Консультування хворого з підозрою на гематологічне захворювання / ОСКІ рекомендації

Автори: Юлія Малишева, Дмитро Гамов

  • Початок консультації
    • Вимийте руки та при необхідності надіньте ЗІЗ (засоби індивідуального захисту)
    • Представтеся пацієнту, вказуючи своє ім’я та посаду
    • Підтвердіть прізвище, імя та дату народження пацієнта
    • Поясніть пацієнту мету консультації
    • Отримайте згоду на консультування
  • З’ясування основної скарги
    • Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта:
      • Конституційні симптоми
      • Симптоми анемії
      • Симптоми нейтропенії
      • Симптоми кровоточивого діатезу
      • Симптоми лімфоми
      • Симптоми гіперв’язкості
      • Симптоми венозної тромбоемболії
      • Симптоми болю в кістках та/або патологічних переломів
      • Симптоми компресії спинного мозку Неврологічна симптоматика (при ураженнях ЦНС)
    • Деталізація основної скарги
      • Початок: з’ясуйте, коли вперше з’явилася вказана скарга і чи виникла вона раптово чи поступово
      • Характер: попросіть у пацієнта описати, як відчувається порушення стану
      • Локалізація: з’ясуйте де болить, відчувається дискомфорт, збільшення лімфовузлів, чи збільшувася живіт
      • Іррадіація: з’ясуйте, чи поширюється біль, дискомфорт кудись ще, якщо наявні
      • Динаміка у часі: уточніть, як змінювалася симптоматика
      • Фактори, що погіршують або полегшують симптоматику: з’ясуйте, чи є щось, що погіршує чи полегшує стан пацієнта
      • Тяжкість – за шкалою від 1 до 10, де 10 – найгірша оцінка
      • Супутні симптоми: уточніть, чи є інші супутні симптоми (напр. лихоманка, нудота/блювання, біль у кістках)
    • Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
    • Резюмуйте скарги пацієнта
  • Комплексна оцінка
    • Проведіть скринінг відповідних симптомів в інших органах та системах
  • Анамнез життя
    • Проведіть скринінг станів, які можуть бути пов’язані з основною скаргою
    • З’ясуйте  наявність будь-яких захворювань, які раніше були діагностовані у пацієнта, лікування цих станів та будь-які ускладнення, які вони могли мати.
    • Оцініть наявність рецидивуючих інфекцій в анамнезі
    • З’ясуйте  наявність в амнезі кровотеч або синців
    • Уточніть наявність попередніх хірургічних операцій
    • Уточніть наявність у пацієнта алергії, і якщо так, уточніть, яка реакція у нього була на речовину чи інші фактори
    • Hаявні хвороби або імуносупресія: вірусні: HIV, HTLV, EBV, аутоімунні хвороби, вродженні імунні хвороби, Відомі ко-фактори (наприклад, Helicobacter infection)
  • Медикаментозний анамнез
    • З’ясуйте, чи приймає пацієнт нині якісь лікарські препарати та причини їх прийому
    • З’ясуйте, чи приймає пацієнт безрецептурні лікарські препарати та причину їх застосування
    • Уточніть при необхідності, чи відчуває пацієнт будь-які побічні ефекти від ліків
  • Анамнез гемотрансфузій
    • З’ясуйте наявність в анамнезі переливання крові або препаратів крові
    • Уточніть наявність попередніх реакцій на гемотрансфузії (інфекційні чи неінфекційні)
  • Анамнез трансплантації
    • З’ясуйте наявність в анамнезі аутологічної трансплантації стовбурових клітин, алогенної трансплантації стовбурових клітин
  • Сімейний анамнез
    • Уточніть наявність сімейного анамнезу злоякісних гематологічних захворювань, таких як ГМЛ, ГЛЛ, ХМЛ, ХЛЛ, множинна мієлома або лімфома, у якому віці розвинулося захворювання
    • Уточніть наявність у родині спадкових гематологічних захворювань, таких як гемохроматоз, спадковий мікросфероцитоз, гемофілія, хвороба фон Віллебранда або таласемія
  • Соціальний анамнез
    • З’ясуйте професію пацієнта  (або попередню професію, якщо пацієнт вийшов на пенсію)
    • Вивчіть загальний соціальний анамнез пацієнта (житло, з ким живе пацієнт, як пацієнт справляється з повсякденною діяльністю, його мобільність, чи потребує догляду)
    • З’ясуйте статус куріння
    • Уточніть алкогольний анамнез
    • Уточніть, чи є рекреаційне вживання наркотиків
    • З’ясуйте, чи є у пацієнта проблем із азартними іграми
    • З’ясуйте характер дієти та фізичної активності
    • Уточніть род занять пацієнта
    • Уточніть, чи водить пацієнт транспортні засоби
    • Оцініть чи були нещодавні далекі подорожі
    • Оцініть пацієнта по шкалі функціонального стану Карновські
    • Оцініть загальний стан онкологічного хворого за шкалою ECOG
  • Об’єктивний огляд
    • Оцінка кольору шкіри та слизових оболонок
    • Огляд ротової порожнини
    • Оцінка геморагічного синдрому
    • Оцінка наявності збільшених периферичних лімфатичних вузлів
    • Пальпація живота
      • Оцінка наявності гепатомегалії
      • Оцінка наявності спленомегалії
    • Перкусія грудини, довгих трубчастих кісток
    • Аускультація серця і судин
    • Перкусія та аускультація легень
    • Оцінка індексу маси тіла
  • Вибір додаткових методів дослідження та інтерпретація наявних
    • Клінічний аналіз крові з формулою
    • Біохімічний аналіз крові (загальний білок, альбумін, кальцій загальний, сечовина, креатинін, сечова кислота, білірубін, фракції, АлАт, АсАт, ЛДГ)
    • С-реактивний білок
    • Оцінка анемії (феритин, залізо сироватки крові, залізозв’язуюча здатність сироватки, % насичення трансферину, трансферин, фолієва кислота, віт. В 12, мідь в сироватці крові)
    • Оцінка гемолізу ( ретикулоцити, гаптоглобін, ЛДГ, пряма проба Кумбса)
    • Оцінка коагуляції (Протромбіновий тест (ПЧ, % за Квіком, МНВ / INR, ПІ), Активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ, АРТТ), Тромбіновий час (ТЧ), Фібриноген)
    • Загальний аналіз сечі
    • Кліренс креатиніну
    • Аналіз крові на еритропоетин
    • Аналіз крові на в-2 мікроглобулін
    • Аналіз крові на  HIV, HCV, HBV, EBV
    • Кількісне визначення імуноглобулінів сироватки крові
    • Електрофорез білків сироватки (serum protein electrophoresis, SPEP) та електрофорез із імунофіксацією сироватки (serum immunofixation electrophoresis, SIFE).
    • Оцінка добової сечі на загальний білок, електрофорез білків сечі (UPEP) та електрофорез із імунофіксацією сечі (UIFE).
    • Аналіз сироватки крові на FLC.
    • Аспірація та біопсія кісткового мозку, включно з імуногістохімічним аналізом (ІГХ) та/або багатопараметричною проточною цитометрією.
    • Тонкоголкова аспіраційна біопсія лімфатичного вузла
    • Ексцизійна біопся лімфатичного вузла з патгістологічним та імуногістохімічним дослідженням
    • Рентгенографія ОГК
    • Мамографія
    • УЗД ОЧП
    • УЗД ОМТ
    • УЗД щитовидної залози
    • Ехокардіографія
    • ЕКГ
    • ЕФГДС з уреазним тестом
    • ФКС
    • МРТ головного мозку за показами
    • МРТ хребта для визначення компресії спинного мозку
    • Комп’ютерна томографія шиї ОГК, ОЧП, ОМТ  з контрастуванням
    • ПЕТ/КТ всього тіла
    • Низькодозова КТ скелету
    • Цитогенетичні та молекулярні дослідження (Саузерн-блоттінг, Полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) та кількісна ПЛР в режимі   реального часу, звичайні цитогенетичні дослідження, флуоресцентна гібридизація in situ (FISH)
  • Поясніть процедуру аспірації кісткового мозку (за потребою)
    • Перевірте розуміння пацієнтом причини аспірації та /або біопсії кісткового мозку
    • Перевірте розуміння пацієнтом процедури
    • Проінформуйте про проведення процедури
    • Розкажіть про ризики та ускладнення
    • Проведіть роботу з пом’якшення страхів
    • Запропонуйте додаткове джерело інформації
  • Оцінка прогнозу перебігу основного захворювання по хворобо-специфічним шкалам у відповідності до встановленого діагнозу:
    • Оцінка Sokal (Sokal score)
    • Оцінка Хасфорда (Hasford score)
    • Оцінка EUTOS
    • Оцінка ELTS
    • Оцінка ризику тромбозу при есенціальній тромбоцитеміі за шкалою IPSET
    • Міжнародний прогностичний індекс фолікулярної лімфоми (FLIPI)
    • Критерії Групи вивчення фолікулярної лімфоми (GELF)
    • Прогностичні шкали при первинному мієлофіброзі (IPSS, DIPSS, DIPSS-плюс, MIPSS70, MIPSS70+, GIPSS)
    • Прогностичні шкали при мієлодиспластичному синдромі (IPSS, IPSS-R WPSS)
    • Шкала ризику Хорана (Khorana) для оцінки ризику венозної тромбоемболії у онкологічних хворих
    • IPS (International Prognostic Score) для оцінки факторів ризику при Лімфомі Ходжкіна
    • Стадіювання Ann Arbor для лімфом
    • Стадіювання ISS для множинної мієломи
    • Duval/CIBMTR оцінка виживаності при гострому мієлолейкозі (ГМЛ)
    • Система класифікації Rai для хронічної лімфоцитарної лейкемії (ХЛЛ)
    • Система визначення стадії Binet для хронічної лімфоцитарної лейкемії (ХЛЛ)
    • Міжнародний прогностичний індекс для хронічної лімфоцитарної лейкемії (CLL-IPI)
    • Міжнародний прогностичний індекс Mantle-клітинної лімфоми (MIPI)
    • Міжнародний прогностичний індекс для дифузної В-великоклітинної лімфоми (IPI та R-IPI)
  • Завершення консультації
    • Проведіть узагальнення основних моментів анамнезу пацієнта та запитайте пацієнта, чи вважає він, що щось пропущено
    • Оберіть дату наступної консультації (встановлення діагнозу,  призначення лікування)
    • Подякуйте пацієнту за приділений час
    • Утилізуйте ЗІЗ належним чином і вимийте руки
  • Ключові комунікативні навички
    • Активне слухання
    • Підбиття підсумків
    • Виділення вказівних знаків
  • Ключові мануальні навички
    • Проведення об’єктивного огляду
      • Пальпація лімфатичних вузлів
      • Пальпація печінки
      • Пальпація селезінки
      • Огляд ротової порожнини

Початок консультації

  1. Вимийте руки та при необхідності надіньте ЗІЗ (засоби індивідуального захисту)
  2. Представтися пацієнту, вказуючи своє ім’я та посаду
  3. Підтвердіть прізвище, імя та по батькові пацієнта та дату народження пацієнта
  4. Поясніть пацієнту мету консультації
  5. Отримайте згоду на консультування

Загальні комунікативні навички

Важливо не забувати про загальні комунікативні навички, яких необхідно дотримуватися під час всіх консультацій хворих. Демонстрація цих навичок гарантує, що Ваша консультація буде орієнтована на пацієнта, а не представляти лише контрольний список запитань (той факт, що Ви перебираєте контрольний список у своїй голові, не означає, що це має бути очевидним для пацієнта).
Деякі загальні комунікативні навички, які застосовуються до всіх консультацій пацієнтів, включають:

  • Демонстрацію емпатії у відповідь на сигнали пацієнта: як вербальні, так і невербальні.
  • Активне слухання: через мову тіла та Ваші вербальні реакції на те, що сказав пацієнт.
  • Відповідний рівень зорового контакту протягом консультації.
  • Відкрита, розслаблена, але професійна мова тіла (наприклад, несхрещені ноги та руки, трохи нахилившись вперед у кріслі).
  • Слідкуйте за тим, щоб не переривати пацієнта під час консультації.
  • Встановлення взаєморозуміння (наприклад, запитати пацієнта, як він почувається, і запропонувати йому сісти).
  • Підведення підсумків через регулярні проміжки часу.
  • Вказівні знаки: це передбачає пояснення пацієнту, що Ви обговорювали до цього моменту і що плануєте обговорити далі.
  • Підведення підсумків через регулярні проміжки часу.

Підтвердьте ім’я та дату народження пацієнта, використовуючи наступні запитання:

“Ваше прізвище, ім’я та по батькові?”
“Яка дата Вашого народження?”
“Коли Вас було госпіталізовано?”
“Назвіть, будь ласка, Вашу адресу?”
“Хто Ваш сімейний лікар?”

З’ясування основної скарги

  1. Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта
  2. Деталізація основної скарги
  3. Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
  4. Резюмуйте скарги пацієнта

Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта

  • «Що спонукало Вас звернутися до мене сьогодні?»
  • “Що привело Вас сьогодні?”
  • «Що Вас сюди привело?»
  • «Розкажіть мені про проблеми, з якими Ви зіткнулися».
  • “Ви можете сказати мені, що Вас турбує?”
  • “В чому Ваша проблема?”
  • «Що я можу зробити для Вас?»

Дайте пацієнту достатньо часу для відповіді та не перебивайте його.

При розпитуванні гематологічних хворих можуть виявлятися неспецифічні скарги, характерні для багатьох захворювань (слабкість, стомлюваність, головний біль), і специфічні, що дозволяють думати про певний діагноз.

Використовуйте відкриті запитання, щоб вивчити скарги пацієнта:

  • Конституційні симптоми
    • Симптоми анемії
    • Симптоми нейтропенії
    • Симптоми кровоточивого діатезу
    • Симптоми лімфоми
    • Симптоми гіперв’язкості
    • Симптоми венозної тромбоемболії
    • Симптоми болю в кістках та/або патологічних переломів
    • Симптоми компресії спинного мозку
    • Неврологічна симптоматика (при ураженнях ЦНС)

Загальні симптоми гематологічних розладів включають:

  • Конституційні симптоми – втома, млявість, нездужання, втрата ваги, нічна пітливість. Підвищення температури тіла від субфебрильної до гіперпіретичної лихоманки трапляється при багатьох гематологічних захворюваннях (гемобластози, гемолітичний криз, апластична анемія, лімфоми). Підвищення температури тіла може бути обумовлене пірогенним ефектом продуктів розпаду клітин (еритроцитів, лейкоцитів), вторинною інфекцією, пухлинною інтоксикацією. В останньому випадку зазвичай відзначаються інші прояви інтоксикаційного синдрому (проливні поти, зниження маси тіла).
  • Симптоми анемії — втома, задишка, зниження переносимості фізичних навантажень, запаморочення, посилення стенокардії, набряк щиколоток. При розпитуванні хворих з анемією звертають увагу на скарги щодо змін смакових відчуттів. Характерні ламкість нігтів, парестезії, серцебиття. У хворих зустрічаються зміни смаку у вигляді пристрасті до крейди, вугілля, глини (геофагія), льоду (погофагія), вапна. Хворі їдять тісто, сирий фарш, яєчну шкаралупу. Збочення нюху виявляються тим, що їм подобаються запахи гасу, бензину, вихлопних газів. При важкій В-12 дефіцитній анемії відмічаються симптоми фунікулярного мієлозу (парестезії, слабкість в нижніх кінцівках) та/або глосситу (болі та печія язика). При гемолітичній анемії бувають симптоми появи темної сечі та різкого пожовтіння шкірних покривів.
  • Симптоми нейтропенії – виразки в роті, шкірні інфекції, інші рецидивуючі інфекції, підвищення температури тіла.
  • Симптоми геморагічного синдрому –  пацієнти скаржаться на появу крововиливів у шкіру, легке утворення синців, кровоточивість слизової оболонки ротової порожнини, кровоточивість ясен,  носові кровотечі, кровотечі різної локалізації; можливі й інші локалізації геморагії (гематоми, гемартрози та ін.), біль/набряк суглобів.
  • Симптоми гіперв’язкості – нейропатія, носова кровотеча, затуманення зору, головний біль, запаморочення
  • Симптоми венозної тромбоемболії – біль у кінцівках/набряки, біль у грудях, задишка, серцебиття
  • Симптоми пухлинної проліферації найчастіше характеризується збільшенням лімфатичних вузлів, печінки, селезінки. При вираженій лімфоаденопатії можуть виникати ознаки компресії оточуючих тканин (наприклад, синдром здавлення верхньої порожнистої вени). При збільшенні печінки та селезінки нерідко спостерігаються неприємні відчуття та болі у правому та лівому підребер’ях. При інфаркті селезінки болі зазвичай дуже інтенсивні, іррадіюють у ліву надключичну ділянку та ліве плече. Лейкемічна проліферація в кістковому мозку є причиною оссалгій, найчастіше у довгих трубчастих кістках та грудині B-симптоми (втрата ваги, нічна пітливість і гарячка)
  • Симптоми лімфоми – збільшені/болючі лімфатичні вузли, болюча спленомегалія, лімфостаз кінцівок, наявність утворень м’яких тканин, B-симптоми (втрата ваги, нічна пітливість і гарячка)
  • Болі в кістках можуть бути обумовлені також розвитком патологічних переломів (множинна мієлома, неходжкінські лімфоми).
  • Розпад великої кількості клітин крові при гіперлейкоцитозі або на фоні лікування, що проводиться, призводить до підвищення рівня сечової кислоти в сироватці, що може призводити до виникнення болів у суглобах (вторинна подагра) і порушення функції нирок (аж до розвитку гострої ниркової недостатності).

Деталізація основної скарги

  1. Початок: з’ясуйте, коли вперше з’явилася вказана скарга і чи виникла вона раптово чи поступово
  2. Характер: попросіть у пацієнта описати, як відчувається порушення стану
  3. Локалізація: з’ясуйте де болить, відчувається дискомфорт, збільшення лімфовузлів, чи збільшувася живіт
  4. Іррадіація: з’ясуйте, чи поширюється біль, дискомфорт кудись ще, якщо наявні
  5. Динаміка у часі: уточніть, як змінювалася симптоматика
  6. Фактори, що погіршують або полегшують симптоматику: з’ясуйте, чи є щось, що погіршує чи полегшує стан пацієнта
  7. Тяжкість – за шкалою від 1 до 10, де 10 – найгірша оцінка.
  8. Супутні симптоми: уточніть, чи є інші супутні симптоми (напр. лихоманка, нудота/блювання, біль у кістках)

Пацієнтів із гематологічними розладами часто також направляють на консультацію до гематолога через те, що вони мають відхилення в аналізах крові; вони самі по собі можуть бути безсимптомними.

За наявності симптомів, підозрілих на гематологічне захворювання, необхідно з’ясувати їх тривалість. Важливо також знати, чи є у хворого один синдром (наприклад, анемічний) або їх поєднання (анемічний та геморагічний; анемічний, геморагічний та пухлинної проліферації тощо). Необхідно з’ясувати обсяг попередніх лабораторних та інструментальних досліджень, їх результати, попереднє лікування та його вплив на клініко-гематологічні показники.

Запитуючи більше інформації про симптоми пацієнта, почніть із загальних запитань, таких як «чи не могли б ви розповісти мені про це більше?», а потім звужуйте питання, коли надходитиме більше інформації.

Допоможіть пацієнту деталізувати більш детально свою скаргу, якщо потрібно:

  • “Гаразд (Добре), Ви можете розповісти мені про це більш детально (більше)?”
  • «Чи можете Ви пояснити, яким був той біль?”

Відкриті vs закриті запитання –> Збір анамнезу зазвичай включає поєднання відкритих і закритих запитань.
Відкриті запитання ефективні на початку консультації, дозволяючи пацієнту розповісти Вам що сталося своїми словами.
Закриті запитання можуть дозволити Вам більш детально вивчити симптоми, згадані пацієнтом, щоб краще зрозуміти їх прояви. Закриті запитання також можна використовувати для виявлення відповідних факторів ризику та проведення диференційної діагностики.

Деталізація основної скарги

Зберіть додаткову інформацію про скаргу пацієнта за допомогою абревіатури SOCRATES.

SOCRATES

Абревіаура SOCRATES є корисним інструментом для більш детального вивчення кожного з наявних у пацієнта симптомів. Абревіаура SOCRATES  найчастіше використовується для дослідження болю, але її можна застосувати до інших симптомів, хоча деякі елементи SOCRATES можуть не відповідати всім симптомам.

  • Локалізація: з’ясуйте де болить
  • Початок: з’ясуйте, коли вперше з’явився біль і чи виник він раптово чи поступово
  • Характер: попросіть у пацієнта описати, як відчувається біль.
  • Іррадіація: з’ясуйте, чи поширюється біль кудись ще
  • Супутні симптоми: уточніть, чи є інші супутні симптоми
  • Динаміка у часі: уточніть, як змінився біль з часом
  • Фактори, що погіршують або полегшують біль: з’ясуйте, чи є щось, що посилює або полегшує біль
  • Тяжкість: з’ясуйте, наскільки сильним є біль за шкалою від 0 до 10.
  • Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта
  • Резюмуйте скарги пацієнта
SSite (Локалізація)Запитайте про локалізацію болю• “Де болить?”
• “Чи можете Ви вказати, де Ви відчуваєте біль?”
• “Ви можете показати мені, де болить?”
• “Які частини тіла задіяні?”
• “Яка частина тіла уражена?”
• “Де зосереджується біль?”
OOnset (Початок)Уточніть, як і коли виник біль• “Біль виник раптово чи поступово?”
• “Коли вперше виник біль?”
• “Коли з’явилися симптоми?”
• “Чи з’явився біль у стані спокою чи під час фізичного навантаження?”
• “Як довго тривав біль?”
• “Як і коли це почалося?”
• “Коли почався біль, раптовий чи поступовий?”
• “Що Ви тоді робили?”
• “Чи є щось особливе, що викликає біль?”
• “Коли з’являється біль?”
• “Чи знаєте Ви, які провокуючі причини є причиною нападів?”
• “При яких умовах напади стають гіршими?”
CCharacter (Характер)Запитайте про конкретні характеристики болю• “Як би Ви описали цей біль?”
• “Чи Ваш біль постійний чи він приходить і зникає?”
• “Який у Вас біль?”
• “Ви можете описати мені біль?”
• “Біль безперервна чи приходить і зникає?”
• “Який характер болю?”
• “Чи зараз біль сильніше?”
• “Чи Вас турбує безперервний біль?”
RRadiation (Іррадіація)Запитайте, чи не іррадіює біль кудись ще• “Чи поширюється біль деінде?”
• “Біль кудись розповсюджується/ іррадіює/ рухається
далі?”
• “Біль тільки в одному місці чи він перемістився кудись ще?”
• “Якщо біль переміщається в іншу частину
тіло, де це і чи постійно?”
• “Чи є біль постійним?”
• “У яку частину тіла раніше іррадіував біль?
AAssociated symptoms (Супутні симптоми)Запитайте, чи є інші симптоми, пов’язані з болем• “Чи є якісь інші симптоми, які, здається, пов’язані з болем?”
• “Чи є у Вас якісь інші симптоми, крім болю?”
• “Чи відбувається ще щось, поки у Вас біль?”
• “Які ще симптоми присутні та пов’язані з болем?”
• “Чи є інші симптоми?”
TTime course (динаміка у часі)Уточніть, як біль змінився з часом• “Як біль змінився з часом?”

Це питання може бути корисним, щоб визначити, чи посилюється біль у грудях з часом. Прикладом може бути пацієнт, який описує біль у грудях, який спочатку виникав лише під час фізичного навантаження, а тепер також присутній у стані спокою (наприклад, нестабільна стенокардія).

• “Як довго у Вас цей біль?”
• “Це відбувається в певний час доби, чи це постійно?”
• “Коли виникає/починається біль?”
EExacerbating or relieving factors (Фактори, що погіршують або полегшують біль)Запитайте, чи є щось, що посилює чи полегшує біль• “Чи посилює щось біль?”
• “Чи щось полегшує біль?”
• “Чи змінює щось біль?”
SSeverity (Тяжкість)Оцініть інтенсивність болю, попросивши пацієнта оцінити його за шкалою від 0 до 10• “Наскільки сильний біль за шкалою від 0 до 10, якщо 0 – відсутність болю, а 10 – найсильніший біль, який Ви коли-небудь відчували?”

• “Наскільки сильний біль за шкалою від 1 до 10?”
• “Чи можете Ви описати свій біль за шкалою від 1 до 10?”
• “Чи достатньо це неприємно, щоб (розбудити Вас)?”

Це дозволяє оцінити реакцію пацієнта на лікування (наприклад, біль спочатку був 8/10 і покращився до 3/10 за допомогою спрею гліцерилу тринітрату).

Будьте ввічливі, використовуйте для запитань «Чи можете Ви сказати мені…?» або «Чи можете Ви описати…?»

Наприкад:

  • “Ви можете сказати мені, де болить?
  • “Ви можете сказати мені, який у Вас біль?»
  • Ви можете сказати мені, де Вона працює?
  • “Чи можете Ви сказати мені, що Вас турбує?”

Опис болю

  • Ниючий
  • Пекучий
  • Інтенсивний
  • Тупий
  • Нестерпний
  • Давлячий
  • Сильний
  • Стійкий
  • Стріляючий
  • Спастичний
  • Раптовий
  • Поступовий

Проаналізуйте роздуми, побоювання та очікування пацієнта

Ключовим компонентом збору анамнезу є вивчення роздумів, занепокоєнь і очікувань пацієнта, щоб отримати уявлення про те, як пацієнт зараз сприймає свою ситуацію, що його хвилює та чого він очікує від консультації.

Вивчення роздумів, занепокоєнь та очікувань має бути плавним протягом консультації у відповідь на сигнали пацієнтів. Це допоможе переконатися, що Ваша консультація буде більш природною, орієнтованою на пацієнта і не надто шаблонною.

Використовувати структуру аналізів роздумів, побоювань та очікувань необхідно так, щоб це звучало природно у Вашій консультації.

РоздумиВивчіть уявлення пацієнта щодо поточної проблеми• “Як Ви думаєте, у чому проблема?”
• “Що Ви думаєте про те, що відбувається?”
• “Зрозуміло, що Ви багато думали про це, і було б корисно почути, що, на Вашу думку, може відбуватися”.
ЗанепокоєнняВивчіть поточні занепокоєння пацієнта• “Чи є щось, зокрема, що Вас турбує?”
• “Що Вас турбує більше за всього щодо цієї проблеми на даний момент?»
• “Що найгірше може бути, про що Ви думали?»
ОчікуванняЗапитайте, що пацієнт сподівається отримати від консультації• “Що Ви сподівалися, що я зможу зробити для вас сьогодні?”
• “Що в ідеалі має статися, щоб Ви відчули, що сьогоднішня консультація пройшла успішно?”
• “Який, на вашу думку, може бути найкращий план дій?”

Резюмуйте скарги пацієнта

Підсумуйте те, що пацієнт розповів Вам про свою скаргу. Це дозволяє Вам перевірити, як Ви розумієте анамнез пацієнта, і дає можливість пацієнту виправити будь-яку неточну інформацію.

Коли ви підведете підсумки, запитайте пацієнта, чи є ще щось, що Ви не помітили. Продовжуйте періодично підводити підсумки по мірі проходження решти консультації.

Комплексна оцінка

  1. Проведіть скринінг відповідних симптомів в інших органах та системах

Системне дослідження включає проведення короткого обстеження на наявність симптомів в інших системах організму, які можуть мати або не мають відношення до основної скарги. Системне дослідження може також виявити симптоми, про які пацієнт забув згадати у своїй скарзі.

Рішення про те, про які симптоми запитати, залежить від поданої скарги та рівня Вашого досвіду.

Деякі приклади симптомів, які Ви можете відстежувати по кожній системі включають:

СистемаСимптоми
Системні проявилихоманка, зміна ваги, втома, пітливість, загальна слабкість
Респіраторназадишка, кашель, мокротиння, хрипи, кровохаркання, плевритний біль у грудях
Гастроінтестинальнадиспепсія, нудота, блювота, дисфагія, біль у животі
Сечостатеваолігурія, поліурія, болі при сечовипусканні
Неврологічназміни зору, рухові або сенсорні порушення, головний біль
Опорно-руховабіль у грудній стінці, біль в кістках, травма
Шкірависипання, виразки, крововиливи, петехії, синці, геморагії, новоутворення

Анамнез життя

  1. Проведіть скринінг станів, які можуть бути пов’язані з основною скаргою
  2.  З’ясуйте  наявність будь-яких захворювань, які раніше були діагностовані у пацієнта, лікування цих станів та будь-які ускладнення, які вони могли мати.
  3.  Оцініть наявність рецидивуючих інфекцій в анамнезі
  4.  З’ясуйте  наявність в амнезі кровотеч або синців
  5.  Уточніть наявність попередніх хірургічних операцій
  6.  Уточніть наявність у пацієнта алергії, і якщо так, уточніть, яка реакція у нього була на речовину чи інші фактори
  7.  Hаявні хвороби або імуносупресія: вірусні: HIV, HTLV, EBV, аутоімунні хвороби, вродженні імунні хвороби, Відомі ко-фактори (наприклад, Helicobacter infection)

У жінок необхідно також з’ясувати гінекологічний анамнез (повторні викидні, менорагії та метрорагії, фіброміома матки, ендометріоз).

Запитайте про будь-які медичні захворювання, які раніше були діагностовані у пацієнта, лікування цих станів та будь-які ускладнення, які вони можуть мати.

Загальні гематологічні розлади включають:

  • Гематологічні злоякісні пухлини – гостра мієлоїдна лейкемія, гостра лімфоцитарна лейкемія, хронічна мієлоїдна лейкемія, хронічна лімфоцитарна лейкемія, множинна мієлома, лімфома, Макроглобулінемія Вальденстрема
  • Мієлопроліферативні новоутворення – справжня поліцитемія, есенціальна тромбоцитемія, первинний мієлофіброз
  • Мієлодиспластичний синдром
  • Анемії – апластична анемія, залізодефіцитна анемія, анемія хронічного захворювання, гемолітична анемія, таласемія, серповидно-клітинна анемія, В-12 дефіцитна анемія, фолієводефіцитна анемія
  • Порушення згортання крові – гемофілія вроджена та набута, хвороба Віллебранда
  • Тромботичні порушення – ТГВ/ТЕЛА, антифосфоліпідний синдром
  • Порушення тромбоцитів – ITP, DIC, TTP, HUS, HELLP, HITS
  • Гемохроматоз
  • АL-мілоїдоз

Запитайте про рецидивні інфекції в анамнезі, що свідчить про імуносупресію та може мати місце у пацієнтів з нейтропенією.

Також запитайте про сильну кровотечу або синці в минулому, що може бути симптомом порушень тромбоцитів або коагулопатії.

Запитайте, чи немає у пацієнта будь-яких захворювань• «Чи є у вас якісь хронічні захворювання чи стани?»
• «Чи є у вас хронічні захворювання?»
• «Чи зараз Ви регулярно відвідуєте лікаря чи вузького спеціаліста?»
Запитайте, чи раніше пацієнт переніс будь-яку операцію (наприклад, аортокоронарне шунтування, стентування коронарних артерій, заміну серцевого клапана)• “Чи робили вам коли-небудь якісь операції чи процедури?”
• “Коли була проведена операція/процедура і чому вона була виконана?”

Якщо у пацієнта є хронічне захворювання, Вам слід зібрати докладнішу інформацію, щоб оцінити наскільки це захворювання контрольоване та яке лікування отримує пацієнт. Також важливо запитати про будь-які ускладнення, пов’язані із захворюванням, зокрема госпіталізації.

Синдром недостатності харчування (мальнутріціі) часто розвивається в похилому і старечому віці. Необхідно інформувати пацієнта про необхідність регулярного харчування, в тому числі їжею, що містить вітамін К. У разі підвищення рівня МНВ при синдромі недостатності харчування необхідно також зменшити підтримуючу дозу варфарину і збільшити частоту моніторингу.

Приклади супутніх станів

Кардіоваскулярні захворювання:

  • Гіпертонія
  • Гіперліпідемія
  • Стенокардія
  • Інфаркт міокарду
  • Ожиріння
  • Хронічна хвороба нирок
  • Фібриляція передсердь
  • Інсульт
  • Захворювання периферичних артерій
  • Ревматична лихоманка

Респіраторні захворювання:

  • Пневмонія
  • Пневмоторакс
  • Легенева емболія

Гастроентерологічні захворювання:

  • Гастроезофагальний рефлюкс
  • Спазм стравоходу
АлергіяЗапитання
Запитайте, чи є у пацієнта алергія, і якщо так, уточніть, яку реакцію він мав на речовину або подразник (наприклад, легкий висип або анафілаксія).• “Чи знаєте ви, чи є у вас алергія на якісь ліки?”
• “Які симптоми у вас виникають після прийому?”

Медикаментозний анамнез

  1. З’ясуйте, чи приймає пацієнт нині якісь лікарські препарати та причини їх прийому
  2. З’ясуйте, чи приймає пацієнт безрецептурні лікарські препарати та причину їх застосування
  3. Уточніть при необхідності, чи відчуває пацієнт будь-які побічні ефекти від ліків

Велика кількість ліків викликає гематологічні побічні ефекти. До них належать:

  • Кровотечі – НПЗП, антиагреганти, селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну
  • Тромбоз – оральні контрацептиви, гормональна замісна терапія, інгібітори ЦОГ-2, еритропоетин, варфарин (спочатку лікування)
  • Анемія – велика кількість лікарських засобів може викликати імунний гемоліз, тромботичну мікроангіопатію, мегалобластну анемію, сидеробластну анемію, апластичну анемію, чисту аплазію еритроцитів або гемоліз у пацієнтів із дефіцитом G-6-PD
  • Еритроцитоз – анаболічні стероїди, еритропоетин
  • Тромбоцитопенія – певні препарати можуть спричиняти імунну тромбоцитопенію, тромботичну мікроангіопатію або індуковану гепарином тромбоцитопенію
  • Нейтропенія – НПЗП, антипсихотики, протисудомні препарати, антитиреоїдні препарати, антибіотики, хіміотерапія
  • Нейтрофільоз – кортикостероїди, адреналін, літій, гранулоцитарно-макрофагальний колонієстимулюючий фактор (Г-КСФ)
  • Еозинофілія – ​​будь-яка причина лікарської алергії; зокрема пеніциліни, цефалоспорини, фенітоїн, карбамазепін, H2-блокатори, ІПП
Запитайте, чи приймає пацієнт на даний момент якісь призначені ліки або безрецептурні засоби• “Чи приймаєте Ви зараз якісь призначені Вам ліки чи ліки, що відпускаються без рецепта?”
• “Чи приймаєте Ви зараз якісь ліки?”
• “Чи використовуєте Ви якісь безрецептурні засоби, трав’яні чи гомеопатичні препарати?”
Якщо пацієнт приймає ліки за рецептом або без рецепта, задокументуйте назву препарату, дозу, частоту, форму та шлях введення.• “Ви завжди пам’ятаєте про прийом ліків?”
• “Яке дозування Ви застосовуєте?”
 “Скільки разів на день?”
Запитайте пацієнта, чи виникають у нього якісь побічні ефекти від ліків• “Чи помітили Ви якісь побічні ефекти від ліків, які Ви зараз приймаєте?”
• “Чи знаєте Ви, чи є у вас алергія на якісь ліки?”
• “Які симптоми у Вас виникають після прийому?”

Анамнез гемотрансфузій

  1. З’ясуйте наявність в анамнезі переливання крові або препаратів крові
  2. Уточніть наявність попередніх реакцій на гемотрансфузії (інфекційні чи неінфекційні)

Запитайте, чи були у пацієнта будь-які переливання в минулому, і чи отримував він еритроцити, тромбоцити або продукти плазми.

Запитайте про будь-які попередні реакції на гемотрансфузії (інфекційні чи неінфекційні), а також про наявність у пацієнта антитіл.

Анамнез трансплантації

  1. З’ясуйте наявність в анамнезі аутологічної трансплантації стовбурових клітин, алогенної трансплантації стовбурових клітин

Пацієнти з певними гематологічними розладами раніше мали аутологічну або алогенну трансплантацію стовбурових клітин.

  • Аутологічна трансплантація стовбурових клітин передбачає мобілізацію та збір стовбурових клітин пацієнта, проведення хіміотерапії для виснаження кісткового мозку, а потім повторне переливання стовбурових клітин пацієнта. Цей процес менш складний і має менше потенційних побічних ефектів, ніж алогенна трансплантація стовбурових клітин.
  • Алогенна трансплантація стовбурових клітин передбачає виснаження кісткового мозку пацієнта за допомогою хіміотерапії, а потім переливання стовбурових клітин іншого (відповідного) пацієнта. Це служить для цілей як заміни їх кровотворних клітин нормальними клітинами, так і для забезпечення певного ступеня ефекту «трансплантат проти хвороби».

Сімейний анамнез

  1. Уточніть наявність сімейного анамнезу злоякісних гематологічних захворювань, таких як ГМЛ, ГЛЛ, ХМЛ, ХЛЛ, множинна мієлома або лімфома, у якому віці розвинулося захворювання.
  2. Уточніть наявність у родині спадкових гематологічних захворювань, таких як гемохроматоз, спадковий мікросфероцитоз, гемофілія, хвороба фон Віллебранда або таласемія.
Запитайте пацієнта, чи є в родині захворювання, які можуть бути пов’язані з гематологічними порушеннями• “Чи є у Вас брати і сестри чи діти?”
• “Ваші батьки живі й здорові?”
• “Чи хворіє хтось із вашої родини серйозно?”
• “Чи є у когось із Ваших батьків чи братів і сестер
патологія крові?”
• “Чи був у когось із Ваших батьків чи братів і сестер раніше діагностован
а патологія крові, порушення сгортання крові ?”
Уточніть, у якому віці розвинулася хвороба (захворювання, що розвивається в молодшому віці, швидше за все, пов’язане з генетичними факторами)• “У якому віці у Вашої матері було діагностовано патологію крові?”
• “Коли у Вашої матері діагностували
захворювання крові?”
Якщо один із близьких родичів пацієнта помер, уважно визначте вік, у якому він помер, і причину смерті• “Мені дуже шкода це чути, Ви не проти, щоб я запитав, скільки років було Вашому татові, коли він помер?”
• “Чи пам’ятаєте Ви, який стан здоров’я спричинив його смерть?”
• “Скільки років йому/їй було, коли він/вона помер або померла?”
• “Чи знаєте Ви причину смерті?”

Соціальний анамнез

  1. З’ясуйте професію пацієнта  (або попередню професію, якщо пацієнт вийшов на пенсію)
  2. Вивчіть загальний соціальний анамнез пацієнта (житло, з ким живе пацієнт, як пацієнт справляється з повсякденною діяльністю, його мобільність, чи потребує догляду)
  3. З’ясуйте статус куріння
  4. Уточніть алкогольний анамнез
  5. Уточніть, чи є рекреаційне вживання наркотиків
  6. З’ясуйте, чи є у пацієнта проблем із азартними іграми
  7. З’ясуйте характер дієти та фізичної активності
  8. Уточніть род занять пацієнта
  9. Уточніть, чи водить пацієнт транспортні засоби
  10. Оцініть чи були нещодавні далекі подорожі
  11. Оцініть пацієнта по шкалі функціонального стану Карновські
  12. Оцініть загальний стан онкологічного хворого за шкалою ECOG

Вивчіть соціальний анамнез пацієнта, щоб зрозуміти їх соціальний контекст та визначити потенційні фактори ризику для гематологічних захворювань.

СкладовіОписДеталізаціяМожливі запитання
Загальний соціальний контекстДослідіть загальний соціальний статус пацієнта, в тому числі• тип житла, в якому він зараз проживає (наприклад, будинок, квартира) і чи є якісь пристосування для підвищення комфорту (наприклад, ліфт)
• з ким ще проживає пацієнт та його особиста мережа підтримки
• які завдання пацієнт в змозі виконувати самостійно і в чому йому потрібна допомога (наприклад, самогігієна, робота по дому, покупка їжі)
• чи має пацієнт опікуна (наприклад, двічі на день відвідування опікуна)
“У вас є чоловік чи дружина?”
“Ви одружені?”
“Ви одружені чи ні?”
“У якому будинку Ви живете?”
“Ви живите один?”
“З ким Ви живете?”
КурінняКуріння підвищує ризик серцево-судинних захворювань, венозної тромбоемболії та пневмонії.Запишіть анамнез куріння пацієнта, включаючи тип і кількість вживаного тютюну.
Обчисліть кількість «пачки-років», протягом яких пацієнт курив, щоб визначити його профіль серцево-судинного ризику:
• пачки-роки = [кількість років куріння] x [середня кількість пачок, викурених за день]
• одна пачка дорівнює 20 сигаретам
Ви курете?”
“Скільки в день?
АлкогольВживання алкоголю пов’язане з пригніченням кісткового мозку та мієлодисплазією. Запитайте, скільки напоїв пацієнт випиває на тиждень, який тип напоїв і чи розглядав він можливість скоротити споживання, якщо вони важкі.Запишіть частоту, тип та обсяг алкоголю, який пацієнт вживає щотижня«А як щодо алкоголю?»
«Чи можете Ви відмовитися від алкоголю, якщо захочете?»
“Скільки Ви п’єте за тиждень?”
«Чи була різниця в споживанні алкоголю за останні п’ять років?»
Рекреаційне вживання наркотиківЗапитайте пацієнта, чи вживає він рекреаційні наркотики, і якщо так, визначте тип вживаних наркотиків і частоту їх вживання. Основною причиною появи у пацієнта симптомів болю в грудях можуть бути рекреаційні наркотикиЗапишіть частоту, тип та обсяг наркотичних речовин, які пацієнт вживає щотижня“Ви коли-небудь пробували марихуану?”
“Коли Ви востаннє вживали вуличні наркотики?”
“Чи було таке коли-небудь, що Ви намагалися і не змогли контролювати, скоротити чи припинити вживання наркотиків?”
Азартні ігриЗапитайте пацієнта, чи грає він в азартні ігри і чи відчуває, що це проблема.Азартні ігри безпосередньо спричиняють ряд погіршень здоров’я, наприклад, малорухливий спосіб життя, поганий сон, зниження рівня самообслуговування та тривожність. Пацієнти з проблемою азартних ігор також частіше мають проблеми зі зловживанням психоактивними речовинами
ДієтаЗапитайте пацієнта, як виглядає його дієта в середньому за день.
Фізична активністьЗапитайте, чи пацієнт регулярно займається фізичними вправами, і якщо так, уточніть частоту та вид діяльності.«А як щодо фізичної активності?»
ПрофесіяЗапитайте про поточну сферу занять пацієнта• Оцініть рівень активності пацієнта за професією“Чим Ви заробляєте на життя?”
“Ваша робота?”
“Ким Ви працюєте?”
“Хто Ви по професії?”
«Чи є у Вас проблеми на роботі?»
Керування транспортним засобомЯкщо пацієнт керує транспортним засобом і відчуває порушення самопочуття, важливо порадити йому не керувати автомобілем, доки він не буде повністю обстежений, і повідомити відповідний водійський орган про свої поточні медичні проблеми.
Інші«Чи є у Вас хобі чи інтереси?»

Оцінінка пацієнта по шкалі функціонального стану Карновські

Шкала функціонального стану Карновські широко застосовується для різних цілей, включаючи реакцію на хіміотерапію при раку та оцінку хронічних захворювань. За цією шкалою можуть оцінюватися пацієнти з прогресуючим раком або іншими хронічними захворюваннями, а також при прогресуючій слабкості у людей похилого віку.

Шкала функціонального стану Карновські кількісно визначає функціональні здібності пацієнта та вплив лікування, такого як хіміотерапія, на його основні функціональні можливості. Іноді вона також використовується для прогностичних цілей і для визначення лікування.

Оцінка за шкалою сильно корелює з часом виживання та потребою у догляді вдома. Це також може допомогти передбачити здатність до прогресування при інвазивному та інтенсивному лікуванні.

Опис пацієнтаБали*Інтерпретація
Нормальний стан без скарг; немає симптомів хвороби100Зберігається здатність вести звичайну діяльність та працювати; не потребує особливого догляду.
Зберігається здатність вести нормальну діяльність; незначні ознаки чи симптоми захворювання90Зберігається здатність вести звичайну діяльність та працювати; не потребує особливого догляду.
Нормальна діяльність із зусиллями; деякі ознаки чи симптоми захворювання80Зберігається здатність вести звичайну діяльність та працювати; не потребує особливого догляду.
Дбає про себе; не в змозі вести нормальну діяльність або виконувати активну роботу70Не в змозі працювати; зберігається здатність жити вдома та піклуватися про більшість особистих потреб; потрібна різна допомога.
Періодично потребує допомоги, але здатний задовольнити більшість своїх особистих потреб60Не в змозі працювати; зберігається здатність жити вдома та піклуватися про більшість особистих потреб; потрібна різна допомога.
Потрібна значна допомога та часта медична допомога50Не в змозі працювати; зберігається здатність жити вдома та піклуватися про більшість особистих потреб; потрібна різна допомога.
Інвалідизація; вимагає особливого догляду та допомоги40Не в змозі подбати про себе; потребує еквівалента стаціонарного чи лікарняного лікування; хвороба може швидко прогресувати.
Важка інвалідність; показана госпіталізація, хоча смерть не є неминучою30Не в змозі подбати про себе; потребує еквівалента стаціонарного чи лікарняного лікування; хвороба може швидко прогресувати.
Дуже хворий; необхідна госпіталізація; необхідне активне підтримуюче лікування20Не в змозі подбати про себе; потребує еквівалента стаціонарного чи лікарняного лікування; хвороба може швидко прогресувати.
Вмираючий; фатальні процеси, що швидко прогресують10Не в змозі подбати про себе; потребує еквівалента стаціонарного чи лікарняного лікування; хвороба може швидко прогресувати.
Мертвий0Мертвий.

* % виживання корелює з наданими балами

Чим нижча оцінка за шкалою Карновські, тим гірший прогноз, що може бути пов’язане з:

  • непереносимістю терапії
  • зниженням показників виживання

Шкала Карновські та інші шкали ефективності повинні використовуватися для цілісної оцінки онкологічних хворих, хоча її точність як прогностичного інструменту в окремих випадках ще недостатньо доведена.

Шкала Карновські корисна для клініцистів у повсякденній клінічній практиці, і цю шкалу функціонального стану слід використовувати для покращення розуміння потреб та здібностей пацієнта, а також потенційно для прогнозування.

Оцінка загальний стан онкологічного хворого за шкалою ECOG

БаллиСтан
0Хворий повністю активний, здатний виконувати все, як і до захворювання (90-100% за шкалою Карновські)
1Хворий не здатний виконувати важку, але може виконувати легку або сидячу роботу (наприклад, легку домашню або канцелярську роботу, 70-80% за шкалою Карновські)
2Хворий лікується амбулаторно, здатний до самообслуговування, але не може виконувати роботу. Більше 50% часу неспання проводить активно – в вертикальному положенні (50-60% за шкалою Карновські)
3Хворий здатний лише до обмеженого самообслуговування, проводить в кріслі або ліжку більше 50% часу неспання (30-40% за шкалою Карновські)
4Інвалід, абсолютно не здатний до самообслуговування, прикутий до крісла або ліжка (10-20% за шкалою Карновські)

Оцінка функціонального стану за шкалою ECOGШкала функціонального стану Карновські
0 – Повністю активний, здатний виконувати всі функції як і до захворювання без обмежень100 – Нормально без скарг; немає симптомів захворювання
 90 – Здатний вести звичайну діяльність; незначні ознаки чи симптоми захворювання
1 – Обмежений у фізичній активності, але амбулаторний і здатний виконувати легку або сидячу роботу, наприклад, легку роботу по дому, роботу в офісі80 – Нормальна діяльність із зусиллям; деякі ознаки чи симптоми захворювання
 70 – Дбає про себе; не в змозі вести нормальну діяльність або виконувати активну роботу
2 – Амбулаторний і здатний до самообслуговування, але не здатний виконувати будь-яку роботу; більше 50% часу неспання60 – Періодично потребує допомоги, але здатний задовольнити більшість своїх особистих потреб
 50 – Потрібна значна допомога та часта медична допомога
 3 – здатний лише до обмеженого догляду за собою; прикутий до ліжка або стільця більше 50% часу неспання40 – Інвалідизація; вимагає особливого догляду та допомоги
30 – Важка інвалідність; показана госпіталізація, хоча смерть не є неминучою
 4 – повністю інвалідизований; не може займатися самообслуговуванням; повністю прикутий до ліжка або стільця20 – Дуже хворий; необхідна госпіталізація; необхідне активне підтримуюче лікування
10 – Вмираючий; фатальні процеси, що швидко прогресують
0 – Мертвий

Об’єктивний огляд

  1. Оцінка кольору шкіри та слизових оболонок
  2. Огляд ротової порожнини
  3. Оцінка геморагічного синдрому
  4. Оцінка наявності збільшених периферичних лімфатичних вузлів
  5. Пальпація живота
    • Оцінка наявності гепатомегалії
    • Оцінка наявності спленомегалії
  6. Перкусія грудини, довгих трубчастих кісток
  7. Аускультація серця і судин
  8. Перкусія та аускультація легень
  9. Оцінка індексу маси тіла

Загальний стан хворих із захворюваннями системи крові залежить від характеру захворювання та вираженості симптоматики. Загальний стан пацієнта може бути цілком задовільним, наприклад, при легкій залізодефіцитній анемії, і вкрай важким – при гострих лейкозах.

При огляді шкіри та слизових оболонок оцінюється насамперед їх колір. Це може бути: виражена блідість при гострій постгеморагічній анемії, іноді з жовтуватим відтінком (при гемолітичній та В12-дефіцитній анемії); землісто-сірий колір при лейкозах; гіперемія з вишневим відтінком – при еритреміі.

Характерними є зміни слизової оболонки порожнини рота: при анеміях часто відзначається глосит, при гемобластозах, агранулоцитозах та розвитку вторинної інфекції — афтозний стоматит, некротично виразкова ангіна.

Часто виявляються порушення трофіки шкіри та її придатків. Зокрема, при залізодефіцитній анемії шкіра суха, лущиться, а волосся тьмяне, ламке, посилено випадає; характерна також ламкість та розшаровування нігтів, їх поперечна смугастість.

У кутах рота часто виявляються тріщини (заїди).

При огляді порожнини рота у хворих на гострий лейкоз можна виявити виразково-некротичні стоматит та ангіну, альвеолярну піорею, атрофію сосочків язика, «лаковану мову» (при анеміях).

При порушеннях гемостазу відзначається геморагічний синдром різної виразності: від петехіального висипу до масивних крововиливів у шкіру, великих гематом, гемартрозів, профузних кровотеч різної локалізації. При лейкозах та лімфомах іноді спостерігається специфічне ураження шкіри (лейкеміди).

У ряді випадків при огляді помітно збільшення периферичних лімфатичних вузлів, значно рідше – печінки та селезінки. Збільшені периферичні лімфатичні вузли можуть стискати навколишні органи та порушувати їхню функцію.  Проте ступінь залучення в патологічний процес лімфатичних вузлів залежить від конкретного захворювання кровотворної системи та її стадії. Системне, генералізоване збільшення лімфовузлів найбільш характерне для хронічного лімфолейкозу. Вони пальпуються у вигляді пакетів тістової консистенції, досягають у розмірах 3-4 см, малоболючі. При мієлоїдній лейкемії збільшення лімфовузлів невелике, системність не типова, оскільки збільшуються ті лімфовузли, у яких відбулося метастазування мієлоїдної тканини. При лімфомі Ходжкіна теж найбільш характерне регіонарне збільшення лімфовузлів. Вони щільні, іноді спаяні в горбисті конгломерати.При метастазах солідних пухлин лімфовузло щільні,часто спаяні зі шкірою,кам’янисті

При огляді живота можна виявити його асиметрію, наприклад, за рахунок різко збільшеної селезінки при хронічному мієлолейкозі.

При перкусії грудини, довгих трубчастих кісток у хворих на гемобластози нерідко відзначається болючість, зумовлена гіперплазією пухлинних клітин, а при множинні мієломи — патологічними переломами.

При аускультації серця та судин можна виявити ознаки анемічного синдрому: ослаблення першого тону внаслідок міокардіодистрофії, систолічний шум на верхівці, шум «дзиги» на яремних венах внаслідок зниження в’язкості крові.

При перкусії та аускультації легень можуть виявлятися об’єктивні ознаки пневмонії (найчастіше – у хворих на онкогематологічні захворювання), рідше – ексудативного плевриту (парапневмонічного або обумовленого специфічним ураженням плеври при лейкозах або лімфомах).

У зв’язку з імунодефіцитом, характерним для багатьох гематологічних захворювань, важкі ускладнення (пневмонія, перфоративна виразка шлунка, некроз слизової оболонки кишечника з розвитком перитоніту тощо) нерідко характеризуються стертою або атиповою клінічною картиною та діагностуються важко.

Вибір додаткових методів дослідження та інтерпретація наявних

При консультуванні хворого з підозрою на гематологічне захворювання важливо вірно обрати лабораторні та інструментальні методи дослідження, необхідні для верифікації діагнозу та вибору стратегії лікування.

  1. Клінічний аналіз крові з формулою
  2. Біохімічний аналіз крові (загальний білок, альбумін, кальцій загальний, сечовина, креатинін, сечова кислота, білірубін, фракції, АлАт, АсАт, ЛДГ)
  3. С-реактивний білок
  4. Оцінка анемії (феритин, залізо сироватки крові, залізозв’язуюча здатність сироватки, % насичення трансферину, трансферин, фолієва кислота, віт. В 12, мідь в сироватці крові)
  5. Оцінка гемолізу ( ретикулоцити, гаптоглобін, ЛДГ, пряма проба Кумбса)
  6. Оцінка коагуляції (Протромбіновий тест (ПЧ, % за Квіком, МНВ / INR, ПІ), Активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ, АРТТ), Тромбіновий час (ТЧ), Фібриноген)
  7. Загальний аналіз сечі
  8. Кліренс креатиніну
  9. Аналіз крові на еритропоетин
  10. Аналіз крові на в-2 мікроглобулін
  11. Аналіз крові на  HIV, HCV, HBV, EBV
  12. Кількісне визначення імуноглобулінів сироватки крові
  13. Електрофорез білків сироватки (serum protein electrophoresis, SPEP) та електрофорез із імунофіксацією сироватки (serum immunofixation electrophoresis, SIFE).
  14. Оцінка добової сечі на загальний білок, електрофорез білків сечі (UPEP) та електрофорез із імунофіксацією сечі (UIFE).
  15. Аналіз сироватки крові на FLC.
  16. Аспірація та біопсія кісткового мозку, включно з імуногістохімічним аналізом (ІГХ) та/або багатопараметричною проточною цитометрією.
  17. Тонкоголкова аспіраційна біопсія лімфатичного вузла
  18. Ексцизійна біопся лімфатичного вузла з патгістологічним та імуногістохімічним дослідженням
  19. Рентгенографія ОГК
  20. Мамографія
  21. УЗД ОЧП
  22. УЗД ОМТ
  23. УЗД щитовидної залози
  24. Ехокардіографія
  25. ЕКГ
  26. ЕФГДС з уреазним тестом
  27. ФКС
  28. МРТ головного мозку за показами
  29. МРТ хребта для визначення компресії спинного мозку
  30. Комп’ютерна томографія шиї ОГК, ОЧП, ОМТ  з контрастуванням
  31. ПЕТ/КТ всього тіла
  32. Низькодозова КТ скелету
  33. Цитогенетичні та молекулярні дослідження (Саузерн-блоттінг, Полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) та кількісна ПЛР в режимі   реального часу, звичайні цитогенетичні дослідження, флуоресцентна гібридизація in situ (FISH)

Поясніть процедуру аспірації кісткового мозку (з потребою)

  1. Перевірте розуміння пацієнтом причини аспірації та /або біопсії кісткового мозку
  2. Перевірте розуміння пацієнтом процедури
  3. Проінформуйте про проведення процедури
  4. Розкажіть про ризики та ускладнення
  5. Проведіть роботу з пом’якшенням страхів
  6. Запропонуйте додаткове джерело інформації
Дослідіть 
Перевіряє розуміння пацієнтом причини аспірації кісткового мозку«Чи розумієте Ви причиниу необхідності проведення для Вас аспірації кісткового мозку?» «Чи розумієте Ви важливість для Вас проведення аспірації кісткового мозку?»
Перевірте розуміння пацієнтом процедури«Чи зрозуміло Вам проведення процедури аспірації кісткового мозку?» «Я би хотів Вам розповісти дещо про процедуру аспірації кісткового мозку?»
Проінформуйте 
Приготування«Як правило процедура проводиться в денний час»
Процедура«Процедура займає 10 хвилин. Вас кладуть на спину та вводять місцеву анестезію, яка зменшить біль. Вводять голку в тазову кістку та висмоктують деякі клітини. Потім дається пов’язка поверх місця аспірації.»
Після процедури:«Після процедури необхідно натиснути на місце аспірації кісткового мозку протягом 5 хвилин. Вам дадуть знеболюючі. Боліти буде 2-3 дні.»
Ризики та ускладнення 
 «Процедура аспірації кістового мозку дуже безпечна процедура. Може виникнути незначна кровотеча
«Головною проблемою після процедури є біль»
Завершення консультації 
Виявлення запитань«Чи залишились у Вас запитання?» «Чи можу я відповісти на Ваші запитання?»
Робота з пом’якшенням страхів«Ця процедура є рутинною для нашої клініки» «Ця процедура постійно виконується в нашому відділенні»
Запропонуйте додаткове джерело інформації«Ви можете прочитати цю інформацію ось в цьому буклеті»

Оцінка прогнозу перебігу основного захворювання по хворобо-специфічним шкалам у відповідності до встановленого діагнозу

  1. Оцінка Sokal (Sokal score)
  2. Оцінка Хасфорда (Hasford score)
  3. Оцінка EUTOS
  4. Оцінка ELTS
  5. Оцінка ризику тромбозу при есенціальній тромбоцитеміі за шкалою IPSET
  6. Міжнародний прогностичний індекс фолікулярної лімфоми (FLIPI)
  7. Критерії Групи вивчення фолікулярної лімфоми (GELF)
  8. Прогностичні шкали при первинному мієлофіброзі (IPSS, DIPSS, DIPSS-плюс, MIPSS70, MIPSS70+, GIPSS)
  9. Прогностичні шкали при мієлодиспластичному синдромі (IPSS, IPSS-R WPSS)
  10. Шкала ризику Хорана (Khorana) для оцінки ризику венозної тромбоемболії у онкологічних хворих
  11. IPS (International Prognostic Score) для оцінки факторів ризику при Лімфомі Ходжкіна
  12. Стадіювання Ann Arbor для лімфом
  13. Стадіювання ISS для множинної мієломи
  14. Duval/CIBMTR оцінка виживаності при гострому мієлолейкозі (ГМЛ)
  15. Система класифікації Rai для хронічної лімфоцитарної лейкемії (ХЛЛ)
  16. Система визначення стадії Binet для хронічної лімфоцитарної лейкемії (ХЛЛ)
  17. Міжнародний прогностичний індекс для хронічної лімфоцитарної лейкемії (CLL-IPI)
  18. Міжнародний прогностичний індекс Mantle-клітинної лімфоми (MIPI)
  19. Міжнародний прогностичний індекс для дифузної В-великоклітинної лімфоми (IPI та R-IPI)

Завершення консультації

  1. Проведіть узагальнення основних моментів анамнезу пацієнта та запитайте пацієнта, чи вважає він, що щось пропущено
  2. Оберіть дату наступної консультації (встановлення діагнозу,  призначення лікування)
  3. Подякуйте пацієнту за приділений час
  4. Утилізуйте ЗІЗ належним чином і помийте руки

Ключові комунікативні навички

  1. Активне слухання
  2. Підбиття підсумків
  3. Виділення вказівних знаків

Виділення вказівних знаків у контексті збору анамнезу передбачає чітку позицію щодо того, що Ви обговорювали до цього часу і що плануєте обговорити далі. Вказівні знаки можуть бути корисним інструментом при переході між різними частинами анамнезу пацієнта і дають пацієнту час, щоб підготуватися до того, що буде далі.

Приклади вказівних знаків

Поясніть, що Ви вже обговорили: “Гаразд, ми поговорили про Ваші симптоми, ваші занепокоєння та те, чого ви сподіваєтеся, що ми досягнемо сьогодні”.

Що Ви плануєте розповісти далі: “Далі я хотів би швидко перевірити наявність будь-яких інших симптомів, а потім обговорити Ваші попередні захворювання”.

Ключові мануальні навички

  1. Проведення об’єктивного огляду
    • Пальпація лімфатичних вузлів
    • Пальпація печінки
    • Пальпація селезінки
    • Огляд ротової порожнини


Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Підписатися на наші сторінки:

Додаткові матеріали:

Список використананих джерел:

  1. NCCN guidelines
  2. ESMO guidelines
Поділитися:

Інформація на сайті
представлена для медичних працівників.
Будь ласка, підтвердіть, що Ви лікар.