Початок консультації

1. Вимийте руки та при необхідності надіньте ЗІЗ (засоби індивідуального захисту)
2. Представтеся пацієнту, вказуючи своє ім’я та посаду
3. Підтвердіть прізвище, ім’я, по батькові та дату народження пацієнта
4. Поясніть пацієнту мету консультації  та процедури, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову.
5. Отримайте згоду на консультування та надання медичної допомоги

З’ясування основних скарг

6. Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
7. Деталізація основних скарг
8. Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
9. Резюмуйте скарги пацієнта

Комплексна оцінка

10. Проведіть оцінку інших симптомів для отримання комплексної картини

Збір анамнестичних даних

Збір анамнезу захворювання

11. З’ясуйте, коли та як вперше з’явились скарги
12. Уточніть в яких м’язах вперше з’явилася слабкість та як розвивалося захворювання
13. З’ясуйте, чи є порушення жування, ковтання та/або задишка
14. Спитайте чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав пацієнт самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то, чи змінювався характер скарг на тлі лікування
15. У випадку госпіталізації з приводу м’язової слабкості, ознайомтесь з випискою з історії хвороби пацієнта, зверніть увагу на встановлений клінічний діагноз, результати проведених лабораторних та/або інструментальних обстежень, проведене лікування та рекомендації після виписки, а також чи дотримувався пацієнт призначеної схеми лікування
16. У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних та/або інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки
17. З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися за консультацією цього разу;
18. Виключіть інші причини наявних скарг, ставлячи пацієнту уточнюючі питання.

Збір анамнезу життя

19. З’ясуйте наявність у хворого хронічних захворювань, зокрема неврологічних, ендокринних захворювань, захворювань нирок тощо
20. Уточніть перенесені пацієнтом інфекційні захворювання
21. Уточніть, чи проводились пацієнту раніше оперативні втручання
22. З’ясуйте, чи були вагітності, роди або кесарів розтин, чи є зараз грудне вигодовування
23. З’ясуйте час настання менопаузи та прийом замісної гормональної терапії
24. З’ясуйте, чи приймає пацієнт постійно лікарські препарати та які саме, вкажіть дози препаратів
25. Уточніть, чи переносив пацієнт раніше травми, з’ясуйте, як протікав відновлювальний період
26. З’ясуйте чи є у пацієнта непереносимість лікарських препаратів або продуктів харчування та уточніть, як саме вона проявляється
27. Уточніть, чи є у пацієнта шкідливі звички-вживання алкоголю, наркотичних речовин, паління
28. З’ясуйте рівень фізичної активності пацієнта
29. З’ясуйте сімейний стан пацієнта, побутові умови проживання; уточніть, чи не було серед кровних родичів випадків міастенії та/або інших захворювань, що проявлялися м’язовою слабкістю
30. З’ясуйте, чи працює пацієнт, його професію, умови роботи, наявність шкідливих факторів

Фізикальне обстеження

31. Оцінка загального стану пацієнта
32. Проведення загального огляду
33. Оцінка конституції
34. Оцінка ступеня вгодованості
35. Окружність талії
36. Шкіра
37. Слизові оболонки
38. Щитоподібна залоза
39. Оцінка периферійних лімфовузлів
40. Оцінка органів дихання
41. Оцінка серцево-судинної системи
42. Оцінка органів черевної порожнини
43. Оцінка органів сечостатевої системи

Неврологічне обстеження

44.  Оцініть свідомість: орієнтація в часі і просторі, розуміння запитань та влучність відповідей
45.  Оцініть когнітивні та мнестичні функцій
46. Оцініть форму та положення голови
47.  Оцініть менінгеальні симптоми (симптом Керніга)
48.  Оцініть каротидну пульсацію з обох боків
49.  Проведіть перкусію черепа
50. Оцініть наявність чи відсутність болючості супра- та інфраорбітальних точок
51. Оцініть симетричність обличчя
52. Оцініть поля зору за допомогою пальцевого тестування
53. Оцініть симетричність очних щілини та рухи очними яблуками
54. Оцініть наявність чи відсутність патологічного ністагму та птозу повік
55. Оцініть розміри зіниць, реакцію на світло та конвергенцію.
56. Оцініть чутливість на обличчі.
57.  Проведіть пальпацію точок виходу 5 пари ЧМН.
58.  Проведіть оцінку мімічної експресії (як довільні, так і мимовільні рухи)
59. Оцініть функцію слуху та нюху.
60. Проведіть оцінку глоткового рефлексу та ковтання.
61. Оцініть стан язика: рух, розташування, симетрія, наявність гіпо- чи атрофій, фібрилярних посіпувань м’язів язика
62.  Проведіть оцінку вимови, артикуляції та голосу
63.  Оцініть стан верхніх кінцівок:  об’єм кінцівок, тонус та силу м’язів з обох боків,  обсяг рухів, чи є феномен «віддачі», чи є тремор. Рефлекси:   згинально-ліктьовий рефлекс, розгинально-ліктьовий рефлекс, карпо-радіальний рефлекс симетричний, середньої сили
64. Проведіть оцінку температурної, больової, тактильної чутливості та оцініть позиційне відчуття в пальцях з обох боків верхніх кінцівок
65.  Проведіть оцінку стану хребта: огляд та перкусія, оцінка чутливості
66.  Проведіть оцінку шкірних черевних рефлексів
67.  Оцініть стан нижніх кінцівок:  об’єм кінцівок , тонус та силу м’язів з обох боків,  обсяг рухів, постуральний тест лежачі. Проведіть п’ятково-колінний тест.  Рефлекси: колінний рефлекс, рефлекс Ахілова сухожилка, підошовний (згинальний) рефлекс
68. Проведіть оцінку температурної, больової, тактильної чутливості та оцініть позиційне відчуття в пальцях з обох боків нижніх кінцівок
69.  Проведіть оцінку статики та координації: проба Ромберга, координаторні проби, оцінка тандемної ходи (п’ята-носок-п’ята)
70.  Оцініть психічний стан в цілому
71. Проведіть оцінку вегетативної сфери: чи є тремор повік при закритих очах, гіпергідроз долонь

Оцінка пацієнта за шкалами

72.  Оцінка пацієнта за кількісною шкалою оцінки тяжкості міастенії QMGS (за потреби)
73.  Оцінка пацієнта за класифікацією MGFA

Призначення лабораторного обстеження

74. Загальний аналіз крові (обов’язково)
75. Аналіз крові на електроліти (калій,  кальцій, натрій) (за потреби)
76.  Аналіз крові на рівень глюкози натщесерце (за потреби)
77.  Глікозильований гемоглобін (за потреби)
78. Аналіз крові на печінкові проби (за потреби)
79.  Дослідження функції щитовидної залози (ТТГ, Т3, Т4, анти-ТПО) (обов’язково)
80. Мікроскопія осаду сечі (за потреби)
81. Імунологічне дослідження крові
    • виявлення АТ до ацетилхолінових рецепторів (обов’язково)
    • визначення АТ до м’язово – специфічної тирозинкінази (MuSK-Ab), якщо АТ до АХР не виявлені
    • визначення антитіл до титину (за потреби)
    • Визначення LRP4 (за потреби)

Призначення інструментальних методів обстеження

82.  Едрофоній/Тензілоновий тест (за потреби)
83. Призначення електронейроміографічного дослідження (обов’язково)
84.  СКТ або МРТ органів грудної клітини (обов’язково)
85.  МРТ головного мозку (за потреби)
86. Електрокардіографія (обов’язково)
87. Спірометрія (при бульбарних формах, за потреби)
88.  Ультразвукове дослідження щитовидної залози (обов’язково)
89.  Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини (за потреби)
90. Ультразвукове дослідження нирок (за потреби)
91.  Ліквородіагностика (за потреби)
92.  Біопсія м’язів (за потреби)

Встановлення клінічного діагнозу

93. Проведення диференційної діагностики
94. Встановлення діагнозу локальна або генералізована міастенія
95. Встановлення серотипу міастенії
96. Встановлення тяжкості перебігу захворювання за шкалою MGFA
97. Оцінка наявності ускладнень міастенії
98. Встановлення супутніх захворювань

Консультації фахівців

99. Консультація торакального хірурга
100. Консультація психотерапевта (емоційна лабільність).
101. Консультація оториноларинголога (за потреби)

Призначення лікування

102.  Немедикаментозне лікування міастенії (модифікація способу життя)
103. Медикаментозне лікування (симптоматична та/або імуносупресивна терапія)
104. Хірургічне лікування (за потреби)

Консультування та підтримка

105. Поясніть пацієнту результати діагностичних тестів та встановлену підозру на міастенію.
106. Розкажіть пацієнту про природу захворювання, його можливі причини та перебіг.
107. Визначте план регулярного спостереження та контролю симптомів.
108. Забезпечте пацієнта інформацією про рекомендований режим дня, раціон харчування та фізичну активність.
109. Підкресліть важливість звітування про будь-які зміни в симптомах та ефективності лікування.
110. Відповідайте на запитання пацієнта та надавайте підтримку у вигляді посилань на релевантні джерела інформації або підтримуючих груп.
111. Обговоріть різні методи лікування, включаючи застосування холінестеразних інгібіторів, імуномодуляторів або, у важких випадках, плазмаферезу або хірургічне втручання.
112. Заплануйте регулярні візити для оцінки ефективності лікування, контролю симптомів та визначення подальших кроків.

Завершення консультації

113.  Проведіть узагальнення отриманих даних та запитайте пацієнта, чи ніщо важливе не пропущене
114.  Поінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики
115.  Подякуйте пацієнту
116. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і помийте руки

Ключові комунікативні навички

• Активне слухання
• Підбиття підсумків
• Виділення вказівних знаків

Початок консультації

1. Вимийте руки та при необхідності надіньте ЗІЗ (засоби індивідуального захисту)
2. Представтеся пацієнту, вказуючи своє ім’я та посаду
3. Підтвердіть прізвище, імя, по батькові та дату народження пацієнта
4. Поясніть пацієнту мету консультації  та процедури, що включатиме обстеження, використовуючи зрозумілу для пацієнта мову.
5. Отримайте згоду на консультування та надання медичної допомоги

Обстеження пацієнта з підозрою на міастенію проводиться, коли є об’єктивні симптоми наявності м’язової слабкості очей, верхніх та нижніх кінцівок, бульбарні порушення (порушення ковтання, жування).

Підтвердьте ім’я та дату народження пацієнта, використовуючи наступні запитання:

Міастенія (лат. myasthenia gravis) – це автоімунне нервово-м’язове захворювання, яке клінічно характеризується епізодами м’язової слабкості та швидкої стомлюваності, в основі чого лежить деструкція ацетилхолінових рецепторів факторами гуморального та клітинного імунітету.

М’язова слабкість є поширеною скаргою пацієнтів, які звертаються до кабінету сімейного лікаря. Хоча причина слабкості іноді може бути очевидною, часто вона незрозуміла, що спантеличує лікаря і засмучує пацієнта. Комплексне обстеження цих пацієнтів включає ретельний огляд і координацію відповідних лабораторних, рентгенологічних, електродіагностичних і патологоанатомічних досліджень.

Визначення причини м’язової слабкості передбачає розрізнення первинної слабкості від втоми чи астенії, загальних станів, які відрізняються від м’язової слабкості, але часто перетинаються з нею. Втома описує нездатність продовжувати виконання завдання після багаторазових повторень; і навпаки, пацієнт із первинною слабкістю не може виконати перше повторення завдання. Астенія – це відчуття втоми або виснаження за відсутності м’язової слабкості. Цей стан часто зустрічається у людей із синдромом хронічної втоми, розладами сну, депресією або хронічними захворюваннями серця, легенів і нирок. Оскільки ці стани поширені серед амбулаторного населення, сімейні лікарі можуть зустрічати пацієнтів з астенією та втомою частіше, ніж пацієнтів із внутрішньою м’язовою слабкістю.

Захворювання, що призводять до м’язової слабкості, можна розділити на кілька основних категорій: інфекційні, неврологічні, ендокринні, запальні, ревматологічні, генетичні, метаболічні, електролітно-індуковані або ятрогенні.

У дорослих поширеними причинами м’язової слабкості є прийом ліків, інфекції та неврологічні розлади. Вживання алкоголю або стероїдів може спричинити проксимальну слабкість із характерними фізичними та лабораторними результатами.

Інфекційні агенти, які найчастіше асоціюються з м’язовою слабкістю, включають грип і вірус Епштейна-Барра. Вірус імунодефіциту людини (ВІЛ) є менш поширеною причиною м’язової слабкості, але його слід враховувати у пацієнтів із супутніми факторами ризику або симптомами.

Неврологічні стани, які можуть спричинити слабкість, включають цереброваскулярні захворювання (інсульт, субдуральні/епідуральні гематоми), демієлінізуючі розлади (розсіяний склероз, синдром Гійєна-Барре) та нервово-м’язові розлади (міастенія, ботулізм).

Менш поширені хвороби, що призводять до мязової слабкості, включають міопатії, викликані ендокринними, запальними, ревматологічними синдромами та синдромами, пов’язаними з електролітними порушеннями. 

З ендокринних захворювань поширені захворювання щитовидної залози, але нечасто зустрічається тиреоїдна міопатія; у пацієнтів із м’язовою слабкістю та хронічною нирковою недостатністю слід запідозрити міопатію, пов’язану з порушенням функцій паращитовидних залоз. 

Запальні захворювання зазвичай спостерігаються у літніх людей і включають як проксимальну (поліміозит і дерматоміозит), так і дистальну міопатію.

Ревматологічні захворювання, що викликають слабкість, такі як системний вовчак і ревматоїдний артрит, можуть виникати у молодих і літніх людей. 

 Порушення балансу калію є одними з найбільш поширених електролітних міопатій і можуть бути первинними (наприклад, при гіпокаліємічному або гіперкаліємічному періодичному паралічі) або вторинними (наприклад, при захворюваннях нирок або передозуванні інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту). Пацієнти, у яких є підозра на ці розлади, повинні пройти електрокардіографію для скринінгу серцевих наслідків.

Додаткові вибрані причини м’язової слабкості

Клінічні ознаки міастенії

• З боку окорухових пар черепномозкових нервів та мязів, які ними іннервовані: птоз, диплопія, ністагм, косоокість.
• З боку м’язів обличчя та голови: «обличчя, що гарчить» при спробі посміхнутися, слабкість жувальної мускулатури, дизартрія, дизфагія, дизартрофонія, ринофонія/ринолалія, регургітація/аспірація їжі в ніс, кашель при ковтанні їжі.
• З боку м’язів, що беруть участь у акті дихання: задишка при фізичному навантаженні, ортопное, участь допоміжної мускулатури в акті дихання.
• З боку м’язів тулуба та кінцівок: слабкість згиначів та розгиначів голови («симптом падіння голови»), симетричне зниження сили у м’язах кінцівок.

З’ясування основних скарг

6. Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
7. Деталізація основних скарг
8. Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
9. Резюмуйте скарги пацієнта

Звертайте увагу на симптоми, які вказують на можливу міастенію, такі як слабкість м’язів, втомлюваність, проблеми з мовою. Також проаналізуйте симптоми, що вказують на можливу міастенію, такі як подвійне бачення, проблеми з жуванням.

Основною скаргою пацієнта з міастенією є м’язова слабкість. Для деталізації цієї скарги керуйтесь таким алгоритмом:

Локалізація: з’ясуйте в яких м’язах виникає слабкість, та що провокує посилення слабкості

Початок: з’ясуйте, коли вперше з’явилася слабкість у м’язах  та чи була якась причина, що передувала цьому.

Супутні симптоми: уточніть, чи є інші супутні симптоми.

Динаміка у часі: уточніть, як змінюється м’язова сила протягом доби, чи посилюється слабкість після навантаження та/або ввечері.

Фактори, що погіршують або полегшують стан: з’ясуйте, чи є щось, що зменшує м’язову силу або полегшує стан, чи приймає пацієнт якісь ліки для полегшення стану.

Тяжкість: з’ясуйте, наскільки виражена м’язова слабкість, уточніть, які м’язи страждають більше, а які менше.

Запитайте пацієнта про можливу реакцію на фізичне навантаження або вживання антихолінестеразних препаратів.

Скажіть, будь ласка, слабкість якої частини тіла Вас турбує?
Чи є щось, що провокує появу або посилення м’язової слабкості?
Коли вперше Ви відчули м’язову слабкість?
Чи можете Ви пов’язати появу м’язової слабкості з якоюсь причиною?
Чи турбують Вас інші скарги?
Як змінюється м’язова сила протягом доби, чи посилюється слабкість після навантаження та/або ввечері?
Чи є у Вас двоїння, опускання повік під час перегляду телебачення?
Чи є щось, що полегшує Ваш стан? Чи приймаєте Ви якісь ліки?
М’язова слабкість якої частини тіла вас турбує найбільше?
Чи виникають ці симптоми після фізичного навантаження або в кінці дня?
Чи відбувається зменшення м’язової сили після тривалого виконання одного й того ж руху або під час повторних рухів?
Чи відчуваєте Ви втому або слабкість в руках або ногах?
Чи спостерігаєте Ви подвійне зорове сприйняття?
Чи маєте Ви складнощі з ковтанням їжі або рідини?
Чи відбувається значне погіршення симптомів під час стресу чи захворювання?Чи були у вас Втрати м’язової сили або порушення руху в різних частинах тіла?

Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта

Ключовим компонентом збору анамнезу є вивчення роздумів, занепокоєнь і очікувань пацієнта, щоб отримати уявлення про те, як пацієнт зараз сприймає свій стан, що його хвилює та чого він очікує від консультації.

Вивчення роздумів, занепокоєнь та очікувань має бути плавним протягом консультації у відповідь на сигнали пацієнта. Це допоможе зробити Вашу консультацію орієнтованою на пацієнта, а не шаблонною.

Використовувати структуру аналізів роздумів, побоювань та очікувань необхідно так, щоб це звучало природно у Вашій консультації.

Резюмуйте скарги пацієнта.

Комплексна оцінка

10. Проведіть оцінку інших симптомів для отримання комплексної картини

Комплексна оцінка включає проведення короткого опитування пацієнта на наявність симптомів ураження інших систем, які можуть мати або не мати відношення до основної скарги. Комплексне дослідження дозволяє також виявити симптоми, про які пацієнт не згадав.

Рішення про те, про які симптоми запитати, залежить від поданої скарги та рівня Вашого досвіду.

Деякі приклади симптомів, які Ви можете відстежувати по кожній системі, представлені нижче

Збір анамнестичних даних

Збір анамнезу захворювання

11. З’ясуйте, коли та як вперше з’явились скарги
12. Уточніть в яких м’язах вперше з’явилася слабкість та як розвивалося захворювання
13. З’ясуйте, чи є порушення жування, ковтання та/або задишка
14. Спитайте чи звертався пацієнт за медичною допомогою, якщо так, то до кого та чим завершилось його звернення, якщо ні, то уточніть чому не звертався; чи приймав пацієнт самостійно або за призначенням лікаря медичні препарати, якщо так, то, чи змінювався характер скарг на тлі лікування
15. У випадку госпіталізації з приводу м’язової слабкості, ознайомтесь з випискою з історії хвороби пацієнта, зверніть увагу на встановлений клінічний діагноз, результати проведених лабораторних та/або інструментальних обстежень, проведене лікування та рекомендації після виписки, а також чи дотримувався пацієнт призначеної схеми лікування
16. У випадку проведення пацієнту раніше лабораторних та/або інструментальних обстежень з приводу поточних скарг, проаналізуйте їх результати та вкажіть на важливі знахідки
17. З’ясуйте, що спонукало пацієнта звернутися за консультацією цього разу;
18. Виключіть інші причини наявних скарг, ставлячи пацієнту уточнюючі питання.

«Коли у Вас вперше з’явились ці скарги?»
«Що, на Вашу думку, могло викликати ці симптоми?»
«Ви звертались за медичною допомогою?»
«Скажіть, будь ласка, що спонукало Вас звернутися цього разу до мене?»
«Чи є у Вас порушення чутливості обличчя, кінцівок, тулуба?»
«Чи відмічаєте Ви у себе зменшення кінцівок у об’ємі?»
«Чи переносили Ви якісь інфекційні захворювання до появи м’язової слабкості?»

Інші причини м’язової слабкості:

Порушення мозкового кровообігу
Основною скаргою пацієнтів з міастенією є м’язова слабкість не тільки кінцівок, а й окулярної, лицевої та жувальної мускулатури, що також може спостерігатися і при порушеннях мозкового кровообігу. Але, на відміну від міастенії, порушення мозкового кровообігу характеризуються частіше одностороннім, контрлатеральним спастичним геміпарезом, одностороннім ураженням ЧМН та порушенням чутливості, тоді як при міастенії спостерігається симетричне ураження м’язів та не спостерігається порушення чутливості та спастичності. Також симптоми міастенії добре коригуються при введенні пiридостигмiну бромiду, тоді як при порушеннях мозкового кровообігу пiридостигмiну бромiд не призводить до покращення стану.

Сидром Ламберта-Ітона
Синдром Ламберта-Ітона частіше розвивається на тлі раку (найчастіше дрібноклітинної карциноми легень), описаний і при аутоімунних захворюваннях. Характерна підвищена стомлюваність м’язів ніг та тазу з подальшим поширенням на м’язи тулуба та рук, тоді як при міастенії маніфестацією захворювання частіше очна форма. Чутливість до прозерину та піридостигміну низька. Типовий феномен впрацьовування – наростання м’язової сили у процесі фізичного навантаження. Окорухові порушення спостерігаються рідко.

Міопатія
Міопатичний процес, як правило, характеризується відмінним від міастенії характером розподілу рухових розладів: відсутністю (за рідкісними винятками) ознак ураження екстраокулярних і бульбарних м’язів, дихальних порушень; частіше супроводжується зниженням або відсутністю сухожильних рефлексів, різним ступенем вираженості м’язових атрофій.

Розсіяний склероз
Міастенічний синдром у вигляді слабості та втомлюваності м’язів нерідко спостерігають при розсіяному склерозі, однак наявність супутніх мозочкових і пірамідних симптомів, вираженість патологічних рефлексів, симптом ураження зорового й інших черепних нервів, зниження черевних рефлексів, тазові та чутливі порушення, специфічна реакція до спеки і холоду, флюктуація симптомів, дані додаткових досліджень (ділянки демієлінізації на МРТ, зміни на очному дні та ін.) дають можливість виключити міастенію.

Прогресуюча над’ядерна офтальмоплегія
Очну форму міастенії слід диференціювати з прогресуючою над’ядерною офтальмоплегією. Однак, прогресуюча над’ядерна офтальмоплегія різниться від міастенії відсутністю птозу і стійким характером обмеження очних яблук. Специфічною ознакою є феномен “лялькових очей”. Виявляють також ознаки недостатності функцій екстрапірамідної системи.

Гіпертиреоз
Скарги на м’язову слабкість, диплопію також можуть спостерігатися при гіпотиреозі, як і при міастенії. Однак, для міастенії не характерно наявність екзофтальму, втрата ваги і волосся, порушення менструального циклу. При гіпертиреозі спостерігається ураження щитовидної залози, а при міастенії – тимусу.

Більш детально диференційний діагноз наведено за посиланням:

Чи є у Вас сімейна анамнез міастенії або інших нейромускулярних захворювань?
Які ліки Ви приймаєте в даний час?
Чи маєте Ви алергічну реакцію або непереносимість до певних лікарських препаратів?

Збір анамнезу життя

19. З’ясуйте наявність у хворого хронічних захворювань, зокрема неврологічних, ендокринних захворювань, захворювань нирок тощо
20. Уточніть перенесені пацієнтом інфекційні захворювання
21. Уточніть, чи проводились пацієнту раніше оперативні втручання
22. З’ясуйте, чи були вагітності, роди або кесарів розтин, чи є зараз грудне вигодовування
23. З’ясуйте час настання менопаузи та прийом замісної гормональної терапії
24. З’ясуйте, чи приймає пацієнт постійно лікарські препарати та які саме, вкажіть дози препаратів
25. Уточніть, чи переносив пацієнт раніше травми, з’ясуйте, як протікав відновлювальний період
26. З’ясуйте чи є у пацієнта непереносимість лікарських препаратів або продуктів харчування та уточніть, як саме вона проявляється
27. Уточніть, чи є у пацієнта шкідливі звички-вживання алкоголю, наркотичних речовин, паління
28. З’ясуйте рівень фізичної активності пацієнта
29. З’ясуйте сімейний стан пацієнта, побутові умови проживання; уточніть, чи не було серед кровних родичів випадків міастенії та/або інших захворювань, що проявлялися м’язовою слабкістю
30. З’ясуйте, чи працює пацієнт, його професію, умови роботи, наявність шкідливих факторів

Фізикальне обстеження

31. Оцінка загального стану пацієнта
32. Проведення загального огляду
33. Оцінка конституції
34. Оцінка ступеня вгодованості
35. Окружність талії
36. Шкіра
37. Слизові оболонки
38. Щитоподібна залоза
39. Оцінка периферійних лімфовузлів
40. Оцінка органів дихання
41. Оцінка серцево-судинної системи
42. Оцінка органів черевної порожнини
43. Оцінка органів сечостатевої системи

Загалом соматичний статус у пацієнтів з локальною (очною) формою або легкою формою міастенії не порушується. Необхідно провести фізікальне обстеження для виключення патології щитовидної залози а також наявності ускладнень міастенії. Наприклад при гіпертиреозі маса тіла буде знижена, тоді як при міастенії вона не змінюється. Слід звернути також увагу на стан шкірних покривів та щитовидної залози для проведення диференційної діагностики із гіпертиреозом. У пацієнтів з гіпертиреозом шкіра стає гарячою на дотик, гладкою, вологою. Для пацієнтів з міастенією не характерне збільшення щитовидної залози. З боку органів дихання при важких генералізованих формах можна визначити часте, поверхневе дихання, з включенням допоміжних м’язів. Порушення серцево-судинної діяльності при міастенії проявляється почастішанням пульсу максимально до 150–180 за хвилину і підвищенням артеріального тиску максимально до 200 мм рт. ст. При кризових станах після підвищення, тиск знижується, пульс стає спочатку напруженим, потім аритмічним, рідким, ниткоподібним. Посилюються вегетативні симптоми – салівація та потовиділення. При крайньому ступені тяжкості втрата свідомості супроводжується мимовільним сечовипусканням і дефекацією.

Неврологічне обстеження

44.  Оцініть свідомість: орієнтація в часі і просторі, розуміння запитань та влучність відповідей
45.  Оцініть когнітивні та мнестичні функцій
46. Оцініть форму та положення голови
47.  Оцініть менінгеальні симптоми (симптом Керніга)
48.  Оцініть каротидну пульсацію з обох боків
49.  Проведіть перкусію черепа
50. Оцініть наявність чи відсутність болючості супра- та інфраорбітальних точок
51. Оцініть симетричність обличчя
52. Оцініть поля зору за допомогою пальцевого тестування
53. Оцініть симетричність очних щілини та рухи очними яблуками
54. Оцініть наявність чи відсутність патологічного ністагму та птозу повік
55.  Оцініть розміри зіниць, реакцію на світло та конвергенцію.
56.  Оцініть чутливість на обличчі.
57.  Проведіть пальпацію точок виходу 5 пари ЧМН.
58.  Проведіть оцінку мімічної експресії (як довільні, так і мимовільні рухи)
59. Оцініть функцію слуху та нюху.
60.  Проведіть оцінку глоткового рефлексу та ковтання.
61. Оцініть стан язика: рух, розташування, симетрія, наявність гіпо- чи атрофій, фібрилярних посіпувань м’язів язика
62.  Проведіть оцінку вимови, артикуляції та голосу
63.  Оцініть стан верхніх кінцівок:  об’єм кінцівок, тонус та силу м’язів з обох боків,  обсяг рухів, чи є феномен «віддачі», чи є тремор. Рефлекси:   згинально-ліктьовий рефлекс, розгинально-ліктьовий рефлекс, карпо-радіальний рефлекс симетричний, середньої сили
64. Проведіть оцінку температурної, больової, тактильної чутливості та оцініть позиційне відчуття в пальцях з обох боків верхніх кінцівок
65.  Проведіть оцінку стану хребта: огляд та перкусія, оцінка чутливості
66.  Проведіть оцінку шкірних черевних рефлексів
67.  Оцініть стан нижніх кінцівок:  об’єм кінцівок , тонус та силу м’язів з обох боків,  обсяг рухів, постуральний тест лежачі. Проведіть п’ятково-колінний тест.  Рефлекси: колінний рефлекс, рефлекс Ахілова сухожилка, підошовний (згинальний) рефлекс
68. Проведіть оцінку температурної, больової, тактильної чутливості та оцініть позиційне відчуття в пальцях з обох боків нижніх кінцівок
69.  Проведіть оцінку статики та координації: проба Ромберга, координаторні проби, оцінка тандемної ходи (п’ята-носок-п’ята)
70.  Оцініть психічний стан в цілому
71. Проведіть оцінку вегетативної сфери: чи є тремор повік при закритих очах, гіпергідроз долонь

Пацієнти з міастенією при неускладненому перебігу орієнтовані в собі, часі і просторі. Когнітивні і мнестичні функції збережені.

Форма голови правильна, однак може спостерігатися сидром «падаючої голови» за рахунок м’язової слабкості згиначів та розгиначів голови.

Менінгеальні симптоми (Керніга) негативні. Каротидна пульсація з обох боків достатня.

Перкусія черепа безболісна. Супра- та інфраорбітальні точки безболісні. Обличчя зазвичай симетричне.

Язик по середній лінії, симетричний, фібрилярні посмикування відсутні.

Для міастенії характерна наявність птозу очей з обох сторін, диплопії, ністагму, косоокості, що посилюються при погляді перед собою або при перегляді телебачення. Рухи очними яблуками зазвичай в достатньому обсязі, конвергенція може бути послабленою. Поля зору без патології.

Чутливість на обличчі не порушується, точки виходу трійчастого нерву безболісні. Спостерігається слабкість м’язів нижньої щелепи, порушення жування, ринофонія, ринолалія, дизфагія. Функція слуху і нюху у хворих на міатенію не порушується.

Функції хребта у пацієнтів з міастенією не порушується.

Верхні та нижні кінцівки: спостерігається зниження м’язового тонусу, при цьому сухожилкові рефлекси можуть бути жваві або трохи знижені. М’язова сила знижується. Шкірні рефлекси можуть бути дещо знижені. Для міастенії характерне симетричне зниження м’язової сили, атрофії м’язів не спостерігається. Тремор не спостерігається при міастенії.

Порушення жодних з видів чутливості для міастенії не характерно.

Система статики і координації у пацієнтів з міастенією не уражується.

Для пацієнтів з міастенією характерна емоційна лабільність та плаксивість, які з’являються  при  тривалому перебігу захворювання, що пов’язане з можливим погіршенням якості життя пацієнта. При крайньому ступені тяжкості перебігу захворювання можлива втрата свідомості, що супроводжується мимовільним сечовипусканням і дефекацією.

Вегетативна система страждає найчастіше при ускладненому (кризовому) перебігу міастенія. Спостерігаються салівація та потовиділення.

Оцінка пацієнта за шкалами

72.  Оцінка пацієнта за кількісною шкалою оцінки тяжкості міастенії QMGS (за потреби)
73.  Оцінка пацієнта за класифікацією MGFA

Використовується кількісний тест оцінки тяжкості перебігу міастенії QMGS (2000)

Кількісний тест оцінки тяжкості перебігу міастенії QMGS (2000)

У 2001 році MGFA (Myathenia Gravis Foundation of America) була розроблена та впроваджена клінічна класифікація міастенії. На теперішній час завдяки своїй зручності вона широко використовується. Згідно цієї класифікації виділяють 5 варіантів (класів) захворювання:

Клас I. Очна форма. Будь-яка слабкість очних м’язів. Може бути слабкість закриття очей. Сила всіх інших м’язів збережена.

Клас II. Легка м’язова слабкість (крім очних м’язів). Може супроводжуватися слабкістю очних м’язів будь-якої  вираженості.

Клас IIA. Домінує слабкість мускулатури кінцівок та/або аксіальної мускулатури. Може супроводжуватися менш  вираженою слабкістю орофарингіальної мускулатури.

Клас IIВ. Домінує ураження орофарингіальної мускулатури і / або дихальної мускулатури. Може також включати менш виражене або еквівалентне ураження мускулатури кінцівок та / або аксіальної мускулатури.

Клас III. Помірна м’язова слабкість (крім очних м’язів). Може супроводжуватися слабкістю очних м’язів будь-якої  вираженості.

Клас IIІA. Домінує слабкість мускулатури кінцівок та/або аксіальної мускулатури. Може супроводжуватися менш вираженою слабкістю орофарингіальної мускулатури.

 Клас IIІВ. Домінує ураження орофарингіальної мускулатури і/або дихальної мускулатури. Може також включати менш виражене або еквівалентне ураження мускулатури кінцівок та /або аксіальної мускулатури.

Клас IV. Виражена м’язова слабкість (крім очних м’язів). Може супроводжуватися слабкістю очних м’язів будь-якої вираженості.

Клас IVA. Домінує слабкість мускулатури кінцівок та/або аксіальної мускулатури. Може супроводжуватися менш вираженою слабкістю орофарингіальної мускулатури.

Клас IVВ. Домінує ураження орофарингіальної мускулатури і/або дихальної мускулатури. Може також включати менш виражене або еквівалентне ураження мускулатури кінцівок та /або аксіальної мускулатури.

Клас V. Інтубація, що супроводжується / не супроводжується механічною вентиляцією, крім рутинного післяопераційного ведення. При використанні назогастрального зонда без інтубації пацієнтів відносять до класу IVB.

Оцінка пацієнта за класифікацією MGFA не викликає труднощів і проводиться шляхом аналізу сомато-неврологічного обстеження.

Призначення лабораторного обстеження

74. Загальний аналіз крові (обов’язково)
75. Аналіз крові на електроліти (калій,  кальцій, натрій) (за потреби)
76.  Аналіз крові на рівень глюкози натщесерце (за потреби)
77.  Глікозильований гемоглобін (за потреби)
78. Аналіз крові на печінкові проби (за потреби)
79.  Дослідження функції щитовидної залози (ТТГ, Т3, Т4, анти-ТПО) (обов’язково)
80. Мікроскопія осаду сечі (за потреби)
81. Імунологічне дослідження крові:
    • виявлення АТ до ацетилхолінових рецепторів (обов’язково)
    • визначення АТ до м’язово – специфічної тирозинкінази (MuSK-Ab), якщо АТ до АХР не виявлені
    • визначення антитіл до титину (за потреби)
    • Визначення LRP4 (за потреби)

Загальний аналіз крові проводиться обов’язково. Дефіцит вітаміну B12 часто зустрічається у пацієнтів з міастенією гравіс та може викликати  зміни в загальному аналізі крові, включаючи збільшення середнього об’єму еритроцитів і зниження кількості лейкоцитів (імітуючи дію азатіоприну).

Аналіз крові на рівень глюкози натщесерце проводиться за потреби, особливо у пацієнтів з міастенією, яким призначено глюкокортикоїди. При призначенні азатіоприну загальний аналіз крові повинен контролюватися щотижня.

Глікозильований гемоглобін визначається за потреби. Пацієнтам, які тривало приймають препарати кортикостероїдів, доцільно проводити моніторинг глікозильованого гемоглобіну раз на 4 місяці.

Аналіз крові на електроліти (калій, натрій, кальцій)  проводиться за потреби при призначенні кортикостероїдів та імуносупресивної терапії. При призначенні азатіоприну повинні контролюватися щотижня, оскільки доза титрується в бік збільшення.

Аналіз крові на визначення рівню віт В12 проводиться за потреби. Для практичного лікування міастенії може бути корисним вимірювання рівня вітаміну В12.

Аналіз крові на печінкові проби проводиться за потреби при призначенні кортикостероїдів та імуносупресивної терапії.

Дослідження функції щитовидної залози (ТТГ, Т3, Т4, анти-ТПО) проводиться обов’язково. Інші аутоімунні захворювання часто зустрічаються у пацієнтів з міастенією гравіс; дисфункція щитовидної залози, навіть прихована, може негативно впливати на перебіг міастенії. Також необхідно проводити диференційну діагностику з міастеноподібними синдромами при патології щитовидної залози.

Мікроскопія осаду сечі проводиться за потреби при призначенні кортикостероїдів та імуносупресивної терапії.

Імунологічне дослідження крові:

• виявлення АТ до ацетилхолінових рецепторів (АХР) – дослідження першої лінії для неургентних пацієнтів.
• визначення АТ до м’язово – специфічної тирозинкінази (MuSK-Ab), якщо АТ до АХР не виявлені
• визначення антитіл до титину є маркерами патологічних змін тимусу, що можуть виявлятися задовго до перших мінімальних проявів з його боку
• Визначення LRP4 (білок 4, пов’язаний з рецепторами ліпопротеїнів низької щільності), якщо інші АТ негативні.

Призначення інструментальних методів обстеження

82. Едрофоній/Тензілоновий тест (за потреби)
83. Призначення електронейроміографічного дослідження (обов’язково)
84. СКТ або МРТ органів грудної клітини (обов’язково)
85.  МРТ головного мозку (за потреби)
86. Електрокардіографія (обов’язково)
87. Спірометрія (при бульбарних формах, за потреби)
88. Ультразвукове дослідження щитовидної залози (обов’язково)
89. Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини (за потреби)
90. Ультразвукове дослідження нирок (за потреби)
91. Ліквородіагностика (за потреби)
92. Біопсія м’язів (за потреби)

Замість Едрофоній/Тензілонового тесту в Україні застосовують прозериновий тест. На даний час цей тест є додатковим (не обов’язковим). У разі проведення прозериновго тесту його результати мають бути задокументованими у медичній документації, в т.ч. у медичній документації пацієнта.

Призначення електронейроміографічного дослідження – визначення декремент-тесту (перед обстеженням відміняють прийом антихолінестеразних препаратів). Проводиться для встановлення діагнозу міастенія, а також у серонегативних пацієнтів з підозрою на міастенію. Повинно проводитися фахівцем, який має досвід з лікування міастенії гравіс. Початковим тестом є повторювана стимуляція нервів; якщо остання є негативною, доцільно провести голкову електроміографію одиночного м’язового волокна. Особливу увагу слід  зосередити на дослідженні групи м’язів з клінічними проявами.

СКТ або МРТ органів грудної клітини проводиться усім пацієнтам з підозрою на міастенію, незалежно від клінічних особливостей (очна/генералізована) або результатів серологічного дослідження (серопозитивна/негативна), обов’язково повинна бути здійснена візуалізація тимусу. Тип візуалізації (КТ або МРТ) необхідно обирати виходячи із локальних можливостей.

МРТ головного мозку проводиться пацієнти з симптомами, що подібні до очної  міастенії та з негативними результатами серологічного і нейрофізіологічного обстеження та можуть мати структурні ураження головного мозку.

Електрокардіографічне обстеження проводиться всім пацієнтам як рутинний метод обстеження пацієнтів.

Для пацієнтів, що мають бульбарні прояви, доцільно проводити спірометрію з визначенням ФЖЄЛ. Ці дані використовуються для оцінки паціента з міастенією за шкалою QMGS.

Ультразвукове дослідження щитовидної залози проводиться обов’язково для проведення диференційної діагностики міастенії з міастеноподібними синдромами при захворюваннях щитовидної залози, а також при виявленні змін тиреоїдної панелі.

Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини та нирок проводиться за потреби при виявленні змін у інших аналізах крові (печінкові проби, мікроскопія осаду сечі).

Ліквородіагностика проводиться за потреби при проведенні диференційної діагностики міастенії із синдромом Гієна-Баре.

Біопсія мязів проводиться за потреби для проведення диференційної діагностики з розсіяним склерозом, міотоніями.

Встановлення клінічного діагнозу

93. Проведення диференційної діагностики
94. Встановлення діагнозу локальна або генералізована міастенія
95. Встановлення серотипу міастенії
96. Встановлення тяжкості перебігу захворювання за шкалою MGFA
97. Оцінка наявності ускладнень міастенії
98. Встановлення супутніх захворювань

Диференціальна діагностика міастенії проводиться з кількома групами захворювань:

1. При порушенні функцій зовнішніх м’язів очей – з прогресуючою над’ядерною офтальмоплегією, ендокринною офтальмопатією, розсіяним склерозом.

Прогресуюча над’ядерна офтальмоплегія різниться від міастенії відсутністю птозу і стійким характером обмеження очних яблук. Специфічною ознакою є феномен “лялькових очей”. Виявляють також ознаки недостатності функцій екстрапірамідної системи. При проведенні електроміографії при прогресуючій над’ядерній офтальмоплегії не спостерігається феномен «декремент-тесту», на відміну від міастенії та виявлення специфічних імунних показників (АТ до АХР, м’язово – специфічної тирозинкінази). При поведенні МРТ головного мозку у пацієнтів з  прогресуючій над’ядерною офтальмоплегією спостерігається атрофія середнього мозку порівняно з мостом, зменшення передньо-заднього розміру середнього мозку на рівні верхніх горбків чотиригорбкової пластинки, ознаки «колібрі», «Міккі-Мауса», «ранкового сяйва», чого не спостерігається при міастенії.

Диференційний діагноз з ендокринною офтальмопатією проводиться на основі виявлення порушень функції щитовидної залози (частіше гіпертиреозу, у 5% хворих – гіпотиреозу) за допомогою тиреоїдної панелі та проведення УЗД щитовидної залози. Не виявляється типових імунологічних маркерів, характерних для міастенії. 

Міастенічний синдром у вигляді слабості та втомлюваності м’язів нерідко спостерігають при розсіяному склерозі, однак наявність супутніх мозочкових і пірамідних симптомів, вираженість патологічних рефлексів, симптом ураження зорового й інших черепних нервів, зниження черевних рефлексів, тазові та чутливі порушення, специфічна реакція до спеки і холоду, флюктуація симптомів, дані додаткових досліджень (ділянки демієлінізації на МРТ, зміни на очному дні та ін.) дають можливість виключити міастенію.

2. При порушенні функцій бульбарних м’язів і лицевої мускулатури – з інсультами, стовбуровими пухлинами й енцефалітами, для яких типові виражені загальномозкові симптоми, а також відсутність динамічності порушень і реакції на введення антихолінестеразних препаратів. Іноді значні труднощі виникають при диференціальній діагностиці міастенії та бокового аміотрофічного склерозу (БАС), при якому в деяких випадках можливі не тільки клінічні симптоми міастенії, а й порушення нервово-м’язової передачі й реакція на введення антихолінестеразних препаратів. У таких випадках правильний діагноз можна поставити тільки після нейроміографії, що виявляє при БАСі ознаки денервації і реіннервації, а також наявність великої кількості характерних потенціалів фасцикуляцій.

3. При переважно скелетній слабості – з різними міопатіями і міопатичними синдромами, синдромом Гійєна-Барре (СГБ), токсичним ураженням нервово-м’язової передачі (наприклад, дифтерійної, медикаментозної), отруєнні ботулотоксином, синдромом Ламберта-Ітона. Дихальні розлади і кризи при міастенії слід диференціювати з СГБ, для якого характерна арефлексія, зміни в лікворі, відсутність порушень нервово-м’язової передачі й реакції на введення антихолінестеразних препаратів. Слабість м’язів тулуба і кінцівок у хворих на міастенію диференціюють із різними формами вроджених і набутих міопатій. Міопатичний процес, як правило, характеризується відмінним від міастенії характером розподілу рухових розладів: відсутністю (за рідкісними винятками) ознак ураження екстраокулярних і бульбарних м’язів, дихальних порушень; частіше супроводжується зниженням або відсутністю сухожильних рефлексів, різним ступенем вираженості м’язових атрофій.

Клінічні симптоми, що нагадують міастенію, можливі й при інших формах порушення нервово-м’язової передачі, зокрема, синдромі Ламберта-Ітона і ботулізмі. Причому якщо для першого не типові екстраокулярні, бульбарні й дихальні порушення, то саме вони становлять основне клінічний ядро ботулізму. Характерні для синдрому Ламберта-Ітона слабість і стомлюваність м’язів тулуба і кінцівок при ботулізмі виявляють порівняно рідко. Для обох форм характерна гіпо- або арефлексія. Ефект від введення антихолінестеразних препаратів при синдромі Ламберта-Ітона мінімальний, а при ботулізмі відсутній. Порушення нервово-м’язової передачі в таких пацієнтів характеризуються зниженням початкової амплітуди М-відповіді та її істотним збільшенням у процесі високочастотної стимуляції (інкремент) або після максимального довільного зусилля. При проведенні СКТ грудної клітини для синдрому Ламберта-Ітона характерне ураження легень (рак), а не тимусу.

Загалом слід підкреслити, що головна відмінність міастенії від інших патологій нервової системи – динамічність симптомів і позитивна реакція на введення антихолінестеразних препаратів.

Більш детальна інформація по диференційній діагностиці за посиланням

Підтвердження діагнозу та підтипу захворювання

• AchR / MuSK серопозитивна / серонегативна
• Тимома / немає тимоми
• Вроджена: (може імітувати серонегативну аутоімунну міастенію)

Ймовірна міастенія, але діагностичні тести негативні: розглянути можливість м’язової патології або скерувати до фахівця з лікування міастенії.

Можна визначити наступні симптоми «червоними прапорцями» для хворого з міастенією:

1.  Різке збільшення слабкості м’язів, особливо дихальних м’язів може свідчити про розвиток кризу.
2. Якщо у пацієнта різко зявляються і зростають дизартрія, дисфонія та дисфагія.
3. Парадоксальне зниженям’язової сили (без попередньої провокації фізичним зусиллям) у відповідь на звичайну або збільшену дозу антихолінестеразних препаратів свідчить про розвиток холінергічного кризу.

Замість форми міастенії (очна/генералізована) більш доцільно визначати клас міастенії за класифікацією MGFA.

Приклади формулювання діагнозу:

Міастенія, асоційована з антитілами до рецепторів ацетилхоліну, клас ІІ-А.

Міастенія, асоційована з антитілами до м’язово-специфічної тирозин-кінази, клас ІІІ-B.

Міастенія, серонегативна форма за антитілами до рецепторів ацетилхоліну та до м’язово-специфічної тирозин-кінази, клас І.

Консультації фахівців

99. Консультація торакального хірурга
100. Консультація психотерапевта (емоційна лабільність).
101. Консультація оториноларинголога (за потреби)

Призначення лікування

102.  Немедикаментозне лікування міастенії (модифікація способу життя)
103. Медикаментозне лікування (симптоматична та/або імуносупресивна терапія)
104. Хірургічне лікування (за потреби)

Модифікація способу життя. Навантаження на рівні помірної фізичної активності, відпочинок ввечері, уникати перебування на сонці.

Рекомендації щодо харчування:

1. Розподіляйте прийом їжі: їжу слід розподіляти на кілька менших прийомів протягом дня замість великих порцій.
2. Збалансоване харчування: слід забезпечити раціон, багатий на всі необхідні поживні речовини, такі як білки, вуглеводи, жири, вітаміни та мінерали. Рекомендується вживати різноманітну їжу, включаючи фрукти, овочі, злаки, м’ясо, рибу, молочні продукти та здорові джерела жирів, такі як оливкова олія або авокадо.
3. Уникання деяких продуктів: певні продукти, такі як цитрусові фрукти, спеції або фастфуд, можуть спричиняти збільшення втоми та загострення симптомів міастенії. Варто уникати таких продуктів або зменшити їх споживання.
4. Важливо дотримуватися низьковуглеводної дієти під час прийому глюкокортикоїдів
5. Гідратація: Важливо пити достатню кількість рідини протягом дня.

Рекомендації щодо режиму дня та фізичних навантажень:

1. Встановіть регулярний режим сну: сприяйте регулярному режиму сну та відпочинку.
2. Уникайте перевантаження та намагайтеся розподіляти фізичні та психічні зусилля протягом дня.
3. Розмежуйте фізичні та психічні завдання: Плануйте фізичні та психічні завдання в різні частини дня. Наприклад, виконуйте фізичні вправи або роботу, коли ви відчуваєте більшу енергію, а психічно напружену роботу, наприклад, читання або розв’язання складних задач, виконуйте тоді, коли ви відчуваєте втому.
4. Регулярні перерви: залежно від вашого стану, плануйте регулярні перерви під час фізичної або психічної активності. Це допоможе вам уникнути перевантаження та зберегти енергію на тривалий час.
5. Не перебувати на відкритому просторі під час активного сонця.
6. Включайте релаксаційні техніки у своє життя: практикуйте методи релаксації, такі як медитація, глибоке дихання або йога.

Медикаментозне лікування (симптоматична та/або імуносупресивна терапія)

Симптоматична терапія – протокол підвищення дози піридостигміна.

Титрувати до виявлення мінімальної ефективної дози:

– Початково 30 мг (1/2 таблетки) чотири рази на день протягом 2-4 днів.
– Потім 60 мг (1 таблетка) чотири рази на день протягом 5 днів з підбором годин прийому препарату.
– Потім збільшуйте дозу до 90 мг чотири рази на день протягом 1 тижня, якщо це потрібно. Тривалість дії препарату є досить варіабельною, тому деякі пацієнти потребують п’ятиразового його прийому протягом дня. Якщо протягом декількох тижнів прийому піридостигміна не настає задовільного контролю симптоматики, необхідно розпочати прийом преднізолона.

Лікування побічних ефектів: Пропантелін або мебеверин можуть застосовуватися з метою корекції холінергічних побічних ефектів.

Відміна:

При використанні монотерапії піридостигміном необхідно призначати мінімальну ефективну дозу. У випадках зникнення симптоматики при додаванні тільки преднізолона, знижувати дозу піридостигміна повільно по 30-60 мг в тиждень або до повної відміни лікарського засобу, або до визначення мінімальної ефективної дози.

Імуносупресивна терапія. Застосовується при генералізованих та очних формах, при яких неможливо контролювати захворювання за допомогою симптоматичної терапії.

• кортикостероїди (КС) – преднізолон та метилпреднізолон (небажано використовувати дексаметазон). Терапія низькими дозами КС очної форми міастенії може знизити ризик генералізації. Приклад схеми дозування преднізолону – щотижневе підвищення дози 10-20-30-40-60 мг (1 мг на кг маси тіла) до зникнення симптоматики з можливим подальшим щотижневим зменшенням дози. Клінічна ефективність настає через 3-6 тижнів. Пацієнти, які тривало приймають препарати кортикостероїдів, доцільно проводити моніторинг глікозильованого гемоглобіну раз на 4 місяці, а також слід рекомендувати дотримуватися низьковуглеводної дієти. Кушингоїдний синдром не слід розглядати як тяжку побічну дію при використанні глюкокортикоїдів, його розвиток не вимагає швидкої відміни або зниження дози глюкокортикоїдів. Якщо у пацієнта значно погіршується якість життя внаслідок розвитку кушингоїдного синдрому, слід розглянути раннє призначення азатіоприна;
• азатіоприн – препарат першого вибору, єдиний схвалений  імунодепресант для лікування міастенії. Дозування – 1 тиждень 50 мг на добу, 2 тиждень 100 мг на добу, 3 тиждень – 150-200 мг на добу (цільова доза 2-2,5 мг на кг маси тіла).
• мікофенолат  – призначається при відсутності ефекту від азатіоприну.
• ретуксимаб слід розглядати як варіант ранньої терапії у пацієнтів із MuSK-Ab+ MG, які мають незадовільну відповідь на початкову імунотерапію.
• екулізумаб слід розглянути при лікуванні тяжкого, рефрактерного, генералізованого AChR-Ab+. Додатково досліджується.

Хірургічне лікування (за потреби)

1. У хворих на генералізовану міастенію без тимоми з антитілами до AchR віком 18-50 років тимектомію слід розглядати на ранніх стадіях захворювання для покращення клінічних результатів та мінімізації потреб в імунотерапії та госпіталізації, спричиненої загостренням захворювання.
2. Тимектомію слід наполегливо рекомендувати хворим з генералізованою міастенією із антитілами до AChR, якщо вони не відповідають на початкову адекватну імунотерапію або мають виражені побічні ефекти від неї.
3. Тимектомія для міастенії є плановою процедурою, яку слід виконувати, коли стан хворого є стабільним і вважається безпечним втручанням, але післяопераційний біль і механічні фактори можуть обмежити дихальну функцію.
4. Ендоскопічні та роботизовані техніки тимектомії застосовуються все частіше, і вони є безпечними під час проведення їх в центрах з відповідним досвідом.
5. Можливість проведення тимектомії можна розглядати у хворих із генералізованою МГ без виявлених антитіл до AChR, якщо вони не відповідають адекватно на імуносупресивну терапію або для уникнення/мінімізації тяжких побічних ефектів від неї. Сучасні дані не підтверджують показань до тимектомії у пацієнтів з MuSK, білком 4, подібним до рецептора ліпопротеїнів низької щільності, або антитілами до агріну.
6. Тимектомія проводиться всім пацієнтам з наявністю пухлини (тимоми) незалежно від її розмірів.

Консультування та підтримка

105. Поясніть пацієнту результати діагностичних тестів та встановлену підозру на міастенію.
106. Розкажіть пацієнту про природу захворювання, його можливі причини та перебіг.
107. Визначте план регулярного спостереження та контролю симптомів.
108. Забезпечте пацієнта інформацією про рекомендований режим дня, раціон харчування та фізичну активність.
109. Підкресліть важливість звітування про будь-які зміни в симптомах та ефективності лікування.
110. Відповідайте на запитання пацієнта та надавайте підтримку у вигляді посилань на релевантні джерела інформації або підтримуючих груп.
111. Обговоріть різні методи лікування, включаючи застосування холінестеразних інгібіторів, імуномодуляторів або, у важких випадках, плазмаферезу або хірургічне втручання.
112. Заплануйте регулярні візити для оцінки ефективності лікування, контролю симптомів та визначення подальших кроків.

Завершення консультації

113.  Проведіть узагальнення отриманих даних та запитайте пацієнта, чи ніщо важливе не пропущене
114.  Поінформуйте пацієнта щодо подальшої тактики
115.  Подякуйте пацієнту
116. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і помийте руки

Ключові комунікативні навички

• Активне слухання
• Підбиття підсумків
• Виділення вказівних знаків

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

Джерела:

1. Narayanaswami P, Sanders DB, Wolfe G, Benatar M, Cea G, Evoli A, Gilhus NE, Illa I, Kuntz NL, Massey J, Melms A, Murai H, Nicolle M, Palace J, Richman D, Verschuuren J. International Consensus Guidance for Management of Myasthenia Gravis: 2020 Update. Neurology. 2021 Jan 19;96(3):114-122. doi: 10.1212/WNL.0000000000011124. Epub 2020 Nov 3. PMID: 33144515; PMCID: PMC7884987.
2. SOPs Neurologie. Fink, Gereon R.; Gold, Ralf; Berlit, Peter: 2018. DOI: 10.1055/b-006-149612. Print ISBN 9783132411104 · Online ISBN 9783132411135
3. Kesner, V. G., Oh, S. J., Dimachkie, M. M., & Barohn, R. J. (2018).
4. Lambert-Eaton Myasthenic Syndrome. Neurologic clinics, 36(2), 379–394
5. Biller J. Practical Neurology // USA, Lippincott Williams and Wilkins –2017, 962 p
6. Sussman J, Farrugia ME, Maddison P, Hill M, Leite MI, Hilton-Jones D. Myasthenia gravis: association of British Neurologists’ management guidelines. Pract Neurol 2015; 15:199–206.
7. Elsais A, Argov Z, Evoli A, et al. EFNS/ENS Guidelines for the treatment of ocular myasthenia. Eur J Neurol 2014; 21:687–93.

SESAM визнав дефрагментовану модель дебрифінгу ClinCaseQuest інновацією у клінічному моделюванні 2024

Ми раді оголосити про видатне досягнення в сфері медичної освіти. Наша інноваційна методологія Дефрагментованого дебрифінгу…

Детальніше

Консультування хворого з підозрою на подагричний артрит / ОСКІ рекомендації

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Детальніше

Консультування хворого з підозрою на ревматичну поліміалгію / ОСКІ рекомендації

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Детальніше

Консультування хворого з підозрою на анкілозуючий спондилоартрит / ОСКІ рекомендації

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Детальніше

ClinCaseQuest представлено в каталозі SchoolAndCollegeListings

Цікаві новини! Ми раді повідомити, що ClinCaseQuest додано до SchoolAndCollegeListings – головного онлайн-каталогу для навчальних…

Детальніше

Консультування хворого з підозрою на гостре порушення мозкового кровообігу / ОСКІ рекомендації

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Детальніше

Сообщение Консультування пацієнта з підозрою на міастенію появились сначала на КлінКейсКвест.

Міастенія (лат. myasthenia gravis) – це автоімунне нервово-м’язове захворювання, яке клінічно характеризується епізодами м’язової слабкості та швидкої стомлюваності, в основі чого лежить деструкція ацетилхолінових рецепторів факторами гуморального та клітинного імунітету.

М’язова слабкість є поширеною скаргою пацієнтів, які звертаються до кабінету сімейного лікаря. Хоча причина слабкості іноді може бути очевидною, часто вона незрозуміла, що спантеличує лікаря і засмучує пацієнта. Комплексне обстеження цих пацієнтів включає ретельний огляд і координацію відповідних лабораторних, рентгенологічних, електродіагностичних і патологоанатомічних досліджень.

Визначення причини м’язової слабкості передбачає розрізнення первинної слабкості від втоми чи астенії, загальних станів, які відрізняються від м’язової слабкості, але часто перетинаються з нею. Втома описує нездатність продовжувати виконання завдання після багаторазових повторень; і навпаки, пацієнт із первинною слабкістю не може виконати перше повторення завдання. Астенія – це відчуття втоми або виснаження за відсутності м’язової слабкості. Цей стан часто зустрічається у людей із синдромом хронічної втоми, розладами сну, депресією або хронічними захворюваннями серця, легенів і нирок. Оскільки ці стани поширені серед амбулаторного населення, сімейні лікарі можуть зустрічати пацієнтів з астенією та втомою частіше, ніж пацієнтів із внутрішньою м’язовою слабкістю.

Захворювання, що призводять до м’язової слабкості, можна розділити на кілька основних категорій: інфекційні, неврологічні, ендокринні, запальні, ревматологічні, генетичні, метаболічні, електролітно-індуковані або ятрогенні.

У дорослих поширеними причинами м’язової слабкості є прийом ліків, інфекції та неврологічні розлади. Вживання алкоголю або стероїдів може спричинити проксимальну слабкість із характерними фізичними та лабораторними результатами.

Інфекційні агенти, які найчастіше асоціюються з м’язовою слабкістю, включають грип і вірус Епштейна-Барра. Вірус імунодефіциту людини (ВІЛ) є менш поширеною причиною м’язової слабкості, але його слід враховувати у пацієнтів із супутніми факторами ризику або симптомами.

Неврологічні стани, які можуть спричинити слабкість, включають цереброваскулярні захворювання (інсульт, субдуральні/епідуральні гематоми), демієлінізуючі розлади (розсіяний склероз, синдром Гійєна-Барре) та нервово-м’язові розлади (міастенія, ботулізм).

Менш поширені хвороби, що призводять до мязової слабкості, включають міопатії, викликані ендокринними, запальними, ревматологічними синдромами та синдромами, пов’язаними з електролітними порушеннями. 

З ендокринних захворювань поширені захворювання щитовидної залози, але нечасто зустрічається тиреоїдна міопатія; у пацієнтів із м’язовою слабкістю та хронічною нирковою недостатністю слід запідозрити міопатію, пов’язану з порушенням функцій паращитовидних залоз. 

Запальні захворювання зазвичай спостерігаються у літніх людей і включають як проксимальну (поліміозит і дерматоміозит), так і дистальну міопатію.

Ревматологічні захворювання, що викликають слабкість, такі як системний вовчак і ревматоїдний артрит, можуть виникати у молодих і літніх людей. 

Порушення балансу калію є одними з найбільш поширених електролітних міопатій і можуть бути первинними (наприклад, при гіпокаліємічному або гіперкаліємічному періодичному паралічі) або вторинними (наприклад, при захворюваннях нирок або передозуванні інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту). Пацієнти, у яких є підозра на ці розлади, повинні пройти електрокардіографію для скринінгу серцевих наслідків.

Додаткові вибрані причини м’язової слабкості

Етіологія та патогенез

Міастенія клінічно пов’язана з пошкодженням ацетилхолінових рецепторів постсинаптичної мембрани специфічними комплементфіксуючими антитілами і активованими Т-клітинами (серопозитивна форма). При цьому автоантитіла  до холінорецепторів спрямовані на ряд детермінант, що знаходяться в різних місцях великої молекули ацетилхолінового рецептору. Але у 10-15% хворих на міастенію антитіла до ацетилхолінового рецептору не виявляються, що дозволяє виділити серонегативну форму.

В останні роки були ідентифіковані й інші синаптичні та позасинаптичні антигенні мішені, а також встановлена роль нейрогуморальної регуляції у розвитку міастенії.

У низці досліджень було встановлено, що у більшості хворих на міастенію виявляються антитіла до скелетних м’язів (до м’язового міозину), рівень в крові яких прямо пропорційно корелює з тяжкістю захворювання.

В останні роки була також сформована генетична теорія, яка пояснює появу поліклональних IgG антитіл, що мають каталітичну активність, внаслідок генетичної схильності.

Розвиток міастенії традиційно пов’язують з патологією тимуса. За даними Американського національного інституту неврологічних порушень та інсульту 10% пацієнтів з міастенією мають тимому і 70% мають гіперплазію тимуса,  що вказує на активну імунну відповідь.

Епідеміологія

За даними різних авторів, кількість випадків міастенії щорічно збільшується та досягає 14,2 – 20,3 випадків на 100 000 населення. Захворювання спостерігається переважно у жінок (3:1), а початок припадає на молодий вік (90% – до 40 років). У жінок дебют захворювання виникає раніше і  його перебіг більш важкий, ніж у чоловіків.

Клінічна картина

Найчастішими клінічними проявами міастенії є порушення функції екстраокулярної і бульбарної мускулатури, а також слабкість і стомлюваність м’язів тулуба і кінцівок.

Типовими симптомами міастенії є:

• різкий початок, залежність появи симптомів від перенесеного стресу;
• щоденна м’язова слабкість, що зростає протягом доби та під час фізичних навантажень, але зменшується у прохолодному кліматі та\або після відпочинку;
• симетричне ураження м’язів;
• посилення екстраокулярних симптомів при погляді перед собою, а особливо при перегляді телебачення;
• парез згиначів та розгиначів голови (симптом «падіння голови»);
• слабкість нижньої щелепи;
• слабкість при пережовуванні їжі, ринофонія, ринолалія;
  • Ринофонія (палатофонія, назалізація, гугнявість) – це дисфонічний розлад з порушенням тембру на кшталт гіпер- або гіпоназалізації.
  • Ринолалія – порушення тембру голосу та звуковимови, обумовлене анатомо-фізіологічними дефектами мовленнєвого апарату. При ринолалії артикуляція звуків відрізняється від норми, відтінок мовлення носовий.
• відсутність сенсорних порушень.

Діагностика захворювання

Повне клініко-неврологічне та загальномедичне обстеження з проведенням додаткових тестів:

1. Для очної форми:
   • Тест Сімпсона – хворий дивиться декілька хвилин вгору, при цьому у разі наявності міастенії з’являється чи посилюється птоз та диплопія.
   • CLT тест (Cogan Lid Twitch test) – опускання погляду донизу з поверненням його у вихідне положення супроводжується короткочасним різким посмикуванням повіки.
   • Ознака Когана: птоз зменшується після сильного зажмурювання очей (активація кругового м’яза ока), що приводить до «відпочинку» м’яза і підняття повік.
   • Тест на двоїння в очах при навантаженні (погляд у бік протягом >1 хвилини).
   •  Тест на моргання (відкрити/закрити очі).
   • Тест із льодовим пакетом (застосування пакета з льодом до птозованого ока протягом 2–5 хвилин зменшує птоз і офтальмопарез)
     • покладіть лід на птоз пацієнта → птоз покращується, низькі температури змінюють кінетику ацетилхолінестерази, знижуючи її активність, це збільшує кількість ацетилхоліну в синаптичній щілині
2. Для слабкості м’язів обличчя та бульбарної групи:
   • Обличчя, що гарчить при спробі посміхнутися.
   • Труднощі жування твердої їжі.
   • Посилення дизартрії та дизартрофонії під час підрахунку вголос.
   • Ринофонія/ринолалія і регургітація/аспірація їжі в ніс.
   • Кашель під час ковтання їжі.
3. Для слабкості м’язів, що беруть участь у акті дихання:
   • Задишка при фізичному навантаженні, ортопное
   • Використання допоміжної мускулатури в акті дихання
4. Для слабкості тулуба та кінцівок:
   • Слабкість згиначів та розгиначів голови («симптом падіння голови»).
   • Стиснення руки в кулак – посилення слабкості.
   • Витягування рук уперед – посилення слабкості.
   •  Утримання ноги у фіксованому положенні – посилення слабкості.

У 2001 році MGFA (Myathenia Gravis Foundation of America) була розроблена та впроваджена клінічна класифікація міастенії. На теперішній час завдяки своїй зручності вона широко використовується. Згідно цієї класифікації виділяють 5 варіантів (класів) захворювання:

Клас I. Очна форма. Будь-яка слабкість очних м’язів. Може бути слабкість закриття очей. Сила всіх інших м’язів збережена.

Клас II. Легка м’язова слабкість (крім очних м’язів). Може супроводжуватися слабкістю очних м’язів будь-якої  вираженості.

Клас IIA. Домінує слабкість мускулатури кінцівок та/або аксіальної мускулатури. Може супроводжуватися менш  вираженою слабкістю орофарингіальної мускулатури.

Клас IIВ. Домінує ураження орофарингіальної мускулатури і / або дихальної мускулатури. Може також включати менш виражене або еквівалентне ураження мускулатури кінцівок та / або аксіальної мускулатури.

Клас III. Помірна м’язова слабкість (крім очних м’язів). Може супроводжуватися слабкістю очних м’язів будь-якої  вираженості.

Клас IIІA. Домінує слабкість мускулатури кінцівок та/або аксіальної мускулатури. Може супроводжуватися менш вираженою слабкістю орофарингіальної мускулатури.

 Клас IIІВ. Домінує ураження орофарингіальної мускулатури і/або дихальної мускулатури. Може також включати менш виражене або еквівалентне ураження мускулатури кінцівок та /або аксіальної мускулатури.

Клас IV. Виражена м’язова слабкість (крім очних м’язів). Може супроводжуватися слабкістю очних м’язів будь-якої вираженості.

Клас IVA. Домінує слабкість мускулатури кінцівок та/або аксіальної мускулатури. Може супроводжуватися менш вираженою слабкістю орофарингіальної мускулатури.

Клас IVВ. Домінує ураження орофарингіальної мускулатури і/або дихальної мускулатури. Може також включати менш виражене або еквівалентне ураження мускулатури кінцівок та /або аксіальної мускулатури.

Клас V. Інтубація, що супроводжується / не супроводжується механічною вентиляцією, крім рутинного післяопераційного ведення. При використанні назогастрального зонда без інтубації пацієнтів відносять до класу IVB.

Також використовується кількісний тест оцінки тяжкості перебігу міастенії QMGS (2000)

Кількісний тест оцінки тяжкості перебігу міастенії QMGS (2000)

Едрофонію хлорид (Tensilon test) – використовується тільки у пацієнтів з птозом або офтальмопарезом, що дозволяє спостерігати покращення м’язової сили. Едрофоній є інгібітором ацетилхолінестерази, який має короткий термін дії, це збільшує кількість ацетилхоліну в синаптичній щілині, також можна використовувати для моніторингу лікування піридостигміном. Зменшення слабкості свідчить про те, що рівень ацетилхоліну є субтерапевтичним, а посилення слабкості вказує на те, що рівні ацетилхоліну є надтерапевтичними. В Україні не використовують ендорфонію гідрохлорид, замість нього використовують прозерин. Тест проводиться тільки після оцінки клінічної картини та неврологічного статусу, проведення оцінки за шкалами.

Проведення фармакологічної проби з прозерином (піридостигміном) шляхом підшкірного введення 1-2 мл препарату призводить до покращення симтоматики.

Ускладнення

Міастенічні кризи  – загрозливі для життя загострення генералізованої форми міастенії з дихальною недостатністю, тяжким порушенням ковтання, загрозою аспірації і високим ступенем прогресуючої м’язової слабкості, вегетативними порушеннями та порушеннями свідомості.

Холінергічна криза – це стан, що має особливий механізм розвитку, зумовлений надлишковою активацією нікотинових і мускаринових холінорецепторів внаслідок передозування антихолінестеразними препаратами. При цьому типі кризу, поряд з розвитком генералізованої слабкості м’язів, формується весь комплекс побічних холінергічних ефектів. Протягом доби або кількох днів стан хворих погіршується, наростає слабкість і стомлюваність, пацієнт не витримує колишнього інтервалу між прийомами антихолінестеразних препаратів, з’являються окремі ознаки холінергічної інтоксикації, потім, після чергової ін’єкції або ентерального прийому антихолінестеразних препаратів (на піку їх дії – зазвичай через 30–40 хвилин), розвивається картина кризу, що симулює міастенічні розлади. Складність диференціальної діагностики холінергічного кризу полягає в тому, що в усіх його випадках наявна генералізована м’язова слабкість із бульбарними і дихальними порушеннями, котрі спостерігаються і при міастенічному кризі. Допоміжною в діагностиці є наявність різних холінергічних проявів, ознак хронічної холінергічної інтоксикації за даними анамнезу. Діагноз холінергічного кризу ґрунтується на парадоксальному зниженні м’язової сили (без попередньої провокації фізичним зусиллям) у відповідь на звичайну або збільшену дозу антихолінестеразних препаратів.

Існують також змішані кризи, але в клінічній практиці вони зустрічаються дуже рідко. Змішаний криз в клінічній практиці спостерігають найчастіше. Труднощі його діагностики полягає в тому, що він поєднує в собі всі клінічні риси міастеничного і холінергічного кризів, що описані вище. Це найважчий варіант вітальних порушень у хворих на міастенію. У літературі комбінований криз називають ламким (brittle) внаслідок протилежності механізмів дії, що лежать в його основі. З одного боку, хворий потребує негайного прийому антихолінестеразних препаратів, а з іншого – він не переносить їх, і його стан погіршується після їх введення.

Провісниками змішаних кризів є приховані або явні ознаки хронічної холінергічної інтоксикації, що описані вище. У клінічному перебігу змішаних кризів виділяють 2 фази:

• перша – міастенічна – проявляється збільшенням бульбарних і дихальних порушень, генералізацією рухових розладів і адекватною реакцією на прийом антихолінестеразних препаратів;
• друга – холінергічна – характеризується клінічними проявами холінергічного кризу.

Особливість розподілу рухових розладів в період змішаного кризу полягає в тому, що при повній функціональній неспроможності краніобульбарної і дихальної мускулатури сила м’язів рук і ніг може бути знижена незначно. Крім того, звертає увагу неоднакова оборотність рухових порушень в різних м’язових групах на тлі прийому антихолінестеразних препаратів. Так, їх введення може істотно зменшувати рухові порушення тулубової локалізації і практично не впливати на стан краніобульбарної і дихальної мускулатури.

Лабораторна діагностика

1. Рутинне лабораторне обстеження (клінічний аналіз крові, сечі, біохімічний аналіз крові), для проведення диференційної діагностики з іншою соматичною патологією та/або для виявлення ускладнень міастенії.
2. Дослідження функції щитовидної залози (ТТГ, Т3, Т4, анти-ТПО)
3. Імунологічне дослідження крові:
   • виявлення антитіл (АТ) до ацетилхолінових рецепторів (АХР);
     1. при негативному тесті (АТ до АХР не виявлені), визначення АТ до м’язово – специфічної тирозинкінази (MuSK-Ab);
   • визначення антитіл до титину, що можуть виявлятися задовго до перших мінімальних проявів з боку тимусу;
   • Визначення LRP4 (білок 4, пов’язаний з рецепторами ліпопротеїнів низької щільності), якщо інші АТ негативні

Інструментальні методи дослідження

• Електрофізіологічні методи (електронейроміографія)  – визначення декремент-тесту (перед обстеженням відміняють прийом антихолінестеразних препаратів).

Серійна стимуляція нерва у пацієнта з легкою формою генералізованої міастенії. (A) Запис із м’яза, що відводить мізинець, при 3 Гц супрамаксимальній стимуляції ліктьового нерва. (B) Запис із трапецієподібного м’яза при 3 Гц супрамаксимальної стимуляції спінального корінця додаткового нерва. На рис. B видно виражену декрементну відповідь. Джерело — Mills KR. Specialised electromyography and nerve conduction studies. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005 Jun;76 Suppl 2(Suppl 2):ii36-40.

• СКТ або МРТ грудної клітини, щоб виключити тимому
• Спірометрія (при генералізованих формах)

Необов’язкові методи дослідження: МРТ головного мозку, ліквородіагностика, біопсія м’язів, використання онкопротоколу обстеження.  Використовуються, коли діагноз міастенія не підтверджується.

Діагностичний алгоритм при різних патогенетичних варіантах міастенії. AchR — ацетилхоліновий рецептор; АХП — антихолінестеразний препарат; LRP4 — білок 4, пов’язаний з рецепторами ліпопротеїнів низької щільності; MuSK — м’язово-специфічна тирозинкіназа; RyR — ріанодиновий рецептор; ССН — серійна стимуляція нерва; ОВ-НМГ — одноволоконна нейроміографія; СП — серопозитивний; СН — серонегативний.
Джерело — Mantegazza R, Cavalcante P. Diagnosis and treatment of myasthenia gravis. Curr Opin Rheumatol. 2019 Nov;31(6):623-633.

Диференційна діагностика

Диференційну діагностику міастенії проводять з наступними захворюваннями:

1. Прогресуюча над’ядерна офтальмоплегія
2. Ендокринна офтальмопатія
3. Спино- та оливоцеребелярна дегенерація
4. Розсіяний склероз
5. Синдром Фішера
6. Синдромом Толоси-Ханта
7. Порушення мозкового кровообігу
8. Стовбурові пухлини
9.  Енцефаліти
10.  Боковий аміотрофічний склероз
11.  Міопатія
12. Синдром Гійєна-Барре
13.  Токсичне ураження нервово-м’язової передачі (наприклад, дифтерійної, медикаментозної етіології)
14.  Отруєння ботулотоксином
15.  Синдром Ламберта-Ітона

Диференціальна діагностика міастенії проводиться з кількома групами захворювань:

1. При порушенні функцій зовнішніх м’язів очей – з прогресуючою над’ядерною офтальмоплегією, окулофарингеальною м’язовою дистрофією, ендокринною офтальмопатією, спіно- та оливоцеребелярною дегенераціями, розсіяним склерозом, синдромом Фішера, синдромом Толоси-Ханта, мітохондріальними цитопатіями та ін. Прогресуюча над’ядерна офтальмоплегія різниться від міастенії відсутністю птозу і стійким характером обмеження очних яблук. Специфічною ознакою є феномен “лялькових очей”. Виявляють також ознаки недостатності функцій екстрапірамідної системи. Міастенічний синдром у вигляді слабості та втомлюваності м’язів нерідко спостерігають при розсіяному склерозі, однак наявність супутніх мозочкових і пірамідних симптомів, вираженість патологічних рефлексів, симптом ураження зорового й інших черепних нервів, зниження черевних рефлексів, тазові та чутливі порушення, специфічна реакція до спеки і холоду, флюктуація симптомів, дані додаткових досліджень (ділянки демієлінізації на МРТ, зміни на очному дні та ін.) дають можливість виключити міастенію.

2. При порушенні функцій бульбарних м’язів і лицевої мускулатури – з інсультами, стовбуровими пухлинами й енцефалітами, для яких типові виражені загальномозкові симптоми, а також відсутність динамічності порушень і реакції на введення антихолінестеразних препаратів. Іноді значні труднощі виникають при диференціальній діагностиці міастенії та бокового аміотрофічного склерозу (БАС), при якому в деяких випадках можливі не тільки клінічні симптоми міастенії, а й порушення нервово-м’язової передачі й реакція на введення антихолінестеразних препаратів. У таких випадках правильний діагноз можна поставити тільки після нейроміографії, що виявляє при БАСі ознаки денервації і реіннервації, а також наявність великої кількості характерних потенціалів фасцикуляцій.

3. При переважно скелетній слабості – з різними міопатіями і міопатичними синдромами, синдромом Гійєна-Барре (СГБ), токсичним ураженням нервово-м’язової передачі (наприклад, дифтерійної, медикаментозної), отруєнні ботулотоксином, синдромом Ламберта-Ітона. Дихальні розлади і кризи при міастенії слід диференціювати з СГБ, для якого характерна арефлексія, зміни в лікворі, відсутність порушень нервово-м’язової передачі й реакції на введення антихолінестеразних препаратів. Слабість м’язів тулуба і кінцівок у хворих на міастенію диференціюють із різними формами вроджених і набутих міопатій. Міопатичний процес, як правило, характеризується відмінним від міастенії характером розподілу рухових розладів: відсутністю (за рідкісними винятками) ознак ураження екстраокулярних і бульбарних м’язів, дихальних порушень; частіше супроводжується зниженням або відсутністю сухожильних рефлексів, різним ступенем вираженості м’язових атрофій.

Клінічні симптоми, що нагадують міастенію, можливі й при інших формах порушення нервово-м’язової передачі, зокрема, синдромі Ламберта-Ітона і ботулізмі. Причому якщо для першого не типові екстраокулярні, бульбарні й дихальні порушення, то саме вони становлять основне клінічний ядро ботулізму. Характерні для синдрому Ламберта-Ітона слабість і стомлюваність м’язів тулуба і кінцівок при ботулізмі виявляють порівняно рідко. Для обох форм характерна гіпо- або арефлексія. Ефект від введення антихолінестеразних препаратів при синдромі Ламберта-Ітона мінімальний, а при ботулізмі відсутній. Порушення нервово-м’язової передачі в таких пацієнтів характеризуються зниженням початкової амплітуди М-відповіді та її істотним збільшенням у процесі високочастотної стимуляції (інкремент) або після максимального довільного зусилля.

Загалом слід підкреслити, що головна відмінність міастенії від інших патологій нервової системи – динамічність симптомів і позитивна реакція на введення антихолінестеразних препаратів. За твердженням відомого американського невролога Р. П. Лайсека, “будь-якого хворого з флюктуючою слабістю м’язів, особливо якщо вона пов’язана з ураженням м’язів, що іннервуються черепними нервами, і не супроводжується порушенням чутливості й рефлексів, слід розглядати як потенційного хворого на міастенію доти, доки діагноз міастенії не буде спростований усіма іншими дослідженнями”.

Диференційна діагностика при міастенії

Очну форму міастенії слід диференціювати з прогресуючою над’ядерною офтальмоплегією. В таблиці наведені характеристики, які допоможуть при проведенні диференційного діагнозу:

При порушенні функції очних м’язів у пацієнтів з  слід проводити диференційну діагностику між міастенією та окулофарингеальною м’язовою дистрофією. Обидва захворювання можуть включати слабкість у певних групах м’язів, але вони мають відмінні характеристики та можуть бути диференційовані різними способами. Ось деякі моменти, які слід враховувати:

Відрізнити ендокринну офтальмопатію і міастенію  іноді може бути складно через схожість симптомів. Однак є певні ознаки, які можуть допомогти відрізнити ці два захворювання. При проведенні диференціальної діагностики слід враховувати наступні дані:

При наявності офтальмоплегії у хворих слід проводити диференційну діагностику між міастенією і синдромом Толоса-Ханта. Наступні характеристики захворювань допоможуть у цьому:

Інші причини м’язової слабкості:

Порушення мозкового кровообігу

Основною скаргою пацієнтів з міастенією є м’язова слабкість не тільки кінцівок, а й окулярної, лицевої та жувальної мускулатури, що також може спостерігатися і при порушеннях мозкового кровообігу. Але, на відміну від міастенії, порушення мозкового кровообігу характеризуються частіше одностороннім, контрлатеральним спастичним геміпарезом, одностороннім ураженням ЧМН та порушенням чутливості, тоді як при міастенії спостерігається симетричне ураження м’язів та не спостерігається порушення чутливості та спастичності. Також симптоми міастенії добре коригуються при введенні пiридостигмiну бромiду, тоді як при порушеннях мозкового кровообігу пiридостигмiну бромiд не призводить до покращення стану.

Сидром Ламберта-Ітона

Синдром Ламберта-Ітона частіше розвивається на тлі раку (найчастіше дрібноклітинної карциноми легень), описаний і при аутоімунних захворюваннях. Характерна підвищена стомлюваність м’язів ніг та тазу з подальшим поширенням на м’язи тулуба та рук, тоді як при міастенії маніфестацією захворювання частіше очна форма. Чутливість до прозерину та піридостигміну низька. Типовий феномен впрацьовування – наростання м’язової сили у процесі фізичного навантаження. Окорухові порушення спостерігаються рідко.

Міопатія

Міопатичний процес, як правило, характеризується відмінним від міастенії характером розподілу рухових розладів: відсутністю (за рідкісними винятками) ознак ураження екстраокулярних і бульбарних м’язів, дихальних порушень; частіше супроводжується зниженням або відсутністю сухожильних рефлексів, різним ступенем вираженості м’язових атрофій.

Розсіяний склероз

Міастенічний синдром у вигляді слабості та втомлюваності м’язів нерідко спостерігають при розсіяному склерозі, однак наявність супутніх мозочкових і пірамідних симптомів, вираженість патологічних рефлексів, симптом ураження зорового й інших черепних нервів, зниження черевних рефлексів, тазові та чутливі порушення, специфічна реакція до спеки і холоду, флюктуація симптомів, дані додаткових досліджень (ділянки демієлінізації на МРТ, зміни на очному дні та ін.) дають можливість виключити міастенію.

Прогресуюча над’ядерна офтальмоплегія

Очну форму міастенії слід диференціювати з прогресуючою над’ядерною офтальмоплегією. Однак, прогресуюча над’ядерна офтальмоплегія різниться від міастенії відсутністю птозу і стійким характером обмеження очних яблук. Специфічною ознакою є феномен “лялькових очей”. Виявляють також ознаки недостатності функцій екстрапірамідної системи.

Гіпертиреоз

Скарги на м’язову слабкість, диплопію також можуть спостерігатися при гіпотиреозі, як і при міастенії. Однак, для міастенії не характерно наявність екзофтальму, втрата ваги і волосся, порушення менструального циклу. При гіпертиреозі спостерігається ураження щитовидної залози, а при міастенії – тимусу.

Диференційна діагностика між розсіяним склерозом і міастенією є важливою, оскільки обидва захворювання можуть включати неврологічні симптоми та мати схожі ознаки. Ось деякі моменти, які слід враховувати для диференціальної діагностики:

Основною скаргою пацієнтів з міастенією є м’язова слабкість не тільки кінцівок, а й окулярної, лицевої та жувальної мускулатури, що також може спостерігатися і при порушеннях мозкового кровообігу. При проведенні диференційної діагностики допоможуть наступні характеристики захворювань:

Диференційна діагностика бокового аміотрофічного склерозу (БАС) та міастенію може бути складною, оскільки обидва захворювання можуть призводити до  м’язової слабкість. Ось деякі моменти, які слід враховувати для диференціальної діагностики:

Важливо проводити диференційну діагностику між міопатією та міастенією, оскільки обидва захворювання можуть включати м’язову слабкість, але вони мають різні основні механізми. Ось деякі моменти, які слід враховувати для диференціальної діагностики:

Важливо розрізняти синдром Гійєна-Барре  і міастенію, оскільки обидва захворювання можуть включати м’язову слабкість і є аутоімунними за своєю природою. Ось деякі моменти, які слід враховувати для диференціальної діагностики:

Важливо розрізняти міастенію і ботулізм, оскільки обидва захворювання можуть викликати м’язову слабкість, але мають різні причини. Ось деякі моменти, які слід враховувати для диференціальної діагностики:

Клінічні симптоми, що нагадують міастенію, можливі й при інших формах порушення нервово-м’язової передачі, зокрема, синдромі Ламберта-Ітона. При проведенні диференційної діагностики слід враховувати наступне:

Загалом слід підкреслити, що головна відмінність міастенії від інших патологій нервової системи — динамічність симптомів і позитивна реакція на введення антихолінестеразних препаратів. За твердженням відомого американського невролога Р. П. Лайсека, “будь-якого хворого з флюктуючою слабістю м’язів, особливо якщо вона пов’язана з ураженням м’язів, що іннервуються черепними нервами, і не супроводжується порушенням чутливості й рефлексів, слід розглядати як потенційного хворого на міастенію доти, доки діагноз міастенії не буде спростований усіма іншими дослідженнями”.

Лікування

ПОЧАТКОВИЙ ПЛАН ЛІКУВАННЯ

– Вибір стаціонарного лікування: У випадках виражених бульбарних порушень на ранніх стадіях захворювання, низької життєвої ємності легень, дихальних порушень або прогресуючого погіршення.

– Вибір амбулаторного лікування: У випадках очних порушень, легкої або помірної слабості кінцівок та легких бульбарних розладів.

Симптоматична терапія – піридостігмін 60 мг 3-4 рази на добу (початкова доза становить 30 мг) з індивідуальним підбором дозування препарату.

Імуносупресивна терапія. Застосовується при генералізованих та очних формах, при яких неможливо контролювати захворювання за допомогою симптоматичної терапії.

• кортикостероїди (КС) – преднізолон та метилпреднізолон (небажано використовувати дексаметазон. Дексаметазон зменшує терапевтичний ефект антихолінестеразних засобів (прозерин, неостигмін), які застосовуються при міастенії). Терапія низькими дозами кортикостероїдів очної форми міастенії може знизити ризик генералізації. Приклад схеми дозування преднізолону – щотижневе підвищення дози 10-20-30-40-60 мг (1 мг на кг маси тіла) до зникнення симптоматики з можливим подальшим щотижневим зменшенням дози. Клінічна ефективність настає через 3-6 тижнів;
• азатіоприн – препарат першого вибору, єдиний схвалений  імунодепресант для лікування міастенії. Дозування – 1 тиждень 50 мг на добу, 2 тиждень 100 мг на добу, 3 тиждень – 150-200 мг на добу (цільова доза 2-2,5 мг на кг маси тіла).
• мікофенолат  – призначається при відсутності ефекту від азатіоприну.
• ретуксимаб слід розглядати як варіант ранньої терапії у пацієнтів із MuSK-Ab+ MG, які мають незадовільну відповідь на початкову імунотерапію.
• екулізумаб слід розглянути при лікуванні тяжкого, рефрактерного, генералізованого AChR-Ab+. Додатково досліджується.

Оперативне лікування – тимектомія

• проводиться при наявності тимоми;
• у хворих на нетимоматозну генералізовану МГ з AChR-Ab віком 18–50 років тимектомію слід розглянути на ранніх стадіях захворювання, щоб покращити клінічні результати та мінімізувати потребу в імунотерапії та потребу в госпіталізації через загострення захворювання;
• тимектомію слід наполегливо розглянути у пацієнтів з AChR-Ab+ генералізованою MG, якщо вони не відповідають на початкове адекватну імунотерапію або мають нестерпні побічні ефекти від цієї терапії;
• тимектомія при МГ є плановою процедурою, і її слід виконувати, коли стан пацієнта стабільний і вважається безпечним для проведення процедури, коли післяопераційний біль і механічні фактори можуть обмежити дихальну функцію.

Початкове лікування очної міастенії

1. Розпочати прийом піридостигміну.
2. У випадках позитивного результату дослідження антитіл до АХР в сироватці крові та віку пацієнта менше 45 років: одразу розглянути можливість тимектомії.
3. При наявності симптоматики, не дивлячись на прийом піридостигміну, розпочати прийом преднізолону за альтернуючою схемою (через день).
4. Якщо симптоматика відновлюється на тлі зниження добової дози преднізолону до нижньої межи 7,5-10 мг (або до 15-20 мг при прийомі препарату за альтернуючою схемою), необхідно розглянути можливість імуносупресивної терапії.

Початкове лікування генералізованої міастенії

1. Розпочати прийом піридостигміна.
2. При позитивному результаті дослідження антитіл до АХР в сироватці крові та віку пацієнта менше 45 років: розглянути тимектомію.
3. Якщо наявні симптоми міастенії, незважаючи на піридостигмін, розпочніть прийом преднізолона (зазвичай призначають через день).
4. Якщо після відміни преднізолона в дозі 7,5–10 мг/добу (або 15–20 мг через день) або при більшій дозі виникає рецидив, призначте імуносупресанти. Імуносупресанти також можна застосовувати для пацієнтів із побічними ефектами, пов’язаними з прийомом низьких доз кортикостероїдів.

Оцінка та ведення пацієнта з рецидивуючою міастенією

Визначте, чи погіршення стану пацієнта є рецидивом міастенії, побічним ефектом лікування або іншим станом?

Чи погіршення стану викликано інтеркурентною інфекцією (найпоширеніша причина рецидиву після зниження дози препаратів)?

Чи приймав пацієнт лікарські засоби, що викликають міастенічну слабкість? (наприклад, антибіотики, бета-блокатори)?

Чи є погіршення наслідком змін в лікуванні, зокрема відміни стероїдів?

Якщо можна знайти причину погіршення міастенії, то необхідно її усунути.

Пацієнтів з погіршенням міастенії необхідно повернути до протоколу збільшення дози стероїдів, збільшуючи преднізолон допоки симптоми не будуть контрольовані до цільової дози 1,5 мг/кг або 100 мг через день для генералізованої міастенії та 0,75 мг/кг або 50 мг через день для очної міастенія.

Якщо рецидив стався при застосуванні дози преднізолона вище 15–20 мг через день у пацієнтів, які отримували лікування без застосування азатіоприна, то азатіоприн слід розпочати відповідно до описаного вище протоколу.

 Якщо міастенія погіршилася в результаті відміни прийому стероїдів у пацієнта, який отримує азатіоприн, то рецидив міг бути результатом занадто короткого періоду прийому азатіоприна до досягнення максимальної ефективності або занадто низької дози. У такому випадку слід підвищувати дозу преднізолона відповідно до протоколу до того, поки не відновиться контроль над симптомами. Відповідно до протоколу, потім дозу преднізолона необхідно знижувати до найменшої ефективної дози. Якщо це більше 20 мг через день, необхідна оцінка фахівця з лікування міастенії.

Стаціонарне лікування міастенії

1. Пацієнт повинен бути госпіталізований у випадку значних бульбарних симптомів, зниження показника життєвої ємності легень, респіраторних симптомів або прогресуючого погіршення.
2. Обов’язковою є оцінка функції ковтання спеціалістом з розладів мови.
3. Обов’язковою є систематична оцінка життєвої ємності легень.
4. Внутрішньовенне застосування імуноглобулінів при тяжких бульбарних та респіраторних симптомах 1-2 г/кг загальна доза. Цю дозу можна призначити по 0,5 г/кг протягом 2 днів, або 0,4 г/кг протягом 5 днів. Якщо симптоми персистують незважаючи на використання внутрішньовенних імуноглобулінів, необхідна консультація спеціаліста з міастенії щодо можливості застосування другої дози імуноглобулінів або застосування плазмафереза.

Лікування кризів при міастенії

Згідно з сучасними уявленнями, патофізіологічні механізми розвитку кризів при міастенії пов’язані з різними варіантами зміни щільності та функціонального стану холінорецепторів внаслідок їх автоімунного ураження. Відповідно до цього лікування кризів має бути спрямоване на компенсацію порушень нервово-м’язової передачі й корекцію імунних розладів.

1. Штучна вентиляція легенів (ШВЛ)

Розвиток кризів передбачає як перший захід необхідність забезпечення адекватного дихання за допомогою примусової ШВЛ. У кожному конкретному випадку питання про переведення пацієнта на ШВЛ вирішується на підставі даних клінічної картини (порушення ритму і глибини дихання, ціаноз, збудження, втрата свідомості, участь у диханні допоміжної мускулатури, зміна величини зіниць, відсутність реакції на введення антихолінестеразних препаратів та ін.), а також об’єктивних показників, що відображають газовий склад крові, насичення гемоглобіну киснем, кислотнолужний стан (КОС) та ін. (ЧДР – понад 40 за 1 хв., ЖЄЛ менше 20 мл/кг, РаО2 нижче 60 мм рт. ст., РаСО2 вище 60 мм рт. ст., рН близько 7,2, Нb О2 нижче 70–80%).

Однією з проблем є адаптація хворого до респіратора, тому що невідповідність дихальних циклів пацієнта і респіратора може призвести до погіршення його стану. Рекомендуються певні дії для синхронізації самостійного дихання хворого і дихальних циклів респіратора або пригнічення дихання пацієнта в разі неможливості синхронізації:

 1) на тлі помірної гіпервентиляції при 120–150% індивідуально добирають параметри вентиляції:

• мінімальний обсяг вдиху (МОВ),
• дихальний об’єм (ДО),
• ЧД,
• оптимальних співвідношень тривалості вдиху і видиху,
• швидкості вдування газової суміші,
• тиск на вдиху і видиху.

Синхронізація вважається досягнутою, якщо дихальні цикли пацієнта і апарата повністю збігаються;

2) медикаментозне пригнічення активності дихального центру шляхом внутрішньовенного введення наркотичних анальгетиків (морфіну та ін.), а також застосування натрію оксибутирату (40–50 мг/кг), який розслаблює поперечно-смугасту мускулатуру.

Проведення ШВЛ вимагає ретельного контролю роботи респіраторів, особливого догляду за хворими, своєчасного вжиття заходів щодо профілактики можливих ускладнень. Основними вимогами при проведенні ШВЛ є:

1) забезпечення прохідності дихальних шляхів (контроль положення інтубаційної трубки, своєчасна аспірація вмісту трахеобронхіального дерева, інгаляція муколітичних, антибактеріальних препаратів, вібраційний масаж грудної клітки);

2) періодичний контроль ДО, пікових тисків вдиху і видиху, МОВ, газового складу крові. Особливого значення набуває моніторний контроль із застосуванням пристроїв, що сигналізують про відхилення від заданих параметрів;

3) регулярна реєстрація основних показників функції кровообігу (артеріальний тиск, центральний венозний тиск, серцевий викид, загальний периферичний опір);

4) систематичний контроль рівномірності вентиляції легень (аускультація, рентгенографія);

5) регулярна реєстрація температури тіла, контроль діурезу та балансу рідин;

6) при тривалій ШВЛ — раціональне парентеральне або зондове харчування, контроль діяльності кишечнику, профілактика інфекції сечових шляхів, пролежнів;

7) профілактика ускладнень, пов’язаних із тривалим перебуванням інтубаційної або трахеостомічної трубки в дихальних шляхах (ларингіти, трахеобронхіти, пролежні, ерозійні кровотечі);

8) своєчасне переведення пацієнта на самостійне дихання при ретельній оцінці основних показників, які свідчать про адекватність спонтанного дихання.

Плазмаферез

Найбільш ефективним лікувальним заходом при розвитку міастенічних і холінергічних кризів є виконання обмінного плазмаферезу. Метод плазмаферезу ґрунтується на заборі крові з ліктьової або однієї з центральних вен з подальшим її центрифугуванням, відділенням формених елементів і заміною плазми або на донорську, або на штучну плазму. Ця процедура призводить до швидкого поліпшення стану хворих. Можливе повторне вилучення плазми протягом кількох днів або через день.

Обстеження хворого повинно включати:

1) оцінку стану життєво важливих функцій;
2) повний клінічний аналіз крові (в тому числі тромбоцитів і гематокриту);
3) визначення групи крові і резус-фактору;
4) реакцію Вассермана, ВІЛ-носійство, австралійський антиген;
5) загальний білок, білкові фракції;
6) основні показники згортання периферичної та венозної крові;
7) клінічний аналіз сечі.

Премедикація призначається за показаннями і включає анальгетики, антигістамінні препарати.

Залежно від показань застосовують плазмаферез центрифужний (ручний або апаратний), фільтраційний (апаратний), плазмаферез у поєднанні з плазмасорбцією. Маніпуляції виконуються в операційній або реанімаційній палаті, обладнаній і оснащеній відповідно до вимог ведення хворих, що перебувають у критичному стані, в якій наявна лікувальна апаратура, відповідні медикаменти й інфузійні середники, є можливість проведення серцеволегеневої реанімації.

При дискретному плазмаферезі забір крові й поділ плазми виконуються окремо, для чого кров забирається в великий мішок “Гемакон 500/300” і після негайного центрифугування в центрифузі 15 хв ручним плазмаекстрактором плазма переводиться в малий мішок “гемакону”. Частина клітинної маси, що залишилася у великому мішку, ресуспендуєтся в фізіологічному кровозаміннику й повторно вливається хворому.

Після реінфузії клітинної суспензії виконуються повторні забір крові в новий “Гемакон 500/300” і центрифужна обробка нової дози крові з відділенням плазми й реінфузією еритроцитів. Загальна доза вилученої плазми у хворого цим методом становить 500–1500 мл. Кратність і частота операцій визначаються особливостями стану хворого.

Апаратний плазмаферез виконують на фракціонаторі крові безперервної дії з системою одноразових магістралей. Підготовка і виконання екстракорпоральної маніпуляції здійснюються відповідно щодоінструкції до певного типу апаратів.

При тяжких міастенічних/холінергічних кризах у хворих з вираженими бульбарними порушеннями та іншими розладами ефективно застосовувати плазмообмін. Високий обсяг плазмаексфузії при плазмообміні повинен бути компенсований під час маніпуляції (або негайно після її закінчення) інфузійною терапією, програма якої може включати не тільки кристалоїди, колоїди, а й нативну донорську плазму, розчини альбуміну.

Як альтернатива інтенсивному плазмаферезу і плазмообміну при лікуванні міастенії використовується кріопреципітація. Для її застосування розроблено концепцію “плазмообміну на аутоплазму”. Суть її полягає в використанні для плазмообміну специфічно обробленої (кріосорбція, кріопреципітація) автоплазми хворого, отриманої під час попередньої маніпуляції. При цьому підвищується селективність екстракорпорального втручання, і велика частина плазмових компонентів повертається хворому.

У випадках порушення білкового обміну і дефіциту інфузійних середовищ, що містять донорські білки, в екстракорпоральний контур для плазмаферезу включається сорбційна колонка і виконується плазмосорбція. Як правило, плазмаферез проводиться курсом 1–2 тижні з кратністю 2–5 маніпуляцій. Переривчастий плазмаферез приводить до клінічного поліпшення після проведення 3–4 сеансів. Ефективність безперервного плазмаферезу, незважаючи на великі можливості щодо обсягу замінної плазми, істотно не відрізняється від переривчастого. Тривалість поліпшення стану хворих після виконання обмінного плазмаферезу коливається від 2 тижнів до 2–3 місяців.

Протипоказанням для застосування плазмаферезу є наявність пневмонії або інших запальних процесів.

Особливості симптоматичного лікування міастенічного кризу антихолінестеразними препаратами

Після того, як хворий протягом 24 годин перебував на ШВЛ, на наступну добу рекомендовано зробити хворому пробу з антихолінестеразним агентом з урахуванням початку дії препарату і відключити від апарата ШВЛ (не екстубуючи!). Потім слід оцінити ефективність самостійного дихання.

Якщо протягом 1,5–2 годин пацієнт дихає самостійно, процедуру використання непрямих холіноміметиків необхідно повторити 3–4 рази протягом доби.

Якщо результат позитивний, хворого екстубують. Якщо функція дихання залишається недостатньою й ефект від введення антихолінестеразних ліків нетривалий, то хворого підключають до апарата ШВЛ. До наступної доби неостигмін та його аналоги не вводять!

Вищеописані дії слід повторити наступної доби. Якщо протягом 3–4 діб позитивного ефекту (самостійне дихання) не спостерігається, хворому необхідно накласти трахеостому для виключення пролежня трахеї.

У міру відновлення життєво важливих функцій дихання і ковтання пацієнта відключають від апарата ШВЛ і призначають плановий прийом інгібіторів холінестерази.

Особливості симптоматичного лікування холінергічного кризу

Перш за все слід припинити введення антихолінестеразних препаратів і призначити 0,5–1 мл 0,1% розчину атропіну в/в у фізіологічному розчині натрію хлориду повторно, з проміжками 1–1,5 год, до появи розширення зіниць і сухості в роті. Вводять також реактиватори холінестерази – 1 мл 15% розчину дипіроксиму п/ш і в/м. Поряд з атропіном можна використовувати й інші холінолітики (наприклад амізил).

Під час ведення пацієнтів із міастенією та міастенічним кризом треба пам’ятати про лікарські засоби, що можуть погіршувати перебіг захворювання. Ятрогенний фактор, як провокуючий розвиток захворювання, за частотою поступається лише інфекційним захворюванням. Він може не тільки викликати дебют та рецидив хвороби, але й стати причиною виникнення важкого МК з летальним результатом

Лікарські засоби, яких слід уникати або використовувати з обережністю у хворих на міастенію

Слід зазначити, що прийом багатьох лікарських засобів пов’язаний з погіршенням перебігу міастенії. Однак зазначені комбінації не обов’язково означають, що ці лікарські засоби ніколи не слід призначати під час її лікування. Ускладнення часто є рідкісними або випадковими. Слід враховувати клінічну оцінку та співвідношення ризику та користі лікарського засобу, коли це вважається важливим для лікування пацієнта.

Вище перераховано лікарські засоби, що мають найпереконливіші докази, які пов’язані з погіршенням перебігу МГ. Коментар робочої групи: Лікар повинен проінформувати пацієнта про необхідність повідомляти іншим фахівцям про діагноз міастенії

Лікар обов’язково повинен проінформувати пацієнта про необхідність повідомляти іншим фахівцям про діагноз міастенії.

Пацієнтам необхідно рекомендувати навантаження на рівні помірної фізичної активності, відпочинок ввечері, уникати перебування на сонці. Пацієнти, які тривало приймають препарати кортикостероїдів, доцільно проводити моніторинг глікозильованого гемоглобіну раз на 4 місяці, а також слід рекомендувати дотримуватися низьковуглеводної дієти.

Прогноз

Прогноз для хворого міастенією при своєчасній діагностиці і кваліфікованому лікуванні сприятливий. Використання імуномодулюючої терапії стало головним фактором у покращенні прогнозу для пацієнтів з міастенією за останні роки.

Більшість пацієнтів із міастенією мають майже нормальну тривалість життя за сучасних методів лікування. П’ятдесят років тому рівень смертності від міастенічного кризу становив приблизно 50-80%, а зараз він значно знизився до 4,47%.

Навчання пацієнтів

Пацієнтам важливо підкреслити важливість уникнення таких провокуючих факторів, як інфекції, надмірне навантаження, емоційний стрес, загострення хронічних захворювань і ліків (аміноглікозидів, фторхінолонів, бета-блокаторів). Пацієнтам рекомендується приймати ліки відповідно до інструкцій і уникати прийому нових ліків без узгодження з медичним працівником. Пацієнтів також слід поінформувати про різні ускладнення та порадити якомога раніше звернутися за медичною допомогою. Також рекомендується носити медичний ідентифікаційний браслет, який свідчить про наявність міастенії. Слід приділити увагу заходам зміцнення здоров’я для запобігання інфекціям, таким як миття рук і щорічна вакцинація проти грипу.

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Зареєструватися

Підписатися на наші сторінки:

• Facebook
• Telegram
• Instagram
• Pinterest
• YouTube

Джерела:

1. Міастенія гравіс. Клінічна настанова, заснована на доказах. / [О. О. Комаріда, О. Г. Машкевич, О. В. Гріценко та ін.]. – Київ, 2022. – 39 с.
2. Narayanaswami P, Sanders DB, Wolfe G, Benatar M, Cea G, Evoli A, Gilhus NE, Illa I, Kuntz NL, Massey J, Melms A, Murai H, Nicolle M, Palace J, Richman D, Verschuuren J. International Consensus Guidance for Management of Myasthenia Gravis: 2020 Update. Neurology. 2021 Jan 19;96(3):114-122. doi: 10.1212/WNL.0000000000011124. Epub 2020 Nov 3. PMID: 33144515; PMCID: PMC7884987.
3. Матвієнко Ю. Myasthenia gravis – клінічна картина, класифікації, діагностика (огляд) / Медицина світу. Український медичний портал. http://msvitu.com/archive/2020/april/article-2.php
4. Соловйов О. Особливості ведення пацієнтів із міастенічним кризом. Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 14 (531), 2022 р. Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 4 (63) 2022 р. https://health-ua.com/article/71278-osoblivost-vedennya-patcntv–z-mastenchnim-krizom
5. SOPs Neurologie. Fink, Gereon R.; Gold, Ralf; Berlit, Peter: 2018. DOI: 10.1055/b-006-149612. Print ISBN 9783132411104 · Online ISBN 9783132411135
6. Kesner, V. G., Oh, S. J., Dimachkie, M. M., & Barohn, R. J. (2018).
7. Lambert-Eaton Myasthenic Syndrome. Neurologic clinics, 36(2), 379–394
8. Самойлова Г. П. Клініко-нейрофізіологічні та імунологічні аспекти діагностики і прогнозу різних форм міастенії: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.01.15. — Харків, 2018
9. Biller J. Practical Neurology // USA, Lippincott Williams and Wilkins – 2017, 962 p
10. Sussman J, Farrugia ME, Maddison P, Hill M, Leite MI, Hilton-Jones D. Myasthenia gravis: association of British Neurologists’ management guidelines. Pract Neurol 2015; 15:199–206.
11. Elsais A, Argov Z, Evoli A, et al. EFNS/ENS Guidelines for the treatment of ocular myasthenia. Eur J Neurol 2014; 21:687–93.
12. Бойко В. В. Лечение миастении с учетом иммунофизиологических фенотипов / В. В. Бойко, Е. М. Климова, А. Н. Кудревич. – Харьков: Издательство Шейниной Е. В., 2008. – 424 с.
13. Саник О. В. Клінічний розгляд хворих з невідкладними станами при міастенічних та холінергічних кризах. Етіологія, клініка, діагностика, диф. діагностика, принципи лікування. Методи інтенсивної терапії. / О. В. Саник, І. Р. Гуртовий. – Полтава, 2020. – (Методична розробка практичного заняття для лікарів-інтернів з фаху “Неврологія”).

SESAM визнав дефрагментовану модель дебрифінгу ClinCaseQuest інновацією у клінічному моделюванні 2024

Ми раді оголосити про видатне досягнення в сфері медичної освіти. Наша інноваційна методологія Дефрагментованого дебрифінгу…

Детальніше

Консультування хворого з підозрою на подагричний артрит / ОСКІ рекомендації

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Детальніше

Консультування хворого з підозрою на ревматичну поліміалгію / ОСКІ рекомендації

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Детальніше

Консультування хворого з підозрою на анкілозуючий спондилоартрит / ОСКІ рекомендації

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Детальніше

ClinCaseQuest представлено в каталозі SchoolAndCollegeListings

Цікаві новини! Ми раді повідомити, що ClinCaseQuest додано до SchoolAndCollegeListings – головного онлайн-каталогу для навчальних…

Детальніше

Консультування хворого з підозрою на гостре порушення мозкового кровообігу / ОСКІ рекомендації

Початок консультації Вимийте руки та одягніть ЗІЗ, якщо це необхідно. Представтесь пацієнту, вказавши своє ім’я…

Детальніше

Сообщение Міастенія появились сначала на КлінКейсКвест.