожильні ін’єкції глюкокортикоїдів можуть принести користь пацієнтам з ентезитом. Пацієнтам, у яких лікування НПЗЗ та/або місцеві ін’єкції глюкокортикоїдів є неадекватним, використовується біологічний засіб, як правило, інгібітор TNF.

Дактиліт
В якості початкової терапії використовується НПЗП. Зазвичай дактиліт з часом стає менш болісним, як правило, не потребує використання біологічних засобів для лікування дактиліту. У тих пацієнтів з дактилітом, які потребують додаткового лікування через біль, можливе застосування біологічних засобів, наприклад інгібітор TNF.

Біль у спині
У пацієнтів із супутніми аксіальними симптомами НПЗП слід використовувати як лікування першої лінії, як і у пацієнтів з аксіальним варіантом спондилоартропатії. Якщо НПЗП недостатньо для лікування – віддається перевага інгібітору TNF. Пацієнтам, у яких один або два інгібітори TNF неадекватні або не переносяться, можна використовувати антитіла до IL-17 або інгібітори JAK.

Хірургічне лікування:

  • Тотальне ендопротезування кульшового суглобу

Тотальне ендопротезування кульшового суглоба (тотальна заміна кульшового суглоба) показане, якщо є сильний, постійний біль або серйозне обмеження рухливості та якості життя через ураження кульшового суглоба. Тотальне ендопротезування кульшового суглоба частіше зустрічається у пацієнтів із раннім початком захворювання, аксіальним та ентезеальним ураженням.

Пацієнти з анкілозуючим спондилоартритом можуть мати вищий ризик розвитку гетеротопічної осифікації після заміни суглоба, але це залишається незвичайним ускладненням. Проте, якщо це ускладнення виникло після попереднього ендопротезування суглоба, рекомендується профілактична терапія, наприклад, нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ), починаючи з дня операції, або променева терапія (до або після операції).

  • Хірургічне лікування патології хребта

Є кілька показань до операції на хребті. Перший – гострий перелом. Найбільш поширені переломи хребта в шийному відділі хребта. Приблизно 25 % переломів пов’язані з ушкодженнями спинного мозку.

Шийний спондилодез показаний для дуже невеликої кількості пацієнтів, у яких розвивається атлантоаксіальний підвивих із порушенням неврологічної функції.

Коригувальна клиноподібна остеотомія є ефективним хірургічним методом для пацієнтів з кіфозом із функціональними порушеннями.

Прогноз

Анкілозуючий спондилоартрит є хронічним захворюванням, хоча у меншості пацієнтів може спостерігатися спонтанна ремісія. Більшість пацієнтів з аксіальною формою з легким перебігом захворювання, яке обмежене невеликою зоною ураження, здатні підтримувати майже повну функціональну та працездатну здатність. Найсерйознішими наслідками ураження опорно-рухового апарату є невпинний біль у хребті, руйнування стегна та зрощення хребта. Лише у меншості пацієнтів розвиваються небезпечні для життя позам’язово-скелетні ускладнення. Загальне покращення прогнозу у таких пацієнтів пов’язано з доступністю інгібіторів фактора некрозу пухлини (TNF) та інших біологічних препаратів.

Супутні захворювання:

Загалом поширеність супутніх захворювань вища у тих пацієнтів з спондилоартритом, які мають вищу активність захворювання та функціональні порушення, сильніший біль та нижчу якість життя.

  • Остеопенія  –  Остеопороз і зменшення кісткової маси є поширеними у пацієнтів зі спондилоартритом, навіть у молодих чоловіків із короткою тривалістю захворювання. Низька мінеральна щільність кісткової тканини і втрата кісткової маси очевидні протягом перших 10 років захворювання, і більш ніж у половини пацієнтів із тривалим і постійно активним захворюванням вона знижується як у хребті, так і в стегні. Однак при поширеному анкілозуючому спондилоартриті вимірювання мінеральної щільності кісткової тканини хребта за допомогою подвійної фотонної абсорбціометрії (DEXA) може дати хибно високі значення через накладений ефект синдесмофітів і утворення періостальної кістки. Однак оцінка щільності кісткової тканини за наявності синдесмофітів може бути полегшена за допомогою кількісної комп’ютерної томографії (КТ) хребта з подвійною енергією. Використовуючи цю техніку, було показано, що пацієнти з синдесмофітами мають меншу кісткову масу, ніж ті, у кого цього не виявлено. Остеопенія або явний остеопороз можуть спричиняти переломи, особливо хребта.
  • Психосоціальний статус  –  Анкілозуючий спондилоартрит може негативно вплинути на психологічне здоров’я та соціально-економічний статус, крім спричинення болю та інвалідності. Взяті разом, ці фактори впливають на загальну якість життя пацієнта, і вони разом відповідають за інтенсивність болю, втоми та порушення сну.
  • Серцево-судинні захворювання  –  Анкілозуючий спондилоартрит пов’язаний із підвищеним ризиком серцево-судинних захворювань, включаючи гіпертензію, серцеву недостатність, гострий коронарний синдром (ГКС), інсульти, венозну тромбоемболію, порушення провідності та, рідко, захворювання кореня аорти та аортального клапана.
  • Захворювання легенів  –  у меншості пацієнтів з анкілозуючим спондилоартритом після тривалого захворювання легенева недостатність виникає через рестриктивні зміни, викликані захворюванням опорно-рухового апарату та змінами в самих легенях, включаючи інтерстиціальні, вузлові та паренхіматозні аномалії.
    • Рестриктивне захворювання легень значною мірою пов’язане зі зменшенням рухливості грудної клітки та хребта. При анкілозуючому спондилоартриті знижена життєва ємність та підвищена функціональна залишкова ємність.
    • Аномалії при анкілозуючому спондилоартриті, виявлені на комп’ютерній томографії з високою роздільною здатністю, зустрічаються набагато частіше, ніж результати при звичайній рентгенографії. Вони включають мозаїчний малюнок, субплевральні вузлики та паренхіматозні смуги, які можуть бути присутніми навіть на ранніх стадіях захворювання.
    • Фіброзне захворювання та паління сигарет можуть бути факторами ризику спонтанного пневмотораксу, ускладнення, яке в інших випадках є рідкісним при анкілозуючому спондилоартриті.

Причини цих внутрішніх легеневих аномалій невідомі. Немає доказів наявності альвеоліту, оскільки бронхоальвеолярний лаваж, як правило, нічим не відрізняється.

Ускладнення

Ревматологічні захворювання можуть мати різноманітні наслідки та впливати на здоров’я та якість життя пацієнта. Найчастішим ускладненнями анкілозуючого спондилоартриту є:

Переломи

  • Переломи хребців
    Переломи хребців, викликані травмою, щонайменше вдвічі частіше зустрічаються при анкілозуючому спондилоартриті. У пацієнтів з анкілозованим хребтом можуть розвинутися переломи хребців з мінімальною (іноді невідомою) травмою. Вважається, що підвищений ризик перелому хребта пояснюється поєднанням низької мінеральної щільності кісткової тканини і ригідності хребта.

Нижній шийний відділ хребта є найбільш часто ураженою областю. З трьох основних типів переломів (розгинання, згинання та стиснення) найбільш поширеним при анкілозуючому спондилоартриті є перелом розгинання. КТ і МРТ є більш чутливими і специфічними методами виявлення цих переломів, ніж звичайна рентгенографія, яка може виглядати нормально, незважаючи на наявність перелому. Крім того, гіперкіфоз хребта є поширеним у пацієнтів із тривалим анкілозуючим спондилоартритом, і багато з цих пацієнтів мають переднє вклинювання грудних хребців, а також міжхребцевих дисків.

  • Невертебральні переломи

Менш ясно, чи пов’язаний анкілозуючий спондилоатрит із підвищеним ризиком невертебральних переломів.

Неврологічні прояви

При анкілозуючому спондилоартриті неврологічні симптоми можуть виникати внаслідок кількох різних механізмів, включаючи компресію спинномозкового нерва внаслідок перелому анкілозованого відділу хребта або атлантоаксіального підвивиху. Запізніла діагностика переломів не є рідкістю, тому що більшість травм є результатом лише незначної низькоенергетичної травми, а стійкий неврологічний дефіцит є поширеним явищем. Крім того, і не пов’язані з переломами хребта, субклінічна нейропатія, мієлопатія та міопатія є поширеними, але рідко мають симптоматичний характер.

● Травма хребта

Травма хребта в 11 разів частіше зустрічається при анкілозуючому спондилоартриті, ніж у загальній популяції, і вражає шийний відділ хребта, включаючи нижню частину хребта, частіше, ніж грудний і поперековий відділи. Захворюваність травмою хребта є дуже високою, викликаючи парапарез або тетрапарез у деяких пацієнтів.

  • Атлантоаксіальний підвивих

У пацієнтів з анкілозуючим спондилоартритом може виникнути клінічно значущий спонтанний підвивих атлантоаксіального суглоба (C1-C2); це може призвести до компресії спинного мозку, якщо її не розпізнати та стабілізувати.

  • Синдром кінського хвоста
    Синдром кінського хвоста є рідкісним ускладненням у пацієнтів з анкілозуючим спондилоартритом, зазвичай про нього повідомляють у пацієнтів із тривалим захворюванням із вираженим анкілозом хребта. Симптоми ураження корінців попереково-крижового нерва, ймовірно, викликані арахноїдитом. Пацієнти зазвичай скаржаться на порушення шкірної чутливості, проблеми з контролем сечового міхура та кишечника та імпотенцію.

Захворювання нирок

Захворювання нирок дуже рідко зустрічається при аксіальному спондилоартриті, але неспецифічна гломерулопатія, нефропатія імуноглобуліну А (IgA) і амілоїдоз нирок можуть спостерігатися при цьому захворюванні. Амілоїдоз нирок зустрічається рідко.

Вагітність.

Існують суперечливі дані щодо впливу анкілозуючого спондилоартриту на результати вагітності. Наявні дані, щодо підвищеного ризику передчасних пологів і малих пологів для гестаційного віку для вагітностей у пацієнтів з анкілозуючим спондилоартритом.

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Підписатися на наші сторінки:

Поділитися:

Інформація на сайті
представлена для медичних працівників.
Будь ласка, підтвердіть, що Ви лікар.

Реєструйся та отримай подарунок!

Реєстрація користувачів







  • Використовуйте тільки латиницю і цифри. Нікнейм буде відображуватися іншим користувачам платформи у якості Вашого нікнейму.













  • Strength indicator

    Пароль не менше 12 символів, літери верхнього та нижнього регистрів, числа та символи накшталт ! " ? $ ^ &
  • Розпочинайте введення номеру з коду держави у форматі +380