Ризик кровотеч – КлінКейсКвест https://clincasequest.academy Загальносвітова електронна база сценаріїв клінічних випадків Thu, 06 Jan 2022 18:26:44 +0000 uk hourly 1 https://wordpress.org/?v=6.2.8 https://clincasequest.academy/wp-content/uploads/sites/5/2020/02/logo-ru-project-90x90.png Ризик кровотеч – КлінКейсКвест https://clincasequest.academy 32 32 DASH Оцінка прогнозу для рецидивуючої венозної тромбоемболії (ВТЕ) https://clincasequest.academy/dash-score-vte/ Sat, 21 Aug 2021 11:25:00 +0000 https://clincasequest.academy/?p=33609 DASH оцінка прогнозу для рецидивуючої венозної тромбоемболії у пацієнтів з раніше діагностованою ВТЕ, прогнозує ймовірність рецидиву першої ВТЕ. Оцінка DASH призначена для стабільних пацієнтів. Не…

Сообщение DASH Оцінка прогнозу для рецидивуючої венозної тромбоемболії (ВТЕ) появились сначала на КлінКейсКвест.

]]> DASH оцінка прогнозу для рецидивуючої венозної тромбоемболії у пацієнтів з раніше діагностованою ВТЕ, прогнозує ймовірність рецидиву першої ВТЕ. Оцінка DASH призначена для стабільних пацієнтів. Не слід використовувати дану шкалу у пацієнтів з активною кровотечею або ознаками/симптомами ВТЕ.

Багатьом пацієнтам з діагнозом ВТЕ призначають тривалу або навіть довічну антикоагулянтну терапію. Оцінка DASH дозволяє провести стратифікацію ризику пацієнтів, щоб виділити пацієнтів з низьким ризиком для потенційного припинення проведення антикоагулянтної терапії після обов’язкового періоду терапії 3-6 місяців.

Прогноз DASH – це інструмент стратифікації ризику, який допомагає лікарям вирішити, чи схильні пацієнти після перенесеної першої неспровокованої венозної тромбоемболії до ризику рецидиву, і як довго пацієнт повинен перебувати на антикоагулянтної терапії.

Аномальний D-димер
Виміряний через ~ 1 місяць після припинення антикоагуляції:
Ні
Так

Вік ≤50 років:
Ні
Так

Пацієнт чоловічої статі:
Ні
Так

Використання гормонів при виникненні ВТЕ (для жінок)
Якщо пацієнт чоловічої статі, виберіть «Ні»:
Ні
Так



Сума балів Дiапазон балiв 12-місячний (річний) ризик рецидиву після ВТЕ Тактика
0 0 0 0

 Підсумовування обраних балів:

КритерійБали
Аномальний D-димер+2
Вік ≤50 років+1
Стать – чоловіча+1
Використання гормонів під час первинної ВТЕ (для жінок)-2

Клінічна інтерпретація:

Якщо у пацієнтів з раніше діагностованою ВТЕ, які пройшли 3-6-місячний курс антикоагуляції, показник DASH:

Бали12-місячний (річний) ризик рецидиву після ВТЕТактика
   
≤1Низький ризикРозгляньте можливість припинення прийому антикоагулянтів, так як в цій групі ризик 12-місячного (річного) рецидиву становить 3,1%
 ≥2Високий ризикРозгляньте можливість продовження антикоагуляції, оскільки в цій групі ризик 12-місячного (річного) рецидиву становить 9,3% (тривала антикоагуляція)

У пацієнтів з раніше діагностованою ВТЕ, які завершили 3-6-місячний курс антикоагуляції, показники DASH ≤1 пов’язані з 3,1% 12-місячним (річним) ризиком рецидиву. Цей показник можна вважати досить низьким і розглядати можливість припинення антикоагуляції. Навпаки, пацієнти з показником DASH ≥2 мають високий ризик рецидиву ВТЕ і можуть потребувати тривалої антикоагуляції.

Статистична інтерпретація:

Бали за шкалою DASHРизик 12-місячного (річного) рецидиву
-21.8%
-11.0%
02.4%
13.9%
26.3%
310.8%
419.9%

При проведенні стратифікації ризику за даною шкалою слід враховувати, що при отриманні даної шкали були виключені з дослідження наступні пацієнти:

  • з антифосфоліпідними антитілами або дефіцитом антитромбіну;
  • з хірургічним втручанням, травмою;
  • з активним раком;
  • пацієнти, які потребують знерухомлення;
  • вагітність/післяпологовий стан;
    оскільки ВТЕ у них вважалася «спровокованою» або «вторинною».

Автори оригінального дослідження виконали метааналіз наявних індивідуальних даних про пацієнтів, отриманих в результаті проспективних досліджень пацієнтів з першою ВТЕ, які отримували антикоагулянтну терапію і спостерігалися більше 5 років. Були виключені пацієнти, що мали встановлені фактори ризику ВТЕ, такі як хірургічне втручання, травма, активний рак, знерухомлених або вагітність. Були включені ті, що використовують оральні контрацептиви, гормональну терапію або мають тромбофілічну патологію крові. Після припинення антикоагуляції пацієнти продовжували спостерігатися, документація зберігалася на випадок рецидиву, смерті або відновлення антикоагуляції. Остаточні показники включали: D-димер, вік ≤50, стать пацієнта і використання гормонів під час початкової ВТЕ. Автори прийшли до висновку, що в їх когорті до 51,6% пацієнтів мали DASH ≤1 і могли уникнути довічної антикоагуляції.

Існують розбіжності щодо тривалості часу, протягом якого пацієнту слід отримувати антикоагулянти після першої ВТЕ. D-димер вимірюється приблизно через 1 місяць після припинення антикоагуляції. Показник частоти рецидивів ВТЕ через 5 років становить 25-30%. Ризик рецидиву ВТЕ згодом знижується.

У той же час ризик кровотеч під час прийому антикоагулянтів збільшується з часом використання.

Оцінка DASH пройшла зовнішню валідацію; однак ризик рецидиву у пацієнтів старше 65 років залишається > 5% навіть у пацієнтів з низьким ризиком за шкалою DASH (Tosetto 2017).

Антикоагулянтна терапія в первісному дослідженні обмежувалася антагоністами вітаміну К, і її використання з іншими класами препаратів ще не встановлено.

Жоден прогноз для прийняття рішення не повинен переважати над клінічної оцінкою. Перш ніж продовжити або припинити антикоагулянтну терапію при ВТЕ, необхідно першочергове проведення клінічної оцінки.

Література
Tosetto A, Iorio A, Marcucci M, Baglin T, Cushman M, Eichinger S, Palareti G, Poli D, Tait RC, Douketis J. Predicting disease recurrence in patients with previous unprovoked venous thromboembolism: a proposed prediction score (DASH).J Thromb Haemost. 2012 Jun;10(6):1019-25. doi: 10.1111/j.1538-7836.2012.04735.x. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22489957/
Kearon C, Iorio A, Palareti G. Risk of recurrent venous thromboembolism after stopping treatment in cohort studies: recommendation for acceptable rates and standardized reporting. J Thromb Haemost 2010; 8: 2313–5. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1538-7836.2010.03991.x
Tosetto A, Testa S, Martinelli I, et al. External validation of the DASH prediction rule: a retrospective cohort study. J Thromb Haemost. 2017;15(10):1963-1970. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jth.13781
Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, Goldhaber S, Raskob GE, Comerota AJ. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133: 454S–545S.

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Сообщение DASH Оцінка прогнозу для рецидивуючої венозної тромбоемболії (ВТЕ) появились сначала на КлінКейсКвест.

]]> Оцінка ризику кровотечі HEMORR₂HAGES https://clincasequest.academy/hemorr2hages/ Thu, 22 Jul 2021 11:31:21 +0000 https://clincasequest.academy/?p=33560 Шкала HEMORR2HAGES була розроблена для оцінки ризику кровотечі у пацієнтів з фібриляцією передсердь, які отримують антикоагулянти (особливо варфарин), а також антитромбоцитарні препарати. Захворювання печінки або…

Сообщение Оцінка ризику кровотечі HEMORR₂HAGES появились сначала на КлінКейсКвест.

]]> Шкала HEMORR2HAGES була розроблена для оцінки ризику кровотечі у пацієнтів з фібриляцією передсердь, які отримують антикоагулянти (особливо варфарин), а також антитромбоцитарні препарати.

Захворювання печінки або нирок:
Ні
Так

Зловживання етанолом (алкоголем):
Ні
Так

Злоякісне новоутворення в анамнезі:
Ні
Так

Похилий вік (> 75 років):
Ні
Так

Зниження кількості або функції тромбоцитів. Включає прийом аспірину, будь-яку тромбоцитопению або дискразію крові, наприклад гемофілію:
Ні
Так

Ризик повторної кровотечі (попередня кровотеча в анамнезі):
Ні
Так

Гіпертензія (неконтрольована):
Ні
Так

Анемія (гемоглобін <130 г/л для чоловіків; <120 г/л для жінок:
Ні
Так

Генетичні чинники. Одненуклеотидні поліморфізми CYP 2C9:
Ні
Так

Високий ризик падіння, слабоумство, хвороба Паркінсона або психічні захворювання:
Ні
Так

Інсульт в анамнезі:
Ні
Так



Сума балів Діапазон балів Ризик розвитку кровотеч
0 0 0

Система підрахунку балів складається з одинадцяти критеріїв, за один з яких (історія попередніх кровотеч) даються 2 бали, а за інші десять – по 1 балу за кожен.

Дана шкала об’єднує компоненти декількох раніше перевірених оцінок ризику кровотеч в одну. Проводиться підсумовування обраних балів.

КритерійБали
Захворювання печінки або нирок+1
Зловживання алкоголем+1
Злоякісне новоутворення+1
Похилий вік (> 75 років)+1
Зниження кількості або функції тромбоцитів+1
Повторна кровотеча (попередня кровотеча)+2
Гіпертензія (неконтрольована)+1
Анемія+1
Генетичні чинники (однонуклеотидні поліморфізм CYP 2C9)+1
Високий ризик падіння+1
Інсульт+1

Інтерпретація результатів:

БалиРизик розвитку кровотеч
0-1Групи низького ризику
2-3Групи середнього ризику
≥4Групи високого ризику

Ризик кровотеч у пацієнтів, які приймають варфарин:

БалиРизик кровотечРекомендації
0 балів  Ризик кровотечі 1,9% на 100 паціенто-років варфарину.Розгляньте можливість початку терапії варфарином при наявності клінічних показань, оскільки ризик тромботичних подій, ймовірно, перевищує ризик кровотечі.
1 бал  Ризик кровотечі 2,5% на 100 паціенто-років варфарину.Розгляньте можливість початку терапії варфарином при наявності клінічних показань, оскільки ризик тромботичних подій, ймовірно, перевищує ризик кровотечі.
2 бали  Ризик кровотечі 5,3% на 100 паціенто-років варфарину.Розгляньте альтернативи антикоагуляції, якщо немає вагомих показань до терапії варфарином.
3 бали    Ризик кровотечі 8,4% на 100 паціенто-років варфарину.Розгляньте альтернативи антикоагуляції, якщо немає вагомих показань до терапії варфарином.
4 бали  Ризик кровотечі 10,4% на 100 паціенто-років варфарину.У пацієнтів з високим ризиком серйозних кровотеч, які потребують антикоагуляції, часто слід розглядати альтернативні варіанти.
5-12 балів  Ризик кровотечі 12,3% на 100 паціенто-років варфарину.У пацієнтів з високим ризиком серйозних кровотеч, які потребують антикоагуляції, часто слід розглядати альтернативні варіанти.

Валідаційне дослідження продемонструвало, що кількість кровотеч на 100 пацієнто-років варфарину збільшувалася у міру збільшення показника HEMORR2HAGES. Було показано, що для пацієнтів, які приймають варфарин, HEMORR2HAGES була більш виборчою порівняно з іншими оцінками. Генетичні чинники ризику були включені в оцінку, проте не тестувалися в когорті пацієнтів.

Подальша системна рецензія і мета-аналіз, що порівнює ефективність HAS-BLED, ATRIA і HEMORR2HAGES, рекомендували HAS-BLED для оцінки ризику серйозної кровотечі у пацієнтів з фібриляцією передсердь. Аналіз показав, що HEMORR2HAGES має більш високу діагностичну точність, але її непросто використовувати через її складність.

Шкала оцінки ризику HAS-BLED має більшу чутливість, шкала HEMORR2HAGES – більшу специфічність в оцінці ризику кровотеч.

Перед початком антикоагулянтної терапії у пацієнтів з фібриляцією передсердь необхідно проведення стратифікації ризиків тромбозів і кровотеч.

Інші шкали стратифікації ризику, такі як HAS-BLED або ATRIA, також повинні бути прийняті до уваги до початку антикоагуляції..

Література:
Gage BF, Yan Y, Milligan PE, et al. Clinical classification schemes for predicting hemorrhage: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. Am Heart J 2006; 151:713-9. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16504638/
Stavros Apostolakis, MD, PhD, Deirdre A. Lane, PhD, Yutao Guo, MD, Harry Buller, MD, PhD, Gregory Y.H. Lip, MD Performance of the HEMORR https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2012.06.019?articleid=1305797&
Caldera D, Costa J, Fernandes RM, et al. Performance of the HAS-BLED high bleeding-risk category, compared to ATRIA and HEMORR https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25012972/

Читайте також:

Онлайн калькулятор HAS-BLED

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Сообщение Оцінка ризику кровотечі HEMORR₂HAGES появились сначала на КлінКейсКвест.

]]>