Автори: Сідоров А.А, Ружанська В.О., Цалко О.О.

Початок консультації

1. Вимийте руки та при необхідності надіньте ЗІЗ (засоби індивідуального захисту).
2. Представтеся пацієнту, вказуючи своє ім’я та посаду.
3. Підтвердіть прізвище, ім’я та по- батькові пацієнта та дату народження пацієнта.
4. Поясніть пацієнту мету консультації.
5. Отримайте згоду на консультування.

З’ясування основної скарги

6. Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта.
7. Деталізація основної скарги
   • Початок: з’ясуйте, коли вперше з’явилося виразка (афта) і чи виникло воно раптово чи поступово наростало
   • Характер: попросіть пацієнта описати виразку (афту), як саме Він відчуває виразку (афту): з’ясуйте виразка (афта) постійна чи періодична
   • Тривалість: якщо виразка (афта) має періодичний характер, то попросіть пацієнта вказати як довго триває відчуття виразки (афти)
   • Чинники, що провокують виникнення та/або загострення: важливо уточнити у пацієнта, чи може він пов’язати виникнення утворення виразки (афти) з фізичною активністю, зміною положення тіла, емоційним стресом, вживанням їжі, напоїв (алкоголю , кави ) куріння, лікарських засобів.
   • Супутні симптоми: уточніть, чи є інші симптоми, які супроводжують виразки (афти)
   • Динаміка у часі: уточніть, як змінилося відчуття виразки (афти) з часом, а саме: посилилося або стало менш відчутним, кількість виразок (афт) збільшилася/зменшилася
   • Фактори, що погіршують або полегшують перебіг виразки (афти): з’ясуйте, чи є щось, що посилює або полегшує перебіг виразки (афти).
   • Тяжкість: з’ясуйте, наскільки сильний дискомфорт приносить виразка (афта) за шкалою від 0 до 10
8. Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
9. Резюмуйте скарги пацієнта

Проведіть скринінг скарг, тестування пацієнта за шкалами/анкетування.

10. Опитувальник для виявлення  болю (Paindetect questionnaire).
11. Візуально-аналогова шкала болю (ВАШ/VAS).
12. Шкала втоми (FACIT).
13. Анкета   оцінки стану здоров’я (Health assessment questionnaire-HAQ-DI).
14. Анкета  Ваше здоров’я  та самопочуття:  оцінка показників якості життя (SF-36 v2 Health survey).
15. Індекс  активності  хвороби Бехчета (Behcet’s Disease Current Activity Form BDCAF, 2006

Комплексна оцінка

16. Проведіть скринінг відповідних симптомів в інших органах та системах

Анамнез хвороби

17. З’ясуйте, коли та як вперше з’явились скарги; чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то чи змінювався характер скарг на тлі лікування
18. У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних чи інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки.
19. З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися до Вас
20. Уточність наявність раніше діагностованих ревматологічних захворювань.

Анамнез життя

21. Проведіть скринінг станів, які можуть бути пов’язані з захворюваннями опорно-рухового апарату.
22. З’ясуйте  наявність будь-яких захворювань, які раніше були діагностовані у пацієнта, лікування цих станів та будь-які ускладнення.
23. Оцініть наявність рецидивуючих інфекцій в анамнезі.
24. Уточніть наявність інших медичних діагнозів та попередніх хірургічних втручань.
25. Уточніть наявність у пацієнта алергії, і якщо так, уточніть, яка реакція у нього була на медикаменти.
26. Акушерсько-гінекологічний анамнез: кількість вагітностей, перебіг вагітностей, повторні    викидні, менорагії та метрорагії, фіброміома матки, ендометріоз)
27. Медикаментозний анамнез: з’ясуйте, чи приймає пацієнт(ка) безрецептурні  та лікарські препарати, уточніть при необхідності, чи відчуває пацієнт будь-які побічні ефекти від ліків.
28. Сімейний анамнез: уточніть, чи є у сімейному анамнезі захворювання, пов’язані з афтозним ураження слизових оболонок;  у якому віці розвинулося захворювання
29. Соціальний анамнез
    • Вивчіть загальний соціальний анамнез пацієнта (житло, з ким живе пацієнт, як пацієнт справляється з повсякденною діяльністю, чи потребує догляду)
    • З’ясуйте чи дотримується пацієнт дієти та фізичної активності.
    • З’ясуйте статус куріння.
    • Уточніть алкогольний анамнез.
    • Уточніть статус вживання наркотиків.
    • З’ясуйте, чи є у пацієнта проблем із азартними іграми.
    • Уточніть рід занять пацієнта.
    • Уточніть, чи водить пацієнт транспортні засіб.

Об’єктивне обстеження

30. Оцінка загального стану хворого (задовільний, середньої важкості, важкий, дуже важкий).
    • Стан свідомості.
    • Положення хворого.
    • Вік (відповідність біологічного і паспортного віку).
    • Хода і постава.
    • Тілобудова, конституційний тип, зріст, вага, індекс маси тіла.
    • Шкіра і видимі слизові оболонки (забарвлення, висипання, шрами, розчухи), еластичність і вологості шкіри.
    • Деривати шкіри.
    • Розвиток підшкірно-жирової клітковини.
    • Пастозність, набряки.
    • Лімфатичні вузли.
    • М’язова система: розвиток м’язів, їх тонус, наявність атрофії, болючість.
    • Кісткова система.
    • Суглоби: огляд, пальпація, вимірювання  кінцівок  та суглобів, визначення  ступеня рухливості  суглобів.
    • Огляд голови.
    • Огляд обличчя.
    • Огляд шиї:розмір і консистенція щитоподібної залози.

31. Дослідження органів дихання
    • Огляд грудної клітки: (форма, симетричність, тип дихання, участь в акті дихання, частота, глибина і ритм дихання.
    • Пальпація грудної клітки: (еластичність, болючість, голосове тремтіння).
    • Перкусія легень: (характеристика перкуторного звуку, локальні зміни перкуторного звуку (вказати область).
    • Аускультація легень: (характер основного дихального шуму, наявність додаткових дихальних шумів)

32. Органи кровообігу.
    • Огляд передсерцевої ділянки: (наявність серцевого горба, видимий верхівковий поштовх,серцевий поштовх.
    • Пальпація: (характеристика верхівкового поштовху, передсерцеве тремтіння «кошаче муркотіння».
    • Перкусія: межі відносної тупості серця (права, верхня, ліва);межі абсолютної тупості серця; ширина судинного пучка; конфігурація серця.
    • Аускультація: (ритм серцевої діяльності, тони серця (звучність, тембр, роздвоєння), шуми серця (відношення до фази серцевої діяльності, місце максимального вислуховування, проведення).
    • Пульс: (симетричність на обох променевих артеріях, ритм, частота, наповнення, напруга).
    • Артеріальний тиск: (систолічний, діастолічний).

33. Дослідження органів травлення.
    • Огляд ротової порожнини
    • Огляд живота: (величина, формa,симетричність, участь в акті дихання, наявність рубців, розчухів, телеангіоектазій, видимої пульсації, перистальтики, стан підшкірних вен).
    • Пальпація живота: стан тонусу м’язів черевної стінки, розбіжність прямих м´язів живота, болючість, синдром подразненої очеревини, визначення вільної рідини в черевній порожнині (симптом флюктуації, (пальпація сигмоподібної, сліпої, поперечно-ободочної кишки, апендиксу : форма, контури, рухливість, болючість, бурчання;
      • пальпація печінки (розташування та характер нижнього краю), пальпація селезінки.
      • болючість у проекції жовчного міхура (т. Кера).

34. Дослідження сечовивідної системи.
    • Симптом Пастернацького.

Лабораторне обстеження

35. Загальний аналіз крові з ШОЕ (швидкість осідання еритроцитів).
36. Біохімічний аналіз крові (загальний білок, натрій, кальцій, калій креатинін, сечовина, аланінтрасфераза, лактатдегідрогеназа, аспартаттрансфераза, глюкоза, лужна фосфатаза, сечова кислота, білірубін (прямий, непрямий)).
37. Ліпідограма (холестерин, ЛПВЩ, ЛПНЩ).
38. Коагулограма (ПЧ, ПТІ, МНВ, АЧТЧ, фібриноген).
39. Ревмопроби (С-РБ, РФ, АНА, серомукоїд).
40. Загальний аналіз сечі з мікроскопією осаду.
41. Аналізи інфекційних захворювань:
    • Аналіз на гепатит В, при позитивних результатах – кількісна ПЛР і консультація інфекціоніста.
    • Аналіз на гепатит С за потреби, при позитивних результатах – кількісна ПЛР і консультація інфекціоніста.
    • Обстеження на сифіліс.
    • Аналіз на ВІЛ за потреби.
    • Аналіз на сечостатеві інфекції, виявлення збудника гонореї, трихомоніазу
    • Аналіз на кишкові інфекції: збудники (роду Shigella spp, E.coli, Salmonella spp, Campylobacter spp, Adenovirus F, Rotavirus A, Norovirus 2 генотип, Astrovirus) виявлення методом ПЛР REAL TIME.
    • Аналіз на герпетичну інфекцію
42. Визначення рівня імуноглобулінів, циркулюючих імунних комплексів та інших специфічних біомаркерів
43. Фекальний кальпротектин.
44. Дослідження синовіальної рідини.
45. Тест на вагітність, якщо пацієнтка фертильного віку.
46. Генетичні дослідження
47. Патогістологічне дослідження

Інструментальні методи дообстеження

48. Ультразвукове дослідження суглобів.
49. Рентгенологічне дослідження суглобів (за необхідністю)
50. МРТ суглобів та з контрастуванням (за наявності  клінічних показань).
51. Комп’ютерна томографія/КТ (за наявності клінічних показань).
52. Дуплексне ультразвукове  сканування  судин.
53. Ангіографія (за необхідністю).
54. Рентгенівське дослідження органів грудної клітини.
55. Езофагогастродуоденоскопія (ЕФГДС)/колоноскопія.
56. Біопсія
57. ЕКГ.
58. ЕхоКГ
59. Патергічна реакція 
60. Пункція порожнини суглоба (артроцентез) (за наявності клінічних показань).
61. Люмбальна (спинномозкова) пункція (за наявності клінічних показань).

Встановлення клінічного діагнозу

62. Визначення виду захворювання
63. Оцінка вираженості клінічних критеріїв
64. Оцінка ступеня тяжкості захворювання
65. Визначення ускладнень захворювання

Консультації фахівців

66. Ревматолог
67. Невролог при ураженні ЦНС
68. Пульмонолог
69. Кардіолог у рідкісних випадках внутрішньосерцевих або легеневих тромбозів і аневризм, тощо
70. Дерматолог для можливої допомоги при повторних ураженнях шкіри
71. Судинний хірург при захворюванні судин.
72. Офтальмолог при захворюваннях очей.
73. Гастроентеролог при захворюваннях кишечника.
74. Сімейний лікар, терапевт
75. Уролог при ураженнях геніталій та урології
76. Хірург за показами
77. Нефролог при протеїнурії або гематурії
78. Стоматолог
79. Імунолог, корекція імунної системи.
80. Психолог/ або психіатр

Призначення лікування

81. Немедикаментозне лікування
    • Фізіотерапія: масаж, вправи, розтяжки, електротерапія.
    • Оздоровчі процедури: бальнеотерапія, лікувальні води, інгаляції.
    • Дієтотерапія.
    • Психотерапія
82. Медикаментозне лікування
    • Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП)
    • Глюкокортикостероїди
    • Хондропротектори
    • Хворобомодифікуючі антиревматичні препарати
    • Біологічні препарати: (наприклад, адалімумаб, етанерцепт).
    • Імуномодулятори
    • Гіпоурикемічні препарати.
    • Антиостеопорозні препарати.
83. Хірургічне лікування
    • Суглобні – артропластика
    • Тендопластика
    • Спондилодез
84. Інші методи
    • Абляція: видалення пухлин або уражених тканин

Консультування та підтримка

85. Інформування пацієнта про захворювання
86. Обговоріть з пацієнтом результати досліджень
87. Пояснення пацієнту можливої причини захворювання
88. Поясніть пацієнту можливі симптоми, що можуть виникати при виявленому ревматологічному захворюванні
89. Пояснення пацієнту можливих наслідків захворювання
90. Проведіть роз’яснення доступних методів лікування
91. Допоможіть пацієнту зрозуміти ризики та переваги різних методів лікування
92. Надайте відповіді на запитання пацієнта
93. Надайте пояснення щодо обсягу моніторингу під час та після лікування.
94. Призначте регулярні перевірки та контроль для оцінки ефективності лікування та змін у стані пацієнта.

Моніторинг ефективності лікування

95. Клінічна оцінка
96. Дослідження для оцінки активності
97. Контроль за побічними явищами терапії

Завершення консультації

98. Проведіть узагальнення основних моментів анамнезу пацієнта та запитайте пацієнта, чи вважає він, що щось пропущено.
99. Подякуйте пацієнту за приділений час.
100. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і помийте руки.

Ключові комунікативні навички

• Активне слухання.
• Підбиття підсумків.

Початок консультації

1. Вимийте руки та при необхідності надіньте ЗІЗ (засоби індивідуального захисту).
2. Представтеся пацієнту, вказуючи своє ім’я та посаду.
3. Підтвердіть прізвище, ім’я та по- батькові пацієнта та дату народження пацієнта.
4. Поясніть пацієнту мету консультації.
5. Отримайте згоду на консультування.

Вимийте руки та при необхідності надіньте ЗІЗ (засоби індивідуального захисту).

• Представтеся пацієнту, вказуючи своє ім’я та посаду.
• Підтвердіть прізвище, імя та по-батькові пацієнта та дату народження пацієнта.
• Поясніть пацієнту мету консультації.
• Отримайте згоду на збір анамнезу.

Загальні комунікативні навички

Важливо не забувати про загальні комунікативні навички, яких необхідно дотримуватися під час всіх консультацій пацієнтів. Демонстрація цих навичок гарантує, що Ваша консультація буде орієнтована на пацієнта, а не представляти лише контрольний список запитань (той факт, що Ви перебираєте контрольний список у своїй голові, не означає, що це має бути очевидним для пацієнта).
Деякі загальні комунікативні навички, які застосовуються до всіх консультацій пацієнтів, включають:

• Демонстрацію емпатії у відповідь на сигнали пацієнта: як вербальні, так і невербальні.
• Активне слухання: через мову тіла та Ваші вербальні реакції на те, що сказав пацієнт.
• Відповідний рівень зорового контакту протягом консультації.
• Відкрита, розслаблена, але професійна мова тіла (наприклад, несхрещені ноги та руки, трохи нахилившись вперед у кріслі).
• Слідкуйте за тим, щоб не переривати пацієнта під час консультації.
• Встановлення взаєморозуміння (наприклад, запитати пацієнта, як він почувається, і запропонувати йому сісти).
• Підведення підсумків через регулярні проміжки часу.
• Вказівні знаки: це передбачає пояснення пацієнту, що Ви обговорювали до цього моменту і що плануєте обговорити далі.
• Підведення підсумків через регулярні проміжки часу.

Підтвердьте ім’я та дату народження пацієнта, використовуючи наступні запитання:

Запитання

“Ваше прізвище, ім’я та по батькові?”

“Яка дата Вашого народження?”

“Коли Вас було госпіталізовано?”

“Назвіть, будь ласка, Вашу адресу?”

“Хто Ваш сімейний лікар?”

З’ясування основної скарги

6. Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта.
7. Деталізація основної скарги
   • Початок: з’ясуйте, коли вперше з’явилося виразка (афта) і чи виникло воно раптово чи поступово наростало
   • Характер: попросіть пацієнта описати виразку (афту), як саме Він відчуває виразку (афту): з’ясуйте виразка (афта) постійна чи періодична
   • Тривалість: якщо виразка (афта) має періодичний характер, то попросіть пацієнта вказати як довго триває відчуття виразки (афти)
   • Чинники, що провокують виникнення та/або загострення: важливо уточнити у пацієнта, чи може він пов’язати виникнення утворення виразки (афти) з фізичною активністю, зміною положення тіла, емоційним стресом, вживанням їжі, напоїв (алкоголю , кави ) куріння, лікарських засобів.
   • Супутні симптоми: уточніть, чи є інші симптоми, які супроводжують виразки (афти)
   • Динаміка у часі: уточніть, як змінилося відчуття виразки (афти) з часом, а саме: посилилося або стало менш відчутним, кількість виразок (афт) збільшилася/зменшилася
   • Фактори, що погіршують або полегшують перебіг виразки (афти): з’ясуйте, чи є щось, що посилює або полегшує перебіг виразки (афти).
   • Тяжкість: з’ясуйте, наскільки сильний дискомфорт приносить виразка (афта) за шкалою від 0 до 10
8. Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
9. Резюмуйте скарги пацієнта

 Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта.

• «Що спонукало Вас звернутися до мене сьогодні?»
• «Що Вас сюди привело?»
• «Розкажіть мені про Ваші проблеми зі здоров’ям».
• “Ви можете сказати мені, що Вас турбує?”
• “В чому Ваша проблема?”
• «Що я можу зробити для Вас?»

Дайте пацієнту достатньо часу для відповіді та не перебивайте його.

Допоможіть пацієнту деталізувати більш детально свою скаргу, якщо потрібно:

• “Гаразд (Добре), Ви можете розповісти мені про це більш детально (більше)?”
• «Чи можете Ви пояснити, яким є чи був біль?”

Відкриті vs закриті запитання –> Збір анамнезу зазвичай включає поєднання відкритих і закритих запитань. Відкриті запитання ефективні на початку консультації, дозволяючи пацієнту розповісти Вам, що сталося своїми словами. Закриті запитання можуть дозволити Вам більш детально вивчити симптоми, згадані пацієнтом, щоб краще зрозуміти їх прояви. Закриті запитання також можна використовувати для виявлення відповідних факторів ризику та проведення диференційної діагностики

 Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта.

• «Що спонукало Вас звернутися до мене сьогодні?»
• «Що Вас сюди привело?»
• «Розкажіть мені про Ваші проблеми зі здоров’ям».
• “Ви можете сказати мені, що Вас турбує?”
• “В чому Ваша проблема?”
• «Що я можу зробити для Вас?»

Дайте пацієнту достатньо часу для відповіді та не перебивайте його.

Деталізація основної скарги

Найбільш поширеною скаргою пацієнта з хворобою Бехчета є  ураження слизових оболонок : виразки (афти). Для деталізації цієї скарги керуйтесь таким алгоритмом:

Задайте пацієнту уточнюючі запитання стосовно болю використовуючи опитувальник SOCRATES. Приклад опитування наведений нижче.

S	Site (Локалізація)	Запитайте про локалізацію болю	• “Де болить?” • “Чи можете Ви вказати, де Ви відчуваєте біль?” • “Ви можете показати мені, де болить?” • “Які частини тіла задіяні?” • “Яка частина тіла уражена?” • “Де зосереджується біль?”
O	Onset (Початок)	Уточніть, як і коли виник біль	• “Біль виник раптово чи поступово?” • “Коли вперше виник біль?” • “Коли з’явилися симптоми?” • “Чи з’явився біль у стані спокою чи під час фізичного навантаження?” • “Як довго тривав біль?” • “Як і коли це почалося?” • “Коли почався біль, раптовий чи поступовий?” • “Що Ви тоді робили?” • “Чи є щось особливе, що викликає біль?” • “Коли з’являється біль?” • “Чи знаєте Ви, які провокуючі причини є причиною нападів?” • “При яких умовах напади стають гіршими?”
C	Character (Характер)	Запитайте про конкретні характеристики болю	• “Як би Ви описали цей біль?” • “Чи Ваш біль постійний чи він приходить і зникає?” • “Який у Вас біль?” • “Ви можете описати мені біль?” • “Біль безперервний чи приходить і зникає?” • “Який характер болю?” • “Чи зараз біль сильніше?” • “Чи Вас турбує безперервний біль?”
R	Radiation (Іррадіація)	Запитайте, чи не іррадіює біль кудись ще	• “Чи поширюється біль деінде?” • “Біль кудись розповсюджується/ іррадіює/ рухається далі?” • “Біль тільки в одному місці чи він перемістився кудись ще?” • “Якщо біль переміщається в іншу частину тіло, де це і чи постійно?” • “Чи є біль постійним?” • “У яку частину тіла раніше іррадіував біль?“
A	Associated symptoms (Супутні симптоми)	Запитайте, чи є інші симптоми, пов’язані з болем	• “Чи є якісь інші симптоми, які, здається, пов’язані з болем?” • “Чи є у Вас якісь інші симптоми, крім болю?” • “Чи відбувається ще щось, поки у Вас біль?” • “Які ще симптоми присутні та пов’язані з болем?” • “Чи є інші симптоми?”
T	Time course (динаміка у часі)	Уточніть, як біль змінився з часом	• “Як біль змінився з часом?” • “Як довго у Вас цей біль?” • “Це відбувається в певний час доби, чи це постійно?” • “Коли виникає/починається біль?”
E	Exacerbating or relieving factors (Фактори, що погіршують або полегшують біль)	Запитайте, чи є щось, що посилює чи полегшує біль	• “Чи посилює щось біль?” • “Чи щось полегшує біль?” • “Чи змінює щось біль?”
S	Severity (Тяжкість)	Оцініть інтенсивність болю, попросивши пацієнта оцінити його за шкалою від 0 до 10	• “Наскільки сильний біль за шкалою від 0 до 10, якщо 0 – відсутність болю, а 10 – найсильніший біль, який Ви коли-небудь відчували?” • “Наскільки сильний біль за шкалою від 1 до 10?” • “Чи можете Ви описати свій біль за шкалою від 1 до 10?” • “Чи достатньо це неприємно, щоб (розбудити Вас)?” Це дозволяє оцінити реакцію пацієнта на лікування (наприклад, біль спочатку був 8/10 і покращився до 3/10).

Будьте ввічливі, використовуйте для запитань «Чи можете Ви сказати мені…?» або «Чи можете Ви описати…?»

Опис болю

• Ниючий
• Пекучий
• Інтенсивний
• Тупий
• Нестерпний
• Давлячий
• Сильний
• Стійкий
• Стріляючий
• Спастичний
• Раптовий
• Поступовий

Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта

Ключовим компонентом збору анамнезу є вивчення роздумів, занепокоєнь і очікувань пацієнта, щоб отримати уявлення про те, як пацієнт зараз сприймає свою ситуацію, що його хвилює та чого він очікує від консультації.

Вивчення роздумів, занепокоєнь та очікувань має бути плавним протягом консультації у відповідь на сигнали пацієнтів. Це допоможе переконатися, що Ваша консультація буде більш природною, орієнтованою на пацієнта і не надто шаблонною.

Використовувати структуру аналізів роздумів, побоювань та очікувань необхідно так, щоб це звучало природно у Вашій консультації.

Роздуми	Вивчіть уявлення пацієнта щодо поточної проблеми	• “Як Ви думаєте, у чому причина та походження проблеми?” • “Що Ви думаєте про те, що відбувається?” • “Зрозуміло, що Ви багато думали про це, і було б корисно почути, що, на Вашу думку, може відбуватися, які фактори впливали на розвиток захворювання”.
Занепокоєння	Вивчіть поточні занепокоєння пацієнта	• “Чи є щось, зокрема, що Вас турбує?” • “Що Вас турбує більше за всього щодо цієї проблеми на даний момент?” • “Що найгірше може бути на Вашу думку?” “Як Ви гадаєте, ця проблема впливає на повсякденне життя? “
Очікування	Запитайте, що пацієнт сподівається отримати від консультації	• “На що Ви сподівалися, що я зможу зробити для вас сьогодні?” • “Що в ідеалі має статися, щоб Ви відчули, що сьогоднішня консультація пройшла успішно?” • “Який, на вашу думку, може бути найкращий план дій?” Чи маєте Ви якись очикування щодо прогнозу захворювання?

Резюмуйте скарги пацієнта

Підсумуйте те, що пацієнт розповів Вам про свою скаргу. Це дозволяє Вам перевірити, як Ви розумієте анамнез пацієнта, і дає можливість пацієнту виправити будь-яку неточну інформацію.

Коли ви підведете підсумки, запитайте пацієнта, чи є ще щось, що Ви не помітили. Продовжуйте періодично підводити підсумки по мірі проходження решти консультації.

Проведіть скринінг скарг, тестування пацієнта за шкалами/анкетування.

10. Опитувальник для виявлення  болю (Paindetect questionnaire).
11. Візуально-аналогова шкала болю (ВАШ/VAS).
12. Шкала втоми (FACIT).
13. Анкета   оцінки стану здоров’я (Health assessment questionnaire-HAQ-DI).
14. Анкета  Ваше здоров’я  та самопочуття:  оцінка показників якості життя (SF-36 v2 Health survey).
15. Індекс  активності  хвороби Бехчета (Behcet’s Disease Current Activity Form BDCAF, 2006

Опитувальник для виявлення  болю (Paindetect questionnaire).

https://www.paindetect.com.ua/uk-UA

Візуально-аналогова шкала болю (ВАШ/VAS).

• Візуальна аналогова шкала болю – шкала, що надає можливість оцінити інтенсивність болю. Відповідна шкала являє собою лінію довжиною 10 см, розмічена на  паперу – без клітинок. 0 см – це «болю немає», найправіша точка (10 см) – «біль сама нестерпна, яка ось-ось приведе до загибелі».

Пацієнт повинен поставити крапку там, де, як він відчуває, розташовується його біль. Лікар бере лінійку і визначається, на якій позначці знаходиться точка пацієнта:

• 0-1 см – біль вкрай слабка;
• від 2 до 4 см – слабка;
• від 4 до 6 см – помірна;
• від 6 до 8 см – дуже сильна;
• 8-10 балів – нестерпний біль.

 Або її різновид

• Модифікована лицьова шкала

Вона складається з 6 смайлів / лиць, кожен з яких зображує емоцію, відповідно опису болю

Чи відчуваєте Ви біль через Вашу хворобу?

Наскільки сильний біль Ви відчували через Вашу хворобу протягом останніх 7 днів.

НАКРЕСЛІТЬ НА ЛІНІЇ ВЕРТИКАЛЬНУ (I) ПОЗНАЧКУ В ТОМУ МІСЦІ, ЯКЕ ВІДОБРАЖАЄ ІНТЕНСИВНІСТЬ БОЛЮ.

         0 (немає болю)__________________________________________________________________100мм (сильні болі)

Шкала втоми (FACIT)

Оцінка: Елементи оцінюються таким чином: 4=Зовсім не; 3=Трохи; 2=Дещо; 1=Зовсім трохи; 0=Дуже багато, КРІМ пунктів №7 і №8, які змінюються окремо. Зафіксовуємо бали з кожного рядка запитання  та виводимо загальний бал. Діапазон балів 0-52. Показник менше 30 балів свідчить про сильну втому. Чим вище оцінка, тим краще якість життя.

Анкета   оцінювання  фунціонального  стану здоров’я (Health assessment questionnaire: HAQ-DI).

16. Проведіть скринінг відповідних симптомів в інших органах та системах

Анкета  Ваше здоров’я  та самопочуття:  оцінка показники якості життя  (SF-36 v2 Health survey)

Індекс  активності  хвороби Бехчета (Behcet’s Disease Current Activity Form (BDCAF), 2006)

Оцінка  залежать від симптомів, наявних протягом не менше ніж  4 тижнів до проведення оцінювання

Слід оцінювати лише ті клінічні прояви, які, на думку лікаря, пов’язані з хворобою Бехчета.

Комплексна оцінка

16. Проведіть скринінг відповідних симптомів в інших органах та системах

Рішення про те, про які симптоми запитати, залежить від поданої скарги та рівня Вашого досвіду.

Комплексна оцінка включає проведення короткого опитування пацієнта на наявність симптомів ураження інших систем, які можуть мати або не мати відношення до основної скарги. Комплексне дослідження дозволяє також виявити симптоми, про які пацієнт забув згадати.

Деякі приклади симптомів, які Ви можете відстежувати по кожній системі, представлені нижче

Система	Симптоми
Загальні прояви	лихоманка, зміна ваги, втома, пітливість, загальна слабкість
Респіраторна	задишка, кашель, мокротиння, хрипи, кровохаркання, плевритний біль у грудях
Серцево-судинна	біль в грудній клітці, задишка, перебої в роботі серця, серцебиття, набряки нижніх кінцівок
Гастроінтестинальна	диспепсія, нудота, блювота, дисфагія, біль у животі, порушення випорожнень
Сечостатева	олігурія, поліурія, ніктурія, болі при сечовипусканні
Неврологічна	зміни зору, рухові або сенсорні порушення, головний біль
Шкіра	висипання, виразки, новоутворення

При ХБ визначається характерна тріада клінічних симптомів у вигляді:

• ураження слизової оболонки ротової порожнини у вигляді афт.
• виразок слизової оболонки та шкіри статевих органів.
• ураження очей по типу увеїту або іридоцикліту.

    Виразки в ротовій порожнині – утворення виразок у ротовій порожнині відзначається у всіх пацієнтів і вважається одним із ранніх симптомів, що часто випереджає розвиток системних проявів на місяці і навіть роки. Зазвичай захворювання починається з появи афт з каламутним вмістом на яснах, язику, а також на слизовій оболонці щік і губ, які потім перетворюються на виразки діаметром 2-12 мм яскраво-рожевого кольору округлої форми з еритематозним краєм. Поверхня виразок може бути покрита жовтими псевдомембранами. Виразки дефекти схильні до злиття, а уражена ділянка може бути суцільною виразковою поверхнею.

     Урогенітальні прояви – на слизовій оболонці головки статевого члена, піхви, на мошонці з’являються болючі афти, які перетворюються в виразки, що зовні нагадують виразки в ротовій порожнині, але зазвичай більші і глибокі і мають неправильну форму.

    Шкірні прояви – різноманітні у вигляді вузлуватої еритеми, папул, фолікуліту. Можлива висипка, що нагадує мультиформну еритему. Нерідко спостерігаються піднігтьові абсцеси та виразки.

    Ураження очей  – близько у 10 % пацієнтів ураження очей є першим симптомом хвороби, що зазвичай розвивається після виразкового стоматиту. Хворі з ураженням очей висловлюють різноманітні скарги на розпливчастість зорових об’єктів, біль в очах, світлобоязнь, сльозотеча, періорбітальна гіперемія.

     Ураження з боку опорно-рухового апарату – зустрічається приблизно в половини пацієнтів і характеризується переважно моно- чи олігоартритами великих суглобів, рідко розвивається поліартрит. Артрит – недеформуючий, неерозивний.

     Ураження шлунково-кишкового тракту – маніфестує болем у животі та діареєю. Можливий розвиток кишкової кровотечі та перфорації кишечника. Найчастіше уражається ілеоцекальний відділ кишечника, рідше залучаються стравохід, поперечна і висхідна ободова кишки.

     Ураження нирок – відзначається значно рідше, ніж при інших васкулітах та протікає менш тяжко. Іноді виявляється протеїнурія, гематурія, незначна ниркова недостатність.

     Ураження судин – вирізняється своєю здатністю залучати кровоносні судини будь-якого розміру (малі, середні та великі) як артеріальній, так і на венозній кровообіг. Прояви тромбозів великих вен і артерій з утворенням артеріальних аневризм. Відзначають формування тромбів в судинах, закупорку порожнистих, воротної та печінкових вен. Ураження артерій становить 12% від усіх судинних проявів, основним його типом є утворення аневризм (у 75% випадків). Аневризми артерій малого кола кровообігу, що розвиваються, можуть бути причиною смертельної кровотечі. Патологічний процес розвивається в судинах будь-якої локалізації та калібру, у тому числі коронарних. Найчастіше піддаються ураженню аорта, легенева, стегнова, підколінна, підключична та загальні сонні артерії. Можливий розрив аневризм аорти і легеневої артерії.

      Захворювання серця –  симптоматичні захворювання серця рідко зустрічаються при хворобі Бехчета. Аномалії, які можуть виникнути, включають: перикардит, міокардит, коронарний артеріїт з інфарктом міокарда або без нього, аневризми коронарних артерій, аневризми міжпередсердної перегородки, порушення провідності: шлуночкові аритмії; ендокардит, ендоміокардіальний фіброз, пролапс мітрального клапана, внутрішньосерцевий тромбоз і клапанну недостатність, включаючи регургітацію аорти.

      Захворювання легенів – плевральний випіт, легеневий артеріїт, бронхіальний стеноз, абсцес, хронічний бронхіт і фіброз.

      Ураження центральної нервової системи – неврологічні прояви виникають у 20–40% хворих і можуть бути першим проявом хвороби. До них належать головний біль (у 52% хворих), атаксія внаслідок ураження мозочка, менінгоенцефаліт (у 28%), геміплегія/парапарез, паралічі черепних нервів (16%), псевдобульбарні паралічі, судомні напади (13%), екстрапірамідні симптоми, порушення зору. При гострому розвитку хвороби виникають сплутаність свідомості, часто спостерігається біль за типом мігрені та при напруженні.

Конституційні симптоми – лихоманка, нездужання, розлади настрою: депресія, тривога.

Частота клінічних проявів при хворобі Бехчета

Клінічні симптоми	Частота проявів, %
Афтозне ураження ротової порожнини	93–100
Виразки на зовнішніх статевих органах	69–100
Симптоми ураження очей	50–79
Артрит	30–50
Ураження шкіри	35–65
Ураження ЦНС	10–30
Оклюзії/аневризми великих судин	10–37

Анамнез хвороби

17. З’ясуйте, коли та як вперше з’явились скарги; чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то чи змінювався характер скарг на тлі лікування
18. У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних чи інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки.
19. З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися до Вас
20. Уточність наявність раніше діагностованих ревматологічних захворювань.

З’ясуйте, коли та як вперше з’явились скарги на шкірно-слизові ураження (афти), скутість/біль у суглобі чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався;  чи приймав пацієнт самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то, чи змінювався характер скарг, інтенчивність болю.

• “Коли у Вас вперше з’явились ці скарги?”
• “Що, на Вашу думку, могло викликати ці симптоми?”
• “Ви звертались за медичною допомогою?”

У випадку госпіталізації з приводу шкірно-слизових проявів, скутості/болі у суглобі, ознайомтесь з випискою з історії хвороби пацієнта, зверніть увагу на встановлений клінічний діагноз, результати проведених лабораторних чи інструментальних обстежень, проведене лікування та рекомендації після виписки

У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних чи інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки.

З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися до Вас.

“Що спонукало Вас звернутися до мене?”

Виключіть інші причини суглобового болю, ставлячи пацієнту уточнюючі питання

“Чи бували у вас травми?”

Анамнез життя

21. Проведіть скринінг станів, які можуть бути пов’язані з захворюваннями опорно-рухового апарату.
22. З’ясуйте  наявність будь-яких захворювань, які раніше були діагностовані у пацієнта, лікування цих станів та будь-які ускладнення.
23. Оцініть наявність рецидивуючих інфекцій в анамнезі.
24. Уточніть наявність інших медичних діагнозів та попередніх хірургічних втручань.
25. Уточніть наявність у пацієнта алергії, і якщо так, уточніть, яка реакція у нього була на медикаменти.
26. Акушерсько-гінекологічний анамнез: кількість вагітностей, перебіг вагітностей, повторні    викидні, менорагії та метрорагії, фіброміома матки, ендометріоз)
27. Медикаментозний анамнез: з’ясуйте, чи приймає пацієнт(ка) безрецептурні  та лікарські препарати, уточніть при необхідності, чи відчуває пацієнт будь-які побічні ефекти від ліків.
28. Сімейний анамнез: уточніть, чи є у сімейному анамнезі захворювання, пов’язані з афтозним ураження слизових оболонок;  у якому віці розвинулося захворювання
29. Соціальний анамнез
    • Вивчіть загальний соціальний анамнез пацієнта (житло, з ким живе пацієнт, як пацієнт справляється з повсякденною діяльністю, чи потребує догляду)
    • З’ясуйте чи дотримується пацієнт дієти та фізичної активності.
    • З’ясуйте статус куріння.
    • Уточніть алкогольний анамнез.
    • Уточніть статус вживання наркотиків.
    • З’ясуйте, чи є у пацієнта проблем із азартними іграми.
    • Уточніть рід занять пацієнта.
    • Уточніть, чи водить пацієнт транспортні засіб.

Об’єктивне обстеження

30. Оцінка загального стану хворого (задовільний, середньої важкості, важкий, дуже важкий).
    • Стан свідомості.
    • Положення хворого.
    • Вік (відповідність біологічного і паспортного віку).
    • Хода і постава.
    • Тілобудова, конституційний тип, зріст, вага, індекс маси тіла.
    • Шкіра і видимі слизові оболонки (забарвлення, висипання, шрами, розчухи), еластичність і вологості шкіри.
    • Деривати шкіри.
    • Розвиток підшкірно-жирової клітковини.
    • Пастозність, набряки.
    • Лімфатичні вузли.
    • М’язова система: розвиток м’язів, їх тонус, наявність атрофії, болючість.
    • Кісткова система.
    • Суглоби: огляд, пальпація, вимірювання  кінцівок  та суглобів, визначення  ступеня рухливості  суглобів.
    • Огляд голови.
    • Огляд обличчя.
    • Огляд шиї:розмір і консистенція щитоподібної залози.

31. Дослідження органів дихання
    • Огляд грудної клітки: (форма, симетричність, тип дихання, участь в акті дихання, частота, глибина і ритм дихання.
    • Пальпація грудної клітки: (еластичність, болючість, голосове тремтіння).
    • Перкусія легень: (характеристика перкуторного звуку, локальні зміни перкуторного звуку (вказати область).
    • Аускультація легень: (характер основного дихального шуму, наявність додаткових дихальних шумів)

32. Органи кровообігу.
    • Огляд передсерцевої ділянки: (наявність серцевого горба, видимий верхівковий поштовх,серцевий поштовх.
    • Пальпація: (характеристика верхівкового поштовху, передсерцеве тремтіння «кошаче муркотіння».
    • Перкусія: межі відносної тупості серця (права, верхня, ліва);межі абсолютної тупості серця; ширина судинного пучка; конфігурація серця.
    • Аускультація: (ритм серцевої діяльності, тони серця (звучність, тембр, роздвоєння), шуми серця (відношення до фази серцевої діяльності, місце максимального вислуховування, проведення).
    • Пульс: (симетричність на обох променевих артеріях, ритм, частота, наповнення, напруга).
    • Артеріальний тиск: (систолічний, діастолічний).

33. Дослідження органів травлення.
    • Огляд ротової порожнини
    • Огляд живота: (величина, формa,симетричність, участь в акті дихання, наявність рубців, розчухів, телеангіоектазій, видимої пульсації, перистальтики, стан підшкірних вен).
    • Пальпація живота: стан тонусу м’язів черевної стінки, розбіжність прямих м´язів живота, болючість, синдром подразненої очеревини, визначення вільної рідини в черевній порожнині (симптом флюктуації, (пальпація сигмоподібної, сліпої, поперечно-ободочної кишки, апендиксу : форма, контури, рухливість, болючість, бурчання;
      • пальпація печінки (розташування та характер нижнього краю), пальпація селезінки.
      • болючість у проекції жовчного міхура (т. Кера).

34. Дослідження сечовивідної системи.
    • Симптом Пастернацького.

Оцініть наявність предметів чи обладнання на тілі пацієнта або навколо пацієнта, які можуть надати корисну інформацію про його історію хвороби та поточний клінічний стан. Необхідно зазначити, що часто у пацієнтів на ранніх стадіях ХБ  фізикальне обстеження, як правило, не демонструє якихось особливих знахідок, окрім, ураження слизових оболонок та суглобового синдрому.

• Ротова порожнина. Хворобливі виразки у роті – найбільш поширена ознака захворювання. Вони починаються з піднятого круглого висипу у роті, швидко перетворюються на хворобливі виразки. Виразки зазвичай гояться через один-три тижні, часто рецидивують знову.
• Шкіра. Проблеми зі шкірою можуть бути різноманітними. У деяких людей можуть бути висипання у вигляді акне. У інших – червоні, підняті і чутливі на дотик вузли на шкірі, особливо нижніх кінцівок.
• Статеві органи. Розвиваютьс виразки на статевих органах. Виразки частіше зустрічаються на мошонці або вульві, зазвичай болючі і можуть залишати шрами.
• Очі. Хвороба Бехчета призводить до запалення судинної оболонки ока – увеїту. Увеїт проявляється почервонінням, болем і погіршенню зору в одному або обох очах.
• Суглоби. Найчастіше вражаються колінні суглоби у вигляді припухання і хворобливості, рідше – гомілковостопні, ліктьові та інші суглоби. Симптоми можуть тривати від одного до трьох тижнів і проходити самостійно.
• Судини. Запалення в кровоносних судинах (венах і артеріях) викликає почервоніння, біль і набряк в руках або ногах при їх закупорці (тромбозі). Запалення в великих артеріях може призвести до серйозних ускладнень, таких як аневризма судини.
• Травна система. Симптоми можуть бути різні, включаючи біль у животі, діарею і кровотечу.
• Головний мозок. Ураження судин головного мозку, частіше проявляється у вигляді головного болю, дезорієнтації, порушенням рівноваги і може закінчитися інсультом.

Лабораторне обстеження

35. Загальний аналіз крові з ШОЕ (швидкість осідання еритроцитів).
36. Біохімічний аналіз крові (загальний білок, натрій, кальцій, калій креатинін, сечовина, аланінтрасфераза, лактатдегідрогеназа, аспартаттрансфераза, глюкоза, лужна фосфатаза, сечова кислота, білірубін (прямий, непрямий)).
37. Ліпідограма (холестерин, ЛПВЩ, ЛПНЩ).
38. Коагулограма (ПЧ, ПТІ, МНВ, АЧТЧ, фібриноген).
39. Ревмопроби (С-РБ, РФ, АНА, серомукоїд).
40. Загальний аналіз сечі з мікроскопією осаду.
41. Аналізи інфекційних захворювань:
    • Аналіз на гепатит В, при позитивних результатах – кількісна ПЛР і консультація інфекціоніста.
    • Аналіз на гепатит С за потреби, при позитивних результатах – кількісна ПЛР і консультація інфекціоніста.
    • Обстеження на сифіліс.
    • Аналіз на ВІЛ за потреби.
    • Аналіз на сечостатеві інфекції, виявлення збудника гонореї, трихомоніазу
    • Аналіз на кишкові інфекції: збудники (роду Shigella spp, E.coli, Salmonella spp, Campylobacter spp, Adenovirus F, Rotavirus A, Norovirus 2 генотип, Astrovirus) виявлення методом ПЛР REAL TIME.
    • Аналіз на герпетичну інфекцію
42. Визначення рівня імуноглобулінів, циркулюючих імунних комплексів та інших специфічних біомаркерів
43. Фекальний кальпротектин.
44. Дослідження синовіальної рідини.
45. Тест на вагітність, якщо пацієнтка фертильного віку.
46. Генетичні дослідження
47. Патогістологічне дослідження

• Загальний аналіз крові (ЗАК): допомагає оцінити загальний стан організму та наявність запальних процесів; при активному запаленні  відзначається  лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, нейтрофільоз, анемія, підвищення або нормальне значення ШОЕ;
• Біохімічний аналіз крові -1) допомагають виявити наявність запального процесу; 2) оцінити ступінь та динаміку активності запального процесу; 3) оцінити ефективність лікування, стійкість ремісії, підібрати адекватну дозу ліків; 4) допомагають проводити диференційну діагностику запальних та інших хвороб суглобів; 5) виявити порушення в білковому, ліпідному, вуглеводному обмінах тощо.

При активному запаленні  відзначається: гіпоальбумінемія, гіпергамаглобулінемія,  підвищення рівня креатиніну, підвищення рівня імуноглобулінів (IgM,IgG), комплементів C3 і С4, СН50.

• Ліпідограма – дисліпедемія, як показник  серцево-судинного ризику у пацієнтів з ревматичними хворобами.
• Ревмопроби: позитивні (С-РБ, РФ, АНА, серомукоїд)  – наявність аутоімунного захворювання.
• Коагулограма (ПЧ, ПТІ, МНВ, АЧТЧ, фібриноген) – характерна гіперкоагуляція  при активному  ревматичному процесі.
• Загальний аналіз сечі з мікроскопією осаду. виявлення ураження і прогресування  хвороби нирок (протенурія, білка сироваткового амілоїду А (SAA) при амілоїдозі нирок).
• Фекальний кальпротектин/ антитіла до сахароміцетів (IgА, IgG) – підвищення рівня асоціюється з загостренням інтерстинальної форми хвороби Бехчета.
• Дослідження синовіальної рідини: характеризує наявність активного запального процесу, виявлення запалення в синовіальній рідині – підтвердження діагнозу

Лабораторні результати зазвичай неспецифічні, включаючи анемію хронічного захворювання, лейкоцитоз і підвищення маркерів запалення.

У дослідженні за участю 48 пацієнтів із хворобою Бехчета та 47 здорових осіб контрольної групи рівень кальпротектину в сироватці крові був значно підвищений у групі хворих на хворобу Бехчета. Однак рівні кальпротектину в сироватці крові не корелювали з балами у формі поточної активності при хворобі Бехчета або з показниками депресії та тривоги чи якості життя.

Антифосфоліпідні антитіла

До них відносяться вовчаковий антикоагулянт, розбавлений тест на отруту гадюки Рассела (DRVVT) і антитіла до кардіоліпіну. Хоча такі антитіла рідко зустрічаються при хворобі Бехчета, їх варто дослідити, щоб виключити альтернативні причини тромбозу.

До однієї третини пацієнтів із хворобою Бехчета, які мають тромбоз, мають мутації дефіциту фактора V Лейдена. Тому слід виключити антифосфоліпідні антитіла та інші причини гіперкоагуляції як фактори, що сприяють утворенню тромбозу.

Антинейтрофільні цитоплазматичні антитіла

Іноді у пацієнтів виявляють позитивні результати тесту на перинуклеарні антинейтрофільні цитоплазматичні (p-ANCA) антитіла. Проте позитивні чи негативні результати цього тесту не змінюють прогноз або терапію.

Генетичне дослідження

Хвороба Бехчета є спорадичною хворобою, але сімейні форми добре відомі. Носії HLA-B51/HLA-B5 мають підвищений ризик розвитку хвороби Бехчета порівняно з неносіями. HLA-B51 є найсильнішим асоційованим генетичним фактором, і було показано, що він більш поширений у популяціях Туреччини, Близького Сходу та Японії, що відповідає вищій поширеності хвороби Бехчета в цих популяціях. Однак HLA-B51 не впливає на тяжкість симптомів,  а також менш поширений у пацієнтів не з ендемічних регіонів.

Дослідженння HLA-B5 – це визначення варіанту одного з генів системи HLA, що асоціюється з розвитком у людей аутоімунного васкуліту, що характеризується мультиорганною недостатністю.

Система лейкоцитарних антигенів людини (HLA – від англійського Human Leukocyte Antigens) – це комплекс генів, що грають провідну роль у функціонуванні імунної системи. Людина має по два варіанти (однакових або різних) кожного гена HLA-системи, які отримує від своїх батьків. Молекули системи HLA бувають двох класів – I і II. До першого класу відносяться молекули HLA-A, HLA-B і HLA-C. Їх головною функцією є надання клітинам імунної системи фрагментів чужорідних білків, а іноді і білків власного організму для запуску імунної відповіді. Завдяки цьому молекули HLA I класу є найважливішим компонентом системи набутого імунітету. Разом з тим, за результатами багатьох сучасних наукових досліджень, виявлено зв’язок між певними алелями генів HLA і розвитком аутоімунних захворювань. Так, зокрема, було виявлено асоціацію між носійством гена HLA-B5 і хворобою Бехчета.

Дане дослідження призначається при підозрі на наявність у пацієнта хвороби Бехчета, уточнення діагнозу при підозрі на хворобу Бехчета (виразки порожнини рота, слизової статевих органів), ураженнях очей, судин (тромбози поверхневих і глибоких вен), шкіри ( вузлувата еритема, фолікуліти), болях в суглобах, ураженнях шлунково-кишкового тракту (діарея, абдоміналгіі) і т.д 

Позитивний результат: підвищений ризик розвитку хвороби Бехчета.

Негативний результат: ген HLA B51 не виявлений.

Крім того, дослідження загальногеномних асоціацій (GWA) пов’язують підвищену сприйнятливість до хвороби Бехчета з поліморфізмом генів, що кодують цитокіни, фактори активації та хемокіни. Було ідентифіковано специфічні однонуклеотидні поліморфізми за участю таких генів:

• Мутація гена сімейної середземноморської лихоманки (MEFV) Met694Val
• TLR4 (бере участь у розпізнаванні патогенів і активації вродженого імунітету)
• ERAP1 (кодує молекулу, яка переробляє мікробні білки в лейкоцитах)
• CCR1-CCR3 (бере участь у залученні ефекторних імунних клітин до місць інфекції)
• STAT4 (бере участь у підвищеному ризику аутоімунних захворювань)
• KLRK1-KLRC4

Інфекційний чинник: Герпесвіруси (віруси  герпесу), Стафілококова інфекція (Streptococcus sanguinis), Стрептококова інфекція (Streptococcus sanguinis).

Аналізи на герпетичну інфекцію (виявлення антитіл класу  IgM, IgG, визначення ДНК вірусу)

Герпетична інфекція або герпес — це група вірусних захворювань, при яких спостерігаються ураження шкіри та слизових, негативний вплив на ЦНС і внутрішні органи. Останнім часом відбулося зростання інфікування населення вірусом простого герпесу (ВПГ).

Типи сімейства герпесу:

• віруси простого герпесу (ВПГ, HSV-1, HSV-2) — герпесвіруси 1 і 2 типів;
• варицелла-зостер вірус (ВЗВ, VZV) — герпесвірус 3 типу;
• вірус Епштейна-Барр (ВЕБ, EBV) — герпесвірус 4 типу;
• цитомегаловірус (ЦМВ, CMV) — герпесвірус 5 типу;
• вірус герпесу людини 6 типу (HHV-6) — викликає помилкову краснуху у дітей і синдром хронічної втоми у дорослих.

Інструментальні методи дообстеження

48. Ультразвукове дослідження суглобів.
49. Рентгенологічне дослідження суглобів (за необхідністю)
50. МРТ суглобів та з контрастуванням (за наявності  клінічних показань).
51. Комп’ютерна томографія/КТ (за наявності клінічних показань).
52. Дуплексне ультразвукове  сканування  судин.
53. Ангіографія (за необхідністю).
54. Рентгенівське дослідження органів грудної клітини.
55. Езофагогастродуоденоскопія (ЕФГДС)/колоноскопія.
56. Біопсія
57. ЕКГ.
58. ЕхоКГ
59. Патергічна реакція 
60. Пункція порожнини суглоба (артроцентез) (за наявності клінічних показань).
61. Люмбальна (спинномозкова) пункція (за наявності клінічних показань).

• УЗД суглобів (рентгенографія або МРТ суглобів/головного мозку за необхідністю) – для ранньої діагностики та прогнозування наслідків.
• Дуплексне ультразвукове сканування – поєднання доплерівського ультразвукового сканування з традиційним ультразвуковим дослідженням, що дозволяє лікареві побачити структуру кровоносних судин. Дуплексне сканування показує рух крові по судинах і дозволяє вимірювати швидкість кровотоку. Цей метод також дозволяє визначити діаметр судин і виявити їх закупорку. При традиційному ультразвуковому дослідженні застосовуються ультразвукові хвилі, нечутні людським вухом, які відбиваються від кровоносних судин.
• Ангіографія (за необхідністю) – це метод рентгенологічного дослідження судин (артерій, вен), що дозволяє визначити місце звуження або закупорки судини, місце і міру патологічного розширення судин (аневризма), наявність внутрішньої кровотечі, міру поширення пухлинного процесу і інші хвороби, які виявити іншим шляхом не вдається. Дослідження виконується шляхом введення в судину спеціальної контрастної речовини і одночасного виконання рентгенографічного дослідження. 
• Рентгенографія органів грудної клітки (КТ – за необхідністю) – виявлення та диференційної діагностики ураження органів грудної клітки з саркоїдозом, пухлинами, туберкульозом та іншими інфекційними процесами.
• Езофагогастродуоденоскопія/колоноскопія – виявлення та диференційної діагностики ураження ШКТ: інтерсстинальна форма хвороби Бехчета з хворобою Крона, неспецифічний виразковий коліт, також у пацієнтів, які отримують НПЗП, і при виявленні анемії.
• Біопсія – на дослідження беруть зразок тканин (слизової оболонки ШКТ, підшкірного жирового шару, ясен, нирки та інших органів, тощо).
• ЕКГ- ознаки перикардиту (зниження амплітуди комплексу QRS, зменшення амплітуди або інверсія зубця Т, фібриляція передсердь, AV- блокада, порушення внутрішньошлуночкової провідності).
• ЕхоКГ- Застосовують для діагностики перикардиту і міокардиту, уражень серця, пов’язаних з атеросклеротичним процесом.
• Артроцентез, або аспірація суглоба при супутньому артриті є клінічною процедурою, яка виконується для діагностики, лікування захворювань опорно-рухового апарату. Процедура передбачає використання шприца для збору синовіальної рідини або введення ліків у капсулу суглоба.
• Люмбаальна пункція – діагностична та лікувальна процедура, яку використовують у неврології, нейрохірургії, реаніматології, при діагностиці аутоімунних та деяких інфекційних хвороб при наявності неврологічної симптоматики захворювання.

Візуалізаційні дослідження мають бути спрямовані на уражений орган і можуть включати рентгенівські промені та артроцентез для оцінки артриту, комп’ютерну томографію для визначення кровотечі, тромбозу та ішемії, ангіографію для виявлення аневризм і люмбальну пункцію для оцінки менінгіту. Обґрунтуванням проведення цих досліджень є виключення інших причин клінічної картини. Ретельне офтальмологічне обстеження для оцінки ураження очей необхідно провести при первинному зверненні, при наявності шкірних ушкоджень має бути проведена біопсія для підтвердження шкірного діагнозу.

Спеціальні діагностичні тести для хвороби Бехчета відсутні. Припустимі ознаки захворювання можна отримати за допомогою лабораторних оцінок, візуалізаційних досліджень і гістопатологічної оцінки в правильному клінічному контексті. Однак розвиток цих особливостей може тривати від кількох місяців до років.

У дослідженні тромбозу вен нижніх кінцівок пацієнти з хворобою Бехчета показали наступні дані на доплерівському УЗД порівняно з пацієнтами з тромбозом з інших причин:

• Значно більше реєстрація двостороннього залучення
• Менш повна реканалізація
• Більш часте утворення колатералей
• Суцільний і симетричний тип ураження вен, що вражає всі глибокі та поверхневі вени нижніх кінцівок, з меншою спорідненістю до гомілкових вен

Флюоресцеїнова ангіографія очного дна

Результати флюоресцеїнової ангіографії очного дна такі:

• Дифузне просочування судин сітківки та оклюзія судин сітківки
• Витік флуоресцеїну з судин сітківки може спостерігатися до будь-яких клінічних ознак васкуліту
• Під час гострого запалення витік судин сітківки помітний, особливо в радіальній перипапілярній області.
• Уражені судини сітківки та зорового нерва рясно пропускають флуоресцеїн під час раннього проходження, а їхні стінки забарвлюються під час пізнього проходження.
• Макулярна ішемія та кістозний макулярний набряк також можуть бути очевидними

Патергічна реакція

Для тесту на патергію в шкіру передпліччя вводять стерильну тупу голку. Розвиток запальної папули або пустули протягом 24-48 годин є позитивним результатом. Цей висновок відображає надто активну імунну відповідь на незначні травми. Гістологічні дослідження цих уражень виявляють інфільтрати мононуклеарних клітин і кератиноцити.

Тест на патергію є корисним, але не є чутливим або специфічним для діагностики хвороби Бехчета. Позитивні результати частіше спостерігаються у середземноморських пацієнтів.

Артроцентез і люмбальна пункція можуть бути використані для виключення альтернативних причин прояву захворювання, оскільки вони зазвичай демонструють неспецифічні запальні ознаки.

Синовіальна рідина

Синовіальна рідина зазвичай каламутна зі змінною в’язкістю, а кількість лейкоцитів (лейкоцитів) становить 300–36 000/мкл (незапальні або запальні). Переважають поліморфноядерні лейкоцити та підвищення білка, а рівень глюкози майже нормальний. Таким чином, оскільки синовіальна рідина демонструє лише загальне запалення, обстеження служить лише для виключення наявності асептичного суглоба, артропатії, спричиненої кристалами, або іншої альтернативної ідентифікованої причини у пацієнтів із хворобою Бехчета.

Спинномозкова рідина

Аналіз може вказувати на локальне запалення зі збільшенням кількості лейкоцитів, переважанням лімфоцитів і підвищеним рівнем білка, а також рівні Ig та індекс Ig, які відображають місцеве виробництво Ig. У деяких пацієнтів тиск відкриття дуже високий.

Гістологічні результати

Хоча специфічних гістологічних знахідок, що характеризують хворобу Бехчета, немає, зразки біопсії ураженої тканини часто виявляють поширений васкуліт артерій і вен будь-якого розміру. Тромбоз зазвичай розвивається в уражених областях, і його слід відрізняти від васкуліту як причини, що провокує органоспецифічні симптоми.

Інші знахідки системи органів включають наступне:

• Шкіра. Результати біопсії шкіри часто відображають недіагностичні дані, але їх можна використовувати для диференціації альтернативних захворювань. Вузлувата еритема з характерними ознаками та періодичними гранульомами; фолікуліт; лейкоцитокластичний васкуліт; запалення шкіри та периваскулярні інфільтрати; фіброз; та ураження слизової оболонки, включаючи агреговані внутрішньосудинні конгломерати нейтрофілів, набряк ендотеліальних клітин, фібриноїдний некроз та змішаний периваскулярний інфільтрат (див. зображення нижче)
• Око – катаракта, задній і передній увеїт, васкуліт і тромбоз сітківки, цитоїдна макулярна дегенерація, відшарування сітківки та лімфоцитарні інфільтрати в райдужній оболонці (навіть під час клінічної ремісії); на пізніх стадіях відмічається проліферація колагенових волокон, потовщення судинної оболонки, утворення циклічної оболонки, іноді гіпотонія і фтизи бульби.
• Головний мозок – інфаркти внаслідок васкуліту або тромбозу, менінгоенцефаліту, лімфоцитарної менінгеальної інфільтрації або демієлінізації
• Суглоб – поверхневі запальні синовіальні інфільтрати, головним чином поліморфноядерні лімфоцити, і відкладення IgG у синовіальній оболонці
• ШКТ – виразки від слизової щік до заднього проходу, перфорація кишечника, перитоніт, інфільтрація поліморфноядерними лейкоцитами та лімфоцитами, гепатит, холецистит і панкреатит
• Серце – перикардит, міокардит, ендокардит, коронарний артеріїт і фіброз міокарда
• Легені – Серозит і васкуліт
• Нирки – гломерулонефрит

Смертність у перші 5 років хвороби становить близько 16%. Її причиною є ураження ЦНС, судин, кишечнику (перфорація), легень (легенева кровотеча), серця.

Встановлення клінічного діагнозу

62. Визначення виду захворювання
63. Оцінка вираженості клінічних критеріїв
64. Оцінка ступеня тяжкості захворювання
65. Визначення ускладнень захворювання

Хвороба Бехчета – клінічний діагноз. Однак інші захворювання можуть імітувати клінічні ознаки хвороби Бехчета, усі з яких слід виключити перед підтвердженням діагнозу хвороби Бехчета.

Пацієнти із запальними захворюваннями кишківника, системним червоним вовчаком, реактивним артритом і герпетичними інфекціями можуть імітувати хворобу Бехчета, тому їх слід спочатку виключити.

При проведенні диференційного діагнозу слід враховувати також:

• Злоякісність
• HLA-B27-асоційовані синдроми (анкілозуючий спондиліт, реактивний артрит, псоріатичний артрит)
• Запальні захворювання кишечника
• ВІЛ/СНІД
• Стани гіперкоагуляції (наприклад, дефіцит протеїнів С і S, фактора V Лейдена, гіпергомоцистеїнемія, дефіцит протромбіну)
• Альтернативні причини увеїту
• Вірусні та бактеріальні інфекції (наприклад, вірус простого герпесу, шанкроїд)
• Харчові/гематологічні дефіцити
• Синдром MAGIC (виразки в роті та статевих органах із синдромом запаленого хряща)
• Реактивний артрит
• Синдром PFAPA (періодична лихоманка, афтозний стоматит, фарингіт, синдром аденіту)
• Саркоїдоз
• Реакції на ліки (медикаментозна алергія)

Розглянемо деякі стани більш детально:

• Запальне захворювання кишківника: окрім ураження шлунково-кишкового тракту, запальне захворювання кишечника та хвороба Бехчета мають кілька схожих клінічних ознак, які включають виразки ротової порожнини, увеїт, запальний артрит, вузлувату еритему та гангренозну піодермію. Біопсія товстої кишки може бути недостатньою для диференціації цих захворювань. Однак сакроілеїт і аксіальний запальний артрит можна спостерігати при запальному захворюванні кишківника, але не при хворобі Бехчета. Задній увеїт і панувєїт рідко зустрічаються при запальному захворюванні кишківника. Запалення судин, що призводить до аневризм, венозного тромбозу, ураження ЦНС і тест на патологію також є ознаками хвороби Бехчета. Без цих інших екстра-шлунково-кишкових клінічних ознак важко диференціювати ці два стани.
• Серонегативний артрит: реактивний артрит є ще однією важливих компонентів диференціального діагнозу, оскільки він також може викликати периферичний запальний артрит, запалення очей і захворювання шкіри. Як і при запальному захворюванні кишківника, при реактивному артриті задній увеїт і панувєїт зустрічаються рідко, також рідко зустрічається ураження судин або ЦНС. Сакроілеїт і аксіальне ураження поширені при реактивному артриті, але не при хворобі Бехчета. Уретрит, ураження статевого члена на головці статевого члена та кон’юнктивіт, які є ознаками реактивного артриту, зазвичай не спостерігаються при хворобі Бехчета.

Реактивні артрити, у тому числі синдром Рейтера, розвиваються переважно у чоловіків у віці 20 – 35 років після перенесеної сечостатевої або кишкової інфекції. Суглобовий синдром характеризується несиметричним висхідним ураженням суглобів нижніх кінцівок, частим розвитком ахілобурситу або болю в п’яткових кістках. Залучаються окремі пальці стоп, нерідко великий палець, з дифузним набряком та багряним або багряно-синюшним забарвленням шкіри над ураженим суглобом. Може спостерігатися однобічний сакроілеїт і ураження середньогрудного відділу хребта. Суглобовий синдром часто супроводжують уретрит, кон’юктивіт, папульозний висип, кератодермія підошов і ураження слизових оболонок. При обстеженні виявляється урогенітальний хламідіоз або кишкова інфекція, зазвичай сальмонельоз, шигельоз або ієрсиніоз. У крові і синовіальної рідини не визначаються РФ і анти-ЦЦП, при HLA-типуванні не менше, ніж у половини хворих, виявляється антиген B27.

• Системний червоний вовчак (СЧВ): СЧВ може мати дуже схожі прояви з хворобою Бехчета та може вражати всі органи, схожі залучені до хвороби Бехчета. Однак запальні тромби зазвичай не спостерігаються при СЧВ; СЧВ -специфічні аутоантитіла можуть допомогти відрізнити ці два захворювання.
• Системний червоний вовчак може починатися або деякий час проявлятися тільки суглобовим синдромом. Зазвичай це симетричні поліартралгії в дрібних і великих суглобах. Ексудативні зміни, як правило, відсутні, може спостерігатися ранкова скутість, субфебрилітет. Нерідко артралгії супроводжують міалгії. Навіть при тривалому перебігу артриту немає кісткових ерозій та істотного звуження суглобової щілини. Частіше хворіють жінки молодого віку. За відсутності типових еритематозних уражень шкіри на відкритих ділянках тіла встановленню діагнозу можуть сприяти виявлення енантеми твердого піднебіння, афтозного стоматиту, алопеції, сітчастого ліведо, а також ознаки фотосенсибілізації і ураження центральної нервової системи. Хоча приблизно у третини хворих на системний червоний вовчак може виявлятися РФ (АЦЦП не виявляються), проте присутні інші характерні гематологічні відхилення: лейкопенія і тромбоцитопенія, гемолітична анемія, хибнопозитивна реакція Вассермана, антинуклеарний фактор, антитіла до ядерних антигенів – нативної ДНК, Sm, Ro (SS-A).
• Герпетичні інфекції: при герпетичних інфекціях можна побачити ураження порожнини рота та статевих органів, і, якщо це доцільно, необхідно зробити посів з ураження, щоб виключити герпес, перш ніж розглядати Бехчета.
• Вузликовий поліартеріїт хворіють переважно чоловіки (до 70%) середнього віку. Артралгії або артрит можуть бути одними з перших симптомів захворювання. Уражаються частіше обидва гомілковостопних або колінних суглоба, іноді спостерігається мігруючий артрит. Поряд з цим типова висока лихоманка, швидко прогресуюче схуднення, болі в литкових м’язах. Досить рано розвиваються ураження шкіри (пурпура, вузлики, ліведо, ішемічні некрози), абдомінальний синдром, асиметричні неврити кінцівок, частіше нижніх, ураження нирок з артеріальною гіпертензією. В аналізах крові визначаються загально-запальні зміни. Серед лабораторних відхилень найбільше значення мають лейкоцитоз, часте виявлення поверхневого антигену вірусу гепатиту В (до 30% хворих), підвищення рівня лужної фосфатази та наявність у 20 % хворих антинейтрофільних цитоплазматичних антитіл, частіше перинуклеарних.

Хвороба Бехчета проявляється у пацієнтів, які отримували інгібітори інтерлейкіну (IL) 17.

Інші диференційні діагнози, які необхідно розглянути (залежно від ураження органів), включають саркоїдоз, інші системні васкуліти, рецидивуючий поліхондрит і розсіяний склероз.

Неврологічна хвороба Бехчета повинна враховуватися при диференціальній діагностиці різноманітних неврологічних синдромів, включаючи такі:

• Інсульт у молодих людей
• Розсіяний склероз
• Рухові розлади
• Внутрішньочерепна гіпертензія
• Внутрішньочерепні синовенозні оклюзійні захворювання

Хвороба Бехчета найкраще діагностувати в контексті рецидивуючих афт разом із характерними системними проявами. Системні прояви, які повинні викликати підозру щодо хвороби Бехчета, включають захворювання очей, особливо гіпопіон, панувеїт або васкуліт сітківки; неврологічне захворювання, включаючи характерні зміни паренхіми центральної нервової системи; захворювання судин, зокрема аневризми легеневої артерії, синдром Бадда-Кіарі та церебральний венозний тромбоз; та пацієнти з проявами патергії. У пацієнтів із хворобою Бехчета виразки в порожнині рота також мають тенденцію бути більш частими та серйозними. Генітальні виразки більш специфічні та менш чутливі для виявлення хвороби Бехчета.

Діагностичні критерії  –  немає патогномонічних лабораторних тестів при синдромі Бехчета; в результаті діагноз ставиться на основі клінічних даних. За відсутності інших системних захворювань ми діагностуємо хворобу Бехчета у пацієнтів з рецидивуючими афтами ротової порожнини (принаймні тричі на рік) і двома з наступних клінічних ознак:

Критерії класифікації  –  для синдрому Бехчета розроблено кілька діагностичних і класифікаційних критеріїв. Як і інші  критерії при аутоімунних захворюваннях, ці критерії були розроблені для класифікації пацієнтів з метою дослідження, а не для діагностики захворювання в окремих осіб .

 Діагностичні критерії Міжнародної дослідницької групи (ISG), опублікованим у 1990 році 

Ці критерії видаються відносно чутливими та специфічними . Наприклад, в одному звіті про 32 клінічно діагностованих пацієнтів із синдромом Бехчета та 56 контрольних пацієнтів з іншими ревматичними захворюваннями чутливість і специфічність становили 95 і 100 відсотків відповідно.

Класифікаційні  критерії  встановлення  хвороби  Бехчета.

(Міжнародна дослідницької група з  дослідження хвороби Бехчета,1990

Критерій	Характеристика
Рецидивуючі виразки ротової порожнини	Афтозна (ідіопатична) виразка, що спостерігалася лікарем або пацієнтом, щонайменше трьома епізодами протягом 12-місячного періоду
та будь-які два з наступних:
Рецидивуючі виразки статевих органів	Афтозні виразки або рубці, які спостерігаються лікарем або пацієнтом
Ураження очей	Передній або заднього увеїт, клітини в склоподібному тілі при дослідженні на щілинній лампі; або васкуліт сітківки, підтверджений офтальмологом.
Ураження шкіри	Ураження, схожі на вузлувату еритему, які спостерігаються лікарем або пацієнтом; папуло-пустульозні ураження шкіри або псевдофолікуліт з характерними вугроподібним висипом, які спостерігаються лікарем.
Патергічна реакція:	Інтерпретація клініцистом через 24-48 годин

Адаптовано з Міжнародної дослідницької групи з хвороби Бехчета. Критерії діагностики хвороби Бехчета. Ланцет 1990; 335:1078.

Оцінка: діагноз хвороби Бехчета  встановлюється   за наявності основного критерію та щонайменше  2 додаткових  критеріїв.

Патергічна реакція: Патергія – це реактивність шкіри на укол голки у пацієнтів із ХБ. Ця реакція застосовується як діагностичний тест при ХБ. Після проколу шкіри стерильною голкою на передпліччі в межах від 24 до 48 годин формуються папули (підвищений круглий висип) та пустули (круглий припіднятий гнійний висип).

Міжнародні  критерії  для діагностики хвороби Бехчета, 2014 р.

Симптоми	Бали
Ураження очей	2
Афтоз (Виразки) статевих органів	2
Афтозний стоматит	2
Ураження шкіри	1
Неврологічні прояви	1
Судинні прояви	1
Позитивна патергічна реакція	1

1. Тест на патергію необов’язковий. Якщо проводиться тест, за позитивний результат може бути додано 1 додатковий бал.

Оцінка : сума балів≥ 4 дозволяє діагностувати хворобу  Бехчета.

Ступені тяжкості захворювання:

Легкий:

• афти слизової оболонки ротової порожнини;
• виразки геніталій;
• типові ураження шкіри (вузлувата еритема, папуло-пустульозний висип, фолікуліт, лейкоцитокластичний васкуліт);
• артралгії;
• рецидивний головний біль;
• епідидиміт;
• незначні симптоми з боку ШКТ (хронічна діарея, рецидивний біль у животі);
• біль у грудній клітці плеврального характеру;
• поверхневі венозні тромбози.

Середній:

• артрит;
• тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок;
• передній увеїт;
• шлунково-кишкова кровотеча.

Тяжкий:

• задній увеїт, панувеїт, васкуліт сітківки;
• тромбоз артерій або аневризми;
• тромбоз великих вен (нижня порожниста вена, печінкова вена);
• неврологічні прояви (геміпарез,  психоемоційні розлади);
• перфорація кишечнику.

Індекс  активності  хвороби Бехчета (Behcet’s Disease Current Activity Form BDCAF, 2006)

Оцінка  залежать від симптомів, наявних протягом не менше ніж  4 тижнів до проведення оцінюванняСлід оцінювати лише ті клінічні прояви, які, на думку лікаря, пов’язані з хворобою Бехчета.

Ускладнення

• Окрім підвищеної смертності, хвороба Бехчета пов’язана з кількома потенційними ускладненнями протягом усього життя, більшість із яких є результатом ураження очей або неврологічних захворювань.

• Ураження очей, як передній і задній увеїт, може призвести до постійної сліпоти.

• Розрив аневризми коронарної або легеневої артерії також пов’язаний з хворобою Бехчета, яка несе високий ризик смертності.

• Ураження центральної нервової системи може призвести до значної захворюваності, постійного дефіциту та смерті.

• Іншим ускладненням хвороби Бехчета є збільшення частоти викиднів через васкуліт плаценти.

Пацієнти із запальними захворюваннями кишківника, системним червоним вовчаком, реактивним артритом і герпетичними інфекціями можуть імітувати хворобу Бехчета, тому їх слід спочатку виключити.

Консультації фахівців

66. Ревматолог
67. Невролог при ураженні ЦНС
68. Пульмонолог
69. Кардіолог у рідкісних випадках внутрішньосерцевих або легеневих тромбозів і аневризм, тощо
70. Дерматолог для можливої допомоги при повторних ураженнях шкіри
71. Судинний хірург при захворюванні судин.
72. Офтальмолог при захворюваннях очей.
73. Гастроентеролог при захворюваннях кишечника.
74. Сімейний лікар, терапевт
75. Уролог при ураженнях геніталій та урології
76. Хірург за показами
77. Нефролог при протеїнурії або гематурії
78. Стоматолог
79. Імунолог, корекція імунної системи.
80. Психолог/ або психіатр

  Через різноманіття проявів хвороби Бехчета її важливе залучення багатодисциплінарної команди фахівців, яка складається з офтальмолога, ревматолога, терапевта, кардіолога, невролога, дерматолога, судинного хірурга та гастроентеролога у взаємодії з медичними сестрами. Захворювання не лікується, і лікування спрямоване на запобігання пошкодження органів. Розлад непросто діагностувати, і часто це вимагає консультації кількох спеціалістів. Кожен із цих спеціалістів має документувати та ділитися своїми висновками та рекомендаціями з рештою міжпрофесійної команди.

• Ревматолог: Основний фахівець, який проводить консультацію із пацієнтом та визначає діагноз, розробляє план лікування і забезпечує моніторинг стану хворого.
• Невролог при ураженні ЦНС
• Пульмонолог
• Кардіолог у рідкісних випадках внутрішньосерцевих або легеневих тромбозів і аневризм
• Дерматолог для можливої допомоги при повторних ураженнях шкіри
• Судинний хірург при захворюванні судин.
• Офтальмолог при захворюваннях очей.
• Гастроентеролог при захворюваннях кишечника.
• Сімейний лікар, терапевт, вирішення проблем будь-якої складності з турботою про пацієнта, направлення пацієнта до вузьких спеціалістів , виписка рецептів , оформлення листка непрацездатності, тощо.
• Уролог при ураженнях геніталій та урології
• Хірург, лікуванням  захворювань , як правило, шляхом хірургічного втручання за показаннями
• Нефролог при протеїнурії або гематурії
• Стоматолог , ураження та  лікуванні зубів, ротової порожнини, щелеп. 
• Імунолог, корекція імунної системи.

Психолог/або психіатр: Ревматологічні захворювання можуть супроводжуватися психологічними проблемами, такими як депресія та тривога, тому консультування психолога може бути корисним для підтримки пацієнта із психоемоційного плану.

Дерматолог: спеціалізується на діагностиці та лікуванні шкірних уражень, які можуть бути присутніми у пацієнтів з хворобою Бехчета (вузлувата еритема, псевдофолікуліт, папулопустульозні висипання, акнеподібні вузлики, генітальні виразки)

  Кардіолог: аномалії, які можуть виникнути, включають: перикардит, міокардит, коронарний артеріїт з інфарктом міокарда або без нього, аневризми коронарних артерій, аневризми міжпередсердної перегородки, порушення провідності: шлуночкові аритмії; ендокардит, ендоміокардіальний фіброз, пролапс мітрального клапана, внутрішньосерцевий тромбоз і клапанну недостатність, включаючи регургітацію аорти.

Пульмонолог: плевральний випіт, легеневий артеріїт , бронхіальний стеноз, абсцес,  хронічний бронхіт і фіброз, ураження центральної нервової системи.

Гастроентеролог: біль у животі та діарея, у разі ураження шлунково-кишкового тракту можливий розвиток кишкової кровотечі та перфорації кишечника, яке може бути присутнє у деяких пацієнтів з хворобою Бехчета Імунолог:  може бути корисним при оцінці імунної системи пацієнта з хворобою Бехчета.

Офтальмолог: спеціалізується на ураженнях очей, які часто спостерігаються у пацієнтів з хворобою Бехчета (ірит, кон’юнктивіт або увеїт).

Стоматолог: пацієнти можуть відчувати біль із виразками в ротовій порожнині, які можуть бути багаточисельними і глибокими.

Судинний хірург вирізняється своєю здатністю залучати кровоносні судини будь-якого розміру (малі, середні та великі) як артеріальній, так і на венозній кровообіг. Прояви тромбозів великих вен і артерій з утворенням артеріальних аневризм. Відзначають формування тромбів в судинах, закупорку порожнистих, воротної та печінкових вен.

Невролог До проявів захворювання належать головний біль, атаксія  внаслідок ураження мозочка, менінгоенцефаліт, геміплегія/парапарез, паралічі черепних нервів, псевдобульбарні паралічі, судомні напади, екстрапірамідні симптоми, порушення зору.

Психолог або психіатр: Хвороба Бехчета може мати значний психологічний вплив на пацієнтів через біль, незручність та загрозу здоров’ю. Психолог або психіатр може надати підтримку, консультування та допомогу у керуванні емоційними труднощами

Призначення лікування

81. Немедикаментозне лікування
    • Фізіотерапія: масаж, вправи, розтяжки, електротерапія.
    • Оздоровчі процедури: бальнеотерапія, лікувальні води, інгаляції.
    • Дієтотерапія.
    • Психотерапія
82. Медикаментозне лікування
    • Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП)
    • Глюкокортикостероїди
    • Хондропротектори
    • Хворобомодифікуючі антиревматичні препарати
    • Біологічні препарати: (наприклад, адалімумаб, етанерцепт).
    • Імуномодулятори
    • Гіпоурикемічні препарати.
    • Антиостеопорозні препарати.
83. Хірургічне лікування
    • Суглобні – артропластика
    • Тендопластика
    • Спондилодез
84. Інші методи
    • Абляція: видалення пухлин або уражених тканин

Алгоритм ведення хворого на хворобу Бехчете (EULAR 2018).

Загальна концепція лікування:

• ХБ – це захворювання, яке зазвичай має рецидивуючий і ремітуючий перебіг,  мета лікування полягає в негайному придушенні загострень і рецидивів запалення, щоб запобігти незворотному пошкодженню органів.
• Для оптимального догляду необхідний мультидисциплінарний підхід.
• Лікування повинно підбиратися індивідуально відповідно до віку, статі, типу та тяжкості ураження органів та уподобань пацієнтів.
• Очні, судинні, неврологічні та шлунково-кишкові захворювання можуть бути пов’язані з поганим прогнозом.
• У багатьох пацієнтів прояви захворювання можуть з часом зменшуватися.

Основною метою лікувальної тактики ХБ є пригнічення запалення та зменшення частоти та тяжкості рецидивів захворювання. Щоб лікування було ефективним, його необхідно розпочати якомога раніше:

1.Локалізація і ступінь ураження, а також важкість захворювання стають визначними критеріями у виборі препаратів.

2. Системне лікування ХБ розглядається у тому випадку, коли місцеві ліки не допомагають, та розпочинається із призначення Колхіцину який корисний у лікуванні рецидивуючих виразок ротової порожнини та статевих органів, також може зменшити набряк суглобів. При середньо-важкій та важкій формі захворювання призначають кортикостероїди (Преднізолон, Метилпреднізолон) для контролю запалення спричиненого ХБ. Найбільш частими побічними ефектами кортикостероїдів з якими мають справу пацієнти з ХБ  це збільшення маси тіла, постійна печія, високий артеріальний тиск та витончення кісткової тканини – остеопороз.

3. Часто в поєднанні до кортикостероїдів призначають імунодепресанти (Азатіоприн, Циклоспорин А, Циклофосфамід) з метою приглушення імунної системи (рівень доказовості ІII, сила рекомендацій С).

4.Ліки, які змінюють відповідь імунної системи. У лікуванні використовують (Інтерферон альфа-2b) з метою регуляції імунної системи та вираженості запалення. Його можна використовувати окремо або з іншими препаратами, щоб допомогти контролювати прогресування виразкових дефектів шкіри, біль у суглобах і запалення очей.

5. Ліки, які блокують фактор некрозу пухлини α (TNF-α) – Інфліксимаб і Адалімумаб ефективні в лікуванні деяких проявів і симптомів ХБ, особливо у пацієнтів, які мають більш важкі або стійкі симптоми, наприклад у разі рефрактерного тромбозу, за умови низького ризику кровотечі та виключення аневризми легеневої артерії (рівень доказовості ІII, сила рекомендацій С) .

6. Проведення антикоагулянтної терапії з метою лікування і профілактики тромбоемболічних ускладнень ХБ на сьогодні залишається відкритим. Результати дослідження E. Seyahi показали не ефективність антикоагулянтної терапії без імуносупресивних препаратів для запобігання рецидивів венозного тромбозу, тому науковці вважають, що лікувати венозний тромбоз потрібно імуносупресивними засобами.

• Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП): знижують біль та запалення (наприклад, ібупрофен, диклофенак).

Фармакологічна активність нестероїдних протизапальних препаратів направлена на попередження або зниження інтенсивності запального процесу. Вони також володіють знеболюючими і жарознижуючими властивостями. Клінічні ефекти НПЗП пов’язують з трьома механізмами, що включають пригноблення циклооксигенази, ингібіцію ліпооксигенази та гальмування утворення вільних радикалів.

По вибірковості дії відносно ізоформ ЦОГ НПЗП поділяються на групи

Неселективні інгібітори ЦОГ	НПЗП
Селективні інгібітори ЦОГ-2	Коксиби (целекоксиб, рофекоксиб, вальдекоксиб, эторикоксиб). Інші (мелоксикам, німесулид, этодолак)
Селективні інгібітори ЦОГ-3	Парацетамол (ацетаминофен), метамізол
Селективні інгібітори ЦОГ-1*	Низькі дози ацетилсаліцилової кислоти

* Блокує ЦОГ-1 залежну агрегацію тромбоцитів, але не володіє протизапальною і анальгетичною активністю.

Дози НПЗП, що рекомендуються для застосування:

Препарат	Режим дозування
Ацетилсаліцилова кислота	2400-6000 мг/добу в 4-5 прийомів
Диклофенак	75-150 мг/добу в два прийоми
Ібупрофен)	1200-3200 мг/добу в чотири прийоми (макс. 3200 мг
Індометацин	75-150 мг/добу в 3-4 прийоми (макс. 200 мг)
Кетопрофен	100-300 мг/добу в два прийоми
Німесулід	200-400 мг/добу в два прийоми
Флюрбіпрофен	200-300 мг/добу в 2-3 прийоми
Етодолак	600-1200 мг/добу в 3-4 прийоми
Ацеклофекак	200 мг в два прийоми
Дифлунісал	500-1500 мг/добу в два прийоми
Лорноксикам	8-16мг в два прийоми
Мелоксикам	7,5-15 мг/добу в один прийом
Набуметон	1000 мг мг/добу в два прийоми (макс. 1500мг)
Набуметон	1000-2000 мг в один або два прийоми
Напроксен	500-700-1000 мг/добу в два прийоми
Піроксикам	10-20 мг/добу в один прийом
Целекоксиб	200-400 мг/добу в два прийоми
Рофекоксиб	12,5-50 мг/добу в один прийом

Разом з ревматичними захворюваннями, їх широко застосовують при різних патологічних станах, що характеризуються гострими і хронічними болями, а також як компонент передопераційної і післяопераційної аналгезії. Почавши приймати НПЗП, пацієнти з ревматичними захворюваннями дуже рідко (не більш, ніж в 10% ипадків) переходять на прийом простих анальгетиків (парацетамол).

НПЗП складають групу лікарських препаратів, відносно небезпечних щодо розвитку побічних реакцій . Навіть короткочасний прийом профілактичних доз аспірину (менше 325 мг на добу) в 2-4 рази підвищує ризик серйозних ускладнень з боку ШКТ. Токсичні ефекти НПЗП, обумовлені пригнобленням активності ЦОГ-1 і порушенням синтезу простагландинів в слизовій ШКТ, нирках, ендотелії і тромбоцитах. Серед токсичних ефектів НПЗП перше місце займають ураження шлунково-кишкового тракту, і в цьому відношенні НПЗП є лідерами серед всіх вживаних в клінічній практиці лікарських засобів. Найчастіше НПЗП 

викликають симптоми диспепсії – печію, болі в епігастральній області, нудоту, блювоту, діарею, закрепи (виникають при тривалому прийомі у 30-40% хворих).

• Глюкокортикостероїди: використовуються для швидкого зменшення запалення (наприклад, преднізолон).

Запальні ревматичні захворювання відносяться до числа основних показань для призначення ГК. У ревматології їх застосування є основним (або одним з основних) підходом до лікування великої групи важких інвалідизуючих або потенційно смертельних захворювань. ГК використовують як для системної (всередину, парентеральний шлях), так і для локальної (інтраартикулярно, периартикулярно, зовнішньої) терапії.

Дози ГК, мг/доб (у перерахунку на преднізолон), наступні:

низькі	< 7,5
середні	7,5-30
високі	30-100
дуже високі	> 100
пульс-терапія	> 250

Залежно від біологічного періоду напіввиведення (періоду напіввиведення з тканин) ГК можна виділити три групи:

– короткої дії

– Т½ біол. – 8-12 год

– середньої тривалості дії

– Т½ біол. – 18-36 год

– тривалої дії

– Т½ біол. – 36-54 год

Вони також розрізняються по значності глюкокортикоїдних і мінералокортикоїдних властивостей і по здатності пригноблювати вісь “гіпоталамус-гіпофиз-наднирковник (ГГН)”

Порівняльна характеристика глюкокортикоїдів в еквівалентних дозах

ЛЗ і дози	Глюкокортікоїдна активність	Мінералокортікоїдна активність	Здатність пригноблювати вісь ГГН
Гідрокортизон (20 мг)	0,8	1	1
Преднізолон (5 мг)	4	0,8	4
Тріамциновон (4 мг)	5	0,5	5
Метілпреднізолон (4 мг)	5	0,5	5
Дексаметазон (0,75 мг)	30	0	40-50
Бетаметазон (0,6 мг)	25	0	Немає даних

Основні показання до системного призначення і рекомендовані дози глюкокортикоїдів при ревматичних захворюваннях (Насонов Є.Л.)

Захворювання	Звичайна початкова доза преднізолону (мг/день)
Ревматоїдний артрит
Висока запальна активність, що не контролюється НПЗП; деякі форми РА в літньому віці; компонент “bridge”-терапії	< 15
Некротизуючий васкуліт	60
Плеврит/перикардит	15-60
СЧВ/ЗМІШАНЕ захворювання сполучної тканини
Артрит або помірні системні прояви	<30
Нефрит	60
Цитопенії	30-60
Плеврит/перикардит	15-60
Міокардит	60
Васкуліт	60
Синдром Шегрена
Васкуліт	15-60
Системні васкуліти
Гігантоклітковий артеріїт	60
Вузликовий поліартеріїт	60
Гранулематоз Вегенера	60
Шкірний гіперчутливий васкуліт	15-30
Артеріїт Такаясу	15-60
Ревматична поліміалгія
Достовірний діагноз або для підтвердження	15
Системна склеродермія
Міозит, плеврит, перикардит, артрит	10-15
Гострий подагричний артрит
За наявності протипоказань до НПЗП і колхіцину	30
Рефлекторна симпатична дистрофія	60

Глюкокортикостероїдні препарати можна застосовувати перорально або парентерально при системних симптомах, місцево при виразках або ураженні очей або внутрішньосуглобово при артриті.

Найбільш використовані ГКС у рутинній практиці це:

• Метилпреднізолон

Зменшує запалення, пригнічуючи міграцію поліморфноядерних лейкоцитів і змінюючи підвищену проникність капілярів. У важких випадках вводять внутрішньовенно.

• Преднізон

Переглянути повну інформацію про препарат. Зменшує вивільнення медіаторів запалення, міграцію нейтрофілів, функцію моноцитів і Т-клітин.

• Дексаметазон

Має багато фармакологічних переваг, але має значні побічні ефекти. Стабілізує клітинні та лізосомальні мембрани, посилює синтез поверхнево-активної речовини, підвищує концентрацію вітаміну А в сироватці крові та інгібує простагландини та прозапальні цитокіни (наприклад, TNF- альфа, IL-6, IL-2 та IFN-гамма). Пригнічення хемотаксичних факторів і факторів, що підвищують проникність капілярів, пригнічує залучення запальних клітин в уражені ділянки. Пригнічує проліферацію лімфоцитів шляхом прямого цитолізу та інгібує мітоз. Розщеплює агрегати гранулоцитів, покращує легеневу мікроциркуляцію. Легко всмоктується через шлунково-кишковий тракт і метаболізується в печінці. Неактивні метаболіти виводяться нирками. Відсутня солеутримувальну властивість гідрокортизону. Пацієнти можуть бути переведені з внутрішньовенного на пероральне введення у співвідношенні 1:1. Побічні ефекти всіх глюкокортикоїдів включають гіперглікемію, гіпертензію, втрату ваги, шлунково- кишкову кровотечу або синтез перфорації, церебральний параліч, пригнічення надниркових залоз і смерть. Більшість побічних ефектів кортикостероїдів залежать від дози або тривалості застосування.

• Хондропротектори: покращують стан хрящів (наприклад, глюкозамін, хондроїтин).

Хондропротектори (повільно-діючі симптомо-модифікуючі препарати (ПДСМП)):disease modifying antiosteoarthritis drugs/ DMAODs) — препарати, які здатні відновлювати хрящову тканину або стимулювати репаративні процеси у суглобовому хрящі. 

Раніше як хондропротектори застосовували препарати тваринного походження, яких на сьогодні немає на фармацевтичному ринку у зв’язку з їх невисокою ефективністю та недостатньою безпекою (розповсюдження пріонних інфекцій). До групи хондропротекторних препаратів нового покоління належать препарати, створені на основі глюкозаміну (глюкозаміну гідрохлорид і глюкозаміну сульфат), хондроїтинсульфату, гіалуронової кислоти, а також діацереїн.

Основними ланками в механізмі дії ПДСМП є гальмування активності ферментів, що сприяють руйнуванню хрящової тканини, стимуляція синтезу глікозаміногліканів та колагену, нормалізація обміну кальцію в кістковій тканині та складу внутрішньосуглобової рідини.

Класифікація хондропротекторних препаратів (ELUAR, 2003; Корж Н.А., Дедух Н.В., Зупанець І.А., 2007)

Перше покоління	Друге покоління	Третє покоління (комбіновані препарати)	Препарати інших груп
Глікозаміногліканпептидний комплекс з хрящів і мозкової тканини молодих тварин Мукополіхарид ефіру сірчаної кислоти Концентрат морських мікроорганізмів	Аміноцукри: Глюкозаміну гідрохлорид, Глюкозаміну сульфат Полісахариди: Хондроїтіну сульфат Гіалуронова кислота	Глюкозаміну гідрохлорид+хондроїтіну сульфат Глюкозаміну сульфат+хондроїтіну сульфат	Неомилювані сполуки авокадо Діацереїн Глікопротеїн, виділений із сироватки крові великої рогатої худоби Біополімер водовмісний з іонами срібла

Глюкозамін і хондроїтин є природними компонентами суглобного хряща, входять до складу протеогліканів і глікозаміногліканів хрящової тканини.

• Глюкозаміну сульфат виробляється з відходів хітину морських ракоподібних (креветок, крабів і лобстерів), глюкозаміну гідрохлорид — з лушпиння від кукурудзи.
• Хондроїтин отримують із хрящів і кісткової тканини сільськогосподарських тварин, кісток і хрящової тканини риб.
• Глюкозамін відновлює дефіцит природного глюкозаміну, стимулює синтез протеогліканів і гіалуронової кислоти в синовіальній рідині; нормалізує проникність суглобної капсули та ферментативні процеси у клітинах синовіальної мембрани і суглобного хряща; сприяє участі сірки в процесі синтезу хондроїтинсірчаної кислоти, підвищує відкладення кальцію в кістковій тканині, гальмує розвиток дегенеративних процесів у суглобах, відновлює рухову функцію суглобів та зменшує вираженість болю. Хондроїтин утворюється в організмі з глюкозаміну, його молекула у 100–200 разів більша за свого попередника. Поліаніонна молекула хондроїтину відповідає за фізико-хімічні властивості хряща. Крім того, хондроїтину сульфат слугує основою для синтезу гіалуронової кислоти. Хондроїтин є високомолекулярним мукополісахаридом, впливає на фосфорно-кальцієвий обмін у хрящовій тканині, уповільнює руйнування кісткової тканини та знижує втрати кальцію; прискорює процеси відновлення кістки, гальмує процес дегенерації хрящової тканини; запобігає стисненню сполучної тканини та відіграє роль своєрідного «мастила» суглобних поверхонь, необхідного для функціонування суглобів; нормалізує обмін речовин у гіаліновій тканині, стимулює регенерацію суглобного хряща. Важливою рисою хондроїтину є його здатність пригнічувати дію специфічних ферментів, які руйнують сполучну тканину, у тому числі лізосомальних ферментів. 
• Гіалуронова кислота відновлює здатність суглоба виробляти гіалуронан і нормалізує в’язкість внутрішньосуглобної рідини, відновлює її змащувальні, фільтрувальні та ударопоглинаючі властивості, зменшує запалення синовіальної оболонки і нормалізує її захисні функції. Гіалуронова кислота захищає суглобний хрящ від механічного та хімічного пошкодження за рахунок відновлення захисного покриття на внутрішній поверхні суглоба.
• Піаскледин містить неомилювані сполуки олій авокадо та сої, уповільнює дегенеративні процеси і сприяє відновленню хрящової тканини, стимулює синтез протеогліканів і колагену, зменшує вироблення колагенази і таким чином усуває біль та відновлює рухову функцію суглобів.
• Діацереїн — похідне антрахіноліну, діацетилійоване похідне реїну. Він метаболізується до активного метаболіту — реїну та інгібує активність інтерлейкіну-1, який відіграє важливу роль у розвитку запалення та деградації хряща. лікопротеїн, виділений із сироватки крові великої рогатої худоби, сприяє швидкому накопиченню маси молодих хрящових клітин та їх диференціюванню, що сприяє більш швидкому утворенню хрящової тканини, відновленню рівної суглобної поверхні в ділянці ушкодження та покращанню рухомості суглоба. Він активує фібробласти, запобігає запаленню, розростанню рубцевої тканини, вростанню судин у рогівку. Посилює адгезію клітин мезенхімального походження, інгібує перекисне окиснення ліпідів. При опіковому ураженні очей підвищує проліферацію фібробластів, яка забезпечує пластинчасту будову рогівки, що імітує її початкову структуру. Біополімер водовмісний з іонами срібла — синтетичний полімер, не є природним метаболітом, збільшує в’язкість синовіальної рідини та фізично роз’єднує поверхні суглоба, ураженого остеоартрозом, що стискаються і труться, зменшує вираженість болю, покращує рухомість суглоба. Компоненти суглобної рідини (ферменти запалення та протеолізу) адсорбуються та інактивуються на суворо орієнтованих активних центрах полімеру, а міграція іонів срібла в суглобі забезпечує антибактеріальну дію препарату.
• Основним фармакологічним ефектом препаратів цієї групи є хондропротекторний. Глюкозамін, хондроїтин, гіалуронова кислота виявляють також протизапальний та анальгезивний ефект, біополімер водовмісний з іонами срібла виявляє антибактеріальну, а гіалуронова кислота — дерматопротекторну дію.Термін «препарати-хондропротектори» було запропоновано у 1960 р. при оцінці дії препаратів цілеспрямованої дії на метаболізм хрящової тканини, що стимулюють біосинтез у хондроцитах і підвищують стійкість хряща до дії ферментів катаболізму та  віднесені до препаратів патогенетичної дії (disease modifying antiosteoarthritis drugs — DMAODs) при лікуванні остеоартрозу (ОА). 

• Хворобомодифікуючі) базисні протизапальні препарати): зупиняють прогресування захворювань (наприклад, метотрексат, лефлуномід).

Хворобомодифікуючі антиревматичні препарати (ХМАРП):

1. Синтетичні ХМАРП:

• звичайні синтетичні (зс)-ХМАРП (метотрексат, лефлуномід,сульфасалазин, гідроксихлорохін, азатіоприн);

• таргетні синтетичні (тс)-ХМАРП (баріцитиніб, пефіцитиніб, тофацитиніб, упадацитиніб, філготиніб).

2. Біологічні (6)-ХМАРП:

• біологічні оригінальні ХМАРП (інгібітори ФНП адалімумаб, Сертолизумаб, етанерцепт, голімумаб, інфліксимаб; анти-CD20 (ритуксимаб); костимулятор активації Т-лімфоцитів (абата- цепт); анти-ІЛ-1 (анакінра); анти-ІЛ-6 антитіла (тоцилізумаб, сарилумаб);

• біологічні біосимілярні ХМАРП (до інгібіторів ФНП, анти- CD20 та інші).

За допомогою цих препаратів можна швидко досягти ремісії захворювання і не допустити прогресування артриту.

Вибір ХМАРП (базисної терапії)  залежить від тяжкості  захворювання , наявністб супутнього захворювання  , а також планується чи вагітність.

Хворобомодифікуючі антиревматичні препарати (ХМАРП):

1. Синтетичні ХМАРП:

• звичайні синтетичні (зс)-ХМАРП (метотрексат, лефлуномід,сульфасалазин, гідроксихлорохін, азатіоприн);

• таргетні синтетичні (тс)-ХМАРП (баріцитиніб, пефіцитиніб, тофацитиніб, упадацитиніб, філготиніб).

2. Біологічні (6)-ХМАРП:

• біологічні оригінальні ХМАРП (інгібітори ФНП адалімумаб, Сертолизумаб, етанерцепт, голімумаб, інфліксимаб; анти-CD20 (ритуксимаб); костимулятор активації Т-лімфоцитів (абата- цепт); анти-ІЛ-1 (анакінра); анти-ІЛ-6 антитіла (тоцилізумаб, сарилумаб);

• біологічні біосимілярні ХМАРП (до інгібіторів ФНП, анти- CD20 та інші).

За допомогою цих препаратів можна швидко досягти ремісії захворювання і не допустити прогресування артриту.

• Метотрексат (МТК) 

Переглянути повну інформацію про препарат (https://compendium.com.ua).

Метотрексат (МТК) – лікарський препарат для лікування захворювань з порушенням роботи імунної системи та злоякісних новоутворень. МТК пригнічує зростання клітин тканин. Найбільш ефективно МТК діє на тканини, що активно ростуть, такі як клітини імунної системи, злоякісні клітини, що обумовлює його лікувальний ефект. Також МТК може впливати на кістковий мозок, клітини плода, епітелій шкіри, слизову оболонку ротової порожнини та кишечника, що у ряді випадків викликає побічні реакції. У зв’язку з впливом на імунопатологічний процес МТК знайшов широке застосування у ревматології. Найчастіше МТК застосовується для лікування ревматоїдного артриту (РА), псоріатичного артриту (ПсА) та інших ревматичних захворювань.  У лікуванні ревматичних захворювань МТК може використовуватися як монотерапія або в комбінації з іншими протиревматичними препаратами (нестероїдними протизапальними, глюкокортикоїдами, іншими цитостатиками, препаратами імунобіологічної терапії).

МТК має імуносупресивний ефект, він може послабити реакцію на вакцини та зменшити формування достатнього імунологічного захисту.

• Левлуномід

Левлуномід -хворобомодифікуючий антиревматичний ЛЗ (лікарський засіб) з антипроліферативними властивостями; активний метаболіт лефлуноміду, пригнічує людський фермент дигідрооротатдегідрогеназу і виявляє антипроліферативну активність.

• Сульфасалазин (Азульфідин)

Кон’югат 2 препаратів — сульфапіридину та 5-аміносаліцилової кислоти — спочатку розроблений для лікування ревматоїдного артриту. Корисний для лікування запальних захворювань кишечника, спондилоартропатій, ревматоїдного артриту та хвороби Бехчета. Таблетки, вкриті кишковорозчинною оболонкою, можуть зменшити побічні ефекти з боку ШКТ.

• Гідроксихлорохін

Гідроксихлорохін – синтетичний антипротозойний препарат та протиревматичний препарат, що є похідним 4-амінохіноліну, для перорального застосування. 

• Хлоріхін

Хлоріхін – антималярійна дія; похідне 4-амінохінолінів; один з потужних і швидкодіючих шизотоцидів; здатність препарату концентруватися в еритроцитах, які ушкоджені паразитами, забезпечує його селективну токсичність відносно до еритроцитарної фази плазмодієвої інфекції.

• Циклоспорин (Sandimmune, Neoral)

Використовується при увеїтах. Спочатку використовувався у пацієнтів після трансплантації, а потім його застосування було розширено для різних аутоімунних захворювань. Пригнічує клітинну активацію, особливо Т-лімфоцитів, на ранній стадії шляхом інгібування кальциневрину, не будучи цитотоксичним.

Таблиця. Хворобомодифікуючі антиревматичні препарати (ХМАРП)

Препарати	Дозування	Протипоказання	Небажані ефекти	Моніторування
традиційні (не біологічні)
хлорохін	п/о 250 мг 2 × на день протягом 1 тижня, потім 1 × на день	хвороби сітківки, порушення зору, ниркова недостатність, порфірія, псоріаз, дефіцит Г6ФД, нелікований гепатит В або C із печінковою недостатністю класу C за Child-Pugh	пошкодження сітківки (жовтої плями) — зворотні після відміни препарату; висипання; біль у животі, діарея, втрата апетиту, нудота; інші (дуже рідко) — міопатія, зниження гостроти зору, порушення акомодації, зміни пігментації шкіри та слизових оболонок, периферична нейропатія	офтальмологічне обстеження (очне дно та поле зору) — перед лікуванням, потім кожних 3–4 міс. і при появі будь-яких порушень зору
гідроксихлорохін	п/о 200 мг 1–2 × на день (≤5,0 мг/кг)	як вище; допускається в окремих випадках у хворих, які проходять лікування з приводу активного вірусного гепатиту B	як вище; ризик пошкодження органа зору впродовж перших 5–7 років від початку терапії є дуже низьким (його збільшують похилий вік, захворювання нирок, захворювання сітківки в анамнезі)	окулістичне обстеження перед початком лікування (оптимально об’єктивна оцінка сітківки, оптична когерентна томографія впродовж 1-го року лікування), після 5-ти років терапії оцінювання проводять щороку; не вимагає рутинного лабораторного моніторингу
циклоспорин	п/о 2,5 мг/кг/добу у 2 розділених дозах кожні 12 год, потім збільшувати на 0,5 мг/кг/добу кожні 2–4 тиж. до досягнення клінічного покращення або загальної дози 5 мг/кг/добу	ниркова недостатність; артеріальна гіпертензія; хронічна інфекція	ниркова недостатність; артеріальна гіпертензія; анемія; надмірне оволосіння, гірсутизм у жінок; порушення чутливості; гіпертрофія ясен; порушення імунітету із підвищеним ризиком інфекцій увага: багато ЛЗ взаємодіють з циклоспорином, що підвищує ризик розвитку небажаних ефектів	ЕКГ на початку лікування; артеріальний тиск та глікемія під час кожного огляду; креатинін у сироватці кожні 2 тиж. до часу встановлення дози ЛЗ, потім кожного місяця; порушення функції нирок на фоні лікування циклоспорином є значною мірою, але не повністю оборотним; загальний аналіз крові, АЛТ і/або АСТ, альбумін (як нижче) — зважте доцільність моніторингу рівня ЛЗ в сироватці крові
лефлуномід	п/о 20 мг 1 × на день	інфекціяa; лейкопенія <3000/мкл; тромбоцитопенія <50 000/мкл; мієлодисплазія; лікування з приводу лімфопроліферативного новоутворення протягом останніх ≤5-ти років; ураження печінкиб,в,г; вагітність і грудне вигодовування; тяжке або помірне порушення функції нирок	діарея, біль у животі, нудота; висипання; випадіння волосся; ураження печінки; пошкодження нирок; підвищення артеріального тиску; тератогенна дія (необхідна ефективна контрацепція); у разі ускладнень окрім відміни ЛЗ можна пришвидшити його виведення за допомогою холестираміну (8 г 3 × на день  протягом 11 днів) або активованого вугілля (50 г 4 × день протягом 11 днів); у жінки, яка планує вагітність, та у чоловіка, який планує батьківство, необхідно декілька разів виміряти рівень метаболіту лефлуноміду після пришвидшеного виведення	загальний аналіз крові,рівень креатиніну/рШКФ, АЛТ і/або АСТ, альбумін — кожних 2 тиж. до часу визначення постійної дози впродовж 6 тиж, у подальшому кожного місяця впродовж 3-х міс., потім принаймні кожних 12 тиж.; частіше у хворих із вищим ризиком токсичності; якщо зберігається підвищення АЛТ/АСТ >3 × ВМН слід відмінити ЛЗ і розглянути показання до проведення біопсії печінки з метою оцінки її ураження; артеріальний тиск і маса тіла під час кожного огляду
метотрексат	п/о, в/м або п/ш 10–15 мг 1 × на тиж., дозу збільшують поступово до макс. 25–30 мг; одночасно призначте фолієву кислоту (≥5 мг/тиж.) або фолінову кислоту з метою профілактики небажаних ефектів (цитопенії, виразок в ротовій порожнині та нудоти)	як вище + інтерстиційна пневмонія/фіброз легень; кліренс креатиніну <30 мл/хв	підвищення активності печінкових ферментів у сироватці, фіброз та цироз печінки (дуже рідко); фактори ризику — відсутність поповнення фолієвої кислоти, неалкогольна жирова хвороба печінки, чоловіча стать, нелікована гіперліпідемія, підвищений рівень креатиніну, вживання алкоголю, ожиріння, цукровий діабет, вірусний гепатит B i C; цитопенія внаслідок мієлосупресії та її ускладнення (залежить від дози); виразки в ротовій порожнині, частота 30 %; нудота протягом 24–48 год від прийому ЛЗ; інтерстиціальні ураження легенях, частота 2–6 %, незалежно від тривалості прийому і дози метотрексату; тератогенна дія — необхідна ефективна контрацепція; метотрексат необхідно відмінити (жінка і чоловік) на 3 міс. перед спробою зачаття дитини; менш виражене (спричинене дефіцитом фолієвої кислоти) — запалення слизових оболонок, лисіння, порушення з боку ШКТ	як вище + функціональні дослідження легень і РГ грудної клітки перед лікуванням (дійсна, якщо виконана впродовж останнього року) та під час лікування, якщо з’явиться кашель або задишка
сульфасалазин	п/о 1 г 2 × на добу (оптимально 3–4 г/добу, дозу слід збільшувати поступово); одночасно фолієва кислота (5 мг/тиж.) або фолінова кислота	гіперчутливість до сульфаніламідів та саліцилатів; стан після ілеостомії; ураження печінкиб,г,е; ниркова недостатність; порфірія; дефіцит Г-6-ФД	більшість ефектів виникає протягом перших кількох місяців застосування ЛЗ; їх можна уникнути, починаючи лікування від малої дози ЛЗ та поступово її збільшуючи; втрата апетиту, диспепсія, нудота, блювання, біль у животі (частота 30 %); біль голови та запаморочення; лихоманка; алергічні реакції з боку шкіри (кропивниця, фотосенсибілізація) i суглобів; гемолітична анемія (у хворих із дефіцитом Г-6-ФД в еритроцитах), спорадично апластична анемія; гранулоцитопенія (частота 1–3 %), може розвинутись на будь-якому етапі лікування (найчастіше протягом перших 3 міс.); підвищення активності АЛТ/AСТ в сироватці; інтерстиціальні ураження легень — рідко	загальний аналіз крові, AЛТ/AСТ, креатинін/рШКФ в сироватці — як вище; моніторинг після 12-ти міс. лікування не є обов’язковим за умови стабільного клінічного стану
біологічні
абатацепт	в/в інфузія 30 хв; маса тіла <60 кг — 500 мг, 60–100 кг — 750 мг, >100 кг — 1 г; наступні дози через 2 i 4 тижні після першої інфузії, потім кожних 4 тиж.	інфекціяa; вірусний гепатитв,е; вагітність та грудне вигодовування	тяжкі інфекції (в т. ч. опортуністичні); ймовірно прогресуюча багатовогнищева лейкоенцефалопатія (дуже рідко)	перед лікуванням — РГ грудної клітки і туберкулінова проба/IGRA-тест, загальний аналіз крові, АЛТ/АСТ, креатинін в сироватці, дослідження щодо наявності вірусного гепатиту; рекомендується вакцинація проти: пневмококової інфекції (періодично), грипу (щороку), вірусного гепатиту B (якщо наявні фактори ризику захворювання); протипоказані живі вакцини; під час лікування слід проявити обережність у разі появи симптомів інфекції; у жінок рекомендується виконання мамографії перед початком лікування
адалімумаб	п/ш 20–40 мг кожні 1 або 2 тижні	хронічні інфекції, як вище + серцева недостатність (NYHA III або IV і ФВЛШ ≤50 %); розсіяний склероз або інше захворювання із демієлінізацією; лікування з приводу лімфопроліферативного новоутворення протягом останніх ≤5 роківє	тяжкі інфекції (зокрема опортуністичні); утворення аутоантитіл, у т. ч.: ANA, анти нДНК, антикардіоліпінових та антихімерних; рідко розвивається медикаментозний червоний вовчак — тоді лікування необхідно припинити; цитопенії (в основному лейкопенія); демієлінізаційні синдроми, запалення зорового нерва (дуже рідко) — симптоми проходять після відміни ЛЗ; реактивація інфекції HBV; підвищення активності АЛТ/АCТ в сироватці
етанерцепт	п/ш 25 мг 2 × на тиж. або 50 мг 1 × на тиж.
інфліксимаб	в/в 3–10 мг/кг м. т., початково на 0, 2 i 6 тиж., у подальшому кожні 8 тиж. або 3–5 мг/кг кожні 4 тиж.
голімумаб	п/ш 50 мг 1 × на міс.	як вище	як вище	як вище
цертолізумаб	п/ш 200 мг 2 × на добу на 0, 2 i 4 тиж., в подальшому підтримуюча доза 200 мг кожні 2 тиж.	як вище	як вище	як вище
ритуксимаб	в/в 1 г 2-разово з інтервалом у 14 днів; можна повторити через 6 міс.	інфекціяa; вірусний гепатитв,е; вагітність та грудне вигодовування	алергічні реакції; інфекції; ймовірно прогресуюча багатовогнищева лейкоенцефалопатія (дуже рідко); реактивація інфекції HBV	як вище + рівень імуноглобулінів у сироватці
тоцилізумаб	в/в 8 мг/кг маси тіла кожні 4 тиж.	iнфекціяa; вірусний гепатитв,ж; AЛТ/AСТ >5 × ВМН; нейтропенія <500/мкл i тромбоцитопенія <50 000/мкл; вагітність і грудне вигодовування	інфекції, нейтропенія і тромбоцитопенія, підвищення AЛТ/AСТ в сироватці (особливо у разі одночасного прийому потенційно гепатотоксичних ЛЗ, напр. ХМАРП), ліпідні порушення, перфорація кишківника у хворих із дивертикулітом (не дуже часто)	як вище (з огляду на пригнічення реакції гострої фази особливо уважно слід моніторувати хворих щодо наявності інфекції) + AЛТ/AСТ кожні 4–8 тиж. протягом перших 6 міс. лікування, в подальшому кожні 3 міс.; загальний аналіз крові через 4–8 тиж. лікування, a в подальшому згідно з показаннями

^a інфекції з наявність показань до госпіталізації або парентерального застосування антибіотиків, туберкульоз (активний або прихований, якщо хворий не отримує профілактичного протитуберкульозного лікування), активна інфекція, викликана вірусом вітряної віспи та оперізуючого герпесу, активна тяжка грибкова інфекція (у разі біологічних ЛЗ також, ймовірно, вірусна інфекція верхніх дихальних шляхів з лихоманкою та незагоєна, інфікована виразка шкіри)

^б активність AЛТ i/або AСТ >2 × ВМН (верхньої межи норми)

^в гострий вірусний гепатит B або C

^г гострий або хронічний вірусний гепатит B або C (незалежно від ступеня печінкової недостатності)

^д За наявності в анамнезі захворювання легень жодний з ХМАРП не є абсолютно протипоказаним.

^е Хронічний гепатит B (за винятком підданого лікуванню гепатиту, з печінковою недостатністю класу А за Child-Pugh): сульфасалазин можна застосовувати при печінковій недостатності класу А або В), або хронічний гепатит С з печінковою недостатністю класу В або С (етанерцепт рекомендують як потенційно безпечний у хворих із хронічним гепатитом С).

^є  Хворим з РА, що проходять відбір до біологічної терапії,  які перенесли лікування лімфопроліферативного новоутворення або меланоми шкіри (будь-коли), або впродовж останніх 5-ти років хворіли на рак шкіри або солідну пухлину, рекомендується застосування ритуксимабу.

^ж Безпека застосування тоцилізумабу при хронічному вірусному гепатиті не є доведеною.

АЛТ — аланінамінотрансфераза, АСТ — аспартатамінотрансфераза, ХМАРП — хворобомодифікуючі антиревматичні препарати, ФВЛШ — фракція викиду лівого шлуночка, РА — ревматоїдний артрит.

• Біологічні препарати: спрямовані на певні молекулярні мішені, що знижують запалення (наприклад, адалімумаб, етанерцепт , інфліксимаб, анакінра).

Застосування біологічних агентів — це нова ера в лікуванні аутоімунних захворюваннь Переконливо доведено, що біологічні агенти в комбінації з метотрексатом більш ефективні, ніж у монотерапії.

Моноклональні антитіла (МкАТ) – це препарати антитіл, високоспецифічні до однієї антигенної детермінанти, одержані із одного клону клітин-продуцентів (гібридоми – клітини, одержані внаслідок злиття лімфоцита взятого від імунізованої певним антигеном миші/тварини/людини та мієломної клітини) in vitro. Назви таких препаратів у своїй будові містять суфікс «-маб», від англійської абревіатури «Monoclоnal AntiBody». Наприклад: інфліксимаб, ритуксимаб, адалімумаб, тоцилізумаб, голімумаб. Антицитокінові МкАТ мають надвисоку специфічність, тому здатні точково впливати на певні ланки імунопатогенезу запального захворювання з мінімальним впливом на нормальні механізми функціонування імунної системи, що знижує імовірність генералізованої імуносупресії, яка властива, наприклад глюкокортикоїдам чи синтетичним хворобо-модифікуючим протиревматичним препаратам (ХМПРП). Назви лікарських препаратів, створених на основі МкАТ, відображають їхню структуру й головні властивості. Препарати із закінченням «-момаб» – це перші мишачі МкАТ, які на даний час практично не використовуються через високу імуногенність (мишачі білки викликали імунну реакцію у 50-75% людейреципієнтів, мали короткий період напіввиведення і не могли активувати комплемент людини). Препарати із закінченням «-ксимаб» – містять тваринні й людські фрагменти; із закінченням «-зумаб» – гуманізовані; із закінченням «- мумаб» – повністю людські (гуманізовані) МкАТ

Типи біологічних препаратів за «точкою прикладання», які використовують у ревматології

1. Інгібітори цитокінів:

– ФНП-α (адалімумаб, голімумаб та ін.);

– ІЛ-1 (анакінра, рилонацепт, канакінумаб);

– ІЛ‑6 (тоцилізумаб);

– ІЛ-12 (устекінумаб);

– ІЛ-17 (секукінумаб).

2. Антилімфоцитарні:

– блокатор костимуляції Т-лімфоцитів (абатацепт, алефацепт).

– анти-В-клітинний препарат (ритуксимаб).

3. Інгібітори шляхів передачі сигналів інтерлейкінів (їх відносять до таргентних

синтетичних ХМПРП, а не до імунобіологічних препаратів):

– інгібітор сигналу JAK-STAT (тофацитиніб, руксолітиніб) – відносяться до таргентних синтетичних хворобомодифікуючих препаратів.

• Адалімумаб

Адалімумаб – біологічний хворобомодифікуючий протиревматичний препарат (ХМПРП), це рекомбінатне моноклональне антитіло проти фактору некрозу пухлини (ФНП).

Адалімумаб  – це рекомбінантний імуноглобулін (IgG1) людини, моноклональне антитіло, що містить тільки пептидні послідовності людини; створений за технологією фагового відображення, яке дозволило отримати характерні тільки для людини варіабельні ділянки тяжких та легких ланцюгів, які проявляють свою специфічність по щодо фактора некрозу пухлин (ФНП), а також важкий ланцюг IgG1 людини та послідовність легких ланцюгів каппа-типу; зв’язується з високим ступенем спорідненості та специфічністю з розчинним ФНП-α, але не з лімфотоксином (ФНП-β); специфічно зв’язується з ФНП та нейтралізує біологічні ефекти ФНП, блокуючи його взаємодію з p55 та p75 рецепторами ФНП на поверхні клітини; модулює біологічні реакції відповіді, що індукуються або регулюються ФНП, включаючи зміни рівнів молекул адгезії, відповідальних за міграцію лейкоцитів (ELAM-1, VCAM-1 та ICAM-1 при IC50 1-2 х 10-10 М).

• Інфліксимаб

Моноклональне антитіло проти TNF. Нейтралізує цитокін TNF-альфа та перешкоджає його зв’язуванню з рецептором TNF-альфа. Інфліксимаб успішно використовується для лікування васкуліту ЦНС, виразок товстої кишки, стравоходу, панувеїту, шкірно-слизових виразок і поліартриту. Роздавалися дози 3, 5 або 10 мг/кг. Інфузії проводили 1-4 рази протягом 2-місячного періоду, з наступними регулярними підтримуючими дозами або без них. Ремісія була досягнута в усіх пацієнтів, період спостереження становив від 2 місяців до 2 років. Під час або після інфузій значних побічних ефектів не спостерігалося. Результати зазвичай спостерігалися протягом перших 24 годин після інфузії. Ці інфузії застосовувалися як допоміжні засоби до системної імуносупресивної терапії.

Крім того, неофіційний звіт Estrach та інших документує лікування 38-річної жінки з важким іритом, артритом і виразками, які не реагували на інші імуномодулятори. Її лікували етанерцептом, але без покращення. Потім її перевели на інфліксимаб. Інфузії 3 мг/кг проводили через 0 і 2 тижні, а потім з інтервалом у 8 тижнів для лікування ревматоїдного артриту разом із метотрексатом 7,5 мг перорально один раз на тиждень. За словами автора, помітна реакція відбулася незабаром після першої інфузії з помітним покращенням артралгії, розсмоктуванням урогенітальних виразок і вузлуватої еритеми та зменшенням втоми. Вона залишалася здоровою через 1 рік і продовжувала цю терапію під час ремісії.

• Етанерцепт

Розчинний злитий білок рецептора TNF p75 (sTNFR-Ig). Пригнічує зв’язування TNF з рецепторами клітинної поверхні, що, у свою чергу, зменшує запальні та імунні реакції.

4-тижневе подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження застосування етанерцепту у пацієнтів із хворобою Бехчета було завершено після 4-тижневого вимивання системних імунодепресантів. Пацієнти з шкірно-слизовими ураженнями та артритом отримували етанерцепт у дозі 25 мг підшкірно двічі на тиждень.

Хороші результати спостерігалися після першого тижня і зберігалися протягом усього дослідження. Пацієнти, які отримували етанерцепт, мали 40% шансів залишитися без виразки проти 5% у пацієнтів із плацебо. В іншому дослідженні використовували етанерцепт у тій же дозі протягом 6 місяців у пацієнтів з ураженням очей, які отримували системні імунодепресанти. Переваги, отримані від використання етанерцепту, не були стійкими після 6-місячного спостереження після лікування.

Рекомендації EULAR щодо призначення біологічних препаратів: якщо досягнення мети лікування – ремісії – не можливе в разі застосування першої стратегії із використанням ХМПРП, за наявності прогностично несприятливих факторів обов’язково слід розглядати питання про призначення біологічної терапії. Хворим, які потребують терапії біологічними препаратами необхідно проводити скринінг туберкульозу вірусу гепатиту В (ВГВ, гепатиту С, вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ) та інфекційних ускладнень (грибкових, герпесвірусних). Згідно рекомендацій Американського коледжу ревматологів 2015 року та Американського товариства інфекційних хвороб (Infectious Disease Society of 14 America, IDSA), пацієнтам із хронічними запальними захворюваннями та тим, які розпочинають лікування препаратами біологічної терапії, слід за показаннями провести вакцинацію вбитими (протигрипозна, пневмококова, проти гепатиту В), живими ослабленими вакцинами (проти оперізуючого лишаю), рекомбінантними (проти людського вірусу папіломи). Центр контролю та профілактики хвороб США рекомендує особам з РА після 50 років проводити вакцинацію проти Herpes zoster до початку терапії біологічними препаратами, хоча у загальній популяції дану вакцинацію рекомендовано проводити у 60 років. Біологічну терапію потрібно розпочинати через 2 тижні після вакцинації від оперізуючого лишаю. У разі раку шкіри в пацієнтів ревматологічного профілю імунобіологічні препарати не є засобами першого вибору (Singh et al., 2015). Абсолютні протипокази для призначення біологічних засобів: активна інфекція (зокрема туберкульоз, гепатит В), нещодавня (зокрема туберкульоз, гепатит В), нещодавня (( <5 років) історія малігнізації, серйозні та/або рецидивувальні інфекції, демієлінізуюча хвороба або неврит зорового нерва, первинний/вторинний імунодефіцит, серцева недостатність ІІІ/ІV функціонального класу, підтверджена гіперчутливість до компонентів препарату або активної речовини, супутнє використання двох та більше біологічних агентів.

Хворобомодифікуючі антиревматичні препарати (ХМАРП)

• Імуномодулятори: модифікують роботу імунної системи.

Ці агенти різними способами впливають на імунну систему, таким чином зменшуючи аутоімунні симптоми, характерні для хвороби Бехчета. Однак імуномодулятори не викликають генералізованої імуносупресії, характерної для імуносупресивних препаратів.

Класифікація за механізмом дії: імуномодулятори з переважним впливом на моноцити/макрофаги, В-, Т- і NK-клітини; за походженням: імуномодулятори екзогенні (мікробні препарати), ендогенні (імунорегуляторні пептиди та цитокіни) і синтетичні або хімічно чисті — поліоксидоній.

Зазвичай мішенями для препаратів мікробного походження (продигіозан, пірогенал, рибомуніл, лікопід та ін.) є фагоцити: нейтрофіли, моноцити та макрофаги. Вони діють на фактори природної резистентності: клітини моноцитарно-макрофагальної системи, нейтрофіли та NK-клітини, сприяють підвищенню їх функціональної активності при початково знижених показниках, тобто відбувається підвищення продукції інтерлейкіну-1β, інтерлейкіну-6, фактора некрозу пухлин і α-інтерферону, тобто цитокінів. Унаслідок активації клітин моноцитарно-макрофагального ряду та природних кілерів і підвищення рівня цитокінів, що вони виробляють, підвищується функціональна активність як клітинного, так і гуморального імунітету. Головними мішенями для препаратів тимічного походження є Т-лімфоцити. Вони впливають на проліферацію та диференціацію Т-клітин шляхом підсилення продукції ними інтерлейкіну-2 та його рецепторів чутливими клітинами; виявляють імуномодулювальний ефект на синтез фактора некрозу пухлин-α.

 Інтерферони (лат. interferona < лат. inter — між + ferens — переносник) — клас індуктивних низькомолекулярних глікопротеїнів хребетних, що володіють противірусною, антибластомною, імуномодулювальною та іншими видами активності в межах того виду, до якого належить продуцент Інтерферона. Гени, які кодують синтез І (інтерферону), у звичайних умовах знаходяться в стані репресії. Інтерферони. продукуються лейкоцитами, фібробластами і лімфоцитами під впливом інтерфероногенів. До природних факторів з такими властивостями належать віруси, деякі види бактерій, актиноміцетів, рикетсій, хламідій, мікоплазм, найпростіших, нуклеїнові кислоти, ліпополісахариди бактерій, полісахариди грибів, природні поліфеноли. Із синтетичних речовин синтез Інтерферонів. індукують поліфосфати, полікарбоксилати, пропандіамін, основні барвники. Розрізняють три класи Інтерферонів.: α-, β-, γ-І. α-Інтерферон (лейкоцитарний) одержують у культурі лейкоцитів у присутності вірусу Сендай;; β-інтерферон (фібробластний) одержують у культурі фібробластів людини; має два субкласи; γ-інтерферон (імунний) синтезується стимульованими лімфоцитами при повторній зустрічі з гомологічним антигеном під впливом мітогенів; Крім того, α- і β-інтерферони стійкі до рН 2, температури 56 °С, а γ-інтерферон чутливий до цих факторів; α- і β-інтерферони мають противірусну дію, γ-інтерферон — протипухлинну, імуномодулювальну, радіопротекторну, цитостатичну. Механізм дії Інтерферонів. пов’язаний із впливом на ферменти, що контролюють синтез і руйнування нуклеїнових кислот — синтетаз та нуклеаз; вони впливають на синтез особливого клітинного білка, який інгібує трансляцію та реплікацію вірусів. Імунорегуляторна дія Інтерферонів. виявляється в підвищенні фагоцитарної активності макрофагів, посиленні спонтанної активності Т-кілерів і кооперативної імунної відповіді відносно вірус-індукованих пухлинних клітин.

У зв’язку з видоспецифічністю природних Інтерферонів. технологія їх одержання є процесом, який дорого коштує. Тому основне завдання — одержання Інтерферонів. з відповідних клітин людського організму — вирішене біотехнологічним шляхом з використанням генної інженерії в умовах мікробіологічних технологій і методів молекулярної гібридизації нуклеїнових кислот та рестриктазної техніки. Створені рекомбінантні виробничі штами-продуценти кишкової палички та дріжджів. До переваг останніх належить те, що, на відміну від прокаріотів, вони продукують Інтерферони. екзоцелюлярно, тоді як із прокаріотів їх виділяють при руйнуванні мікробної клітини. Препарати Інтерферонів. широко використовують для профілактики та лікування гострих і хронічних вірусних інфекційних захворювань, бактеріальних інфекцій і деяких видів злоякісних пухлин,тощо

• Такролімус

Імуномодулятор, що виробляється бактеріями Streptomyces tsukubaensis. Механізм дії подібний до циклоспорину. В основному використовується для трансплантації, але використовується при хворобі Бехчета для лікування увеїту.

• Гіпоурикемічні препарати: колхіцин.

Колхіцин – алкалоїд, який отримують шляхом багаторазової екстракції з насіння пізньоцвіту. Складається з трьох гексамерних кілець (А, В і С), одне з яких (С) здатне зв’язуватися з молекулою β-тубуліну й інгібувати подальшу полімеризацію гетеродимерів α- та β-тубуліну до мікротубул, які є частиною цитоскелета практично всіх еука­ріотичних клітин (Палієнко І.А., Кармазіна О.М., 2014). Біо­логічні ефекти колхіцину дозозалежні (різні ефекти реалізуються при різній концентрації колхіцину) та безпосередньо пов’язані із впливом колхіцину на міграцію клітин, викид цитокінів і внутрішньоклітинне переміщення, що відіграє важливу роль у порушенні функції клітин, які беруть участь у розвитку запалення (Dalbeth N. et al., 2014).

Колхіцин пригнічує функцію нейтрофілів, впливаючи на запальні шляхи та медіатори активації нейтрофілів. Функції нейтрофілів порушуються колхіцином шляхом пригнічення каталізації синтезу супероксидних аніонів нейтрофілами. Вже після однієї дози продукція супероксидів залишається пригніченою протягом 24 год, тому колхіцин у низьких дозах ефективний у терапії подагричного артриту завдяки тривалій інгібіції продукції супероксидів (Chia E.W. et al., 2008).

Колхіцин, що пригнічує численні ефекти макрофагів, які включають пригнічення інфламасоми NALP3, пригнічення P2X7 і P2X2 та стимуляцію дозрівання дендритних клітин, може бути ефективним для зменшення вираженості симптомів при гонартрозі (Leung Y.Y. et al., 2015).

Препарат пригнічує експресію L-селектину нейтрофілів і модулює експресію E-селектину на клітинній поверхні ендотеліальних клітин, тим самим порушуючи синтез нейтрофілів (Cronstein B.N. et al., 1995).

Колхіцин був відомий як засіб при лікуванні подагри протягом декількох тисячоліть. Запалення при подагрі опосередковується комбінацією активації нейтрофілів і макрофагів, адгезії молекул лейкоцитів, активації інфламасом, а також синтезом IL-1β. 

Препаратом першого вибору для лікування у разі гострих нападів подагри є колхіцин (впродовж 12 год від початку нападу, в дозі 1 мг з подальшим прийомом 0,5 мг у 1-й день) і/або нестероїдний протизапальний препарат (НПЗП) (одночасно з блокаторами протонної помпи за потреби), пер­оральні глюкокортикоїди (еквівалентно 30–35 мг/добу преднізолону впродовж 3–5 днів), або внутрішньосуглобове введення глюкокортикоїдів після аспірації внутрішньосуглобового вмісту.

Антиостеопорозні препарати (препарати, що укріплюють кісткову систему)

    Метою лікування остеопорозу є збереження кісткової маси, запобігання переломів, зменшення болю і збереження функції. Швидкість зниження кісткової маси може бути уповільнена шляхом проведення медикаментозної терапії,  добавки кальцію і вітаміну D, а також фізична активність є критично важливими для підтримки оптимальної щільності кісткової тканини.

Препарати бісфосфонатів (Алендронат, Ризедронат, Золедронова кислота, Ібандронат) є першою лінією в лікуванні остеопорозу. Пригнічуючи резорбцію кісткової тканини, вони сприяють збереженню кісткової маси і знижують ризик переломів хребців і шийки стегна.

Засоби, що впливають на структуру та мінералізацію кісток; бісфосфонати. Бісфосфонати – це група медичних засобів, які зменшують прогресуючу втрату кісткової маси, застосовуються для лікування остеопорозу та інших подібних станів, а також при хворобі Гоше. Інші препарати цього фармакологічного класу: золедроновакислота, етідронат, ібандронат, памідронат, ризедронат, тилудронат. 

Алендронат є специфічним інгібітором опосередкованої остеобластами резорбції кісток, призначається для лікування та попередження остеопорозу в постменструальному періоді у жінок та в чоловіків. Також призначається для лікування хвороби Педжета (хронічне метаболічне захворювання кісток невідомої етіології, механізм якого полягає у вогнищевому порушенні рівноваги між резорбційною активністю остеокластів та остеогенною активністю остебластів, що зумовлює хаотичну перебудову кісткової тканини, з наявністю сильно васкуляризованих вогнищ лізису та ущільнень кісткової структури і вторинного мієлофіброзу) та індукованого глюкокортикоїдами остеопорозу. Пероральна біодоступність стосовно внутрішньовенної референтної дози дуже низька з тільки 0,6% абсорбцією. Приблизно 78% препарату зв’язується з протеїном в плазмі людини. Після внутрішньовенної дози період напіввиведення в плазмі становить 1 годину (концентрація в плазмі падає на 95% за 6 годин).

Хірургічне лікування:

• Суглобні артропластика: заміна уражених суглобів протезами.
• Тендопластика: реконструкція пошкоджених сухожилля.
• Спондилодез: фіксація хребців для лікування спонділолістезу.
•    Хірургічна допомога (захворювання ШКТ), які потребують хірургічного втручання, включають наступне:
• Стеноз кишечника
• Ураження, що не реагують на медикаментозне лікування
• Утворення нориць
• Перфорація
• Сильна кровотеча

Хірургічне втручання також може бути розглянуте в таких випадках:

• Легеневі аневризми та ділянки, які зазнають ішемічного пошкодження внаслідок васкуліту або тромбозу, можуть вимагати резекції
• Аневризми шлуночків, коронарний тромбоз і ендокардіальний фіброз іноді піддаються хірургічному втручанню.
• Глаукома, катаракта та відшарування сітківки іноді вимагають хірургічного втручання
• Для корекції деяких аневризм і тромбів ЦНС може знадобитися нейрохірургія

Інші методи:

• Абляція: видалення пухлин або уражених тканин.
• Лазерна абляція – це малоінвазивна процедура, яка забезпечує руйнування злоякісних клітин при мінімальному пошкодженні здорових тканин. Вона передбачає надшкірне введення в пухлину світлодіода під постійним контролем УЗД чи КТ. Внаслідок світлового впливу клітини пухлини розігріваються більш ніж до 120 С, що призводить до миттєвого випаровування та розвитку коагуляційного некрозу. Перевагами лазерної абляції є:
• висока ефективність;
• малоінвазивність методу;
• точковий вплив на злоякісні клітини;
• низька крововтрата та мінімальний ризик ускладнень (менше 1-3%);
• короткий період госпіталізації та реабілітації.

Радіочастотна абляція печінки – прогресивний метод боротьби з первинними та вторинними злоякісними новоутвореннями. Його суть полягає у введенні в уражену онкоклітинами зону електродів, що викликають локальне підвищення температури до 60-110°С. Внаслідок цього відбувається некротизація пухлини, без заподіяння шкоди здоровим тканинам. Широке поширення дана терапія набула завдяки малій інвазивності та гарному терапевтичному ефекту. «Шлях» інструменту до пухлини відбувається в онлайн режимі під контролем КТ, коли кожен міліметр просування електроду контролюється хірургом для безпеки пацієнта. Метод доцільно використовувати у разі:

• відсутності позапечінкового прояву хвороби (при колоректальному метастазуванні);
• попереднього радикального хірургічного лікування первинного вогнища;
• утворення не більше 5 пухлинних вузлів з діаметром до 4 см;
• місцевого рецидиву;
• метахронних метастазів після спеціалізованого лікування;
• розташування вузлів на відстані мінімум 1 см від вен та жовчних шляхів;
• неможливість пацієнта перенести радикальну операцію (резекцію печінки з метастазами) у зв’язку з вираженою супутньою патологією;
• наявності залишкової пухлини після іншої методики лікування.

Стандарти лікування хвороби Бехчета  в залежності від органу ураження:

Ураження нервової системи

• При гострому паренхіматозному ураженні ЦНС повинні призначатися високі дози ГК з подальшим повільним їх зниженням, а також цитостатичні препарати, наприклад азатіоприн. Слід уникати призначення циклоспорину-А у цих хворих. Хворим з ураженням ЦНС циклоспорин А призначають тільки у випадках наявності внутрішньоочного запалення
• Моноклональні антитіла до ФНП-α використовуються в якості препаратів першої лінії при тяжкому ураженні ЦНС або у рефрактерних випадках.
• Перший епізод тромбозу венозних синусів головного мозку потребує за-стосування високих доз ГК з подальшим повільним їх зниженням. Ан-тикоагулянти слід призначати на короткий термін, при цьому повинен проводитися скринінг на залучення екстракраніальних судин.

Ураження суглобів

• Препаратом першої лінії для лікування гострого артриту у пацієнтів із хворобою Бехчета є колхіцин.
• При гострому моноартриті рекомендовано внутрішньосуглобове введення ГКС.
• Хворим із рецидивним або хронічним артритом повинні призначатися азатіоприн, інтерферон або іФНП-α.

Ураження шкіри та слизових оболонок

• Для лікування виразок слизової оболонки ротової порожнини і геніталій – місцево ГКС.
• Для профілактики рецидивів, у першу чергу вузлуватої еритеми і виразок геніталій, рекомендовано застосовувати колхіцин.

Місцеві та/або системні косметичні засоби, що використовуються при лікуванні креми, гелі та мазі: препарати з глюкокортикоїдами =, які  застосовують при шкірному і генітальному висипу, щоб зменшити запалення і біль.

Виразки на ногах при хворобі Бехчета можуть бути зумовлені хронічною венозного недостатністю або облітеруючим васкулітом, у звʼязку з чим лікування таких пацієнтів повинно проводитися спільно з дерматологами та/або ми та/або судинними хірургами.

Ураження очей

При залученні структур заднього сегмента ока – азатіоприн, циклоспорин-А, інтерферон або іФНП-α.

ГК системно слід призначати тільки в комбінації з азатіоприном або іншим імуносупресантом.

• При первинних або повторних епізодах гострого увеїту, що загрожує втратою зору, показані високі дози ГКС, інфліксимаб або інтерферон.
• Додатково до системного лікування у хворих з однобічним загостренням увеїту можуть застосовуватися інтравітреальні інʼєкції ГКС.

Хворим на ізольований передній увеїт системне призначення цитостатичних препаратів показано лише за наявності прогностично несприятливих факторів, таких як молодий вік, чоловіча стать і дебют хвороби Бехчета у ранньому віці.

Гострий тромбоз глибоких вен

При гострому тромбозі глибоких вен рекомендовані ГКС і цитостатичні препарати, такі як азатіоприн, циклосфосфамід або циклоспорин-А.

Рефрактерний венозний тромбоз

Хворим із рефрактерним до терапії венозним тромбозом показано лікування іФНП-α. Антикоагулянти можуть бути призначені при низькому ризику кровотечі, а також виключенні аневризми легеневої артерії.

Ураження артерій

• Для лікування аневризм легеневої артерії при хворобі Бехчета рекомендуються високі дози ГКС і циклофосфаміду. У рефрактерних випадках повинні використовуватися іФНП-α.
• У хворих з легеневою кровотечею або високим ризиком кровотечі методом вибору є емболізація артерій, а не відкрита операція.
• У хворих з аневризмами периферичних артерій або аорти консервативне лікування ГКС і циклофосфамідом має передувати хірургічному втручанню. У разі появи життєвозагрозливих симптомів показано оперативне лікування і стентування артерій.

Ураження ШКТ

Повинно бути підтверджено ендоскопічними та/або іншими методами візуалізації.

Слід виключити НПЗП-індуковані виразки, запальні захворювання кишечнику та інфекції, такі як туберкульоз.

Рефрактерне/тяжке ураження ШКТ

• Термінова консультація хірурга необхідна в разі перфорації, кишкової непрохідності та шлунково-кишкової кровотечі.
• У період загострення ураження ШКТ у пацієнтів із хворобою Бехчета показано призначення ГКС в поєднанні з похідними 5-аміносаліцилової кислоти (сульфасалазин, месалазин) або азатіоприн. У тяжких та/або рефрактерних випадках повинні призначатися іФНП-α та/або талідомід.

• Фізіотерапія – електро-, лазеро-, термо-, кріотерапія, масажі і бальнеотерапія викликають анальгезуючий, протизапальний та міорелаксуючий ефект;
• Загальних дієтичних рекомендацій щодо хвороби Бехчета не існує. Пацієнтам із серйозним ураженням кишечника рекомендується дотримуватися тих самих рекомендацій щодо ШКТ, які дані пацієнтам із запальним захворюванням кишечника. Ці пацієнти часто потребують повного парентерального харчування. Вважається, що активність переноситься і може бути обмежена через системні симптоми або артрит.

Консультування та підтримка

85. Інформування пацієнта про захворювання
86. Обговоріть з пацієнтом результати досліджень
87. Пояснення пацієнту можливої причини захворювання
88. Поясніть пацієнту можливі симптоми, що можуть виникати при виявленому ревматологічному захворюванні
89. Пояснення пацієнту можливих наслідків захворювання
90. Проведіть роз’яснення доступних методів лікування
91. Допоможіть пацієнту зрозуміти ризики та переваги різних методів лікування
92. Надайте відповіді на запитання пацієнта
93. Надайте пояснення щодо обсягу моніторингу під час та після лікування.
94. Призначте регулярні перевірки та контроль для оцінки ефективності лікування та змін у стані пацієнта.

Пацієнти повинні знати, що синдром Бехчета не лікується, але симптоми можна контролювати за допомогою призначених ліків. Оскільки деякі препарати можуть бути тератогенними, пацієнткам слід обговорити планування вагітності перед початком лікування. Пацієнтам слід пояснити різноманіття симптомів, які вони можуть відчувати, і заохотити негайно звернутися за медичною допомогою у разі появи будь-якого з цих симптомів, щоб у разі потреби можна було змінити ліки.

Інформування пацієнта про захворювання	Хвороба Бехчета (хвороба Адамантіада – Бехчета, хвороба Шовкового шляху) – системне хронічне ідіопатичне запальне захворювання невідомої етіології з рецидивуючим перебігом, що виявляється характерною тріадою: рецидивуючий афтозний стоматит, виразкові зміни слизової оболонки і шкіри статевих органів, запальні зміни з боку очей.
Обговоріть з пацієнтом результати досліджень	Оцініть скарги пацієнта  (виразки) Оцініть загальний стан пацієнта (оцінка за опитниками, шкалами). Оцінка виду захворювання (ревматологічний) Оцінка об’єктивного обстеження (афти слизової оболонки). Оцінка лабораторного обстеження (немає специфічних лабораторних маркерів, можливі запальні зміни:  зростання ШОЕ, лейкоцитоз , + ревмопроби, тощо). Патогістологія: ознаки васкуліту Оцінка інструментальних обстеженнь (немає специфічних знахідок – діагностування ураженнь, ускладненнь) Оцінка активності захворювання Клінічний діагноз (за рекомендаціями  EULAR/ACR)
Пояснення пацієнту можливої причини захворювання	«Розуміння можливої причини Вашого ревматологічного захворювання є важливим кроком у зрозумінні та керуванні Вашим станом. Хвороба Бехчета може бути спричинені різними факторами. Одна з можливих причин захворювання полягає в несправності імунної системи. Ваша імунна система може почати атакувати власні тканини, спричиняючи запалення в шкірі, суглобах та інших частинах організму. Це може стати причиною розвитку хвороби. Інші можливі причини включають генетичні чинники, деякі інфекції та навіть навколишнє середовище. Статеві та вікові фактори також можуть грати роль у розвитку ревматологічних захворювань».
Поясніть пацієнту можливі симптоми, що можуть виникати при виявленому ревматологічному захворюванні	« Захворювання може проявлятися різними симптомами, залежно від активності захворювання. Оскільки захворювання може  впливати на різні частини тіла, симптоми можуть бути різноманітними. Деякі загальні симптоми  захворювання може включати: Шкірні та слизові зміни: захворювання можуть супроводжуватися шкірними проявами (афтозний стоматит, такими як червоні плями, висипання або утворення вузликів.   Біль та запалення суглобів: Захворювання може проявляються болем, набряком та обмеженою рухомістю суглобів. Суглоби можуть стати чутливими до дотику та болючими при русі. М’язовий дискомфорт: захворювання може спричиняти дискомфорт та біль у м’язах. Втома та слабкість: захворювання може викликати виснаженість та слабкість, що може суттєво впливати на вашу активність та енергію. Проблеми з нирками та органами: захворювання можуть впливати на роботу нирок, очей , серця та інших органів, що може вимагати додаткових досліджень та лікування.Інші симптоми: ви також можете відчувати загальний дискомфорт, втрату апетиту та інші супутні симптоми.
Пояснення пацієнту можливих наслідків захворювання	«Захворювання може мати різноманітні наслідки та впливати на ваше здоров’я та якість життя. Важливо зрозуміти можливі наслідки, щоб своєчасно звернутися до лікаря та отримати належне лікування. Деякі з можливих наслідків ревматологічного захворювання це: Пошкодження суглобів: захворювання може спричиняти запалення суглобів та пошкодження хрящової тканини, що може призвести до обмеження рухомості та зниження функціональності суглобів. Інвалідність: У важких випадках захворювання може призвести до інвалідності та значно обмежити вашу здатність займатися повсякденними діяльностями. Втрата працездатності: захворювання може впливати на вашу працездатність та здатність працювати, що може вплинути на ваші фінансові можливості та життєвий стиль. Вплив на психічне здоров’я: захворювання може супроводжуватися хронічним болем та стресом, що може вплинути на ваше психічне здоров’я та настрій. Загальний дискомфорт: захворювання може супроводжуватися загальним дискомфортом, слабкістю та виснаженістю. Вплив на здатність займатися спортом та активними заходами: В зв’язку з обмеженнями рухомості та болем, захворювання може ускладнювати зайняття спортом та активними фізичними заходами.   Важливо розуміти, що вчасне та належне лікування може допомогти уникнути або зменшити наслідки захворювання. Регулярний моніторинг та співпраця з лікарем допоможуть підтримувати ваше здоров’я та запобігати прогресуванню захворювання. Я, як ваш лікар, завжди готовий відповісти на будь-які питання та надати підтримку. Разом ми будемо працювати над покращенням вашого стану та забезпеченням кращої якості життя».
Проведіть роз’яснення доступних методів лікування	«Я хочу розповісти вам про доступні методи лікування захворювання, які може допомогти зменшити симптоми та покращити ваше здоров’я. Враховуйте, що оптимальний підхід до лікування буде залежати від активності захворювання, а також ваших індивідуальних потреб. Ось деякі з доступних методів лікування: Антизапальні ліки: Ліки проти запалення, такі як некстероїдні протизапальні препарати (НППП), можуть допомогти зменшити біль та запалення в суглобах. Глюкокортикостероїдні препарати. (локальна терапія , ін’єкції ) глюкокортикостероїдів можуть бути призначені для зменшення запалення в специфічних суглобах або ділянках. Хондропротектори: Хондропротектори можуть допомогти зберегти хрящову тканину суглобів та сповільнити прогресування захворювання.Імуномодулятори: захворювання може бути зумовлене порушеннями імунної системи. Імуномодулятори можуть допомогти регулювати імунну відповідь та знизити активність запалення. Фізіотерапія: Фізіотерапія та заняття з фізичної реабілітації можуть допомогти покращити рухомість суглобів та м’язів, збільшити м’язову сили та знизити біль. Дієта: захворювання може бути пов’язані з харчовими алергенами або специфічними продуктами. Правильна дієта може допомогти знизити запалення та покращити ваше самопочуття. Хірургічні втручання: В окремих випадках, коли інші методи лікування не допомагають, хірургічне втручання може бути розглянуте для виправлення пошкоджених суглобів або тканин».
Допоможіть пацієнту зрозуміти ризики та переваги різних методів лікування	« Розумію, що прийняття рішення про лікування захворювання може бути складним і ви хочете зрозуміти ризики та переваги різних методів. Дозвольте мені розповісти про це детальніше. Антизапальні ліки (НППП): Ці ліки можуть допомогти зменшити запалення та біль в суглобах, а також покращити рухомість. Однак вони можуть мати певні побічні ефекти, такі як подразнення шлунково-кишкового тракту та вплив на функцію нирок. Глюкокортикостероїдні ін’єкції: Ін’єкції глюкокортикостероїдів можуть швидко зменшити запалення та біль. Однак їх використання може призвести до побічних ефектів, таких як руйнування хрящової тканини та ризик інфекції. Хондропротектори: Ці препарати сприяють збереженню хрящової тканини суглобів та можуть покращити їх функцію. Однак деякі дослідження показали суперечливі результати щодо їх ефективності. Імуномодулятори: Ці ліки регулюють активність імунної системи та можуть допомогти знизити запалення. Однак вони можуть підвищити ризик інфекцій та інших побічних ефектів. Фізіотерапія: Фізіотерапія та заняття з фізичної реабілітації можуть допомогти покращити рухомість та сили суглобів та м’язів. Це безпечний підхід до покращення функціональності тіла. Дієта: Деякі ревматологічні захворювання можуть бути пов’язані з харчовими алергенами. Я можу порадити вам спеціальну дієту для зниження запалення та поліпшення здоров’я. Хірургічні втручання: У деяких випадках, коли інші методи не допомагають, можуть бути розглянуті хірургічні втручання для виправлення пошкодженого суглобу або тканини».
Надайте відповіді на запитання пацієнта	Яка причина хвороби Бехчета? Відповідь: Причини хвороби Бехчета поки не повністю зрозумілі. Вважається, що генетика та деякі фактори довкілля можуть впливати на її розвиток.   Які симптоми зазвичай супроводжують хворобу Бехчета? Відповідь: Симптоми можуть включати виразки в роті та на шкірі, запалення очей, болі у суглобах та інші системні прояви. Ці симптоми можуть змінюватися в залежності від тяжкості хвороби.   Як лікується хвороба Бехчета? Відповідь: Лікування хвороби Бехчета зазвичай включає призначення протизапальних лікарських засобів, таких як глюкокортикостероїди. У важких випадках може бути необхідна імуносупресивна терапія.   Чи є хвороба Бехчета успадкованою? Відповідь: Хвороба Бехчета має генетичну складову, але вона не завжди успадковується. Виникнення хвороби може бути впливом генетичних та довкілляних чинників.   Як довго триває лікування та керування хворобою Бехчета? Відповідь: Керування хворобою Бехчета може бути тривалим процесом, і лікування зазвичай триває довше. Лікарі зазвичай розробляють індивідуальний план лікування для кожного пацієнта.   Які ускладнення можуть виникнути внаслідок хвороби Бехчета? Відповідь: Хвороба Бехчета може призвести до різних ускладнень, таких як втрата зору внаслідок запалення очей, ураження судин та інші системні проблеми. Імуносупресивне лікування також може мати свої ризики.   Як підтримувати своє здоров’я, якщо у мене є хвороба Бехчета? Відповідь: Важливо слідувати рекомендаціям лікаря, приймати призначені ліки, стежити за симптомами та проводити регулярні обстеження. Також важливо вести здоровий спосіб життя, включаючи правильне харчування та уникнення стресу.
Надайте пояснення щодо обсягу моніторингу під час та після лікування	«Моніторинг є важливою частиною лікування ревматологічного захворювання. Під час та після лікування вам можуть запропонувати різні види моніторингу, щоб відстежити ваш стан та ефективність лікування: Клінічний моніторинг: я буду регулярно проводити ваш клінічний огляд, щоб оцінити ваші симптоми, функціональний стан суглобів та м’язів. Це допоможе з’ясувати, чи спостерігається поліпшення та які зміни виникають під час лікування. Лабораторний моніторинг: Лабораторні дослідження можуть бути проведені для вимірювання рівня запальних маркерів, таких як С-реактивний білок та ревматоїдний фактор. Вони допомагають оцінити активність захворювання та ефективність лікування. Обстеження суглобів: Завдяки зображенням, таким як рентген, ультразвук або МРТ, можна відстежити стан суглобів, оцінити ступінь ураження та виявити можливі ускладнення. Функціональний моніторинг: Це дозволяє виміряти ваші здатності та фізичні зусилля, такі як рухомість суглобів та сила м’язів. Функціональні тести допоможуть визначити, чи покращується ваша фізична активність під час лікування. Моніторинг побічних ефектів: Важливо спостерігати за побічними ефектами від лікування та повідомляти своєму лікарю про будь-які незвичні симптоми чи реакції на ліки. Обсяг моніторингу може варіюватися в залежності від типу ревматологічного захворювання та індивідуальних потреб пацієнта. Важливо дотримуватися рекомендацій лікаря щодо регулярних візитів та виконання необхідних обстежень для забезпечення успішного лікування та збереження вашого здоров’я».
Призначте регулярні перевірки та контроль для оцінки ефективності лікування та змін у стані пацієнта	Повторний огляд через 1 місяць, 3 місяці, 6 місяців Оцінка загального стану пацієнта за шкалами/анкетування Оцінка активності  захворювання Повторні лабораторні та інструментальні методи обстеження: Обстеження, які після призначення хворобо-модифікуючого лікування виконуються в період індукції ремісії щомісячно та протягом ремісії – 1 раз на 3 місяці або за потребою:   1. Лабораторні дослідження крові з обов’язковим визначенням ШОЕ, СРБ та біохімічних показників (загальний білок, креатинін, сечовина, АЛТ, АСТ, рівень глюкози); 2. Загальний аналіз сечі. 3. Обстеження, які після призначення хворобо-модифікуючого лікування виконуються 1 раз на рік або за потребою: – Визначення загального холестерину, тригліцеридів крові та інших показників ліпідного профілю; – ЕКГ/ЕхоКГ- 1 раз на рік (за вимогою).   – Рентгенографія органів грудної клітки- 1 раз на рік. – Рентгенографія суглобів проводиться за необхідності.   – Рентгенденситометрія кісток (DEXA) для діагностики та моніторингу системного остеопорозу проводиться не рідше 1 разу на 2 роки або за необхідності (на фоні прийому глюкокортикоїдів); – УЗД вен нижніх кінцівок – 1 раз на рік. Оцінка наявних ускладненнь (за необхідністю консультація вузьких спеціалістів для корекції лікування) Корекція лікування (за необхідністю – корекція дози ГКС).

Моніторинг ефективності лікування

95. Клінічна оцінка
96. Дослідження для оцінки активності
97. Контроль за побічними явищами терапії

Про ефективність лікування свідчить позитивна клінічна симптоматика ( зменшення площі ураження афтою слизових оболонок; зменшення  кількості виразок), досягнення стійкої клінічної ремісії  або як мінімум  стійкої низької активності хвороби, зменшення числа рецидивів; зменшення та/або нівелювання  ускладненнь (повторна консультація вузьких спеціалістів  та порівняння з попереднім їхнім висновком); та запобігання  незворотнім ушкодженням органів; поліпшення/нормалізація лабораторних показників (ШОЕ, лейкоцитів, СРБ, імуноглобуліни, α2-глобуліни, тощо).

Дослідження для оцінки активності захворювання: тестування пацієнта за шкалами/анкетування ( оцінка позитивних змін в відповідях пацієнта у порівнянні з опитниками, що передували лікуванню; зменшення активності захворювання за BDCAF)

• Опитувальник для виявлення  болю (Paindetect questionnaire).
• Візуально-аналогова шкала болю (ВАШ/VAS).
• Шкала втоми (FACIT).
• Анкета   оцінки стану здоров’я (Health assessment questionnaire-HAQ-DI).
• Анкета  Ваше здоров’я  та самопочуття:  оцінка показників якості життя (SF-36 v2 Health survey).
• Індекс  активності  хвороби Бехчета (Behcet’s Disease Current Activity Form BDCAF, 2006

Контроль за побічними явищами терапії:

1. Обстеження, які після призначення хворобо-модифікуючого лікування виконуються в період індукції ремісії щомісячно та протягом ремісії – 1 раз на 3 місяці або за потребою:
2. Лабораторні дослідження крові з обов’язковим визначенням ШОЕ, СРБ та біохімічних показників (загальний білок, креатинін, сечовина, АЛТ, АСТ, рівень глюкози);
3. Загальний аналіз сечі.
4. Обстеження, які після призначення хворобо-модифікуючого лікування виконуються 1 раз на рік або за потребою:
   • Визначення загального холестерину, тригліцеридів крові та інших показників ліпідного профілю;
   • ЕКГ/ЕхоКГ -1 раз на рік.;
   • Рентгенографія органів грудної клітки-1 раз на рік..
   • Рентгенографія суглобів проводиться за необхідності.
   • Рентгенденситометрія кісток (DEXA) для діагностики та моніторингу системного остеопорозу проводиться не рідше 1 разу на 2 роки або за необхідності (на фоні прийому глюкокортикоїдів);
   • УЗД вен нижніх кінцівок- 1 раз на рік.

Лікування хвороби Бехчета може викликати різні побічні дії, зокрема:

• Гастроінтестинальні проблеми: Деякі ліки, які використовуються для лікування хвороби Бехчета, можуть спричинити гастроінтестинальні проблеми, такі як запалення шлунку або кишечника, виразки та кровотечі.
• Зниження імунітету: Протизапальні та імуносупресивні ліки, які використовуються для контролю запалення в організмі, можуть пригнічувати імунну систему і збільшити ризик інфекцій.
• Порушення гормонального балансу: Деякі ліки можуть впливати на роботу ендокринної системи, що може призвести до порушень гормонального балансу.
• Зміни кровотворення: У деяких випадках, лікування може призвести до порушення кровотворення, що може призвести до зниження кількості кровотворних клітин.

• Пошкодження печінки та нирок: Деякі ліки можуть мають токсичний вплив на печінку та нирки, тому пацієнти можуть потребувати регулярних моніторингів функції цих органів.
• Алергічні реакції: У деяких пацієнтів можуть виникати алергічні реакції на ліки, що призводять до шкірних висипань, свербіжу, набряків та інших симптомів.
• Побічні ефекти можуть бути різними для кожного пацієнта, і вони можуть залежати від вибраних лікарських засобів, дози та індивідуальних характеристик організму. Важливо, щоб пацієнти відкрито обговорювали будь-які побічні дії зі своїм лікарем, який зможе належним чином керувати лікуванням та мінімізувати негативний вплив.

Завершення консультації

98. Проведіть узагальнення основних моментів анамнезу пацієнта та запитайте пацієнта, чи вважає він, що щось пропущено.
99. Подякуйте пацієнту за приділений час.
100. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і помийте руки.

Ключові комунікативні навички

• Активне слухання.
• Підбиття підсумків.

Лікування пацієнтів з хворобою Бехчета може бути викликом для медичних професіоналів через специфічні особливості цього захворювання. Ось деякі найчастіші медичні помилки або складності, з якими можуть стикатися лікарі при клінічній практиці з цим захворюванням:

• Діагностика: Хвороба Бехчета має нонспецифічні симптоми, і часто може бути сплутана з іншими захворюваннями. Діагноз може бути складним, і вимагає ретельного вивчення анамнезу пацієнта, а також здійснення різних досліджень для виключення інших захворювань.
• Керування білью: Біль може бути одним з основних симптомів хвороби Бехчета. Його керування може бути складним, оскільки може вимагати використання різних анальгетиків та протизапальних засобів.
• Управління запаленням: Запалення, яке характерне для хвороби Бехчета, може впливати на різні органи та системи організму. Управління запаленням може потребувати використання глюкокортикостероїдів та імуносупресантів.
• Контроль за ускладненнями: Хвороба Бехчета може призводити до ускладнень, таких як виразки шлунку та кишечнику, вплив на зоровий апарат та інші. Контроль за ускладненнями може вимагати ретельного спостереження та вчасних медичних заходів.
• Психологічна підтримка: Хвороба Бехчета може суттєво впливати на якість життя пацієнта та його психічний стан. Психологічна підтримка може бути важливою складовою в лікуванні цих пацієнтів.
• Співпраця з іншими спеціалістами: Хвороба Бехчета може вимагати комплексного підходу до лікування, і може бути необхідна співпраця з різними спеціалістами, такими як ревматолог, офтальмолог, гастроентеролог та інші.

Всі ці аспекти потребують уважного спостереження, планування та співпраці між медичним персоналом та пацієнтом для досягнення оптимальних результатів у лікуванні хвороби Бехчета.