Гострий набряк легень: алгоритм надання невідкладної допомоги. Рідину вивести чи перерозподілити?

набряк легень невідкладна допомога

Кейс презентація.

До відділення невідкладної допомоги бригадою швидкої допомоги транспортовано 64-річного чоловіка, який відмічає прогресивне погіршення задишки протягом останніх двох тижнів. Він помітив, що ноги почали набрякати. Він відчуває задишку, коли піднімається сходами або проходить більше 2 кварталів. Приблизно 1 місяць тому чоловік мав інфаркт міокарду з елевацією сегменту ST, що вимагало імплантації стенту в передню низхідну артерію. При фізикальному обстеженні виявлено збільшення наповнення яремної вени, двосторонні набряки нижніх кінцівок, при аускультації легень двостороння крепітація над базальними відділами легень. При рентгенограмі органів грудної клітини виявлено двосторонній плевральний випіт, лінії Керлі.

Актуальність.

Гострий набряк легень є невідкладним станом, що потребує екстреної медичної допомоги. Характеризується вторинною задишкою та гіпоксією, які розвиваються внаслідок накопичення рідини в легенях, що погіршує газообмін.

Гостра серцева недостатність (ГСН) зазвичай протікає як «гостра декомпенсована серцева недостатність (ГДСН) або вторинна хронічна серцева недостатність (ХСН) або de novo. Найбільш тяжкими проявами  гострої серцевої недостатності є гострий набряк легень та кардіогенний шок. За даними EuroHeart Failure Survey II, серед пацієнтів, що були госпіталізовані з ГСН, 37% мали гостру серцеву недостатність de novo і 16% мали гострий набряк легень.

Гострий набряк легень має високу смертність. Це вимагає невідкладної допомоги та, як правило, госпіталізації.

Однорічна смертність пацієнтів, госпіталізованих з гострим набряком легень, становить до 40%.  Найбільш частими причинами гострого набряку легень є ішемія міокарда, аритмії (наприклад, фібриляція передсердь), гостра дисфункція клапана та перевантаження рідиною. Інші причини включають легеневу емболію, анемію та стеноз ниркової артерії. Недотримання режиму лікування та несприятливий вплив лікарських засобів також можуть спричинити розвиток набряку легень.

Лікарі загальної практики добре знайомі з клінічною презентацією гострого набряку легень – важка задишка, дистрес, блідість, пітливість, тахікардія та зниження периферичної перфузії. Однак у загальній практиці клінічні прояви гострої серцевої недостатності можуть бути менш вираженими, ніж при гострому набряку легень, а клінічні прояви можуть бути атиповими (наприклад, марення або падіння у людей похилого віку).

Причини розвитку гострого набряку легень

Кардіогенний набряк легень  слід диференціювати від набряку легень, пов’язаного з пошкодженням альвеолярно-капілярної мембрани, спричиненого різною етіологією. Пошкодження альвеолярно-капілярного бар’єру можна спостерігати при різних прямих пошкодженнях легень (від пневмонії, аспіраційного пневмоніту, інгаляції токсину, опромінення, утоплення або жирової емболії) та непрямих пошкодженнях легень (від сепсису, шоку та багаторазових переливань, гострого панкреатиту або анафілактичного шоку).

Найпоширенішою причиною серцевої недостатності є порушення роботи міокарда, яке виникає унаслідок однії чи кілька причин із наступних:

  • гіпертонія (> 60% пацієнтів із серцевою недостатністю);
  • ішемічна хвороба серця (> 50% пацієнтів із серцевою недостатністю);
  • ідіопатична дилатація (10% пацієнтів із серцевою недостатністю);
  • цукровий діабет;
  • надлишкове споживання алкоголю;
  • ожиріння;
  • токсичність лікарських засобів.

Інші серцеві причини серцевої недостатності включають аритмії, клапанну дисфункцію та захворювання перикарду.

Некардіальні причини серцевої недостатності є гіповолемія (дегідратація або крововилив), легенева емболія та стани, що супроводжуються підвищеним викидом (анемія, септицемія та тиреотоксикоз).

Кардіогенний набряк легень визначається як набряк легень через підвищений капілярний гідростатичний тиск, вторинний до підвищеного легеневого венозного тиску. Кардіогенний набряк легень відображає накопичення рідини з низьким вмістом білка в легеневій інтерстиції та альвеолах в результаті серцевої дисфункції.

Залишайтеся на зв'язку: пройдіть просту процедуру реєстрації за посиланням, щоб бути в курсі всіх оновлень!

Стадії розвитку набряку легень

Прогресування накопичення рідини при гострому набряку легень можна визначити як три різні фізіологічні стадії.

Стадії   
Стадія 1 На стадії 1 підвищений тиск в легеневій артерії викликає розтягнення і розкриття дрібних легеневих судин. На цьому етапі газообмін крові не погіршується, або навіть може трохи покращитися.
Стадія 2









 
На стадії 2 рідина та колоїд переміщуються в легеневий інтерстицій із легеневих капілярів, але початкове збільшення лімфатичного відтоку ефективно виводить рідину. Триваюча фільтрація рідини та розчинених речовин може перевищити дренажну здатність лімфатичної системи. У цьому випадку рідина спочатку збирається у відносно поступливому інтерстиціальному відділі, який, як правило, є периваскулярною тканиною великих судин, особливо в залежних зонах.  

Накопичення рідини в інтерстиції може погіршити роботу малих дихальних шляхів, що призведе до легкої гіпоксемії. Гіпоксемія на цій стадії рідко буває достатньою, щоб стимулювати тахіпное. Тахіпное на цій стадії в основному є результатом стимуляції юкстапульмональних капілярних рецепторів (J-типу), які є немієлінованими нервовими закінченнями, розташованими поблизу альвеол. Рецептори J-типу беруть участь у рефлексах, що модулюють дихання та частоту серцевих скорочень.
Стадія 3  



На стадії 3, коли фільтрація рідини продовжує збільшуватися і відбувається заповнення пухкого проміжного простору, рідина накопичується у відносно проміжному просторі. Інтерстиціальний простір може містити до 500 мл рідини. З подальшими накопиченнями рідина перетинає альвеолярний епітелій до альвеол, що призводить до появи рідини в альвеолах. На цій стадії помітні відхилення в газообміні, життєва місткість та інші дихальні об’єми істотно зменшуються, а гіпоксемія стає більш важкою.

Діагностика.

Лабораторні дослідження, що використовуються для оцінки пацієнтів з кардіогенним набряком легень, включають наступне:

  • Загальний аналіз крові – загальний аналіз крові допомагає виявити важку анемію і може виявити ознаки сепсису або інфекції, якщо присутній помітно підвищений рівень лейкоцитів.
  • Вимірювання рівня електролітів у сироватці крові – пацієнти з хронічною СН часто використовують діуретики і тому схильні до електролітних порушень, особливо гіпокаліємії та гіпомагніємії; пацієнти з хронічною нирковою недостатністю мають високий ризик гіперкаліємії, особливо коли вони не отримують лікування за допомогою гемодіалізу.
  • Визначення азоту сечовини в крові та креатиніну – ці тести допомагають оцінити пацієнтів на ниркову недостатність та очікувану реакцію на діуретики.
  • Пульсоксиметрія –  оцінка гіпоксії та, отже, тяжкості гострого набряку легень; це також корисно для контролю реакції пацієнта на додаткову оксигенацію та інші методи лікування.
  • Аналіз газів артеріальної крові – цей тест є більш точним, ніж пульсоксиметрія для вимірювання насичення киснем; рішення розпочати штучну вентиляцію легень ґрунтується головним чином на клінічних висновках, але в рідкісних випадках враховуються результати газів артеріальної крові.

Електрокардіографія

На ЕКГ можуть бути виявлені гострі тахіаритмії або брадиаритмії, гостра ішемія міокарда або інфаркт міокарду.

Рентгенографія

Рентгенографія грудної клітки допомагає відрізнити кардіогенний набряк легень від інших легеневих причин важкої задишки. Серед особливостей, що характерні для кардіогенного набряку легень є наступне:

  • Збільшене серце.
  • Перерозподіл кровотоку.
  • Лінії Керлі.
  • Набряк базальних відділів (проти дифузного набряку).
  • Відсутність повітряних бронхограм.
  • Наявність плеврального випоту (особливо двосторонній та симетричний плевральний випіт, частіше в гострій формі при хронічній серцевій недостатності).

Таблиця.
Гострий набряк легень – диференціальний діагноз

Диференціальний діагноз гострої задишкиПричини гострого набряку легень
Первинні причини порушення  дихання
• Загострення хронічної обструктивної легеневої хвороби.
• Гостра астма.
• Пневмоторакс.
• Пневмонія.
Первинні серцеві причини
• Гострий коронарний синдром / інфаркт міокарда.
• Аритмія.
• Перикардит.
• Гостра дисфункція клапана (аортальний стеноз, мітральна регургітація).
• Ендокардит.
АнафілаксіяПеревантаження рідиною
Гіпервентиляція

Лікарські засоби (наприклад, нестероїдні протизапальні препарати [НПЗЗ], недегідропіридинові блокатори кальцієвих каналів – верапаміл, дилтиазем).
Некардіогенний гострий набряк легень
• Утоплення.
• Ларингоспазм / обструкція верхніх дихальних шляхів.
• Токсичне вдихання.
Невідповідність:
• ліки для лікування серцевої недостатності;
• обмеження прийому рідини або алкоголю.


Легенева емболіяЛегенева емболія
Гостра ниркова недостатністьГостра ниркова недостатність
Стани з підвищеним серцевим викидом
•Септицемія.
• Анемія.
• Тиреотоксикоз.
Стани з підвищеним серцевим викидом
•Септицемія.
• Анемія.
• Тиреотоксикоз.

Ехокардіографія

Приліжкова ехокардіографія у пацієнта з декомпенсованою ХСН є важливим діагностичним інструментом при визначенні етіології набряку легень. Ехокардіографія може бути використана для оцінки систолічної та діастолічної функції ЛШ, а також функції клапанів та оцінки захворювань перикарда. Нові аномалії руху стінки можуть свідчити про гострий інфаркт міокарду. Це особливо корисно при виявленні механічної етіології набряку легень, наприклад при наступних станах:

  • гострий розрив сосочкового м’яза;
  • гострий дефект шлуночкової перегородки;
  • тампонада серця;
  • розрив ЛШ;
  • клапанна вегетація, яка призвела до гострої важкої мітральної, аортальної регургітації.

Лікування.

Лікування як гострої серцевої недостатності, так і гострого набряку легень переважно базуються на клінічному досвіді, аніж на рандомізованих контрольованих дослідженнях. 

Алгоритм надання медичної допомоги може бути умовно розподілений на два етапи.

Перший – це надання допомоги пацієнтові на догоспітальному етапі, другий – це надання допомоги на госпітальному етапі.

Існує декілька різних клінічних вказівок щодо лікування гострого набряку легень.  Та загальні принципи терапії існуючих настанов єдині. Цілями терапії гострого набряку легень є поліпшення оксигенації, підтримання адекватного артеріального тиску для перфузії життєво важливих органів та зменшення надлишку позаклітинної рідини. Також важливо усунути основну причину або зменшити її вплив на розвиток даного стану.

Таблиця
Оцінка пацієнта з гострим набряком легень

Початковий рівень



• Швидке повідомлення, крик на допомогу (інші лікарі, медсестри, персонал клініки).
• Почати кисневу терапію.
• Забезпечення внутрішньовенного доступу.
• Почати лікування під час обстеження пацієнта.
Анамнез пацієнта

• Попередні кардіореспіраторні скарги (нічна задишка та ортопноє).
• Прийом лікарських засобів, що приймались.
Об’єктивний огляд













• П’ять життєво важливих ознак:
–– температура;
–– пульс (частота, ритм);
––  кров’яний тиск;
–– дихання (частота, характер);
–– насичення киснем.
• Цілеспрямований кардіореспіраторний огляд, зокрема:
–– колір;
–– пітливість;
–– яремний венозний пульс;
–– верхівковий поштовх (зсув, навантаження);
–– тони серця (ритм галопу?).
• Шум (наприклад, мітральна регургітація, аортальний стеноз).
• Периферична перфузія та набряки.
• Крепітації, хрипи.
Моніторинг




• Артеріальний тиск.
• ЕКГ моніторинг (II відведення), якщо можливо.
• Сатурація кисню.
• Автоматизований зовнішній дефібрилятор у режимі очікування.
• Сечовий катетер.
Додаткові методи дослідження в залежності від доступності






• 12 канальна ЕКГ.
• Рентгенографія ОГК.
• Лабораторні тести (якщо доступні):
–– тропонін;
–– натрійуретичний пептид (BNP).
• Інші аналізи: сечовина та електроліаналіз крові клінічний, гази артеріальної крові.
• Ехокардіограма при першій можливості (залежно від доступності та стабільності пацієнта).

Препарати, що застосовуються при лікуванні, включають нітрати, діуретики, морфін та інотропи. Деякі пацієнти потребуватимуть вентиляційної підтримки.

  • Найбільш вагомі докази – нітрати та неінвазивна вентиляція мають найбільш вагомі докази ефективності в лікуванні гострого набряку легень.
  • Діуретики показані лише пацієнтам із перевантаженням рідиною. Фуросемід слід вводити повільно внутрішньовенно. Але частіше за все причинами кардіогенного набряку легень є надмірне венозне повернення (перенавантаження), надмірний системний судинний опір  (після навантаження), або дисфункція лівого шлуночка: розлади скоротливості, розлади ритму і частоти.
  • Постійне використання морфіну не рекомендується через його несприятливий вплив.
  • Кисень слід вводити лише у випадках гіпоксемії.
  • Інотропні препарати слід розпочинати лише тоді, коли є гіпотонія із зниженням перфузії органів. У цих випадках добутамін, як правило, є першою лінією лікування.

Таблиця
Лікування гострого набряку легень

Терапія, тактикаДозуванняУточнення
Положення

Вертикальне положення пацієнта сидячи.
Положення лежачи на спині у несвідомому стані або при розвитку кардіогенного  шоку.
Кисень (коригує гіпоксемію)











10–15 л/хв маска та резервуарний мішок.










Коли пацієнт стабільний, зменшуйте до 2–6 л/хв за допомогою носових канюль або 5–10 л/хв за допомогою маски.
Пацієнти з ХОЗЛ в ідеалі повинні отримувати контрольовану кисневу терапію через маску (швидкість потоку 4 л/хв).
Титрація для насичення киснем 94–96% (не ХОЗЛ) або 88–92% (ХОЗЛ).
Гліцерилтринітрат (венодилататор, зменшує переднавантаження)



400 мкг сублінгвально кожні 5 хвилин (до трьох доз).



Підтримуйте систолічний артеріальний тиск  вище 100 мм рт. ст. Протипоказаний протягом 48 годин після застосування інгібіторів фосфодіетсерази 5.
 Внутрішньовенна інфузія починаючи зі швидкості 10 мк/хв. Подвоїти швидкість інфузії кожні 5 хвилин відповідно до клінічної відповіді (підтримувати САТ вище 90 мм рт.ст.)Подвоїти швидкість інфузії кожні 5 хвилин відповідно до клінічної відповіді (підтримувати САТ вище 90 мм рт. ст.).
Позитивний тиск у дихальних шляхах, підтримка (безперервна [CPAP] або дворівнева [BiPAP], якщо є) зменшують альвеолярний та легеневий інтерстиціальний набряк; зменшують венозне повернення та переднавантаження


Постійний  позитивний тиск у дихальних шляхах- 10 см H20
• BiPAP: тиск на вдиху
15 см Н20, тиск на видиху
5 см Н20, запобіганя спадінню альвеол.


Протипоказані, якщо:
• САТ <90 мм рт. ст.;
• зниження свідомості.

Клінічне покращення може відбутися протягом 10 хвилин. Тривалість застосування залежить від ефективності і переносимості.
Фрусемід (петльовий діуретик, зменшує перевантаження – ефект відтермінований
Негативні гемодинамічні ефекти)






20–80 мг внутрішньовенно болюсно.
Після болюсу в/в інфузії при 5–10 мг/год (загальна доза<100 мг протягом перших 6 годин, і <240 мг протягом перших 24 годин).



Подумайте про повторення болюсної дози через 30–60 хвилин, якщо клінічний стан не поліпшився.

Високий ризик гіповолемії, негативних гемодинамічних ефектів; уникайте, якщо немає доказів перевантаження рідиною.
Морфін




1–2 мг в/в.




Не покращує перебіг набряку легень та серцеву діяльність, пов’язаний з несприятливим прогнозом.
Застосування за окремими показами.
Інші лікарські засоби
Низькомолекулярний гепарин (профілактика венозної тромбоемболії)Еноксапарин 40 мг/добу.
Почати, якщо є
Дигоксин



500 мкг внутрішньовенно (понад 5 і більше хвилин).


Тільки для пацієнтів із тахісистолічною формою фібриляції передсердь, які не отримували дигоксин попередньо.
Спіронолактон


25–50 мг перорально.


При доказах перевантаження рідиною при поганій реакції на внутрішньовенне введення фуросеміду.
Інші методи терапії, які можуть застосовуватися у відділенні інтенсивної терапії:
• Інфузія адреналіну.
• Антагоністи вазопресину (коніваптан, толваптан).
• Вазодилататори (нітропрусид натрію).
• Інотропи (при кардіогенному шоці або гіпоперфузійному стані з АТ <90 мм рт.ст.):
– бета-адренергічні стимулятори (добутамін, дофамін);
– інгібітори фосфодіестерази (мілринон, еноксімон).
• Ультрафільтрація.
• Механічна підтримка (наприклад, внутрішньоаортальний балонна контрапульсація) при кардіогенному шоці.
набряк легень, Гострий набряк легень, накопичення рідини, рідина в легенях, задишка, гіпоксія, екстренна допомога, медична допомога, невідкладний стан, невідкладна допомога, серцева недостатність, Гостра серцева недостатність, ГСН, хронічна серцева недостатність, хсн, гостра декомпенсована серцева недостатність, ГДСН, de novo

Нітрати

Механізмом дії нітратів є розслаблення гладкої мускулатури, що спричиняє розширення вен і, як наслідок, зменшення переднавантаження при низьких дозах  Більш високі дози спричиняють дилатацію артеріол, що призводить до зменшення переднавантаження та артеріального тиску. Зокрема, в коронарних артеріях це розширення призводить до посилення коронарного кровотоку. Ці дії в сукупності покращують оксигенацію та зменшують навантаження на серце.

У загальній практиці нітрати можна призначати сублінгвально. Можна використовувати інфузії нітрогілцерину, оскільки переважно внутрішньовенне введення дає можливість очікувати швидкість початку ефекту та титрування дози.

Переваги застосування нітропрепаратів при гострому набряку легень:

  • швидке, надійне зменшення переднавантаження;
  • середні/високі дози зменшують системний судинний опір (післянавантаження): підтримує або покращує ударний об’єм та серцевий викид;
  • різні шляхи введення – сублінгвально, в/в;
  • короткий термін дії, швидкий метаболізм (60 мкг за хвилину).

Тому, нітрогліцерин – препарат першої лінії на догоспітальному, і ранньому госпітальному етапі у хворих з гострим набряком легень.

Застосування нітратів треба уникати, якщо пацієнт протягом останніх 48 годин застосовував інгібітори фосфодіестерази. Приклади: силденафіл, варденафіл, тадалафіл, які приймаються при еректильній дисфункції та легеневій гіпертензії. Також уникати в/в введення епростенолу або трепростенілу, які застосовуються при легеневій гіпертензії. Не рекомендовано застосовувати нітропрепарати пацієнтам з інфарктом нижньої стінки міокарду або за підозри на інфаркт міокарду з елевацією сегменту SТ правого шлуночка, оскільки такі пацієнти потребують адекватного попереднього навантаження правого шлуночка. Не використовувати у пацієнтів з аортальним стенозом, гіпотензією, гострою мітральною недостатністю.

Рекомендовані режими застосування нітропрепаратів

Препарат, режим введення
Дозування
Частота
Максимальна доза
Спрей гліцерилтринітрат
400 мікрограмів (2 вприски)Повторення кожні 5 хвилин
1200 мкг
Сублінгвальна таблетка гліцерилтринітрату300–600 мкг
Повторення кожні 5 хвилин
1800 мкг
Внутрішньовенна інфузія гліцерилтринітрату5–10 мкг/хв
Подвоювати кожні 5 хв за умови стабільного САТ200 мкг/хв

У проведених дослідженнях була показана досить висока ефективність сублінгвального призначення нітрогліцерину в дозі 0,4 мг кожні 5 хвилин до настання виразного клінічного ефекту. Призначення препарату за такою схемою визнано еквівалентом в/в введення нітрогліцерину зі швидкістю 60 мкг/хв.

Діуретики

Застосування фуросеміду не рекомендоване на долікарняному етапі. Набряк легень є більш розповсюдженою проблемою розподілення об’єму, ніж перенавантаження, тому фуросемід не дає покращень для більшості пацієнтів.

Застосування фуросеміду може призводити до зростання післянавантаження, спричиненого посиленням вазоконстрикції, зменшенням ниркового кровотоку. Застосування фуросеміду може призводити до значного падіння серцевого викиду та системного тиску у частини пацієнтів. Також може підвищитися ризик виникнення фатальних аритмій.

Неправильне діагностування хронічної застійної серцевої недостатності з подальшим підсиленням діурезу може призвести до ускладнень та летальних випадків, тому що застосування фуросеміду:

  • зменшення переднавантаження шляхом посилення діурезу носить відтермінований ефект;
  • має початковий негативний гемодинамічний ефект (наростання системного судинного опору, зменшення ударного об’єму, серцевого викиду);
  • введення фуросеміду може бути фатальним для введення пацієнтам з важким кардіогенним набряком легень, якщо його застосовувати у перші хвилини надання медичної допомоги.

Діуретики показані тільки тим пацієнтам, які мають ознаки перевантаження рідиною. Переважним є внутрішньовенне введення з фуросеміду від 40 до 80 мг. Вищі дози можуть бути застосовані для пацієнтів, які вже приймають пероральні діуретики або мають хронічні захворювання нирок. Початковий болюс можна вводити повільно внутрішньовенно і, якщо потрібно, повторити через 20 хвилин. Після болюсу можна розглянути можливість безперервної внутрішньовенної інфузії, що починається зі швидкістю 5–10 мг на годину. Більші дози були пов’язані з кращими результатами в корекції задишки. У той же час вони були пов’язані з погіршенням функції нирок та збільшенням кількості госпіталізацій до відділень інтенсивної терапії, але ця асоціація, швидше за все, відображає більш важкі супутні та основне захворювання, що є причинами розвитку гострого набряку легень. Необхідно встановлення постійного уретрального катетера для контролю об’єму виведення сечі.

Рекомендовані режими дозування фуросеміду

Препарат, режим введенняДозуванняЧастота
Повільний внутрішньовенний болюс4 мг/хв
Повторити через 20 хвилин, якщо необхідно
– нормальна функція нирок40–80 мг
–  ниркова недостатність або тяжка серцева недостатністьДо 160–200 мг
– хронічне використання петльових діуретиків
Початкова внутрішньовенна доза дорівнює підтримуючій пероральній дозі*, титруйте у відповідь
Внутрішньовенна інфузія5–10 мг за годинуБезперервно

* Біодоступність перорального препарату фуросеміду (фрусеміду) приблизно вдвічі менша за внутрішньовенну форму.

Морфін.

Морфін раніше був частиною традиційного лікування гострого набряку легень, оскільки він може зменшити задишку. Морфій також зменшує симпатичну нервову діяльність і може зменшити тривогу та дистрес, пов’язані з задишкою.

Побічні ефекти морфіну включають пригнічення дихання та центральної нервової системи, зниження серцевого викиду та гіпотонію. Викликає нудоту у 1/3 пацієнтів, підвищує ризик аспірації при необхідності проведення CPAP, за рахунок пригнічення дихального центру підвищує частоту зростання необхідності інтубації. Морфін, що застосовується при гострому набряку легень, асоціюється з такими побічними явищами, як значне збільшення частоти ШВЛ, надходження в реанімацію та смертність.

За відсутності високоякісних даних рандомізованих досліджень, найкращі сучасні дані свідчать про те, що морфін може завдати шкоди. Тому морфін більше не рекомендується для рутинного застосування при гострому набряку легень.

Введення морфіну може бути виправдане, при супутніх постійних інтенсивних болях у грудній клітині, які стійкі до нітратів. Низькі дози морфію (1–2,5 мг) можуть бути корисними для полегшення переносимості інвазивної вентиляції легень, але потрібно проводити ретельний контроль за пацієнтом на предмет седативного ефекту.

Вентиляційна підтримка

Першим кроком до поліпшення вентиляції для пацієнтів з гострим набряком легень є забезпечення їх положення сидячи. Це зменшує невідповідність вентиляції – перфузії.

Кисень не рекомендується рутинно застосовувати пацієнтам без гіпоксемії, оскільки гіпероксемія може спричинити звуження судин, зменшити серцевий викид та збільшити короткострокову смертність. Існує ризик того, що призначення кисню пацієнту, що задихається за відсутності гіпоксемії може замаскувати клінічне погіршення стану, а отже, і відповідну затримку лікування.  Додатковий кисень та допоміжну вентиляцію слід застосовувати, лише якщо насиченість киснем становить менше ніж 92%.

Якщо потрібно, слід вводити кисень для досягнення цільової насиченості киснем 92–96% (сатурація на рівні 94-98% настанова МОЗ України). Залежно від клінічного сценарію титрування кисню може відбуватися за допомогою ряду пристроїв для доставки кисню. Сюди входять до 4 л/хв через носові канюлі, 5–10 л/хв через маску, 15 л/хв через маску-резервуар, що не відводить повітря, або носові канюлі з високим потоком з часткою вдихуваного кисню більше ніж 35%. Для пацієнтів з хронічною обструктивною хворобою легень цільове насичення киснем становить 88–92%, і рекомендується використовувати маску Вентурі з вдихуваним киснем, встановлену на рівні 28%.

Якщо у пацієнта спостерігається респіраторний дистрес, ацидоз або гіпоксія, незважаючи на додатковий кисень, показана неінвазивна вентиляція. Немає значної клінічної переваги дворівневої вентиляції з позитивним тиском у дихальних шляхах (BiPAP) у порівнянні з постійною вентиляцією з позитивним тиском у дихальних шляхах (CPAP), тому обраний режим вентиляції може обиратися відповідно до локальних особливостей центру надання медичної допомоги та місцевою доступністю. Неінвазивну вентиляцію слід розпочинати зі 100% кисню з рекомендованими початковими налаштуваннями 10 см вод.ст. для CPAP та 10/4 см водн.ст. (позитивний тиск на вдиху / експіраторний позитивний тиск у дихальних шляхах) для BiPAP. Протипоказаннями до неінвазивної вентиляції є гіпотонія, можливий пневмоторакс, блювота, змінений рівень свідомості або порушення.

Якщо, незважаючи на неінвазивну вентиляцію, спостерігається стійка гіперкапнія, гіпоксемія або ацидоз, тоді слід розглянути питання про інтубацію. Інші показання до інтубації включають ознаки фізичного виснаження, зниження рівня свідомості або кардіогенний шок. Ендотрахеальна інтубація показана лише у дуже обмеженої кількості випадків і несе негативні ризики та ускладнення. Після інтубації зазвичай потрібно постійне відсмоктування, і вентиляція може бути дуже складною. Крім того, вентиляція з позитивним тиском може посилити гіпотензію.

Інотропи

Внутрішньовенні інотропні препарати показані при гострому набряку легень, коли у пацієнта є гіпотонія, що обумовлює знижену перфузію органів.  Їх застосування обмежується цією клінічною ситуацією у критично хворих пацієнтів, оскільки вони пов’язані з більшою тривалістю перебування в лікарні та підвищеною смертністю. У випадках порушення функції лівого шлуночка та гіпотонії терапія першої лінії – це внутрішньовенна інфузія добутаміну. Слід пам’ятати, що окрім своїх позитивних інотропних дій, добутамін має периферичні судинорозширювальні ефекти, а це може призвести до погіршення гіпотонії, що може вимагати лікування за допомогою вазопресорів. Добутамін може спричиняти аритмії й протипоказаний, якщо у пацієнта є шлуночкові аритмії або тахісистолічна форма фібриляції передсердь.

Іншим інотропом, який може збільшити серцевий викид і поліпшити периферичну перфузію, є мілринон. Його слід застосовувати лише для короткострокового лікування важкої серцевої недостатності, яка не реагує на інші методи лікування. Мілринон може збільшити смертність при гострих загостреннях хронічної серцевої недостатності.

Інотропи та вазопресори, що використовуються для лікування гострої серцевої недостатоності

ПрепаратБолюсІнфузія
ДобутамінНі2-20 мкг/кг/хв (бета+)
ДопамінНі3-5 мкг/кг/хв (бета +)
> 5 мкг/кг/хв (бета+, альфа+)
Мілринон25-75 мкг/кг протягом 10-20 хвилин0.375-0.75 мкг/кг/хв
Левосимендан
12 мкг/кг протягом 10 хвилин
0.1 мкг/кг/хв з можливістю зниження до 0.05 або підвищення до 0.2 мкг/кг/хв
НорепінефринНі0.2-1.0 мк/кг/хв
Епінефрин

Болюс 1 мг в/в під час реанфмаційних заходів
Повторення через 3-5 хв
0.05-0.5 мкг/кг/хв

Післяспостереження

Після стабілізації стану пацієнта слід виявити та лікувати основну причину гострого набряку легень. Це включає перегляд медикаментозного лікування, щоб з’ясувати, чи могли якісь ліки, такі як нестероїдні протизапальні препарати, верапаміл або дилтіазем, сприяти розвитку гострого набряку легень. Також рекомендується ретельний додатковий моніторинг, який включає контроль добової ваги та вимірювання сироваткових електролітів, оцінку функції нирок.

Після стабілізації стану пацієнта з гострим кардіогенним набряком легень метою терапії є поліпшення віддалених результатів. Якщо при ехокардіографії виявлено збережену фракцію викиду лівого шлуночка, основна увага приділяється лікуванню будь-яких супутніх захворювань. Сюди входить лікування гіпертонії за допомогою гіпотензивних препаратів, зменшення застійних явищ у легенях та периферичного набряку діуретиками та контроль частоти серцевих скорочень при фібриляції передсердь. Якщо є дані про знижену фракцію викиду та хронічну серцеву недостатність, слід розглянути інгібітори АПФ, титрування бета-блокатором, використання препаратів, що впливають на мінералокортикоїдні рецептори.

Розпочинати застосовування інгібіторів АПФ краще починати через 24–48 годин після стабілізації стану пацієнта, за умови, що пацієнт має гемодинамічну стабільність. Інгібітори АПФ слід обережно призначати пацієнтам із гіпотонією або нирковою недостатністю під ретельним контролем артеріального тиску та функції нирок. Бета-блокатори необхідно титрувати з низьких доз, як тільки пацієнт досягає еуволемічного стану, перед випискою з лікарні. Препарати-антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів, такі як спіронолактон, найкраще розпочинати незабаром після виписки з ретельним контролем артеріального тиску, калію в сироватці крові та функції нирок.

Пацієнту мають бути рекомендовано:
• Спосіб життя:
–– відмова від куріння;
–– дієта: дотримуватися кардіологічних рекомендацій з обмеженням додавання солі;
–– обмеження рідини: максимум 2 л/добу (1,5 л /добу при вираженій ХСН);
–– алкоголь: не більше однієї одиниці на день;
–– фізичне навантаження: індивідуальна програма реабілітації.
• Діагностика:
–– ехокардіографія: обов’язкова для всіх пацієнтів після гострого набряку легень;
–– базові кардіологічні дослідження: ЕКГ, ліпідний профіль, глюкоза, оцінка ниркової функції з підрахунком ШКФ;
–– функції печінки, функції щитовидної залози, дослідження вмісту заліза, клінічний аналіз крові.
• Моніторинг: самоконтроль пацієнта (симптоми, вага, АТ).
• Огляд лікарем загальної практики (частота визначається тяжкістю та проявами ХСН):
–– симптоми, вага, АТ, кардіореспіраторний статус;
–– управління фактором ризику;
–– супутні захворювання (особливо ішемічна хвороба серця, діабет, ХОЗЛ, порушення функції нирок, апное сну, ожиріння, депресія, остеоартроз);
–– психічний стан;
–– контроль наявних лікарських засобів (які можуть застосовуватися як невідкладна допомога у разі повторного розвитку гострого набряку легень);
–– патологія (сечовина, креатинін, електроліти, клінічний аналіз крові).
• Лікарські засоби, що покращують прогноз, а також симптоми:
–– інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту. Пацієнтам з ХСН, які мають непереносимість іАПФ, можна застосовувати блокатор рецепторів ангіотензину II;
–– бета-блокатор: пацієнти із систолічною недостатністю; ХОЗЛ не є протипоказанням до призначення бета-блокаторів (бісопролол, карведилол, метопролол, небіволол);
–– фрусемід: при наявності симптомів перевантаження рідиною;
–– спіронолактон: додавати, якщо контроль симптомів недостатній;
–– дигоксин: розглянути при супутній фібриляції передсердь або як доповнення до терапії при синусовому ритмі з вираженою ХСН, яка неадекватно контролюється лікарськими засобами, що вказані вище.
• Лікарські засоби, які протипоказані пацієнтам, що мали гострий набряк легень, або можуть використовуватися з урахуванням шкоди/переваги з обережністю:
–– верапаміл та дилтіазем;
–– НПЗЗ або інгібітори циклооксигенази-2;
–– кортикостероїди.
• Щеплення: грип, пневмокок, COVID-19.
• Апаратна терапія для пацієнтів із помірною або важкою ХСН (кардіолог оцінить і порекомендує, якщо це доречно):
––серцева кардіоресинхронізуюча терапія (наприклад, якщо QRS більший ніж 120 мс);
–– імплантований кардіовертерний дефібрилятор.

Таким чином:

Клінічні рекомендації наголошують на тому, що бракує доказів, які підтверджують застосовувані існуючі в даний час методи лікування. Крім того, є побоювання щодо ефективності та безпеки цих методів лікування. Тому протягом останніх кількох років відбувся зсув на користь нітратів та неінвазивної вентиляції, як лікування першої лінії. Однак опіоїди та діуретики можуть відігравати позитивну роль у деяких пацієнтів.

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів!

Підписатися на наші сторінки:

Інтерактивний симуляційний тренінг за темою “Гострий набряк легень. Алгоритм надання невідкладної допомоги” доступний за посиланням:

Дана стаття має ознайомлювальний характер. Самолікування може бути шкідливим для вашого здоров’я. Застосування будь-яких препаратів, що згадані в даній статті, можливе лише за призначенням та наглядом лікаря.

Джерела:
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) https://academic.oup.com/eurheartj/article/37/27/2129/1748921
Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal, Volume 37, Issue 27, 14 July 2016, Pages 2129–2200, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw128
Purvey M, Allen G. Managing acute pulmonary oedema. Aust Prescr. 2017;40(2):59-63. doi:10.18773/austprescr.2017.012  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5408000/
Acute cardiogenic pulmonary oedema. In: eTG complete [Internet]. Melbourne: Therapeutic Guidelines Limited; 2016. www.tg.org.au 
Coons JC, McGraw M, Murali S. Pharmacotherapy for acute heart failure syndromes. Am J Health Syst Pharm 2011;68:21-35. 10.2146/ajhp100202 [PubMed]
Andrew Baird. Acute pulmonary oedemaю. Management in general practice. Australian Family Physician Vol. 39, No. 12, 2010:  910-914.
Наказ Міністерства охорони здоров’я України. Екстрена медична допомога: догоспітальний етап. Новий клінічний протокол від 05.06.2019 № 1269.

Рентгенологічні межі серця

За даними рентгенограми органів грудної клітини межі серця утворені: Права межа серця – верхня порожниста вена, праве передсердя. Передня стінка серця – це правий шлуночок.Ліва межа …
Читати докладніше
Хвороба Бюргера (Облітеруючий тромбангіїт)

Хвороба Бюргера (облітеруючий тромбангіїт)

Хвороба Бюргера (облітеруючий тромбангіїт) – запальний тромбоз артерій дрібного та середнього діаметра та деяких поверхневих вен, що викликає артеріальну ішемію дистальних відділів кінцівок та поверхневий …
Читати докладніше

Переглянутий індекс серцевого ризику для передопераційного ризику (RCRI) Онлайн калькулятор

Переглянутий індекс серцевого ризику для передопераційного ризику може використовуватися у пацієнтів у віці ≥45 років (або у віці 18–44 років із значним серцево-судинним захворюванням*), які …
Читати докладніше

Інтерактивний чек-лист ОСКІ/OSCE «Надання невідкладної допомоги пацієнту з болем у грудях – Гострий коронарний синдром з елевацією сегменту ST та його еквіваленти»

Додаткові матеріали: https://clincasequest.academy/acs-st-elevation-osce-guide/ https://clincasequest.academy/chest-pain-history-taking/ https://clincasequest.academy/chest-pain/ https://clincasequest.academy/fourth-universal-definition-of-myocardial-infarction/ https://clincasequest.academy/pericarditis/ https://clincasequest.academy/stephen-smiths-formula/ https://clincasequest.academy/early-repolarization-syndrome/ https://clincasequest.academy/brugada-syndrome/ https://clincasequest.academy/wellens-syndrome/ https://clincasequest.academy/aslangers-pattern/ https://clincasequest.academy/south-african-flag-sign/ https://clincasequest.academy/de-winter-patern/ https://clincasequest.academy/asystole-algorithm/ https://clincasequest.academy/ventricular-fibrillation/ Інтерактичний практичний курс: https://clincasequest.academy/course/stemi-care/ Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів! Зареєструватися Підписатися на наші сторінки:
Читати докладніше

Надання невідкладної допомоги пацієнту з болем у грудях – Гострий коронарний синдром з елевацією сегменту ST та його еквіваленти / ОСКІ/OSCE рекомендації

Початок консультаціїВимийте руки та при необхідності надіньте ЗІЗ (засоби індивідуального захисту)Представтеся пацієнту, вказуючи своє ім’я та посадуПідтвердіть прізвище, імя та по батькові пацієнта та дату …
Читати докладніше

Інтерактивний чек-лист ОСКІ – Консультування пацієнта з підвищенням рівня МНВ

Зареєструйтеся на нашому сайті прямо зараз, щоб мати доступ до більшої кількості навчальних матеріалів! Зареєструватися Підписатися на наші сторінки: Теоретичний матеріал за темою: https://clincasequest.academy/warfarin/ https://clincasequest.academy/causes-of-inr-increase/ https://clincasequest.academy/noac-bleeding/ Пов’язані симуляційні тренінги: Діалоговий тренажер – Комунікація …
Читати докладніше

Поділитися: