Стандартизований пацієнт

Методика "Стандартизированный пациент" в медицинском образовании

«Ігри дають таку практику, яку ніщо інше дати не може» Р.Г. Грем, К.Ф. Грей




Останнім часом істотно підвищилися вимоги до якості професійної підготовки медичних фахівців. Розвиток ринкових відносин в сфері охорони здоров’я диктує необхідність підвищення якості надання медичної допомоги.

Однією з основних проблем, про які говорять сьогоднішні випускники вищих медичних шкіл, є високий рівень теоретичної підготовки та низький рівень володіння практичними навичками майбутньої професії.

Традиційна система навчання заснована, перш за все, на отриманні знань, тоді як в професійному середовищі оцінка фахівця ведеться за критеріями умінь і навичок.

Чим більше знань і умінь лікар перетворить в автоматизовані навички, які не потребують роздумів для бездоганної діяльності, тим більше він звільнить свою голову для вирішення складних проблем пацієнта: підбору оптимальної програми обстеження або вибору найбільш раціонального методу лікування.

Обсяг знань, які отримує студент в університеті такий великий і багатогранний, що не дозволяє буквально всі з них доводити до вищої категорії навчання – творчості. Як виокремити найголовніші, що мають прикладне значення в майбутньому? І в цьому питанні учню слід допомогти.

Серед клінічних навичок, необхідних для подальшого професійного розвитку лікаря, здатність створювати і підтримувати ефективну взаємодію лікаря і пацієнта відноситься до ключових, поряд з умінням проводити діагностичні та лікувальні процедури. Оптимальним рішенням для оцінки цих компетенцій була б робота з реальним пацієнтом, але такий підхід має суттєві обмеження і стикається з низкою серйозних перешкод.

  1. На час проведення іспиту в клініці може не виявитися достатнього числа пацієнтів зі стандартним плином найбільш важливих захворювань, а участь наявних пацієнтів істотно обмежена їх станом здоров’я і не повинна здійснювати негативний вплив на них.
  2. Реальний пацієнт може по-різному взаємодіяти з різними екзаменованими, що створює нерівні умови для оцінки умінь лікаря.
  3. При спілкуванні реального пацієнта з великим числом студентів збільшується ризик порушення конфіденційності.
  4. Неодноразове повернення до розповіді про свої проблеми може мати негативний вплив на психоемоційний стан пацієнта.
  5. В силу залежного положення пацієнта від персоналу клініки практично неможливо отримати правдивий зворотний зв’язок як в плані оцінки дій екзаменованих, емоційного сприйняття його пацієнтом, так і впливу процедури іспиту на самопочуття пацієнта.

Проблема навчання самостійного клінічного мислення студентів медичних вузів має дуже велике значення. В даний час в системі навчання існує безліч різних методик, що сприяють поглибленню і збільшення обсягу знань, що мотивують до отримання нових знань і умінь. Використання в навчальному процесі ситуаційних завдань, що ілюструють найбільш типові захворювання, широко використовуються в навчальному процесі в сучасних медичних вузах. Однак, це не дозволяє в повній мірі забезпечити формування клінічного мислення і навчити вмінню спілкування з пацієнтами. Цим завданням відповідає методика «стандартизований пацієнт», яка дає можливість працювати студенту самостійно.

Стандартизований пацієнт (SP) – є фізичною особою, яка навчена діяти в якості реального пацієнта для того, щоб симулювати набір симптомів або проблем. Пацієнти, що моделюються, успішно використовуються для навчання, оцінки фахівців охорони здоров’я, фундаментальних, прикладних і трансляційних медичних досліджень.

У процесі навчання за методикою «стандартизований пацієнт» обов’язковим є перегляд і обговорення тактичної поведінки студента в різних клінічних ситуаціях, його спроможність у проведенні диференціальної діагностики, постановці попереднього діагнозу, що, в свою чергу, збільшує обсяг знань і одночасно формує навички роботи в медичному колективі . Весь процес навчання за цією методикою і атестацією студентів повинен бути документований, що дозволяє об’єктивно оцінити знання та вміння студентів.

Методика «стандартизований пацієнт» застосовується в зарубіжних країнах понад 40 років. Людей, навчених зображувати пацієнтів, називали по-різному. На початку 1960-х, їх називали програмованими пацієнтами, пізніше в 1970-х, – симульованими пацієнтами. При використанні для оцінки умінь студентів медичних вузів їх стали називати стандартизованими пацієнтами.

Доктор Ховард Берроуз навчив першого стандартизованого пацієнта в 1963 році в Університеті Південної Каліфорнії. Цей SP моделював анамнез і результати обстеження пацієнта з параплегічним розсіяним склерозом. Доктор Берроуз також розробив контрольний список, який ІП може використовувати для оцінки роботи стажиста. Доктор Паула Стіллман навчила іншу групу стандартизованих пацієнтів в 1970 році в Університеті Арізони. В її пілотній програмі місцеві актори зображували «матерів» вигаданих дітей. Актори описували хворобу, від якої страждала невидима дитина, вимагаючи від студентів-медиків, які вивчають анамнез, розробити диференційний діагноз на основі показань матері. У 1984 році ряд програм ординатури на північному сході США давали своїм жителям такий же іспит з використанням SP. Медична рада Канади була першою, хто використав SP в іспитах на отримання ліцензії в 1993 році. Освітня комісія для іноземних випускників медичних вузів ввела іспит з оцінкою клінічних навичок в 1998 році для перевірки клінічних навичок іноземних випускників медичних вузів. Цей іспит тепер називається іспитом USMLE Step 2 Clinical Skills і є обов’язковим для отримання медичної ліцензії в США як для іноземних випускників медичних вузів, так і для американських студентів-медиків.

Багато авторів останнім часом приділяють методиці «стандартизований пацієнт» дуже багато уваги, підкреслюючи її ефективність в навчанні та оцінці практичних умінь. У всьому світі активно використовується цей метод навчання, вдосконалюється і входить до складу сертифікаційних іспитів медичних фахівців.

Дана методика розроблена Вищою медичною школою Броуді штату Південна Кароліна (США). Розпочаті 17 років тому дослідження в галузі оптимізації навчального процесу втілилися в методику «стандартизованого пацієнта». Всі студенти, лікарі будь-якої спеціальності, які мають намір мати лікарську практику в США, складають іспит біля ліжка пацієнта, роль якого грає професійно підготовлений актор.

Людей, навчених зображувати пацієнтів, називали по-різному протягом більше 40 років. У 1960-х їх називали програмованими пацієнтами (programmed patients) в 1970-х – симульованими пацієнтами (simulated patients). При використанні для оцінки умінь студентів медичних вузів їх стали називати стандартизованими пацієнтами (standardised patients) або СП. Згодом терміном “стандартизований” замінили початковий термін “симулювати”, щоб підкреслити той факт, що кожен клінічний випадок представляють принципово однаково в бесіді з кожним студентом. Стандартизований пацієнт завжди є симульованим, але симульований пацієнт не завжди буває стандартизованим.

“СП – людина, ретельно підготовлена симулювати реального пацієнта настільки точно, що симуляцію не може помітити навіть досвідчений клініцист”. Таким чином, основне завдання СП – змусити студента забути про те, що він знаходиться на іспиті, і почати спілкування з СП в ролі лікаря.

Спроби використовувати в навчальному процесі ситуаційні задачі, що ілюструють найбільш типові захворювання, не нові і здійснюються вже більше ста років. Випущено велику кількість збірок, навчально-методичних рекомендацій, які широко застосовуються в процесі навчання. Їх користь і доцільність незаперечні. Однак всі вони побудовані приблизно за однією схемою і розраховані або на індивідуальне рішення студентом, наприклад, прийняття будь-яких організаційних рішень, або на колективний розбір разом з викладачем. Але цього недостатньо для формування «клінічного мислення».

Вважається, що найкраща форма навчання – практика або, іншими словами, кураторство реальних хворих, що з точки зору сучасних реалій є не завжди здійснимим.

Наступним рівнем рішення ситуаційних завдань і прикладів послужили спроби їх інсценування із залученням акторів. Зараз цією методикою користуються по всьому світу, в багатьох медичних університетах і школах. Актори розігрують перед студентом одну з типових (стандартних) ситуацій. Саме з цим і пов’язана назва методу – «стандартизований пацієнт».

Основні параметри, яким повинен відповідати метод навчання із залученням акторів :

1. Студент повинен працювати самостійно, покладаючись тільки на свої сили і знання.

2. Актор не повинен імпровізувати, а видавати тільки відпрацьовану, «сценічну» роль, надавати чітко сформульовану, доступну інформацію, що дозволяє студенту розібратися з характером патології, що демонструється.

3. В розпорядження студента повинна бути надана вся додаткова інформація з клінічного випадку, що демонструється, яка включає дані лабораторних та інструментальних досліджень, дає змогу підтвердити свої умовиводи.

4. Весь процес повинен бути об’єктивно документований, щоб в подальшому мати можливість об’єктивної оцінки і роботи над помилками.

Задачами стандартизованих пацієнтів є:

· надання можливості обстеження себе в обсязі опитування скарг, збору анамнезу, проведення перкусії, аускультації, вимірювання артеріального тиску, електрокардіографії, пульсоксиметрії, пікфлуометрії та ін. неінвазивних методів дослідження;

· імітація скарг, анамнезу хвороби та життя за заздалегідь розробленим сценарієм;

· імітація поведінки і її зміна в ході обстеження за заздалегідь розробленим сценарієм;

· імітація зворотної реакції пацієнта при вербальному і тактильному контакті з лікарем (відповіді на питання в залежності від форми його постановки, зміна поведінки та ін.).

Переваги.

Цінність методики «Стандартизований пацієнт» очевидна: по-перше, студент має можливість відпрацювати практичні навички на реальному пацієнті, а в разі помилок виправити наявні недоліки. По-друге, студент вчиться працювати самостійно, один на один з хворим, покладаючись тільки на свої сили і знання. По-третє, студент звикає працювати в умовах суворо обмеженого часу (20 хв. опитування, 25 хв. огляд), дефіцит якого є однією з реалій трудових буднів лікаря будь-якого фаху. Крім того, у студентів є можливість відпрацювати і психологічні основи взаємодії «лікар-пацієнт». Симуляція актором не тільки певного симптомокомплексу захворювання, але і демонстрація різних рис характеру хворої людини, вчать студента-медика елементам психології. Якщо до цього додати наступний ретельний розбір із зазначенням конкретних помилок куратора і внесенням відповідних коректив, то це робить методику «Стандартизований пацієнт» дійсно унікальною. Крім того, даний метод можна небезуспішно використовувати не тільки в якості навчання, а й контролю знань, причому не тільки у студентів, але і інтернів, ординаторів та вже практикуючих лікарів.

Використання модельованих пацієнтів має кілька переваг.

  • ефективність
  • зручність (можуть прийняти більше студентів, ніж справжні пацієнти)
  • стандартизація: використання стандартизованих клінічних сценаріїв дозволяє безпосередньо порівнювати клінічні навички студентів на місцевому, національному та міжнародному рівнях
  • стиснення/збільшення часу: SP можуть забезпечити поздовжній досвід і дозволити студентам стежити за пацієнтами з плином часу, навіть в стислі терміни обстеження. Одна з технік, яка використовується в SP, – це використання інформаційних карток. Коли учень заявляє про необхідність лабораторного тесту, інструментального методу діагностики, йому вручають невелику картку з результатами і зустріч може тривати.
  • безпека: зустрічі з SP дозволяють учням дізнатися про ситуації, з якими вони не можуть впоратися самотужки в реальних клінічних умовах, або де використання реального пацієнта може бути недоречним. Наприклад, консультування хворого на рак

Обмеження

Найбільшим обмеженням використання модельованих пацієнтів може бути їх вартість.

У той же час SP залежать від конкретного випадку і можуть оцінити клінічну компетентність тільки в обмеженій області. Для навчання або тестування широкого діапазону може знадобитися кілька зустрічей. Крім того, незважаючи на те, що SP досить досвідчені в моделюванні симптомів, емоційних станів і навіть певних результатів обстеження (наприклад, неврологічного обстеження), вони можуть бути не в змозі імітувати деякі інші ознаки, такі як шуми в серці або звуки легких. Набір SP також може бути важким, трудомістким і більш дорогим, ніж залучення «реальних» пацієнтів.

Виникнення пандемії COVID-19 в світі продиктувало необхідність подальшого пошуку ефективних стратегій підготовки і перепідготовки медичних фахівців.

«Загальносвітова електронна база сценаріїв клінічних випадків «ClinCaseQuest»» розширює можливості традиційної системи навчання. А крім того, базуючись на світовому досвіді використання в освітньому процесі методики стандартизований пацієнт, дає можливості отримання практичної підготовки у віртуальному середовищі в незалежності від режиму роботи навчального закладу та клініки в дистанційному форматі, надаючи доступ до різноманітності клінічних навчальних сценаріїв.

  • Булатов, С.А. Практичні вміння і навички. Програма освоєння практичних умінь за методикою «Стандартизований пацієнт»: навчально-методичний посібник. / С.А.Булатов С.А., Р.Ф.Хамітов. – Казань: Бриг, 2006. – 44 с
  • Булатов, С.А. Стандартизований пацієнт. Симуляційні навчання в медицині. Під редакцією Свистунова А.А. Укладач Горшков М.Д.- Москва: Видавництво Першого МГМУ ім. І.М. Сеченова, 2013. – С. 126-143.
  • Сюзанна М. Курц; Джонатан Сильверман; Джульєтта Дрейпер (2005). «Модельовані пацієнти». Викладання і навчання комунікативним навичкам в медицині. Редкліфф Паблішинг. ISBN  978-1-85775-658-6 .
  • Барроуз, H (1993). «Огляд використання стандартизованих пацієнтів для навчання і оцінки клінічних навичок». Академічна медицина. 68 (6): 443–453. DOI : 10.1097 / 00001888-199306000-00002 .
  • Спенсер, Дж; Дейлс Дж (2006). «Задоволення потреб моделювання пацієнтів і турбота про людину, що стоїть за ними». Med Educ . 40 (1): 3–5. DOI : 10.1111 / j.1365-2929.2005.02375.x . PMID  16441312 .
  • Елізабет (2015-02-19), Ці медичні моделі вчать власними тілами, дані отримані 7 березня 2017 р.
  • Gordon JA, Oriol NE, Cooper JB. Bringing good teaching cases «to life»: a simulation-based medical education service. Acad Med. 2004;79(1):23-7.
  •  Abdulmohsen H Al-Elq. Simulation-based medical teaching and learning. J Family Community Med. 2010;17(1):35-40. DOI: 10.4103/1319- 1683.68787
  • Sandeep S, Lata I. Simulation in resuscitation teaching and training, an evidence based practice review. J Emerg Trauma Shock. 2010;3(4):378-84.
  • White P, Larson I, Styles K, Yuriev E, Evans DR, Rangachari PK. Adopting an active learning approach to teaching in a research-intensive higher education context transformed staff teaching attitudes and behaviours. High Educ Res Dev. 2016;35:619-33. DOI: org/10.1080/07 294360.2015.1107887
  • Fiscella К, Franks P, Srinivasan М, Kravitz RL, Epstein R. Ratings of physician communication by real and standardized patients. Ann Farm Med. 2007;5:151-8. DOI: 10.1370/afm.643

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Підписатися на наші сторінки:

Поділитися: