Аневризми серця, класифікація
Аневризма серця – витончення і випинання ділянки міокарда серцевої камери. Аневризма серця може проявлятися задишкою, серцебиттям, ортапное, нападами серцевої астми, важкими порушеннями серцевого ритму, тромбоемболічними ускладненнями. Основними методами діагностики аневризми серця служать ЕКГ, ЕхоКГ, рентген грудної клітки, вентрикулографія, КТ, МРТ. Лікування аневризми серця передбачає висічення аневризматичного мішка з ушиванням дефекту серцевого м’яза.
Аневризма серця – обмежене випинання витонченої стінки міокарда, що супроводжується різким зниженням або повним зникненням скорочувальної здатності патологічно зміненої ділянки міокарда. У кардіології аневризма серця виявляється у 10-35% пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда; 68% гострих або хронічних аневризм серця діагностується у чоловіків у віці від 40 до 70 років. Найчастіше аневризма серця формується в стінці лівого шлуночка, рідше – в області міжшлуночкової перегородки або правого шлуночка. Величина аневризми серця коливається від 1 до 18-20 см в діаметрі. Порушення скорочувальної здатності міокарда в області аневризми серця включає акінезію (відсутність скоротливої активності) і дискінезію (випинання стінки аневризми в систолу і її западання в діастолу).
Причини аневризми серця
У 95-97% випадків причиною аневризми серця служить великий трансмуральний інфаркт міокарда, переважно лівого шлуночка. Переважна більшість аневризм локалізується в області передньо-бічної стінки і верхівки лівого шлуночка серця; близько 1% – в області правого передсердя і шлуночка, міжшлуночкової перегородки і задньої стінки лівого шлуночка.
Масивний інфаркт міокарда викликає руйнування структур м’язової стінки серця. Під дією сили внутрішньосерцевого тиску некротична стінка серця розтягується і стоншується. Істотна роль у формуванні аневризми належить факторам, що сприяють збільшенню навантаження на серце і внутрішньошлункового тиску – ранньому вставанню, артеріальній гіпертензії, тахікардії, повторним інфарктам, прогресуючій серцевій недостатності. Розвиток хронічної аневризми серця етіологічно і патогенетично пов’язаний з постінфарктним кардіосклерозом. В цьому випадку під дією тиску крові відбувається випинання стінки серця в області сполучнотканинного рубця.
Набагато рідше, ніж постінфарктні аневризми серця, зустрічаються вроджені, травматичні та інфекційні аневризми. Травматичні аневризми виникають внаслідок закритих або відкритих травм серця. До цієї ж групи можна віднести післяопераційні аневризми, які часто виникають після операцій по корекції вроджених вад серця (тетради Фалло, стенозу легеневого стовбура та ін.)
Аневризми серця, обумовлені інфекційними процесами (сифілісом, бактеріальним ендокардитом, туберкульозом, ревматизмом), досить рідкісні.
Класифікація аневризм серця
За часом виникнення розрізняють гостру, підгостру і хронічну аневризми серця. Гостра аневризма серця формується в період від 1 до 2-х тижнів від інфаркту міокарда, підгостра – протягом 3-8 тижнів, хронічна – понад 8 тижнів.
У гострому періоді стінка аневризми представлена некротизованою ділянкою міокарда, який під дією внутрішньошлункового тиску випинає назовні або в порожнину шлуночка (при локалізації аневризми в області міжшлуночкової перегородки).
Стінка підгострої аневризми серця утворена потовщеним ендокардом зі скупченням фібробластів і гістіоцитів, новостворених ретикулярних, колагенових и еластичних волокон; на місці зруйнованих міокардіальних волокон виявляються з’єднувальні елементи різних ступенів зрілості.
Хронічна аневризма серця являє собою фіброзний мішок, який мікроскопічно складається з трьох шарів: ендокардіального, інтрамурального і епікардіального. У ендокарді стінки хронічної аневризми серця є розростання фіброзної і гіалінізованої тканини. Стінка хронічної аневризми серця стоншена, іноді її товщина не перевищує 2 мм.
У порожнині хронічної аневризми серця часто виявляється пристінковий тромб різного розміру, який може вистилати тільки внутрішню поверхню аневризматического мішка або займати майже весь його обсяг. Рихлі пристінкові тромби легко піддаються фрагментації і є потенційним джерелом ризику тромбоемболічних ускладнень.
Зустрічаються аневризми серця трьох видів: м’язові, фіброзні і фіброзно-м’язові. Зазвичай аневризма серця є поодинокою, хоча може виявлятися 2-3 аневризми одночасно.
Аневризми серця можуть бути істинними (представлені трьома шарами), несправжніми (формуються в результаті розриву стінки міокарда та обмежені перикардіальними зрощеннями) і функціональними (утворені ділянкою життєздатного міокарда з низькою скоротливістю, яка випинає в систолу шлуночків).
З урахуванням глибини і поширеності ураження справжня аневризма серця може бути плоскою (дифузною), мішкоподібною, грибоподібною і у вигляді «аневризми в аневризмі». У дифузної аневризми контур зовнішнього випинання плоский, пологий, а з боку порожнини серця визначається поглиблення у формі чаші. Мішкоподібна аневризма серця має округлу опуклу стінку і широку основу. Грибоподібну аневризму характеризує наявність великого випинання з порівняно вузькою шийкою. Поняттям «аневризма в аневризмі» позначається дефект, що складається з декількох випинань, укладених одне в інше: такі аневризми серця мають різко стоншені стінки і найбільш схильні до розриву. При обстеженні частіше виявляються дифузні аневризми серця, рідше – мішкоподібні і ще рідше – грибоподібні і «аневризми в аневризмі».
Симптоми аневризми серця
Клінічні прояви гострої аневризми серця характеризуються слабкістю, задишкою з епізодами серцевої астми і набряку легенів, тривалою лихоманкою, підвищеною пітливістю, тахікардією, порушеннями серцевого ритму (брадикардією і тахікардією, екстрасистолією, фібриляцією передсердь і шлуночків, блокадами). При підгострій аневризмі серця швидко прогресують симптоми недостатності кровообігу.
Клініці хронічної аневризми серця відповідають яскраво виражені ознаки серцевої недостатності: задишка, синкопальні стани, стенокардія спокою і напруги, відчуття перебоїв в роботі серця; в пізній стадії – набухання вен шиї, набряки, гідроторакс, гепатомегалія, асцит. При хронічній аневризмі серця може розвиватися фіброзний перикардит, що обумовлює розвиток спайкового процесу в грудній порожнині.
Тромбоемболічний синдром при хронічній аневризмі серця представлений гострою оклюзією судин кінцівок (частіше клубового і стегново-підколінного сегментів), плечеголовного стовбура, артерій мозку, нирок, легенів, кишківника. Потенційно небезпечними ускладненнями хронічної аневризми серця можуть стати гангрена кінцівки, інсульт, інфаркт нирки, ТЕЛА, оклюзія мезентеріальних судин, повторний інфаркт міокарда.
Розрив хронічної аневризми серця відбувається порівняно рідко. Розрив гострої аневризми серця зазвичай трапляється на 2-9 день після інфаркту міокарда і є фатальним. Клінічно розрив аневризми серця проявляється раптовим початком: різкою блідістю, яка швидко змінюється ціанотичністю шкірних покровів, холодним потом, переповненням вен шиї кров’ю (свідоцтво тампонади серця), втратою свідомості, похолоданням кінцівок. Дихання стає шумним, хрипким, поверхневим, рідкісним. Зазвичай смерть настає миттєво.
Діагностика аневризми серця
Патогномонічною ознакою аневризми серця є патологічна прекордіальная пульсація, що виявляється на передній стінки грудної клітки і посилюється при кожному серцевому скороченні.
На ЕКГ при аневризмі серця реєструються ознаки трансмурального інфаркту міокарда, які, однак, не змінюються стадійно, а зберігають «застиглий» характер протягом тривалого часу. ЕхоКГ дозволяє візуалізувати порожнину аневризми, виміряти її розміри, оцінити конфігурацію і діагностувати тромбоз порожнини шлуночка. За допомогою стрес-ЕхоКГ і ПЕТ серця виявляється життєздатність міокарда в зоні хронічної аневризми серця.
Рентгенографія органів грудної клітини виявляє кардіомегалію, явища застою в малому колі кровообігу. Рентгенконтрастна вентрикулографія, МРТ та МСКТ серця є високоспецифічними методами топічної діагностики аневризми, визначення її розмірів, виявлення тромбозу її порожнини.
За показаннями хворим з аневризмою серця виконується зондування порожнин серця, коронарографія, ЕФД.
Аневризму серця необхідно диференціювати від целомічної кісти перикарда, мітрального пороку серця, пухлин середостіння.
Лікування аневризми серця
У передопераційному періоді хворим з аневризмою серця призначаються серцеві глікозиди, антикоагулянти (гепарин підшкірно), гіпотензивні засоби, киснева терапія, оксігенобаротерапія.
Хірургічне лікування гострої і підгострої аневризми серця показано в зв’язку із швидким прогресуванням серцевої недостатності і загрозою розриву аневризматичного мішка. При хронічній аневризмі серця операція проводиться для запобігання ризику тромбоемболічних ускладнень і з метою реваскуляризації міокарда.
В якості паліативного втручання вдаються до зміцнення стінки аневризми за допомогою полімерних матеріалів. До радикальних операцій належать резекція аневризми шлуночка або передсердя (при необхідності – з подальшою реконструкцією стінки міокарда латкою), септопластика по Кулі (при аневризмі міжшлуночкової перегородки).
При несправжній або посттравматичній аневризмі серця проводиться ушивання серцевої стінки. При необхідності додаткового реваскуляризуючого втручання одномоментно виконують резекцію аневризми в поєднанні з АКШ.
Після резекції і пластики аневризми серця можливий розвиток синдрому малого викиду, повторного інфаркту міокарда, аритмій (пароксизмальної тахікардії, миготливої аритмії), неспроможності швів і кровотечі, дихальної недостатності, ниркової недостатності, тромбоемболії судин головного мозку.
Прогноз і профілактика аневризми серця
Без хірургічного лікування перебіг аневризми серця несприятливий: більшість пацієнтів з постінфарктними аневризмами вмирають протягом 2-3 років після розвитку захворювання. Відносно доброякісно перебігають неускладнені плоскі хронічні аневризми серця; найгірший прогноз мають мішкоподібні і грибоподібні аневризми, які часто ускладнюються внутрішньосерцевим тромбозом. Приєднання серцевої недостатності є несприятливою прогностичною ознакою.
Профілактика аневризми серця і її ускладнень полягає в своєчасній діагностиці інфаркту міокарда, адекватному лікуванні та реабілітації хворих, поступовому розширенні рухового режиму, контролі за порушенням ритму і тромбоутворенням.
Класифікація аневризм серця:
1) за часом появи:
- гострі – перші 2 тижні після ІМ;
- підгострі – 3-8 тиждень після ІМ;
- хронічні – після 8 тижнів з моменту ІМ.
2) за місцем розташування:
- передня стінка серця;
- верхівка серця;
- задняя стінка серця (рідко);
- міжшлуночкова перегородка.
3) за формою:
- дифузні – контур зовнішнього випинання плоский, пологий, а з боку порожнини серця визначається поглиблення у формі чаші;
- мішкоподібні – округла опукла стінка і широка основа;
- грибоподібні – велике випинання з порівняно вузькою шийкою;
- «аневризма в аневризмі» – дефект, що складається з декількох випинань, укладених одне в інше, такі аневризми серця мають різко стоншені стінки і найбільш схильні до розриву.
4) за структурою стінки:
- м’язові
- фіброзні
- м’язово-фіброзні
5) за механізмом утворення:
- істинні – представлені трьома шарами;
- несправжні – формуються в результаті розриву стінки міокарда та обмежені перикардіальними зрощеннями;
- функціональні – утворені ділянкою життєздатного міокарда з низькою скоротливістю, яка випинає в систолу шлуночків.
Дана стаття має ознайомлювальний характер. Самолікування може бути шкідливим для вашого здоров’я. Застосування будь-яких препаратів, що згадані в даній статті, можливе лише за призначенням та наглядом лікаря.
Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!
Підписатися на наші сторінки: